ТОПОГРАФИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ ФРК\nНА ЭКСИМЕРЛАЗЕРНОЙ УСТАНОВКЕ\n«МИКРОСКАН ВИЗУМ» В КОРРЕКЦИИ НЕПРАВИЛЬНОГО АСТИГМАТИЗМА тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат наук Бранчевская Екатерина Сергеевна

• Бранчевская Екатерина Сергеевна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Бранчевская Екатерина Сергеевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Определение и причины неправильного астигматизма

1.2 Способы коррекции неправильного астигматизма

1.2.1 Нехирургическая коррекция неправильного астигматизма

1.2.2 Хирургическая коррекция неправильного астигматизма

1.2.2.1 Сквозная, передняя глубокая послойная и интрастромальная кератопластика

1.2.2.2 Эксимерлазерные методики коррекции неправильного астигматизма

1.3 Возможности построения персонализированного профиля абляции на современных эксимерлазерных установках и их применение в коррекции неправильного роговичного астигматизма

1.4 Фоторефрактивная кератэктомия в коррекции иррегулярного астигматизма при кератоконусе

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1 Характеристика исследуемого материала

2.2 Методы офтальмологического обследования пациентов

2.3 Диагностический комплекс исследования состояния оптических свойств роговицы и качества зрения пациентов с неправильным роговичным астигматизмом

ГЛАВА 3. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПАРАМЕТРОВ ТЕХНОЛОГИИ ТОПОГРАФИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ ФРК: «КЕРАСКАН-ФРК» ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ИРРЕГУЛЯРНОГО АСТИГМАТИЗМА

3.1 Математическая модель абляции при однократном воздействии лазерным импульсом

3.2 Математическое моделирование предельных возможностей "Микроскан-Визум" точности вписывания в запланированную оптическую зону

3.3 Математическое моделирование предельных возможностей "Микроскан-Визум" точности абляции островков рефракционной операции

3.4 Математическое моделирование предельных возможностей "Микроскан-Визум" коррекции децентрации оптической зоны ранее проведенной операции

3.5 Определение целевой поверхности роговицы

3.6 Результаты экспериментального исследования точности воспроизведения персонализированного профиля абляции

ГЛАВА 4. КЛИНИКО ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТОПОГРАФИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННОЙ ФРК В КОРРЕКЦИИ НЕПРАВИЛЬНОГО АСТИГМАТИЗМА У ПАЦИЕНТОВ С КЕРАТОКОНУСОМ

4.1 Технология проведения трансэпителиальной топографически ориентированной ФРК и методика расчета профиля абляции, рассчитанного по данным кератотопограммы в программе «Кераскан»

4.2 Визуальные и рефракционные результаты трансэпителиальной топографически-ориентированной ФРК у пациентов с кератоконусом,

стабилизированным имплантацией роговичных сегментов и кросслинкингом роговичного коллагена

4.3 Сравнительный анализ результатов операции топографически ориентированной ФРК с результатами подбора ЖКЛ

4.4 Динамика морфометрических и офтальмоэргономических показателей после проведения операции топографически-ориентированной ФРК у пациентов с стабилизированным кератоконусом

4.5 Динамика данных конфокальной микроскопии после операции

топографически-ориентированной ФРК

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИСКП - интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов

СКП - сквозная кератопластика

ДМ - Десцеметовая мембрана

НКОЗ - некорригированная острота зрения

МКОЗ - максимально корригированная острота зрения

СЭ - сферический эквивалент рефракции

ПЭК - плотность эндотелиальных клеток

дптр - диоптрия

ИОЛ - интраокулярная линза

ЖКЛ - жесткая контактная линза

мкм - микрометр

ПЗО - передне-задняя ось глаза

УФ - ультрафиолет

ФРК - фоторефрактивная кератэктомия ФТК - фототерапевтическая кератэктомия Kmax - максимальная кератометрия ЛАЗИК - лазерный кератомилез in Situ ПММА - полиметилметакрилат

ПЗС-матрица - прибор с зарядной связью, микросхема, состоящая из фоточувствительных светодиодов

RMS (от англ. Root Mean Square) среднеквадратичное отклонение точек поверхности относительно средней высоты по всей изучаемой области

ВВЕДЕНИЕ

Проблема эффективной коррекции аномалий рефракции является одной из актуальных задач офтальмологии. Значительные успехи в этой области были достигнуты благодаря бурному развитию керато-рефракционной хирургии. Во многом, успех этого направления связан с внедрением и постоянным совершенствованием эксимерных лазеров (Семенов А.Д., 1990; Корниловский И.М, 1995; ДогаА.В., 1997; Качалина Г.Ф., 1997; Карамян А.А. 2000; Балашевич Л.И., 2002; Trokel S.L. 1983; L' Esperance F., 1989; Mc'Donald M., 1989; Zadok D., 2000). На ранних стадиях развития эксимерлазерной хирургии применялись полноапертурные эксимерные лазеры с широким диаметром луча. Затем широкое применение получили лазеры, аблирующие поверхность в форме щели. В дальнейшем, появление сканирующих эксимерных лазеров, работающих по «механизму летающего пятна» значительно расширило возможности их клинического применения в том числе для персонализированной коррекции зрения (Дога А.В., 2004; Alpins N., 2007; Jankov M.R. 2006; Stojanovic A., 2005).

Сегодня эксимерлазерная хирургия позволяет эффективно и с высокой степенью точности проводить коррекцию миопии, гиперметропии и различных видов правильного астигматизма. Однако, наиболее сложным вопросом остаётся коррекция неправильного астигматизма, встречающегося после перенесённых воспалительных или дистрофических заболеваний роговицы, травм и осложнений кераторефракционной хирургии. Такие состояния сопровождаются значительным снижением корригированной остроты и качества зрения, появлением у пациента нежелательных зрительных эффектов. (Слонимский Ю.Б. 1994; Дога А.В. 2001; Першин К.Б.2008; Балашевич Л.И., Качанов А.Б. 2008; Jankov M.R. 2006; Stojanovic A., 2005). Очковая и контактная коррекции данного вида аметропии часто неэффективны, что ограничивает способность выполнения пациентом различных видов зрительных задач и снижает качество зрения и

жизни. По данным работ ряда авторов, персонализированная эксимерлазерная коррекция является эффективным методом коррекции неправильного роговичного астигматизма (Gatinel D., 2002; Alio J.L., 2003; Alessio G., 2001; Holladay J.T., 2003).

Первой отечественной сканирующей эксимерлазерной установкой, разработанной Центром лазерной хирургии ГУ МНТК «Микрохирургии глаза» им. академика С.Н. Федорова совместно с Центром физического приборостроения Института общей физики АН РФ им. А.М. Прохорова, является эксимерный лазер «Микроскан». «Микроскан Визум» является лазером последнего поколения в серии «Микроскан». Его технические характеристики - частота следования импульсов, диаметр пятна сканирования, схема сетки сканирования, система слежения за зрачком и другие параметры представляются перспективными в возможности в коррекции неправильного астигматизма.

Существуют различные эксимерлазерные установки и программное обеспечение зарубежного производства, позволяющие проводить коррекцию иррегулярности роговицы. Однако, не смотря на наличие таких эксимерлазерных систем, на сегодняшний день отсутствует единое мнение о методиках предоперационного обследования пациентов с неправильным астигматизмом, а так же требуется дальнейшая оптимизация технологии проведения расчёта персонализированного профиля абляции и совершенствование точности персонализированной коррекции. Так же, приоритетность развития отечественной продукции в медицинской сфере усиливает актуальность совершенствования персонализированной технологии коррекции зрения на Российской эксимерлазерной установке.

Цель исследования: разработать технологию топографически ориентированной ФРК для коррекции неправильного астигматизма на эксимерлазерной установке «Микроскан Визум» и оценить ее эффективность в клинической практике.

Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. На основании математического моделирования определить технологические возможности и оптимизировать параметры воздействия эксимерлазерной установки «Микроскан Визум» для коррекции неправильного астигматизма.

2. В эксперименте оценить точность формирования установкой «Микроскан Визум» профиля абляции для коррекции неправильного астигматизма, рассчитанного по данным кератотопографии.

3. Разработать комплекс обследования для расчета параметров абляции и динамического наблюдения пациентов с неправильным роговичным астигматизмом.

4. Изучить влияние эксимерлазерной коррекции, рассчитанной по данным кератотопографии, на морфометрические, морфологические параметры роговицы и зрительные функции пациентов с кератоконусом, стабилизированным методом имплантации роговичных сегментов и кросслинкингом.

5. Оценить клинико-функциональные результаты операции топографически ориентированная ФРК у пациентов с кератоконусом, стабилизированным методом имплантации роговичных сегментов и кросслинкингом.

6. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов подбора ЖКЛ и операции топографически ориентированная ФРК у пациентов с кератоконусом, стабилизированным методом имплантации роговичных сегментов и кросслинкингом.

Научная новизна

1. На основании математического моделирования впервые

определены параметры воздействия отечественной эксимерлазерной установки «Микроскан Визум» для коррекции неправильного роговичного астигматизма методом топографически ориентированной ФРК.

