Клинические аспекты и возможности оптимизации лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST в условиях кардиологического стационара и терапевтического отделения многопрофильного стацион тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Нолль, Елена Сергеевна

• Нолль, Елена Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Нолль, Елена Сергеевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА БТ - СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Современные взгляды на патогенез острого коронарного синдрома без подъема сегмента БТ.

1.2. Стратификация риска острого коронарного синдрома без подъема сегмента 8Т.

1.3. Современные подходы к лечению острого коронарного синдрома без подъема сегмента БТ.

1.3.1. Дезагреганты.

1.3.1.1. Аспирин.

1.3.1.2. Клопидогрел.

1.3.2. Антитромбины.

1.3.2.1. Нефракционированный гепарин, механизм действия и фармакологические свойства.

1.3.2.2. Низкомолекулярные гепарины, механизм действия и фармакологические свойства.

1.3.2.3. Антикоагулянты непрямого действия, механизм действия и фармакологические свойства.

1.3.3. Ингибиторы З-гидрокси-З-метилглутарил-коэнзима А редуктазы (статины), механизм действия и фармакологические свойства.

1.4. Современное представление о патофизиологических механизмах развития хронической сердечной недостаточности как осложнения перенесенного острого коронарного синдрома без подъема сегмента 8Т и возможностях ее коррекции.

1.5. Прогноз острого коронарного синдрома без подъема сегмента 8Т

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2. 1. Объект исследования.

2.1.1. Протокол исследования по первому этапу «Сравнительная эффективность лечения ОКСБП 8Т в условиях кардиологического и терапевтического отделений многопрофильного стационара»: дизайн исследования, критерии включения в исследование, распределение больных по группам, клиническая характеристика групп.

2.1.2. Дизайн исследования по второму этапу исследования.

2.1.3. Общая характеристика основной группы и группы сравнения по второму этапу исследования «Эффективность и безопасность приема кардостена у больных ХСН, перенесших ОКСБП 8Т».

2. 2. Методы исследования.

2.2.1. Методика исследования по первому этапу «Сравнительная эффективность лечения ОКСБП 8Т в условиях кардиологического и терапевтического отделений многопрофильного стационара».

2.2.2. Методы клинического и лабораторно-инструментального обследования по второму этапу исследования «Эффективность и безопасность приема кардостена у больных ХСН, перенесших ОКСБП 8Т».

2.3. Статистическая обработка результатов исследования.

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА 8Т В УСЛОВИЯХ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЙ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА (РЕЗУЛЬТАТЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ).

3.1. Сравнительная клинико-демографическая характеристика больных ОКСБП 8Т в исследуемых группах.

3.2. Сравнительная оценка диагностических мероприятий в исследуемых группах, проведенных в условиях кардиологического стационара и терапевтического отделения многопрофильного стационара.

3.3. Сравнительная оценка лечебных мероприятий в исследуемых группах, проведенных в условиях кардиологического стационара и терапевтического отделения многопрофильного стационара.

3.4. Сравнительная оценка «конечных точек>> в исследуемых группах.

3.4.1. Сравнительная оценка «конечных точек>> на этапе госпитализации.

3.4.2. Сравнительная оценка «конечных точек» через 1 год после рандомизации.

3.4.3. Сравнительная оценка «конечных точек>> через 5 лет после рандомизации.

ГЛАВА 4. ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КАК ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕНЕСЕННОГО ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST (РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ).

4.1. Характеристика исходного состояния пациентов основной группы и группы сравнения.

4.2. Влияние кардостена на клиническое состояние больных, качество жизни и толерантность к физической нагрузке в течение периода наблюдения.

4.3. Влияние кардостена на морфо-функциональные параметры сердца.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинические аспекты и возможности оптимизации лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST в условиях кардиологического стационара и терапевтического отделения многопрофильного стацион»

Актуальность работы. В течение последних десятилетий сердечнососудистые заболевания являются ведущей патологией в структуре общей заболеваемости, инвалидизации и смертности населения, в том числе и трудоспособной части населения большинства развитых стран. В России сердечно-сосудистые заболевания составляют 56,5% в общей структуре смертности населения [31].

