Тотальное эндопротезирование коленного сустава при деформирующем артрозе III - IV стадии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Шпаковский, Денис Евгеньевич

• Шпаковский, Денис Евгеньевич
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шпаковский, Денис Евгеньевич

Список принятых сокращений.

Введение.

ГЛАВА I. Обзор литературы.

ГЛАВА II. Материал и методы исследований.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования.

2.2.1 Клинические методы исследования.

2.2.2 Рентгенологическое исследование.

2.2.3 МСКТ.

2.2.4 МРТ.

2.2.5 КБИП.

2.2.6 Трехфазная сцинтиграфия скелета.

2.2.7 Денситометрия.

2.2.8 Морфологическое исследование.

2.2.9 Статистические исследования.

ГЛАВА III. Клинико-диагностические особенности деформирующего гонартроза.

3.1 Клиническая характеристика гонартроза.

3.2 Характеристика рентгенологического исследования.

3.3 Данные МСКТ.

3.4 МРТ исследование.

3.5 Биомеханическая картина.

ГЛАВА IV. Морфологическая характеристика суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей и хондромных тел при деформирующем артрозе коленного сустава III-IV стадии.

4.1 Эрозии и остеофиты.

4.2 Участки суставной поверхности с обнажившейся субхондральной костью.

4.3 Хондромные тела

ГЛАВА V. Тотальное эндопротезирование коленного сустава.

5.1 Характеристика использованных несвязанных эндопротезов

5.2 Показания и противопоказания для тотального эндопротезирования коленного сустава.

5.3 Подготовка и планирование ТЭКС.

5.4 Имплантация компонентов несвязанных эндопротезов.

5.4.1 Операционный доступ.

5.4.2 Обработка надколенника.

5.4.3 Мобилизация коленного сустава.

5.4.4 Резекция суставных концов бедренной и большеберцовой кости

5.4.5 Пластика дефектов суставных поверхностей.

5.4.6 Коррекция зазоров при сгибании и разгибании коленного сустава.

5.4.7 Балансировка бокового связочного аппарата.

5.4.8 Установка компонентов эндопротеза.

5.5 Тактика ведения больных в послеоперационном периоде, реабилитация.г:.

ГЛАВА VI. Результаты лечения, ошибки и осложнения.

6.1. Результаты лечения.

6.2. Интраоперационные ошибки.

6.3. Осложнения, причины и пути их профилактики.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Тотальное эндопротезирование коленного сустава при деформирующем артрозе III - IV стадии»

Деформирующий артроз коленного сустава одно из наиболее часто диагностируемых заболеваний при его тотальной деструкции [18,29, 30,221J.

Первые признаки деформирующего артроза коленного сустава можно выявить уже в сравнительно молодом возрасте, как правило, после ранее перенесенных травм. Гонартроз на начальных стадиях ничем себя не проявляет, что приводит к поздней его диагностике, несвоевременному началу лечения и быстрому утяжелению течения болезни. Прогрессирование дегенеративно-дистрофических процессов при гонартрозе на протяжении 10-12 лет нередко приводит к инвалидности больных еще в трудоспособном возрасте [65, 66, 74, 91, 92].

Наиболее эффективным способом лечения деформирующего гонартроза при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии является его тотальное эндопротезирование. Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) позволяет в кратчайшие сроки купировать болевой синдром, устранить имеющуюся деформацию и восстановить функцию пораженного сустава [34,44, 70, 89].

В зависимости от стадии и характера поражения коленного сустава используют три основных вида эндопротезов: тотальные несвязанные (анатомические), тотальные связанные (шарнирные) и модульные конструкции для замещения суставных поверхностей внутренних или наружных мыщелков бедренной и большеберцовой костей [32,33, 70, 108,168, 208, 216, 217].

Наиболее часто (70-90% случаев) при первичной артропластике коленного сустава используют модели несвязанных эндопротезов, так как при их установке незначительно травмируются окружающие ткани, минимально резецируются суставные концы костей и тем самым сохраняется возможность для последующего реэндопротезирования в случаях возникновения послеоперационных осложнений, износа или асептического расшатывания компонентов эндопротеза [44, 161, 200, 203].

В отечественной и зарубежной литературе показания для эндопротезирования коленного сустава часто сводятся к перечислению нозологических форм болезней без указания стадии патологического процесса и использованной при этом классификации [44]. Это приводит к ситуации, когда для оперативного лечения обращаются больные с тяжелыми стадиями болезни и грубыми анатомо-функциональными нарушениями внутрисуставных структур, что не может не сказаться на результатах лечения.

Несмотря на большой накопленный опыт ТЭКС несвязанными моделями эндопротезов, постоянное совершенствование конструкции, инструментария и методик их имплантации до настоящего времени у 3-12% оперированных больных в разные сроки после операции выявляют различные осложнения [65, 66, 89, 96, 137, 190]. Среди ранних и поздних осложнений наиболее часто встречаются: поверхностные и глубокие нагноения (от 0,2 до 9%), асептические расшатывания компонентов эндопротеза в отдаленные сроки (от 8% до 22,2%), связанные с надколенником длительно существующие (до 2-3 месяцев и более) околонадколенниковые боли, нарушение положения и оптимального направления скольжения коленной чашечки в надколеннобедренном сочленении (от 1 до 50%) [2, 30, 31, 32, 37, 38, 53, 96, 114, 159, 229, 233]. Большой разброс в частоте осложнений со стороны надколенника связан с применяемыми методиками оценки, в ряде которых они не учитываются или относятся к другим видам осложнений [53, 114, 192, 232].

Основными причинами вышеуказанных осложнений является недостаточно тщательное предоперационное планирование, плохая подготовка больных к предстоящей операции, нарушение хирургической техники, травматичность вмешательства и конструкционные особенности эндопротезов коленного сустава [147,203,211, 234].

Немаловажное значение при этом имеет возраст больных, компенсированность и степень выраженности сопутствующей патологии, а также выраженность деструктивных изменений коленного сустава. Так, девиация голени (варусная или вальгусная) более 15°, сгибательно-разгибательные контрактуры, нестабильность связочного аппарата (особенно бокового), дефекты мыщелков бедренной и болыпеберцовой костей глубиной более 1-2 см, нарушение центрации и направления движения надколенника усложняют установку компонентов эндопротеза коленного сустава.

В изученной нами литературе по ТЭКС нет объективных диагностических показаний для выполнения этой операции на более ранних стадиях болезни, еще до появления грубых анатомо-функциональных нарушений. При описании техники хирургического вмешательства только вскользь упоминается о таких серьезных проблемах, как балансировка бокового связочного аппарата, правильная центрация и обеспечение оптимального направления движений надколенника. Так же нам не удалось обнаружить оценки эффективности результатов ТЭКС моделями несвязанных эндопротезов в зависимости от тяжести и степени деструкции её суставных поверхностей.

Все это свидетельствует о несомненной актуальности избранной темы настоящего исследования, его теоретической и практической значимости, что послужило основанием для его выполнения.

Цель исследования: повышение эффективности тотального эндопротезирования коленного сустава при его тяжелых анатомо-функциональных изменениях - III-IV стадии деформирующего артроза.

Задачи исследования:

1. Изучить клилико-функциональные и морфологические проявления деформирующего гонартроза Ш-IV стадии и на основе полученных данных выработать клинико-диагностические показания для тотального эндопротезирования коленного сустава.

2. Разработать методику предоперационного обследования и планирования ТЭКС, усовершенствовать технику имплантации компонентов тотальных несвязанных эндопротезов.

3. Разработать методику послеоперационного ведения больных после ТЭКС и определить пути их последующей реабилитации в зависимости от тяжести исходного поражения сустава.

4. Провести анализ результатов ТЭКС при деформирующем артрозе III-IV стадии несвязанными эндопротезами и оценить эффективность их использования.

5. Изучить неблагоприятные исходы ТЭКС, выявить причины и предложить меры по их профилактике и лечению.

Материал и методы исследования

В работе изучены ближайшие и отдаленные результаты ТЭКС у 90 больных с деформирующим артрозом III-IV стадии на клинических базах (ГКБ № 29, 54, 59, ГБ № 17 и НУЗ Дорожной больницы им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО "РЖД") кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Эндопротезирование коленного сустава в 30 случаях производилось тотальным несвязанным эндопротезом SEARCH COMPACT LC, в 4 - SEARCH EVOLUTION LC производства немецкой фирмы "AESCULAP", в 51 - AGC V2 производства английской фирмы "ВЮМЕТ" с универсальным и 5 с анатомическим бедренным компонентом.

При изучении деформирующего гонартроза III-IV стадии и определении эффективности проводимого лечения использовались клинический, рентгенологический методы, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерное биомеханическое исследование походки (КБИП), трехфазная сцинтиграфия скелета, денситометрия, световая микроскопия, сканирующая электронная микроскопия (СЭМ) и статистические методы исследования.

