Стратегия лечения гематогенного остеомиелита позвоночника у взрослых пациентов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Базаров Александр Юрьевич

• Базаров Александр Юрьевич
• доктор наук
• 2024

Оглавление диссертации доктор наук Базаров Александр Юрьевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Исторические и эпидемиологические аспекты изучения гематогенного остеомиелита позвоночника

1.2 Диагностика

1.2.1 Клиническая картина

1.2.2 Лабораторная диагностика

1.2.3 Микробиологическая диагностика

1.2.3.1 Биопсия очага поражения

1.2.4 Молекулярная диагностика

1.3 Гистологическое исследование

1.4 Лучевая диагностика

1.4.1 Стандартная рентгенография

1.4.2 Мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ)

1.5 Магнитно-резонансная томография (МРТ)

1.6 Сцинтиграфия

1.7 Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ/КТ)

1.8 Клинические руководства международных экспертных сообществ

по диагностике и лечению гематогенного остеомиелита позвоночника

1.8.1 Руководство IDSA

1.8.2 Руководство SPILF

1.8.3 Согласительный документ по диагностике инфекционного спондилодисцита EANM/ESNR и ESCMID

1.9 Классификации и тактические алгоритмы при гематогенном остеомиелите позвоночнике

1.9.1 Классификация В.Я. Фищенко (1983)

1.9.2 Классификация SSC

1.9.3 Классификация NCPS

1.9.4 Классификация CRC

1.9.5 Модицифированная классификация краниовертебральных поражений ^^еБО Я

1.9.6 Классификация РБТЛ

1.10 Консервативное лечение остеомиелита позвоночника

1.11 Хирургическое лечение остеомиелита позвоночника

1.11.1 Санирующие операции

1.11.2 Стабилизирующие операции

1.11.3 Реконструктивные операции

1.12 Результаты лечения: осложнения и рецидивы

1.13 Летальность

1.14 Оценка результатов лечения

ГЛАВА 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования

2.2 Методы исследования

2.2.1 Клинический осмотр

2.2.2 Лабораторная диагностика

2.2.2.1 Микробиологический метод

2.2.3 Лучевая диагностика

2.2.4 Магнитно-резонансная томография

2.2.5 Гистологическое исследование

2.3 Оценка результатов лечения

2.4 Клинико-рентгенологическая база данных исследования

2.5 Математико-статистический анализ материала

ГЛАВА 3 КЛАССИФИКАЦИИ ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ПОЗВОНОЧНИКА

3.1 Анализ собственного материала

3.1.1 Распределение пациентов по типам поражения и сопоставление их согласно исследуемых классификаций

3.1.2 Принятые тактические решения и их соответствие рекомендациям NCPS и SSC

3.2 Программа PSDiag&Treat

3.3 Классификация инфекционно-воспалительных поражений шейного отдела позвоночника

3.4 Мультицентровое исследование межэкспертного соглашения по определению типа поражения и тактики лечения спондилодисцита согласно NCPS

ГЛАВА 4 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ПОЗВОНОЧНИКА В ТЮМЕНСКОМ РЕГИОНЕ

4.1 Заболеваемость гематогенным остеомиелитом позвоночника

в Тюменской области

4.2 Клиническая характеристика гематогенного остеомиелита позвоночника в Тюменском регионе

4.3 Микробиологическая характеристика гематогенного остеомиелита позвоночника в Тюменском регионе

ГЛАВА 5 ЛЕЧЕНИЕ ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ПОЗВОНОЧНИКА

5.1 Организация медицинской помощи пациентам с воспалительными заболеваниями позвоночника

5.2 Общие принципы лечения гематогенного остеомиелита позвоночника

5.3 Лечение поражений типа А (без костной деструкции)

5.4 Лечение поражений тип В (с костной деструкцией)

5.5 Лечение поражений тип С (с СЭА и/или неврологическими осложнениями)

5.5.1 Авторский способ лечения гематогенного остеомиелита позвоночника

5.6 Лечение поражений тип «0» (с поражением задних структур)

5.7 Лечение распространённых форм остеомиелита позвоночника

5.8 Лечение осложнённых форм остеомиелита позвоночника. Сепсис . 168 ГЛАВА 6 ОСЛОЖНЕНИЯ, РЕЦИДИВЫ И ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ГЕМАТОГЕННОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ ПОЗВОНОЧНИКА

6.1 Анализ периопериционных факторов риска осложнений

и рецидивов

6.2 Анализ госпитальных летальных исходов

ГЛАВА 7 РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ПОЗВОНОЧНИКА

7.1 Оценка результатов лечения

7.2 Оценка результатов лечения больных ГОП, осложнённым неврологическим дефицитом

7.3 Оценка отдалённых результатов лечения

7.3.1 Оценка результатов лечения больных гематогенным остеомиелитом позвоночника, осложнённым сепсисом

7.4 Выживаемость больных гематогенным остеомиелитом позвоночника

7.5 Оценка результатов лечения ГОП с использованием модифицированной КСРБ, алгоритма лечебно-диагностических мероприятий и маршрутизации

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Диагностика и лечение гематогенного остеомиелита позвоночника (ГОП) остаются одними из наиболее сложных междисциплинарных проблем на стыке хирургии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии [158]. Несмотря на то, что гематогенный остеомиелит как заболевание относится к общей хирургии, локализация процесса в позвоночнике выводит его за рамки гнойной хирургии, а распространение на структуры позвоночного канала с формированием эпидурального абсцесса или неврологического дефицита - за границы классической ортопедии. При этом рекомендации по лечению остеомиелитов разных уровней - от кранио-вертебрального отдела до пояснично-крестцового сочленения - часто противоречивы [212, 192, 164, 43], что объясняется анатомическими особенностями указанных зон, клиническими проявлениями заболевания и его осложнениями.

В последние годы существенно изменились не только эпидемиологические показатели заболевания, но и вопросы его диагностики, лечения и системы оказания помощи таким пациентам. Согласно глобальной статистике за последнее десятилетие заболеваемость ГОП выросла от 2-4 до 6,1-11,3 на 100 тыс. населения в год, а у лиц старше 65 лет - существенно выше [94, 214, 134]. Ввиду отсутствия патогмоничных симптомов, длительность диагностической паузы при ГОП, как правило, превышает 1,5-2 месяца, а его выявление нередко является «случайной» лучевой находкой, в то время, как два основных клинических признака - острая боль в спине и лихорадка - варьируют по клинической выраженности и часто не рассматриваются как проявление одного процесса [86, 214, 13].

Являясь стандартом диагностики инфекционных поражений позвоночника, МРТ [50, 88, 123, 130, 214], в том числе с контрастным усилением [59, 141, 156], не обеспечивает определение состояния костных структур, в связи с чем должен использоваться весь арсенал инструментальных и лабораторных методов диагностики, обеспечиваемых материально-технической базой учреждения. В

свою очередь, большинство отечественных работ и рекомендаций предполагают обследование и лечение пациентов с остеомиелитом позвоночника в специализированном отделении многопрофильных стационаров областного или федерального уровня [67, 186, 33, 251], в то время, как первичное обращение происходит в городские поликлиники и медицинские центры без чёткого определения объёма диагностических мероприятий и порядка маршрутизации больного.

Основным возбудителем гнойных гематогенных инфекций костей и позвоночника является Б. Аигеш (до 84% случаев) [229], в том числе ЫЯБЛ (1040%) [94]. Роль других микроорганизмов меняется в зависимости от локализации с возрастанием доли грам «-» возбудителей от шейного отдела к поясничному, где достигает 25% [138, 244]. Ряд исследований сообщает об анаэробных и полимикробных поражениях [107], однако, у трети больных возбудитель остается неустановленным [176, 13]. Очевидно, что по данным микробиологических исследований можно судить о наиболее вероятных патогенах в конкретных регионах и разрабатывать стартовые схемы проводимой до верификации возбудителя эмпирической антибактериальной терапии (АБТ) [113, 91, 158], при этом первая доза антибиотика должна быть назначена после взятия образцов для микробиологического исследования. И хотя адекватная АБТ, основанная на чувствительности к антибиотикам выделенного из гемокультуры или операционного материала возбудителя [13], является основой успешной эрадикации патогена [188, 123, 13, 130], пункционные методы диагностики -транспедикулярная трепанобиопсия и пункция межпозвонкового диска на систематической основе по-прежнему не используются.

Традиционные классификации остеомиелита позвоночника [31] имели исключительно описательный характер, констатируя локализацию, стадию, наличие осложнений, в то время как выбор тактики лечения, объёма вмешательства, длительности антибактериальной терапии определялся лечащим врачом на основании личного опыта и доступности лекарственных препаратов. Активная разработка тактических классификаций и алгоритмов лечения

спондилодисцитов началась после 2015 года. Одной из наиболее удачных считается «New classification for the treatment of pyogenic spondylidiscitis» (NCPS) (Pola E. с соавт., 2017) [164], в которой поражения разделены на три типа: без костной деструкции, с костной деструкцией и со спинальным эпидуральным абсцессом, а также 12 детализирующих тактику лечения подтипов. Однако, очевидны ее недостатки: отсутствие возможности достоверно оценивать особенности костной деструкции, учёта кардинально меняющих тактику лечения синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и сепсиса и решений для шейного отдела, а также предложение использовать только дорзальные доступы. В свою очередь, алгоритм, практически в то же время предложенный Homagk L. с соавт. (2016), помимо консервативного лечения и транспедикулярного спондилосинтеза предлагает и вентральную реконструкцию [212, 213]. При этом объективная реальность предполагает наличие у спинальных хирургов, занимающихся лечением воспалительных поражений позвоночника, компетенций в области как вентральной, так и дорзальной хирургии.

Исходя из представленного, проблемы организации лечения гематогенного остеомиелита позвоночника остаются недостаточно изученными, что и послужило причиной настоящего исследования.

Степень разработанности темы исследования

Лечение воспалительных поражений позвоночника - один из наиболее сложных разделов хирургической вертебрологии [158], связанный со значительным ростом заболеваемости [134] и высоким риском неудовлетворительных результатов лечения [7].

Различные методы лечения ГОП имеют свои преимущества [182, 167, 236], но без системного анализа их эффективности и сопоставления с различными классификационно-тактическими вариантами заболевания качественно улучшить их результаты невозможно.

Госпитализация больных ГОП в разные по профилю подразделения - гнойно-септические, травматологические и нейрохирургические приводит к

фокусированию на одном аспекте лечения без междисциплинарного обсуждения [13].

Таким образом, ГОП наряду с диагностическими и тактико-лечебными проблемами требует решения ряда вопросов организации оказания медицинской помощи данной категории больных.

Цель исследования: разработать стратегию лечения больных гематогенным остеомиелитом позвоночника, базирующуюся на комплексном диагностическом подходе, модификации современных лечебно-тактических классификаций и региональных особенностях организации медицинской помощи в тюменской области.

Задачи исследования:

1. Провести анализ заболеваемости гематогенным остеомиелитом позвоночника на основе эпидемиологических и микробиологических особенностей тюменского региона.

2. Разработать систему оказания помощи взрослым пациентам с гематогенным остеомиелитом позвоночника в стационарах различного уровня.

3. Оценить межэкспертное соглашение по определению типа поражения, тактики лечения, а также ограничения русскоязычной версии тактической классификации гематогенного остеомиелита позвоночника NCPS (Pola E. 2017).

4. Модифицировать классификацию NCPS с учетом выявленных ограничений и оценить результаты лечения гематогенного остеомиелита позвоночника на основе модифицированной, в том числе авторской классификации.

5. Провести анализ клинических особенностей гематогенного остеомиелита позвоночника, причин рецидивов, осложнений и летальности, а также отдаленных результатов его лечения.

6. Оценить эффективность внедрения новых организационных и клинико-тактических решений в системе организации помощи больным с воспалительными поражениями позвоночника.

Научная новизна:

• На основании многоцентровой межэкспертной оценки консенсуса выявлены ограничения по использованию «Новой классификации спондилодисцитов, Pola E., 2017» (NCPS).

• Разработана модифицированная русскоязычная версия тактической классификации остеомиелита позвоночника для поражений шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.

• Выявлена взаимосвязь результатов лечения больных гематогенным остеомиелитом позвоночника с оцененными по тактической классификации NCPS основными типами поражения и использованными методами лечения, включая оригинальные.

• Установлены факторы риска рецидивов, осложнений и летальных исходов ГОП в зависимости от типов поражения по NCPS.

• Обоснованы принципы маршрутизации больных и преемственности лечения в условиях трёхуровневой системы оказания медицинской помощи больным с гематогенным остеомиелитом позвоночника и оценена их эффективность.

• Составлена эпидемиологическая и клинико-микробиологическая характеристика гематогенного остеомиелита позвоночника в тюменском регионе и обосновано применение базирующихся на них стартовых схем антибактериальной терапии.

Теоретическая и практическая значимость работы

1. Выявлены ограничения оригинальной классификации NCPS, предложены способы их устранения и адаптации для клинической работы и широкого внедрения в практическом здравоохранении.

2. Для определения тактики лечения гематогенного остеомиелита позвоночника обоснована целесообразность применения модифицированной классификации NCPS, базирующейся на выделении четырех типов поражения: спондилодисцит без деструкции - «А», с костной деструкцией - «В», сопровождающийся формированием спинального эпидурального абсцесса (СЭА)

и/или неврологической симптоматики - «С» и поражением задних структур позвонков без поражения позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) - тип «0».

3. Для всех мобильных отделов позвоночника разработаны тактические схемы лечения, учитывающие ограничения оригинальной классификации.

4. Доказана эффективность дифференцированного подхода к тактике хирургического лечения остеомиелита позвоночника, учитывающая типы поражения согласно модифицированной NCPS по принципу хирургии 360°, в том числе применения вмешательств из вентральных и дорзальных доступов, а при необходимости - их комбинации.

