Прогностическое значение факторов риска неблагоприятных коронарных событий у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Дорохова, Ольга Владимировна

• Дорохова, Ольга Владимировна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Дорохова, Ольга Владимировна

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Определение и распространенность острого коронарного синдрома

1.2. Классификация острого коронарного синдрома

1.3. Факторы риска острого коронарного синдрома и связь его с коморбидными состояниями

1.4. Этиология и патогенез острого коронарного синдрома

1.5. Диагностика острого коронарного синдрома

1.6. Первичная стратификация риска больных с острым коронарным синдромом

1.7. Тактика ведения больных с острым коронарным синдромом

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Методы исследования

2.3. Статистическая обработка результатов исследования

2.4. Ведение больных в стационаре

2.5. Протокол исследования

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Острый коронарный синдром без подъема сегмента 8Т у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

3.2. Острый коронарный синдром без подъема сегмента 8Т у пациентов с хронической почечной недостаточностью

3.3. Острый коронарный синдром без подъема сегмента 8Т у пациентов с мультифокальным поражением коронарных артерий

3.4. Острый коронарный синдром без подъема сегмента 8Т у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией 2-3 степени (включая пациентов, перенесших

инсульт)

Клинический пример

Глава 4. Обсуждение полученных результатов.

4.1. Острый коронарный синдром без подъема сегмента 8Т у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

4.2. Острый коронарный синдром без подъема сегмента 8Т у пациентов с хронической почечной недостаточностью

4.3. Острый коронарный синдром без подъема сегмента 8Т у пациентов с мультифокальным поражением коронарных артерий

4.4. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ЭТ у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией 2-3 степени (включая пациентов, перенесших

инсульт)

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список условных сокращений и условных обозначений

95% ДИ - 95% доверительный интервал

АВ - атрио-вентрикулярный

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальной давление

AJIT - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотранфераза

БСЖК - белок, связывающий жирные кислоты

ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЭП - дисциркуляторная энцефалопатия

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

HMcQ - инфаркт миокарда с зубцом Q

ИМБзр - инфаркт миокарда без зубца Q

ИМТ - индекс массы тела

КФК-МБ - креатининфосфокиназа фракция МБ ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МКБ-10 - международная классификация болезней 10 пересмотра

МКС - мультифокальный коронаросклероз

н/к - нижние конечности

НК - недостаточность кровообращения

НС — нестабильная стенокардия

ОКС - острый коронарный синдром

ОКСБП8Т - острый коронарный синдром без подъема сегмента 8Т ОКСсГОТ - острый коронарный синдром с подъемом сегмента 8Т ОХС - острый холестерин

ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность ОШ - отношение шансов

ПЦ+ - Положительная прогностическая ценность высокого риска

ПЦ -: Отрицательная прогностическая ценность низкого риска

САД - систолической артериальной давление

СД - сахарный диабет

СКАГ -селективная коронароангиография

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

сТРт сердечный тропонин Т

ХБП - хроническая болезнь почек

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ - Эхокардиография

ЫУНА - Нью-Йоркская ассоциация сердца

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогностическое значение факторов риска неблагоприятных коронарных событий у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST»

Введение

Актуальность проблемы.

Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении, ишемическая болезнь сердца в целом и острый коронарный синдром в частности прочно занимают одну из лидирующих позиций в структуре общей заболеваемости и смертности [2]. При этом, возрастают экономические затраты, связанные с лечением, реабилитацией таких пациентов [5], а также потерей трудоспособности молодых пациентов [3].

По мнению Р. Stamler (1973): "ИБС достигла такой распространенности, что в последующие годы приведет человечество к величайшей эпидемии, если мы не будем в состоянии изменить эту тенденцию путем настойчивых исследований по выяснению причин возникновения и путей профилактики этого заболевания".

По результатам регистра OPERA [78] внутрибольничная смертность у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (HMcQ) и ИМБзС) составила 4,6% и 4,3% соответственно,! через 12 месяцев она составила уже 9,0% и 11,6% соответственно».

В исследовании SHOCK (Should we. emergently revascularize Occluded Coronaries for. cardiogenic shock) - следует ли проводить экстренную реваскуляризацию окклюзированных коронарных сосудов при кардиогенном шоке) было показано, что около 20% всех случаев кардиогенного шока, осложнявшего ИМ, было связано с ОКСБП ST [65].

Сочетание ИБС в целом и ее обострения (ОКС) в частности с другими ассоциированными клиническим состояниями является взаимоотягощающим и, безусловно, влияет на прогноз [7,10]. Это обуславливает необходимость выявления маркеров неблагоприятного прогноза и оптимальной шкалы для первичной стратификации риска у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в группах пациентов с конкретными сопутствующими заболеваниями.

Цель исследования:

Выявить отдельные предикторы неблагоприятных коронарных событий и оценить прогностическую значимость различных шкал стратификации риска неблагоприятных коронарных событий у больных с ОКСБП8Т-В зависимости от коморбидных состояний: сахарный диабет 2 типа, хроническая почечная недостаточность, мультифокальный коронаросклероз, дисциркуляторная энцефалопатия 2-3 степени.

Задачи настоящего исследования: 1. В условиях проспективного годового наблюдения оценить частоту развития наблагоприятных коронарных событий у пациентов с ОКСБГКТ: (Образующий и не-С)-образующий ИМ в течение года, летальный исход в период госпитализации, летальный исход от ССЗ в течение года, рецидив ИМ в период госпитализации, впервые возникший ИМ в период госпитализации, ОКС в течение года, НС в течение года.

2. Изучить наиболее значимые предикторы наступления неблагоприятных коронарных событий у пациентов с ОКСБП8Т в сочетании с коморбидными состояниями: с сахарным диабетом 2 типа, хронической почечной недостаточностью, мультифокальным поражением коронарных артерий, дисциркуляторной энцефалопатией высоких степеней.

3. Выявить наиболее прогностически значимые шкалы первичной стратификации риска в группах пациентов с сахарным диабетом 2 типа, хронической почечной недостаточностью, мультифокальным поражением коронарных артерий, дисциркуляторной энцефалопатией высоких степеней.

Научная новизна.

Впервые изучены отдельные прогностически значимые предикторы неблагоприятных коронарных событий в группах пациентов с ОКСБП8Т в сочетании с такими тяжелыми коморбидными состояниями как сахарный диабет 2 типа, хроническая почечная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия

высоких степеней, а также в группе пациентов с исходным

мультифокальным коронаросклерозом.

