Уточняющая диагностика и хирургическое лечение микрокарциномы щитовидной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат медицинских наук Усовик, Ольга Алексеевна

• Усовик, Ольга Алексеевна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Усовик, Ольга Алексеевна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Общая характеристика микрорака щитовидной железы.

1.2. Классификация рака щитовидной железы.

1.3. Клиническая картина микрокарциномы щитовидной железы

1.4. Основные методы диагностики непальпируемых опухолей щитовидной железы.

1.5. Хирургическое лечение непальпируемых опухолей щитовидной железы.

ГЛАВА II.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Основные методы исследования.:.

2.2. Клинико-анамнестическая характеристика больных.

2.3. Морфологическая характеристика непальпируемых опухолей щитовидной железы.

2.4. Оценка эффективности методов диагностики.

ГЛАВА III.

УТОЧНЯЮЩАЯ ДИАГНОСТИКА НЕПАЛЬПИРУЕМЫХ ОПУХОЛЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

3.1. Ультразвуковая диагностика непальпируемых опухолей щитовиднойжелезы.

3.2. Ультразвуковая диагностика метастазов непалыгируемого рака щитовидной железы.

3.3. Сопоставление данных УЗИ с морфологическим плановым исследованием удалённых опухолей щитовидной железы.

3.3.1. Папиллярный рак.

3.3.2. Фолликулярный рак.

3.3.3. Медуллярный рак.

3.4. Аспирационная пункционная биопсия под контролем УЗИ.

Резюме.

ГЛАВА IV.

ЛЕЧЕНИЕ НАПАЛЬПИРУЕМОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

4.1. Непосредственные результаты хирургического лечения микрорака щитовидной железы.

4.3. Результаты лечения.

4.3. Общая характеристика отдаленных результатов лечения.

Резюме.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Уточняющая диагностика и хирургическое лечение микрокарциномы щитовидной железы»

Актуальность темы

Проблему непальпируемых опухолей щитовидной железы начали активно изучать в конце 60-х годов прошлого столетия, когда в клиническую практику стали внедряться аппараты ультразвукового исследования внутренних органов (У. Р^тоШ, 1967 г.). Дальнейшие исследования указали на важность УЗИ для диагностики тиреоидных заболеваний (А. И. Пачес, Р. М. Пропп 1984 г.). Ультразвуковое исследование ценно как неинвазивный, не оказывающий нежелательного воздействия на организм, и в то же время высокоинформативный метод. Это позволяет проводить неоднократные обследования больного без ограничения временного интервала между ними (А. П. Припачкина, 1997 г.). В настоящие время при УЗИ щитовидной железы всё чаще выявляются непальпируемые опухоли. Как правило, это случайно обнаруженные при УЗИ узловые образования, имеющие размеры до 1.0 см в диаметре (М.В. Фридман, Ю.Е. Демидчик, 2004 г.). Непальпируемые узлы щитовидной железы могут быть так же обнаружены и при УЗИ сонных артерий, паращитовидных желез, лимфатических узлов шеи (А. П. Припачкина, 1997 г.). Учитывая заболеваемость раком щитовидной железы, которая в мире составляет 1-1,5% (М. И. Давыдов, Е. Г. Матякин, 2004 г.), решение вопроса о ведении больных с микроопухолями в щитовидной железе остаётся малоизученной проблемой.

В первую очередь необходимо определить характер узлового образования и верифицировать диагноз, что затруднительно сделать, учитывая малые размеры опухоли. Для этого, в настоящее время, повсеместно применяется аспирационная пункционная биопсия щитовидной железы (В.В. Шахтарин 1999 г.). Это единственный дооперационный метод прямой оценки структурных изменений и определения морфологических особенностей образований в области щитовидной железы (А. ВеШоге, 2001 г.).

Показанием к чрескожной пункции щитовидной железы считаются изменение размеров и структуры железы либо наличие в ней узловых образований. Это позволяет в 96.3 % случаев дифференцировать кисты, солидные и кистозно-трансформированные солидные узлы, выделить аденомы, тиреоидиты, геморрагические и коллоидные кисты, с высокой точностью диагностировать малигнизацию (А. Д. Зубов, 1999 г., Belfiore А., 2002 г.).

В случае верификации рака в непальпируемом узле щитовидной железы, тактика лечения таких больных в клиниках РФ до конца не определена.

Известно, что наиболее распространенной формой (около 85%) является папиллярный рак. Папиллярная микрокарцинома часто проявляется клинически метастазами в лимфатические узлы шеи, очаговыми поражениями в легких, метастазами в кости черепа или позвоночник. Тогда как первичный очаг имеет малые размеры, может быть не выявлен в течении длительного времени, протекать как «скрытый» рак щитовидной железы (И.Л. Аветисьян, 1999 г.). Прослежена прямая зависимость между размерами очага папиллярной микрокарциномы и частотой метастазирования в лимфоузлы шеи. Опухоль, размер которой превышает 0,5 см, определяет более высокий риск возможных метастазов и требует более радикальных подходов к лечению, чем микроскопический'очаг рака (А. Д. Зубова, 1999 г.). В этой связи, в ходе поиска макроскопических очагов рака рекомендуется выполнять серию параллельных снимков ткани щитовидной железы в различных проекциях. Согласно наблюдениям, такой прием может быть эффективным в выявлении 52% папиллярных микрокарцином размерами до 0,4 см, и в 68,6% опухолей свыше 0,4 см, что обеспечивает, в большинстве случаев, правильный выбор хирургической тактики (A. Nasir, A.Z. Chaudhry, J. Gillespie, H.E. Kaiser, 2000 г.). Кроме того большое значение в распространённости и прогнозе процесса играют роль такие факторы, как пол и возраст больного. У женщин до 45 лет течение рака щитовидной железы более благоприятное по сравнению с другими возрастно-половыми группами (Е. Г. Матякин, 2004 г.).

По данным Е.П. Демидчика (2001 г.) радиационно-индуцированная микрокарцинома щитовидной железы, в отличие от других вариантов папиллярного рака, обладает резко выраженными агрессивными свойствами. В этой группе больных автор отмечает мультифокальный рост у 16%, метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи у 42,2%, отдаленные метастазы в лёгкие - 2,4%. С учетом вышесказанного Е.П. Демидчик предложил комбинированное лечение радиационно-индуцированной микрокарциномы в виде тотальной тиреодэктомии с двусторонней шейной лимфодиссекцией с последующей радиойодтерапией. По его мнению, такой подход предупреждает развитие местных рецидивов и приводит к регрессии лёгочных метастазов дифференцированного рака, однако эффект не был отмечен при медуллярном и анапластическом раке. По окончании радиойодтерапии автор рекомендует супрессивную терапию Ь-тироксином. Это способствует подавлению ТТГ, препятствует пролиферативной активности опухолевых клеток и метастазированию микрокарциномы.