Научная новизна исследования

1. Дана морфологическая характеристика области фронта минерализации суставных поверхностей коленного сустава при деформирующем артрозе III-IV стадии, где встречаются участки минерализованного гиалинового хряща, обызвествленного фиброзного хряща, а также обнаженной и трансформированной субхондральной кости.

2. Разработан способ стабилизации бокового связочного аппарата коленного сустава при его эндопротезировании тотальными несвязанными эндопротезами.

3. Разработан способ центрации надколенника и обеспечения оптимального направления его скольжения при сгибании коленного сустава по бедренному компоненту эндопротеза.

4. Изучены ближайшие и отдаленные результаты тотального эндопротезирования коленного сустава несвязанными эндопротезами при деформирующем артрозе III-IV стадии, что позволило оценить эффективность проведенного лечения.

Практическая значимость работы

1. На основе клинико-диагностических методов и морфологического исследования определены показания для оперативного лечения деформирующего гонартроза, основные этапы обследования и выполнения ТЭКС моделями несвязанных эндопротезов, которые рекомендуется использовать в клинической практике.

2. Разработаны способы восстановления баланса бокового связочного аппарата и оптимизации положения и направления движения надколенника относительно бедренного компонента эндопротеза при ТЭКС и внедрены в клиническую практику.

3. Осуществлено разделение послеоперационного ведения и реабилитации больных после ТЭКС на этапы в зависимости от исходной тяжести поражения, которое нашло применение в клинической практике.

4. Анализ отдаленных результатов тотального эндопротезирования несвязанными эндопротезами при деформирующем гонартрозе III-IV стадии позволил оценить его эффективность, выявить возможные ошибки и осложнения, а также наметить основные пути их профилактики и лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для оптимизации хода операции, сокращения её времени и улучшения результатов ТЭКС моделями несвязанных эндопротезов при деформирующем артрозе III-IV стадии предоперационная подготовка и подробное планирование операции должны базироваться на основе тщательного обследования больных с использованием современных методов исследования (МСКТ, МРТ, КБИП).

2. Морфологическое исследование тканей суставных поверхностей коленного сустава позволяет объективно оценить причины нарушения его статолокомоторной функции, заключающиеся в разрушении гиалинового хряща и деградации его минерализованной зоны, замещении гиалинового хряща на фиброзный с соответствующими изменениями фронта минерализации, обнажении структур субхондральной кости.

3. Усовершенствованная техника хирургического вмешательства, включающая способ стабилизации бокового связочного аппарата коленного сустава и способ центрации надколенника для обеспечения оптимального направления его скольжения при сгибании коленного сустава существенно сокращают количество послеоперационных осложнений ТЭКС несвязанными эндопротезами при его выраженных анатомо-функциональных изменениях.

Апробация диссертационной работы

Основные положения и результаты доложены и обсуждены на:

1. XXVI Итоговой научной конференции молодых ученых Московского государственного медико-стоматологического университета, 2004 г., г. Москва.

2. Международном конгрессе "Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение", 5-7 октября 2004 г., г. Москва.

3. Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Городской клинической больницы № 54,2005 г., г. Москва.

4. Научно-практической конференции с международным участием "Заболевания опорно-двигательной системы", 18 ноября 2005 г., г. Москва.

5. IV Всероссийской научной конференции <<БИОМЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ» 23 марта 2006 г., г. Москва.

По материалам исследования опубликованы 17 научных работ в изданиях центральной печати, в сборниках по травматологии и ортопедии, материалах Всероссийских и международных конференций.

Получен патент на изобретение № 2272591 РФ, мпк А61В 17/56. Способ стабилизации бокового связочного аппарата коленного сустава (Шпаковский Д.Е., Зоря В.И.). Заявлено 25.02.2005 г. Опубликовано 27.03,2006 г. Бюл. № 2272591.

К настоящему времени метод ТЭКС несвязанными эндопротезами внедрен в практику травматологических и ортопедических отделений ГКБ № 29, № 54 № 59, ГБ № 17 и НУЗ Дорожной больницы им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО "РЖД".

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием использованных методик и 4 глав собственных исследований, их анализа, заключения, выводов и списка использованной литературы.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Шпаковский, Денис Евгеньевич

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Среди дегенеративно-дистрофических процессов и ревматических болезней коленного сустава одним из наиболее часто выявляемых заболеваний, приводящих к его тотальной деструкции, является деформирующий артроз.

Первые изменения, характерные для артроза коленного сустава, выявляются, как правило, в молодом возрасте (16-25 лет). Течение заболевания на ранних стадиях, в основном, бессимптомное, с появлением первых клинических признаков у женщин после 35 лет, у мужчин после 45 лет. Это обстоятельство обусловливает позднее начало лечения, что на фоне низкой эффективности имеющихся методик консервативного лечения на поздних стадиях заболевания способствует его быстрому прогрессированию и инвалидизации этих больных еще в работоспособном возрасте.

На этом фоне единственным выходом из создавшейся ситуации при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии является ТЭКС. ТЭКС позволяет в кратчайшие сроки купировать болевой синдром, устранить имеющуюся деформацию и восстановить его пораженную функцию.

Наиболее часто (в 70-95% случаях) для первичной артропластики коленного сустава используют модели тотальных несвязанных эндопротезов. Это обусловлено их надежностью, простотой имплантации, относительно незначительной травматизацией окружающих сустав тканей и минимальной резекцией суставных концов. Последнее особенно важно для последующего реэндопротезирования.

Несмотря на большой накопленный опыт ТЭКС несвязанными эндопротезами, до настоящего времени у 3-12% больных выявляются различные осложнения. Среди них наиболее часто встречаются: поверхностные и глубокие нагноения (от 0,2 до 9%), асептические расшатывания компонентов эндопротеза в отдаленные сроки (от 8% до 22,2%), связанные с надколенником длительно существующие (до 2-3 месяцев и более) околонадколенниковые боли (от 1 до 50%), нарушение положения и оптимального направления скольжения коленной чашечки в надколеннобедренном сочленении.

Немаловажное влияние на появление этих осложнений оказывает степень компенсированности сопутствующей общесоматической патологии, стадия патологического процесса, хирургическая техника и качество послеоперационного ведения больных.

Одним из факторов, влияющих на качество имплантации и сроки службы несвязанных эндопротезов, является выраженность деструктивных изменений в коленном суставе. В связи с этим остро встает вопрос о сроках и показаниях для тотального эндопротезирования коленного сустава.

При изучении отечественной и зарубежной литературы нам не удалось найти четких клинико-диагностических критериев показаний для ТЭКС. Зачастую все показания сводились к перечислению нозологических форм болезней без указания использованной классификации и стадии патологического процесса. Не нашли должного освещения особенности предоперациошюй подготовки, хирургической техники и послеоперационного ведения больных при использовании тотальных несвязанных эндопротезов при 1рубых анатомо-функциональных изменениях в III-IV стадии деформирующего артроза.

В основу работы положены клинические наблюдения за 90 больными с деформирующим артрозом III-IV стадии, которым было установлено 94 тотальных несвязанных эндопротеза при первичной артропластике коленного сустава, в 1 случае - при реэндопротезировании. При эндопротезировании использовались следующие тотальные несвязанные эндопротезы коленного сустава: производства немецкой фирмы "AESCULAP" - SEARCH COMPACT LC в 30 случаях, SEARCH EVOLUTION LC в 4 и производства английской фирмы "ВЮМЕТ" - AGC V2 (Anatomically Graduated Components) с универсальным бедренным компонентом в 51, анатомическим бедренным компонентом в 5.

При изучении клинико-диагностических особенностей деформирующего артроза коленного сустава был сделан акцент на основные клинические симптомы болезни, такие как болевой синдром, деформация, состояние стабильности коленного сустава, деформация и изменения надколеннобедренного сочленения, ограничение движений, атрофия мышц, ротационные смещения суставных поверхностей.

Исследуя деформирующий гонартроз при помощи рентгенографии, магнишо-розонансной и мультиспиральной компьютерной томографии особое внимание уделялось таким характерным клиническим признакам болезни как изменение состояния хрящевых покровов и субхондральной кости, первые признаки которых выявляются еще во II стадии патологического процесса и прогрессивно нарастают в дальнейшем.

При изучении морфологической картины деформирующего артроза III-IV стадии нами выявлено большое разнообразие патологических изменений. На наименее поражённых участках сохранялась выстилка суставной поверхности костей гиалиновым хрящом, который, однако, в большинстве случаев подвергся патологическим изменениям. Достоверно наблюдалась утрата поверхностных зон хрящевого покрова, появлялись глубокие трещины, истончалась минерализованная зона и сглаживался фронт минерализаци. Обычным становилось частичное или полное замещение гиалинового хряща на фиброзный. Последний, в свою очередь, подвергался разволокнению и деградации.