Используя современные стратификационные модели GRACE, TIMI и PURSUIT в условиях годового проспективного исследования впервые изучена прогностическая ценность данных шкал в группах пациентов с OKCBnST в сочетании с такими коморбидными состояниями как сахарный диабет 2 типа, хроническая почечная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия высоких степеней, а также в группе пациентов с исходным мультифокальным коронаросклерозом.

Установлено, что в каждой группе прогностической ценностью обладают отдельные шкалы, тогда как эффективность предсказательности модели GRACE универсальна.

Практическая значимость.

Продемонстрировано клиническое значение выявления отдельных предикторов неблагоприятного исхода в группах больных с OKCBnST в сочетании с такими коморбидными состояниями как сахарный диабет 2 типа, хроническая почечная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия высоких степеней, а также в группе пациентов с исходным мультифокальным коронаросклерозом. Использование в стратификации риска отдельных факторов риска наступления неблагоприятных коронарных событий в отдельных группах пациентов позволяет быстро определить стратегию лечения пациентов, тем самым значительно снижая риск развития осложнений OKCBnST. При этом значительно снижаются экономические затраты на применение дорогостоящего лечения у пациентов с низким риском.

Продемонстрировано клиническое значение сравнительного анализа систем риск-стратификации в группах больных с OKCBnST в сочетании с такими коморбидными состояниями как сахарный диабет 2 типа, хроническая почечная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия высоких степеней, а также в группе пациентов с исходным мультифокальным коронаросклерозом. Показано,

что дифференцированное применение различных прогностических моделей существенно расширяет имеющиеся возможности оценки степени риска больных ОКСБП ST и прогнозирования ближайших и отдаленных фатальных и нефатальных осложнений. Определены преимущества применения определённых прогностических моделей в группах больных ОКСБП ST в сочетании с такими тяжелыми коморбидными состояниями как сахарный диабет 2 типа, хроническая почечная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия высоких степеней, а также в группе пациентов с исходным мультифокальным коронаросклерозом.

Дифференцированное применение моделей стратификации риска развития неблагоприятных исходов помогает в выборе стратегии лечения больных ОКСБП ST (ранняя инвазивная или изначально консервативная), тем самым позволяя снизить смертность и частоту повторных госпитализаций по поводу ИМ или нестабильной стенокардии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Прогностически значимыми факторами риска наступления неблагоприятных коронарных событий у пациентов с OKCBnST в сочетании с сахарным диабетом 2 типа явились ангинозные боли в сочетании с депрессией сегмента ST более 0,5 мм по данным электрокардиографии, отягощенная по заболеваниям сердечно-сосудистой системы наследственность, повышение уровня сердечного тропонина Т более 0,1 нг/мл, повышение других маркеров повреждения миокарда (КФК-МБ), инфаркт миокарда в анамнезе, повышение уровня фибриногена. При сравнении прогностического значения шкал для стратификации риска выявлено, что наиболее значимой прогностической ценностью в группе данных пациентов обладает шкала TIMI и шкала GRACE при исследовании отдаленного прогноза (до 6 месяцев).

2. Предикторами неблагоприятных коронарных событий у пациентов с ОКСБП ST в сочетании с хронической почечной недостаточностью явились отягощенная по заболеваниям сердечно-сосудистой системы наследственность,

наличие облитерирующего атеросклероза нижних конечностей,

повышение уровня общего холестерина, инфаркт миокарда в анамнезе, повышение уровня фибриногена, повышение систолического и диастолического артериального давления. При сравнении прогностического значения шкал было выявлено, что наиболее значимой прогностической ценностью обладает шкала GRACE при исследовании госпитального риска и отдаленного прогноза.

3. Прогностически значимыми факторами риска неблагоприятных коронарных событий в группе пациентов с ОКСБГОТ с мультифокальным поражением коронарных артерий явились мужской пол, отягощенная по заболеваниям сердечно-сосудистой системы наследственность, ангинозные боли в сочетании с депрессией сегмента ST более 0,5 мм по данным электрокардиографии, курение, анемия, повышение уровня общего холестерина, фибрилляция и/или трепетание предсердий, пробежки неустойчивой и устойчивой желудочковой тахикардии. Прогностически значимыми оказались следующие системы риск-стратификации: шкала TIMI и шкала GRACE при исследовании госпитального риска и прогноза до 6 месяцев.

4. Прогностически значимыми факторами риска неблагоприятного коронарного исхода в группе пациентов с ОКСБП ST с дисциркуля горной энцефалопатией 2-3 степени явились курение, повышение уровня сердечного тропонина Т более 0,1 нг/мл, повышение уровня общего холестерина, повышение уровня систолического АД. При сравнении прогностической значимости систем риск-стратификации в данной группе пациентов явились PURSUIT и GRACE при исследовании госпитального риска и прогноза до 6 месяцев.

Внедрение в практику.

Полученные результаты внедрены в практическую лечебную работу отделения кардиореанимации ФГБУ ГНЦ Федерального медико-биофизического центра имени А.И. Бурназяна ФМБА России, а также в научную работу кафедры пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики лечебного факультета

Российского национального исследовательского медицинского

университета имени Н. И. Пирогова Публикации:

Опубликовано 7 печатных работ, по теме диссертации 6, из них - 2 работы в изданиях, рецензируемых ВАК.

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Определение и распространенность острого коронарного синдрома

Ишемическая болезнь сердца является одной из основных причин смертности в индустриально развитых странах (по данным ВОЗ 53% от числа всех сердечно-сосудистых заболеваний) [8]. Острый коронарный синдром - это термин, отражающий обострение ишемической болезни сердца согласно рекомендациям Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов от 2001 г. [18]

Несмотря на снижение смертности от инфаркта миокарда, распространенность нефатальных случаев острого коронарного синдрома остается очень высокой, а экономические затраты на его лечение огромными. По данным К.Каннон и Ю.Браунвальд с диагнозом ОКС только в США ежегодно госпитализируется 6-7 миллионов человек. Однако истинный острый коронарный синдром диагностируется только у 1,8 млн человек. Риск смерти в ближайшем месяце от начала ОКС составляет 2-3 %, а в течение года - 4-15%. Риск развития инфаркта миокарда таких больных в течение 1 месяца составляет 5-15%, а частота повторной госпитализации в течение 1 года - 26-35%) [49]. В настоящее время нет достоверных данных по Европе, так как отсутствует единый регистр статистической обработки.