В тоже время, по данным Г. X. Тана,.Х. Гариба (1997 г.), в большинстве непальпируемых узлов верифицируются доброкачественные опухоли и в течение длительного времени такие пациенты динамически наблюдаются. Факторами, заставляющими прибегать к более агрессивной тактике, являются наличие в анамнезе рака щитовидной железы у родственников, облучения области шеи или головы в детстве. Установлено, что 30—50% пальпируемых патологических образований в ранее облучавшихся железах являются раком щитовидной железы (Ю.Г. Мизун, А.Ф. Цыб, 2003 г.). Поэтому у лиц, подвергавшихся воздействию радиации в детстве и у пациентов с УЗ-признакам узловых образований должна проводиться тонкоигольная аспирационная биопсия. Если в биоптатах определяется злокачественный процесс, то лечение должно быть хирургическим. В случае доброкачественного процесса необходимо динамическое наблюдение с УЗ-контролем через 6 месяцев и далее ежегодно.

Из вышеизложенного видно, что авторы придерживаются тактики консервативного ведения пациентов с выявленными непальпируемыми опухолями щитовидной железы. С этим нельзя согласиться, поскольку нет четких критериев, по которым с помощью УЗИ можно судить о злокачественности процесса в щитовидной железе. Поэтому необходимо продолжать дальнейший поиск более точных критериев диагностики и тактики лечения непальпируемых опухолей щитовидной железы.

Во многих лечебных учреждениях Российской Федерации на сегодняшний день закрепилось мнение об активном подходе к лечению тиреоидной патологии, который оправдывает хирургическое вмешательство при любом узловом образовании в щитовидной железе, будучи нацеленным прежде всего, на хирургическую онкопрофилактику (Лушников Е.Ф.,. Втюрин Б.М, Цыб А.Ф., 2003 г.). Основными показаниями к хирургическому лечению непальпируемых образований щитовидной железы, по мнению А.Д. Зубова, (1999 г.), являются:

- морфологически подтвержденные случаи рака щитовидной железы;

- наличие подозрений на малигнизацию* по данным клинического, лабораторного, инструментального обследования.

Консервативное же лечение показано:

- во всех случаях доброкачественного нетоксического узлового зоба или I степени;

- все случаи очаговых форм хронического аутоиммунного тиреоидита и подострого тиреоидита при отсутствии малигнизации и компрессионных осложнений (А.Д. Зубов, 1999 г.).

Таким образом, трудности верификации микрокарцином, отсутствие однозначного мнения о тактике лечения случайно обнаруженных злокачественных микроопухолей щитовидной железы послужило поводом для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение уровня дооперационной диагностики непалытаруемого рака и оптимизация объёма хирургического лечения у больных микроузловыми новообразованиями в щитовидной железе.

Задачи исследования

1. Изучить возможности ультразвукового метода исследования в выявлении непал ьпируемых узловых образований щитовидной железы.

2. Сопоставить данные цитологического исследования после выполнения пункционной биопсии под контролем УЗИ с плановым гистологическим исследованием.

3. Разработать алгоритм диагностики непальпируемого рака и определить тактику ведения больных с выявленными непальпируемыми образованиями щитовидной железы.

4. Определить показания к методам лечения и объёму хирургического вмешательства при микрораке в группе больных с непальпируемыми образованиями в щитовидной железе.

5. Оценить ближайшие и отдалённые онкологические результаты оперативных вмешательств у больных раком щитовидной железы из непальпируемых образований щитовидной железы.

Научная новизна

На достаточном количестве клинических наблюдений дана оценка эффективности ранней диагностики непальпируемых образований щитовидной железы. Определена частота микрорака различной морфологической формы (93,3% - папиллярный рак, 4,2% - медуллярный рак, 2,5% - фолликулярный рак). На основании исследования определен алгоритм обследования и показания к выполнению хирургического лечения, основываясь на данных анамнеза, дооперационного УЗИ и результатов цитологического исследования больных непальпируемым раком щитовидной железы.

Практическая значимость

В результате исследования дана клиническая оценка непальпируемым образованиям щитовидной железы, определены критерии для выделения группы риска рака щитовидной железы. Разработан диагностический алгоритм, при помощи которого можно улучшить результаты выявляемое™ микрорака щитовидной железы. Дана оценка методам лечения больных непальпируемыми опухолями щитовидной железы, предложен оптимальный объём хирургического лечения микрорака щитовидной железы в зависимости от количества, локализации узлов, распространённости опухолевого процесса по данным УЗИ.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Усовик, Ольга Алексеевна

выводы

1. Ультразвуковое исследование - основной метод выявления микрокарциномы щитовидной железы, позволяющий диагностировать новообразования размерами от 2 мм, и при использовании аспирационной пункционной биопсии под контролем УЗИ установить правильный диагноз в 90,8% случаев.

2. Корреляции среди специфических УЗ-признаков опухолей щитовидной железы по отношению к морфологической форме микрорака не установлено, однако выполнение аспирационной пункционной биопсии под контролем УЗИ микроопухолей от 3 мм- под контролем УЗИ с высокой долей чувствительности и точности цитологического метода позволяет верифицировать диагноз (84,3% и 83,8%) соответственно).

3. При выявлении микроочашвых узловых образований щитовидной железы на УЗИ всем больным независимо от размера опухолевого узла необходимо проводить аспирационную пункционную биопсию; Это позволяет своевременно выявлять злокачественный процесс и формировать группу больных подлежащих наблюдению и лечению у эндокринолога.

4. Микрокарцинома щитовидной железы у мужчин протекает агрессивно; в 47% случаев выявлены метастазы рака в регионарные лимфатические узлы. У 41,1% мужчин рак диагностирован в ИГ и IVa стадии. Все рецидивы заболевания выявлены в первые 5 лет наблюдений и составили 23,5%.

5. Микрокарцинома у женщин протекает относительно благоприятно: у 84,5%рак диагностирован в I стадии. Рецидивы выявлены у 4,9%) больных.

6. Органосохранные операции можно выполнять у женщин с одним или множественными микроузлами, локализованными в одной доле с хорошо выраженной собственной капсулой на УЗ-томограмме. Тиреоидэктомия показана всем больным мужского пола или женщинам с одним или множественными узлами в обеих долях и/или перешейке с плохо выраженной собственной капсулой на УЗ-томограмме.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диагностика на дооперационном этапе и хирургическое лечение больных микрораком щитовидной железы остаётся наиболее сложной и до конца не решённым вопросом, связанным, в первую очередь, с определением показаний к ТАБ и адекватного объёма операции, чем и обусловлена актуальность нашей работы. Невозможность своевременного установления точного диагноза на дооперационном этапе является главным препятствием для выбора адекватной лечебной тактики и объёма хирургического вмешательства.

С целью улучшения результатов лечения мы сравнили выживаемость у больных, которым выполнялась ТАБ в течение первых 6 месяцев после установлением диагноза непальпируемого узлового образования в щитовидной железе по данным УЗИ с больными, которым провели ТАБ после супрессорной гормонотерапии или динамического наблюдения, длительностью 6 месяцев и более, после установления диагноза непальпируемого узлового образования в щитовидной железе по данным УЗИ. Нами проанализированы отдалённые результаты хирургического лечения у этих пациентов. Мы выявили зависимость размера узла от сроков проведения ТАБ под контролем УЗИ, разработали диагностический алгоритм выявления микрорака щитовидной железы.

В соответствии с целью и задачами исследования проведён анализ историй болезней 120 первичных больных, находивших на лечении в хирургическом отделе опухолей головы и шеи ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН за период с 1998 по 2009 годы. Ретроспективный материал составил 80 (66,7 %) историй болезни больных раком щитовидной железы, проспективно проанализировано 40 (33,3%) клинических наблюдений больных, у которых был непальпируемый рак.