Появление остеофитов и хондромных тел обусловливало уменьшение просвета полости сустава. Снаружи эти образования были покрыты фиброзным хрящом, который минерализовался и контактировал с глубже- лежащими костными балками, являвшимися неотъемлемой частью остеофитов, а в ряде случаев формирующимися и в хондромных телах. Остеофиты и хондромные тела представляли собой жёсткие минерализованные образования, способные оказывать повреждающее воздействие на рядом расположенные компоненты коленного сустава.

Наиболее выраженными изменения суставной поверхности костей при гонартрозе становятся при появлении участков, свободных от хрящевого покрытия. Их наличие характерно для внутренней поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости с переходом на область надколеннико-бедрещюго сустава и нижнюю его поверхность. Для плата большеберцовой кости характерно наружно-заднее расположение этих зон, на внутреннем мыщелке при варусной деформации и на наружном при вальгусной. При этом формирование на основе трабекул слоя, напоминающего компактное вещество и достигающего толщины в 1 мм и более, не предохраняло суставную поверхность от дальнейших повреждений, проявляющихся в виде многочисленных борозд и микротрещин.

Таким образом, при деформирующем гонартрозе III-IV стадии из-за деградации и травматизации суставных поверхностей формировался ряд их особенностей, которые в большинстве случаев сами осложняли течение заболевания. Далеко зашедшие артрозные изменения коленного сустава проявлялись полной потерей хрящевого покрытия и лишь частично компенсировались утолщением и уплотнением структур субхондральной кости, поверхность которой постоянно истиралась, что препятствовало возможному нарастанию фиброзного хряща. Это свидетельствовало об исчерпании компенсаторных возможностей организма на данной стадии протекания патологического процесса и необратимости вызванных им изменений.

На основе полученных данных клинического и морфологического исследований были выработаны показания для ТЭКС несвязанными эндопротезами при деформирующем остеоартрозе, которые заключались в следующем:

1. Изменение контуров мыщелков бедренной и большеберцовой костей, сужение суставной щели и уплотнение поверхностного слоя субхондральной кости, выявляемые при рентгенологическом исследовании.

2. Наличие жидкости между хрящом и субхондральной костью, отсутствие сигнала от хряща и изменение сигнала от субхондрально расположенной губчатой кости в зоне поражения, установленные при МРТ.

3. Уплотнение и очаги костной резорбции в субхондральных слоях сочленяющихся поверхностей.

При имплантации тотальных несвязанных эндопротезов нами использовался срединный доступ к коленному суставу, что было обусловлено необходимостью разнести области кожного разреза и артротомии, для профилактики возможного формирования лигатурных свищей (особенно у кахексичных больных). Кроме этого, при данном доступе не пересекается поднадколенниковая ветвь (г. infrapatellaris) подкожного нерва (п. saphenus). В послеоперационном периоде на фоне активной разработки движений в коленном суставе края раны испытывают натяжение одинаковой силы, что позволяет лучше контролировать состояние послеоперационных швов и окружающих их тканей.

В ходе совершенствования техники ТЭКС нами разработаны и внедрены способы стабилизации бокового связочного аппарата коленного сустава (Патент на изобретение РФ № 2272591) и центрации надколенника для обеспечения оптимального направления его скольжения по бедренному компоненту эндопротеза при сгибании коленного сустава.

Способ стабилизации бокового связочного аппарата коленного сустава использовался нами в случаях, когда мобилизации боковых стабилизаторов коленного сустава при их балансировке могла привести к формированию нестабильности данного отдела. Суть данного способа заключалась в укорочении наиболее растянутого бокового связочного аппарата путем гофрирования наружного (коллатеральной малоберцовой связки, части сухожильного растяжения, фиброзной капсулы) или внутреннего отдела (болынеберцовой связки, фиброзной капсулы) коленного сустава. Для снижения риска осложнений со стороны: послеоперационной раны гофрирование связки осуществлялось через кожу, без дополнительного разреза.

Способ центрации надколенника для обеспечения оптимального направления его скольжения применялся нами, как правило, при девиации голени более чем на 15°, что приводило к сглаживанию суставного гребня и порочному установлению коленной чашечки. Измененный таким образом надколенник, из-за латерализованного расположения четырехглавой мышцы бедра, не мог удерживаться в надколешюбедренном суставе после установки бедренного компонента эндопротеза и устранения избыточной девиации голени, что приводило к его смещению и формированию подвывиха. Клинически это проявлялось болевым синдромом при сгибании коленного сустава.

Данный способ предполагает формирование углообразного выступа на суставной поверхности надколенника, который выполняет функции утраченного суставного гребня. Лучшей оптимизации направления его движения мы добивались за счет более латерального или медиального расположения сформированного гребня в зависимости от сложившейся сипуации.

Для достижения оптимального результата эндопротезирования коленного сустава в послеоперационном периоде выделялось два основных этапа. Первый этап подразумевал коррекцию общего состояния больных, второй непосредственно разработку движений в коленном суставе. Таким образом, на первом этапе приходилось решать следующие задачи:

1. Коррекция гемостаза;

2. Купирование болевого синдрома;

3. Профилактика тромбоэмболических осложнений;

4. Профилактика инфекционных осложнений;

5. Активизация пациента;

На втором этапе в сроки от 5-7 дней и до выписки (15-16 сутки), на фоне продолжающейся профилактики тромбоэмболий и обезболивания начиналось поэтапное восстановление функции коленного сустава после тотального эндопротезирования.

Результаты лечения оценивали по трехбалльной системе - хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. При оценке результатов учшывались опороспособность оперированной нижней конечности, характер и объем движений, стабильность в коленном суставе, наличие и выраженность болевого синдрома. Для унификации и объективизации полученных результатов использовалась 100-балльная шкала оценки функции коленного сустава Joseph et Kaufman (1990).

Ближайшие результаты ТЭКС изучены у всех 90 больных (100%), в сроки до 6 месяцев. Хорошие результаты достигнуты у 44 (48,9%), удовлетворительные у 41 (45,6%), неудовлетворительные у 5 (5,5%) больных.

Хорошие результаты получены, в основном, у больных с деформирующим артрозом Ш стадии с незначительным уменьшением объема движений в суставе (от 5 до 20°), при отсутствии деформации или незначительно выраженной (варус или валыус до 10-15°) и нестабильностью коленного сустава 1-2 степени. Часть этих больных проходила реабилитацию в специализированных центрах (ГКБ № 10 г. Москвы и других лечебных учреждений ортопедического профиля).

Удовлетворительные исходы ТЭКС были связаны, в первую очередь, с ограничением объема движений в оперированном суставе. До операции у 30 (73,2%) из них диагностировалась IV стадия заболевания со сгибательно-разгибательными контрактурами, выраженной варусной деформацией коленного сустава (более 20°) и нестабильностью капсулосвязочного аппарата 2-4 степени. Ограничение движений в оперированном коленном суставе после его тотального эндопротезирования в раннем послеоперационном периоде было обусловлено болевым синдромом в области надколеннобедренного сочленения и подколенной области. Кроме этого, основная часть этих больных (35 человек) проходили реабилитацию в поликлиниках по месту жительства, что является недостаточным для полноценного восстановительного лечения.

Отдаленные результаты ТЭКС прослежены у 52 (57,7%) больных, оперированных на 56 коленных суставах. Продолжительность наблюдения составила от 2 до 4 лет (в среднем 2,5 года). У пациентов с исходными хорошими результатами ТЭКС ухудшения состояния выявлено не было. У 5 больных с раннее расцененным удовлетворительным исходом лечения в последующем отмечено снижение интенсивности болевого синдрома и увеличение объема движений в коленном суставе. Поэтому результаты ТЭКС у этих больных в дальнейшем расценивались как хорошие.

Длительный болевой синдром (до 6 месяцев) после операции отмечен у 7 (9%) больных. В 5 случаях боли локализовались в области надколенника при сгибании коленного сустава. У оставшихся 2 больных боли носили постоянный ноющий характер, без четкой локализации.

Осложнения со стороны послеоперационной раны выявлены у 9 (10 %) пациентов, в 6 (6.6 %) случаях это привело к развитию глубокого нагноения с последующим удалением компонентов эндопротеза у 5 (5.5%).

Таким образом, тотальное эндопротезирование коленного сустава у больных с тяжелыми анатомо-морфологическими изменениями при деформирующем артрозе III-IV стадии позволяет добиться положительных результатов лечения в отдаленные сроки у 94.5% больных. При этом наилучшие функциональные результаты достигнуты у лиц с менее выраженными исходными патологическими изменениями структур коленного сустава.

1. Показаниями для тотального эндопротезирования коленного сустава являются проявляющиеся рентгенологически изменения контуров его мыщелков, сужение суставной щели и уплотнение поверхностного слоя субхондральной кости, выявляемое при МРТ наличие жидкости между хрящом и субхондральной костью, с уплотнением или резорбцией поверхности последней, а при МСКТ- склерозирование и очаги её костной резорбции.

