Сравнительный анализ эффективности простой гистерэктомии, выполненной абдоминальным, лапароскопическим и робот-ассистированным методами при миоме матки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат медицинских наук Алекперова, Аида Фахрадовна

• Алекперова, Аида Фахрадовна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Алекперова, Аида Фахрадовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ МИОМЫ МАТКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Миома матки (этиологические и патогенетические аспекты)

1.2. Методы диагностики миомы матки

1.3. Историческая эволюция взглядов на лечение миомы матки

1.4. Современные методы радикального хирургического лечения больных миомой матки больших размеров

1.4.1. Традиционный способ гистерэктомии

1.4.2. Лапароскопическая гистерэктомия

1.4.3. Роботохирургия - новый шаг в оперативной гинекологии (история развития)

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Клинико-лабораторные исследования

2.2.1. Гинекологическое обследование

2.2.2. Дополнительные методы

2.2.3. Лабораторные исследования

2.3. Методы и технические условия выполнение гистерэктомий

2.3.1. Абдоминальный метод

2.3.2. Лапароскопическая простая гистерэктомия

2.3.3. Лапароскопическая робот-ассистированная простая гистерэктомия

2.4. Оценка качества жизни и адаптационных реакций оперированных больных

2.5. Методы сбора и математико-статистической обработки

результатов исследования

Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДУЕМЫХ БОЛЬНЫХ

Глава 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКИХ ДОСТУПОВ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РАДИКАЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО ПОВОДУ МИОМЫ МАТКИ

4.1. Результаты хирургического лечения миомы матки абдоминальным доступом

4.2. Результаты хирургического лечения миомы матки лапароскопическим доступом

4.3. Результаты хирургического лечения миомы матки робот-ассистированным доступом

4.4. Сравнительный анализ по основным показателям хирургического лечения больных миомой матки, оперированных абдоминальным, лапароскопическим и робот-ассистированным доступами

4.5. Сравнительная оценка послеоперационного периода в группах с

разными хирургическими доступами

Глава 5. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОК,

ПЕРЕНЕСШИХ ГИСТЕРЭКТОМИЮ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Б - боль

ЖС - жизнеспособность КЖ - качество жизни

НМХЦ - Национальный медико-хирургический центр 03 - общее здоровье ПЗ - психическое здоровье

РФ - роль физических нагрузок в ограничении жизнедеятельности РЭ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности СА - социальная активность УЗИ - ультразвуковое исследование ФА - физическая активность

ФГБУ - федеральное государственное бюджетное учреждение

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сравнительный анализ эффективности простой гистерэктомии, выполненной абдоминальным, лапароскопическим и робот-ассистированным методами при миоме матки»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Проблема миомы матки остается весьма актуальной в современной гинекологии, так как является наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы. Её частота колеблется от 20 до 50% [29,44,45,47,48]. В структуре гинекологической заболеваемости миома матки занимает второе место после воспалительных процессов [1].

Качество жизни женщин с миомой матки страдает вследствие развития болевого синдрома, нарушения менструального цикла и меноррагий, анемии, изменения функции мочевого пузыря и прямой кишки, нередко при миоме матки встречается бесплодие.

Несмотря на достигнутый в последние десятилетия значительный прогресс в изучении патогенеза, этиологии и консервативного лечения миомы матки, хирургическое лечение занимает главное место. На сегодняшний день самой частой гинекологической операцией в большинстве стран мира является гистерэктомия с удалением или сохранением придатков матки, выполняемая по поводу миомы матки [82,118].

В настоящее время, существует несколько доступов для удаления матки: абдоминальный, вагинальный, лапароскопический, комбинированный, а также с использованием роботизированной системы. Выбор доступа операции зависит от оснащенности стационара, квалификации и опыта хирурга, показаний и противопоказаний к различным вариантам вмешательств, в том числе от величины матки и её подвижности, ёмкости влагалища и от сопутствующих заболеваний.

До настоящего времени есть данные, что абдоминальный доступ является преобладающим при выполнении гистерэктомии (76-95%) [28, 64,82,90]. По данным анализа гистерэктомий, произведенных в

5

США, частота лапаротомических операций снизилась с 74,3% в 1990г. до 67,2% в 2005 г. [127,156] .

С развитием техники лапароскопическая гистерэктомия может стать альтернативой лапаротомическому доступу. В США в 1990 г. частота использования лапароскопического доступа составляла 0,3%, а в 2004-2005 г.г. увеличилась до 10,4% и использовалась в 81,8% случаев у больных миомой матки [127,156].

На сегодняшний день значительное увеличение матки (более 12-16 недель беременности) рассматривается многими исследователями как противопоказание к использованию влагалищного или лапароскопического доступов

[38,41,42,54,55,79,96,97,103,124,132,149].

Робот-ассистированное выполнение операций является новым техническим решением в различных отраслях хирургии, включая гинекологию. Интуитивная система da Vinci S создана в 1999 году [60,66,91]. С этого времени прослеживается тенденция к увеличению количества и спектра выполняемых вмешательств с использованием робототехники.

В 2005 г. в США впервые была выполнена гистерэктомия при помощи роботизированной системы da Vinci S [57], в России - спустя 3 года [23].

Целесообразность любой новой хирургической альтернативы стандартной операции должна подтверждаться её ценностью, установленной путем сравнения с уже зарекомендовавшими себя методами. В России еще не было сравнительного исследования робот-ассистированной простой гистерэктомии при миоме матки с другими оперативными доступами.

Цель исследования: интегральная оценка эффективности применения роботизированной хирургической технологии в радикальном лечении миомы матки.

Задачи исследования:

1. Определить частоту и динамику выполнения простой гистерэктомии по поводу миомы матки за последние 10 лет при использовании абдоминального и лапароскопического доступов в условиях современной гинекологической клиники ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (г. Москва).

2. Изучить технические особенности и приемы выполнения простой гистерэктомии у больных с миомой матки при использовании хирургического робота «da Vinci S».

3. Провести сравнительный анализ эффективности простой гистерэктомии при применении лапаротомного, лапароскопического и робот-ассистированного доступов в хирургическом лечении миомы матки.

4. Изучить течение послеоперационного периода у больных миомой матки после лапаротомной, лапароскопической и робот-ассистированной гистерэктомии. Проанализировать адаптационные реакции организма при различных оперативных доступах в лечении миомы матки.

5. Оценить качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде у больных, перенесших гистерэктомию, выполненную различными хирургическими доступами.

Научная новизна исследования.

Впервые в России в клиническую практику внедрен

роботизированный хирургический комплекс «da Vinci S» при

выполнении радикальных оперативных вмешательств при миоме

матки, изучены его возможности, преимущества и ограничения,

сформулированы показания к использованию.

Впервые в России произведено сравнение эффективности

выполнения простой гистерэктомии при использовании

абдоминального, лапароскопического и робот-ассистированного

доступов. Определены особенности течения послеоперационного

периода при различных хирургических вмешательствах. Получены

7

данные об особенностях выполнения гистерэктомий, осложнениях, параметрах послеоперационного периода и отдаленных результатах лечения и качества жизни у пациенток с миомой матки, оперированных различными хирургическими доступами (лапаротомия, лапароскопия и робот-ассистированная лапароскопия). Впервые проанализированы реакции адаптации до операции, на 1 -е и 4-е сутки после гистерэктомии, проведенной различными хирургическими доступами.

Практическая значимость

Использование лапароскопии и роботохирургии у больных с миомой матки является менее травматичным методом по сравнению с традиционным способом. Использование лапароскопических технологий способствует более прецизионному выполнению всех этапов операции, уменьшению объема интраоперационной кровопотери, более благоприятному течению послеоперационного периода и улучшению качества жизни в раннем послеоперационном периоде.

Выявлены преимущества и недостатки роботизированного хирургического комплекса «da Vinci S» при выполнении радикальных операций на матке.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту;

1. За последние 10 лет отмечается отчетливая тенденция уменьшения гистерэктомий при миоме матки, выполненных абдоминальным доступом. В то же время количество лапароскопических гистерэктомий в ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России увеличилось от 1 до 60%. Лапароскопическая гистерэктомия в настоящее время является основной операцией, выполняемой по поводу миомы матки. С 2009 г. в специализированных стационарах стали выполняться робот-

ассистированные лапароскопические операции. На сегодняшний день они пока еще малодоступны для широкого применения в России.

2. Роботохирургия относится к высокотехнологичному лечению миомы матки и имеет особенности: инструменты имеют семь степеней свободы и в точности повторяют движения рук хирурга; сенсорная защита от непроизвольных движений, исключает случайные повреждения смежных органов и сосудов. Полное исключение тремора инструментов, минимум ассистентов и эргономический комфорт хирурга, так как все его действия выполняются сидя с опорой предплечий на специальную подставку в консоли, вне стерильной зоны.

3. Проведение гистерэктомии у пациенток с миомой матки робот-ассистированным лапароскопическим доступом обеспечивает снижение объема операционной кровопотери (в среднем до 97,5 мл), уменьшение послеоперационного койко-дня (в среднем до 4,2 дней), снижение частоты осложнений (до 0%), объема медикаментозного лечения, сроков реабилитации по сравнению с лапаротомным и лапароскопическим доступами.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты, полученные при выполнении работы, внедрены в практическую работу гинекологического отделения ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» и в учебный процесс на кафедре женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова».

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на V Международном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии» (г.Санкт-Петербург, 2011); на XXV Международном конгрессе «Новые технологии в диагностике и лечении

9

гинекологических заболеваний» (г. Москва, 2012); на 4-м Хирургическом конгрессе «Роботохирургия в гинекологии» (Марсель, Франция, 2012); 4-м Международном конгрессе «Робот-ассистированная лапароскопическая гистерэктомия в лечении миомы матки» (Чикаго, США, 2012). Апробация диссертации состоялась на межкафедральном совещании Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им Н.И. Пирогова» 12.07.2012г.

Публикация материалов исследования

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 2 работы - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования результатов диссертационных работ, в которых отражены основные положения проведенного исследования.

Личное участие автора

Автором лично выбрано направление исследования, проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию тематических больных, анализу и обобщению полученных результатов; статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования, обсуждение в научных публикациях и их внедрение в практику.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы и иллюстрирована 29 рисунками и 10 таблицами. Библиографический указатель содержит 106 зарубежных и 53 отечественных источника.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ МИОМЫ МАТКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Миома матки (этиологические и патогенетические аспекты).

Миома (фибромиома, лейомиома) матки - доброкачественная опухоль, состоящая из мышечных и соединительнотканных элементов. Морфогенез и дальнейший рост миоматозного узла проходит следующие стадии развития: образование активной зоны роста миометрия, рост опухоли без признаков дифференцировки (микроскопически определяемый узел), рост опухоли с ее дифференцировкой и созреванием (макроскопически определяемый узел). Лейомиома состоит из опухолевых клеток, веретенообразной формы, которые собираются в пучки, идущие в различных направлениях. Клетки опухоли отличаются от клеток неизмененного миометрия большими размерами и более плотным ядром; в цитоплазме встречаются миофибриллы. Миома матки относительно редко встречается у женщин 20-30 лет; риск заболевания существенно возрастает после 35-40 лет.

К причинам развития и прогрессировать миомы матки относят:

- нарушение метаболизма эстрогенов (в основном эстрадиоловой фракции), при этом суммарное количество гормонов остается прежним;

- нарушение трофики и иннервации миометрия, усиление гонадотропной функции гипофиза (увеличение секреции ФСГ в два раза на 10-й день менструального цикла, ЛГ - в период овуляции), что в свою очередь подтверждается успешным применением агонистов гонадолиберина;

- изменение кровообращения в гипоталамо-гипофизарной системе;

- нарушение функции других органов и систем, в частности, увеличение секреции гормонов щитовидной железой;

- нарушение холестеринового обмена и усиление стероидогенеза;

- нарушение углеводного обмена;

- гиперкальциемия;

- нарушение щелочного резерва;

- увеличение в кровотоке биологически-активных веществ (ацетилхолин,

11

гистамин), что способствует нарушению трофической функции нервных клеток.

