СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МОДЕЛЕЙ ОЦЕНКИ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ СТОЙКИХ ПОДЪЕМОВ СЕГМЕНТА ST тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Мальцева, Ольга Валентиновна

• Мальцева, Ольга Валентиновна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мальцева, Ольга Валентиновна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Современное представление об остром коронарном синдроме без стойких подъемов сегмента ST.

1.2 Оценка уровней риска сердечно-сосудистых осложнений у больных ОКСБП ST.

1.3 Характеристика современных моделей стратификации уровня риска при острых коронарных синдромах без стойких подъемов сегмента ST.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Организация и протокол исследования, определение терминов.

2.2 Методы специальных и общеклинических исследований.

2.3 Исходная клиническая характеристика обследованных больных.

2.4 Методы статистического анализа.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1 Оценка уровней риска согласно различным системам риск-стратификации.

3.2 Результаты наблюдения больных ОКСБП'ST в период госпитализации.

3.3 Результаты динамического наблюдения.

3.4 Сердечно-сосудистые осложнения при 6-месячном и годовом динамическом наблюдении. Возрастные и тендерные различия при разделении пациентов на мужчин и женщин, в группах больных до 65 и старше 65 лет.

3.5 Исходная оценка уровня риска.

3.6 Распределение неблагоприятных исходов у больных ОКСБП ST в зависимости от групп риска.:.

3.7 Сравнительный анализ предсказательности сердечно-сосудистых осложнений согласно критериям различных прогностических моделей.

3.7.1 Предсказательность различных моделей в период госпитализации.

3.7.2 Оценка предсказательности различных моделей при 6-месячном и годовом динамическом наблюдении.

3.7.3 Оценка предсказательности моделей в зависимости от пола.

3.7.4 Оценка предсказательности моделей в зависимости от возраста пациентов.

3.8 Сравнительный анализ предиктивных возможностей используемых моделей стратификации уровня риска.

3.9 Оценка предсказательности моделей GRACE, TIMI и PURSUIT при помощи ROC-кривых (Receive Operative Curve) (C-statistics).

3.9.1 Прогностическая мощность модели GRACE (C-statistics).

3.8.2 Прогностическая мощность модели TIMI (C-statistics).

3.8.3 Прогностическая мощность модели PURSUIT (C-statistics).

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МОДЕЛЕЙ ОЦЕНКИ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ СТОЙКИХ ПОДЪЕМОВ СЕГМЕНТА ST»

Актуальность темы

На протяжении последних десятилетий в структуре заболеваемости и смертности во всем мире первое место прочно занимают поражения сердечнососудистой системы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), включая её острые проявления, является важнейшей социальной и эпидемиологической проблемой (Оганов Р.Г. и соавт., 2007, 2010; Чазов Е.И., 2008; Ощепкова Е.В., 2009; Gyarfas I. et al., 2006). В странах Западной« Европы наблюдается тенденция к неуклонному снижению смертности от ИБС, однако, в России отмечается рост с резкими - подъемами в отдельные периоды (Маколкин В.И. с соавт., 2008; Оганов Р.Г. 2002). В 2002 году в структуре смертности от всех причин среди трудоспособного населения России в возрасте 25-64 лет сердечно-сосудистые заболевания составляли 36% у. мужчин и 41% у женщин. (Оганов Р.Г. с соавт., 2002). Среди всех причин смерти ИБС составила 55% у мужчин и 41% у женщин. (Оганов Р.Г., 2004). По оперативным данным Росстата в январе 2010 года в России ушло из жизни 176 316 человек (что составило на 4,9% меньше, чем в январе 2009 года (185 479 человек)). Причиной большинства смертей (57,7%) стали болезни системы кровообращения- (101 844 случаев), что составило на 5% меньше по сравнению с январем 2009 года.

По мнению P. Stamler (1973): "ИБС достигла такой распространенности, что в последующие годы приведет человечество к величайшей эпидемии, если мы не будем в состоянии изменить эту тенденцию путем настойчивых исследований по выяснению причин возникновения и путей профилактики этого заболевания".

Острый коронарный синдром (ОКС) является основной причиной смерти от ИБС, на его долю приходится до 45% летальных исходов. (Manucci P.M. 1998). Частота развития инфаркта миокарда (ИМ) без зубцов Q за последние 10 лет повысилась, теперь его доля составляет 50% от всех острых ИМ. А некоторые исследования показывают, что более 71% острых ИМ - инфаркты без зубцов Q (Wellford AL, 1993).

Почти в 25% случаев у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМБП ST) и повышенным уровнем кардиоспецифичных биомаркеров в дальнейшем, во время пребывания больного в стационаре^ развивается ИМ с зубцом Q. В остальных 75% случаев регистрируется ИМ без зубца Q. (2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guindline Update for Percutaneous Coronary Intervention, 2008).