5. Разработаны «Устройство для лечения остеомиелита позвоночника» (патент на полезную модель № 167514), «Способ лечения гематогенного остеомиелита позвоночника» (патент № 2614360), «Способ определения тактики лечения пациентов с гематогенным остеомиелитом позвоночника (PSDiag&Treat)» Государственная регистрация программы для ЭВМ № 2019666852, «Способ анализа результатов лечения пациентов с гематогенным остеомиелитом позвоночного столба (Ехр1оУеГ:Ра^», Государственная регистрация программы для ЭВМ № 2019661402, «Способ выбора тактики лечения остеомиелита позвоночника в зависимости от типа поражения» (Заявка: входящий N^W23021510, регистрационный № 2023110086, приоритет от 20.04.2023 года).

Методология и методы диссертационного исследования

Дизайн исследования - ретроспективное моноцентровое когортное с проспективной группой контроля. В рамках исследования оценены результаты лечения взрослых больных гематогенным остеомиелитом позвоночника, в том числе выживаемость в отдаленном периоде с учетом типов поражения, особенностей бактериального возбудителя и применённого метода лечения.

Работа основана на современных методах диагностики, использовании доступных технических решений в стабилизации и реконструкции позвоночника; результаты сопоставлены с данными подобных исследований, представленных в международной литературе.

Исследование направлено на обоснование алгоритмированной системы оказания помощи, включая маршрутизацию, диагностику и лечение больных остеомиелитом позвоночника, учитывающей особенности состояния больного, тяжесть патологического процесса и возможные результаты лечения.

Для оценки межэкспертного соглашения по классификации КСРБ проведено открытое многоцентровое мультидисциплинарное исследование.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование модифицированной русскоязычной версии тактической классификации инфекционных поражений позвоночника у взрослых позволяет стандартизировать тактику лечения в зависимости от локализации, наличия костной деструкции, нестабильности поражённого сегмента, наличия осложнений и неврологического дефицита, что повысило её эффективность.

2. Использование консервативного метода лечения или малоинвазивной внеочаговой транспедикулярной фиксации является методом выбора для неосложнённых малодеструктивных форм гематогенного остеомиелита позвоночника, значимость реконструктивных и санирующих вмешательств увеличивается при нарастании костно-деструктивных изменений и наличии осложнений.

3. Выявление значимых факторов риска развития осложнений ГОП, рецидивов и госпитальных летальных исходов заболевания позволяет персонифицировать тактический алгоритм и улучшить результаты лечения.

4. Предложенные принципы маршрутизации пациентов и принятия клинико-тактических решений доказали свою эффективность при лечении пациентов с воспалительными поражениями позвоночника.

Степень достоверности

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена достаточной статистической мощностью, основанной на изучении репрезентативной выборки из 266 пациентов, использовании современных методов диагностики и лечения, корректностью поставленных задач и адекватным использованием валидных инструментов анализа клинического и статистического

материала, обоснованными выводами и предложенными рекомендациями, обсуждением результатов научного исследования в публикациях на страницах рецензируемых научных изданий, в том числе индексируемых в системах Scopus и Web of Science, и на научных конференциях, включая всемирные конгрессы. Ретроспективную группу (до применения модифицированной NCPS и алгоритма диагностических, лечебных мероприятий и маршрутизации) составили 77,4 % (n = 206) больных, проспективную - 22,6 % (n = 60).

Диссертация выполнена в соответствии с планом ГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол утверждения темы № 2 от 26.10.2017). Клиническое исследование одобрено этическим комитетом ФГОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 80 от 28.06.2018 года).

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Стратегия лечения гематогенного остеомиелита позвоночника у взрослых пациентов»

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006; Москва, 2022); Съезде хирургов-вертебрологов России (Санкт-Петербург, 2012; Краснодар, 2015; Нижний Новгород, 2021; Москва 2023); Всероссийском Съезде нейрохирургов (Санкт-Петербург, 2018); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Неотложные состояния в вертебрологии» (Санкт-Петербург, 2013); Конгрессе Национальной ассоциации фтизиатров (Санкт-Петербург, 2017; Санкт-Петербург, 2021); Международной научно-практической конференции «Илизаровские чтения» (Курган, 2017; Курган, 2019; Курган, 2021); Всероссийской научно-практической конференции «Цивьяновские чтения» (Новосибирск, 2012; Новосибирск, 2017); Западно-сибирском симпозиуме «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (Тюмень, 2009; Тюмень-Тобольск, 2016; Тюмень, 2017); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (Ишим, 2014); Конгрессе «Человек и лекарство» - Урал (Тюмень, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Чаклинские чтения» (Екатеринбург, 2014); Межрегиональной

научно-практической конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», посвящённой памяти профессора М.Ф. Дурова (Ялуторовск, 2015); Всероссийской научно-образовательной конференции «Научные достижения и современные технологии в Российской травматологии и ортопедии (Омск, 2017); International Medical Congress (Baku 2017, Baku 2018); Global Spine Congress (Toronto, Canada, 2019, Paris, France 2021); The 6th World Congress on the Spine and Spinal Disorders (UAE, Dubai, 2021).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику областного травматолого-ортопедического центра и отделения нейрохирургии ГБУЗ ТО ОКБ № 2, г. Тюмень; ГБУЗ НИИ-ККБ №1 им. профессора С.В. Очаповского, г. Краснодар; ООО Городская больница № 41, г. Екатеринбург. Теоретические положения и практические рекомендации используются в образовательном процессе на кафедре Травматологи и ортопедии Института клинической медицины ФГБОУ ВО Тюменского ГМУ Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликована 41 научная работа, из которых в ведущих научных рецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией - 14, в том числе в журналах, входящих в международные реферативные базы Web of Science - 3, Scopus - 9, патент на изобретение - 1, патент на полезную модель - 1, свидетельство о регистрации программы для ЭВМ - 2, заявка на изобретение регистрационный № 2023110086, приоритет от 20.04.2023 - 1.

Объём и структура работы

Диссертационное исследование изложено на 238 страницах (без списка литературы и приложений), состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы, приложений. Список литературы представлен 264 источниками, из которых 229 зарубежных, работа иллюстрирована 80 таблицами и 53 рисунками.

Личный вклад автора

Автор лично сформулировал рабочую гипотезу, поставил цель и задачи, провёл сбор клинического материала с его разделением по группам исследования, обобщил результат работы, участвовал в статистическом анализе, сформулировал выводы и практические рекомендации. Являлся лечащим врачом, оперирующим хирургом или консультантом у всех пациентов, представленных в исследовании, лично выполнил подавляющее большинство операций, включая этапные вмешательства. В качестве ответственного по направлению «Воспалительные поражения позвоночника» на базе ГБУЗ ТО ОКБ № 2 г. Тюмень, принимал участие в клинических разборах и определении тактики лечения у абсолютного большинства пациентов. Лично проводил наблюдение пролеченных больных в сроки не менее года от начала лечения и оценку его результатов в отдалённом периоде.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Исторические и эпидемиологические аспекты изучения гематогенного

остеомиелита позвоночника

Одно из первых упоминаний об остеомиелите позвоночника датируется 1879 годом [25]. Первая научная публикация доступная на сайте Национальной медицинской библиотеки США (PubMed) опубликована в 1923 году [52]. Автор приводит данные Donati за 1906 год с описанием 45 больных, один из которых являлся собственным наблюдением и Plenz за 1921 год - 62 пациента и три собственных случая. Более чем у половины больных были поражены тела позвонков, иногда дужки и, в ряде наблюдений, тела и дужки, локализация в остистых отростках нехарактерна. При активном литературном поиске авторы констатируют наличие только 107 описанных случаев остеомиелита позвоночника. Наиболее часто заболевание встречалось в возрасте 10-20 лет, отмечено несколько наблюдений у новорожденных в возрасте трёх недель. Стафилококковая этиология и поражение поясничного отдела позвоночника являются наиболее характерными, летальность составляла 56%, из хирургических вмешательств рассматривались простое дренирование или ламинэктомия, кифотическая деформация на тот момент коррекции не подлежала [52].

В классических отечественных изданиях по гнойной хирургии ГОП считали редким заболеванием, при этом, преимущественно при молниеносных формах, диагноз ставился на секционном исследовании, а прижизненная диагностика оставалась необычайно трудной [8]. При крайне неспецифичной клинической картине, наибольшее внимание обращалось на такие симптомы, как вертеброгенный болевой синдром и лихорадка, их сочетание и хронологическую связь. На помощь клиницисту «приходила» стандартная рентгенография с оценкой косвенных признаков поражения в виде снижения высоты межпозвонкового диска, изменения контуров паравертебральных мягких тканей, смещения анатомических структур. Клинический диагноз получал документальное подтверждение через 4-6

недель, после выявления признаков деструкции на рентгенограммах. Имелись немногочисленные сообщения о применении веноспондилографии и эпидурографии в диагностике остеомиелита позвоночника, но указанные методы не получили широкого распространения [22, 24, 25, 27, 28, 29].

Период медленного накопления научного материала, когда за десятилетия в единичных работах суммарно публиковались данные о нескольких десятках больных, сменился экспоненциальным ростом количества публикаций начиная со второй половины сороковых годов прошлого столетия.

На сегодняшний день, гематогенный остеомиелит позвоночника/ спондилит/спондилодисцит считается мультидисциплинарной проблемой. Гематогенные поражения костей относятся к разделу гнойной хирургии, однако общему хирургу недостаточно знаний и умений, чтоб проводить весь комплекс лечебных мероприятий вертебрологическому больному, поэтому в большинстве случаев лечение проходит под руководством хирурга-вертебролога из числа нейрохирургов или ортопедов-травматологов [2].

На протяжении многих десятилетий заболеваемость ГОП сохранялась на уровне 2-4 случая на 100 000 населения в год [94] с увеличением количества пациентов в возрасте > 70 лет [119, 91, 195]. Kehrer et al. констатирует ее нарастание от 2,2 пациентов на 100 000 населения в 1995 до 5,8 в 2008 году [121], последующие исследования показывают еще больший рост - от 6,1 больного на 100 000 населения в 2010 до 11,3 в 2019 [134]. При этом в систематическом обзоре C. Herren отмечен рост заболеваемости в целом и в возрастной группе > 65 лет с констатацией того, что полиморбидные пациенты в 3,5 раза чаще подвергаются хирургическому лечению [214]. Об увеличении заболеваемости спондилитом в западных странах сообщалось неоднократно [53, 121, 119, 230, 134] и это объясняется увеличением количества сопутствующих заболеваний, старением популяции и улучшением уровня диагностики [73, 141, 70, 121, 119, 95].

Количество моносегментарных поражений достигает 90 %, соответственно, распространённых - 10 % [40, 159, 162, 160, 115, 54, 74, 98, 148, 181, 222, 234, 249,

253, 216], но с увеличением числа вовлечённых сегментов значимо возрастает риск осложнений и летальных исходов [193].

Неотъемлемой частью публикаций является оценка стоимости лечения больных с данной патологией, констатирующая существенное увеличение затрат на лечение [53, 119]. Среди 288 миллионов госпитализаций в государственные и частные клиники Франции за 2010-2019 годы выявлено 60 878 госпитализаций у 42 105 больных остеомиелитом позвоночника. Затраты на лечение остеомиелита на 2008 год составили 259 миллионов €, стоимость одной госпитализации при остеомиелите позвоночника - 4 955 €, а в случаях с установленными имплантатами - вдвое больше. К 2019 году стоимость одного случая увеличилась до 10 950 €, при наличии имплантатов - до 13 000 €, а суммарные расходы на лечение одного больного превысили 27 495 €, при этом 75 % пациентов имели одно или более сопутствующее заболевание, а 30,2 % - три сопутствующих заболевания. Наиболее часто отмечалась сердечно-сосудистая патология (39,7 %), сахарный диабет (СД) (19,8 %), почечная недостаточность (15,4 %), инфекции мочевыделительного тракта (14,8 %), опухолевые поражения (13,7 %), ожирение (10,2 %). Тяжёлый сепсис перенесли 3,5 %, 2,3 % проходили лечение в отделениях реанимации. Бактериальный эндокардит выявлен у 11,5 % пациентов [134].

Закономерным оказалось не только увеличение риска осложнений, но и значительное удорожание стоимости медицинской помощи при отсрочке экстренного оперативного вмешательства более чем на сутки, отложенная на 2-4 недели операция увеличивает стоимость лечения больного в США с 63 до 245 тысяч долларов [252], при этом ежегодно на лечение ГОП тратится 1,3 млрд $ [230].

Остеомиелит позвоночника требует стационарного лечения, длительной АБТ и потенциально подлежит хирургическому лечению [264], имея для пациента клинические последствия, повышая инвалидность и снижая качество жизни [123]. Увеличение числа больных ГОП в Европе и США документально подтверждено и объясняется увеличением продолжительности жизни, ростом количества пациентов с предрасполагающими факторами, в т. ч. перенесших спинальные операции и инвазивные процедуры [158, 164]. Помимо характерных путей

диссеминации инфекции с формированием фокуса в позвоночнике появляются варианты, связанные с имплантированными устройствами (Device-associated vertebral osteomyelitis (DAVO) [134], длительной госпитализацией и лечением в отделениях реанимации, в т. ч. в связи с вирусными пневмониями, ассоциированными с COVID-19 [206, 205].

1.2 Диагностика

В настоящее время следует рассматривать исключительно комплексный подход к диагностике ГОП, основанный на клинических, лабораторных, лучевых, микробиологических и молекулярно-генетическом исследованиях. Во многих лечебно-диагностических алгоритмах одно из ключевых мест занимает микробиологическая верификация патогена [196, 30, 91, 123, 13, 83, 164]. Тем не менее, несвоевременная диагностика, по-прежнему остается общей проблемой многих регионов и стран, средние сроки постановки диагноза колеблются от 2 до 12 недель [64, 96, 30, 103], средний срок диагностической паузы составляет 45,5 дней (от 2 до 280) [83, 86], а при её длительности 2 месяца и более частота диагностических ошибок на ранних стадиях заболевания оценивается в 50-80 % [51, 19].

