Сравнительная оценка реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Оганесян, Каринэ Рафиковна

• Оганесян, Каринэ Рафиковна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Оганесян, Каринэ Рафиковна

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Исторические этапы реконструкции молочной железы.

1.2. Современные подходы к реконструкции молочной железы.

Глава II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

Глава III. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Одномоментные реконструктивно-пластические операции.

3.2. Отсроченные реконструктивно-пластические операции.

3.3. Завершающие этапы реконструкции молочной железы.

Глава IV. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕКОНСТРУКТИВНО

ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ.

4.1. Послеоперационные осложнения.

4.2. Эстетические результаты.

4.3. Анализ показателей выживаемости.

Глава V. Сравнительная оценка различных вариантов реконструкции молочной железы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сравнительная оценка реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы»

Рак молочной железы — одно из самых распространенных онкологических заболеваний у женщин. Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости и смертности от рака молочной железы в различных странах, в том числе и в России. В настоящее время в мире регистрируется более 1 миллиона новых случаев рака молочной железы в год. К 2010 году эта цифра составит 1,5 миллиона. В 2002 г в России раком молочной железы заболело 45,9 тыс. женщин, что составило 19,3% от всех злокачественных опухолей у женщин. Таким образом, в структуре онкологической заболеваемости женщин в России рак молочной железы прочно удерживает первое место. (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2004 г.). Достижения научной и клинической онкологии, усовершенствование хирургического, лучевого и лекарственного лечения рака молочной железы позволили добиться стабильных и достаточно высоких показателей пятилетней выживаемости данной категории больных. Однако стандартные методы лечения не обеспечивают достойного качества жизни пациенток. Значительный косметический дефект, возникающий на передней грудной стенке после радикальной мастэктомии, подавляет психику больной и приводит к длительной депрессии. Полное восстановление молочной железы после радикального хирургического лечения является существенным дополнением в проведении комплексной реабилитации данной категории онкологических больных (Малыгин Е.Н., 1990). В последнее время реконструктивно-пластические операции на молочной железе получили широкое распространение во всем мире. На современном этапе наиболее популярными методами реконструкции молочной железы являются операции с использованием силиконовых эндопротезов и экспандеров, а так же с использованием аутогенных тканей: кожно-жировые лоскуты на питающих ножках и свободная пересадка кожно-жировых лоскутов с наложением микроваскулярных анастомозов. Авторы, выполняющие тот или иной вид реконструкции, отмечают преимущества предлагаемых ими вариантов маммапластики. Однако ни один из методов реконструкции в настоящее время претендовать на универсальность не может. Задача восстановительной хирургии молочной железы на современном этапе заключается в дальнейшей разработке методик реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы и определении показаний и противопоказаний к каждому из них. Это даст возможность дифференцированно подходить к каждой больной и позволит выполнить реконструктивную операцию по оптимальной методике.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дать сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов различных реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить непосредственные и отдаленные послеоперационные осложнения после реконструктивно-пластических операций.

2. Изучить эстетический эффект после проведения реконструктивных операций.

3. Разработать показания и определить оптимальные методики реконструктивно-пластических операций.

4. Провести сравнительный анализ общей и безрецидивной выживаемости больных раком молочной железы, которым выполнялась радикальная мастэктомия в сочетании с различными вариантами одномоментной или отсроченной пластики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА В работе проведена сравнительная оценка различных методов одномоментной и отсроченной реконструкции молочной железы с использованием силиконовых эндопротезов и собственных тканей.

Впервые оценены десятилетние отдаленные эстетические результаты лечения больных после восстановительных операций на основании объективного исследования и анкетирования больных.

Впервые на основании структуры и частоты хирургических осложнений, а также эстетических результатов выявлены преимущества и недостатки методов реконструктивно-пластических операций на молочной железе с определением показаний к каждому из них.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Для достижения поставленных задач проведен анализ архивных материалов и собственных клинических наблюдений. Объектом наблюдения послужили больные раком молочной железы 1-ШБ стадий с различными схемами пред- и послеоперационного лечения и различными методиками реконструктивно-пластических операций. Количество наблюдений -206. Методики наблюдения -статистическая обработка материала. Работа выполнена на базе хирургического отделения восстановительного лечения РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ На основании проведенного исследования и полученных результатов определены показания и противопоказания к выполнению различных вариантов реконструктивно-пластических операций по оптимальной методике с учетом индивидуальных особенностей и пожеланий пациентки.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Оганесян, Каринэ Рафиковна

выводы

Сравнительный анализ реконструктивно-пластических операций показал психологические, хирургические и эстетические преимущества одномоментной реконструкции.

Модифицированная радикальная мастэктомия с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией молочной железы является методом выбора у больных первично-операбельным раком с T1.3N0.1M0 стадией, которые имеют противопоказания или ограничения к выполнению органосохраняющего лечения. Эта методика обеспечивает наилучшие эстетические результаты и показатели общей удовлетворенности.

При первично-неоперабельном раке, когда необходимо широкое иссечение тканей, имеется высокая вероятность послеоперационной лучевой терапии, а также при расположении опухоли в нижних квадрантах и при наличии рубцов на молочной железе одномоментная реконструкция TRAM-лоскутом является приоритетным методом.