По результатам регистра OPERA,(Montalescot G, 2007) внутрибольничная смертность у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (HMQST) и ИМБП ST составила 4,6% и 4,3% соответственно,1 через 12 месяцев она составила уже 9,0% и 11,6% соответственно».

В исследовании SHOCK (Should we. emergently revascularize Occluded Coronaries for. cardiogenic shock - следует ли проводить экстренную реваскуляризацию окклюзированных коронарных сосудов при кардиогенном шоке) было показано, что около 20% всех случаев кардиогенного шока, осложнявшего ИМ, было связано с ИМБП ST. (Hochman J.S., 2001). А в исследованиях GUSTO-ir(Holmes Jr.D.R., 1999) и PURSUIT (The PURSUIT trial, 1998) кардиогенный шок развивался почти в 5% случаев ИМБП ST, а летальность превышала 60%.

Таким образом, ОКСБП ST прогностически более неблагоприятен (Kaul Р, Fu Y, et al. 2001; Savonitto S, et al. 1999), у этой категории больных повышен риск развития ИМ и смерти. Современный подход к лечению больных ОКСБП ST на ЭКГ предполагает обязательное распределение больных по степени риска наступления у них неблагоприятных событий - нового (повторного) ИМ или смерти. Выделение группы больных с высоким риском осложнений позволяет применить по отношению к ним более «агрессивную» лечебную тактику, например, начать лечение гепаринами и/или подвергнуть раннему инвазивному вмешательству (Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. 2007).

В связи с чем, для предупреждения развития неблагоприятных осложнений необходимо проводить стратификацию риска смерти и развития ИМ. Несмотря на многочисленность зарубежных и отечественных исследований в этой области, недостаточно данных о сравнительном« анализе различных прогностических моделей, риска в проспективных клинических исследованиях, поэтому можно с уверенностыо-утверждать об актуальности и своевременности*данного исследования.

Цель исследования. В процессе годового проспективного наблюдения изучить прогностическую точность различных моделей оценки риска сердечно - сосудистых осложнений у больных* острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST.

Задачи исследования

1. В условиях проспективного годового наблюдения оценить частоту развития смерти от всех причин, включая случаи внезапной смерти; случаи смерти вследствие нового или повторного ИМ; возникновение нового или повторного нефатального ИМ; эпизоды рефрактерной, ишемии, требующие проведения реваскуляризации, случаи НС, требовавшие повторной госпитализации у больных ОКСБП ST к 14-му и»30-му дню наблюдения и через» 12 месяцев'

2. Оценить уровень риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий согласно моделям GRACE, TIMI и PURSUIT у больных ОКСБП ST и частоту развития смерти, смерти/ИМ, смерти/ИМ/случаев рефрактерной ишемии, требующей реваскуляризации в исследуемых группах риска

3. Провести сравнительный анализ предиктивных возможностей исследуемых моделей оценки риска у больных ОКСБП ST

4. Проанализировать особенности прогностической возможности моделей GRACE, TIMI и PURSUIT у больных ОКСБП ST в различных возрастных и тендерных группах

Научная новизна. Используя современные прогностические модели GRACE, TIMI и PURSUIT в условиях годового проспективного динамического исследования впервые изучена сравнительная эффективность предсказания неблагоприятных исходов у больных ОКСБП ST. Установлено, что все модели обладают высокой прогностической точностью, демонстрируют высокий уровень отрицательного предиктивного значения. Модель риска GRACE обладает максимальной чувствительностью в отношении смерти в госпитальный, полугодовой и годовой периоды (100%, 72% и 78%, соответственно), а шкала PURSUIT - максимальной специфичностью в, 30-ти дневный и годовой периоды (74% и 78%, соответственно).- Шкалы TIMI и PURSUIT достоверно предсказывают неблагоприятные исходы в краткосрочный» период наблюдения (в первые 14 и первые 30 дней), а шкалы GRACE и PURSUIT - на период годового наблюдения. У женщин и больных старше 65 лет на период годового прогнозирования наиболее эффективны системы TIMI и PURSUIT, тогда как эффективность предсказательности модели GRACE универсальна и не зависит ни от пола, ни от возраста больных ОКСБП ST.

Практическая значимость исследования. Продемонстрировано клиническое значение сравнительного анализа систем риск-стратификации.

Показано, что применение различных прогностических моделей существенно расширяет имеющиеся возможности оценки степени риска больных ОКСБП ST и прогнозирования ближайших и отдаленных фатальных и нефатальных осложнений. Определены преимущества применения определённых прогностических моделей в различных возрастных и тендерных группах больных ОКСБП ST. Дифференцированное применение моделей стратификации риска развития неблагоприятных исходов помогает в выборе стратегии лечения больных ОКСБП ST (ранняя инвазивная или изначально консервативная), тем самым позволяя снизить смертность и частоту повторных госпитализаций по поводу ИМ или нестабильной стенокардии. Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных НС/ИМБП ST повышен риск развития ИМ и/или смерти. Общая?смертностьсоставила 12,2%, сердечно-сосудистая — 9,5%.