2. Впервые в эксперементе методом интерференционной микроскопии на микроскопе Zygo определена точность воспроизведения эксимерлазерной установкой «Микроскан Визум» персонализированного профиля абляции, рассчитанного по данным кератотопографии на пластинах из ПММА.

3. Впервые методом конфокальной микроскопии были выявлены особенности морфологии роговицы в отдаленые сроки после комплексной стабилизаци кератэктазии. Описаны характерные черты репаративного ответа роговицы после последовательного проведения интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов, кросслинкинга роговичного коллагена и трансэпителиальной топографически ориентированной ФРК.

Практическая значимость

1. Разработана и внедрена в клиническую практику технология коррекции неправильного роговичного астигматизма методом трансэпителиальная топографически ориентированная ФРК на отечественной эксимерлазерной установке «Микроскан Визум».

2. Доказанная эффективность и безопасность трансэпителиальной топографически ориентированной ФРК позволяет применять данный вид эксимерлазерной операции для коррекции неправильного роговичного астигматизма у пациентов со стабилизированным кератоконусом.

3. Разработаный диагностический комплекс, включающий анализ данных различных видов топографических и элевационных карт передней и задней поверхностей роговицы и показателей аберрометрии, конфокальной микроскопии, пространственной контрастной чувствительности, позволяет определить оптимальные параметры персонализированного профиля абляции при проведения операции трансэпителиальная топографически ориентированная ФРК, а так же провести полную динамическую оценку морфометрических, морфологических параметров роговицы и зрительных функций пациентов с неправильным роговичным астигматизмом.

Положения выносимые на защиту

1. Разработанная технология трансэпителиальной ФРК на отечественной эксимерлазерной установке «Микроскан визум» с профилем абляции рассчитанным по данным кератотопографии позволяет эффективно и прогнозируемо провести коррекцию неправильного роговичного астигматизма.

2. Трансэпителиальная топографически ориентированная ФРК может применяться в поэтапной зрительной реабилитации пациентов с начальными стадиями кератоконуса, после стабилизации эктазии методами интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов и кросслинкинга роговичного коллагена.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ТОПОГРАФИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ ФРК\nНА ЭКСИМЕРЛАЗЕРНОЙ УСТАНОВКЕ\n«МИКРОСКАН ВИЗУМ» В КОРРЕКЦИИ НЕПРАВИЛЬНОГО АСТИГМАТИЗМА»

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2012, 2013, 2014), на Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Фёдоровские чтения» (Москва, 2014), Всероссийской научно-практической конференции «Ерошевские чтения» (Самара, 2012), международной научно-

практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2012, 2013, 2014), на ежегодных конгрессах Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов - ЕБСЯБ (Амстердам, 2013, Лондон 2014), зимних съездах ЕБСЯБ (Варшава, 2012, Стамбул, 2015), ежегодных конгрессах Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов ЛБСКБ (Сан-Франциско, 2013, Бостон, 2014), ежегодном конгрессе Европейского общества офтальмологов - БОЕ (Копенгаген, 2014), ежегодном конгрессе Американского общества офтальмологов (Чикаго, 2014), на еженедельной научно-клинической конференции ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Москва, 2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 печатных работ, из них - 4 в научных журналах, рецензируемых ВАК РФ, в иностраных изданиях - 11. Получено 3 решения о выдаче патентов на изобретение.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Головной организации и филиалов ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова» Минздрава России. Материалы работы включены в курс обучающих лекций Научно-педагогического центра ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова» Минздрава России.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 132 листах текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 37 рисунками и 16 таблицами.

Библиографический указатель содержит 182 источника, из них 41-а публикация отечественных и 151 - зарубежных авторов.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Определение и причины неправильного астигматизма

В оптической системе глаза астигматизм наблюдается, если одна из преломляющих поверхностей имеет торическую форму, то есть образована вращением окружности вокруг прямой, не проходящей через ее центр [3, 35, 179]. Такая линза имеет два главных сечения - меридианы с максимальной и минимальной рефракцией. Параллельный пучок лучей, проходящих через торическую линзу, фокусируется не в одной точке, а образует более сложную геометрическую фигуру - коноид Штрума. Астигматизм является правильным если главные меридианы расположены под углом 90°. Мерой астигматизма является разность преломляющего действия поверхности в двух главных сечениях, выраженная в диоптриях[35, 179]. В случае, когда главные меридианы расположены не под прямым углом астигматизм является неправильным. При неправильном астигматизме рефракция изменяет свою силу в одном меридиане глаза [59, 179]. В данной работе более подробно рассматривается неправильный роговичный астигматизм высокой степени и способы его коррекции.

При иррегулярной поверхности роговицы аметропия не может быть скорригирована сфероциллиндрической линзой [35]. Такие состояния сопровождаются появлением у пациента нежелательных зрительных эффектов, резко снижающих как остроту, так и качество зрения. Применение очковой коррекции и коррекции мягкими контактными линзами часто неэффективно, что ограничивает способность выполнения пациентом различных видов зрительных задач и снижает качество жизни [3, 6, 52, 158, 179].

Неправильный астигматизм может встречаться после перенесенных воспалительных или дистрофических заболеваний роговицы (кератиты,

кератэктазии, птеригиум), травм и осложнений кераторефракционной хирургии (нарушение формирования клапана, децентрация зоны абляции или неравномерная абляция стромы, нарушение процесса заживления после операции) или в результате несовершенства ее техники (узкая оптическая зона, ремоделирование роговицы после радиальной кератотомии) [4, 5, 7, 6, 8, 19, 48, 158, 167, 179].

Иррегулярность поверхности роговицы также может быть последствием хирургии катаракты с широким разрезом, сквозной или различных видов послойной кератопластики , последствием ношения контактных линз. В менее выраженной степени иррегулярный астигматизм присутствует при синдроме сухого глаза [2, 11, 48].

Появление неправильного астигматизма после эксимерлазерных операций может быть связано с нарушением технологии формирования клапана, иррегулярной абляцией стромы или с нарушением процесса заживления после операций с поверхностной абляцией[5, 7, 17, 48, 52].

На сегодняшний день процент осложнений, связанных с формированием роговичного клапана при проведении операции ЛАЗИК является достаточно низким и по данным ряда авторов (Першин К.Б., Пашинова Н.Ф. 2002; Дога, 2004; Yoo S.H. 2009; Lee J.K. 2009;) составляет 0,7 - 2% случаев. К интраоперационным осложнениям, связанным с формированием клапана относят неполный или иррегулярный клапан, свободный клапан и "buttonhole". Причинами неправильного формирования клапана могут являеться дефекты лезвия микрокератома, потеря вакуума во время реза. Свободный клапан чаще встречается на роговицах с нестандартной кератометрией (очень плоских или очень крутых) [5, 32, 52].

В послеоперационном периоде астигматизм может быть вызван смещением клапана или врастанием эпителия под клапан [3, 4, 48, 179].

Появление неправильного роговичного астигматизма так же может быть связано с иррегулярной абляцией стромы во время эксимерлазерной операции [3, 6, 52, 167].

Одним из видов иррегулярной абляции стромы является децентрация зоны абляции [3, 48, 52]. Совершенствование систем слежения за глазом («Еуе1хаск1^») - сочетание активной и пассивной систем слежения, комбинирование фиксации глаза по краю зрачка, по лимбу, по рисунку радужки, контроль циклоторсии, слежение не только по оси Х У но и по оси 7, значительно снизили частоту и степень выраженности децентрации зоны абляции в последние годы [3, 5, 43, 167, 179].

Редким на сегодняшний день видом иррегулярной абляции является паттерн центрального островка, который присутствовал в широкоапертурных лазерах. Появление таких островков связано с экранированием центральной зоны продуктами абляции. Лазерные установки, работающие по принципу летающего пятна, а так же снабженные системой аспирации испаряющихся продуктов абляции лишены данного недостатка [5, 6, 52, 179].

Появление неправильного астигматизма может быть связано с процессами репарации роговицы и течение послеоперационного периода. Формирование субэпителиальной фиброплазии является одним из осложнений эксимерлазерных операций с поверхностной абляцией (ФРК, ЭпиЛАЗИК, ЛАСЕК) [5, 17, 48, 179].

Выделяют следующие степени выраженности субэпителиальной фиброплазии [48, 52]:

- Степень 0 отсутствие помутнений роговицы

- Степень 1 единичные «следы» или очень бледные помутнения, видимые только при непрямой биомикроскопии под боковым освещением

- Степень 2 помутнение минимальной плотности, видимое с трудом при прямом широком освещении

- Степень 3 помутнение умеренной степени легко видимое при фокальном щелевом освещении

- Степень 4 выраженное помутнение, которое полностью скрывает детали глубже лежащих структур глаза

Субэпителиальная фиброплазия степени 2.0 и выше может приводить к появлению иррегулярности поверхности роговицы [5, 17, 52].

Выраженность формирования субэпителиальной фиброплазии зависит от многих факторов: профиль переходной и оптической зоны и алгоритм сканирования эксимерлазерного излучения, величина оптической зоны и степень корригируемой аметропии, а так же наличия аутоимунных заболеваний, повышенного фона ультрафиолетового облучения (в частности иУ-Б)[17, 48, 52].