Развитие миом происходит из зон роста, расположенных обычно вокруг тонкостенного сосуда [44,45,47]. Изначальные клетки миомы дифференцируются в миофибробласты, которые затем трансформируются в миобласты и фибробласты [44]. Миоматозные узлы не имеют капсулы и окружены видоизмененным миометрием, проявляющим некоторое сходство с опухолью [44].

В своих исследованиях Е.М. Вихляева и соавт. (1997) обнаружили, что процесс дифференцировки подчиняется определенным закономерностям: опухолевый узел повторяет в своем развитии паренхиматозно-стромальные особенности того слоя миометрия, из которого он развивается [9].

1.2. Методы диагностики миомы матки.

Методы диагностики миомы матки разрабатывались на протяжении многих десятилетий. Тщательно собранный гинекологический и общий анамнез, а также данные специального исследования при достаточном опыте врача помогают установить диагноз миомы матки без особых затруднений. Однако на основании клинических данных не всегда удается с высокой степенью точности обнаружить миому матки, оценить ее размеры и локализацию. Поэтому для диагностики миомы матки, а также в целях дифференциальной диагностики, в настоящее время используют широкий спектр дополнительных методов исследования - ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических.

Ультразвуковыми диагностическими критериями миомы матки являются увеличение ее размеров, деформация внешних контуров, появление в стенках матки (или в ее полости) округлой или овальной формы структур с меньшей акустической плотностью, чем у неизмененного миометрия, деформирование маточного срединного эха (при подслизистой локализации опухоли).

Применение трансвагинальной эхографии позвояет установить правильный диагноз у 88-90% больных. Гистероскопия представляет наиболее информативный инструментальный метод диагностики подслизистой миомы матки. Видеогистероскопия позволяет не только идентифицировать подслизистые узлы миомы, величина которых более 3-5 мм в диаметре, но и с высокой степенью точности определить локализацию опухолей, их количество и анатомические особенности (ширина основания, цвет, поверхность).

Лапароскопия представляет наиболее точный метод диагностики подбрюшинной миомы матки и позволяет с высокой степенью точности осуществить дифференциальную диагностику между опухолями яичников и матки, также достоверно оценить их топографические взаимоотношения с органами и структурами брюшной полости. Вместе с тем, лапароскопия является хирургическим вмешательством, проведение которого осуществляется по строгим показаниям.

Следует отметить, что магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) несмотря на высокую информативность, не используются в широкой клинической практике для диагностики миомы матки. Во-первых, эти методы отличает определенная сложность и высокая себестоимость; во-вторых, их диагностическая ценность при миоме матки существенно не отличается от таковой при использовании трансвагинального ультразвукового сканирования и гистероскопии [31].

Таким образом, трансвагинальное ультразвуковое сканирование является высокоинформативным методом диагностики миомы матки и оптимальным методом динамического наблюдения за больными с «бессимптомной» миомой матки.

1.3. Историческая эволюция взглядов на лечение миом матки.

История радикального хирургического лечения больных миомой матки началась в середине XIX века именно с лапаротомических операций, произведенных при больших размерах опухолей.

Лапаротомическая гистерэктомия возникла не как продуманная и плановая операция, а как следствие ошибок предоперационной диагностики.

Американский хирург Е. McDowell был первым, кто в начале XIX в. через продольный разрез передней брюшной стенки выполнил плановую овариотомию с благоприятным исходом [125].

Несовершенство диагностики, которая основывалась только на данных физикального обследования, иногда приводило к ошибкам, обнаруживавшимся лишь во время лапаротомии. Вскрыв брюшную полость, хирург сталкивался не с опухолью яичника, а с опухолью матки. Не имея представлений о том, как поступить в такой ситуации, многие просто зашивали брюшную стенку. Результатом таких операций, выполнявшихся без обезболивания, в период отсутствия антисептики зачастую была гибель больных [17,70].

В 1843 г. английский хирург С. Clay, собираясь выполнить овариотомию, после вскрытия брюшной полости обнаружил миому матки, соответствующую размеру восьмимесячной беременности. Именно он и произвел первую в истории субтотальную гистерэктомию. Больная погибла от шока через полтора часа после операции [58,70]. В 1844 г. он же произвел и первую тотальную гистерэктомию. Пациентка умерла на 18-е сутки после хирургического вмешательства вследствие . возникшего перитонита [70]. Первая субтотальная гистерэктомия с успешным исходом была выполнена W. Burnham лишь десятилетие спустя 26 июля 1853 г. в г. Ловелл, Массачусетс, США. Следует отметить, что послеоперационный период у пациентки осложнился перитонитом, однако она выздоровела.

1 сентября 1853 г. в том же госпитале G. Kimball, коллега W. Burnham, выполнил первую успешную плановую субтотальную гистерэктомию у больной с миомой матки больших размеров, страдавшей кровотечениями и угрожавшей её жизни анемией [133].

В Европе первую успешную субтотальную гистерэктомию сделал 3 января 1863 г. С. Clay, а плановую - 2 апреля 1863 г. французский хирург Е. Koeberle. Первую успешную плановую тотальную гистерэктомию у больной миомой матки произвел J. Pean в Париже в сентябре 1869 года [133,134].

В России первые субтотальные гистерэктомии были произведены в 1866 г В.Ф. Грубе в Харькове, затем в 1867 г. Н.В. Склифосовским в Одессе и в 1868 г. Э.-А. Я. Крассовским в Санкт-Петербурге. Все три больные погибли после операций [39].

Первой успешной субтотальной гистерэктомией в России была операция, выполненная Н.В. Экком в 1874 г. в Петербурге [39]. Первые плановые успешные гистерэктомии у больных миомой матки были сделаны московскими хирургами: субтотальная в 1881 г. А.П. Губаревым, а тотальная в 1888 году В.Ф. Снегиревым [16,17].

Первые радикальные лапаротомические операции при миоме матки заключались в наложении единичной или парной, чаще всего проволочной лигатуры на «ножку» опухоли, включавшей в себя массивный блок широких маточных связок и шейки (или нижнего сегмента) матки. Для того чтобы воспрепятствовать соскальзыванию лигатуры оставлялась массивная культя, во многих случаях содержавшая часть тела матки. Некроз и отторжение такой культи, оставленной в брюшной полости, приводили к возникновению перитонита и отсроченных внутриутробных кровотечений.

Е. Koeberle в 1863 г. был предложен технический прием, в последствии усовершенствованный J.Pean, «экстраперитонизации» культи, заключавшийся в выведении её в нижний угол разреза брюшной стенки. Культю, выведенную в рану, фиксировали специальным инструментом (serre noeud Cintrant), который в послеоперационном периоде позволял осуществлять дополнительное затягивание лигатур до момента полного отторжения её верхней «экстраперитонизированной»

части. В этих же целях многими хирургами использовались специальные иглы, булавки, экразеры и др. В последствии большинство операторов стали применять для фиксации культи резиновый жгут, в 1876 г. предложенный русским хирургом из Одессы Б.Г. Клебергом. Отторжение некротизировавшейся верхней части культи происходило обычно на 3-4 неделе после операции, брюшно-стеночная рана заживала в месте фиксации культи вторичным натяжением, у большинства больных выживших после операции образовывались грыжи [16,17,133,134].

Значительным событием для дальнейшего развития техники радикальных вмешательств у больных миомой матки стало формирование культи путем сшивания двух мышечно-серозных лоскутов, выкраиваемых из передней и задней стенок нижнего сегмента матки, предложенное в 1875 году R. Kaltenbach [21]. С 1878 г. К. Schroeder, используя эту методику, стал оставлять культю в брюшной полости [21]. В этом же году W. Freund предложил метод тотальной лапаротомической гистерэктомии у больных раком шейки матки, предусматривавший последовательное наложение лигатур на связочцый аппарат и маточные сосуды. В течение последующего десятилетия хирургами Р. Zweifel, G. Leopold, R. Chrobak, Д.О. Оттом, R. Von Olshausen и многими другими было предложено множество модификаций интраперитонеального способа обработки культи с одновременным отказом от наложения массовых лигатур на широкие связки матки [16,17,21,30,134].

Следует отметить, что большинство лапаротомических гистерэктомий в этот период времени выполнялись именно у пациенток с миомой матки больших размеров, зачастую страдавших постгеморрагической анемией тяжелой степени [98]. Отсутствие возможности гемотрансфузий, а также представлений об асептике приводило к возникновению фатальных осложнений. По данным обзора

H.R. Bigelow (1884) результатом 395 гистерэктомий, выполненных в мире к этому времени, в 132 случаях (36,8%) больные погибли [80,98].

В 1884 г. Т. Emmet предложил перитонизацию культи шейки матки, а L. Stimson в 1889 г. - систематическое выделение и перевязку маточных сосудов [80,134]. Таким образом, к концу XIX века субтотальная гистерэктомия окончательно сформировалась как операция и повсеместно оставалась преобладающим радикальным вмешательством у больных миомой матки вплоть до 40 годов XX века. Следует отметить, что многие хирурги пользовались «экстраперитонизацией» культи вплоть до первого десятилетия XX века.

До появления правил асептики наименьшая величина разреза брюшной стенки и наименьшая продолжительность манипуляций в брюшной полости являлись главными факторами благоприятных исходов чревосечений. В связи с этим канадский хирург E.H. Trenholme в 1876 году предложил производить кастрацию для лечения больных миомой матки [134]. Кастрация получила быстрое и широкое распространение с одной стороны благодаря авторитету известных хирургов того времени как A. Hegar, L. Tait, F. Shauta, а с другой стороны благодаря тому, что операция эта была технически более легкой и безопасной для жизни больных. Однако, удаление придатков у больных с опухолями больших размеров не рекомендовалось большинством хирургов, т.к. в этих случаях опухоль чаще всего не подвергалась обратному развитию, возникали вторичные изменения в узлах и сохранялась симптоматика кровотечений [7,21]. От хирургической кастрации как метода лечения больных миомой матки вскоре отказались.

Другую альтернативу гистерэктомии у больных миомой матки, направленную на тотальное ухудшение маточного кровообращения, предложил в 1893 году американский хирург H.F. Martin - перевязку маточных сосудов влагалищным путем [121]. По мнению автора метод

должен был использоваться у 2-х категорий больных с меноррагиями: у больных с небольшими узлами интерстициальной локализации, находящимися в периоде пременопаузы и у слишком ослабленных больных, которым выполнить радикальную операцию было невозможно. Перевязка или лапароскопическая коагуляция маточных артерий как метод лечения больных миомой матки с успехом используется и в наши дни у ряда больных [65,112,113,159].

Влагалищный доступ при гистерэктомии у больных миомой матки получил распространение с начала 80-х годов XIX столетия благодаря работам хирургов французской школы и, прежде всего J. Реап

[11.30.106.133].

J. Реап продемонстрировал возможность удаления влагалищным путем опухолей значительных размеров с помощью их фрагментации (morcellement) [11,30,133]. Этот метод нашел свое развитие в работах Е. Doyen, P. Segond, G. Richelot, L. Landau, Д.О. Отта и др

[11.30.106.134].

С целью уменьшения некротических изменений в оставляемых после гистерэктомии культях, а также снижения числа воспалительных осложнений, связанных с шовным материалом, французские хирурги предложили безлигатурную технику влагалищной гистерэктомии. Согласно этому методу, гемостаз осуществлялся путем наложения на все кровоточащие в ходе операции образования зажимов, которые оставались в ране не менее 48 часов. После снятия зажимов производилась тампонада влагалища. Безлигатурный метод нашел довольно широкое распространение, но так как частым осложнением было возникновение отсроченных кровотечений, к началу XX века предпочтительным способом стала замена зажима прошивной лигатурой и полная перитонизация культи влагалища [14,106].

В период конца XIX - начала XX в.в. летальность при влагалищных операциях по поводу миомы матки была значительно ниже таковой при

чревосечениях - 3-4%. В связи с более благоприятными исходами операций подавляющее большинство хирургов того времени отдавало предпочтение влагалищному доступу.