В структуре сердечно-сосудистых заболеваний ишемическая болезнь сердца (ИБС) как причина смерти занимает первое место [82].

Угроза возникновения неблагоприятных коронарных событий, в том числе и смерти, наиболее высока при обострениях ИБС, которые обозначаются термином «острый коронарный синдром» (ОКС). ОКС включает нестабильную стенокардию (НС), инфаркт миокарда (ИМ) без зубца С* (мелкоочаговый ИМ) и крупноочаговый ИМ.

При этом большинство (70%) больных ОКС, госпитализируемых в стационары, составляют больные НС и ИМ без зубца С2 [20]. По результатам регистров ОКС в последние годы увеличилась частота ОКС без подъема сегмента 8Т (ОКСБП 8Т) в сравнении с ОКС с подъемом сегмента 8Т, что, возможно, связано с изменением тактики лечения и проведением профилактики ИБС в течение последних 20-ти лет [182]. Больные этой группы обычно госпитализируются в терапевтические, а не в специализированные кардиологические стационары. Однако именно при ОКСБП 8Т возможно предупредить ближайшие и отдаленные неблагоприятные исходы заболевания [14]. Прогноз при ОКС остается неблагоприятным: госпитальная летальность выше у больных ИМ с подъемом сегмента 8Т, чем у больных с ОКСБП 8Т (7% против 5% соответственно), но через 6 месяцев смертность одинакова при обоих состояниях (12% против 13% соответственно) [170], а через 4 года наблюдения частота смерти в 2 раза выше среди больных, перенесших ОКС [184, 222].

ОКС является частой причиной инвалидизации трудоспособной части населения, что отрицательно сказывается на социально-экономическом состоянии в Российской Федерации. Борьба за здоровье нации сейчас является одним из приоритетных национальных проектов, обозначенных президентом РФ [66].

В зарубежной и отечественной литературе имеется достаточное количество публикаций и исследований по различным аспектам НС. Большинство из них посвящено вопросам диагностики и лечения этой патологии [24, 82, 167, 186]. Однако остается ряд важных вопросов, которые до сих пор изучены недостаточно или не исследовались совсем. Это, прежде всего, касается клинической структуры НС, продолжительного проспективного наблюдения за больными, перенесшими НС, не проводились также исследования по сравнительной эффективности оказания медицинской помощи в терапевтическом и специализированном кардиологическом стационаре, что могло бы способствовать выбору направлений оптимизации лечения больных НС в терапевтическом стационаре. Кроме того, в Рекомендациях ВНОК от 2001 г., в Обновлении рекомендаций от 2004 г., а также в Рекомендациях ВНОК от 2008 г., неоднократно подчеркивается положение, согласно которому диагностика и стратегия лечения больных в целом определяется, исходя из возможностей лечебного учреждения. В связи с отставанием российского здравоохранения от современных систем здравоохранения развитых стран встает вопрос о возможности применения этих рекомендаций в условиях реальной практики российского здравоохранения [14]. Поэтому представляется целесообразным выполнение сравнительного анализа диагностических и лечебных мероприятий, а также эффективности лечения по частоте неблагоприятных коронарных событий на этапе госпитализации, через 1 год и через 5 лет наблюдения у больных ОКСБП ST в терапевтическом и специализированном кардиологическом стационарах. Подобные отечественные исследования по сравнительному анализу были проведены лишь в отношении «инвазивных» и «неинвазивных» кардиологических стационаров [115].

Таким образом, значительная распространенность ОКСБП ST, большая частота неблагоприятных коронарных событий в ближайшее время после эпизода

ОКСБП ST определяют актуальность поиска направлений оптимизации лечения этой категории больных.

