Оптимизация кровообращения TRAM-лоскута при реконструктивно-восстановительных операциях на молочной железе. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Соцкий, Лев Витальевич

• Соцкий, Лев Витальевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Соцкий, Лев Витальевич

Оглавление

Введение

Глава 1. Эволюция методов реконструкции молочной железы после радикального лечения ее злокачественных новообразований

(обзор литературы)

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Характеристика клинического материала

2.2. Характеристика экспериментального материала

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1. Анатомическое обоснование уровня предварительного перекрытия питающих лоскут сосудов

3.2 Разработка метода минимально инвазивного перекрытия нижней глубокой эпигастральной артерии

3.3 Результаты реконструктивно-пластического этапа лечения

рака молочной железы

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация кровообращения TRAM-лоскута при реконструктивно-восстановительных операциях на молочной железе.»

ВВЕДЕНИЕ

Рак молочной железы (РМЖ) был и остается одним из важных факторов смертности среди женского населения, как в масштабах планеты, так и в Российской Федерации. Так, по данным Международного агентства по изучению рака, в 2000 г. в мире РМЖ заболели 1050000 женщин, из них умерли 373000. Это при том, что всего в тот год в мире заболело раком немногим более 10 миллионов человек. В России это заболевание уже давно заняло первое место в структуре женской онкологической заболеваемости. В 2007 г. РМЖ занимал первое место в возрастной группе 40-85 лет и второе в группе 15-39 лет (после рака шейки матки). Максимальная же заболеваемость наблюдалась в возрастной группе 40-54 года (29,7%). Заболеваемость РМЖ в общей структуре онкологической заболеваемости у женщин в 2007 г. составляла 20% с постоянной тенденцией к росту. Ежегодно этот показатель увеличивается, в среднем, более чем на 2%. Так, если в 2002 г. общее число заболевших РМЖ составляло 45,9 тыс., то в 2007 г. было зарегистрировано уже 51865 случаев, то есть прирост составил 13,1%. Стандартизированные показатели заболеваемости РМЖ на 100 тыс. населения с 2002 по 2007 год выросли с 38,9 до 42,7, таким образом, рост составил 9,8%. Если рассмотреть более длительный временной отрезок, то заболеваемость РМЖ в структуре онкологической заболеваемости возросла с 17,4% в 1992 г., до 20,0% в 2007 г. Также РМЖ лидирует и в структуре смертности от злокачественных новообразований, являясь причиной летального исхода в 17,3% от общего количества летальных исходов при онкологических заболеваниях, практически в полтора раза опережая идущий на втором месте рак желудка (12,3%).

Неуклонный рост заболеваемости РМЖ также отмечается во всех экономически развитых странах и занимает в структуре онкологической заболеваемости от 25,7% в Испании до 34,3% во Франции, занимая первое место.

Поэтому разработка и внедрение в клиническую практику новых эффективных методов лечения РМЖ и реабилитации является чрезвычайно актуальной задачей.

С самых истоков истории лечения злокачественных образований молочной железы и до настоящего времени хирургический метод является ведущим. Абсолютно очевидно, что также этот метод лечения является и наиболее травмирующим, приводящим к инвалидизации. Но не менее важно для женщины психологическое и социальное значение потери молочной железы - символа женской красоты и материнства. Сейчас уже является общепризнанным фактом, что в большинстве случаев даже благоприятный исход комплексного лечения РМЖ не дает пациентам в полной мере адаптироваться и вернуться к активной жизни в результате полученного эстетического дефекта. Потеря привлекательности и женственности способствует развитию депрессии, ощущению неполноценности у 90% больных. У 30% пациенток снижается половое влечение.

Резкое снижение качества жизни после радикального хирургического лечения РМЖ стало причиной как сокращения объемов хирургического этапа, что приводит к повышению риска возникновения рецидивов, так и поиска способов реконструкции. В настоящее время необходимость реконструкции молочных желез уже не оспаривается, в том числе и онкологами, ранее достаточно негативно относившимися к таким операциям. Вмешательства по реконструкции молочных желез после радикального лечения онкологических новообразований выполняются все чаще. Однако такое положение дел все еще значительно отличается от ситуации, например, в США, где выбор выполнять или не выполнять реконструктивные вмешательства главным образом зависит от желания пациентки. А единственным абсолютным противопоказанием является тяжелое состояние, создающее угрозу для жизни при выполнении длительной реконструктивной операции.

Увеличивается количество учреждений и специалистов, владеющих подобными методиками, заметно возросло количество печатных работ, посвященных данной теме.

Среди разнообразия способов реконструкции наиболее популярным и востребованным методом стала реконструкция молочных желез с использованием поперечного абдоминального лоскута на прямой мышце живота (TRAM-лоскут). Она имеет много преимуществ: достаточно большой объем мягких тканей, позволяющий в полной мере восстановить объем и форму молочной железы и добиться максимальной симметрии с контрлатеральной молочной железой; возможность скрыть послеоперационный рубец в донорской зоне под нижним бельем; относительная техническая простота и отсутствие необходимости в наложении сосудистых анастомозов, то есть операция не требует от хирурга владения микрохирургической техникой, наличия операционного микроскопа и специального инструмента. Все эти факторы сделали реконструкцию молочной железы TRAM-лоскутом самой распространенной на сегодняшний день методикой в восстановительной хирургии молочных желез. Однако, несмотря на все преимущества, метод имеет и ряд недостатков. Таких, как осложнения в виде частичных или полных некрозов лоскута, частота которых продолжает оставаться достаточно высокой, а также необходимость в резекции части лоскута с недостаточным кровоснабжением. По мнению некоторых авторов, не более 50-60% перемещенного лоскута приживается надежно. Поэтому поискам способов повышения надежности TRAM-лоскута путем улучшения его кровоснабжения и устойчивости к гипоксии уделялось и продолжает уделяется повышенное внимание со стороны реконструктивно-пластических хирургов. Было предложено много различных вариантов, среди которых свободная пересадка лоскута с наложением микрососудистого анастомоза, как правило, между внутренней грудной артерией и глубокой нижней эпигастральной артерией, что позволяет сохранить антеградный кровоток в

лоскуте. Другим вариантом является использование так называемого «лоскута с подкачкой». В этом случае лоскут перемещается на питающей мышечной ножке, однако для улучшения кровоснабжения глубокие нижние эпигастральные сосуды подключаются к подлопаточным сосудам с помощью сосудистого анастомоза. Однако, помимо того, что эти методики сложны и требуют навыков и оборудования для наложения микрососудистых анастомозов, они также приобрели недостатки, связанные с использованием микрохирургической техники, и высокую частоту развития осложнений из-за тромбоза питающих сосудов.

