Выбор оптимальной хирургической стратегии реваскуляризации у пациентов с симультанным атеросклеротическим поражением брахиоцефального и коронарного бассейнов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Казанцев Антон Николаевич

• Казанцев Антон Николаевич
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Казанцев Антон Николаевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ПРИ МУЛЬТИФОКАЛЬНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ С СОЧЕТАННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНОГО РУСЛА И ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Мультифокальный атеросклероз как фактор неблагоприятного прогноза, определяющий стратегию хирургического лечения

1.2 Каротидная эндартерэктомия или стентирование сонной артерии - выбор наилучшей стратегии

1.3 Современные рекомендации о хирургическом лечении пациентов с сочетанным поражением коронарных и внутренних сонных артерий, выбор оптимальной стратегии реваскуляризации

1.4 Стратификация риска осложнений в послеоперационном периоде у

пациентов кардиохирургического профиля

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Общая характеристика пациентов

2.2 Методология построения модели персонифицированного выбора стратегии реваскуляризации

2.3 Методика выполнения коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии

2.4 Методы клинического исследования

2.5 Методы статистического анализа

2.6 Сопоставление исследуемых групп пациентов

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ СТРАТЕГИЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА И ГОЛОВНОГО

МОЗГА

3.1 Госпитальные результаты различных стратегий реваскуляризации у пациентов с симультанным поражением брахиоцефальных и коронарных

артерий

3.2 Отдаленные результаты различных стратегий реваскуляризации у пациентов с симультанным поражением брахиоцефальных и коронарных артерий

3.3 Факторы неблагоприятных исходов в госпитальном послеоперационном периоде различных стратегий реваскуляризации у пациентов с симультанным поражением брахиоцефальных и коронарных артерий

3.4 Предикторы неблагоприятных исходов в отдаленном послеоперационном периоде различных стратегий реваскуляризации у пациентов с симультанным поражением брахиоцефальных и коронарных артерий

3.5 Персонифицированный выбор оптимальной стратегии реваскуляризации у пациентов с симультанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий, основанный на клинических и коронарных факторах

3.6 Модель стратификации риска госпитальных осложнений и выбора стратегии реваскуляризации у пациентов с симультанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий, основанная на оценке клинических, коронарных и цереброваскулярных факторов

3.7 Модель стратификации риска отдаленных осложнений и выбора стратегии реваскуляризации у пациентов с симультанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий, основанная на оценке клинических, коронарных и цереброваскулярных факторов

3.8 Персонифицированный выбор оптимальной стратегии реваскуляризации у пациентов с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий: результаты тестирования математической модели и созданного на

его основе интерактивного калькулятора в клинической практике

ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

4.1 Обсуждение результатов различных стратегий реваскуляризации в госпитальном послеоперационном периоде у пациентов с симультанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий

4.2 Обсуждение результатов различных стратегий реваскуляризации в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с симультанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий

4.3 Обсуждение модели персонифицированного выбора стратегии реваскуляризации у пациентов с симультанным поражением коронарных и

сонных артерий

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Выбор оптимальной хирургической стратегии реваскуляризации у пациентов с симультанным атеросклеротическим поражением брахиоцефального и коронарного бассейнов»

Актуальность темы исследования

В последние десятилетия проблема атеросклероза занимает значимое место среди причин смертности населения [39, 40, 41]. В связи с нередким симультанным поражением нескольких артериальных бассейнов у пациентов, был введен термин мультифокальный атеросклероз (МФА). Его прогрессирующее развитие может приводить к формированию критических состояний, таких как инфаркт миокарда (ИМ) и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) [43, 62, 72]. Наличие гемодинамически значимых стенозов в коронарном и каротидном русле отрицательно влияет на прогноз лечения и затрудняет выбор оптимальной хирургической коррекции, что вызвано отсутствием крупных рандомизированных исследований по данной проблеме и неопределенностью в Российских и международных рекомендациях по выбору оптимальной хирургической стратегии [43, 47].

Суть существующих рекомендаций сводится к необходимости коррекции атеросклеротических поражений брахиоцефального бассейна, а затем венечного, либо наоборот. В ряде случаев может применяться сочетанная одноэтапная реваскуляризация. При поэтапном подходе неоптимальное определение последовательности операций может привести к неблагоприятным кардиоваскулярным событиям в артериальном русле, хирургическое вмешательство на котором было отложено на второй этап. Тогда как место, эффективность и безопасность одноэтапной хирургической коррекции также окончательно не определены [43, 47].

Показаниями для проведения каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) служат: наличие симптомного стеноза более 60 %, либо бессимптомного - 70-99 %; нестабильная симптомная атеросклеротическая бляшка со стенозом 50-60 %. Данные характеристики определяются инструментальными методами исследования: цветное дуплексное сканирование, магнитно-резонансная

ангиография, компьютерная томография с ангиографией, рентгеноконтрастная ангиография. Для выбора стратегии лечения коронарного бассейна с гемодинамически значимыми стенозами >70 % или ствола левой коронарной артерии (СтЛКА) >50 % учитывается выраженность клиники, коморбидного фона пациента, применяются такие виды диагностики как стресс-тесты, сцинтиграфия миокарда, коронарография, внутрисосудистые методы (измерение фракционного резерва кровотока, внутрисосудистое ультразвуковое исследование, оптическая когерентная томография). Тем не менее, данные всех вышеупомянутых методов исследования далеко не всегда позволяют определить бассейн, с хирургического лечения которого следует начинать [31, 32, 43].

В настоящее время отсутствуют данные проспективных рандомизированных исследований касательно выбора способа коррекции атеросклеротических поражений каротидных артерий - КЭЭ или каротидная ангиопластика со стентированием (КАС), не в полной мере изучены результаты одномоментной гибридной операции КАС и коронарного шунтирования (КШ). Отсутствие опыта в большом количестве пациентов и ограничения в достаточном объеме долгосрочных результатов, а также необходимость агрессивной антитромбоцитарной терапии, ограничивают широкое признание стентирования сонных артерий. Но данный способ реваскуляризации применяется в тех условиях, когда выполнение КЭЭ невозможно или это сопряжено с чрезвычайно высоким риском осложнений [43, 62, 107].

Отсутствие четких международных рекомендаций по выбору оптимальной стратегии реваскуляризации у пациентов с гемодинамически значимым поражением внутренних сонных артерий (ВСА) и коронарного русла связано с крайней вариабельностью клинических и инструментальных данных в этой группе больных с МФА. В этой связи, не может существовать универсальной хирургической стратегии реваскуляризации. Речь может идти лишь о совершенствовании персонифицированного способа определения хирургической стратегии, ассоциированной с минимальной вероятностью развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий у конкретного пациента [43, 62,

Таким образом, существует необходимость разработки моделей, которые на основании комплекса объективных данных (клинических и морфологических -коронарных и цереброваскулярных) и прогностических шкал позволят выбрать оптимальную стратегию лечения (поэтапную или одноэтапную, хирургическую или с применением эндоваскулярных методов) для пациентов с МФА.

Степень разработанности темы исследования

Весомый вклад в решение проблемы выбора тактики реваскуляризации у пациентов с симультанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий внесли Л. С. Барбараш (2013), О. Л. Барбараш (2013), В. В. Базылев (2014), Л. А. Бокерия (2014), Э. Р. Чарчян (2014), С. С. Алтарев (2015), указавшие на высокую частоту идентификации сочетанного поражения сонных и коронарных артерий. М. Л. Гордеев (2015), М. А. Керен (2015), Б. Г. Алекян (2016), Ю. В. Белов (2016), Д. Ф. Белоярцев (2016), А. А. Карпенко (2016) продемонстрировали госпитальные и отдаленные результаты симультанных и поэтапных хирургических стратегий, включающих КШ и КЭЭ. Y. Baia (2016), V. Aboyans (2017), J. Escaned (2016), C. M. Campos (2015), сообщили о важности стратификации риска неблагоприятных кардиоваскулярных событий в послеоперационном периоде. Однако высокая частота таких осложнений, как летальных исход, ОНМК, ИМ после реализации хирургических стратегий говорит о необходимости совершенствования системы стратификации риска послеоперационных осложнений с персонифицированным уклоном.

Цель исследования

На основании оценки госпитальных и отдаленных результатов различных стратегий хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением коронарного бассейна и внутренних сонных артерий разработать персонифицированную модель выбора оптимальной стратегии реваскуляризации для пациентов с мультифокальным атеросклерозом.

Задачи исследования

1. Оценить госпитальные и отдаленные результаты таких стратегий хирургического лечения пациентов с мультифокальным атеросклерозом как поэтапные операции коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии в различной последовательности, сочетанная операция коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии, гибридная реваскуляризация (стентирование коронарных артерий и каротидная эндартерэктомия).

2. На основании многофакторного анализа выявить факторы (клинические, морфологические и периоперационные), ассоциированные с неблагоприятными исходами при реализации той или иной хирургической стратегии лечения пациентов с мультифокальным атеросклерозом в госпитальном и отдаленном периоде наблюдения.

3. С применением комплексного анализа объективных клинических и морфологических (коронарных и цереброваскулярных) факторов риска разработать модель и интерактивный калькулятор для выбора оптимальной хирургической стратегии реваскуляризации, основанный на определении вероятности развития неблагоприятных событий, у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарного русла и внутренних сонных артерий.

Научная новизна

Впервые проведен анализ госпитальных и отдаленных результатов четырех стратегий хирургического лечения пациентов с комбинированным поражением коронарных и каротидных артерий, выявлены причины, частота и структура неблагоприятных кардиоваскулярных событий.

Впервые выявлены клинические, морфологические (коронарные и цереброваскулярные) и периоперационные факторы, ассоциированные с неблагоприятным прогнозом при реализации той или иной хирургической стратегии лечения пациентов с мультифокальным атеросклерозом.

Впервые разработана модель и интерактивный калькулятор, позволяющий персонифицированно выбрать оптимальную хирургическую тактику реваскуляризации на основании комплекса объективных данных и прогностических шкал, с определением вероятности развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий.

Теоретическая и практическая значимость

Получение новых знаний о частоте и структуре неблагоприятных кардиоваскулярных событий в госпитальном и отдаленном периоде наблюдения после различных стратегий хирургического лечения пациентов с МФА может оптимизировать результаты реваскуляризации в сложной группе пациентов.

Изучение широкого комплекса клинических, инструментальных, морфологических и периоперационных факторов, ассоциированных с неблагоприятными исходами хирургического лечения пациентов с тяжелым атеросклеротическим поражением коронарных и внутренних сонных артерий, позволит улучшить качество выполняемых по поводу МФА операций, что будет иметь медико-социальную и финансовую целесообразность.

Разработанные модель и алгоритм позволят персонифицированно определять оптимальную стратегию реваскуляризации для пациентов с сочетанным поражением коронарного русла и брахиоцефальных артерий, что будет способствовать снижению периоперационных рисков, частоты осложнений в отдаленном периоде наблюдения. Полученные результаты будут способствовать обоснованию применения одноэтапной операции КШ и КЭЭ в лечении пациентов с МФА.

Методология и методы исследования

Основой проведения настоящей работы явились результаты исследований отечественных и зарубежных авторов в области заболеваний сердечно-сосудистой системы (мультифокальный атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС), церебральный атеросклероз), осложнений после проведения КШ с

использованием искусственного кровообращения и КЭЭ. Для решения задач, поставленных перед исследованием, были проведены клинические, лабораторные, инструментальные обследования пациентов с ИБС на стационарном и амбулаторном этапах наблюдения на базе Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний. Полученные в ходе исследования результаты подвергались статистической обработке

Положения, выносимые на защиту

1. Значимая частота неблагоприятных ишемических кардиоваскулярных событий в отдаленном периоде наблюдения с фатальным исходом у каждого восьмого пациента при хирургическом лечении больных с гемодинамически значимым поражением коронарного русла и внутренних сонных артерий свидетельствует о необходимости совершенствования системы выбора оптимальной хирургической стратегии, основанной на детальной оценке клинико -инструментальных коронарных и цереброваскулярных факторов.

2. При реваскуляризации у пациентов с мультифокальным атеросклерозом, наибольшую частоту неблагоприятных кардиоваскулярных событий в госпитальном и отдаленном периоде имеют пациенты пожилого возраста, высокого хирургического риска по шкале EuroSCORE II, при выраженной клинике хронической ишемии головного мозга, незамкнутом Виллизиевом круге, с комплексом анатомо-ангиографических факторов, характеризующих выраженность коронарного и каротидного атеросклероза и нестабильностью бляшки во внутренней сонной артерии, мультифокальном атеросклерозе с поражением трех артериальных бассейнов, сниженной фракцией выброса левого желудочка, со значимым периоперационным кровотечением (по шкале Bleeding Academic Research Consortium (BARC) >2), длительным интраоперационным пережатием аорты и внутренней сонной артерии.

3. Разработанная прогностическая модель и калькулятор позволяют осуществлять персонифицированный выбор хирургической стратегии реваскуляризации для пациентов с мультифокальным атеросклерозом,

ассоциированной с минимальной вероятностью неблагоприятных кардиоваскулярных событий.

Степень достоверности и апробация результатов

Диссертационная работа выполнена по плану научно-исследовательской работы в рамках фундаментальной темы НИИ «Мультифокальный атеросклероз и коморбидные состояния. Особенности диагностики, управления рисками в условиях крупного промышленного региона Сибири» (№ гос. регистрации АААА-А16-116011910161-2 от 19.01.2016), а также при поддержке гранта «УМНИК» № 0032866, выдан Фондом содействия инновациям, 2016-2019 гг.

Достоверность полученных результатов подтверждают достаточный объем выборки (330 пациентов), использование современных лабораторных, инструментальных исследований, непосредственное участие автора в сборе данных и их анализе, а также использование адекватных поставленным задачам методов статистического анализа.

Основные положения диссертационного исследования представлены в виде 34 докладов на XXII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов России (Москва, 2016); Инновационном конвенте «Кузбасс: образование, наука, инновации» (Кемерово, 2016); Всероссийской конференции с международным участием памяти В.В. Пекарского (Томск, 2017); Межрегиональной конференции с международным участием «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2017); Межрегиональном семинаре «Практические вопросы эндоваскулярного лечения острого коронарного синдрома и стабильной ишемической болезни сердца» (Кемерово, 2017); XXI Ежегодной сессии ФГБУ «Национального научно-практического центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Министерства здравоохранения Российской Федерации с конференцией молодых ученых (Москва, 2017); Седьмой научно-практической сессии молодых ученых Кузбасса «Наука-практике» в области сердечно-сосудистых заболеваний (Кемерово, 2017); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы дислипидемий и

атеросклероза» с конкурсом молодых ученых (Кемерово, 2017); Инновационном конвенте «Кузбасс: образование, наука, инновации» (Кемерово, 2017); XXIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов России (Москва, 2017); Межрегиональной конференции с международным участием «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2018); Всероссийском научно-образовательном форуме с международным участием «Кардиология XXI века: альянсы и потенциал» (Томск, 2018); XXXIV Международной конференции «Перспективы развития сосудистой хирургии в стране и ее регионах» (Ярославль, 2018); Инновационном конвенте «Кузбасс: образование, наука, инновации» (Кемерово, 2018); I научной конференции молодых ученых (Новосибирск, 2019); XXXV Международной конференции «Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию» (Санкт-Петербург, 2019); XXV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов России (Москва, 2019).