Распространенность ОКС без подъема сегмента ST относительно ОКС с подъемом сегмента ST была определена по данным многочисленных регистров и исследований. На основании этих данных, распространенность ОКС без подъема сегмента ST в 3 раза выше, чем ОКС с подъемом сегмента ST. [22]

Анализ данных 10-летнего наблюдения центрами MONICA свидетельствует, что в среднем снижение смертности от ИБС в развитых странах составляет 4% с колебаниями до 8% в таких странах, как Австралия, Финляндия, Швеция. Одновременно с этим, происходит увеличение смертности в странах

бывшего СССР. Например, на Украине смертность в период с 1989-1999 год увеличилась на 60% [23].

Не менее важным остается и экономический аспект, связанный с заболеваемостью острым коронарным синдромом. Ежегодные затраты, связанные с ИБС, занимают первое место среди всех заболеваний. Экономические затраты касаются не только прямых расходов со стороны здравоохранения, но и потери производительности труда.

Острый коронарный синдром не является нозологической единицей и предназначен для быстрой первичной стратификации риска и выбора тактики ведения пациента врачами первичного контакта (врачами скорой помощи, блоков интенсивной терапии и отделений реанимации). Диагноз острый коронарный синдром имеет право на существование не более 24 часов.

Впервые термин «острый коронарный синдром» был введен новозеландским клиницистом Harvey White в 1996-1997гг. [63] В широкой клинической практике этот термин стал применяться в конце 20 века. В 2005 году К.Кэннон и Ю.Браунвальд [50] предложили включать в рубрику «острый коронарный синдром» только больных с инфарктом миокарда, имеющим по данным ЭКГ подъем сегмента ST (STEMI). Однако в дальнейшем, согласно данным, опубликованным в EHJ в 2007 году к острому коронарному синдрому стали относить и внезапную коронарную смерть, и инфаркты миокарда, связанные с интракоронарным вмешательством.

1.2. Классификация острого коронарного синдрома

В настоящее время в классификации острого коронарного синдрома выделяют:

1. ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ (STEMI)

2. ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ (NSTEMI)

Сегмент ST по данным электрокардиографии отражает процессы реполяризации в миокарде. Его изменение (депрессия или элевация) характерно

для ишемии миокарда. Ишемические изменения в сердечной мышце также видны по динамике зубца Т (повышение его амплитуды и/или его инверсия). [28]

Острый коронарный синдром без подъема сегмента БТ характеризуется совокупностью клинических симптомов и отсутствием на ЭКГ подъема сегмента БТ.

ОКС без подъема 8Т делится на:

- Нестабильную стенокардию

- инфаркт миокарда без подъема БТ (не С>-инфаркт миокарда, инфаркт миокарда без зубца С2)

Нестабильная стенокардия - это обострение течения уже существующей стенокардии или появление ее впервые. Тяжесть ишемии и продолжительность ангинозных приступов недостаточны для развития некроза миокарда. Основным отличием нестабильной стенокардии от инфаркта миокарда является отсутствие выброса в кровь маркеров некроза миокарда.

Классификация нестабильной стенокардии согласно национальному руководству всероссийского научного общества кардиологов:

- Впервые возникшая стенокардия. Появление типичных приступов стенокардии в течение последних 2 месяцев.

- Прогрессирующая стенокардия. Увеличение частоты, продолжительности и интенсивности ангинозных приступов, снижение толерантности к ранее выполняемой физической нагрузке, появление ангинозные приступов в покое, снижение эффективности антиангинальных препаратов. Происходит увеличение функционального класса стенокардии не менее чем на одну ступень.

- Стенокардия покоя. Приступы стенокардии в покое продолжительностью более 20 минут в течение 2 месяцев.

В конце 80-х годов 20 столетия Е.ВгаиплуаМ [51] была разработана классификация нестабильной стенокардии, названная в последствие его именем. Она заключается в выделении первичной, вторичной и постинфарктной стенокардий, а также в наличии и времени появления стенокардии покоя.

Классификация НС по Е.ВгашгууаЫ [51]:

1-Первое проявление стенокардии, прогрессирующая стенокардия. Без стенокардии покоя

П.Стенокардия покоя в предшествующие 2 месяца, но не в ближайшие 48 часов (стенокардия покоя подострая)

III.Стенокардия покоя в предшествующие 48 часов (стенокардия покоя острая)

A. развивается в присутствии экстракардиальных факторов, которые усиливают ишемию миокарда. Вторичная нестабильная стенокардия

B. развивается без экстракардиальных факторов. Первичная нестабильная стенокардия.

C. Возникает в течение 2 недель от перенесенного ИМ. Ранняя постинфарктная стенокардия.

Классификация инфаркта миокарда.

Существует деление на (^-инфаркт миокарда (инфаркт миокарда с зубцом С>) и не (^-инфаркт миокарда (инфаркт миокарда без зубца (£). В 2003 году WHF/ESC/ACCF/AHA (объединенной рабочей группой Европейского Кардиологического общества, Американской Коллегии Кардиологов, Американской Ассоциации Сердца и Всемирной Федерации Сердца) [95] была предложена классификация инфаркта миокарда, включающая в себя 5 типов.

Тип 1. Спонтанно возникший инфаркт миокарда, связанный с ишемией вследствие повреждения коронарных артерий.

Тип 2. Инфаркт миокарда вследствие ишемии, возникшей в результате увеличения потребности миокарда в кислороде или снижение доставки кислорода к миокарду.

Тип 3. Внезапная сердечная смерть, включая остановку сердца, часто при наличии симптомов ишемии миокарда и предположительно свежей элевации 8Т или впервые возникшей блокады левой ножки пучка Гиса, или при наличии свежих тромбозов по данным ангиографии и/или аутопсии, но смерть наступает

до взятия проб крови или до того, как кардиальные биомаркеры начнут поступать в кровь.

Тип 4а. Инфаркт миокарда, связанный с чрескожными коронарными инвазивными манипуляциями

Тип 46. Инфаркт миокарда, связанный с тромбозом стента, признаки которого видны по данным ангиографии или аутопсии.

Тип 5. Инфаркт миокарда, связанный с аортокоронарным шунтированием.

1.3. Факторы риска острого коронарного синдрома и связь его с коморбидными состояниями

Факторы риска острого коронарного синдрома обязательно должны учитываться для определения риска наступления смерти и неблагоприятных коронарных событий у больных с острым коронарным синдромом.

Факторы риска делятся на изменяемые и неизменямые.

К изменяемым относят гиперлипидемию, артериальную гипертензию, сахарный диабет и метаболический синдром.

К неизменяемым - пол и возраст.