1.2.1 Клиническая картина

Остеомиелит позвоночника лишён характерных симптомов и протекает под маской многих заболеваний; наибольшее значение принимает сочетание симптомов и их хронологическая взаимосвязь. В систематическом обзоре и мета-анализе Taylor at al. указаны типичные локализации: чаще всего поражается поясничный, затем грудной и шейный отделы [187, 217], а острая боль в спине или радикулопатия могут указывать на эпидуральный абсцесс. Наиболее частый симптом - боль в спине зафиксирована в 86-87 % наблюдений, возникает остро, не купируется анальгетиками и противовоспалительными препаратами, чётко связана с движениями и не зависит от времени суток. Пациенты принимают удобное

положение в кровати из-за страха возобновления боли и только крайняя необходимость заставляет их пошевелиться. [194, 66, 79, 9]. Далее по частоте отмечены желудочно-кишечная симптоматика, кашель и одышка, спутанность сознания и нарушение равновесия, ночная потливость; формирование абсцессов, имеющих связь с очагом в позвоночнике, достигает 66 %, сепсис - 14 % [66]. Гнойно-воспалительные процессы за 2-8 недель до манифестации заболевания, перенесённые операции и травмы, хронические заболевания, инвазивные процедуры и внутривенное введение препаратов играют важную роль в постановке диагноза.

Острое течение заболевания характеризуется повышением основных воспалительных маркеров в 75-98 % наблюдений, в то же время при первично хронических формах параклинические данные могут находится в пределах нормы.

1.2.2 Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика неспецифична, но сохраняет важное значение в совокупности с клиническими проявлениями, данными лучевой диагностики и особо значима для оценки динамики лечебного процесса. Основными неспецифическими маркерами воспалительного поражения костей являются С-реактивный белок (СРБ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и лейкоцитоз. СРБ повышается в 84-98 % наблюдений [64, 196, 247] и нарастает быстрее других показателей [86]. Указанные показатели более специфичны чем лейкоцитоз, который отмечается в 13-60 % наблюдений. Прокальцитониновый тест (ПКТ) рассматривается только как маркер сепсиса, а не динамики лечения ГОП [190]. Важны не только исходные уровни, но и динамика показателей, особенно через четыре недели от начала лечения, когда СОЭ более 55 мм/ч и СРБ более 2,75 мг/дл считаются предикторами неэффективного лечения (%2 = 4,344, ОШ = 5,15, р = 0,037, 95 % ДИ 1.004-26.597) [110, 196], в то время, как снижение СРБ на 50 % каждую неделю является хорошим прогностическим фактором [73].

К новым маркерам, которые могут быть специфичны для остеомиелита позвоночника, относят изучение цитокинов с целью дифференцировки

инфекционных и дегенеративных поражений позвоночника, в частности эрозивного остеохондроза. В проспективном исследовании 27 цитокинов и СРБ, взятых за 20-0 дней до операции, а также через 3-5, 6-11, 40-56 и 63-142 дней после нее, в сравнении с контрольной группой до операции у больных с ГОП были значимо повышены 4 цитокина: IL-6, IL-8, IL-12 (p70), VEGF и СРБ (AUC > 0,80 до операции), при этом повышение маркеров не зависело от вирулентности патогена [225]. Ценность определения комбинации СРБ и растворимого рецептора активатора плазминогена урокиназы (suPAR) [226] в дифференциальной диагностике с ГОП с другими заболеваниями не исследована.

1.2.3 Микробиологическая диагностика

Верификация возбудителя с определением чувствительности к антибиотикам - одно из ключевых исследований, улучшающих прогноз лечения заболевания [113, 164]. Среднее количество положительных результатов посевов составляет 58 % [83]. Согласно руководству по диагностике и лечению ГОП [123] необходимо проводить два культуральных исследования - на аэробную и анаэробную микробиоту. Первым шагом является исследование крови на гемокультуру, которое проводят до начала АБТ на высоте подъема температуры (стандарт), однако, при низкой вирулентности бактерий результат может быть в 75 % отрицательным [13]. Наиболее важно исследование крови у септических больных [91].

В клиническом руководстве по диагностике и лечению неспецифического остеомиелита позвоночника [123] на вопрос: «Когда должна выполняться аспирационная биопсия под контролем методов визуализации?» исчерпывающе рекомендуется выполнять биопсию всем больным с подозрением на остеомиелит позвоночника (на основании клинических, лабораторных и лучевых методов диагностики) при отрицательных микробиологических исследованиях крови или серологических тестов. При этом отмечается, что при положительном результате исследования крови, при типичной клинико-рентгенологической картине ГОП от биопсии очага поражения можно воздержаться, т. к. выделение S. Aureus из крови

и позитивные серологические тесты на Brucella (реакции Райта и Хеддельсона) практически сопоставимы с результатами исследования образцов из поражённых тканей [123]. Образцы для исследования или аспирационный биоптат целесообразно получать из крови, тел поражённых позвонков или межпозвонкового диска, паравертебрального или эпидурального абсцессов [173].

Микробиологическое исследование крови даёт положительные результаты не более чем в 78 % наблюдений при 99 % охвате изучаемой когорты, количество выделенных возбудителей при пункционных методах диагностики не превышает 62 %, в том числе при проведении полимеразной цепной реакции (ПЦР) - 59 % [66], что коррелирует с результатами многих исследований [194, 91, 56, 214]. В большинстве случаев, ГОП - монобактериальный процесс, при этом более 50 % наблюдений в Европе вызывается S. Aureus. Грамотрицательные патогены, например E. Coli, встречаются в 11-25 % [121, 67, 107, 94, 145, 110, 194].

Слабо выраженные клинические проявления остеомиелита позвоночника часто сочетаются с отсутствием микробиологической верификации диагноза и низковирулентным патогеном [58], в подобных случаях может быть гипердиагностика с эрозивной формой дегенеративных поражений позвоночника [134].

1.2.3.1 Биопсия очага поражения

Пункционная чрезкожная биопсия под контролем компьютерной томографии (КТ) или рентгеноскопии является необходимым исследованием у большинства пациентов с ГОП и получила наибольшее признание среди клиницистов [165, 113, 16, 87, 259]. Согласно двух мета-анализов, совокупная эффективность пункционной биопсии составляет 48-52 %, что меньше, чем при открытой биопсии - 76 % [259; 127, 239]. Биопсия, проведённая на фоне повышенного уровня СРБ, а также увеличение количества полученных образцов иглами больших диаметров способствуют положительным результатам исследования [76]. Наличие у пациента лихорадки или клинически значимого уровня СРБ не является предиктором положительного результата биопсии, однако поздняя диагностика и длительный вертебральный болевой синдром могут

негативно влиять на идентификацию патогена в очаге поражения [78]. Несмотря на полное выполнение диагностического протокола, выделить возбудитель не всегда удаётся, при этом риск неблагоприятных исходов при неустановленном возбудителе выше, в связи с чем рекомендуется повторять диагностический алгоритм, в том числе после двухнедельной паузы в АБТ [123, 83, 91].

КТ-контролируемая биопсия обладает приемлемой надёжностью для диагностики гематогенного остеомиелита позвоночника даже во время курса АБТ и в 56 % позволяет идентифицировать возбудитель, при этом исследования указывают как на влияние данных препаратов на конечный результат, так и противоречащие данному утверждению [109, 107, 232]. По данным de Lucas et al. и Kim C.J. et al., назначение антибиотиков до получения материала для исследования снижает количество положительных результатов биопсии (12-23 % против 46-60 % при p = 0,001) [77, 256]. Heyer C.M. с соавт. сообщает, что у 28 % больных назначение антибиотиков до биопсии могло быть причиной ложноотрицательного культурального исследования [92]. Достоверно можно сказать, что эти исследования имеют ограничения в виде ретроспективного дизайна, систематических ошибок и размера выборки [96].

Kim C.J. приводит ряд независимых факторов, значимо повышающих вероятность положительного результата биопсии: мужской пол, повышенный уровень СРБ, положительное исследование крови на стерильность и исследование мягкотканных образцов, полученных из очага поражения [102].

Важно упомянуть о технических нюансах метода, который может выполняться костным доступом (транспедикулярно) или боковым для пункции диска [178, 221, 97, 75]. Если при пункции межпозвонкового диска не удается получить аспирационный биоптат, Shibayama M. с соавт. рекомендуют установить с контралатеральной стороны вторую иглу и собрать промывную жидкость [165]. При поражении шейного отдела позвоночника манипуляция выполняется в положении на спине с пальцевым контролем срединных структур шеи и сосудистых образований [14, 220].

Решение вопроса о повторной биопсии принимается индивидуально, но не ранее получения результатов первичного исследования. Повторная биопсия может быть выполнена не ранее трёх дней после первой процедуры или через 2 недели после отмены АБТ, что является оптимальным, но не доказанным, сроком для повторения диагностического алгоритма у пациентов с неосложнённым течением заболевания. У больных с сепсисом или неврологическим дефицитом открытая биопсия с санирующим этапом операции являются методом выбора [180, 123].

Интересен опыт Giampaolini N. с соавт., сообщающий о рутинном исследовании периферической крови на гемокультуру двукратно через час после операции и через 7 дней вне зависимости от выраженности симптомов и уровня воспалительных маркеров в крови [167]. Одна из рекомендованных схем верификации возбудителя ГОП представлена на рисунке 1.2.1 [83].

Рисунок 1.2.1 - Схема идентификации возбудителя при ГОП 1.2.4 Молекулярная диагностика

Молекулярная диагностика на сегодняшний день, представляет значительный интерес. Полимеразная цепная реакция имеет большее значение при диагностике туберкулёзных спондилитов, включая тестирование генов, ответственных за лекарственную устойчивость [13]. Исследование 16Б рибосомальной РНК (рРНК) методом ПЦР при подозрении на ГОП повышает точность и уменьшает длительность верификации патогена. Этот метод дополняет стандартные микробиологические исследования, особенно при

трудноидентифицируемых, а также резистентных формах микроорганизмов; хотя данных о чувствительности мы не получаем, но идентификация возбудителя в этих случаях будет определять АБТ [176, 200, 264].

Новый метод в диагностике - метагеномные исследования (metagenomic next-generation sequencing (mNGS) - это новый метод, позволяющий определять различные микробные агенты. Технология основана на последовательном высокоэффективном сканировании миллиардов фрагментов нуклеиновых кислот, что значимо улучшает результаты в сравнении с классическим метагеномным методом, предложенным Sanger. Авторы сообщают о быстром определении патогена в случаях с атипичным возбудителем или замедленным ростом. Часто данный метод может определить резистентность патогена на молекулярно-генетическом уровне [166, 105], однако данные методы в связи с новизной и значительной стоимостью широкого применения в практике не получили.

1.3 Гистологическое исследование

Гистологическое исследование - это неотъемлемый этап в диагностике костных инфекций. Весь материал, полученный при пункционных и открытых вмешательствах, должен быть исследован. У пациентов с отрицательными посевами необходимо исключить грибковую, зоонозную и микобактериальную этиологию. Воспалительная инфильтрация в полученных образцах наблюдается в 69-95 % случав [235]. Проживание больного в эндемичных областях может облегчить диагностику как бактериальных, так и паразитарных поражений позвоночника. Наличие клинически значимого иммунодефицита повышает вероятность специфического поражения, в том числе грибкового, в указанных случаях дифференциальная диагностика особо сложна [155, 147, 1, 244, 49, 89, 54].

1.4 Лучевая диагностика

Несмотря на различный удельный вес лучевых методов в диагностике остеомиелита позвоночника считаем необходимым соблюдать последовательность

от простых методов к сложным. В ряде иностранных публикаций последних лет в разделе диагностика стандартная рентгенография не упоминается [130], хотя, при первичном обращении пациентов в районные больницы и медицинские центры, рентгенография остаётся наиболее доступным методом и умение интерпретировать полученные данные абсолютно необходимо.

1.4.1 Стандартная рентгенография

Стандартная рентгенография - это первый метод в диагностическом ряду при патологии опорно-двигательной системы, в том числе при подозрении на гематогенный остеомиелит позвоночника, несмотря на его низкую чувствительность и специфичность. Исследование включает прямую (передне-заднюю) и боковую проекции поражённого отдела позвоночника. Возможность определить костно-деструктивные изменения, в основном, появляется при деструкции около 30 % от объёма костной ткани позвонка и в сроки 2-8 недель от первых симптомов заболевания. Изменения на рентгенограммах, зачастую, не столь очевидны и по этой причине могут интерпретироваться как отсутствие патологии или как дегенеративное поражение позвоночника. [23, 91, 129, 18, 13].

К основным признакам инфекционно-воспалительного процесса в ПДС относятся: снижение высоты межпозвонкового диска, нечёткость кортикального слоя позвонка, эрозивные изменения передне-верхнего, реже передне-нижнего угла поражённого позвонка, размытость замыкательной пластинки, в динамике прогрессирование деструкции субхондральных костных структур. Нередко происходит изменение объёма паравертебральных тканей (клетчатки, мышц) и смещение анатомических структур (трахея, аорта, поясничная мышца) вследствие отёка или формирования абсцесса.

Вторичные пролиферативные процессы и ремоделирование костной ткани проявляются формированием остеофитов и остеосклероза поражённых позвонков, однако могут продолжаться и остеолитические процессы, следствием которых являются значительная деструкция позвонков, патологические переломы, нарастающая кифотическая деформация. В редких случаях вялотекущей инфекции

единственным проявлением может быть значительный остеосклероз по типу «слоновой кости» [108].

