Сравнительная оценка результатов одномоментных и этапных операций на каротидных и коронарных артериях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Шогенов Мухамед Асланович

• Шогенов Мухамед Асланович
• кандидат наук
• 2024

Оглавление диссертации кандидат наук Шогенов Мухамед Асланович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология каротидного атеросклероза

1.2 Особенности атеросклеротического поражения каротидных артерий

1.3. Показания к операции каротидной эндартерэктомии

1.4. Различные варианты каротидной эндартерэктомии

1.5. Каротидная эндартерэктомия у больных ИБС с показаниями к операции коронарного шунтирования

1.6. Стентирование ВСА у больных ИБС с показаниями к КШ

1.7. Осложнения после операции каротидной эндартерэктомии

1.8. Заключение

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Методы исследования:

2.2. Протокол операции

2.3. Лечение в послеоперационном периоде

2.4. Статистический анализ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1. Исходная характеристика больных

3.2. Интраоперационные и госпитальные результаты

3.3. Факторы риска госпитальных осложнений

3.4. Отдаленные результаты

3.5. Факторы риска осложнений в отдаленном периоде

3.6. Клинический случай

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ACAS - Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (название исследования)

ACST-1 - Asymptomatic Carotid Surgery Trial - 1 (название исследования)

ECST - European Carotid Surgery Trial (название исследования)

ESVS - Европейское общество сосудистых хирургов

NASCET - North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial

VACS - Veteran Affairs Carotid Study

АИК - аппарат искусственного кровообращения

АСБ - атеросклеротическая бляшка

БЦА - брахиоцефальные артерии

ВСА - внутренняя сонная артерия

ДИ - доверительный интервал

ДС - дуплексное сканирование

ЕОК - Европейское общество кардиологов

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарные артерии

КИМ - комплекс интима-медиа

кКЭЭ - классическая каротидная эндартерэктомия

КШ - коронарное шунтирование

КЭЭ - каротидная эндартерэктомия

ЛВГА - левая внутренняя грудная артерия

ЛКА - левая коронарная артерия

НМК - нарушение мозгового кровообращения

НСА - наружная сонная артерия

ОМТ - оптимальная медикаментозная терапия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОР - отношение рисков

ОСА - общая сонная артерия

ОШ - отношение шансов

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ТИА - транзиторная ишемическая атака

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВ - фракция выброса

ФП - фибрилляция предсердий

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

эКЭЭ - эверсионная каротидная эндартерэктомия

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сравнительная оценка результатов одномоментных и этапных операций на каротидных и коронарных артериях»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Встречаемость атеросклеротического поражения со стенозом внутренней сонной артерии (ВСА) более 70% у кандидатов на коронарное шунтирование (КШ) среди больных ишемической болезнью сердца (ИБС) достигает 9 % [1]. При этом у 11% диагностируется односторонний стеноз ВСА более 50%, у 5,6% -двусторонний стеноз, у 1,3% - односторонняя окклюзия [2]. Целью хирургического лечения стеноза ВСА является снижение риска развития инсульта. Её необходимость считается бесспорной в группе пациентов с перенесенным нарушением мозгового кровообращения (НМК) или транзиторной ишемической атакой (ТИА) в течение предшествующих 6 месяцев («симптомный» стеноз). Хирургическое лечение асимптомного стеноза как при изолированном поражении ВСА, так и в группе больных ИБС с многососудистым поражением является предметом обсуждения.

Позиция российских и международных экспертов относительно изолированного хирургического лечения гемодинамически значимого асимптомного каротидного стеноза подробно описана в опубликованных работах [1, 3, 4]. В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ЕОК) авторы рассматривают проведение каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) при каротидном стенозе 60-99% с классом IIa и высоком риске развития инсульта. Российские эксперты рекомендуют хирургическое лечении при каротидном стенозе 60-99% в условиях учреждений с низкими показателями госпитальных осложнений (инсульт, летальность до 2%). В то же время хирургическое лечение каротидного стеноза при схожих условиях атеросклеротического поражения ВСА у больных ИБС при показаниях к КШ рассматриваются экспертами ЕОК со сниженным классом рекомендаций (IIb) и не освещено отечественными специалистами [1, 3]. Сниженный класс рекомендаций и отсутствие общепринятой позиции могут объясняться отсутствием доказательной базы для КЭЭ при одномоментном КШ.

Помимо показаний к хирургическому лечению, немаловажным остается вопрос этапности хирургического лечения в этой группе больных. Рекомендации по проведению сочетанного или этапного хирургического лечения носят противоречивый характер и требуют индивидуального подхода с учетом тяжести клинической картины и выраженности атеросклеротического поражения в коронарном и каротидном бассейне.

Пациент с гемодинамическим значимым стенозом ВСА и многососудистым поражением коронарных артерий требует решения сложной задачи. С одной стороны, выполнение этапного вмешательства может сопровождаться повышенным риском церебральных осложнений при изолированном КШ и кардиальных осложнений при изолированной КЭЭ первым этапом. С другой стороны, выполнение одномоментного хирургического лечения сопровождается увеличением длительности операции и существенно усложняет её [5]. В двух мета-анализах, посвященных сравнению этапного (КЭЭ и КШ) и одномоментного подходов продемонстрированы преимущества этапного подхода (КЭЭ с последующим КШ) в виде значимого снижения риска инсульта и, вероятно, опосредованно, 30-дневной летальности. Преимущества одномоментного подхода заключались в существенном снижении риска периоперационного инфаркта миокарда [6, 7]. По результатам исследования можно сделать вывод о том, что в рутинной клинической практике преимущества имеет этапный подход (КЭЭ с последующим КШ). Существенным ограничением интерпретации результатов мета-анализов является гетерогенность клинических и ангиографических данных с варьированием «симптомного» каротидного стеноза (в разных работах от 3,5% до 97,2%) и анатомии коронарного атеросклероза с многососудистым поражением КА или «стволовым» поражением (от 17,9% до 89,5%). Схожие ограничения имеют и отечественные данные литературы последних десятилетий [8-11]. Полученные результаты требуют подтверждения с проведением крупных рандомизированных клинических исследований в раздельных селективных группах с учетом клинико-ангиографического статуса, в первую очередь в наиболее широко представленной когорте ИБС с показаниями к КШ:

многососудистое поражение коронарных артерий с гемодинамически значимым асимптомным унилатеральным стенозом ВСА.

В нашей клинике принята позиция о необходимости одномоментного хирургического лечения пациентов с многососудистым поражением КА и билатеральным стенозом ВСА. КЭЭ выполняется в зоне более выраженного стеноза с учетом кровоснабжения доминантного полушария. Открытым остается вопрос этапности хирургического лечения при унилатеральном гемодинамически значимом стенозе ВСА у больных ИБС. Принимая во внимание асимптомное течение стеноза ВСА и многососудистое поражение коронарных артерий, целесообразным выглядит выбор между одномоментным хирургическим лечением и этапным проведением КШ с последующей КЭЭ или превентивной КЭЭ с последующим КШ.

Цель исследования

Оценить эффективность и безопасность одномоментного и этапных вариантов хирургического лечения больных ИБС с сочетанным поражением коронарных и каротидных артерий с унилатеральным бессимптомным стенозом ВСА 60-99% и нестабильной атеросклеротической бляшкой.

Задачи исследования

1. Проанализировать и сравнить частоту развития церебральных событий (периоперационный инсульт и транзиторная ишемическая атака) при одномоментном и этапном хирургическом лечении в течение госпитального периода.

2. Проанализировать и сравнить частоту развития инфаркта миокарда при одномоментном и этапном хирургическом лечении в течение госпитального периода.

3. Определить предикторы неблагоприятного течения госпитального периода (сердечно-сосудистые события и летальный исход) в обеих группах и определить

влияние варианта тактики лечения на вероятность развития осложнений в госпитальном периоде.