Пол и возраст. Среди мужчин риск ОКС увеличивается с каждым годом жизни. У женщин, находящихся в предменопазальном периоде, риск соответствует риск у мужчин, являющихся на 10 лет моложе. При этом на ангиографии женщин этого возраста, чаще всего, обнаруживаются интактные коронарные сосуды. Например, в третьем исследовании RITA (Randomized Intervention Trial of Unstable Angina) 37% женщин, которых диагноз ОКС был поставлен на основании клинических данных и данных ЭКГ, не было гемодинамически значимых стенозов у более чем 50% обследуемых. При этом мужчин этот показатель составил 12%. Кроме того, 26% мужчин и только 16% женщин имели поражение трех и более коронарных артерий. [57]

Наследственная предрасположенность.

Является независимым фактором риска ОКС. При этом следует также заметить, что наследственная предрасположенность во многом определяет и существующую гиперлипидемию.

Метаболический синдром. В исследовании TNHNES (Third National Health Nutrition Examination Survey, третье национальное исследование питания), включающем более 10 ООО человек, наличие метаболического синдрома независимо увеличивало риски инфаркта миокарда вдвое. [89]

Сахарный диабет. Пациенты, страдающие сахарным диабетом 2 типа имеют риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 2-6 раз превышающий такой у лиц, не страдающих этой патологией. Более Ул всех случаев смертности от ОКС приходится на больных сахарным диабетом. [12]

Артериальная гипертензия. Повышение артериального давления является одним из ведущих факторов риска ИБС в целом и острого коронарного синдрома в частности. В исследовании BPLTCT (blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collabration, Сообщество по исследованиям по снижению артериального давления) изучило влияние снижения артериального давления на уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Выборка включала 29 случайных исследований (число больных 162 341 человек), было показано, что снижение артериального давления (независимо от схемы лечения) непосредственно связано со снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Снижать артериальное давление нужно не менее 140/90 мм.рт.ст., а больных сахарным диабетом 2 типа - не менее 130/80 мм.рт.ст. [47]

Нарушение липидного обмена. Множественные исследования показали, что повышение в плазме свободного холестерина, липопротеидов низкой плотности, и липопротеидов очень низкой плотности четко связано с развитием атеросклероза. Снижение в плазме концентрации общего холестерина на 10% снижает рост заболеваемости ИБС на 25% через 5 лет. Таким же образом, снижение липопротеидов низкой плотности на 1 ммоль/л сопровождается снижением сердечно-сосудистых заболеваний на 20%. [25].

Одним из наиболее тяжелых коморбидных состояний является поражение почек [4]. В настоящее время приняты термины и хроническая почечная недостаточность (ХПН) и хроническая болезнь почек (ХБП) [32]. Хроническая почечная недостаточность - симптомокомплекс, развивающийся при хронических двусторонних заболеваниях почек следствием которых является гибель нефронов. В нашей стране отсутствует единая принятая всеми нефрологическими школами классификация ХПН [32]. В клинической практике широко распространена классификация хронической почечной недостаточности Н.А.Лопаткина и И.Н.Кучинсокй (1973 год) с выделением 4 стадий. I стадия -латентная; II - компенсированная; III стадия - интермиттирующая и IV стадия терминальная. Также используется классификация с выделением 3 стадий, крайне удобная для клиницистов, так как позволяет определять дальнейшую тактику ведения пациентов. I начальная (латентная) стадия - скорость клубочковой фильтрации 80 - 40 мл/мин. II - консервативная - стадия - СКФ 40-10 мл/мин. III (терминальная) стадия - СКФ менее 10 мл/мин. Для унификации подходов к оценке стадии хронических заболеваний почек в странах Европы и США ассоциациями нефрологов, трансплантологов и врачей отделения диализа (NRF/AOQI (National Kidney Foundation/KidneyDisease Outcomes Quality Initiative) в 2002 году принята классификация хронической болезни почек [86]. Национальный почечный фонд США (NKF,2003) на основании работ групп врачей различных специальностей предложил термин хроническая болезнь почек [33]. В 2005 году KDIGO (KidneyDisease Outcomes Quality Initiative) подтвердила инициативу широкого использования термина хроническая болезнь почек. ХБП может быть как самостоятельным диагнозом, так и обобщающим понятием. При этом надо отметить, что до настоящего времени ХБП не введена в международную классификация болезнь 10 пересмотра (МКБ-10) [32]. Современные критерии ХБП (K/DOQI, 2006) это любой из представленных критериев:

• Повреждение почек в течение Змесяцев и более, определяемое как структурные или функциональные нарушения (по данным лабораторно-инструментальным методам исследования) с наличием или без снижения СКФ или

• Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1.73 м в течение 3 месяцев и более с наличием или без признаков повреждения почек. Выделяют 5 стадий ХБП:

1 стадия - Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ (90 и более мл/мин)

2 стадия - Повреждение почек с лёгким снижением СКФ (60-89 мл/мин)

3 стадия - Умеренное снижение СКФ (30-59 мл/мин)

4 стадия - Выраженное снижение СКФ (15-29 мл/мин)

5 стадия - почечная недостаточность (СКФ менее 15 мл/мин)

1.4. Этиология и патогенез острого коронарного синдрома

Основной причиной ИБС и, соответственно, острого коронарного синдрома у 95-98% больных является атеросклероз коронарных артерий. [9]

Термин «атеротромбоз» был представлен в 1998 году в городе Феникс (штат Аризона, США) на конференции, посвященной этой проблеме. Патологу П.Морено (P.Moreno) [79] принадлежат слова: «атеросклероз - системное заболевание, которое поражает сосуды во всем организме... Фактически, атеросклероз является доброкачественным заболеванием до тех пор, пока он не осложнился тромбозом». По данным Aronov W.S., Ahn С.,1990г [41] при сопоставлении различных видов острой сосудистой ишемии у пациентов старше 62 лет в США, выявлено, что симптомы ИБС наблюдались у 44% обследуемых, 27% пациентов перенесли инсульт, 26% - страдали атеросклерозом периферических артерий. Клиника ИБС, ишемической болезни мозга и поражение периферических артерий одновременно наблюдалось у 5% пациентов.

В основе патогенеза атеросклероза лежит воспаление,

согласно КИобб [91]. По мнению автора, пусковым механизмом атеротромбоза является повреждение эндотелия факторами воспаления (интерлейкины-1,-3, фактор роста Ь-фибробластов). Морфологическим маркером атеротромбоза, как известно, является атеросклеротическая бляшка.

