Клинико-функциональная реабилитация пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы методами рефракционной хирургии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат наук Макаров Руслан Александрович

• Макаров Руслан Александрович
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Макаров Руслан Александрович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Инфекционные кератиты как основная причина развития помутнений роговицы

1.2. Современные аспекты патогенеза постинфекционных помутнений роговицы различной этиологии

1.3. Диагностические методы исследования роговицы с постинфекционными помутнениями

1.3.1. Методы оценки толщины роговицы с постинфекционными помутнениями и их глубины

1.3.2. Методы оценки степени помутнения роговицы

1.3.3. Методы оценки структуры помутнений роговицы

1.4. Методы зрительно-функциональной реабилитации пациентов с помутнениями роговицы

1.4.1. Нехирургические методы клинико-функциональной реабилитации пациентов с помутнениями роговицы

1.4.2. Хирургические методы лечения помутнений роговицы

1.4.2.1. Сквозная кератопластика

1.4.2.2. Глубокая передняя послойная кератопластика

1.4.3. Применение эксимерных лазеров в лечении постинфекционных помутнений роговицы

1.4.3.1. Принцип действия эксимерного лазера

1.4.3.2. Фотобиология эксимерлазерной абляции роговицы

1.4.3.3. Принципы воздействия эксимерного лазера на роговицу

1.4.3.4. Терапевтическое применение эксимерного лазера

1.4.3.5. Фототерапевтическая кератэктомия

1.4.3.5.1. Возможности фототерапевтической кератэктомии

1.4.3.5.2. Осложнения фототерапевтической кератэктомии

1.4.3.6. Фоторефрактивная кератэктомия

1.4.3.6.1. Виды фоторефрактивной кератэктомии

1.4.3.6.2. Возможности фоторефрактивной кератэктомии

1.4.3.6.3. Осложнения фоторефрактивной кератэктомии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Критерии отбора пациентов и распределение по группам

2.2. Методы исследования

2.3. Методы статистической обработки

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ РОГОВИЦЫ С ПОСТИНФЕКЦИОННЫМИ ПОМУТНЕНИЯМИ

3.1. Комплексная диагностика пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы

3.1.1. Анализ клинико-функциональных результатов

3.1.2. Анализ морфометрических параметров роговицы пациентов с

постинфекционными помутнениями роговицы

3.1.3 Анализ данных кератотопографических методов диагностики

3.1.4. Анализ данных конфокальной микроскопии

3.1.5. Анализ лабораторных данных

3.2. Критерии отбора пациентов на рефракционную хирургию

ГЛАВА 4. РАЗРАБОТКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЭТАПА ТЕХНОЛОГИИ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОСТИНФЕКЦИОННЫМИ ПОМУТНЕНИЯМИ РОГОВИЦЫ

4.1. Оптимизация технологии проведения ФРК при постинфекционных помутнениях роговицы в оптической зоне

4.2. Применение оптимизированной технологии ТТ-ФРК у пациентов с помутнениями роговицы в оптической зоне при разных видах клинической рефракции

4.2.1 Применение оптимизированной технологии ТТ-ФРК у пациентов с помутнениями роговицы в сочетании с миопической рефракцией и иррегулярным астигматизмом

4.2.2. Применение оптимизированной технологии ТТ_ФРК у пациентов с помутнениями роговицы в сочетании с гиперметропической рефракцией и иррегулярным астигматизмом

4.2.3. Применение оптимизированной технологии ТТ-ФРК у пациентов с помутнениями роговицы в сочетании с неанализируемой рефракцией и иррегулярным астигматизмом

4.3. Расчет абляции при проведении ТТ-ФРК у пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы в оптической зоне

4.3.1. Расчет абляции у пациентов с помутнениями роговицы в оптической зоне в сочетании с миопической рефракцией и ирреглярным астигматизмом

4.3.2. Расчет абляции у пациентов с помутнениями роговицы в оптической зоне в сочетании с гиперметропической рефракцией и иррегулярным астигматизмом

4.3.3. Расчет абляции у пациентов с помутнениями роговицы в оптической зоне в сочетании с неанализируемой рефракцией и иррегулярным астигматизмом

4.4. Технология проведения ЛАЗИК на помутнениях роговицы вне оптической зоны и расчет необходимой глубины формирования клапана роговицы

4.5. Алгоритм ведения пациентов с постинфекционными помутнениями

роговицы

Глава 5. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОСТИНФЕКЦИОННЫМИ ПОМУТНЕНИЯМИ РОГОВИЦЫ

5.1. Клинико-функциональные результаты лечения группы пациентов с миопической рефракцией и иррегулярным астигматизмом

методом ТТФРК

5.2. Сравнительная оценка клинико-функциональных результатов лечения группы пациентов с миопической рефракцией и иррегулярным астигматизмом методом ТТФРК и коррекцией жесткими склеральными линзами

5.3. Клинико-функциональные результаты лечения группы пациентов с гиперметропической рефракцией и иррегулярным астигматизмом

методом двухэтапным методом ФЭК+ИОЛ + ТТФРК

5.4. Сравнительная оценка клинико-функциональных результатов лечения группы пациентов с гиперметропической рефракцией и иррегулярным астигматизмом двухэтапным методом ФЭК+ИОЛ + ТТФРК и коррекцией жесткими склеральными линзами

5.5. Сравнительная оценка клинико-функциональных результатов лечения группы пациентов с неанализируемой рефракцией и иррегулярным астигматизмом методом ТТФРК с группой пациентов, которым проводилась передняя глубокая

послойная кератопластика

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Несмотря на правильное и своевременное лечение, частыми исходами

инфекционных заболеваний роговицы, таких как бактериальные, вирусные, грибковые или паразитарные кератиты являются помутнения роговицы. Они снижают максимально корригированную остроту зрения и сопровождаются возникновением иррегулярности глазной поверхности. Данные рефракционные нарушения приводят к невозможности полноценной очковой коррекции и снижают качество жизни пациентов (Campos M et al., 1993).

Одной из частых причин и/или провоцирующих факторов возникновения кератитов является неправильный режим ношения контактных линз пациентов с рефракционными нарушениями такие как несоблюдение рекомендуемого срока ношения, ношение надорванной линзы и использование линз во время простудных заболеваний и обострений аллергических процессов (Дога А.В., Майчук Н.В., Кондакова О.И., 2011).

Традиционно при принятии решения о тактике хирургического лечения постинфекционных помутнений роговицы выбор проводится между сквозной или послойной кератопластикой и фоторефрактивной кератэктомией (ФРК). (Ghirlando A., et al. 2007; Diakonis V.F. et al. 2007). Предпочтение одному или другому методу чаще всего отдается исходя из глубины помутнения роговицы. При тотальных помутнениях, с вовлечением эндотелия роговицы - сквозная кератопластика, при сохранности интактного эндотелия, десцеметовой мембраны и супраэндотелиальных слоев стромы роговицы - передняя послойная кератопластика, при поверхностных помутнениях - ФРК. (Ghirlando A., et al. 2007; Diakonis V.F. et al. 2007; Engle A.T. et al. 2005) Кератопластика, несмотря на свои неоспоримые преимущества, не лишена существенных недостатков. Во-первых, при выполнении кератопластики роговицы с постгерпетическими помутнениями имеется высокий риск отторжения трансплантата и рецидива герпетического кератита. (Dorrepaal SJ et ll. 2007; Sterk CC et al. 1995; van Rooij J, et al. 2003; Ghosh

S et al. 2008.) Во-вторых, вследствие индуцирования рефракционных нарушений более чем в 80% случаев отмечается низкая некорригированная острота зрения после операции. В-третьих, данная операция требует донорского материала высокого качества, который в условиях современного несовершенства законодательной базы не всегда доступен в клинической практике. (Слонимский Ю.Б., и др. 2002; Altenburger AE, et al., 2012).

В мировой и отечественной науке накоплен большой опыт успешного применения ФРК для лечения помутнений роговицы различной этиологии при акантамебном кератите, макулярных и гранулярных дистрофиях роговицы, дистрофиях боуменовой мембраны. ФРК позволяет не только удалять патологически измененные слои роговицы, оказывая лечебный эффект, но и одновременно устранять сопутствующие рефракционные нарушения. (Дога А.В., Кишкин Ю.И., и др. 2012; Дога А.В., Мушкова И.А., и др. 2014; Дога А.В., Семенов А. Д., и др. 2012; Campos M1 et al., 1993; Fagerholm P1. 2003).