4. Проанализировать и сравнить частоту развития сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда и инсульт) и смертность в отдаленном периоде после операции в течение 5 лет после операции.

5. Определить предикторы неблагоприятного течения отдаленного периода в обеих группах и определить влияние варианта тактики лечения на вероятность развития сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда и инсульт) и смертности в отдаленном периоде.

Научная новизна

Впервые, на большом одноцентровом материале, выполнен комплексный анализ клинических результатов в зависимости от этапности хирургического лечения каротидных и коронарных артерий в селективной когорте больных ИБС с унилатеральным гемодинамически значимым бессимптомным стенозом ВСА 6099 % с нестабильной атеросклеротической бляшкой. Определены предикторы осложненного течения госпитального периода и неблагоприятных отдаленных результатов хирургического лечения.

Практическая значимость

Разработан алгоритм определения оптимальной тактики хирургического лечения у больных ИБС с унилатеральным гемодинамически значимым бессимптомным стенозом ВСА 60-99 % с нестабильной атеросклеротической бляшкой. Определены показания одномоментного хирургического лечения больных с поражением коронарных и каротидных артерий у больных ИБС с гемодинамически значимым бессимптомным каротидным стенозом с нестабильной атеросклеротической бляшкой.

Личный вклад автора

Автором проведен отбор больных согласно критериям включения и исключения. Автором выполнен осмотр/опрос исследуемых, сбор анамнестических, клинических, лабораторных данных, анализ результатов всех инструментальных исследований, создана база данных для статистической обработки материала, проведен анализ и научная интерпретация полученных данных, подготовлены и опубликованы печатные работы в журналах, рекомендованных перечнем ВАК при Министерстве образования и науки РФ.

Положения, выносимые на защиту

1. Этапное хирургическое лечение не имеет клинических преимуществ над одномоментным вмешательством у больных ИБС с наличием бессимптомного гемодинамически значимого каротидного стеноза с нестабильной атеросклеротической бляшкой.

2. Одномоментное КШ и КЭЭ у больных с бессимптомным гемодинамически значимым каротидным стенозом при наличии нестабильной атеросклеротической бляшки является целесообразным.

3. Проведение одномоментного вмешательства у больных с высоким риском церебральных и коронарных событий действует протективно в отношении неявки больного на следующий этап хирургической коррекции и развития ишемических осложнений в неоперированном бассейне.

Степень достоверности и апробация работы

Достоверность результатов диссертации основана на использовании современных клинических, лабораторных и инструментальных методов, применении стандартных статистических тестов, включении достаточного количества больных. Основные положения диссертации представлены на XXVIII Всероссийском Съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2022), XXV Ежегодной Сессии НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2022) и XXVI Ежегодной Сессии

«НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2023).

Апробация диссертации состоялась на объединённой конференции отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца и отделения хирургии ветвей дуги аорты, Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр сердечнососудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» Минздрава России от 27 декабря 2023 года. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации по теме диссертации

По теме работы опубликовано 7 печатных работ, из них 4 статей в журналах, включенных в перечень Высшей аттестационной комиссии при Министерстве образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 94 страницах печатного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 18 рисунками. Список литературы включает 101 источник, из них 32 отечественных и 69 зарубежных.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология каротидного атеросклероза

Атеросклероз каротидных артерий. Каротидный атеросклероз является одной из ведущих причиной развития церебральных осложнений (острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и транзиторных ишемических атак (ТИА)). На долю атеросклеротического поражения каротидных артерий приходится около 20% ишемических ОНМК [3, 12]. Известно, что субстратом для церебральных ишемических событий является атеросклеротическое поражение внутренней сонной артерии (ВСА), реже общей сонной артерии (ОСА) [13]. По данным Lancet, утолщение комплекса интима-медия (КИМ) (расстояние между внутренней поверхностью интимы и наружной поверхностью медии), более 1 мм, характеризующая начальные признаки атеросклероза сосудов, отмечается у 32,1% мужчин и 23,2% женщин в возрасте 30-79 лет. Атеросклеротическое поражение с развитием стеноза менее 50% отмечается у 25,2% мужчин и 17,1% женщин в указанной возрастной категории. Каротидный стеноз с сужением просвета ВСА более 50% диагностируется у 1,8% мужчин и 1,2% женщин среди лиц 30-79 лет [14]. Подробная характеристика представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Эпидемиологические данные атеросклеротического поражения каротидных артерий [14]

Возраст, лет Утолщение КИМ (более 1 мм) Атеросклероз ВСА (менее 50%) Атеросклероз ВСА (более 50%)

Мужчины Женщины Мужчины Женщины Мужчины Женщины

30-34 11,7% 6,9% 7,5% 4,1% 0,5% 0,3%

35-39 15,8% 9,4% 10,5% 5,8% 0,7% 0,4%

40-44 21,0% 12,9% 14,5% 8,2% 0,9% 0,6%

45-49 27,3% 17,3% 19,7% 11,5% 1,3% 0,8%

50-54 34,7% 22,8% 26,1% 15,8% 1,7% 1,0%

55-59 42,9% 29,5% 33,9% 21,3% 2,2% 1,3%

60-64 51,5% 37,1% 42,5% 28,1% 3,0% 1,8%

65-69 60,0% 45,5% 51,7% 36,2% 4,0% 2,4%

70-74 68,0% 54,2% 60,8% 45,0% 5,3% 3,2%

75-79 75,0% 62,6% 69,1% 54,2% 6,9% 4,3%

Итог 32,1% 23,2% 25,2% 17,1% 1,8% 1,2%

Примечание: КИМ - комплекс интима-медиа, ВСА - внутренняя сонная артерия.

Количество больных с атеросклеротическим поражением с начальной стадии в виде утолщения КИМ, так и с развитием каротидного стеноза в последние 2 десятилетия увеличилось более, чем на 50% [14]. К началу 2000-х годов ожидаемое число лиц в возрасте 30-79 лет с каротидным стенозом составляло 36,3 млн человек, к 2020-му году это значение достигло 57,8 млн человек [14]. Исходя из полученных значений распространенности каротидного атеросклероза, можно предположить, что ожидаемое количество лиц в указанной возрастной группе в Российской Федерации с учетом данных Росстата на 2022 год составляет не менее 750 тысяч мужчин и не менее 550 тысяч женщин.

Как было показано выше, возраст является одним из ведущих факторов риска прогрессирования каротидного атеросклероза. Каждые 10 лет жизни увеличивают риск утолщения КИМ в 2,7 раз, а каротидного атеросклероза в 1,8 раз. К другим значимым факторам риска относится мужской пол (отношение рисков (ОР) = 2,0 и 1,8, соответственно), курение (ОР = 1,8 и 1,7), сахарный диабет (ОР = 2,2 и 1,5) и артериальная гипертензия (ОР = 1,6 и 1,8). Увеличение

артериального давления на каждые 10 мм рт. ст. от нормы сопровождается увеличением риска развития каротидного атеросклероза в 1,1 раз [14].

1.2 . Особенности атеросклеротического поражения каротидных артерий.

Степень стенозирования является основным параметром, характеризующим атеросклеротическую бляшку. Выделяют два основных метода (ESCT и NASCET) определения степени каротидного атеросклероза. Основным является метод, используемый в исследовании NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial). Метод опубликован в 1991 году в одноименном исследовании и является наиболее распространенным для оценки степени стеноза ВСА (рис. 1). Для определения тяжести поражения ВСА по NASCET рекомендовано измерить остаточный диаметр просвета в месте стеноза (А), далее - диаметр просвета дистальнее стеноза (С) (на интактном участке) и используя формулу (см. ниже) рассчитать степень сужения.

Степень сужения = (С - А) / С * 100%

Рисунок 1 - Схема определения степени стеноза ВСА.

