Подкожные радикальные мастэктомии с первичной реконструкцией при лечении больных раком молочной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Захарков, Леонид Иванович

• Захарков, Леонид Иванович
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Захарков, Леонид Иванович

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Эволюция хирургического лечения рака молочной железы

1.2. Способы восстановления молочной железы

1.3. Подкожные мастэктомии

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Методы исследования, критерии отбора больных для подкожной радикальной мастэктомии и одномоментной реконструктивно-пластической операции

2.2. Характеристика собственного материала

Глава 3. Методика подкожной радикальной мастэктомии.

3.1. Обоснование методики подкожной радикальной мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса 3.2 Методика подкожной радикальной мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса

3.3. Первичные реконструктивно-пластические операции после подкожной радикальной мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса

Глава 4. Ранние и поздние послеоперационные осложнения.

4.1. Ранние послеоперационные осложнения

4.2. Поздние послеоперационные осложнения

4.3. Косметические результаты лечения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Подкожные радикальные мастэктомии с первичной реконструкцией при лечении больных раком молочной железы»

Актуальность темы

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре женской онкологической заболеваемости в Российской Федерации с 1985 года и составляет 19,4% от числа всех впервые выявленных злокачественныъх опухолей у женщин в 2002 году (Чиссов В.И. и др., 2004). Рост стандартизованных показателей заболеваемости раком молочной железы на 100 тыс. населения за 10 лет в Российской Федерации составил с 33,03 в 1993 году до 38,89 в 2002 году со средне-годовым темпом прироста 2,07%. В абсолютном выражении число заболевших женщин в России увеличилось с 36 тыс. в 1993 году до 45,9 тыс. в 2002 году (Чиссов В.И. и др., 2004) Отмечается неуклонный рост данной патологии во всех экономически развитых странах, составляя от 25,7% в Испании до 34,3% во Франции в структуре онкологической патологии у женщин, занимая первое ранговое место (Давыдов М.И. и др., 2002). 1

Рак молочной железы является и наиболее частой причиной смерти женщин от злокачественных заболеваний, составляя 16,7%. Число умерших в России увеличилось с 18,4 тыс. в 1993 году до 21,9 тыс. в 2002 году (Чиссов В.И. и др., 2004). Средний показатель пятилетней выживаемости при данной патологии в России равен 55% (Ковалев Б.Н. и др. 2002).

Разработка и внедрение в клиническую практику эффективных методов лечения РМЖ остается важнейшей задачей систем здравоохранения всех стран.

Хирургический метод до настоящего времени является ведущим в лечении данной патологии, но последствия этого метода оказываются наиболее психотравмирующим фактором для женщин (Денисов JI.E. и др., 1997).

В течение длительного времени разработанная более 100 лет назад W. Halsted и W. Meyer радикальная мастэктомия (РМЭ) была основной в хирургическом лечении РМЖ. Она представляет собой вмешательство, уродующее внешний вид женщин, приводящее к инвалидизации. У многих оперированных развивается „постмастэктомический синдром"- отек верхней конечности, нарушение венозного оттока, ограничение движений в плечевом суставе на стороне операции, явления плексита, что у 33-43% больных приводит к стойкой потере трудоспособности ( Цейликман Э.Г. и др., 1977; Артюшенко Ю.В., 1986).

D. Patey и W. Dyson (1948) предложили модификацию радикальной мастэктомии с сохранением большой грудной мышцы, что улучшало подвижность верхней конечности. В 1965 году J.L. Madden назвал свой вариант операции „модифицированной радикальной мастэктомией", при которой сохраняют обе грудные мышцы (Madden J.L., 1965).

В последние три десятилетия наметилась четкая тенденция к отказу от радикальных мастэктомий по Halsted - Meyer, приводящих к физической и моральной ущербности, и внедрению функционально-щадящих радикальных операций типа Patey - Dyson и Madden, которые в конце XX века становятся стандартными в лечении рака молочной железы, особенно местно-распространенных его форм, но не избавляют от основного порока - отсутствия молочной железы.

Отсутствие молочной железы - не только калечащая физическая, но и тяжелая психическая травма, оказываящая влияние на адаптацию женщины в быту и обществе (Герасименко В.Н.и др., 1980; Sacks N. et al., 1993). По данным Иванова М.Н. и др., (1999) около 70% женщин, получивших лечение и излеченных от рака молочной железы, испытывают глубокие страдания из-за визуально определяемых дефектов. Выполнение РМЭ создает предпосылки для возникновения новых проблем медико-физиологического и психосоциального характера. Потеря женственности и привлекательности после калечащей операции способствуют развитию депрессии, ощущению неполноценности у 90% больных, у 30% пациенток исчезает половое влечение, у 22% ухудшение личностно-семейных отношений приводит к распаду семьи

Малыгин Е.Н. и др., 1989). Поэтому вопросы восстановления молочной железы стали необычайно актуальными.

С целью решения этой проблемы в последние два десятилетия стали широко применять органосохраняющие операции (ОСО). В большинстве случаев их выполняют при 1-Й стадиях заболевания.

Основной вариантом среди органосохраняющих операций является радикальная резекция молочной железы, выполняемая при локализованных формах РМЖ T1-2N0M0, при опухолях размерами не более 3 см (Crill J., 1979; Veronesi U., 1988; Демидов В.П., 1991; Летягин В.П., 1993). Однако при этих операциях, исходя из эстетической целесообразности, необходимо сохранение не менее 2/3 объема железы. Данное условие значительно ограничивает применение указанной операции из-за возможных нарушений принципов онкологического радикализма (Демидов В.П.и др., 1999). С другой стороны, актуальным остается изучение вопроса о расширении показаний к органосохраняющим операциям, связанным со степенью местной распространенности процесса (Денисов JI.E. и др., 1997).