1.4.2 Мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ)

МСКТ доступнее чем МРТ, требует значительно меньше времени для проведения и является лучшим методом диагностики состояния костной ткани, включая минимальные по объёму очаги деструкции и обызвествления. МСКТ эффективно дополняет МРТ данными о поражении костных структур. Контраст вводят обычно в случаях, когда МРТ выполнить невозможно [106].

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Базаров Александр Юрьевич, 2024 год

- - - - -

- - - - +

^4.1-2 - - - - + (абсцесс в мышцах)

B + +/- - - +/-

B.1 + - - - -

B.2 + - - - +

B.3.1-2 + + - - +

C +/- +/- + +/- Не оценивается

С1 +/- - + - Не оценивается

С2 + + + - Не оценивается

С3 + - + + Не оценивается

С4 + + + + Не оценивается

*критерии нестабильности определены как сегментарный кифоз < 250 или > 250.

Несмотря на то, что работа выполнена сотрудниками департамента ортопедии и травматологии, вопросы вентральной хирургии не рассмотрены, хотя при поражении передних структур позвоночного столба даже частичное разрушение заднего опорного комплекса может приводить к развитию или усугублению нестабильности [236].

Согласно определённому типу поражения предлагается выбор метода для лечения конкретного пациента (Таблица 1.9.4).

Таблица 1.9.4 - Лечебный алгоритм ГОП согласно подтипов поражения NCPS _[164]_

Тип поражения Метод выбора при лечении спондилодисцита

A.1 Ригидная внешняя иммобилизация

^2 Ригидная внешняя иммобилизация или чрезкожная стабилизация

A.3 Ригидная внешняя иммобилизация или чрезкожная стабилизация

A.4.1-2 Ригидная внешняя иммобилизация или чрезкожная стабилизация

B.1 Ригидная внешняя иммобилизация или чрезкожная стабилизация

B.2 Ригидная внешняя иммобилизация или чрезкожная стабилизация

B.3.1-2 Чрезкожная или открытая стабилизация

С1 Ригидная внешняя иммобилизация или чрезкожная стабилизация с пристальным клинико-рентгенологическим мониторингом

С2 Открытая санация и стабилизация

С3 Открытая санация и декомпрессия

C.4 Открытая санация, декомпрессия и стабилизация

Важной особенностью данной классификации является рекомендательный характер методов лечения, когда хирург применяет одну из предложенных опций исходя из имеющейся клинической ситуации.

При консервативном лечении рекомендовано ношение жёсткого ортеза 24/7, АБТ не рассматривается, однако авторы выражают приверженность принципам, изложенным в руководстве IDSA [123].

Сегментарная нестабильность - понятие комплексное, неоднозначно трактуемое, трудно диагностируемое, основывающееся на клиническо-рентгенологических и биомеханических характеристиках. На сегодняшний день консенсус в отношении сегментарной нестабильности при воспалительных поражениях позвоночника в литературе не достигнут. Нестабильность как показание к операции фигурирует в большинстве работ, но критерии, сформулированные для дегенеративных поражений позвоночника [23], при остеомиелите, свою значимость не подтвердили. Наиболее однозначная формулировка и критерии нестабильности для остеомиелита позвоночника представлены Herren C. с соавт.: сегментарный кифоз > 150, коллапс тела позвонка > 50 %, трансляция > 5 мм [214].

Помимо грубой деформации, как критерия нестабильности при инфекционных поражениях позвоночника используют расхождение суставных фасеток на боковой рентгенограмме (А), смещение дорзальных отделов разрушенных позвонков в позвоночный канал (Б), боковая трансляция тел позвонков в поражённом ПДС по данным рентгенографии в прямой проекции (В), опрокидывание позвонка, вышележащего над поражённым сегментом (Г) [208] -Рисунок 1.9.1.

Формирование грубых деформаций в результате исхода воспалительного поражения позвоночника требует их классификации и подходов к хирургическому лечению - остеотомиям, что детально представлено Rajasekaran S. с соавт. [36].

Рисунок 1.9.1 - Типы деформаций при воспалительных поражениях позвоночника

по Rajasekaran S. с соавт. (2018)

При явном дефиците критериев для оценки степени нестабильности при воспалительных поражениях рядом исследователей предпринимаются попытки адаптировать работы по неопластическим процессам (SINS) [39], содержащие следующие критерии:

• По локализации: поражение сочленений (0-CII, Cvn-Thn, ThXI-LI, LV-SI), подвижных отделов (CIII-CVI, LII-LIV), полуригидных (ThIII-ThX), ригидных (Sii-Sv) отделов.

• По механическому компоненту боли (присутствует, периодическая не связанная с нагрузкой, отсутствие боли).

• По виду костно-деструктивных процессов (литический, смешанный, бластический).

• Взаимоотношения в позвоночнике (подвывихи и трансляция, кифоз или сколиоз De novo, нормальные взаимоотношения).

• Вовлечение тела позвонка (коллапс > 50 %, коллапс < 50 %, вовлечение > 50 % без коллапса, вовлечение тела позвонка отсутствует).

• Вовлечение задних структур позвонков (билатеральное, монолатеральное, отсутствует).

Имеющаяся деструкция ранжируется по степеням, а объём хирургического вмешательства коррелирует со степенью нестабильности на фоне ГОП [198].

1.9.4 Классификация CRC

Ещё один взгляд на то, какой должна быть классификация воспалительных поражений позвоночника, приведён Almansour H. с соавт. в работе «Clinical-radiological classification» (CRC) [43]. Основными критериями являются:

• Неврологический дефицит,

• Формирование абсцессов,

• Сегментарная нестабильность/кифотическая деформация,

• Уровень СРБ,

• Выраженность болевого синдрома,

• Данные МРТ исследования.

Данная работа содержит ряд противоречий, так как объединяет состояния, которые могут быть самостоятельными заболеваниями.

Тип 0: без неврологического дефицита, формирования абсцессов, без костной деструкции (лечение - АБТ, иммобилизация).

Тип 1А: без неврологического дефицита, с формированием псоас-абсцесса без вовлечения позвонка и межпозвонкового диска (лечение - дренирование под КТ-контролем или открыто в зависимости от размера абсцесса).

Тип 1В: наличие неврологического дефицита с эпидуральным абсцессом без вовлечения позвонка или межпозвонкового диска (лечение - дренирование и декомпрессия из заднего доступа путём гемиляминэктомии).

Тип 2: сохранены взаимоотношения в позвоночнике на фоне неврологического дефицита и СЭА с вовлечением позвонков и межпозвонкового диска (лечение -декомпрессия, стабилизация и реконструкция передней колонны при помощи кейджа).

Тип 3: пациенты с абсцессами без их уточнения при наличии деструкции < 50 % высоты позвонка и сегментарного кифоза < 250, в зависимости от неврологических симптомов: ЗА - без неврологических нарушений, 3В с неврологическим дефицитом (лечение - вентральная санация с реконструкцией и стабилизацией для поражения 3А, задняя декомпрессия и стабилизация - 3В).

Тип 4: пациенты с грубой деформацией и потерей > 50 % высоты тела позвонка и сегментарным кифозом с абсцессами или без них, с неврологическими нарушениями или без них (лечение - декомпрессия, передняя и задняя стабилизация) [43].

Анализируя данные критерии, возникает вопрос о том, имеется ли поражение позвоночника при «типе 0»? При изолированном дисците такой вариант возможен, но для взрослых дисцит, как самостоятельное заболевание, не характерен. При типах «1А» и «1 В» отсутствует связь с очагом поражения в позвоночнике, таким образом, указанными типами представлены самостоятельные заболевания: псоас-абсцесс и СЭА. Без установленной связи с воспалительным процессом в позвоночнике, эти больные могут быть госпитализированы в непрофильные отделения. Дисцит с различной степенью вовлечения паравертебральных тканей и малодеструктивные формы ГОП в работе оказались не учтены. Однако, авторы являются приверженцами не только дорзальных доступов, но и широко практикуют вентральные вмешательства, которые при воспалительных поражениях позвоночника обоснованы и необходимы.

Подводя итог, можно сказать, что в трёх тактических классификациях имеются как неоспоримые преимущества, как и недостатки, которые касаются не только определения тяжести заболевания, но и лечебно-тактических решений. Общим неразрешённым вопросом является невозможность полноценно классифицировать поражения шейного отдела позвоночника, отсутствует сбалансированное мнение о показаниях к дорзальным и вентральным хирургическим вмешательствам.

1.9.5 Модицифированная классификация краниовертебральных поражений

Lifeso R

Первое исследование, имевшее целью не только лечение атланто-аксиального туберкулёза, но и попытку классифицировать воспалительные поражения указанного сочленения, представлено Lifeso Я [137]. Автор приводит

опыт лечения 11 больных с туберкулёзом С^Сп сочленения и выделяет 3 степени поражения:

I. Минимальная костная деструкция без поражения связочного аппарата без признаков смещения CI по отношению к Сд.

II. Повреждение связочного аппарата с передним смещением О по отношению к Си с минимальной костной деструкцией и возможным проксимальным смещением зубовидного отростка.

III. Костно-деструктивный процесс с полным разрушением передней дуги атланта и зубовидного отростка с тотальной нестабильностью кранио-вертебрального сочленения.

Автор предлагает несколько вариантов хирургических вмешательств в зависимости от объёма деструкции и выраженности нестабильности от фиксации Гало-аппаратом до окципитоспондилодеза [137]. Данная классификация была модифицирована с целью уточнения видов и степеней деструкции и нестабильности (Таблица 1.9.5) [177].

Таблица 1.9.5 - Модифицированная классификация воспалительных поражений краниовертебрального перехода ^еБО К [177]._

Степень

ПСА

Структурные повреждения

ААС

БМА

Нестабильность

Сагиттальная

Вертикальная

Ротационная

Интактная

+/-

II

Повреждена

+/-

III

Повреждена

+/-

+/-

I

+

+

+

+

+

ПСА - поперечная связка атланта, ААС - атланто-аксиальное сочленение, БМА - боковая масса атланта.

В ряде случаев следует классифицировать поражения мыщелков затылочной кости, передней дуги атланта, зубовидного отростка, верхних суставных фасеток Си, а также ската, чешуи затылочной кости, задней дуги атланта и аксиса, тел Сп-Сгу позвонков.

Подводя итог можно сказать, что первая степень характеризуется инфекционным артритом (синовитом) без признаков нестабильности, вторая -несостоятельностью поперечной связки атланта с динамической нестабильностью без деструкции краниовертебрального перехода, третья - костно-деструктивными изменениями: зубовидного отростка (перелом или полная деструкция), боковых

масс или передней дуги атланта, сопровождающимися нестабильностью и вторичными деформациями в том числе с вертебро-базилярной импрессией зубовидного отростка.

1.9.6 Классификация PSTA

Работа Akbar M. с соавт. «Pyogenic spondylodiscitis: therapy algorithm» (PSTA) является одной из немногих, которая учитывает локализацию воспалительных поражений шейного отдела позвоночника [191]. Особенности анатомии (форма и объём костных структур, межфасциальные пространства) и значимо отличающаяся биомеханика, безусловно, требуют отдельного рассмотрения классификационных признаков. Считаем уместным привести основные пункты классификации Akbar M. с соавт., разработанную на основе ретроспективного анализа собственных данных (Таблица 1.9.6) [192].

Таблица 1.9.6 - Классификация инфекционно-воспалительных поражений шейного отдела позвоночника (PSTA) Akbar M. 2012.

Тип Классификационные признаки Лечебные опции

Тип 0 Спондилодисцит без образования абсцессов, данных за костную деструкцию нет Внешняя иммобилизация, антибактериальная терапия

Тип I Эпидуральный абсцесс на фоне поражения межпозвонкового диска и тел позвонков (деструкция и деформация не определяются, сагиттальный профиль сохранён), неврологические нарушения различной степени Задняя декомпрессия, дискэктомия, дорзальная стабилизация. Альтернатива: передняя декомпрессия, передний спондилодез с фиксацией пластиной

Тип IIA Спондилодисцит с костной деструкцией патологическим переломом, кифотической деформацией Санация из переднего доступа, резекция поражённых позвонков, спондилодез с использованием кейджа, стабилизация вентральной пластиной, как опция - задняя стабилизация винтовыми конструкциями

Тип IIB Спондилодисцит с деструкцией, деформацией и неврологическим дефицитом Моносегментарное поражение: передняя декомпрессия, резекция позвонка, передний спондилодез с пластиной. * Полисегментарное поражение: спондилодез 3600 с дорзальной фиксацией

Примечание к таблице 1.9.6 * Обширная декомпрессия, санация и передний спондилодез также могут быть выполнены из переднего доступа, в частности, при использовании блокируемых пластин [157, 243].

В данной работе имеется несколько противоречивых элементов. Авторами не рассматривается вопрос нестабильности на фоне ГОП и наличия паравертебральных абсцессов. Рекомендация санировать СЭА (расположенный, как правило, в переднем эпидуральном пространстве) из заднего доступа является сомнительной, а наличие СЭА без неврологических нарушений и ССВО не исключает консервативного лечения с регулярным мониторингом общего и неврологического статуса. Анализ многих факторов риска и сопутствующей патологии позволяет строить прогностические модели различных исходов заболевания, в частности, необходимости хирургического лечения остеомиелита позвоночника.

Brighton Spondylodiscitis Score (BSDS) разработана путём анализа 35 характеристик, которые расценены как потенциальные факторы риска, в результате из 65 больных операции выполнены 21 пациенту. Наиболее значимыми факторами риска хирургического вмешательства являются: отдалённые очаги инфекции, сопутствующая соматическая патология (сахарный диабет), иммунодефицит, данные МРТ (коллапс тела позвонка, формирование абсцессов), локализация (шейный и грудной отделы) и наличие неврологического дефицита [186]. При изучении данной работы выявлено, что по некоторым показателям вероятность ошибки более 5 %. Двумя годами позднее опубликовано исследование, в котором указан опыт использования данной шкалы. Авторам не удалось подтвердить эффективность BSDS, что связано с уникальностью исследованной когорты больных, отличающихся клиническими характеристиками, возбудителями инфекции и рекомендуется с осторожностью применять алгоритмы, разработанные в других системах здравоохранения. При расчёте отношения шансов, с построением ROC-кривой и определением площади под кривой (AUC), значимость BSDS подтверждена только для отдалённых очагов инфекции, сепсиса и бактериального эндокардита [112].