Мета-анализ двух исследований позволил стратифицировать риск церебральных событий с учетом степени стеноза (по КАБСБТ). В исследовании было показано, что каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) у больных, перенесших церебральные события, при стенозе ВСА до 50% не сопровождается улучшением 5-летнего прогноза в виде снижения риска инсульта. В то время как проведение операции в этой группе больных при стенозе ВСА 50-69% снижает риск любого инсульта с учетом хирургической летальности на 7,8%. Наибольший эффект хирургического лечения достигнут в группе больных со стенозом 70-99%, снижение риска исхода составило 15,3%. В группе больных с субокклюзией с редуцированным кровотоком дистальнее стеноза (по данным ангиографии) существенных изменений в частоте развития инсульта не отмечено [15]. На основании полученных результатов, выделены категории больных со стенозом умеренной (50-69%) и выраженной степени (70-99%).

Следующей, помимо степени стеноза, важнейшей характеристикой атеросклеротического поражения ВСА является симптомность атеросклеротической бляшки (перенесенный инсульт и транзиторная ишемическая атака в предшествующие 6 месяцев). В работах конца XX века в серии исследований, направленных на оценку эффективности КЭЭ, изучалась группа больных с перенесенными церебральными событиями (ОНМК или ТИА) в предшествующие 120 суток. Следует отметить, что эффект оперативного вмешательства снижался с течением времени от индексного события, характеризующего симптомность атеросклеротической бляшки. При стенозе умеренной степени разница в снижении риска инсульта к медикаментозному лечению в течение следующих 5 лет снижалась до 3,3% при операции спустя 2-4 недели от события и до 2,5% при операции спустя 4-12 недель от события. Различий в частоте развития инсульта спустя 5 лет после операции не отмечалось в случае хирургического лечения через 12 недель после индексного события [16, 17]. При стенозе выраженной степени определяется схожая закономерность.

Преимущества КЭЭ спустя 2-4 недели после события составляли 15,9%, спустя 412 недель - 7,9%. В случае хирургического вмешательства через 12 недель и более - 7,4% [15-17]. Определение симптомности атеросклеротического поражения ВСА является ключевым фактором, характеризующим высокий риск повторных церебральных событий и потенциальную пользу хирургического лечения.

К ряду критериев высокого риска развития инсульта у больных с умеренным и выраженным стенозом ВСА относятся клинические и визуализационные, характеризующие особенности атеросклеротической бляшки. Среди клинических основным является ипси- и контрлатеральный перенесенный инсульт или ТИА, в том числе верифицированный «немой» ишемический очаг [18, 19]. При изучении визуализационных особое внимание следует уделить доступным ультразвуковым признакам нестабильности атеросклеротической бляшки. К ним относятся следующие:

1. Наличие атеросклеротических бляшек большого размера. В отечественных и зарубежных работах показано, что большой размер АСБ свидетельствует в пользу её нестабильности и увеличения риска церебральных событий. Данные литературы показывают, что большим и прогностически неблагоприятными следует считать размер АСБ более 40-80 ммА2 [20, 21].

2. Прогрессивный рост АСБ более 20% в течение 1 года. Прогрессирующее увеличение степени сужения просвета ВСА с момента установления диагноза является независимым предиктором инсульта, наряду с другими критериями высокого риска [22].

3. Спонтанная эмболизация при транскраниальном допплеровском сканировании (преходящий сигнал высокой интенсивности) увеличивает риск церебральных событий в 2,5 раза (95% ДИ 1,2-5,4, р=0,015) и ипсилатериального инсульта в 5,6 раз (95% ДИ 1,6-19,3, р=0,007) в течение 2 лет у больных с бессипмтомным стенозом ВСА более 70% [23].

4. Гипоэхогенная бляшка. Качественная оценка АСБ с определением её эхогенности позволяет определить признаки нестабильности, обычно к ним относят гипоэхогенное или преимущественно гипоэхогенное состояние (более 50% структуры) [24].

5. Увеличение юкста-люминальной гипоэхогенной области. К факторам высокого риска также относится наличие гипоэхогенного или анэхогенного участка, прилежащего к просвету артерии, или гетерогенной структуры АСБ. Увеличение площади гипоэхогенного участка, прилежащего к просвету, более 8 ммА2 расценивается как независимый предиктор церебральных событий [25].

Исходя из серии исследований и международных клинических рекомендаций, нестабильная АСБ является одним из ведущих предикторов развития инсульта [26-28]. Гистологически нестабильная АСБ имеет интенсивную васкуляризацию и содержит большое количество липидов, а также характеризуется наличием кровоизлияний в отличии от стабильной АСБ, которая имеет фиброзную ткань и кальцификаты [29]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) с использованием шкалы GSM (grey scale median) или определением наличия DWA (discrete white areas) позволяет определить нестабильную АСБ на основании гистологических различий, описанных выше [29, 30]. Дополнительные данные визуализации могут быть получены с помощью МРТ исследования с ангиографией. Данные литературы демонстрирует независимое многократное увеличение риска церебральных событий при наличии кровоизлиянии внутри АСБ (ОР = 4,59), некротического ядра, богатого липидами (ОР = 3,00) и истончения покрышки АСБ (ОР = 5,93) [31]. В литературе также описывают другие лабораторно-инструментальные критерии, свидетельствующие в пользу нестабильности АСБ [32]. Однако их использование в рутинной клинической практике ограничено.

1.3. Показания к операции каротидной эндартерэктомии.

Доказано, что хирургическое лечение больных имеет преимущество над медикаментозным в снижении риска инсульта и выживаемости при симптомном стенозе ВСА 70-99% [15, 33, 34]. Принципиально важное значение имеет срок КЭЭ после ишемического события (инсульт или ТИА). Отечественные и международные эксперты едины во мнении, что спустя 6 месяцев преимущества хирургического лечения над медикаментозным нивелируется [1, 3]. Важность раннего хирургического лечения объясняется высоким риском серии церебральных событий, риск развития инсульта после ТИА при стенозе ВСА 5099% составляет 5-8% в течение первых 2 суток и 11-25% в течение первых 2 недель [17]. В то же время следует учитывать риски операции у больных с ОНМК. В отечественном консенсусе по лечению больных с каротидным атеросклерозом проведение КЭЭ рекомендуется отложить в случае тяжелого неврологического дефицита (> 3 баллов по шкале Рэнкина), при угнетении уровня бодрствования, наличии признаков ишемии головного мозга (>1/3 территории кровоснабжения средней мозговой артерии) в связи с высоким риском периоперационных осложнений. Авторы рекомендуют проведении оперативного вмешательства после стабилизации состояния через 48 часов от ишемического эпизода [3].

Необходимость хирургического лечения больных с бессимптомным стенозом ВСА долгие годы является предметом обсуждения. К настоящему моменту опубликованы 3 рандомизированных исследования, посвященных сравнительному анализу КЭЭ и медикаментозного лечения: VACS (Veterans Affairs Carotid Study) с 4-летним наблюдением, ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) с 5-летним наблюдением, ACST-1 (Asymptomatic Carotid Surgery Trial - 1) с 5- и 10-летним наблюдением. Результаты всех исследований отражены в таблицах № 2-3. В первых публикациях конца 90-х годов прошлого века (VACS и ACAS) отражена частота развития ипсилатерального инсульта. Проведение КЭЭ снижало риск ипсилатерального инсульта в 1,3-2,2 раза, статистически значимые различия получены в исследовании ACAS.