Гистерэктомия через влагалище считалась применимой для опухолей, не превосходящих величины головки новорожденного и значительного числа миом, верхняя граница которых не превышает уровень пупка, подвижных и смещаемых со стороны брюшной стенки в полость таза [27]. J. Pean, G. Richelot, Р. Segond, Д.О. Отт и многие другие хирурги производили до 70% гистерэктомий у больных миомой влагалищным доступом, удаляя при этом матки массой более 2000 г [14,30].

Основным недостатком влагалищных вмешательств являлась неосведомленность хирурга о реальном состоянии внутренних половых органов. В 1897 году R. Chrobak в ходе дискуссии об использовании влагалищного доступа указывал, что «не всегда можно распознать повреждения, возникшие в результате операции, тогда как при лапаротомии эти повреждения выявляются немедленно и можно предпринять необходимые мероприятия для их устранения» [77]. Многие известные хирурги, такие как R. von Ophausen, H.H. Феноменов, Г.Е. Рейн, являлись убежденными противниками влагалищного доступа при проведении гистерэктомий у больных миомой матки [22].

Дальнейшему прогрессу в хирургии вообще и в хирургическом лечении больных миомой матки в частности способствовало ширЬкое внедрение в практику антисептики, а в конце 80-х годов XIX века -эпохальные открытия в микробиологии и появление правил асептики. Смертность при лапароскопических операциях у больных миомой матки, составлявшая в доантисептическую эру 37-68%, снизилось и к началу XX века стала эквивалентной таковой при влагалищных операциях [21,34,39,78,133].

Процесс формирования показаний к хирургическому лечению больных миомой матки происходил одновременно с совершенствованием техники оперативных вмешательств. На III международном съезде врачей по акушерству и гинекологии (Амстердам, 1899г.) было определено, что одно наличие миомы матки не является показанием к операции. Оперативное лечение необходимо при выявлении следующих симптомов: быстрый рост опухоли, прогрессирование кровотечений и болей, сдавление соседних органов.

В отличие от субтотальной гистерэктомии тотальная лапаротомическая гистерэктомия не обрела технической унификации. К концу 20-х годов XX века оформилось несколько методов проведения этой операции у больных с доброкачественной патологией. По мнению А.П. Губарева, многообразие методов требовало от хирурга не слепо следовать всегда какому-либо одному из них, а применять различную технику в зависимости от конкретной клинической ситуации [14].

Применение той или иной техники операции не влияло н^ ее конечный результат. Смертность при гистерэктомиях во всем мир? до момента открытия антибиотиков стабильно составляла 2-3%. Согласно мнению Д.О. Отта, опубликованному им в 1924 году, «эволюция hysteromyomectomii» достигла своего конечного развития [34].

Тем не менее, техника тотальной лапаротомической гистерэктомии продолжала совершенствоваться. Упрощению техники тотальной

гистерэктомии способствовали работы R. Worral (1917) и F.H. Lahey

i

(1928), предложивших при тотальной гистерэктомии производить постепенное «вылущивание» шейки матки из окружающих тканей [105,156]. Дальнейшее развитие их идеи было осуществлено Е.Н. Richardson (1929), первым указавшим на важность рассечения шеечно-лонной фасции и предложившим первый способ интрафасциальной тотальной гистерэктомии при доброкачественной патологии. J. Masson (1927) и L. Farrah (1935) акцентировали внимание

на послойном зашивании культи влагалища [83,122]. Заслуга окончательного формирования интрафасциальной техники тотальной лапаротомической гистерэктомии принадлежит A. Aldridge и R.S. Meredith (1947). Эти хирурги полностью выполнили поставленную перед собой задачу создания максимально простой техники тотальной лапаротомической гистерэктомии, которая обеспечивает максимальную защиту от повреждений мочевого пузыря, мочеточников и прямой кишки, позволяет сохранить полностью как длину влагалища, так и поддерживающий аппарат его сводов. Техника, предложенная A. Aldridge и R.S. Meredith, известная под фамилией первого из авторов, в настоящее время является наиболее используемой во всем мире при тотальном удалении матки по поводу доброкачественной патологии.

К середине 20-х - началу 30-х годов XX века лапаротомия стала преобладающим доступом при хирургическом лечении больных миомой матки. Яркой иллюстрацией этого процесса является высказывание JI.JI. Окинчица - «влагалищный метод, сыгравший большую роль в развитии оперативной гинекологии, отжил свой век, и большинство предпочитает удалять фиброму через разрез брюшной стенки» [32]. В 50-х годах XX века применение влагалищной гистерэктомии для хирургического лечения ограничивалось размерами опухоли не больше женского кулака [34].

Фактором, способствовавшим увеличению числа лапаротом^ческих вмешательств и снижению частоты влагалищных операций, было широкое внедрение в клиническую практику, в особенностй в европейских странах, рентгенотерапии для лечения больных миомой матки.

На протяжении 30-50-х годов прошлого века лучевая терапия миомы матки, помимо гистерэктомии, общепризнанно считалась радикальным методом лечения. Рентгенотерапия, по сути - вариант неинвазивной кастрации, значительно сузило показания к хирургическому лечению.

Главным аргументом в пользу рентгенологического лечения служило отсутствие смертности. Этот метод консервативного лечения больных миомой матки в течение длительного времени тормозил развитие гинекологической хирургии. Несмотря на многочисленность и многообразность осложнений, неэффективность у большого числа больных, полный отказ от рентгенотерапии при лечении многих доброкачественных патологических процессов женских половых органов произошел лишь в начале 60-х годов XX века [36].

Однако, и в этот период времени наличие у больных опухоли значительных размеров являлось показанием к хирургическому лечению. В 40-50-х годах показанием для гистерэктомии является размеры миомы, соответствовавшие увеличению матки при 14-16 неделях беременности. После 70-х годов XX века хирургическому вмешательству подвергали женщин репродуктивного возраста при размерах опухоли, соответствовавшим 12 неделям беременности, и женщин старше 45 лет при увеличении до 15-16 недель беременности [7,35,36].

Появление возможности гемотрансфузий, антибиотиков и ареактивных шовных материалов позволили значительно снизить уровень смертности при хирургическом лечении больных миомой матки. С конца 50-х годов XX века уровень послеоперационной летальности в развитых странах не превышал 1%, и в настоящее время составляет 0,0005-0,3%. На сегодняшний день от 30 до 52 % всех гистерэктомий в мире производятся по поводу миомы матки [82,118].

1.4. Современные методы радикального хирургического лечения больных миомой матки больших размеров.

Решение проблемы лечения больных фибромиомой матки имеет важное практическое значение, поскольку контингент этих больных в большей своей массе составляют женщины репродуктивного возраста. Выбор метода лечения

миомы матки - консервативный или хирургический - определяет особенности преморбидного фона, пато- и морфогенез опухоли. Возможное консервативное лечебное воздействие при миоме матки включает: раннее выявление и лечение сопутствующих гинекологических и экстр агенитальных заболеваний; коррекция нарушенных гормональных соотношений; лечение анемии, волемических и метаболических нарушений; нейротропные воздействия; торможение роста опухоли. Возможность и эффективность консервативного лечения определяется величиной, локализацией и расположением узлов опухоли, длительности нарушений менструальной функции.

Несмотря на широкое использование различных методов консервативной терапии в лечении больных миомой матки, хирургический метод на сегодняшний день остается ведущим, 60-75 % всех больных с данной патологией нуждаются в оперативном вмешательстве [82,118].

Общепринятыми показаниям к хирургическому лечению миомы матки являются: наличие болевого синдрома, меноррагий, быстрого роста опухоли, нарушение функции соседних с маткой органов; большие размеры опухоли, подслизистая локализация, шеечное, перешеечное и межсвязочное расположение миоматозных узлов; рождающийся или родившийся субмукозный миоматозный узел; субсерозная форма миомы на ножке с тенденцией к ее перекруту; некроз миоматозного узла любой локализации. Среди показаний доминирующая роль принадлежит патологической кровопотере и наличию быстрого роста опухоли (до 81%) [40,50,109]. Миома матки больших размеров считается показанием для гистерэктомии вследствие нескольких причин: 1) невозможности предоперационной оценки состояния яичников, 2) онкологической настороженности, 3) наличия бессимптомных сдавлений смежных с маткой органов, 4) увеличение хирургической травмы и риска осложнений, связанных с дальнейшим ростом опухоли. Пограничный размер опухоли, являющийся показанием к операции, до настоящего

времени остается предметом споров, как в отечественной, так и в зарубежной литературе [12,47,69].

Логично предположить, что чем большую величину имеет опухоль, тем более велика вероятность возникновения связанных с ней симптомов.

Более поздние сравнительные работы показали, что больные, масса матки у которых превышает 500 г, подвергаются большему риску возникновения операционных осложнений при гистерэктомии. Операции у этих пациенток связаны с большим объемом операционной кровопотери и более высокой частотой гемотрансфузий [41,151].

В других исследованиях указывается, что большие размеры опухоли являются одним из факторов риска перехода на лапаротомию прц лапароскопических или влагалищных гистерэктомиях [63,110,151].

Введение в практику лапароскопии как оперативного доступа для операций на тазовых органах, коренным образом изменило облик оперативной гинекологии. Впервые лапароскопическим доступом удалил матку Н. Reich в 1988 году. За последние 2 десятилетия лапароскопическая гистерэктомия прочно вошла в практику, претендуя на место лапаротомии. Преимущества лапароскопического доступа очевидны: оптическое увеличение при визуализации анатомии и патологических изменений; легкое достижение любых отделов таза; возможность обеспечения полного гемостаза и удаления сгустков крови в процессе санации брюшной полости; отсутствие разреза передней брюшной стенки, причиняющего боль; сокращение сроков госпитализации и выздоровления; крайне низкая частота таких осложнений, как инфекционные и кишечная непроходимость.

Несмотря на все плюсы, использование лапароскопической гистерэктомии у больных миомой матки, в особенности при больших размерах опухоли, до настоящего времени остается предметом дискуссий. Преобладающим доступом для гистерэктомии у больных

миомой матки (76-95%) повсеместно остается лапаротомия [64,8,90]. Так в США в 1990 г. частота использования лапароскопического доступа при гистерэктомии составляла 0,3%, а в 2001-2004 гг. увеличилась до 10,4%. Частота лапаротомических операций соответственно снизилась с 74,3% в 1990 г. до 67,2% в 2005 г. Однако, у больных миомой матки лапаротомия использовалась при гистерэктомии в 1997 г. в 79% случаев, а в 2004 - 2005 г. в 81,8% случаев [127,156]. Частота лапароскопических гистерэктомий у больных миомой матки в США в 1997 г. составила 8,5%, тогда как частота лапароскопических гистерэктомий у больных с пролапсом была 9,2%, с менструальными нарушениями - 14,2% и эндометриозом - 16,5% [82].

Техника лапароскопической гистерэктомии до настоящего времени находится в процессе становления [41].

В настоящее время предложены несколько модификаций лапароскопической гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров. Ряд техник предусматривает использование точек для введения

г

троакаров выше пупка, увеличение числа операционных портов до 5-6, применение ассистенции рукой через минилапаротомный разрез и сочетание лапароскопической субтотальной гистерэктомии с влагалищной трахелэктомией [107,108].

Многие авторы предлагают использовать экстрафасциальную технику гистерэктомии, подразумевающую выделение и лигирование основного ствола маточной артерии в месте отхождения его от внутренней подвздошной артерии [67,139].

Этап отсечения кардинальных связок и шейки матки от сводов влагалища (т.е. самый опасный этап в отношении ранения мочеточников) в ходе лапароскопической гистерэктомии предполагается производить влагалищным доступом [144].

В многочисленных исследованиях, посвященных лапароскопической гистерэктомии, масса удаляемых маток не превышает 500 г. Среди обширной литературы, посвященной различным типам лапароскопической

гистерэктомии, лишь отдельные исследования посвящены конкретному использованию этой операции у больных миомой матки больших размеров. Тем не менее, результаты этих работ указывают на возможность и необходимость использования лапароскопического доступа для удаления матки даже при значительных размерах миом [117,126,135,143].

