Стигматизация и самостигматизация в динамике качества жизни больных шизофренией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.05, доктор медицинских наук Тараканова, Елена Александровна

• Тараканова, Елена Александровна
• доктор медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Тараканова, Елена Александровна

Введение

1. Обзор литературы

§1.1., Стигматизация больных как предмет интереса социологии медицины.

§1.2. Самостигматизация больных шизофренией и методология изучения их качества жизни

2. Материал и методы исследования

Глава 3. Собственные результаты и обсуждение.

§3.1. Изучение особенностей качества жизни и социального функционирования больных шизофренией

§3.2. Влияние демографических, клинических и социальных факторов на качество жизни

§3.3. Вариации самостигматизации больных шизофренией и их корреляции с показателями качества жизни.

§3.4. Влияние демографических и социальных факторов на вариацию самостигматизации

§3.5. Влияние клинических факторов на вариацию самостигматизации

§3.6. Нейрокогнитивный дефицит как предиктор ухудшения качества жизни больных шизофренией

§3.7 Психосоциальная помощь при шизофрении: основные направления улучшения качества жизни эндогеннопроцессуальных больных

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Стигматизация и самостигматизация в динамике качества жизни больных шизофренией»

Актуальность темы исследования. В современной психиатрии прослеживается тенденция к смещению акцентов с изучения узко клинических проявлений психического заболевания к изучению*пациента со всеми его личностными и социальными особенностями1. Эта тенденция привела к исследованиям социального функционирования и качества жизни больных. Привлечение параметров качества жизни является в современной медицине отражением сдвига в идеологии от патернализма к принципу партнерства, формированию у пациента чувства сотрудничества в лечебном процессе и ответственности за результаты терапии и свое социальное поведение . До последнего времени проблема отношения общества к психически больным остается актуальной, заслуживает пристального-внимания часто тиражируемый стереотип в отношении «опасности» психически больных, особенно, в свете разработки концепций реабилитации.

В отечественной и зарубежной литературе представлены многочисленные описания негативных социальных последствий стигматизации для психиатрических пациентов4 5 6 7. Самостигматизация

1 Хамитов P.P. Социальные характеристики и качество жизни психически больных, находящихся на принудительном лечении в условиях интенсивного наблюдения // Архив психиатрии. 2002. №4 (31). С.33-36.

2 Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия // СПб. 1998. Л

Шмуклер А.Б. Проблема использования понятия «качества жизни» в психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. 1996. № 1. С. 100-105.

4 Рукавишников В.О. Общественное мнение о службах психического здоровья и пациентах, ими обслуживаемых. М.: Научно-исследовательский институт профилактической психиатрии ВНЦПЗ РАМН СССР, 1990.

5 Финзен А. Психоз и стигма. Пер. И.Я.Сапожниковой. М.: Алетейя, 2001.

6 Thompson М.3 Thompson Т. Discrimination against people with experiences of mental illness. Wellington. 1997. •j

Yastrebov V. In: Schizophrenia. WPA Series. Evidence and Experience in Psychiatry. Chichester. 1999: 302-304. представляет собой серию запретов, связанных с социальной активностью, которые психически больные накладывают на собственную жизнь, с чувством неполноценности и социальной несостоятельности1 2. Комплексное изучение самостигматизации- остается на- настоящий- момент одной из приоритетных задач социальной психиатрии, поскольку решение этой проблемы позволит снизить актуальность многих социальных и личностных проблем пациентов и повысить комплаентность терапевтических мероприятий, что, в конечном итоге, способствует улучшению социального функционирования и качества жизни психически больных. В современной концепции шизофрении социально-когнитивному дефициту (в основе которого лежит нейрокогнитивный дефицит) придается самостоятельное значение в объяснении снижения социального функционирования больных шизофренией, а социотерапевтической коррекции этого дефицита - не только реабилитационная, но и патогенетическая роль3. Практически все исследователи подчеркивают корреляции- уровня нейрокогнитивного функционирования больных шизофренией и уровней их социальной адаптации4 5. В то же время, проблеме комплексного и сочетанного изучения корреляционных взаимоотношений аспектов самостигматизации-, нейрокогнитивного функционирования и качества жизни больных эндогенно-процессуальными заболеваниями, до настоящего времени уделялось недостаточно внимания, поскольку она не могла получить

1 Anthony W.A., Rogers E.S., Cohen М. et al. Relationships psychiatric symptomatology, work skills and future vocational performance. Psychiatric Services. 1995. № 46. P.353-357. Link B.G., Phetan J.C. Теория «ярлыков» применительно к психическим расстройствам: последствия прикрепления «ярлыка». В кн. Внебольничная помощь и психиатрическая реабилитация при тяжелых психических заболеваниях. 2001.С 427437.

3 Perm D.L., Mueser К.Т. et al. Schizophr. Bull. 1995. vol. 21. p. 269-281.

4 Аведисова A.C., Вериго H.H. Шизофрения и когнитивный дефицит. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001. т.З. №6. с. 202-204.

5 Corrigan P.W., Toomey R. Interpersonal problem solving and information processing in schizophrenia. // Schizophr. Bull. 1995. vol. 21. p. 395-403. исчерпывающего объяснения только в категориальном, поле психиатрии: Очевидно, что социальная проблематика данных ситуаций должна быть проанализирована социологическими методами, а соответствующая объяснительная гипотеза - сформулирована и доказана, в. контексте социологии медицины.

Цель исследования - разработать концепцию интеграции клинических и социальных факторов профилактики стигматизации и самостигматизации в динамике качества жизни больных шизофренией для: оптимизации процесса их социальной адаптации.

Данная цель достигается решением следующих исследовательских задач:

1. Обосновать соответствие проблемы стигматизации и самостигматизации больных шизофренией предмету социологии медицины.

2. Эксплицировать социальные причины и клинические последствия стигматизации и самостигматизации больных шизофренией.

3. Представить клинико-эпидемиологическую и социально-демографическую типологию лиц, страдающих шизофренией и находящихся на лечении в психиатрических стационарах крупного промышленного города.

4. Определить параметры качества жизни и социального функционирования репрезентативной группы больных шизофренией.

5. Выявить соотношение демографических, клинических и социальных факторов, влияющих на динамику качества жизни данной группы пациентов.

6. Установить корреляции показателей качества жизни больных шизофренией с вариациями самостигматизации а контексте влияния на них демографических, клинических и социальных факторов.

7. Показать роль нейрокогнитивного дефицита как предиктора ухудшения качества жизни больных шизофренией.

8. Определить критерии прогноза качества жизни больных шизофренией и принципы разработки дестигматизационных программ.

9. На основе полученных данных разработать рекомендации по оказанию медико-социальной помощи при шизофрении.

Объект исследования - пациенты психиатрической практики с подтвержденным диагнозом «Шизофрения».

Предмет исследования — влияние клинических и социальных факторов стигматизации и самостигматизации на качество жизни в данной группе больных.

Гипотеза исследования. Формирование специфической структуры качества жизни больных шизофренией детерминируется комплексным влиянием социальных, демографических и клинических факторов, а также взаимными корреляциями показателей социального функционирования, особенностей стигматизации и самостигматизации, уровнем нейрокогнитивного функционирования эндогенно-процессуальных больных.

Социальные причины стигматизации психиатрических больных не вызывают сомнений, они достаточно хорошо изучены в социологии медицины. В то же время их влияние на показатели качества жизни данной группы- пациентов, практически; не определялось. Не учитывался в исследованиях качества жизни больных шизофренией и фактор самостигматизации.- Это не позволяло оптимизировать процесс медико-социальной реабилитации психиатрических пациентов, систематизировать комплекс соответствующих мероприятий в соответствие с закономерной связью стигматизации, самостигматизации и качества жизни.

На основе комплексного медико-социологического исследования можно выделить достоверно значимые факторы, определяющие особенности формирования качества жизни, что позволит разработать реабилитационные программы для данного контингента больных, проводить профилактику самостигматизации и снизить стигматизирующие влияния социума.

Научная новизна исследования состоит в разработке эмпирически подтвержденной концепции интегративного взаимодействия факторов стигматизации и самостигматизации на уровень качества жизни больных шизофренией как методологии их социальношадаптации.

Впервые на репрезентативном клиническом материале (345 больных) крупного промышленного города проведено комплексное изучение стигматизации, самостигматизации, качества жизни и нейрокогнитивного функционирования больных шизофренией с позиций биопсихосоциальной концепции взаимодействия социальных, клинических и биологических факторов. Дана комплексная оценка клинических, социальных и биологических факторов, детерминирующих качество жизни больных шизофренией. Выявлены качественные составляющие самостигматизации у эндогенно процессуальных больных, выделены три вариации самостигматизации — социоапатическая, социоперсекуторная и амбисоциальная. Определены предикторы различных типов самостигматизации. Выявлены корреляционные связи между вариацией самостигматизации, нейрокогнитивным дефицитом и качеством жизни.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Проблема стигматизации психиатрических больных имеет длительную историю и всегда была актуальна для общества; эту проблему нельзя решить средствами только медицинскими или только социальными. Проблема стигматизации психиатрических больных может быть эффективно рассмотрена в категориальном поле социологии медицины, но для этого она должна быть дефрагментирована и исследована поэтапно, критерием измерительных процедур при этом может выступать показатель качества жизни.

2. Медико-социальный анализ проблемы стигматизации психиатрических больных предполагает специальное исследование феномена самостигматизации — и как рефлексии социального статуса, и как саморефлексии клинического статуса, зафиксированного в показателях качества жизни.

3. Качество жизни эндогенно-процессуальных больных определяется основными демографическими характеристиками, особенностями клинических проявлений болезни, а также социального статуса. В качестве прогностических критериев следует рассматривать не высокую или низкую оценку качества жизни, а совокупность интегративных взаимодействий клинических и социальных факторов стигматизации и самостигматизации с учетом динамики качества жизни больных шизофренией.

4. Шизофрения характеризуется высокой степенью стигматизации, определяющей формирование качества жизни больных. Существует наличие пяти структурных элементов самостигматизации как составляющего феномена процесса стигматизации, два из которых -фрустрирующие (готовность к принятию категории психически больных как маргиналов, самоотчуждение в личностной сфере и в сфере глубинных эмоций), три - защитные (самоидентификация с категорией душевнобольных в социальной сфере, оправдание отказа от активности наличием болезни, самоидентификация с категорией-душевнобольных в профессиональной сфере).

5. Уровень нейрокогнитивного функционирования больных шизофренией коррелирует с уровнем их социальной адаптации. Выявление особенностей когнитивного функционирования больных шизофренией с анализом степени снижения высших психических функций позволяет прогнозировать особенности формирования качества жизни.

6. Качество жизни больных шизофренией детерминируется комплексным взаимовлиянием различных показателей: особенностей течения прогредиентного заболевания, вариации самостигматизации и степенью выраженности нейрокогнитивного дефицита.

7. Комплексный подход к проблеме изучения качества жизни больных шизофренией позволяет разрабатывать эффективные лечебно-реабилитационные программы, направленные на улучшение качества жизни и социального функционирования больных.

Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. Использовались эпидемиологическое, социологическое, клиническое и клинико-психологическое исследования в рамках биопсихосоциальной модели развития психических расстройств. Для получения достоверных эмпирических данных применялись общенаучные методы исследования (системный анализ), а также классические методы и концептуальные понятия социологии медицины (анкетный опрос пациентов, включенное наблюдение, корреляционный и кластерный анализ данных). В рамках эпидемиологического этапа исследования проводилась клиническая диагностика расстройства согласно критериям систематики эндогенных психических расстройств в соответствие с МКБ-10. С целью оценки качества жизни и социального функционирования больных шизофренией заполнялся опросник ВОЗКЖ-ЮО. Структура феномена самостигматизации изучалась с использованием опросника самостигматизации (НЦПЗ РАМН). Для общей интегративной оценки различных составляющих высших психических функций были разработаны специальные нейропсихологические шкалы. Результаты исследований обрабатывались с использованием программных пакетов анализа статистических функций «Microsoft Excel» ' и статистического программного пакета «STATISTICA 6.0».