Различают стабильные (фиброзные) и уязвимые (ранимые) атеросклеротические бляшки. Именно последние служат морфологическим субстратом развития острого коронарного синдрома. Стабильные бляшки, в случае их инфильтрации макрофагами, становятся уязвимыми. Макрофаги способны продуцировать протеолитические ферменты, которые приводят к деструкции коллагена, эластина и гликопротеинов, ослаблению фиброзной капсулы и ее разрыву. [7] Также нельзя не отметить роль асептического воспаления в фиброзной капсуле в развитии нестабильности атеросклеротической бляшки. Это отражает повышение у больных острофазных белков, особенно С-реактивного белка.

Нарушение целостности эндотелия, покрывающего бляшку, запускает коагуляционный каскад, который в первую очередь приводит к образованию тромбоцитарного (белого) тромба.

Таким образом, наиболее частой причиной острого коронарного синдрома является повреждение атеросклеротической бляшки в результате:

- Разрыва фиброзной капсулы (покрышки). Разрыв бляшки может быть спонтанным, но может и инициироваться пусковыми факторами, что позволяет объяснить неслучайный характер острого коронарного синдрома [93].

- эрозии бляшки. Этот термин обычно используется для интактной бляшки с протекающим тромбозом, т.е. в том случае, когда разрыва бляшки нет, но эндотелий в районе образования тромба отсутствует. [98] Эти бляшки -относительно тромбогенны, однако фактор преципитации находится вне, а не внутри бляшки. Точные механизмы развития тромбозов на эрозированной

бляшке не до конца понятны, наиболее вероятно, они отражают

неоднородность таких бляшек.

- протрузии кальцинированных участков в просвет артерии

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Дорохова, Ольга Владимировна, 2015 год

Список литературы:

1. Аметов A.C. Нарушения жизненного цикла и функции В-клеток поджелудочной железы: центральное звено патогенеза сахарного диабета 2 типа: учебное пособие / A.C. Аметов. - Москва: Медицина, 2002. - 75 с.

2. Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза /Д.М. Аронов. - Москва: Медицина, 2000. - 410 с.

3. Арутюнов Г. П. Принципы первичной профилактики коронарной болезни сердца / Г.П.Арутюнов // Русский медицинский журнал: независимое издание для практикующих врачей. — 2002. — Том 10. - № 17 . — С. 758-760.

4. Арутюнов Г.П. Острый инфаркт миокарда и почечная функция / Г.П. Арутюнов, Л.Г.Оганезова // Клиническая нефрология. - 2010. - №3. - С. 12

5. Арутюнов Г.П. Кардиореабилитация / Г.П. Арутюнов, А.К. Рылова, Е. Рылова, О. Колесникова, О. Костюкевич, Евзирихина А. - Москва: МЕДпресс-информ, 2013.- 184 с.

6. Бибиков Л. Г. Особенности течения дисциркуляторной энцефалопатии у пожилых : автореф. дис... канд. мед. наук. : 14.00.13 / Л. Г. Бибиков. - М., 1996. -20 с.

7. Бокарев И.Н. Тромбозы и противотромботическая терапия в клинической практике/ И.Н. Бокарев, Л.В. Попова, Т.В. Козлова. - Москва: Медицинское информационное агентство, 2009. - 66 с.

8. Бокарев И.Н. Тромбозы и противотромботическая терапия в клинической практике/ И.Н. Бокарев, Л.В. Попова, Т.В. Козлова. - Москва: Медицинское информационное агентство, 2009. - 71 с.

9. Бокарев И.Н. Тромбозы и противотромботическая терапия в клинической практике/ И.Н. Бокарев, Л.В. Попова, Т.В. Козлова. - Москва: Медицинское информационное агентство, 2009. - 72 с.

10. Ворожцова И.Н. Диагностика коронарной недостаточности у больных с хроническими нарушениями мозгового кровообращения / И.Н. Ворожцова, В.А.

Дудко, В.М. Шипулин. - Тезисы докладов симпозиума «ИБС: синдром «X». -Томск, 1992. - 84 с.

11. Гулевская Т.С. Лейкоэнцефапопатия при артериальной гипертонии как структурный субстрат подкорковой сосудистой деменции / Т.С. Г/левская. - VII Всерос. съезд неврологов: Тезисы докладов. - Н. Новгород, 1995. - 211 с.

12. Дедов И.И. Сахарный диабет: руководство для врачей / И.И. Дедов, М.В. Шестакова. - Москва: Универсум Паблишинг, 2003. - 225 с.

13. Дедов И.И. Федеральная целевая программа "Сахарный диабет"/ И.И. Дедов, М.В. Шестакова, М.А. Максимова М.А. - Москва, 2002 - 23 с.

14. Дзяк Г.В. Кардиоренальный синдром: патофизиология, верификация, подходы к лечению / Г.В. Дзяк, П.А. Каплан // Почки. - 2012. - № 1. - 10-17 с.

15. Добор джгинидзе Л.М. Роль статинов в коррекции диабетической дислипидемии// Л.М. Доборджгинидзе, H.A. Грацианский // Сахарный диабет. -2001.-№2.-41-48 с.

16. Евтерева Е.Д.. Кардиоренальные взаимоотношения и качество жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом: дис ... кандидата медицинских наук : 14.01.04 / Евтерева Екатерина

^ Дмитриевна. - Волгоград, 2012.- 157 с.

17. Затейщиков Д. А. Функциональное состояние эндотелия у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца / Д.А. Затейщиков, Л.О. Минушкина, О.Ю. Кудряшова и др. // Кардиология. - 2000. - №6. - 30-34 с.

18. Кардиология. Национальное руководство. / Под редакцией Ю.Н.Беленкова, Р.Г. Оганова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 665 с.

19. Кардиология. Национальное руководство. / Под редакцией Ю.Н.Беленкова, Р.Г. Оганова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 676 с.

20. Кардиология. Национальное руководство. / Под редакцией Ю.Н.Беленкова, ^-Рт1^0гаж)-в-а—М-о^ваггаОТА-Р^М^Дйгат^О-ГО—677"с:-

21. Курочкина О.Н. Кардиоренальные взаимоотношения у больных инфарктом миокарда / О.Н. Курочкина, A.JT. Хохлов, А.Н. Богомолов // Клиническая нефрология. - 2012. - № 3. - 17-21 с.

22. Кэмм А.Д. Болезни Сердца и сосудов: Руководство европейского общества кардиологов / А.Д. Кэмм, Т.Ф. Люшер, П.В. Серруис. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011.-536 с.