Учитывая структуру послеоперационных осложнений, необходим тщательный отбор больных для каждой методики. Пациенткам с астеничным телосложением, небольшим объемом молочной железы, при отсутствии рубцов на молочной железе и небольшой вероятности проведения послеоперационной лучевой терапии рекомендуется выполнять реконструкцию с помощью текстурированных силиконовых эндопротезов анатомической формы. В остальных случаях предпочтительнее выполнять реконструкцию TRAM-лоскутом. Выполнение реконструктивно-пластических операций не ухудшает отдаленные результаты общей и безрецидивной выживаемости больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рак молочной железы является самым распространенным онкологическим заболеванием среди женщин. Несмотря на большое распространение органосохраняющих операций, большую долю в хирургическом лечении рака молочной железы занимает радикальная мастэктомия в модификациях Пейти и Маддена, являясь достаточно надежной гарантией отсутствия местного рецидива. Радикальная мастэктомия влечет за собой большое количество физических и эмоциональных последствий, важнейшим из которых является утрата молочной железы, ассоциирующаяся с потерей женственности, сексуальности и физической привлекательности и нередко приводящая к необратимым изменениям в социальной жизни пациентки.

Одним из важнейших и эффективных реабилитационных мероприятий является реконструкция молочной железы, которая выполняется как одномоментно с мастэктомией, так и отсроченно. При выполнении реконструкции молочной железы следует придерживаться двух положений: обеспечение максимальной онкологической радикальности и наилучшего эстетического результата. Современный спектр методик реконструктивно-пластических операций, включающий использование силиконовых экспандеров и эндопротезов, различных кожно-мышечных лоскутов, а также их комбинации во многих случаях позволяет восстановить молочную железу с удовлетворительной формой и объемом. Однако, несмотря на значительные успехи восстановительных операций, больные нередко бывают неудовлетворены результатами.

Цель исследования заключалась в выполнении сравнительной оценки непосредственных и отдаленных результатов различных реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы, а так же в определении показаний и противопоказаний к каждому из них.

Основу работы составил анализ 206 больных раком молочной железы, которым с 1990 года по 2002 год выполнялись реконструктивно-пластические операции. 140 пациенткам была выполнена реконструкция 66 TRAM -лоскутом (68%) и 66 пациенткам реконструкция с помощью эндопротезов (32%).

Возраст пациенток варьировал от 26 до 64 лет. Несмотря на то, что основную массу составляют пациентки от 30 до 50 лет, наличие в когорте 24 пациенток старше 50 лет говорит о потребности в реконструктивно-пластических операциях не только социально активных женщин, но и пациенток пожилого возраста. Средний возраст у больных с одномоментной реконструкцией TRAM-лоскутом составил 42,6 года, а с реконструкцией эндопротезами - 38,8 лет.

Основную группу составили больные с I-II стадией рака молочной железы (76,2%). Из 19 больных с ШБ стадией 15 было выполнено восстановление молочной железы собственными тканями, при наличии положительной динамики со стороны опухоли после химиолучевого лечения.

В исследуемой группе большинство (78,2%) больных получили комбинированное (70 больных) и комплексное (91 больная) лечение. Только хирургическое лечение в объеме радикальной мастэктомии получили 45 женщин (21,8%). Предоперационное лечение получили 91 женщин, что составило 44,2 % от общего числа больных.

Неоадъювантная полихимиотерапия проведена 66 больным. В предоперационном периоде 34 больным назначалась лучевая терапия. Адъювантная ПХТ проводилась у 98 больных с учетом лечебного патоморфоза в опухоли.

Послеоперационная лучевая терапия на область регионарного метастазирования выполнялась в 35 случаях, в 2 случаях облучалась молочная железа. В 12 — выполнялась лучевая терапия, как на регионарные зоны, так и на молочную железу.

Гормонотерапия назначалась пациенткам при наличии в опухоли положительных рецепторов стероидных гормонов. Выключение функции яичников различными способами с последующим назначением тамоксифена 20 мг/сут в течение 2 лет выполнено 52 пациенткам.

Двусторонний рак молочных желез развился у 15 больных, что составило 7,3%. Из них 6 пациенткам выполнена реконструкция обеих молочных желез.

Основную массу составили больные с нормальным весом. Избыточный вес наблюдался у 59 пациенток (28%), среди которых с ожирением I степени — 20 больных, с ожирением II степени — 11 и с ожирением III - 1.

Из сопутствующих заболеваний были отмечены: варикозное расширение вен нижних конечностей у 7, хронический гастрит у 10 пациенток. У 28 больных были рубцы на передней брюшной стенке после оперативных вмешательств.

Отсроченная реконструкция была выполнена 100 пациенткам, из них 70 операций с реконструкцией TRAM - лоскутом и 30 с реконструкцией имплантатом.

В группе с отсроченной пластикой в среднем с момента мастэктомии до реконструкции проходило 4 года. Наличие пациенток, пожелавших восстановить железу через 10-18 лет после радикальной мастэктомии, говорит об актуальности проблемы отсутствия молочной железы, которая не уходит с годами. Поэтому, для предотвращения психо-социальной дезадаптации мы считаем целесообразным выполнять одномоментную реконструкцию.

Одномоментная реконструкция была выполнена 106 пациенткам, из которых TRAM - лоскутом - 70, и имплантатом - 36. Мастэктомию с сохранением кожи выполнялась у 45 пациенток с TRAM - лоскутом и у 27 пациенток с эндопротезами. Таким образом, общее их количество составило 72 , т.е. 68%.

Одномоментная реконструкция имплантатами выполнялась, как правило, в 2 этапа с использованием подкожного экспандера. Лишь 5 пациенткам из 36 была выполнена непосредственная реконструкция эндопротезом.

Средняя продолжительность операций при мастэктомии с одномоментной реконструкцией TRAM — лоскутом составила 5,4 часа, тогда как при мастэктомии с одномоментной реконструкции эндопротезом составила в среднем 3 часа. Средняя кровопотеря составила в первом случае 872 мл, во втором - 258 мл.