Отсутствие чётких критериев побуждает хирургов рассматривать любую деформацию при остеомиелите позвоночника как нестабильность. К сожалению, валидность актуальных классификаций подтверждается ретроспективно в

одноцентровых исследованиях, при этом выводы обременены предубеждениями исследователей и указывают на отсутствие зрелой эволюции и консенсуса в данном вопросе. Валидность классификаций ГОП должна оцениваться в многоцентровых исследованиях с привлечением хирургов, обладающих различным опытом диагностики и лечения данной патологии, с целью достижения межэкспертного консенсуса. Несмотря на тот факт, что поражение шейного отдела позвоночника коррелирует с максимальным количеством неврологических осложнений, а СЭА в различных отделах позвоночника обладает различными по тяжести проявлениями, современные классификации этого не учитывают. Сопутствующая патология, значимо влияющая на течение заболевания, так же не учитывается в качестве классификационного и прогностического критерия. Не всегда подтверждается взаимосвязь данных инструментальных и лучевых методов диагностики с клиническими проявлениями заболевания [43, 23].

Оптимальным для каждой классификации является оценка её надёжности и воспроизводимости при независимых исследованиях. Работа Willhuber G.C. с соавт., посвящена исследованию данных вопросов касательно NCPS и является диагностическим исследованием III уровня доказательности. Авторами сформирована серия из 35 клинических наблюдений, которые были классифицированы по NCPS. Респондентами выступили 8 молодых спинальных хирургов (резидентов), которые анализировали представленные наблюдения в двух чтениях. Полученные результаты показали хорошую воспроизводимость основных типов поражений между респондентами, которая достигла 67 % в первом и втором чтениях, для подтипов показатель был несколько ниже 61 % и 60 % для первого и второго чтений соответственно. Учитывая тот факт, что респонденты были начинающими спинальными хирургами, вопросы о возможных недостатках классификации и полноты лечебно-диагностического протокола не рассматривались [122].

Представленные выше классификации и алгоритмы для лечения воспалительных поражений позвоночника нельзя назвать взаимодополняющими. Основными классификационными критериями являются наличие инфекционного

воспалительного процесса в позвонках, костная деструкция в очаге поражения, нестабильность, наличие неврологического дефицита или СЭА. Взаимоисключающими элементами являются либо ориентир на данные МРТ и неврологический дефицит, либо комплексный подход, включающий клиническую, лучевую и лабораторную диагностику с обязательным учётом тактики лечения и хирургических опций [7,164, 186, 192, 212, 213,]. Таким образом, наиболее важные критерии должны быть переосмыслены на предмет их достоверности и надёжности. Все участники исследовательского и лечебно-диагностического процесса должны говорить на одном «ортопедическом» языке [43]. Несмотря на то, что классификации изначально получают развитие из мнений экспертов, этот процесс является динамическим и требует регулярной переоценки и модификации до признания международной научной общественностью [65].

1.10 Консервативное лечение остеомиелита позвоночника

Гематогенный остеомиелит позвоночника весьма неоднороден по своим проявлениям, тяжесть воспалительного процесса зависит от многих факторов, в том числе от преморбидного здоровья пациента и основного патогена. Общая стратегия лечения определяется согласительными документами и тактическими классификациями [123, 213, 164, 130, 43], а мультидисциплинарный подход при этом необходим [158, 167].

Консервативное лечение является методом выбора при гнойных спондилодисцитах, хирургическое показано при некупирующемся болевом синдроме, прогрессирующем инфекционном процессе, деформациях и неврологическом дефиците [187]. К базовым принципам лечения относятся элиминация возбудителя из очага поражения, восстановление опорной и двигательной функций позвоночника, купирование болевого синдрома. Начальная АБТ базируется на данных о возбудителе заболевания и на основании согласительных документов её рекомендовано отложить до получения образцов для микробиологического исследования [123, 130, 264], у больных, получающих

антибиотики, биопсия всё равно должна быть выполнена при первой возможности, несмотря на проводимое лечение [232].

Длительность АБТ продолжает активно обсуждаться и, несмотря на проспективные исследования, консенсус не достигнут. Одной из первых является работа Bernard L. с соавт. (2015), посвящённая обоснованию длительности АБТ при ГОП. Проанализированы результаты лечения после 6- и 12-недельного курса терапии, при этом значимых отличий не выявлено. Исследование проводилось на базе 71 медицинского учреждения, распределение пациентов по группам определялось случайным образом при сохранении пропорций групп близкой к 50 х 50, суммарно проведён анализ результатов лечения 359 больных. У 101 (28,1 %) пациента в обоих группах зарегистрированы неблагоприятные события: летальные исходы - у 26 (7,2 %) больных, непереносимость назначенных антибиотиков - 21 (5,8 %), сердечно-лёгочные катастрофы - 19 (5,3 %), неврологические осложнения - 10 (2,8 %) [47]. Шестинедельный курс АБТ также рекомендован в руководстве IDSA [123] и других авторов [170]. По большинству показателей результаты сопоставимы в обеих группах, но уместен вопрос: «Должна ли меняться продолжительность курса лечения у больных со значимыми факторами риска»? Анализ независимых факторов риска, к которым относятся резистентный возбудитель (MRSA), недренированные абсцессы и поздняя стадия хронической болезни почек, показал, что они значимо повышают риск рецидивов в сравнении с контрольной группой и длительность лечения антибиотиками более 8 недель позволяет уменьшить количество неблагоприятных исходов [169]. Количество рецидивов при длительности АБТ < 6 недель увеличивается с 12,1 % до 18,8 % [173].

При сравнении результатов лечения ГОП, вызванного грам «+» и грам «-» возбудителями значимых различий не выявлено, однако грам «-» микробиота значимо чаще встречалась у лиц пожилого возраста с онкологическим анамнезом или инфекциями мочевыделительной системы [71]. Учитывая то, что микробиологическая верификация возбудителя удаётся не более чем в 58 % наблюдений [83], в 42 % на весь период лечения назначается эмпирическая АБТ

(ЭАБТ), в отношении которой отмечена значительная потребность в проведении контролируемых рандомизированных исследований [95]. Вместе с тем, ЭАБТ должна быть назначена немедленно до биопсии у больных с нестабильной гемодинамикой, выделенной гемокультурой, неврологическими нарушениями и/или СЭА. В случаях ГОП с утолщением оболочек спинного мозга, но без абсцедирования, без гемодинамических нарушений, с выделенной гемокультурой, неврологическими нарушениями и доказанным эпидуральным абсцессом от назначения антибиотиков можно воздержаться до выполнения биопсии. При отрицательных посевах, для корректировки ЭАБТ необходимо обращать внимание на инфекции мочевыделительной системы, известные очаги хронических инфекций, в т. ч. с резистентными возбудителями [5, 251].

В связи с разработкой руководств, основанных на методах доказательной медицины по диагностике и этиологическому лечению больных ГОП определены подходы к консервативному и хирургическому лечению, позволяющие достигать благоприятных результатов в большинстве случаев [204, 136], хотя, проспективные исследования, в основном касаются методов медикаментозной терапии. Сложным и не имеющим однозначного ответа является вопрос о лечении больных с тяжёлой сопутствующей патологией, в т. ч. сахарным диабетом, приобретённым иммунодефицитом, хронической болезнью почек [210]. В отечественных и зарубежных работах приводятся данные об успешном лечении пациентов, находящихся на хрониодиализе, которым выполнены стабилизирующие реконструктивные вмешательства [18, 233].

У пациентов на фоне инфицирования вирусом иммунодецицита человека (ВИЧ) выше риск летальных исходов, однако в группе оперированных больных не отмечено повышения количества послеоперационных осложнений и наличие ВИЧ или синдрома приопретённого иммунодефицита (СПИД) не должно влиять на принятие тактических решений [244, 4, 10]. Однако, тяжёлые степени иммунодефицита являются противопоказанием к хирургическому лечению с использованием имплантационных систем. Следует сказать, что после радикального вмешательства по поводу спондилита риск развития ранних

послеоперационных осложнений, прогрессирования заболевания и сепсиса у ВИЧ-инфицированных напрямую зависит от степени иммунодефицита (уровня CD4-клеток) [20, 21]. Анализ определённых групп риска показал, что у наркозависимых пациентов, лихорадящих, с вовлечением в воспалительный процесс задних структур позвонков, риск рецидивирующего течения заболевания крайне высок и их следует рассматривать как кандидатов на оперативное лечение [257].

Отдельно стоит вопрос лечения пациентов с отрицательными результатами микробиологического исследования [58]. ЭАБТ без идентификации патогена может приводить к формированию резистентных штаммов и быть причиной неблагоприятного ответа на проводимую терапию [146, 158]. Согласно рекомендаций последних лет, у больных с неустановленным возбудителем можно ожидать сопоставимых результатов лечения с этиологически подтверждённой группой [260]. Авторы сообщают о 87 % больных с отсутствием рецидивов в течение года среди пролеченных консервативно, 87 % среди больных без стабилизации позвоночника и 91 % пациентов с инструментацией на 183 пролеченных пациента. Данные по выживаемости в течение года коррелируют с вышеприведёнными результатами: при консервативном лечении - 95 %, в группе без инструментации 95 %, среди больных со стабилизацией 97 % [135].

Kim, J. с соавт. приводят сравнительный анализ лечения пациентов с неустановленным возбудителем и сообщают о лучших результатах в данной группе, объясняя это отсутствием хирургического анамнеза и, вероятно, резистентной микрофлоры, низкой вирулентностью возбудителя и невыраженной системной реакцией организма; длительность АБТ составила > 8 недель [173, 95]. Park K.-H. с соавт. также не нашли различий при лечении пациентов с идентифицированным и неустановленным патогеном. При назначении цефазолина у больных с отсутствием в анамнезе инвазивных процедур и операций на позвоночнике сроком на 6 недель или ванкомицина в противоположной ситуации исходы были сопоставимы. Отсутствие хирургического анамнеза и инвазивных процедур в заинтересованной области авторами расценивается как вероятное отсутствие резистентной госпитальной микрофлоры. Куда более сложная ситуация

складывается у больных с предшествовавшими госпитализациями и отсутствием данных о возбудителе [201]. Проведение мультицентровых исследований для написания протокола лечения больных ГОП с отрицательным результатом культурального исследования необходимо [245].

Существует ряд рекомендованных схем лечения ГОП, которые нацелены на наиболее вероятного возбудителя заболевания. Однако, микробиологический «пейзаж» может значимо отличаться в различных странах и регионах, что большей частью связано со случаями формирования резистентной микрофлоры. Наиболее распространённые комбинации препаратов при ЭАБТ приведены в Таблице 1.10.1 [201].

Таблица 1.10.1 - Схемы эмпирической антибактериальной терапии при

гематогенном остеомиелите позвоночника и чувствительность к ним

Антибактериальные препараты Чувствительность, %

Амоксициллина клавулонат + ципрофлоксацин 64,5

Левофлоксацин + клиндамицин 71,2

Левофлоксацин + рифампицин 73,5

Ванкомицин + ципрофлоксацин 93,0

Ванкомицин + цефтриаксон 94,1

Ванкомицин + цефтазидим или цефепим 95,8

В случаях внебольничной инфекции хорошие результаты лечения отмечены при использовании цефалоспоринов первого поколения или защищённых пенициллинов, а для больных, перенёсших инвазивные процедуры или хирургические вмешательства - при комбинированной с ванкомицином терапии. Стандартно ванкомицин назначается в дозе 20 гм/кг каждые 12 часов [201, 167].

В ряде клиник, где доля М^БА достигает 50 %, предложены следующие схемы лечения:

• Основная: ванкомицин 1,0 г. в/в + цефтриаксон 2,0 г в/в через 12 часов,

• Альтернативная с подозрением на синегнойную инфекцию: ванкомицин 1,0 г в/в + цефтриаксон 2,0 г в/в через 8 часов,

• Альтернативная при аллергии на пенициллин (без анафилаксии): ванкомицин 1,0 г в/в + меропенем 2,0 г в/в через 8 часов,

• Альтернативная при тяжелой аллергии на пенициллин (анафилаксия): ванкомицин 1,0 г в/в + аг1геопат 2,0 г в/в через 6 часов,

• Альтернативная при аллергии на ванкомицин: линезолид 600 мг в/в через 12 часов + второй антибиотик по показаниям [251].

ЬБа К. с соавт. предложил разделить пациентов на две группы с мономикробными и полимикробными поражениями, при этом во второй преобладали возрастные полиморбидные пациенты, сроки лечения которых существенно удлинялись, отмечены выраженная нестабильность ПДС и более высокая летальность. При мономикробном поражении потенциальные результаты лечения значимо лучше, чем при полимикробном, медикаментозная терапия при этом не обсуждалась [230].

Немаловажным фактором является длительность парентеральной АБТ, так как её продолжительность строго коррелирует с результатами лечения и определяет сроки пребывания в стационаре. Общепринятым является трёхнедельный внутривенный курс препаратов с последующим переходом на таблетированные формы [123]. Опубликованы работы, в которых перевод на пероральный прием антибиотиков проводился сразу после завершения второй недели лечения на фоне кратного снижения СРБ. Авторы не отметили увеличения количества рецидивов, но были два летальных исхода по причинам, не связанным с основным заболеванием; доля успешно пролеченных пациентов составила 97 % [126]. ЯоЬ1о1 Б е1 а1. сообщают о девяти больных, получавших изначально только пероральную АБТ с хорошими результатами лечения, однако также отмечены два летальных исхода не связанных с ГОП. Учитывая более высокую биодоступность антибиотиков при внутривенном введении подобные сообщения являются единичными [170, 209].