Стремление улучшить исходы реконструкций ТЫАМ-лоскутом заставляло хирургов искать все новые способы оптимизации кровообращения лоскута. Естественным результатом этих поисков стала идея реконструкции отсроченным лоскутом. Преимущества данной методики известны еще с конца XIX века. В XX были подробно изучены процессы, происходящие в тканях лоскута при его «тренировке» путем редукции кровоснабжения. Метод применялся при выполнении реконструктивно-пластических операций на конечностях, однако никогда не использовался при реконструкции молочной железы. В ряде работ, вышедших в 90-х годах прошлого века, авторами было теоретически, а также в опытах на животных обоснована целесообразность предварительной редукции кровотока по нижним эпигастральным артериям, что повышало жизнеспособность лоскута. Этот положительный опыт позволил использовать метод отсроченной реконструкции в клинической практике, где он также доказал свою эффективность.

Однако тренировка лоскута путем предварительного прерывания кровотока по нижним эпигастральным артериям требует еще одного оперативного вмешательства, предшествующего основному реконструктивному этапу. Дополнительная операция дает осложнения, присущие любому хирургическому вмешательству, как таковому.

Таким образом, восстановительные операции с использованием TRAM-лоскута в настоящее время занимают большое место в реконструктивно-пластической хирургии молочных желез. Им отдает предпочтение большое количество специалистов. Поэтому способы улучшения исходов таких операций, в особенности путем повышения надежности и жизнеспособности перемещаемого лоскута, чрезвычайно полезны и актуальны на современном этапе развития маммологии.

ЦЕЛЬ ПЛАНИРУЕМОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является улучшение результатов реконструктивно-восстановительного этапа лечения больных раком молочной железы путем разработки минимально инвазивной методики предварительного перекрытия нижних эпигастральных сосудов для оптимизации кровоснабжения поперечного лоскута на прямой мышце живота, используемого для восстановления молочной железы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Экспериментально исследовать возможные варианты кровоснабжения TRAM-лоскута.

2. Провести комплексную оценку приживаемости TRAM-лоскута после реконструктивных операций.

3. Разработать методику малоинвазивного вмешательства для окклюзии нижней эпигастральной артерии.

4. Разработать оптимальную схему «тренировки» TRAM-лоскута перед пересадкой, как перед одномоментными, так и перед отсроченными реконструкциями.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработан способ минимально инвазивного вмешательства с целью перекрытия нижних эпигастральных артерий для оптимизации кровообращения TRAM-лоскута перед реконструктивной операцией на молочной железе. Выполнен анализ осложнений оперативных вмешательств при использовании TRAM-лоскута, как без предварительного лигирования

нижних эиигастральных артерий, так и с их предварительным лигированием. Даны рекомендации по определению показаний к использованию данного метода с учетом конституции больного, сопутствующих заболеваний, наличия вредных привычек и прочих факторов, негативно влияющих на прогноз реконструкции.

Подана заявка для получения патента на изобретение «Способ оптимизации кровообращения поперечного кожно-мышечного лоскута на основе прямой мышцы живота», проведена формальная экспертиза, в настоящее время проводится экспертиза по существу.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику методики предварительного лигирования глубоких нижних эпигастральных артерий перед реконструктивно-пластическими операциями на молочных железах с использованием ТЛАМ-лоскута. Что дает хирургам дополнительный инструмент для улучшения исходов реконструктивных вмешательств и, в конечном счете, приведет к снижению количества послеоперационных осложнений, уменьшению сроков пребывания в стационаре, расходов на устранение возникших осложнений.

ФОРМА ВНЕДРЕНИЯ

Основные положения работы доложены на XVI Съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, февраль 2013).

Результаты исследования используются в практической работе хирургического отделения Больницы Центросоюза РФ (г. Москва) (Главный врач - Заслуженный врач РФ, д.м.н. профессор Емельянов С.И), отделения общей хирургии Клинической больницы № 119 ФМБА РФ (Московская область, г. Химки, мкр. Новогорск) (Главный врач - Заслуженный врач РФ, д.м.н. Агапов В.К.).

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Научная работа изложена на 101 странице, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрируется 45

рисунками и 4 таблицами, в работе цитируется 40 отечественных и 113 зарубежных работ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Определено, что факторами, отрицательно влияющими на выживаемость ТЫАМ-лоскута и значительно снижающими его надежность, являются: курение, избыточная масса тела, сахарный диабет, предшествующие операции на передней брюшной стенке.

2. Теоретически обоснована и практически разработана оригинальная методика эндовидеохирургического вмешательства для клиппирования глубоких нижних эпигастральных артерий.

3. Определено, что в течении 14 дней происходит компенсация редукции кровотока по глубоким нижним эпигастральным артериям за счет усиления кровоснабжения из верхних эпигастральных артерий.

4. Определено, что оптимальным инструментарием снижения частоты осложнений при реконструкции молочной железы с использованием ТКАМ-лоскута у пациентов с факторами риска (курение, избыточная масса тела, сахарный диабет, предшествующие операции на передней брюшной стенке) является тренировка лоскута путем предварительного лигирования глубоких нижних эпигастральных артерий.

Глава 1. Эволюция методов реконструкции молочной железы после радикального лечения ее злокачественных новообразований (обзор литературы).