2. Прогностические модели GRACE, TIMI и PURSUIT позволяют выделять пациентов« высокого риска' развития? сердечно-сосудистых осложнений, обладают высоким уровнем отрицательной предиктивной точности.

3. Модели TIMI и PURSUIT более точное прогнозируют неблагоприятные исходы в краткосрочный период (14 и 30 дней), а также у женщин и у больных старше 65* лет. В долгосрочной? перспективе: (12 месяцев)-максимальной прогностической мощностью,-обладает, шкала PURSUIT, а универсальностью применения в различных; возрастных и тендерных группах обладает шкала GRACE.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику кардиологических отделений Областного кардиологического диспансера ГЛПУ «Тюменская областная?клиническая> больница, материалы работы используются при проведении занятий, включены в программу курса повышения квалификации врачей: на кафедре кардиологии ФИК и ППС Тюменской государственной медицинской академии.

Апробация работы., Основные положения диссертации доложены на IV Национальном конгрессе терапевтов. «Урал-2009» (г. Тюмень, 2009), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2010), Российском: национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2010), V съезде кардиологов Уральского федерального округа (г. Екатеринбург, 2011). Апробация диссертации состоялась 18 мая 2011 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения

Уральского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 137 листах машинописного текста, включает 48 таблиц, 35 рисунка. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, главы с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 33 отечественных и 147 иностранных источников.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Мальцева, Ольга Валентиновна

ВЫВОДЫ

1. Сравнительный анализ предиктивных возможностей моделей стратификации риска GRACE, TIMI и PURSUIT у больных ОКСБП ST показал, что все они обладают высокой прогностической значимостью в отношении предсказания: сердечно-сосудистых осложнений и демонстрируют высокий, уровеньотрицательной: предиктивной точности.

2. Модель риска GRACE у пациентов ОКСБП ST обладает максимальной в сравнении; с другими чувствительностью в прогнозировании смерти и смерти/ИМ на период, госпитализации (400%. и 70%, соответственно); и на период 6-месячного (72% и 85%, соответственно) и годового динамического наблюдения (78% и 84%, соответственно)? Точность прогнозирования; при этом, не зависит ни от пола, ни от возраста больных.

3. Модель риска TIMI у пациентов ОКСБП ST демонстрирует наибольшие значения положительной предсказующей точности в 14-ти дневный и годовой периоды (43% и 66%, соответственно). Шкала TIMI более точна в пресказании смерти/ИМ/ишемии (НС) у женщин, на период. 14-дневного и годового наблюдения; а, также; у больных старше 65 лет — на период годового динамического наблюдения.

4. Система; риск-стратификации PURSUIT у больных ОКСБП ST высокоспецифична в прогнозировании смерти и смерти/ИМ в госпитальный (74% и 81%, соответственно), 6-месячный (75% и 86%) и годовой периоды (78% и 91%) и обладает максимальной предиктивной; точностью (более 70%), в сравнении с моделями GRACE и TIMI. Шкала PURSUIT одинаково эффективна в предсказании тридцатидневных исходов в различных тендерных и возрастных группах больных ОКСБП ST. , однако достоверно более точна у женщин и пациентов старше 65 лет в прогнозировании годовой смерти/ИМ.

5. Прогностическая мощность в краткосрочный период (14-ти и 30-ти дневный) выше у моделей TIMI и PURSUIT (р<0,05 и р<0,001, соответственно), тогда как в долгосрочный период - только у моделей PURSUIT и GRACE (р<0,05) (методом ROC-кривых).

ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При остром коронарном синдроме без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ системы риск-стратификации TIMI и PURSUIT являются эффективным способом оценки краткосрочного (14 и 30-дневного соответственно) риска развития смерти/ИМ/рефрактерной ишемии и смерти, смерти/ИМ.

2. Модели риска PURSUIT и GRACE наиболее эффективны в долгосрочном прогнозировании смерти и смерти/ИМ.

3. У женщин и у больных старше 65 лет для прогнозирования смерти от всех причин оптимальным является использование прогностической модели PURSUIT, а смерти/ИМ/НС - TIMI.

4. Модель риска GRACE в равной степени применима для прогнозирования 6-месячной и годовой смерти, смерти/ИМ независимо от пола и возраста больных.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мальцева, Ольга Валентиновна, 2011 год

1. Алексеева О.П., Шаленкова М.А. Острый коронарный синдром: от диагноза к лечению. Н. Новгород. — 2003.

2. Аронов Д.М., ЛупановВ.П. Исследование COURAGE: обескураживают или воодушевляют его результаты? // Кардиоваск тер и проф. — 2007. — Т. 6. №7. -С. 95-103.

