Тотальное эндопротезирование коленного сустава у пациентов с гонартрозом и исходной варусной деформацией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Зиновьев Максим Павлович

• Зиновьев Максим Павлович
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Зиновьев Максим Павлович

2.3 Дизайн исследования

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ С ГОНАРТРОЗОМ И ВАРУСНОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

3.1. Общие сведения об эндопротезироавнии коленного сустава

3.1.2 Тотальное эндопротезирование коленного сустава у пациентов с гонартрозом и варусной деформацией нижней конечности штатными средствами

3.1.3 Особенности тотального эндопротезирования коленного сустава у пациентов с гонартрозом и варусной деформацией нижней конечности с интраоперацонной навигацией

3.1.4. Особенности ведения пациентов в послеоперационном периоде

3.2. Анализ рентгенологических данных фронтального выравнивания биомеханической оси конечности

3.2.1. Результаты восстановления механической оси нижней конечности после тотального эндопротезирования коленного сустава в зависимости от способа резекции дистального метафиза бедренной кости

3.2.2. Влияние массы тела, роста, степени деформации и других факторов на результаты восстановления механической оси нижней конечности после тотального эндопротезирования коленного сустава

3.3. Клинико-функциональные результаты лечения

3.3.1. Клинико-функциональные результаты после тотального эндопротезирования одного коленного сустава

3.3.2. Клинико-функциональные результаты после тотального эндопротезирования обоих коленных суставов

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ РЕВИЗИОННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ГОНАРТРОЗОМ И ВАРУСНОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Остеоартроз (ОА) - одна из самых распространенных патологий опорно-двигательной системы человека, от которого страдает около 20% населения земного шара [23, 31].

На долю ОА приходится 35 - 54 % обращений за медицинской помощью по поводу ортопедической патологии. Несмотря на то, что мелкие суставы кисти, стопы и суставы позвонков поражаются чаще, именно патология тазобедренного и коленного суставов имеет наибольшую социальную значимость. Из-за боли и нарушения функции этих суставов страдает мобильность и способность к самообслуживанию нередко доводя к инвалидизации.

Гонартроз (ГА) - это хроническое заболевание, при котором поражаются все структурные элементы коленного сустава (хрящ, субхондральный слой кости, мениски, синовиальная оболочка, связки и околосуставные мышцы), клинически проявляющееся болью и ограничением функции [12]. На территории Российской Федерации, частота ГА на 10000 жителей составляет 99,6 случаев [19]. Удельный вес ГА среди заболеваний опорно-двигательного аппарата, приводящих к инвалидности, достигает 16,5% [13]. ГА приводит к снижению работоспособности и к инвалидности людей трудоспособного возраста от 8 % до 21 % наблюдений [3, 7, 16].

Независимо от этиологии, при неэффективности консервативной терапии, «золотым стандартом» лечения пациентов с ГА является тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС), позволяющее в кратчайшие сроки купировать болевой синдром, и вернуть пациента к преморбидной активности. Сегодня в мире выполняется более 2 миллионов ТЭКС в год, и число этих операций с каждым годом растет [11].

При этом у 16 - 20 % пациентов после ТЭКС сохраняется хронический

болевой синдром и большему количеству больных требуется ревизия в срок до 10 лет после установки ТЭКС [26].

Есть мнение, что индивидуализированный подход к восстановлению биомеханики и адаптированная к потребностям конкретного пациента программа послеоперационной реабилитации могут стать ключом к решению этой проблемы. Основополагающим элементом такого подхода, по мнению большинства авторов, является нейтральное выравнивание биомеханической оси нижней конечности (в диапазоне 180 ± 3°). Считается, что остаточная варусная деформация фронтальной оси более 3° после ТЭКС, влечет за собой избыточную нагрузку на имплантат, приводя к болевому синдрому, раннему износу полиэтилена и, как следствие, к преждевременному выходу имплантата из строя и ревизионному вмешательству [27, 46, 78, 98, 102, 115].

Однако, есть авторы, не разделяющие такого мнения. Они демонстрируют хорошие результаты ТЭКС, выполненных без учета индивидуального угла вальгусного отклонения бедренной кости, ориентируясь исключительно на средний угол, характерный для локальной популяции [68, 112]. Другие авторы, ссылаясь на конституциональную варусную деформацию нижней конечности части пациентов, выполняют таким больным ТЭКС с кинематическим выравниванием оси нижней конечности, сохраняя остаточную варусную деформации при этом так же демонстрируя хорошие клинические результаты [51, 117, 118].

Критерии выбора между кинематическим и механическим выравниванием, величина допустимого «безопасного» отклонения от нейтральных расчётных величин угловых значений биомеханической оси и многие другие проблемы остаются дискутабельными. Всё это послужило поводом к проведению данного исследования.

Цель: улучшить результаты тотального эндопротезирования коленного сустава у пациентов с гонартрозом и варусной деформацией за счет

оптимального позиционирования компонентов эндопротеза во фронтальной плоскости.

Задачи исследования

1. Определить могут ли пол, возраст, конституциональные или демографические особенности пациентов опосредованно указывать на угол вальгусного отклонения бедра (БУЛ).

2. Выявить факторы, влияющие на вероятность ошибки в восстановлении биомеханической оси нижней конечности у лиц с гонартрозом и исходной варусной деформацией

3. Определить диапазон безопасной непреднамеренной остаточной варусной деформации нижней конечности и её влияние на клинико-функциональные, динамометрические краткосрочные результаты монолотарельного и билатерального ТЭКС

4. Разработать способ интраоперационного фронтального выравнивания механической оси бедренной кости при ТЭКС.

5. Разработать программу ЭВМ, позволяющую индивидуализировать комплекс реабилитационных мероприятий для пациентов с гонартрозом 3ст и варусной деформацией нижней конечности.

6. Провести анализ ревизионных вмешательств после ТЭКС у пациентов с гонартрозом 3 степени и варусной деформацией.

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале проведён анализ влияния целого ряда факторов на вероятность ошибки в воссоздании нейтральной механической оси у пациентов с гонартрозом и варусной деформацией после ТЭКС.

Изучена антропометрическая особенность жителей (угол между анатомической и механической осями бедренной кости (БУЛ)) Свердловской области.

Проведен анализ клинико-функциональных результатов выравнивания механической оси после одно- и двухстороннего ТЭКС у пациентов с гонартрозом и варусной деформацией.

Разработан способ интраоперационного фронтального выравнивания механической оси бедренной кости при ТЭКС.

Разработана программа ЭВМ, позволяющая формировать индивидуальный комплекс реабилитационных мероприятий пациентов с гонартрозом 3ст и варусной деформацией нижней конечности с учётом индивидуальных особенностей пациента. С помощью электронной адаптации данной программы, упрощена система оценки клинических и инструментальных данных, а также субъективной оценки самого пациента, как на до операционном этапе, так и на этапах реабилитации.

Практическая значимость

Сопоставительный анализ клинико-рентгенологических данных у пациентов с гонартрозом и варусной деформацией показал, что остаточная варусная деформация более 3° (3,9° ± 0,74° (от 3,1° до 5,6°)) после ТЭКС в среднесрочном периоде не оказала влияния на клинико-функциональный результат и выживаемость имплантата.

Доказана эффективность недорогостоящего и простого в исполнении интраоперационного способа выравнивания оси бедренной кости при ТЭКС, при использовании которого можно добиться нейтрального положения компонентов более точно, чем при использовании традиционных способов ориентирования бедренного компонента во фронтальной плоскости.

Разработанная программа ЭВМ для пациентов с гонартрозом позволяет удобно и оперативно выделять проблемные аспекты состояния здоровья и проводить корректировки в программе лечения и реабилитации, как в стационаре, так и на амбулаторном этапе лечения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У пациентов с гонартрозом, сопровождающимся варусной деформацией более 20°, ИМТ более 30 кг/м2, имеется риск мальпозиции бедренного компонента в 7,618 и 3,446 раз соответственно.

2. Разработанная система инртаоперационной навигации обеспечивает биомеханически правильное позиционирование бедренного компонента во фронтальной плоскости у пациентов с гонартрозом, сопровождающимся варусной деформацией более 20°, ИМТ более 30 кг/м2, деформацией бедренной кости, наличии в нём имплантов.