Внедрение результатов исследования в практику

Научные положения и практические рекомендации, полученные в результате проведенного исследования внедрены в клиническую практику кардиологического отделения и отделения сердечно-сосудистой хирургии ФГБНУ «НИИ КПССЗ», а также инфарктного и нейрохирургического отделений и отделения реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ КО «КОККД им. акад. Л.С. Барбараша».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 12 работ в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени, из которых 3 работы опубликованы в журналах, входящих в международные базы цитирования. Получен 1 патент на изобретение и 1 свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 83 таблицы и 17 рисунков. Библиографический список включает 185 источников, из них - 90 зарубежных авторов.

Личный вклад автора

Автор принимал непосредственное участие в проведении операций коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии и курировал пациентов в периоперационном периоде. Автором лично проведены сбор материала, создание базы данных, статистическая обработка и анализ данных, написание статей, методических рекомендаций и диссертационной работы.

Разработка патента на изобретение «Способ определения оптимальной стратегии реваскуляризации у пациентов с симультанным атеросклеротическим поражением брахиоцефальных и коронарных артерий» и программы для ЭВМ «Программная поддержка процесса принятия решения для выбора хирургической стратегии реваскуляризации при мультифокальном атеросклерозе была выполнена совместно с к.т.н., доцентом, заведующей кафедрой прикладной математики ФГБОУ ВО «КемГУ» Е.С. Каган, к.т.н., доцентом кафедры прикладной математики ФГБОУ ВО «КемГУ» С.Г. Гутовой и старшим преподавателем кафедры прикладной математики ФГБОУ ВО «КемГУ» К. Е. Глинчиковым.

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ

У ПАЦИЕНТОВ ПРИ МУЛЬТИФОКАЛЬНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ С СОЧЕТАННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНОГО РУСЛА

И ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Мультифокальный атеросклероз как фактор неблагоприятного прогноза, определяющий стратегию хирургического лечения

Атеросклероз в настоящее время занимает лидирующее место среди причин инвалидизации и смертности в развитых странах [39, 40, 41, 43, 62]. В индустриальных странах она занимает одно из первых мест среди травм, инфекционных и онкологических патологий. Диагностические возможности медицинских учреждений, новый подход к данному заболеванию, как в первую очередь системному, охватывающему множество этажей артериального бассейна, в корне поменяли взгляды специалистов и привели к появлению такого понятия, как МФА. Чаще всего сочетанность поражений охватывает коронарное русло, проявляясь ИБС, и цереброваскулярные артерии, вызывая ишемическую болезнь мозга (ИБМ). Своевременная диагностика атеросклеротического поражения артерий позволяет предупредить повреждение внутренних органов и приостановить медленно прогрессирующее стенозирование магистральных сосудов [43, 62, 72, 85, 91].

По данным зарубежных авторов лишь в 14 % случаев у больных с поражением каротидных артерий не обнаруживаются поражения коронарных артерий, в 40 % случаев выявляется стеноз одной венечной артерии, в 46 % от двух и более [23, 104, 132, 133]. Поэтому вопрос выбора стратегии хирургического лечения данной группы пациентов остается актуальным [19, 60, 67, 118, 142].

Наличие МФА с гемодинамически значимым поражением коронарного русла и брахиоцефальных артерий (БЦА) создает особые трудности в выборе

оптимальной стратегии лечения пациентов. Симультанное поражение двух этих бассейнов отрицательно влияет как на прогноз в целом, так и на результаты хирургического лечения. Так, I. Fukuda и др. [122] обнаружили подобную закономерность в 14,3 % случаев. Помимо этого, V. Aboyans и др. сообщили о данной комбинации стенозов у 13,1 % среди пациентов, подвергавшимся проведению КШ [161]. На протяжении длительного периода основное внимание уделялось локальному проявлению атеросклероза в одном конкретном сосудистом бассейне [23, 66, 75, 76, 82]. Термин МФА определяет группу больных с гемодинамически значимыми стенозами сразу нескольких бассейнов и по данным разных исследований верифицируется от 13,5 % до 94,8 % [75, 100, 180]. Наличие МФА сопряжено с тяжестью состояния, трудностями выбора оптимальной лечебной стратегии, с негативным долгосрочным прогнозом [16, 17, 56, 75].

Нужно отметить, что при наличии стеноза каротидных артерий более 60 %, бляшка является условно гемодинамически значимой. Оперативное лечение показано у симптомных пациентов со стенозами более 60 %, при этом КЭЭ также проводится у больных с бессимптомными стенозами от 70-99 %. Также по результатам ангиографии атеросклеротические бляшки подразделяются на стабильные и нестабильные (наличие пристеночного тромба, внутрибляшечной гематомы, изъязвления, флотации интимы). Так у пациентов, перенесших острое нарушением мозгового кровообращения/транзиторную ишемическую атаку (ТИА) в течение последнего полугода и нестабильными стенозами каротидного русла от 50-60 % также показано проведение КЭЭ [42, 43, 59, 62, 71].

На основании однородности и эхогенности выделяют следующую классификацию атеросклеротичнских стенозов:

1. «мягкая» гомогенная однородная эхонегативная;

2. гетерогенная преимущественно эхонегативная с содержанием гипоэхогенных зон более 50 %.

3. гетерогенная преимущество эхопозитивная с содержанием гиперэхогенных зон более 50 %;

4. «плотная» однородная гомогенная эхопозитивная;

5. неклассифицируемая по причине интенсивного кальциноза, формирующего акустическую тень [43, 62, 86, 90].

Диагностика патологии БЦА начинается с цветового дуплексного сканирования (ЦДС) и далее выполняется либо магнитно-резонансная ангиография, либо компьютерная томография с ангиографией. Если имеются противопоказания к проведению данных процедур (ожирение, наличие магнитно -металлической конструкции, отказ пациента), либо они дают не четкую визуализацию, выполняется рентгеноконтрастная ангиография [43, 52, 62, 90, 121]. На ряду с этим, по данным литературы комбинированное использование двух неинвазивных способов визуализации достаточно для определения степени стеноза каротидного сосуда и позволяет избежать рисков, связанных с развитием инсульта, сопровождающихся в 1 % случаев с рентгеноконтрастной ангиографией [108, 111, 114, 152, 169].

Классификация атеросклеротического поражения коронарных артерий Американского колледжа кардиологов и Ассоциации сердца (ACC/AHA) выглядит следующим образом: Тип А: концентрические стенозы менее 10 мм по протяженности, с ровными контурами бляшки; Тип В: эксцентрические стенозы, либо стенозы, имеющие умеренный кальциноз, неровные контуры или признаки пристеночного тромбоза; Тип С: стенозы протяженностью более 20 мм, либо стенозы, имеющие изъязвленную поверхность, а также диффузные поражения и хронические окклюзии коронарного русла [98].

Помимо всего вышеперечисленного поражения венечных сосудов описывают по их расположению визуально, когда проксимальное плечо определяет его локализацию. Тяжесть же поражения определяется отношением диаметра просвета в области стеноза к должному диаметру артерии [92, 98, 116].

С целью выбора стратегии реваскуляризации коронарных артерий в клинической практике нашли признание следующие шкалы: «TIMI» (Thrombolysis in Myocardial Infarction), «Global Risk Classification», шкалу «GRACE» (Global Registry of Acute Coronary Events), «EuroSCORE», «CADILLAC» (the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications),

«ACEF score» (Value of Age, Creatinine, and Ejection Fraction) [125, 159, 160, 162, 179]. Качественно новый уровень диагностики выраженности и топографии коронарного атеросклероза позволяет достичь интерактивный калькулятор, разработанный в исследовании «SYNTAX». Он позволяет оценить выраженность поражения венечных артерий в баллах для выбора оптимальной стратегии хирургического лечения [99, 174].

Для определения стратегии лечения коронарного атеросклероза необходимо не только определить выраженность клиники (функциональный класс стенокардии или ее эквиваленты), но и использовать неинвазивные методы диагностики (велоэргометрию, тредмил-тест, стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфию миокарда). Нагрузочные пробы необходимы для определения показаний к реваскуляризации миокарда и для оценки эффективности хирургического и консервативного лечения, стратификации риска осложнений [44].

Важно отметить, что гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий считаются стенозы >70 %, а для ствола левой коронарной артерии >50 % [31, 32, 44, 74].

Помимо стресс-тестов и коронарографии, у пациентов с коронарным атеросклерозом важным диагностическим исследованием для определения показаний к реваскуляризации миокарда могут быть внутрисосудистые методы. К ним относится метод измерения ФРК, благодаря которому стало возможным определить функциональную значимость стенотических поражений непосредственно во время коронарографии [26, 74, 188]. Другими внутрисосудистыми методами исследования являются внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и оптическая когерентная томография. При помощи данных технологий визуализации становится возможным оценить морфологию атеросклеротической бляшки, ее уязвимость и площадь просвета коронарной артерии в области стеноза [8, 32].

Конечной целью всех неинвазивных методов диагностики коронарного атеросклероза является распределение больных на группы с высоким, умеренным, низким, тяжелым рисками осложнений и фатальных исходов [24].

Пациенты с симультанным поражением брахиоцефальных и коронарных артерий имеют более неблагоприятные прогнозы выживаемости, а среди прооперированных больных повышаются риски развития ОНМК [1, 9, 51, 110, 122]. В связи с чем, имеется необходимость выявления бессимптомных атеросклеротических бляшек в предоперационном периоде для снижения вероятных отрицательных исходов. Так, согласно европейским рекомендациям по реваскуляризации 2011 года дуплексное сканирование сонных артерий необходимо проводить всем больным с ОНМК/ТИА в анамнезе, систолическим шумом на ВСА, при поражении ствола левой коронарной артерии, выраженным атеросклерозом конечностей, и в когорте пациентов > 75 лет [62].

По данным одного из исследований, у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и МФА отмечена высокая частота развития неблагоприятных событий в других артериальных бассейнах с наличием в них даже условно гемодинамически не значимых стенозов [47, 75, 96, 109, 129].

Достаточно часто выраженность мультифокального поражения столь велика, что пациентов относят к высокому риску неблагоприятных кардиоваскулярных событий. Это может быть связано с наличием гемодинамически значимых стенозов БЦА, тяжелым атеросклерозом венечных артерий, проявляющемся высоким значением показателя SYNTAX, ИМ, нестабильной стенокардией, либо стенокардией высокого функционального класса, снижением фракции выброса левого желудочка, хронической сердечной недостаточностью высокого функционального класса по Нью-Йоркской классификации (NYHA) [1, 49, 53, 65, 70, 77]. В этой группе пациентов хирургическое лечение является более предпочтительным по сравнению с консервативным, что было доказано в ряде рандомизированных исследованиях, посвященных МФА: The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial - NASCET (1993 г.), European Carotid Surgery Trial - ECST (2003 г.), The Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study -ACAS (1995 г.), Asymptomatic Carotid Surgery Trial - ACST (2004 г.), The Transatlantic Asymptomatic Carotid Intervention - TACIT (с 2007 г.) [1, 126, 166].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Казанцев Антон Николаевич, 2021 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авилова, М. В. Мультифокальный атеросклероз: проблема сочетанного атеросклеротического поражения коронарного и брахиоцефального бассейнов / М. В. Авилова, Е. Д. Космачева // Общие вопросы кардиологии и кардиохирургии. - 2013. - № 1. - С. 5-13.

2. Авилова, М. В. Непосредственные результаты хирургической коррекции стенозов внутренней сонной артерии у больных с мультифокальным атеросклерозом / М. В. Авилова, Е. Д. Космачева // Кубанский научный медицинский вестн. - 2013. - № 5. - С. 16-21.

3. Алгоритм принятия решения при выявлении пограничных поражений коронарного русла / В. А. Иванов, С. А. Белякин, С. П. Витязев и др. // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2013. - № 3. - С. 109-113.

4. Алекян, Б. Г. Непосредственные результаты каротидного стентирования и каротидной эндартерэктомии при изолированном поражении ВСА / Б. Г. Алекян, Л. А. Бокерия // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания. - 2016. - № 53. - С. 74.

5. Алтарев, С. С. Факторы риска неблагоприятного долгосрочного прогноза пациентов, перенесших операции коронарного шунтирования / С. С. Алтарев, Ю. Е. Поданева // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2015. - № 14 (5). - С. 263-272.

6. Аорто-бикаратидно-подключичное трифуркационное шунтирование в сочетании с аортокоронарным шунтированием / Р. С. Тарасов, А. Н. Казанцев, Н. Н. Бурков и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2018. - Т. 24, № 4. - С. 146-150.

7. Базылев, В. В. Результаты одномоментных открытых и гибридных операций при поражении коронарного и каротидного бассейнов / В. В. Базылев, Е. В. Россейкин // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2014. - № 4. -С. 33-38.

8. Бартош-Зеленая, С. Ю. Современные возможности диагностики ишемической болезни сердца / С. Ю. Бартош-Зеленая, О. А. Гусева // Вестн. Рос. Военно-медицинской академии. - 2014. - № 2 (46). - С. 223-232.

9. Белов, Ю. В. Хирургическое лечение пациентов с ишемической болезнью сердца и билатеральным поражением сонных артерий / Ю. В. Белов, Э. Р. Чарчян // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2016. - № 2. - С. 77-82.

10. Белоярцев, Д. Ф. Каротидная эндартерэктомия и каротидное стентирование: взгляд сосудистого хирурга / Д. Ф. Белоярцев // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2016. - № 1. - С. 199-209.

11. Бендов, Д. В. Одномоментная каротидная эндартерэктомия и коронарное шунтирование у пациентов с двусторонним поражением сонных артерий / Д. В. Бендов, А. В. Наймушин, А. Ю. Баканов // Артериальная гипертензия. -2009. - № 4. - С. 502-506.

12. Бокерия, Л. А. Отдаленные результаты различных методов реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца / Л. А. Бокерия, Е. З. Голухова // Креативная кардиология. - 2011. - № 1. - С. 61-75.