Лечение злокачественных образований молочной железы имеет очень длительную историю. Но, и в настоящее время, несмотря на значительные успехи в химио-, гормоно- и лучевой терапии, хирургическое вмешательство остается главным методом лечения этих заболеваний.

Известно, что «первым хирургом, начавшим удалять не только молочную железу, но и подмышечные лимфатические узлы при раке молочной железы (РМЖ), был Markus Aureliys Severinus (1580-1656). Этот хирург предлагал удалять любые опухолевые узлы молочной железы, допуская возможность их превращения в рак. Таким образом, им уже в первой половине XVII столетия была высказана идея радикального лечения злокачественных опухолей молочной железы.

Первым современным способом радикального лечения злокачественных новообразований явилась методика удаления молочной железы, большой грудной мышцы, клетчатки подмышечной, подключичной и подлопаточной областей, предложенная в 1894 г. W. Halsted [80]. Независимо от Halsted, аналогичную методику разработал W. Meyer, который включал в блок удаляемых тканей также и малую грудную мышцу.

Операция Halsted-Meyer на протяжении XX века оставалась наиболее распространенным методом радикального лечения РМЖ, являясь своеобразным стандартом. Но в конце 40-х годов прошлого столетия D.H. Patey и W.H. Dyson предложили свою модификацию мастэктомии с сохранением большой грудной мышцы. Ничем не уступая радикальной мастэктомии Холстеда по своим онкологическим результатам, эта операция значительно менее травматична и имеет существенно меньше послеоперационных осложнений, таких как нарушения подвижности в плечевом суставе, выраженные отеки, плекситы [123].

Являясь, видимо, оптимальным методом по соотношению радикальности и травматичности, этот метод получил всемирное признание и мастэктомия по Холстеду-Мейеру в настоящее время выполняется только в таких сложных случаях, когда имеется прорастание опухоли в большую грудную мышцу, поражение лимфатических узлов на задней поверхности большой грудной мышцы или же в качестве паллиативной операции.

Свои модификации мастэктомии с сохранением обеих грудных мышц (т.н. функционально щадящие операции) предложили Auchincloss и Madden [46, 105].

В 70-80 гг. прошлого века Fisher В. и Veronesi U. доказали адекватность органосберегающего лечения РМЖ на ранних стадиях, и в настоящее время при локализованных и местнораспространенных формах рака с моноцентричным ростом применяются радикальные резекции молочной железы [34].

Тенденция к уменьшению объемов вмешательств при РМЖ сохраняет свою актуальность, что подкрепляется значительными успехами химио-, радио- и гормонотерапии как предшествующих операции, так и следующих за ней.

История лечения РМЖ облучением берет свое начало в 20-х годах прошлого века, когда G. Keynes предложил лечить операбельных больных введением радионосных игл. С 1946 г. этот метод стал применяться и в России: в МНИОИ им. П.А. Герцена Ф.И. Янишевским разработан метод комбинированной лучевой терапии как в сочетании с хирургическим удалением опухоли, так и без него.

Однако даже применение органосохраняющих операций и комбинированной терапии, что не всегда возможно, не дает удовлетворительного эстетического результата, не говоря уже о радикальных мастэктомиях. Множество авторов указывают на негативный психологический аспект хирургического лечения рака молочной железы. Так Демидов В.П. и соавт. характеризуют состояние женщины после операции

как «психологический коллапс» и «социальная смерть» [13], а Е.В. Коренькова и A.M. Боровиков как «психосоциальный дефект» [21].

Психотерапия и наружное протезирование в большинстве случаев недостаточны для полной социальной и психологической реабилитации пациенток и не устраняют психологических проблем, резко снижая качество жизни [12; 94]. Так, Morris с соавт. отмечают, что через 1-2 года после мастэктомии 18-23% больных испытывали серьезные сексуальные проблемы, а у 22-25% развивалась тяжелая депрессия [113]. Есть данные, что у 22% пациенток после мастэктомии происходит распад семьи [26]. Именно эстетический дефект, полученный в результате радикальных мастэктомий, ведет к т.н. «социальной дезадаптации», является постоянным напоминанием о перенесенном заболевании и порой заставляет пациенток кардинально менять привычный образ жизни. Таким образом, даже успешно выполненная операция зачастую не ведет к полноценному выздоровлению, а по весьма жесткой формулировке О.Н. Шаровой и соавторов, лишь «обменивает рак на эстетический дефект» [39]. Совершенно очевидно, что помочь таким пациенткам можно только с помощью комплексной реабилитационной программы, которая должна включать в себя как занятия с психотерапевтом, лечебную физкультуру, так и реконструктивную хирургию, как основной метод устранения эстетического дефекта после радикального лечения злокачественных новообразований молочных желез. Однако, как это ни парадоксально, даже среди обращающихся за реабилитационной помощью женщин хирургическая реконструкция интересует лишь 5-7%, а по данным A.M. Боровикова эта цифра вообще составляет 3,7 % [6]. Это можно объяснить негативными ассоциациями пациенток, связанными с лечебным учреждением, где выполнялось радикальное хирургическое лечение и, зачастую, последующая химиолучевая терапия. Помимо этого, больным, перенесшим операцию и желающим исправить эстетический дефект, нередко приходится сталкиваться с безразличным, а то и негативным отношением лечащих врачей, не понимающих всех вставших перед женщиной проблем, и,

конечно, с отсутствием полезной и правильной информации о возможностях реконструкции молочной железы.

Длительное время существовало мнение, что перемещение тканей и манипуляции в области первоначальной радикальной мастэктомии способствует мобилизации латентных опухолевых клеток, попадающих в крово- и лимфообращение и ухудшающих выживаемость пациенток. Ошибочность этого мнения была доказана относительно недавно. Как одномоментная, так и отсроченная реконструкция никак не влияют на частоту местных рецидивов и выживаемость больных после оперативного лечения [13, 73, 117]. Таким образом, онкологические противопоказания к выполнению реконструкции молочных желез отсутствуют. Противопоказаниями могут являться лишь сопутствующие заболевания. Однако многие авторы и к этому факту относятся достаточно критично и уверены в возможности реконструкции в любом возрасте [47]. Долгое время хирургов останавливала необходимость проведения адъювантной химиолучевой терапии, однако в последнее время рядом авторов доказано, что хирургическая реконструкция не мешает адъювантной терапии и не влияет на прогноз [5, 27, 149].