3. Остаточная варусная деформация >30 (3,9 ± 0,74° (от 3,1 до 5,6°)) после ТЭКС у пациентов с гонартрозом 3 степени и исходной варусной деформацией не оказала влияния на клинико-функциональный результат и выживаемость имплантата в среднесрочном периоде (4,15±0,2 года (от 3,8 до 4,5 лет).

Степень достоверности результатов исследования

Степень достоверности полученных результатов в настоящем диссертационном исследовании основана на современных методах исследования и статистической обработке данных. Результаты работы проанализированы согласно принципам доказательной медицины и с помощью традиционных методов дескриптивной статистики.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

Основные положения данной работы внедрены в практику работы травматологического отделения НУЗ Дорожная клиническая больница на стации г. Челябинск, ООО УКЛРЦ им. В.В. Тетюхина, г. Нижний Тагил, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Министерства здравоохранения Российской Федерации г. Смоленск.

Результаты проведённого исследования внедрены в учебный процесс для врачей на курсах повышения квалификации на кафедре травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Тотальное эндопротезирование коленного сустава у пациентов с гонартрозом и исходной варусной деформацией»

Апробация работы

Основные положения работы доложены на: научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты лечения патологии крупных суставов» (Нижний Тагил, 2016); международной научно-практической конференции «Инновационные технологии диагностики и лечения в травматологии и ортопедии» (Астана, 2016); конференции молодых ученых Северо-Западного Федерального округа «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2017); IV съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа совместно с Объединенной Всероссийской научно-образовательной конференцией, посвященной памяти профессора А.Н. Горячева и VII научно - образовательной конференцией травматологов и ортопедов ФМБА России, посвященной 95-летию Западно-Сибирского медицинского центра ФМБА России «Научные достижения и современные технологии в Российской травматологии и ортопедии» (Омск, 2017); VI евразийском конгрессе травматологов-ортопедов (Казань, 2017); конференции молодых ученых Северо-Западного Федерального, округа «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2018); XI Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Санкт-Петербург, 2018); VI Уральском медицинском научно-практическом форуме с международным участием «Инновационные технологии диагностики, лечения и реабилитации в травматологии и ортопедии» (Челябинск, 2018); Всероссийской научно-образовательной конференции, посвященной памяти профессора А.Н. Горячева «Научные достижения и современные технологиив Российской травматологии и ортопедии» (Омск, 2019); V съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа (Барнаул, 2019).

Личный вклад автора

Материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в операциях, обследовании и динамическом наблюдении всех пациентов, участвовал в сборе материалов для проведения исследования и обработке полученных результатов.

Соответствие диссертации паспорту специальности

По своей структуре и содержанию диссертация полностью соответствует паспорту научно специальности 14.01.15- травматология и ортопедия.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 в журналах, включенных ВАК Минобнауки РФ в перечень рецензируемых научных изданий, а так же в базе данных Web of Science, в которых опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из оглавления, списка применяемых сокращений, введения, 4 главы (включая обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований), заключения, выводов, списка литературы.

Полный объем диссертации - 127 страниц печатного текста, иллюстрирована 30 рисунками, 37 таблицами. Указатель литературы содержит 120 публикации, из них 24 отечественных и 96 зарубежных.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ФРОНТАЛЬНОМ

ВЫРАВНИВАНИИ ОСИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

(обзор литературы)

Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) - это реконструктивное хирургическое вмешательство, заключающееся в замещении патологически измененных сочленяющихся суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей (в некоторых случаях и надколенника) на искусственные с целью ликвидации или уменьшения интенсивности болевого синдрома, восстановления амплитуды движений в коленном суставе и опороспособности нижней конечности. При ТЭКС должны достигаться правильное биомеханическое соотношение суставов конечности, баланс связок, достаточный объем движений и длительное крепление имплантата к кости [72].

Эта операция за последние десятилетия стала одним из наиболее часто выполняемых реконструктивных вмешательств в ортопедии [14]. Несмотря на непрерывное совершенствование имплантатов и хирургической техники, до 20 % пациентов, перенесших ТЭКС, остаются не удовлетворенными результатами вмешательства [25]. Предоперационное планирование, является ключом к успеху ТЭКС [29].

Еще в середине 70-х годов, с момента начала использования биконделярных несвязанных эндопротезов коленного сустава, хирурги осознали значимость достижения связочного баланса и воссоздания нейтральной механической оси нижней конечности.

Lotke P.A. и Ecker M.L. (1977) отмечали прямую зависимость между фронтальным положением компонентов эндопротеза, точностью восстановления механической оси нижней конечности после ТЭКС и выживаемостью имплантатов [74].

По мнению абсолютного большинства авторов, на сегодняшний день «золотым стандартом» фронтального выравнивания оси нижней конечности при ТЭКС является восстановление нейтральной механической оси нижней конечности в диапазоне ± 3° [35, 53, 66, 74, 77, 95].

Стандартная хирургической техника при ТЭКС предполагает использование интрамедуллярного направителя для дистальной резекции бедренной кости, установленного под углом, равным углу между анатомической и механической осями бедра (FVA) [102, 103].

В биологической системе, в отличие от механических конструкций, существует большое количество допусков (угловых, осевых и т.д.) как в функционировании биологической системы в целом, так и при измерении отдельных параметров. Это дало жизнь большому количеству концепций выравнивания биомеханической оси конечности при ТЭКС.

Так, одни авторы предлагают отказаться от ориентировки блока дистальной резекции бедра согласно индивидуально рассчитанному углу FVA, и устанавливать его всем пациентам под углом в 5° или 6° к анатомической оси, демонстрируя в своих исследованиях незначительное или полное отсутствие изменений отклонения от механической оси [71, 82, 104].

Другие авторы рекомендуют устанавливать угол на дистальном бедренном резекционном направителе согласно среднему значению в популяции [68, 112]. Например, W.M. Tang et al (2000) у лиц с гонартрозом в Китае призывают устанавливать дистальный бедренный резекционный блок под углом FVA = 5,1 ± 0,9° (от 2,6 до 7,4°) [110]. По данным N. Kharwadkar et al (2006) в своем исследовании в Британской популяции определили FVA равным 5,4 ± 0,9° (от 3,1 до 8°) [68] и утверждали, что именно такой угол необходимо закладывать при обработке дистального конца бедренной кости при ТЭКС. Группа авторов из Литвы и Швеции (2015) выявили среднее значение FVA равным 6,7 ± 1,3° (от 4 до 10°) [108]. G. Maderbacher et al (Германия) (2017) проведя исследования у 40 пациентов с ГА, сочли

безопасной установку дистального бедренного резекционном блока под углом FVA = 7°, уделяя при этом особое внимание точке вскрытия костномозгового канала бедренной кости [75].

Если придерживаться данной теории достаточно знать среднее значение БУЛ в определенной популяции и можно отказаться от индивидуального предоперационного расчета этого угла.

МиПа^Л.В. е1 а1 (Индия, 2012) в своем исследовании показали, что 44,9% лиц в популяции имели БУЛ > 7°, а 10.9 % - менее 50. Следовательно, используя фиксированный угол БУЛ равный 5°, 6° или 7° во время операции доля отклонений от нейтральной оси более 2° составит 45,1 %, 28 % и 21,1 %, соответственно [84].

Такой подход оправдан и безопасен если потенциальное итоговое отклонение компонента от перпендикуляра к механической оси конечности находится в пределах некого «безопасного диапазона и не сказывается негативно на долгосрочной выживаемости эндопротезов и клинико-функциональных результатов операции. Однако единого мнения в литературе по этому вопросу нет.

Так, так по данным Jeffery К е1 а1 (1991), если после ТЭКС отклонение оси нижней конечности от нейтральной < 3°, то риск асептического расшатывания в срок до 8 лет после ТЭКС составляет 3 %, но при отклонении >3°, то риск асептического расшатывания в первые 8 лет после ТЭКС увеличивается до 24 % [66]. То есть основной целью нейтрального выравнивания механической оси нижней конечности после ТЭКС прежде всего является создание оптимальных условий, обеспечивающих стабильность имплантатов, при этом улучшая клинические результаты лечения.