2. Морфологические особенности суставных поверхностей при деформирующем гонартрозе Ш-IV стадии свидетельствуют об исчерпании компенсаторных возможностей организма и проявляются образованием очагов с полной утратой хрящевого покрытия и обнажением структур субхондральной кости.

3. При дисбалансе бокового связочного аппарата коленного сустава после резекции суставных концов и тотального эндопротезирования возможна его стабилизация путем гофрирования лавсаном через кожу в наиболее растянутом отделе.

4. Точная центрация и оптимизация направления движения надколенника путем формирования на его суставной поверхности выступа позволяет существенно снизить количество околонадколенных болей в послеоперационном периоде при сгибании коленного сустава.

5. Разделение послеоперационного периода на этап коррекции общего состояния больного и этап восстановления функции коленного сустава позволяет дифференцировано подойти к реабилитации пациентов после тотального эндопротезирования с учетом исходной тяжести его поражения.

6. Полученные 94,5% положительных исходов после тотального эндопротезирования коленного сустава указывают на высокую эффективность данной операции при лечении деформирующего гонартроза Ш-IV стадии.

7. Осложнения, связанные с нагноением послеоперационной раны в 9 (10%) случаях, которые в 5 (5,5%) привели к удалению эндопротезов, свидетельствуют о тяжести контингента больных, подвергшихся тотальному эндопротезированию коленного сустава.

8. Отбор больных с деформирующим гонартрозом III-IV стадии для тотального эндопротезирования должен осуществляться на основании данных дополнительного обследования (ультразвуковой доплерографии сосудов нижних конечностей), заключений специалиста по сосудистой хирургии, стоматолога, уролога и терапевта, обеспечивающих положительный исход данного вмешательства.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шпаковский, Денис Евгеньевич, 2006 год

1. Абдуллаев Г.М. Эндолротезирование коленного сустава межмыщелковьш эндопротезом Имамалиева-Чемянова: Дис. к.м.н. /Каф. травматологии, ортопедии и ВПХ МГМСУ. 1999. - 160 с.

2. Битхем У.П., Паллей Г.Ф., Слакамб Ч.Х., Уйвер У.Ф. Клиническое исследование суставов. М.: Медицина, 1970. - 187 с.

3. Боринский С.Ю. Комплексный подход к консервативному лечению деформирующего гонартроза в условиях дневного стационара: Автореф. дис. канд. мед. наук. Самара, 1997.- 24 с.

4. Буачидзе О.Ш., Зубиков B.C., Волошин В.П., Заром В.В., Григоряном Б.С. Тотальное эндопротезирование коленного сустава несвязанными эндопротезами.: Метод. Рек. Москва, 2005. - 20 с.

5. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. М.: Медицина, 1988.-254 с.

6. Волкова О.В., Шахламова В.А„ Миронова А.А. Атлас сканирующей электронной микроскопии клеток, тканей и органов. 1987. - М. - Медицина. - 464 с.

7. Гаврюшенко Н.С. Влияние различных физико-механических факторов на судьбу эндонротеза сустава и его функциональные возможности // Вести, травматол., ортопед. 1994. - N 4. - С. 30-34.

8. Гаврюшенко Н.С. Критерии трибологического соответствия естественного и искусственного суставов // VI съезд травматологов-ортопедов России. Н. Новгород, 1997. - С. 536.

9. Гирголав С.С. Оценка отдаленных результатов повреждений // Вестник хирургии. 1939. -N 5. - С. 545-551.

10. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. Л.: Медицина, 1978. - 294 с.

11. Григорьев A.M. Потребность взрослого городского населения в эндопротезировании крупных суставов // Тезисы докладов 1 городской конференции молодых ученых травматологов-ортопедов. СПб, 1998. - С. 18.

12. Григорьев A.M. Клинико-статистическое обоснование потребности в эндопротезировании при заболеваниях крупных суставов у взрослого городского населения: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб, 1999 - 22 с.

13. Дона. Остеоартроз (обучающее руководство). М., 2002. - 41 с.

14. Дрейер А.Л., Машков В.М. Хирургическое лечение заболеваний коленного сустава (обзор литературы) // Повреждения и заболевания коленного сустава. Л., 1981.-С. 125-135.

15. Ермолаев Е.К. Эндопротезирование коленного сустава: Дис. канд. мед. наук. СПб, 1994. - 178 с.

16. Жаденов И.Р1. Ковалева И.Д. Некоторые биомеханические аспекты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (обзор литературы) // Ортопед, травматол. 1991. - N 8. - С. 71-77.

17. Журавлев С.М., Новиков П.Е. Современные проблемы травматизма, ортопедической заболеваемости и их неблагоприятных последствий // Анналы травматол. и ортопед. 1996. - N 2. - С. 5-11.

18. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Болезни суставов: Пропедевтика, дифференциальный диагноз, лечение. 2005. - М. — Литтерра. - С. 351-362.

19. Каземирский А.В. Комплексная предоперационная подготовка и восстановительное лечение при реконструктивных операциях на коленном суставе: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб, 1999. - 20 с.

20. Каменев Ю.Ф., Берглезов М.А., Батпенов Н.Д. Патогенез болевого синдрома при деформирующем остеоаргрозе // Проблемы боли в травматологии и ортопедии. СПб, 1997. - С. 8-13.

21. Канаев А.С. Одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава при его заболеваниях и повреждениях: Дис. к.м.н./ Российский университет дружбы народов.- 2002. 154 с.

22. Каплан А.В. Максон Н.Е., Мельникова В.М. Гнойная травматология костей и суставов. М., 1985. - 384 с.

23. Кашигина Е.А., Панфилов ВJVL, Никифорова Е.А., Учебно-мегодическое пособие по травматологии и ортопедии. Москва: ГОУВУНМЦМЗ РФ, 2002.-С. 448-487.

24. Коваленко В.Н., Борткевич О.П., Осгеоартроз.-Морион, 2003.- С. 448.

25. Корж А.А., Танькут В.А., Филиппенко В.А. Значение эндопротезирования в развитии ортопедической артрологии // VI съезд травматологов и ортопедов России. Н. Новгород, 1997. -С. 567.

26. Корнилов Н.В., Карпцов В.PI., Новоселов К.А., Ермолаев Е.К. Опыт тотального эндопротезирования коленного сустава // Плановые вмешательства в травматологии и ортопедии. СПб, 1992. С. 176-180.

27. Корнилов Н.В., Карпцов В.И., Новоселов К А., Ермолаев Е.К. Результаты тотального эндопротезирования коленного сустава // Эндопротезирование в травматологии и ортопедии. М., 1993. - С. 78-82.

28. Корнилов Н.В., Карпцов В.И., Шапиро K.PI. О состоянии эндопротезирования суставов в России // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. Ярославль, 1993. - С. 183.

29. Корнилов Н.В., Карпцов В.И., Шапиро К.И. О состоянии эндопротезирования суставов конечностей // Ортопед, травматол. 1994. N 2.1. С. 66-68.

30. Корнилов Н.В., Карпцов В.И., Новосёлов К.А., Засульский Ф.Ю. Тотальное эндопротезирование коленного сустава // Тезисы докладов Всероссийской науч.-практич. конференции ортопедов и травматологов. Рязань, 1995. - С. 50-51.

31. Корнилов Н.В., Москалев В.П., Войтович А.В., Эпштейн Г.Г. Показания к эндопротезированию при заболеваниях и последствиях травм суставов конечностей: Пособие для врачей. СПб, 1996. - 10 с.

32. Корнилов Н.В., Новоселов К.А., Москалев Э.В., Каземирский А.В. Эндопротезирование коленного сустава в соответствии с принципами ортопедической биомеханики // Тезисы докладов VI съезда травматологов и ортопедов России. Н. Новгород, 1997 - С. 570.

33. Корнилов Н.Н. Применение препарата <Циююферои> при дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава: Дис. . канд. мед. наук. СПб, 1999. - 155 с.

34. Котельников Г.П., Чернов А.П. Хирургическая коррекция деформаций коленного сустава: Монография. Самара: СамГМУ, 1999. - 184 с.

35. Краснов А.Ф., Котельников Г.П., Иванова К.А. Ортопедия: Учебник для врачей последипломной подготовки и студентов старших курсов. Самара: Самар. Дом печати, 1998.-281-291 с.

36. Кроитору И.И. Эндопротезирование коленного сустава тотальным несвязанными эндопротезами: (Клинические исследования): Дис. к.м.н. / Рос. НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена. 2000 г. - 208 с.

37. Кузьменко В.В, Фокин В.А. Эндопротезирование тазобедренного сустава, современное состояние и перспективы развития метода // Ортопедия, травматология. 1991.- № 10. - С. 74-78

38. Кустов В.М. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний и повреждений тазобедренного сустава с использованием регионарной анестезии: Автореф. дис. д-ра мед. паук. СПб, 1997. - 42 с.