Таблица 2 - Результаты исследований с оценкой частоты развития

ипсилатерального инсульта

Исследование 30-дневный инсульт Ипсилатеральный инсульт

КЭЭ ОМТ

VACS, 4 года [351 4,6 % 7,0 % 9,4 %

ACAS, 5 лет [361 2,3 % 5,1 % 11,4 %

ACST, 5 лет [371 2,8 % - -

ACST, 10 лет [381 2,8 % - -

SPACE-2, 5 лет [39] 2,5% 2,5% 3,1%

Примечание: КЭЭ - каротидная эндартерэктомия, ОМТ - оптимальная

медикаментозная терапия

В исследовании ЛСБТ, выполненном уже в 2000-е годы, частота развития инсульта через 5 лет была ниже, чем в двух других исследованиях независимо от варианта лечения. Проведение КЭЭ сопровождалось существенным снижением риска инсульта через 5 и 10 лет после операции в сравнении с консервативным подходом [37, 38]. Анализ подгрупп показал, что преимущества хирургического лечения отмечаются у больных младше 75 лет при степени стеноза более 60% [37]. Последнее исследование БРЛСЕ-2, посвященное данному вопросу, опубликовано в 2022 году. Согласно полученным результатам, статистически значимых различий в кумулятивной частоте ипсилатерального инсульта при медикаментозном и хирургическом лечении не отмечено [39].

Таблица 3 - Результаты исследований с оценкой частоты развития любого

инсульта

Исследование 30-дневный инсульт Любой инсульт

КЭЭ ОМТ

VACS, 4 года [351 4,6 % 10,4 % 12,0 %

ACAS, 5 лет [361 2,3 % 12,4 % 17,8 %

ACST, 5 лет [371 2,8 % 6,4 % 11,8 %

ACST, 10 лет [381 2,8 % 13,4 % 17,9 %

SPACE-2, 5 лет [391 2,5% 2,5% 3,1%

Примечание: КЭЭ - каротидная эндартерэктомия, ОМТ - оптимальная

медикаментозная терапия

В ранних исследованиях (VACS и ACAS) возможности медикаментозного лечения были существенно ниже современных. Так, исследуемые в работе VACS получали антигипертензивную терапию в небольшом количестве. Ни один из пациентов не принимал статины [35]. В исследовании ACAS медикаментозное лечение выглядело более интенсивным, терапию статинами получали 13% пациентов [36]. Это значение выросло до 32% в исследовании ACST [37]. Возможности современного медикаментозного лечения были реализованы в исследовании SPACE-2, что вероятно, было причиной существенного снижения частоты инсульта в сравнении с предыдущими исследованиями [39].

Упомянутые исследования остаются базовыми, несмотря на давность их публикации. В последние годы единственной работой, посвященной сравнительному анализу преимуществ медикаментозного и хирургического лечения, стало исследование SPACE-2. Как уже было отмечено, существенных различий в частоте развития инсульта не было получено. На конгрессе ESOC (European Stroke Organization) 2023 были доложены результаты исследования ECST-2. В исследование включались пациенты с бессимптомным и симптомным (при ожидаемом 5-летнем риске инсульта менее 20% по шкале CAR) стенозом ВСА более 50% (по ECST). Согласно полученным данным, преимуществ КЭЭ не выявлено. Важно отметить «мягкий» критерий включения - степень стеноза ВСА более 50% по ECST (ECTS-2) и более 70% по ECST (SPACE-2), который не превышает 50% по NASCET, используемый в международных клинических рекомендациях. Вопрос оптимальной тактики лечения больных с гемодинамически значимым бессимптомным стенозом остается открытым. Большие ожидания связаны с исследованием CREST-2 с включением бессипмтомных больных со стенозом ВСА 70-99% (по NASCET), публикация результатов ожидается в ближайшие годы.

Необходимость хирургического лечения при бессимптомном стенозе ВСА связана с ожидаемым риском церебральных событий в бассейне АСБ. Проведение КЭЭ, согласно позиции международных экспертов в 2017 и 2023 гг, показано

больным с, как минимум, одним признаком высокого риска развития инсульта при стенозе 60-99% и благоприятном 5-летнем прогнозе жизни с одним и тем же классом и уровнем рекомендаций - IIa B [1, 4].

1.4. Различные варианты каротидной эндартерэктомии.

Впервые КЭЭ была выполнена методом артериотомии с удалением АСБ и наложением швов M. DeBakey в 1953 году, однако об этом стало известно лишь в 1974 году [40]. В литературе впервые сообщение о проведении КЭЭ было опубликовано в 1954 году H.H. Eastcott и соавт. с использованием того же метода [41]. В отечественной практике возможности каротидной реконструкции изучались с 60-х годов [42]. Следующие годы именно этот метод был основным для хирургического лечения больных с каротидным стенозом. Лишь спустя десятки лет метод был изменен и дополнен пластикой заплатой из биологического или синтетического материала вместо первичного шва артериотомного участка [43-45].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Шогенов Мухамед Асланович, 2024 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Aboyans V. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS) / Aboyans V., Ricco J.B., Bartelink M.L.E.L., Obiekezie A. // European Heart Journal - 2018. - V. 39 - № 9 - P.763-816.

2. Lin J.C. Clinical utility of carotid duplex ultrasound prior to cardiac surgery Presented at the Rapid-Paced Plenary Session of the 2015 Vascular Annual Meeting of the Society for Vascular Surgery, Chicago, Ill, June 17-20, 2015. / Lin J.C., Kabbani L.S., Peterson E.L., Masabni K., Morgan J.A., Brooks S., Wertella K.P., Paone G. // Journal of Vascular Surgery - 2016. - V. 63 - № 3 - P.710-714.

3. Чернявский М.А. Российский консенсус по диагностике и лечению пациентов со стенозом сонных артерий. / Чернявский М.А., Иртюга О.Б., Янишевский С.Н., Алиева А.С., Самочерных К. А., Абрамов К.Б., Вавилова Т.В., Лукьянчиков В. А., Курапеев Д.И., Ванюркин А.Г., Чернова Д.В., Шелуханов Н.К., Козленок А.В., Кавтеладзе З.А., Малеванный М.В., Виноградов Р.А., Хафизов Т.Н., Иванова Г.Е., Жуковская Н.В., Фокин А.А., Игнатьев И.М., Карпенко А.А., Игнатенко П.В., Астапов Д.А., Семенов В.Ю., Порханов В.А., Крылов В.В., Усачев Д.Ю., Светликов А.В., Алекян Б.Г., Акчурин Р.С., Чернявский А.М., Конради А.О., Шляхто Е.В. // Российский кардиологический журнал. - 2022 - Т. 27 - №11 -

C.5284.

4. Naylor R. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease / Naylor R., Rantner B., Ancetti S., Borst G.J. de, Carlo M. De, Halliday A., Kakkos

5.K., Markus H.S., McCabe D.J.H., Sillesen H., Berg J.C. van den, Vega de Ceniga M., Venermo M.A., Vermassen F.E.G., ESVS Guidelines Committee, Antoniou G.A., Bastos Goncalves F., Bjorck M., Chakfe N., Coscas R., Dias N. V., Dick F., Hinchliffe R.J., Kolh P., Koncar I.B., Lindholt J.S., Mees B.M.E., Resch T.A., Trimarchi S., Tulamo R., Twine C.P., Wanhainen A., Document Reviewers, Bellmunt-Montoya S., Bulbulia R., Darling R.C., Eckstein H.H., Giannoukas A., Koelemay M.J.W., Lindström

D., Schermerhorn M., Stone D.H. // European Journal of Vascular and Endovascular

Surgery - 2022 - V. 65 - №1 - P. 7-111

5. Illuminati G. Short-term results of a randomized trial examining timing of carotid endarterectomy in patients with severe asymptomatic unilateral carotid stenosis undergoing coronary artery bypass grafting / Illuminati G., Ricco J.-B., Calio F., Pacile M.A., Miraldi F., Frati G., Macrina F., Toscano M. // Journal of Vascular Surgery -2011. - V. 54 - № 4 - P.993-999.