Безгодков Ю.А. с соавт. (2011), провели биомеханический анализ походки и стояния у 280 пациентов после одностороннего ТЭКС и пришли к выводу, что восстановление нейтральной механической оси нижней конечности при ТЭКС коррелирует с точностью пространственного

расположения компонентов эндопротеза и положительно сказывается на восстановлении опорной и двигательной функции конечности [4].

В то же время, ряд авторов считают, что некоторое отклонение оси конечности от нейтрального положения даже более 3° никак не сказывается на результатах ТЭКС [56, 67, 116].

Неоднозначность исследований возродило дискуссию относительно выравнивания механической оси нижней конечности. Carlos Higuera и Javad Parvizi описывая причины и диагностику асептического расшатывания после ТЭКС в монографии «Несчастливое ТЭКС» («The Unhappy Total Knee Replacement») [59], объясняют причину раннего расшатывания компонентов при отклонении фронтальной оси нижней конечности от нейтрального положения более 3°, использованием эндопротезов старого поколения, и утверждают, что к современным поколениям эндопротезов это не относится, ссылаясь на труды Parratte S, Pagnano M.W. et al [88].

Кроме того Matthew P. Abdel совместно с Parratte S. и Pagnano M.W. в 2018 году опубликовали данные, согласно которым через 1, 5, 10 , 15 и 20 лет после ТЭКС нет преимущества нейтрального выравнивания механической оси нижней конечности (180° ± 3°) в сравнении результатами ТЭКС у пациентов с отклонением от нейтральной механической оси более 3° относительно выживаемости имплантатов [27].

Park J.K. et al в том же году опубликовали 10 летние результаты выживаемости ТЭКС, демонстрирующие лучшие результаты выживаемости имплантата при нейтрально-выравненной осью нижней конечности и отклонением от нее более 3° , однако различия были статистически не значимы (p = 0,25) [87].

При этом авторы по результатам своих исследований утверждают, что фронтальное положение компонентов сказывается исключительно на риске асептического расшатывания и ничего не говорят про риск септических осложнений [27, 87].

Отсутствие внятных доводов в пользу нейтрального механического выравнивания способствовало развитию теории кинематического выравнивания. С помощью программного обеспечения 3D МРТ планирования индивидуально определяется выравнивание оси нижней конечности с учетом преморбидной деформации [51]. Сторонники такого подхода объясняют его преимущество тем, что при ТЭКС удаляется только пораженный хрящ и остеофиты, релиз мягких тканей практически не требуется, восстанавливается привычная преморбидная кинематика коленного сустава, что способствует более ранней реабилитации пациентов после ТЭКС.

Jung-RoYoon et al провели мета-анализ 6 исследований, опубликованных за период с 2012 по 2016 гг. и сравнили клинические и рентгенологические результаты и частоту осложнений у хирургов, использующих кинематическое и механическое выравнивание при первичном ТЭКС. Они не выявили никаких существенных различий в частоте послеоперационных осложнений, динамике показателей крови и объема движений. Несмотря на то, что отклонение от нейтральной механической оси при кинематическом выравнивании наблюдали чаще, у пациентов раньше восстанавливалась функция сустава после ТЭКС [117].

Simon W. et al сравнили 2-х летние результаты ТЭКС у пациентов, которым операция выполнялась с использованием кинематического или механического выравнивания оси конечности и не нашли никакой разницы в результатах [118].

Основная претензия к работам по кинематическому выравниванию -отсутствие долгосрочных результатов. Кроме того, опасения вызывают возможные погрешности при выполнении МРТ исследования (артефакты, вопросы к качеству исследования), затягивание предоперационного планирования, кривая обучения хирургической технике, увеличение затрат клиник [47].

Несмотря на неоднозначность мнений, подавляющее число хирургов считают правильным стремление к восстановлению индивидуального FVA.

Однако, субъективность оценки рентгенологических данных и анатомических ориентиров во время операции, приводят большому количеству ошибок при восстановлении биомеханически правильной оси конечности при ТЭКС.

K. Zhou et al (2018) провели метаанализ шести исследований (суммарно 1167 пациентов с ТЭКС) и пришли к выводу, что использование индивидуального FVA при дистальной резекции бедренной кости может повысить точность послеоперационного выравнивания, как бедренного компонента, так и оси всей конечности во фронтальной плоскости [119]. Авторы призывают учитывать угол вальгусного отклонения бедренной кости от механической оси с помощью измерения по телерентгенограммам.

В качестве альтернативы предлагаются методы интраоперационного определения нейтральной механической оси нижней конечности. Для нахождения центра головки бедренной предлагают различные анатомические ориентиры. Так Sawant M.R. et al (2004) предлагают, брать за проекцию центра головки бедренной кости точку, находящуюся на 1,5 сантиметра латеральнее бедренной артерии, на линии, проходящей от лобкового симфиза до передней верхней ости подвздошной кости [100]. Y. Matsuda et al (2004) предложили определять нахождение центра головки бедренной кости с помощью сонографии [78]. По мнению Hooper G. et al (2005) центр головки бедренной кости находится на 2 пальца медиальнее передней верхней ости подвздошной кости [60]. Samarji et al (2009) предлагают считать за проекцию центра головки бедренной кости точку на линии проходящей от лобкового симфиза до передней верхней ости подвздошной кости, получают отрезок, от середины которого на 2,5см перпендикулярно книзу отмечают точку, которая и является центром головки бедренной кости [98].

Jai-Gon Seo et al (2013) предложили использовать собственный интраоперационный идентификатор механической оси при эндопротезировании коленного сустава. Данный метод позволяет интраоперационно контролировать восстановление оси нижней конечности. Однако недостатками последнего являются: громоздкость конструкции, требующей специального изготовления, трудности использования у тучных пациентов, а так же то, что это конструкция контролирует восстановление только суммарной оси бедра и голени, а не бедренной кости отдельно, что не исключает компенсацию варусного положения бедренного компонента вальгусной установкой тибиального компонента эндопротеза и наоборот [65].

Все эти интраоперационные методы направлены на улучшение точности выравнивания механической оси после ТЭКС, не увеличивая материальных затрат. Однако многообразие ориентиров и способов выравнивания оси нижней конечности подтверждают актуальность проблемы.

Одним из способов интраоперационного контроля правильности выравнивания механической оси нижней конечности у больных с гонартрозом является использование оптической компьютерной навигации. Zumstein M.A. et al (2006) в своем исследовании доказали преимущество компьютерной навигации в сравнении со стандартной (мануальной) хирургической техникой (8 % остаточной деформации более 3° нижней конечности после ТЭКС с использованием компьютерной навигации, против 10 % - при эндопротезировании стандартным методом). Однако авторы отмечают, что для точного восстановления механической оси достаточно использовать компьютерную навигацию только для позиционирования бедренного компонента [120].

Y.H. Kim et al (2007) в своем исследовании не отметили улучшения результатов фронтального выравнивания оси нижней конечности после

ТЭКС с использованием оптической компьютерной навигации. Демонстрируя 21 % остаточной деформации нижней конечности более 3° после ТЭКС с использованием навигации, против 18 % при эндопротезировании по стандартной методике [70].

У G. Matziolis et al (2007) доля случаев с отклонением от фронтальной оси более 3° после ТЭКС с использованием компьютерной навигации и без нее составила 6 % и 11 %. соответственно [80]. Похожие результаты получили и A.Q. Dutton et al (2008 г.), процент фронтальной мальориентации более 3° после ТЭКС с использованием оптической компьютерной навигации и без нее составил: 6 % и 14 % соответственно [50].

Так же как и Yang J.H. et al (2010) отметили лучший результат выравнивания оси нижней конечности при использовании компьютерной навигации в сравнении с малоинвазивной и стандартной методикой [116].

Johnson D.R. et al (2013) оценили результаты билатерального ТЭКС. С одной стороны, ТЭКС выполняли с использованием компьютерной навигации, с другой - стандартным методом. Авторы так же отметили улучшение фронтального выравнивания конечности, при использовании навигации. Однако, разницы в функциональных результатах при оценке по шкалам KSS и объему движений выявлено не было [67].