Для выполнения лапароскопической гистерэктомии необходимым условием является использование специального инструмента -маточного манипулятора. Применение маточного манипулятора позволяет значительно облегчить выполнение операции, уменьшить продолжительность вмешательства и снизить риск осложнений [24,42]. Маточный Манипулятор должен выполнять несколько функций, из которых самая очевидная - обеспечение нужного положения матки на определенном этапе операции. Применение маточного манипулятора особенно актуально при значительных размерах матки, поскольку манипуляции увеличенной маткой с одной стороны становятся более сложными, а с другой стороны еще более необходимыми.

На сегодняшний день существует ряд серийно производимых маточных манипуляторов для проведения лапароскопической гистерэктомии: Clermont-Ferrand, HOHL, Koninckx uterine rotator (Karl Storz GmbH&C0., Германия), Pelosi, Valtchev (Conkin Surgical Instruments, США), ВМГ-АК (ООО «Апекс-Мед», Россия) и др. Однако, эти инструменты малоприменимы при гистерэктомиях у больных миомой матки больших размеров, и имеют ряд существенных недостатков: 1) отсутствие устройств обозначающих свод влагалища и препятствующих потери пневмоперитонеума (Pelosi, Valtchev, HOHL), 2) недостаточная длина рабочей части, находящейся в полости матки (Koninchx uteri rotator, Clemont-Ferrand, ВМГ-АК), 3) малая жесткость, сложность и ненадежность при длительной эксплуатации механизма, обеспечивающего флексию матки (Clemont-Ferrand, ВМГ-АК).

Использование лапароскопии в практике оперативной гинекологии позволило по-новому оценить и преимущества влагалищного доступа у больных миомой матки. Влагалищная гистерэктомия перестала быть «слепой» операцией. Проведение только диагностической лапароскопии позволяет оценить состояние внутренних половых органов и возможность проведения влагалищной операции.

Несмотря на многочисленные сообщения об успешном применении влагалищного доступа при удалении значительно увеличенной матки, существующие во многих странах директивы, не рекомендуют производить влагалищные гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров. Общество акушеров и гинекологов Канады (БООС), Американская коллегия акушеров и гинекологов (АСОв), Королевская коллегия акушеров и гинекологов (Великобритания) (ЯСОв) рекомендуют влагалищную гистерэктомию только у рожавших женщин при размерах матки не более 12 недель беременности и/или массой до 280-300 г, при отсутствии предшествующих лапаротомических операций или кесарева сечения [54,55,79,96,97,103,123,132,149].

В отечественной литературе сообщения о влагалищных гистерэктомиях относятся в основном к лечению генитального пролапса, и лишь единичные работы посвящены использованию этой операции у больных миомой матки [31,46,51].

Вопрос уменьшения размеров матки в качестве предоперационной подготовки у больных миомой матки больших размеров с помощью терапии агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (а-ГнРГ) остаётся дискутабельным. По данным некоторых авторов, применение а-ГнРГ в течение 3-х месяцев приводит к уменьшению объема опухоли, что облегчает выполнение влагалищной или лапароскопической гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров, а также приводит к уменьшению кровопотери, продолжительности операции,

способствует повышению гемоглобина у анемизированных больных [111,128,148].

В современной литературе имеются многочисленные исследования, посвященные влиянию гистерэктомий различного объема (тотальная и субтотальная) на гормональный статус, сексуальную функцию и качество жизни женщины в целом [3,13,15,20,25,43,100].

Таким образом, на сегодняшний день наиболее часто используемым доступом для гистерэктомий у больных миомой матки больших размеров остается лапаротомия [64,82,90,127,156]. Адаптация лапароскопической гистерэктомии для удаления опухолей значительных размеров требует дальнейшего совершенствования, как техники операции, так и используемого инструментария.

1.4.1 Традиционный способ гистерэктомии.

На сегодняшний день наиболее частой гинекологической операцией в большинстве стран мира является гистерэктомия с удалением или сохранением придатков, выполняемая по поводу миомы матки [82,118].

На сегодняшний день, существует несколько способов гистерэктомии: абдоминальный, вагинальный, комбинированный и лапароскопический. Выбор способа операции зависит от показаний, размера и мобильности матки, ёмкости влагалища, а также от сопутствующих заболеваний.

В научном мире отношение к гистерэктомии неоднозначное. Нет единого мнения в отношении показаний к объёму операции: тотальная или субтотальная, сохранение или удаление яичников. Вопросы относительно операционного доступа (абдоминальный, влагалищный или лапароскопический) при гистерэктомии до сих пор остаются дискуссионными.

По данным литературы до начала 40-х годов гистерэктомии выполнялись преимущественно влагалищным доступом, так как

28

лапаротомный доступ имел более высокий уровень смертности. Частота лапаротомических гистерэктомий значительно возросла к 70-м годам, и до настоящего времени остается преобладающим «классическим» доступом [26]. По данным R. Garry [87], число гистерэктомий во всем мире производимых лапаротомным доступом составляет около 70%.

По данным А. Filiberti, М. Regazzni, М. Garavoglia [86], несмотря на постоянное усовершенствование техники абдоминальной гистерэктомии смертность после этой операции составляет 9 на 10000 оперированных больных без сопутствующей патологии. В связи с этим в последние годы отмечен рост критических отзывов по поводу методик выполнения гистерэктомии.

Существует две методики абдоминальной гистерэктомии: экстрафасциальная и интрафасциальная. По данным Х.А. Хирш, О. Кезер, Ф.А. Икле [50], эта классификация общепринята, хотя и не совсем корректна, так как структура, подобная фасции, имеется только на передней поверхности шейки, а позади матки она отсутствует. Г.Г. Грачёва [13], на основании топографо-анатомических исследований на 80 трупах женщин репродуктивного возраста и 20 органокомплексах малого таза установила, что матка и влагалище имеют единственный фасциальный футляр, образованный листком висцеральной фасции с дупликатурой в области влагалищной порции шейки матки, которой отделен от мышечной стенки рыхлым слоем клетчатки. По мнению D.H. Nichols (1993), несмотря на широкое распространение терминов «экстрафасциальный» и «интрафасциальный», они по сути своей не верны. Фасции как таковой нет. Матка и все прикрепленные к ней органы окружены соединительнотканной капсулой. Поэтому более подходящим, по мнению D.H. Nichols, является разделение гистерэктомии на «экстракапсулярную» и «интракапсулярную» [131].

В настоящее время у большинства больных применяется метод эктрафасциальной гистерэктомии, который заключается в выделении тела

и шейки матки из параметральной клетчатки с пересечением фасциальносвязочного аппарата матки и нарушением нейроангиоархитектоники тазового дна.

По данным Х.А. Хирш, О. Кезер, Ф.А. Икле [50], ограниченная мобилизация мочевого пузыря и защищенность мочеточника парацервикальной фасцией существенно снижают риск их повреждения; на 3000 интрафасциальных гистерэктомий ими не было отмечено ни одного случая ранения мочеточника. Интрафасциальная методика операции также уменьшает вероятность повреждения петель тонкой кишки, спаянных с задней поверхностью шейки матки, особенно у пациенток с эндометриозом.

Г.Г. Грачёва (2001) на основе топографо-анатомического эксперимента разработала усовершенствованный способ интрафасциальной гистерэктомии, который позволяет обеспечить адекватный объем хирургического вмешательства, позволяет осуществить

профилактику опущения и выпадения культи влагалища [13]. Анализ

?

результатов оперативного лечения (гистерэктомия различными способами) показал, что разработанный способ интрафасциальной гистерэктомии -наиболее щадящий и осуществляется с сохранением ангиоархитектоники и фасциальных структур малого таза.

В свою очередь, экстрафасциальная гистерэктомия, по мнению Х.А. Хирш, О. Кезер, Ф.А. Икле [50] - короче по времени, связана с меньшей кровопотерей и служит операцией выбора у онкологических больных.

Важным вопросом остается объем оперативного вмешательства -тотальная или субтотальная гистерэктомия.

Результаты обследования пациенток в отдаленные сроки после операции свидетельствуют о том, что после субтотальной гистерэктомии патологию шейки матки обнаруживают у тех пациенток, у которых к моменту оперативного лечения уже были те или иные ее изменения.

Несмотря на то, что к преимуществам субтотальной гистерэктомии относят наименьшую частоту уродинамических нарушений после операции, сохранение поддерживающего связочного аппарата матки, меньшую частоту нарушений сексуальной функции, однако достоверные научные доказательства в литературе отсутствуют.

Таким образом, анализируя данные литературы о традиционном способе гистерэктомии, так и не удается найти четких показаний для проведения того или иного метода ее выполнения. Сложилось мнение, что абдоминальная гистерэктомия это универсальная операция для «любого случая». Объём гистерэктомии (тотальная или субтотальная) - избирается в зависимости от состояния шейки матки, эндометрия, сопутствующей гинекологической патологии.

1.4.2 Лапароскопическая гистерэктомия.

Идея осмотра органов брюшной полости с помощью введения в нее осветительных приборов появилась в начале нашего столетия, и первым, осуществившим ее на практике, был выдающийся отечественный акушер-гинеколог Д.О. Отт в 1901 году. Автор назвал данный м^тод вентероскопией. В настоящее время международное призвание получил термин «лапароскопия».

Последние 20 лет ознаменовались особенно бурным развитием эндоскопических методов исследования и операций. Создание стекловолоконной оптики, новейшие достижения в радиоэлектронике, других отраслях инженерной науки, совершенствование аппаратуры позволило выполнять даже такие операции, как лапароскопическая гистерэктомия.

В 1988 г. в литературе появилось первое сообщение об эндоскопическом удалении матки, автором которого являлся доктор Н. Reich [135]. Лапароскопическая гистерэктомия вызвала интерес к ней во всем мире. С 1990 г. в литературе появились сообщения об

использовании метода вспомогательной лапароскопии при влагалищной гистерэктомии. Первое сообщение о лапароскопической надвлагалищной ампутации матки, автором которого являлся К. Semm, относится к 1991 г [145,146]. В модификации автора операция называется «CISH procedure» (Classical Intrafascial Semm Hysterectomy) - классическая интрафасциальная гистерэктомия без кольпотомии по Земму. Особенностью данного оперативного вмешательства является удаление матки лапароскопическим способом с сохранением фасций тазового дна.

В России первое сообщение о лапароскопической экстирпации матки было сделано в 1993 г. Авторами этого сообщения были В.И. Карнаух и М.Т. Тугушев [41].

Лапароскопическая гистерэктомия (laparoscopic hysterectomy (LH)), определяющаяся как лапароскопическое лигирование маточных сосудов с уделением большего внимания идентификации мочеточников, является альтернативой лапаротомической гистерэктомии [136].

Термин «лапароскопическая гистерэктомия» (LH) включает в себя большое число новейших операций. В литературе представлено несколько классификаций LH. В нашей стране придерживаются следующей классификации [27]:

1. Диагностическая лапароскопия с влагалищной гистерэктомией;

2. Влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией (LAVH);

3. Лапароскопическая гистерэктомия (включает лапароскопическое лигирование маточных артерий либо электрокоагуляцией, Либо прошиванием, либо сшивающими аппаратами; последующие этапы выполняются либо влагалищным, либо лапароскопическим доступом);

4. Тотальная лапароскопическая гистерэктомия (TLH);

5. Лапароскопическая субтотальная гистерэктомия (LSH), в том числе классическая интрафасциальная гистерэктомия по Земму

(СКН);

6. Влагалищная гистерэктомия с лапароскопической суспензией культи влагалища (ЬУБ) или лапароскопической тазовой реконструкцией (ЬРЯ);

7. Лапароскопическая гистерэктомия с лимфаденэктомией;

8. Лапароскопическая гистерэктомия с лимфаденэктомией и оментэктомией;

9. Лапароскопическая радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией.

Лапароскопический доступ имеет много преимуществ как для хирурга (оптическое увеличение при визуализации анатомии и патологических изменений, легкость достижения сводов влагалища,

возможность обеспечения полного гемостаза и удаления сгустков крови в

1

процессе санации брюшной полости), так и для больной (отсутствие большого разреза передней брюшной стенки, причиняющего боль, сокращение сроков госпитализации и выздоровления, более низкая частота инфекционных осложнений и кишечной непроходимости).