На данный момент общепризнанной тактики ведения пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы не существует, и отсутствуют рекомендации по необходимому диагностическому алгоритму их оценки, зачастую ограничивающиеся описательными характеристиками после

биомикроскопического осмотра. При оценке помутнений роговицы и планировании тактики их лечения необходимо объективно оценивать структуру, плотность, глубину, локализацию, а также состояние подлежащих структур и поверхности роговицы (De Benito-Llopis L et al. 2014). Появление новых высокоинформативных методов диагностики позволяет в комплексе оценить данные параметры (Wirbelauer C et al. 2002; Rahul N. Khurana et al. 2007; Nehal M. Samy El Gendy et al. 2012). Знание этих данных является фактом для возможного патогенетически ориентированного метода лечения. Появление нового программного обеспечения для методов коррекции расширяет возможности хирургического лечения. Так с появлением программного обеспечения для расчета топографически ориентированной абляции стало возможно проводить топографически ориентированную ФРК с целью коррекции индуцированных

рефракционных нарушений (Дога А.В., и др. 2012г,). Учитывая наличие современных высокоточных методов визуализации роговицы и отсутствие унифицированного алгоритма лечения пациентов с постинфекционными помутнениями актуальным является его разработка и применение в клинической практике.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-функциональная реабилитация пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы методами рефракционной хирургии»

Цель работы

На основании комплекса клинико-функциональных, in vivo топографо-анатомических исследований разработать технологию клинико-функциональной реабилитации пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы методами рефракционной хирургии

Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. На основании данных, полученных при помощи современных методов визуализации переднего отрезка глаза, разработать алгоритм комплексной оценки роговицы с постинфекционными помутнениями.

2. На основании результатов клинико-функциональных, лабораторных, in vivo гистоморфологических и морфометрических исследований разработать показания и противопоказания к лечению пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы методами рефракционной хирургии.

3. На основании выявленных критериев отбора пациентов разработать хирургический этап технологии клинико-функциональной реабилитации пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы.

4. На основании разработанной технологии клинико-функциональной реабилитации пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы оптимизировать метод топографически ориентированной фоторекрактивной кератэктомии для пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы.

5. С учётом оценки клинико-функциональных результатов разработанной технологии клинико-функциональной реабилитации пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы доказать эффективность, безопасность, предсказуемость и стабильность.

Научная новизна

1. Впервые на основании данных, полученных при помощи современных методов визуализации переднего отрезка глаза, разработан алгоритм комплексной оценки пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы.

2. Впервые разработан оптимизированный метод топографически ориентированной фоторефрактивной кератэктомии при постинфекционных помутнениях роговицы с первоначальным проведением топографически ориентированной абляции и последующей абляцией плоским фронтом.

3. Впервые разработан двухэтапный подход к хирургическому лечению пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы в сочетании с гиперметропической рефракцией путем первоначальной замены прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ с расчетом на миопию и последующим проведением оптимизированной топографически ориентированной фоторефрактивной кератэктомии.

Практическая значимость

1. Предложен диагностический алгоритм комплексной диагностики пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы.

2. Разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику технология клинико-функциональной реабилитации пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы.

3. Разработаны практические рекомендации для ведения пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы.

Положение, выносимое на защиту

Разработанная технология клинико-функциональной реабилитации пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы методами рефракционной хирургии, включающая в себя диагностический алгоритм оценки роговицы пациентов с постинфекционными помутнениями, хирургическую тактику лечения зависящую от вида клинической рефракции, толщины роговицы и глубины помутнения, а также оптимизированную технологию трансэпителиальной топографически ориентированной фоторефрактивной кератэктомии с инвертированной последовательностью этапов (с первоначальным проведением топографически ориентированной абляции и последующей абляцией плоским фронтом), позволяет достигать высоких клинико-функциональных результатов с высокими показателями эффективности, безопасности и предсказуемости без необходимости проведения кератопластической хирургии.

Степень достоверности и апробация результатов

Результаты исследования опубликованы в рецензированных научных

изданиях.

Основные материалы работы доложены и обсуждены на заседаниях научных обществ, а также региональных, всероссийских и международных конференциях и конгрессах: ежегодном конгрессе Европейского общества Катарактальных и Рефракционных хирургов (ESCRS) (Copengagen -2016), Х Республиканской конференции с международным участием «Актуальные вопросы офтальмологии» (Минск, 2016), еженедельной пятничной научно-клинической конференции головной организации МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва, 2016), еженедельной пятничной научно-клинической конференции головной организации МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва, 2017), ежегодном конгрессе Европейского общества Катарактальных и Рефракционных хирургов (ESCRS) (Lisbon -2017), Научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (2017).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 5 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ

Выдан патент на изобретение № 2631635 «Способ определения дифференцированных показаний к лазерной коррекции иррегулярного астигматизма роговицы после постинфекционных помутнений роговицы» от 25 сентября 2017 года.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Инфекционные кератиты как основная причина развития помутнений

роговицы

Инфекционный кератит характеризуется воспалением роговицы и может быть вызван бактериями, грибами, вирусами или паразитами [172]. Распространенность инфекционных кератитов колеблется в разных регионах мира от 6,3 до 710 случаев на 100 000 человек в год [164]. Несмотря на наличие современных методов лечения, кератиты разной этиологии приводят к формированию грубых помутнений роговицы, сопровождающихся рефракционными нарушениями и снижающих остроту и качество зрения пациентов. [164, 68]. Они являются четвертой по распространенности причиной слепоты во всем мире и ответственны за 10% нарушений зрения, которые можно было бы избежать в развитых странах мира [164].

Вирусные кератиты часто ассоциируются с герпесвирусной (Herpes Simplex Virus-1 [HSV-1], Herpes Simplex Virus-2 [HSV-2], Varicella Zoster Virus [VZV], вирус Эпштейна-Бара [EBV]), цитомегаловирусной и аденовирусной инфекциями. [100]. Герпетический стромальный кератит (ГСК) как глазное проявление инфекции вируса простого герпеса (ВПГ) с хроническим рецидивирующим иммунным воспалением по-прежнему остается одной из ведущих причин слепоты в мире и часто приводит к васкуляризации и рубцеванию роговицы, что требует в дальнейшем проведения сквозной кератопластики (СКП) с высоким риском отторжения [148,169,47,125].

Бактериальный кератит может быть вызван различными видами бактерий, такими как Staphylococcus aureus (S. aureus), Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa), Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) и Serratia. Бактериальный кератит редко встречается в интактном глазу из-за его естественной устойчивости к инфекциям. Несмотря на это ношение контактных линз, предшествующая хирургия и травматические повреждения роговицы являются предрасполагающими факторами, повышающими риск заражения [68,152,153].

Вирулентность возбудителя обычно зависит от его способности проникать и колонизировать роговицу, противостоять механизмам защиты хозяина и повреждать структуры роговицы [68]. Колонизация клеток роговицы опосредуется адгезинами, экспрессируемыми на поверхности бактерий, которые затем связываются с поверхностными рецепторами. Помимо этого, адгезины могут также выступать в качестве токсинов [154]. У большинства бактерий в адгезии принимают участие пили или фимбрии, содержащие специфические адгезивные белки. Они распознают углеводы на клетках-хозяевах и связываются с этими клетками через белок-белковые взаимодействия. Повреждение ткани обычно обуславливается экзогенными белками, секретируемыми бактериальными или вторичными эффекторными молекулами, которые принимают участие в развитии инфекционного процесса [153].

Другим механизмом инвазии микробов является активизация или подавление механизмов защиты хозяев. Некоторые бактерии, такие как S. aureus, S. pneumoniae и P. aeruginosa, прилипают к изъязвленному эпителию роговицы при относительно более высоких скоростях, чем другие бактерии, что делает их наиболее распространенными возбудителями кератитов [153].

Грибковые кератиты составляет 6-20% от общего числа случаев кератитов [153]. Грибковые инфекции роговицы обычно вызываются нитчатыми (например, Aspergillus sp., Fusarium sp.) или дрожжевыми (Candida sp.), грибами (Tuli et al., 2007) К предрасполагающим факторам развития грибковых кератитов относят использование контактных линз и травмирование роговицы. Часто грибковые кератиты приводят к появлению бельма роговицы и существенному снижению зрения [154].