Бите выделил 3 основных типа репаративного ответа после операции ФРК [69]:

1) Первый тип - нормальный репаративный ответ встречается в 84.5% и проявляется слабой гиперметропической рефракцией в срок 1 месяц после операции, и затем постепенной регрессией до эмметропии к сроку 6 месяцев после операции.

2) Второй тип - не нормальный (сниженный) репаративный ответ (11.2%) проявляется достаточно ранней и выраженной перекоррекцией (рефрация составляет +1.5 диоптрии в срок 1 месяц) и минимальной регрессией к 6 месяцам.

3) Третий тип - агрессивный репаративный ответ (4.3%) приводит к недокоррекции миопии и формированию выраженной субэпителиальной фиброплазии степени 2 и более в сроки 6 месяцев после операции, что в свою очередь приводит к снижению корригированной остроты зрения.

На сегодняшний день, одной из редко встречаемых и тем не менее клинически значимых причин неправильного роговичного астигматизма является ремоделирование роговицы после радиальной кератотомии и лазерной термокератопластики. Появление иррегулярности поверхности роговицы может быть объяснено как неравномерностью сформированных

надрезов (по глубине и по длине рубца) так и особенностями типа рубцевания [12, 19, 52].

Так по данным Проспективного исследования радиальной кератотомии (Prospective Evaluation of Radial Keratotomy PERK 1981) через 1 год после операции 60% пациентов имели рефракцию в пределах 1 дптр от эмметропии, 30% были недокорригированы и 10% гиперкорригированы на более чем на 1 дптр. В период 5 лет после операции 3% пациентов имели выраженный неправильный астигматизм, что проявлялось потерей 2-х строк максимально корригированной остроты зрения. За период наблюдения с 1-го до 5-и лет после операции у 22% пациентов развился сдвиг рефракции в сторону гиперметропии на одну и более дптр (гиперметропический сдвиг). При этом, гиперметропический сдвиг был больше на глазах с миопией высокой степени, что связано с меньшим диаметром оптической зоны (изменения рефракции в срок наблюдения от 6мес до 10лет были на +0.5 дптр больше при диаметре оптической зоны 3 мм , при сравнении с группой где оптическая зона была 4 мм) и с большей глубиной насечек [52, 180].

Лазерная термокератопластика (ЛТК) и кондуктивная кератопластика имеют сходный механизм действия (периферическая «сшивка» волокон коллагена вызывает увеличение преломляющей силы роговицы в центре) и может быть использована при коррекции гиперметропии или пресбиопии. Не смотря на то, что в целом методика является достаточно безопасной, поскольку воздействие не затрагивает центральную оптическую зону роговицы, в ряде случаев она может привести к появлению неправильного астигматизма [31, 52].

Появление астигматизма часто сопровождает птеригиум, с этим связана неполная реабилитация зрительных функций пациентов даже после успешного хирургического удаления птеригиума. Степень клинической выраженности астигматизма зависит от размера птеригиума и его положения по отношению к краю зрачка [52, 179].

Одними из самых часто встречаемых дистрофических заболеваний

роговицы, приводящих к неправильному астигматизму являются кератэктазии [10, 11, 15]. На сегодняшний день принято выделять первичные кератэктозии, самая распространенная из которых -кератоконус, являющийся самостоятельным заболеванием и индуцированные кератэктазии, являющиеся осложнением

кераторефракционных операций [10, 11, 48, 179].

Кератоконус - прогрессирующее невоспалительное дистрофическое заболевание роговицы, проявляющееся ее истончением в парацентральной зоне и конусовидным выпячиванием. Данное заболевание вызывает выраженное расстройство зрительных функций при изменении формы роговицы, что приводит к увеличению аберраций низких и высоких порядков и призматическому эффекту, возникающему за счет асимметрии между верхней более плоской частью роговицы и нижней - крутой [3, 11, 14, 21, 57]. Заболевание сопровождается такими субъективными симптомами как снижение корригированной остроты зрения, монокулярное двоение, появление «теней» предметов и искривление контуров предметов. Объективно определяется характерные биомикроскопические признаки в виде разреженности стромы роговицы (симптом фейерверка), истончение роговицы, появлении субэпителиального кольца Флейшера, большого количества видимых нервных окончаний, линий кератоконуса (стрии Фогта), помутнений Боуменовой мембраны [10, 11, 15, 20].

Частота встречаемости клинической стадии кератоконуса в популяции составляет от 50 до 230 на 100000 [10, 20, 101, 127, 129]. Заболевание, как правило проявляется в наиболее социально активном возрасте от 17 до 35 лет - что значительно ограничивает активность пациентов, связанную с выполнением зрительных заданий и снижает качество их жизни[10, 102, 104].

Индуцированная кератэктазия, как правило является осложнением эксимерлазерной операции ЛАЗИК. Впервые это осложнение было описано

T.Seíler в 1998г [179]. По мнению M Wang (2007) оно является наиболее выраженной формой иррегулярного астигматизма после кераторефракционных вмешательств на роговице [179]. Истинная частота встречаемости этого осложнения остается неопределенной и по данным различных авторов составляет от 0.04% до 0.6% при выполнении операции ЛАЗИК по поводу миопии [3, 4, 5, 68, 111, 113, 122].

Основным моментом в патогенезе эктазии после операции ЛАЗИК является тот факт, что формирование клапана вызывает снижение прочностных свойств роговицы (сформированный клапан не вносит вклад в биомеханические свойства всей роговицы) [52, 57, 137]. Таким образом от биомеханичесих свойств остаточного стромального ложа зависит разовьётся кератэктазия или нет [48, 52, 111, 113, 179]. Факторами риска развития кератэктазии являются: наличие начальной или скрытой формы кератоконуса (keratoconus Suspect и Form Fruste keratoconus), молодой возраст, низкое значение центральной пахиметрии роговицы, глубокая эксимерлазерная абляция, большая толщина роговичного клапана и недостаточная остаточная толщина стромального ложа [5, 10, 68, 122, 179]. Согласно определению Renato Ambrosio Form Fruste keratoconus - это форма кератоконуса, при которой топография передней поверхности роговицы нормальная, но имеется увеличение элевации задней поверхности роговицы или индекса прогрессии пахиметрии (увеличение процента прироста толщины роговицы от центра к периферии) [57]. Термин keratoconus Suspect предполагает асимметрию значений кератометрии верхнего и нижнего сегмента роговицы, которое скрининговые программы кератотопографов оценивают как подозрение на кератоконус [3, 48, 52, 57, 101]. На раннем этапе развития кераторефракционной хирургии профессором Barraqer было предложено значение толщины остаточного стромального ложа 250мкм и более. Однако, отмечались случаи как отсутствия развития эктазии при толщине резидуальной стромы 200мкм, так и развитие эктазии при толщине остаточной стромы 300мкм[5, 48]. Различные скрининговые системы и

диагностические устройства позволяют более эффективно выявлять начальные формы кератэктазии и следовательно уменьшить выполнение эксимерлазерных операций у пациентов из группы риска [52, 57, 179].

Таким образом, неправильный астигматизм может являться следствием как различных глазных заболеваний так и хирургических вмешательств. Сложность зрительной реабилитации пациентов с неправильным астигматизмом делает проблему его коррекции актуальной задачей офтальмологии.

1.2 Способы коррекции неправильного астигматизма

Способы коррекции неправильного астигматизма можно разделить на нехирургические и хирургические.

1.2.1 Нехирургическая коррекция неправильного астигматизма

К нехирургическим способам коррекции неправильного астигматизма относится коррекция жесткими контактными линзами. На сегодняшний день одной из наиболее частых причин назначения жестких газопроницаемых контактных линз является начальная и развитая стадия кератоконуса [10, 11, 36, 65, 70, 169].

Принцип действия жестких газопроницаемых контактных линзы основан на создании новой преломляющей поверхности. По типу фиксации различают линзы корнеальные, склеральные, минисклеральные, гибридные и линзы с обратным геометрическим дизайном [70, 169, 179].

Одними из наиболее часто применяемых видов контактной коррекции при кератоконусе являются корнеальные линзы малого диаметра и линзы с обратным геометрическим дизайном [179, с.103] Минисклеральные и склеральные линзы применяются чаще при развитой стадии кератэктазии. Большой диаметр линзы позволяет ей оставаться на склере при

минимальном касании роговицы, при этом резервуар слезной жидкости под линзой обеспечивает адекватную гидротацию роговицы. Линзы с обратным геометрическим дизайном имеют сложный дизайн с двумя радиусами кривизны: меньший радиус кривизны для более крутой центральной зоны и больший радиус кривизны для периферической более плоской зоны. Линзы с обратным геометрическим дизайном (например набор McGuire) имеют различные диаметры (8.1, 8.6 и 9.1мм) и 3 оптические зоны (5.5 , 6.0 и 6.5 мм). Максимальное значение кератометрии, на которое рассчитана посадка линзы при кератоконусе 60.63 дптр [169, 179].

К преимуществам контактной коррекции относятся ее неинвазивность и обратимость, однако существуют и некоторые недостатки. Со временем у некоторых пациентов (до 65% пациентов в течение 5 лет ношения) развивается непереносимость контактной коррекции [10, 11, 33, 36, 179].