13. Бокерия, Л. А. Системный воспалительный ответ и повреждение миокарда при коронарном шунтировании на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения у пациентов низкого риска / Л. А. Бокерия, В. Ю. Мерзляков // Клин. физиология кровообращения. - 2014. - № 1. - С. 52-59.

14. Бондарь, В. Ю. Особенности клинического течения госпитального периода после каротидного стентирования и каротидной эндартерэктомии / В. Ю. Бондарь, М. Г. Маслов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2014. - Т. 20, № S2. - С. 52-56.

15. Взгляд на проблему выбора стратегии реваскуляризации головного мозга и миокарда у пациентов с атеросклерозом внутренних сонных артерий и коронарного русла: место персонифицированной медицины / Р. С. Тарасов, А.

Н. Казанцев, С. В. Иванов и др. // Эндоваскулярная хирургия. - 2018. - Т. 5, № 2. - С. 241-249.

16. Влияние мультифокального атеросклероза на качество жизни больных ИБС через 1 год после коронарного шунтирования / А. Н. Сумин, М. Г. Моськин, А. В. Безденежных и др. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. -2014. - № 5. - С. 13-19.

17. Влияние наличия мультифокального атеросклероза на качество жизни больных ИБС / А. Н. Сумин, М. Г. Моськин, А. В. Безденежных и др. // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2014. - № 1. -С. 36-41.

18. Возможность использования модифицированной шкалы EuroSCORE для оценки годового прогноза коронарного шунтирования у пациентов с мультифокальным атеросклерозом / Л. С. Барбараш, К. С. Шафранская, С. В. Иванов и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2010. - № 2.

- С. 52-56.

19. Гендерные особенности распространенности и клинических проявлений мультифокального атеросклероза / А. Н. Сумин, Е. В. Корок, Р. А. Гайфулин и др. // Клин. медицина. - 2014. - № 1. - С. 34-40.

20. Госпитальные результаты различных стратегий хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением коронарного русла и внутренних сонных артерий / Р. С. Тарасов, С. В. Иванов, А. Н. Казанцев и др. // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2016. - № 4 (5).

- С. 15-24.

21. Госпитальные результаты чрескожного коронарного вмешательства и каротидной эндартерэктомии в гибридном и поэтапном режимах / А. Н. Казанцев, Р. С. Тарасов, Н. Н. Бурков и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2019. - Т. 25, №1. - С. 101-107.

22. Десятилетний опыт сочетанных операций на коронарных и брахиоцефальных артериях / М. Л. Гордеев, Д. В. Бендов, А. С. Гневашев и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2015. - № 6. - С. 18-25.

23. Дибиров, М. Д. Проблемы и тактика хирургического лечения мультифокального атеросклероза / М. Д. Дибиров, Ф. Ф. Хамитов // Врач скорой помощи. - 2013. - № 4. - С. 52-56.

24. Дмитриева, Ю. С. Применение системы EuroSCORE для оценки операционного риска в кардиохирургии / Ю. С. Дмитриева // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. - 2011. - № 1. -С. 14-23.

25. Ибрагимов, М. С. Тактика лечения пациентов с симптомным и бессимптомным стенозом сонных артерий / М. С. Ибрагимов, Ю. И. Бузиашвили // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. - 2015. - № 53. - С. 144.

26. Измерение фракционного резерва кровотока для выбора стратегии лечения пациентов с многососудистым и многоуровневым поражением коронарного русла / В. М. Миронов, Е. В. Меркулов, А. Н. Самко и др. // Рос. электронный журн. лучевой диагностики. - 2014. - № 4. - С. 32-38.

27. Искендеров, Б. Г. Влияние сниженной клубочковой фильтрации почек на ближайший и отдаленный прогноз у больных, подвергнутых аортокоронарному шунтированию / Б. Г. Искендеров, О. Н. Сисина // Рос. кардиологический журн. - 2014. - № 4 (108). - С. 86-91.

28. Казанцев, А. Н. Персонифицированный выбор оптимальной стратегии хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением коронарного русла и брахиоцефальных артерий / А. Н. Казанцев // Сибирский медицинский журн. - 2017. - Т. 32, № 1. - С. 74-78.

29. Казанцев, А. Н. Факторы неблагоприятного прогноза различных хирургических стратегий лечения пациентов с сочетанным поражением коронарного русла и сонных артерий в 30-дневном послеоперационном периоде / А. Н. Казанцев, Р. С. Тарасов // Кузбасс: образование, наука, инновации : материалы Инновационного конвента : сб. тр. конф. - Кемерово, 2016. - С. 332-335.

30. Карпенко, А. А. Прогностическое значение церебральной оксигенации и ретроградного давления при каротидной эндартерэктомии / А. А. Карпенко, Р.

A. Кужугет // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2016. - № 2. -С. 95-103.

31. Карпов, Ю. А. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца / Ю. А. Карпов, В. В. Кухарчук // Кардиологический вестн. - 2015. -№ 3. - С. 3-33.

32. Клиническое применение внутрисосудистого ультразвукового исследования коронарных артерий / В. М. Миронов, Е. В. Меркулов, А. С. Терещенко и др. // Вестн. рентгенологии и радиологии. - 2013. - № 5. - С. 38-49.

33. Косенков, А. Н. Реваскуляризация головного мозга у больных старше 70 лет / А. Н. Косенков, Р. А. Виноградов // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2015. - № 4. - С. 9-11.

34. Крашутский, В. В. Степень тяжести периоперационного инфаркта миокарда и ДВС-синдрома после коронарного шунтирования в зависимости от состояния центральной гемодинамики, продолжительности искусственного кровообращения и локализации коронарного вмешательства / В. В. Крашутский, А. Н. Пырьев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2008. - № 4. - С. 8а-8.

35. Крылов, В. В. Хирургическое лечение больных с двусторонними окклюзионно-стенотическими поражениями брахиоцефальных артерий / В.

B. Крылов, В. Г. Дашьян // Нейрохирургия. - 2014. - № 4. - С. 16-25.

36. Матвеева, В. Г. Субпопуляционный состав моноцитов - прогностический маркер тяжелых осложнений системного воспалительного ответа после операции коронарного шунтирования / В. Г. Матвеева, А. С. Головкин // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2014. - № 4. -

C. 5-12.

37. Модель персонифицированного выбора стратегии реваскуляризации у пациентов с симультанным поражением каротидных и коронарных артерий: прогнозирование госпитальных исходов / Р. С. Тарасов, А. Н. Казанцев, К. Е.

Глинчиков и др. // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний.

- 2017. - Т. 6, № 4. - С. 60-70.

38. Модель персонифицированного выбора стратегии реваскуляризации у пациентов с симультанным поражением каротидных и коронарных артерий: прогнозирование отдаленных исходов / Р. С. Тарасов, А. Н. Казанцев, Е. С. Каган и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2018. - Т. 60, № 2. -С. 133-142.

39. Мультифокальный атеросклероз и годовые результаты коронарного шунтирования: гендерные особенности / Е. В. Корок, А. Н. Сумин, Р. А. Гайфулин и др. // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний.

- 2014. - № 3. - С. 55-56.

40. Мультифокальный атеросклероз как фактор неблагоприятного прогноза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и сахарным диабетом 2-го типа / В. Н. Каретникова, Ю. А. Беленькова, М. В. Зыков и др. // Кардиология. - 2013. - № 4. - С. 12-18.

41. Мультифокальный атеросклероз у больных ишемической болезнью сердца: влияние на непосредственные результаты коронарного шунтирования / А. Н. Сумин, А. В. Безденежных, С. В. Иванов и др. // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2014. - № 1 (75). - С. 11-17.

42. Найден, Т. В. Оценка сердечно-сосудистого риска у мужчин среднего возраста с мультифокальным атеросклерозом и метаболическим синдромом / Т. В. Найден, С. Ю. Бартош-Зеленая // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. - 2013. - № 1. - С. 417-419.

43. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2013. - № 2 (19). - С. 4-68.

44. Неврычева, Е. В. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (лекция) / Е. В. Неврычева // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2015. - № 1 (63). - С. 77-81.

45. Неврычева, Е. В. Ишемическая болезнь сердца: классификация, патогенез, клиника, диагностика (клиническая лекция) / Е. В. Неврычева // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2015. - № 2 (64). - С. 54-59.

46. Одномоментная каротидная эндартерэктомия и коронарное шунтирование у пациентов с двусторонним поражением сонных артерий / М. Л. Гордеев, А.В. Наймушин, Д. В. Бендов и др. // Артериальная гипертензия. - 2009. - № 4. -С. 502-506.

47. Особенности мультифокального поражения сосудов у больных ишемической болезнью сердца / Д. С. Щеглов, И. П. Дуданов, Л. В. Щеглова и др. // Медицинский академический журн. - 2016. - № 2. - С. 82-87.

48. Парфенов, В. А. Современные аспекты диагностики и лечения хронической ишемии головного мозга применение нафтидрофурила / В. А. Парфенов // Медицинский совет. - 2015. - № 18. - С. 11-17.

49. Периферический атеросклероз, сахарный диабет и отдаленные результаты коронарного шунтирования / А. Н. Сумин, Н. А. Безденежных, А. В. Безденежных и др. // Креативная кардиология. - 2014. - № 4. - С. 5-17.

50. Персонифицированный выбор оптимальной тактики реваскуляризации у пациентов с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий: результаты тестирования автоматизированной системы поддержки принятия решения в клинической практике / Р. С. Тарасов, А. Н. Казанцев, С. В. Иванов и др. // Кардиологический вестн. - 2018. - Т. 13, № 1. - С. 30-39.

51. Предикторы госпитальных осложнений коронарного шунтирования: роль мультифокального атеросклероза / А. В. Безденежных, А. Н. Сумин, С. В. Иванов и др. // Сибирский медицинский журн. (г. Томск). - 2016. - № 1. - С. 35-41.

52. Применение методики МСКТ-перфузии для оценки кровоснабжения вещества головного мозга и анализа результатов хирургического лечения пациентов с хронической ишемией / А. В. Басарболиев, М. В. Вишнякова, М. В. Вишнякова и др. // Альманах клинической медицины. - 2014. - № 31. - С. 3-6.

53. Причины неблагоприятного исхода при остром коронарном синдроме и мультифокальном атеросклерозе / С. Бернс, Е. Шмидт, А. Клименкова и др. // Врач. - 2015. - № 2. - С. 12-16.

54. Проблемы и тактика хирургического лечения мультифокального атеросклероза / М. Д. Дибиров, Ф. Ф. Хамитов, А. Л. Вёрткин и др. // Врач скорой помощи. - 2013. - № 4. - С. 52-56.

55. Прогнозирование развития фибрилляции предсердий после операций аортокоронарного шунтирования / Л. А. Бокерия, Е. З. Голухова, М. М. Алшибая и др. // Анналы аритмологии. - 2004. - № 1. - С. 78-85.

56. Прогностическая значимость раннего выявления мультифокального атеросклероза у лиц с метаболическим синдромом / Н. П. Митьковская, Е. А. Григоренко, Е. В. Моклая и др. // Экстренная медицина. - 2014. - № 1 (9). - С. 97-102.

57. Пятилетние результаты хирургического лечения пациентов с симультанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий / Р. С. Тарасов, А. Н. Казанцев, М. Г. Зинец и др. // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2017. - Т. 59, № 6. - С. 386-393.

58. Радивилко, А. С. Профилактика осложнений после операций с искусственным кровообращением / А. С. Радивилко // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2016. - № 3. - С. 117-123.

59. Распространенность и факторы риска атеросклеротического поражения экстракоронарных артерий у больных сахарным диабетом с подтвержденным коронароангиосклерозом / С. А. Грачева, М. С. Бирагова, А. М. Глазунова и др. // Кардиология. - 2014. - № 2. - С. 18-25.

60. Распространенность мультифокального атеросклероза у больных ишемической болезнью сердца / Л. С. Барбараш, А. Н. Сумин, А. В. Безденежных и др. // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2013. - № 3. - С. 4-11.

61. Результаты аортокоронарного шунтирования у больных с многососудистым поражением коронарных артерий и сахарным диабетом / М. А. Керен, И. Ю.

Сигаев, Р. Р. Ярбеков и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2015. - № 2. - С. 16-21.

62. Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS). 2014 [Электронный ресурс]. - URL : http://www.scardio .ru/content/GuideHnes/recomend_2_rkj_15 .pdf (Дата обращения 12.02.2018)

63. Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. - 2012. - № 4. - С. 4-73.

64. Рекомендации Европейской эхокардиографической ассоциации стресс-эхокардиография: согласованное мнение экспертов Европейской эхокардиографической ассоциации (ЕАЕ) / R. Sicari, P. Nihoyannopoulos, A. Evangelista et al. // Рос. кардиологический журн. - 2013. - № 4 (102). - С. 128.

65. Роль мультифокального атеросклероза в развитии неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию / Л. С. Барбараш, К. С. Шафранская, В. В. Кашталап и др. // Альманах клинической медицины. - 2015. - № 38. - С. 19-25.

66. Роль мультифокального атеросклероза в реализации новых сердечнососудистых осложнений у пациентов в течение года после перенесенного острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST / С. А. Бернс, Д. С. Зыкова, М. В. Зыков и др. // Кардиология. - 2013. - № 8. - С. 15-23.

67. Роль мультифокального атеросклероза и сроков второго этапа реваскуляризации в лечении больных инфарктом миокарда / Р. С. Тарасов, В. И. Ганюков, Ю. В. Кротиков и др. // Комплексные проблемы сердечнососудистых заболеваний. - 2013. - № 3. - С. 41-49.

68. Рубаненко, О. А. Влияние операции коронарного шунтирования на факторы воспаления и миокардиального повреждения у пациентов с ишемической

болезнью сердца / О. А. Рубаненко // Сибирский медицинский журн. - 2016. -№ 1. - С. 18-22.

69. Рыбалко, Н. В. Церебральная эмболия и связанные с ней сосудистые осложнения при проведении каротидной эндартерэктомии и каротидной ангиопластики со стентированием / Н. В. Рыбалко, Н. В. Боломатов // Атеросклероз и дислипидемия. - 2016. - № 1. - С. 48-55.

70. Связь мультифокального атеросклероза и почечной дисфункции с госпитальными осложнениями у пациентов с ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию / К. С. Шафранская, М. В. Зыков, В. В. Кашталап и др. // Рос. кардиологический журн. - 2015. - № 3 (119). - С. 72-81.

71. Синьков, М. А. Эффективность первичного чрескожного коронарного вмешательства у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и сопутствующим мультифокальным атеросклерозом / М. А. Синьков, В. И. Ганюков // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. -2013. - № 3. - С. 57-61.