Эмпирическая база исследования. Работа основывается на исследованиях, проводимых с 2005 г. в Волгоградском государственном медицинском университете и психиатрических стационарах Волгоградской области. В 2005-2010гг. было проведено комплексное медико-социологическое исследование особенностей формирования качества жизни и социального функционирования, самостигматизации и нейрокогнитивного функционирования эндогенно-процессуальных больных (анкетирование, интервьюирование, тестирование и клиническое обследование 345 пациентов).

Работа базируется на анализег данных документов государственных лечебных учреждений, материалов периодических изданий. Валидность результатов исследования, обеспечивается интеграцией количественных и качественных методов сбора информации.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Теоретическая значимость исследования заключается в определении особенностей структуры качества жизни больных шизофренией, выделении трех основных вариаций самостигматизации. Изучение особенностей структуры качества жизни эндогенно-процессуальных больных позволяет наиболее эффективно и дифференцированно определять направления психосоциальной реабилитации больных с целью улучшения их адаптациии социального функционирования. Выделенные вариации самостигматизации позволяют осуществлять дифференцированный подход к проблеме дестигматизации в различных группах больных шизофренией. Применение разработанной типологии, самостигматизации' повышает точность диагностики и прогнозирования, определяет целевые группы для разработки дестигматизационных программ. Влияние самостигматизации на социальную адаптацию пациентов определяет социальный прогноз и способствует оптимизации лечебно-реабилитационного процесса. Изучение корреляционных связей между самостигматизацией, степенью выраженности нейрокогнитивного дефицита и качеством жизни больных шизофренией позволяет определять «мишени» для реабилитационной работы и опосредованного влияния на один из вышеуказанных показателей путем коррекционного воздействия на другой. Изучение данных показателей в динамике позволяет осуществлять коррекцию медико-социальных реабилитационных и дестигматизационных программ.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования представлялись и обсуждались на научно-практических форумах различного уровня: II научно-практическая конференция психиатров и-наркологов Южного Федерального округа с международным «и всероссийским участием (Ростов-на-Дону, 2006); Всероссийская конференция «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006); Всероссийская научно-практическая конференция «Количественная ЭЭГ и нейротерапия» (Санкт-Петербург, 2007); научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2008); 55-ая юбилейная региональная научная конференция профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета «Современная инновационная медицина — населению Волгоградской области» (Волгоград, 2008); конференция «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России» (Петрозаводск, 2009); научно-практическая конференция «Правовые и этические проблемы психиатрической помощи» (Москва, 2009); Ш Всероссийская научно-практическая конференция «Социология медицины - реформе здравоохранения» (Волгоград, 2010).

Основной материал исследования опубликован в 63 научных работах, в том числе - 14 научных статьях в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура работы.

Диссертационная работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Список литературы состоит из 263 источников. Диссертация содержит 206 таблиц и 11 рисунков. Объем работы — 424 страницы.

Заключение диссертации по теме «Социология медицины», Тараканова, Елена Александровна

выводы:

1.В качестве прогностических критериев следует рассматривать не высокую или низкую оценку качества жизни, а совокупность различных показателей. Для полного ответа на вопрос о связи уровня качества жизни и самостигматизации необходимо изучение качества жизни, на большой группе исследуемых, а также применение многофакторных методов анализа.

2. Сравнительное комплексное социологическое, эпидемиологическое, клиническое, клинико-психологическое исследование в рамках биопсихосоциального подхода репрезентативной группы лиц, страдающих шизофренией, позволило определить структуру качества жизни пациентов. Больные шизофренией по большинству параметров оценивают свое качество жизни как плохое (46,38%) либо очень плохое (11,88%). В то же время, дальнейший анализ средних показателей по сферам качества жизни показал, что практически все сферы входят в интервал средних и нижней границы хороших оценок (12-14 баллов).

3. Самые низкие показатели оценки качества жизни получены в субсферах «Финансовые ресурсы», «Физическая безопасность» и «Сексуальная, активность». На уровне средних значений обследуемые больные оценили такие субсферы, как «Положительные эмоции» и «Возможности для отдыха и развлечений и их использование». На уровне верхней границы средних значений были оценены «Медицинская и социальная помощь», «Отрицательные эмоции», «Сон и отдых», «Жизненная активность, энергия и усталость», «Практическая социальная поддержка» «Чуть выше среднего» (нижняя граница «хорошего качества жизни») были оценены субсферы «Духовность, шум, климат, привлекательность», «Транспорт», «Окружающая среда вокруг», «Мышление, обучаемость, память и концентрация», «Личные отношения», «Окружающая среда дома», «Способность к работе», «Зависимость от лекарств и лечения», «Способность выполнять повседневные дела», «Возможности для приобретения новой информации и навыков». Максимальные оценки показателей субсфер качества жизни (хорошее качество жизни) были получены, в четырех субсферах: «Самооценка», «Физическая боль и дискомфорт», «Образ тела и внешность», «Подвижность».

4.0пределение структуры качества жизни эндогенно-процессуальных больных с выделением наиболее значимых характеристик изучаемых показателей позволяет использовать полученные результаты, при разработке дальнейших реабилитационных программ, направленных на улучшение социального функционирования и качества жизни больных.

5. В результате проведенного статистического анализа выявлены наиболее значимые и информативные факторы, определяющие особенности формирования качества жизни:

6. Обращает на себя внимание высокая значимость социальных факторов, определяющих качество жизни больных шизофренией. Так, на оценку качества жизни негативное влияние оказывали сниженная интеллектуальная и физическая продуктивность, низкий уровень образования, нуждаемость в постороннем уходе, бедственное материальное положение, социальные характеристики окружения больного (отсутствие семьи, низкая потребность в дружеских связях, конфликтные взаимоотношения с окружающими).

7. Среди условно выделяемых клинических факторов наибольшим дезадаптирующим влиянием обладали такие, как ранний возраст манифестации заболевания, частые госпитализации, выраженная прогредиентность процесса, отказ от приема поддерживающей терапии, наличие выраженной негативной симптоматики, суицидальные попытки в анамнезе.

8. Полученные данные подтверждают необходимость усиления расставляемых акцентов медико-социальной реабилитации не столько на улучшение оказания собственно медицинской психофармакологической) помощи, сколько на работу с социальными факторами, позволяющими влиять на формирование социального функционирования индивида (образование, работа с семьей и близким окружением, профессиональная поддержка и др.).

9. Процесс самостигматизации включает 3 основных вариации: социоапатическую вариацию самостигматизации, социоперсекуторную вариацию и амбисоциальную вариацию самостигматизации.

10. Выявлено наличие корреляций между социоапатической вариацией самостигматизации и средним качеством жизни, амбисоциальной вариацией и хорошим либо очень хорошим качеством жизни, социоперсекуторной вариацией и плохим и очень плохим качеством жизни. Анализ обратных корреляций показателей качества жизни и самостигматизации показал, что очень хорошее и хорошее качество жизни предопределяет формирование • амбисоциальной вариации самостигматизации, среднее качество жизни - социоапатическую вариацию, плохое и очень плохое качество жизни — социоперсекуторную вариацию самостигматизации больных.

11. Обнаружены достоверно значимые корреляционные связи между демографическими и социальными особенностями больных шизофренией и формированием вариации самостигматизации. Большую часть пациентов с социоперсекуторной вариацией составили лица мужского пола в возрасте 51-55 лет, с наличием соматического заболевания с группой инвалидности в анамнезе, низким уровнем образования либо полным его отсутствием, нуждаемостью в организации трудовой деятельности в домашних (щадящих) условиях. При отсутствии объективных причин такие больные характеризовались бездеятельностью в трудовом плане на фоне формально сохранной возможности к трудовой деятельности, не имели каких-либо увлечений, чаще всего проживали в коммунальной квартире, не имели семьи, свое питание оценивали как скудное, с низкими затратами, практически ни с кем не общались. В связи с этим, свою- жизнь респонденты характеризовали как неблагополучную и в рамках мер социального характера чаще всего нуждались в оформлении группы, инвалидности и нормализации взаимоотношений с родственниками.

12. С формированием социоапатичеекой вариации самостигматизации достоверно коррелировали такие признаки, как возраст респондентов 36-40 и 56-60 лет, наличие средне-специального образования, нуждаемость в помощи по трудоустройству на общих основаниях или же в особых условиях. Большая часть таких пациентов свое свободное время проводили за просмотром телепередач, полностью обслуживались родственниками, проживали в обычной квартире, часто - со своими родителями, характеризовались, бедственным материальным положением. Больные имели среднюю степень выраженности потребности иметь друзей, при этом общались с домашними и небольшим количеством друзей' и знакомых, свое состояние большинство больных расценивали как ощущение полного благополучия, а при оценке необходимых мер социального характера на первый план выходила необходимость рационального трудоустройства.

13. В группе пациентов 26-30 и 41-45 лет чаще определялась амбисоциальная вариация* самостигматизации. Больные характеризовались наличием высшего либо незаконченного высшего образования, сохранностью интеллектуальной продуктивности и работали в государственных структурах, ежедневно читали какую-либо литературу, ежемесячно посещали места культурного досуга (театр, кино, музей), но отказывались от прогулок и просмотра телепередач, несколько раз в неделю посещали магазины, имели хороший материальный достаток, в качестве источника средств существования указывали постоянную работу, проживали с супругом, в отдельной квартире или имели свою комнату в квартире, хотя и характеризовали свой круг общения как ограниченный. В целом, свою жизнь пациенты

1 359 с к этой группы оценивали как неблагополучную и зачастую нуждались в нормализации взаимоотношений в семье.

14. Обнаружены достоверно значимые корреляционные связи между клиническими характеристиками и формированием вариации самостигматизации у больных шизофренией. В- частности, формирование социоперсекуторной вариации самостигматизации детерминировалось такими признаками, как небольшое число госпитализаций в стационары (3-6) с общей длительностью лечения от 301 до 400 дней, отказом от обращения к специалистам по собственной инициативе, попытками самостоятельно корректировать назначенное им лечение, причину своей госпитализации в психиатрический стационар больные трактовали как ухудшение общего самочувствия. При первичном обращении к врачу в клинической картине расстройства доминировала аффективно-галлюцинаторная симптоматика, на момент исследования — неврозоподобные и паранойяльный синдромы. Эти респонденты в большинстве своем нуждались в продолжении лечения в амбулаторных условиях.

15. Социоапатическая вариация самостигматизации была характерна- для пациентов* с более поздним началом патологического процесса (старше 45 лет); но с частыми госпитализациями (9-10) и высокой продолжительностью лечения (более 401 дня). Такие пациенты получали амбулаторную терапию высокими и средними дозами нейролептиков, но часто отказывались от продолжения терапии, несмотря на имеющиеся возможности приобретать лекарства в необходимом количестве. По мнению респондентов этой группы, частой причиной их госпитализаций являлось обострение конфликтных взаимоотношений с родственниками, в то же время, при первичном обращении к врачу преобладала бредовая симптоматика, на момент исследования — аффективно-галлюцинаторная и бредовая.

16. Формирование амбисоциальной вариации самостигматизации было отмечено в группе пациентов 26-30 и 41-45 лет, часто текущая госпитализация была первичным обращением за помощью, пациенты наблюдались в диспансере менее одного года. Респонденты получали комплексную психофармакотерапию и чаще всего поступали в стационар в состоянии психомоторного возбуждения, с ведущими синдромами - психопатоподобный, парафренный, кататонический. При этом при первичном поступлении данным больным чаще всего выставлялся диагноз шизоаффективного либо шизотипического расстройства с наличием негативной симптоматики в виде чудаковатости, неадекватности, резонерства. На момент исследования большинство респондентов не нуждались в проведении дополнительных мер медицинского характера.

17. Нейрокогнитивный дефицит у больных шизофренией обусловлен вовлечением большого числа мозговых структур, как корковых, так и подкорковых. При значительном полиморфизме нейропсихологических картин присутствует и общий радикал в виде снижения регуляторных и активационных аспектов психической деятельности. Имеющаяся структурно-функциональная неполноценность головного мозга носит не локальный, а комплексный характер и может захватывать несколько регионов, в первую очередь - лобные отделы с системой их корково-подкорковых связей, глубокие структуры, конвекситальные теменно-затылочные и височные образования. Степень нарушения познавательных функций является предиктором дальнейшей социальной реабилитации больного даже в большей степени, чем выраженность негативных или позитивных симптомов.