Исследование CLEK (Collaborative Longitudial Evaluation of Keratoconus), 1988-2004гг показало, что в течение 8-и лет у 20% из 1209-ти пациентов, использовавших жесткие контактные линзы, развивалось поверхностное помутнение роговицы, что чаще встречалось у молодых пациентов и, как правило, было связано с плоской посадкой контактной линзы [54, 70, 169].

1.2.2 Хирургическая коррекция неправильного астигматизма

К хирургическим методикам коррекции неправильного астигматизма можно отнести сквозную и переднюю послойную кератопластику, интрастромальную кератопластику с имплантацией роговичных сегментов, эксимерлазерную рефракционную хирургию.

1.2.2.1 Сквозная, передняя глубокая послойная и интрастромальная кератопластика

Долгое время сквозная кератопластика (СКП) была единственным хирургическим способом коррекции неправильного астигматизма высокой степени [2, 3, 10, 11, 36, 132]. Несмотря на то, что до сих пор сквозная кератопластика остаётся наиболее часто используемым видом кератопластики, методы передней послойной кератопластики (ПКП) и в, особенно, передняя глубокая послойная кератопластика, продолжают активно развиваться [2, 11]. Данное обстоятельство связано с тем, что при проведении ПКП, в отличии от СКП, отсутствует риск эндотелиального отторжения, благодаря сохранению собственной десцеметовой мембраны (ДМ) и эндотелия роговицы реципиента, вследствие чего значительно снижается потеря эндотелия в раннем и позднем послеоперационном периодах, повышается возможность прозрачного приживления трансплантата и возрастает срок его жизни ( Jones, M. N., 2010; Borderie, V. M., 2008, 2011). Сквозная и передняя послойная кератопластики применяются в тех случаях, когда попытки восстановления регулярности и прозрачности оптической поверхности собственной роговицы пациента нецелесообразны: при глубоких стромальных помутнениях, наличии далекозашедшей стадии кератэктазии, эндотелиальной дисфункции [2, 10, 11, 33, 36].

Интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов в глубокие слои парацентральной стромы роговицы изначально разрабатывалась как метод хирургической коррекции миопии высокой степени и миопического астигматизма. Однако в последние годы эта методика получила большее распространение в зрительной реабилитации пациентов с кератэктазиями. Имплантацию роговичных сегментов таким пациентам проводят с целью остановки прогрессии эктазии и частичной

коррекции аметропии, в том числе неправильного астигматизма из-за асимметрии поверхности роговицы[11, 28, 38, 42, 47, 60].

Рефракционный эффект прямо пропорционален толщине импланта и обратно пропорционален его внутреннему диаметру и достигается в большей степени за счёт влияния на передние и задние слои роговицы -уплощения центральной зоны роговицы [11, 55, 64, 71].

С точки зрения большинства исследователей, предположительный механизм действия интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов базируется на том, что каркас роговицы составляют коллагеновые волокна, натянутые от лимба до лимба. При формировании тоннеля для имплантации сегмента происходит разрыв сетки фибрилл, что приводит к сокращению поврежденных волокон, в результате чего на периферии роговицы на границе тоннеля и интактной зоны отмечается ее утолщение, а в центральной зоне - уплощение оставшейся части каркаса под тракционным действием освобожденных фибрилл. Имплантированные интрастромальные сегменты так же формируют каркас, выполняющий роль «второго лимба» [11, 28, 38, 66, 71, 74, 103]. Так же в последнее время получила широкое распространение и показала свою эффективность в снижении степени аметропии и коррекции асимметрии поверхности роговицы имплантация одного роговичного сегмента при асимметричных кератэктазиях [11, 28, 42].

1.2.2.2 Эксимерлазерные методики коррекции неправильного астигматизма

К эксимерлазерным методикам коррекции неправильного роговичного астигматизма относятся абляция с маскирующими веществами, топографически ориентированная абляция и абляция ориентированная по волновому фронту глаза.

Появление и внедрение в клиническую практику эксимерных лазеров в 1980-1990-х годах привело к бурному развитию кераторефракционной хирургии, сделало ее высоко прогнозируемой. Предложенное Тгоке1 Б. для использования в рефракционной хирургии излучение с длиной волны 193 нм обладает такими преимуществами, как микронной точность и отсутствие термического повреждения окружающей ткани. На сегодняшний день эксимерлазерная коррекция является основной методикой выбора в коррекции миопии, гиперметропии и астигматизма (Семенов А.Д., 1990; Корниловский И.М, 1991; Першин К.Б.2008;) [5, 22, 24, 32, 163].

Первые попытки коррекции иррегулярностей поверхности роговицы проводили при абляции «плоским фронтом» (одинаковая глубина абляции по всему профилю абляции), при этом участки роговицы, которые планировалось оставить интактными «прикрывали» маскирующими жидкостями, такими как вискоэластик [46, 179]. Как правило, данная методика применялась при небольших помутнениях роговицы, маскирующей жидкостью закрывали зону вокруг помутнения, при этом рефракционный эффект таких вмешательств был мало предсказуем [46, 52 179]. С развитием эксимерлазерных систем и диагностических станций потребность в использовании маскирующих жидкостях пропала, так как персонализированный профиль абляции, рассчитанный в специальной компьютерной программе позволял как оставить практически интактными зоны поверхности роговицы не подлежащие удалению, так и одновременно рассчитывать и прогнозировать рефракционный эффект операции [51, 158, 167].

1.3 Возможности построения персонализированного профиля абляции на современных эксимерлазерных установках и их применение в коррекции неправильного роговичного

астигматизма

Переход от широкоапертурных лазерных систем к установкам

работающих по принципу летающего пятна позволил более точно воспроизводить рассчитанный профиль абляции на поверхности роговицы и тем самым открыл новые перспективы в коррекции иррегулярностей поверхности роговицы и в развитии программного обеспечения для персонализированных операций[5, 51, 120, 179].

Первая отечественная сканирующая эксимерлазерной установка, работающая по алгоритму летающего пятна, была разработана в результате сотрудничества Центра лазерной хирургии МНТК «Микрохирургия глаза» и Центра физического приборостроения Российской Академии Наук[5].

Для большинства эксимерлазерных установок на сегодняшний день доступно программное обеспечение, позволяющее рассчитывать персонализированные операции по данным аберрометрии (по волновому фронту) или кератотопографии [5, 7, 43, 51, 98, 134, 158].

Принцип построения персонализированного профиля абляции по данным аберрометрии следующий. Каждый световой луч, согласно волновой теории распространения света, состоит из синусоидального колебания. Волновой фронт представляет собой поверхность, на которой колебания расположены в эквивалентной фазе (точки на дуге Е1, Е2 и Е3 расположены в эквивалентной фазе колебания - рис.1). До прохождения через преломляющую поверхность волны фронта ориентированы параллельно друг другу (рис.1). В идеальном случае, после преломления сферический волновой фронт, фокусируется в одной точке. Этот идеальный случай фактически никогда не происходит на практике, потому что реальный волновой фронт имеет отклонения от идеального (сферического) волнового фронта после прохождения через преломляющую поверхность [3, 34].

Рис. 1. Параллельный волновой фронт [34]

После прохождения через преломляющую поверхность волновые фронты отклоняются от идеальной сферичной волны. Под аберрациями понимают отклонения реального волнового фронта от идеального волнового фронта после прохождения через преломляющую поверхность [3, 34, 179].

Голландский физик и Нобелевский лауреат Фриц Зернике (7егтке 1888-1966) представил в математическом разложении отклонения реального волнового фронта от идеального с помощью суммирования полиномов. Каждый полином обозначается согласно дефектам изображения, которые его представляют (например, астигматизм, сферическая аберрация, кома) [3, с.109].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Бранчевская Екатерина Сергеевна, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аветисов С.Э., Розенблюм Ю.З. Оптическая коррекция зрения. - М.: Медицина, 1981. - C. 90.

2. Айба Э.Э. Клинико-экспериментальное обоснование оптимизированной технологии передней глубокой послойной кератопластики у пациентов с кератоконусом: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2014. - 154 с.

3. Балашевич Л.И. Клиническая кератотопография и аберрометрия. - М., 2008. - 165 с.

4. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия. - СПб.: Изд-во МАПО, 2002. - 285 с.

5. Дога А.В. Эксимерлазерная рефракционная микрохирургия роговицы на базе сканирующей установки «Микроскан»: Дис. ... д-ра мед. наук. - М, 2004. - 198 с.

6. Дога А.В. Коррекция индуцированного астигматизма различной этиологии, вида и степени на эксимерлазерной установке «Aesculap MEL-70» // Офтальмохирургия. - 2001. - № 4. - С. 3-9.

7. Дога А.В., Измайлова С.Б., Бранчевская Е.С. Первый клинический опыт коррекции остаточной аметропии после кросслинкинга роговичного коллагена у пациентов с кератоконусом на эксимерлазерной установке «Микроскан Визум» // Вестн. ОГУ. - 2013. - № 4. - C. 105-107.

8. Дога А.В., Кишкин Ю.И., Майчук Н.В., Бранчевская Е.С. Топографически ориентированная ФРК - метод выбора при коррекции индуцированной иррегулярности глазной поверхности высокой степени // Офтальмохирургия. - 2012. - № 3. - С. 8-11.