Goh G.S. et al (2017) отметили статистически значимое улучшение выравнивания механической оси нижней конечности при использовании компьютерной навигации по сравнению со стандартной методикой при ТЭКС, но также как и Johnson D.R. et al , оценивая функциональные результаты с помощью опросников KSS, OKS, SF-36 через 2 года после ТЭКС, статистически значимых различий не выявили [56].

Анализ данных литературы об использовании оптической компьютерной навигации при ТЭКС свидетельствует о том, что данный метод позволяет более точно добиться фронтального выравнивания, чем применение стандартной методики. Однако имеет ряд недостатков: высокая

стоимость оборудования и программного обеспечения для навигационных систем, необходимость специальной подготовки хирургов, увеличение продолжительности хирургического вмешательства (от 40 минут на этапе освоения методики до 20 минут при появлении навыков ее использования). Кроме того, в ряде клинических случаев применение навигации невозможно: при анкилозе тазобедренного сустава или выраженном коксартрозе, артродезе тазобедренного сустава, деформациях головки бедренной кости, ее применение затруднено у тучных пациентов. С другой стороны, при внесуставных деформациях, невозможности использования интра- экстрамедуллярных направителей, применение компьютерной навигации считают методом выбора [22].

Более продвинутой технологией для точного позиционирования компонентов эндопротеза при ТЭКС является применение робота. Робот был применен в ортопедии в конце 1980-х, а первое ТЭКС с использованием робота было выполнено в 1992 году [64]. Несмотря на недостатки данной методики (стоимость, необходимость специального предоперационного планирования, большая продолжительность операции и использования жгута), по данным Song E.K. et al (2011) робот показывает значительно лучшие рентгенологические результаты (нет случаев фронтальной мальориентации компонентов более 3°, в сравнении 26,7 % при стандартной (мануальной) хирургической технике) [106]. Исследования D. Koulalis (2011 г.), C. Ponder (2013) так же показали превосходство робот-ассистированных операций в сравнении применением оптической компьютерной навигации в отношении пространственной ориентации компонентов во всех плоскостях [73, 93]. Точность восстановления механической оси конечности, в зависимости от метода контроля позиционирования бедренного компонента по данным литературы представлена в таблице 1.1.

Таблица 1.1-Доля отклонения от механической оси более 3° у пациентов после ТЭКС с использованием: робот-ассистированной техники, оптической компьютерной навигации и стандартной методики ТЭКС

Авторы робот-ассистированная техника Компьютерная навигация стандартная методика

Song et al [106] 0 % 27 %

Decking et al [46] 0 %

Bellemans et al [34] 0 %

Siebert et al [105] 2 % 36 %

Confalonieri et al [44] 13 % 27 %

Bathis et al [33] 4 % 23 %

Chauhan et al [41] 15 % 33 %

Chin et al [42] 20 % 37 %

Sparmann et al [107] 0 % 13 %

Anderson et al [31] 5 % 16 %

Zumstein et al [120] 8 % 10 %

Kim et al [70] 21 % 18 %

Matziolis et al [80] 6 % 11 %

Dutton et al [50] 6 % 14 %

Stucinskas et al [108] 32 %

Mahaluxmivala et al [76] 25 %

Pietsch et all[91] 6 %

Среднее значение 10 ± 7 % 22 ± 10 %

Как представлено в таблице 1.1., согласно проведенному анализу литературных данных, роботизированная техника операции ТЭКС является наиболее точной в отношении пространственной ориентации компонентов и значительно превосходит оптическую компьютерную навигацию и стандартное мануальное позиционирование компонентов. Однако, авторы, используя стандартную методику ТЭКС, в основном ориентировались на короткие рентгенограммы коленного сустава в 2-х проекциях при определении угла между анатомической и механической осями бедра (РУА)

на этапе предоперационного планирования либо использовали среднестатистический угол FVA в популяции.

При этом, Р1е1всИ М.Б. е1 а1 (2013) подчеркивали, что тщательное предоперационное планирование позволяет добиться восстановления механической оси с точностью 180 ± 3° в 94 % с использованием стандартной хирургической техники [91].

БШствкав I е1 а1 (2016) отмечают, что даже 10 секундное планирование FVA на телерентгенограмме всей нижней конечности, в 3 раза снижает частоту фронтальной мальпозиции бедренного компонента в сравнении с использованием фиксированного FVA 7° [109].

Поиск новых решений, увеличивающих точность позиционирования компонентов протеза привело к появлению методики выравнивания оси нижней конечности с применением прецизионных персонифицированных направителей (ППН). Данный метод эндопротезирования коленного сустава включает в себя применение индивидуальных резекционных блоков, создаваемых методом компьютерного моделирования с последующим изготовлением их на 3D-принтере [11]. Применение индивидуальных резекционных блоков, по данным авторов, позволяет точно выполнять реконструкцию оси нижней конечности, улучшать клинические результаты, точно задавать необходимую ротацию компонентам эндопротеза в сравнении с компьютерной навигацией и стандартной хирургической техникой. При этом за счет использования меньшего количества инструментов потенциально сокращается время операции [39, 44, 79, 85, 86, 115]. В подтверждение этому Со1ошЬеШ А. е1 а1 (2017) при ТЭКС с использованием ППН в 92,2 % добились нейтральной механической оси нижней конечности в пределах 180 ± 3°. Несмотря на усложнение предоперационного планирования и высокую стоимость одноразовых резекционных блоков, по мнению авторов, данная методика экономически оправдана [43].

Однако Maus U. et al (2017) провели исследование, сравнив результаты через 90 дней, у пациентов которым было выполнено ТЭКС с помощью ППН (59 пациентов) и стандартным методом (66 пациентов). Результаты оценивали с помощью шкал KSS и KOOS (Knee Society Score (KSS) and the Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score). Частота отклонения от механической оси нижней конечности более 3° составила - 26,3 % и 12,3 % соответственно. Показатель KOOS- отражающий качество жизни пациентов был лучше в группе, где использовалась стандартная методика эндопротезирования, а не ППН (p <0,0001) [81].

Ren J. T. et al (2017) провели метаанализ 13 рандомизированных контролируемых исследований, использования индивидуальных резекционных блоков с помощью трехмерной (3D) печати по сравнению с традиционными хирургической техникой эндопротезирования коленного сустава. Пришли к выводу, что использование индивидуальных резекционных блоков не улучшает результаты выравнивания оси нижней конечности, позиционирования компонентов эндопротеза, кровопотери и каких-либо осложнений. Авторы не рекомендуют рутинно использовать ППН при первичном неосложненном ТЭКС. Однако, применение ППН при выраженной варусной или вальгусной экстраартикулярной деформации нижней конечности, а также ожирении имеет свою актуальность [94].

Таким образом, использование индивидуальных резекционных блоков на данный момент также не получило широкого применения, так как сложности предоперационного планирования, как показывают данные, не улучшают фронтальную ориентацию компонентов в сравнении с другими методами выравнивания, за исключением с экстарартикулярной деформацией нижней конечности [111].

Таким образом, из-за неоднозначности мнений в отношении выравнивания оси нижней конечности у пациентов с гонартрозом при ТЭКС, эти вопросы до сих пор не решены. Не достаточно освящены в литературе

факторы, влияющие на вероятность ошибки в воссоздании нейтральной механической оси нижней конечности у пациентов после ТЭКС, нет однозначного мнения относительно безопасности использования индивидуального или фиксированного угла FVA, не изучены демографические особенности FVA у пациентов с гонартрозом в Свердловской области. Не раскрыта проблема влияния фронтального положения компонентов на клинико-функциональные, динамометрические результаты после ТЭКС и на частоту ревизионных вмешательств после ТЭКС. Рутинная стандартная (мануальная) хирургическая техника позиционирования компонентов протеза остаётся основной. Однако, она не всегда обеспечивает точность выравнивания механической оси бедренной кости при ТЭКС.

Отдельной темой является использование интегральных бальных систем оценки предоперационного состояния и результатов лечения в ортопедии постепенно становится стандартом и влияют на клинические решения, что ведет к улучшению результатов лечения [55]. На сегодняшний день в России и за рубежом в различных реабилитационных учреждениях применяются более 140 разнообразных опросников, шкал и схем интегральных индексов для оценки состояния больных в процессе лечения и определения реабилитационного потенциала, что свидетельствует о не безупречности каждого из них [1, 5, 6, 10, 18].