С этой целью в МНИОИ им. П.А.Герцена разработана и широко применяется операция - субтотальная радикальная резекция молочной железы, при которой удаляется не менее 75% ткани молочной железы с опухолью и жировая клетчатка подключичной, подмышечной, подлопаточной областей с лимфоузлами (Демидов В.П., Чиссов В.И. и др., 1997). При этой операции сохраняют до 10-25% ткани молочной железы, обе грудные мышцы, значительную часть кожи, сосково-ареолярный комплекс (САК), субмаммарную складку. Она в большей степени отвечает принципу радикализма, является операцией выбора при раке молочной железы ИА, ПБ, IIIA стадий и в тоже время требует для создания косметического эффекта обязательного восстановления молочной железы с помощью эндопротезов или собственных перемещенных тканей больной, то есть решает одновременно лечебные и реабилитационные задачи.

По мнению Бурлакова А.С. (2002), сохранение части паренхимы молочной железы неизбежно увеличивает риск возникновения рецидива. По данным Демидова В.П. и др., (1999), Пака Д.Д. и др., (2002), рецидивы рака молочной железы после органосохраняющих операций встречаются в 2-3 раза чаще, чем после радикальных мастэктомий (5,9-9,5% против 2,6-3,3%). По данным В.П.Летягина (1996) частота рецидивов после ОСО составляет 8,2%, В. Fisher et al., (1989) - 10%.

С учетом онкологической надежности даже сохранение 10-25% ткани после субтотальных радикальных резекций молочных желез повышает в случае мультицентричного характера роста опухоли вероятность возникновения нового очага рака. Частота мультицентрического рака молочной железы составляет от 3,76 до 60% (Luttges J.et al., 1987; Engin К. 1994; Haga S. et al., 1995;) Таким образом, оставленная ткань молочной железы требует тщательного наблюдения на протяжении всей последующей жизни пациентки.

Чтобы избежать этих недостатков органосохраняющих операций, особенно при местно-распространенном раке молочной железы и сохранить более благоприятные условия для восстановления груди, ряд авторов стал склоняться к выполнению радикальных мастэктомий с сохранением кожи, как дальнейшему этапу в развитии органосохраняющего лечения, при которых подкожно удаляется вся ткань молочной железы, жировая клетчатка подключичной, подмышечной, подлопаточной областей (Блохин С.Н. и др., 1997; Бурлаков А.С. и др., 1997; Малыгин Е.Н. и др., 1997). Данная операция подразумевает выполнение одновременной реконструктивно-пластической операции (РПО), которая у больных РМЖ рассматривается как наиболее конструктивный механизм психологической защиты у женщин после радикального лечения РМЖ (Шарова О.Н. и др., 2001). В настоящее время при РМЖ перспективной является первичная, а не отсроченная, ее реконструкция, когда пластическая операция выполняется во время этапа хирургического лечения.

В 1991 году Toth В.A. et al. описали принципы выполнения подкожных мастэктомий, в число которых входит обязательное удаление сосково-ареолярного комплекса, и ввели термин „мастэктомия с сохранением кожи".

Эстетические преимущества сохранения кожи молочной железы очевидны.

В связи с подобной операцией стала представлять интерес вероятность увеличения числа местных рецидивов в сравнении со стандартной РМЭ. Kroll S.S. et al. в 1998 году публикуют 5-летние результаты лечения больных РМЖ 1-11 ст. с одновременной реконструкцией, разделив пациенток на две группы по типу выполненной мастэктомии: с сохранением кожи (104 пациентки) и со стандартной РМЭ (27 пациенток). Процент местных рецидивов составил 6,7 и 7,4%, показатели общей выживаемости 88,5 и 74,1% соответственно.

С 1995 года в МНИОИ им. П.А.Герцена выполняется подкожная радикальная мастэктомия с первичной маммопластикой различными способами.

Многообразие способов пластики молочной железы исторически привело к использованию в настоящее время силиконовых экспандеров и эндо-протезов, применению лоскута из широчайшей мышцы спины и кожно-мышечного лоскута передней брюшной стенки на прямой мышце живота (Малыгин С.Е., 2000).

Отличительной особенностью операции, выполняемой в МНИОИ им. П.А.Герцена, является сохранение сосково-ареолярного комплекса, в то время как подавляющее большинство зарубежных и отечественных онкологов производят удаление соска и ареолы.

Современная стратегия лечения РМЖ направлена на решение двух задач: максимизации надежности излечения от рака и решения эстетических проблем ятрогенного генеза (Васильев С.А. и др., 2001). Если радикальная мастэктомия относительно успешно решает лечебную задачу, то восстановление молочной железы весьма затруднительно, так как приходится восстанавливать не только весь объем ткани молочной железы, но и формировать сосково-ареолярный комплекс и субмаммарную складку, что не исключает двухэтапности операции.

Подкожная радикальная мастэктомия с сохранением сосково-ареолярного комплекса оптимально решает обе задачи: сохраняя высокий уровень радикализма, существенно облегчает первичную реконструкцию молочной железы, позволяя достигнуть лучшего эстетического результата.

В отечественной медицинской литературе работ с анализом онкологических аспектов выполнения радикальных мастэктомий с сохранением кожи и сосково-ареолярного комплекса, показаний и противопоказаний к ним, отдаленных результатов лечения, нет.