1.2. Современные аспекты патогенеза постинфекционных помутнений

роговицы различной этиологии

Роговица представляет собой прозрачную, бессосудистую ткань, состоящую из трех различных клеточных слоев: многослойного эпителия, стромы и эндотелия [66]. Эпителий роговицы создаёт барьер от окружающей среды и

крепится на собственной базальной мембране [88]. Эпителиальная базальная мембрана (ЭБМ) состоит из организованной сети молекул внеклеточного матрикса (ВКМ), включая коллаген IV типа, тромбоспондин, ламинины, нидогены, перлакан, матрилины и фибронектин [88]. Рядом с ЭБМ находится коллагеновый слой Боумена - Боуменова мембрана, состоящая преимущественно из коллагена I, III, V и VI типов, которые защищают подлежащую строму роговицы [100]. Коллаген VII типа, связанный с анкерными фибриллами вышележащего эпителия, также присутствует в Боуменой мембране. Строма состоит из кератоцитов, которые поддерживают медленный оборот ВКМ путем синтеза коллагена I и V типов и кератансульфатных протеогликанов с цепями глюкозаминогликанов (ГАГ) [111]. Уникальный маленький диаметр и равномерное ортогональное расположение коллагеновых фибрилл и протеогликанов имеет решающее значение для поддержания прозрачности роговицы [111]. Эндотелий также способствует прозрачности стромы, контролируя движение ионов и жидкости для поддержания гидратации стромы через активный насосный механизм [35].

Благодаря анатомическому расположению роговица постоянно подвержена механическим травмам и другим воздействиям. Она обладает эффективной системой закрытия эпителиальных дефектов, предотвращающей инвазию микробной флорой и дальнейшего повреждения самой стромы [100]. Усиленная пролиферация эпителиальных клеток способствуют быстрой реэпителизации и восстановлению эпителиальной структуры [133].

Несмотря на это более глубокие раны роговицы могут нарушать её правильный процесс заживления и приводить к формированию стромальных помутнений, обуславливая тем самым серьезные нарушениям зрения [91, 100].

Процесс заживления ран в строме роговицы представляет собой сложную и регулируемую последовательность действий, направленных на закрытие раны [153]. Находящиеся в состоянии покоя стромальные кератоциты трансдифференцируются в миофибробласты и размножаются с дальнейшей миграцией к месту повреждения. Это происходит с целью полного заполнения раны, депонирования и сшивания чрезмерного количества белков ВКМ, включая

коллаген и фибронектин, которые приводят к нарушению нормальной организации ВКМ роговицы [151, 43]. Миофибробласты, содержащие внутриклеточные а-БМЛ-меченные нити, становятся очень подвижными и оказывают сильные сократительные воздействия на ВКМ, позволяющие закрыть рану и восстановить целостность роговицы [165]. Экспрессия а-БМЛ прямо пропорциональна сократительной силе, генерируемой миофибробластами [67]. Роговичные миофибробласты также экспрессируют рецепторы для фибронектина, а5Ь1 и ауЬ3-интегринов, которые связывают актиновый цитоскелет с ВКМ, позволяя клеткам осуществлять сократительную активность, участвуя тем самым в реорганизации и сокращении раневой матрицы [67]. Сокращение, генерируемое миофибробластами, нарушает нормальную кривизну роговицы, вызывая рефракционные аметропии [66].

Активированные стромальные кератоциты (также известные как стромальные фибробласты) подавляют экспрессию белков, таких как кристаллины роговицы, приводя к стойкому стромальному помутнению роговицы [148]. После этого они начинают продуцировать матриксные металлопротеиназы (ММП) для обеспечения ремоделирования ВКМ на месте травмы [163]. После завершения заживления ран повышение активности инетрлейкина-1, продуцируемого стромальными клетками, вызывает апоптоз миофибробластов, лишая их ТОБЬ [90, 29]. В дальнейшем кератоциты перестраивают структуру передней стромы, резорбируя аномальные белки ВКМ и восстанавливают целостность и прозрачность роговицы [154]. Тем не менее, любая персистенция ТОБЬ приводит к сохранению миофибробластов, которые продолжают секретировать и депонировать аномальный ВКМ, приводящий к помутнению роговицы. Такое помутнение роговицы будет сохраняться даже после того, как миофибробласты исчезнут с места травмы [165].

Микробные язвы роговицы, возникающие при бактериальных кератитах, характеризуются дефектами эпителия роговицы с подлежащим воспалением и потерей объёма ткани стромы [114]. Тяжелые язвы роговицы могут приводить к угрожающей для глаза перфорации роговицы. Даже при агрессивном лечении

может происходить рубцевание роговицы со значительным ухудшением остроты зрения. В этиологии и прогрессировании язв роговицы участвуют многие факторы, включая цитокины, протеазы и другие модуляторы [68]. При инфекционных язвах роговицы микроорганизмы проникают в строму через дефект эпителия с последующим развитием воспалительной реакции. Хемокины, протеазы и другие факторы, продуцируемые эпителиальными, кератоцитарными и воспалительными клетками, привлекают в очаг инфекции ещё больше макрофагов, где происходит борьба с инфекцией. Несмотря на это, они также могут разрушать структурные белки стромы роговицы и вызывать изъязвление, что приводит к развитию помутнения вследствие образования миофибробластов, продуцирующих беспорядочный внутриклеточный матрикс (ВКМ) [68, 114].

ГСК может проявляться клинически как персистирующие эпителиальные дефекты роговицы, которые могут также приводить к инфильтрации стромы и её расплавлению в результате чрезмерной деградации коллагеновых тканей роговицы. Таким образом, рецидив ГК вызывает снижение зрения за счет формирования помутнения, и около 11% пациентов имеют обычно конечную остроту зрения ниже 20 / 200 по Снеллену [170].

ГСК, как полагают, является результатом иммунного ответа на вирусные антигены герпеса, которые вызывают повреждение ткани в строме роговицы [47]. Механизмы иммунного ответа объясняются взаимодействием вирусных антигенов и специфических комплексов антител в строме роговицы, которые вызывают воспалительные реакции с появлением комплементарных и полиморфноядерных нейтрофилов [47, 48,49].

1.3. Диагностические методы исследования роговицы с постинфекционными

помутнениями

Постинфекционные помутнения роговицы характеризуется целым спектром изменений роговицы, которые могут быть оценены с помощью современных высокоточных специальных методов исследований. Среди таких методов выделяют: кератотопографию, Шемпфлюг - томографию, оптическую

когерентную томографию (ОКТ), конфокальную микроскопию (КМ) и ультразвуковую биомикроскопию.

1.3.1. Методы оценки толщины роговицы с постинфекционными

помутнениями и их глубины

Постинфекционные стромальные помутнения роговицы

характеризируются разной глубиной вовлечения фибротического процесса и требуют точной её оценки в планировании дальнейшей хирургии [24]. Глубину постинфекционных помутнений зачастую трудно оценить, так как задняя часть помутнения, как правило, плохо определяется, и часто глубже, чем при первоначальной оценке в щелевой лампе [166].

Оптическая когерентная томография переднего сегмента (ОКТПС) является бесконтактной и неинвазивной технологией оптической визуализации, использующейся для диагностики и оценки помутнений роговицы [168]. ОКТПС имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами обработки изображений в поперечном сечении. [167, 24]: во-первых, она имеет широкое поле и высокую скорость сбора данных [134], а во-вторых, отличие от ультразвуковой пахиметрии, ОКТПС не требует размещения геля на роговице для более эффективной визуализации [32]. ОКТПС также обеспечивает более высокое пространственное разрешение чем при ультразвуковой биомикроскопии [32]. Тем не менее, формирование изображения с помощью ОКТ имеет несколько ограничений. Например, при получении изображения в апикальной области наблюдается интенсивное обратное рассеяние [80, 134, 92], и затухание света приводит к уменьшению видимости задней стромы и эндотелия. [134, 167]. При наличии рубцевания роговицы в области с высокой степенью плотности могут генерироваться сильные отражения и маскировать задние слои роговицы [80, 166, 173]. Клинически такие дефекты изображения могут затруднять распознавание определенных слоев ткани роговицы, измерение толщины роговицы, а также глубины помутнения роговицы.