18. Разработка реабилитационных программ для больных шизофренией должна учитывать результаты исследования качества жизни больных с выявлением наиболее значимых детерминирующих факторов. Необходим комплексный подход, сочетающий использование фармакои психотерапевтическое вмешательство, программы восстановления когнитивных процессов, психообразование и профессиональную реабилитацию, развитие социальных навыков, а также адресно разработанные дестигматизационные мероприятия.

362

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В современной психиатрии прослеживается тенденция к смещению акцентов с изучения узко клинических проявлений психического заболевания к изучению пациента со всеми его личностными и социальными особенностями1.

Эта тенденция привела к исследованиям социального функционирования и качества жизни больных. Привлечение параметров качества жизни к оценке результатов лечения психически больных и эффективности лечебно-восстановительных мероприятий является в современной медицине отражением сдвига в идеологии от патернализма к принципу партнерства, формированию у пациента чувства сотрудничества в лечебном процессе и ответственности за результаты терапии и свое социальное поведение2 3.

Традиционно отечественная психиатрия уделяла значительное внимание вопросам социального функционирования психически больных4, однако описания различных аспектов социального статуса и функционирования психически больных остаются единичными, при этом мало внимания уделяется самооценке пациентов, его мнению и суждениям, т.е. показателям качества жизни.

Несомненно, психически больные испытывают на себе весь спектр негативных, маргинализирующих социальных практик: ограничение социальной ангажированности человека, ряд запретов, маркирующих

1 Хамитов P.P. Социальные характеристики и качество жизни психически больных, находящихся на принудительном лечении в условиях интенсивного наблюдения // Архив психиатрии. 2002. №4 (31). С.33-36.

2 Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия // СПб. 1998. л

Шмуклер А.Б. Проблема использования понятия «качества жизни» в психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. 1996. № 1. С. 100-105.

4 Шмуклер А.Б. Особенности и динамика социального функционирования и качества жизни психически больных, находящихся под диспансерным наблюдением // Социальная и клиническая психиатрия. 1998. Т.8. № 4. С. 21-29. больного как неполноценного и потенциально опасного, требующего общественного надзора. Больные предпочитают скрывать от окружающих свою болезнь1.

До последнего времени проблема отношения общества к психически больным остается актуальной, заслуживает пристального внимания часто тиражируемый стереотип в отношении «опасности» психически больных, особенно в свете разработки концепций реабилитации.

Несмотря на достижения социальной психиатрии и широкую социальную презентацию проблемы, немедицинские условия, создающие саму возможность стигмы, изучены недостаточно2.

Все большую значимость приобретает социально-ориентированная позиция, согласно которой успешность лечения психических заболеваний зависит от комплекса связанных с психопатологией социальных оценок, Л мифов и метафор . Стигматизация как социальный фактор, препятствующий приспособлению к условиям жизни, особо значима для наиболее психически сохранного контингента больных шизофренией.

В отечественной литературе представлены многочисленные описания негативных социальных последствий стигматизации для психиатрических

1 Подкорытов B.C., Кузьминов В.Н., Шепель А.Г. Больные с непсихотическими расстройствами в современном обществе (данные социологического анкетирования). Медицинские исследования, 2001. В. 1. С.31.

2 Польская H.A. Психически больной в современном обществе: проблема стигмы // Журнал практического психолога. 2006. - №3.- с.42-58. i

Финзен А. Психоз и стигма. Пер. И.Я.Сапожниковой. М.: Алетейя, 2001.

1 2 пациентов . Не менее интересными представляются работы зарубежных авторов, посвященные изучению данной проблемы 3 4 5.

Самостигматизация представляет собой серию запретов, связанных с социальной активностью, которые психически больные накладывают на собственную жизнь, с чувством неполноценности и социальной уг 7 несостоятельности . Комплексное изучение самостигматизации остается на настоящий момент одной из приоритетных задач социальной психиатрии, поскольку решение этой проблемы позволит снизить актуальность многих социальных и личностных проблем пациентов и повысить комплаентность терапевтических мероприятий, что, в конечном итоге, способствует улучшению социального функционирования и качества жизни психически больных.

В современной концепции шизофрении так называемому социально-когнитивному дефициту (в основе которого лежит нейрокогнитивный дефицит) придается самостоятельное, независимое от выраженности и характера продуктивной и негативной симптоматики значение в объяснении

1 Рукавишников В.О. Общественное мнение о службах психического здоровья и пациентах, ими обслуживаемых. М.: Научно-исследовательский институт профилактической психиатрии ВНЦПЗ РАМН СССР, 1990.

Yastrebov V. In: Schizophrenia. WPA Series. Evidence and Experience in Psychiatry. Chichester. 1999: 302-304. о

Thompson M., Thompson T. Discrimination against people with experiences of mental illness. Wellington. 1997.

4 Byrne P. Stigma of mental illness and ways of diminishing it //Advances in Psychiatric Treatment. 2000: 6: 65-72.

5 Stengler-Wenzke K., Angemeyer M.C., Matschinger H. Обзор современной психиатрии. 2001: 7: 1-7.

6 Anthony W.A., Rogers E.S., Cohen M. et al. Relationships psychiatric symptomatology, work skills and future vocational performance. Psychiatric Services. 1995. № 46. P.353-357.

7 Link B.G., Rahav M., Phelan J.C. et al. On stigma and its consequences: Evidence from a longitudinal study of men with diagnosis of mental illness and substance abuse. Journal of Health and Social Behavior. 1997. №38. P.177-190. снижения социального функционирования больных шизофренией, а социотерапевтической коррекции этого дефицита придается не только реабилитационная, но и патогенетическая роль1 2 3. Практически все исследователи подчеркивают корреляции уровня нейрокогнитивного функционирования больных шизофренией и уровней их социальной

1 ^ /ч адаптации , поэтому вопрос о взаимосвязи нейрокогнитивного дефицита при шизофрении с уровнем социальной компетенции представляется весьма важным.

В то же время, проблеме комплексного и сочетанного изучения корреляционных взаимоотношений аспектов самостигматизации, нейрокогнитивного функционирования и качества жизни больных эндогенно-процессуальными заболеваниями до настоящего времени уделялось недостаточно внимания, что подчеркивает актуальность проводимого исследования;

Несмотря на достаточное количество1 работ, посвященных изучению отдельных составляющих проблемы качества жизни, социального функционирования, нейрокогнитивного дефицита, а также процесса стигматизации психически больных, до настоящего времени« не выработана единая концепция изучения корреляционных взаимоотношений данных

1 Liberman R.P., Wallace C:J., Blackwell G., Kopelowicz A., Vaccaro J.V., Mintz J. Skill, training versus psychosocial occupational therapy for persistent schizophrenia // American Journal of Psychiatry, 1998: 155:1087-1091.

2 Corrigan P.W. The social perceptual deficits of schizophrenia. // Psychiatry. 1997. vol. 60. p. 309-325.

3 Penn D.L., Mueser K.T. et al. Schizophr. Bull. 1995. vol. 21. p. 269-281.

4 Аведисова А.С., Вериго H.H. Шизофрения и когнитивный дефицит. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001. т.З. №6. с. 202-204.

5 Corrigan P.W., Toomey R. Interpersonal problem solving and information processing in schizophrenia. // Schizophr. Bull. 1995. vol. 21. p. 395-403.

6 Velligan D.J., Mahurin R.K., Diamond P.L. et al. The functional significance of symptomatology and cognitive function in schizophrenia. // Schizophr. Res. 1997. p.21-31. феноменов, остаются недостаточно изученными предикторы формирования как стигматизации, так и, в целом, качества жизни больных, страдающих шизофренией.

Были проведены клинические, клинико-психологические исследования в рамках биопсихосоциального подхода. Первым этапом исследования было эпидемиологическое, направленное на сбор информации о лицах, страдающих шизофренией и находящихся на стационарном лечении в психиатрических учреждениях города, изучение медико-социальных характеристик пациентов. Было обследовано 345 больных, находящихся на лечении в психиатрических стационарах города и области с диагнозом шизофрения. Клиническая диагностика проводилась согласно критериям систематики эндогенных психических расстройств в соответствие с МКБ-10. На каждого больного заполнялась формализованная клинико-статистическая карта модифицированного опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных1 в сочетании с дополнением к данному опроснику — картой обследования амбулаторных л больных шизофренией с большой длительностью заболевания. Затем больными самостоятельно заполнялся опросник ВОЗКЖ-ЮО3.

На следующем этапе исследования была проведена оценка информативности различных признаков в процессе формирования качества жизни. С учетом достаточно большого размера выборки (количество исследуемых лиц и учитываемых факторов) допустимо абстрагирование от качественной характеристики факторов и представление их в виде ряда

1 Гурович И .Я., Шмуклер А.Б. Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных. // Социальная и клиническая психиатрия. 1998. т. 8. № 2. С. 35-40.

2 Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных.- М.: ИД Медпрактика-М.- 2002.180 с.

3 Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная, психиатрия // СПб. 1998. статистических показателей1. В качестве статистического критерия для оценки информативности того или иного фактора в формировании качества жизни применялся широко используемый в медицинских исследованиях

2 3 5 критерий "Г Стьюдента . Все данные по исследованным лицам вносились в компьютерную базу и обрабатывались с помощью программного пакета ЕхсеГ97. Таким образом, были выявлены факторы, имеющие закономерную (статистическую) достоверную связь с качеством жизни лиц, страдающих шизофренией. Среди них выявились достоверные признаки, влияющие на формирование того или иного уровня качества жизни, а также критерии прогноза.

Структура феномена самостигматизации изучалась с использованием опросника самостигматизации, разработанного в отделе изучения систем поддержки психического здоровья НЦПЗ РАМН6. Основной математический метод, использованный в настоящем исследовании — кластерный анализ. Для сопоставления пар признаков базы данных используется критерий х2 Пирсона, рассчитанный с помощью программы 81айз11ка 6,0. Кроме того, при обработке данных использовались, в частности, такие методы непараметрической статистики программы 81айз1лка 6.0, как корреляционный анализ с использованием критерия Спирмена и оценка межгрупповых различий с помощью критерия Манна-Уитни. Результаты исследования показали, что процесс самостигматизации включает 3 основных вариации: социоапатическую форму самостигматизации, социоперсекуторную форму и амбисоциальную форму самостигматизации. По вышеописанной в

1 Феллер В. Введение в теорию вероятностей и ее приложения.- М., Мир.- 1984.

738с. о

Голендер В.Е., Розенблит А.Б. Вычислительные методы конструирования.- Рига,

Зинатне».- 1978.- 232 с.

3 Калинина В.И., Панкин В.Ф. Математическая статистика.- М., «Высшая школа».

1994.-Т. 1.

4 Дирффель К. Статистика в аналитической химии.- М., изд. «Мир».- 1994.- с.121-122.

5 Громыко Г.Л. Теория статистики.- М., изд. «Инфра-М».- 2000.- с. 178-179.

6 Михайлова И.И. Самостигматизация психически больных. Автореферат дисс. канд.мед. наук. Москва2005. отношении показателей качества жизни методике определялся коэффициент информативности факторов (переменных) при формировании вариации самостигматизации.

И, наконец, следующим этапом исследования было сопоставление данных, полученных при исследовании самостигматизации больных с данными оценки качества жизни этих же пациентов, что позволяет объективизировать самооценку больных и выявить факторы, влияющие как на особенности самостигматизации, так и на качество жизни в целом.

Для общей интегративной оценки различных составляющих высших психических функций были разработаны специальные нейропсихологические шкалы, позволяющие оценить степень выраженности тех или иных симптомов в баллах. В группу исследования вошли 84 пациента с шизофренией, находящиеся на стационарном лечении. Использовалась схема оценки нейропсихологических симптомов по 4-х бальной шкале, в зависимости от степени выраженности нарушений и способов их коррекции (от отсутствия нарушений до выраженных нарушений, не поддающихся коррекции). Каждый пункт шкалы был связан еще и качественными характеристиками возможных нарушений, что позволило детальнее анализировать расстройства и рассматривать нейропсихологические феномены.