С учётом выше сказанного, данное исследование посвящено изучению влияния восстановления механической оси нижней конечности после ТЭКС у пациентов с гонартрозом не только с точки зрения хирургической техники, но и комплексного подхода лечения пациентов с данной патологией. С целью однородности исследования изучены результаты лечения у пациентов только с варусной деформацией нижней конечности.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Зиновьев Максим Павлович, 2021 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аврунин, Е.С. Проблема дифференциальной (механизменной) и интегральной (системной) оценки организма / Е.С. Аврунин, Р.М. Тихилов, К.С. Егоров // Гений ортопедии.- 2004. - №4. - С. 110 - 117.

2. Алабут, А.В. Влияние коморбидности на выбор тактики при эндопротезировании коленного сустава // Успехи геронтологии. 2013.-№2. - С. 163 - 170.

3. Батпенов, Н.Д. Артроскопия коленного сустава при остеоартрозе коленного сустава. / Н.Д. Батпенов, Ш.А. Баймагамбетов и др. // Материалы VII Конгресса Российского артроскопического общества -Москва, 2007. - С. 49.

4. Безгодков, Ю.А. Биомеханические показатели стояния и походки больных после тотального эндопротезирования коленного сустава с использованием компьютерной навигации / Ю.А. Безгодков, Н.Н. Корнилов, А.И. Петухов, Т.А. Куляба и соавт. // Травматология и ортопедия России. - 2011. - №4 (62). - С. 11 - 17.

5. Белова, А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: руководство для врачей и научных работников / А.Н. Белова, О.Н. Щепеива - Москва: Антидор,. 2002. - 439 с.

6. Белова, А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. / А.Н. Белова - Москва: Практическая медицина, 2018. - 696 с.

7. Брагина, С.В. Роль локальной инъекционной терапии в улучшении качества жизни у пациентов с гонартрозом / С.В.Брагина, Р.П. Матвеев // Экология человека. - 2015. - №8. - С. 48 - 52.

8. Верткин, А.Л. Остеопороз в практике врача / А.Л. Верткин, А.В. Наумов, С.Р. Шакирова, Д.М. Зайченко // Современная ревматология. -2011. - №2. - С. 64 - 71.

9. Загородний, Н.В. Клинико-биомеханическое обоснование внутрисуставной инъекционной терапии пациентов с гонартрозом / Н.В. Загородний, Н.И. Карпович, Д.В. Сквордцов, А.А. Дамаж, А.А. Ахлапашев // Клиническая практика. - 2015.- №1.- С. 35 - 41.

10. Иржанский, А.А. Валидизация и культуная адаптация шкал оценки исходов заболеваний, повреждений и результатов лечения коленного сустава WOMAC, KSS и FJS-12 / А.А. Иржанский, Т.А. Куляба, Н.Н. Корнилов // Травматология и ортопедия России. -2018. - №24 (2). - С. 70 - 79.

11. Карякин, Н.Н. Эндопротезирование коленного сустава с применением индивидуальных направителей, созданных с помощью технологий 3D-печати / Н.Н. Карякин, Е.Е. Малышев, Р.О. Горбатов, Д.К. Ротич // Травматологи и ортопедия России. 2017.- №23 (3). - С. 110 - 118.

12. Коваленко, В.Н. Остеоартроз. Практическое руководство. 2-е изд., перераб. и доп. / В.Н. Коваленко, О.П. Бороткевич - Киев: Морион, 2005. 592 с.

13. Колесников, М.А. Современные методы лечения гонартроза обзор литературы / М.А. Колесников, И.Ф. Ахтямов // Вестник травматологии и ортопедии Урала. - 2012. - №1-2. - С. 121 - 129.

14. Корнилов, Н.Н. Артопластика коленного сустава / Н.Н. Корнилов, Т.А. Куляба - Санкт-Петербург: ЭЛБИ-Спб, 2012. - 228 с.

15. Кудинов, О.А. Опыт эндопротезирования коленного сустава в специализированном отделении ЦИТО им. Н.Н. Приорова / О.А. Кудинов, В.И. Нуждин, Т.П. Попова, Ю.Г. Хоранов, С.В. Каграманов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005.- №3. -С. 16 - 25.

16. Лычагин, А.В. Остеоартроз коленного сустава у пожилых- всегда ли оправдано эндопротезирование? / А.В. Лычагин, А.В. Гаркави, В.А. Мещеряков, В.С. Кайков // Вестник РГМУ. - 2019. - №2. - С. 77-82.

17. Мазуров, В.И. Болезни суставов: руководство для врачей / В.И. Мазуров - Санкт Петербург: СпецЛит, 2008. - 397 с.

18. Макушин, В.Д. Методика индексной оценки гонартроза и эффективности его лечения / В.Д. Макушин, О.К. Чегуров // Гений ортопедии. - 2007. - №2. - С. 9 - 13.

19. Матвеев, Р.П. Актуальность проблемы остеоартроза коленного сустава с позиции врача-ортопеда (обзор литературы)/ Р.П. Матвеев, С.В. Брагина // Вестник СПбГУ. Серия 11. Медицина. - 2014. - №4. - С.186 -195.

20. Насонов, Е. Л. Клинические рекомендации. Ревматология. // М: ГЭОТАР-Медиа. - 2005. - С. 288.

21. Николаев, Н.С. Расширенная реабилитация пациентов после артропластики коленного сустава: когда и кому она показана? / Н.С. Николаев, А.С. Карпухин, Р.В. Петрова, Е.А. Любимов, У.Г. Фадеева, М.С. Карпеева, Е.В. Сергеева // Вестник восстановительной медицины. - 2018. - №4 (86). - С. 7 - 13.

22. Петухов, А.И. Современные взгляды на применение компьютерных навигационных систем при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава (обзор литературы). / А.И. Петухов, Н.Н. Корнилов, Т.А. Куляба, Р.М. Тихилов, А.В. Селин, И.И. Кроитору, В.Л. Игнатенко, А.В. Сараев, Ю.И. Муранчик // Травматология и ортопедия России. - 2010. - №1. - С. 115 - 123.

23. Тихилов, Р.М. Состояние травматизма и ортопедической заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга в 2009-2011 гг. и работа травматолого-ортопедической службы города / Р.М. Тихилов, Т.Н. Воронцова, А.Ж. Черный, С.С. Лучанинов // Травматология и ортопедия России. - 2012. - № 4 (66). - С. 110 - 119.

24. Цапина, Т.Н. Качество жизни больных с остеоартрозом./ Т.Н. Цапина, К.Ш. Слизикова, Ш.Ф. Эрдес. // Научно-практическая ревматология. -2004. - №2. - С. 4.

25. Abdel, M.P. Coronal alignment in total knee replacement: historical review, contemporary analysis, and future direction / M.P. Abdel, S. Oussedik , S. Paratte, S. Lustig, F.S. Haddad // Bone Joint J. - 2014. - №96 -B (7). - P. 857 - 862.

26. Abdel, M.P. Editors Spotlight/Take5: Small improvements in mechanical axis alignment achieved with MRI versus CT-based patient-specific instruments in TKA: a randomized clinical trial / M.P. Abdel, S.S. Leopold //Clin OrthopRelat Res. - 2014. - №472. - P. 2909 - 2912.

27. Abdel, M.P. Effect of Postoperative Mechanical Axis Alignment on Survival and Functional Outcomes of Modern Total Knee Arthroplasties with Cement: A Concise Follow-up at 20 Years / M.P. Abdel, M. Ollivier, S. Parratte, R.T. Trousdale, D.J. Berry, M.W.Pagnano // J Bone Joint Surg Am. - 2018. - №100 (6). - P. 472 - 478.

28. Abouleish, A.E. ASA provides examples to each. ASA physical status class / A. E. Abouleish, M.L Leib, Cohen N.H. // ASA Monitor. -2015. - № 79. -P. 38 - 39.

29. Aglietti, P. Posteriorly stabilized total condylar knee replacement: three to eight years' follow-up of knees / P. Aglietti, R. Buzzi // J Bone Joint Surg Br. - 1988. - №70. - P. 211 - 216.