Стоит отметить, что лапароскопический доступ при проведении гистерэктомии, как любая хирургическая операция, может сопровождаться осложнениями [4,5,6].

Противопоказаниями к выполнению лапароскопических радикальных операций на матке являются: противопоказания к наложению пневмоперитонеума; нахождение пациентки в положении Тренделенбурга; тяжелая соматическая патология (сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, легочная недостаточность, острая печеночно-почечная недостаточность, сахарный диабет в стадии декомпенсации, коматозное состояние, острые инфекционные заболевания, диафрагмальные грыжи, заболевания шейного и грудного отделов позвоночника, сопровождающиеся наличием вертебробазилярной недостаточности); распространенные злокачественные процессы половых

органов; выраженный спаечный процесс в брюшной полости с обширным вовлечением кишечника после неоднократных полостных хирургических вмешательств; неопытность и неадекватная подготовка хирурга.

В научном мире продолжается дискуссия относительно оперативной техники, выбора инструментов, методик гемостаза при выполнении лапароскопической гистерэктомии.

Повышение безопасности применения электрохирургического воздействия на ткани при лапароскопических операциях на органах малого таза представляет собой актуальную проблему. Одним из перспективных направлений в её расширении является применение электрохирургического генератора для лигирования сосудов 1^а8иге, производимого компанией «Уа11еу1аЬ» (США).

Преимущества аппарата Г^аБиге над традиционным биполярным коагулятором: система электролигирования сосудов способствует одноэтапному проведению гемостаза маточных сосудов на всю глубину без прецизионного их выделения, что особенно актуально для хирургов с небольшим опытом выполнения лапароскопической гистерэктомии. Наличие звукового сигнала позволяет определить достаточное время электрохирургического воздействия. Режим биполярного резания тканей исключает необходимость установки третьего дополнительного троакара и позволяет производить лапароскопическую гистерэктомию с минимальной кровопотерей. Вместе с тем, использование 10-ти миллиметрового инструмента в условиях недостаточной дефференцировки тканей при нарушенных топографоанатомических взаимоотношениях органов малого таза (спаечном процессе в области придатков, инфильтративном эндометриозе, миомах матки с низким и/или интралигаментарным расположением узлов) увеличивают риск термического повреждения мочеточника ввиду опасности коагуляции последнего в общей массе тканей. В таких ситуациях целесообразнее применение 5-ти миллиметрового инструмента с дополнительным использованием ножниц.

Для профилактики повреждения мочеточника гемостаз сосудистого пучка матки следует осуществлять на уровне восходящей ветви маточной артерии. Дополнительная коагуляция при кровотечении должна проводиться только в условиях адекватной визуализации с прецизионным выделением сосуда.

Таким образом, применение электрохирургического генератора лигирования сосудов LigaSure способствует повышению эффективности и безопасности гемостаза при лапароскопической гистерэктомии [10,18,37, 49,89,92,97,158].

1.4.3 Роботохирургия - новый шаг в оперативной гинекологии (история развития).

К новым направлениям, связанным с эндоскопической хирургией, относится разработка роботов и телеоперационных систем.

С 1921 г., когда чешский писатель Карел Чапек впервые ввел понятие «робот» [66], началась эволюция робототехники из области фантастики в область практического использования в реальной жизни. Первый хирургический робот Unimate Puma 560 был создан в конце 1980-х [104]. В 1986 году Калифорнийский университет в Дэвисе и исследовательский центр Томаса Дж. Уотсона корпорации IBM начали совместную работу по созданию робота-хирурга. В 1992 году компания Integrated Surgical Systems на основе результатов этих исследований создала систему помощника хирурга, которая так и называлась - Robodoc Surgical Assistant System. Способности Robodoc в то время были скромными: он умел всего лишь шлифовать костные поверхности для лучшего контакта с имплантатом.

В 1994 году компания Computer Motion изготовила первого робота-хирурга, получившего сертификат US FDA - Automated Endoscopic System for Optimal Positioning (AESOP) [60,151]. Это была механическая рука, наделенная семью степенями свободы движений и предназначенная для

автоматического изменения положения эндоскопа. Двумя годами позже AESOP "приобрел" слух и смог выполнять голосовые команды хирурга. А в 1998 году появился его "дальний родственник" - активный робот ZEUS, предназначенный для дистанционной эндоскопической хирургии [139]. Робот-манипулятор между ручкой и рабочей частью инструмента обеспечивает удобство управления инструментом, более точный прокол, разрез, шов. Первая генерация роботов, так называемые роботы-ассистенты, фиксировали эндоскоп и камеру по словесному распоряжению хирурга. Вторая генерация роботов - это уже рука с электронным управлением и контролем хирурга, возможность подъема и удержания эндоскопа, с реакцией на голос хирурга и выполнением ключевых команд. Патология фиксируется и оценивается по специальной программе искусственным интеллектом и может быть анализирована врачом. Создаваемые телеоперационные системы направлены на обеспечение возможности выполнения самых различных операций через минимальный оперативный доступ.

Параллельно с ZEUS создавалась другая аналогичная система, получившая название DA VINCI [142]. В начале 90-х известная корпорация SRI International стала одним из нескольких акцепторов гранта, выставленного на конкурс правительственным агентством DARPA, на разработку методов телехирургии. Был создан прототип робота-хирурга, вдохновивший Фредерика Молла в 1995 году учредить компанию Intuitive Surgical. Здесь идеи, заложенные SRI, эволюционировали и воплотились в то, что сегодня известно как da Vinci.

В принципе, системы DA VINCI и ZEUS имеют много общего: это активные роботы, управляемые дистанционно со специальной рабочей станции. Эти системы позволяют оператору находиться на значительном расстоянии от больного, управляя тремя "руками" робота (две для удержания инструментов и осуществления манипуляций, а третья для продвижения эндоскопической камеры). Современная компьютерная и

видеотехника создает перед глазами хирурга высококачественное изображение операционного поля.

Первоначально подобная технология разрабатывалась для применения в военных условиях, при повышенной радиации или даже в космосе, позволяя квалифицированному медперсоналу находиться вне опасности. Однако роботы "прижились" в ведущих современных клиниках, и в настоящее время в мире уже выполнены тысячи операций с использованием DA VINCI и ZEUS.

Современная роботохирургия позволяет дистанционно управлять инструментами с использованием компьютерных технологий как при «открытой» хирургии обеспечивая видимость поля в трехмерном изображении, слуховую, тактильную, проприоцептивную чувствительность, точность препарирования, рассечения, наложения швов [76].

Хирургия будущего видится следующим образом:

1. Хирург окружен компьютерным миром и ощущает себя в полости груди, живота.

2. В пациенте - микроробот.

3. Хирург прецизионно оперирует с телеоперационной системой и микророботами.

На сегодняшний день роботоассистированные операции проводятся во многих отечественных и зарубежных клиниках. Объективная оценка показала, что роботизированная хирургия по некоторым данным сопоставима с лапароскопической хирургией [71,102,130].

В 1998 году произведена первая успешная операция по поводу восстановления фаллопиевых труб в Кливленде с использованием ZEUS. В 1998 г. были первые попытки выполнения простой гистерэктомии при помощи робототехники [57,137].

В 2005 г FDA одобрило использование робототехники da Vinci (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, С A, USA) в гинекологии [75]. Некоторое

время спустя, Advincula А. (2005) описал технику робот-ассистированной лапароскопической надвлагалищной ампутации матки и экстирпации матки [137].

В 2005 г., в США впервые была выполнена гистерэктомия при помощи роботизированной системы da Vinci S [81,152].

В марте 2009 года впервые в ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» произведена робот-ассистированная лапароскопическая гистерэктомия с помощью комплекса «Da Vinci» [25].

Минимально инвазивная робото-ассистированная хирургия является новой специальностью медицины, которая соединяет высококвалифицированную работу хирурга с самой современной технологией - микромеханикой, трехмерной визуализацией и компьютерным управлением.

Преимущества использования робота «Da Vinci» имеют ценность для пациента и для хирурга. Врач освобожден от отрицательных эффектов - дрожь рук, утомление. С другой стороны, для пациента, который перенесет такую операцию, вмешательство будет менее травматичным, с небольшой кровопотерей, хорошим косметическим эффектом, минимальным риском инфекции, сокращенным периодом госпитализации, быстрым выздоровлением и возвратом к нормальной жизни. Такая операция, обходится дороже классического вмешательства, но ее окончательный экономический эффект следует оценивать с учетом сокращения сроков госпитализации, снижения расходов на лекарства и уменьшения количества осложнений.

К недостаткам роботохирургии можно отнести: высокую первоначальную стоимость; затраты времени на установку комплекса; ограничения, связанные с размерами и мобильностью робота; необходимость специального обучения хирурга, от хирурга требуются совсем другие навыки, чем при стандартных вмешательствах;

необходимость специального обучения вспомогательного персонала; потеря бинокулярного зрения, отсутствие тактильной обратной связи.

«Da Vinci» - единственная хирургическая система, предназначенная для работы сидя, что не только более комфортно, но также дает клинические преимущества вследствие меньшего утомления хирурга. Система «Da Vinci» дает естественное уравнивание глаз и рук на хирургической консоли, что обеспечивает лучшую эргономику, чем традиционная лапароскопия. Так как роботизированные руки держат камеру и инструменты на весу, это потенциально уменьшает скручивающий момент на брюшной стенке, травму пациента, необходимость в ассистенции и утомляемость. Благодаря дополнительной механической силе, которую дают роботизированные руки, хирург может оперировать пациентов с выраженным ожирением.

В нашей стране активное использование робот-ассистированных лапароскопических операций в гинекологии начато в марте 2009 года в ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова», где на сегодняшний день накоплен определенный опыт. Однако, системный анализ существующих методов простой гистерэктомии с применением роботического комплекса da Vinci не проводился, что побудило нас к проведению настоящего исследования.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Алекперова, Аида Фахрадовна

Выводы:

1. Установлено, что за последние 10 лет в клинике женских болезней и репродуктивного здоровья ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» отчетливо прослеживается тенденция к уменьшению абдоминальной гистерэктомии с 89 до 2%. В тоже время отмечено увеличение количества лапароскопических гистерэктомий по поводу миомы матки с 1 до 60%. Робот-ассистированная лапароскопическая гистерэктомия составляет 8 % от общего числа операций.

2. Роботохирургия показана при технически сложных операциях - атипической локализации миоматозных узлов, эндометриоидных распространенных инфильтратах, благодаря большому ряду своих преимуществ.

3. Применение робототехники при выполнении простой гистерэктомии позволяет значительно снизить объем интраоперационной кровопотери на 55%, уменьшить частоту интра- и послеоперационных осложнений.

4. Послеоперационный период после роботизированной гистерэктомии протекал наиболее благоприятно по следующим показателям: длительность температурной реакции меньше в 1,5 раза, чем при лапароскопической и в 2 раза при лапаротомнрй, кровянистые выделения из влагалища меньше в 2 раза и в 3 раза соответственно, послеоперационный койко-день в 1,5 раза и в 2 раза. Частота реакций стресса в группах роботизированной и лапароскопической гистерэктомии снижалась до предоперационного уровня на 4 сутки после хирургического вмешательства. В группе лапаротомной гистерэктомии, на 4 сутки послеоперационного периода частота реакций стресса превышала дооперационный уровень.

5. Качество жизни в послеоперационном периоде выше при робот-ассистированной и лапароскопической гистерэктомии, чем при лапаротомии по всем показателям физического здоровья и одному показателю шкалы психического здоровья.

Практические рекомендации:

1. Гистерэктомии при миоме матки целесообразнее производить эндоскопическим доступом, применение которого приводит к уменьшению интраоперационной кровопотери, снижению интра- и послеоперационных осложнений, более быстрой реабилитации, восстановлению активности и трудоспособности пациенток.

2. Лапаротомический доступ показан для выполнения пациенткам с наличием противопоказаний к проведению лапароскопии, наличию тяжелой соматической патологии.