Цель планируемого исследования

Целью настоящего исследования является улучшение безрецидивной выживаемости и качества жизни больных РМЖ путем выполнения подкожной радикальной мастэктомии и одномоментной реконструкции молочной железы как в хирургическом варианте, так и при комбинированном и комплексном лечении и достижение хорошего косметического эффекта. Задачи исследования

1 .Разработать критерии отбора больных раком молочной железы для выполнения радикальной подкожной мастэктомии с одномоментной маммо-пластикой.

2.Разработать методику и технику подкожной радикальной мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса.

3. Разработать и изучить варианты первичной реконструкции молочных желез после подкожных радикальных мастэктомий с использованием прямой мышцы живота, широчайшей мышцы спины без или в комбинации с силиконовым эндопротезом.

4. Анализ осложнений и пути их предупреждения.

5. Оценить непосредственные и 3-х летние отдаленные онкологические, функциональные и косметические результаты лечения больных после подкожной РМЭ с первичной маммопластикой.

Научная новизна

Дальнейшим шагом в развитии органосохраняющего лечения может стать предлагаемая операция - подкожная радикальная мастэктомия с сохранением сосково-ареолярного комплекса - как альтернатива стандартной радикальной мастэктомии, так и субтотальной радикальной резекции молочной железы в лечении локализованных и местно-распространенных форм рака молочной железы. Эта операция, с одной стороны, сохраняет высокую степень радикализма, с другой, позволяет достигнуть хорошего косметического результата.

Способ подкожной радикальной мастэктомии по поводу рака" зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 10.01.06г. (патент № 2267297).

Практическая значимость работы

Предложена операция для лечения больных РМЖ - подкожная радикальная мастэктомия с использованием различных способов одномоментной маммопластики, которая является операцией выбора при соблюдении критериев отбора и может быть использована в работе специализированных онкологических учреждений практической сети здравоохранения. Внедрение в практику

Разработанные методики лечения больных применяют в отделениях общей онкологии, лучевой терапии, химиотерапии МНИОИ им. П.А.Герцена, в учебном процессе на кафедре онкологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Захарков, Леонид Иванович

ВЫВОДЫ

1. Подкожная радикальная мастэктомия с одномоментной реконструк-тивно-пластической операцией при раке является новой операцией и представляет собой альтернативу другим органосохраняющим операциям и стандартной радикальной мастэктомии, наиболее адекватно сочетает в себе принципы онкологического радикализма и создания благоприятных условий для первичной реконструкции молочной железы и может стать операцией выбора в лечении больных раком молочной железы.

2. Критериями отбора для подкожной радикальной мастэктомии с первичной реконструкцией являются:

- узловые формы РМЖ (локализованные и местно-распространенные стадии РМЖ) - размер опухоли до 5 см,

- моноцентричный и мультицентричный характеры роста,

- медленный, умеренный темпы роста опухоли,

- отсутствие отдаленных метастазов при комплексном обследовании,

- отсутствие тяжелых сопутствующих, в т.ч. психических заболеваний,

- желание больной восстановить молочную железу,

- возраст до 65 лет.

3. Разработаны способ выполнения подкожной радикальной мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса и одномоментной маммопла-стикой с применением комбинации из 2-х кожных разрезов (параареолярного и подмышечного) и показания к его применению.

4. Разработаны различные варианты восстановления молочных желез после подкожных радикальных мастэктомий в зависимости от размера молочных желез: с использованием широчайшей мышцы спины с эндопротезом или без него, TRAM — лоскута, большой грудной мышцей.

5. Подкожная радикальная мастэктомия с одномоментной маммопласти-кой может быть выполнена как в плане хирургического, так и в плане комбинированного и комплексного лечения.

6. Применение силиконовых имплантатов при выполнении реконструк-тивно-пластических операций не препятствует проведению послеоперационной лучевой терапии и адъювантной химиотерапии, но у части больных (9,6%) приводит к отсрочке начала лучевой терапии.

7. При трехлетнем сроке наблюдения подкожная радикальная мастэктомия с первичной реконструкцией молочной железы не увеличивает число местных рецидивов (3,2%) в сравнении с другими типами хирургических вмешательств.

8. Подкожная радикальная мастэктомия с сохранением сосково-ареолярного комплекса и субмаммарной складки облегчает проведение ре-конструктивно-пластического этапа и моделирование молочной железы, что позволило в нашем исследовании получить отличные косметические результаты у 46,8%±4,4 больных, хорошие - у 41,3%±4,4, удовлетворительные — у 10,3%±2,7 больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Подкожные радикальные мастэктомии с одномоментной маммопла-стикой необходимо выполнять строго с учетом разработанных показаний к подобной операции.

2. При выполнении подкожной радикальной мастэктомии комбинация из 2-х доступов чаще использовалась при локализации опухоли во внутренних квадрантах, на границе верхних квадрантов молочной железы в отличии от одиночного радиального доступа, который применялся при расположении первичного очага в наружных квадрантах.

3. При подкожной радикальной мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса нужно обязательно производить срочное гистологическое исследование ткани позади ареолы и срочное цитологическое исследование соскоба с внутренней поверхности ареолы. В случае обнаружения опухолевого роста в позадиареолярной области необходимо удалять сосок и ареолу.

4. Для восполнения объема молочной железы у женщин со средним и большим размером молочных желез при выполнении реконструктивно-пластического этапа лоскутом из широчайшей мышцы спины после подкожной радикальной мастэктомии рекомендуется применение силиконового эндопротеза с текстурированной поверхностью, который должен быть укрыт указанным мышечным лоскутом.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Захарков, Леонид Иванович, 2006 год

1. Абалмасов К.Г., Егоров Ю.С., Гайнуллин P.M. Осложнения после реконструкции груди TRAM лоскутом. // Анналы пласт., реконстр. и эстет, хирургии, - 1997, №3, с. 64-69.