3. Беленков Ю.Н. Лечение ишемической болезни сердца, старые традиции и новые тенденции. // Тер архив. 2005. - № 9. - С. 9-15.

4. Беленков Ю.Н.,. Савченко А.П., Матчин Ю>Г. Современные принципы коронарной ангиографии. // Сердце. 2002. — №6. — С. 265-268.

5. Бокарев И.Н. Атеротромбоз — 2001. Атеротромбоз, артериальная^ гипертензия. М. 2001. - С. 70-73.

6. Бокарев И.Н., Немчинов E.H., Ермолаева О.А\ Атеротромбоз и острый коронарный синдром. // Клиническая медицина. — 2005. — №2. — С. 4-9.

7. Верткин А.Л., Сапрыгин Д.Б., Мошина В.А. Мозговой натрийуретический пептид при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. // Лечащий врач. 2006. - №6 - С.60-63.

8. Волков Н:И., Несен Э.Н., Осипенко A.A. с соавт. Биохимия- мышечной деятельности. // Киев: Олимпийская ¡литература. 2000. - 503с.

9. Ю.Кактурский Л.В. Клиническая морфология острого-коронарного синдрома. // Архив патологии. 2007. - Т. 69. № 4 - С. 16-19.

10. П.Калашников В., Вострухова С., Сыркин А. Динамика качества жизни у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в зависимости от тактики лечения. // Врач. 2007. - № 9. - С. 59-60.

11. Козулин В.Ю. Современное состояние проблемы лечения острого коронарного синдрома. // http://www.infarktu.net/catalog/articles/46 или http://www.rusmedserv.com/cardio/

12. Логистическая регрессия и ROC-анализ — математический аппарат http:// www.basegroup.ru/regression/logistic.htm

13. Панченко Е.П. Механизмы развития острого коронарного синдрома. // РМЖ. 2000. - Т. 8. №8.

14. Перепеч Н.Б. Современные подходы к диагностике и лечению острых коронарных синдромов // Вестник аритмологии. — 2001. №21. — С. 84-88.

15. Попонина Т.М., Попонина Ю.С., Капилевич H.A. и др. Современные подходы к профилактике тромботических осложнений у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. // Болезни сердца и сосудов. Т.4. №4. - С. 4-9

16. Рекомендации Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца 2007 по ведению пациентов с нестабильной стенокардией/инфарктом миокарда без подъема сегмента ST. // Кардиология. -2008-№6.-С. 83-96. '

17. Сайгитов Р.Т., Глезер М.Г., Семенцов Д.П. и др. Особенности прогнозирования при остром коронарном синдроме у мужчин и женщин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006. - №1. - С. 63-70.

18. Сайгитов Р.Т., Глезер М.Г., Семенцов» Д.П. и др. Прогнозирование госпитальных исходов" при остром коронарном синдроме // Российский, кардиологический журнал. 2006. — №2. С. 42-50.

19. Сайгитов Р.Т., Глезер М.Г., Семенцов Д.П. с соавт. Прогнозирование госпитальных исходов при остром коронарном синдроме. // Российский кардиологический журнал. 2006. - №2. (58) - С. 42-49.

20. Сайгитов< Р.Т., Глезер М.Г., Семенцов Д.П. с соавт. Прогнозирование постгоспитальной летальности у мужчин и женщин, наблюдавшихся по поводу острого коронарного синдрома. // Российский кардиологический журнал. 2006. - №3. (59) - С. 41-48.

21. Симоненко В.Б., Шойму Е.А., Демьяненко A.B. Структура факторов риска и особенности клинического течения острого коронарного синдрома у людей пожилого и старческого возраста. // Клиническая медицина. 2009. — №7. -С. 17-20.

22. Сулимов В:А. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST: современные возможности диагностики и лечения. Атмосфера. // Кардиология. 2005. - №3. - С. 2-11.

23. Суринов А.Е. Россия в цифрах. Краткий стат. сб. // Росстат. — М., 2011. 581 с. - С.87.

24. Сыркин A.JL, Добровольский А.Б. Место ß-блокаторов в лечении острого коронарного синдрома: какие препараты, у каких пациентов и когда следует применять. // Рус. мед. журн. 2002. Т.10. №4. - С. 181-185.

25. Сыров А.В., Зырянов С.К., Белоусов Ю.Б. Оптимизация антикоагулянтной терапии у больных ОКС без подъема сегмента ST на основании фармакоэкономического анализа. // РМЖ. 2010. - Т. 18. №10 - С. 617-621.

26. Шалаев С.В. Острые коронарные синдромы без подъема сегмента ST на ЭКГ: стратегия диагностики и лечения, основанная на оценке степени риска. // Consilium Medicum. Т.2. №11.- 2000.