Несмотря на этот факт, исследование Khurana et al., [92] показало, что что скорость сканирования в современной системе ОКТ достаточна для точного получения карты пахиметрии при наличии иррегулярности и помутнений роговицы. В этом исследовании для сканирования использовался свет с длиной волны 830 нм. Проведение ОКТ с такой длиной волны смогло обеспечить высокоповторяемые пахиметрические карты в роговицах с помутнениями. Передняя и задняя границы роговицы, идентифицированные программным обеспечением RTVue, оказались правильными в соответствии с визуальным контролем с границами, наложенными на изображение роговицы. Также не отмечалось существенной проблемы затенения из-за блокировки луча ОКТ, несмотря на относительно плотные помутнения роговицы в некоторых случаях.

Среди современных оптических когерентных томографов выделяют три основных: Spectralis (Heidelberg Engineering, Vista, CA), который имеет осевое разрешение 7 мкм и частоту сканирования 40 000 А- сканов в секунду; RTVue (Optovue Inc, Fremont, CA), в котором используется длина волны лазерной волны 830 нм, глубина изображения 2,3 мм и частота сканирования 26000 A-сканов в секунду, 15 мкм поперечное разрешение и 5-мкм осевое разрешение в ткани и Cirrus (Carl Zeiss Meditec, Dublin, OH), имеющий осевое разрешение 5 мкм и частоту сканирования 27000 А-сканов в секунду.

1.3.2. Методы оценки степени помутнения роговицы

В последние годы было разработано несколько методов для объективной оценки послеоперационных помутнений роговицы (Buhren J, Kohnen T., 2003), основанных на измерении интенсивности рассеянного света. Система анализа переднего отрезка глаза EAS-100012 (NIDEK Co Ltd, Гамагори, Япония) и её модифицированная версия TSPC-3 (NIDEK Co Ltd), были разработаны для обнаружения тонких изменений стромы роговицы в центральной области после ФРК при миопии. Измерители степени помутнения, основанные на технологии Шеймпфлюг - камеры, анализируют поперечное сечение изображения, снятое с

помощью камеры с зарядовой связью (CCD), и отдельного изображения ретроиллюминации роговицы.

Pentacam (Oculus Optikgeräte GmbH, Wetzlar, Germany), -вращающаяся Шеймпфлюг - камера, которая может обеспечить точное трехмерное изображение всего переднего сегмента глаза от передней поверхности роговицы до задней поверхности хрусталика. Значения плотности роговицы можно измерить в любой желаемой точке изображения не только в центральной области, но и на периферии роговицы [124].

Шемпфлюг денситометрия является объективным методом измерения помутнения роговицы, который изначально был предназначен для градации катаракты (Pei X, 2008). Шемпфлюг-камера обеспечивает количественную оценку плотности роговичной ткани и даёт объективную и неинвазивную оценку прозрачности роговицы, позволяя количественно определить хейз (субэпителиальный фиброз) после рефракционной хирургии, кросслинкинга роговицы, а также может быть полезным инструментом в диагностике кератитов или восстановительных процессов (Soya K, 2002; Matsuda J, 2007; Pei X, 2008).

1.3.3. Методы оценки структуры помутнений роговицы

На данный момент единственным методом способным оценить на клеточном уровне структуру прижизненных изменений роговицы с постинфекционными помутнениями является конфокальная микроскопия. На данный момент по данным ряда работ зарубежных авторов [41, 44] исследования проводились только при помутнениях роговицы после герпетических кератитов. В данных работах были показаны изменения поверхностного и базального слоёв эпителия, а также наличие нерегулярных гиперрефлективных структур и дендритных частиц вблизи эпителиальных клеток. Суббазальное нервное сплетение имело извилистый вид с гиперрефлективными областями и шаровидными образованиями вдоль нервных волокон [57, 73,78, 84].

1.4. Методы зрительно-функциональной реабилитации пациентов с

помутнениями роговицы

Среди методов возможной зрительно-функциональной реабилитации пациентов с помутнениями роговицы выделяют как нехирургические (очковая и контактная коррекция), так и хирургические методы коррекции, включающие в себя глубокую переднюю и сквозную кератопластики, а также эксимерлазерную абляцию, состоящую из фототерапевтической и фоторефрактивной кератэктомий.

1.4.1. Нехирургические методы клинико-функциональной реабилитации

пациентов с помутнениями роговицы.

Среди возможных нехирургических методов клинико-функциональной реабилитации существуют очковая и контактная коррекции. Помутнения роговицы часто сопровождаются как предшествующими аметропиями, так и вызванными после инфекционного процесса рефракционными аномалиями, такими как иррегулярный астигматизм, поэтому очковая и контактная коррекции способны лишь частично обеспечить коррекцию аметропий. Несмотря на это, главной проблемой остаётся тот факт, что помутнения сами по себе снижают не только остроту зрения, но и его качество за счёт рассеивания света [92]. Связанные с этим жалобы включают в себя проблемы с вождением в вечернее время, туманное зрение и эффекты гало вокруг источников света. Несмотря на то, что существует слабая корреляция между рассеиванием света и остротой зрения в нормальной популяции, рассеивание света до сих пор является важным фактором в качестве зрения. Возможно, это связано с потерей контраста в непосредственной близости от источников света, вызывающих блики [162].

Жесткие склеральные линзы, пришедшие в клиническую практику сравнительно недавно, получили особое внимание за способность корригировать не только регулярный, но и иррегулярный астигматизм, особенно при таких патологиях как кератоконус [34, 162]. Несмотря на это, согласно работе ряда авторов, жесткие склеральные контактные линзы обеспечивали хорошую

коррекцию индуцированного астигматизма при рубцах роговицы, но не снижали жалобы пациентов на рассеивание света [162].

1.4.2. Хирургические методы лечения помутнений роговицы

Среди возможных хирургических методов лечения постинфекционных помутнений роговицы выделяют сквозную и глубокую переднюю послойную кератопластики [74]. Удаление или замена пораженных слоев роговицы необходимы при лечении стойких помутнений роговицы в случае их невосприимчивости к консервативным методам лечения [54].

1.4.2.1. Сквозная кератопластика

Помутнения роговицы после герпетического кератита являются частой причиной проведения СКП. Несмотря на большой накопленный опыт успешного применения СКП при помутнениях роговицы, неоваскуляризация роговицы и повторные случаи развития герпетического кератита снижают благоприятный послеоперационный прогноз [54, 74, 147].

Клинические исследования показали, что у пациентов, перенесших трансплантацию роговицы после герпесвирусного кератита, существует более высокий риск отторжения трансплантата [56, 65]. Он в значительной степени обусловлен более высокой частотой иммунологического отторжения, вызванного специфическими факторами, характерными для ВПГ [147].

1.4.2.2. Глубокая передняя послойная кератопластика

Глубокая передняя послойная кератопластика (ГППК) успешно используется для лечения глубоких стромальных помутнений роговицы с интактным эндотелием [26, 150, 112, 25]. Данный метод позволяет удалить всю или почти всю фиброзированную ткань роговицы вплоть до десцеметовой мембраны. Несмотря на это, ряд работ с успешными результатами применения ГППК при помутнениях роговицы постгерпетической этиологии с отсутствием случаев отторжения трансплантата [98], показал, что послеоперационная максимально

корригированная острота зрения не достигала высоких значений, что было обусловлено индуцированным астигматизмом [17]. Помимо этого, также оставался большой риск, связанный с развитием таких осложнений как образование шовного абсцесса, поверхностных эрозий, помутнений интерфейса, повторного развития инфекционного кератита, а также разрыва десцеметовой мембраны, в ходе отделения ее от вышележащей стромы [98].

1.4.3. Применение эксимерных лазеров в лечении постинфекционных

помутнений роговицы

Среди возможных методов эксимерлазерной коррекции выделяют фототерапевтическую и фоторефрактивную кератэктомии.