3. Выбор между различными хирургическими доступами определяется размером опухоли, локализацией и величиной миоматозных узлов, степенью фиксированности опухоли в малом тазе, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологией, а также опытом оперирующего хирурга.

4. Проведение гистерэктомии более 16 недель при робот-ассистированной лапароскопии нецелесообразно, в виду значительной степени ограниченности возможности манипуляций в брюшной полости.

5. Использование роботизированного комплекса «da Vinci S» в хирургическом лечении миомы матки имеет следующие преимущества: объемное трёхмерное изображение с возможностью его увеличения, что даёт лучший обзор операционного поля; вращение искусственных запястьев инструментов, имеющих семь степеней свободы и в точности повторяющие движения рук хирурга, обеспечивают точность и контроль манипуляций. Интуитивные движения манипуляторов, то есть, полностью подчинённые воле

93 оператора, позволяют качественнее проводить сложные и объёмные оперативные вмешательства и потенциально достигать лучших клинических результатов. Сенсорная защита от непроизвольных движений, когда активация «рук» робота возможна только при правильном положении головы хирурга в консоли, исключает случайные повреждения смежных органов и сосудов. Полное исключение тремора инструментов, минимум ассистентов и, наконец, - эргономический комфорт хирурга, так как все его действия выполняются сидя с опорой предплечий на специальную подставку в консоли, предоставляют хирургу новые технические возможности и обеспечивает лучшее качество выполнения операции.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Алекперова, Аида Фахрадовна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1) Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева E.H. Эндометриозы. -М.: Медицина, 2006.-С.410.

2) Адамян Л.В., Кулаков В.И., Киселев С.И., Гречихина Н.Ф. Тотальная лапароскопическая гистерэктомия // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. - М., 2001. - С.53.

3) Азиев О.В., Сазонова Е.О. Оценка сексуальной функции после лапароскопической гистерэктомии // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. - М., 2001. - С. 100101.

4) Азиев О. В. Осложнения лапароскопической гистерэктомии. Материалы международного конгресса Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний.- М., ПАНТОРИ. 2005.-С 385-389.

5) Азиев О. В. Повреждение кишечника при лапароскопии (диагностика, лечение и профилактика) гистерэктомии. //Журн. Акушерства и женских болезней (С-Петербург) 2005. - С.96.

6) Азиев О. В. Безопасное выполнение лапароскопии у пациенток с чревосечением в анамнезе / О.В. Азиев, А.Е. Бугеренко, И. М. Кобаидзе, А. В. Панин // Акушерство и гинекология 2003. - № 2 - С. 62-64.

7) Александров М.С. Хирургическое лечение фибромиом матки,-М.:Медгиз, -1958.-215 с.

8) Аракелян A.C. Использование различных хирургических доступов (лапаротомия, лапароскопия, влагалищный) при радикальных операциях у больных миомой матки больших размеров: дис.канд.мед. - М., 2010.

9) Вихляева Е.М., Железнов Б.И., Запорожан В.Н. и др. Руководство по эндокринной гинекологии. - М.: Медицинское информационное агентство. - 1997. - 768 с.

10) Волков H.H. Современные подходы к эндоскопической гистерэктомии // Журнал акушерства и женских болезней. 2001.- выпуск III, том L- С. 98-99.

11) Гаусман А.Э. К вопросу о влагалищном чревосечении при миомах матки //Журн. Акуш. и жен. бол. - 1899. -Т.13. -N.5. - С.537-546.

12) Гинекология/Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. - М.: ГЭОТАР - МЕД, 2004. - 480 с.

13) Грачева Г.Г. Клинические и топографо-анатомические аспекты интрафасциальной экстирпации матки: автореф. дис. ... к.м.н. -М., 2001. -24 с.

14) Губарев А.П. Оперативное лечение фибромиом матки // Журн.акуш. и жен.бол. - 1897. - Т. 11. - N.4. - С.367-388.

15) Доброхотова Ю.Э. Гистерэктомия в репродуктивном возрасте (системные изменения в организме женщины и методы их коррекции): автореф. дис. ... д.м.н. - М., 2000. - 36 с.

16) Зенькович И. Полное удаление матки при фибромиомах посредством чревосечения и через влагалище (Myomohysterectomia totalis abdominalis et myomohysterectomia totalis vaginalis):дис. докт. мед.- M.,1895.

17) Ишунин A.B. Материалы к вопросу о надлобковом чревосечении при удалении фибромиом матки (Обзор 507 случаев надлобковрго чревосечения при фибромиомах матки):дис. докт. мед.-М.,1904.-136 с.

18) Ищенко А.И. Новые технологии и малоинвазивная хирургия в гинекологии,- М. :ГЭОТАР-МЕД.-2004,- 133 с.

19)Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Грачева Г.Г. с соавт. Интрафасцийльная экстирпация матки при лапароскопии// Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. - М., Пантори, 2002. - с.40-41.

20) Казаков A.B., Куляба С.В., Мизернюк В.Н. Сравнительная оценка качества жизни у пациенток после надвлагалищной ампутации и эктирпации матки // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. - М., 2000. - С.263-265.

21) Какушкин H.M. О хирургических способах лечения фибромиом матки. История. Клинические материалы. Лечебная сила. Показания. Техника.// Журнал акуш. и жен.болезней. - Спб., 1902. - 455 с.

22) Каннегисер Н.С. Хирургическое лечение фибромиом матки// Журн.акуш. и жен.бол. - 1902. - Т.16. - N.4. - С.349 - 368.

23) Кира Е.Ф., Политова А.К. Интуитивная роботоассистированная технология DA VINCI в гинекологии. Первый опыт в России // М-лы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М.: 2009. -С. 322.

24) Киселев С.И. Современные подходы к хирургическому лечению больных миомой матки: автореф.дис. ... д.м.н. -М., 2003. - 36 с.

25) Кулаков В.И., Адамян JI.B., Аскольская С.И. Качество жизни женщин после различных типов гистерэктомий, выполненных лапароскопическим, лапаротомическим и влагалищным доступами// Эндоскопия в гинекологии -М., 1999.- С. 135-148.

26)Кулаков В.И., Адамян JI.B., Ханзадян M.JI. Влияние лапароскопической, лапаротомической и влагалищной гистерэктомии на анатомо-функциональное состояние мочевыделительной системы // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. -М., 2000. - С.248-254.

27) Кулаков В.И., Адамян JI.B. Эндоскопия в гинекологии,- 2000. - 543 с.

28) Кулаков В.И., Адамян JI.B. Эндоскопия в гинекологии. М.: Медицина, -2004.

29) Леваков С.А. Диагностика простой пролиферирующей миомы матки // Вестник новых медицинских технологий. - 2000. - № 2. -С.82-86.

30) Миронов М. Чревосечение и влагалищный путь в гинекологии // Журн.акуш. и жен.бол.- 1896. - Т.Ю.- N.6. - С.680-705.

31) Нехаева О.И., Хасьминский А.Г., Бруснева Е. Б. Выбор хирургического доступа у больных с патологией матки// Современные

технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. -М., 2006. -С.87-88.

32) Окинчиц JI.JI. Оперативная гинекология.М.-Л.Д938.- С.113-131.

33) Осадчев В.Б. Клиническое значение эндохирургической электродиструкции миометрия у больных миомой матки и аденомиозом. Аатореф.дисс.канд.мед.наук. Москва, 2000.

34) Ott Д.О. Эволюция hysteromyomectomii// Гинекол. И акуш.- 1924,-N.1.-C.1-8.

35) Персианинов Л.С. Оперативная гинекология -М.Медицина, 1975.576 с.

36) Петченко А.И. Фибромиома матки - Киев: Государственное медицинское издательство УССР, 1958.-268 с.

37) Плеханов А.Н. Дифференцированный подход к выбору методов хирургического лечения гинекологических больных: дис....д.м.н. -Волгоград, 2010.

38) Попов A.A., Шагинян Г.Г., Мананникова Т.Н.. Мачанските О.В., Рамазанов М.Р. урогенитальные осложнения при лапароскопической гистерэктомии// Акушерство и гинекология. - 2004. -№4. - С.48-49.

39) Рейн Т.Е. К вопросу об удалении фибромиом матки посредством чревосечения: дисс.докт. мед. - Спб.,1876.

40) Руководство по оперативной гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, Н.Д. Селезневой — М.: Медицинское информационное агентство, 2006.

41) Савельева Г.М., Азиев О.В. Современные представления о лапароскопических операциях повышенной сложности// Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. - М., Пантори, 2002. - С.505.

42) Сазонова Е.О. Лапароскопическая гистерэктомия: современные подходы: автореф.дис. ... к.м.н. -М., 2002. -24 с.

43) Семенова Е.Д. Психосоматические соотношения у больных после радикальных и реконструктивно-пластических операций на матке: автореф. дис. ... к.м.н. - М., 200. - 22 с.

44).Сидорова И.С.. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения), М.,МИА, 2003.

45) Сидорова И.С. Миома матки: возможности лечения и профилактики// Русский медицинский журнал. - 2002. - №7. - Том 10.

46) Слободонюк А.И., Мазохин И.В., Слободонюк Б.А., Ким Э.М., Сучалко М.О., Тимербекова А.Т. Биполярная влагалищная гистерэктомия - оптимальный выбор // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М., 2007. -С.202-203.

47) Сметник В.П. Неоперативная гинекология. - М.: МИА.-2003.-560.

48) Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М. и др. Органосберегающее хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки.// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2003; - 2(3). - С.5-9.

49) Хатьков И.Е., Сазонова Е.О. Применение аппарата LigaSure при лапароскопической гистерэктомии. Журн.-Эндоскопическая хирургця.-2005.-№1. -с 155-156.

50) Хирш А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 652 с.

51) Шалаев О.Н., Тотчиев Г.Ф., Ашахман О.С. с соавт. Возможности влагалищного оперативного доступа при выполнении гистерэктомии // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. -Пантори, 2002. - С.54-56.

52) Шапкайц В.А. Комплексная медико-социальная оценка репродуктивного потенциала женщин России// Ремедиум Северо-Запад. -№ 3.-2001.

53) Юрьев В. Разорвать порочный круг или из больного семени не вырастет здоровое дерево// Медицинский вестник. - №20. - 2001.

54) ACOG. Committee Opinion. Number 311, April 2005. Appropriate use of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. // Obstet. Gynecol. - 2005. -V.105. - N.4. - P.929-930.

55) ACOG. Vaginal Route as the Norm When Planning Htsterectomy for Benign Conditions: Change in// Practice Obstetrics &Gynaecology.-2001. -V.97.-P.613-616.

56) Advincula A.P., Song A., Burke W., Reynolds R.K. Preliminary experience with robot-assisted laparoscopic myomectomy.// J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 2004.-Nil.-P. 511-518.

57) Advincula A.P., Song A. The role of robotic surgery in gynecology. Curr Opin Obstet Gynecol. - 2007. -N.19. -P.331-336.

58) Atlee W.General and differential diagnosis of ovarian tumors with special reference to the operation of ovariotomy. -London, 1873. - 482 p.

59) Barm S, Khan M, Hernandez J et al (2003) Robotics in surgery. J Am Coll Surg 196:784-795.

60) Ballantyne G.H. Robotic surgery, telerobotic surgery, telepresence, and telementoring. SurgEndosc. - 2002,- N.12(1). -P.6-16

61) Benassi L., Kaihura C.T., Bedocchi L., Galanti B., Vadora E. Abdominal or vaginal hysterectomy for enlarged uteri: a randomized clinical trial // Am.J. Obstet. Gynecol. -2002. -V. 187. -N.6. - P. 1561-1565.

62) Beste T.M., Nelson K.H., Daucher J.A. Total laparoscopic hysterectomy utilizing a robotic surgical system // JSLS.-2005.-Jan.-Mar.,9(l):13-5.

63) Bonilla D.J., Mains L., Whitaker R., Crawford B., Finan M., Magnus M. Uterine weight as a predictor of morbidity after a benign abdominal and total laparoscopic hysterectomy// J.Reprod.Med. - 2007. - V.52.- N.6. -, P.490-498.