Крайне дискуссионным вопросом, долгое время вызывавшим споры среди специалистов, была проблема выбора времени реконструкции молочной железы после мастэктомии. Рекомендуемый период колебался от 6 мес. до нескольких лет. Однако сегодня большинство авторов сходятся в том, что одномоментная реконструкция имеет существенные преимущества перед отсроченными вмешательствами [12, 65, 73, 76], и, в настоящее время, одномоментная реконструкция во всем мире стала общепринятой методикой восстановления молочных желез после радикального лечения злокачественных новообразований.

Вообще, было предложено огромное количество различных методик реконструкции молочных желез, многие из которых в настоящее время имеют лишь историческое значение. Так, на начальном этапе развития этого

направления пластической и реконструктивной хирургии, выполняли свободную пересадку жировой ткани, что одновременно с подкожной мастэктомией впервые выполнил W. Barlett в 1917 г. [49]. Однако подобные операции сопровождались высоким риском развития осложнений таких, как инфицирование, отторжение, рассасывание трансплантата. Поэтому в настоящее время интерес к таким операциям пропал. В 1949 г. Т. Stevenson доложил о рассасывании жирового трансплантата в 75-80% случаев.

Параллельно с этим, хирургами предпринимались активные попытки использования для воссоздания объема и формы молочной железы алломатериалов. Впервые об этом доложил в 1887 г. R. Gersuny, применявший жидкий парафин. Однако и в этом случае количество осложнений было очень велико, что заставило на время отказаться от подобных попыток. В дальнейшем для воссоздания объема молочной железы использовались стеклянные шарики (Schwarzmann Е., 1936), хрящ крупного рогатого скота, каучук, полиэтиленовые губки, полиуретан, тефлон. Но и эти методы не давали приемлемого результата из-за большого количества серьезных осложнений. Важнейшим этапом на пути поиска материала для создания протезов молочных желез стало изобретение Cronin T.D и Gerow F J. совместно с фирмой «Dow Corning» эндопротеза из силикона, наиболее соответствовавшего предъявляемым к идеальному протезу требованиям: стабильность физических свойств, химическая нейтральность, отсутствие раздражающих и аллергизирующих качеств, отсутствие онкогенных свойств. И хотя после реконструкций молочных желез с помощью протезов из силикона хирурги также сталкивались с осложнениями, их частота была многократно ниже, чем при использовании протезов из других материалов. Так, отторжение протеза встречалось в 10-15% случаев, капсулярная контрактура, по данным различных авторов, в 25-74% [48], став в 3-4 раза реже после появления методики имплантации эндопротеза под большую грудную мышцу, а не под кожу [63, 88]. С момента появления, силиконовые эндопротезы прочно заняли свое место в арсенале пластических хирургов,

занимающихся реконструкцией молочных желез. В 1970 г. впервые появилось сообщение о реконструкции молочной железы силиконовым эндопротезом через несколько дней после мастэктомии [92], что показало возможность выполнения реконструкции одномоментно с радикальными операциями. В 1976 г. было предложено использовать наполняемый жидкостью эндопротез для растяжения кожи грудной стенки с последующей заменой экспандера на постоянный эндопротез [125]. Метод позволял выполнять реконструкцию молочных желез без выкраивания кожных лоскутов, используя только местные ткани.

Одновременно с развитием и совершенствованием методик реконструкции молочных желез имплантатами различного рода, активно разрабатывались и методы реконструкции собственными тканями. На самых ранних этапах развития этого направления реконструктивно-пластической хирургии молочных желез использовали ткань контрлатеральной молочной железы, выкроенную в виде стебля. Этот способ в различных модификациях использовали Н. Morestin (1903), W. Reinhard (1932), Н. Harris (1949), R. Pontes (1973) [10]. В 1976 г. N. Olivari для закрытия лучевых язв грудной стенки был использован метод, разработанный ранее I. Tansini в 1906 году [139]. Его суть заключалась в использовании кожно-мышечного торакодорсального лоскута для закрытия обширных дефектов после мастэктомий [119] А в 1978 уже J. Bostwick опять предложил использовать этот лоскут для реконструкции молочной железы [55]. Благодаря своей высокой надежности, близкому расположению к реципиентной зоне, возможности использования значительного количества кожи с подкожно-жировой клетчаткой, хорошему кровоснабжению с обширной сетью анастомозов, торакодорсальный лоскут стал очень популярным методом реконструкции молочной железы, особенно в 70-х - начале 80-х годов прошлого века. Однако, помимо своих многочисленных преимуществ, это лоскут имеет и существенные недостатки. Прежде всего, это недостаток мягких тканей, что заставляло использовать метод в сочетании с

эндопротезированием для достижения приемлемого эстетического результата и симметрии с контрлатеральной молочной железой [36, 102, 146]. Это, в свою очередь, приводило к возникновению капсулярной контрактуры в 2030% случаев [124]. Помимо того, серьезным недостатком является наличие грубого послеоперационного рубца в донорской области. Частым осложнением метода являются длительно существующие серомы донорской области (возникают в 20-30% случаев).

Все это объясняет огромный интерес, с которым хирурги, занимающиеся реконструкцией молочных желез, отнеслись к разработке J.M. Drever. Он не только разработал метод реконструкции молочной железы с использованием кожно-мышечного лоскута на прямой мышце живота, но и практически подтвердил концепцию кровоснабжения ректоабдоминального лоскута через перфоранты из эпигастральных артерий. [69]. Практически одновременно с ним подобную методику предложил использовать McCrow [109] и Robbins [130]. Такой способ реконструкции обладает достаточной надежностью, относительной простотой выполнения и позволяет мобилизовать объем ткани, необходимый для полноценной реконструкции молочной железы, добиваясь максимальной симметрии с контрлатеральной молочной железой. Dinner в 1982 г. опубликовал труд, где дал оценку кожно-мышечному лоскуту на прямой мышце живота и сформулировал его недостатки: атрофия лоскута и потеря им объема, значительное ослабление передней брюшной стенки и, как результат, высокий риск возникновения послеоперационных грыж, наличие массивного уродующего послеоперационного рубца на передней брюшной стенке [67].