72. Слатова, Л. Н. Множественная нестабильность атеросклеротических бляшек некоронарной локализации у пациентов с острым коронарным синдромом / Л. Н. Слатова // Аспирантский вестник Поволжья. - 2013. - № 1-2. - С. 213218.

73. Соколова, Н. Ю. Реваскуляризация миокарда у больных стабильной ишемической болезнью сердца: стратификация периоперационных и отдаленных рисков / Н. Ю. Соколова, Е. З. Голухова // Креативная кардиология. - 2016. - № 10(1). - С. 25 - 36.

74. Соломяный, В. В. Количественная оценка гемодинамической значимости пограничных стенозов коронарных артерий методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с коррекцией поглощения излучения в сравнении с фракционным резервом кровотока / В. В. Соломяный, И. В. Сергиенко, А. Н. Самко // Вестн. рентгенологии и радиологии. - 2014. - № 6. - С. 39-46.

75. Тавлуева, Е. В. Частота выявления и выраженности мультифокального атеросклероза / Е. В. Тавлуева, Н. Б. Лебедева // Пробл. женского здоровья. -2013. - № 1 (8). - С. 23-29.

76. Тактика лечения больных с аневризмами брюшной аорты в сочетании с ишемической болезнью сердца при мультифокальном атеросклерозе / Э. Р. Чарчян, А. Б. Степаненко, А. П. Генс и др. // Кардиология. - 2014. - № 3. - С. 37-41.

77. Тарасов, Р. С. Роль мультифокального атеросклероза в формировании отдаленного прогноза после эндоваскулярной реваскуляризации при инфаркте миокарда / Р. С. Тарасов // Рос. кардиолог. журн. - 2015. - № 2 (118).

- С. 83-88.

78. Трекова, Н. А. Трансфузионная тактика при операциях на сердце и аорте / Н. А. Трекова, Л. Е. Соловова // Анестезиология и реаниматология. - 2014. - № 3. - С. 4-10.

79. Факторы неблагоприятного исхода различных хирургических стратегий лечения пациентов с сочетанным поражением коронарного русла и сонных артерий в 30-дневном послеоперационном периоде / Р. С. Тарасов, А. Н. Казанцев, С. В. Иванов и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия.

- 2018. - Т. 22, № 1. - С. 36-48.

80. Факторы неблагоприятного прогноза различных хирургических стратегий лечения пациентов с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий в отдаленном послеоперационном периоде / Л. С. Барбараш, Р. С. Тарасов, А. Н. Казанцев и др. // Кардиология и сердечнососудистая хирургия. - 2017. - Т. 10, № 2. - С. 22-31.

81. Факторы риска развития геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде после коронарного шунтирования / С. С. Алтарев, Ю. Е. Поданева, С. В. Иванов и др. // Кардиология и сердечнососудистая хирургия. - 2013. - № 4. - С. 4-9.

82. Факторы, определяющие прогрессирование атеросклероза некоронарных артерий после инфаркта миокарда / О. Л. Барбараш, Е. Н. Усольцева, В. В. Кашталап и др. // Кардиология. - 2013. - № 11. - С. 55-61.

83. Фокин, А. А. Эффективность каротидной эндартерэктомии при окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии / А. А. Фокин, М. В. Мудрякова // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. - 2015.

- № 2. - С. 115-124.

84. Хайрутдинов, Е. Р. Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла / Е. Р. Хайрутдинов, З. Х. Шугушев // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2012.

- № 3. - С. 25-31.

85. Ханюков, А. А. Влияние комбинированного (хирургического и медикаментозного) лечения на качество жизни больных с мультифокальным атеросклерозом / А. А. Ханюков // Украинский терапевтический журн. - 2013.

- № 1. - С. 48-53.

86. Хирургические показания и тактика при двухсторонних поражениях сонных артерий в остром периоде ишемического инсульта / А. З. Азиева, Е. С. Коблов, С. В. Ордынец и др. // Сборник научных статей Петрозаводского государственного университета. - Петрозаводск, 2013. - С. 7-17.

87. Хирургическое лечение асимптомных стенозов сонных артерий - все ли вопросы решены? / Г. Ю. Сокуренко, А. В. Шатравка, М. Р. Ризаханова и др. // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2016. - № 2. - С. 55-61.

88. Хирургическое лечение мультифокального атеросклероза: патология коронарного и брахиоцефального бассейнов и предикторы развития ранних неблагоприятных событий / Р. С. Тарасов, А. Н. Казанцев, С. В. Иванов и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2017. - Т. 16, № 4. - С. 3744.

89. Хроническая болезнь почек - фактор риска рецидива фибрилляции предсердий у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование / З. М.

Будаговская, Б. Г. Искендеров, А. Ф. Рахматуллов и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2014. - № S2. - С. 19—19a.

90. Цереброваскулярная патология и асимптомные стенозы сонных артерий / М. М. Танашян, О. В. Лагода, А. О. Чечеткин и др. // Современные медицинские технологии. - 2013. - № 10. - С. 70-73.

91. Частота диагностики атеросклеротического поражения нескольких сосудистых бассейнов в различных возрастных группах / А. Н. Сумин, Р. А. Гайфулин, А. В. Безденежных и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2013. - № 2. - С. 63-69.

92. Чрескожные коронарные вмешательства. Рекомендации Американской Коллегии Кардиологов, Американской Ассоциации Сердца и Общества Сердечно-сосудистой Ангиографии и Интервенций. 2005 [Электронный ресурс]. - URL : http://www.scardio.ru/content/images/documents/ accahascai05rus.pdf (Дата обращения 12.02.2018)

93. Шафранская, К. С. Частота развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с мультифокальным атеросклерозом различной степени выраженности, подвергшихся коронарному шунтированию / К. С. Шафранская, Я. В. Казачек, В. В. Кашталап // Медицина в Кузбассе. - 2011. -№ 3. - С. 40-45.

94. Шонбин, А. Н. Современный подход к стратификации риска кардиохирургических операций по шкалам EuroSCORE и EuroSCORE II / А. Н. Шонбин, Д. О. Быстров // Экология человека. - 2012. - № 3. - С. 28-31.

95. Эндогенный гепариноподобный синдром: анализ клинических наблюдений / А. Ю. Буланов, К. В. Яцков, Е. М. Шулутко и др. // Анестезиология и реаниматология. - 2012. - № 3. - С. 51-54.

96. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin inpatients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee // Lancet. - 1996. -Vol. 348 (9038). - P. 1329-39.

97. A systematic review of outcomes following staged and synchronous ca- review of outcomes following staged and synchronous carotid endarterectomy and

coronary artery bypass / A. R. Naylor, R. L. Cuff, P. M. Rothwell et al. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2003. - Vol. 25. - P. 380-389.

98. ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Focused Update of the Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease. 2014 [Electronic resource]. - URL: http://www.scardio.ru/ en/news/scientific_and_medical_news/2014 (Accessed 12.02.2018)

99. Assessment of the SYNTAX score in the Syntax study / P. W. Serruys, Y. Onuma, S. Garg et al. // EuroIntervention. - 2009. - Vol. 5(1). - P. 50-56.

100. Association of increased carotid intima*media thickness with the extent of coronary artery disease / A. Kablak*Ziembicka, W. Tracz, T. Przewlocki et al. // Heart. - 2004. - Vol. 90 (11). - P. 1286-1290.

101. Baia, Y. Performance of EuroSCORE II and SinoSCORE in Chinese patients undergoing coronary artery bypass grafting / Y. Baia, L. Wang // Interact Cardio Vasc. Thorac. Surg. - 2016. - Vol. 23 (5). - P. 733-739.

102. Barili, F. Does EuroSCORE II perform better than its original versions? A multicentre validation study / F. Barili, D. Pacini // Eur. Heart J. - 2013. - Vol. 34. - P. 22-9.

103. Bockeria, L. A. Ecomment: does EuroSCORE predict postoperative complications? InterActive / L. A. Bockeria, I. I. Skopin, Y. S. Dmitrieva // Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2009. - Vol. 4. - P. 617.

104. Boulanger, M. Risk and risk factors of perioperative myocardial infarction after carotid endarterectomy and carotid angioplasty and stenting: systematic review and meta-analysis / M. Boulanger, L. Cameliere // Stroke. - 2015. - Vol. 46. - P. 214.

105. Boulanger, M. Periprocedural myocardial infarction after carotid endarterectomy and stenting: systematic review and meta-analysis / M. Boulanger, L. Cameliere // Stroke. - 2015. - Vol. 46. - P. 2843-2848.

106. Brener, B. J. The management of patients requiring coronary bypass and carotid endarterectomy / B. J. Brener, H. Hermans ; W. S. Moore, editor // Surgery for Cerebrovascular Disease. - Philadelphia: WB Saunders, 1996. - P. 280-287.

107. Calvet, D. Advances in carotid angioplasty and stenting / D. Calvet, J. MasRecent // Int. J. Stroke. - 2016. - Vol. 11. - P. 19-27.

108. Carotid and cerebral angiography performed by cardiologists: cerebrovascular angiography performed by cardiologists: cerebrovascular complications / A. M. Fayed, C. J. White, S. R. Ramee et al. // Catheter Cardiovascular Interventions -2002. - Vol. 55. - P. 277-280.

109. Carotid and femoral ultrasound morphology screening and cardiovascular events in low risk subjects: a 10*vear follow-up study (the CAFES-CAVE study) / G. Belcaro, A. N. Nicolaides, G. Ramaswami et al. // Atherosclerosis. - 2001. - Vol. 156. - P. 379-87.

110. Carotid endarterectomy in SAPPHIRE-eligible high-risk patients: implications for selecting patients for carotid angioplasty and stenting / G. Mozes, T. M. Sullivan, D. R. Torres-Russotto et al. // J. Vasc. Surg. - 2004. - Vol. 39. - P. 958965.

111. Clinical events following neuroangiography: a prospective study / J. E. Dion, P. C. Gates, A. J. Fox et al. // Stroke. - 1987. - Vol.18. - P. 997-1004.

112. Clinical utility of carotid duplex ultrasound prior to cardiac surgery / J. C. Lin, L. S. Kabbani, E. L. Peterson et al. // J. Vasc. Surg. - 2016. - Vol. 63 (3). - P. 710714.

113. Combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting in patients with asymptomatic high-grade stenoses: an analysis of 758 procedures / J. Byrne, R. C. Darling, S. P. Roddy et al. // J. Vasc. Surg. - 2006. - Vol. 44 (1). - P. 67-72.

114. Complications of cerebral angiography: prospective assessment of risk. Cerebral angiography: prospective assessment of risk / F. Earnest, G. Forbes, B. A. Sandok et al. // Am. J. Roentgenol. - 1984. - Vol.142. - P. 247-253.

115. CREST Investigators. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis / T. G. Brott, R. W. Hobson, G. N. Howard et al. // Engl. J. Med. -2010. - Vol. 363. - P. 11-23.

116. Diagnostic performance of cardiac imaging methods to diagnose ischaemia-causing coronary artery disease when directly compared with fractional flow

reserve as a reference standard: a meta-analysis / W. R. Jos, L. N. Bjarne, K. Z. Christopher et al. // Eur. Heart J. - 2016. - Vol.10. - P. 1093.

117. Ding, D. E-050 Navigation of a distal cerebral embolic protection device through significant vascular tortuosity with a novel rapid exchange catheter system during carotid artery stenting / D. Ding, R. Starke // J. Neurointervent. Surg. -2014. - Vol. 6. Suppl 1. - A61.

118. Downey, P. Bilateral embolic protection devices for high-risk cardiac surgery in a patient with recent embolic stroke / P. Downey, A. Zalewski // Circ. Cardiovasc. Interv. - 2014. - Vol. 7. - P. 414-416.

119. Dubinsky, R. M. Mortality from combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass surgery in the US / R. M. Dubinsky, S. M. Lai // Neurology. - 2007. - Vol. 68. - P. 195-197.

120. Dunning, J. Aortic valve surgery: marked increases in volume and significant decreases in mechanical valve use-an analysis of 41,227 patients over 5 years from the Society for Cardiothoracic Surgery in Great Britain and Ireland National database / J. Dunning, H. Gao // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2011. - Vol. 142. -P. 776-782.

121. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following per- sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: A randomized controlled trial / S. R. Steinhubl, P. B. Berger, J. T. Mann et al. // J. Am. Med. Assoc. - 2002. - Vol. 288. - P. 2411-2420.

122. European Carotid Surgery Trialist's Collaborative Group // Lancet. - 1991. - Vol. 337. - P. 1235.

123. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE) / S. A. Nashef, F. Roques, P. Michel et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1999. - Vol. 16 (1). - P. 9-13.

124. Furui, E. Ipsilateral ischemic stroke in japanese patients with asymptomatic carotid stenosis on recent medical treatment / E. Furui, R. Itabashi // Stroke. -2014. - Vol. 45. - P. 162.

125. GRACE Investigators. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month post discharge death in an international registry / K. A. Eagle, M. J. Lim, O. H. Dabbous et al. // JAMA. -2004. - Vol. 291(22). - P. 2727-2733.

126. Guidelineon the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease / T. G. Brott, J. L. Halperin, S. Abbara et al. // J. Neurointerv. Surg. - 2011. - Vol. 3 (2). - P. 100-130.

127. Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the european society for vascular surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries. Endorsed by: the European Stroke Organization (ESO) [Electronic resource] / Victor Aboyans, Jean-Baptiste Ricco, Marie-Louise E. L. Bartelink et al. // Eur. Heart J. - 2017. - P. 1-60. - URL: https://academic.oup.com/eurheartj/article/doi/10.1093/eurheartj /ehx095/4095038/ 2017-ESC-Guidelines-on-the-Diagnosis-and-Treatment (Accessed 23.02.2018)

128. Habib, A. M. The EuroSCORE: a neglected measure of medium-term survival following cardiac surgery / A. M. Habib, A-R. Dhanji // Interact Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2015. - Vol. 21. - P. 427-34.

129. High prevalence of coronary heart disease in patients with intermittent claudicating. A preliminary report / L. Tavenov, S. Karlson, D. Lilja et al. // Acta Chir. Scand. - 1988. - Vol. 15. - P. 447-451.

130. Hobson, R. W. CREST Investigators. Carotid artery stenting is associated with increased complications in octogenarians: 30-day stroke and death rates in the CREST lead-in phase / R. W. Hobson, V. J. Howard // J. Vasc. Surg. - 2004. -Vol. 40. - P. 1106-1111.

131. Hopkins, L. N. Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial: Credentialing of interventionalists and final results of lead - in phase / L. N. Hopkins // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. - 2010. - Vol. 19. - P. 153-162.