64) Bottle A., Aylin P. Variations in vaginal and abdominal hysterectomy by region and trust in England//BJOG: An International Journal of Obstetrics &Gynaecology.-2005. -V.112. -N.3.-P.326.

65) Burbank F.& Hutchins F.L.Jr. Uterine artery occlusion by embolization or surgery for the treatment of fibroids: a unifying hypotisis-transient uterine ischemia// J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 2000. - V.7. -N.4 (Suppl.). -S.l -S.49.

66) Capek K. R.U.R. (Rossum's Universal Robots). Penguin Group, New York,

2004.

67) Chang W.C., Torng P.L., Huang S.C., Sheu B.C., Hsu W.C., Chen R.J., Chow S.N., Chang D.Y. Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy with uterine artery ligation through retrograde umbilical ligament tracking // J. Minim. Invasive Gynecol. - 2005. - V. 12.- N.4. - P.336-342.

68) Chang W.C., Huang S.C., Sheu B.C., Torng P.L., Hsu W.C., Chen S.Y., Chang D.Y. LAVH for large uteri by various strategies// Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2008.- V.87. -N.5. - P.558-563.

69) CIGNA medical coverage policy - 2008. - N.0128. - P.21.

70) Clay J. Chapters on diseases of the ovaries, translated by permission from Kiwisch's clinical lectures on the special pathology and treatment of the diseases of woman, with notes and an appendix on the operation of ovariotomy, London, John Churchill, 1860, appendix, Table IV, p.cxlii-cxlvii

71) Corcione F., Esposito C., Cuccurullo D. et al. Advantages and limits of

* I

robot-assisted laparoscopic surgery: preliminary experience. Surg Endosc. -

2005. - V.19. — P.l 17—119.

72)Cosson M., Boukerrou M., Lambaudie E., Narducci F., Crepin G. Hysterectomy for Benign Lesion: What Is Left for the Abdominal Route?// Journal of Gynecolgic Surgery - 2001. - V. 17. - N.4. - P. 109-114.

73) Darai E., Soriano D., Kimata P., Laplace F. Vaginal hysterectomy for enlarged uteri, with or without laparoscopic assistance: randomized study// Obstet. Gynecol. - 2001. - V.97. -N.5. -Pt.l. - P.712-716.

74) David-Montefiore E., Rouzier R., Chapron C., Darai E. Surgical routes and complications of hysterectomy for benign disorders: a prospective observational study in French university hospitals // Hum. Reprod/ - 2007. - V.22. - N.l. -P.260-265.

75) Diaz-Arrastia C, Jurnalov C, Gomez G, Townsend C Jr. Laparoscopic hysterectomy using a computer-enhanced surgical robot. Surg Endosc.2002. - № 16(9). - P.1271-1273.

76) Diodata Jr MD, Prasad SM, Klingensmith ME, Damiano Jr RJ. Robotics in surgery. Current Prob in Surg. - 2004. - P. 748-810

77) Diskussion über die vaginalen Operationen// Verh. Dtsch. Ges. Gyn. -1897. - V.7. - P.440-445.

78) Doderlein A., Kronig B. Operativ Gynäkologie, Leipzig, G. Thieme, 1912, 955 s.

79) Doucette R.C., Sharp H.T., Alder S.C. Challenging generally accepted contraindications to vaginal hysterectomy // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2001. - V.184. -N.7. - P. 1386-1389; discussion 1390-1391.

80) Emmet T.A. The principles and practice of gynaecology - London, J.&A. Churchill, 1885. - 876p.

81) Fanning J., Fenton B., Purohit M. Robotic radical hysterectomy. Am J Obstet Gynecol.- 2008. - P.641-649.

82) Farquhar C.M., Steiner C.A. Hysterectomy Rates in the United States 19901997 //Obstet.Gynecol. - 2002. - Vol.99.-N2.-P.229-234.

83) Farrah L.K.P. Total abdominal hysterectomy: anatomy and technique // Surg. Gynecol. Obstet. - 1935. - V.60. - P.827-833.

84)Ferrari M.M., Berlanda N., Mezzopane R., Ragusa G., Cavallo M., Pardi G. Identifying the indications for laparoscopically assisted vaginal hysterectomy: a prospective, randomized comparison with abdominal hysterectomy in patients with symptomatic uterine fibroids // BJOG. - 2000. - V.107. - N.5. - P.620-625.

85) Fiaccavento A., Landi S., Barbieri F., Zaccoletti R., Tricolore C., Ceccaroni M., Pomini P., Bruni F., Soriano D., Stepniewska A., Selvaggi L., Zanolla L., Minelli L. Total laparoscopic hysterectomy in cases of very large uteri: a retrospective comparative study// J. Minim. Invasive Gynecol. - 2007. - V. 14. -N.5 - P.559-563.

86) Filiberti A., Regazzoni M., Garavoglia M. et al. Problem after. Eur J. Gynecol.-2000.-V.12(66).-P.445-9.

87) Garry Ray. Безопасная лапароскопическая гистерэктомия//Сб.: Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки т.,2001.-Т. 1-С.353-354.

88) Garry R., Fountain J., Masson S., Hawe J., Napp V., Abbott J., Clayton R., Phillips G., Whittaker M., Lilford R., Bridgman S., Brown J. The evaluate study: two parallel randomized trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy// BMJ. - 2004. - V.328. - PI29.

89) Gelabert Mas A., Bielsa Gali O. Saving surgical time great hemostatic safety and efficiency using LIGA SURE system in complete pelvic urologic surgery // Arch Esp Urol.-2002.- Sept.,55(7):839-41.

90) Gimbel H., Settnes A., Tabor A. Hysterectomy on benign indication in Denmark 1988-1998. A register based trend analysis// Acta Obstet.Gynecol. Scand.-2001.- V.80.-N.3.-P.267-272.

91) Gourin C.G., Terris D.J. History of robotic surgery. In: Faust RA (ed) Robotics in surgery: history, current and future applications. Nova Science, New York (in press). 2006. - ISBN 1-60021-386-1.

92) Harrell A.G., Kercher K.W., Heniford B.T. Energy sources in laparoscopy // Semin. Laparosc. Surg. 2004,- Sep., 11 (3): 2001-9.

93) Holub Z., Lukac J., Kliment L., Urbanek S. Short-term results from laparoscopic dissection of uterine vessels in women with symptomatic fibroids // Eur.J.Obstet.Gynecol.Reprod.Biol.-2003.-Sep.,10;110(l):94-8.

94) Holub Z., Jabor A., Sprongl L., Fischlova D., Urbanek S. Clinical outcome, inflammatory response and tissue trauma in laparoscopic hysterectomy: comparison to laparoscopically-assisted vaginal hysterectomy // Ceska. -Gynecol. - 2002, Nov; 67(6):315-20.

95) Johann M. Piquion-Joseph, Anji Nayar, Armine Ghazaryan, Ramesha Papanna, Waldemar Klimek, Rahul Laroia. Robot-assisted gynecal surgery in a community setting. // J. Robotic Surg. - 2009.

96) Johnson N., Barlow D., Lethaby A., Tavender E., Curr L., Garry R. Methods of hysterectomy: systematic review and mea-analysis of randomized controlled trials // BMJ. - 2005. - V.330 (7506). - P. 1478-1485.

97) Kay V.J., Das N., Mahmood T.A., Smith A. Current practice of hysterectomy and oophorectomy in the United Kingdom and Republic of Ireland // Journal of Obstetrics & Gynecology. - 2002. - V.22. - N.6. -P.672-680.

98) Keith T. Contributions to the surgical treatment of tumors of the abdomen. Part 1. Hysterectomy for fibrous tumors of the uterus. - Edinburgh, Oliver and Boyd, 1885.- 105 p.

99) Kohler C., Hasenbein K., Klemm P., Tozzi R., Michels W., Schneider A. Laparoscopic coagulation of the uterine blood supply in laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy is associated with less blood loss // Eur.J.Gynaecol.Oncol.-2004.-25(4):453-6.

100) Kjerulff K.H., Langenberg P.W., Rhodes J.C. et al. Effectiveness of hysterectomy // Obstet. Gynecol. - 2000. - V.95. -N.3. - P.319-326.

101) Ko E.M., Muto M.G., Berkowitz R.S., Feltmate C.M. (2008) Robotic versus open radical hysterectomy: a comparative study at a single institution.// Gynecol Oncol. -2008. - V.- 111. P.425^30.

102) Kondraske G.V., Hamilton E.C., Scott D.J. et al. Surgeon workload and motion efficiency with robot and human laparoscopic camera control. Surg Endosc. - 2002. -V. 16. - P. 1523-1527.

103) Kumar S., Antony Z.K. Vaginal hysterectomy for non-prolapsed uterus -initial experience// J. Obstet. Gynecol. India. - 2004. - V.54. -P.60-63.

104) Kwoh YS, Hou J, Jonekheere EA, Hayall S A robot with improved absolute positioning accuracy for CT guided stereotactic brain surgery. IEEE Trans Biomed Eng. - 1988. -N.35. - P. 153.

105) Lahey F.H. Simple methods of removing cervix with uterus in hysterectomy// Surg. Gynecol. Obstet. - 1928. - V.46.- P.257-232.

106) Landau L., Landau T. The history and technique of the vaginal radical operation. - London, Bailliere, Tindall and Cox, 1897. - 174p.

107) Lee C.L.> Huang K.G. Total laparoscopic radical hysterectomy using Lee-Huang portal and McCartney transvaginal tube // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 2002. - V.9. -N.4. -P.536 -540.

108) Lee Y.S. Benefits of high epigastric port placement for removing very large uterus // J.Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 2001. - V.8. - P.425-428.

109) Lefebvre G., Allaire C., Jeffrey J., Vilos G. Hysterectomy // SOGC Clinical Practice Guidelines.- 2002. -N.109. - P.2-3.

110) Leonard F., Chopin N., Borghese B., Fotso A., Foulot H., Coste J., Mignon A., Chapron C. Total laparoscopic hysterectomy: preoperative risk factors conversion to laporotomy // J. Minim. Invasive Gynecol. - 2005. -V.12.-N.4.-P.312-317.

111) Lethaby A., Vollenhoven B., Sowter M. Efficacy of pre-operative gonadotrophin hormone releasing analogues for women with uterine fibroids undergoing hysterectomy or myomectomy: a systematic review // BJOG. -2002. - V.109. - N.10. - P. 1097-1108.

112) Lichtinger M., Hallson L., Adeboyejo G. Laparoscopic uterine artery occlusion for symptomatic leiomyomas // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. -2002. - V.9. - N.2. - P. 191-198.

113) Liu W.M. Laparoscopic bipolar coagulation of uterine vessels to treat symptomatic leiomyomas // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 200Q. - V.7. -N.l.-P. 125-129.

114) Loh F.H., Koa R.C. Laparoscopic hysterectomy versus abdominal hysterectomy: a controlled study of clinical and functional outcomes// Singapore Med.J. - 2002. - V.43. - P.403-407.

115) Magrina J.F., Kho R.M., Weaver A.L., Montero R.P., Magtibay P.M. Robotic radical hysterectomy: comparison with laparoscopy and laparotomy.// Gynecol Onco. -2008. -V. 109. -P.86-91.

116) Makinen J., Johansson J., Tomas C. et al. Morbidity of 10,110 hysterectomies by type of approach // Hum. Reprod. - 2001. - V.16. - P.1473-1478.

117) Malzoni M., Perniola G., Perniola F. At al. Optimizing the total laparoscopic hysterectomy procedure for benign uterine pathology // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. -2004. - V. 11.-P.211-218.

118) Management of Uterine Fibroids. Summary, Evidence Report/Technology Assessment: N.34.AHRQ Publication No.01 - E051, January 2001.

119) Maresh M.J., Metcalfe M.A., McPherson K., Overton C., Hall V., Hargreaves J., Bridgman S., Dobbins J., Casbard A. The VALUE national hysterectomy study: description of the patients and their surgery // BJOG.- 2002. - V.109. -N.3. - P.302-312.