1.4.3.1. Принцип действия эксимерного лазера

Термин эксимер (eximer) является сокращением от возбужденного димера (exited dimer). Возбужденные димеры представляют собой молекулы со слабой связью или её отсутствием в основном состоянии электрона, но более тесно связанные в верхнем энергетическом уровне. Атомы инертных газов взаимодействуют с молекулами галогенов при стимуляции электрическим разрядом в верхнем энергетическом состоянии внутри резонатора лазера. Мощное ультрафиолетовое (УФ) излучение испускается вследствие того, как связь верхнего энергетического уровня быстро диссоциирует в основной энергетический уровень [125].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Макаров Руслан Александрович, 2018 год

- 198 с.

6. Дога А.В., Майчук Н.В., Кишкин Ю.И. Результаты коррекции децентрации зоны абляции роговицы по технологии «Топографически ориентированная ФРК» // Практическая медицина. - 2012. - № 4(59). - С. 49 -52

7. Дога А.В., Кишкин Ю.И., Майчук Н.В., др. Топографически ориентированная ФРК - метод выбора при коррекции индуцированной иррегулярности глазной поверхности высокой степени// Офтальмохирургия. -2012. - N0 3. - С. 8-11.

8. Качалина Г.Ф. Хирургическая технология трансэпителиальной фоторефрактивной кератэктомии при миопии на эксимерлазерной установке «Профиль-500»: Дис. ... канд. мед. наук. - 2000. - 165 с.

9. Качалина Г.Ф., Кишкин Ю.И., Майчук Н.В., и др. Кератоконус и послеоперационная эктазия роговицы: мифы и реальность // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2010. - Материалы науч.-практ. конф. - М. - 2010. - С. 266-273.

10. Корниловский И.М. Эксимерлазерная микрохирургия при патологии роговицы: дис. ... д-ра мед. наук. - 1995. - 257 с.

11. Куренков В.В. Руководство по эксимерлазерной хирургии роговицы. -М., 2002. - 398 с.

12. Майчук Н.В. Разработка клинико-биохимической системы диагностики, прогнозирования и коррекции поражений роговицы, индуцированных кераторефракционными операциями: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2008. - 154 с.

13. Румянцева О. А., Ухина Т.В. Изучение патогенеза гиперплазии эпителия и регресса рефракции после фоторефракционной хирургии // Клиническая офтальмология. - Т.1. - N0 4. - С. 01-104.

14. Семенов А. Д., Дога А. В. , Качалина Г. Ф. и др. Фотоастигматическая рефрактивная кератэктомия на установке «Профиль-500» в коррекции сложного миопического астигматизма // «Офтальмохирургия». — 2000. — № 4. — С. 3—8.

15. Слонимскиий Ю.Б. Кератоконус. Рефракционная микрохирургия и некоторые аспекты реабилитации больных: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. -М., 1994. - 281 с.

16. Тахчиди Х.П., Черных В.В., Костенев С.В., и др. Клинико-патофизиологический анализ применения эксимерных лазеров с длинами волн 193 и 223 нм в рефракционной хирургии. // Офтальмохирургия. 2006. № 1. С. 9-12.

17. Ченцова Е.В., Ракова А.В. Передняя послойная фемтолазерная кератопластика у пациентов с помутнениями роговицы // Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2014 С. 32-35

18. Чернакова Г.М., Майчук Д.Ю., Клещёва Е.А. и др. Микст-инфекции и воспалительная офтальмопатология: клинико-лабораторные наблюдения // Вестник офтальмологии 2017 Т.4

19. Эскина Э. Н. Оценка и прогнозирование результатов фоторефракционной кератэктомии: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2004. - 198 с.

20. Abad JC, An B, Power WJ, et al. A prospective evaluation of alcohol-assisted versus mechanical epithelial removal before photorefractive keratectomy // Ophthalmology 1997. - №104:1566-1574.

21. Alio J.L., Javaloy J. Corneal inflammation following corneal photoablative refractive surgery with excimer laser // Surv Ophthalmol. 2013;58:11-25.

22. Alio JL, Belda JI, Shalaby AM. Correction of irregular astigmatism with excimer laser assisted sodium hyaluronate // Ophthalmology. 2001;108(7):1246-1260.

23. Alio JL, Ismael MM, Artola A. Laser epithelium removal before photorefractive keratectomy // Refract Corneal Surg. 1993;9:395.

24. Ang M, Chong W, Tay WT, et al. Anterior segment optical coherence tomography study of the cornea and anterior segment in adult ethnic South Asian Indian eyes // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:120-125.

25. Anwar M, Teichmann KD. Big-bubble technique to bare Descemet's membrane in anterior lamellar keratoplasty // J Cataract Refract Surg. 2002;28:398-403

26. Archila EA. Deep lamellar keratoplasty dissection of host tissue with intrastromal air injection // Cornea. 1984-1985;3:217-218;

27. Autrata R, Rehurek J, Vodickova K. Phototherapeutic keratectomy in children: 5-year results // J Cataract Refract Surg. 2004;30(9):1909-1916.

28. Avery AC, Zhao ZS, Rodriguez A, et al. Resistance to herpes stromal keratitis conferred by an IgG2a-derived peptide // Nature. 1995;376: 431-434.;

29. Barbosa, F.L., Chaurasia, S., Kaur, H., et al. Stromal interleukin-1 expression in the cornea after haze-associated injury // Exp. Eye. Res. 91, 456-461.

30. Barreto J., Jr., Netto M.V., Reis A., et al. Topography-guided (NIDEK customized aspheric treatment zone) photorefractive keratectomy with mitomycin C after penetrating keratoplasty for keratoconus: case report // J Refract Surg. 2009;25(1 Suppl.):S131-S135.

31. Baryla J, Pan YI, Hodge WG. Long-Term Efficacy of Phototherapeutic Keratectomy on Recurrent Corneal Erosion Syndrome // Cornea. 2006;25(10): 11501152.

32. Bianciotto C, Shields CL, Guzman JM, et al. Assessment of anterior segment tumors with ultrasound biomicroscopy versus anterior segment optical coherence tomography in 200 cases // Ophthalmology. 2011;118:1297-1302.

33. Binder PS, Anderson JA, Rock ME, Vrabec MP. Human excimer laser keratectomy: Clinical and histopathologic correlations // Ophthalmology 1994;101:979-89.

34. Boris Severinskya, Michel Millodot. Current applications and efficacy of scleral contact lenses — a retrospective study // J Optom. 2010 Jul; 3(3): 158-163.

35. Bourne, W.M., 2003. Biology of the corneal endothelium in health and disease // Eye (Lond) 17, 912e918.

36. Burlamacchi P., Hillenkamp F, Prateri R, et al. Laser sources. // Lasers in Biology and Medicine. New York, NY: Plenum; 1980:1-16.

37. Camellin M. Laser epithelial keratomileusis for myopia // J Refract Surg 2003; 19:666-670.

38. Campos M, Hertzog L, Wang XW, et al. Corneal surface after deepithelialization using a sharp and a dull instrument // Ophthalmic Surg. 1992;23:618-621.

39. Campos M, Nielsen S, Szerenyi K, et al. Clinical follow-up of phototherapeutic keratectomy for treatment of corneal opacities // Am J Ophthalmol 1993;115:433-40.

40. Cantin E, Chen J, Willey DE, et al. Persistence of herpes simplex virus DNA in rabbit corneal cells // Invest Ophthalmol Vis Sci. 1992;33: 2470-2475.;

41. Cavanagh HD, Petroll WM, Alizadeh H, et al. Clinical and diagnostic use of in vivo confocal microscopy in patients with corneal disease // Ophthalmology. 1993;100: 1444-1454.

42. Chang, S.W., Hu, F.R., Hou, P.K., 1996. Corneal epithelial recovery

following photo- refractive keratectomy // Br. J. Ophthalmol. 80, 663e668.

43. Chaurasia, S.S., Lim, R.R., Lakshminarayanan, R., et al. Nanomedicine approaches for corneal diseases // J. Funct. Biomater. 2015 6, 277-298.

44. Chiou A. G., Kaufman S. C., Kaufman H. E., et al. "Clinical corneal confocal microscopy" // Surv. Ophthalmol. 51(5), 482-500 (2006).10.1016/j.survophthal.2006.06.010

45. Deai T, Fukuda M, Tomoda Y, et al. Excimer laser photokeratectomy reactivates latent herpes simplex virus // Jpn J Ophthalmol 2004;48:570-2.

46. Dehm EJ, Puliafito CA, Adler CM, et al. Corneal endothelial injury following excimer laser ablation and 193 and 248 nm // Arch Ophthalmol. 1986;104(9):1364-1368.