27. Шальнова С.А., Оганов Р.Г., Деев А.Д. Оценка и управление риском сердечно-сосудистых заболеваний для населения России. // Кардиоваск тер и проф. 2004. - №4. С. 4-11.

28. Шамсеев М.Р., Бондарева З.Г., Аронов, Е.А. с соавт. Острый коронарный синдром: диагностическая и прогностическая, ценность тропонина I и кардиоспецифичных биомаркеров. Бюллетень СО РАМИ. — 2003. — №3. (109)-С. 42-46.

29. ACC/AHA/SCAI 2005. Guidelines Update for Percutaneous Coronary Intervention. // J.Am Coll Cardiol. 2006. - Vol. 47. - P. 111-126.

30. Ambrose JA, Tannenbaum MA, Alexopouluos D et al. Angiographic progression of coronary artery disease and the development-of myocardial'infarction. // J Am Coil Cardiol. 1088. - Vol. 12. - P. 56-62.

31. Ambrose JA, Weinrauch M. Thrombosis in ischemic heart-disease. // Arch Intern Med. 1996. Vol. 156i - P. 1382-94.

32. Ambrose JA, Winters SL, Arora RR et al. Angiographic evolution of coronary artery morphology in unstable angina. // J AM Coil Cardiol. 1986. - Vol. 7. - P. 472-78.

33. Anderson J.L. Adams CD., Anlman EM. el al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation. // J AM Coil Cardiol. 2007. - Vol. 7. - P. 474-89.

34. Antman E., Tanasiejevac M., Thompson B. Et al. Cardiac-specific troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes. // N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 336. - P. 1342-1349.

35. Antman E.M., Cohen. M., McCabe C., Goodman S.G., Murphy S.A., Braunwald E. Enoxaparin is superior to unfractionated heparin for preventing clinical events at 1-year follow-up of TIMI 1 IB and ESSENCE// Eur. Heart J. 2002. - Vol. 23(4).-P. 308-314.

36. Antman E.M., Louwerenburg H.W., Baars H.F., Wesdorp J.C., Hamer B. et al. Enoxaparin as Adjunctive Antithrombin Therapy for ST-Elevation Myocardial Infarction: Results of the ENTIRE-Thrombolysis in

37. Myocardial Infarction (TIMI) 23 Trial // Circulation. 2002. - Vol. 105 (14). - P. 1642-1649.

38. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. // JAMA. 2000. - Vol. 284. - P. 835-842.

39. Arbustini E., Morbini Pi, Burke A.P. et al. Plaque erosion is a major substrate for coronary trombosis in acute myocardial infarction// Heart. — 1999: Vol. 82. - P. 269-272.

40. Aronow W.S. Drug treatment of elderly patients with acute myocardial infarction: practical recommendations // Drugs Aging. — 2001. — Vol. 18 (11). — P. 807818.

41. Battler A. European Heart' Survey of acute coronary syndromes // Eur. Heart J. -2002.-Vol. 23.-P. 1190-1201.

42. Bavry A.A., Kumbhani D.J., Rassi A.N. et al. Benefit of early invzsive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. // J.AnrColl Cardiol. 2006. - Vol. 48i - P. 1319-1325.

43. Bertrand M.E., Simoons M.L., Fox K.A. et al. Management'of acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation. Recommendations of the Task Forse of European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2000. - Vol. 21. — P. 1406-1432

44. Birkhead JS, Walker L, Pearson M et al. Improving care for patients with acute coronary syndromes: initial results from the National Audit of Myocardial Infarction Project (MINAP). // Heart. 2004. - Vol. 90. - P. 1004-9.

45. Segment Elevation: Results From an International Trial of 9461 Patients. // Circulation. 2000. - Vol. 101. - P. 2557-2567.

46. Borja J., Olivella P. Enoxaparin and unfractionated heparin in acute coronary syndromes without ST-segment elevation // Thromb. Haemost. // 2002. Vol. 87 (3).-P. 538.

47. Braunwald E. Heart Disease: A Taxtbook of Cardiovascular Medicine, 7th ed. -2005.

48. Braunwald E., Jones R.H., Mark D.B. et al. Diagnosing and managing unstable angina. // Circulation. 1994. - Vol. 90. - P. 613.

49. Braunwald E., Mark D.B., Jones R.H. et al. Unstable Angina: Diagnosis and Management. 3-1-1994; AHCPR Publication No. 94-0602: 1-154

50. Burke AP, Farb A, Malcolm GT et al. Coronary risk factors and plaque morfology in men with coronary death who died- suddenly. // N engi J Med. 1997. - Vol. 336.-P. 1276-81.

51. Burke AP, Farb A, Malcolm GT et al. Coronary risk factors and plaque morfology in men with coronary death who died suddenly. // N engi J Med. -1997.- Vol. 336.-P. 1276-81.