132. Hori, D. Effect of carotid revascularization on cerebral autoregulation in combined cardiac surgery / D. Hori, M. Ono // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2016. - Vol. 49. - P. 281-287.

133. Imasaka, K. Obstructive carotid and/or intracranial artery disease rarely affects the incidence of haemodynamicischaemic stroke during cardiac surgery: a study on brain perfusion single-photon emission computed tomography with acetazolamide / K. Imasaka, M. Yasaka // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2015. - Vol. 48. - P. 739746.

134. Impact of occult renal impairment on early and late outcomes following coronary artery bypass grafting / A. Marui, H. Okabayashi, T. Komiya et al. // Interact Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2013. - Vol. 17 (4). - Р. 638-643.

135. Jalbert, J. J. Relationship between physician and hospital procedure volume and mortality after carotid artery stenting among medicare beneficiaries / J. J. Jalbert, M. D. Gerhard-Herman // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. - 2015. - Vol. 8. -P. 81-89.

136. Judkins, M. P. Selective coronary arteriography: a percutaneous transfemoral technic / M. P. Judkins // Radiology. - 1967. - Vol. 89. - Р. 815.

137. Kieser, Т. Comparison of logistic EuroSCORE and EuroSCORE II in predicting operative mortality of 1125 total arterial operations / Т. Kieser, М. Rose // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2016. - Vol. 50(3). - P. 509-518.

138. Kirmani, B. Comparison of the EuroSCORE II and Society of Thoracic Surgeons 2008 risk tools / B. Kirmani, K. Mazhar // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2013. -Vol. 44 (6). - P. 999-1005.

139. Lima, F. V. Carotid artery stenting and endarterectomy in patients with stage 5 chronic kidney disease: insights of the healthcare cost and utilization project's national inpatient sample / F. V. Lima, T. Y. Yen // Circulation. - 2015. - Vol. 132. - P. 15645.

140. Long and short-term outcomes following coronary artery bypass grafting in patients with and without chronic kidney disease / D. M. Charytan, S. S. Yang, S. McGurk et al. // Nephrol. Dial. Transplant. - 2010. - Vol. 25 (11). - P. 3654-3663.

141. Madeiraa, S. Assessment of perioperative mortality risk in patients with infective endocarditis undergoing cardiac surgery: performance of the EuroSCORE I and II logistic models / S. Madeiraa, R. Rodrigues // Interact CardioVasc. Thorac. Surg. -2016. - Vol. 22(2). - P. 141-148.

142. Maruyama, D. Comparison of carotid endarterectomy and stenting for carotid artery stenosis with coronary artery disease / D. Maruyama, M. Ideguchi // Stroke. - 2014. - Vol. 45. - P. 104.

143. McPhee, J. T. Carotid artery stenting has increased rates of post procedure stroke, death, and resource utilization than does carotid endarterectomy in the United States 2005 / J. T. McPhee, A. Schanzer // J. Vasc. Surg. - 2008. - Vol. 48. - P. 1442-1450.

144. Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenosis / N. H. Pijls, B. De Bruyne, K Peels et al. // N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 334. - P. 1703-1708.

145. Meschia, J. F. Time from symptoms to carotid endarterectomy or stenting and perioperative risk / J. F. Meschia // Stroke. - 2015. - Vol. 46. - P. 3540-3542.

146. Metzler, B. SYNTAX, STS and EuroSCORE - How good are they for risk estimation in atherosclerotic heart disease? / B. Metzler, B. Winkler // Thromb. Haemost. - 2012. - Vol. 108 - P. 1065-1071.

147. Miyata, H. Short-term and mid-term results of carotid artery revascularization as carotid artery stenting for first-line treatment: single center experience in Japan / H. Miyata, I. Nakahara // Stroke. - 2014. - Vol. 45. - P. 96.

148. Mousa, A. Carotid Endarterectomy Before and After CREST / A. Mousa, M. Broce // J. Endovascular. Therapy. - 2016. - Vol. 23. - P. 536-537.

149. Narayan, P. Carotid artery screening at the time of coronary artery bypass: does it influence neurological outcomes? / P. Narayan, M. W. Khan // Interact Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2014. - Vol. 19. - P. 63-64.

150. Naylor, A. R. Stroke after cardiac surgery and its association with asymptomatic carotid disease: an updated systematic review and meta-analysis / A. R. Naylor, M. J. Bown // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2011. - Vol. 41. - P. 607-624.

151. Neil, J. H. Head The new EuroSCORE II does not improve prediction of mortality in high-risk patients undergoing cardiac surgery: a collaborative analysis of two European centres / J. H. Neil, J. Stuart // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2013.

- Vol. 44(6). - P. 1006-1011.

152. Neurologic complications of angiography in patients with critical stenosis of plications of angiography in patients with critical stenosis of the carotid artery / R. L. Eisenberg, W. O. Bank, M. W. Hedgcock et al. // Neurology. - 1980. - Vol. 30.

- P. 892-895.

153. Nonselective carotid artery ultrasound screening in patients undergoing coronary artery bypass grafting: Is it necessary? / K. Masabni, J. F. Sabik, S. Raza et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2016. - Vol. 151(2). - P. 402-408.

154. Ogutua, P. Should patients with asymptomatic significant carotid stenosis undergo simultaneous carotid and cardiac surgery? / P. Ogutua, R. Werner // Interact Cardio Vasc. Thorac. Surg. - 2014. - Vol.18. - P. 511-518.

155. Paparella, D. Risk stratification for in-hospital mortality after cardiac surgery: external validation of EuroSCORE II in a prospective regional registry / D. Paparella, P. Guida // Eur. J Cardiothorac. Surg. - 2014. - Vol. 46 (5). - P. 840848.

156. Performance of EuroSCORE II and SinoSCORE in Chinese patients undergoing coronary artery bypass grafting / Y. Baia, L. Wang, Z. Guo et al. // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2016. - Vol. 23. - P. 733-739.

157. Peric, M. Cardiac events after combined surgery for coronary and carotid artery disease / M. Peric, R. Huskic // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1997. - Vol. 11. - P. 1074-1079.

158. Peric, M. Combined carotid and coronary artery surgery: what have we learned after 15 years? / M. Peric, R. Huskic // Cardiovasc. Surg. - 1998. - Vol. 6. - P. 156-165.

159. Predicting mortality in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention (PAMI risk score) / S. Addala, C. L. Grines, S. R. Dixon et al. // Am. J. Cardiol. - 2004. - Vol. 93(5). - P. 629-632.

160. Prediction of mortality after primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: The CADILLAC Risk Score / A. Halkin, M. Singh, E. Nicolskaya et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol. 45. - P. 1397-1405.

161. Predictive model for screening cerebrovascular disease in patient undergoing coronary artery bypass grafting / V. Aboyans, P. Lacroix, J. Guilloux et al. // Interact Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2005. - Vol. 4. - P. 90-95.

162. Prognostic assessment of patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty: implications for early discharge / De G. Luca, H. Suryapranata, van 't A.W. Hof et al. // Circulation. - 2004. - Vol. 109 (22). - P. 2737-2743.

163. Rango, P. Management of carotid stenosis in women: Consensus document / P. Rango, M. M. Brown // Neurology. - 2013. - Vol. 80. - P. 2258-2268.

164. Rationale and design of the SYNTAX II trial evaluating the short to long-term outcomes of state-of-the-art percutaneous coronary revascularisation in patients with de novo three-vessel disease / J. Escaned, A. Banning, V. Farooq et al. // EuroIntervention. - 2016. - Vol. 12 (2). - P. 224-234.

165. Ricotta, J. J. The influence of concurrent carotid endarterectomy on coronary bypass: a case-controlled study / J. J. Ricotta, L. P. Wall, E. Blackstone // J. Vasc. Surg. - 2005. - Vol. 41. - P. 397-401.

166. Rothwell, P. M. Reanalysis of the final results of the european carotid surgery trial / P. M. Rothwell, S. A. Gutnikov, C. P. Warlow // Stroke. - 2003. - Vol. 34. -P. 514-523.

167. Sahni, N. R. Surgeon specialization and operative mortality in United States: retrospective analysis / N. R. Sahni, M. Dalton // BMJ. - 2016. - Vol. 354. - P. 3571.

168. Sayama, T. Treatment of internal carotid artery stenosis with heart disease in Japan; J-ASPECT Study / T. Sayama, R. Kurogi // Stroke. - 2016. - Vol. 47. - P. 134.

169. Selective cerebral intraarterial DSA. Complication rate and control of risk factors / U. Grzyska, J. Freitag, H. Zeumer et al. // Neuroradiology. - 1990. - Vol. 32. - P. 296-299.

170. Song, Y. Respirophasic carotid artery peak velocity variation as a predictor of fluid responsiveness in mechanically ventilated patients with coronary artery disease / Y. Song, Y. L. Kwak // Br. J. Anaesth. - 2014. - Vol. 113. - P. 61-66.

171. Staged or Combined Approach for Carotid Endarterectomy in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting: A 5-Year-Long Experience / K. Oz, Ü. Aydin, M. Kyaruzi et al. // Heart Surg. Forum. - 2016. - Vol. 19(6). - P. 276-281.

172. Surkova, E. A. A case of coronary-subclavian steal in patient with a history of coronary artery bypass grafting and carotid-subclavian bypass / E. A. Surkova, A. N. Vachev // Eur. Heart J. - 2013. - Vol. 34. - P. 1892.

173. SYNTAX II Study Group. Risk stratification in 3-vessel coronary artery disease: Applying the SYNTAX Score II in the Heart Team Discussion of the SYNTAX II trial / C. M. Campos, B. M. Stanetic, V. Farooq et al. // Catheter Cardiovasc. Interv. - 2015. - Vol. 86 (6). - P. 229-238.

174. SYNTAX Investigators. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease / P. W. Serruys, M. C. Morice, A. P. Kappetein et al. // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 360 (10). - P. 961-972.

175. Takayama, K. Effect of pitavastatin on preventing ischaemic complications withcarotid artery stenting: a multicentre prospective study / K. Takayama, K. Myouchin // J. Neurointerventional Surgery. - 2013. - Vol. 5. - P. 27-28.

176. The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 1 -coronary artery bypass grafting surgery / D. M. Shahian, S. M. O'Brien, G. Filardo et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2009. - Vol. 88. - P. 2-22.

177. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease / G. Sianos, M. A. Morel, A. P. Kappetein et al. // EuroIntervention. - 2005. - Vol. 2. - P. 219-227.

178. Timaran, C. H. Trends and outcomes of concurrent carotid revascularization and coronary bypass / C. H. Timaran, E. B. Rosero // J. Vasc. Surg. - 2008. - Vol. 48. - P. 355-360.

179. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy / D. A. Morrow, E. M. Antman, A. Charlesworth et al. // Circulation. - 2000. - 102 (17). - P. 2031-2037.

180. Treatment practices and outcomes of patients with established peripheral arterial disease hospitalized with acute myocardial infarction in a community setting / F. A. Spencer, D. Lessard, C. Doubeni et al. // Am. Heart J. - 2007. - Vol. 153(1). -P. 140-146.

181. Van der Vaart, M. G. Endarterectomy or carotid stenting: the quest continues / M. G. Van der Vaart, R. Meerwaldt // Am. J. Surg. - 2008. - Vol. 195. - P. 259-269.

182. Versaci, F. Simultaneous hybrid revascularization by carotid stenting and coronary artery bypass grafting: the SHARP study / F. Versaci, B. Reimers // JACC Cardiovasc. Interv. - 2009. - Vol. 2. - P. 393-401.

183. Versaci, F. Sequential hybrid carotid and coronary artery revascularization, immediate and mid-term results / F. Versaci, C. Guidice // Ann. Thorac. Surg. -2007. - Vol. 84. - P. 1508-1514.

184. Vincent, S. Meta-analysis of randomized controlled trials comparing the long-term outcomes of carotid artery stenting versus endarterectomy / S. Vincent, M. Eberg // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. - 2015. - Vol. 8. - P. 99-108.

185. Ziada, K. M. Comparison of results of carotid stenting followed by open heart surgery versus combined carotid endarterectomy and open heart surgery (coronary bypass with or without another procedure) / K. M. Ziada, J. S. Yaday // Am. J. Cardiol. - 2005. - Vol. 96. - P. 519-523.

Federal State Budgetary Scientific Institution "Research Institute for Complex Problems cardiovascular diseases"

As a manuscript

Kazantsev Anton Nikolaevich

SELECTION OF THE OPTIMAL SURGICAL STRATEGY OF REVASCULARIZATION IN PATIENTS WITH SIMULTANE ATHEROSCLEROTIC LESION OF THE BRACHIOCEPHAL AND CORONARY POOLS

14.01.26 - Cardiovascular surgery

Thesis

for an academic degree candidate of medical sciences

Translation from Russian

Supervisor:

Doctor of Medical Sciences Tarasov Roman Sergeevich

Kemerovo - 2020

TABLE OF CONTENTS

P.