39. Леонова НМ. Деформирующий артроз коленного сустава у лиц пожилого и старческого возраста: (Этиоиатогенез, клиника, комплекс, лечение): Дис. д.м.н. / Каф. травматологии, ортопедии и ВПХ ММСИ им. Н.А. Семашко. 1993 г. - 366 с.

40. Лилли Р. Патогистологическая техника и практическая гистохимия. -М. -Мир. 1969.-646 с

41. Лисицин М.П., Миронов С.П., Неверкович А.С. Артроскопическое лечение тяжелых форм гонартроза // Сборник материалов Второго Кошресса Российского Артроскопического Общества. М., 1997. - С. 23-24.

42. Лучихина Л.В. Артроз, Москва: ОАО «Можайский полигрофический комбинат», 2001. - 167 с.

43. Лучкевич B.C., Маймулов В.Г., Нечаева Е.Н. Непараметрические критерии статистики в медицинских исследованиях — СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова. -1996.- 132 с.

44. ЛятосевичР., Новацки М. Результаты эндопротезирования коленного сустава эндопротезом системы АДС // Ортопед, травматол. 1995. - N 4. - С. 9-12.

45. Мальцер У., Шулер П., Шапошников Ю.Г. Установка компонентов эндопротеза коленного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1999. - №1. - С. 16 - 21

46. Маркс В.О., Ортопедическая диагностика. Минск: Наука и техника, 1978.-512 с.

47. Маймулов В.Г., Лучкевич B.C., Румянцев А.П., Семенова В.В. Основы научно-литературной работы в медицине. СПб: Специальная литература, 1996. -124 с.

48. Мешков А.П. Болезни суставов: Диагностика и лечение. -Н. Новгород: Изд-во НГМИ, 1994. 180 с.

49. Миронов С.П., Омельяненко Н.П., Орлецкий А.К., Марков Ю.А., Карпов И.Н. Остеоартроз: современное состояние проблемы (аналитический обзор) \\ Вестн. травматол. ортопед. 2001. - № 2. - С. 96-99.

50. Миронов С.П., Омельяненко Н.П., Семенова Л.А, Карпов И.Н. Структурные изменения суставного хряща при остеоартрозе // Биомедицинские технологии. -2004. № 23. - С. 91- 105.

51. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: Руководство для врачей. -Москва: «Медицина», 1994.-446 с.

52. Морозов Б.П. Эндопротезировапие коленного сустава при различных его патологических состояниях // Эндопротезирование в травматологии и ортопедии. -Саратов, 1987. С. 126-129.

53. Москалев В.П., Шапиро К.И., Григорьев А.М. Медико-социальные проблемы эндопротезирования крупных суставов // Материалы II Пленума Ассоциации травматологов-ортопедов России. Ростов - на - Дону, 1996.1. С. 168-169.

54. Москалев В. П., Эппггейн ГГ., Каныкин А.Ю., Григорьев А.М. Отбор больных для эндопротезирования суставов конечностей // VI съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Н. Новгород, 1997. - С. 580.

55. Москалев В.П. Медико-социальные проблемы эндопротезирования суставов конечностей: Дис. д.м.н. / Рос. НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена. 1998 г. - 269 с.

56. Москалев Э.В. Тотальное эндопротезирование коленного сустава металло-полимерным эндопротезом с полицентрическим шарниром: (Клшшко-эксперим. исслед.): Дис. к.м.н. / Рос. НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена. -1998 г.- 165 с.

57. Новоселов К.А. Оперативное лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава: Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб, 1994. - 36 с.

58. Нуждин В.И., Попова Т.П. Эндопротезирование коленного сустава // Вести, травматол. и ортопед. 1996. - N 2. - С. 27-31.

59. Овчаров В. К. Проблемы инвалидности: Медико-социальные аспекта //

60. Пробл. соц. гигиены. 1997. - N 1. - С. 3-10.t

61. Павлова В.Н., Копьева Т.Н., Слуцкий Л.И., Павлов Г.Г, Хрящ. М.: Медицина, 1988.

62. Пустовойт Б.А., Вабуркина Е.П. Экономические характеристики эндопротезирования и корригирующих остеотомии (бедро, голень) при гонартрозе // VI съезд травматологов и ортопедов России. Н. Новгород, 1997. - С. 602.

63. Санникова Е.В. Экспертиза отдаленных результатов лечения травм в системе травматологической помощи // Вопросы охраны здоровья и профилактики заболеваний: Тезисы докладов научно-практической конференции. СПб, 1995. -С. 15-16.

64. Сиваш К.М., Шерепо К.М., Морозов Б.П. Экспериментальное обоснование искусственного коленного сустава// Ортопед, травматол. 1976. - N° 11. - С. 25-29.

65. Сиваш К.М., Морозов Б.П. Эндопротезирование коленного сустава// Ортопед, травматол. 1978. - № 6. - С. 6-9.

66. Тощев В.Д. и др. Перспектива создания деталей эндопротезов суставовс пористым покрытием / В.Д.Тощев, М.Н.Павлова, А.В.Епифанов и др. // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. М,, 1991. - С. 145-147.

67. Тощев В.Д. Научно-техническое и экспериментальное обоснование разработки и создания бесцементных эндопротезов с пористой структурой поверхности // Эндопротезирование в травматологии и ортопедии. М,, 1993.1. С. 46-61.

68. Трапезников Н.Н., Еремина JI.A., Амирасланов А.Т. Опыт применения эндопротезирования коленного сустава при опухолях костей.// Ортопедия травматология. -1986.- № 8. -С 6-11.

69. Троценко В.В. Динамика защитно-адаптационных реакций при эндопротезировании тазобедренного сустава // Эндопротезирование в травматологии и ортопедии. М., 1993. -С. 24-31.

70. Хеглин Ю. Хирургмческое обследование: пер. с нем. 2-е издание. - М.: Медицина, 1991 -464 с.

71. Хомаков 3. X. Эндопротезирование коленного сустава оригинальным эндопротезом: Автореф. дис. к-та мед. наук. Москва, 2005. - 16 с.

72. Чемянов И.Г. Эндопротезирование коленного сустава межмыщелковым эндопротезом: Дис. к.м.н./ Московский ордена Трудового и Красного Знамени медицинский стоматологический институт им. Н.А. Семашко. 1985. - 253 с.

73. Шапиро К.И. Социальная значимость ортопедических заболеваний у взрослых // Социально-экономические и психологические проблемы в травматологии и ортопедии. Горький, 1989. С. 164-167.

74. Шапиро К.И. Частота поражений крупных суставов у взрослых // Диагностика и лечение повреждений крупных суставов. СПб, 1991. - С. 3-5.

75. Шапиро К.И., Москалев В.П., Григорьев А.М. Заболеваемость крупных суставов у взрослого населения и состояние эндопротезирования: Пособие для врачей. СПб, 1997,- 13 с.

76. Шендеров В. А., Виноградский С. С., Мошковцев Ю. В., Шендорова Е.А. Особенности костного обрастания и крепления различных по конфигурации имплантатов в эксперименте // Травматол. и ортопед. России. 1996. - N 2.1. С. 33-37.

77. Шереметьева Г.Ф., Кочарян Е.З. Методы гистологических исследований. -М. Научный центр хирургии РАМН. - 1995. - 37 с.

78. Ayers D.C., Dennis D.A., Johansson N.A., Pellegrini V. D. Common complications of total knee arthroplasty // J. Bone Jt. Surgery. 1997. - V. 79-A, N 2. -P. 278-311.

79. Babst R., Jenny H., Morscher E. Die Behandlung derinfizierten Heftgelenkarthoplastlk // Orthopaede. 1989. - Bd. 18, N 6.-S. 517-526.

80. Balazs E.A., Bloom G.D., Swann D.A. Fine structure and glycosaminoglycan content of the surface layer of articular cartilage//Fed. Proc. 1966.-Vol.25.-P.1813-1816.

81. Balazs E.A., Gibbs D.A. The reological properties and biological function of hyaluronic acid/Chcmistry and Molecular Biology of the Intercellular Matrix/Ed. E.A.Balazs.- London,New-York, 1970.-P. 1241-1254.

82. Balazs E.A, Denlinger I.L. Viscosupplementation: a new concept in the Treatment of Osteoarthritis//J.Rheum-1993.-Vol.20-P.7-9.

83. Baldwin J. LEl-Sailed, Rubinstein R. A. Unicemented total knee arthroplasty: report of 109 titanum knees with cancellous-structured porous coating // Orthopedics. 1996.-V. 19, N2. -P. 123-129.

84. Balint G., Szebenyl B. Non-pharmacological therapies in osteoarthritis // Balllleres Clinical Rheumatology. 1997. -V. II. N 4.-P. 795-815.