23. Кэмм А.Д. Болезни Сердца и сосудов: Руководство европейского общества кардиологов / А.Д. Кэмм, Т.Ф. Люшер, П.В. Серруис. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011.-537 с.

24. Кэмм А.Д. Болезни Сердца и сосудов: Руководство европейского общества кардиологов / А.Д. Кэмм, Т.Ф. Люшер, П.В. Серруис. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011.- 538 с.

25. Кэмм А.Д. Болезни Сердца и сосудов: Руководство европейского общества кардиологов / А.Д. Кэмм, Т.Ф. Люшер, П.В. Серруис. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011.- 539 с.

26. Мальцева О.В. Сравнительный анализ моделей оценки риска сердечнососудистых осложнений у больных с острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST: диссертация ... кандидата медицинских наук: 14.01.05 / Мальцева Ольга Валентиновна. - Тюмень, 2011.- 112 с.

27. Мартынов А. И. Клиническая эффективность ранней диагностики острого инфаркта миокарда с помощью белка, связывающего жирные кислоты / А.И. Мартынов, М.И. Воевода, Г.П. Арутюнов, В.А. Кокорин, A.A. Спасский //Российский кардиологический журнал. - 2012. - № 2. - 7-11 с.

28. Мурашко В.В. Электрокардиография/ В.В. Мурашко, A.B. Струтынский. -Москва: МЕДпресс-информ, 2007.- 281 с.

29. Мухин H.A. Кардиоренальные соотношения и риск сердечно-сосудистых -заболеваний / H.A. Мухият-ВтСг-Моисссв //Веетник-РАМНт^^ООЗ. -

55 с.

30. Мычка В.Б. Сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета типа 2 / В.Б. Мычка, И.Е. Чазова // Consilium medicum. -2003. - т.5. - №9. - 504-509 с.

31. Савельева С.А. Кардиоренальные взаимоотношения у больных СД 2 типа и ожирением / С.А. Савельева, А.А. Крячкова, И.М. Кутырина, М.В. Шестакова // Клиническая нефрология. - 2011.- №5. - 36-40 с.

32. Сигитова О.Н. Хроническая болезнь почек и хроническая почечная недостаточность: современные подходы к терминологии, классификации и диагностике / О.Н. Сигитова //Вестник современной клинической медицины. -2008.- Том1. - № 1.- 83-87 с.

33. Сторожаков Г.И. Поражение сердечно-сосудистой системы при хронической почечной недостаточности / Г.И. Сторожаков, Г.Е. Гендлин, Н.А. Томилина и др. // Российский медицинский журнал. - 2005. - № 3. - 4-8 с.

34. Сторожаков Г. И. Руководство по кардиологии: учебное пособие / Г.И. Сторожаков, А.А. Горбаченков. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - Том 1. - 169 с.

35. Трифонов Игорь Рудольфович. Характеристика сердечного белка, связывающего жирные кислоты, как маркера некроза миокарда в часто встречающихся клинических ситуациях: диссертация доктора медицинских наук: 14.00.06 / Трифонов Игорь Рудольфович.- Москва, 2009.- 269 с.

36. АСС/АНА 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology /American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-STElevation Myocardial Infarction). // J Am Coll Cardiol. -2007.-p. 50-57.

37. American Diabetes Association; National Heart, Lung and Blood Institute; Juvenile Diabetes Foundation International; National Institute of Diabetes and Digestive and -K-idftey-Bisease;--Amcrican Hcart-AssoriatTonTT^abetesHTieffi^

cardiovascular disease// Circulation. - 1999.- V.100. - p. 1132-1133.

38. Anthony A. Bavry. Benefit of Early Invasive Therapy in Acute Coronary Syndromes: A Meta-Analysis of Contemporary Randomized Clinical Trials / Anthony A. Bavry, MD, MPH*, Dharam J. Kumbhani, MD, SMf, Andrew N. Rassi, MDJ, Deepak L. Bhatt, MD*, Arman T. Askari, MD. // Journal of the American College of Cardiology. - Volume 48. - Issue 7, 3. - October 2006. - p. 1319-1325

39. Antman E.M. et al. Cardiac-specific troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes / Antman E.M. et al. // N.Engl.J.Med. -1996. - Vol.335. - P.1342-1349.

40. Antman E.M. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic making / Antman E.M., Cohen M., Bemink R.J. et al. // JAMA. - 2000. - 284:835—842.

41. Aronov W.S. Prognosis of congestive heart failure in elderly patients with normal versus abnormal left ventricular systolic function associated with coronary artery disease / Aronov W.S., Ahn C., Kronzon I. // Amer J Cardiology.- 1990. - 66: 1257 - p. 9.

42. Arosio E. Effects of smoking on cardiopulmonary baroreceptor activation and peripheral vascular resistance / Arosio E., de Marchi S., Rigoni A. et al. // Eur. J. Clin. Invest. - 2006. - Vol. 36. - №5. - p. 320-325.

43. Bahit M.C. Persistente of the prothrombotic state after acute coronary syndromes: implications for treatment / Bahit M.C.,Grander C.B.,Wallentin L. //Am.Heart J. -2002. - Vol.143, -p.205-216.

44. Bahr M. Direct stimulation of myocardial Glucose - Transport and Glucose Transporter -l(Glut 1) and Glut4 protein expression by the Sulfonylurea Glimepiride / Bahr M., Vonholtey M., Muller G., Eckel J. // Endocrinology. -1995. - Vol. 136. -Iss.6. — p. 2547-2553.

45. Bassand JP,et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes // Eur.Heart J. - 2007. - Vol.28, -p. 1598-1660

46. Bernhard D. Cigarette smoke metal- catalyzed protein oxidation leads to vascular endothelial cell contraction by depolymerization of microtubules / Bernhard D., Csordas A., Henderson B. et al. // FASEB J. - 2005. - Vol. 19. - №9. _ p. 10961107.

47. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively- designed overviews ofrandomised trials // Lancet. - 2003. - Vol. 362. -p. 1527-1535.

48. Boersma E. Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation: results from an international trial of 9461 patients/ Boersma E, Pieper KS, Steyerberg EW et al. // Circulation. - 2000. - 101: 2557-p. 67.

49. Braunwald Eugene at.all Atlas of Internal Medicine/ Braunwald Eugene at.all. - 2nd Edition McGraw-Hill. - 2002. - p. 456.

50. Braunwald Eugene at.all Atlas of Internal Medicine/ Braunwald Eugene at.all. - 2nd Edition McGraw-Hill. - 2002. - p. 685.