6. Tzoumas A. Synchronous versus Staged Carotid Endarterectomy and Coronary Artery Bypass Graft for Patients with Concomitant Severe Coronary and Carotid Artery Stenosis: A Systematic Review and Meta-analysis / Tzoumas A., Giannopoulos S., Texakalidis P., Charisis N., Machinis T., Koullias G.J. // Annals of Vascular Surgery -2020. - V. 63 - P.427- 438.e1.

7. Peng C. Staged Versus Synchronous Carotid Endarterectomy and Coronary Artery Bypass Grafting: A Meta-Analysis and Systematic Review / Peng C., Yang Y. fan, Zhao Y., Yang X. yu // Annals of Vascular Surgery - 2022. - V. 86 - P.428-439.

8. Ярбеков Р.Р. Современные подходы к хирургическому лечению больных ИБС в сочетании с атеросклеротическим поражением сонных артерий / Ярбеков Р.Р. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - 2009 - Т. 10 - №.2 - С. 41-49.

9. Гветадзе И.А. Тактика хирургического лечения окклюзионно-стенотического поражения артерий каротидного и коронарного бассейнов: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.26/ Гветадзе Ираклий Автандилович. - М., 2014 - 24с.

10. Терешина Ю.С. Результаты хирургического лечения и качество жизни больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.05/ Терешина Юлия Сергеевна. - М., 2014 - 25с.

11. Кузнецов А.М. Сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением коронарных и каротидных артерий в зависимости от тактики хирургического лечения автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.44/ Кузнецов Александр Михайлович. - М., 2008 -27с.

12. Bulwa Z. Embolic stroke of undetermined source: The role of the nonstenotic carotid plaque / Bulwa Z., Gupta A. // Journal of the Neurological Sciences - 2017. - V. 382 - P. 49-52.

13. Goessens B.M.B. Asymptomatic carotid artery stenosis and the risk of new vascular events in patients with manifest arterial disease: The SMART study / Goessens B.M.B., Visseren F.L.J., Kappelle L.J., Algra A., Graaf Y. Van Der // Stroke - 2007. - V. 38 -№ 5 - P.1470-1475.

14. Song P. Global and regional prevalence, burden, and risk factors for carotid atherosclerosis: a systematic review, meta-analysis, and modelling study / Song P., Fang Z., Wang H., Cai Y., Rahimi K., Zhu Y., Fowkes F.G.R., Fowkes F.J.I., Rudan I. // The Lancet Global Health - 2020. - V. 8 - № 5 - P.e721-e729.

15. Rothwell P.M. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis / Rothwell P.M., Eliasziw M., Gutnikov S.A., Fox A.J., Taylor D.W., Mayberg M.R., Warlow C.P., Barnett H.J.M. // Lancet - 2003. - V. 361 - № 9352 - P.107-116.

16. Rothwell P.M. Sex difference in the effect of time from symptoms to surgery on benefit from carotid endarterectomy for transient ischemic attack and nondisabling stroke / Rothwell P.M., Eliasziw M., Gutnikov S.A., Warlow C.P., Barnett H.J.M. // Stroke - 2004. - V. 35 - № 12 - P.2855-2861.

17. Naylor A.R. Clinical and imaging features associated with an increased risk of early and late stroke in patients with symptomatic carotid disease / Naylor A.R., Sillesen H., Schroeder T. V. // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery - 2015. - V. 49 - № 5 - P.513-523.

18. Nicolaides A.N. Severity of asymptomatic carotid stenosis and risk of ipsilateral hemispheric ischaemic events: Results from the ACSRS study / Nicolaides A.N., Kakkos S.K., Griffin M., Fernandes e Fernandes J. // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery - 2005. - V. 30 - № 3 - P.275-284.

19. Kakkos S.K. Silent embolic infarcts on computed tomography brain scans and risk of ipsilateral hemispheric events in patients with asymptomatic internal carotid artery stenosis / Kakkos S.K., Sabetai M., Tegos T., Stevens J., Thomas D., Griffin M.,

Geroulakos G., Nicolaides A.N. // Journal of Vascular Surgery - 2009. - V. 49 - № 4 -P.902-909.

20. Игнатьев И.М. Критерии нестабильности атеросклеротических бляшек сонных артерий / И. М. Игнатьев, А. В. Заночкин, М. Р. Гафуров, И. В. Рычкова, Н. В. Кривошеева, А. К. Демидова // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2019. - Т. 25, № 2. - С. 48-55

21. Nicolaides A.N. Asymptomatic internal carotid artery stenosis and cerebrovascular risk stratification / Nicolaides A.N., Kakkos S.K., Kyriacou E., Wilkinson A.R. // Journal of Vascular Surgery - 2010. -V. 52 - № 6 - P.1496.e5.

22. Kakkos S.K. Predictors and clinical significance of progression or regression of asymptomatic carotid stenosis / Kakkos S.K., Nicolaides A.N., Charalambous I., Wilkinson A.R. // Journal of Vascular Surgery - 2014. - V. 59 - № 4 - P.956- 967.e1.

23. Markus H.S. Asymptomatic embolisation for prediction of stroke in the Asymptomatic Carotid Emboli Study (ACES): a prospective observational study / Markus H.S., King A., Shipley M., Topakian R., Cullinane M., Reihill S., Bornstein N.M., Schaafsma A. // The Lancet Neurology - 2010. - V. 9 - № 7 - P.663-671.

24. Picano E. Ultrasound tissue characterization of vulnerable atherosclerotic plaque / Picano E., Paterni M. // International Journal of Molecular Sciences - 2015. - V. 16 -№ 5 - P.10121-10133.

25. Kakkos S.K. The size of juxtaluminal hypoechoic area in ultrasound images of asymptomatic carotid plaques predicts the occurrence of stroke / Kakkos S.K., Griffin M.B., Nicolaides A.N., Wilkinson A.R. // Journal of Vascular Surgery - 2013. - V. 57 -№ 3 - P.618.e1.

26. Libby P. Requiem for the «vulnerable plaque» / Libby P., Pasterkamp G. // European Heart Journal - 2015. - V. 36 - № 43 - P.2984-2987.

27. Kajermo U. Incidence, trends, and predictors of ischemic stroke 30 days after an acute myocardial infarction / Kajermo U., Ulvenstam A., Modica A., Jernberg T., Mooe T. // Stroke - 2014. - V. 45 - № 5 - P.1324-1330.

28. Вишнякова А.Ю. Эхографические особенности атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов сонных артерий при каротидном

ишемическом инсульте. / Вишнякова А.Ю., Бердалин А.Б., Головин Д.А., Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. // Профилактическая медицина. - 2020 - Т.23 - №4 - С. 88-93.

29. Spanos K. Carotid artery plaque echomorphology and its association with histopathologic characteristics / Spanos K., Tzorbatzoglou I., Lazari P., Maras D., Giannoukas A.D. // Journal of Vascular Surgery - 2018. - V. 68 - № 6 - P.1772-1780.

30. Погорелова О.А. Признаки нестабильности атеросклеротической бляшки в сонных артериях у больных с острым коронарным синдромом по данным ультразвукового дуплексного сканирования. / Погорелова О.А., Трипотень М.И., Гучаева Д.А., Шахнович Р.М., Руда М.Я., Балахонова Т.В. // Кардиология. -2017 -Т.57 - №12 - С.5-15.

31. Gupta A. Carotid Plaque MRI and Stroke Risk / Gupta A., Baradaran H., Schweitzer A.D., Kamel H., Pandya A., Delgado D., Dunning A., Mushlin A.I., Sanelli P.C. // Stroke - 2013. - Т. 44 - № 11 - С.3071-3077.