47. Deshpande S, Banerjee K, Biswas PS, et al. Herpetic eye disease: immunopathogenesis and therapeutic measures // Expert Rev Mol Med. 2004;2004:1-14

48. Deshpande S, Zheng M, Lee S, et al. Bystander activation involving T lymphocytes in herpetic stromal keratitis // J Immunol. 2001;167: 2902-2910

49. Deshpande SP, Zheng M, Lee S, Rouse BT. Mechanisms of pathogenesis in herpetic immunoinflammatory ocular lesions // Vet Microbiol. 2002;86: 17-26.;

50. Deutsch TF, Geis MW. Self-developing UV photoresist using excimer laser exposure // J Appl Phys. 1983;54:7201

51. Diakonis V.F., Pallikaris A., Kymionis G.D., et al. Alterations in endothelial cell density after photorefractive keratectomy with adjuvant mitomycin // Am J Ophthalmol. 2007;144:99-103.

52. Dogru M, Katakami C, Miyashita M, et al., et al. Ocular surface changes after excimer laser phototherapeutic keratectomy // Ophthalmology 2000;107:1144-1152.

53. Dogru M, Katakami C, Miyashita M, et al. Visual and tear function improvement after superficial phototherapeutic keratectomy (PTK) for mid-stromal corneal scarring // Eye 2000;14:779-84.

54. Dorrepaal SJ, Cao KY, Slomovic AR. Indications for penetrating keratoplasty in a tertiary referral centre in Canada, 1996-2004 // Can J Ophthalmol. 2007;42:244-250;

55. Engle A.T., Laurent J.M., Schallhorn S.C., et al. Masked comparison of silicone hydrogel lotrafilcon A and etafilcon A extended-wear bandage contact lenses after photorefractive keratectomy // J Cataract Refract Surg. 2005;31:681-686.

56. Epstein RJ, Seedor JA, Dreizen NG, et al. Penetrating keratoplasty for herpes simplex keratitis and keratoconus: Allograft rejection and survival // Ophthalmology. 1987;94:935-944;

57. Erie J.C. Corneal wound healing after photorefractive keratectomy: a 3-year confocal microscopy study // Trans Am Ophthalmol Soc. 2003;101:293-333.

58. Erie J.C., Patel S.V., McLaren J.W, et al. Corneal keratocyte deficits after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis // Am J Ophthalmol. 2006;141:799-809.

59. Erie J.C., Patel S.V., McLaren J.W., et al. Bourne W.M. Keratocyte density in the human cornea after photorefractive keratectomy // Arch Ophthalmol. 2003;121:770-776.

60. Fagerholm P, Fitzsimmons TD, Orndahl M, et al. Phototherapeutic keratectomy: Long-term results in 166 eyes // Refract Corneal Surg. 1993;9(2 Suppl):S76-S81.

61. Fagerholm P. Phototherapeutic keratectomy: 12 years of experience / P. Fagerholm // Acta Ophthalmol S cand. - 2003. - Vol. 81, №1. - P. 19 - 32.

62. Faktorovich E.G., Basbaum A.I. Effect of topical 0.5% morphine on postoperative pain after photorefractive keratectomy // J Refract Surg. 2010;26:934-941.

63. Faktorovich EG, Badawi DY, Maloney RK, et al. Growth factor expression in corneal wound healing after excimer laser keratectomy // Cornea 1999;18:580-8;

64. Fasano AP, Moreira H, McDonnell PJ, Sinbawy A. Excimer laser smoothing of a reproducible model of anterior corneal surface irregularity // Ophthalmology 1991;98:1782 - 5.

65. Ficker LA, Kirkness CM, Rice NSC, et al. Longterm prognosis for corneal grafting in herpes simplex keratitis // Eye. 1988;2:400-408

66. Fini M.E. Keratocyte and fibroblast phenotypes in the repairing cornea // Prog. Retin. Eye. Res. 18, 1999; 529-551.

67. Fini M.E., Stramer, B.M.,. How the cornea heals: cornea-specific repair mechanisms affecting surgical outcomes // Cornea 24, 2005; S2-S11.

68. Fleiszig, S.M., Evans, D.J., 2002. The pathogenesis of bacterial keratitis: studies with Pseudomonas aeruginosa. Clin. Exp. Optom. 85, 271-278

69. Foster, A., Resnikoff, S.,. The impact of Vision 2020 on global blindness // Eye (Lond) 19, 2005; 1133e1135.

70. Gamaly T.O., El Danasoury A., El Maghraby A. A prospective, randomized, contralateral eye comparison of epithelial laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy in eyes prone to haze // J Refract Surg. 2007;23(9 Suppl.):S1015-S1020.

71. Garrison BJ, Srinivasan R. Microscopic model for the ablative photodecomposition of polymers by far-ultraviolet radiation (193 nm) // Appl Phys Lett. 1984;44:849.

72. Ghanem R.C., Ghanem V.C., de Souza D.C., Kara-José N., Ghanem E.A. Customized topography-guided photorefractive keratectomy with the MEL-70 platform and mitomycin C to correct hyperopia after radial keratotomy // J Refract Surg. 2008;24:911-922.

73. Ghirlando A., Gambato C., Midena E. LASEK and photorefractive keratectomy for myopia: clinical and confocal microscopy comparison // J Refract Surg. 2007;23:694-702.

74. Ghosh S, Jhanji V, Lamoureux E, et al. Acyclovir therapy in prevention of recurrent herpetic keratitis following penetrating keratoplasty // Am J Ophthalmol. 2008;145:198-202

75. Ginis H., Pentari I., de Brouwere D., Bouzoukis D., Naoumidi I., Pallikaris I. Narrow angle light scatter in rabbit corneas after excimer laser surface ablation // Ophthalmic Physiol Opt. 2009;29:357-362.

76. Girard MJ, Ang M, Chung CW, et al. Enhancement of corneal visibility in optical coherence tomography images using corneal adaptive compensation // Transl Vis Sci Technol. 2015;4 (3):3.

77. Gómez S., Herreras J.M., Merayo J. Effect of hyaluronic acid on corneal haze in a photorefractive keratectomy experimental model // J Refract Surg. 2001;17:549-554.

78. Hamrah P, Cruzat A, Dastjerdi MH, et al. Corneal sensation and subbasal nerve alterations in patients with herpes simplex keratitis: an in vivo confocal microscopy study // Ophthalmology. 2010;117:1930-1936.

79. Hersh PS, Burnstein Y, Carr J, et al.. Excimer laser phototherapeutic keratectomy: Surgical strategies and clinical outcomes // Ophthalmology 1996;103:1210-22.

80. Hirano K, Ito Y, Suzuki T, et al. Optical coherence tomography for the noninvasive evaluation of the cornea // Cornea. 2001;20:281-289.

81. Holland EJ, Schwartz GS. Classification of herpes simplex virus keratitis // Cornea. 1999;18:144-154

82. Izatt JA, Hee MR, Swanson EA, et al. Micrometerscale resolution imaging of the anterior eye in vivo with optical coherence tomography // Arch Ophthalmol. 1994;112:1584-1589.

83. Jalali S., Yuen L.H., Boxer Wachler B.S. Effect of nepafenac sodium 0.1% on delayed corneal epithelial healing and haze after photorefractive keratectomy retrospective comparative study // J Cataract Refract Surg. 2008;34:1542-1545.

84. Jalbert I., Stapleton F., Papas E. et al. "In vivo confocal microscopy of the human cornea" // Br. J. Ophthalmol. 87(2), 225-236 (2003)

85. Jester, J.V., Petroll, W.M., Barry, P.A., et al. Expression of alpha-smooth muscle (alpha-SM) actin during corneal stromal wound healing // Invest.

Ophthalmol. Vis. Sci. 1995. 36, 809-819.

86. Jester, J.V., Petroll, W.M., Cavangh, H.D.,. Corneal stromal wound healing in refractive surgery: the role of myofibroblasts // Prog. Retin. Eye. Res. 1999; 18, 311-356.

87. Johnson DG, Kezirian GM, George SP, et al. Removal of corneal epithelium with phototherapeutic technique during multizone, multipass photorefractive keratectomy // J Refract Surg. 1998;14:38-48.