9. Дога А.В., Качалина Г.Ф., Мовшев В.Г. и др. Способ хирургической коррекции пресбиопии в сочетании с простым гиперметропическим

астигматизмом с сохранением асферичности поверхности роговицы. -Патент на изобретение Яи № 2526476 Л61Б от 13.02.2013.

10. Дронов М.М., Пирогов Ю.И. Кератонус // Офтальмохиругия и терапия. -2002. - № 2. - С. 33-38.

11. Измайлова С.Б. Медико-технологическая система хирургического лечения прогрессирующих кератэктазий различного генеза: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2014. - 310 с.

12. Ивашина А.И. Хирургическая коррекция близорукости методом передней радиальной кератотомии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1989. - 47 с.

13. Калинников Ю.Ю., Иошин И.Э., Толчинская А.И. Эффективность имплантации интрастромальных роговичных сегментов различной длины у пациентов с кератоконусом // Офтальмохирургия. - 2009. - № 5. - С. 19.

14. Каспаров А.А., Каспарова Е.А. Принципы эксимерлазерного и хирургического лечения кератоконуса // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2002. - № 3. - С. 52-62.

15. Каспарова Е.А. Ранняя диагностика, лазерное и хирургическое лечение кератоконуса: Автореф. ... дис. д-ра мед. наук. - М., 2003.

16. Каспарова Е.А., Куренков В.В. Комбинация фоторефракционной и фототерапевтической кератэктомии в лечении кератоконуса // Вестн. офтальмологии. - 2000. - Т. 116. - № 4.

17. Качалина Г.Ф. Хирургическая технология трансэпителиальной фоторефрактивной кератэктомии при миопии на эксимерлазерной установке «Профиль-500»: Дис. ... канд. мед. наук. - 2000. - 165 с.

18. Киваев А. А., Шапиро Е.И. Контактная коррекция зрения. - М.: ЛДМ Сервис, 2000. - 224 с.

19. Кишкин Ю.И. Эксимерный лазер в коррекции остаточной близорукости после радиальной кератотомии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1998. - 23 с.

20. Копаева В.Г., Затулина Н.И., Легких Л.С. Клинико-морфологические аспекты состояния склеры при различных видах генетически обусловленных изменении кривизны роговицы // Вестн. офтальмологии. -1992. - № 2. - С. 17.

21. Копаева В.Г., Леикина С. Л. Хирургическая коррекция кератоконуса методом передней кератотомии // Офтальмохирургия. - 1991. - № 3. - С. 2226.

22. Корниловский И.М. Эксимерлазерная микрохирургия при патологии роговицы: дис. ... д-ра мед. наук. - 1995. - 257 с.

23. Коршунова Н.К., Мушкова И.А., Михальченко Н.Н., Тингаев В.В. 30-летний опыт радиальной кератотомии // Съезд офтальмологов России, 7-й: Сб. науч. ст. - М., 2000. - Ч. 1. - С. 256.

24. Куренков В.В. Руководство по эксимерлазерной хирургии роговицы. - М., 2002. - 398 с.

25. Либман Е.С., Гальперин М.Р., Гришина Е.Е. и др. Подходы к оценке качества жизни офтальмологических больных // Клин. офтальмология. -2002. - Т. 3. - № 3. - С. 119-121.

26. Майчук Н.В. Разработка клинико-биохимической системы диагностики, прогнозирования и коррекции поражений роговицы, индуцированных кераторефракционными операциями: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2008. - 154 с.

27. Малюгин Б.Э., Измаилова С.Б., Авраменко С.А., Мерзлов Д.Е. Лечение парацентральных кератэктазии различного генеза методом интрастромальнои кератопластики с имплантацией роговичного сегмента в зону наибольшей эктазии // Офтальмохирургия. - 2011. - № 4. - С. 16-22.

28. Маслова Н.А. Фемтолазерная интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов в лечении пациентов с кератоконусом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2012. - 25 с.

29. Мороз З.И., Измаилова С.Б., Легких С.Л., Мерзлов Д.Е. Лечение прогрессирующего кератоконуса методом кросслинкинга роговичного коллагена // Практ. медицина. - 2012. - № 4. - С. 104-107.

30. Мороз З.И., Калинников Ю.Ю., Леонтьева Г.Д. и др. Рефракционные результаты имплантации интрастромальных роговичных сегментов на основе гидрогеля у пациентов с кератоконусом // Офтальмохирургия. -2009. - № 1. - С. 14-17.

31. Мушкова И.А. Инфракрасная лазерная кератопластика в коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2011. - 240 с.

32. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф. Осложнения ЬЛБ1К: анализ 12500 операций // Клин. офтальмохирургия. - 2001. - Т. 1. -№ 4. - С. 96-100.

33. Пучковская Н.А., Титаренко З.Д. Кератоконус. - Кишинев, 1990. - 72 с.

34. Родионов С.А. Основы оптики: Конспект лекций. - СПб: СПб ГИТМО (ТУ), 2000. - 167 с.

35. Розенблюм Ю.З. Оптометрия. - М.: Медицина, 1991. - 191 с.

36. Слонимский Ю.Б. Кератоконус. Рефракционная микрохирургия и некоторые аспекты реабилитации больных: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1994. - 281 с.

37. Федоров С.Н., Семенов А.Д., Окуяма К., Корниловский И.М., Дога А.В., Качалина Г.Ф. Эффективность и безопасность повторной ФРК при миопии высокой степени// Офтальмохирургия., 1997.- №1

38. Фролов М.А. Межслоиная кератопластика в коррекции миопии и миопического астигматизма: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1992. -25 с.

39. Шпак А.А., Дога А.В., Пахомова А.Л. Зрительные функции у пациентов с близорукостью после фоторефрактивной кератэктомии (ФРК) // Новые технологии в эксимерлазерной хирургии и факоэмульсификации:

Междунар. симпозиум рефракционной и катарактальной хирургии, 4-й. -М., 2001. - С. 20.

40. Шелудченко В.М. Разрешающая способность глаза после рефракционных операций: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2004. - 215 с.

41. Эскина Э.Н. Оценка и прогнозирование результатов фоторефракционной кератэктомии: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2004. - 198 с.

42. Alfonso J.F., Fernández-Vega Cueto L., Baamonde B. et al. Inferior intrastromal corneal ring segments in paracentral keratoconus with no coincident topographic and coma axis // J. Refract. Surg. - 2013. - Vol. 29. - No. 4. - P. 266-272.

43. Alessio G., Boscia F., Tegola M.G., Sborgia C. Topography-driven Excimer laser for the retreatment of decentralized myopic photorefractive keratectomy // Ophthalmology. - 2001. - Vol. 108. - P. 1695-1703.

44. Alessio G., L'Abbate M. et al. Confocal microscopy analysis of corneal changes after photorefractive keratectomy plus cross-linking for keratoconus: 4-year follow-up // Am. J. Ophthalmol. - Vol. 158. - No. 3. - P. 476-484.

45. Arba-Mosquera S., Ortueta D., Merayo-Lloves J. Tissue-saving Zernike terms selection in customized treatments for refractive surgery // J. Optom. -2009.- No. 2. - P. 182-196.

46. Alió J.L., Belda J.I., Shalaby A.M.M. Correction of irregular astigmatism with Excimer Laser assisted by sodium hyaluronate // Ophthalmology. - 2001. -Vol. 108. - P. 1246-1260.

47. Alio J.I., Shabayek M.H., Artola A. et al. Intracorneal ring segments for keratoconus correction: long-term follow-up // J. Cataract Refract. Surg. - 2006.

- Vol. 32. - P. 978-985.

48. Agarwal А. Refractive surgery nightmares. - SLACK Incorporated, 2007.

- 405 р.

49. Amsler M. The "forme fruste" keratoconus // Wien Klin. Wochenschr. -1968. - Vol. 8. - No. 73. - P. 842-843.

50. Andreassen T.T., Simonsen A.H., Oxlund H. Biomechanical properties of keratoconus and normal corneas // Exp. Eye Res. - 1980. - Vol. 31. - P. 435441.

51. Aslanides I.M., Mearza A.A. Wavefront-guided vs topography-guided // J. Cataract Refract. Surg. - 2006. - No. 5-6. - P. 49-53.

52. Azar D.T., Gatinel D., Hoang-Xuan T. Refractive surgery. - Mosby Elsiever, 2006. - 2-nd ed. - 301 p.

53. Barbara A., Shehadeh-Masha'our R., Zvi F., Garzozi H.J. Management of pellucid marginal degeneration with intracorneal ring segments // J. Cataract Refract. Surg. - 2005. - Vol. 21. - P. 296-298

54. Barr J.T., Zadnik K., Wilson B.S. et al. Factors associated with corneal scarring in the Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) Study // Cornea. - 2000. - Vol. 19. - No. 4. - P. 501-507.

55. Barraquer J.I. Modifications of refraction by means of intracorneal inclusion // Int. Ophthalmol. Clin. - 1966. - Vol. 6. - P. 53-78.

56. Barraquer J.I. Qeratomileusis para la correction de la myopia // Arch. Soc. Amer. Oftalmol. Optom. - 1964. - Vol. 5. - P. 27-48.