51. Braunwald Eugene at.all Atlas of Internal Medicine/ Braunwald Eugene at.all. - 2nd Edition McGraw-Hill. - 2002. - p. 572.

52. Charles M.A. Effect of weight change and metformin on fibrinolysis and the von Willebrand factor in obese nondiabetic subjects: the BIGPRO 1 Study. Biguanides and the Prevention of the Risk of Obesity. / Charles M.A., Morange P., Eschwege E., et al. //Diabetes Care . - 1998. - 21:1967-p. 72.

53. Curtis J. Preventing type 2 diabetes mellitus. / Curtis J., Wilson C. // J Am Board Fam Pract. - 2005; 18(1): p -37 43.

54. De Winter R.J. Early Invasive versus Selectively Invasive Management for Acute Coronary Syndromes. / De Winter R.J., Windhausen F., Cornel J.H. et al. // N Engl J -Med—S-ep-h5^005T--3-5-3-:t095—p7l"04r-

55. De Zwaan C.et al. Angiographic and clinical characteristics of patients with unstable angina showing and ECG pattern indicating critical narrowing of the proximal LAD coronary artery / De Zwaan C.et al. //Am.Heart.J. - 1989. - Vol.117. - p.657-665.

56. Emery V.O.B. Reclassification of the vascular dementias: Comparisons of infarct and noninfarct vascular dementias / Emery V.O.B., Gillie E.X., Smith J.A. //Internat. Psychogeriatr. -1996. -Vol.8. - N.l. - p.33-61.

57. European Heart Journal Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology (2005)26,804-847 doi:10.1093/eurheartj/ehi 138

58. Ferrieres J., et al. Prevalence and management of major risk factors in 500 men with stable coronary disease./ Ferrieres J., et al. // Ann Cardiol Angeiol (Paris). -1998. -47(8).-p. 543-548.

59. Fesmire F.M. Usefulness of automated serial 12-lead ECG monitoring during the initial emergency department evaluation of patients with chest pain / Fesmire F.M.et al. //Ann.Emerg.Med. - 1998. - Vol.31. - p.3-11.

60. Hamer M. Objectively measured second-hand smoke exposme and risk of cardiovascular disease. What is the mediating role of inflammatory and haemostatic factors/ Hamer M., Stamatakis E., Kivimaki M. et al. H J. Am. Coll. Cardiol. - 2010. -Vol. 56. -JMbl.-p. 18-23.

61. Hamm C.W. Emergency room triage of patients with acute chest pain by means of rapid testing for cardiac troponin T or troponin I / Hamm C.W. et al. //N.Engl.J.Med .1997. - Vol.337. - p.1648-1653.

62. Hamm C.W. The prognostic value of serum troponin T in unstable angina / Hamm C.W.et al //N.Engl.J.Med. - 1992. - Vol.327. - p. 146-150.

63. Harvey D. White The HERO-2 ECG sub-studies in patients with ST elevation myocardial infarction: Implications for clinical practice. 2013/Cheuk-Kit Wong /

—Harvey^-/AIntemat^i©fml-}©umal-ofLeardiology-2^H'ri70(l). -

64. Henry R.M.A. Mild renal insufficiency is associated with increased cardiovascular mortality: The Hoorn Study. / Henry R.M.A., Kostense P.J., Griét B., Dekker J.M. et al. // Kidney Int. - 2002. - 62. - p. 1402-1407.

65. Hochman JS SHould we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shocK: an international randomized trial of emergency PTCA/CABG-trial design. The SHOCK Trial Study Group. /Hochman JS Sleeper LA, Godfrey E, McKinlay SM, Sanborn T, Col J, LeJemtel T. // Am Heart J. - 1999 Feb. - 137(2). -p.313

66. Hoenig, M.R., Doust, J., Aroney, C.N. and Scott, I.A. (2006). Early invasive versus conservative strategies for unstable angina & non-ST-elevation myocardial infarction in the stent era. Cochrane database of systemic reviews, 3: CD004815.

67. Holmvang L. Quantitative analysis of the admission electrocardiogram identifies patients with unstable coronary artery disease who benefit the most from early invasive treatment / Holmvang L. et.al. // J.Am.Coll.Cardiol. - 2003. -Vol.41, -p.905-915

68. Hyde T.A. Four-year survival of patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation and prognostic significance of 0,5 mm ST-segment depression / Hyde T.A. et al. // Am.J.Cardiol. - 1999 - Vol 84 - p.379-385

,, 69. Isles C. Cardio-renal failure: pathophysiology, recognition and treatment / Isles C.

//Clin Med JRCPL. - 2002. - 2 (2). - p. 195-200.

70. Kahn S.E. The relative contributions of insulin resistance and beta- cell dysfunction to the patophysiology of Type 2 diabetes / Kahn S.E. // Diabetologia. -2003 - Vol. 46. -№1. -p. 3-19.

71. Kaul P. Prognostic value of ST-segment depression in acute coronary syndromes: insights from PARAGON-A applied to GUSTO-IIb PARAGON-A and GUSTO-IIb Investigators. Platelet Ilb/IIIa Antagonism for the Reduction of Acute Global Organization Network / Kaul P. et.al. //J.Am.Coll.Cardiol. - 2001.-Vol.38. - p. 64-71

^-72. Kin"g_H^Gl"aba1~bxirden~of"diabetes7"l 995-2025T"Prevatence—nnmurrcai~estimates7

and projections / King H., Aubert R.T., Herman W.H. // Diabetes Care 1998. - 21. p. 1414-1431.

73. Leone A. Jr. Smoking and Cardiovascular System: Cellular Features of the Damage/ Leone A. Jr., Biadi O., Balbarini A. // Current Pharmaceutical Design. -2008.-Vol. 14.-№18.-p. 1771-1777.

74. Lindahl B. Noninvasive risk stratification in unstable coronary artery disease: exercise test and biohimical markers. FRISC Study Group / Lindahl B. et al. //Am..J.Cardiol. - 1997. - Vol.80 -p.40E-44E.

75. Lindahl B. Relation between troponin T and the risk of subsequent cardiac events in unstable coronary artery disease. The FRISC study group / Lindahl B., Venge P., Wallentin L. //Circulation. - 1996. - Vol.93. - p.1651-1657.

76. Matheka C. Wambual and Imran Jamall, Tobacco use and the cardiovascular disease epidemic in developing countries: prevention opportunity/ Matheka C. // DMSJ. -2012.-Vol. 19.-p. 17-21.