32. Нозадзе Д. Н. Инструментальные и лабораторные методы в выявлении нестабильных атеросклеротических бляшек / Нозадзе Д. Н., Бурмистенко О. С., Семенова А. Е., Сергиенко И. В., Балахонова Т. В., Власик Т. Н. // Атеросклероз и Дислипидемии. - 2013. Т. 3 - №12 - С. 4-10

33. European carotid surgery trialists' collaborative group MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. / European carotid surgery trialists' collaborative group // Lancet (London, England) - 1991. - V. 337 - № 8752 - P.1235-43.

34. Taylor D.W. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis / Taylor D.W., Whisnant J.P. // Annals of Internal Medicine - 1991. - V. 115 - № 6 SUPPL. 2 - P.34.

35. Keil J.E. Mortality Rates and Risk Factors for Coronary Disease in Black as Compared with White Men and Women / Keil J.E., Sutherland S.E., Knapp R.G., Lackland D.T., Gazes P.C., Tyroler H.A. // New England Journal of Medicine - 1993. -V. 329 - № 2 - P.73-78.

36. Goldstein M.R. Endarterectomy for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis /

Goldstein M.R. // Jama - 1995. - V. 274 - № 19 - P.1505.

37. Halliday A. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: Randomised controlled trial / A Halliday, A Mansfield, J Marro, C Peto, R Peto, J Potter, D Thomas // Lancet - 2004. - V. 363 - № 9420 - P.1491-1502.

38. Halliday A. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): A multicentre randomised trial / Halliday A., Harrison M., Hayter E., Richards S. // The Lancet - 2010. - V. 376 - № 9746 - P.1074-1084.

39. Reiff T. Carotid endarterectomy or stenting or best medical treatment alone for moderate-to-severe asymptomatic carotid artery stenosis: 5-year results of a multicentre, randomised controlled trial / Reiff T., Eckstein H.H., Mansmann U., Amiri H. // The Lancet Neurology - 2022. - V. 21 - № 10 - P.877-888.

40. Debakey M.E. Successful Carotid Endarterectomy For Cerebrovascular Insufficiency: Nineteen-Year Follow-up / Debakey M.E. // JAMA: The Journal of the American Medical Association - 1975. - V. 233 - № 10 - P.1083-1085.

41. Eastcott H.H.G. Reconstruction of Internal Carotid Artery in a Patient With Intermittent Attacks of Hemiplegia / Eastcott H.H.G., Pickering G.W., Rob C.G. // The Lancet - 1954. - V. 264 - № 6846 - P.994-996.

42. Яриков А.В. История развития хирургии сонных артерий / А.В. Яриков, А.П. Фраерман, А.С. Мухин, В.А. Леонов, В.Г. Лютиков, Д.Г. Кузьминых, А.М. Цыганков, Д. А. Цыганков. // Нейрохирургия и неврология Казахстана - 2019 - № 3 (56) - С. 78-90

43. Казанцев А.Н. Госпитальные и отдаленные результаты различных стратегий реконструктивных вмешательств на коронарных и внутренних сонных артериях / Казанцев А.Н., Черных К.П., Лидер Р.Ю., Бурков Н.Н., Шабаев А.Р. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 2021. - Т. 63 - № 4. - С. 253-376

44. Хубулава Г.Г. Каротидная эндартерэктомия у пациентов старшей возрастной группы. / Хубулава Г.Г., Ерофеев А.А., Козлов К.Л., Юрченко Д.Л., Китачёв К.В. // Медицинский академический журнал. - 2006 - Т.6 - №.3 - С. 120-126.

45. Казанцев А.Н. Каротидная эндартерэктомия: трехлетние результаты наблюдения в рамках одноцентрового регистра / Казанцев А.Н., Тарасов Р.С., Бурков Н.Н., Шабаев А.Р., Лидер Р.Ю., Миронов А.В. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2018 - Т.24 - №.3 - С. 101-108.

46. Bakey M.E. De. Surgical considerations of occlusive disease of innominate, carotid, subclavian, and vertebral arteries / Bakey M.E. De, Crawford E.S., Cooley D.A., Morris G.C. // Annals of surgery - 1959. - V. 149 - № 5 - P. 690-710.

47. Казанцев А.Н. Эволюция каротидной эндартерэктомии. Обзор литературы / Казанцев А.Н., Хубулава Г.Г., Кравчук В.Н., Ерофеев А.А., Черных К.П. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2020 - Т. 24 - № 4 - С. 22-32

48. Raithel D. New techniques in the surgical management of carotid-artery lesions / Raithel D. // Surgical Rounds. - 1990 - V. 13 - P. 53-60

49. Яриков А.В. Оценка отдаленных результатов нового способа эверсионной каротидной эндартерэктомии. / Яриков А.В., Сергеев В.Л., Мухин А.С., Клецкин А.Э., Волошин В.Н. // Современные проблемы науки и образования - 2015 - С. 19

50. Chevalier J.M. [Reverse endarterectomy of the internal carotid]. [French] / Chevalier J.M., Gayral M., Duchemin J.F., Beck F., Streichenberger T., Reignier B., Enon B. // J Mal Vasc - 1994. - V. 19 Suppl A - P. 18-23

51. Denman F.R. Insidious thrombotic occlusion of cervical carotid arteries, treated by arterial graft; a case report / Denman F.R., Ehni G., Duty W.S. // Surgery - 1955. - V. 38 - № 3 - P.569-577.

52. Марченко А.В. Непосредственные и отдаленные результаты сочетанных и этапных операций у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий. / Марченко А.В., Вронский А.С., Мялюк П.А., Чебыкин Р.Н., Минасян В.Н., Лазарьков П.В., Синельников Ю.С. // Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины. - 2021 - Т. 36 -№ 4 - С. 107-119.

53. Гавриленко А.В. Метаанализ результатов эверсионной каротидной эндартерэктомии и эндартерэктомии с пластикой заплатой / А. В. Гавриленко, А.

В. Куклин, Н. Н. Аль-Юсеф, С. Ван, Л. Р. Булатова, Ж. Ли// Ангиология и сосудистая хирургия. - 2020. - Т. 26 - № 1. - С. 176-183.

54. Шнейдер Ю. А. Непосредственные и среднеотдаленные результаты этапных операций на сонных артериях в сочетании с коронарным шунтированием / Ю. А. Шнейдер, В. Г. Цой, А. А. Павлов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2019. -Т. 25 - № 3. - С. 95-100.

55. Djedovic M. Comparison of Results Classical and Eversion Carotid Endarterectomy / Djedovic M., Mujanovic E., Hadzimehmedagic A., Totic D., Vukas H., Vranic H. // Medical archives (Sarajevo, Bosnia and Herzegovina) - 2017. - V. 71 - № 2 - P. 8992.

56. Halm E.A. Clinical and operative predictors of outcomes of carotid endarterectomy / Halm E.A., Hannan E.L., Rojas M., Tuhrim S., Riles T.S., Rockman C.B., Chassin M.R. // Journal of Vascular Surgery - 2005. - V. 42 - № 3 - P. 420-428.

57. Ki§ M. A comparison of modified eversion endarterectomy versus classical endarterectomy in the surgical treatment of carotid artery stenosis / Ki§ M. // Cardiovascular Surgery and Interventions - 2020. - Т. 7 - № 3 - С.163-169.

58. Paraskevas K.I. Editor's Choice - An Updated Systematic Review and Metaanalysis of Outcomes Following Eversion vs. Conventional Carotid Endarterectomy in Randomised Controlled Trials and Observational Studies / Paraskevas K.I., Robertson V., Saratzis A.N., Naylor A.R. // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery - 2018. - Т. 55 - № 4 - С.465-473.

59. Покровский А.В. Состояние сосудистой хирургии в Российской Федерации в 2018 году / А.В. Покровский, А.Л. Головюк // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2019 - Приложение, Т. 25 - № 2 - С. 46

60. Neumann F.J. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization / Neumann F.J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., Roffi M. // European Heart Journal - 2019. -V. 40 - № 2 - P.87-165.