Критерием включения было выявление непальпируемых опухолей щитовидной железы размерами менее 10 мм в диаметре с помощью УЗИ на дооперационном этапе. В плановом порядке всем больным выполнены операции.

Всех пациентов разделили на две группы. В 1-ю группу вошли 67 больных (55,8%), которым провели ТАБ в течение первых 6 месяцев после установления диагноза непальпируемого узлового образования в щитовидной железе по данным УЗИ; 2 группа - 53 больных (44,2%), которым провели ТАБ после супрессорной гормонотерапии или динамического наблюдения, длительностью 6 месяцев и более после установления диагноза непальпируемого узлового образования в щитовидной железе по данным УЗИ.

По половому признаку больные распределились следующим образом: женщин - 103(85,8%)), мужчин - 17(14,2%). Возраст заболевших приходился в интервале 40 - 59 лет (53,3%), медиана распределения возраста составила 47 лет.

Стадия рака устанавливалась соответственно 7-й редакции Классификации международного противоракового союза (2010 год). В большинстве случаев 97(80,8%) у больных была I стадия опухолевого процесса, III стадия у 18(15%>) больных, 1Уа стадия у 5 (4,2%) больных. Среди мужчин с III стадией было 4(23,5%о) больных, женщин - 14(13,6%)), с 1Уа стадией мужчин 3(17,6%), женщин - 2(1,9%).

У подавляющего большинства 117(93,7%) больных был папиллярный рак, с медуллярным раком - 5(4,2%)), с фолликулярным раком - 3(2,5%).

Анализ первых клинических проявлений заболевания показал, что у 26 (21,7%>) исследуемых имелись субъективные жалобы, среди которых чаще были слабость и похудание 10(38,4%), чувство нехватки воздуха 8(30,8%) и сдавление за грудиной 6(23%). Вероятно, эти симптомы не были связаны с проявлением микрокарциномы, то есть не относились к симптомам рака.

При анализе сопутствующей соматической и/или наследственной онкологической патологии выявлено, что у 78 (65%) больных имелись доброкачественные заболевания щитовидной железы, среди которых диффузный эутиреодный зоб - 43(55,1%), тиреоидит Хашимото - 16(20,6%), хронический тиреоидит - 14(17,9%), киста - 3(3,8%), аденома - 2(2,6%). У 35(29,2%) больных была онкологическая патология у близких родственников, у 15 (12,5%) - ожирение разной степени, у 5 (4,2%) больных сахарный диабет. На фоне доброкачественного процесса в щитовидной железе в 78 (65%) случаях протекал микрорак щитовидной железы.

При анализе сопутствующей доброкачественной патологии со стороны половых органов и молочных желёз выявлено, что у 84 (81,6%) женщин с микрораком щитовидной железы отмечалась доброкачественная патология женских половых органов .- 75 (89,2%) и/или молочных желёз - 31 (36,9%). Среди мужчин 5 (29,4%) больных отмечали клинику доброкачественной гиперплазии предстательной железы - 3(17,6%) и простатита - 2(11,8%). Учитывая вышесказанное, наличие сопутствующих доброкачественных патологий со стороны молочных желёз и/или половых органов указывает на то, что необходимо обязательное проведение ультразвукового исследования щитовидной железы у таких больных.

Далее с целью определения значения цитологического метода исследования проведён сравнительный анализ результатов, полученных при исследовании по месту жительства и в РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. При сопоставлении данных цитологических исследований и гистологического исследования получено: расхождение между цитологическим» исследованием по месту жительства и гистологическим исследованием составило 13,8%, а между цитологическим исследованием в РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН и гистологическим исследованием - 9,2%. Чувствительность цитологического метода в РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН - 95,4%, специфичность - 63,6%, точность - 92,5%. Учитывая полученные результаты, цитологический метод исследования является высокоинформативным у больных с микрораком щитовидной железы.

При анализе результатов дооперационного УЗИ из 120 первичных больных злокачественными непальпируемыми опухолями в щитовидной железе у 97

80,9%) была диагностирована микрокарцинома по данным планового гистологического исследования. У остальных пациентов первичный очаг оказался более 10 мм в диаметре (19,1%). В 62 (50,7%) наблюдений при УЗ-исследовании размер первичного опухолевого очага щитовидной железы был^ 9,1 - 9,9 мм в диаметре. У 1(0,8%) больного на стадии диагностики наблюдалось утолщение стенки кисты с подозрением на злокачественный процесс. Позже диагноз был верифицирован после проведения планового гистологического исследования. А у 1 (0,8%) больного были обнаружены метастазы папиллярного рака в лимфатические узлы шеи, при плановом гистологическом исследовании верифицирован папиллярный рак в щитовидной. железе размерами; 5 мм. Ложноувеличенные и ложноуменьшенные размеры* первичного очага по данным УЗИ у 53(55,3%) больных первичный очаг отличался от истинных размеров опухолевого узла на ± 2 мм. В случаях, где размеры узла по УЗИ разнились с данными планового гистологического исследования ± 5 и более; - 8(8,3%), максимальная разница была в 10 мм у 2 (2,1%) больных.

Анализ локализации опухоли позволил выявить, что в правой доле первичный, очаг отмечался чаще: чем в левой; 79 (65,8%) и 70 (58,3%) соответственно. В перешейке - 14(11,7%). 11о поводу метастаза папиллярного рака' в лимфатический узел шеи без выявленного первичного очага обследовался Г больной (0,8%).

При определении количества узлов на УЗИ в большинстве случаев (53,3%) был одиночный опухолевый узел. У 42 больных (35,1%)) в щитовидной железе наблюдалось по 2-3 первичных очага, у остальных 14 больных (1 Г,6%) - 4 и более. Одиночный, узел чаще локализовался в верхнем полюсе (14,2%) правой доли, а в левой доле - в среднем отделе (13,3%). Множественные узлы в большинстве наблюдений (26%) были обнаружены в обеих долях.

У 20 больных (16,7%) по У3гтом0граммам был проведен осмотр границ и эхогенности первичного очага, оценена выраженность капсулы узлового образования. Отмечено, что у 11 больных (55%) капсула опухоли в щитовидной железе была на УЗИ плохо выражена, у 8 (40%) - выражена хорошо, у 1 (5%) - опухоль локализовалась в утолщенной капсуле кисты щитовидной железы. При гистологическом исследовании выявлено, что у 12 больных (60%) капсула опухоли отсутствовала, у 6 (30%) - капсула была выражена, у 2 (10%) - опухоль локализовалась в стенке кисты. Данные ультразвукового и гистологического исследований разнятся в небольшом проценте. Плохо выраженная капсула опухоли была выявлена в 55% случаях при УЗИ и в 60% при гистологическом исследовании. Хорошо выраженная капсула опухоли отмечалась в 40% при УЗИ и выявлена в 30% при гистологическом исследовании. Таким образом, врач-диагност при тщательном и детальном осмотре первичного очага может сделать вывод о степени выраженности капсулы в непальпируемых узлах щитовидной железы, что имеет прогностическое значение.