Определены основные медико-социальные характеристики 345 респондентов, вошедших в исследование.

Тендерный состав определился следующим образом: 147 пациентов (42,6%) - лица мужского пола, 198 (57,4%) — женщины. Большую-часть больных составили пациенты трудоспособного возраста (21-50 лет — 79,33%) как для мужской, так и для женской групп исследования. Несмотря на многочисленные указания исследователей на частое наличие наследственной отягощенности у больных шизофренией, в группе исследуемых нами лиц в 63,76% случаев нам не удалось выявить какой-либо психической патологии у родственников пациентов. Большая часть обследуемых больных отрицала

I 300 $ наличие каких-либо хронических соматических расстройств — 232 чел. из 345

67,25%). Большую часть группы составили пациенты со средним (17,1%) и средне-специальным (41,45%) образованием, с одновременными достаточно* высокими цифрами полученного высшего образования (16,23%). На момент обследования, несмотря на описанное ранее преобладание пациентов трудоспособного возраста, большее количество больных не работало по различным причинам. В частности, группу инвалидности в связи с наличием психического заболевания имели 34,78%. У большей половины пациентов, страдающих шизофренией (60%) отсутствует желание работать. Отчасти это может быть объяснено особенностями патологического процесса, такими, как наличие апато-абулической симптоматики в структуре заболевания, так называемого синдрома «дрейфа», снижение в сфере стремлений и побуждений (в том числе, к трудовой деятельности). По ходу проводимого исследования отмечена тенденция к удлинениям сроков инвалидизации - от 1,16% пациентов со сроком наличия группы инвалидности 1 год до 7,54% больных, имеющих инвалидность более 15 лет. Данный факт не может не настораживать как врачей-психиатров, занимающихся непосредственно лечением больных в условиях стационарной и диспансерной помощи, так и, что не менее важно, специалистов, ответственных за звено реабилитации и реадаптации этих пациентов в обществе (включая звено профессиональной реабилитации, направленной на восстановление утраченных профессиональных навыков, либо приобретение новых, адаптированных к изменившемуся психическому и, возможно, физическому, состоянию индивида). Только 14,78% пациентов в исследовании оценили свою работоспособность как полностью восстановленную, остальная же часть больных в той или иной степени имели проблемы с физической работоспособностью. Вдвое меньше пациентов по сравнению с предыдущим показателем оценили свою интеллектуальную продуктивность как полностью восстановленную — 7,82%. Всего лишь 15,94% респондентов обслуживают себя и окружающих в полном объеме. Настораживает выраженное различие этой позиции в отношении мужчин и женщин: только 4,76% мужчин смогли охарактеризовать себя таким образом по сравнению с более высоким соответствующим показателем для женщин - 24,24%. По-видимому, наличие определенной ответственности за окружающих (прежде всего, свою семью, детей) у женщины не может нивелироваться даже наличием выраженной негативной симптоматики, обусловленной течением эндогенного процесса. Также гораздо больший процент мужчин нуждается в помощи окружающих при обслуживании себя - 8,16% мужчин по сравнению с 1,52% женщин, при среднем общем показателе встречаемости 4,35%. Свой материальный достаток как высокий и очень высокий смогли охарактеризовать очень незначительное количество пациентов — соответственно, 5,5% и 0,29%, небольшой процент исследуемых находились и противоположной группе - с бедственным материальным положением — 1,74% пациентов. Основная часть больных поделилась на 2 части — как описавших свой материальный достаток на «удовлетворительно», либо «относительно неудовлетворительно», 46,09% и 46,38%. В целом, 17,68% пациентов в качестве источника своего материального благополучия1 назвали доходы от своей трудовой деятельности. В целом, 92,75 % пациентов положительно оценили свои жилищные условия. Более чем в* 2/3 случаев — 74,49% больных отметили, что имеют удовлетворительное питание (необходимый набор продуктов без излишеств). Около 21,45% респондентов охарактеризовали свое питание как скудное (только дешевые продукты в ограниченном количестве). Вошедшие в исследование больные всего лишь в 18,84% случаев состояли в браке. В то же время, абсолютно одинокими (без супруга, родителей, других родственников) были 11,88% респондентов в исследовании. В абсолютном большинстве случаев пациенты все же проживали в семье. Это могли быть их родители (42,9%), дети (8,99%), другие родственники (8,69%). 25,51% респондентов охарактеризовали свое положение в семье как зависимое от родственников. Относительно небольшой процент пациентов смогли описать свои отношения с родственниками как хорошие - 25,51%. Гораздо больше больных отметили нейтральные - 20,29% либо неустойчивые взаимоотношения - 33,62%. Настораживает высокая частота наличия конфликтных и напряженных взаимоотношения в семьях пациентов — 17,39% случаев. Можно отметить, что около 15,07% пациентов, вошедших в наше исследование, практически ни с кем не общаются. Важным аспектом описания социального функционирования и последующей оценки качества жизни больных шизофренией, несомненно, является характеристика самого заболевания. В наше исследование вошли пациенты, характеризующиеся широким диапазоном возраста начала заболевания - от 14 до 47 лет. Большую часть больных составили пациенты с 1-2 госпитализациями (24,64% и 24,92% лиц). С увеличением количества госпитализаций за последние 5 лет количество пациентов сокращается. Абсолютное большинство пациентов составляют лица с длительностью госпитализаций от 2 до 4 месяцев. 18,26% больных, вошедших в исследование, обратились за помощью впервые. Среди оставшихся непервичных пациентов 15,36% больных отметили, что не обращаются в диспансер после выписки из стационара, а 8,41% - даже категорически отказываются от посещений участкового психиатра. В' целом, это не может не сказаться негативно на преемственности лечения, прогнозе состояния« больного и, как следствие, качестве их жизни. Среди 345 обследуемых многие пациенты нуждаются в проведении комплексной психофармакотерапии препаратами различных групп — 41,45% получают транквилизаторы, нормотимики, антидепрессанты. В основном отмечается негативное отношение пациентов к проводимой терапии. Так, 15,07% больных вообще отказываются от приема лекарств, мотивируя это наличием побочных действий, плохой переносимостью терапии, сложностями материального плана. 46,67% респондентов отмечают нерегулярный, эпизодический прием препаратов, либо самостоятельно корригируют назначения врача по собственному усмотрению. Не может не настораживать тот факт, что только 24,64% больных регулярно принимают поддерживающую терапию и имеют хороший комплайенс. При изучении причин госпитализации можно было условно выделить группу факторов, связанных непосредственно с болезнью, а также ряд причин т.н. социального характера. В большинстве случаев причиной госпитализации являются признаки клинического характера, как то: появление или усиление продуктивной симптоматики - 44,63% случаев, психомоторное возбуждение — 16,23%, суицидальная попытка — 7,54%. В части случаев причины госпитализации могут носить не столько клинический, сколько социальный характер, например, конфликты с родными послужили триггерным фактором в 1, 16% случаев. Преобладающими синдромами при первом обращении к врачу были аффективно-бредовой и галлюцинаторно-бредовой, соответственно, 28,98% и 26,67% случаев. На момент обследования пациентов отмечена та же закономерность. Выяснено, что у 16,52% больных были отмечены суицидальные попытки (в связи с наличием в клинической картине расстройства острой психотической симптоматики либо признаков аффективной патологии). У 26,09% больных нами были отмечены слабо выраженные негативные расстройства в виде незначительного уплощения, нерезкого снижения энергетического потенциала. В то же время, выраженные изменения энергетического потенциала были отмечены у 34,77% больных. Было выявлено, что на момент исследования 33,34% больных нуждались в продолжении активного стационарного лечения. Очень небольшой процент респондентов — 3,48% - могли быть выписаны без каких-либо особых рекомендаций по поводу их дальнейшего лечения. Основная же часть пациентов нуждалась в проведении поддерживающей терапии — 57,68%. Помимо мер медицинского характера, многие пациенты нуждались, прежде всего, в проведении мероприятий социального плана. Среди достаточно обширного списка мероприятий социального плана нами условно были выделены следующие. В рациональном трудоустройстве (в зависимости от состояния) на момент исследования нуждались 21,16% больных, 17,39% пациентов нуждались в улучшении материального положения, 7,54% - в нормализации взаимоотношений в семье.

Таким образом, в результате проведенного комплексного исследования на основе репрезентативного клинического материала (345 респондентов) было представлена клинико-эпидемиологическая и социально-демографическая характеристика лиц, страдающих шизофренией и находящихся на лечении в психиатрических стационарах города.

На следующем этапе были описаны основные характеристики 6 ядерных модулей качества жизни и составляющих их субсфер. Многочисленные работы, посвященные изучению качества жизни больных шизофренией, демонстрируют зависимость субъективных показателей качества жизни от многих факторов, которые могут быть объединены в три основные группы: психосоциальных, терапевтических и процессуальных факторов. По мнению авторов, изучение качества жизни больных шизофренией имеет вполне самостоятельное значение по нескольким причинам. Во-первых, это необходимость изучения корреляций между приемом антипсихотических средств и. побочными эффектами такой длительной терапии, приводящей к нон-комплаенсу1. Во-вторых, это необходимость пересмотрения принципов нешаблонного применения терапии . В-третьих, сам факт наличия психического заболевания (вследствие стигматизации и самостигматизации) и прогредиентность шизофренического процесса могут кардинальным образом влиять на социальное функционирование больных и менять их социальный статус после выписки из стационара.

Таким образом, исследование качества жизни является полезным и информативным методом, причем использование данных анализа качества

1 Fenton W., Blyler S., Heinssen R. Determinants of medical compliance in schizophrenia: empirical and clinical findings // Schizophr. Bull. 1997. vol. 23 (4). P. 637-651. " Любов Е.Б. Фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический аспекты оказания психиатрической помощи больным шизофренией // Автореф. дисс. . д-ра мед.наук. М., 2002. жизни и социального функционирования пациентов различных групп должно проводиться с применением многофакторных методов анализа для уточнения наиболее информативных показателей качества жизни. В результате обобщения данных, полученных при анализе ответов респондентов на опросник ВОЗКЖ-100, было получено следующее. Больные шизофренией по большинству параметров оценивают свое качество жизни как плохое (46,38%) либо очень плохое (11,88%). При этом можно отметить более низкие показатели оценки качества своей жизни со стороны мужчин. Так, в целом мужчины оценили данный признак негативно в 66,66% случаев по сравнению с 52,02% аналогичного показателя у женщин. Соответственно отличались и показатели хорошего либо очень хорошего качества жизни, которые составили в целом для* мужчин - 19,06%, для женщин - 31,82% случаев. Полученные данные, вероятно, следует рассматривать как косвенное доказательство более высокого реабилитационного потенциала больных шизофренией женщин и, в то же время, как доказательство необходимости разработки индивидуальных, адресно направленных реабилитационных программ.

В то же время, дальнейший анализ средних показателей по сферам качества жизни показал, что практически все сферы входят в интервал средних и нижней границы хороших оценок (12-14 баллов). Наиболее высоко пациентами была оценена сфера «Уровень независимости» - 14,01+0,167. Хорошие оценки получены также в «Психологической сфере» (13,25+0,164), «Физической сфере» (13,2+0,176), «Духовной сфере» (13,07+0,214). По сферам «Социальные взаимоотношения» и «Окружающая среда» были получены средние оценки, соответственно, 12,61+0,195 и 12,64+0,114. Дальнейшим исследованием сфер для оценки качества жизни в зависимости от пола пациентов была отмечена аналогичная закономерность показателей с несколько худшей оценкой качества своей жизни мужчинами.

Следующим этапом исследования была оценка пациентами субсфер. Анализ полученных данных позволяет сделать выводы о состоянии наиболее важных областей жизнедеятельности обследуемых лиц с целью уточнения* проблемных, дезадаптивных и, напротив, сохранных, ресурсных субсфер в плане улучшения социального функционирования больных. В целом, обобщая результаты оценки пациентами субсфер в структуре ядерных модулей, можно отметить следующее распределение оценок.