88. Kabosova, A., Azar, D.T., Bannikov, G.A., et. al. Compositional differences between infant and adult human corneal basement membranes // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 48, 4989-4999.

89. Kanitkar K.D., Camp J., Humble H., Shen D.J., Wang M.X. Pain after removal by ethanol-assisted mechanical versus transepithelial excimer laser debridement // J Refract Surg. 2000;16:519-522.

90. Kaur, H., Chaurasia, S.S., Agrawal, V., et al. Corneal myofibroblast viability: opposing effects of IL-1 and TGFb1 // Exp. Eye. Res. 2009; 89, 152-158.

91. Kawashima, M., Kawakita, T., Higa, K. et al. Subepithelial corneal fibrosis partially due to epithelial-mesenchymal transition of ocular surface epithelium. // Mol. Vis. 2010; 16, 2727-2732.

92. Khurana R.N. High - speed optical coherence tomography of corneal opacities // Ophthalmology. - 2007. - Vol. 114. - P. 1278 - 1285.

93. Koksal M, Kargi S, Gurelik G, et al. Phototherapeutic keratectomy in Schnyder crystalline corneal dystrophy // Cornea. 2004;23(3):311-313.

94. Kornmehl EW, Steinert RF, Puliafito CA. A comparative study of masking fluids for excimer laser phototherapeutic keratectomy // Arch Ophthalmol 1991;109:860 - 3.

95. Kozobolis V.P. et al. Excimer laser phototherapeutic keratectomy for corneal opacities and recurrent erosion // J Refract Surg. - 1996. - Vol. 12. - P. 288 - 290.

96. L'Esperance F.A., Jr., Taylor D.M., Del Pero R.A., et al. Human excimer laser corneal surgery: preliminary report // Trans Am Ophthalmol Soc. 1988;86:208-275.

97. Labetoulle M, Auquier P, Conrad H, et al. Incidence of herpes simplexvirus keratitis in France // Ophthalmology. 2005;112:888-895.

98. Leccisotti A. Air-Assisted Manual Deep Anterior Lamellar Keratoplasty for Treatment of Herpetic Corneal Scars // Cornea 2009;28:728-731

99. Lee H.K., Lee K.S., Kim J.K., et al. Epithelial healing and clinical outcomes in excimer laser photorefractive surgery following three epithelial removal techniques: mechanical, alcohol, and excimer laser // Am J Ophthalmol. 2005;139:56-63.

100. Lee, K.J., Lee, J.Y., Lee, S.H., et al. Accelerating repaired basement membrane after bevacizumab treatment on alkali-burned mouse cornea // BMB. Rep. 2013; 46, 195-200.

101. Liesegang TJ, Melton LJ III, Daly PJ, et al. Epidemiology of ocular herpes simplex // Incidence in Rochester, Minn, 1950 through 1982. ArchOphthalmol. 1989;107:1155-1159

102. Ljubimov, A.V., Saghizadeh, M., 2015. Progress in corneal wound healing // Prog. Retin. Eye. Res. 49, 17-45.

103. Lomholt JA, Baggesen K, Ehlers N. Recurrence and rejection rates following corneal transplantation for herpes simplex keratitis // Acta Ophthalmol Scand. 1995;73:29-32

104. Lu CK, Chen KH, Lee SM, et al. Herpes simplex keratitis following excimer laser application // J Refract Surg 2006;22:509-11

105. Ma, J.J., Tseng S.S., Yarascavitch B.A. Anterior segment optical coherence tomography for transepithelial phototherapeutic keratectomy in central corneal stromal scarring // Cornea. - 2009. - Vol. 28. - P. 927 - 929.

106. Maloney RK, Thompson V, Ghiselli G, et al. The Summit Phototherapeutic Keratectomy Study Group. A prospective multicenter trial of excimer laser

phototherapeutic keratectomy for corneal vision loss // Am J Ophthalmol. 1996;122(2):149-160.

107. Mannis MJ, Plotnik RD, Schwab IR, et al. Herpes simplex dendritic keratitis after keratoplasty // Am J Ophthalmol 1991;111:140-484

108. Marshall, G.E., Konstas, A.G., Lee, W.R. Immunogold fine structural localization of extracellular matrix components in aged human cornea. I. Collagen types I-IV and laminin // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1991; 229, 157-163.

109. Marshall, G.E., Konstas, A.G., Lee, W.R. Immunogold fine structural localization of extracellular matrix components in aged human cornea. II. Collagen types V and VI. // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1991; 229, 164-171.

110. Meduri A., Scorolli L., Scalinci S.Z. et al. Effect of the combination of basic fibroblast growth factor and cysteine on corneal epithelial healing after photorefractive keratectomy in patients affected by myopia // Indian J Ophthalmol. 2014;62:424-428.

111. Meek, K.M., Knupp, C. Corneal structure and transparency // Prog. Retin. Eye. Res. 2015; 46, 1-16.

112. Melles GRJ, Lander F, Rietveld FJR, et al. A new surgical technique for deep stromal, anterior lamellar keratoplasty // Br J Ophthalmol. 1999;83: 327-333;

113. Migden M, Elkins BS, Clinch TE. Phototherapeutic keratectomy for corneal scars // Ophthalmic Surg Lasers 1996;27:S503-7

114. Morishige N, Jester JV, Naito J, et al. Herpes simplex virus type 1 ICP0 localizes in the stromal layer of infected rabbit corneas and resides predominantly in the cytoplasm and/or perinuclear region of rabbit keratocytes // J Gen Virol. 2006;87:2817-2825

115. Nassaralla B.A., McLeod S.D., Nassaralla J.J., Jr. Prophylactic mitomycin C to inhibit corneal haze after photorefractive keratectomy for residual myopia following radial keratotomy // J Refract Surg. 2007;23:226-232.

116. Netto M.V., Barreto J., Jr., Santo R., et al. Synergistic effect of ethanol and mitomycin C on corneal stroma. J Refract Surg. 2008;24:626-632.

117. Nicholls SM, Shimeld C, Easty DL, Hill TJ. Recurrent herpes simplex after corneal transplantation in rats. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1996;37: 425-435

118. Nir Sorkin, Adi Einan-Lifshitz, Tanguy Boutin. Topography-Guided Photorefractive Keratectomy in the Treatment of Corneal Scarring // Journal of Refractive Surgery. 2017;33(9):639-644

119. Nuss RC, Puliafito CA, Dehm EJ. Unscheduled DNA synthesis following excimer laser ablation of the cornea in vivo // Invest Ophthalmol Vis Sci. 1987;28(2):287-294.

120. O'Brart DP, Muir MG, Marshall J. Phototherapeutic keratectomy for recurrent corneal erosions // Eye (Lond). 1994;8(4):378-383.

121. Ohman L, Fagerholm P, Tengroth B. Treatment of recurrent corneal erosions with the excimer laser // Acta Ophthalmol. 1994;72(Pt 4):461-463.

122. Orndah M. et al. Treatment of corneal dystrophies with excimer laser // Acta Ophthalmologica. - 1994. - Vol. 72. - P. 235 - 240.

123. Pallikaris IG, Karoutis AD, Lydataki SE, et al. Rotating brush for fast removal of corneal epithelium // J Refract Corneal Surg. 1994;10:439-442.

124. Pavlin CJ, Sherar MD, Foster FS. Subsurface ultrasound microscopic imaging of the intact eye // Ophthalmology. 1990;97:244-250.

125. Peyman GA, Kuszak JR, Weckstrom K, et al. Effects of XeCL excimer laser on the eyelid and anterior segment structures // Arch Ophthalmol.1986;104(1):118-122.

126. Polcicova K, Biswas PS, Banerjee K, et al. Herpes keratitis in the absence of anterograde transport of virus from sensory ganglia to the cornea // Proc Natl Acad Sci U S A. 2005;102:11462-11467.;

127. Puliafito CA, Stern D, Krueger RR, Mandel ER. High-speed photography of the excimer laser ablation of the cornea // Arch Ophthalmol. 1987;105(9): 12551259.

128. Puliafito CA, Wong K, Steinert RF. Quantitative and ultrastructural studies of excimer laser ablation of the cornea at 193 and 248 nanometers // Lasers Surg Med. 1987;7(2): 155-159.