При оценке эхогенности опухоли щитовидной железы по данным УЗИ у 20 проспективных больных выявлено: гипоэхогенные узлы - 11(55%), средней эхогенности - 4 (20%), гиперэхогенные - 4 (20%), киста с утолщенной стенкой - 1 (5%). У всех больных со средней эхогенностью и с гиперэхогенностью у 3(75%) больных в опухолевых, узлах рак был обнаружен на фоне различной доброкачественной патологии щитовидной железы. Таким образом, на фоне доброкачественного процесса злокачественные узлы не имеют типичную эхогенность, поэтому при анализе таких очагов необходимо оценивать границы, контуры, структуру опухоли, и в случае изменения этих критериев показано проведение ТАБ.

На дооперационном УЗИ у 22 (18,3%) больных обнаружены регионарные метастазы, из них 14 (11,7%) локализовались в лимфатических коллекторах шеи и были обнаружены клинически, у 8 (6,6%) в паратрахеальной клетчатке найдены дополнительно как интраоперационные находки. Все находки подтвердились при плановом гистологическом исследовании. За время динамического наблюдения регионарные метастазы в лимфатические узлы шеи после лечения у больных с микрораком щитовидной железы выявлены в 3 (2,5%) случаях. Ультразвуковым методом метастазы выявлены в 63,6% наблюдений.

С целью углубленного изучения особенностей ультразвукового изображения злокачественных непальпируемых опухолей щитовидной железы мы попытались сопоставить данные степени выраженности капсулы узла и эхогенность опухоли при УЗИ по отношению к морфологической форме опухоли. Но при анализе результатов все первичные очаги не имели специфических признаков для конкретной морфологической формы по картине УЗИ.

Всем больным с непальпируемыми образованиями в щитовидной железе была выполнена ТАБ под контролем УЗИ в разные сроки после установления первичного опухолевого образования в щитовидной железе по данным УЗИ. ТАБ проводили в основном по месту жительства у 94 (78,3%) больных. Четкого алгоритма к проведению ТАБ при контролем УЗИ нами не было обнаружено. Как было описано выше, мы выделили 2 группы вольных, основываясь на сроках проведения аспирационной пункционной биопсии после установления первичного клинического диагноза.

В результате анализа данных выявлено, что в 1 группе с размерами узлов до 7 мм в максимальном диаметре было 23(34,3%), 7 мм и более - 44(65,7%), а во 2 группе: до 7 мм - 14(26,4%), 7 мм и более - 39(73,6%).

Для того, что бы лучше была видна зависимость между сроками проведения ТАБ и размерами узлов мы разбили 2 группу на 2 подгруппы в зависимости от сроков проведения гормонотерапии или наблюдения:

2а) 21 больных (17,5%), которым проводили гормонотерапию или наблюдение длительностью от 6 месяцев до 3 лет;

26) 32 больных (26,7%), которым проводили гормонотерапию или наблюдение длительностью 3 года и более.

В 2а подгруппе размеры узлов были до 7 мм у 38% больных, 7 мм и более у 62% больных, 26: до 7 мм - 19%, 7 мм и более - 81%.

Для определения эффективности ТАБ под контролем УЗИ нами была определена чувствительность, специфичность и точность цитологического исследования при размерах опухолевого узла менее 0,7 см. Чувствительность - 84,3%, точность - 83,8%, специфичность метода составила 66,7%.

В 83,8% совпадали результаты цитологического метода исследования с гистологическим при размерах опухолевого узла менее 0,7 см. Из этого следует, что при выявлении узлового образования в щитовидной железе размерами от 0,2 см во всех случаях следует оценивать косвенные признаки малигнизации и для подтверждения диагноза проводить ТАБ, ибо длительное 1 наблюдение или гормонотерапия без верифицированного диагноза окажется ( неэффективной и приведет к увеличению узлов, распространенности опухолевого процесса.

Всем больным после верификации диагноза выполнялось хирургическое лечение в различном объёме. В 61(50,9%) случае выполняли гемитиреоидэктомию с резекцией перешейка с/без удалением пре- и паратрахеальной клетчатки шеи и/или фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи, Тиреоидэктомию с/без удалением пре- и паратрахеальной клетчатки шеи и/или фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи, выполняли в 49(37,8%) случаях, субтотальную резекцию с/без удалением пре- и паратрахеальной клетчатки шеи и/или фасциально-футлярным

1 иссечением клетчатки шеи - 9(7,5%). Гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка с/без удалением пре- и паратрахеальной клетчатки шеи и/или фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи была выполнена 54 (88,5%о) женщинам и 7(21,5%)) мужчинам, при чем у 3(42,8%) из них наблюдались регионарные метастазы. В 49(37,8%)) случаях, где выполняли , тиреоидэктомию с/без удалением пре- и паратрахеальной клетчатки шеи и/или фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи, по полу больные 1 разделились следующим образом: женщин - 42 (86%), мужчин - 7(4%).

Субтотальная резекция с/без удалением пре- и паратрахеальной клетчатки шеи и/или фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи была выполнена 7(77,8%) женщинам, 2(22,2%) мужчинам.

При анализе каждого из видов хирургического вмешательства была сделана попытка объяснить причины, от которых зависел объём выполненной операции.

В 61(50,9%) случае выполняли гемитиреоидэктомию с резекцией перешейка с/без удаления пре- и паратрахеальной клетчатки шеи и/или фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи, из них с I стадией было 51(83,6%) больных, с III - 9(14,7%) больных, с IVa - 1(1,7%) больной. Тиреоидэктомию с/без удалением пре- и паратрахеальной клетчатки шеи и/или фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи, выполняли 49(37,8%) больным, из них с I стадией было 39(79,6%) больных, с III -7(14,3%) больных, с IVa - 3(6,1%) больных. Субтотальную резекцию с/без удаления пре- и паратрахеальной клетчатки шеи и/или фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи - 9(7,5%), из них с I стадией было 7(77,8%) больных, с III - 1(11,1%) больной, с IVa - 1(11,1%) больной. Таким образом, с I (83,6%)' стадией болезни больше было выполнено гемитиреоидэктомий с резекцией перешейка с/без удалением пре- и паратрахеальной клетчатки шеи и/или фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи. Тиреодэктомии с/без удалением пре- и паратрахеальной клетчатки шеи и/или фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи выполняли с I (79,6%) стадией у большинства больных, но таких пациентов было меньше, чем при выполнении гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка с/без лимфодиссекцией (83,6%). С Iva стадией выполняли тиреоидэктомию с ФФИ и субтотальную резекцию с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи в 6,1% и 11,1% соответственно.

По морфологической форме все группы больных в подавляющем большинстве имели папиллярный рак. С медуллярным раком 2(40%) больным проведена гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка, 2(40%) -тиреоидэктомия, 1(20%) - субтотальная резекция. 1(20%) больному после гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка через год была выполнена тиреоидэктомия.

При локализации опухолевых узлов в правой доле 36(59%) гемитиреодэктомию с резекцией перешейка с/без лимфодисекции выполняли чаще, причем у 2(3,3%) больных, первичный очаг локализовался помимо доли и в перешейке, в дальнейшем этим больным была выполнена реоперация по поводу рецидива.

У больных, которым выполняли тиреоидэктомию с/без лимфодиссекции, чаще всего опухолевый узел локализовался в левой доле - 39(80%), в правой доле - 35(71%), в обеих долях - 26(53%), в перешейке - 12(25%»). По сравнению с результатами, где выполнялась гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка с/без лимфодисекции, здесь первичный очаг локализуется и в обеих долях, и в перешейке.