Самые низкие показатели оценки качества жизни получены в субсферах «Финансовые ресурсы» (11,27+0,184) и «Физическая безопасность» (11,62+0,218), входящих в структуру сферы ядерного модуля «Окружающая среда», а также в субсфере «Сексуальная активность» (11,69+0,225). Учитывая тот факт, что многие пациенты являются инвалидами, а также постоянно нуждаются в приеме зачастую дорогостоящих лекарственных средств, можно предположить, что в данных социально-экономических условиях такая низкая оценка пациентами данной сферы является достаточно объективной и соответствует реальности. Приблизительно одинаково, на уровне средних значений, обследуемые больные оценили такие субсферы, как «Положительные эмоции» (12,03+0,238) и «Возможности для отдыха и развлечений и их использование» (12,06+0^199).

Целый ряд субсфер был оценен пациентами на уровне верхней границы средних значений. Эту группу составили следующие показатели. «Медицинская и социальная помощь» оценивалась больными на-12,4+0,155 баллов, «Отрицательные эмоции» - 12,50+0,204, «Сон и отдых» -12,71+0,267 баллов. В силу наличия многочисленных проблем в этой психофизиологической сфере, оценка пациентами данного признака относительно невысока. Субсфера «Жизненная активность, энергия и усталость» была оценена на 12,74+0,197 баллов. Невысокие оценки этой субсферы зачастую объясняются присутствием в клинической картины заболевания выраженных апато-абулических расстройств, анергии, редукции энергетического потенциала, т.н. синдрома «дрейфа». «Практическая

307

• социальная поддержка» также была расценена пациентами относительно невысоко - 12,84+0,236 баллов.

Следующую группу характеристик своей жизни обследуемые пациенты оценили «чуть выше среднего», т.е. это были характеристики, попадавшие на нижнюю границу «хорошего качества жизни». К ним были отнесены следующие субсферы. «Духовность, шум, климат, привлекательность», оценены пациентами на уровне хорошего качества - 13,06+0,213 баллов, «Транспорт» - 13,11+0,179. На одном уровне пациентами были оценены две субсферы - «Окружающая среда вокруг» - 13,28+0,158 баллов и «Мышление, обучаемость, память и концентрация» -13,28+0,190 баллов. При оценке «Личных отношений» получено 13,35+0,204 балла, субсферы «Окружающая среда дома» -13,47+0,192. «Способность к работе» была оценена больными шизофренией на 13,50+0,220 баллов; «Зависимость от лекарств и лечения» -на 13,54+0,247 баллов. Обследуемые больные имели достаточно хорошую «Способность выполнять повседневные дела» - 13,61+0,177. Субсфера «Возможности для приобретения новой информации и навыков» охарактеризована больными шизофренией как хорошая - 13,91+0,149. Необходимо помнить о том, что хроническое психическое расстройство (каковым является шизофрения), несомненно, может приводить к определенным ограничениям в реализации возможностей получения образования, информации, профессии.

И, наконец, максимальные оценки показателей субсфер качества жизни (в нашем исследовании они оказались в диапазоне хорошего качества жизни) были получены в четырех субсферах.

Самооценка» больных находилась в диапазоне 14,01+0,198 баллов. На формирование уровня самооценки больных шизофренией могут влиять как клинические (особенности течения заболевания, ведущая симптоматика) факторы, так и социальные (отношения в семье и коллективе, стигматизация, социальные ограничения). Субсферу «Физическая боль и дискомфорт» больные шизофренией оценили на 14,18+0,201. По-видимому, такая оценка объясняется тем, что наличие выраженной психопатологической симптоматики, как правило, не сопровождается каким-либо болевыми ощущениями. Субсфера «Образ тела и внешность» - 14,41+0,185 баллов -также была оценена респондентами достаточно высоко. Как правило, больные шизофренией, чаще всего не имеют явных физических недостатков, что повышает их оценку в данной субсфере. Однако в ряде случаев пациент может быть недоволен своей внешностью в силу заболевания (дисморфофобические расстройства), побочного действия психофармакотерапии (повышение веса, гиперпролактинемия, двигательные расстройства). Оценка субсферы «Подвижность» являлась самой высокой -15,74+0,190 балла.

Таким образом, сравнительное комплексное эпидемиологическое, клиническое, клинико-психологическое исследование в рамках биопсихосоциального подхода репрезентативной группы лиц, страдающих шизофренией, позволило определить структуру качества жизни пациентов. Больные шизофренией по большинству параметров оценивают свое качество жизни как плохое (46,38%) либо очень плохое (11,88%).

В то же время; дальнейший анализ средних показателей по сферам качества жизни показал, что практически все сферы входят в интервал средних и нижней границы хороших оценок (12^14 баллов).

Самые низкие показатели оценки качества жизни получены в субсферах «Финансовые ресурсы», «Физическая безопасность» и «Сексуальная активность». Учитывая тот факт, что многие пациенты являются инвалидами, а также постоянно нуждаются в приеме зачастую дорогостоящих лекарственных средств, можно предположить, что в данных социально-экономических условиях такая низкая оценка пациентами данной сферы является достаточно объективной и соответствует реальности.

На уровне средних значений обследуемые больные оценили такие субсферы, как «Положительные эмоции» и «Возможности для отдыха и развлечений и их использование».

Целый ряд субсфер был оценен пациентами на уровне верхней границы средних значений. Эту группу составили следующие показатели. «Медицинская и социальная' помощь», «Отрицательные эмоции», «Сон и отдых», «Жизненная активность, энергия и усталость», «Практическая социальная поддержка» Невысокие оценки этих субсфер зачастую^ объясняются присутствием в клинической картины заболевания выраженных апато-абулических расстройств, анергии, редукции энергетического потенциала, т.н. синдрома «дрейфа».

Чуть выше среднего» (нижняя граница «хорошего качества жизни») были оценены субсферы «Духовность, шум, климат, привлекательность», «Транспорт», «Окружающая среда вокруг», «Мышление, обучаемость, память и концентрация», «Личные отношения», «Окружающая среда дома», «Способность к работе», «Зависимость от лекарств и лечения», «Способность выполнять повседневные дела», «Возможности для приобретения новой информации и навыков».

Максимальные оценки показателей субсфер качества жизни (хорошее качество жизни) были получены в четырех субсферах: «Самооценка», «Физическая боль и дискомфорт», «Образ тела и внешность», «Подвижность».

Определение структуры качества жизни эндогенно-процессуальных больных с выделением^ наиболее значимых характеристик изучаемых показателей позволяет использовать полученные результаты при разработке дальнейших реабилитационных программ, направленных на улучшение социального функционирования и качества жизни больных.

Далее нами были определены степень значимости всех исследуемых факторов при формировании того или иного уровня качества жизни больных шизофренией, для чего проводилось попарное сравнение исследуемых групп. Суммарный коэффициент (В), равный 2 и более баллов, свидетельствует о наличии достоверной информативности фактора. Глобальный коэффициент информативности (ЛУ) свидетельствует о достоверности! всеш суммы изучаемых параметров (2,02 балла).

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Тараканова, Елена Александровна, 2011 год

1. Абабков В.А. Проблема научности в психотерапии. - СПб, 1998.

2. Аведисова A.C., Бородин В.И., Чахава В.О. Психические расстройства с точки зрения психически больных и здоровых. // Российский психиатрический журнал.- 2000.- №6.- С.8-11.

3. Аведисова A.C., Вериго H.H. Шизофрения и когнитивный дефицит. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001. т.З. №6. с. 202-204.

4. Александров A.A. Современная психотерапия: курс лекций. — СПб, 1998.

5. Ануфриев А.К. Компенсация и адаптация как биосоциальная основа реабилитации психически больных // Врачебно- трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация лиц с психическими заболеваниями. М., 1974. С. 18-22

6. Бараненко A.B. Оценка субъективного качества жизни у лиц с зависимостью от алкоголя // Український вісник психоневрології. 2003. Т. П.Вип. 4. С. 85-87.

7. Беззубова Е.Б. Психиатрия и общество: на пути к диалогу // Материалы международной конференции "Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы". 1997. С.143-148.

8. Блох С., Чодофф П. Этика психиатрии / Пер. с англ. Киев, 1998.

9. Ю.Бояршинова Т.Н. Клинические, социальные и биологические аспектыкомпенсации и адаптации при нервно-психических заболеваниях. Под ред.проф.С.Ф.Семенова. М. 1979. С.52-57, 85.

10. Бронин С.Я. Малая психиатрия большого города.-М.-Изд-во Закат.-1998.- 272 с.

11. Бурковский Г.В., Кабанов М.М., Коцюбинский А.П. с соавт.t

12. Методология и проблемы создания и использования' измерительных инструментов качества жизни психически больных. // Психосоциальная реабилитация и качество жизни. СПб., 2001. С.80-93.

13. Бурковский Г.В., Кабанов М.М., Коцюбинский А.П. с соавт. Создание русской версии инструмента Всемирной организации здравоохранения для измерения качества жизни // Проблемы оптимизации образа жизни и здоровья человека.- СПб., 1995.- с.27-28.

14. Бурковский Г.В., Коцюбинский А.П., Левченко Е.В. с соавт. Использование опросника качества жизни (версия ВОЗ) в психиатрической практике. СПб., 1998.

15. Бурковский Г.В., Коцюбинский А.П., Левченко Е.В. с соавт. Специализированная шкала для определения качества жизни больных эндогенными психозами. СПб., 1999.

16. Вассерман Л.И., Громов С.А., Михайлов В.А. с соавт. Концепции реабилитации и качества жизни: преемственность и различия в современных подходах // Психосоциальная реабилитация и качество жизни. СПб. 2001. с. 103-115.

17. Вид В.Д. Психоаналитическая психотерапия при шизофрении. — СПб, 1993.

18. Вильянов В.Б. Длительная терапия дюрантными нейролептиками больных параноидной шизофренией. Автореф.дисс.канд.мед.наук.-М.- 1998.- 20с.

19. Вовин Р.Я., Голенков A.B., Иванов М.В. Органическая недостаточность головного мозга при шизофрении // Шизофренический дефект. Диагностика, патогенез, лечение. СПб: Изд. Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева. 1991. С. 6-29.

20. Воложин А.И., Субботин Ю.К. Адаптация и компенсация -универсальный механизм приспособления. М., Медицина. 1987. 176 с.

21. Воробьев В.М., Коновалова H.JIi О профилактике и терапии нарушений» психической адаптации. \\ Обозрение психиатрии и- медицинской психологии им. Бехтерева. 1993 (1). С.7Г 72.

22. Гелда А.П. Морфо-функциональные нарушения при шизофрении: современные представления // Русский'медицинский журнал. 2006. № 4 (18).

23. Говорин Н.В., Панина'А.Н. Влияние разных видов антипсихотической терапии на нейрокогнитивный дефицит и клинические проявления у впервые выявленных больных параноидной шизофренией. // Терапия психических расстройств. 2007. № 1. С. 14-17.

24. Голендер В.Е., Розенблит А.Б. Вычислительные методы конструирования.- Рига, «Зинатне».- 1978.- 232 с.

25. Гонжал O.A. Клиническая типология самостигматизации при шизофрении // Автореф.канд.мед.наук, Москва, 2006.

26. Громыко Г.JI; Теория статистики.- М., изд. «Инфра-М».- 2000.- с.178-179.31 .Гурович И.Я. Взаимодействие общемедицинской и психиатрической помощи и стигма психиатрических расстройс тв // РМЖ, 2001, т.9, №25.

27. Гурович И.Я., Кирьянова Е.М., Шмуклер А.Б. К введению стандартов качества диагностики и лечения больных с психическими и поведенческими расстройствами // Социальная и клиническая психиатрия.- 1999.- Т.9., №1.- с. 85-88.

28. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Золофт — внебольничная терапия депрессивных больных и влияние на качество их жизни // Социальная и клиническая психиатрия. 1997. Т.7. № 2. С. 73-78.

29. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных. // Социальная и клиническая психиатрия. 1998. т. 8. № 2. С. 35-40.

30. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных.- М.: ИД Медпрактика-М.- 2002.- 180 с.

31. Гурович И .Я., Шмуклер А.Б., Немиринский О.В. Социальная работа в психиатрических учреждениях (задачи и основные направления). Учебно-методическое пособие. — М., 1995. — 21 с.

32. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии.- М.:ИД МЕДПРАКТИКА.- М.- 2004.- 492 с.

33. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Шашкова Н.Г. Социальное функционирование и качество жизни психически больных // Социальная и клиническая психиатрия. 1994. № 4. С. 38-45.

34. Дирффель К. Статистика в аналитической химии.- М., изд. «Мир».-1994.- с.121-122.

35. Друзь В.Ф., Олейникова И.Н. Социальное функционирование и качество жизни одиноких пожилых больных шизофренией // Шизофрения и расстройства шизофренического спектра.- М.- 1999.-с.257-260.

36. Зайцев В.В. Влияние семейных отношений на социальную адаптацию и качество жизни больных шизофренией. Автореф. дисс.канд.мед.наук.- СПб, 1999.- 23 с.44.3акон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».- 1992г.

37. Ибриегит М. Особенности социальной компетенции больных шизофренией при психотерапии // Социальная и клиническая психиатрия.- 1997; 4:9-11.

38. Иванчук Э.Г. Нейропсихологический метод в клинической психиатрии // Учебно-методические рекомендации.- Волгоград.- 1992.40 с.

39. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных // JL, 1985.

40. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия// СПб. 1998.

41. Кабанов М.М. Проблема реабилитации психически больных и качество их жизни (к вопросу об охране психического здоровья) // Социальная и клиническая психиатрия. 2001. T.l 1. № 1. С. 22-27.

42. Кабанов. M.1VC, Бурковский« Г.В. Редукция стигматизации и дискриминацию психически больных// Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М.Бехтерева. 1991. - № 4. - С.5-13.

43. Кабанов М.М., Бурковский Г.В. Редукция стигматизации и дискриминации психически больных // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им.В.М.Бехтерева. Париж. СПб. 2000. №1. С.3-8.

44. Кабанов М., Ломаченков А., Коцюбинский А., Бурковский Г., Юрьев А. Уменьшение стигматизации и дискриминации в отношении психически больных //

45. Опубликовано в журнале «Здравый смысл», 2004. № 433.. С. 36-41.

46. Калинина В.И., Панкин В.Ф. Математическая статистика.- М., «Высшая школа».- 1994.- Т.1.

47. Каннабих Ю.В. История психиатрии. \\ Л., Медгиз, 1929. 520 с.

48. Карвасарский Б.Д. Психотерапия.- Изд-во Питер.- 2000.- 544 с.

49. Карлин< П.Д: Возвращение в сообщество: Построение систем поддержки для людей с психиатрической инвалидностью. Издательство «Сфера», Киев, 2001г. 418 с.

50. Касимова Л.Н., Акимова Е.В., Лунев А.Д. Нейропсихологическое исследование дефицитарных состояний. // Сибирский вестник. 2003. №1 (27). С. 98-101.

51. Кемпинский А. Психология шизофрении. Пер. с польского A.A. Боричев. СП-б, «Ювента», 1998, 294 с.

52. Кирьянова Е.М., Немцов A.B., Сторожакова Я.А. Конференция «Политика и экономика охраны психического здоровья. Реформа здравоохранения и научные исследования в центральной и восточной

53. Европе. \\ Социальная и клиническая психиатрия. 1998,вып.8 №1. С. 139 -145.

54. Киященко Н.К., Московичюте Л.И., Симерницкая Э.Г. Мозг и память.- M.- 1975.- 112 с.

55. Кондратьев Ф.В. Социальные факторы и шизофрения // В кн: Руководство по социальной психиатрии. Под ред. Дмитриевой Т.Б. М.,2001. С. 194-211.

56. Коц Я.И., Либиц P.A. Качество жизни у больных с сердечнососудистыми заболеваниями // Кардиология. 1993. № 5. С. 66-72.

57. Коцюбинский А.П. Значение психосоциальных факторов в этиопатогенезе шизофрении и социальной адаптации больных // Дисс. . докт.мед.наук. Л., 1999. 558 с.

58. Коцюбинский А.П. Биопсихосоциальная модель шизофрении // Психосоциальная реабилитация и качество жизни. Сб. науч. трудов. -СПб., 2001 .-Т.СХХХУП.-С .230-241. 77.

59. Коцюбинский А.П., Лапшин О.В., Пхиденко C.B. Психопатология и качество жизни при шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия. 2004. Т. 14. № 4. С. 32-37.

60. Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание. М., 1991. С.59-74.

61. Кулигин И. В. Динамика ремиссий и реадаптации больных приступообразной шизофренией (по данным клинико-катамнестического исследования) // Журн. невропатологии и психиатрии, 1987. Т. 87.

62. Либерман М.Н. Проблема выявляемое™ психически больных и толерантнось населения к ним. // Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. 1983. Вып. 4. С.577-584.

63. Либйс P.A., Коц Я.И., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Качество жизни как критерий успешной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью // Русский медицинский журнал. 1999. Т. 7. № 2.

64. Логвинович Г.В., Семке A.B. Первичные и вторичные нарушения адаптации при шизофрении. Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.

65. Лотман Ю.М. Внутри мыслящих миров. \\ М.,1996.

66. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии.- М.: Изд-во МГУ.- 1973.

67. Любов Е.Б. Фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический аспекты оказания психиатрической помощи больным шизофренией // Автореф. дисс. . д-ра мед.наук. М., 2002.

68. Магомедова М.В. О нейрокогнитивном дефиците и его связи с уровнем социальнойt компетентности у больных шизофренией. // Социальная и клиническая психиатрия. 2000. № 1. С. 92-98.

69. Малахов Б.Б., Вольпер М.И. Об отношении к психически больным (проба социологического исследования) // Вопросы реабилитации психиатрии и невропатологии. 1969. С.81-85.

70. Масловский С.Ю. Субъективные показатели качества жизни больных шизофренией при проведении поддерживающей психофармакотерапии // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2004. № 3. С. 1416.

71. Мелехов Д.Е. Социальная психиатрия и реабилитация психически больных./Юсновы социальной психиатрии и реабилитации психически больных. -Л., 1981.- С 4-14.

72. Минутко В.Л. Шизофрения. Курск: ОАО «ИПП «Курск», 2009. - 688 с.

73. Михайлова И.И., Ястребов B.C., Ениколопов С.Н. Клинико-психологические и социальные факторы, влияющие на стигматизацию психически больных разных нозологических групп. // Журнал неврологии и психиатрии.- 2002.- №7.- С.58-65.

74. Михайлова И.И. Самостигматизация психически больных.

75. Автореферат дисс. .канд.мед. наук. Москва 2005.

76. Мосолов С.Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств. // М., «Новый цвет». 2001. 245 с.

77. Мосолов С.Н., Кабанов С.О., Каримулаев И.А., Рывкин П.В. Динамика когнитивного дефицита у больных с первым эпизодом шизофрении и хроническим течением болезни при лечении кветиапином (Сероквель). // Психиатрия и психофармакотерапия. 2005.

78. Назлоян Г. Очерк современного состояния практической психиатрии // Московский психотерапевтический журнал. 2000. №3. С.5-35.

79. Незнанов Н.Г., Иванов М.В., Мазо Г.Э. с соавт. Динамика показателей качества жизни больных шизофренией в процессе лечения рисполептом // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. Т.4. № 5. С. 194-195.

80. Незнанов Н.Г., Масловский С.Ю., Иванов М.В. Качество жизни больных шизофренией в процессе противорецидивной терапии // Психиатрия и психофармакотерапия. 2004. Т. 6. № 5. С. 213-215.

81. Незнанов Н.Г., Петрова Н.И. Психосоциальная реабилитация и качество жизни. СПб. 2001. С.301-311.

82. Г.Орлова В. А., Щербакова Н.П., Корсакова Н.К. с соавт.

83. Оруджев Н.Я. Возможности нейропсихологического метода в наркологии // Учебно-методическое пособие.- Волгоград.- 2001.- 40с.

84. Петров В.И., Седова H.H. Проблема качества жизни в биоэтике. — Волгоград: Государственное учреждение «Издатель», 2001. 96 с.

85. Петрова H.H., Дмитриев А.Ю., Случевская С.Ф. Сравнительный анализ качества жизни больных с нервно-психическими и соматическими расстройствами // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М.Бехтерева. 1998. № 2. С. 60-62.

86. Подкорытов B.C., Кузьминов В.Н., Шепель А.Г. Больные с непсихотическими расстройствами в современном обществе (данные социологического анкетирования). Медицинские исследования, 2001. В.1.С.31.

87. Полывяная М.Ю. Оценка качества жизни психически больных // Архив психиатрии. 2002. №2 (29). С. 5-9.

88. Пустотин Ю.Л., Бабин С.М., Сировская В.П. Интеграция психотерапии, психосоциальной реабилитации и психиатрии: итоги и перспективы.// Социальная и клиническая психиатрия. 2001., №2.- С 117-120.

89. Романова Е.В. Проблема качества жизни семей пациентов с хроническими психическими расстройствами // Социальные и клинические аспекты семьи. — Владивосток, 2001. С. 527-533.

90. Рохлин Л.Л. Взаимоотношение биологического и социального в клинической психиатрии. \\ В кн: Соотношение биологического и социального в человеке. М.: Медицина, 1975, вып. 10, с.527 — 543.

91. Рукавишников- В.О.' Общественное мнение о службах психического здоровья и пациентах, ими обслуживаемых. М.: Научно-исследовательский институт профилактической психиатрии ВНЦПЗ РАМН СССР, 1990.

92. Савина Т.Д. Экспериментально-психологическое исследование изменения психической активности при шизофрении с разными типами дефекта II Журн. невропатол. и психиатрии. 1992. № 3. С. 74-78.

93. Савина Т.Д., Орлова В.А. Генетическая детерминация признаков психической активности в семьях больных шизофренией // Генетика. 2003. Т. 39. № 1.С. 93-102.

94. Садальская Е.В., Ениколопов С.И. Психосоциальная реабилитация и качество жизни. СПб. 2001. С.321-334.

95. Семенова Н.Д. Групповые методы психосоциальной работы с психически больными. В кн. Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных. Под ред. проф. И.Я. Гуровича, д.м.н. Шмуклера. Москва, Медпрактика-М2002 г.

96. Семенова, Н.В. Особенности качества жизни геронтопсихиатрических больных: автореф. дис. . канд. мед. наук. -СПб., 2005. —24 с.

97. Семин! И.Р. Психически больной в семье. В кн. Руководство по социальной психиатрии. Под ред. Дмитриевой Т.Б. М.,2001.-с.93-102.

98. Семин И.Р. Психиатрическая просвещенность и отношение общества к психически больным // Руководство по социальной психиатрии. Под ред. Дмитриевой Т.Б., М., 2001. С.177-193.

99. Семке, В.Я. Улучшение качества жизни как слагаемое общественного здоровья // Сибирский вестн. психиатрии и наркологии. -2001.-С 4-8.

100. Серебрийская Л.Я. Факторы стигматизации психически больных. Дисс. . канд. психол. наук. М. 2005.

101. Ситдиков З.А., Куприянова И.Е. Теоретико-методологические аспекты изучения качества жизни и психического здоровья в разных4социально-профессиональных группах населения // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2004. № 2 (32). С. 15-17.

102. Сосновский А.Ю. Удовлетворенность пациентов психиатрической помощью как критерий ее качества: Дис.канд.мед.наук. М. 1984.

103. Стивен JI. Шизофрения: несуществующая болезнь.- Перевод Игоря Гирича, 2001 г.

104. Ткаченко C.B., Бочаров A.B. Нейропсихологический анализ дефекта при шизофрении и аффективных психозах // Шизофренический дефект. Диагностика, патогенез, лечение. СПб: Изд. Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева. 1991. С. 95-123.

105. Трошин В.Д., Ковалева Т.С. Кодекс нейроэтики // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова-2001- Т. 101 №10 С. 6568.

106. Тхостов А.Ш. Болезнь как семиотическая система/ТВестник Московского университета. Сер.14. Психология. - 1993. - № 1. - С. 316; № 4. С.13-14.

107. Трубников В.И., Алфимова М.В., Уварова Л.Г. с соавт. Многомерный генетический анализ данных комплексного изучения предрасположенности к шизофрении // Журн. невропатол. и психиатрии. 1995. № 2. С. 50-56.