2. Адамян А.А. Атлас пластических операций на грудной стенке с использованием эндопротезов. -М., 1994, -158 с.

3. Артюшенко Ю.В. Медико-социальная реабилитация женщин, больных раком шейки матки, раком молочной железы. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1986.

4. Баженова А.П. Показания к операции Patey при раке молочной железы. //Хирургия, 1971, №5, с. 131-135.

5. Баженова А.П., Островцев Л.Д., Хаханашвили Г.Н. Рак молочной железы. М., 1985, 266 с.

6. Блохин С.Н., Лактионов К.П., Дадыкина И.Ю., Мелихова Е.А. Первичные пластические операции в хирургии рака молочной железы. // Анналы пласт., реконструкт. и эстет, хирургии. 1997, №3, с. 59-63.

7. Боровиков A.M. Восстановление груди после мастэктомии — М., 2000, 96 с.

8. Братик А.В. Отдаленные результаты и осложнения после реконструктив-но-пластических операций на молочной железе с использованием силиконовых эндопротезов у онкологических больных. Дисс. канд. мед. наук., М., 1997, 157с.

9. Бруннерт К. Дермосберегающая мастэктомия в оперативном лечении рака молочной железы терапия и профилактика. // Актуальные вопросы онкологии. - Иркутск, 1999, с. 80-83.

10. Бурлаков А.С., Радлевич В.В. Одномоментное восстановление груди TRAM- лоскутом при радикальных операциях по поводу рака молочной железы. // Анналы пласт., реконструкт. и эстет, хирургии. 1997, №3, - с. 52-58.

11. Бурлаков А.С. Радикальность или сохранение органа в хирургическом лечении рака молочной железы: косметика и онкология. // Рос. онкол. журн.- 2002, №2, с. 8-12.

12. Васютков В.Я., Асеев А.В., Бала Л.Н. Качество жизни больных раком молочной железы до и после операции. // Рос. онкол. журн. 1997, №1, с. 3033.

13. Вишневский А.А., Оленин В.П. Опыт хирургической коррекции молочных желез эластическими имплантатами из силикона. // Вестн. хирургии.-1979, №8, с. 107-110.

14. Вишневский А.А., Оленин В.П. Реконструктивно-восстановительные операции на молочных железах. // Хирургия.- 1982, №9, с. 94-96.

15. Вишневский А.А., Оленин В.П. Пластические операции на молочных железах после онкологических вмешательств.// Вопр. онкол., 1983, №1, с. 8492.

16. Волченко Н.Н., Франк Г.А. Морфологические факторы риска рецидиви-рования рака молочной железы. // Рос. онкол. журн. -1997, №1, с. 23-25.

17. Герасименко В.Н. Реабилитация онкологических больных. М., 1977, с. 95- 105.

18. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. М., 2002.

19. Даценко B.C., Абишева А.Б. Мастэктомия по Patey при комбинированном лечении рака молочной железы. // Вопр. онкол., 1977, т.23, №2, с. 48-53.

20. Демидов В.П., Комиссаров А.Б. Критерии отбора больных раком молочной железы для органосохраняющих операций. // Советская медицина, М., 1991, №3, с. 11- 14.

21. Демидов В.П., Островцев Л.Д. Функционально-щадящая мастэктомия в лечении местно-распространенного рака молочной железы 116 и III6 (Т1-3N1—2М0) стадий. // Маммология, М., 1993, №3, с. 54-61.

22. Демидов В.П., Пак Д.Д. Органосохраняющие операции в лечении локализованного и местно-распространенного рака молочной железы.

23. Маммология, М., 1993, №4, с. 45-51.

24. Демидов В.П., Пак Д.Д., Сарибекян Э.К., Джубалиева С.К. // Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы. Сб. тез.- М., 1999, с. 188190.

25. Демидов В.П., Чиссов В.И.,Евтягин В.В., Сарибекян Э.К., Джубалиева С.К. Субтотальная радикальная резекция и первичная реконструкция при раке молочной железы. // Хирургия, 1997.- №3, с.11-14.

26. Денисов Л.Е., Степанов А.А. Объем хирургического лечения рака молочной железы и отдаленные результаты. // Клин, вестн. 1997, №4 , с. 25-28.

27. Евтягин В.В. Субтотальная радикальная резекция и первичная реконструкция собственными тканями при раке молочной железы. // Дисс. канд. мед. наук, М., 1998.

28. Егоров Ю.С. Современные аспекты хирургического лечения постмастэк-томического синдрома. // Анналы хирургии.- 1996, №4, с. 9-16.

29. Желтова Е.В. Восстановление контура груди после мастэктомии. Обзор литературы. // Анналы пласт., реконструкт. и эстет, хирургии.- 1998, №2, с. 65-74.

30. Злокачественные новообразования в России в 2002 году (заболеваемость и смертность). Под ред. Чиссова В.И., Старинского В.В., Петровой Г.В. М., 2004, 256 с.

31. Золтан Я. Реконструкция женской молочной железы. Изд-во АН Венгрии. Будапешт, 1989, 237 с.

32. Иванов М.Н., Замятин О.А. Паныпин Г.А., Козлова О.В., Артамонова Т.И. //Мат-лы межд. научн. форума „Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы" М., 1999, с. 135-136.

33. Изотова И.А. Комбинированное и комплексное лечение локализованных и местно-распространенных форм рака молочной железы. Дисс. докт. мед. наук., М. 1992.

34. Исмагилов А.Х., Гимранов A.M., Губайдуллин Х.М. Одномоментные ре-конструктивно-пластические операции при раке молочной железы.

35. Анналы пласт., реконструкт. и пласт, хирургии, -2003, №4, с. 32-36.