Завершающие этапы реконструкции молочной железы в сроки от 2 до 60 месяцев с целью улучшения косметического эффекта выполнялись 56% больным. Они включали в себя коррекцию реконструированной железы при развитии послеоперационных осложнений, операции на контралатеральной железе, такие как редукционная пластика и эндопротезирование с целью достижения симметрии. Также на втором этапе выполнялось иссечение грубых рубцов и реконструкция сосково-ареолярного комплекса. В группе с отсроченной пластикой второй этап выполнялся в 69% случаев, а в группе с одномоментной пластикой - в 44%. В группе с одномоментной реконструкцией эндопротезами завершающие операции выполнялись в 2,5 раза чаще, чем в группе с реконструкцией TRAM-лоскутом.

При оценке непосредственных и отдаленных результатов в группах с отсроченной и одномоментной пластикой были выявлены следующие тенденции. Общее число больных в каждой группе было одинаковым. Однако, в группе с отсроченной пластикой присутствовало 6 больных, с сочетанием двух осложнений. Серьезные осложнения, требующие хирургического вмешательства, развились у 8,5% пациенток с отсроченной пластикой и у 10% больных с одномоментной. Таким образом, различий в количестве осложнений в зависимости от сроков реконструкции в группе TRAM-лоскутом не отмечалось.

Однако имеются различия в структуре осложнений. Следует отметить, что в группе с отсроченной пластикой преобладают осложнения, связанные с расхождением и инфицированием швов в области лоскута и передней брюшной стенки, тогда как в группе с одномоментной пластикой чаще формируются частичные некрозы лоскутов.

Также различия в структуре осложнений наблюдаются в группе с одномоментной реконструкцией TRAM-лоскутом. В группе без сохранения кожи преобладает расхождение и инфицирование швов на молочной железе и передней брюшной стенке, часто с образованием свища. А в группе с сохранением кожи — частичные некрозы лоскутов.

В группе пациенток с перемещенным лоскутом на одной мышце живота риск возникновения осложнений в 2 раз выше по сравнению с группой с двумя мышцами. Наличие рубцов на передней брюшной стенке также оказало влияние на развитие послеоперационных осложнений. У 22% пациенток с рубцами после лапаротомий развились осложнения.

В группе с реконструкцией эндопротезами количество послеоперационных осложнений при одномоментной пластике встречаются в 2,3 раза чаще по сравнению с отсроченной. Удалить пришлось 13 экспандеров, что составило 19,7%. Семь пациенток после удаления экспандера благополучно перенесли повторную реконструкцию молочной железы.

Основными причинами серьезных осложнений, которые в конечном счете привели к удалению эндопротеза, явились краевой некроз кожи и серома. Внедрение в практику мастэктомии с сохранением кожи снизило натяжение кожных лоскутов над экспандером, что привело к снижению числа краевых некрозов. Возникновению серомы способствовало неадекватное дренирование медиальной части кожного кармана. В последующем при пластике эндопротезом производилось дренирование как мышечного кармана, так и подкожного пространства. Таким образом, количество осложнений в последние годы значительно сократилось.

У 2 пациенток протез был удален вследствие развития некроза кожи в области рубцов от предыдущих операций на молочной железе. Следовательно, при планировании операции необходимо учитывать угрозу нарушения кровоснабжения кожных лоскутов у таких больных.

Практически у всех пациенток с Т-образным разрезом кожи наблюдался краевой некроз кожи с последующим формированием свища. Из 9 пациенток с одномоментной пластикой при формировании кармана для экспандера у 6 использовалась пропиленовая сетка. Возможно, наличие дополнительного инородного тела в ране провоцирует отторжение имплантата.

Статистически достоверна связь возникновения послеоперационных осложнений с избыточным весом больных. Средний вес в группе больных с осложнениями превышал средний вес в группе без осложнений на 8 кг.

У курящих пациенток осложнения встречались в 27% случаев, тогда как у некурящих - в 18%. Однако различия не достигли статистической значимости.

Так же отслеживается связь осложнений с лучевой и лекарственной терапией. В группе с отсроченной пластикой у 30% пациенток с послеоперационными осложнениями выполнялась предоперационная ЛТ. Для группы с одномоментной пластикой сыграла роль неоадъювантная химиотерапия. У 50% пациенток с осложнениями была проведена предоперационная ПХТ.

Эстетические результаты оценивались через несколько месяцев после операции как хирургом, так и самой пациенткой. Оценка со стороны врача производилась с точки зрения достижения симметрии восстановленной железы относительно здоровой. Оценивалась симметрия по форме, объему и консистенции молочных желез.

Эстетические результаты ухудшались в основном при наличии отсроченных осложнений. К ним относятся: пролабация передней брюшной стенки, деформация сформированной молочной железы, наличие грубых рубцов, асимметрия молочных желез, капсулярная контрактура, смещение протеза, которые зачастую требовали выполнения операции.

Многие послеоперационные осложнения удавалось исправить в процессе второго этапа реконструкции параллельно с реконструкцией сосково-ареолярного комплекса и заменой экспандера на эндопротез.

Однако 31 пациентке (15%) потребовалась от 1 до 10 дополнительных коррекций молочной железы. Эти пациентки были недовольны результатами реконструкции и настаивали на операции, которая не была запланирована заранее. При сравнении методов реконструкции дополнительные коррекции при пластике собственными тканями понадобились в 2,4 раза чаще, чем при эндопротезировании.

Оперативное вмешательство на передней брюшной стенке понадобилось 15% от общего числа больных с реконструкцией TRAM —лоскутом.

Из 140 наблюдаемых пациенток, которые регулярно проходят контрольные исследования, удалось опросить 44, что составило 31%.

Общая удовлетворенность у пациенток с отсроченной пластикой выше, чем у пациенток с одномоментной пластикой, хотя в этой группе процент неудовлетворительных эстетических результатов в 2 раза выше и потребность в дополнительной коррекции была в 5,5 раз выше. Этот факт позволяет сделать вывод, что даже при неудовлетворительных результатах больные с отсроченной реконструкцией довольны операцией, т.к. они сравнивают сформированную железу с пустой грудной клеткой, а не с собственной молочной железой. Таким образом, у больных с отсроченной пластикой можно отметить более низкие требования к результатам реконструкции, которые возникают при длительном периоде жизни без молочной железы.