108. Улыбина Е.В. Психология обыденного сознания. \\ М.: Смысл, 2001.

109. Феллер В. Введение в теорию вероятностей и ее приложения.- М., Мир.- 1984.- 738с.

110. Финзен А. Психоз и стигма. Пер. И.Я.Сапожниковой. М.: Алетейя, 2001.

111. Хамитов P.P. Социальные характеристики и качество жизни психически больных, находящихся на принудительном лечении вусловиях интенсивного наблюдения // Архив психиатрии. 2002. №4 (31). С.33-36.

112. Шашкова Н.Г., Бабушкина Е.И. Больные шизофренией с частыми и длительными госпитализациями и перспективы для нихЛальтернативных форм помощи.// Социальная и клиническая психиатрия.- 2001.-№, С 107-111.

113. Шмуклер А.Б. Проблема использования понятия «качества жизни» в психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. 1996. № 1.С. 100-105.

114. Шмуклер А.Б. Особенности и динамика социального функционирования и качества жизни психически больных, находящихся под диспансерным наблюдением // Социальная и клиническая психиатрия. 1998. Т.8. № 4. С. 21-29.

115. Шмуклер А.Б. Социальное функционирование и качество жизни психически больных. // Автореф. дисс.докт. мед.наук. М. 1999. 45 с.

116. Шмуклер А.Б., Немиринский О.В. Проблемы взаимодействия психиатра, психолога и социального работника // Социальная и клиническая психиатрия. 1995. Т.5. № 3. С. 97-101.

117. Юровская Е.М. Психосоциальная реабилитация больных шизофренией, и шизотипическим расстройством (клинические, социальные и адаптационные аспекты). Автореф дисс .канд мед наук. Томск 2004.22 с.

118. Ядов В.А. Психология самосознания. Самара. 2000. С.587-601.

119. Ястребов B.C., Зозуля Т.В., Вещугина Т.С. и соавт. Общественные движения в психиатрии. \\ В кн: Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы. Материалы международной конференции 21-22 октября 1997г. М, 1997. С. 195-208.

120. Ястребов B.C. Охрана психического здоровья населения — приоритетная задача государства и всего общества. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 2001, №3, стр.29-35.

121. Ястребов B.C., Балабанова В.В:, Серебрийская Л.Я., Михайлова И.И., Степанова А.Ф. Вопросы психического здоровья в материалах российской прессы // М., 2002.

122. Aleman A., Hijman R. et al. Memory impairment in schizophrenia: a meta-analysis. // Am. J. Psychiatr. 1999. vol. 156. p. 1358-1366.

123. Allison-Bolger V.Y .The original sin of madness—or how psychiatrists can stigmatize their patients.// International Journal of Clinical Practice.1999. V. 53(8). - P. 627-630.

124. Andreasen N.C. The role of the thalamus in schizophrenia. // Can. J. Psychiatr. 1997. vol. 42. p. 27-33.

125. Andreasen N.C.,01sen S. Negative and positive schizophrenia: definition and validation // Arch. Gen. Psychiatry.- 1982.- Vol.39, №7.-p.789-794.

126. Andreasen N.C., Rezai K., Alliger R. et al. Hypofrontality in neuroleptic-naive patients and in patients with chronic schizophrenia. // Arch. Gen. Psychiatr. 1992. vol. 49. p. 943-958.

127. Anthony W.A., Jansen M.A. Predicting the vocational capacity of the chronically mentally ill: Research and policy implications. American Psychologist, 1984, 39, 537-548.

128. Anthony W.A., Rogers E.S., Cohen M. et al. Relationships psychiatric symptomatology, work skills and future vocational performance. Psychiatric Services. 1995. № 46. P.353-357.

129. Baily C.H., Kandel E.R. Structural changes accompanying memory storage. // Ann. Rev. Physiol. 1993. vol. 55. p. 397-426.

130. Bellack A.S., Gold J.M., Buchanan R.W. Cognitive rehabilitation for schizophrenia: problems, prospects and strategies. // Schizophr. Bull. 1999. vol. 25. № 2. p. 257-274.

131. Bilder R.M., Goldman R.S., Robinson D. et al. Neuropsychology of first-episode schizophrenia: initial characterization and clinical correlates.2000. vol.157, p. 549-559.

132. Bjorkman Т., Hansson L. Предикторы улучшения качества жизни людей, длительное время страдающих психическими заболеваниями и получающих помощь от специальных служб, ответственных за приспособление пациентов //Психиатрия. 2003. № 6. С. 84.

133. Blanch А.К., Carling PJ., Ridgway P. Normal housing with specialized supports: A psychiatric rehabilitation approach to living in the community. Rehabilitation Psychology, 1988, 32 (4), 47-55.

134. Bond G.R., Dietzen L.L., McGrew J.H., Miller L.D. Accelerating entry into supported employment for persons with severe psychiatry disabilities // Rehab. Psychol. 1995: 40: 91-111.

135. Borison R.L. The role of cognition in the risk-benefit and safety analysis of antipsychotic medication. // Acta Psychiatr. Scand. 1996.

136. Braus D.F., Weber-Fahr W., Tost H. Sensory information processing in neuroleptic-nanve first-episode schizophrenic patients: a functional magnetic resonance imaging study // Arch. Gen. Psychiatry. 2002. Vol. 59. N8. P. 696-701.

137. Breier A. Cognitive deficit in schizophrenia and its neurochemical basis. // Br. J. Psychiatry. 1999. vol. 174. suppl. 37. p. 16-18.

138. Byrne P. Psychiatric stigma: past, passing and to come//Journal of the Royal Society of Medicine. 1997. - V. 90. - P. 618 - 621.

139. Byrne P. Stigma of mental illness and ways of diminishing it //Advances in Psychiatric Treatment. 2000: 6: 65-72.

140. Caiman К. C. Quality of life in cancer patients — a hypothesis // J. Med. Ethics. — 1984. — Vol. 10. — P. 124-127.

141. Cannon T.D., Zorrilla L.E., Sctasel D. et al. Neuropsychological functioning in siblings discordant for schizophrenia and healthy volunteers // Arch. Gen. Psychiatry. 1994. vol. 51. p. 651-661.

142. Carpinello В., Lai G.L., Pariante C.M. et al. Symptoms, standards of living and subjective quality of life: a comparative study of schizophrenicand depressed out-patients // Acta Psychiatr. Scand. 1997. vol. 96. № 4. p. 235-241.

143. Copolov D., Velakolis D., McGorry P. Neurobiological findings in early phase■ schizophrenia // Brain Res. Rev. 2000: Vol: 31.N 2-3. P. 157165.

144. Corrigan P.W. The social perceptual deficits of schizophrenia: // Psychiatry. 1997. vol. 60. p. 309-325.

145. Corrigan P.W., Toomey R. Interpersonal problem solving and information processing in schizophrenia. // Schizophr. Bull. 1995. vol. 21. p. 395-403.

146. Corrigan P.W., Wallace C.J., Green M.E. Deficits in social schemata in schizophrenia. // Schizophr. Res. 1992. vol. 8. p. 129-135.

147. Coupland D. Generation X: tales for an accelerated culture // New York: StMartins, 1991.

148. Crisp A.H. The tendency to stigmatise/ZBritish Journal of Psychiatry. -20011 V.178. - P. 197-199.

149. Crisp A.H., Gelder M.G., Rix S. Stigmatisation of people with mental illnesses //British Journal of Psychiatry. 2000. - V.177. - P.4-7.

150. Cronkite K. On the edge of darkness: a j ourney to rebirth // Chicago Humanities Festival VII, Nov 8, 1996.

151. Dawn I.V., Alexander L.M: Когнитивная дисфункция при шизофрении и ее важность для клинического исхода: место атипичных антипсихотических средств в лечении // Психиатрия и психофармакотерапия.- 2000.- Т.2.- №3.

152. Dijkers I. Measure of the quality of life: methodological problem // J. Psyh. Med. Rehabil. 1999.- Vol.78.- №3.- p. 286-300.

153. Drake R.E., McHugo G.J., Bebout R.R., Becker D.R., Harris M., Bond G.R., Quimby E. A randomized clinical trial of supported employment for inner-city patients with severe mental disorders // Archive Gen.Psychiatry. 1999: 56: 627-633.

154. Dohrenwend B.P., Ching-Song E. Social status and attitudes towards psychological disorders: the problem of tolerance of deviance // American Sociological Review. 1967. V. 32. P. 417-433.

155. ElkintonY.R. Medicine and the quality of life//Annals. Int. Med. -1966.- Vol.64.- p.711-714:

156. Ertugrul A., Ulug B., Perception of stigma among patients with schizophrenia.// Soc Psychiatry Psyhciatr Epidemiolo 2004, 39, p 73-77.

157. Faraone S.V., Seidman L.J., Kremen W.S. et al. Neuropsychological functioning among the nonpsychotic relatives of schizophrenic patients: a 4-year follow-up study // J, Abnorm. Psychol. 1999. vol. 108. № 1. p. 176181.

158. Farina A. et al. First International Conference on Reducing Stigma and Discrimination "Together Against Stigma".// Лейпциг, 2001.

159. Fenton W., Blyler S., Heinssen R. Determinants of medical compliance in schizophrenia: empirical and clinical findings // Schizophr. Bull. 1997. vol. 23 (4). P. 637-651.

160. Fink P.J., Tasman A. S. Stigma and mental illness. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1992.

161. Franz M., Lis S., Pluddeman K. et al. Conventional versus atypical neuroleptics: subjective quality of life in schizophrenic patients. // Br. J. Psychiatry. 1997. vol. 172. № 5. p. 422-425.

162. Friston K. Disconnection and cognitive dysmetria in schizophrenia // Am. J. Psychiatry. 2005. Vol. 162. N 3. P. 429-432.

163. Frith C. Functional imaging and cognitive abnormalities. // Lancet. 1995. vol. 346. p. 615-620.

164. Gaite L., Vazquez-Barquero J.L., Воіта C. et al. Quality of life in patients with schizophrenia in five European countries: the EPSILON study // Acta Psychiatr. Scand. 2002. vol. 105. № 4. p. 283-292.

165. Gibbons G. Effects of upwards and downwards social comparison on mood states. Jornal of Social and Clinical Psychology, 1, 1989, 14-31.

166. Gilbert 2000. The origins of stigmatisations: stigmatisations as a survivl strategy // www.stigma.org.

167. Goldstein., MJ. Psycological strategies for maxsimizing the effects of psycotropic medications for schisophrenia and mood disorder. Psycofarmacology Bulleten 1992., 28, 237-240.

168. Goffman E. Stigma: Notes on the management of spoiled identity. New York: Prentice-Hall. 1963.

169. Gold J.M., Harvey P.D. Cognitive deficits in schizophrenia. // Schizophrenia. 1993. vol. 16. p. 295-312.

170. Gold J.M., Hermann B.P., Wyler A. et al. Schizophrenia and temporal lobe epilepsy: a neuropsychological study. // Arch. Gen. Psychiatry. 1994. vol. 51. p. 265-272.

171. Gold J.M., Randolf C. et al. J. Abnorm. Psychol. 1992. p. 487-494.

172. Goldberg Т.Е., Gold J.M. In: Bloom F.E., Kuper D.J. ed. Psychopharmacology: the fourth generation of progress. New York: Raven Press. 1995. p. 1245-1258.

173. Green M.F. What are the functional consequences of neurocognitive deficits in schizophrenia? // Am. J. Psychiatry. 1996. vol. 153. p. 321-330.

174. Haghighat R. A unitary theory of stigmatisation/ZBritish Journal of Psychiatry. 2001. - V. 178. - P.207-215.

175. Harvey C.A. The Camden Schizophrenia Surveys. I. The psychiatric, behavioral and social characteristics of the severely mentally ill in a inner London health district // Br. J. Psychiatry.- 1996.- Vol.168.- p.410-417.

176. Harvey P.D., Howanitz E., Parrella M. et al. Symptoms, cognitive functioning and adaptive skills in geriatric patients with lifelong schizophrenia: a comparison across treatment sites. // Am. J. Psychiatry. 1998. vol. 155. p. 1080-1086.