INTRODUCTION........................................................................... 175

CHAPTER 1 MODERN APPROACHES TO REVASCULARIZATION IN PATIENTS WITH MULTIFOCAL ATHEROSCLEROSIS WITH THE COMBINED LOSS OF THE CORONARY CHANNEL

AND INTERNAL CAROTID ARTERIES (LITERATURE REVIEW).......... 183

1.1 Multifocal atherosclerosis as a factor of poor prognosis that determines the strategy of surgical treatment................................................................ 183

1.2 Carotid endarterectomy or carotid artery stenting - choosing the best strategy ................................................................................................... 189

1.3 Current guidelines for surgical treatment of patients with a combined lesion of the coronary and internal carotid arteries, selection of the optimal

revascularization strategy..................................................................... 192

1.4 Stratification of the risk of complications in the postoperative period in

cardiac surgery patients....................................................................... 193

CHAPTER 2 MATERIALS AND METHODS........................................ 197

2.1 General characteristics of patients..................................................... 197

2.2 Methodology for constructing a model of a personalized choice of revascularization strategy................................................................... 201

2.3 Technique for performing coronary bypass grafting and carotid endarterectomy............................................................................... 202

2.4 Methods of clinical research........................................................... 203

2.5 Methods of statistical analysis......................................................... 205

2.6 Comparison of study patient groups................................................... 206

CHAPTER 3 RESULTS OF DIFFERENT SURGICAL STRATEGIES FOR MYOCARDIAL AND BRAIN REVASCULARIZATION........................ 210

3.1 Hospital outcomes of various revascularization strategies in patients with simultaneous brachiocephalic and coronary artery disease............................. 210

3.2 Long-term results of various strategies of revascularization in patients with

simultaneous damage to the brachiocephalic and coronary arteries.......................................................................................... 214

3.3 Factors of adverse outcomes in the hospital postoperative period of various strategies of revascularization in patients with simultaneous lesions of the brachiocephalic and coronary arteries.................................................... 217

3.4 Predictors of adverse outcomes in the long-term postoperative period of various revascularization strategies in patients with simultaneous lesions of the brachiocephalic and coronary arteries..................................................... 222

3.5 Personalized selection of the optimal revascularization strategy in patients with simultaneous atherosclerotic lesions of the coronary and brachiocephalic arteries, based on clinical and coronary factors.......................................... 227

3.6 Model of risk stratification of hospital complications and choice of revascularization strategy in patients with simultaneous lesions of coronary and brachiocephalic arteries, based on the assessment of clinical, coronary and cerebrovascular factors....................................................................... 237

3.7 Model for risk stratification of long-term complications and choice of revascularization strategy in patients with simultaneous coronary and brachiocephalic artery disease, based on the assessment of clinical, coronary and cerebrovascular factors...................................................................... 257

3.8 Personalized choice of the optimal revascularization strategy in patients with combined lesions of the coronary and brachiocephalic arteries: the results of testing a mathematical model and an interactive calculator based on it in clinical

practice.......................................................................................... 265

CHAPTER 4 DISCUSSION OF THE OBTAINED RESULTS..................... 287

4.1 Discussion of the results of different revascularization strategies in the hospital postoperative period in patients with simultaneous coronary and brachiocephalic artery disease.............................................................. 287

4.2 Discussion of the results of various revascularization strategies in the late postoperative period in patients with simultaneous coronary and brachiocephalic artery disease................................................................................... 292

4.3 Discussion of the model of personalized choice of revascularization strategy in patients with simultaneous coronary and carotid artery

disease.......................................................................................... 295

CONCLUSION............................................................................................................................................................301

FINDINGS........................................................................................................................................................................304

PRACTICAL RECOMMENDATIONS................................................................................................306

LIST OF ABBREVIATIONS..........................................................................................................................308

LIST OF REFERENCES....................................................................................................................................311

INTRODUCTION

Relevance of the research topic

In recent decades, the problem of atherosclerosis occupies a significant place among the causes of mortality in the population [39, 40, 41]. In connection with the frequent simultaneous lesions of several arterial basins in patients, the term multifocal atherosclerosis (MFA) was introduced. Its progressive development can lead to the formation of critical conditions such as myocardial infarction (MI) and acute cerebrovascular accident (ACVI) [43, 62, 72]. The presence of hemodynamically significant stenoses in the coronary and carotid beds negatively affects the prognosis of treatment and makes it difficult to choose the optimal surgical correction, which is caused by the lack of large randomized studies on this problem and the uncertainty in Russian and international recommendations for choosing the optimal surgical strategy [43, 47].

The essence of the existing recommendations is reduced to the need to correct atherosclerotic lesions of the brachiocephalic basin, and then the coronary, or vice versa. In some cases, combined one-stage revascularization can be used. In a stepwise approach, suboptimal sequencing of the operations can lead to adverse cardiovascular events in the arterial bed, the surgical intervention of which was postponed to the second step. Whereas the place, efficacy and safety of one-stage surgical correction have not been definitively determined either [43, 47].

Indications for carotid endarterectomy (CEE) are: the presence of symptomatic stenosis of more than 60%, or asymptomatic - 70-99%; unstable symptomatic atherosclerotic plaque with 50-60% stenosis. These characteristics are determined by instrumental research methods: color duplex scanning, magnetic resonance angiography, computed tomography with angiography, radiopaque angiography. To select a treatment strategy for the coronary basin with hemodynamically significant stenosis >70% or the left trunk of the left coronary artery (STLCA) >50%, the severity of the clinic, the patient's comorbid background is taken into account, such types of diagnostics as stress

tests, myocardial scintigraphy, coronary angiography, intravascular methods (measurement fractional reserve of blood flow, intravascular ultrasound, optical coherence tomography). Nevertheless, the data of all the above-mentioned research methods do not always make it possible to determine the pool, with which surgical treatment should be started [31, 32, 43].

Currently, there are no data from prospective randomized trials regarding the choice of a method for correcting atherosclerotic lesions of the carotid arteries - CEE or carotid angioplasty with stenting (CAS), the results of one-stage hybrid CAS and coronary artery bypass grafting (CABG) are not fully studied. Lack of experience in a large number of patients and limitations in sufficient long-term results, as well as the need for aggressive antiplatelet therapy, limit widespread acceptance of carotid stenting. However, this method of revascularization is used in those conditions when CEE is not possible or is associated with an extremely high risk of complications [43, 62, 107].

The lack of clear international recommendations on the choice of the optimal revascularization strategy in patients with hemodynamically significant lesions of the internal carotid arteries (ICA) and coronary artery is associated with the extreme variability of clinical and instrumental data in this group of patients with MFA. In this regard, there can be no universal surgical strategy for revascularization. We can only talk about improving the personalized method of determining the surgical strategy associated with the minimum probability of developing adverse cardiovascular events in a particular patient [43, 62, 107].

Thus, there is a need to develop models that, based on a complex of objective data (clinical and morphological - coronary and cerebrovascular) and prognostic scales, will allow choosing the optimal treatment strategy (stepwise or one-step, surgical or using endovascular methods) for patients with MFA.

The degree of elaboration of the research topic L.S. Barbarash (2013), O. L. Barbarash (2013), V.V. Bazylev (2014), L.A. Bazylev made a significant contribution to solving the problem of choosing the tactics of revascularization in patients with simultaneous atherosclerotic lesions of the coronary

and brachiocephalic arteries. Bockeria (2014), E. R. Charchyan (2014), S. S. Altarev

(2015), who pointed to the high frequency of identification of combined lesions of the carotid and coronary arteries. M. L. Gordeev (2015), M. A. Keren (2015), B. G. Alekyan

(2016), Yu. V. Belov (2016), D. F. Beloyartsev (2016), A. A. Karpenko (2016) demonstrated hospital and long-term results of simultaneous and staged surgical strategies, including CABG and CEE. Y. Baia (2016), V. Aboyans (2017), J. Escaned (2016), CM Campos (2015) reported on the importance of stratification of the risk of adverse cardiovascular events in the postoperative period.

Purpose of the study

To develop a personalized model for choosing the optimal revascularization strategy for patients with multifocal atherosclerosis.

Research objectives

1. Evaluate hospital and remote the results of such strategies surgical treatment of patients with multifocal atherosclerosis as staged coronary artery bypass grafting and carotid endarterectomy in various sequences, combined coronary artery bypass grafting and carotid endarterectomy, hybrid revascularization (coronary artery stenting and carotid endarterectomy).

2. On the basis of multivariate analysis, identify factors (clinical, morphological and perioperative) associated with unfavorable outcomes in the implementation of one or another surgical strategy for treating patients with multifocal atherosclerosis in hospital and long-term follow-up.

3. Using a comprehensive analysis of objective clinical and morphological (coronary and cerebrovascular) risk factors, develop a model and an interactive calculator for choosing the optimal surgical strategy for revascularization, based on determining the likelihood of adverse events in patients with concomitant atherosclerotic lesions of the coronary bed and internal carotid arteries.

Scientific novelty

For the first time, the analysis of hospital and long-term results of four strategies of surgical treatment of patients with combined lesions of the coronary and carotid arteries was carried out, the causes, frequency and structure of adverse cardiovascular events were identified.

For the first time, clinical, morphological (coronary and cerebrovascular) and perioperative factors associated with an unfavorable prognosis in the implementation of one or another surgical strategy for treating patients with multifocal atherosclerosis were identified.

For the first time, a model and an interactive calculator have been developed, which allows you to personally select the optimal surgical tactics of revascularization based on a set of objective data and prognostic scales, with the determination of the likelihood of adverse cardiovascular events.

Theoretical and practical significance

Obtaining new knowledge about the frequency and structure of adverse cardiovascular events in hospital and long-term follow-up after various strategies of surgical treatment of patients with MFA can optimize the results of revascularization in a complex group of patients.

The study of a wide range of clinical, instrumental, morphological and perioperative factors associated with unfavorable outcomes of surgical treatment of patients with severe atherosclerotic lesions of the coronary and internal carotid arteries will improve the quality of operations performed for MFA, which will have medical, social and financial expediency.

The developed model and algorithm will make it possible to personally determine the optimal revascularization strategy for patients with combined lesions of the coronary bed and brachiocephalic arteries, which will help to reduce perioperative risks and the frequency of complications in the long-term follow-up. The results obtained will contribute to the justification of the use of one-stage surgery for CABG and CEE in the treatment of patients with MFA.

Research methodology and methods

The basis of this work was the results of studies by domestic and foreign authors in the field of diseases of the cardiovascular system (multifocal atherosclerosis, ischemic heart disease (IHD), cerebral atherosclerosis), complications after CABG with the use of artificial circulationand CEE. To solve the tasks set for the study, clinical, laboratory, instrumental examinations of patients with coronary artery disease were carried out at the inpatient and outpatient stages of observation on the basis of the Scientific Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases. The results obtained during the study were subjected to statistical processing

Provisions for Defense

1. The significant frequency of unfavorable ischemic cardiovascular events in the long-term follow-up period with a fatal outcome in every eighth patient during surgical treatment of patients with hemodynamically significant lesions of the coronary bed and internal carotid arteries indicates the need to improve the system for choosing the optimal surgical strategy based on a detailed assessment of clinical and instrumental coronary and cerebrovascular factors.

2. During revascularization in patients with multifocal atherosclerosis, the highest incidence of adverse cardiovascular events in the hospital and long-term period is observed in elderly patients with a high surgical risk on the scale EuroSCORE II, with a pronounced clinic of chronic cerebral ischemia, an open circle of Willis, with a complex of anatomical and angiographic factors characterizing the severity of coronary and carotid atherosclerosis and plaque instability in the internal carotid artery, multifocal atherosclerosis with damage to three arterial pools, a reduced ventricular ejection with significant perioperative bleeding (according to the Bleeding Academic Research Consortium (BARC) scale >2), prolonged intraoperative clamping of the aorta and internal carotid artery.

3. The developed prognostic model and calculator allow for a personalized choice of surgical revascularization strategy for patients with multifocal atherosclerosis associated with a minimum probability of adverse cardiovascular events.

Confidence and validation of results

The dissertation work was carried out according to the plan of research work within the framework of the fundamental theme of the Research Institute "Multifocal atherosclerosis and comorbid conditions. Features of diagnostics, risk management in a large industrial region of Siberia "(state registration No. AAAA-A16-116011910161-2 dated 01.19.2016), as well as with the support of the UMNIK grant No. 0032866, issued by the Innovation Promotion Foundation, 2016-2019.

The reliability of the results obtained is confirmed by a sufficient volume sample (330 patients), the use of modern laboratory, instrumental research, the direct participation of the author in the collection of data and their analysis, as well as the use of methods of statistical analysis adequate to the tasks set.

The main provisions of the dissertation research are presented in the form of 34 reports at the XXII All-Russian Congress of Cardiovascular Surgeons of Russia (Moscow, 2016); Innovation Convention "Kuzbass: Education, Science, Innovation" (Kemerovo, 2016); All-Russian conference with international participation in memory of V.V. Pekarsky (Tomsk, 2017); Interregional conference with international participation "Problems of Medicine and Biology" (Kemerovo, 2017); The Interregionalseminar "Practical issues of endovascular treatment of acute coronary syndrome and stable coronary heart disease "(Kemerovo, 2017); XXI Annual Session of the FSBI "National Scientific and Practical Center for Cardiovascular Surgery named after A.N. Bakulev "of the Ministry of Health of the Russian Federation with a conference of young scientists (Moscow, 2017); Seventh scientific-practical session of young scientists of Kuzbass "Science-practice" in the field of cardiovascular diseases (Kemerovo, 2017); All-Russian scientific and practical conference with international participation "Actual problems of dyslipidemia and atherosclerosis" with a competition of young scientists (Kemerovo, 2017); Innovation Convention "Kuzbass: Education, Science, Innovation" (Kemerovo, 2017); XXIII All-Russian Congress of Cardiovascular Surgeons of Russia (Moscow, 2017); Interregional conference with international participation "Problems of Medicine and Biology" (Kemerovo, 2018); All-Russian scientific and educational forum with international participation "Cardiology of the XXI

century: alliances and potential" (Tomsk, 2018); XXXIV International Conference "Prospects for the development of vascular surgery in the country and its regions" (Yaroslavl, 2018); Innovation Convention "Kuzbass: Education, Science, Innovation" (Kemerovo, 2018); I scientific conference of young scientists (Novosibirsk, 2019); XXXV International Conference "Implementation of high technologies in vascular surgery and phlebology" (St. Petersburg, 2019); XXV All-Russian Congress of Cardiovascular Surgeons of Russia (Moscow, 2019). 2018); XXXIV International Conference "Prospects for the development of vascular surgery in the country and its regions" (Yaroslavl, 2018); Innovation Convention "Kuzbass: Education, Science, Innovation" (Kemerovo, 2018); I scientific conference of young scientists (Novosibirsk, 2019); XXXV International Conference "Implementation of high technologies in vascular surgery and phlebology" (St. Petersburg, 2019); XXV All-Russian Congress of Cardiovascular Surgeons of Russia (Moscow, 2019). 2018); XXXIV International Conference "Prospects for the development of vascular surgery in the country and its regions" (Yaroslavl, 2018); Innovation Convention "Kuzbass: Education, Science, Innovation" (Kemerovo, 2018); I scientific conference of young scientists (Novosibirsk, 2019); XXXV International Conference "Implementation of high technologies in vascular surgery and phlebology" (St. Petersburg, 2019); XXV All-Russian Congress of Cardiovascular Surgeons of Russia (Moscow, 2019).

Implementation of research results into practice

The scientific provisions and practical recommendations obtained as a result of the study were introduced into the clinical practice of the cardiology department and the department of cardiovascular surgery of the Federal State Budgetary Scientific Institution "Research Institute of CPCD", as well as the infarction and neurosurgical departments and the department of intensive care and intensive care of the GBUZ KO "KOKKD them. acad. L.S. Barbarash ".

Publications

On the topic of the dissertation, 12 scientific works were published, of which 12 works in journals recommended by the Higher Attestation Commission for the publication of the main results of dissertations for an academic degree, of which 3 works were published in journals included in international citation bases. 1 patent for an invention and 1 certificate of state registration of a computer program were received, 2 guidelines for doctors approved by the Department of Public Health of the Kemerovo Region were published and 8 papers are materials of conferences and congresses.