52. Cannon C.P., Braunwald E. Unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction. In Braunwald E., Zipes L., Libby P., Bonow R. (eds.) // Heart disease. Saunders company. 2005. - P. 1243-1279:

53. Cannon C:P., McCabe C.H., Stone P.H. et al. Prospective validation of the Braunwald classification of unstable angina: results from the Trombolysis in Myocardial Ischemia (TIMI) III Registry. // Circulation. 1995. - Vol. 92. - P. 119.

54. Chang W.C.,. Boersma E., Granger C.B. et al. Dynamic prognostication in non-ST-elevation acute coronary syndromes: Insights from GUSTO-IIb and PURSUIT // Am. Heart J. 2004. - Voll.148: - PI 62^71.

55. Chesebro J.H., Fuster V. Thrombosis in; unstable unstable ungina. // N. Engl. J. Med'. 1992. Vol. 327. P. 192-194. ' :

56. Cohen M; Antman EM, Murphy SA et al. Mode and timing of treatment failure (recurrent ischemic events) after hospital admission for non-ST segment elevation acute coronary syndromes. // Am Heart J. 2002. - Vol.143. - P. 63-69.

57. Cohen M., Antman E.M. Superiority of enoxaparin over unfractionated heparin for the treatment of acute coronary syndromes // Pharmacotherapy. 2002. - Vol. 22 (4).-P. 542-546.

58. Collet J.P., Montalescot G., Choussat R., Lison L., Ankri A. Enoxaparin in unstable angina patients with renak failure // Int. J. Cardiol. — 2001. — 80 (1).— P. 81-82.

59. Dangas G, Badimon JJ, Smith DA et al. Pravastatin therapy in hyperlipidemia: effects on thrombus formation znd. the systemic hemoststic profile. // JACC. 1999. -- Vol. 33 (5). P. 1294-304.

60. Davies M.J. The pathophysiology of acute coronary syndromes. // Heart. 2000. -Vol. 83.-P.361-6.

61. Davies VJ, Bland JM, Hangartner JRW et al. Factors influencing the presence oa absence odf acute coronary thrombi in sudden ischaemic death. // Eur heart J. -1989.-Vol. 10.-P. 203-8.

62. Eikelboom J.W., Mehta S:R., Anand S.S., Xie C., Fox K.A.A., Yusuf S. Adverse Impact of Bleeding on-Prognosis in Patients With Acute Coronary Syndromes // Circulation. 2006. - Vol. 114. - P: 774-782.

63. Falk E. Plaque rupture with severe pre-exsing stenosis precipitating coronary thrombosis characteristics- of coronary atherosclerotic plaques underling fatal occlusive thrombi. // Br. Heart Jt 1983. - Vol. 50. - P. 127-134.

64. Farb A, Burke AP, Tang AL et al. Coronary plaque erosion without rupture into a lipid core. A frequent cause of coronary thrombosis in sudden coronary death. // Circulation. 1996. - Vol. 93. - P. 1354-63.

65. Femandez-Ortiz A, Badimon J, Falk E et al. Characterization of the relative thrombogenicity of atherosclerotic plaque components implications for consequences of plaque rupture. // JACC. 1994. - Vol. 23. - P. 1562-69.

66. Forrester JS, Litvack F, Grundfest W, Hickey A. A, perspective of coronary disease seen through the arteries of living man. // Circulation. 1987. - Vol. 75. -P.J 505-13.

67. Fox K., Goodman S., Klein W. et al. Managements of acute coronary syndromes. Variations in practice and outcome: findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) // Eur. Heart J. 2002. - Vol. 23. - P. 1177-1189.

68. Fox K.A, Goodman S.G. Enoxaparin treatment in unstable coronary artery disease: international cost savings // Chest. 2002. - Vol. 121 (2). - P. 666-667.

69. Fox K.A., Goodman S.G., Klein W. et al. Management of acute coronary syndromes. Variations in practice and outcome. Finding from Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). // Eur Heart J. 2002. - Vol. 23. - P. 1177— 1189.

70. Fox K.A., Pool-Wilson P.A., Clayton T.C. et al. Five-year out-come of an interventional strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: the British Heart Foundation RITA-3 randomased trial. // Lancet. 2005. - Vol. 366. - P. 914-920. .

71. Fox KA, Goodman SG, Klein W et al. Management of acute coronary syndromes. Variations in practice and outcome; findings from the Global-Registry of Acute Coronary Events (GRACE). // Eur Heart J. 2002. Vol. 23: - P. 1177-89.

72. Frink RJ, Rooney PAJr, Trowbridge JO. Rose JP. Coronary thrombosis and platelet/fibrin microemboli in death associated: with acute myocardial infarction. // Br Heart J. 1988. - Vol. 59. - P. 196-200.