При выполнении субтотальной резекции, узлы локализовались в левой доле у 5(71,4%) больных, в правой - 3(42,9%).

Что касается количества узлов, то в большинстве (53,3%) случаев был одиночный узел. Но гемитиреоидэктомию с резекцией перешейка с/без удалением пре- и паратрахеальной клетчаткой шеи и/или фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи проводили и в случаях с 2(18%»), 3(4,9%), 4(1,6%), 5 и более(1,6%) узлов. Причем, где выполняли гемитиреоидэктомию с резекцией перешейка в 1(1,6%) случае, где выявлено 5 очагов и более по результатам гистологического исследования не было доброкачественного процесса на фоне рака в щитовидной железе, а количество очагов - 3.

В 1(0,8%») случае по УЗИ очаг не обнаружен в щитовидной железе, решение об объёме вмешательства было принято интраоперационно. Выполнена субтотальная резекция с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи. При плановом гистологическом исследовании выявили одиночный узел 5 мм в диаметре.

С целью определения адекватности объёма выполненных операций был дан анализ реоперациям. Реоперации чаще выполняли после гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка с/без лимфодиссекции - 6(60%). Тиреоидэктомии были произведены в этой группе больных в разные сроки: 1(10%) - менее, чем через 6 месяцев, 1(10%) - через 6 месяцев, 1(10%) -через год, 1(10%) - через 4 года, 1(10%) - через 5 лет, в 1(10%) случае, где первично выполняли гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка, удаление паратрахеальных лимфатических узлов произведена тиреодэктомия с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи через 3 года. У 4(40%) больных первичных очагов было 2 и более по данным дооперационного УЗИ.

У 1(10%) больного было выполнено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи через 1 год после проведения тиреодэктомии с удалением паратрахеальных лимфатических узлов. Первично у этого больного было 3 узла в левой доле щитовидной железы и в перешейке на фоне доброкачественной патологии.

У 1(10%) больного, где был метастаз папиллярного рака в лимфатическом узле шеи и первично произвели субтотальную резекцию с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи, повторно, выполнили фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи через 4 года. 1(10%) больному через 1,5 года после субтотальной резекции выполнили тиреоидэктомию' с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи.

Таким образом необходимо выполнять более радикальное хирургическое лечение больным с множественными узлами, с узлами, расположенными в перешейке, а также при наличии регионарных метастазов.

Далее была дана оценка объёму операциям и реоперациям в группах.

В 1 группе было выполнено 32(47,7%) больным гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка, против 21(39,6%) больного во 2 группе. А тиреоидэктомия чаще выполнялась во 2 группе - 21 (39,6%), чем в 1 группе -17(25,4%).

При анализе реопераций в группах определено, что в 1 группе были выполнены 4(6%) реоперации после: субтотальной резекции с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи фасциально-футлярное иссечение клетчатки; шеи - 1(25%); гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка тиреоидэктомию - 1(25%>); тиреоидэктомии с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи - 1(25%). Во 2 группе у 6(11,3%) больных выполняли: тиреоидэктомию после гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка - 4(66,6%>); фасциально1 футлярное иссечение клетчатки шеи после тиреоидэктомии с удалением пре-и паратрахеальной клетчаткой' шеи - 1(16,7%); тиреоидэктомию после субтотальной резекции - 1(16,7%>).

Видно, что после гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка тиреоидэктомию в 1. группе: выполняли значительно реже - 1(25%), по сравнению со 2 группой - 4(66,6%), хотя первично: гемитиреоидэктомию; с резекцией перешейка в 1 группе делали чаще - 32(47,7%), а во 2 группе -21(39,6%).

При. анализе наблюдений; за. больными летальных исходов, не было. Рецидив заболевания вшервой; группе был в 3(4,8%) случаях, через;; 1(33,3%) год, 3(33,3%») года и 4(33,3%) года после оперативного? лечения; Во второй группе было рецидивов больше,- чем в первой: 6(11,3%>) в сроки через 1(50%)) год, 2(16,7%о) года, 4( 16,7%>) года № через 5(16,6%) лет после оперативного вмешательства. Медиана безрецидивной выживаемости, у всех больных составила. 4, общей - 5 лет. Выживаемость больных рассчитывались по методу Каплан - Мейера. Показатели общей выживаемости были 100%, бессобытийной выживаемости в 1 группе - 95,5%, во 2 группе - 88,5%. Отдельно нами проведён анализ рецидивов у мужчин. Среди всех мужчин у 4(23,5%) больных наблюдался рецидив. Срок наблюдения составил 12 лет, рецидивы возникли через 1(25%) год, 3(25%) года и 4(50%) года. Медиана общей выживаемости - 5, безрецидивной — 3. Показатели общей выживаемости были 100%, бессобытийной выживаемости - 80%).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Усовик, Ольга Алексеевна, 2011 год

1. Абдулхалимова, М.М. Использование ЦДК в комплекснойультразвуковой диагностике узловых образований щитовидной железы / М.М. Абдулхалимова, В.В. Митьков, В.О. Боядаренко // Ультразвуковая диагностика. 1999. № 1. С. 74-79.

2. Акимова, Р.Н. Роль эндокринных нарушений в развитии ракащитовидной железы: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Р.Н. Акимова. -Киев, 1972.-38 с.

3. Алешин, Б.В. Гипоталамус и щитовидная железа / Б.В. Алешин, В.И. Губский. -М., 1983.- 184 с.

4. Белобородое, В.А. Некоторые особенности рака щитовидной железы при токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите / В.А. Белобородов, С.Б. Пинский // Современные аспекты хирургической эндокринологии: тез.

5. VIII (X) Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии.- Казань; М., 1999.- С. 51-52.

6. Валдина, Е.А. Заболевания щитовидной железы (хирургические аспекты) / Е.А. Валдина.- М.: Медицина, 1993.- 224 с.

7. Валдина, Е.А. Заболевания щитовидной железы 2-е издание / Е.А. Валдина СПб.: Питер, 2001.-416.

8. Ветшев, П.С. Заболевания щитовидной железы / П.С. Ветшев, Г.А. Мельниченко, Н.С. Кузнецов М. 1995. С. 25.

9. Воронецкий, И.Б. Ранний рак и узловатые образования щитовидной железы: автореф. дис. . канд. мед. наук / И.Б. Воронецкий. М., 1980. -30с.

10. Голубцов, А.К. Диагностика и лечение непальпируемых узловых образований щитовидной железы: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.К. Голубцов.- М., 1995.-25 с.

11. Голъдбург, Н.И. Малый рак щитовидной железы / Н.И. Гольдбург, Б.Д. Перчук, С.С. Маркин // Арх. патологии. 1996. - Т.58, №1. - С. 56 - 58.

12. Гоч, Е.М. Скрытый рак щитовидной железы / Е.М. Гоч, A.C. Толстяков // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы VI (VIII) Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии.- Саранск, 1997.-С. 89-90.

13. Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2008г / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестн. РОНЦ им. Блохина РАМН.- 2010.- Т.21. №2 (Прил.1).- С.72 - 73.

14. Дедов, И.И. Йоддефицитные заболевания в Российской Федерации (эпидемиология, диагностика, профилактика) / И.И. Дедов, Г.А.