На фоне множественных дискуссий по вопросам медикаментозного лечения, внимание ортопедическому лечению уделяется в единичных работах. Иммобилизация поражённого отдела позвоночника абсолютно необходима [13]. При консервативной терапии назначается ношение «ригидных» ортезов до полного купирования воспалительного процесса и формирования костного анкилоза, что

может потребовать 6-24 месяцев [133]. При остро развившемся ГОП постельный режим часто бывает вынужденной мерой по причине выраженного болевого синдрома, однако в современных публикациях этот вопрос деликатно не озвучивается.

1.11 Хирургическое лечение остеомиелита позвоночника

К хирургическому лечению ГОП следует прибегать при неэффективности консервативной терапии, поздней диагностике и наличии осложнений. Показаниями к хирургическому лечению являются: осложнённое течение, сопровождающееся сепсисом и/или неврологическими нарушениями, механическая нестабильность, формирование спинальных эпидуральных или протяжённых паравертебральных абсцессов, отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения [163, 167, 236, 135, 163, 260, 152, 91]. Если на его фоне сохраняется или формируется нестабильность поражённого ПДС, развивается или прогрессирует неврологическая симптоматика, сохраняется СОЭ более 50 мм/ч, СРБ более 2,7 мг/дл через четыре недели лечения ставится вопрос о хирургическом лечении [167].

Выполняя хирургическое вмешательство, не ставится цель удалить абсолютно все инфицированные ткани, но необходимо стабилизировать поражённый отдел, тем самым сохранить костные и мягкотканные структуры от дальнейшего разрушения воспалительным процессом [240, 233, 135].

К основным видам вмешательств относят санирующие, стабилизирующие и реконструктивные операции (спондилодез 3600 и его варианты), а также их сочетания. Доступы делятся на передние и задние, операции - на одно- и двухэтапные, с инструментацией или без неё [167, 197, 180, 26]. В последние годы набирают популярность гибридные техники, позволяющие сочетать малоинвазивные методы вмешательств на очаге поражения с перкутанными способами стабилизации, а также полностью эндоскопические методы, в том числе с использованием техники ротации троакара «Trocar-rotating technique» [263, 180, 260, 32, 63].

Отдельно следует сказать, что инструментальная фиксация позвоночника может выполняться как опция, дополняющая консервативное лечение и заменяющая внешнюю иммобилизацию [3, 183, 80, 32], в т. ч. предлагаемая пациентам с высокой физической активностью и требованиями к качеству жизни [158].

При неустановленном возбудителе Lee S.H. с соавт. предлагает лечить пациентов по протоколу, включающему консервативное лечение (ЭАБТ), декомпрессивные операции с санирующим этапом без стабилизации и операции, завершённые инструментальной фиксацией позвоночника. Таким образом, в зависимости от ответа на лечение тактика может меняться с определением показаний и увеличением инвазивности операций [136].

Большое влияние на выбор метода хирургического лечения оказывает «хирургическая школа» врачей и традиции клиники. Традиционным, скорее, является дорзальный подход; абсолютное число хирургов, владеющих вентральной хирургией, значимо меньше. Именно передние доступы обеспечивают максимальное качество санации и/или резекции поражённых тканей, снижают травматичность, продолжительность операции, объём интраоперационной кровопотери и повышают долю сформировавшихся спондилодезов. Luo W. et al. приводит данные по сравнительному анализу результатов лечения внебрюшинным и задним доступом: отмечается статистически значимое снижение времени операции (64 и 82 минуты), интраоперационной кровопотери (115 и 150 мл), длительности госпитализации (8,4 и 10,6 дней), числа рецидивов (5,4 % и 13,9 %) и состоявшихся спондилодезов 94,6 % и 86,1 % [45].

Поражение различных отделов позвоночника требует соответствующего выбора хирургического доступа. Если для шейного отдела позвоночника - это хирургия переднего доступа, то в грудном и поясничном ситуация неоднозначная. Для поражений грудного отдела могут использоваться традиционный задний (включая ляминэктомию и костотранзверзэктомию), передне-боковой (торакотомия, видеоассистенция) и ретроплевральный доступы. Грудо-поясничное сочленение - один из самых труднодоступных отделов, помимо

торакофренолюмботомии может применяться внеплевральный доступ. Использование внеполостных доступов позволяет получить адекватную экспозицию поражённого отдела позвоночника при угле «атаки» близком к 900, избежать плевральных осложнений, а отсутствие плеврального дренажа ускоряет дыхательную и двигательную реабилитацию. Для поясничного отдела помимо описанных задних доступов применяются различные модификации внебрюшинных подходов (Н.И. Пирогова, Соутвика-Робинзона, косой люмботомический, параректальный, Пфаненштиля) в зависимости от уровня поражения и предполагаемого объёма вмешательства [149, 167, 163, 44, 150, 171, 152, 241, 99, 150, 151, 254, 11, 12]. Постельный режим рекомендован на 2-15 дней после операции с целью снижения болевого синдрома и для лучшего заживления послеоперационной раны [167].

Выбор объёма хирургического вмешательства зачастую дискутабелен, в различных работах представлены критерии для его осуществления. Общепринятых критериев нестабильности при инфекционных процессах на сегодняшний день не существует, а разработанные для дегенеративных поражений, неприемлемы при остеомиелите [23], обсуждаемые для спондилодисцитов - неоднозначны. Herren C. с соавт. отмечает как таковые потерю 50 % и более высоты тела позвонка, кифоз более 150 и трансляцию более 5 мм [214], в то время, как E. Pola границу критерия нестабильности обозначает в виде кифоза более 250 в поражённом сегменте [164].

Интересен опыт применения шкалы «Spinal Instability in Neoplastic Score» (SINS) [39] для определения степени нестабильности при воспалительных деструктивных процессах. Авторы считают, что данная система оценки потенциально должна помочь хирургам в предоперационном планировании: на предоперационном КТ оценивается общий баланс позвоночника, степень коллапса тела позвонка, локализация процесса, тип костной деструкции и вовлечение в процесс заднебоковых отделов позвонков. Патологический процесс может ранжироваться от 0 до 15 баллов и тактику определяют от консервативной терапии до реконструкции передней колонны. Однако, авторы сообщают о 25%

летальности в течение года в группе консервативно леченных и 14% - среди оперированных больных [198].

Актуален вопрос, как меняются исходы лечения заболевания при выполнении стабилизирующего этапа в одну сессию с санирующим этапом операции или отсрочено через 1-2 недели. На исходы могут влиять не только опыт хирурга, выполнявшего дебридмент, но и выбор доступа для этого вмешательства. При использовании заднего доступа для санирующего этапа и инструментации потенциально может повышаться риск инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ), однако Бапёа М. с соавт. не отметили значительных различий в исходах через 6 мес. при ранней и отсроченной инструментации, считая целесообразными дальнейшие исследования о влиянии стабилизации на отдалённые результаты лечения [227].

1.11.1 Санирующие операции

Санирующие вмешательства выполняются, как правило, по экстренным показаниям у больных с осложнённым течением заболевания; при формировании СЭА санация в обязательном порядке сопровождается декомпрессией позвоночного канала [202, 91, 251, 13, 236].

Санации подлежат: очаг инфекционного поражения в позвоночнике, осложнённый сепсисом при стабильной гемодинамике, паравертебральный абсцесс протяжённостью более 2,5 см, СЭА. Возможны передний и задний доступы. При ГОП передние отделы тел позвонков страдают в большей степени и вентральное вмешательство имеет преимущество для полноценной санации поражённого ПДС, паравертебральных и внутримышечных абсцессов. Однако, дебридмент, выполненных посредством геми- или ляминэктомии потенциально опасен развитием нестабильности в послеоперационном периоде, так как даже частичное разрушение заднего опорного комплекса на фоне деструкции передней и средней опорных колонн нарушает баланс позвоночника [33, 13, 43, 236, 214, 81]. Рекомендуется брать 4-6 мазков на микробиологическое исследование в течение каждого вмешательства на очаге поражения из разных участков раны [167].

Анализ пациентов, леченных с использованием заднего доступа по поводу спондилогенного СЭА показал, что доля повторных вмешательств среди больных, которым выполнена ляминэктомия составила 51,9% против 10,0% (р=0,004) в сравнении с группой больных, которым выполнен спондилодез. Основными показаниями к повторной операции являлись: боль при аксиальной нагрузке, прогрессирование деформации или глубокой инфекции (дисцит, СЭА), неврологический дефицит. Санация из заднего доступа должна симультанно или отсрочено дополняться стабилизирующим или реконструктивным вмешательством [13, 236].

Ряд авторов активно высказывается за использование малоинвазивных и эндоскопических технологий при лечении спондилодисцитов, осложнённых абсцессами различной локализации [179, 260, 248], особенно для пожилых пациентов с высокой коморбидностью [228]. Одним из современных методов является «Минимально-инвазивный латеральный ретроплевральный/ ретроперитонеальный доступ», который позволяет избежать контаминации плевральной полости, выполнить санацию, резекцию очага поражения и реконструкцию переднего опорного комплекса позвоночника [150, 151, 152].

1.11.2 Стабилизирующие операции

К стабилизирующим операциям при ГОП относятся вмешательства, направленные на фиксацию поражённых или смежных с ними интактных позвонков металлоконструкциями. Используются крючковые (по показаниям) и, преимущественно, транспедикулярные конструкции [32, 184, 236, 3]. Инструментальная фиксация может выполняться из классического срединного доступа или малоинвазивного (перкутанно) с использованием канюлированного или стандартного инструментария.

Рекомендовано выполнять фиксацию интактных позвонков, хотя при хронических процессах с минимальной степенью деструкции допускается моносегментарная стабилизация [175]. Elmajee М. с соавт. проведя систематический обзор и мета-анализ сообщают, что транспедикулярная фиксация

(ТПФ), выполненная как единственный хирургический метод может приводить к полному разрешению воспалительного процесса, снижать болевой синдром и способствовать регрессу неврологического дефицита, однако авторы настойчиво рекомендуют подтвердить этот результат на больших сериях клинических наблюдений [218, 183].

Стабилизирующие операции могут выполняться в качестве имплантации внутреннего иммобилизирующего устройства при консервативном лечении, без вмешательства на очаге поражения, по показаниям симультанно с аспирационной биопсией очага или как второй этап после санации из переднего доступа. В данном случае имеется определённое преимущество в виде разделения гнойного (санирующего) и стабилизирующего этапов, снижающего риск периимплантной ИОХВ [184].

Стабилизация, как дополняющая опция, целесообразна у полиморбидных больных, когда ранняя активизация крайне важна, или у пациентов с высокими требованиями к качеству жизни, для избежания постельного режима и ношения ортеза. Стабилизация позвоночника, выполненная как единственное вмешательство или в комбинации с другими методами не повышает риски рецидива заболевания и летального исхода, в том числе у больных старше 75 лет [135].

1.11.3 Реконструктивные операции

Реконструктивная хирургия на фоне остеомиелитического процесса в позвоночнике является одной из самых трудных задач, таящих в себе риски интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений. В данном разделе хирургии сочетаются вентральная реконструкция, выполненная из переднего или заднего доступа с протяженной фиксацией. При реконструкции обширных воспалительных процессов необходимо учитывать жёсткость установленной конструкции, необходимую для поддержания стабильности и баланса до формирования спондилодеза [175, 216, 234, 240, 253]. Установка титанового кейджа совместно с задней инструментацией позволяет добиться

стабильности сравнимой с интактным позвоночником, даже при резекции двух и более позвонков [237]. Возможны два основных варианта выполнения реконструкции 3600: одно- и двухэтапное хирургическое лечение из одного или двух доступов [242, 150]. Alas H. с соавт. сообщают о 12,3 % пациентов, оперированных из переднего и заднего доступов, для выполнения реконструктивных вмешательств, при этом авторы отмечают статистически значимое снижение летальности через месяц и год после начала лечения [69].

Замещение дефектов структур переднего опорного комплекса позвоночника, в сочетании с мостовидной задней фиксацией, перекрывающей костный дефект, позволяет провести мобилизацию больного в течение первых пяти дней после операции. При использовании комбинированных доступов для реконструкции позвоночника после корпэктомии > 2 позвонков количество ревизий транспедикулярных фиксаторов может достигать 22 %. Основными причинами повторных вмешательств являются ИОХВ и болевой синдром в отдалённом периоде [175, 163].

Реконструкцию переднего опорного комплекса позвоночника целесообразно выполнять из внеполостных доступов, утверждение в большей степени касается грудного отдела позвоночника и грудопоясничного сочленения [150, 151, 152, 241, 149]. Ретроплевральный доступ позволяет выполнять резекцию позвонков на нескольких уровнях, избегая контакта с плевральной полостью и необходимости её дренирования [41, 42]. Пациентам после выполненного вмешательства трансторакальным, в том числе видеоассистируемым доступом или перенесшим пневмоторакс после внеплеврального доступа категорически запрещается совершать авиаперелёты в течение 2 недель после разрешения данного осложнения [96].

Резекция очага поражения, включающая удаление 2-3, а иногда и более позвонков из вентрального доступа, позволяет заместить дефект любого размера. При заднем/заднебоковом подходе в грудном отделе, за счет перевязки корешка спинномозгового нерва, возможна установка кейджа необходимой высоты, однако в поясничном отделе данная процедура невозможна без развития выраженных

двигательных и чувствительных нарушений. Одним из вариантов решения проблемы является заполнение дефекта костным цементом -полиметилметакрилатом (PMMA) по технологии заднего/трансфораминального поясничного межтелового спондилодеза (PLIF/TLIF), методика также может использоваться после передней резекции в шейном отделе позвоночника [61, 182]. Использование технологий, обеспечивающих первичную стабилизацию поражённого отдела позвоночника, создаёт благоприятные условия для излечения. Однако, применение передних блокирующих пластин может быть фактором риска послеоперацоинных осложнений, наравне с высоким индексом коморбидности Чарлсона (CCI) [33]. Систематический обзор Wang A.J. с соавт. при анализе лечения 239 больных показал, что первичная вентральная стабилизация не увеличивает количество осложнений в сравнении с плановыми вмешательствами на шейном отделе позвоночника [57].