73. Fuster V. et al. J. // Am. Coll. Cardiol. 1985. - Vol. 5. - P.175B

74. Fuster V. Mechanisms leading to myocardial infarction: Insights from studies of vascular biology. Circulation, 1994; 90: 2126^46

75. Fuster V. Mechanisms leading to myocardial infarction:insights from studies of vascular biology. // Circulation. 1994. - Vol. 902. - P. 2126-46.

76. Fuster V., Badimon L., Badimon J.J., Chesebro J.H. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. // N Engl J Med. -1992. Vol. 326. - P. 242-50, 310-8.

77. Fuster V., Gotto A.M., Libby P. McGill. Matching the intensity of risk factor management with the hazard for coronary disease events. Pathogenesis of coronary disease: the biologic role of risk factors. // JACC. 1996. - Vol. 27. - P. 964-76.

78. Gibbons RJ, Fuster V, Therapy for Patients with Acute Coronary Syndromes -New Opportunities. // N Engl J Med. 2006. - Vol. 354. - P. 1524-14.

79. Gotoh K., Minamino T, Katoh O et al. The role of intracoronary thrombus in unstable angina: angiographic assesssment and thrombolytic therapy during ongoing anginal attacks. // Circulation. — 1988. — Vol. 77. P. 526-34.

80. GRACE I. Rationale and design of the GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) Project: a multinational registry of patients hospitalized with acute coronary syndromes // Am. Heart J. 2001. - Vol. 141. - P. 190-199.

81. GRACE: Long-Term Outcomes in NSTEML and UA No Better Than in STEMI//MD Conference express//November 2010.

82. Granger C.B., Goldberg RJ. Dabbous O: el al. Predictors of hospital mortality in the Global Registry of Acute Coronary Events. // Arch Intent Med. 2003: -Vol. 163.-P. 2345-2353:

83. Granger CB; Goldberg RJ, Dabbous OH et al. for the Global Registry of Acute Coronary Events Investigators. Predictors of hospital mortality- in the global registry of acute coronary events. // Arch Intern Med. 2003. - Vol. 163. — P. 2345-2353.

84. Granger CB; Goldberg RJ, Dabbous OH et al. for the Global Registry of Acute Coronary Events Investigators. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events. // Arch Intern Med. 2003. Vol. 163: - P. 23452353.

85. Grech E.D., Ramsdale D.R. Acute coronary syndrome: unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction. // BMJ. 2003. - Vol. 326 (7401).-P. 1259-1261.

86. GUSTO Investigators. An international randomised trial compairing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 329:673-682

87. Hamm C.W., Bassand P. The ESC Committee for Practice Guidelines. WCC 2006. Webcast, www.escardio.org

88. Heeschen C., Hamm C., Goldman B. Et al. Troponin concentrations for risk stratification of patients with acute coronary syndromes in relation to therapeutic efficacy of tirofiban. // Lancet. 1999. - Vol. 354. - P. 1757-1762.

89. Hobbach H.P., Schuster P. New thrombolytic regimens in acute myocardial infarction // Lancet. — 2001. — Vol. 358. — P. 2080.

90. Hochman J.S., Sleeper L.A., White H.D. et al. One-year survival following early revascularization for cardiogenic shock. // JAMA. 2001. - Vol. 285. - P. 190-192.

91. Holmes Jr.D.R., Berger P.B., Hochman J.S. et al. Cardiogenic shock in patients with acute ischemic syndromes without ST-segment elevation. // Circulation. -1999. Vol. 100. - P. 2067-2073.

92. Holmvang L., Luscher M., Clemmeesen P! Et al. Very early risk stratification using combined ECG and biochemical assesment in patients with unstable coronary artery disease. // Circulation. 1998. - Vol. 98. - P. 2004-2009.

93. Ktootwijk P., Lenderink T., Meij S et al. Anticoagulant properties, clinical efficacy and safety of efegatran, a direct thrombin inhibitor, in patients with unstable angina // Eur. Heart J. 1999. - Vol. 20. - P. 1101-1111.

94. La Veccia L, Mezzena G., Varotto L. Et al. Detectable serum cardiac troponin I in patients with severe cardiac decompensation of different origin: clinical correlates and prognostic implications. // Eur. Heart J. 1998. — suppl. N: 925.

95. Lee H.S., Gross S.J., Rawles J.M. et al. Patients with: suspected myocardial infarction who present with ST depression. Lancet 1993; 342:1204-1207

96. Mallat,. Hugel B, Ohan J et al. Shed membrane n'dcro particles with procoagulant potential in human atherosclerotic plaques: a role of apoptosis in plaque thrombogenicity. // Circulation. 1999;-Vol. 99.-P. 348-53.

97. Manucci P.M. Von Willebrand factor. A. marcer of endotelial. damage? // Atheroscler Thromb. Vase. Biol. 1998. - Vol. 18. - P. 1359-1362.