15. Герасимов, Н.Ю. Свириденко // Методическое пособие. М.: группа Менарини. - 1999.- С. 29.

16. Демидов, В.П. Организация раннего выявления, хирургическое лечение и профилактика гормональных нарушений при раке щитовидной железы: метод, рекомендации / В.П. Демидов. М. - 1987. - 32 с.

17. Демидчик, Е.П. Рак щитовидной железы у детей / Е.П. Демидчик, А.Ф. Цыб, Е.Ф. Лушников. М.: Медицина. - 1996. - 208 с.

18. Денисов, JI.E. Современные возможности выявления рака щитовидной железы / Л.Е. Денисов, В.Л. Липин // Хирургия. 1995. № 6. - С. 1517.

19. Зубов, А. Д. Диагностика и лечение кист щитовидной железы с использованием ультразвукового исследования: Дис. канд. мед. наук / А. Д. Зубов К.: Институт онкологии АМН Украины, 2001. 144.

20. Зубов, АД. Малоинвазивное лечение кистозно измененных узлов щитовидной железы / А.Д. Зубов // Клиническая хирургия. 1999. - 2: 33—35.

21. Иваницкая, В.И. Лучевые методы диагностики и лечения рака щитовидной железы / В.И. Иваницкая, В.И. Шантырь. М., 1981. -156с

22. Ланцов, Д.С. Морфология и пролиферативная активность микрокарциномы щитовидной железы: Автореф. дис. канд. мед. наук / Д.С. Ланцов. Москва. - 2007.-С. 18.

23. Ланцов, Д.С. Микрокарцинома щитовидной железы / Д.С. Ланцов. -Обнинск, 2005.-С. 5- 11.

24. Ъ\. Лушников, Е.Ф. Микрокарцинома щитовидной железы / Е.Ф. Лушников, Б.М. Втюрин, А.Ф. Цыб. М.: «Медицина», 2003. - 243с.

25. Лушников, Е. Ф. Рак щитовидной железы на территории России после аварии на Чернобыльской АЭС / Е. Ф. Лушников, Россия, 2006. - 114 с.

26. Малоинвазивная хирургия щитовидной железы / Ю.К.Александров и др.. -М., 2005. С.16 - 19.

27. Манукян, Л.М. Вопросы диагностики узлового эутиреоидного зоба / Л.М. Манукян, Т.П.Колесникова, Ю.Ю. Юркин // В сб.: "3 съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Тезисы докладов". М., 25-28 октября 1999. 136 с.

28. Митъков, В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / В.В. Митьков. М., Видар. 1996. Т. 2. 296 с.

29. Михайлов, Ю.М. Частота рака щитовидной железы при узловых образованиях в ней, особенности его диагностики, роста и внутриорганного распространения / Ю.М. Михайлов, Ф.А. Абрамова, М.Н. Димова // Пробл. эндокринологии. 1980. - №5. - С. 22 - 26.

30. Николаев, О.В. Болезни щитовидной железы / О.В. Николаев, И.Б. Хавин.-М., 1961.-219 с.

31. Новожилова, E.H. Показания • к повторным операциям при раке щитовидной железы: дис. . канд. мед. наук / E.H. Новожилова. М., 1998.- 128 с.

32. Ольшанский, В.О. Непальпируемые опухоли щитовидной железы: пособие для врачей / В.О. Ольшанский, А.К. Голубцов, Е.Ю. Трофимова; МНИОИ им. П.А. Герцена.- М., 1999.

33. Особенности лечения больных раком щитовидной железы / Д.Д. Долидзе и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Челябинск, 2000. - С. 132 - 139.

34. Паршин, B.C. Роль эхографии в диагностике малого рака щитовидной железы (Т1) на дооперационном этапе / B.C. Паршин, P.O. Терентьев,

35. А.Ф. Цыб // Российский онкологический журнал. 1998. - № 4. - С. 3538.

36. Пачес, А.И. Рак щитовидной железы / А.И. Пачес, P.M. Пропп. М.: Медицина, 1984.- 320 с.

37. Пачес, А.И. Рак щитовидной железы / А.И. Пачес, P.M. Пропп.- 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1995.- 372 с.

38. Пинский, С.Б. Диагностика заболеваний щитовидной железы / С.Б. Пинский, А.П. Калинин, В.А. Белобородов; под. ред. А.П. Калинина. -М., 2005.- 192 с.

39. Показания к повторным операциям при раке щитовидной железы / В.И. Чиссов и др. // Рос. онкол. журн. 1998.- №1.- С. 27-30

40. Припачкина, А. П. Возможности ультразвукового метода исследования в диагностике опухолей щитовидной железы: Автореф. дис. док. мед. наук / А. П. Припачкина. М., РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН., 1997. -26 с.

41. Рак щитовидной железы: современные аспекты / Н.С. Кузнецов и др. // Одиннадцатый (Тринадцатый) Рос. симпоз. с Междунар. участием по хирургической эндокринологии. СПб., 2003. — С. 73 - 86.

42. Романко, С. В. Эхосемиотика одиночных солидных образований щитовидной железы: Автореф. дис. канд. мед. наук / С.В. Романко. Обнинск: РАМН. Мед. радиолог, науч. Центр., 1997. С. 24.

43. Романчишен, А. Ф. Рак щитовидной железы вопросы эпидемиологии, этиопатогенеза и лечения / А.Ф. Романчишен, В.А. Колосюк, Г.О. Багатурия. СПб., Welcome., 2003. - 256 с.

44. Романчишин, А. Ф. Клинико-патогенетические варианты новообразований щитовидной железы / А.Ф. Романчишин. С-Пб: Наука, 1992. -258 с.

45. Румянцев, П.О. Рак щитовидной железы / П.О. Румянцев, А.А.Ильин, У.В. Румянцева, В.А. Саенко. М, «ГЕОТАР-Медиа», 2009. 448 с.

46. Современные состояния проблемы лечения рака щитовидной железы / А.И. Пачес и др. // Вопр. онкологии,- 1999,- Т. 44, №5.- С.562 566.

47. Старинскый, В.В. Использование автоматизированного клинико-лабораторного скрининга для выявления группы онкологического риска и ранних стадий онкологического процесса / В.В. Старинский и др. // Методические рекомендации. М., 1995. - 11 с.

48. Трофимова Е.Ю. Ультразвуковая диагностика рака щитовидной железы / Е.Ю. Трофимова и др. // Визуализация в клинике. 2000. № 17. - С. 37-44.

49. Трофимова, Е.Ю. Диагностическая пункция под контролем ультразвукового исследования / Е.Ю. Трофимова // Визуализация в клинике. 1998. № 13. - С. 46-49.

50. Трофимова, Е.Ю. Значение ультразвукового исследования при опухолях щитовидной железы / Е.Ю. Трофимова // Медицинские последствия аварии на ЧАЭС 25-27 апреля 1995 г. Минск. 1995. - С. 31-34.

51. Трошин, В.П. Характеристика тиреоидных раков в регионе, пострадавшем от аварии на Чернобыльской АЭС: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.П. Трошин. СПб., 2009. - 38 с.

52. Трудности диагностики рака щитовидной железы / Е.М. Благитко и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XI (XIII) Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии. -СПб., 2003.-С. 32-34.