77. McCarthy B.D. Detecting acute cardiac ischemia in the emergency department: a review of the literature / McCarthy B.D., Wong J.B., Selker H.P. // J.Gen.Intern.Med. -1990. - Vol.5, -p.365-373.

78. Montalescot G. for the OPERA Investigators STEMI and NSTEMI: Are They So Different? 1 Year Outcomes in Acute Myocardial Infarction as Defined by the ESC/ACC Definition (the OPERA Registry)/ Montalescot G., Dallongeville J., Van Belle E. et al. // Eur Heart J. - 2007.- 28. - 12. - p. 1409-1417

79. Moreno P. R. Plaque neovascularization is increased in ruptured atherosclerotic lesions of human aorta: implications for plaque vulnerability/ . Moreno P. R., K. R. Purushothaman, V. Fuster, D. Echeverri, H. Truszczynska, S. K. Sharma, J. J. Badimon, and W. N. O'Connor // Circulation 110, 2032-2038 (2004)

80. Moroney J.T. Meta-analysis of the Hachinski Ischemic Score in pathologically verified dementias / Moroney J.T., Bagiella E., Desmond D.W. et al. // Neurology. -1997. -Vol.49. -N.4. - p. 1096-1105.

^-81t~Mottow-E):A • TIMi-risk~scure^or"ST^elevatrott

bedside, clinical score for risk assessment at presentation: an intravenous nPA for

treatment of infracting myocardium early II trial substudy/ Morrow D.A, Antman E.M., Charlesworth A. et al. // Circulation 2000. - 102. - p.2031—2037.

82. Morrow D.A. A simple risk index for rapid initial triage of patients with ST-elevation myocardial infarction: an InTIME II substudy / Morrow D.A, Antman E.M., Gulgliano R.P. et al. // Lancet. - 2001. - 358. - p.1571—1575.

83. Newby L.K. Value of serial troponin T measures for early and late risk stratification in patients with acute coronary syndromes. The GUSTO-IIa Investigators / Newby L.K. et al. //Circulation. - 1998. - Vol.98. - p. 1853-1859.

84. Nyman I. Very early risk stratification by electrocardiogram at rest in men with suspected unstable coronary heart disease. The RISC Study Group / Nyman I.et al. //J.Intern.Med. - 1993.- Vol.234. - p.293-301

85. Pedro de Araurjo Goncealves* TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS/ Pedro de Araurjo Goncealves*, Jorge Ferreira, Carlos Aguiar," and Ricardo Seabra-Gomes // European Heart Journal. - 2005. - 26. -p. 865-872

86. Pinto-Sietsma S.J. Smoking is related to albuminuria and abnormal renal function in nondiabetic persons / Pinto-Sietsma S.J., J.Mulder, W.M.Janssen // Ann.Intern.Med. -2000. - Vol.17. - suppl.133(8). - p.585-591,

87. Prasad D.S. Smoking and cardiovascular health: A review of the epidemiology, pathogenesis, prevention and control of tobacco / Prasad D.S., Zubair Kabir, Dash A.K., Das B.C. // Indian J. of Med. Sciences. - 2009. - Vol. 63. - Iss. 11. - p. 520-533.

88. Przylenk K. Ischemic preconditioning: the concept of endogenous cardioprotection / Przylenk K., Kloner P., et al. // Kluwer Academic Publ. - 2005. - p. 125-135.

89. Quanhe Yang. Sodium and Potassium Intake and Mortality Among US AdultsProspective Data From the Third National Health and Nutrition Examination Survey/ Quanhe Yang, PhD; Tiebin Liu, MSPH; Elena V. Kuklina, MD, PhD; W. Dana -F-laftder-s^—MB—ScB; Yuling—Hong, MB, PhD—eathleen~Gitl'espTe7~MS';~M-an~Huef Chang, MPH; Marta Gwinn, MD; Nicole Dowling, PhD; Muin J. Khoury, MD, PhD;

Frank B. Hu, MD, PhD// JAMA internal medicine. - Julyll. - 2011. - Vol.171. -Nol3. -p. 48-57.

90. Rao SV Prognostic value of isolated troponin elevation across the spectrum of chest pain syndromes/ Rao SV,et al //Am..J.Cardiol. - 2003. - Vol.91. - p.936-940.

91. Ross R. Atherosclerosis—an inflammatory disease / Ross R. //N. Engl. J. Med. -1999.-340.-p. 115-126.

92. Sarnak M.J. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention / Sarnak M.J., Levey A.S., Schoolwerth A.C. et al. // Hypertension. -2003. -42. -p.1050-1065.

93. Servoss S.J. Triggers of acute coronary syndromes / Servoss S.J., Januzzi J.L., Muller J.E. // Prog.Cardiovasc.Dis.- 2002. - Vol.44. - p.369-380

94. Smith S.C. Jr. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention) / Smith S.C. Jr., Feldman T.E., Hirshfeld J.W. Jr. et al. // J Am Coll Cardiol. - 2006. - 47. - p. 1121.

95. Thygesen K. on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. / Thygesen K., Alpert J.S., White H.D. // Eur Heart J. - 2007. - 28 (20). p. 2525-2538.

96. Thygesen K. Universal definition of myocardial infarction / Thygesen K., Alpert J.S., White H.D. // Eur.Heart J. - 2007. - Vol.28. - p.2525-2538.

97. Trkelsen C.J. Mortality rates in patients with ST-elevation vs. non-ST-elevation acute myocardial infarction: observations from an unselcted cohort / Trkelsen C.J.et.al. TTEur.IIeait J.- 2005—Voh26. - p. 18-26:-

98. Virmani R. Lessons from sudden coronary death: a comprehensive morphological classification scheme for atherosclerotic lesions/ Virmani R. et al. //Arterioscler.Thromb.Vasc.Biol. - 2000. - Vol.20. - p. 1262-1275.

99. Volmink J.A. Coronary event and case fatality rates in an English population: results of the Oxford myocardial infarction incidence study. The Oxford Myocardial Infarction Incidence Study Group / Volmink J.A. et al. // Heart. -1998. - Vol.80. - P.40-44

100. Wetterling T. The ICD-10 criteria for vascular dementia. /In: Vascular Dementia. Etiological, Pathogenetic, Clinical and Treatment Aspects. Ed. by L.A.Carlson, C.G.Gottfries, B.Winblad. -Basel etc.: S.Karger, 1994. -P.57-60

101. World Health Organization. WHO: Report on the global tobacco epidemic 2008; the MPOWER package. - Geneva: World Health Organization, 2008