При сравнении двух групп по методу реконструкции, было отмечено, что удовлетворенность в группе с TRAM-лоскутом выше, чем в группе с эндопротезированием, 89% и 68,7% соответственно, результаты реконструкции оценили на отлично и хорошо 78% больных с TRAM-лоскутом и 62,4% больных с имплантатами.

Ношение открытой одежды могут себе позволить 53,4%. У большинства пациенток ни семейное положение, ни ситуация с работой, ни привычки связанные с проведением досуга и отдыха не изменились. Четыре пациентки вышли замуж после реконструктивной операции, шесть нашли более перспективную работу. Две пациентки развелись с мужем и две потеряли работу.

Основными жалобами в группе с реконструкцией TRAM-лоскутом были: наличие рубцов и западение в области верхнего полюса восстановленной молочной железы. Таким пациенткам предлагалась оперативная коррекция. Также возможно введение силиконового геля, либо имплантация небольшого добавочного серповидного эндопротеза в эту область.

Анализ эстетических результатов в группе с реконструкцией эндопротезами показал, что больные в основном были неудовлетворенны асимметрией, которая заключалась в несоответствии объема, консистенции либо формы молочных желез. У 6 пациенток с имплантатами развилась капсулярная контрактура III и IV степени. У 4 из них была выполнена реконструкция гладкими эндопротезами. Лучшие результаты наблюдались после использования анатомических экспандеров и эндопротезов при мастэктомии с сохранением кожи. Эндопротезы, заполненные силиконовым гелем, обеспечивают наиболее натуральные плотность и формы молочной железы.

Наиболее перспективным направлением в реконструкции молочной железы является модифицированная радикальная мастэктомия с сохранением кожи, внедрение которой значительно улучшило эстетические результаты. Следует отметить небольшое количество вторичных процедур среди отслеженных пациенток с сохранением кожи и одномоментной пластикой. Это связано с тем, что при выполнении реконструкции соска одномоментно с реконструкцией молочной железы и при условии отсутствия осложнений, необходимости в выполнении повторных оперативных вмешательств нет.

Показатели выживаемости определялись по методу Каплан-Майер на программе SPSS 10.

Минимальный период наблюдения за больными составил 2 месяца, максимальный - 312 месяц. При этом контрольный срок периода наблюдения определялся по дате последнего обращения в лечебное учреждение для комплексного обследования. Большинство наблюдаемых больных - уже преодолели период наблюдения 7,5 лет.

Из 206 больных под постоянным наблюдением находятся 140, что составляет 68,6%. Потерян контакт с 25 больными (12,3%), умерло 39 больных (19,1%).

Общая трехлетняя выживаемость составила 93%, общая пятилетняя выживаемость - 85%, десятилетняя - 76%. Общая выживаемость примерно к 2025 годам составила около 70%

Безрецидивная трехлетняя выживаемость составила 90%, безрецидивная пятилетняя выживаемость составила 85%. После преодоления 10 -летнего периода наблюдения дальнейших случаев прогрессирования не выявляется.

Таким образом, выполнение реконструкции у больных раком молочной железы не провоцирует прогрессирования болезни и не ухудшает показатели общей и безрецидивной выживаемости при сравнении с больными с радикальной мастэктомии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Оганесян, Каринэ Рафиковна, 2005 год

1. Абалмасов К.Г., Егоров Ю.С., Гануллин P.M. Осложнения просле реконструкции груди TRAM-лоскутом. //Анн Пласт Реконстр Эстет Хир 1997 №3 с.64-69.

2. Адамян А.А. Атлас пластических операций на грудной стенке с использованием эндопротезов. М. 1994.- 158 с.

3. Адамян А.А., Ромашов Ю.В., Султанова Н.О., Копыльцов А.А., Зураев Г.Ц. Синхронная субтотальная радикальная резекция молочной железы с билатеральной увеличивающей маммопластикой и пексией. //Анн Пласт, Реконстр Эстетич Хир 2001.- №3. С.38-45.

4. Аско-Сельяваара С., Смиттен К. Каким способом реконструировать грудь, желающим этого. //Анн Пласт, Реконстр Эстетич Хир 1997.- №3. -С.42-46.

5. Блохин С.Н., Лактионов К.П., Дадыкина И.Ю., Мелихова Е.А. Первичные пластические операции в хирургии рака молочной железы. //Анн Пласт Рекон Эстет Хир 1997.- №3 С.59-63.

6. Боровиков A.M. Восстановление груди после мастэктомии. Тверь: Губернская медицина. 2000 286 с.

7. Братик А.В. Отдаленные результаты и осложнения после реконструктивно-пластических операций на молочной железе с использованием эндопротезов у онкологических больных. Автореф. дисс. канд. мед. наук.- М., 1997.- 25с.

8. Бурлаков А.С., Радлевич В.В. Одномоментное восстановление груди TRAM-лоскутом при радикальных операциях по поводу рака молочной железы. //Анн Пласт Реконстр Эстет Хир 1997.- №3.- С. 52-58.

9. Васильев С.А.Пластическая хирургия в онкологии.Челябинск.2002.-259 с.

10. Ю.Вишневский А.А., Оленин В.П. Реконструктивно-восстановительныеоперации на молочных железах. // Хирургия. 1982.- N9. С. 94-96.

11. И.Герасименко В.Н., Артюшенко Ю.В., Амирасланов Ф.Т. Реабилитация онкологических больных. М. Медицина, 1988. С.178-79.

12. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные образования в России и в странах СНГ в 2002году. Москва, 2004.- С. 116.

13. Демидов В.П., Вишневский А.А., Евтягин В.В. Первичная реконструкция при операциях по поводу местно-распространенного рака молочной железы. // Маммология 1994, № 4.- с. 40-46.

14. Канцалиев A.JI. Эффективность ограносохраняющих операций в лечении рака молочной железы. // Herald 2002 №2. С.37-41.

15. Коренькова Е.В., Боровиков A.M. Практический опыт реабилитации инвалидов с постмастэктомическим синдромом. //Анн Пласт, Реконстр Эстетич Хир 1997. №3. - С.70-80.

16. Летягин В.П. Первичные опухоли молочной железы. Практическое руководство по лечению. М. 2004. — 331 с.

17. Летягин В.П., Лактионов К.П., Высоцкая И.В. и др. Рак молочной железы. 1996.-С. 150.

18. Малыгин Е.Н., Летягин В.П., Иванов В.И. Отдаленные результаты и осложнения эндопротезирования молочной железы при раке. М. 1996. — С. 74-75.

19. Малыгин Е.Н., Малыгин С.Е. Способ первичной пластики молочной железы при ее хирургическом лечении. Патент РФ №2021784 1994.

20. Малыгин Е.Н. Марилова Т.Ю. Вопросы пластической хирургии молочной железы. Тезисы конференции. М., 1989.- С. 26.

21. Малыгин С.Е. «Одномоментная реконструкция при раке молочной железы с использованием ректо-абдоминального лоскута». Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М.,2000.156 с.

22. Малыгин С.Е. «Современные онкологические принципы реконструкции молочной железы» Третий международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. М., 2002г. С. 94-95.

23. Орлов О.А. Частота местных рецидивов и возникновения второй локализации рака молочной железы после органосохраняющих операций. // Актуальные проблемы маммологии. М., 2000. С. 243-51.

24. Пак Д.Д., Евтягин В.В. Органосохняющие и реконструктивно-пластические операции в лечении больных раком молочной железы. //Акт. Проблемы Онк. 1998.- С.229-235.

25. Подгайский В.Н., Сербенков С.В. и др. «Наш опыт восстановления груди после мастэктомии» Третий международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. М., 2002г. С. 121-122.

26. Портной С.М., Лактионов К.П., Барканов А.И. Лечение больных прогностически отягощенным раком молочной железы. // Актуальные вопросы маммологии. М., 2001. с. 249-253.

27. Сидоров С.В. «Одномоментная и отсроченная реконструкция молочной железы с использованием собственных тканей у онкологических больных» Автореферат диссертации на соискание степени доктора медицинских наук. Новосибирск, 1998. -25 с.

28. Сидоров С.В. Эндопротезирование молочной железу у онкологических больных с использованием большой грудной мышцы. Автореф. Дисс. канд. мед. наук. 1992. 15 с.

29. Сидоров С.В., Цацанашвили С.Г. Выбор оптимальной методики реконструкции у больных раком молочной железы. // Herald. 2002. №3. -С. 18-22.

30. Соколова И.Г. Предоперационная химиотерапия в комплексном лечении местно-распространенного рака молочной железы. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1983. — 25с.

31. Фишер Б. материалы XXIV конгресса международного общества хирургов. Т.1. Москва, 21-26 августа 1971.

32. Фришберг И.А. Хирургическая коррекция косметических деформаций женской груди. М. 1997. 256 с.

33. Abner A.L., Recht A., Eberlein Т., et al. Prignosis following salvage mastectomy for recurrence in the breast after conservative surgery and radiation therapy for early stage breast cancer. // J Clin Oncol. 1993, 11:44-48.

34. Adams W.M. Labial transplant for correction of loss of the nipple. Plast Recon Surg 1949, 4:295-297.

35. Alderman A.K., Wilkins E.G. et al. Patients satisfaction in postmastectomy breast cancer. Plast. Reconstr. Surg. 2000. 106:769-776.

36. Alderman A.K., Wilkins E.G., Lowery J.C., Kim M., Davis J.A. Determinants of patient satisfaction in postmastectomy breast reconstruction. // Int J Cancer. 2000. 15; 88(2):301-6.

37. Armstrong, R.W., Berkowitz, R.L. and Bolding, F. Infection following breast reconstructions. // Ann. Plast. Surg. 1989, 23:284-7.

38. Arnez Z.M., Smith R.W., Eder E. et al. Breast reconstruction by the free lower transverse rectus abdominis musculocutaneous flap. // Brit J Plast Surg. 1988, 41:500-4.

39. Asplund, O., Karlof,B. Late results following mastectomy for cancer and breast reconstruction. // Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery. 1984, 18:221-2.

40. Bader K., Pellettiere E., Curtin J.W. Definitive surgical therapy for the "premalignant" or equivocal breast lesion. // Plast Reconstr Surg. 1970. 46:120-3.

41. Bartlett W. An anatomic substitute for the female breast. // Ann Surg 1917 66:208-11.

42. Barton F., English J.M. et al. Glandular excision in a total glandular mastectomy and modified radical mastectomy: a comparision. // Plast Reconstr Surg 1991. 88(3):389-92

43. Blichert-Toft M., Rose C., Andersen J.A., et al. Danish randomized trial comparing breast conservation therapy with mastectomy: six years of life-table analisis. Danish Breast Cancer Cooperative Group. Monogr Natl Cancer Inst. 1992,11:19-25.

44. Boctwick J.,Vasconez L.O., Jurkiewicz M.J. Breast reconstruction after radical mastectomy. Plast Reconstr Surg 1978; 61:682-93.

45. Bogetti P., Boltri M., Balocco., et al. Augmentation mammaplasty with a new cohesive gel prosthesis. // Aesth. Plast. Surg. 2000, 24:440-444.