36. Ковалев Б.Н., Старинский В.В. Эпидемиология рака молочной железы в России (2000г.) // Мат-лы IX Всероссийской конференции онкологов

37. Гормонозависимые опухоли С-Пб., 2002, с.40-42.

38. Комиссаров А.Б. Критерии отбора больных раком молочной железы I-II А стадий для органосохраняющих операций. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1989.

39. Корепанов В.И. Новые методы реконструктивной хирургии молочной железы. -М., 1998, 60 с.

40. Куклин И.А., Лалетин В.Г. О показаниях к сохранению сосково-ареолярного комплекса при подкожной мастэктомии. // Актуальные вопросы онкологии, Иркутск, 2003г., с. 76-77.

41. Куклин И.А., Лалетин В.Г., Зеленин В.Н., Манькова Т.Л., Курьянова М.Э. О возможности сохранения сосково-ареолярного комплекса при мастэктомии. // Анналы пласт., реконстркт. и эстет. хирургии.-2004, №3, с. 24-29.

42. Лактионов К.П., Блохин С.Н., Котов В.А. Выбор метода реконструктивных операций при раке молочной железы. М., 2004, 143 с.

43. Летягин В.П., Иванов В.М. Первичные реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы. //Маммология, М.1993, №2, с. 50-51.

44. Летягин В.П. Органосохраняющие методы лечения больных первичным раком молочной железы ( состояние и перспективы). // VIII Российский онкологический конгресс, 23-25 ноября 2004, М., с. 16-22.

45. Малыгин Е.Н. Реконструктивно-пластические операции молочной железы при раке. Дисс. докт. мед. наук. — М., 1989, 202с.

46. Малыгин Е.Н., Марилова Т.Ю. Психологические аспекты пластики молочной железы. // Тез. конф. „Вопр. пласт, хир. молочной железы", М., 1989, с.26.

47. Малыгин Е.Н., Малыгин С.Е. Мастэктомия с сохранением кожи молочной железы с одномоментным использованием нижнего ректо-абдоминального лоскута. // Анналы пласт., реконструктив. и эстет, хирургии. 1997, №3, с. 47-51.

48. Малыгин С.Е. Одномоментная реконструкция молочной железы при раке с использованием ректоабдоминального лоскута. Дисс. канд. мед. наук.- М., 2000,- 152 с.

49. Малыгин С.Е. Реконструктивно-пластическая хирургия при раке молочной железы. // Практическая онкология 2002, т. 3, №1, с. 69-76.

50. Марилова Т.Ю., Андрианов О.В., Марилов В.В. Психопатологические реакции онкологических больных. // Вестн. РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, -2003, №2, с.28-30.

51. Махсон А.Н. Реконструктивная и пластическая хирургия в онкологии. //Анналы пласт., реконструкт. и эстет, хирургиию- 1997, №3, с. 7-10.

52. Мустафин Ч.К. Планирование реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1996, 27с.

53. Неробеев А.И., Акопян И.Г., Уткин Д.В. Использование кожно-жирового лоскута с включением широчайшей мышцы спины в хирургическом лечении рака молочной железы. // Рос. онкол. журн.- 2002, №2, с. 31-32.

54. Пак Д.Д. Органосохраняющие, функционально-щадящие и реконструк-тивно-пластические операции при комбинированном лечении больных раком молочной железы. Дисс. докт. мед. наук. М., 1998, 569с.

55. Пак Д.Д. Органосохраняющие, функционально-щадящие и реконструк-тивно-пластические операции при комбинированном лечении больных раком молочной железы. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1998, 47 с.

56. Пак Д.Д. От сверхрадикальных мастэктомий до органосохраняющих операций. // Мат-лы V ежегодной Российской конф.,- М., 2001, с. 38-40.

57. Пак Д.Д., Евтягин В.В., Сарибекян Э.К., Ермаков А.В. Органосохраняющие и одномоментные реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы. Вопр. онкол., 2002, т.48, №4, с. 615-619.

58. Ромашов Ю.В., чл.-корр. РАМН, проф. Адамян А.А. Осложнения реконструкции молочной железы после радикальной мастэктомии. // Анналы пласт., реконструкт. т эстет, хирургии,- 1998, №2, с. 57-64.

59. Рябчикова Е.И., Добрякова О.Б., Ковынцев Н.Н. Сравнительное изучение морфологии фиброзных капсул вокруг имплантатов с гладкой и текстуриро-ванной поверхностью. // Анналы пласт., реконстр. и эстет, хирургии. 1999, №2, с. 19-28.

60. Семиглазов В.Ф., Орлова А.А., Нейштадт Э.Л. // Мультицентричные формы рака молочной железы. Д., 1987, с. 26-40.

61. Семиглазов В.Ф., Веснин А.Г., Моисеенко В.М. Минимальный рак молочной железы.-С-Пб., 1992, с. 117, 124, 149-150, 161, 198.

62. Семиглазов В.Ф. Меняющаяся роль хирургического и системного лечения операбельного рака молочной железы. // VI Рос. онколог, конференция, 26-28 ноября 2002, М., с. 10-12.

63. Сидоров С.В. Одномоментная и отсроченная реконструкция молочной железы с использованием собственных тканей у онкологических больных. Автореф. дисс. докт. мед. наук.- М., 1998, 48 с.

64. Татьянченко В.К., Овсянников А.В. Анатомическое обоснование техники выкраивания лоскутов из широчайшей мышцы спины. //Материалы Всесоюзной конференции „ Актуальные вопросы пластической хирургии молочной железы".- М., 1990, с. 49-50.

65. Трапезников Н.Н., Летягин В.П., Алиев Д.А. Лечение опухолей молочной железы. М., 1989, с. 14,20, 60, 63.