Процессы ремоделирования JDK у больных, перенесших ОКС, способствуют развитию ХСН, что повышает риск смерти пациентов. Одной из наиболее сложных в лечении групп являются больные ОКС на фоне выраженной хронической сердечной недостаточности (ХСН). Последняя со временем имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию, что повышает риск смерти пациентов. Остановить, либо хотя бы замедлить прогрессирование ХСН — важная проблема современной кардиологии.

По данным эпидемиологических исследований последних 7 лет, проведенных в нашей стране, было выявлено, что: в 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 миллионов человек с четкими признаками ХСН, из которых 3,4 миллиона имели терминальный, Ш-IV ФК заболевания [52]; в 2003 году декомпенсация ХСН стала причиной госпитализаций в стационары, имеющие кардиологические отделения, ХСН почти каждого второго больного (49%), а ХСН фигурировала в диагнозе у 92% госпитализированных в такие стационары больных [79]; у 4/5 всех больных с СН в России это заболевание ассоциируется с АГ и ИБС [104]; более чем 55% пациентов с очевидной СН имеют практически нормальную сократимость миокарда (ФВ ЛЖ>50%), и число таких больных будет неуклонно увеличиваться [7, 8]; однолетняя смертность больных с клинически выраженной СН достигает 26-29%, то есть за один год в РФ умирает от 880 до 986 тысяч больных СН [63, 65].

Современная метаболическая концепция ХСН, пришедшая на смену гемодинамической, предполагает влияние множества нейрогормональных компенсаторных механизмов, активирующих внутриклеточные механизмы, ведущие к прогрессированию дисфункции миокарда, гипертрофии, ремоделированию и апоптозу клеток [107].

При ХСН ангиотензин П является главным эффектором ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Избыточное действие ангиотензина II на рецепторы первого типа (ATj) вызывает негативные изменения во многих органах и системах, при этом происходит прогрессирование ХСН. Частичная блокада РААС представляется одним из возможных путей замедления прогрессирования ХСН. Одним из возможных объяснений отсутствия значительного снижения смертности больных с ХСН в условиях реальной клинической практики при применении иАПФ является то, что они не могут полностью подавить повышенную функциональную активность РААС. До недавнего времени снижение активности РААС было возможно через блокаду ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), рецепторов ангиотензина II (антагонисты рецепторов ангиотензина II) и рецепторов альдостерона (блокаторы рецепторов альдостерона). В многоцентровых международных проспективных сравнительных исследованиях (TRANSCEND, ONTARGET), посвященных изучению действия сартанов на конечные точки, не было доказано преимуществ сартанов перед иАПФ по действию на конечные точки; не удалось доказать преимуществ комбинированной терапии (иАПФ и сартаны) в сравнении с терапией одними иАПФ (CHARM и ValHeFT). Все вышеизложенное определяет необходимость поиска новых путей влияния на активность РААС. С этой целью разработан новый препарат, содержащий сверхмалые дозы аффинно очищенных атител к С-концевому фрагменту ATi-рецептора ангиотензина-П (кардостен). Разработка препарата, содержащего сверхмалые дозы антител к С-концевому фрагменту ATi-рецептора ангиотензина II (кардостена), представляется одним из возможных путей блокады РААС. Молекулярной мишенью этого препарата является С-концевой фрагмент рецептора ангиотензина II 1-го типа. Внутриклеточный (С-концевой) фрагмент играет важную роль в трансдукции сигнала (фосфорилирование, определяющее долгосрочные эффекты ангиотензина), интернализации рецептора. Эффекты AT II включают долгосрочную регуляцию сосудистого тонуса, процессы ремоделирования сосудистой стенки. Интернализация является важной частью рецепторного цикла и одним из видов регуляции трансдукции сигнала AT II. По данным экспериментальных исследований, этот препарат обладает кардиопротекторным эффектом на модели ХСН [113]. В ходе единичных клинических исследований, проведенных В.В. Иваненко, H.A. Давыдовой, Ю.М. Лопатиным (2004), изучена эффективность этого препарата у пациентов с ХСН. Несмотря на очевидную аналогию с существующими синтетическими блокаторами ATi-рецепторов, антитела к АТгрецепторам относятся к принципиально новому классу лекарственных препаратов - на основе I сверхмалых доз антител, для которых показано сочетание высокой экспериментальной эффективности и безопасности [36, 37, 38]. Однако на сегодняшний день практически нет клинических исследований, позволяющих судить об эффективности препарата, содержащего сверхмалые дозы антител к С-концевому фрагменту АТгрецептора ангиотензина II (кардостена), при ХСН, развившейся как осложнение ИБС.