57. Belin M.W., Khachikian S.S., Ambrosio R.Jr. Elevation based corneal tomography. - Panama: Jaypee-Highlights Medical Publishers Inc., 2011. - 2-nd ed. - 252 p.

58. Braun E., Kanellopoulos J., Pe L., Jankov M. Riboflavin/Ultraviolet-A-Induced Collagen Crosslinking in the Management of Keratoconus // ARVO. -2005; www.iovs.org 4964/B167.

59. Cline D., Hofstetter H.W., Griffin J.R.: Dictionary of Visual Science. -Boston: Butterworth-Heinemann, 1997. - 4-th ed.

60. Colin J. Intacs safe and viable long-term treatment for keratoconus // Eurotimes. - 2009. - P. 16.

61. Coskunseven E. Toric phakic IOL enhances astigmatic correction of ring segments in eyes with keratoconus // Eurotimes. - 2007. - Vol. 6. - P. 38.

62. Coskunseven E., Jankov M.R 2nd, Hafezi F. et al. Effect of treatment sequence in combined intrastromal corneal rings and corneal collagen crosslinking for keratoconus // J. Cataract Refract. Surg. - 2009. - Vol. 35. - No. 12. - P. 2084-2091.

63. Coskunseven E., Jankov M.R, Hafezi F. Contralateral eye study of corneal collagen cross-Linking with riboflavin and UVA irradiation in patients with keratoconus // J. Refract. Surg. - 2009. - Vol. 25. - No. 4. - P. 371-376.

64. Coskunseven E., Kymionis G.D., Bouzoukis D.I. et al. Single intrastromal corneal ring segment implantation using the femtosecond laser after radial keratotomy in a keratoconic patient // J. Cataract. Refract. Surg. - 2009. - Vol. 35. - P. 197-199.

65. Davis L.J., Schechtman K.B., Begley C.G. et al. Repeatability of refraction and corrected visual acuity in keratoconus. The CLEK Study Group. Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus // Optom. Vis. Sci. - 1998.

- Vol. 75. - No. 12. - P. 887-896.

66. Dauwe C., Touboul D., Roberts C.J. et al. Biomechanical and morphological corneal response to placement of intrastromal corneal ring segments for keratoconus // J. Cataract Refract. Surg. - 2009. - Vol. 35. -No. 10.

- P. 1761-1767.

67. Dias de Silva F.B., Franca Alvea E.A. Ferrara de Almeida Cunha P. Utilizacao do Anel de Ferrara na estabilizacao e correcao da ectasia corneana pos PRK // Arq. Bras. Oftalmol. - 2000. - Vol. 63. - P. 215-218.

68. Dupps W.J. Jr. Biomechanical modeling of corneal ectasia // J. Cataract Refract. Surg. - 2005. - Vol. 21. - P. 186-190.

69. Durrie D.S. et al., Classification of variable clinical-response after photorefractive keratectomy for myopia // J. Refract. Surg. - 1995. - Vol. 11. -No. 5 - P. 341-347.

70. Edrington T.B., Szczotka L.B., Barr J.T. et al. Rigid contact lens fitting relationships in keratoconus. Collaborative Longitudinal Evaluation of

Keratoconus (CLEK) Study Group // Optom. Vis. Sci. - 1999. - Vol. 76. - No. 10. - P. 692-699.

71. Ferrara P., Torquetti L. Clinical outcomes after implantation of a newintrastromal corneal ring with a 210-degree arc length // J. Cataract Refract. Surg. - 2009. - Vol. 35. - No. 9. - P. 1604-1608.

72. Ferrer-Blasco T., Montes-Mico R., Peixoto-de-Matos S.C. et al. Prevalence of corneal astigmatism before cataract surgery // J. Cataract Refract. Surg. - 2009. - Vol. 35. - P. 70-75.

73. Ferrer C., Alió J.L., Montañés A.U. et al. Causes of intrastromal corneal ring segment explantation: clinicopathologic correlation analysis // J. Cataract Refract. Surg. - 2010. - Vol. 36. - No. 6. - P. 970-977.

74. Fleming J.F., Wan W.L., Schanzlin D.J. The theory of corneal curvature change with the intrastromal corneal ring // CLAO J. - 1989. - Vol. 15. - P. 146150.

75. Gatinel D., Malet J., Hoang-Xuan T., Azar D. Analysis of customized corneal ablations: theoretical limitations of increasing negative asphericity // Invest. Ophthalomol. Vis. Sci. - 2002. - Vol. 43. - P. 941-948.

76. Gordon M.O., Schechtman K.B., Davis L.J. et al. Visual acuity repeatability in keratoconus: impact on sample size // Optomet. Vis. Sci. - Vol. 75. - P. 249-257.

77. Gómez-Miralles M. Biomechanical corneal response measurement after manual insertion of intrastromal rings in patients with keratoconus // J. Emmetr. -2010. - Vol. 1. - No. 4. - Р. 206-212.

78. Guedj M., Saad A., Audureau E., Gatinel D., Photorefractive keratectomy in patients with suspected keratoconus: Five-year follow-up // J. Cataract Refract. Surg. - 1998. - Vol. 24. - No. 12. - P. 1581-1588.

79. Güell J.L, Pujol J., Arjona M. et al. Optical quality analysis system: instrument for objective clinical evaluation of ocular optical quality // J. Cataract Refract. Surg. - 2004. - Vol. 30. - P. 1598-1599.

80. Herrmann C.I.A., Hammer T., Duncker G.I.W. Haze formation (corneal scarring) after cross-linking therapy in keratoconus // Ophthalmologe. - 2008. -Vol. 105. - P. 485-487.

81. Hersh P.S., Fry K.L., Bishop D.S. Incidence and associations of retreatment after LASIK // Ophthalmology. - 2003. - Vol. 110. - No. 4. - P. 748754.

82. Hull C.C. Loss of resolution in a corneal topography system // Graefe. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 1999. - Vol. 237. - P. 800-805.

83. Hollingsworth J., Efron N., Tullo A. In vivo corneal confocal microscopy in keratoconus // Ophthalmic. Physiol. Opt. - 2005. - Vol. 25. - No. 3. - P. 254260.

84. Hollingsworth J.G., Bonshek R.E., Efron N. Correlation of the appearance of the keratoconic cornea in vivo by confocal microscopy and in vitro by light microscopy // Cornea. - 2005. - Vol. 24. - No. 4.

85. Holzer M.P. Femtosecond laser-assisted corneal flap cuts: morphology, accuracy, and histopathology // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2006. - Vol. 47. -P. 2828-2831.

86. Imre L. In vivo confocal corneal microscopy after keratoplasty / L. Imre, M. Rech, A. Nagymihaly // Ophthalmologe. - 2005. - Vol. 102. - No. 2.

87. Ioannis M.A. Wavefront-Guided vs Topography-Guided // J. Cataract Refract. Surg. - 2006.

88. Iovieno A., Legare M.E., Rootman D.B. et al. Intracorneal ring segments implantation followed by same-day photorefractive keratectomy and corneal collagen cross-linking in keratoconus // J. Refract. Surg. - 2011. - Vol. 27. - No. 12. - P. 915-918.

89. Jankov M.R., Panagopoulou S.I., Aslanides I.M. et al. Topography-guided treatments with WaveLight ALLEGRETTO WAVE for the irregular astigmatism // J. Refract. Surg. - 2006. - Vol. 22. - No. 4. - P. 335-344.

90. Kanellopoulos A.J., Binder P.S. Collagen cross-linking (CCL) with sequential topography-guided PRK: a temporizing alternative for keratoconus to penetrating keratoplasty // Cornea. - 2007. -Vol. 26. - P. 891-895.

91. Kanellopoulos A.J., Binder P.S. Management of corneal ectasia after LASIK with combined, same-day, topography-guided partial transepithelial PRK and collagen cross-linking: the athens protocol // J. Refract. Surg. - 2011. - Vol. 27. - No. 5. - P. 323-331.

92. Kanellopoulos A.J., Pe L.H., Perry H.D., Donnenfeld E.D. Modified intracorneal ring segment implantations (INTACS) for the management of moderate to advanced keratoconus: efficiacy and complications // Cornea. - 2006.

- Vol. 25. - P. 29-33.

93. Kanellopoulos A.J. Collagen Cross-Linking Evolving Indications & Technology, Applications, Results and Complication Management // Handout ASCRS Symposium.- SanFrancisco, April 19-23, 2013

94. Kenney M.C., Nesburn A.B., Burgeson R.E. et al. Abnormalities of the extracellular matrix in keratoconus corneas // Cornea. - 1997. - Vol. 16. - No. 3.

- P. 345-351.

95. Kerr J.F., Wyllie A.H., Currie A.R. Apoptosis: a basic biololgical phenomen wit wide-rangyng implications in tissue kinetics // Br. J. Cancer. -1972. - Vol. 26. - No. 3. - P. 239-257.

96. Kiely P.M., Smith G., Carney L.G. The mean shape of the human cornea // Optic. Act. - 1982. - Vol. 29. - P. 1027-1040.

97. Kim W. Keratocyte apoptosis associated with keratoconus // Exp. Eye Res.

- 1999. - Vol. 69. - No. 5.