66. Харченко В.П., Редди Т.Г., Кузьмин И.В. Проблемы органосохраняющего лечения рака молочной железы (лекция). // Хирургия.- 1997, №4, с. 8-14.

67. Холдин С.А., Дымарский Л.Ю. Расширенные радикальные операции при раке молочной железы. Л., 1975, 231 с.

68. Цейликман Э.Г., Пономарев В.А. Трудоспособность женщин после лечения рака молочной железы. // Вопр. онкол., 1977, №10, с. 97-100.

69. Шарова О.Н., Васильев С.А., Буйков В.А., Важенин А.В. Реконструкция молочной железы как наиболее конструктивный механизм психологической защиты у женщин после радикального лечения рака молочной железы.

70. Анналы пласт., реконструкт. и эстет, хирургии. 2001, №1, с. 43-49.

71. Acland Т.Н., Hueston J.T., Robbins Т.Н. Subcutaneous mastectomy: indications and technique. // Aust. NZ. J. Surg. 1979, 49,551.

72. Anderson D.E. A high risk group for breast cancer. //Cancer Bull. (Washington), 1973, 25, 23.

73. Armstrong R.W., Berkowitz R.L., Bolding F. Infection following breast reconstruction. // Ann. Plast. Surg. 1989, 23, 284.

74. Auchincloss H. Significance of location and number of axillary metastases in carcinoma of the breast: A justification for conservative operation. // Ann. Surg., 1963, v. 158, p. 37-46.

75. Bader K., Pellettiere E., Curtin J.W. Devinitive surgical therapy for the „ premalignant" or equivocal breast lesion. // Plast. Reconstr. Surg. 1970, 46, 120.

76. Baker J.L., Bartels R.J., Douglas W.M. Closed compression technique for rupturing a contracted capsule around a breast implant. // Plast. Reconstr.Surg. 1976, 58, p.137.

77. Banducci D.R., Le Т.К., Hughes K.C. Long-term follow-up of a modified Anton-Hartrampf nipple reconstruction. // Ann. Plast. Surg. -1999, v.43, N 5, p. 467-469.

78. Bartlett W. An anatomic substitute for the female breast. //Ann. Surg. 1917, 66, p. 208-211.

79. Barton F., English J.M., Kingsley W., Fietz M. Glandular excision in a total glandular mastectomy and modified radical mastectomy: a comparision. // Plast. Reconstr. Surg. 1991, v. 88, N 3, p. 389-392.

80. Bhatty M.A., Berry R.B. Nipple-areola reconstruction by tattooing and nipple sharing. //Br. J. Plast. Surg. 1997, v. 50, N5, p.331-334.

81. Bishop C.C.R., Singh S., Nash A.G. Mastectomy and breast reconstruction preserving the nipple. // Annals of Royal College of Surgeons of England. -1990, vol. 72, p. 87-89.

82. Bohmert H. Breast Cancer and Breast Reconstruction. International Symposium in Munchen 1980. // G. Thieme Verlag, Stuttgart, New York. 1982.

83. Bostwick J.I. Vasconez L.O., Jurkiewicz M.J. Breast reconstruction after radical mastectomy. Plast. Reconstr. Surg. 1978, 61, p. 682-693.

84. Carlson G.W., Bostwick J., Stybio T.M., Moore В., Bried J.T., Murray D.R., Wood W.C. Skin-sparing mastectomy. Oncologic and reconstructive considerations. //Ann. Surg. 1997, v.225, p. 570-575.

85. Cooper G.G., Webster M.H., Bell G. The results of breast reconstruction following mastectomy. Br. J. Plast. Surg. 1984, 37, 369.

86. Crile G. , Esselstyn C.B., Herman R.E., Hoerz S.D. Partial mastectomy for carcinoma of the breast. Surg. Gynec. Obst., 1973, v. 132,p. 929-933.

87. Crile G. Primary treatment of breast cancer. // Bull.N.Y. Acad. Med.- 1979, -Vol. 55, №5, P. 492-497.

88. Cronin T.D., Upton J., McDonough J.M. Reconstruction of the breast after mastectomy. //Plast. Reconstr. Surg. 1977, 1, 59.

89. Dinner M.I., Labandter H.P., Dowden R.V. The role of the rectus abdominis myocutaneous flap in breast reconstruction. // Plast. Reconstr. Surg. 1982, 69, 209.

90. Drever J.M. The epigastric island flap. //Plast. Reconstr. Surg. 1977, 59, p. 343-352.

91. Drever J.M. Total breast reconstruction. // Ann. Plast. Surg. 1981, 7, p. 54-61.

92. Few J.W., Marcus J. R., Casas L.A., Aitken M.E., Redding J. Long-term predictable nipple projection following reconstruction. //Plast. Reconstr. Surg. 1999, V. 43, N5, p. 1321-1324.

93. Fisher В., Hanlon G., Zinta I. Natural history of breast cancer: a brief overview. // Immunotherapy of cancer. New York. - 1978. - p. 124-127.

94. Freeman B.S. Experiences in reconstruction of the breast after mastectomy. // Clin. Plast. Surg. 1976, 3, 277.

95. Goldwyn R.M. How good are our breast reconstruction? // Plast. Reconstr. Surg. 1990, 86, 548.

96. Gold D., Poth E.J. Current operative treatment of carcinoma of the breast and its rationale. // Am. J. Surg. 1965, 110, 724.

97. Hakelius L. A clinical comparison of the tendancy to capsular contracture between smooth and textured gel-filled silicone mammary implants.// Plast. Reconstr. Surg.- 1992, v. 90, c. 247-254.

