Тромбоэмболия легочной артерии у лиц пожилого и старческого возраста в многопрофильной больнице (диагностика, профилактика и лечение) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Газимагомедов, Газимагомед Ризванович

• Газимагомедов, Газимагомед Ризванович
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Газимагомедов, Газимагомед Ризванович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. ДИАГНОСТИКА,

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА (обзор литературы).

1.1 Эпидемиология и частота.

1.2 Факторы риска.

1.3 Патофизиология.

1.4 Прогноз.

1.5 Клиника и диагностика.

1.6 Профилактика и лечение.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика материала исследования.

2.2 Характеристика методов профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в основной группе.

2.3 Методы исследования.

ГЛАВА III. Ретроспективный анализ ТЭЛА в многопрофильной больнице.

3.1 Результаты анализа факторов риска по результатам архивных историй болезней.

3.2 Локализация тромба при фатальной ТЭЛА.

3.3 Результаты анализа клинической картины ТЭЛА.

3.4 Анализ лабораторных данных. 3.5 Анализ фатальной ТЭЛА у терапевтических больных.

3.6 Анализ фатальной ТЭЛА у хирургических больных.

ГЛАВА IV. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ТРОМБОЗЫ И ТЭЛА В

ЗАВИСТИМОСТИ ОТ ФАКТОРОВ РИСКА.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Тромбоэмболия легочной артерии у лиц пожилого и старческого возраста в многопрофильной больнице (диагностика, профилактика и лечение)»

Актуальность проблемы

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) вследствие тромбоза вен системы нижней полой вены (НПВ) — одно из тяжелейших и драматически протекающих осложнений с высоким риском смертельного исхода [Савельев B.C., 2009].

При- жизни диагноз ТЭЛА устанавливается примерно у 70% наблюдений: Летальность среди пациентов без патогенетической терапии, по данным различных авторов, составляет 40% и более; при массивной тромбоэмболии достигает 70%, а при своевременно начатой терапии колеблется от 2 до 8% [Петровский Б.В., 1998; Кириенко А.И., 2008].

По данным Фремингемского исследования, ТЭЛА составляет 15,6% от всей внутригоспитальной летальности, причем на больных хирургического профиля приходилось 18%, а 82% составили больные с терапевтической патологией [Панченко Е.П.,2007 г].

В России ежегодно регистрируется около 600 000 случаев ТЭЛА, треть больных с этим диагнозом погибает. Согласно патологоанатомическим отчетам, на секции у 20% больных умерших после операций,: причиной смерти послужила ТЭЛА [Савельев B.C., 2001 г]. В странах Запада частота встречаемости ТГВ и ТЭЛА составляет 1,0 и 0,5 на 1000 населения в год. Частота выявления тромбоза глубоких, вен (ТГВ) в США ежегодно составляет приблизительно 84 на 100000 населения [Anderson F. A. Jr 1998].

Факторами риска для возникновения тромбоэмболии у больных являются все состояния, предрасполагающие к. тромбозу вен: преклонный возраст, длительный постельный режим; послеоперационный период; сердечная недостаточность; варикозная болезнь; ожирение;, злокачественные опухоли; повышенная свертываемость крови (дефицит антитромбина III, протеина^ С и протеина S, эритремия, дисфибриногенемии); тромбоцитоз после спленэктомии; тромбоэмболические заболевания в анамнезе [Покровский A.B., 2007 г].

В. 90 % причиной ТЭЛА у хирургических больных является тромбоз нижней полой вены, подвздошных вен, бедренных вен и вен голеней [Кириенко А.И., Цициашвили М.Ш., 2003 г]. Примерно 75% случаев ТГВ непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. Венозный тромбоз с локализацией в системе верхней полой вены (ВПВ) осложняется ТЭЛА только от 1 до 5% [Савельев B.C., Кириенко А.И., Гельфанд Б.Р., 2003 г]. До 10% случаев ТЭЛА обусловлены тромбами расположенными в эндокарде правых отделов сердца.

В настоящее время нет единого мнения о необходимости проведения комплексных мероприятий по профилактике ТЭЛА у лиц пожилого и старческого возраста с тромбозом в системе НПВ, четко не определена группа пациентов с повышенным риском развития флеботромбозов, окончательно не установлены сроки и дозы проведения специфической профилактики. Существуют различные по поводу методов- хирургической профилактики ТЭЛА у больных пожилого и старческого возраста [Шулутко A.M., 2003 г].