85. Ball J. Aetiology and pathology of osteoarthrosis. // In: J.T. Scott (ed.) Copeman's textbook of rheumatology. Churchill Livingstone, London, 1986. P. 821-845

86. Bankston A.B., KeatingE.M., RanawatC.S. Comparison of polyethylene wear in machined versus molded polyethylene // Clin. Orthop. 1995. - N 317.1. P. 37-43.

87. Barclay T.S., Tsourounis C., McCart G.M. Glucosamine // Annals of Pharmacotherapy. 1998. -V. 32, N 5. -P. 574-579.

88. Bbowal В., Harper W.M., Gregg P.J. Audit on total knee replacement in a single English regional health authority// J. Bone Jt. Surgeiy. 1996. - V. 78-A, N 2. -P. 143.

89. Behr J.T., Chmell S.J., Schwartz Ch.M. Клее arthrodesis for falld total knee arthroplasty//Arch. Surg. 1985. -V. 120, N3. -P. 350-354.

90. Berman A.T., O'Biyen J.T., Israelite C. Use of the rotating hinge for saivsge of the infected total knee arthroplasty // Orthopedics 1996. -V. 19, N 1,-P. 73-76.

91. Bertin K.C. et al. Stemmed revision arthroplasty for aseptic loosening of total knee replacement // J. Bone Jt Surgery. 1985. - V. 67-B, N 2. -P. 242-248.

92. Blauth W. Unsere Kniegelenkprothesen mit Patellaersatz HZ.t

93. Orthop. 1986. -Bd. 124, N2. -S. 218-224.

94. Bobic V. Arthroscopic steochondral autograft in anterior cruciate ligament reconstruction //Arthroscopy.- 1996. # 3. - P. 262-269.

95. Bobyn J.D., Tanzer M., Miller J.E. Fundamental Principles of Biologic Fixation. // Rec. Surg, of the Joints. 1998. - У. 1, N 9. -P. 75-94.

96. Booth R.E. Joint arthroplasty: one step forward, two step back // Orthopedics. -1995. V. 18, N9-P. 783-786.

97. Boyd A.D. et al. Long-term complications after total knee arthroplasty with or without resurfacing of the patella / A.D. Boyd, F.C. Ewald, W.H. Thomas et al. // J. Bone Jt. Surgery. 1993. - V. 75-A, N 5. -P. 674-681.

98. Boyde A., Jones S. Bone and other hard tissues. / In: Principles and techniques of scanning electron microscopy (Ed. Hayat M.). V. 2. - Van Nostrand Reinhold Co. -N.Y. - 1974. - P. 123-149.

99. Brandt K.D. The importance of nonpharmacologic approaches in management of osteoarthritis // American Journal of Medicine. -1998. V. 105, N 1-B. - P. 39-44.

100. Briggs RJ., Augenstein J.S. Tricon hybrid total knee arthroplasty: a review of 81 knees followed for 2 to 4 years // Orthopedics. 1995. -V. 18, N 4-P. 361-367.

101. Bryan R.S., Peterson L., Combs J.J. Polycentric knee arthroplasty. A preliminary report of postoperative complications in 450 knees // Clin. Orthop. -1973.-N 94. P. 148-152.

102. Brugsch H.G. Rheumatic diseases, Rheumatism and arthritis. Philadelphia. -1957.-P. 6.

103. Buchelt M., Liskutin J., Wanivenhaus A. Gleitachsendenpro these bel schweren instabllen gonarthrosen und als Revisionsprothese // Z. Orthop. 1996. - Bd. 134, N3. - S. 246-253.

104. Busto J.M., Aguilera J.M., Saldivar A. Complication in total knee replacement // III Congress of the European Federation of National Assotlations of Orthopaedics and Traumatology / Abstracts of posters and videos. Barselona, 1997.-P. 295.

105. Cameron H.U., Fedorkow D.M. The patella In total knee arthroplasty // Clin. Orthop. 1983. - N 165. - P. 197-199.

106. CarrA.G., Morris R. W., Murray D. W., Pynsent P.B. Survival analysis In Joint replacement surgery // J. Bone Jt. Surgery. 1993. - V. 75-B, N 2. -P. 178-182.

107. Cecil R.L., Archer B.H. Classification and treatment of chronic arthritis. // J. Am. Med. Associat. 1926. - 87: 741-746

108. Cicuttini F.M., Specfor T.D. Osteoarthritis in the aged. Epidemiological issues an optimal managcment/ZDrugs Aging.-1995.-Vol.6(5).-P.409-420.

109. Copeman W.S.C. A short history of the gut and the rheumatic diseases. University of Colifornia Press. 1964. - P. 185.

110. Craemer P., Hochberg M.C., Osteoarthritis. The Lancet, 1997. - 350: 503-509.

111. Cervini C. L'artrosi terminologia. In: R. Marcolongo (Ed.) L'artrosi. Milan, Realizzazioni scientifiche. 1996 - P. 15-19.

112. Davies K.A. Immune complexes and disease/ZEurJ.Inter.Med.- 1992. Vol.3. -P. 95-108.

113. Debrunner A.M. Outcomes research //Z. Orthop. 1996. -Bd. 134, N1. -S. 1-2.

114. DeburgeA., MorinC., NeukirchF. Complications des arthroplasties totales du genou // Rev. Chlr. Orthop. 1984. - N 3. -P. 168-170.

115. De Laurentis D.A. et al. Arterial and ischemic aspects of total knee arthroplasty / D.A. Delaurentis, K.A. Levitsky, R.E. Booth et al. // Amer. Jt. Surg. -1992. V. 164, N 3. -P. 237-240.

116. Dennis D.A. Isolated patelofemoral arthritis //Orthopedics. 1995.-V. 18, N9.-P. 893-895.

117. Diduch D.R. et al. Total knee replacement in young, active patient / D.R. Diduch, J.N. Insall, W.N. Scott et al. // J. BoneJt. Surgery. 1997. -V. 79-A, N4. -P. 575-582.

118. Dumbleton J.H. Wear and Prosthetic Joints //Reconstr. Surg, of the Joins. 1998. -V.I, N 8. -P. 61-73.

119. Freeman M.A.R., Swanson S.A.V., Todd R.C. Total replacement of the knee using the Freeman-Swanson prosthesis // Clin. Orthop. 1973. -N 94. -P. 153-170.

120. Freeman M.A.R. Freeman-Samuelson total arthroplasty of the knee // Clin. Orthop. 1985.-N 192. - P. 46-54.

121. Freeman M.A.R., Levack B. British contribution to the knee arthroplasty // Clin. Orthop. 1986. - N 210. - P. 69-79.

122. Fuchs S., Jerosch J. "Knieendoprothetik-eine Standortbestimmung." Unifallchirurg. -1996 Dec; 99(12): 958-963.

123. Ghosh P. The role of hyaluronic acid in health and disease: interactions with cells, cartilage and components of the synovial fluid//Clin. Exp. Rheum.-1994.-Vol.12.-P.75-82.

124. Gill Т., Schemitsch E.H., Brick G.W., Thornhill T.S. Revision total knee arthroplasty after failed unicompartmental knee arthroplasty or high tibial osteotomy// Clin. Orthop. 1995 -p. 10-18.

125. Goodfellow J. W., O'Connor J. J. The mechanics of the knee and prosthesis design// J. Bone Jt. Surg. -1978-vol. 60-B-p. 358- 369.

126. Goodfellow J. W., O'Connor J. J. Clinical results of the Oxford knee// Clin. Orthop. -1986-205-p. 21-42.

127. Goodfellow J. W., O'Connor J. J. The anterior cruciate ligament in knee arthroplasty. A risk factor with unconstrained meniscal prostheses// Clin. Orthop. -1992-276-p. 245-252.

128. Gordeiro E., Costa R., Carazzato J., Silva 1. Perlprosthetic fractures In patients with total knee arthroplasties // Clin. Orthop. 1990. - N 252.1. P. 182-189.

129. Graves EJ. Detailed diagnoses procedures, national hospital discharge survey, 1993 //Vital a. Health statistics. Ser. 13. -1995. -N122. -P. 118-139.

130. Gristina A. G., Naylor P.P., Myrvik d.N. Mechanisms ofmusculoskeletal sepsis // Orthop. Clin. N. Amer. 1991. - V. 22, N 3.-P. 363-371.

131. Grobbelaar C.J. Decision making: total knee replacment high tibial osteotomy// J. Bone Jt. Surgery. 1996. -V. 78-B, SuppiII. -P. 93.

132. Hamelynck K.J., Doets H.C., Olsthoorn P., Reynders K. 7 years experence with the LOS total knee prosthesis // Acta Orthop. Scand. -V. 65, N 256. 1994.1. P. 33.

133. Hangody L. Autogenous osteochondral graft techniquefor replacing knee cartilage defects in dogs //int. Orthop. 1997. - # 5. - P. 175-181.

134. Hanssen A.D., OsmonD.R., LeisonC.L. Prevention of deep periprosthetic joint infection // J. Bone Jt. Surgery. 1996. - V. 78-A, N 3. -P. 458-471.