120) Margossian H., Falcone T. Robotically assisted laparoscopic hysterectomy and adnexal surgery.//J. Laparoendosc. Adv. Tech. - 2001. - V.ll. - N.3. -P.161-165.

121) Martin F.H. Lectures on the treatment of fibroid tumors of the uterus. Medikal, electrical and surgical. - Chicago, the W.T. Keener Co, 1897. - 174 P-

122) Masson J.C. Total versus subtotal abdominal hysterectomy // Ajn.J. Obstet. Gynecol.-1927. - V.14. - P. 486-490.

123) McCracken G., Lefebvre G.G. Vaginal hysterectomy: dispelling the myths // J. Obstet. Gynaecol. Can. - 2007. - V.29. -N.5. P.424-428.

124) McCracken G., Hunter D., Morgan D., Price J.H. Comparison of Laparoscopic-assisted Vaginal Hysterectomy, Total Abdominal Hysterectomy and Vaginal Hysterectomy // Ulster Med.J. - 2002. - V.75. - N. 1. - P.54-58.

125) McDowell E. Three cases of extirpation of diseased ovaríaII Eclectic Repertory, and Analytical Review, Medical and Philosophical. - 1817. - V.7.-P.242-244.

126) McMaster-Fay R. Endoscopic staplihg of large uterine vessels at laparoscopic hysterectomy for uterine fibroid masses 500 g or more: a pilot study // Gynecological Surgery - 2004/ - V.l. -N.3. - P. 195-197.

127) Merril R.M. Hysterectomy Surveillance in the United States, 1997 through 2005//Med.Sci.Monit. - 2008.-V14. -N.1.-CR.24-31.

128) Mirenna A., Fiorito A., Cavallaro A., Caruso F.E., Granese R. Laparoscopic hysterectomy after GnRh analogue therapy // Minerva Ginecol. -2007. - V.59. -N.2. -P.107-110.

129) Moller C., Kehlet H., Utzon J., Ottesen B. Hysterectomy in Denmark. An analysis of postoperative hospitalization, morbidity and readmission // Dan. Med. Bull. - 2002. - V.49. - N.4. - P.353-357.

130) Narula V.K., Watson W.C., Davis S.S. et al. A computerized analysis of robotic versus laparoscopic task performance. Surg. Endosc. - 2007. - V.21. -P.225 8-2261.

131) Nichols D.H. The Manchester operation / D.H. Nichols, C.L. Randall // Vaginal surgery / eds. D.H. Nichols, C.L.Randall. — Baltimore: Williams Wilkins, 1993. —P. 213-317.

132) Paparella P., Sizzi o., Rossetti A. et al. Vaginal hysterectomy in generally considered contraindication to vaginal surgery // Arch. Gynecol. Obstet. - 2004. - V.270. -N.2. P.104-109.

133) Pean J. et Urdy L. Hysterotomie. De l'ablation partielle ou totale de l'uterus par la gastrotomie. Etude sur les tumeurs qui peuvent negessiter cette operation. - Paris, Adrie De La Haye, 1873. - 232 p.

134) Pozzi S. A treatise on gynecology, clinical and operative. Vol.1. -London, The New Sudenham Society, 1892. - 426 p.

135) Reich H., Redan J.A., Orbuch I.K. Laparoscopic hysterectomy for advanced endometriosis including rectosigmoid disease // Surg. Technol. Int. -2004. - V.13. -P.121-136.

136) Reich H. Laparoscopic hysretectomy // Endoscopy in the diagnosis and treatment of uterine pathology with advanced endoscopic cource: International congress. - M„ 1997. - Vol. 1.- P.305-319.

137) Reynolds R.K., Advincula A.P. Robot-assisted laparoscopic hysterectomy: technique and initial experience. Am J Surg.- 2006. - 191(4). P. 555-560.

138) Ribeiro S.C., Ribeiro R.M., Santos N.C., Pinotti J.A. A randomized study of total abdominal, vaginal and laparoscopic hysterectomy// Int.J.Gynecol. Obstet. 2003.-V.83,- P.37-43.

139) Rininsland H.H. Basics of robotics and manipulators in endoscopic surgery. Endosc Surg. - 1993. -N.l. - P. 154-159.

140) Roman H., Zanati J., Friederich L., Resch B., Lena E., Marpeau L. Laparoscopic hysterectomy of large utery with uterine artery coagulation at its origin // JSLS. - 2008. - V. 12. - N. 1. - P.25-29.

141) Sarmini O.R., Lefholz K., Froeschke H.P. A comparison of laparoscopic supracervical hysterectomy and total abdominal hysterectomy outcomes //J. Minim. Invasive. Gynecol. - 2005. -V. 12. -N.2. -P.121-124.

142) Satava R.M. Surgical robotics: the early chronicles: a personal historical perspective. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. - 2002. -N. 12(1). - P.6-16.

143) Schutz K., Possover M., Merker A., Michels W., Schneider A. Prospective randomized comparison of laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy (LAVH) with abdominal hysterectomy (AH) for the treatment of the uterus weighing >200 g // Surg. Endosc. - 2002. - V.16. - N.l. -P.121-125.

144) Scottish Laparoscopic Surgery Audit Group: Brechin S., Farquharson D.M., Hawthorn R. Et al., A Scottish audit of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy // Gynaecol. Endosc. - 2000. - V.9. - P.233-238.

145) Semm K. Hysterectomy via laparotomy or pelviscopy: A new CASH methods without culpotomy // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 1991. - N51,- P.996-1003.

146) Semm K. Intrafascial subtotal hysterectomy. - 1997. - 151p.

147) Seracchioli R., Venturoli S., Colombo F.M. et al. GnRh agonist treatment before total laparoscopic hysterectomy for large uteri // J.Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 2003. V.10. - P.316-319.

148)Seracchioli R., Venturoli S., Vianello F., et al. Total laparoscopic hysterectomy compared with abdominal hysterectomy in the presence of a large uterus// J.Am. Assoc. Gynecol. Laparosc.- 2002. - V.9. -N.3. -P.333-338.

149) Sheth S., Studd J. Vaginal Hysterectomy. 1 st ed. London, Martin Dunit. 2002.-P.7-13.

150) Sonia A. Rebeles, Howard G. Muntz, Carrie Wieneke-Broghammer , Emily S. Vason, Kathryn F. McGonigle. Robot-assisted total laparoscopic hysterectomy in obese and morbidly obese women. J Robotic Surg. - 2009. -V.3. -P.141-147.

151) Unger J.B., Paul R. And Caldito G. Hysterectomy for the Massive Leiomyomatous Uterus// Obstetrics & Gynecology - 2002. V.100. - P. 12711275.

152) Visco A.G., Advincula A.P. Robotic gynecologic surgery. Obstet Gynecol. -2008.-N.112(6).-P. 1369-1384.

153)Visco A.G., Barber M.D., Myers E.R. Early physician experience with laparoscopically assisted vaginal hysterectomy and rates of surgical complications and conversions to laparotomy // Am.J. Obstet. Gynecol. - 2002.

- V.187. - N.4. - P. 1008-1012.

154)Wattiez A., Soriano D., Fiaccavento A. Et al. Total laparoscopic hysterectomy for very enlarged uteri// J. Am. Assoc. Gynecol.Laparosc. - 2002.

- V.9. -N.2. -P.125-130.

155)Wattiez A., Soriano D., Cohen S.B., Nervo P., Canis M., Botchorishvili R., Mage G., Pouly J.L., Mille P., Bruhat M.A. The learning of total laparoscopic hysterectomy: comparative analysis of 1647 cases // J.Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 2002. V.9. -N.3. -P.339-345.

156) Whiteman M.K., Hillis S.D., Jamieson D.J., et al. Inpatient hysterectomy surveillance in the United States, 2000-2004//Am.J.Obstet.Gynecol. - 2008.-V.198.-P.34. - El- 34.E7.

157) Worral R. The technic of total hysterectomy for non-malignant conditions // Am. J. Obstet.Gynecol. - 1917. - V.76. - P.894-900.

158) Wu M., Ou C., Chen S., Rowbotham R. Complication and recommended for electrosurgery in laparoscopy // Am. J Surg.-2000. Jan., 179(l):67-73.

159) Yen Y.K., Liu W.M., Yuan C.C., Ng H.T. Laparoscopic bipolar coagulation of uterine vessels to treat symptomatic leiomyomas in women with elevated CA 125 // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 2001. - V.8. -N.2.-P. 241-246.

ПРИЛОЖЕНИЕ. ОПРОСНИК 8Е-36 (русскоязычная версия, созданная и рекомендованная МЦИКЖ).

1. В целом Вы бы оценили состояние Вашего здоровья

(обведите одну цифру)

Отличное_1

Очень хорошее 2

Хорошее 3

Посредственное 4

Плохое 5

2. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад.

(обведите одну цифру)

Значительно лучше, чем год назад_1

Несколько лучше, чем год назад_2

Примерно так же, как год назад_3

Несколько хуже, чем год назад_4

Гораздо хуже, чем год назад_5

3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?

(обведите одну цифру в каждой строке)

Да, значительно ограничивает Да, немно -го ограничивает Нет, совсем не ограничивает

А. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта. 1 2 3

Б. Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды. 1 2 3

В. Поднять или нести сумку с продуктами. 1 2 3

Г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов. 1 2 3

Д. Подняться пешком по лестнице на один пролет. 1 2 3

Е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки. 1 2 3

Ж. Пройти . расстояние более одного километра. 1 2 3

3. Пройти расстояние в несколько кварталов. 1 2 3

И. Пройти расстояние в один квартал. 1 2 3

К. Самостоятельно вымыться, одеться. 1 2 3

4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:

(обведите одну цифру в каждой строке)

Да Нет

А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемое на работу или другие дела. 1 2

Б. Выполнили меньше, чем хотели. 1 2

В. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работ или другой деятельности. 1 2

Г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий). 1 2

5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего (обведите одну цифру в каждой строке)

Да Нет

А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела. 1 2

Б. Выполнили меньше, чем хотели. 1 2

В. Выполняли свою работу или другие. Делала не так аккуратно, как обычно 1 2

6. Насколько Ваше физическое и эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?

(обведите одну цифру)

Совсем не мешало_ Немного

Умеренно, Сильно

Очень сильно

7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели?

(обведите одну цифру)

Совсем не испытывала

Очень слабую_2

Слабую_3

Умеренную_4

Сильную_5

Очень сильную_6

8. В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома или по дому)?

(обведите одну цифру)

Совсем не мешала_1

Немного_2

Умеренно_3

Сильно

4

Очень сильно_5

9. Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям.

(обведите одну цифру)

Все время Больш ую часть време- Ч а с т и н о г д а Р е д к Ни разу

ни о 0

А. Вы

чувствовали себя 1 2 3 4 5 , 6

бодрым (ой)?

Б. Вы сильно 1 о А с 6

нервничали? .5 Э

В. Вы

чувствовали себя

таким(ой) по-

давленным (ой) 1 2 3 4 5 6

что ничто не

могло Вас

взбодрить?

Г. Вы

чувствовали себя

спокойным(ой) и 1 2 3 4 5 6

умиротворенным

(ой)?

Д. Вы чувствовали себя полным (ой) сил и энергии? 1 2 3 4 5 6

Е. Вы чувствовали себя упавшим(ой) духом и печальным(ой)? 1 2 3 4 5 6

Ж. Вы чувствовали себя измученным(ой)? 1 2 3 4 5 6

3. Вы чувствовали себя счастливым(ой)? 1 2 3 4 5 6

И. Вы чувствовали себя уставшим(ей)? 1 2 3 4 5 6

10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое щш эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т. п.)?

Все время_

Большую часть времени.

Иногда_

Редко_

Ни разу_

(обведите одну цифру)

11. Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляются по отношению к Вам каждое из ниже перечисленных утверждений?

(обведите одну цифру в каждой строке)

Определенно верно В основном верно Не знаю В основном не верно Определенно неверно

а. Мне кажется, что я более склонен к болезням, чем другие 1 2 3 4 5

б. Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых 1 2 3 4 5

в. Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится 1 2 3 4 5

г. У меня отличное здоровье 1 2 3 4 5