98. Handley R.S., Thackray A.C. Conservative radical mastectomy ( Pateys operation). //Ann. Surg. 1960, v. 157, p. 162-164.

99. Handley R.S. The early spread of breast carcinoma and its bearing on1 operative treatment. //Br. J. Surg. 1964, №51, p. 206-208.

100. Hartrampf C.R., Scheflan M., Black P.W. Breast reconstruction with transverse abdominal island flap. // Plast. Reconstr. Surg. 1982, 69, p. 216-225.

101. Hartrampf C.R. Abdominal wall competence in transverse abdominal island flap operations. //Ann. Plast. Surg. 1984, 12, 139.

102. Hipps С J., Rajn D.R.,Straith R.E. Influence of some operative and postoperative factors on capsular contracture around breast protheses. // Plast. Reconstr. Surg. 1978, 61, 384.

103. Hoffman S. The management of severe capsular contractures following breast augmentation. //Aesth. Plast. Surg. 1983, 7, 109.

104. Holmstrom H. The free abdominoplasty flap and its use in breast reconstruction. // Scand. J. Plast. Recjnstr. Surg. 1979, 13, 423.

105. Horton C.E., Carraway J.H. Total Mastectomy with Immediate Reconstruction for Premalignant Disease. // Plastic and Reconstructive Surgery of the Breast. Boston: Little, Brown, 1976, p. 459-464.

106. Horton C.E., Rosato F.A., McGraw J.B., Dowden R.W. Immediate reconstruction following mastectomy for cancer. // Clin. Plast. Surg. — 1979, v. 6, №1, p. 37-46.

107. Hueston J.T., McKenzie W. Breast reconstruction after radical mastectomy.

108. Aust. NZ. J. Surg. 1970, 49, 501.

109. Kissen M.W., Kark A.E. Nipple preservation during mastectomy.// Br. J. Surg. 1987, v. 74, p. 58-61.

110. Kroll S.S., Marchi M. Comparison of strategies for preventing abdominal wall weakness after TRAM flap.//Plast. Reconstr. Surg. 1992, 89, p. 1045-1051.

111. Kroll S.S., Schusterman M.A., Tadjalli H.E., Singletary S.E., Ames F. Risk of recurrence after treatment of early breast cancer with skin-sparing mastectomy.

112. Ann. Surg. Oncol. 1997,- Vol. 4. - p. 193-197.

113. Kurtz J.M., Jacquemier J., Amalric R. et al. Breast-conserving therapy for macroscopically multiple cancers. // Ann. Surg. 1990, v. 212, p. 38-44.

114. Lemperie G., Exner K. Verschiedene Moglichkeiten der Mamillenrekonstruction. // Chirurg. 1989, v. 60, N 9, p. 627-630.

115. Leis H.P. Management of the remaining dreast. // Cancer, 1980, 46, 168.

116. Luttges J., Kalbfleisch H., Prinz P. Nipple involvement and multicentricity in breast cancer. A study on whole organ sections. // J. Cancer Res. Clin. Oncol. — 1987,-vol. 113, №5, p. 481-487.

117. Madden J.L. Modified radical mastectomy.// Surg. Gynec. Obst., -1965, v. 121, p. 1221-1230.

118. McCarty K.S., Kesterton G.H., Wilkinson W.E., Georgiade N. Histopathologic study of subcutaneous mastectomy specimens from patients with carcinoma of the contralateral breast. //Surg. Gynecol. Obstet. 1978, 147, 682.

119. McDonald L. The natural history of mammaria carcinoma. // Amer. J. Surg.-1966, v. Ill, №3, p. 435-442.

120. Marino H., Dogliotti P. Mammary reconstruction with bipedicled abdominal flap. //Plast. Reconstr. Surg. 1981, 68, 933.

121. Marshall D.R., Anstee F.J., Stapleton M.J. Soft tissue reconstruction of the breast using an external oblique myocutaneous abdominal flap. // Br. J. Plast. Surg. 1982, 35, p. 435-443.

122. Marshall D.R., Anstee E.J., Stapleton MJ. Immediate reconstruction of the breast following modified radical mastectomy. // Brit. J. Plast. Surg.- 1983, v. 36, p. 438-442.

123. Maxwell G.P. Immediate breast reconstruction utilizing a textured silicone tissue expander.// Plast. Surg. Forum 1989, 12, 146.

124. McWhirter K. Treatment of cancer of breast by simple mastectomy and roentgenotherapy. // Arch. Surg., 1949, v. 59, p. 830-842.

125. Millard D.R. Breast reconstruction after a radical mastectomy. // Plast. Reconstr. Surg. 1976, 58, p. 283 291.

126. Olivari N. The latissimus flap.// Br. J. Plast. Surg. 1976, 29, 126.

127. Oura S., Sakurai Т., Yoshimura G., Tamaki Т., Umemura Т., Naito Y., Suzuma T. Nipple-preserved mastectomy (Glt+Ax) as a standard operation for p-stage I, II breast cancer. // Nippon-Geka-Gakkai-Zasshi. 1994, v. 95, N 12, p. 887892.

128. Paletta C.E., Bostwick J., Nahai F. The inferior gluteal free flap in breast reconstruction. //Plast. Reconstr. Surg. 1989, 84: 875.

129. Parry R.G., Cochran T.C., Wolfort F.G. When is there nipple involvement in carcinoma of the breast? // Plast. Reconstr. Surg. 1977, v.59, N4, p.535-537.

130. Pasqualin F., Wiek H., Gros D., Grebier J. Refusal of Reconstruction after mastectomy for breast cancer. //Ann. Chir. Plast. Esthet., 1988, v. 3, p. 127-129.