Уместно отметить, что сочетание хирургических опций и этапное лечение может иметь неоспоримые преимущества при воспалительных поражениях позвоночника. Данный тезис подтверждается тем, что использование различных доступов уменьшает операционную травму, позволяет стабилизировать общее состояние пациента между хирургическими этапами, тем самым снизить риск последующего вмешательства, обеспечивая восстановление баланса и стабилизацию позвоночного столба. Вентральные вмешательства дают наилучшие отдалённые (более двух лет) результаты, а сочетание с задней стабилизацией -максимально быстрое восстановление [125, 46, 184, 164, 183, 197, 250].

1.12 Результаты лечения: осложнения и рецидивы

Гематогенный остеомиелит позвоночника имеет тенденцию к рецидивированию, поэтому результаты следует оценивать не ранее года от начала лечения [55, 197]; некоторые авторы считают оптимальным двухлетний катамнез [19, 197, 164]. Оценка непосредственных результатов хирургического лечения проводится не ранее 4 месяцев после операции [163]. Количество рецидивирующих форм может достигать 22 % [186, 67, 172, 191] с двукратным увеличением у лиц

старше 65 лет, а также при испльзовании имплантационных материалов и стабилизирующих конструкций [211, 101].

В подавляющем количестве публикаций о лечении ГОП отмечаются наличие осложнений, рецидивов и летальных исходов, при этом нередко употребляется термин «treatment failure» - неэффективность лечения. О неэффективности лечения авторы говорят, когда был выполнен диагностический алгоритм, проведено консервативное, а по показаниям - хирургическое лечение, но несмотря на все усилия заболевание продолжило прогрессировать [123].

Наиболее значимыми факторами риска рецидивов и осложнений являются вид возбудителя и наличие сопутствующей патологии [38], формирование абсцессов и возраст пациента. Идентификация S. Aureus в очаге поражения сопровождается наиболее высоким риском неудовлетворительных результатов лечения и летальных исходов, что, впрочем, обусловлено и наибольшей распространенностью данного патогена. В работе Kim J. с соавт. среднее время наступления рецидивов составило 1,5 года (от 55 дней до 6,2 лет), длительность АБТ - 3 месяца от 1,5 до 7 месяцев) [173]. В большинстве случаев рецидивы ГОП подлежат хирургическому лечению, однако известны сообщения об успешной локальной АБТ рецидивов, возникших на фоне стандартного консервативного лечения [72].

Пациенты, страдающие сепсисом, вызванным S. Aureus (Staphylococcus aureus bloodstream infection - SAB) находятся в группе риска по развитию ГОП. Согласно Jung N. с соавт. 92 пациента (9 %) из 1069 больных SAB страдали инфекционным поражением позвоночника, у 44 из них (4,8 %) отмечена неэффективность проводимого лечения - в двух наблюдениях был рецидив и 42 умерли в стационаре, 37 из них в течение первого месяца после установки диагноза [250]. Таким образом, клинически и микробиологически доказанный сепсис является наиболее значимым предиктивным фактором неблагоприятного результата лечения ГОП.

В последние годы в литературе появился термин «Inadequate treatment response» (ITR) отражающий риски неадекватного ответа на проводимое лечение у

пациентов с ГОП. Основными факторами риска этого осложнения являются: предшествовавшие спинальные операции, тяжёлое течение сепсиса и поражение, вызванное E. Coli. Количество рецидивов, хирургических вмешательств и летальных исходов при этом сопоставимо, а длительность АБТ значимо выше в группе ITR и составляет более 12 недель [66].

Целесообразно выделять осложнения у больных, леченых консервативно, оперированных и после инструментальной фиксации позвоночника [136]. Осложнения хирургического лечения делятся на интра- и послеоперационные, их количество зависит от тяжести воспалительного процесса, вида и вирулентности возбудителя, локализации поражения, изменения нормальных анатомических взаимоотношений за счёт рубцово-спаечного процесса. Даже после прецизионной хирургической обработки на фоне таргетной АБТ нет гарантий благоприятного разрешения воспалительного процесса. Касательно специфических послеоперационных осложнений остеомиелита позвоночника можно говорить при развитии ИОХВ, прогрессировании основного заболевания в виде нарастающей деструкции, нестабильности ПДС, на фоне установленных имплантатов или стабилизирующих конструкций. Мощным фактором, профилактики послеоперационных осложнений является своевременное хирургическое пособие в случаях неврологичесокого дефицита, формирования паравертебральных и эпидуральных абсцессов [201, 252].

Суммарно количество осложнений может достигать 21,5 %, а при лечении осложнённых форм ГОП значительно больше, существенную часть из которых составляют мальпозиция или миграция имплантатов и инфекция, а также разрывы твёрдой мозговой оболочки, послеоперационные гематомы [163]. В большинстве случаев осложнений у консервативно леченых больных необходима хирургическая санация и стабилизация, а у оперированных - ревизионные вмешательства. Наибольший риск повторных вмешательст отмечен для MRSA и других полирезистентных возбудителей, наличия металлических и синтетических, в том числе костнопластических, имплантатов в области патологического очага [185, 186].

Однотипные послеоперационные осложнения сопоставимой тяжести могут потенциально иметь различные последствия для пациента, именно с этой точки зрения разработана классификация осложнений Dindo & Clavien [90], согласно которой все осложнения делятся на пять групп, начиная с отклонений от нормы, не требующих хирургической или медикаментозной коррекции до полиорганной дисфункции и летального исхода. Степень тяжести осложнения зависит усилий, потребовавшихся для их коррекции: медикаментозная терапия, трансфузия препаратов крови, парентеральное питание, хирургическое вмешательство в т. ч. эндоскопическое или радиохирургическое, без общей анестезии или с ней, лечение в отделении реанимации с дисфункцией одного органа или полиорганной дисфункцией. Данная классификация широко используется в мире, однако применение в спинальной хирургии отмечено единичными работами, а при оценке результатов лечения ГОП на сегодняшний день не применяется [258, 6].

1.13 Летальность

Остеомиелит позвоночника является заболеванием, потенциально несущим риск для жизни больного [197]. Ранние публикации характеризуются летальностью 25-76 %, при наличии эпидурального абсцесса доля умерших составляла 50 %, генерализованного неконтролируемого сепсиса достигала 100 % [142, 15, 8, 25]. В одной из значимых работ конца прошлого века уровень летальности оценивается в 16 % [56], на протяжении последних десятилетий цифры летальности варьируют в пределах 4-7,3 % [197, 134] и повышаются до 21 % у лиц старше 75 лет [47, 193, 91, 230]. По данным Vettivel J. и Yagdiran A. в первые два года после установки диагноза умирают 23 % пациентов [249, 197].

У больных, которые подверглись стандартизированному хирургическому лечению, согласно актуальным клиническим рекомендациям, не отмечается повышения уровня летальности при сравнении результатов оперированных и леченных консервативно, хотя у оперированных отмечались более высокая коморбидность и исходная тяжесть заболевания. Согласно регрессионному анализу, факторами, значимо влияющими на летальность, были: CCI, СРБ,

сердечно-сосудистая патология, поражение грудного отдела позвоночника и оценка по шкале Карновского [40, 262]. Сходные данные приводят Alas H. с соавт., уточняя, что 30-дневная летальность среди оперированных меньше, а значимых различий через год после лечения не выявлено [69]. Авторы многих работ отмечают, что CCI > 2, СРБ более 100 мг/л, неврологические нарушения коррелируют с повышением летальности при ГОП [262, 197, 135, 186, 174]. Коэффициент летальных исходов (mortality rate ratios), согласно Kehrer M. с соавт, составил 24,0 (95 % ДИ 13,0-442,0) в срок наблюдения от 0 до 90 дней и 6,0 (95 % ДИ 3,1-11,5) для 91 - 365 дней в группах, сопоставимых по полу и возрасту [120].

Помимо факторов риска, обусловленных состоянием здоровья пациента [140, 214] и вирулентностью патогена [68], имеются организационные вопросы, к которым относятся уровень диагностики, сроки её осуществления и своевременность выполнения хирургического вмешательства. При отсрочке операции на 14-30 дней риск летального исхода возрастает более чем в 10 раз (ОШ 10,658, ДИ 6,020-18,868) [252].

Учитывая высокую летальность в старшей возрастной группе, совокупное влияние состояния здоровья и независимых факторов риска, снижение летальности и улучшение результатов лечения возможны только при одновременном решении лечебных и организационных задач. В целом прогноз по заболеванию у больных гематогенным остеомиелитом позвоночника позитивный при отсутствии неврологического дефицита, своевременно выполненном хирургическом вмешательстве и назначенной АБТ [139].

1.14 Оценка результатов лечения

Лечение ГОП предполагает оценку непосредственных и отдалённых результатов. На момент окончания госпитального этапа оценивается динамика общего состояния больного, согласно клинического осмотра, в т. ч. неврологических нарушений, функции тазовых органов; лабораторных показателей (ОАК, СОЭ, СРБ, ПКТ), степень двигательной реабилитации. Необходимым является использование шкал и опросников: визуально аналоговой

шкалы (ВАШ), индексов функционального состояния шейного (NDI) и поясничного (ODI) отделов позвоночника (Neck Disability Index и Oswestry Disability Index), шкалы выраженности неврологического дефицита Frankel и/или американской ассоциации спинальнгой травмы (ASIA), оценки качества жизни по опроснику SF-36, шкалы Карновского [197, 35, 214, 172, 243]. Полное восстановление без боли и ограничений физической активности расценивают как отличный результат, эпизодические боли в спине или конечностях - как хороший, перемежающиеся боли при работе или бытовых нагрузках - удовлетворительный и отсутствие улучшения после лечения - неудовлетворительный результат [148].

Достоверность данных, полученных при оценке функционального состояния позвоночника в острой стадии заболевания, может быть сомнительной, но для оценки отдалённых результатов не вызывает сомнения. Оценка ВАШ, ODI, SF-36 показали, что изолированный передний доступ дает лучшие функциональные исходы [172]. Оценка боли по ВАШ, коррелирует с положительной динамикой на фоне консервативного лечения ГОП и целесообразно её оценивать на всех этапах оказания медицинской помощи, некоторые исследователи оценивают интенсивность боли для спины и конечностей отдельно [148].

Положительным результатом лечения считают отсутствие признаков активности воспалительного процесса, восстановление функций позвоночника и неврологических нарушений, формирование спондилодеза или синостоза в поражённом сегменте, а также хорошее качество жизни пациента после окончания лечения - восстановление социальной и профессиональной активности. Следует отметить, что нарастание костной деструкции в ранние сроки после лечения, на фоне адекватной АБТ и положительной динамики (клинической и лабораторной) является не признаком прогрессирования заболевания, а закономерным процессом

[13].

Качество жизни значимо лучше у оперированных больных через один и два года после лечения, хотя остается ниже, чем в общей популяции [197].

ГЛАВА 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА,

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования

Дизайн - моноцентровое ретроспективное когортное исследование с проспективной группой контроля.

В исследование включены 266 больных гематогенным остеомиелитом позвоночника, проходивших консервативное и/или хирургическое лечение с 2006 по 2019 гг. в ГБУЗ ТО ОКБ №2 2 г. Тюмень. Ретроспективную группу составили 206 больных (77,4 %), получавших лечение в 2006-2017 гг., проспективную - 60 (22,6 %), получавших лечение в 2018-2019 гг. после введения в практику новых принципов классифицирования и маршрутизации пациентов. Критерии включения, исключения, а также распределение по группам представлены на Рисунке 2.1.1.

Инфекционные поражения позвоночника, N-282

¿Я

До применения Р^СРв РЕТРОСПЕКТИВНАЯ 77,4% (п=206) 2006-2017 гг.

Тип поражения «0», N=5 Тип поражения «А», И—58

Тип поражения «В», N=95

1 Исключены: туберкулёзный спондилит N=3, бруцеллёзный спондилит N=1, послеоперационный спондилит, N=7

Гематогенный остеомиелит позвоночника, N=271

Исключены: отсутствие катамнеза более года, N=5

Анализируемая выборка 100% (ц-266) 2006-2019 гг.

Тип поражения «0», N=7 Тип поражения «А», N=64 Тип поражения «В», N=125 Тип поражения «С», N=70

С применением NCPS ПРОСПЕКТИВНАЯ 22,6% (п=60) 2018-2019 гг.

Тип поражения «0», N=2 Тип поражения «А», N=6 Тип поражения «В», N=30

»1 Тип поражения «С», N=22

Тип поражения «С», N=48

Рисунок 2.1.1 - Критерии включения, исключения и распределение по группам

Критерии оценки, согласно поставленных задач представлены на Рисунке

2.1.2.