98. Knorz Topographically-guided laser in situ keratomileusis to treat corneal irregularities // Ophthalmology. - 2000. - Vol. 107. - P. 1138-1143.

99. Koller T., Mrochen M., Seiler T. Complication and failure rates after corneal crosslinking // J. Cataract Refract. Surg. - 2009. - Vol. 35. - No. 8. - P. 1358-1362.

100. Koster H.R. Topographical analysis of keratoconus / H.R. Koster, M.D. Wagoner // Int. Ophthalmol. Clin. - 1993. - Vol. 33. - No. 2.

101. Krachmer J.H., Feder R.S., Belin M.W. Keratoconus and related noninflammatory corneal thinning disorders // Surv. Ophthalmol. - 1984. - Vol. 28. - P. 293-322.

102. Kremer I., Shocot Y., Kaplan A., Blumental M. Three years of PARK for mild and atypical keratoconus // J. Refract. Surg. - 1998. - Vol. 24. - No. 12. - P. 1581-1588.

103. Kwitko S., Severo N.S. Ferrara intracorneal ring segments for keratoconus // J. Cataract Refract. Surg. - 2004. - Vol. 30. - No. 8. - P. 12-20.

104. Kymes S.M. Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus study group. Quality of life in keratoconus // Am. J. Ophthalmol. - 2004. - Vol. 138. -No. 4.

105. Kymionis G.D, Bouzoukis D.I, Portaliou D.M. et al. New INTACS SK implantation in patients with post-laser in situ keratomileusis corneal ectasia // Cornea. - 2010. - Vol. 29. - No. 2. - P. 214-216.

106. Kymionis G.D, Diakonis V.F, Kalyvianaki M. One-year follow-up of corneal confocal microscopy after corneal cross-linking in patients with post laser in situ keratosmileusis ectasia and keratoconus // Am. J. Ophthalmology. - 2009.

- Vol. 147. - No. 5. - P. 774-778.

107. Kymionis G.D., Karavitaki A.E., Kounis G.A. et al. Management of pellucid marginal corneal degeneration with simultaneous customized photorefractive keratectomy and collagen crosslinking // J. Cataract Refract. Surg.

- 2009. - Vol. 35. - No. 7. - P. 1298-1301.

108. Kymionis G.D., Portaliou D.M., Diakonis V.F. et al. Posterior linear stromal haze formation after simultaneous photorefractive keratectomy followed by corneal collagen cross-linking // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2010. - Vol. 51. - No. 10. - P. 5030-5033.

109. Kymionis G.D., Portaliou D.M., Diakonis V.F. Management of post laser in situ Keratomileusis ectasia with simultaneous Topography Guided

Photorefractive Keratectomy and Collagen Cross-Linking // Open Ophthalmol. J. - 2011. - Vol. 5. - P. 11-13.

110. Labiris G., Giarmoukakis A., Sideroudi H. et al. Impact of keratoconus, cross-linking and cross-linking combined with photorefractive keratectomy on self-reported quality of life // Cornea. - 2011. - P. 1-6.

111. Lee J.K., Nkyekyer E.W., Chuck R.S. Microkeratome complications // Curr. Opin. Ophthalmol. - 2009. - Vol. 20. - P. 260-263.

112. Lim L. Late onset post-keratoplasty astigmatism in patients with keratoconus // Br. J. Ophthalmol. - 2004. - Vol. 88. - No. 3.

113. Machat J. LASIK complication // J. Machat, S. Slade, L. Probst The art of LASIK. - 2-nd ed. - SLACK Inc., 1999. - P. 392-396.

114. Mazzotta C., Balestrazzi A., Baiocchi S. et al. Stromal haze after combined riboflavin-UVA corneal collagen cross-linking in keratoconus: in vivo confocal microscopic evaluation // Clin. Exp. Ophthalmol. - 2007. - Vol. 35. - No. 6. -P. 580-582.

115. Mazzotta C., Balestrazzi A., Traversi C. et al. Treatment of progressive keratoconus by riboflavin-UVA-induced cross-linking of corneal collagen: ultrastructural analysis by Heidelberg Retinal Tomograph II in vivo confocal microscopy in humans // Cornea. - 2007. - Vol. 26. - No. 4. - P. 390-397.

116. Mazzotta C., Traversi C., Baiocchi S. et al. Conservative treatment of keratoconus by riboflavin-uva-induced cross-linking of corneal collagen: qualitative investigation // Eur. J. Ophthalmol. - 2006. - Vol. 16. - No. 4. - P. 530-535.

117. McDonald M., Carr J., Frantz J. et al. Laser in situ keratomileusis for myopia up to -11 diopters with up to -5 diopters of astigmatism with the summit autonomous LADARVision excimer laser system // Ophthalmology. - 2001. -Vol. 108. - No. 2. - P. 309-316.

118. McDonald M., Shofner S., Klyce S. et al. Clinical results of central PRK with the 193 nm excimer laser for the treatment of myopia: the blind eye study // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1989. - Vol. 30 (suppl). - P. 216.

119. Miller L., Rodriguez l., Cedillo B. et al. Corneal sensitivity and its haze correlation in patients with PRK // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1995. - Vol. 36 (suppl). - P. 715.

120. Morchen M., Krueger R.R., Bueeler M., Seiler T. Aberration-sensing and wavefront- guided laser in situ keratomileusis: management of decentered ablation // J. Refract. Surg. - 2002. - Vol. 18. - No. 4. - P. 418-429.

121. Muller L.J., Pels E., Vrensen G.F. The Specific Architecture of the Anterior Stroma Accounts for Maintenance of Corneal Curvature // Br. J. Ophthalmol. - 2001. - Vol. 85. - P. 437-443.

122. Ortiz D. Corneal biomechanical properties in normal, post-laser in situ keratomileusis, and keratoconic eyes // J. Cataract. Refract. Surg. - 2007. - Vol. 33. - P. 1371-1375.

123. Piñero D.P, Alió J.L, El Kady B., Pascual I. Corneal aberrometric and refractive performance of 2 intrastromal corneal ring segment models in early and moderate ectatic disease // J. Cataract. Refract. Surg. - 2010. - Vol. 36. - No. 1. -P. 102-109.

124. Piñero D.P., Alio J.L., Morbelli H. et al. Refractive and corneal aberrometric changes after intracorneal ring implantation in corneas with pellucid marginal degeneration // Ophthalmology. - 2009. - Vol. 116. - No. 9. - P. 16561664.

125. Pinero D.P. Corneal biomechanics, refraction, and corneal aberrometry in keratoconus: an integrated study // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2010. - Vol. 51. - P. 1948-1955.

126. Raasch T.W., Schechtman K.B., Davis L.J., Zadnik K. Repeatability of subjective refraction in myopic and keratoconic subjects: results of vector analysis // Opthal. Physiol. Opt. - 2001. - Vol. 21. - No. 5. - P. 376-383.

127. Rabinowitz Y.S. Major Review Keratoconus // Surv. Ophthalmol. - 1998.

- Vol. 42. - No. 4. - P. 297-319.

128. Rabinowitz Y.S. Intacs for keratoconus // Curr. Opin. Ophthalmol. - 2007.

- Vol. 18. - No. 4. - P. 279-283.

129. Rabinowitz Y.S. The genetics of keratoconus // Ophthalmol. Clin. N. Am. 16. - 2003. - P. 607-620.

130. Rabinowitz Y.S. Intacs for keratoconus using the femtosecond (lntralase) laser // Congress of the ESCRS, 22-nd: Abstract. - Paris, 2004.

131. Rabinowitz Y.S. Accuracy of ultrasonic pahymetry and videokeratography in detecting keratoconus // J. Cataract Refract. Surg. - 1998. - Vol. 24. - No. 2.

132. Rabinowitz Y.S. Keratoconus // Surv. Ophthalmol. - 1998. - Vol. 42. -No. 4.

133. Rabinowitz Y.S., Yang H., Brickman Y. Videokeratography database of normal human corneas // Br. J. Ophthalmol. - 1996. - Vol. 80. - No. 7.

134. Roberts C. Biomechanics of the cornea and wavefront-guided laser refractive surgery // J. Refract. Surg. - 2002. - Vol. 18 (Suppl). - P. 589-592.

135. Rodriges-Prats J. Intracorneal rings for the correction of pellucid marginal degeneration // J. Cat. Ref. Surg. - 2003. - Vol. 29. -No. 7. - P. 1421-1424.

136. Rogers C.M., Lawless M.A., Cohen P.R. PRK for myopia of more than -10 diopters // J. Refract. Corneal Surg. - 1994. - Vol. 10. - P. 171-173.

137. Rosa D., Febraro J. LASIK for hyperopia // J. Refract. Surg. - 1999. - Vol. 14. - P. 212-215.

138. Rosa N., Cennamo G., Pasquariello A. et al. Refractive outcome and corneal topographic studies after PRK with different ablation zones // Ophthalmology. - 1996. - Vol. 103. - No 7. - P. 1130-1138.

139. Rosca C. Intrastromal rings in surgical treatment of keratoconus // Oftalmologia. - 2009. - Vol. 53. - No. 4. - P. 111-114.