Таким образом, высокая смертность, неблагоприятный прогноз определяют актуальность своевременной диагностики с целью оценки степени риска и оптимизации методов лечения ОКСБП ST.

Цель исследования: оценить в сравнительном аспекте лечебно-диагностические мероприятия и частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений за время госпитализации, а также за годовой и пятилетний периоды наблюдения у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, госпитализированных в порядке неотложной помощи в терапевтическое отделение многопрофильного стационара и в специализированное кардиологическое отделение с целью оптимизации оказания медицинской помощи указанной категории больных.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту развития неблагоприятных коронарных событий: летальности, рецидивов стенокардии, развития инфаркта миокарда с зубцом

С), необходимости процедуры реваскуляризации миокарда у больных ОКСБП 8Т на этапе госпитального периода в условиях специализированного кардиологического отделения и терапевтического отделения многопрофильного стационара.

2. Изучить частоту развития неблагоприятных коронарных событий: рецидивов стенокардии, повторных инфарктов миокарда, внезапной коронарной смерти, необходимости процедуры реваскуляризации миокарда у больных ОКСБП БТ через 1 год и через 5 лет после рандомизации в условиях кардиологического отделения и терапевтического отделения многопрофильного стационара.

3. Оценить в сравнительном аспекте объем диагностических и лечебных мероприятий, проведенных у больных ОКСБП 8Т в условиях специализированного кардиологического отделения и терапевтического отделения многопрофильного стационара.

4. С целью оптимизации оказания медицинской помощи больным ОКСБП 8Т, течение которого осложнилось развитием хронической сердечной недостаточности, оценить эффективность и безопасность использования принципиально нового препарата, содержащего сверхмалые дозы антител к С-концевому фрагменту АТ1-рецептора ангиотензина II (кардостена), у этой категории больных в добавлении к стандартной терапии хронической сердечной недостаточности.

Научная новизна. Впервые в сравнительном аспекте проанализирован объем лечебно-диагностических мероприятий для оценки степени риска, эффективности лечения и частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений за время госпитализации, а также за периоды наблюдения 1 год и 5 лет у больных ОКСБП БТ, госпитализированных в порядке неотложной помощи в терапевтическое отделение многопрофильного стационара и в специализированное кардиологическое отделение.

Показано, что на этапе госпитализации и через 1 год от госпитализации частота неблагоприятных исходов выше в группе больных, пролеченных в терапевтическом отделении, за счет большей частоты смертельных исходов, инфарктов миокарда и рецидивов стенокардии, чем в кардиологическом отделении. Через 5 лет от госпитализации частота неблагоприятных исходов выше в группе больных, пролеченных в терапевтическом отделении, за счет большей частоты инфарктов миокарда.

Установлено, что объемы обследования и лечения, выполненного пациентам ОКСБП БТ в терапевтическом отделении по сравнению с кардиологическим отделением, недостаточны с учетом современных требований, указанных в национальных рекомендациях ВНОК по лечению ОКСБП БТ.