30. Alkan, B.M. Quality of life and self-reported disability in patients with knee osteoarthritis / B.M. Alkan, F. Fidan, A. Tosun, et al. // Mod Rheumatol. -2014. - №24 (1). - P. 166 - 71.

31. Anderson, K.C. Computer assisted navigation in total knee arthroplasty: comparison with conventional methods / K.C. Anderson, K.C. Buehler, D.C. Markel // J. Arthroplasty. - 2005. - №20. - P. 132 - 138.

32. Bade, M.J. Early high-intensity rehabilitation following total knee arthroplasty improves outcomes / M.J. Bade, J.E. Stevens-Lapsley. // J Orthop Sports Phys Ther. - 2011. - № 41. - P. 932 - 941.

33. Bathis, H. Intraoperative cutting errors in total knee arthroplasty / H. Bathis, L. Perlick, M. Tingart, C. Perlick, C. Luring, J. Grifka // Orthop Trauma Surg. - 2005. - №125. - P. 16 - 20.

34. Bellemans, J. Robot-assisted total knee arthroplasty. / J. Bellemans, H. Vandenneucker, J. Vanlauwe // Clin Orthop Relat Res. - 2007. - №464. - P. 111 - 116.

35. Berend, M.E. Tibial component failure mechanisms in total knee arthroplasty / M.E. Berend, M.A. Ritter, J.B. Meding, P.M. Faris, E.M. Keating, R. Redelman, G.W. Faris, K.E. Davis // Clin Orthop Relat Res. -2004. - №428. - P. 26 - 34.

36. Berger, R.A. Determining the rotational alignment of the femoral component in total knee arthroplasty using the epicondylar axis / R. A. Berger, H. E. Rubash, M. J. Seel, W. H. Thompson, L. S. Crossett. // Clin. Orthop. - 1993. - № 40. - P. 7.

37. Bilimoria, K.Y. Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: a decision aid and informed consent tool for patients and surgeons / K.Y. Bilimoria, Y. Liu, J.L. Paruch, L. Zhou, T.E. Kmiecik, C.Y. Ko, M.E. Cohen // J Am Coll Surg. - 2013. - №217 (5). - P. 833 - 842.

38. Bozic, K.J. Estimating risk in Medicare patients with THA: an electronic risk calculator for periprosthetic joint infection and mortality / K.J. Bozic, K. Ong, E. Lau, D.J. Berry, T.P. Vail, S.M. Kurtz, H.E. Rubash. // Clin Orthop Relat Res. -2013. - №471 (2). -P. 574 - 83.

39. Burnett, R.S. Computer-assisted total knee arthroplasty is currently of no proven clinical benefit: a systematic review / R.S. Burnett, R.L. Barrack // Clin Orthop Relat Res. -2013. - №471 (1). - P. 264 - 276.

40. Charlson, M.E. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation / M.E. Charlson, P. Pompei, K.L. Ales, C.R. McKenzie // J Chron Dis. - 1987. - №40 (5). - P. 373 - 383.

41. Chauhan, S.K. Computer-assisted knee arthroplasty versus a conventional jig-based technique: a randomized, prospective trial / S.K. Chauhan, R.G. Scott, W. Breidahl, R.J. Bearver // J Bone Joint Surg Br. - 2004. - №86. - P. 372 - 377.

42. Chin, P.L. Randomized control trial comparing radiographic total knee arthroplasty implant placement using computer navigation versus conventional technique / P.L. Chin, K.Y. Yang, S.J. Yeo, N.N. Lo // J Arthroplasty. - 2005. - №20. - P. 618 - 626.

43. Colombelli, A. Patient spetific instrumentation in total knee arthroplasty / A. Colombelli, A. Belluati, Y. Rizqallah, G. Guerra, C. Busatto // Acta Biomed. -2017. - №88 (2-S). - P. 45 - 47.

44. Confalonieri, N. Computer-assisted technique versus intramedullary and extramedullary alignment systems in total knee replacement: a radiological comparison / N. Confalonieri, A. Manzotti, C. Pullen, V. Ragone // Acta Orthop Belg. - 2005. - №71 (6). - P. 703 - 709.

45. Daniilidis, K. A comparison of conventional and patient-specific instruments in total knee arthroplasty / K. Daniilidis, C. Tibesku // Int Orthop. - 2014. - №38 (3). - P. 503 - 508

46. Decking, J. Robotic total knee arthroplasty: the accuracy of CT-based component placement / J. Decking, C. Theis, T. Achenbach, E. Roth, B. Nafe, A. Eckardt // Acta Orthop Scand. - 2004. - №75.- P. 573-579.

47. Donaldson, J. Current Controversies of Alignment in Total Knee Replacements / J. Donaldson , J. Joyner , F. Tudor // Open Orthop J. - 2015. - №9. - P. 489 - 494.

48. Dosett, H.G. A randomised controlled trial of kinematically and mechanically aligned total knee replacements: two-year clinical results / H.G. Dossett, N.A. Estrada, G.J. Swartz, G.W. LeFerve, B.G. Kwasman // Bone Joint J. - 2014. - №96. - P. 907 - 913. .

49. Durandet, A. Radiographic Analysis of Lower Limb Axial Alignments / A. Durandet, P.-L. Ricci, A. H. Saveh, Q. Vanat, B. Wang, I. Esat, M. Chizari. // Proceedings of the World Congress on Engineering. - 2013. Vol II, WCE 2013. London, U.K.

50. Dutton, A.Q. Computer-assisted minimally invasive total knee arthroplasty compared with standard total knee arthroplasty. A prospective, randomized study /A.Q. Dutton, S.J. Yeo, K.Y. Yang, N.N. Lo, K.U. Chia, H.C. Chong // J Bone Joint Surg Am. - 2008. - №90 (1). - P. 2 - 9.

51. Eckhoff, D. Difference between the epicondylar and cylindrical axis of the knee / D. Eckhoff, C. Hogan, L. DiMatteo, J. Bach // Clin Orthop. - 2007. -№461. - P. 238 - 244.

52. Eward, F.C. The Knee Society total knee arthroplasty roentgenographic evaluation and scoring system / F.C. Ewald // Clin. Orthop. - 1989.-№248.-P. 9-12.

53. Fang, D.M. Coronal alignment in total knee arthroplasty: just how important is it? / D.M. Fang, M.A. Ritter, K.E. Davis // J Arthroplast. - 2009. - №24 (6 Suppl). - P. 39 - 43.

54. Franklin, P.D. The Chitranjan Ranawat Award: functional outcome after total knee replacement varies with patient attributes / P.D. Franklin, W. Li, D.C. Ayers // Clin Orthop Relat Res. - 2008. - №466.- P. 2597 - 2604.

55. Gagnier, J.J. Patient reported outcomes in orthopaedics // J Orthop Res. -2017. - №35 (10). - P. 2098 - 2108.

56. Goh, G.S. Accelerometer-Based and Computer-Assisted Navigation in Total Knee Arthroplasty: A Reduction in Mechanical Axis Outliers Does Not Lead to Improvement in Functional Outcomes or Quality of Life When

Compared to Conventional Total Knee Arthroplasty / G.S. Goh, M.H.L. Liow, D.K. Tay, Lo N.N., Yeo S.J., Tan M.H // J Arthroplasty. - 2018. -№33 (2). - P. 379 - 385.

57. Henckel, J. Very low-dose computed tomography for planning and outcome measurement in knee replacement. The imperial knee protocol / J. Henckel, R. Richards, K. Lozhkin, S. Harris, F. M. Rodriguez y Baena, A.R. Barret, J.P. Cobb // J Bone Jt Surg Br. - 2006. - № 88. - P. 1513 - 1518.

58. Hirschmann, M. T. The position and orientation of total knee replacement components: a comparison of conventional radiographs, transverse 2D-CT slices and 3D-CT reconstruction / M. T. Hirschmann, P. Konala, F. Amsler,

F. Iranpour, N.F. Friederich, J.P. Cobb // J Bone Joint Surg Br. - 2011. -№93 (5). - P. 629 - 33.

59. Hirschmann, M.T. The Unhappy Total Knee Replacement. / Springer. -2015. - P 225 - 239.

60. Hooper, G. Oblique upper tibial opening wedge osteotomy for genu varum /

G. Hooper, H. Leslie, J. Burn, R. Schouten, I. Beci // Oper Orthop Traumatol/ - 2005. - №17 (6). - P. 662 - 673.

61. Howell, S.M. Accurate alignment and high function after kinematically aligned TKA performed with generic instruments / S.M. Howell, S. Papadopoulos, K.T. Kuznik, M.L. Hull // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. - 2013. - №21. - P. 2271 - 2280.