В 1982 г. С. Hartrampf описал и использовал в реконструкции молочных желез поперечный кожно-мышечный лоскут в виде эллипса из нижней части живота на основе прямой мышцы живота (рис. 1) - Transversus Rectus Abdominis Myocutaneous (TRAM-flap) лоскут, изобретя метод, на долгие годы ставший «золотым стандартом» в реконструкции молочных желез.

Рисунок 1. Схема реконструкции молочной железы с использование TRAM-лоскута.

«Создание возвышения там, где грудь отсутствует, за счет кожи и жира с нижней части живота, где их избыток, - одно из самых подкупающих решений, когда либо предложенных в пластической хирургии» - вот как оценили реконструктивно-пластические хирурги изобретение Hartrampf [77]. Лоскут, как говорилось выше, позволял мобилизовать достаточный объем тканей для реконструкции молочной железы, и после операции оставлял тонкий рубец, по конфигурации сходный с рубцом после абдоминопластики. К существенным недостаткам лоскута можно отнести выраженное ослабление передней брюшной стенки. Предлагались различные способы для нивелирования этого недостатка. Так, в 1982 г. Marshal предлагал применять кожно-мышечный лоскут на наружной косой мышце живота. Однако метод не нашел широкого применения из-за значительных технических трудностей его выполнения, а также возникающей асимметрии живота [107]. Bocciarelli предлагал использовать для замещения дефекта передней брюшной стенки участки фасции наружной косой мышцы живота, a Spear и Walker - участки поверхностной фасции. Малыгин E.H. описывал способ укрепления передней брюшной стенки путем подшивания деэпидермизированного кожного трансплантата к мышцам. Однако в настоящее время наиболее активно используемым методом укрепления передней брюшной стенки после забора

ТИАМ-лоскута является использование синтетических нерассасывающихся сеток, подшиваемых к краям апоневроза прямых мышц живота.

Особенность поперечного лоскута на прямой мышце живота состоит в том, что кровоснабжение этой зоны обеспечивается глубокой нижней эпигастральной артерией (по некоторым классификациям - нижняя эпигастральная артерия) - ветвью наружной подвздошной артерии, а также верхней эпигастральной артерией, берущей начало от внутренней грудной артерии (рис. 2). Глубокая нижняя эпигастральная артерия после отхождения от наружной подвздошной артерии проходит в слое между брюшиной и поперечной фасцией живота, а далее во влагалище прямой мышцы живота и анастомозирует с ветвями верхней эпигастральной артерии.

!

Рисунок 2. Схема кровоснабжения мягких тканей передней брюшной стенки [взято из Deiler S., Zulkowski R.: Pedicled superior epigastric perforaror flap for reconstruction of a soft tissue defect at the ventral thoracic wall // Eur. J. Plast. Surg., 2007. - V. 30 - 141-146]. H.K. Moon и G.I. Taylor выделяли 3 типа TRAM-лоскута [110]:

1. «Верхний» лоскут - лоскут, кровоснабжаемый в основном из верхней эпигастральной артерии и, частично, из нижней. Сосуды, разветвляясь в коже, пересекают срединную линию, достигая латерального края прямой мышцы живота противоположной стороны (рис. 3).

Рисунок 3. «Верхний» поперечный лоскут на основе прямой мышцы живота. 2. «Средний» лоскут - кровоснабжаемый из бассейна верхней эпигастральной артерии через зону затрудненного кровотока в прямой мышце живота (рис. 4). Срединную линию пересекают лишь небольшие сосуды и только в параумбиликальной области, мышечно-кожные перфоранты распространяются на весь лоскут, достигая контрлатеральной передней подмышечной линии;

Рисунок 4. «Средний» поперечный лоскут на основе прямой мышцы живота. 3. «Нижний» лоскут - кровоснабжается из нижней эпигастральной артерии (рис. 5). Внутрикожные сосуды, пересекающие среднюю линию, практически отсутствуют, поэтому кровоснабжения подкожной жировой клетчатки за срединной линией нет.

Рисунок 5. «Нижний» поперечный лоскут на основе прямой мышцы живота.

N.R. Harris с соавторами на основании анатомических исследований установил в прямой мышце живота, чуть выше пупка зону затрудненного кровотока («choke»), где верхняя и нижняя эпигастральная артерии анастомозируют друг с другом [83].

Sheflan М. и Dinner M.I. изучали кровоснабжение нижнего эпигастрального лоскута [133, 134] и разделили нижний TRAM-лоскут на несколько зон по интенсивности кровоснабжения (рис. 6). Зона I располагается непосредственно над прямой мышцей живота и кровоснабжается за счет нескольких крупных мышечно-кожных перфорантов из бассейнов поверхностной и глубокой эпигастральных артерий. Зона II кровоснабжается несколько хуже первой, за счет надапоневротических коллатералей из первой зоны. Зона III кровоснабжается хуже зоны II, из бассейна поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость. Наихудшим образом кровоснабжается зона IV, поскольку она питается за

счет коллатерального кровотока из зоны II, которая, в свою очередь, кровоснабжается за счет коллатералей зоны I.

Рисунок 6. Зоны TRAM-лоскута при мобилизации на одной мышечной ножке.