140. Ruckhofer J. Confocal microscopy after implantation of intrastromal corneal ring segments // Ophthalmology. - 2000. - Vol. 107. - No. 12. - P. 21442151.

141. Saelens I.E., Bartels M.C., Bleyen I., Van Rij G. Refractive, topographic, and visual outcomes of same-day corneal cross-linking with Ferrara intracorneal ring segments in patients with progressive keratoconus // Cornea. - 2011. - Vol. 30. - No. 12. - P. 1406-1408.

142. Salmon T.O. Corneal contribution to the wavefront aberration of the eye. -Indiana, 1999. - 198 p.

143. Samimi S., Leger F., Touboul D., Colin J. Histopathological findings after intracorneal ring segment implantation in keratoconic human corneas// J. Cataract Refract. Surg. - 2007. - Vol. 33. - No. 2. - P. 247-253.

144. Sanders D.R., Spoerl E., Kohlhaas M., Unger G., Pillunat L.E. Collagen Crosslinking by Combined Riboflavin/Ultraviolet-A (UVA) Treatment Stop Progression of Keratoconus // ARVO 2006. - www.iovs.org 2887/B522.

145. Santamaría J., Artal P., Bescos J. Determination of the point-spread function of human eyes using a hybrid optical-digital method // J. Opt. Soc. Am. A. - 1987. - Vol. 4. - P. 1109-1114.

146. Sawaguchi S., Fukuchi T., Abe H. et al. Three-dimensional scanning electron microscopic study of keratoconus corneas // Arch. Ophthalmol. - 1998. -Vol. 116. - No. 1. - P. 62-68.

147. Seiler T., Huhle S., Spoerl E., Kunath H. Manifest Diabetes and Keratoconus: a Retrospective Case-Control Study // Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2000. - Vol. 238. - P. 822-825.

148. Schallhorn S.C., Farjo A.A., Huang D. et al. Wavefront-guided LASIK for the correction of primary myopia and astigmatism // Ophthalmology. - 2008. -Vol. 115. - P. 1249-1261.

149. Sherwin T. Cellular incursion into Bowman's membrane in the peripheral cone of the keratoconic cornea // Exp. Eye Res. - 2002. - Vol. 74. - No. 4.

150. Smolek M.K., Klyce S.D. Cinemakeratography using computer morphing // Optom. Vis. Sci. - 1997. - Vol. 74. - No. 11.

151. Smolek M.K., Beekhuis W.H. Collagen fibril orientation in the human corneal stroma and itsimplications in keratoconus // Invest. Ophthalmol Vis. Sci. - 1997. -Vol. 38. - No. 7.

152. Smolek M.K., Klyce S. D., Maeda N. Keratoconus and contact lens-induced coneal warpage analysis using the keratomorphic diagram // Invest. Ophthalmol Vis. Sci. - 1994. - Vol. 35. - No. 13.

153. Spoerl E., Huhle M., Seiler T. Induction of cross-links in corneal tissue. // Exp. Eye Res. - 1998. - Vol. 66. - No. 1. - P. 97-103.

154. Spoerl E., Mrochen M., Sliney D. Safety of UVA riboflavin crosslinking of the cornea // Cornea. - 2007. - Vol. 26. - P. 385-389.

155. Spoerl E., Schreiber J., Hellmund K. et al. Crosslinking Effects in the Cornea of Rabbits // Ophthalmologe. - 2000. - Vol. 97. - P. 203-206.

156. Spoerl E., Wollensak G., Dittert D., Seiler T. Thermomechanical Behavior of Collagen-Cross-Linked Porcine Cornea // Ophthalmologica. - 2004. - Vol. 218. - P. 136-140.

157. Spoerl E., Wollensak G., Seiler T. Increased Resistance of Crosslinked Cornea against Enzymatic Digestion // Cur. Eye Resear. - 2004. - Vol. 29. - No. 1. - P. 35-40.

158. Stojanovic A., Suput D. Strategic planning in topography-guided ablation of irregular astigmatism after laser refractive surgery // J. Refract. Surg. - 2005. -Vol. 21.

159. Stojanovic A., Zhang J., Chen X. et al. Topography-guided transepithelial surface ablation followed by corneal collagen cross-linking performed in a single combined procedure for the treatment of keratoconus and pellucid marginal degeneration // J. Refract. Surg. - 2010. - Vol. 26. - No. 2. - P. 145-152.

160. Sun R., Gimbel H.V., Kaye G.B. Photorefractive keratectomy in keratoconus suspects // J. Cataract Refract. Surg. - 1999. - Vol. 25. - No. 11.

161. Tan B.U., Purcell T.L., Nalgirkar A. et al. Photorefractive keratectomy for the correction of residual refractive error with Intacs intrastromal corneal ring segments in place // J. Cataract Refract. Surg. - 2008. - Vol. 34. - No. 6. - P. 909-915.

162. Tan D.T., Por Y.M. Current treatment options for corneal ectasia // Curr. Opin. Ophthalmol. - 2007. - Vol. 18. - No. 4. - P. 284-289.

163. Trokel S., Shrinivasan R., Braren B.A. Excimer laser surgery of cornea // Am. J. Ophthalmol. - 1983. - Vol. 96. - P. 710-715.

164. Tuori A.J., Virtanen I., Aine E. et al. The immunohistochemical composition of corneal basement membrane in keratoconus // Curr. Eye Res. -

1997. - Vol. 16. - P. 792-801.

165. Vinciguerra P., Albe E., Trazza S. et al. Refractive, topographic, tomographic, and aberrometric analysis of keratoconic eyes undergoing corneal cross-linking // Ophthalmology. - 2009. - Vol. 116. - No. 3. - P. 369-378.

166. Vinciguerra P., Camesasca F.I., Albe E., Trazza S. Corneal collagen cross-linking for ectasia after excimer laser refractive surgery: 1-year results // J. Refract. Surg. - 2010. - Vol. 26. - No. 7. - P. 486-497.

167. Vincinguerra P., Rondazzo A. Diagnosis of decentred treatment // J. Cataract Refract. Surg. - 2007. - P. 27-33.

168. Waring III G O., Dan Z. Reinstein standartized graphs and terms for refractive surgery results // J. Refract. Surg. - 2001. - Vol. 27. - No. 1.

169. Wilso M.S., Millis E.A. Contact lenses in ophthalmology. - Butterworths and Co. Ltd., 1998. - 168 p.

170. Wilson S.E., Kim W.G. Keratocyte apoptosis: implication on corneal wound healing, Tissue organization and disease // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. -

1998. - Vol. 39. - P. 220-226.

171. Wollensak G., Aurich H., Pham D.T., Wirbelauer C. Hydration behavior of porcine cornea crosslinked with riboflavin and ultraviolet A. // J. Cataract Refract. Surg. - 2007. - Vol. 33. - No. 3. - P. 516-521.

172. Wollensak G., Herbst H. Significance of the lacunar hydration pattern after corneal cross linking // Cornea. - 2010. - Vol. 29. - No. 8. - P. 899-903.

173. Wollensak G., Iomdina E. Biomechanical and histological changes after corneal crosslinking with and without epithelial debridement // J. Cataract Refract. Surg. - 2009. - Vol. 35. - P. 540-546.

174. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Stress-strain measurements of human and porcine corneas after riboflavin-UVA-induced cross-linking // J. Cataract Refract. Surg. - 2003. - Vol. 29. - No. 9. - P. 1780-1785.

175. Wollensak G., Spoerl E., Wilsch M., Seiler T. Endothelial cell damage after riboflavin-ultraviolet-A treatment in the rabbit // J. Cataract Refract. Surg. -

2003. - Vol. 29. - No. 9. - P. 1786-1790.

176. Wollensak G., Spörl E., Reber F. et al. Corneal endothelial cytotoxicity of riboflavin/UVA treatment in vitro // Ophthalmic Res. - 2003. - Vol. 35. - No. 6.

- P. 324-328.

177. Wollensak G., Wilsch M., Spoerl E., Seiler T. Collagen fiber diameter in the rabbit cornea after collagen crosslinking by riboflavin/UVA // Cornea. -

2004. - Vol. 23. - No. 5. - P. 503-507.

178. Wollensak G., Spoerl E., Wilsch M., Seiler Th. Keratocyte apoptosis after corneal collagen crosslinking using riboflavin/UVA treatment // Cornea. - 2004.

- Vol. 23. - P. 43-49.

179. Wang M., Swarz TS. Irregular astigmatism diagnosis and treatment. -Thorofare: Slack Inc., 2007. - 284 p.

180. Waring G.O., Lynn M.J. and the PERK study group. Results of the Prospective Evaluation of Radial Keratotomy (PERK) study group 5 years after surgery for myopia // Ophthalmology. - 1991. - Vol. 98. - P. 1164-1176.

181. Waring G.O. III. Standard graphs for reporting refractive surgery // J. Refract. Surg. - 2000. - Vol. 16. - P. 459-466.

182. Yeung S., Low A.S., Ku J. et al Transepithelial phototerapeutic keratectomy combined with intrastromal corneal ring segment and collagen crosslinking in keratoconus // J. Cataract Refract. Surg. - 2013. - Vol. 39. - P. 1152-1156.