Впервые проведено исследование клинической эффективности и безопасности препарата, содержащего сверхмалые дозы антител к С-концевому фрагменту АТУрецептора ангиотензина II (кардостена), и показано, что добавление его к стандартной терапии хронической сердечной недостаточности у больных, перенесших ОКСБП БТ, приводит к улучшению сократительной функции левого желудочка и клинико-психологического статуса пациентов, тем самым способствуя оптимизации лечения и профилактике прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

Практическая значимость. Внедрение результатов исследования позволит повысить эффективность лечения и добиться ранней клинической стабилизации состояния у больных ОКСБП БТ с высоким риском ранних коронарных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На этапе госпитализации, а также через 1 год от госпитализации частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий выше в группе больных ОКСБП БТ, пролеченных в терапевтическом отделении, за счет большей частоты смертельных исходов, инфарктов миокарда и рецидивов стенокардии.

2. Частота неблагоприятных коронарных событий через 5 лет от госпитализации в группе больных ОКСБП БТ, пролеченных в терапевтическом отделении, выше по сравнению с таковой в группе больных, пролеченных в кардиологическом отделении за счет большей частоты инфаркта миокарда.

3. Сложившаяся практика обследования и лечения больных ОКСБП ST в реальных условиях практического здравоохранения г. Томска в целом не соответствует современным рекомендациям по лечению этой категории больных.

4. Оптимизация лечения путем добавления препарата, содержащего сверхмалые дозы антител к С-концевому фрагменту ATj-рецептора ангиотензина II (кардостена), к стандартной терапии хронической сердечной недостаточности у больных, перенесших ОКСБП ST, осложнившегося развитием хронической сердечной недостаточности, приводит к улучшению глобальной сократимости и диастолической функции левого желудочка, а также к улучшению клинического состояния, психологического статуса и улучшению оценки качества жизни. ч

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику клиник ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ, ММЛПУ «Городская больница №1», а также в педагогический процесс на кафедре терапии усовершенствования врачей ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры терапии усовершенствования врачей ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ (протокол №1 от 14.10.2010) и на заседании научно-экспертного совета при диссертационном совете Д 001.036.01 НИИ кардиологии СО РАМН (протокол №274 от 15.01.2010). Диссертация рекомендована к защите.

Основные материалы исследования доложены на XIII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока» (Тюмень, 2006); II Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2007); межрегиональной научно-практической конференции

Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 2008); VIII Всероссийской научноi практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (С-Петербург, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 2008); Итоговых научно-практических конференциях ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ (2007, 2008, 2009); Российском Национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008); III конгрессе «Сердечная недостаточность-2008» (Москва, 2008); Международном конгрессе по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2009); Объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Томск, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы» (Кемерово, 2009); XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009); IV конгрессе «Сердечная недостаточность-2009» (Москва, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 1 статья — в рецензируемом журнале.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, 2 глав собственных результатов исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 272 источника: 118 отечественных и 154 иностранных, иллюстрирована 31 таблицей и 7 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Нолль, Елена Сергеевна

выводы

1. На этапе госпитализации, а также через 1 год частота неблагоприятных исходов выше в группе больных ОКСБП БТ, лечившихся в терапевтическом отделении, по сравнению с группой больных, лечившихся в кардиологическом отделении, за счет большей частоты смертельных исходов, инфаркта миокарда и рецидивов стенокардии.

2. Частота неблагоприятных коронарных событий через 5 лет от госпитализации в группе больных ОКСБП 8Т, лечившихся в терапевтическом отделении, выше по сравнению с таковой в группе больных, лечившихся в кардиологическом отделении, за счет большей частоты инфарктов миокарда.

3. В терапевтическом отделении в отличие от кардиологического пациентам ОКСБП БТ выполняется недостаточный объем обследования, в частности не выполняются тропониновый тест и МВ КФК, АЧТВ определяется лишь у 25% и ЭхоКГ - у 30% пациентов, мониторирование ЭКГ и велоэргометрия - у 10%, а коронаровентрикулоангиография не проводится ни одному больному. Недостаточность обследования пациентов ОКСБП 8Т обусловлена ограниченными возможностями стационара и не позволяет правильно оценить степень риска и эффективность проводимого на госпитальном этапе и в дальнейшем лечения.