Задача 1 ' Ч Задача 2 I Задача 3 I N Задача 4

Задача 5

Задача 6

• Общие

• Лабораторные ■ Лучевые

• классификация МЯЧ

■ Приказ Минздрава России: Приказ от 20 апреля 2018 №182

• Постановление Правительства Тюменской области от 27 декабря 2019 №535-п

• Открытое

многоцентровое

мульти-

дисциплинарное исследование

V

• Консервативное лечение

• Хирургическое лечение:

• санация

• стабилизация

• реконструкция

V

• Осложнения:

• сепсис

• неврологические

• интаопера-ционные

• послеоперационные

• Факторы риска осложнений

• Летальность госпитальная

V

• Отдалённые результаты:

•ВАШ

•ОБ1

•Ж>1

• вР-Зб

• Выживаемость:

• общая

• отдалённая

V

Эффективность внедрения организационных иклинико-тактических решений

V

Методы Многооценочная Критерий Хи- Расчет отношения Однофакгорная Метод Каплана- Критерий Хи-

описательной каппа-статистка квадраг, точный шансов с и Майера, критерий квадраг, точный

статистики, Флейсса (КЛевз) 4>игерий Фишера, использованием многофакгорная Вилкоксона, гфигерий Фишдм,

критерий Хи- критерий Крускала- четырехпольных логистическая критерий критерий Манна-

квадрат, точный Уошшса таблиц или регрессия, МакНимара, Уигни

критерий Фишера, одпофакгорпой расчет критерий Хи-

^критерий логистической отношения квадрат, точный

Сгьюдента, регрессии, шансов, ЮС- критерий Фишера,

критерий Манна- критерий Хи- анализс критерий

Уипш квадраг, точный критерий Фишера, критерий Манна-Уигни построением ИОС-криюй Крускала-Уоллиса

Рисунок 2.1.2 - Критерии оценки результатов исследования

В исследование включены 196 мужчин (73,7 %), 70 женщин (26,3 %), соотношение 3 : 1, средний возраст - 48,93 ± 15,01 лет, средняя длительность стационарного лечения - 30,0 ± 16,42 дня. Распределение по возрасту и полу представлено на Рисунке 2.1.3.

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

18-20

21-30

1 6

0 16

16

61

41

12

32

31-40 41-50 51-60 ■ Мужчины ■ Женщины

16

28

12 17

61-70 старше 70

Рисунок 2.1.3 - Распределение пациентов по возрасту и полу

8

Большинство пациентов являлись жителями Тюменской области, в т. ч. на день постановки диагноза жителями города Тюмени были 192 пациента, юга Тюменской области - 41, Ханты-Мансийского автономного округа - 11, Ямало-

Ненецкого автономного округа - 9, Свердловской области - 6, Курганской области - 4, жителями иных регионов - 5 больных.

С острой и подострой формой заболевания поступили в стационар 160 больных (60,2 %), хронической - 106 (39,8 %).

Моносегментарные поражения выявлены в 85,3 % наблюдений (п = 227), полисегментарные - у 7,9 % (п = 21), многоуровневые - у 3,8 % (п = 10), многоуровневые-полисегментарные - в 0,8 % (п = 2), моновертебральные поражения - в 2,2 % (п = 6). Суммарно было поражено 577 позвонков. Распределение по локализации остеомиелитического очага без разделения по количеству поражённых сегментов и позвонков представлено на Рисунке 2.1.4.

90 -

80 -

70 -

60 -

50 -

40 -

30 -

20 -

10 -

1 1

0

83

62

46

31 31 28 31 31 27

30

17 19

17 15

..lll. Hl

76

31

о О* # с5> С* с^с^ ^ ^ ^ ^ * ^ # ^ ^ *

Рисунок 2.1.4 - Распределение по локализации без разделения по протяжённости

воспалительного процесса (п = 266)

Поражения переходных отделов позвоночника были отнесены к вышележащему отделу, что целесообразно при выборе хирургического доступа при планируемой операции. Локализация в шейном отделе отмечена в 20 (7,5 %) наблюдениях, грудного - в 90 (33,8 %), поясничного - в 144 (54,2 %), многоуровневые поражения составили 12 (4,5 %) больных.

Поражения в сегменте Су-Су составили 36 из 56 шейный позвонков (64,3 %), в грудном отделе наиболее подвержен сегмент ТЬ^и-ТИк: - 62 позвонка из 191 (32,5 %), в поясничном - сегмент Ь1у-Ьу 159 позвонков из 297 (53,5 %). Таким

образом, в шейном и поясничном отделах позвоночника имеются сегменты, поражаемые более чем в 50 % наблюдений.

При распространённых поражениях распределение по локализации очага было более равномерным во всех отделах, исключая кранио-вертебральный и шейно-грудной переходы. Распределение поражённых позвонков при полисегментарных и многоуровневых поражениях представлено на Рисунке 2.1.5, суммарно поражено 117 позвонков.

■ Полисегментарные ■ Многоуровневые

Рисунок 2.1.5 - Распределение по локализации воспалительного процесса при полисегментарных и многоуровневых поражениях (п = 33)

Абсолютное большинство пациентов обращалось за медицинской помощью в экстренном порядке с выраженным вертебральным болевым синдромом, оцененным по ВАШ в 8,5 ± 1,37 баллов, и лихорадкой.

Повышение температуры выше 370 С отмечено у 14,7 % (п = 39) выше 380 С - у 24,4 % (п = 65), выше 39 - у 18,8 % (п = 50), 400 С и выше - у 6,4 % (п = 17). Отсутствие лихорадки на этапах диагностики заболевания до госпитализации отмечено у 95 пациентов (35,7 %). Среднее значение температуры тела на день поступления составило 37,51 ± 1,280.

Нередким оказалось самостоятельное обращение пациентов для МРТ диагностики на фоне отсутствующего эффекта от проводимого амбулаторно

лечения болей в спине. В указанных случаях остеомиелит позвоночника являлся диагностической находкой.

Оценка по N0!, ODI и SF-36 на этапах госпитализации и стационарного лечения не проводилась, так как данные, полученные при заполнении указанных выше опросников не являются корректными на фоне активного воспалительного процесса в позвоночнике.

По данным лучевой диагностики костно-деструктивный процесс подтверждён у всех пациентов. Этиологический фактор идентифицирован в 52,3 % наблюдений (п = 139). Распределение по типам поражения согласно оригинальной версии N0?$ представлено на Рисунке 2.1.6, не классифицированы пациенты с поражением, заднего опорного комплекса и отростков позвонков (п = 6) и один - с поражением сегмента С!-С!!.

■ Тип А "Тип В "Тип С

Рисунок 2.1.6 - Распределение больных по N0?$* * Пациенты с поражением, локализованным в заднем опорном комплексе и сегменте С1-С11 не классифицированы (п = 7).

Хирургическими методами пролечено 178 больных, что составило 66,9 %, консервативно - 88 (33,1 %). Распределение в зависимости от метода лечения по типам поражения представлено на Рисунке 2.1.7.

140 120 100 80 60 40 20 0

83

Тип А

Тип В

63

Тип С

I Консервативное ■ Хирургическое

Рисунок 2.1.7 - Распределение пациентов по методу лечения в зависимости от

типа поражения по КСРБ* * Поражения задних структур позвонков и сегмента С1-С11 в диаграмму не включены (п = 7)

Распределение больных по подтипам поражения согласно КСРБ представлено в Таблице 2.1.1.

Таблица 2.1.1 - Распределение больных по типам и подтипам согласно КСРБ

Тип поражения по модифицированной NCPS, n (%)*

«A» 64 (24,1) «B» 125 (47,0) «C» 70 (26,3)

Подтипы поражения A Подтипы поражения B Подтипы поражения C

A.1 0 (0,0) B.1 65 (52,0) C.1 8 (11,4)

A.2 44 (68,7) B.2 42 ((33,6) C.2 15 (21,4)

A.3 16 (25,0) B.3.1 17 (13,6) C.3 22 (31,5)

A.4 4 (6,3) B.3.2 1 (0,8) C.4 25 (35,7)

* пациенты с моновертебральным поражением и поражением сегмента Ci-ii не включены в таблицу (n=7)

Тяжесть неврологического дефицита по шкале Frankel, на день госпитализации, составила: A - 21,4 % (n = 12), B - 16,1 % (n = 9), C - 37,5 % (n = 21), D - 19,6 % (n = 11), радикулопатия - 5,4 % (n = 3) пациентов.

Сопутствующая патология диагностирована у 75,2 % больных (n = 200). Распределение сопутствующей патологии в зависимости от типа поражения согласно оригинальной NCPS представлено в Таблице 2.1.2.

Таблица 2.1.2 - Распределение пациентов по типам поражения КСРБ в _зависимости от сопутствующей патологии__

Диагноз* Тип поражения по NCPS, n (%)** Итого:

«A» «B» «C»

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) 14 (21,9) 29 (23,2) 22 (31,4) 66 (24,8)

Артериальная гипертензия (АГ) 22 (34,4) 43 (34,4) 25 (35,7) 92 (34,6)

Нарушение ритма сердца (НРС) 5 (7,8) 9 (7,2) 9 (12,9) 23 (8,6)

Вирусный гепатит 15 (23,4) 39 (31,2) 28 (40,0) 83 (31,2)

Наркозависимость 13 (20,3) 34 (27,2) 18 (25,7) 65 (24,4)

ВИЧ 10 (15,6) 29 (23,2) 19 (27,1) 58 (21,8)

СПИД 1 (1,6) 5 (4,0) 1 (1,4) 7 (2,6)

Сахарный диабет (СД) 6 (9,4) 18 (14,4) 8 (11,4) 34 (12,8)

Анемия 3 (4,7) 13 (10,4) 8 (11,4) 24 (9,0)

Онкоанамнез 2 (3,1) 4 (3,2) 2 (2,9) 8 (3,0)

Алкоголизм 2 (3,1) 2 (1,6) 1 (1,4) 5 (1,9)

Цирроз печени 2 (3,1) 2 (2,6) 1 (1,4) 6 (2,3)

Пиелонефрит 2 (3,1) 1 (0,8) 3 (4,3) 6 (2,3)

Аневризма сердца 2 (3,1) 1 (0,8) 1 (1,4) 4 (1,5)

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) 0 (0,0) 1 (0,8) 2 (2,9) 4 (1,5)

Туберкулёз в анамнезе 0 (0,0) 1 (0,8) 2 (2,9) 3 (1,1)

Подагра 0 (0,0) 1 (0,8) 1 (1,4) 3 (1,1)

Мочекаменная болезнь 1 (1,6) 2 (1,6) 0 (0,0) 3 (1,1)

Облитерирующие заболевания сосудов 0 (0,0) 1 (0,8) 1 (1,4) 2 (0,8)

Бронхиальная астма 0 (0,0) 2 (1,6) 0 (0,0) 2 (0,8)

Сифилис 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (2,9) 2 (0,8)

СС1>6 9 (14,1) 12 (9,6) 8 (11,4) 30 (11,3)

*не включены в таблицу: артерио-венозная мальформация головного мозга - 1, глистная инвазия (описторхоз) - 1, эпилепсия - 1 пациент. **Поражения задних структур и сочленения Ст-Сп в таблицу не включены

CCI для всех типов поражений составил 2,3: для поражений тип «А» - 2,14 [0,00; 4,00], тип «В» - 2,18 [0,00; 4,00], тип «С» - 2,59 [1,00; 4,00]. Среди пациентов, умерших в стационаре CCI в среднем составил 4,6.

Сроки постановки диагноза подвержены значительным колебаниям, от 3 дней до двух лет и составили 1,5 [0,75; 3,00] месяца; для поражений типа «А» - 2,4 мес., для типа «В» - 3,0, для типа «С» - 1,5 мес. Среди пациентов с неврологическим дефицитом длительность диагностической паузы была несколько меньше - 1,3 мес., а у умерших в стационаре составила 1,7 мес.

2.2 Методы исследования

Все пациенты обследовались по принятому в клинике лечебно-диагностическому алгоритму.

2.2.1 Клинический осмотр

Клинический осмотр включает сбор жалоб на момент осмотра, изучение анамнеза заболевания с прицельным исследованием истории инфекционно-воспалительных заболеваний в течение последних 2 месяцев, перенесшим сепсис в течение полугода, подвергшимся хирургическим вмешательствам с имплантацией различных устройств в течение года. Отдельное внимание заостряется на заболеваниях, сопровождающихся иммуносупрессией и/или требующих иммуносупрессивной терапии (ревматологические, эндокринные и онкологические заболевания), поражениях почек, приобретённом, иммунодефиците, в т. ч ВИЧ-инфекции, наркозависимости, лечении в стационаре и отделениях реанимации и интенсивной терапии. Подавляющее большинство симптомов крайне неспецифично, однако чёткая временная связь между болью в спине и лихорадкой, а также с гнойно-воспалительными заболеваниями играет ключевую роль в формировании диагностической концепции.

Проводится осмотр опорно-двигательной системы: наличие деформаций, в т. ч. кифотической на уровне очага поражения, мышечного дефанса, оценка амплитуды движений (возможна при хронических процессах и в стадии ремиссии, так как при острой форме заболевания не возможна в связи с выраженностью болевого синдрома). По показаниям - неврологический осмотр, определение степени выраженности неврологического дефицита по ASIA/Frankel.

2.2.2 Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика проводился в рамках клинического минимума, в том числе общий анализ крови (ОАК), скорость оседания эритроцитов (СОЭ), общий анализ мочи (ОАМ), биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, билирубин общий, общий белок, глюкоза крови, мочевина, креатинин, С-реактивный белок по количественной методике), электрокардиография (ЭКГ), у пациентов с подозрением на сепсис - прокальцитониновый тест. Характерными для ГОП являются лейкоцитоз и сдвиг до юных форм лейкоцитов при острых процессах,

хотя при хронических данные показатели могут оставаться в норме. Наиболее показательной является динамика СРБ, который при адекватном лечении и таргетной АБТ снижается до 50 % за неделю до нормализации значений. СОЭ показывает более плавное снижение в течение месяцев.

2.2.2.1 Микробиологический метод

Идентификация возбудителя культуральным методом проводилась всем оперированным пациентам при вмешательстве на очаге поражения, дренировании абсцессов, а также пункционной биопсии очага поражения из задних доступов. По клиническим показаниям (лихорадка на фоне наличия очага инфекции, признаки ССВО) выполняли исследование крови на гемокультуру.

2.2.3 Лучевая диагностика