The volume and structure of the thesis

The work is presented on 170 pages of typewritten text, consists of an introduction, 4 chapters (a review of literature, materials and research methods, the results of their own research and their discussion), conclusions, conclusions, practical recommendations, a list of references. The work contains 83 tables and 17 figures. The bibliographic list includes 185 sources, of which 90 are foreign authors.

Personal contribution of the author

The author was directly involved in coronary artery bypass grafting and carotid endarterectomy operations and supervised patients in the perioperative period. The author personally collected material, created a database, statistically processed and analyzed data, wrote articles, guidelines and dissertation work.

Development of a patent for an invention "A method for determining the optimal revascularization strategy in patients with simultaneous atherosclerotic lesions of the brachiocephalic and coronary arteries" and a computer program "Software support for the decision-making process for choosing a surgical revascularization strategy in multifocal atherosclerosis was performed jointly with Ph.D. Associate Professor, Head of the Department of Applied Mathematics of FSBEI HE "KemSU" E.S. Kagan, Ph.D., Associate Professor of the Department of Applied Mathematics, FSBEI HE "KemSU" S.G. Gutova and senior lecturer of the Department of Applied Mathematics of the KemSU KE Glinchikov.

CHAPTER 1 MODERN APPROACHES TO REVASCULARIZATION IN PATIENTS WITH MULTIFOCAL ATHEROSCLEROSIS WITH THE COMBINED LOSS OF THE CORONARY CHANNEL AND INTERNAL CAROTID ARTERIES (LITERATURE REVIEW)

1.1 Multifocal atherosclerosis as a factor of poor prognosis that determines the

strategy of surgical treatment

Atherosclerosis is currently the leading cause of disability and mortality in developed countries [39, 40, 41, 43, 62]. In industrialized countries, it occupies one of the first places among injuries, infectious and oncological pathologies. The diagnostic capabilities of medical institutions, a new approach to this disease, as primarily a systemic one, covering many floors of the arterial basin, radically changed the views of specialists and led to the emergence of such a concept as MFA. Most often, the combination of lesions covers the coronary bed, manifesting ischemic heart disease, and cerebrovascular arteries, causing ischemic brain disease (IBD). Timely diagnosis of atherosclerotic lesions of the arteries prevents damage to internal organs and suspends the slowly progressive stenosis of the great vessels [43, 62, 72, 85, 91].

According to foreign authors, only in 14% of cases in patients with lesions of the carotid arteries, no lesions of the coronary arteries are found, in 40% of cases stenosis of one coronary artery is detected, in 46% of two or more [23, 104, 132, 133]. Therefore, the question of choosing a strategy for surgical treatment of this group of patients remains relevant [19, 60, 67, 118, 142].

The presence of MFA with hemodynamically significant lesions of the coronary bed and brachiocephalic arteries (BCA) creates particular difficulties in choosing the optimal treatment strategy for patients. Simultaneous lesion of these two pools negatively affects both the prognosis in general and the results of surgical treatment. Thus, I. Fukuda et al. [122] found a similar pattern in 14.3% of cases. In addition, V.

Aboyans et al. Reported this combination of stenoses in 13.1% of patients undergoing CABG [161]. For a long period, the main attention was paid to the local manifestation of atherosclerosis in one specific vascular basin [23, 66, 75, 76, 82]. The term MFA defines a group of patients with hemodynamically significant stenoses of several basins at once, and according to the data of various studies, it is verified from 13.5% to 94.8% [75, 100, 180]. The presence of MFA is associated with the severity of the condition, difficulties in choosing the optimal treatment strategy, and a negative long-term prognosis [16, 17, 56, 75].

It should be noted that in the presence of stenosis of the carotid arteries more than 60%, the plaque is conditionally hemodynamically significant. Surgical treatment is indicated in symptomatic patients with stenosis of more than 60%, while CEE is also performed in patients with asymptomatic stenosis from 70-99%. Also, according to the results of angiography, atherosclerotic plaques are divided into stable and unstable (presence of a parietal thrombus, intra-plaque hematoma, ulceration, intimal flotation). For example, in patients with acute cerebrovascular accident / transient ischemic attack (TIA) during the last six months and unstable stenoses of the carotid bed from 50-60%, CEE is also indicated [42, 43, 59, 62, 71].

On the basis of homogeneity and echogenicity, the following classification of atherosclerotic stenoses is distinguished:

1. "soft" homogeneous homogeneous echo-negative;

2. heterogeneous, predominantly echo-negative with the content of hypoechoic zones over 50%.

3. heterogeneous advantage echo-positive with content hyperechoic zones more than 50%;

4. "dense" homogeneous homogeneous echo-positive;

5. unclassified due to intense calcification that forms an acoustic shadow [43, 62, 86, 90].

Diagnosis of BCA pathology begins with color duplex scanning (CDS) and then either magnetic resonance angiography or computed tomography with angiography is performed. If there are contraindications to these procedures (obesity, the presence of a

magnetic-metal structure, patient refusal), or they do not give clear visualization, radiopaque angiography is performed [43, 52, 62, 90, 121]. Along with this, according to the literature, the combined use of two non-invasive imaging methods is sufficient to determine the degree of stenosis of the carotid vessel and avoids the risks associated with the development of stroke, accompanied in 1% of cases with X-ray contrast angiography [108, 111, 114, 152, 169].

The American College of Cardiology and Heart Association (ACC / AHA) classification of atherosclerotic coronary arteries is as follows: Type A: Concentric stenoses less than 10 mm in length, with even plaque contours; Type B: eccentric stenoses, or stenoses with moderate calcification, irregular contours, or signs of parietal thrombosis; Type C: stenoses longer than 20 mm, or stenoses with an ulcerated surface, as well as diffuse lesions and chronic occlusions of the coronary bed [98].

In addition to all of the above, damage to the coronary vessels is described by their location visually, when the proximal shoulder determines its localization. The severity of the lesion is determined by the ratio of the diameter of the lumen in the area of stenosis to the proper diameter of the artery [92, 98, 116].

In order to choose a strategy for revascularization of coronary arteries, the following scales have been recognized in clinical practice: TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), Global Risk Classification, GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), EuroSCORE, CADILLAC "(The Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications)," ACEF score "(Value of Age, Creatinine, and Ejection Fraction) [125, 159, 160, 162, 179]. A qualitatively new level of diagnostics of the severity and topography of coronary atherosclerosis can be achieved with an interactive calculatordeveloped in the SYNTAX study. It allows assessing the severity of coronary artery disease in points for choosing the optimal strategy for surgical treatment [99, 174].

To determine the treatment strategy for coronary atherosclerosis, it is necessary not only to determine the severity of the clinic (functional class of angina pectoris or its equivalents), but also to use non-invasive diagnostic methods (bicycle ergometry, treadmill test, stress echocardiography, myocardial scintigraphy). Exercise tests are

necessary to determine the indications for myocardial revascularization and to assess the effectiveness of surgical and conservative treatment, and to stratify the risk of complications [44].

It is important to note that stenoses >70% are considered hemodynamically significant stenoses of the coronary arteries, and >50% for the left trunk of the coronary artery [31, 32, 44, 74].

In addition to stress tests and coronary angiography, intravascular methods may be an important diagnostic test in patients with coronary atherosclerosis to determine indications for myocardial revascularization. These include the method for measuring PRK, thanks to which it became possible to determine the functional significance of stenotic lesions directly during coronary angiography [26, 74, 188]. Other intravascular research methods are intravascular ultrasound (IVUS) and optical coherence tomography. With the help of these imaging technologies, it becomes possible to assess the morphology of an atherosclerotic plaque, its vulnerability and the area of the lumen of the coronary artery in the area of stenosis [8, 32].

The ultimate goal of all non-invasive methods for diagnosing coronary atherosclerosis is the distribution of patients into groups with high, moderate, low, severe risks of complications and fatal outcomes [24].

Patients with simultaneous lesions of the brachiocephalic and coronary arteries have more unfavorable prognosis of survival, and among the operated patients, the risk of stroke development increases [1, 9, 51, 110, 122]. In this connection, there is a need to identify asymptomatic atherosclerotic plaques in the preoperative period in order to reduce the likely negative outcomes. Thus, according to the 2011 European recommendations for revascularization, duplex scanning of the carotid arteries should be performed in all patients with a history of stroke / TIA, systolic murmur on the ICA, with lesions of the left coronary artery trunk, pronounced atherosclerosis of the extremities, and in a cohort of patients > 75 years old [62].

According to one of the studies, in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and MFA, a high incidence of adverse events in other arterial regions with the presence of even conditionally hemodynamically insignificant stenoses was noted [47,

75, 96, 109, 129].

Quite often, the severity of multifocal lesions is so great that patients are considered to be at high risk of adverse cardiovascular events. This may be associated with the presence of hemodynamically significant BCA stenoses, severe coronary artery atherosclerosis, manifested by a high SYNTAX value, MI, unstable angina pectoris or high functional class angina pectoris, decreased left ventricular ejection fraction, chronic heart failure of high functional class according to the New York classification (NYHA) [1, 49, 53, 65, 70, 77]. In this group of patients, surgical treatment is preferable to conservative treatment, which has been proven in a number of randomized studies devoted to MFA: The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial -NASCET (1993), European Carotid Surgery Trial - ECST (2003), The Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study - ACAS (1995), Asymptomatic Carotid Surgery Trial -ACST (2004), The Transatlantic Asymptomatic Carotid Intervention - TACIT (2007) [1, 126, 166].

The problem of perioperative stroke plays a special role in the surgical treatment of patients with MFA. Based on the recommendations for myocardial revascularization ESC / EACTS 2014, the incidence of stroke in the general sample of patients after CABG is as follows: 30 days - 1.8%, 5 years - 3.7%, and in 50% of cases the cause of stroke was ICA stenosis. It should be noted that the main risk factors for stroke in patients undergoing CABG include the following: age, lower body surface density, emergency surgery, history of stroke, atrial fibrillation before surgery, cardiopulmonary bypass, cold cardioplegia, stenosis of peripheral and carotid arteries, history of cardiac surgery , severe concomitant pathology, left ventricular dysfunction [104, 149, 154, 167, 170]. There are such preventive measures to reduce the risk of stroke in CABG as: (1) simultaneous surgery of carotid and coronary lesions; (2) changing the strategy of surgery in connection with the detection of atherosclerosis and aortic calcification; (3) perioperative therapy (statins and beta-blockers) [7, 9, 23, 168, 172].

In various medical centers, the tactics of surgical intervention for combined lesions of the carotid and coronary basins are based on recommendations that are general in nature and their own experience. Patients with concomitant coronary and

carotid lesions should undergo CEE followed by direct myocardial revascularization, or vice versa [104, 105, 118, 132, 167, 171]. In this situation, intervention on one vascular basin can lead to disturbances in another, which will lead to the development of unfavorable ischemic cardiovascular events [7, 9, 23, 132, 168]. In this case, as a rule, the first stage of surgical intervention is carried out on the vascular basin, which has the most pronounced atherosclerotic lesion and clinical symptoms. However, it is far from always possible to determine the vascular pool, with the surgical treatment of which should be started.

Combined surgical treatment in the amount of CABG and CEE is one of the possible options for revascularization. It is carried out within the same hospital period and anesthetic treatment, which potentially has a number of financial and medico-social advantages over staged revascularization. CEE and saphenous vein dissection are performed simultaneously, so the vein section can be used as a patch for the carotid artery. After CEE, the neck wound remains open in order to control possible bleeding or hematoma formation during the CABG procedure during the entire period of heparinization. In the case of bilateral stenosis of the carotid arteries, CEE is performed on an artery with a high percentage of stenosis and / or signs of unstable plaque.

Combined surgery of the coronary bed and carotid arteries, along with other reconstructive strategies, may be an option for treating patients, but its advantages and disadvantages have not yet been sufficiently studied [7, 9, 23, 45, 132, 168]. In the literature, there are references to the fact that combined surgery of the carotid and coronary arteries can have both advantages and be accompanied by an increase in the risk of adverse ischemic cardiovascular events in the early postoperative period compared to the staged approach [23]. Brener BJ in 1996 described 6% of complications when using a staged strategy compared to 4% with a combined one [106], and Peric M. et al. in 1997, 8.3% of serious adverse complications were reported in simultaneous surgery compared with 7% in a staged approach [157, 158]. In a study by Neylor A.R. et al. in 2003, which included 8972 patients, there was no statistically significant difference in the incidence of perioperative mortality, MI, and stroke between combined and staged approaches [97, 150, 154].

In view of the above, MFA is a factor that adversely affects both the prognosis in general and the results of surgical treatment in particular. In addition, the presence of hemodynamically significant stenoses of two or more arterial basins requires a reasonable choice of the optimal revascularization strategy. In patients with concomitant coronary and carotid artery disease, the choice of the most appropriate revascularization strategy remains a matter of debate.

1.2 Carotid endarterectomy or carotid artery stenting - choosing the best strategy

In recent years, carotid artery stenting has partially replaced CEE in many patients [105, 139, 145]. However, there are no data from prospective randomized trials comparing carotid artery stenting and CABG in two stages with a combined surgical approach. Long-term results of tactics including BCA stenting in addition to myocardial revascularization have not been published either [69, 83, 139, 145, 163].

After the patient has undergone stenting of the carotid arteries, there is a need for aggressive antiplatelet therapy, including clopidogrel for at least 1 month. and acetylsalicylic acid. Restoration of blood flow through the ICA can provoke hemodynamic changes such as bradycardia and hypotension. These facts make BCA stenting unfavorable for the treatment of patients with severe coronary artery disease [10, 35, 135, 175].

The CREST report (2011) identified risk factors for perioperative cardiovascular complications that are characteristic of both endarterectomy and stenting: age> 75 years, mild cognitive defects or dementia, early period after acute coronary syndrome [115, 130, 131, 148]. Other risk factors are more relevant for an increase in the incidence of complications during stenting (long calcified lesion and excessive tortuosity of the ICA). Several risk factors are specific to endarterectomy (congestive heart failure, very high or very low stenoses, pre-radiotherapy period, ipsilateral CEE with contralateral occlusion).

Discussions regarding the choice of the method for revascularization of extracranial arteries continue [14, 25, 147, 175, 184]. So Ziada KM in 2005 presented the results of carotid artery stenting and CABG. Among the complications of this strategy were myocardial infarction (3%) and stroke (2%) [185].

Versaci F. in 2007 reported the results of a new therapeutic strategy consisting of a sequential hybrid approach with stenting of the carotid arteries followed by CABG. The procedure was performed in a group of 37 patients. The total incidence of stroke, myocardial infarction and death was 8.1%, 2 patients died (5.4%) and 1 patient suffered a stroke after stenting of the carotid arteries [154, 178, 182, 183].