98. Maseri A., L'Abbate A., Baroldi G. Et al. Coronary vasospasm- as a possible causer of myocardial infarction: a conclusion derived^ from the study of preinferctionrangina. // N. Engl. J. Med. 1978. - Vol. 299. - P. 1271-1277.

99. Mehta S.R., Cannon C.P., Fox K.A.A., et al. Routine versus selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of the random-ized trials // JAMA. 2005. - Vol. 293. - P: 2908-2917.

100. Mehta S.R., Granger C.B., Boden W.E. et al. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. // N Engl J Med. May 7. 2009. - Vol. 360.-P. 2165-75.

101. Morise A.P, Haddat W.J., Beckner D* Development and validation of a clinical score to estimate the probability of coronary artery disease in men and women presenting with suspected coronary disease. // Am J Med. 1997. - Vol. 102. - P. 350-356.

102. Morrow D.A., Braunwald E. Future of Biomarkers in Acute Coronary Syndromes. // Circulation. 2003. - Vol. 108. - P: 250.

103. Myocardial infarction redefined—a consensus document'of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. // Eur Heart J. 2000. - Vol. 21. - P. 15021513.

104. Newby K., Cristenson H:, Ohman M. Et al. Value of serial troponin T measures for early and late risk stratification in patients with acute coronary syndromes. // Circulation. 1998. - Vol. 98. - P. 1853-1859.

105. Newby L.K., Bhapkar M.V., White H.D.1 et al. Predictors of 90-day outcome in patients stabilized after acute coronary syndromes// Eur. Heart J. 2003. — Vol. 24. -P. 172-181.

106. Noviasky J.A., Gaffiiey B.J. The superiority of enoxaparin for treatment of acute coronary syndromes // Pharmacotherapy. — 2001. — Vol. 21(10).— P. 1250-1252.

107. Ottani F., Ferrini D., Di Pasquale G., Galvani M. Low-molecular weight heparin and acute coronary syndrome: theoretical background and its use in clinical practice // Ital. Heart J. — 2001. — 2 (9 Suppl.). — P. 58-71.

108. Sherman C.N. et al. Coronary angioscopy in patient with unstable angina pectoris. //N. Engl. J. Med. 1986. - Vol. 315. - P. 913-919.

109. Singh M, Reeder GS, Jacobsen SJ et al. Scores for post-myocardial infarction risk stratification in the community. // Circulation: 2002. - Vol. 106. - P. 230923141.

110. Singh M:, Reeder G.S., Jacobsen S.J. et al. Scores for post-myocardial infarction-risk stratification in the community // Circulation. 2002. - Vol. 106. -P. 2309-2314.

111. Strauss W., Fortín Т., Hartigan P. et al. A comparison of quality of life scores in patients with angina pectoris' after angioplasty compared with after medical therapy. // Circulation. 1995. - Vol. 92. - P. 1710-1719.

112. The GRACE Investigators. Rationale and design of the GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) project: a multinational registry of patients hospitalized with acute coronary syndromes. // Am Heart J. 2001. - Vol. 141. -P. 190-199:

113. The PURSUIT trial investigators Inhibition of platelet glycoprotein Iib/IIIa with eptifibatide in patients with acute coronary syndromes. // N. Engl. J. Med. -1998. Vol. 339: - P: 436-443.

114. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Car-diology. Guidelines for percutaneous coronary interventions. // Em-Heart J. 2005. - Vol. 26: - P. 804-847.

115. Theroux PI, Fuster V. Acute coronary syndromes: unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction // Circulation. 1998. - Vol. 97. - P. 1195 - 1206.

116. Toschi V, Gallo R, Lettino M et al. Tissue factor modulates The thrombogenicity of human,atherosclerotic plaques. // Circulation. 1997. - Vol. 95.-P. 594-99.

117. Van Domburg RT, Miltenburg-van Zijl AJ, Veerhoek RJ et al. Unstable angina: good long-term outcome after a complicated early course. // J Am Coll Cardiol. 1998. - Vol. 31. - P. 1534-1539:

118. Wellford AL, Ashcom TL, Whitney EJ, et al. Changing presentation? of coronary hearth disease in an inpatient population within the US military health care system. // Mil Med. 1993. - Vol. 158(9). - P. 598-603.

119. WHO Regional Office for Europe. Курс на оздоровление. Европейская стратегия профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями (рус.). EUR/RG56/R2 2006; 60. http//www/who/int/pubreque

120. Willerson JT, Gobrao Р, Fidr J< et al. Specific platelet mediators and unstable coronary artery lesions: experimental evidence and potencial clinical implications. Circulation, 1989; 80: 198-205

121. Yusuf S., Mehta S.R., Chrolavicius S., et al. Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes // N Engl J Med. 2006. - Vol. 354. - P. 1464-1476.