61. Алекян Б. Г. Результаты различных стратегий лечения пациентов с сочетанным поражением внутренних сонных и коронарных артерий / Алекян Б.Г., Покровский А.В., Зотиков А.Е., Карапетян Н.Г., Чупин А.В., Попов В.А., Варава А.Б., Тимина

И.Е., Гёлецян Л.Г., Иродова Н.Л., Григорян М.В., Кныш Ю.Б., Кравченко В.В., Галстян А.В., Ревишвили А.Ш. // Эндоваскулярная хирургия. - 2021. - Т. 8 - № 2.

- С. 144-153.

62. Homburg P.J. Association between carotid artery plaque ulceration and plaque composition evaluated with multidetector CT angiography / Homburg P.J., Rozie S., Gils M.J. Van, Bouwhuijsen Q.J.A. Van Den, Niessen W.J., Dippel D.W.J., Lugt A. Van Der // Stroke - 2011. - V. 42 - № 2 - P. 367-372.

63. Paraskevas K.I. Carotid Stenting Prior to Coronary Bypass Surgery: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis / Paraskevas K.I., Nduwayo S., Saratzis A.N., Naylor A.R. // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery - 2017. - V. 53

- № 3 - P. 309-319.

64. Naylor A.R. A systematic review of outcomes following staged and synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass / Naylor A.R., Cuffe R.L., Rothwell P.M., Bell P.R.F. // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery - 2003. -V. 25 - № 5 - P. 380-389.

65. Ashrafi M. Carotid endarterectomy for critical stenosis prior to cardiac surgery: Should it be done? A retrospective cohort study / Ashrafi M., Ball S., Ali A., Zeynali I., Perricone V. // International Journal of Surgery - 2016. - V. 26 - P. 53-57.

66. AbuRahma A.F. The Society for Vascular Surgery implementation document for management of extracranial cerebrovascular disease / AbuRahma A.F., Avgerinos E.D., Chang R.W., Darling R.C., Duncan A.A., Forbes T.L., Malas M.B., Perler B.A., Powell R.J., Rockman C.B., Zhou W. // Journal of Vascular Surgery - 2022. - V. 75 - № 1 - P. 26S-98S.

67. Mohamed M.O. Incidence and predictors of postoperative ischemic stroke after coronary artery bypass grafting / Mohamed M.O., Hirji S., Mohamed W., Percy E., Braidley P., Chung J., Aranki S., Mamas M.A. // International Journal of Clinical Practice - 2021. - V. 75 - № 5.

68. Elbardissi A.W. Trends in isolated coronary artery bypass grafting: An analysis of the Society of Thoracic Surgeons adult cardiac surgery database / Elbardissi A.W., Aranki S.F., Sheng S., O'Brien S.M., Greenberg C.C., Gammie J.S., O'Brien S.M.,

Greenberg C.C., Gammie J.S. // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery -2012. - V. 143 - № 2 - P. 273-281.

69. Rerkasem K. Temporal Trends in the Risks of Stroke and Death due to Endarterectomy for Symptomatic Carotid Stenosis: An Updated Systematic Review / Rerkasem K., Rothwell P.M. // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery

- 2009. - V. 37 - № 5 - P. 504-511.

70. Edwards F.H. Failure to Rescue Rates After Coronary Artery Bypass Grafting: An Analysis From The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database / Edwards F.H., Ferraris V.A., Kurlansky P.A., Lobdell K.W., He X., O'Brien S.M., Furnary A.P., Rankin J.S., Vassileva C.M., Fazzalari F.L., Magee M.J., Badhwar V., Xian Y., Jacobs J.P., Wyler von Ballmoos M.C., Shahian D.M. // Annals of Thoracic Surgery - 2016. - V. 102 - № 2 - P. 458-464.

71. Anton P Sidawy & Bruce A Perler Rutherford's Vascular Surgery and Endovascular Therapy, 2-Volume Set, 9th Edition / Anton P Sidawy & Bruce A Perler - 2018. - V. 2

- P. 1-2832.

72. Perler B.A. Immediate postoperative thrombolytic therapy: An aggressive strategy for neurologic salvage when cerebral thromboembolism complicates carotid endarterectomy / Perler B.A., Murphy K., Sternbach Y., Gailloud P., Shake J.G. // Journal of Vascular Surgery - 2000. - V. 31 - № 5 - P.1033-1037.

73. Wang G.J. Insight into the cerebral hyperperfusion syndrome following carotid endarterectomy from the national Vascular Quality Initiative / Wang G.J., Beck A.W., DeMartino R.R., Goodney P.P., Rockman C.B., Fairman R.M. // Journal of Vascular Surgery - 2017. - V. 65 - № 2 - P.381- 389.e2.

74. Knight B.C. Dacron Patch Infection Following Carotid Endarterectomy: A Systematic Review of the Literature / Knight B.C., Tait W.F. // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery - 2009. - V. 37 - № 2 - P.140-148.

75. Lal B.K. Restenosis after carotid artery stenting and endarterectomy: A secondary analysis of CREST, a randomised controlled trial / Lal B.K., Beach K.W., Roubin G.S., Lutsep H.L., Moore W.S., Malas M.B., Chiu D., Gonzales N.R., Burke J.L., Rinaldi M., Elmore J.R., Weaver F.A., Narins C.R., Foster M., Hodgson K.J., Shepard A.D.,

Meschia J.F., Bergelin R.O., Voeks J.H., Howard G., Brott T.G. // The Lancet Neurology - 2012. - V. 11 - № 9 - P.755-763.

76. Roger V.L. Heart Disease and Stroke Statistics—2011 Update / Roger V.L., Go A.S., Lloyd-Jones D.M., Adams R.J., Berry J.D., Brown T.M., Carnethon M.R., Dai S., Simone G. de, Ford E.S., Fox C.S., Fullerton H.J., Gillespie C., Greenlund K.J., Hailpern S.M., Heit J.A., Ho P.M., Howard V.J., Kissela B.M., Kittner S.J., Lackland D.T., Lichtman J.H., Lisabeth L.D., Makuc D.M., Marcus G.M., Marelli A., Matchar D.B., McDermott M.M., Meigs J.B., Moy C.S., Mozaffarian D., Mussolino M.E., Nichol G., Paynter N.P., Rosamond W.D., Sorlie P.D., Stafford R.S., Turan T.N., Turner M.B., Wong N.D., Wylie-Rosett J. // Circulation - 2011. - V. 123 - № 4.

77. Bernhard V.M. Carotid Artery Stenosis: Association With Surgery for Coronary Artery Disease / Bernhard V.M., Johnson W.D., Peterson J.J. // Archives of Surgery -1972. - V. 105 - № 6 - P. 837-840.

78. Weimar C. Safety of Simultaneous Coronary Artery Bypass Grafting and Carotid Endarterectomy Versus Isolated Coronary Artery Bypass Grafting: A Randomized Clinical Trial / Weimar C., Bilbilis K., Rekowski J., Holst T., Beyersdorf F., Breuer M. // Journal of Vascular Surgery - 2018. - V. 67 - № 2 - P. 673.

79. Работников В.С. Хирургическое лечение сочетанных атеросклеротических поражений коронарных и брахиоцефальных артерий / В.С. Работников, М.М. Алшибая, Е.Б. Куперберг - 1996 - № 3 - С. 131-135

80. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий / Л. А. Бокерия, В. А. Бухарин, В. С. Работников, М. Д. Алшибая. - 2-е издание, исправленное и дополненное. - Москва : Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, 2006. - 175 с.

81. Акчурин Р.С. Непосредственные результаты одномоментной операции коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии. / Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Галяутдинов Д.М., Власова Э.Е., Васильев В.П., Исмагилов Б.Р., Балахонова Т.В. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2017 - Т.10 -№ 6 - С. 4-8.