129. Rapuano CJ. Excimer laser phototherapeutic keratectomy // Curr Opin Ophthalmol 2001;12:288-93.

130. Rathi VM, Vyas SP, Vaddavalli PK, et al. Phototherapeutic keratectomy in pediatric patients in India. Cornea 2010;29:1109-12.

131. Razmjoo H., Abdi E., Atashkadi S., et al Comparative study of two silicone hydrogel contact lenses used as bandage contact lenses after photorefractive keratectomy // Int J Prev Med. 2012;3:718-722.

132. Rosa N, Cennamo G. Phototherapeutic keratectomy for relief of pain in patients with pseudophakic bullous keratopathy // J Refract Surg. 2002;18(3):276-279.

133. Saika, S., Okada, Y., Miyamoto, T., et al. Role of p38 MAP kinase in regulation of cell migration and proliferation in healing corneal epithelium // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2004; 45, 100-109.

134. Samy El, Gendy NM, Li Y, et al. Repeatability of pachymetric mapping using Fourier domain optical coherence tomography in corneas with opacities // Cornea. 2012;31:418- 423.

135. Searles SK, Hart GA. Stimulated emission at 281.8 nm from XeBr // Appl Phys Lett.1975;27(4):243-245.

136. Sharma N, Prakash G, Sinha R, et al. Indications and outcomes of phototherapeutic keratectomy in the developing world // Cornea 2008;27:44-9.

137. Sher NA, Bowers RA, Zabel RW, et al. Clinical use of the 193-nm excimer laser in the treatment of corneal scars // Arch Ophthalmol 1991;109:491-8.

138. Slavin W. Stray light in ultraviolet, visible, and near-infrared spectrophotometry // Anal Chem.1963;35(4):561-566.

139. Smith KC. Ultraviolet radiation effects on molecules and cells // The Science of Photobiology. New York, NY: Plenum; 1985:113.

140. Spadea L1, Bianco G, Balestrazzi E. Topographically guided excimer laser photorefractive keratectomy to treat superficial corneal opacities // Ophthalmology. 2004 Mar;111(3):458-62

141. Srinivasan R. Kinetics of ablative photodecomposition of organic polymers in the far-ultraviolet (193 nm) // J Vac Sci Tech. 1983;1:923.

142. Srinivasan S., Drake A., Herzig S. Photorefractive keratectomy with 0.02% mitomycin C for treatment of residual refractive errors after LASIK // J Refract Surg. 2008;24:S64-S67.

143. Stark WJ, Chamon W, Kamp MT, et al. Clinical follow-up of 193-nm ArF excimer laser photokeratectomy // Ophthalmology 1992;99:805-12.

144. Starr M, Donnenfeld E, Newton M, et al. Excimer laser phototherapeutic keratectomy // Cornea 1996;15: 557-65.

145. Starr MB. Recurrent subepithelial corneal opacities after excimer laser phototherapeutic keratectomy // Cornea 1999;18:117-20.

146. Sterk CC, Jager MJ, Swart-vd Berg M. Recurrent herpetic keratitis in penetrating keratoplasty. Doc Ophthalmol. 1995;90:29-33

147. Van Rooij J, Rijneveld WJ, Remeijer L, et al. Effect of oral acyclovir after penetrating keratoplasty for herpetic keratitis: a placebo-controlled multicenter trial // Ophthalmology. 2003;110:1916-1919;

148. Stramer, B.M., Fini, M.E. Uncoupling keratocyte loss of corneal crystallin from markers of fibrotic repair. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2004; 45, 4010-4015.

149. Streilein JW, Dana MR, Ksander BR. Immunity causing blindness: five different paths to herpes stromal keratitis // Immunol Today. 1997;18: 443-449

150. Sugita J, Kondo J. Deep lamellar keratoplasty with complete removal of pathological stroma for vision improvement // Br J Ophthalmol. 1997;81: 184-188;

151. Tandon, A., Tovey, J.C., Sharma, A., et al. Role of transforming growth factor beta in corneal function, biology and pathology // Curr. Mol. Med. 10, 565-578.

152. Tisdale, A.S., Spurr-Michaud, S.J., Rodrigues, M., et al. Development of anchoring structures of the epithelium in rabbit and human fetal corneas // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1988; 29, 727-736.

153. Torricelli, A.A., Santhanam, A., Wu, J., Singh, V., Wilson, S.E.,. The corneal fibrosis response to epithelial-stromal injury // Exp. Eye. Res. 2016; 142, 110-118.

154. Torricelli, A.A., Singh, V., Santhiago, M.R., et al. The corneal epithelial

basement membrane: structure, function, and disease // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2013; 54, 6390-6400.

155. Trokel S.L., Srinivasan R., Braren B. Excimer laser surgery of the cornea // Am J Ophthalmol. 1983;96:710-715.

156. Tuominen I.S., Tervo T.M., Teppo A.M., et al. Human tear fluid PDGF-BB, TNF-alpha and TGF-beta1 vs corneal haze and regeneration of corneal epithelium and subbasal nerve plexus after PRK // Exp Eye Res. 2001;72:631-641.

157. Vajzovic L.M. et al. Ultra high - resolution anterior segment optical coherence tomography in the evaluation of anterior corneal dystrophies and degenerations // Ophthalmology. - 2011. - Vol. 118. - P. 1291 - 1296.

158. Vinciguerra P, Munoz MI, Camesasca FI, et al. Long- term follow-up of ultrathin corneas after surface retreatment with phototherapeutic keratectomy // J Cataract Refract Surg 2005;31:82-7.

159. Virasch V.V., Majmudar P.A., Epstein R.J., et al. Reduced application time for prophylactic mitomycin C in photorefractive keratectomy // Ophthalmology. 2010;117:885-889.

160. Vrabec MP, Anderson JA, Rock ME, et al. Electron microscopic findings in a cornea with recurrence of herpes simplex keratitis after excimer laser phototherapeutic keratectomy // Clao J 1994;20:41-4.

161. Vyas S, Rathi V. Phototherapeutic keratectomy for Granular dystrophy // Asian J Ophthalmol 2008;10:123-5.

162. Walker MK, Bergmanson JP, Miller WL, et al. Complications and fitting challenges associated with scleral contact lenses: A review // Cont Lens Anterior Eye. 2016;39(2):88-96.

163. West-Mays, J.A., Dwivedi, D.J., The keratocyte: corneal stromal cell with variable repair phenotypes // Int. J. Biochem. Cell. Biol. 2006; 38, 1625e1631.

164. Whitcher, J.P., Srinivasan, M., Upadhyay, M.P. Corneal blindness: a global perspective // Bull World Health Organ. 2001; 79: 214-221

165. Wilson, S.E. Corneal myofibroblast biology and pathobiology: generation,

persistence, and transparency // Exp. Eye. Res. 2012; 99, 78-88.

166. Wirbelauer C, Pham DT. Imaging and quantification of calcified corneal lesions with optical coherence tomography // Cornea. 2004;23:439-442.

167. Wirbelauer C, Scholz C, Hoerauf H, et al. Corneal optical coherence tomography before and immediately after excimer laser photorefractive keratectomy // Am J Opthalmol. 2000;130:693-699.

168. Wirbelauer C, Winkler J, Bastian GO, et al. Histopathological correlation of corneal diseases with optical coherence tomography // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2002;240:727- 734.

169. Woreta F.A., Gupta A., Hochstetler B. et al. Management of post-photorefractive keratectomy pain // Surv Ophthalmol. 2013;58:529-535.

170. Young RC, Hodge DO, Liesegang TJ, et al. Incidence, recurrence, and outcomes of herpes simplex virus eye disease in Olmsted County, Minnesota, 19762007: the effect of oral antiviral prophylaxis. Arch Ophthalmol. 2010; 128:11781183.

171. Zaidman, GW., A. Hong. Visual and refractive results of combined PTK/PRK in patients with corneal surface disease and refractive errors // J Cataract Refract Surg. - 2006. - Vol. 32. - P. 958 - 961.

172. Zhao ZS, Granucci F, Yeh L, et al. Molecular mimicry by herpes simplex virus-type 1: autoimmune disease after viral infection // Science 1998;279:1344-1347

173. Zhou SY, Wang CX, Cai XY, et al. Optical coherence tomography and ultrasound biomicroscopy imaging of opaque corneas // Cornea. 2013;32:e25-e30.