131. Patey D.H., Dyson W.H. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation performed.- Brit. J. Cancer, 1948, v. 2, p. 7-13.

132. Pennisi V.R., Capozzi A., Perez F.M. Subcutaneous mastectomy data. // Plast. Reconstr. Surg. 1977, 59, 53.

133. Pennisi V.R. Capozzi A. Subcutaneous mastectomy: An interim report on 1244 patients. // Ann. Plast. Surg. 1984, 12, 340.

134. Radovan C. Breast reconstruction after mastectomy using the temporary expander. //Plast. Reconstr. Surg. 1982, 69? P. 195-208.

135. Ramirez D.M., Orlando J.C. Chest -wall deformity during tissue expansion in breast reconstruction. //Plast. Surg. Forum 1986, 9, 148.

136. Rice C.O., Strickler J.H. Adenomammectomy for benign breast lesions. // Surg. Gynecol. Obstet. 1951, 93, 759.

137. Robbins Т.Н. Rectus abdominis myocutaneous flap for breast reconstruction. //Aust. NZ J. Surg. 1979, 49, p. 527-530.

138. Rubin L.R. The cushioned augmentation repair after a subcutaneous mastectomy. // Plast. Reconstr. Surg. 1976, 57, 23.

139. Sacks N.P., Baum M. Primary management of carcinoma of the breast. // Lancet. 1993, - N8884, - p. 1402-1408.

140. Schneider W.J., Hill H.L., Brown R.G. Latissimus dorsi myocutaneous flap for breast reconstruction. //Br. J. Plast. Surg. 1977, 30, p. 277-281.

141. Schnitt S., Goldwyn R., Slavin S. Mammary ducts in the areola: implications fjr patients undergoing reconstructive surgery of the breast. //Plast. Reconstr. Surg. 1993, 92, 1290.

142. Serafin D., Georgiade N.G., Given K.S. Transfer of free flaps to provide well- vascularized, thick cover for breast reconstruction after radical mastectomy. //Plast. Reconstr. Surg. 1978, 62, 527.

143. Serafin D., Voci V.E., Georgiade N.G. Microsurgical composite tissue transplantation: Indications and technical considerations in breast reconstruction following mastectomy. // Plast. Reconstr. Surg. 1982, 70, 24.

144. Snyderman R.K., Guthrie R.H. Reconstruction of the female breast following radical mastectomy. //Plast. Reconstr. Surg. 1971, 47:565.

145. Spear S.L., Arias J. Long-term experience with nipple-areola tattooing. // Ann. Plast. Surg. 1995, v. 35, N 3, p. 232-236.

146. Spear S.L., Backer J.L. Classification of capsular contracture after prothesis breast reconstruction. // Plast. Reconstr. Surg. 1995, v. 96, №5, p. 1119-1123.

147. Sufi P.A., Gittos M., Collier D.S. Envelope mastectomy with immediate reconstruction. //Eur. J. Surg-Oncol. 2000, v. 26, n 4, p. 367-370.

148. Thorek M. Plastic Surgery of the Breast and Abdominal Wall. Springfield, III: Charles C. Thomas, 1942.

149. Toth B.A., Glafkides M.C. Immediate breast reconstruction with deepithelialized TRAM flaps: Techniques for improving breast reconstruction. //Plast. Reconstr. Surg. 1990, 85: 967.

150. Turner-Warwick R.T. The lymphatics of the breast. // Br. J. Surg. 1958, № 46, p. 574-582.

151. Urban J. A. Radical excision of the chest wall for mammary cancer. Cancer, 1951, v.4, p. 1263-1285.

152. Urban J.A. Bilaterality of cancer of the breast. // Cancer, 1967, 20, 1867.

153. Vasconez L.O., Johnson-Giebink R., Hall E.J. Breast reconstruction. // Clin. Plast. Surg.- 1980, v. 7, p. 79.

154. Vasconez L.O. Construction of the breast using the contralateral upper rectus abdominis flap. //Plast. Reconstr. Surg. 1983, 71, p. 668-675.

155. Veronesi U. Conservative treatment of breast cancer: the experience of National Cancer Institute, Milan. In current perspectives in breast cancer.// New Delhi, 1988, p. 164-170.

156. Wagner D.S., Michelow B. J., Hartrampf C.R. Double-pedicled TRAM-flap for unilateral breast reconstruction. // Plast. Reconstr. Surg. 1991, v. 88, p. 987997.

157. Webster J.D.J.T., Mansel R.E., Hughes L.E. Immediate reconstruction of the breast after mastectomy: is it safe? // Cancer.- 1984, v. 53, p. 1416-1421.

158. Wilson FJ. Breast cancer treatment current status. Simple excision with irradiation. // Potgrad. Med. 1983, v. 74, №3, p. 151-155.

159. Woods J.F. Subcutaneous mastectomy: Current state of the art.// Ann. Plast. Surg. 1983, 11, 541.

160. Woods J.E., Arnold O.G., Fisher J. et al. Subcutaneus mastectomy in the treatment of breast disease. // Am. J. Surg. 1983, v. 146, №3, p. 683-684.1. С!13

161. Wyatt L.E., Sinow J.D., WollmalrXS., Sami D.A., Miller T.A. The influence of time on human breast capsule histology: smooth and textured silicone-surfaced implants. // Plast. Reconstr. Surg. 1998, v. 102, №6, p. 1922-1931.

162. Zuo W., Yi L., Wang Y. Clinical research of nipple-areola preserved mastectomy and one-stage breast reconstruction with rectus abdominis musculocutaneous flaps. // Chung-Hua-I-Hsueh-Tsa-Chin. -1997, v. 78, N7, p. 491-493.