4. При анализе объема выполненного пациентам лечения установлено, что в терапевтическом отделении в отличие от кардиологического не проводятся внутривенные инфузии гепарина и антиангинальных препаратов, не назначаются низкомолекулярные гепарины, клопидогрел и статины, а также не выполняются чрескожные коронарные вмешательства.

5. Ограниченность возможностей терапевтического стационара не позволяет выполнить объем проводимого обследования и лечения в соответствии с современными требованиями, указанными в национальных рекомендациях ВНОК по лечению ОКСБП 8Т, следствием чего отмечается более высокая частота неблагоприятных исходов на всех этапах наблюдения.

6. Добавление препарата, содержащего сверхмалые дозы антител к С-концевому фрагменту АТгрецептора ангиотензина II (кардостена), к стандартной терапии хронической сердечной недостаточности через 6 месяцев приема приводит к улучшению глобальной сократимости и диастолической функции левого желудочка, клинического состояния, психологического статуса и оценки качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. На основе полученных в ходе исследований данных ходатайствовать перед административными органами здравоохранения об улучшении оснащенности муниципальных ЛПУ, работающих в режиме оказания неотложной помощи, с учетом необходимости проведения лечебно-диагностических мероприятий больным ОКСБП БТ в соответствии с национальным рекомендациям ВНОК по лечению ОКСБП БТ, в частности обеспечить всем необходимым для проведения тропонинового теста и контроля АЧТВ, ЭхоКГ, для мониторирования ЭКГ с целью оценки степени риска, а также инфузоматами, клопидогрелем, низкомолекулярными гепаринами и статинами.

2. Больных ОКСБП БТ высокого сердечно-сосудистого риска целесообразно госпитализировать в специализированные кардиологические отделения, где возможно проведение ранней инвазивной стратегии лечения.

3. Ходатайствовать перед административными органами здравоохранения о создании условий (организационных, транспортных и других) для возможности перевода больных ОКСБП БТ высокого риска в специализированные кардиологические стационары, оснащенные службами по инвазивной диагностике и лечению с целью проведения им чрескожных коронарных вмешательств.

4. Следует увеличить осведомленность и численность врачей, обученных стандартам ВНОК диагностики и лечения ОКСБП БТ, путем проведения выездных семинаров и школ по диагностике и лечению атеротромбоза.

5. Целесообразно добавлять к стандартной терапии хронической сердечной недостаточности препарат, содержащий сверхмалые дозы антител к С-концевому фрагменту АТ1-рецептора ангиотензина II (кардостен), с целью оптимизации лечения больных ОКСБП БТ, поступающих с признаками хронической сердечной недостаточности.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Нолль, Елена Сергеевна, 2010 год

1. Агеев, Ф.Т. Возможности ультразвуковой допплер-эхокардиографии в оценке нарушений сердечной гемодинамики у больных с хронической сердечной недостаточностью / Ф.Т. Агеев, Т.Ш. Джахангиров, Первез Гхани // Кардиология. 1994. - № 12. - С. 12-17.

2. Агеев, Ф.Т. Диастолическая дисфункция как проявление ремоделирования сердца / Ф.Т. Агеев, A.B. Овчинников // Сердечная недостаточность. 2002. - № 4. - С. 190-195.

3. Антипов, С.И. Эффективность различных способов введения нефракционированного гепарина и низкомолекулярного гепарина (дальтепарина) при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST : дис. .канд. мед. наук / С.И. Антипов. Томск, 2002. - 116 с.

4. Аронов, Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза / Д.М. Аронов. М.: Триада-Х, 2000. - 412 с.

5. Атрощенко, Е.С. Пациент с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией левого желудочка / Е.С. Атрощенко // Сердечная недостаточность. 2007. - Т. 8, № 8. - С. 297300.

6. Беленков, Ю.Н. Беленков, Ю.Н. Нейрогормоны и цитокины при сердечной недостаточности: новая теория старого заболевания? / Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. 2000. - № 4.-С. 135-138.