46. Bonadonna G., Brusamolino E., Valagussa P. Combination chemotherapy as an adjuvant treatment in operable breast cancer. // N Engl Med 1976; 294: 405-10.

47. Castello J.R., Garro L., Najera A., Mirelis E., Sanchez-Olaso A., Barros J. Immediate breast reconstruction in two stages using anatomical tissue expansion. // Eur J Surg Oncol 2000 26(4):344-50.

48. Chang D.W., Kroll S.S., Dackiw A. et al. Reconstructive managment of contralateral breast cancer in patients who previously underwent unilateral breast reconstruction.// Plast Reconstr Surg 2001 2:352-360.

49. Chen L., Hartrampf C.R., Bennet G.K. Successful pregnancies following TRAM flap surgery.// Plast. Reconstr. Surg. 1993. 91: 69-71.

50. Clough.K.B., Cuminet J., Fitoussi A., Nos C., Mosseri V. Cosmetic sequelae after conservative treatment for breast cancer: classification and results of sergical correction.//Ann Plast Surg 1998 Nov; 41(5):471-81.

51. Cohen, I.K., and Roberts, С Lidocaine to relive pain with tissue expansion of the breast. //Plast. Reconstr. Surg. 1983, 79:489.

52. Contant CM, van Geel AN et al. Morbidity of immediate breast reconstruction after mastectomy by a subpectorally placed silicone prosthesis: the adverse effect of radiotherapy. // Ann Chir Plast Esthet. 2000. 45(2): 83-9.

53. Cronin T.D., Upton J.,McDonough J.M. Reconstruction of the breast after mastectomy. // The Lancet. 1977. 59: 1-14.

54. Dean C., Chetty U., Forrest A. Effects of immediate breast reconstruction on psychosocial morbidity after mastectomy.// The Lancet 1983, 459-462.

55. Deutsch M.F., Smith M., Wang B. Et al. Immediate breast reconstruction with the TRAM-flap after neoadjuvant therapy.//Ann Plast Surg 1999,42(3):240-43.

56. Donegan W.L., Perez-Mesa C.M., Watson F.R. A biostatistical study of locally recurrent breast carcinoma. // Surg Gynecol Obstet 1966 122:529.

57. Elliott L.F., Beegle P.H., Hartrampf C.R. The lateral transverse thigh free flap: An alternative for autogenous-tissue breast reconstruction. // Plast Reconstr Surg. 1990. 85:169-72.

58. Elliott L.F., Hartrampf C.R. The Rubens flap: The deep circumflex iliac artery flap. // Clin Plast Surg. 1998. 25:283-7.

59. Fisher В., Hanlon G., Zinta I., Fisher E.R. Natural histori of breast cancer: a brief overview.-In: Immunotherapy of cancer. New York, 1978: 47-52.

60. Fisher В., Redmond C. Lumpectomy for the treatment of breast cancer: an update the NSABP experience. 1992 JNCI Monogr; 11; 105-116.

61. Forman D.L., Chiu J., Restifo RJ. et al. Breast reconstruction in previously irradiated patients using tissue expanders and implants: a potentially unfavourable result. // Ann Plast Surg 1998, 40(4):360-63.

62. Forquet A., Campana F., Scholl S. et al. Primary chemoterapy or prymary radiotherapy: a possibility to preserve the breast in large tumors. International Congress of Radiation Oncology. 1993, 21:112.

63. Freeman B. S. Subcutaneous mastectomy for bening breast lesions with immediate or Delayed prosthetic replacement. // Plast Reconstr Surg. 1962 30:676-8.

64. Friedmann R.J., Argenta L.C., Anderson R. Deeep inferior epigasric free flap for breast reconstruction after radicaly mastectomy. // Plast Reconstr Surg. 1985.76:455-61.

65. Fujino Т., Harashina Т., Enomoto K. Primary breast reconstruction after standard radical mastectomy by a free flap transfer. // Plast Reconstr Surg. 1976. 58:371.

66. Goldman L.D., Goldwyn R.M. Some anatomical consideration of subcutaneous mastectomy. // Plast Reconstr Surg. 1973. 51:501-7.

67. Goldwyn,R.M. How good are our breast reconstructions. // Plast Reconstr Surg. 1990, 86:548-54.

68. Grotting J.C., Urist M.M., Madox W.A. Conventional versus free microsurgical TRAM flap for immediate breast reconstruction. // Plast Reconstr Surg. 1989. 83:828-32.

69. Guthrie RH Jr, Breast reconstruction after radical mastectomy. // Plast Reconstr Surg. 1976, 57:14-22.

70. Handel N., Jensen J.A., Black Q. et al. The fate of breast implans: a critical analysis of complications and outcomes. Plast Reconstr Surg, 1994 7:1521-32.

71. Hartrampf C.R. Abdominal wall competence in transverse abdominal island flap operations. //Ann Plast Surg. 1984, 12:139-43.

72. Hartrampf C.R., Scheffan M., Black P.W. Breast reconstruction with transverse abdominal island flap. 1982 69:216-25.

73. Hayward CZ. Breast conservation.// J Clin Oncol 1990. 6:763-772.

74. Heidenhain L. Uberdeckund grosser Defecten der Brushaut. Dtsch Ztschr Chir 1911. 2:108-11.

75. Hester T.R.,Tebbets J.B. and Maxwell G.P. The polyurethane-covered mammary prostesis: facts and fiction (II) A look back and a "Peek" ahead. Clinic in Plast Surg 2001, 3: 579-586.

76. Hidalgo D.A. Breast augmentation: choosing the optimal incision, implant, and pocket plane. Plast Reconstr Surg. 2000, 6:2202-15.

77. Holmstrom H. The free abdominoplasty flap and its use in breast reconstruction.// Scand J Plast Reconstr Surg 1979 13:423-7.