82. Шевченко Ю.Л. Результаты хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий / Ю.Л. Шевченко, Л.В. Попов, В.А. Батрашев, В.Ю. Байков // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова - 2014 - Т.9 -№ 1 - С. 14-17

83. Schneider Y.A. Immediate and intermediate results of staged carotid endarterectomy in combination with coronary artery bypass grafting / Schneider Y.A., Tsoi V.G., Pavlov A.A. // Angiology and vascular surgery - 2019. - V. 25 - № 3 - С.95.

84. Knipp S.C. Five-Year Results of Coronary Artery Bypass Grafting with or Without Carotid Endarterectomy in Patients with Asymptomatic Carotid Artery Stenosis: CABACS RCT / Knipp S.C., Holst T., Bilbilis K., Velsen O. Von, Ose C., Diener H.C., Jakob H., Ruhparwar A., Jockel K.H., Weimar C., Beyersdorf F., Breuer M., Dahm M., Diegeler A., Kowalski A., Martens S., Mohr F.W., Moritz A., Ondrasek J., Reiter B., Roth P., Seipelt R., Siggelkow M., Steinhoff G., Stock U., Wilhelmi M., WimmerGreinecker G. // Stroke - 2022. - V. 53 - № 11 - P.3270-3277.

85. Haywood N.S. Operative and long-term outcomes of combined and staged carotid endarterectomy and coronary bypass / Haywood N.S., Ratcliffe S.J., Zheng X., Mao J., Farivar B.S., Tracci M.C., Malas M.B., Goodney P.P., Clouse W.D. // Journal of Vascular Surgery - 2023. - V. 77 - № 5 - P.1424- 1433.e1.

86. Zivkovic I. Long-term results after simultaneous carotid and coronary revascularisation / Zivkovic I., Krasic S., Milacic P., Vukovic P., Milicic M., Jovanovic M., Tabakovic Z., Sagic D., Ilijevski N., Peric M., Bojic M., Micovic S. // Asian Cardiovascular and Thoracic Annals - 2022. - V. 30 - № 9 - P. 977-984.

87. Jia S. Midterm outcomes of simultaneous carotid revascularization combined with coronary artery bypass grafting / Jia S., Wang M., Gong M., Zhang H., Jiang W. // BMC Cardiovascular Disorders - 2022. - V. 22 - № 1.

88. Галяутдинов Д.М. Госпитальные среднеотдаленные результаты сочетанных операций каротидной эндартерэктомии и коронарного шунтирования/ Галяутдинов Д.М., Власова Э.Е., Ширяев А.А., Васильев В.П., Ильина Л.Н., Курбанов С.К., Акчурин Р.С. // Ангиология и сосудистая хирургия - 2022. - Т. 28

- № 2 - С. 110-118.

89. Шнейдер Ю.А. Симультанное и этапное хирургическое лечение стеноза сонных артерий у пациентов с ишемической болезнью сердца: отдаленные результаты / Ю. А. Шнейдер, В. Г. Цой, М. С. Фоменко, П.А. Шиленко, А.А. Павлов, И.И. Димитрова // Ангиология и сосудистая хирургия - 2022. - Т. 28 - № 4 - С.97-103.

90. Маклагина А.В. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий / А. В. Маклагина, И. В. Жбанов, Б. В. Шабалкин. // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова - 2022. - Т. 17 - № 3 - С.33-37.

91. Shishehbor M.H. A direct comparison of early and late outcomes with three approaches to carotid revascularization and open heart surgery / Shishehbor M.H., Venkatachalam S., Sun Z., Rajeswaran J., Kapadia S.R., Bajzer C., Gornik H.L., Gray B.H., Bartholomew J.R., Clair D.G., Sabik J.F., Blackstone E.H. // Journal of the American College of Cardiology - 2013. - V. 62 - № 21 - P.1948-1956.

92. Gopaldas R.R. Staged Versus Synchronous Carotid Endarterectomy and Coronary Artery Bypass Grafting: Analysis of 10-Year Nationwide Outcomes / Gopaldas R.R., Chu D., Dao T.K., Huh J., LeMaire S.A., Lin P., Coselli J.S., Bakaeen F.G. // The Annals of Thoracic Surgery - 2011. - V. 91 - № 5 - P.1323-1329.

93. Antunes P.E. Staged carotid and coronary surgery for concomitant carotid and coronary artery disease / Antunes P.E., Anacleto G., Ferrao de Oliveira J.M., Eugenio L., Antunes M.J. // European Journal of Cardio-thoracic Surgery - 2002. - V. 21 - № 2

- P.181-186.

94. Nabagiez J.P. Twenty-Four Hour Staged Carotid Endarterectomy Followed by OffPump Coronary Bypass Grafting for Patients With Concomitant Carotid and Coronary Disease / Nabagiez J.P., Bowman K.C., Shariff M.A., Abreu J.A., Singh A., Waagner W. von, Khan M.A., Singh K., McGinn J.T. // The Annals of Thoracic Surgery - 2014.

- V. 98 - № 5 - P.1613-1618.

95. Iyem H. Early Results of Combined and Staged Coronary Bypass and Carotid Endarterectomy in Advanced Age Patients in Single Centre / Iyem H., Buket S. // The

Open Cardiovascular Medicine Journal - 2009. - V. 3 - № 1 - P.8-14.

96. Меликулов А.А. Непосредственные результаты коронарного шунтирования с искусственным кровообращением и на работающем сердце при одномоментных вмешательствах на коронарных и брахиоцефальных артериях / Меликулов А.А., Мерзляков В.Ю., Ключников И.В., Скопин А.И., Дарвиш Н.А., Мамедова С.К., Ахмедова М.Ф., Жалилов А.К., Саломов М.А. // Креативная кардиология - 2017. -Т. 11 - № 4 - С. 304-14

97. Лысенко А.В. Одномоментная реконструкция брахицефальных артерий и коронарное шунтирование. / Лысенко А.В., Белов Ю.В., Стоногин А.В. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2015 - Т. 3 - С. 10-18.

98. Лысенко А.В. Этапная реконструкция брахицефальных артерий и коронарное шунтирование / Лысенко А. В., Белов Ю. В., Стоногин А. В. // Хирургия. Журнал им Н.И. Пирогова - 2015. - № 4 - С.12-16.

99. Белов Ю.В. Отдаленные результаты сочетанных операций коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. / Белов Ю.В., Устинова А.С., Ю Г.Х., Кравчук В.Н., Виноградов Р.А., Коротких А.В., Шматов Д.В., Гаврилов В.Ю., Крашенинникова Е.А., Морозов Д.Ю., Закеряев А.Б., Сухоручкин П.В., Матусевич В.В., Лидер Р.Ю., Захарова К.Л., Багдавадзе Г.Ш., Жарова А.С., Луценко В.А., Султанов Р.В., Беликов А.В., Ермаков В.С., Казанцев А.Н. // Российский кардиологический журнал. -2022 - Т. 27 - № 4 - С. 4924

100. Ferguson G.G. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: Surgical results in 1415 patients / Ferguson G.G., Eliasziw M., Barr H.W.K., Clagett G.P., Barnes R.W., Wallace M.C., Taylor D.W., Haynes R.B., Finan J.W., Hachinski V.C., Barnett H.J.M. // Stroke - 1999. - V. 30 - № 9 - P.1751-1758.

101. Waard D.D. de Diastolic Blood Pressure is a Risk Factor for Peri-procedural Stroke Following Carotid Endarterectomy in Asymptomatic Patients / Waard D.D. de, Borst G.J. de, Bulbulia R., Huibers A., Halliday A. // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery - 2017. - V. 53 - № 5 - P.626-631.