62. Insall, J.N. Rationale of the Knee Society clinical rating system / J.N. Insall, L.D. Dorr, R.D. Scott, W.N. Scott // Clin Orthop Relat Res. - 1989. - №248. - P. 13 - 14.

63. Insall, J.N. The total condylar knee prosthesis. The total condylar knee prosthesis. Are port of two hundred and twenty cases / J. N. Insall, W. Scott, C. S. Ranawat // J Bone Joint Surg Am. - 1979. - №61. - P. 173 - 177.

64. Jacofsky, D.J. Robotics in Arthroplasty: A ComprehensiveReview / D.J. Jacofsky, M. Allen // J Arthroplasty. - 2016. - №31 (10). -P. 2353 - 2363.

65. Jai-Gon Seo. Easy Identification of Mechanical Axis during Total Knee Arthroplasty / Jai-Gon Seo, Young-Wan Moon, Sang-Min Kim, Byung-Chul Jo, Sang-Hoon Park // - 2013. - №54 (6). - P. 1505 - 1510.

66. Jeffery, R.S. Coronal alignment after total knee replacement / R.S. Jeffery, R.W. Morris, R.A. Denham // J Bone Joint Surg Br. - 1991. - №73 (5). - P. 709 - 714.

67. Johnson, D.R. Evaluation of total knee arthroplasty performed with and without computer navigation: a bilateral total knee arthroplasty study / D.R. Johnson, D.A. Dennis, K.A. Kindsfater, R.H. Kim // J Arthroplasty. - 2013. -№28 (3). - P. 455 - 458.

68. Kharwadkar, N. 5 to 6 of distal femoral cut for uncomplicated primary total knee arthroplasty: is it safe? / N. Kharwadkar, R.E. Kent, K.H. Sharara, et al. // Knee. - 2006 - №13. - P. 57-60.

69. Kheir, M.M. Development and Evaluation of a Prognostic Calculator for the Surgical Treatment of Periprosthetic Joint Infection / M.M. Kheir, T.L. Tan, J. George, C.A. Higuera, M.G. Maltenfort, J. Parvizi // J Arthroplasty. -2018. - №33 (9). - P. 2986 - 2992.

70. Kim, Y.H. Alignment and orientation of the components in total knee replacement with and without navigation support: a prospective, randomised study /Y.H. Kim, J.S. Kim, S.H. Yoon // J Bone Joint Surg Br. - 2007. -№89 (4). - P. 471 - 6.

71. Kim, Y.H. Computer-assisted surgical navigation does not improve the alignment and orientation of the components in total knee arthroplasty / Y.H. Kim, J.S. Kim, Y. Choi, et al. // J Bone Joint Surg Am. - 2009. -№91. -P. 14.

72. Kohn, D. Knie endoprothetik - Operations technische Aspekte / D. Kohn, S. Rupp // Orthopade. - 2000. - №29. - P. 697 - 707.

73. Koualis, D. Sequential versus automated cutting guides in computerassisted total knee arthroplasty / D. Koualis, P. O'Loughlin, C. Plaskos, D. Kendoff, M. Cross, A. Pearle // The Knee. - 2011. - №18. - P. 436 - 442.

74. Lotke, P.A. Influence of position in gof prosthesis in total knee replacement / P.A. Lotke, M.L. Ecker // j Bone Joint Surg Am. - 1977. - №59. - P. 7 - 82.

75. Maderbacher, G. What is the optimal valgus pre-set for intramedullary femoral alignment rods in total knee arthroplasty? / G. Maderbacher, A. Keshmiri, J. Schaumburger, F. Zeman, A.M. Birkenbach, B. Craiovan, J. Grifka, C. Baier // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. - 2017- Nov. -№25 (11). - P. 3480 - 3487.

76. Mahaluxmivala, J. The effect of surgeon experience on component positioning in 673 press fit condylar posterior cruciate-sacrificing total knee arthroplasties / J. Arthroplasty. - 2001. - Vol.16.- P. 635 - 640.

77. Malinzak R.A. The effect of alignment and BMI on failure of total knee replacement // J Bone Joint Surg Am. - №93 (17). - P. 1588 - 1596.

78. Matsuda, Y.Identifying the center of the femoral head using ultrasonography to assess the higher accuracy of femoral extramedullary guides in TKA / Y. Matsuda, Y. Ishii, K. Ichimura // J Orthop Sci. -2004. -№9 (1). - P. 6 - 9.

79. Mattei, L. Patient specific instrumentation in total knee arthroplasty: a state of the art / L. Mattei, P. Pellegrino, M. Calo // Ann Transl Med. - 2016. - №4 (7). - P. 126.

80. Matziolis, G. A. Prospective, randomized study of computer-assisted and conventional totalknee arthroplasty. Three-dimensional evaluation of implant alignment and rotation / G. Matziolis, D. Krocker, U. Weiss, S. Tohtz, C. Perka // J Bone Joint Surg Am. -2007. - №89 (2). - P. 236 - 43.

81. Maus, U. No improvement in reducing outliers in coronal axis alignment with patient-specific instrumentation / U. Maus, C.J. Marques, D. Scheunemann, F. Lampe, D. Lazovic, H. Hommel, D. Vogel, M.

Haunschild, T. Pfitzner // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. - 2018. -№26 (9). - P. 2788 - 2796.

82. McGrory, J. E. Preoperative hip to ankle radiographs in total knee arthroplasty / J. E. McGrory, R.T. Trousdale, M.W. Pagnano, et al. // Clin Orthop Relat Res. - 2002. - №404. - P. 196.

83. Mills, K. Between-limb kinematic asymmetry during gait in unilateral and bilateral mild to moderate knee osteoarthritis / K. Mills, B.A. Hettinga, M.B. Pohl, R. Ferber // Arch Phys Med Rehabil.- 2013. - №94 (11). - P. 2241 -2247.

84. Mullagi, A.B. The influence of preoperative deformity on valgus correction angle: an analysys of 503 total knee arthroplasties / A.B. Mullagi, G.M. Shetty, R. Kanna, R.C. Vadapalli // J Arthroplasty. - 2013. - №28 (1). - P. 7.

85. Nam, D. Patient dissatisfaction following total knee replacement: a growing concern? / D. Nam, R.M. Nunley, R.L. Barrack // Bone Joint J.- 2014. -№96. - P. 96 - 100.

86. Pang, C.H. Comparison of total knee arthroplasty using computer-assisted navigation versus conventional guiding systems: a prospective study / C.H. Pang, W.L. Chan, C.H. Yen // J Orthop Surg. - 2009. - №17 (2). - P. 170 -173.

87. Park, J.K. Is Immediate Postoperative Mechanical Axis Associated with the Revision Rate of Primary Total Knee Arthroplasty? A 10-Year Follow-up Study / J.K. Park, J.K. Seon, K.J. Cho, N.H. Lee, E.K. Song //Clin Orthop Surg. - 2018. - №10 (2). - P. 167 - 173.

88. Parratte, S. Effect of postoperative mechanical axis alignment on the fifteen-year survival of modern, cemented total knee replacements / S. Parratte, M.W. Pagnano, R.T. Trousdale, D.J. Berry // J Bone Joint Surg Am. - 2010. - №92 (12). - P. 2143 - 9.

89. Parvizi, J. International consensus on periprosthetic joint infection: let cumulative wisdom be a guide / J. Parvizi, T. Gehrke // J Bone Joint Surg Am. - 2014. - №96 (6). - P. 441.

90. Parvizi, J. The knee reconstruction, replacement and revision. Vol 1. Data Trace Publishing Company. - 2013. - P. 2349 - 2444.

91. Pietsch, M. From tibiofemoral instability to dislocation in total knee arthroplasty / M. Pietsch, S. Hofmann // Orthopade. - 2007. - №36 (10). - P. 917 - 22, 924 - 7.