7. Беленков, Ю.Н. Знакомьтесь: диастолическая сердечная недостаточность / Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. 2000. - № 2. - С. 40—44.

8. Беленков, Ю.Н. Лечение сердечной недостаточности в XXI веке:достижения, вопросы и уроки доказательной медицины / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев // Кардиология. 2008. - № 2. - С. 6-16.

9. Блокаторы АТгангиотензиновых рецепторов как новая группа антигипертензивных препаратов / Б.А. Сидоренко, И.К. Насонова, В.Г. Киктев, Д.В. Преображенский // Клиническая фармакология и терапия. — 1999. — № 6. — С. 38-45.

10. Бойцов, С.А. Особенные органопротективные свойства блокаторов рецепторов ангиотензина II / С.А. Бойцов // Сердце. — 2007. Т. 6, № 4. - С. 209-211.

11. Бойцов, С.А. Центральные и периферические механизмы патогенеза хронической сердечной недостаточности / С.А. Бойцов // Сердечная недостаточность. 2005. - Т. 6, № 2. - С. 78.

12. Визир, В.А. Иммуновоспалительная активация как концептуальная модель формирования и прогрессирования сердечной недостаточности / В.А. Визир, А.Е. Березин // Терапевтический архив. 2000. — № 4. — С. 77-80.

13. Возможности применения современных рекомендаций по лечению острых коронарных синдромов в инфарктном отделении городской больницы / O.A. Аверков, А.Ю. Лысов, А.Д. Эрлих, H.A. Грацианский // Кардиология. -2002.-№4.-С. 5-13.

14. Гафаров, В.В. 20-летний мониторинг острых сердечно-сосудистых заболеваний в популяции крупного промышленного центра Западной Сибири / В.В. Гафаров // Терапевтический архив. 2000. - № 1. - С. 15-21.

15. Гафаров, В.В. Программа ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда»: 25-летнее эпидемиологическое исследование инфаркта миокарда в России (1977-2001) / В.В. Гафаров, Ф.В. Гафарова, М.Ю. Благинина // Кардиология. 1999. - № 11. - С. 47-50.

16. Гафаров, В.В. Смертность от острого инфаркта миокарда (эпидемиологическое исследование на основе программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда»). МОНИКА / В.В. Гафаров, М.Ю. Благинина // Кардиология. 2005. - № 5. - С. 49-51.

17. Грацианский, H.A. Нестабильная стенокардия — острый коронарный синдром. II. Современное состояние проблемы лечения / H.A. Грацианский // Кардиология. 1997. - № 1. - С. 8-23.

18. Грацианский, H.A. Нестабильная стенокардия острый коронарный синдром. III. Предупреждение обострений ишемической болезни сердца. Статины и антибиотики / H.A. Грацианский // Кардиология. - 1997. - № 11. - С. 4-17.

19. Грацианский, H.A. Нестабильная стенокардия — острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST. Антитромботическое лечение / H.A. Грацианский // Кардиология. 2001. - № 12. - С. 12-24.

20. Грацианский, H.A. Статины как противовоспалительные средства / H.A. Грацианский //Кардиология. 2001. - №12. - С. 14-26.

21. Грацианский, H.A. Уроки церивастатина и результаты исследования. «Защита сердца» /H.A. Грацианский // Consilium-medicum. 2002. - Т 4, № 3. -С.139-143.

22. Гурченок, А.Г. Состояние диагностики нестабильной стенокардии на догоспитальном этапе в Томске / А.Г. Гурченок, С.А. Округин, Ю.И. Зяблов // Кардиология. 2006. - № 6. - С. 37 -39.

23. Давыдова, H.A. Влияние антител к С-концевому фрагменту АТ.-рецепторов к ангиотензину-П на течение хронической сердечной недостаточности : автореф. дис. . канд. мед. наук / H.A. Давыдова. -Волгоград, 2007. 26 с.

24. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. /