78. Hortobagyi G.N., Buzdar A.U. Management of locally advenced breast cancer. //Amer J Clin Oncol 1988; Vol.11, N 5: 597-601.

79. Horton С. E. Carraway J.H. Total mastectomy with immediate reconstruction for premalignant disease. Plast Reconstr Surg 1976 3:459-64

80. Horton С. E., Adamson J.E. et al. Simple mastectomy with immediate reconstruction.// Plast Reconstr Surg. 1974. 53:42-8.

81. Hueston J, McKenzie G, Breast reconstruction after radical mastectomy. //Aust NZ J Surg. 1970, 39:367-370.

82. Jacobson J.A., Danforth D.N., Cowan K.H., et al. Ten-year results of a comparison of conservation with mastectomy in the trietment of stage I and II breast cancer. // N Engl J Med. 1995, 32:907-911.

83. Jacquillat C., Weil M., Baillet F. et al. Results of neoadjuvant chemotherapy and radiation therapy in the breast-conserving treatment of 250 patients with all stages so infiltrative breast cancer. // Canser 1990; 66:119-29.

84. Johnson C.H., van Heerden J.A., Donohue J.H. Oncologic aspects of immediate breast reconstruction following mastectomy for malignancy. //.Arch Surg. 1989. 124:819-24.

85. Karen Y.A.,Glenn L et al. Immediate breast reconstruction in breast cancer: morbidity and outcome. Americ Surg 1998 12:1195-200.

86. Kroll S.S. Midline fascial preservation in double pedicle TRAM flap breast reconstruction. //Ann Plast Surg 1989 23:104-7.

87. Kroll S.S., Marchi M. Comparision of strategies for preventing abdominal wall weakness after TRAM flap.// Plast Recon Plast 1992, 89:1045-51.

88. Kroll SS, Ames F, Singletary SE, et al. The oncologic risks of Skin Preservation at mastectomy when combined with immediate reconstruction of the breast. // Surg. Ginecol Obstet 1991, 172:17-20.

89. Krueger E.A.,Edvin G.W. et al. Complications and patient satisfaction following expander/implant breast reconstruction with and without radiotherapy. // Radiat Oncol 2001, 3:713-20.

90. Kubli F, Fournier D.v. Breast diseases.-1989. Heidelberg: Springer-Verlag 209-217

91. Kurtz J.M., Amalric R., Brandone H., et al. Local recurrence after breast-conserving surgery and radiotherapy. Frequency, time cource and prognosis. // Cancer. 1989, 63:1912-17.

92. Lejour, V., Alemanno, P., De Mey, A., Gerard, T. And Eder, H. Analise de 56 reconstructions mammaires par lambeau de grand dorsal. // Annales de Chirurgie Plastique et Esthetique 1985 30:7-11.

93. Madden JL, Kandalaff S, BourQue R. Modified radical mastectomy. 1956 // Ann Surd 175:624-7.

94. Maliniac J. W. Use of pedicle dermo-fat flap in mammaplasty. // Plast ReconstrSurg 1953 12:110-14.

95. Maxwell P.G., Falkone P. A. Eighty-four consecutive breast reconstruction using a textured silicone tissue expander. // Plast. Reconatr. Surg., 1992 89:1022-1034.

96. Maxwell, G.P. Immediate breast reconstructions utilizing a textured silicone tissue expander. // Plast. Surg. Forum 1989, 12: 146-52.

97. Meyer W. An improved method of the radical operation for carcinoma of the breast. 1984 Med Red 46:297-301.

98. Miller A.S. Use of a double-lumen stacked expander and breast implant. // Aesth Surg J 2000, 4:296-300.

99. Mizgala C.L., Hartrampf C.R., Bennett G.K. Abdominal function after pedicled TRAM flap surgery.// Clin Plast Plast 1989, 21:255-72.

100. Morestin H. De 1 ablatin esthetique des tumors du sein. Bull Soc Chir (Paris), 1903, Vol.58, N3, p.283-91.

101. Osborn C.R., Clark G.M., Ravdin P.M. Adjuvant systemic therapy of primary breast cancer. Diseases of the Breast/ Lippincott-Raven, 1996.

102. Paletta C.E., Bostwick J., Nahai F. The inferior gluteal free flap in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1989 84:875-8.

103. Papp C., Wechselberger G.,Schoeller T. Autologoust breast reconstruction after breast-conserving cancer surgery. // Plast Reconstr Surg 1998 nov; 102(6): 1932-6.

104. Patey DH, Dyson WH. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation performed. 1948 Br J Cancer 2:7-12.

105. Pennisi V. R., Capozzi A. Subcutaneous mastectomy: An interim report on 1244 patients. // Ann Plast Surg 1984 12:340-6.

106. Pennisi VR, Making a definite inframammary fold under a reconstructed breast. // Plast Reconstr. Surg 1979, 60:523-525.

107. Petit J.Y., Lehmann A., Margulis A. Deux cent reconstructions mammaires totales faites a 1 Institut Gustave -Roussy depuis 1976. // Ann Chir Plast 1985 30:17-23.

108. Pezner R.D., Patterson M.P., Lipsett J.A. et al. Factors affecting cosmetic outcome in breast-conserving cancer treatment -objective quantitative assessment. Breast Cancer Res. Treat. 1992, 20: 85-9.2

109. Pierer H. Reconstruction of the breast after mastectomy following cancer. In: Sanvenero-Rosselli 1969. 2:1049-51.

110. Radovan C, Breast reconstruction after mastectomy using the temporary expander. //Plast Reconstr. Surg 1982, 69:195-208.

111. Ragas J., Baird R. et al. Neoadjuvant chemotherapy of the breast cancer. //Cancer 1985;56:719-24.

112. Ramirez, D.M., and Orlando, J.C. Chestwall deformity during tissue expansion in breast reconstruction. // Plast. Serg. Forum 1986, 9: 148-51.