Lack of experience in large numbers of patients and lack of long-term results, as well as the need for aggressive antiplatelet therapy, limit the widespread acceptance of this approach [14, 105, 167, 170]. In the event of bleeding, postoperative antiplatelet treatment with this strategy may have to be postponed, compromising the patency of the stented carotid artery.

In addition, when considering stenting against CEE, the data of McPhee JT should be borne in mind. In a 2005 study of all BCA revascularization procedures in the United States (n = 135 701), in which he found that carotid stenting increased the incidence of postoperative strokes, death four times more often (4.6 versus 1.4%, P <0.05) compared to CEE and 2 times increases the risk of postoperative strokes in the entire group (1.1 versus 0.57%, P <0.05) compared to the surgical approach [143].

Van der Vaart MG et al reviewed 12 randomized trials of carotid stenting against CEE in 2008. In his opinion, there is no evidence that carotid artery stenting is associated with a minimal risk of stroke in comparison with CEE [181].

In a 2010 study of 2502 patients, Brott TG et al. showed that the incidence of stroke or death over four years of follow-up in patients with ICA stenting is 6.4%, and in the group with CEE - 4.7% (p = 0.03). On the other hand, the incidence of MI was 1.1% for stenting versus 2.3% for endarterectomy (p = 0.03) [115].

Of interest are the data from the EVA-3S study, which, as a result of a large percentage of stroke and deaths in the group of patients where ICA stenting was performed, compared with the CEE group, was stopped early [43, 62].

Speaking about the choice of a strategy - CEE or CAS, one should also take into account the possible risks of complications of each of the treatment methods. So with CEE, damage to the hypoglossal and vagus nerves, paresis of the larynx occurs much more often; in the early postoperative period, acute paravasal hematomas may occur, causing compression of the surrounding tissues, organs of the neck and, quite often, displacement of the trachea, which leads to impaired respiratory function [14, 25, 33, 35, 147, 163, 175]. During CAS during catheterization of the carotid arteries and severe atherosclerotic lesions of the aorta, damage to the intima of the latter and embolism by atherothrombotic BCA complexes is possible, which is highly likely to lead to the development of stroke [117, 139, 145]. According to the ICAROS study, echo-negative atherosclerotic stenoses contribute to the formation of the largest percentage of emboli during CAS [43, 62].

Thus, to date, the CEE compared to CAS remains "gold standard "for the treatment of carotid artery stenosis [2,4, 33, 117, 124, 145, 175, 184]. Although there are no significant differences in adverse outcomes such as stroke, myocardial infarction, and death between BCA and coronary artery revascularization, combined surgery can reduce the risk of myocardial infarction during CEE much more effectively than with BCA stenting. This makes the tactics of the simultaneous intervention of CABG + CEE more effective. However, in cases where the risk of stroke without revascularization is high, stenting carotid arteries may be beneficial in patients at high perioperative surgical risk [4, 25, 133, 170, 175].

1.3 Current guidelines for surgical treatment of patients with a combined lesion of the coronary and internal carotid arteries, selection of the optimal revascularization strategy

It should be noted that there is some uncertainty in a number of issues in the Russian and European guidelines for the surgical tactics of treating patients with combined lesions of the coronary and carotid arteries.

Speaking about the presence of asymptomatic atherosclerotic plaque in the carotid arteries with associated coronary lesions, there are no data from any randomized trials indicating positive or negative results of the first stage BCA revascularization [62]. However, it has been proven that in patients with symptomatic plaque, the incidence of stroke after CABG significantly increases [43, 62, 107]. The reasons for this are multifactorial, but one of the main prerequisites for the development of stroke is called embolism by atherothrombotic substances formed during CABG during aortic clamping (Ao). Off-pump bypass surgery can help reduce the risk of this complication. With the combined use of this method and CEE, according to the recommendations of the European Society of Cardiology, the frequency of perioperative stroke is significantly reduced [62].

In addition, an important impetus for the development of stroke is a low ejection fraction of the heart, the development of atrial fibrillation and undoubtedly hypercoagulation at the stage of wound closure and hemostasis. Therefore, the existing stenosis of the ICA in most cases is not a cause, but a risk factor for the development of stroke, and its elimination by the first stage will only reduce the likelihood of the latter, but may increase the risk of developing coronary events. Ultimately, in the absence of clear preconditions for a positive outcome of CEE or stenting of the ICA as the first stage before CABG, according to the recommendations of the European Society of Cardiology, the tactics of surgical treatment should be selected individually based on the experience of the clinical institution, which does not provide a specific solution to the problem [62].

The same is evidenced by the Russian guidelines for the management of patients with BCA diseases. According to them, it is advisable for this category of patients to perform the first stage of CEE, and only then CABG, however, referring to the lack of data from randomized studies, the responsibility for choosing a surgical strategy for treating patients with simultaneous coronary and brachiocephalic lesions is given to the experience of the institution where the intervention is planned. This uncertainty leaves ambiguity in solving the existing issue of the optimality of the chosen approach [43].

Until now, the degree of symptomatic and asymptomatic ICA stenosis, for which stenting is recommended, has not been clearly defined, which makes the scope of indications for this procedure blurred and leaves the choice between CEE and CAS (carotid angioplasty with stenting) for the clinic's experience. In addition, there is uncertainty in the choice of the type of stent (metal or coated, with a closed or open cell) to reduce neurological complications, referring to the absence of any studies on this matter [43].

From the above, it follows that there are no specific algorithms for choosing one or another optimal strategy of surgical treatment in real clinical practice for patients with combined lesions of the coronary and brachiocephalic regions [43, 62, 127]. This gives particular urgency to the problem of finding objective criteria for choosing a particular method of revascularization in this group of patients, as well as to the issue of a comprehensive assessment of the safety and efficacy of combined surgery, including CABG and CEE.

1.4 Stratification of the risk of complications in the postoperative period in cardiac

surgery patients

Precise stratification of surgical risk is critical in cardiac surgery practice. It allows you to assess the possible risks of intervention, and make an informed choice of treatment strategy.

In order to determine the strategy of myocardial revascularization, the following scales have been recognized in clinical practice: TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), GlobalRisk Classification, GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), EuroSCORE, CADILLAC (the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications), ACEF score (Value of Age, Creatinine, and Ejection Fraction) [125, 159, 160, 162, 179]. The most widespread in Russia and Europe is the EuroSCORE scale and its logistic version [102, 141, 151]. The EuroSCORE scale, based on an additive system obtained using a logistic regression model, was developed on data collected in 1995 and registered in 1999 to predict the risk of complications of surgery in the hospital postoperative period [141, 151, 155]. However, the predictive power of any stratification risk algorithms can change over time as a result of changes in the epidemiology of cardiovascular diseases, modernization of surgical treatment methods, instrumentation, and indications for surgery [120]. By evaluating the high-risk group, it has been shown that EuroSCORE is unable to provide an accurate assessment of the potential for complications [151]. To overcome these limitations, an updated version of the scale - EuroSCORE II, simulated in modern conditions, was created in a group of 22381 patients in 150 clinics from 43 countries of the world [128, 141]. However, a number of researchers agree that EuroSCORE II underestimates the mortality rate and risks of complications in the high-risk group of patients, and also does not take into account the anatomical component of atherosclerotic lesions of the coronary arteries [137, 156]. EuroSCORE scaletook into account the following risk factors of the patient: age, height, sex, body weight, the presence of concomitant pathology (COPD, MFA), myocardial contractile function, the urgency of the operation, the presence of endocarditis, a previous cardiac surgery, pressure in the pulmonary artery, the features of the operation (time of IC, time of clamping Ao, time of circulatory arrest), critical condition of the patient before surgery, renal dysfunction, decreased plasma protein levels, symptoms of the disease (functional class of angina pectoris and heart failure).

A number of differences from the first version appeared in the EuroSCORE II scale: age restriction (minimum 18 years, maximum 90), diabetes mellitus (insulin-

dependent), IV functional class of angina pectoris (CCS), functional class of heart failure (NYHA), pulmonary hypertension ranking (31- 50 mmHg and> 50 mmHg). The type of operation (myocardial revascularization, operation on the valve structures of the heart, combined interventions) was taken into account, and there was also a division into four types of surgical intervention: planned, urgent, emergency, resuscitation; such a risk factor as postinfarction ventricular septal defect was excluded [94].

In 2008, the Society of Thoracic Surgeons of the United States created another risk stratification scale - STSSCORE, which was based on a multicenter database of more than 100,000 patients. Using 67 anamnestic and operational parameters, it demonstrates the likelihood of complications and death, but its cumbersomeness creates inconvenience in use [138]. In general, according to the literature, the STSSCORE model has a high degree of evidence and has found its recognition in risk stratification in a more severe cohort of patients [73]. Like EuroSCOREII, STSSCORE is an easy-to-use online calculator for predicting postoperative mortality in patients undergoing open heart surgery but requires more detailed patient data [146]. As in other models, mortality is the main endpoint in STSSCORE, however, this calculator determines the likelihood of other adverse events, such as 30-day mortality, neurological deficit, wound infection, prolonged mechanical ventilation, renal failure, reoperation. however, in comparison with EuroSCORE II, STSSCORE underestimates the perioperative risk of complications [146].

With the publication of the results of the multicenter randomized study "SYNTAX", which included 1800 patients and based on a comparative assessment of PCI and CABG in patients with multiple occlusive-stenotic changes in the coronary bed, it became possible to assess the severity of lesions in the coronary basin [99, 146, 174]. According to the severity of the lesion, on the basis of this calculator, the following gradation is distinguished: low level (<22 points), intermediate (23-32 points) and severe (>33 points) [177].The revascularization strategy was determined collegially by an interventional cardiologist and cardiac surgeon. The inclusion criterion was the possibility of each patient undergoing both percutaneous coronary intervention (PCI) and CABG. The endpoints of long-term study were: death, MI, stroke / TIA, repeated

revascularization. All patients underwent complete myocardial revascularization.

In patients with the severity of coronary lesions < 32 points, CABG and PCI demonstrated the same efficacy, whereas in patients with a lesion > 33 points, CABG became the optimal revascularization strategy.

An important disadvantage of this study was the lack of inclusion of clinical characteristics of patients, which was eliminated in the modified SYNTAX II calculator [164, 173]. The results of this analysis evaluated the 4-year outcomes of the previous study. Among the predictors of adverse events, the following were identified: severity of coronary artery disease according to the SYNTAX scale, stenosis of the unprotected left coronary artery, age, female sex, left ventricular ejection fraction, creatinine clearance, atherosclerotic lesions of peripheral arteries, chronic obstructive pulmonary disease. On the basis of this analysis, the improved SYNTAX II scale was created, which allows to reasonably determine the method of revascularization of the coronary bed for each patient individually.

Thus, there are a number of prognostic scales that allow risk stratification in cardiac patients, the main of which are EuroSCORE II, STSSCORE and SYNTAX. Nevertheless, each of them has a number of limitations and disadvantages: EuroSCORE II - versatility in use for all cardiac surgery patients, lack of indicators of coronary lesions; STSSCORE - bulkiness, lack of indicators of coronary lesions; SYNTAXII -limited number of clinical indicators. In addition, these scales are not intended for risk stratification in a cohort of patients with MFA and for choosing the optimal strategy for myocardial and brain revascularization. In this regard, there is a need to develop algorithms and models for predicting adverse events in the category of patients with MFA with hemodynamically significant lesions of the coronary bed and ICA.

CHAPTER 2 MATERIALS AND METHODS 2.1 General characteristics of patients

This study included 330 patients with concomitant atherosclerotic lesions of the coronary bed and ICA.

Inclusion criteria the study included the following:

1. The presence of symptomatic ICA stenosis more than 60%;

2. Asymptomatic ICA lesions with 50-60% stenosis in the presence of unstable atherosclerotic plaque (intraplaque hematoma, intimal flotation, ulceration, parietal thrombus) and stroke / TIA over the last six months.

3. Asymptomatic ICA stenoses 70-99%.

4. Multivessel atherosclerotic coronary artery disease;

5. Angina pectoris II - IV functional class (FC);

6. Stenoses of large (> 2.5 mm) epicardial coronary arteries >70%;

7. Trunk stenosis of the left coronary artery >50%;

Each of the patient groups was assessed using two prognostic scales EuroSCORE II (severity of comorbidity, severity of clinical status and risk of surgical complications) and SYNTAX (severity of coronary atherosclerosis), calculated using the corresponding interactive calculators. The choice of a surgical treatment strategy was carried out by a multidisciplinary team based on a complex of clinical and instrumental data, the severity of coronary atherosclerosis according to the SYNTAX scale, the risk of surgical intervention according to the EuroSCORE II scale, existing recommendations and internal protocols. The team included a cardiovascular surgeon, an endovascular X-ray specialist, a cardiologist and a neurologist.

All studied patients were divided into four groups depending on the implemented revascularization strategy:

Group 1 - patients underwent step-by-step surgery in the amount of coronary artery bypass grafting followed by carotid endarterectomy (CABG-CEE). The group

included 104 patients, which amounted to 31.5% of those included in the study. This tactic was performed with the predominance of cardiac symptoms caused by coronary atherosclerosis and asymptomatic, non-critical (in terms of the degree of stenosis) BCA lesions.

Group 2 - patients underwent a combined operation coronary artery bypass grafting and carotid endarterectomy (CABG+CEE). The group included 116 patients, which was 35.1% of those included in the study. The combined operation was performed in the presence of a maximum concentration of unfavorable clinical and instrumental factors and an extremely high risk of unfavorable ischemic events both from the coronary arteries and in the ICA basin.

Group 3 - patients underwent hybrid revascularization in the amount of percutaneous coronary intervention and carotid endarterectomy (PCI + CEE). The group included 64 patients, which amounted to 19.4% of those included in the study. This tactic was performed with the same indications as in group 2, but in this situation there was one- or two-vessel lesion of the coronary arteries with anatomical prerequisites for a successful stenting procedure, which minimized the volume of open surgery and the risks associated with it.

Group 4 - patients underwent step-by-step surgery carotid endarterectomy followed by surgery coronary artery bypass grafting (CEE-CABG). The group included 46 patients, which amounted to 13.9% of those included in the study. This intervention was performed with a significant predominance of neurological symptoms over cardiac ones and the presence of critical BCA stenoses.

The study design is shown in Figure 1.

Strategy selection by a multidisciplinary team

n=330

Группа 1

CABG-CEE n=104

t

Groups were rated:

1. Adverse cardiovascular events during the hospital period.

2. Adverse events in the long-term observation period.

1. Risk factors for adverse outcomes in the hospital postoperative period

Patients with hospital complications

Patients without hospital complications

2. Risk factors for adverse outcomes in the long-term postoperative периоде