53. Фридман, М.В. Опыт патоморфологической экспресс-диагностики рака щитовидной железы / М.В. Фридман и др. // БГМУ. Лекция: Минск. -Беларусь, 2004.

54. Фридман, М. В. Дооперационная диагностика микракарцином / М.В. Фридман и др. -Минск, 2002. 15 с.

55. Хмельницкий, O.K. О возможностях и ограничениях морфологического изучения щитовидной железы // Архив патологии. 1993. -№ 5. - С. 511.

56. Чиссов, В.И. Показания к повторным операциям при раке щитовидной железы / В.И. Чиссов и др. // Российский онкологический журнал. -1998.-№ 1.-С. 27-29.

57. Чиссов, В.И. Состояние онкологической помощи населению России в 1999 году / В.И. Чиссов, В.В. Старинский. М., "Ранко-пресс", 2000. -176 с.

58. Bastagli, A. Follicular neoplasm of the thyroid: usefulness of extemporaneous histological study of frozen sections / A. Bastagli, L. de Pasquale, L.Schubert // Ann. Ital. Chir. 2001. - № 3. - P. 283-286.

59. Baudin, E. Microcarcinoma of the thyroid gland: the Gustave-Roussy Institute experience / E. Baudin et al.. Cancer 83: M, 1998. - P. 553559.

60. Belfiore, A. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid / A. Belfiore, G.L. La Rosa//Endocrinol. Met Clin. North. Am. 2001. -Vol. 30. P. 361 - 400.

61. Belfiore, A. Graves' disease / A. Belfiore // Thyroid international. 2002. -V. 2.-P. 3—5.

62. Bondeson, L. Occult thyroid carcinoma at autopsy in Malmo, Sweden / L. Bondeson, O. Ljungberg. Cancer. - 1981. - №47. - P. 319-23.

63. Brander, A.E. Importance of thyroid abnormalities detected at US screening: a 5-year follow-up / A.E. Brander et al. // Radiology. 2000. - Vol. 215. -P. 801 -806.

64. Burman, K. D. Micropapillary Thyroid Cancer: Should We Aspirate All Nodules Regardless of Size? / K. D. Burman // J. Clin. Endocrinol. Metab., June 1, 2006. Vol. 91(6). - P. 2043 - 2046.

65. Chow, S.M. Papillary microcarcinoma of the thyroid-prognostic significance of lymph node metastasis and multifocally / S.M. Chow // Cancer. 2003. -Vol. 98.-P. 31-40.

66. Duh, Q.Y. Thyroid growth factors, signal transduction pathways, and oncogenes / Q.Y. Duh, R.F. Grossman // Surg. Clin. North Am. 1995. -Vol.75, No. 3.- P. 421 -437.

67. Ezzat, S. Thyroid incidentalomas. Prevalence by palpation and ultrasonography / S. Ezzat et al. // Arch Intern Med. 1994. - Vol. 54. - P. 1838-40.

68. Factors that predict malignant thyroid lesions when fine needle aspiration is «suspicions for follicular neoplasm» / R.T. Schlinkert et al. //Mayo Clin. Proc. - 1997. - Vol.72, №10. - P. 913 - 916.

69. Fukunaga, F.H. Geographic pathology of occult thyroid carcinomas / F.H. Fukunaga, R.Yatani // Cancer. 1975. - Vol. 36. - P. 1095-1099.

70. Gharib, H. Fine-needle aspiration cytology of the thyroid. A 12-year experience with 11,000 biopsies / H. Gharib, J .R. Goellner, D.A. Johnson // Clin. Lab. Med. 1993. - Vol. 13. - P. 699 - 709.

71. Gorman, B. Medullary thyroid carcinoma: role of high-resolution / B. Gorman et al. // US. Radiology. 1987. - Vol. 162(1 Pt 1). - P. 147-50.

72. Grebe, S.K. Follicular thyroid cancer / S.K. Grebe, I.D. Hay // Endocr. Metab. Clin. North Am.- 1995.- Vol. 24, №4,- P. 761-801.

73. Hamburger, J.I. Diagnosis of thyroid nodules by fine-needle biopsy: use and abuse / J.I. Hamburger 11 J Clin Endocrinol Metab. 1994. - Vol. 79. - P. 335-339.

74. Hanson, G.A. Thyroid gland morphology in young adults: normal subjects versus those with prior lowdose neck irradiation in childhood / G.A. Hanson et al. // Surgery. 1983. - Vol. 94. - P. 984-8.

75. Harach, H.R. Occult papillary microcarcioma of the thyroid- a potential pitfall of fine needle aspiration cytology? / H.R. Harach, E.S. Day, S.B. Zusman//J Clin Pathol. 1991.-Vol. 44. - P. 205-207.

76. Harach, H.R. Occult papillary carcinoma of the thyroid: A "normal" finding in Finland. A systematic autopsy study / H.R. Harach, K.O. Franssila, V.M. Wasenius // Cancer. 1985.-Vol. 56.-P. 531-538.

77. Hay, I.D. Papillary thyroid microcarcinoma: A study of 535 cases observed in a 50-year period. Surgery 1992; 112: 1139-tology? / I.D. Hay et al. // J Clin Pathoho 199 ho - Vol. 44. - P. 205-207.

78. Hedinger, C. Histological typing of thyroid tumors / C. Hedinger, E.D. Williams, L.H. Sobin 11 Berlin: Springer. 1988. -Vol. U.

79. Hopkins, C.R. Thyroid and parathyroid imaging / C.R. Hopkins, C.C. Reading // Semin. Ultrasound CT MR, 1995. Vol. 16. №4. - P. 279-95.

80. Immunohistochemical distinction of follicular thyroid adenomas and follicular carcinomas / P.C. Bryson et al. // Arch. Otolaryngol. Head Neck. Surg.- 2008.- Vol. 134,№6.- P. 581 586.

81. Jarlov, A.E. Observer variation in the clinical assessment of the thyroid gland / A.E. Jarlov et al. // J Intern Med. -1991.- Vol. 229. P. 159-61.

82. Jonas, J. Hemithyroidectomy on principle in cases of unclear fine needle biopsy and frozen section findings / J. Jonas et al. // Zentralbl. Chir. 2001. -№ 12.-P. 964-968.

83. Kim, E.K. New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules on the thyroid / E.K. Kim et al. //AmJRoentgenal.-2002.-Vol. 178. P. 687-691.

84. Kini, S.R. Cytopathology of papillary carcinoma of the thyroid by fine needle aspiration / S.R. Kini et al. // Acta. Cytol. 1980. - Vol. 24. - P. 511-521.

85. Kini, S.R. Cytopathology of follicular lesions of the thyroid gland / S.R. Kini et al. //Diagn. Cytopathol. 1985.-Vol. 1. - P. 123 - 132.

86. Kumar, A. Fine-needle aspiration cytology, sonography and radionuclide scanning in solitary thyroid nodule / A. Kumar et al. // Assoc. Physicians India. 1992. - Vol. 40, No.5. - P. 302-306.

87. Lagalla, R. Eco-color-Doppler nella patologia tiroidea / R.Lagalla et al. // Radiol. Med. Torino. 1993.-Vol. 85 (5 Suppl. 1).-P. 109-13.

88. Lang, W. Occult carcinomas of the thyroid / W. Lang, G. Borrusch, L. // Bauer Am J Clin Pathol. 1988. - Vol. 90. - P. 72-76.