113. Randall P., Dabb R., Loc N. "Apple coring" the nipple in subcutaneous mastectomy.//Plast Reconstr Surg 1979 64: 800-5.

114. Rice С. O., Strickler J. H. Adenomammectomy for benign breast leions. // Surg Genicol Obstet 1951, 64:800-8.

115. Robbins t.H. Rectus abdominis myocutaneous flap for breast reconstruction.//Aust NZ J Surg 1979 49: 527-30.

116. Rohrich R.J.,Beran s.J., Ingram A.E., Young L.V. Development of alternative breast implant filled material: criteria and horizons. // Plast Reconstr Surg 1996, 98:553-8.

117. Ryan J.J. A lower thoracic advancment flap in breast reconstruction after mastectomy. //Plast Recostr Surg 1982 70: 153-58.

118. Sarrazin D., Le M.G., Arriagada R., et al. Ten-year results of a randomized trial comparing a conservative treatment to mastectome in early breast cancer. // Radiother Oncol. 1989, 14:177-184.

119. Schnitt S., Goldwyn R., Slavin S. Mammary ductsin the areola: Implications for patients undergoing reconstructive surgery of the breast. // Plast Reconstr Surg 1993 92:1290-6.

120. Serafin D., Georgiade N.G., Given K.S. Transfer of free flaps to provide well vascularized, thik cover for breast reconstruction after radical mastectomy. // Plast Reconstr Surg 1978 62:527-30.

121. Serafin D., Voci V.E., Georgiade N.G. Microsurgical compozite tissue travsplantation: Indications and technical considerations in breast reconstruction following mastectomy. // Plast Reconstr Surg 1982 70:24-7.

122. Slavin S.A., Love S.M., Goldwyn R.M. Recurrent breast cancer following immediate breast reconstruction wiht myocutaneous flaps. // Plast Reconstr Surg, 1994 93: 1191-1204.

123. Snyderman RK, Guthrie RH Jr, Reconstruction of the female breast following radical mastectomy. // Plast Reconstr. Surg 1971, 47:565-7.

124. Spear S.L., Baker J.L. Classification of capsular contracture after prosthesis breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1995 96(5): 1119-23.

125. Spear S.L.,Elmaraghy M., Hess C. Textured-surface saline-filled silicone breast implants for augmentation mammaplasty. // Plast Reconstr Surg 2000 4:1542-51.

126. Spear SL, Onyewu C. Staged breast reconstruction with saline-filled implants in the irradiated breast: recent trends and therapeutic implications. // Plast. Reconatr. Surg. 2000, 105(2):535-40 .

127. Spear SL, Spittler С J. Breast reconstruction with implants and expanders.// Plast Reconstr Surg 1999 Dec; 104(7):2116-20.

128. Stevens L., McGrath M., Druss R., Kister S., Gump F., Forde K. The psychological impact of immediate breast reconstruction. // Plast and Recon Surg 1984, 73:619-626.

129. Styblo J., Lewis M.M., Carlson G.W. et al. Immediate breast reconstruction for stage III breast cancer using transverse rectus abdominis musculocutaneous (TRAM) flap. // Ann Surg Oncol 1996, 3(4):375-80

130. Tansini J.Sopra il mio nuovo processo di amputazione della mammella. //GazMed Ital 1906; 57:141

131. Thorek M. Plastic surgery of the breast and abdominal wall. Springfield. 1942. 4:438-43.

132. Trabulsy P.P., Anthony J.P., Mathes S.J. Changing trend in postmastectomy breast reconstruction: a 13-year experience. // Plast Reconstr Surg, 1994 93(7): 1418-27.

133. Vansmitten K. Breast reconstruction. //Acta Oncol // 1995;34(5): 685-88.

134. Vazguez G. A ten-year experience using polyurethane-covered breast implnts.// Aesth. Plast. Surg. 1999, 23:189-196.

135. Vasconez L.O. Construction of the breast using the contralateral upper rectus abdominis flap.//Plast Reconstr Surg 1983 71:668-75.

136. Veronesi U. Conservative treatment of breast cancer: the experience of the National Cancer Institute. Milan. Current Perspektive in breast cancer. New Delhi. 1988. 164-170.

137. Vicini F.A., Recht A., Abner A., et al. Recurrence in the breast following, conservative surgery and radiation therapy for early-stage breast cancer. Monogr Natl Cancer Inst. 1992, 11:33-39.

138. Wagner D.S., Michelow B. J., Hartrampf C.R. Jr. Doble-pedicled TRAM-flap for unilateral breast reconstruction. Plast and Recon Surg 1991, №6:987-97.

139. Ward C.M. Delayed reconstruction of the breast after mastectomy. // Ann Roy Coll Sueg Engl 1989, Vol. 71, №3:182-86.

140. Wazer D.E, Dipetrillo Т., Schmidt-Ullrich R. Et al. Factors influencing cosmetic outcome and complication risk after conservative surgery and radiotherapy for early breast carcinoma. J. Clin. Oncol. 1992, 10: 356-363.

141. Webster D., Mansel R., Hughes L. Immediate reconstruction of the breast after mastectomy: is it safe? Cancer 1984 Mar 15; 53: 1416-19.

142. Wellisch D., Schain W., Noone R., Little J. Psychological correlates of immediate versus delayed reconstruction of the breast. // Plast and Recon Surg 1985, 76:713-718.

143. Winchester D.P., Cox L.D. Standards for breast-conservation treatment. CA//Cancer J. Clin. 1992, 42:134-162.

144. Woods J. E. Subcutaneous mastectomy: Current state of the art. //Ann Plast Surg 1983, 11:541-9.