135. Heinert K., Engelbrect E. LangzeltvergleiGh derKnie Endoprothesensysteme "St. Georg"//Chirurg. 1988. - Bd. 59, Nil. - S. 755-762.

136. Hitchen P.R. et al. Revision shoulder arthroplasty / P.R.Hitchen, D.H.Sonnabend, K.Mohammed et al. // J. Bone Jt. Surgery. 1996. - V. 78-B, N 2.1. P. 129.

137. Hernandes-Vaquero D. et al. Patellar complications after total knee arthroplasty / D.Herhandez, U.S.Alvarez-Gonzalez, C.Fernander-Corona et al. // Intern. Orthop. 1996. -V. 20,N2.-P. 103-106.

138. Hllding M.B., Backbro В., RydL. Quality of life after knee arthroplasty // Acta Orthop. Scand. 1997. - V. 68, N 2. -P. 156-160.

139. Hungeford D.S. Treating osteoartthritis with condroprotective agents // Orthopedics. -1998. Vol. 4, # 1. - P. 2-14

140. Inderkvam K. Cemented total knees in patients suffering from osteoarthrosis and rheumatoid arthritis a Norwegian multicenter study of survival // Acta Orthop. Scand. -1996. - V. 67, Suppi. 270. - P. 18.

141. Insall J.N., Dorr L.D., Scott R.D., Scott W.N. Rationale of the knee society clinical rating system // Clin. Orthop. 1989. - N 248. - P. 13-14.

142. Insall J.N. Knee arthroplasty: then, now and tomorrow // Orthopedics. 1995. -V. 18,N9.-P. 889-892.

143. Jones W.T., Bryan R.S., Richard S.B., Peterson L.F. A., Ilstrup D. M. Unicompartmental knee arthroplasty using polycentric and geometric hemicomponents// J. Bone Jt. Surg. 1981 - vol. 63 - A - p. 946 - 954.

144. Jorn L.P., Johnsson R., Toksvlg-Larsen S. Sick-leave and occupation after knee prosthetic operation for arthrosis // Acta Orthop. Scand. 1996. -V. 67, N 270.1. P. 24.

145. Joseph J., Kaufman E.E. Preliminary results of Miller-Galante uncemented total knee arthroplasty // Int. Orthop. 1990. - V. 13, N 5. - P. 511-516.

146. Kabo J.M., Yang R.S., Dorey F.J., Eckardt J.J. "In vivo rotational stability of the kinematic rotating hinge knee prosthesis." Clin-Orthop. 1997 - Mar(336): 166-176.

147. Kayler D.T., Lyttle D. Surgical Interruption of patellar blood supply by total knee arthroplasty // Clin. Orthop. 1988. - N 229. - P. 221-227.

148. Kellgren J.H., Lawrence J.S. Radiologic assessment of osteoarthrosis. Ann. Rheum. Dis. 1957 - 16:494-501.

149. Kennedy W.R. Unicompatmental disease: solution options//Orthopedics.- 1995. -V. 18, N 9.-P. 896-898.

150. Kieser C., Raber D. "Aufwand und Risiken kunstlicher Kniegelenke: Ruckblick auf 20 Jahre praktische Erfahrung." Schweiz-Med-Wochenschr. 1996 Jun 15; 126(24): 1047-53.

151. Kitaoka H.B., PatzerG.L„ Ilstrup D.M., Wallrichs S.L. Clinical results of the Mayo total ankle arthroplasty//J. BoneJt. Surgery. 1996. -V. 78-A, Nil. -P. 1658-1664.

152. Knutsen K., Lewold S., Robertsson O., Lindgren L. The Swedish Knee arthroplasty register. A nation-wide study of 30,003 knees 1976 1992// Acta Orthop. Scand. - 1994 - В - 65 (4) - p. 375 - 386.

153. Kozinn S.C., Marx C., Scott RD. Unicompartmenttal knee arthroplasty. A 4,5- 6 years follow up study with a metal - backed tibial component// J. Arthroplasty. 1989- 4 Suppl - p. 1-10

154. Krackow K.A. Total knee arthroplasty. St. Louis, Baltimore, Philadelphia, Toronto: The C.V. Mosby Company, 1990. - P. 440.

155. Krugluger J. et al. Longterm results of Sheehan total knee arthroplasty / J.

156. Krugluger, P.Zenz, R.Parzer et al. //Int. Orthop. -1991. -V. 15,N2.-P. 149-154.

157. Kozinn S.C., Scott R.D. Surgical treatment of unicompartmental degenerative arthritis of the knee// J. Bone Jt. Surg. 1989 Jan. - vol. 71 - A - p. 145-150.

158. Lahm A., Reichelt A. Wechseloperationen von Kniegelenksendoprothesen. Unfallchirurgie. 1996 Dec; 22 (6): 260-7.

159. Lau E.M., Symmons D.P., Croft P. The epidemiology of hip osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Orient // Clin. Orthop. 1996. - N 323. - P. 81-90.

160. Lapadula G,. Iannone F. Et al. Integrin expression on chondrocytes: correlations with the degree of cartilage damage in human osteoarthritis//Clin. Exper. Rheumatol.-1997.-Vol.l5.-P.247-254.

161. Laskin R.S. Alignment of total knee total components. "Orthopedics" 1984, -N7.-P. 62-72.

162. Llow R.Y.L., Murray D.W. Какой имплантат выбрать для первичного тотального эндопротезирования коленного сустава? Обзор // Травматология ортопедия России. 1998. N 3. - С. 94-102.

163. Lotz М., Blanco FJ. et al. Cytokine regulation of chondrocyte functions//J. Rheumatol. Suppl.-1995.-Vol.43 .-P. 104-108.

164. Marmor L. Unicompartmental and total knee arthroplasty// Clin. Orthop. -1985 192 - (Jan. - Feb.) - p. 75 - 81

165. Marmor L. Unicompartmental arthroplasty for osteonecrosis of the knee joint// Clin. Orthop. 1993 - Sep. (294) - p. 247 - 253

166. Maronna U. The Blauth total knee endoprosthesis. Eighteen years' experience in practice. Int-Orthop. 1993 Aug; 17(4 Suppl): 17-9

167. Malfeld K., Fridriks F., Kaiser R., Neumann H.W. Unicompartmental knee arthroplasty// Доклад на межд. Симпозиуме «Эндопротезирование крупных суставов» (Москва 12-14 ноября 1998 г.) - Тез. докл. - М. - 1998 - с. 41 - 44.

168. Malfeld К., Fridriks F., Kaiser R., Neumann H.W. Unicompartmental knee arthroplasty// Доклад на межд. Симпозиуме «Эндопротезирование крупных суставов» (Москва 12-14 ноября 2000 г.) - Тез. Докл. - М. - 2000 - с. 55 - 59.

169. Martell-Pelletier J. et al. In vitro effects of IL-1 on the synthesis ofmetalloproteases, TIMP, plasminogen activators and inhibitors in human articular cartilage//J. Reumatol.-1991.-Vol.27.-P.80-84.

170. Martell-Pelletier J. et al. Plasmin, plasminogen activators and inhibitors in human osteoarthritic cartilage//J. Reumatol.-1991.-VoU8.-P.1863-1871.

171. Mattsson E., Weidenhielm L. Improvement after surgery in patients with osteoartrosis of the knee. // Scand- J-Caring-Sci. - 1995. - 9(1). - P. 47-54.

172. McCarty M.F. Enhanced synovial production of hyaluronic acid may explain rapid clinical response to high-dose glucosamine in osteoarthritis // Medical Hypotheses. 1998. -V. 50, N 6.-P. 507-510.

173. Mensitieri M., Ambrosia L. et al. Viscoelastic evaluation of different knee osteoarthritis therapies//! Mat. Sci. Mat. Med.-1995-Vol.6.-P.130-137.

174. Merkow R.L., Soundiy M., Insall J.N. Patellar dislocation following total knee replacement // J. Bone Jt. Surgery. 1985. - V. 67-A, N 9. -P. 1321-1327.

175. Minns R.J. The Minns meniscal knee prosthesis // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1989. - V. 108, N4. -P. 231-235.

176. Morrey B.F. (ed.) Joint replacement arthroplasty. N.Y., etc.: Churchill Livingstone, 1991. - 1205 p.

177. Muller W. Knee ligament Injuries (Pathoanatomy, biomechanics, instabilities and possibilities of treatment in acute and chronic injuries) // Int. Orthop. -1996.-V.20,N4. -P. 266-270.

178. Muller-Gerbl M., Putz R., Schulte E. Zur verteilung der knorpldicke und der subchondralen knochendichte in der cavitas glenoidalis. Anat. ANZ., 1989, vol. 164, no. 1, pp. 393-394.

179. NafelA., Nielsen S., Kristensen O., Hvid 1. The press-fit kinemax knee arthroplasty//J. BoneJt. Surgery. 1992.-V. 74-B, N 2.-P. 243-246.