92. Pietsch, M. Patient-specific total kneearthroplasty: the importance of planning by the surgeon / M. Pietsch, O. Djahani, M. Hochegger, F. Plattner, S. Hofmann // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. - 2013. - №21 (10).- P. 2220 - 2226.

93. Ponder, C. Press-fit total knee arthroplasty with a robotic-cutting guide: proof of concept and initial clinical experience / C. Ponder, C. Plaskos, E. Cheal // Bone Joint J. - 2013. - №95-B no. SUPP 28 6.

94. Ren, J.T. Meta-analysis of three-dimensional printing patient-specific instrumentation versus conventional instrumentation in total knee arthroplasty / J.T. Ren, C. Xu, J.S. Wang, X.L. Liu // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. - 2017. - №55 (10). - P. 775 - 781.

95. Ritter, M.A. The effect of alignment and BMI on failure of total knee replacement / M.A. Ritter, K.E. Davis, J.B. Meding, J.B. Pierson, M.E. Berend, R.A. Malinzak //J Bone Joint Surg Am. - 2011. - №93 (17). - P. 1588 - 1596.

96. Rivière, C. Alignment options for total knee arthroplasty: A systematic review / C. Rivière, F. Iranpour, E. Auvinet, S. Howell, P.A. Vendittoli, J. Cobb, S. Parratte // Orthop Traumatol Surg Res. - 2017. - №103 (7). - P. 1047 - 1056.

97. Ro, D.H. Residual varus alignment after total knee arthroplasty increases knee adduction moment without improving patient function: A propensity

score-matched cohort study / D.H. Ro, J.K. Kim, D.W. Lee, J. Lee, H.S. Han, M.C. Lee // Knee. - 2019. - №26 (3). - P. 737 - 744.

98. Samarji, R.S. Placement of a palpable marker adjacent to the mid-inguinal point: assessment of a clinical method for detecting the femoral head centre during knee arthroplasty / R.S. Samarji, C.P. Charalambous, S. Waldron, J. Noble // Knee - 2009. - №16 (3). - P. 228 - 230.

99. Sassoon, A. Systematic review of patient-specific instrumentation in total knee arthroplasty: new but not improved / A. Sassoon, D. Nam, R. Nunley // Clin Orthop Relat Res. - 2015. - №473.- P. 151 - 158.

100. Sawant, M.R. A clinicalmethod for locating the femoral head centre during total knee arthroplasty / M.R. Sawant, A. Murty, J. Ireland // Knee. - 2004. -№11 (3). - P.209 - 212.

101. Schiraldi, M. Mechanical and kinematic alignment in total knee arthroplasty / M. Schiraldi, G. Bonzanini, D. Chirillo, V. de Tullio // Ann Transl Med. -2016 - Apr. - №4 (7). - P:130.

102. Shi, X. Comparison of Postoperative Alignment Using Fixed vs Individual Valgus Correction Angle in Primary Total Knee Arthroplasty With Lateral Bowing Femur /X. Shi, H. Li, Z. Zhou, B. Shen, J. Yang, F. Pei // J Arthroplasty. - 2016 - №31 (5). - P. 976 - 83.

103. Shi, X. Individual valgus correction angle improve saccuracy of postoperative limb alignment restoration after total knee arthroplasty / X. Shi, H. Li, Z. Zhou, et al. // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. - 2017. -№25. - P. 277 - 283.

104. Shi, X. The effect of posterior tibial slope on knee flexion in posterior-stabilized total knee arthroplasty / X. Shi, B. Shen, P. Kang, et al. // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. - 2013. - №21. - P. 2696.

105. Siebert, W. Technique and first clinical results of ROBODOC-assisted total knee replacement / W. Siebert, S. Mai, R. Kober, P.F. Heeckt // Knee. -2002. - №9. - P. 173 - 180.

106. Song, E.K. Simultaneous bilateral total knee arthroplasty with robotic and conventional techniques: a prospective, randomized study / E.K. Song, J.K. Seon, S.J. Park, W.B. Jung, H.W. Park, G.W. Lee // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. - 2011. - №19. - P. 1069 - 1076.

107. Sparmann, M. Positioning of total knee arthroplasty with and without navigation support: a prospective, randomized study / M. Sparmann, B. Wolke, H. Czupalla, D. Banzer, A. Zink // J Bone Joint Surg Br. - 2003. - №85.- P. 830 -835.

108. Stuciniskas, J. Moderate varus/valgus malalignment after total knee arthroplasty has little effect on the function or muscle strength 91 patients assessed after 1 year / J. Stuciniskas, O. Robertsson, A. Sirka, A. Lebedev, H. Wingstrand, S. Tarasevicius // Acta Orthop. - 2015. - №86 (6). - P. 728 - 733.

109. Stucinskas, J. Measuring long radiographs affects the positioning of femoral components in total knee arthroplasty: a randomized controlled trial / J. Stucinskas, O. Robertsson, A. Lebedev, H. Wingstrand, A. Smailys, S. Tarasevicius // Arch Orthop Trauma Surg. - 2016. - №136 (5). - P. 693 - 700.

110. Tang, W.M. Axial alignment of the lower extremity in Chinese adults / W.M. Tang, Y.H. Zhu, K.Y. Chiu // J Bone Joint Surg Am. - 2000. - №82A (11). - P. 1603 - 1608.

111. Thienpont, E. Total knee arthroplasty with patient-specificinstrumentsimproves function and restores limb alignment in patients with extra-articular deformity / E. Thienpon, F. Paternostre, M. Pietsch, M. Hafez, S. Howell // Knee. - 2013.- №20 (6).- P. 407 - 11.

112. Wang, Y. Normal lower extremity alignment parameters in healthy Southern Chinese adults as a guide in total knee arthroplasty/ Y. Wang, Y. Zeng, Z. Zhu, L. Xie // J Arthroplasty. - 2010. - №25 (4). - P. 563 - 570.

113. Whiteside, A. Principles of ligament balancing and alignment in total knee Arthroplasty / Springer. -2005. - P. 117.

114. Whiteside, A. Principles of ligament balancing and alignment in total knee Arthroplasty. Springer. In: Javad Parvizi MFRCS, editor. The knee reconstruction, replacement, and revision 1-2. Data Trace Publishing Company. -2013. - P. 2349 - 2444.

115. Yaffe, M. Clinical, functional, and radiographic outcomes following total knee arthroplasty with patient-specific instrumentation, computer-assisted surgery, and manual instrumentation: a short-term follow up study / M. Yaffe, M. Luo, N. Goyal // Int J Comput Assist Radiol Surg. - 2014. - №9 (5). - P. 837 - 844.

116. Yang, J.H. Clinical and radiologic outcomes of contemporary 3 techniques of TKA / J.H. Yang, J.R. Yoon, D.S. Pandher, K.J. Oh // Orthopedics. - 2010. -№33. - P. 76 - 81.

117. Yoon, J.R. Comparison of kinematic and mechanical alignment techniques in primary total knee arthroplasty: A meta-analysis / J.R. Yoon, S.B. Han, M.K. Jee, Y.S. Shin //Medicine (Baltimore). - 2017. - №96 (39). - P. 8157.

118. Young, S.W. The ChitranjanS. Ranawat Award: No Difference in 2-yearFunctionalOutcomes Using Kinematic versus Mechanical Alignment in TKA: A Randomized Controlled Clinical Trial / S.W. Young, M.L. Walker, A. Bayan, T. Briant-Evans, P. Pavlou, B. Farrington // Clin Orthop Relat Res. -2017. - №475 (1). - P. 9 - 20.

119. Zhou, K. Effect of individualized distal femoral valgus resection angle in primary total knee arthroplasty: A systematic review and meta-analysis involving 1300 subjects / K. Zhou, T. Ling, Y. Xu, J. Li, H. Yu, H. Wang, Z. Zhou, F. Pei // Int J Surg. - 2018 - №50. - P. 87 - 93.

120. Zumstein, M.A. Is restricted femoral navigation sufficient for accuracy of total knee arthroplasty? / M.A. Zumstein, L. Frauchiger, D. Wyss, R. Hess, P.M. Ballmer // Clin Orthop Relat Res. - 2006. - №451. - P. 80 - 86.