Доказано, что применение в лечебных учреждениях хирургического профиля профилактической антикоагулянтной терапии гепарином, особенно у геронтологических больных, снижают опасность развития тромбозов в системе НПВ и ТЭЛА, но из-за возможности развития повышенной кровоточивости, особенно после больших операций, и наличия сопутствующей патологии со стороны других органов и систем представляет большой риск для данной категории больных. Из-за этого отсутствует единый подход к методике проведения профилактической антикоагулянтной терапии гепарином не нашла повсеместного и широкого применения в хирургии. В этом плане большие надежды возлагают на применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ), в виду высокой биодоступности (90%), и незначительного процента осложнений, что делает предпочтительным их применение у геронтологических больных При воспалительных и онкологических заболеваниях НМГ существенно меньше связываются с "острофазовыми" белками, что не требует увеличения дозы препарата. Кратность введения НМГ и переносимость больными, низкие локальные реакции в местах инъекций, неоспоримые преимущества НМГ по сравнению с обычным гепарином.

Особое значение сегодня придается комплексу мероприятий, в том числе инвазивным, для предупреждения ТЭЛА. Широкое распрострах ; ¡ие в зарубежных и некоторых отечественных клиниках получила имплг > щия кава-фильтров различных модификаций при флотирующих эмболо! енных тромбозах нижней полой вены и ее притоков. Однако анализ отдаленных результатов имплантации кава-фильтров позволяет утверждать, что в определенных случаях, несмотря на постоянный прием антикоагулянтов и дезагрегантов наступает тромбоз НПВ и самого фильтра с развитием синдрома НПВ, что приводит к стойкой утрате трудоспособности. Применимая в некоторых клиниках тромбэктомия из венозных магистралей, которая имеет большие перспективы, является методом выбора шько входит в хирургическую практику [Затевахин И.И., Золкин В.Н., 2009]

Специфическая и неспецифическая профилактика, ранняя диагностика у хирургических больных, являются основой снижения количества ТЭЛА и послеоперационной летальности.

Цель исследования

Разработать адекватный алгоритм диагностики, профилактики и лечения тромбоэмболий легочной артерии у больных пожилого и старческого возраста в многопрофильной клинике.

3. Определить диагностическую ценность Д-димера и ультразвукового ангиосканирования при тромботических и тромбоэмболических осложнений.

4. Оценить эффективность профилактики тромбозов и эмболий в зависимости от разработанной реологической и антикоагулянтной терапии.

Научная новизна

В работе проведен анализ летальных исходов ТЭЛА у больных пожилого и старческого возраста в многопрофильной больнице за последние 10 лет. Детально разработаны и оценены послеоперационные ТЭЛА в зависимости от факторов риска и проведенных мер профилактики пред, интра, и послеоперационном периоде.

Установлено, что динамическое ультразвуковое ангиосканирование и определение Д-димера позволяет провести эффективный мониторинг тромботического процесса в раннем послеоперационном периоде, даже при отсутствии клинических данных и своевременно определить тактику и выбор метода лечения и эффективную профилактику ТЭЛА.

Разработана эффективная методика последовательной, целенаправленной профилактики тромбозов глубоких вен и тромбоэмболических осложнений до-, вовремя и после хирургического лечения геронтологических больных. Обоснована необходимость проведения гемостазиологического мониторинга и ультразвукового мониторинга у лиц пожилого и старческого возраста, до и после хирургических вмешательств.

Практическая значимость

Результаты ретроспективного и проспективного анализа факторов риска, количества венозных тромбозов и ТЭЛА позволили сделать важный в практическом плане вывод, что у лиц пожилого и старческого возраста независимо от тяжести оперативного вмешательства должна проводится специфичекая и неспецифическая профилактика венозных тромбозов и ТЭЛА.

При оперативных вмешательствах, выполняемых под ЭТН, длительностью более 1 часа, средней и тяжелой степени операционной травмы и кровопотере, специфическая профилактика низкомолекулярными гепаринами позволяет значительно снизить тромботические и тромбоэмболические осложнения.