180. Neider E. Schlittenprothese, rotatlonsknie und scharnierprothese modell StGeorg und ENDO-Modell // Orthopade.- 1991. -Bd. 20, N 3.-S. 170-180.

181. Noble J. Total knee replacement not a bridge too far // J. Bone Jt. Suregiy. - 1990. -V. 72-B, N2. -P. 173-174.

182. OglesbyJ.W., Wilson F.C. The evolution of knee arthroplasty: results with three generations of prostheses // Clin. Orthop. 1984. - N 186. - P. 96-103.

183. Omelianenko N.P. A quantitative analysis of the ultrastructural organization of extracellular components in human artiqular cartilage Clinical Orthopaedics and Related Research, 1991, no. 266, pp. 34-41.

184. Papachristou G. Experience with knee arthroplasty // Clin. Orthop. 1989. - N 246. - P. 81-85.

185. Pelletier J.P., Roughley P. et al. Are citokines involved in osteoarthritis pathophysiology?// Semin Arthritis Rheum.- 1991.-Vol.20.-P.12-25.

186. Pelletier J.P., Martel-Pelletier J. In vivo protective effects of prophylactic treatment with tiaprofenic acid or intraarticular corticosteroids on osteoarthritic lesions in the experimental dog model//J. Rheum.- 1991.-Vol.l8.-P.127-130.

187. Pelletier J.P., Martel-Pelletier J. The pathophysiologe of osteoarthritis and the implication of the use of hyaluronan and hylan as therapeutic agents in viscosupplementation//J. Rheum.-1993.-Vol.20.-P. 19-24.

188. Pelletier J.P., Me CollumR. etal. Regulation of human normal and osteoarthritic chondrocyte interleukin-I receptor by antirheumatoc drugs/ZArthritis Rheum.-1993.- Vol.36-P.I-ll.

189. Pfetty W. Operative manegment of the infected knee // Orthopedics. -V. 18, N 9.- 1995.-P. 927-929.

190. Rader Ch.P. et al. Heterotopic ossification after total knee arthroplasty / Ch.P. Rader, Barthel Т., Haase M. et al. //Acta Orthop. Scand. 1997. -V. 68, N 1.-P. 46-50.

191. Ranawat C.S., FlynnWJF., DeshmukhR.G. Impact of modern technique on long-term results of total condylar knee arthroplasty // Clin. Orthop. 1994. - N 309. -P. 131- 135.

192. Rand J. A., llstrup D.M. Survivorship analysis of total knee arthroplasty // J. Bone Jt. Surgery. 1991. - V. 73-A, N 3. -P. 397-409.

193. Redler I., Mow V., Zimny M., Mansell J. The ultrastructure and biomechanicalsignificance of tidemark of articular cartilage. Clin. Orthop. And Related Res., 1975, no. 112, pp. 357-362.

194. RiesM.D. etal. Improvement in cardiovascular finnes after total knee arthroplasty / M.D. Ries, E.F. Philbin, G.D.Groff etal. //J. Bone Jt. Surgery. 1996. -V. 78-A, NII. - P. 1699-1701.

195. Ritter M.A. and Campbell E.D, Postoperative patellar complication with or without lateral reliasee during total knee arthroplasty. "Clin. Orthop." 1987. - N219. -P. 163-270.

196. Rogers J., Dieppe P., Watt I. Arthritis in Saxon and mediaeval skeleton.// Ann. Rheum. Dis. -1981.-40:206

197. Rorabeck C.H., Volz R. Polyethylene: a bredge too far // Orthopedics. -V. 18, N 9.- 1995. P. 881-883.

198. Rorabeck C.H. Revision total knee arthroplasty. Mechanisms of knee Implant failure//Orthopedics. 1995.-N18. - P. 915-918.

199. Rydell N., Balazi- E. Effect of intraarticular injection of hyaluronic acid on the clinical symptoms of osteoarthritis and on granulation tissue formation//Clin. Orthop.-1971.-Vol. 80-P. 25-32

200. Ryd L. Appraisal of the problem of infected TKR // III Congress of the European Federation of National Assotlatlons of Orthopaedics and Traumatology / Abstracts of posters and videos. Barselona, 1997. - P. 18.

201. Ryd L., Krholm J., Ahlain P. Knee scoring system in gonarthrosis // Acta Orthop. Scand. 1997. -V. 68, N 1. -P. 41-45.

202. SahlstromA., Johnell 0., Redlund-Johnell J. The naturel course of arthrosis os the knee // Acta Orthop. Scand. 1992. -V. 63, N 248. - P. 57.

203. Sandy J et al. The structure of aggrecan fragments in human synovial fluid//J. Clin. Invest.-1992.-VoI.89.-P.1512-1516.

204. Scott W.N., Rubinstein M., Scuderi G. Results after knee replacement with a posterior cruclatesubstituting prosthesis // J. Bone Jt. Surgery. 1988. - V. 70-A, N 8. -P. 1163-1173.

205. Scott J.E. Hyaluronan, multum inpaivo/ZEurop. J. Rheumat. lnflam.-1995.-Vol.15- P.3-9.

206. Smith M.D., Triantofillou S. et al. Synovial membrane inflammation and cytokine production in patients with early osteoarthritis//.!. Rheumatol.-1997.-Vol.24.-P.365-371.

207. Sneppen 0., Dudmundsson G.H., Benger C. Patellofemoral function in total condylar knee arthroplasty//Int. Orthop. 1985. -V. 9, N l.-P. 65-68.

208. Tillmann В., Schenke M. Pathology of osteoarthrosis // Trends In research and treatment of joint diseases. Tokyo, etc., 1992. - P. 20-28.

209. Vaczi G., Udvarhelyi I., Sarungi M. Comparison of results of different types of knee arthroplasties // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1997. - V. 116, N 3. -P. 177-180.

210. Van Lenthe G.H., DeWaalMalefijt M.C., Hulskes R. Stress shielding after total of knee replacement may cause bone resorption in the distal femur // J. Bone Jt. Surgery. 1997. - V. 79-B, N 1. -P. 117-122.

211. WasielewskI RC., Rosenberg A.G. Revision-infected knee arthoplasty // Techn. In Orthop. 1993. -V. 7, N 4.-P. 86-95.

212. Webb G.R, Westacott C.I., Elson С J., Chondrocyte tumor necrosis factor receptors and focal loss of cartilage in osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 1997. -V. 5, N6.-P. 427-437.

213. Webster D.A., Murrey D.G. Complications of variable axis total knee arthroplasty // Clin. Orthop. 1985. - N 193. - P. 160-167.

214. Weir D.J., Moran C.G., Pinder 1. M. Kinematic condylar total knee arthroplasty // J. Bone Jt. Surgery. 1996. - V. 78-B, N 6.-P. 907-911.

215. Weir D.J., Moran C.G., Pinder 1. M. Kinematic condylar total knee arthroplasty: a fourteen year survivorship analysis of 208 consequtive arthroplasties // J. Bone Jt. Surgery. -1996. V. 78-B, N 2.-P. 144.

216. Weiss C., Band P. Musculoskeletal application of hyaluronan and hylan. Potential uses in the foot and ankle //Clin. Pediat. Med. Surg.- 1995. Vol. 12, # 3.1. P. 497-451.

217. Wilde A. H., RuthJ.T. Management of the infected total knee replacement by tneostage reimplantation // Trends In research and treatment of joint diseases. Tokyo,etc., 1992.-P. 99-109.

218. Whiteside L.A. Cementless totalknee replacement. Nine to'11 year results and 10-year survivorship analysis// Clin. Orthop. - 1994 - vol. - Dec. (309) - p. 185-192.

219. Wilson M.G., Kelley K., Thorahill T.S. Infection as a complication of total knee replacement arthroplasty // J. Bone Jt. Surgery. 1990. - V. 72-A, N 4. -P. 878883.

220. Windsor R.E., Insall J.N., Vince K.G. Technical considerations of total knee arthroplasty after proximal tibial osteotomy// J. Bone Jt. Surg. 1998 (Apr.) - vol. 63 - A -p. 547-555.

221. Wollheim F.A. Current pharmacological treatment of oslcoarthritis//Drags.-1996.- Vol.52-P.27-38.

222. Yoshino S., Shoji H., KomagamlneM. Full flexion after total knee replacement in rheumatoid arthritis // Int. Orthop. -1990. -V. 14, N l.-P. 13-16.

223. Zambelli P.Y., Leyvraz P.P., Wellensiek B. "Endoprothesen am Kniegelenk." Ther-Umsch. -1996 Oct; 53(10): 797-805.

224. Zaffagnini S. et al. Intraoperative computer stimulation TKR kinematic / Zaffagini S., Martelli S., Ellis R. et al. // Europ. Orthop. Res. Soc. Trans. 1997. -V. 7. -P. 237.