177. Harvey P.O., Sharma Т. Когниции при шизофрении, их значение и терапевтические стратегии / под ред. Harvey P.O., Sharma Т. Oxford

178. University Press. 2000. p. 363. // Социальная и клиническая психиатрия. 2001. №3. С. 106-108.

179. Hayward' P., Bright J.A. Stigma and mental illness: a review and critique // Journal of-Mental'Health. 1997. V. 6. P. 345-354.

180. Heaton R.K., • Drexler M. In: Miller N.E., Cohen G.D.' ed. Schizophrenia, paranoia and schizophreniform. New York: Guildford Press. 1987. p. 145-161.

181. Heslegrave R.J., Awad A.G., Voruganti L.N. The influence of neurocognitive deficits and symptoms on quality of life in schizophrenia // J. Psychiatry Neurosci. 1997. vol. 22. № 4. p. 235-243.

182. Hoff A.L., Riordan H., C'Donnel D. et al. Anomalous lateral sulcus asymmetry and cognitive function in first-episode schizophrenia // Schizophr. Bull. 1992. vol. 18. № 2. p. 257-272.

183. Hunt S.M., McKenna S.P. The Qlds: a scale for measurement of quality of life in depression // Health Policy. 1992. vol. 22. p. 307-319.

184. Johnstone E.C. Disabilities and circumstances a schizophrenic patients a follow-up study // Br. J. Psychiatry.- 1991.- Vol.159, Suppl. 13.- p.1-46.

185. Jones A.H. Mental illness made public: ending the stigma? // The lancet. 1998, vol.352, 1060.

186. Jones A.H. Психическое заболевание, ставшее достоянием общественности: конец стигме./Юбзор современной психиатрии. -2001.- №. 5.-С.6.

187. Jorm A.F. Mental Health Literacy. Public Knowledge and Beliefs about Mental Disorders. // The British Journal of Psychiatry. Now.2000.

188. Juan R. Bustillo, John Lauriello, Wiiliam P. Horan, Samuel! J. Keith The psychosocial treatment of schizophrenia an update // American Journal of Psychiatry, 2001. 158. P. 163-175.

189. Kandel E.R. A new intellectual framework for psychiatry // Am. J. Psychiatry. 1998. vol. 155. p. 457-469.

190. Karow A., Naber D. Subjective well-being and quality of life under atypical antipsychotic treatment. // Psychopharmacology (Berl.). 2002. vol. 162. № 1. p. 3-10.

191. Katsching H. How useful is the concept of quality of life in psychiatry //Psychological Medicine. 1998. vol. 28. p. 159-164.

192. Keefe R.S.E. Working memory dysfunction and its relevance to schizophrenia. // Cognition in schizophrenia: impairments, importance and treatment strategies / Sharma T., Harvey Ph. (Eds.). New York: Oxford University Press. 2000. p. 16-50.

193. Kendrick A. Quality of life // The clinical psychologists handbook of epilepsy: assessment and management. 1997. p. 171-176.

194. King D.J The effect of neuroleptics on cognitive and psychomotor function. // Br.J.Psychiatry. 1990. vol. 157. p.799-811.

195. Larsen E.B., Gerlach J. Subjective experience of treatment, side-effects, mental state and quality of life in chronic schizophrenic out-patients treated with depot neuroleptics // Acta Psychiatr. Scand. 1996. vol. 93. № 5. p. 381-388.

196. Lawrie S. M. Stigmatisation of psychiatric disorder/ZPsychiatric Bulletin. -1999.-V. 23.-P. 129-131.

197. Lawrie S.M. Newspaper coverage of psychiatric and physicalillness//Psychiatric Bulletin. -2000. V. 24. - P. 104-106.

198. Lehman A.F., Postardo L.T., Rachuba L.T. Convergent validation of quality of life assessments for the persons with severe mental illnesses // Quality of Life Research: ,1993: vol. 2. p . 327-333:

199. Lehrman A.F., Slaunger J.G., Myers C.P. Quality of life experiences of chronically mentally ill // Evaluation and Program Planning. 1992. vol. 15. p. 7-12.

200. Liberman R.P., Wallace C.J., Blackwell G., Kopelowicz A., Vaccaro J.V., Mintz J. Skill training versus psychosocial occupational therapy for persistent schizophrenia//American Journal of Psychiatry, 1998: 155: 10871091.

201. Liddle P.F. Schizophrenic syndromes, cognitive performance and neurological dysfunction. //Psychological Medicine. 1987. vol.17, p. 49-57.

202. Liebermann J.A., Perkins D., Belger A. et al. The early stages of schizophrenia: Speculations on pathogenesis, pathophysiology and therapeutic approaches // Biol. Psychiatry. 2001. Vol. 50. P. 884-897.

203. Lindstrom L.H. Long-term clinical and social outcome studies in schizophrenia in relation to the cognitive and emotional side effects of antipsychotic drugs // Acta Psychiatr. Scand.- 1994.- Vol.89.- p.74-76.

204. Link B.G., Rahav MI, Phelan J.C. et al. On stigma and its consequences: Evidence from a longitudinal study of men with diagnosis of mental illness and substance abuse. Journal of Health and Social Behavior. 1997. №38. P. 177-190.

205. Link B.G., Phelan J.C. Теория «ярлыков» применительно к психическим расстройствам: последствия прикрепления «ярлыка». В кн. Внебольничная помощь и психиатрическая реабилитация при тяжелых психических заболеваниях. 2001.С 427-437.

206. Link B.G., Struening E.L., Rahav М. On stigma and its consequences: evidence from a longitudinal study of men with dual diagnoses of mental illness and substance abuse.// Journal of Health and Social Behaviour.1997. V. 38. - P. 177-190.

207. Lobos K.G., Holzinger A. Psychich krank und gefahrlich? // Psychiatrischepraxis. 2000, 27: 336339.

208. Marder S., Meibach R.C. Am.J. Psychiatry. 1994: p. 25-35.

209. Matthias C. Angermeyer Das Bild von der Psychiatrie in der Bevölkerung. Psychiatris Chepraxis. 2000: 27. P.327-329.

210. McDonald C., Bullmore E., Sham P. Regional volume deviations of brain structure in schizophrenia and psychotic bipolar disorder: Computational morphometry study // Br. J. Psychiatry. 2005. Vol. 186.P. 369-377.

211. Meehl P. J. Personality Disorders. 1990. p. 1-99.

212. Moriarty J.B., Walls R.T., Laughlin D.E. The preliminary diagnostic questionnaire "Functional assessment of employability" // Rehab. Psychol.-1987.- Vol.32.- №11.- p.5-15.

213. Orlova V.A., Trubnikov V.l., Sawateeva N.Yu., Lebedeva I.S. Abnormalities of ventricle asymmetry (by MRI data) and their determination in the families of schizophrenic patients // Am. J. Med. Genet. 2000. vol. 96. №4. p. 516.

214. Orlova V.A., Tscherbakova N.P., Korsakova N.K. et al. Neuropsychological functioning among schizophrenia patients and their relatives // New commitments for psychiatrists. World Psychiatric Association. International Congress. Madrid. 2001.

215. Penn D.L., Mueser K.T. et al. Schizophr. Bull. 1995. vol. 21. p. 269281.

216. Perlick D., Rosenheck R., Clarkin J. et al. Stigma as a Barrier to Recovery: Adverse Effects of Perceived Stigma on Social Adaptation of

217. Persons Diagnosed With Bipolar Affective Disorder. // Psychiatr Serv 2001, 52, 1627-1632.

218. Pukrop R., Moller H.J., Steinmeyer E.M. Validity of quality of life in psychiatric populations // Abstracts of XI World Congress of Psychiatry. Hamburg. 1999: p. 65.

219. Rabkin J. Public attitudes toward mental illness: a review of the literature // Schizophrenia Bulletin. 1974. V. 10. P. 9-33.

220. Rajkowska G., Selemon L.D., Goldman-Rakis P.C. Neuronal and glial somal size in the prenfontal cortex: a postmortem morphometric study of schizophrenia and Huntington disease // Arch. Gen. Psychiatry. 1998. Vol. 55. P. 215-224.

221. Read&Baker, Not Just Sticks and Stones. London: MIND, 1996.

222. Rehn A.E., Rees S.M. Investigating the neurodevelopmental hypothesis of literature//Schizophrenia Bulletin. 1974. - V.10. - P.9-33.

223. Roder C.H., Klimek O., Siegel N., Gallhofer B. Sleep disturbances and quality of life in tinnitus sufferers // Abstracts of XI World Congress of Psychiatry. Hamburg. 1999. p. 65.

224. Sartorius N. Stigma: what can psychiatrists do about it?//Lancet. -1998. V.352. - P.1058-1059.

225. Saykin A.J., Gur R.C., Gur R.E. et al. Neuropsychological function in schizophrenia: selective impairment in memory and learning. // Arch. Gen. Psychiatry. 1991. vol. 48. p. 618-624.

226. Saykin A.J., Shtasel D.L.,,Gur R.E. et al. Neuropsychological deficits in neuroleptic naive patients with first-episode schizophrenias // Arch. Gen. Psychiatry. 1994. vol.51, p. 124-131.

227. Scheff T. Being Mentally 111. Chicago, 1996.

228. Seok Jeong В., Soo Kwon J., Yoon Kim S. Functional imaging evidence of the relationship between recurrent psychotic episodes and neurodegenerative course in schizophrenia // Psychiatry. Res. 2005. Vol. 26. P. 1765-1781.

229. Shallice Т., Burgess P.W., Frith C.D. Psychological Medicines. 1991. p. 661-673.

230. Sharma Т., Harvey Ph. Cognition in schizophrenia. Impairments, importance and treatment strategies. // University Press. Oxford. 2000. 363 P

231. Sharma Т., Mockler D. The cognitive efficacy of atypical antipsychotics in schizophrenia. 1998. vol. 18. suppl. 1. p. 12-19.

232. Spaulding W.D., Reed D., Sullivan M., Richardson C., Weiler M. The effects of cognitive treatment in psychiatric rehabilitation // Schizophr.Bull. 1999: 25:291-307.

233. Stengler-Wenzke K., Angemeyer M.C., Matschinger H. Обзор современной психиатрии. 2001: 7: 1-7.

234. Stephen M. Lawrie Стигматизация психического расстройства. Psychiatric Bulletin. 1999. 23. 129 131.

235. Strauss J.S., Rakfeldt J., Harding C.M., Lieberman P. Psychological and social aspects of negative symptoms // Br. J. Psychiatry.- 1989.-Vol.155.- p.128-132.

236. Szeszko P.R., Ardekani B.A., Ashtari M. et al. White matter abnormalities in first-episode schizophrenia or schizoaffective disorder: adiffusion tensor imaging study // Am. J. Psychiatry. 2005. Vol. 162. N 3. P. 602-605.

237. Thompson M., Thompson T. Discrimination against people with experiences of mental illness. Wellington. 1997.

238. Velligan D.J., Mahurin R.K., Diamond P.L. et al. The functional significance of symptomatology and cognitive function in schizophrenia. // Schizophr. Res. 1997. p.21-31.

239. Voruganti' L., Heslegrave R., Awad A.G. et al. Quality of life measurement in schizophrenia: reconciling the quest for subjectivity with the question of reliability // Psychol. Med. 1998. vol. 28. № 1. p. 165-172.

240. Waldo M.C., Carey G. Myles-Worsley M. et al. Codisrtibution of a sensory gating deficit and schizophrenia in multi-affected families. // Psychiatr. Res. 1991. vol. 39. p. 257-268.

241. Wenger N.K., Mattson M.E., Furberg C.D. et all. Assessment of quality of life in clinical trials of cardiovascular therapies // Am. J. of Cardiology.- 1984.- V.54.- p.908-913.

242. WHOQOL: Study Protocol. Division of Mental Health. Geneva. 1993.

243. Wykes T., Reeder C., Corner J. et al. The effect of neurocognitive remediation on executive processing in patients with schizophrenia. // Schizophr. Bull. 1999. vol. 25. № 2. p. 291-307.

244. Yastrebov V. In: Schizophrenia. WPA Series. Evidence and Experience in Psychiatry. Chichester. 1999: 302-304.