89. Lin, J.D. Significance of postoperative serum thyroglobulin levels in patients with papillary and follicular thyroid carcinomas / J.D. Lin et al. // J Surg Oncol. 2002. - Vol. 80. - P. 45-51.

90. Lowhagen, T. Aspiration biopsy cytology / T. Lowhagen et al. // Part 1. Cytolc of supradiaphragmatic organs. Monographs in clinical cytology (Vol. 4). Karger, Basel - 1972. - P. 67 - 89.

91. Lu, C. Ultrasonographic findings of papillary thyroid carcinoma and their relation to pathologic changes / C. Lu et al. // J. Formos. Med. Assoc. -1994. Vol. 93 (11-12). - P. 933-8.

92. Marchesi, M. High rate of recurrence after lobectomy for solitary thyroid nodule / M. Marchesi et al. // Eur J Surg. 2002. - Vol. 168. - P. 397400.

93. Mazzaferri, E.L. Solitary thyroid nodule: diagnosis and management / E.L. Mazzaferri, E.T. de los Santos, S. Rofagha-Keyhani // Med Clin North Am. -1988.-Vol.72.-P. 1177-211.

94. Messina, G. Ecotomografia e Color-Uoppler nella diagnosi di carcinoma tiroideo / G. Messina, N. Viceconti, B. Trinti 11 Ann. Ital. Med. Int. 1996. -Vol. ll,No.4. - P. 263-267.

95. Microcarcinoma of the thyroid gland: The Goustave-Roussy Institute experience / E. Baudin et al. // Cancer.- 1998.- Vol.83, №3.- P. 553 -559.

96. Nasir, А. Папиллярная микрокарцинома щитовидной железы: клинико-патогенетические и прогностические вопросы / A. Nasir et al. // In Vivo. 2000. - Mar-Apr. Vol. 4, No.2. - P. 367-76.

97. Nasser, S.M. Fineneedle aspiration biopsy of papillary thyroid carcinoma, diagnostic utility of cytokeratin 19 immunostaining / S.M. Nasser et al. // Cancer. 2000. - Vol 90. - P. 307-311.

98. Oertel ,J.E. Structural changes in the thyroid glands of healthy young men / J.E. Oertel, G.H. Klinck // Med Ann DC. 1965. - Vol.34. - P. 75-77.

99. Okour, K.I. Заболевания щитовидной железы сравнение ультразвукового и других методов исследования / K.I. Okour // Sonoace International. - 1999. - No. 5. - P. 51-59.

100. Oueslati, Z. Thyroid papillary microcarcinoma. Salah Azaiz Institute experience / Z. Oueslati et al. // Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord.). -2002.-№ l.-p. 39-42.

101. Papillary microcarcinoma of the thyroid prognostic significance of lymph node metastasis and multifocality / Sin-Ming Chow et al. // Cancer. - 2003. -Vol.98, No 1.-P. 31-40.

102. Pearce, E. N. Papillary Thyroid Microcarcinoma Outcomes and Implications for Treatment / E. N. Pearce, L. E. Braverman // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2004 - Vol. 89, No. 8. - P. 37103712.

103. Piersanti, M. Controversies in papillary microcarcinoma of the thyroid / M. Piersanti, S. Ezzat, S.L. Asa // Endocr Pathol. 2003. - Vol. 14. - P. 183191.

104. Rios Zambudio, A. Utility of frozen-section examination for diagnosis of malignancy associated with multinodular goiter / A. Rios Zambudio et al. // Thyroid. 2004. - № 14. - P. 600-604.

105. Sampson, R.J. Occult thyroid carcinoma in Olmsted County, Minnesota: prevalence at autopsy compared with that in Hiroshima and Nagasaki, Japan / R.J. Samson et al. // Cancer. 1974. -Vol. 34. - P. 2072-6.

106. Samson, R.J. Prevalence and significant of occult thyroid cancer / R.J. Samson // In :DeGroot LJ, ed. Radiation-Associated Thyriod Carcinoma. New York: Grune & Stratton, 1977. P. 137-153.

107. Sobrinho-Simoes, M.A. Latent thyroid carcinoma at autopsy: a study from Oporto, Portugal / M.A. Sobrinho-Simoes, M.C. Sambade, V. Goncalves // Cancer. 1979. - Vol. 43. - P. 1702-6.

108. Solbiat, L. Microcalciflcations: a clue in the diagnosis of thyroid malignancies Abstract. / L. Solbiat [et al.] I I Radiology. 1990. -Vol. 177(Suppl). - 140 p.

109. Solbiati, L. The thyroid gland with low uptake lesions: evaluation by ultrasound/L.Solbiati et al. //Radiology. 1985. - Vol. 155. - P. 187-91.

110. Stark, D.D. Magnetic resonance imaging of the thyroid, thymus, and parathyroid glands / D.D. Stark, O.H. Clark, A.A. Moss // Surgery. 1984. -Vol. 96. - 1083-1091.

111. Sugino, K. Papillary microcarcinoma of the thyroid / K. Sugino et al. // J Endocrinol Invest. 1998. - Vol. 21. - P. 445-448.

112. Sugitani, I. Symptomatic versus asymptomatic papillary thyroid microcarcinoma: A retrospective analysis of surgical outcome and prognostic factors / I. Sugitani, Y. Fumimoto // Endocine J. 1999. - Vol. 46. P. 209216/

113. Sugitani, I. A novel classification system for patients with PTC: addition of the new variables of large (3 cm or greater) nodal metastases and reclassification during the follow-up period / I. Sugitani et al. // Surgery. -2004. Vol. 135.-P. 139-148.

114. Takebe, K. Mass screening for thyroid cancer with ultrasonography / K. Takebe et al.. KARKINOS. - 1994. - №7. - P. 309-317.

115. Tan, G.H. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging / G.H. Tan, H.Gharib // Ann Intern Med. 1997. - Vol. 126. - P. 226—231.

116. Tan, G.H. Solitary thyroid nodule. Comparison between palpation and ultrasonography / G.H. Tan, H. Gharib, C.C. Reading // Arch Intern Med. -1995.-Vol. 155.-P. 2418-2423.

117. The 99m Tc MIBI radio - guited surgery for recurrent thyroid carcinoma: technical feasibility and procedure, and preliminary clinical results / D. Rubello et al. // Europ. J. Nucl. Med. - 2002. - Vol.29. - P. 1201 - 1205.

118. Thorvaldsson, S.E. Latent thyroid carcinoma in Iceland at autopsy / S.E. Thorvaldsson et al. // Pathol Res Pract. 1992. - Vol. 188. - P. 747-750.

119. Tubiana, M. Thyroid cancer / M. Tubiana // Thyroid diseases. Oxford, 1983.-P. 187- 192; 221 -227.

120. Use of ultrasound- guided fine needle aspiration biopsy in the management of thyroid disease / M.S. Sabel et al. // Am. Surg.- 1998.- Vol.64, №8.- P.738 -742.

121. Wheeler, M.H. Indications and strategy for surgery of thyroid nodules / M.H. Wheeler//Prog. Surg. 1988.- Vol.19. - P. 1-19.

122. Yamamoto, Y. Occult papillary carcinoma of the thyroid / Y. Yamamoto et al.. 1990.-Vol. 65.-P. 1173-1179.