Проведение целенаправленной до-, интра- и послеоперационной профилактики ТЭЛА низкомолекулярными гепаринами не приводит к повышенной кровоточивости, и интра- и послеоперационной кровопотере.

Основные положения выносимые на защиту

1. Острые тромбозы глубоких вен и тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии у геронтологических больных с полиморбидностью протекают атипично и трудно диагностируюемы. Свидетельством этого положения являются данные аутопсии, анализ которых показал, что у 41% умерших не было клиничеких данных тромбоза глубоких вен.

2. Гемостазиологическое исследование пациентов пожилого и старческого возраста должно быть проведено до операции и в раннем послеоперационном периоде, включая исследования Д-димера.

3. Профилактика тромботических осложнений у лиц пожилого и старческого возраста должна включать физические методы ускорения венозного кровотока в нижних конечностях до и послеоперационном периодах. Низкомалекулярные гепарины необходимо назначить за 2-12 часов до операции при плановых вмешательствах а при экстренных операциях, интра- и послеоперационном периоде при отсутствии противопоказаний: гипокоагуляционный синдром, ЖКК, холемия.

4. При вывяленном тромбозе глубоких вен нижних конечностей должен проводиться комплекс лечебно-диагностических мер, включающий антитромботическую, динамическое гемостозиологическое исследование, мониторинг УЗАС и по показаниям активную хирургическую профилактику.

5. Разработанная схема комбинированной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений на основе сочетания механических методов (эластичная компрессия нижних конечностей), а также фармакологических методов, в частности, применения низкомолекулярных гепаринов, на фоне ранней активизации больного, показала себя не только эффективной, но и безопасной, что позволяет рекомендовать ее для применения больных пожилого и старческого возраста.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенной работы, выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику при лечении больных в Главном клиническом госпитале МВД России и ГКБ №№ 50 и 81 Департамента здравоохранения г. Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий студентам и врачам на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России. Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: XI научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2010);

II съезде хирургов Южного Федерального Округа (Пятигорск 2009); Международной конференции г. Самара (Самара 2008); межкафедральном заседании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии, кафедры урологии, кафедры клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ, лаборатории хирургической патологии и клинической ангиологии НИМСИ МГМСУ (апрель, 2011).

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Газимагомедов, Газимагомед Ризванович

ВЫВОДЫ:

1. По данным патологоанатомических вскрытий у геронтологических больных, массивная ТЭЛА стала причиной смерти в 64,3% случаев, субмассивная 18,7%. Источником ТЭЛА у 61% были тромбозы НПВ. У 21% определить вероятный источник ТЭЛА не удалось. Предположительно источником ТЭЛА этих пациентов у 10 % были тазовые вены 11 - правые отделы сердца.

2. Наиболее часто ТЭЛА отмечена у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения 36,1%, на втором месте заболевания сердечно-сосудистой системы. У больных хирургического профиля ТЭЛА как причина летального исхода чаще отмечена после операций по поводу онкологических заболеваний - 49,1% и на втором месте кишечная непроходимость - 14,7% случаев.

3. Наиболее значимыми клиническими факторами риска, достоверно влияющими на развитие послеоперационных тромботических осложнений у лиц пожилого и старческого возраста являются: характер и тяжесть патологии, травматичность операции, тромботические осложнения в анамнезе, сахарный диабет, неврологические и сердечнососудистые заболевания, большая интраоперационная кровопотеря, длительный постельный режим, адинамия, полиморбидность.

4. Определение Д-димера является чувствительным и информативным маркером венозного тромбоза. Наличие >0,5 мкг/мл Д-димер может свидетельствовать об активации коагуляционного каскада и избыточным образованием нерастворимого фибрина.

5. Комплексная противотромботическая профилактика, включающая механические и лекарственные (НМГ) средства, проводимая в до- и послеоперационном периоде у лиц пожилого и старческого возраста и с высоким риском 2 раза снижает частоту тромботических осложнений и не влияет на продолжительность операции и объём кровопотери.

6. Хирургические методы профилактики ТЭЛА: перевязка вен, тромбэктомия и имплантация кава-фильтра проводятся на основании* данных динамического ультразвукового ангиосканирования при восходящем и эмболоопасном тромбозе, после консультации сосудистого хирурга.