Однако дальнейшие исследования особенностей кровоснабжения TRAM-лоскута доказали некоторую ошибочность работы М. Sheflan и M.I. Dinner. В частности, было обнаружено, что из осевой зоны I кровоснабжается в большей степени ипсилатеральная зона, лежащая латеральнее зоны I. Тогда как медиальная контрлатеральная зона кровоснабжается хуже, так как количество анастомозов, пересекающих срединную линию живота, очень невелико [89]. Медиальная и латеральная ипсилатеральные зоны лоскута связаны обширной сетью анастомозов. Следовательно, более корректно отображающей перфузию лоскута будет схема, где зоны II и III поменяны местами (рис. 7). Таким образом, зона I - зона, где находится сосудистая ножка и наибольшее количество перфорантов. Зона II - находится латеральнее зоны І. Зона III - медиальная и зона IV - латеральная зоны контрлатеральной стороны.

Рисунок 7. Зоны ТЯАМ-лоскута при мобилизации на одной мышечной ножке (уточненная).

Использовать в реконструкции весь объем тканей лоскута мы можем лишь в случае забора последнего на уровне пупка. В случае же забора нижнего лоскута, наиболее оптимального с позиции эстетических результатов, из-за недостаточного кровоснабжения должна выполняться резекция зоны IV. В противном случае, резко возрастает вероятность возникновения краевых некрозов, частота которых достигает 10% [20]. По другим данным, надежно приживается не более 60% ТЛАМ-лоскута, перемещенного на одной мышечной ножке [51].

Способом, позволявшим использовать весь нижний ТЯАМ-лоскут, стал забор лоскута на двух мышечных ножках [93]. Это обеспечивает надежное кровоснабжение всего лоскута и позволяет обойтись без его резекции (рис.8).

Рисунок 8. Зоны ТЯАМ-лоскута при мобилизации на обеих мышечных ножках.

Однако 8сЬеАап использовал билатеральный лоскут лишь в 6% случаев из 560 выполненных им реконструкций ТЯАМ-лоскутом, в подавляющем большинстве случаев (94%) применяя ТЛАМ-лоскут на одной мышечной ножке. Он сам объяснял это появлением значительных проблем со стороны передней брюшной стенки после забора лоскута на обеих ножках. Таким образом, подведя итог вышесказанному, предпочтение ТИАМ-лоскуту на двух мышечных ножках следует отдавать в случаях, когда требуется двухсторонняя реконструкция, когда для реконструкции необходим весь объем тканей лоскута [85; 93; 145] или же в случаях повышенного риска некроза лоскута, таких как длительный анамнез курения, сахарный диабет, выполненная ранее срединная лапаротомия [148]. Кроме того, использование ТИАМ-лоскута на двух ножках значительно затрудняет формирование субмаммарной складки из-за массивности подходящих снизу сразу двух прямых мышц живота, а это, в свою очередь, негативно влияет на эстетический результат реконструкции [9].

Отработка методики и накопление опыта наложения сосудистых анастомозов с применением микрохирургической техники позволило хирургам использовать свободные кожно-мышечные лоскуты. В 1979 г. Н. Но1т51гот разработал и применил метод реконструкции молочной железы низким абдоминальным лоскутом на нижних эпигастральных сосудах [90]. Метод позволял мобилизовать достаточный объем ткани, использовать в реконструкции весь нижний абдоминальный лоскут, поскольку тот обладал магистральным кровотоком за счет нижней эпигастральной артерии. Кроме того, лоскут предоставлял большие возможности по моделированию за счет длинной сосудистой ножки и был наименее травматичен для передней брюшной стенки [70]. При выделении поперечного лоскута используется, как правило, и латеральный, и медиальный ряд перфорантов, что повышает надежность лоскута и позволяет свести к минимуму его резекцию. В качестве реципиентных сосудов используются, как правило, торакодорсальные сосуды или другие ветви подлопаточных сосудов. Однако, даже при максимальном выделении сосудистой ножки, ее длины не всегда достаточно, что заставляет смещать лоскут в подмышечную область и негативно отражается на эстетическом результате. Избежать этого позволяет наложение микрососудистого анастомоза с внутренней грудной артерией.

Благодаря всем вышеперечисленным положительным качествам, свободный ТИАМ-лоскут стал быстро завоевывать себе сторонников среди хирургов по всему миру. Однако практическое использование этого метода реконструкции молочной железы показало, что его надежность зачастую невысока и зависит от мастерства хирурга и технической оснащенности операционной. И, хотя некоторые авторы докладывали о достаточно невысоком проценте осложнений, так Аско-Сельяваар имел только 2 краевых некроза из 50 выполненных реконструкций [3], а ОгоШг^ лишь в 4 случаях из 200 получил тромбоз венозного анастомоза [77], большинство хирургов получали с частотой до 25% случаев жировой некроз, краевой или полный некроз лоскута, развитие которых было абсолютно непредсказуемо [91, 135].

Частота осложнений при реконструкции молочной железы остается высокой, составляя, в настоящее время, по данным различных авторов, от 13% [35] до 20% [16]. А это очень много, учитывая, что потерю ТИАМ-лоскута трудно оправдать, т.к. операция имеет более простые и менее травматичные альтернативы, в том числе и вообще отказ от реконструкции [77].

В ходе забора нижнего абдоминального кожно-мышечного лоскута и мобилизации кожно-жирового верхнего эпигастрального лоскута теряется один из основных источников кровоснабжения - глубокая нижняя эпигастральная артерия. Однако, как показали более поздние исследования, в ходе мастэктомии и при формировании подкожного тоннеля для транспозиции лоскута также пересекаются сосуды, участвующие в кровоснабжении, как участка кожи передней грудной стенки, где формируется туннель, так и ТЯАМ-лоскута. Это ветви внутренней грудной артерии, а также межреберные артерии [83] (рис. 9).

брюшной стенки. Белыми кружками обозначены сосуды, которые сохраняются в ходе мобилизации лоскутов, черными - которые пересекаются. Голубым обведены перфоранты контрлатеральной мастэктомии стороне, сохраняемые в ходе оперативного вмешательства. Красным обведены сосуды, которые теряются дополнительно при

выполнении мастэктомии и формировании подкожного тоннеля [взято из 129. Rickard R.F., Hudson D.A.: Influence of vascular delay on abdominal wall complications in unipedicled TRAM flap breast reconstruction. // Ann Plast Surg. - 2003 -N. 50- 138-142].

Таким образом, за счет манипуляций с тканями передней грудной и брюшной стенки в ходе мастэктомии и формирования туннеля, также теряется один из дополнительных источников кровоснабжения TRAM-лоскута, что не может не сказаться негативно на его надежности.

Все указанные выше обстоятельства заставили хирургов искать способы повышения надежности TRAM-лоскута путем улучшения перфузии тканей на мышечной ножке. Одним из таких способов является методика мобилизации вместе с лоскутом нижних эпигастральных сосудов, анастомозирующих с основными сосудами, питающими лоскут - верхними эпигастральными. После перемещения лоскута нижние эпигастральные сосуды при помощи сосудистого анастомоза подключаются к руслу подлопаточных или внутренних грудных сосудов. Метод получил название лоскут с подкачкой («supercharged flap»). Y. Yamamoto в 1996 г. опубликовал данные [152] о снижении частоты и масштабов осложнений, связанных с недостаточностью кровообращения лоскута, таких, как краевые некрозы и липонекрозы, при использовании лоскута с подкачкой. О сходных результатах заявляли и другие авторы, выполнявшие реконструкцию молочной железы по данной методике [6, 106]. Таким образом, с позиций оптимизации кровоснабжения TRAM-лоскут с подкачкой предпочтительнее по сравнению с обычным TRAM-лоскутом. Однако он более травматичен, т.к. совмещает, по сути дела, две сложные операции: перемещение лоскута на ножке из прямой мышцы живота и использование контрлатеральной прямой мышцы живота для свободной пересадки. Кроме того, разрушение донорских сосудов в ходе мастэктомии, а также периваскулярный фиброз вследствие адъювантной терапии значительно усложняют проведение отсроченной реконструкции TRAM-лоскутом с подкачкой и ухудшают прогноз [18]. Следовательно, реконструкция молочной железы TRAM-лоскутом с

подкачкой ограничивается случаями, когда необходимо использовать весь объем нижнего эпигастрального лоскута и нежелательна даже минимальная его редукция.

Еще одним способом, повышающим надежность нижнего TRAM-лоскута за счет улучшения кровоснабжения через верхние эпигастральные сосуды, стала методика предварительного перекрытия нижних эпигастральных сосудов на стороне разворота [57, 108].

Надо сказать, что техника реконструкции отсроченным лоскутом (vascular delay) известна и используется хирургами уже более 500 лет. Так, эта концепция использовалась семьей Viano в 15 веке, а в 16 веке была описана Гаспаром Тальягоцци для его лоскута. Физиологические аспекты этого процесса описывались Roy и Brown [131], а детально изучили анатомические и гистологические изменения в подобных отсроченных лоскутах German и соавт. в 1933 году. Первое же экспериментальное исследование этого эффекта было предпринято Милтоном, который в 1965 г. продемонстрировал на опыте со свиньями лучшую выживаемость отсроченного лоскута и определил 2 недели, как оптимальную отсрочку для пересадки. Во второй половине XX века было проведено множество исследований, подтвердивших эти результаты. Taylor в 1999 г. также изучал изменения анатомии кровоснабжения в отсроченных лоскутах и разработал концепцию «adjacent angiosoms» и «choke vessels».

В механизме действия отсроченного перемещения лоскута, после предварительной перевязки одной из питающих ножек, выделяют ранние и поздние эффекты. К ранним эффектам относится изменение симпатической иннервации. Гиперадренэргическое состояние лоскута после забора во многом усугубляет ишемию тканей. Повышенное содержание катехоламинов наблюдается в течение 25-30 часов и вызывает выраженную вазоконстрикцию. Таким образом, при перемещении отсроченного лоскута показатель нормализуется и это позволяет избежать выраженной вазоконстрикции. Другим механизмом является расширение и изменение

ориентации сосудов, начинающих играть ведущую роль в кровоснабжении лоскута. В ответ на предварительное вмешательство, в течение 48-72 часов происходит увеличение диаметра артерий, ставших осевыми в выделенном лоскуте, а также изменение их направления на более параллельное к оси лоскута. Также, большую роль в повышении выживаемости отсроченного лоскута играет подготовка к ишемии. 70% снижение частоты развития инфаркта миокарда у собак при создании ишемии на 40 минут после предварительных 4 эпизодов ишемии по 5 минут. В дальнейшем, подобные результаты были экспериментально подтверждены и для других тканей, а также при использовании отсроченных лоскутов в реконструктивно-пластической хирургии [60].

К поздним эффектам отсроченного лоскута относится изменение метаболизма в тканях, в частности, кислорода и глюкозы, а также баланса продуктов арахидоновой кислоты. Так, при первичном вмешательстве нарушается нормальное соотношение между сосудорасширяющим метаболитом простагландином Е2 и сосудосуживающим простагландином ¥2а, а также происходит значительное повышение тромбоксана, обладающего сосудосуживающим эффектом. За 2 недели эти показатели приходят в норму. Таким образом, при дальнейшем перемещении лоскута реактивное увеличение уровней тромбоксана и простагландинов происходит в меньшей степени, что повышает выживаемость лоскута.

Также поздним эффектом отсроченного забора лоскута является неоваскуляризация. Ведущей причиной этого процесса является возникающая после первичного вмешательства ишемия тканей. Неоваскуляризация обусловлена двумя взаимосвязанными процессами ангиогенеза - прорастанием сосудов из имеющейся капиллярной сети, а также формированием новых сосудов из костномозговых эндотелиальных клеток-предшественников. Причем максимальный эффект с образованием полноценных функционирующих сосудов наблюдается через 2 недели после вмешательства.

Таким образом, отсроченное перемещение лоскута достоверно увеличивает его устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов и выживаемость.

Однако эти работы не исследовали особенности кровоснабжения при использовании непосредственно TRAM-лоскута. Экспериментальные работы, выполненные в 1991 г. Boyd и соавт. на свиньях, а также в 1994 г. Ozgentas Н.Е. с соавторами на крысах, доказали, что такое лигирование увеличивает жизнеспособность TRAM-лоскута [68, 120]. Был опубликован ряд работ, подтверждавших увеличение диаметра и повышение кровотока по верхним эпигастральным артериям после предварительного лигирования глубоких нижних эпигастральных артерий. Так, по данным R. Restifo, после лигирования нижних эпигастральных сосудов по прошествии 1 недели калибр верхней эпигастральной артерии увеличивается с 1,3±0,2 до 1,8±0,3 мм, а кровоток в ней возрастает с 7,25±0,8 мл/мин. до 18,2±2,7 мл/мин. [128].

Таким образом, анализируя современные методы реконструкции молочной железы после радикального лечения злокачественных новообразований, их можно условно разделить на две группы. Первая группа включает в себя методы восстановления с помощью искусственных материалов (экспандеры, импланты). Вторая объединяет способы реконструкции с использованием собственных тканей. И, в свою очередь, включает в себя лоскуты с непрерывным кровотоком:

• Торакодорсальный;

• TRAM-лоскут;

• лоскут большого сальника,

а также реваскуляризированные лоскуты:

• свободный TRAM-лоскут;

• бедренно-подвздошный лоскут (лоскут Рубенса).

• лоскут, кровоснабжаемый перфорантами нижней эпигастральной

артерии (DIEP);

® лоскут, кровоснабжаемый перфорантами поверхностной эпигастральной артерии;

• лоскут, кровоснабжаемый перфорантами верхней ягодичной артерии (S-GAP);

• лоскут, кровоснабжаемый перфорантами нижней ягодичной артерии (I-GAP);

• лоскут, кровоснабжаемый перфорантами торакодорсальной артерии (ТАР);

• переднебоковой бедренный лоскут (ALT-F).

Однако это разделение достаточно условно, поскольку существуют методики, объединяющие две эти группы: к примеру, реконструкция молочной железы торакодорсальным лоскутом с использованием силиконового импланта для создания дополнительного объема.

Определяя место TRAM-лоскута и его модификаций среди этого многообразия методов реконструкции можно с уверенностью сказать, что, несмотря на все недостатки и сложности, данный метод стал «золотым стандартом». Так, A.N. Padubidri, оценивая результаты 687 реконструкций с помощью тканевых экспандеров и TRAM-лоскута, отмечает преимущества последнего, а также значительно меньшее количество хирургических вмешательств, необходимых для достижения приемлемого эстетического результата [121]. К аналогичным выводам пришел и J. Dauplat [64].

Следовательно, способы усовершенствования реконструкции молочной железы с использованием TRAM-лоскута, направленные на повышение его надежности, а также на минимизацию потери тканей в результате

недостаточного кровоснабжения, востребованы в современной реконструктивно-пластической хирургии и достаточно актуальны.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 2.1. Характеристика клинического материала.

Клинические исследования проводилось на базе кафедры эндоскопической хирургии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, медицинского центра «Клиника Карташевой», а также отделения общей хирургии Клинической больницы № 119 ФМБА Минздрава России. В исследование включены больные, которым на базе вышеуказанных клиник производилось радикальное хирургическое лечение РМЖ с одномоментной или отсроченной реконструкцией ТКАМ-лоскутом, как в качестве самостоятельного лечения, так и в составе комплексного и комбинированного лечения.

Определение объема и тактики лечения, а также возможности одномоментной или отсроченной реконструкции производилось после определения стадии злокачественного процесса, а также общесоматического статуса пациентов. С этой целью предоперационная подготовка включала в себя диагностическое обследование в следующем объеме:

1. Объективное обследование (осмотр, пальпация молочных желез и регионарных зон).

2. Рентгеновская маммография.

3. УЗИ молочных желез и регионарных зон.

4. Цитологическое исследование материала, полученного при пункции узловых образований молочных желез.

5. Гистологическое исследование материала, полученного при трепано-биопсии узловых образований молочных желез.

6. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

7. УЗДГ сосудов нижних конечностей.

8. Сцинтиграфия скелета.

9. УЗДГ эпигастральных сосудов.

Также выполнялись антропометрические измерения (рост, вес, ИМТ, конституция, выраженность жировой ткани, особенно в области передней брюшной стенки).

Помимо объективного обследования, для оценки общесоматического статуса пациенткам проводили следующие исследования:

1. Клинический анализ крови;

2. общий анализ мочи;

3. биохимический анализ крови (стандартный профиль);

4. коагулограмма;

5. тесты на инфекционные заболевания (ВИЧ, НВ8, анти-НСУ);

6. рентгенография легких;

7. ЭКГ в стандартных отведениях;

8. при наличии показаний - эхокардиография, исследование функции внешнего дыхания, УЗИ сосудов нижних конечностей и т.д.; Большое значение, с точки зрения выбора доступа и объема

оперативного вмешательства, имеет определение локализации злокачественного новообразования в молочной железе и его размеров, а также наличия местных или отдаленных метастазов. При этом важно учитывать необходимость удаления опухоли с участком кожи над ней и соотношения удаляемой и оставляемой кожи с позиции получения приемлемого эстетического результата после реконструкции.

Также необходимо правильно оценить толщину кожно-жирового слоя передней брюшной стенки для создания необходимого объема восстанавливаемой молочной железы и максимальной симметрии с контрлатеральной молочной железой.

При этом хирург встает перед проблемой выбора оптимального метода лечения для данного конкретного пациента. Если решение о способе радикального хирургического лечения принимается с учетом стадии и локализации процесса, размеров опухоли и во многом регламентируется требованиями к радикальности и абластичности операции, то выбор метода

реконструкции - это всегда компромисс между объемом оперативного вмешательства, имеющимися возможностями для реконструкции и желаниями пациента. При отборе больных для реконструкции молочной железы ТИАМ-лоскутом принималось во внимание как наличие необходимых для этого параметров (достаточная толщина кожно-жирового слоя передней брюшной стенки, отсутствие генерализованного процесса и т.д.), так и общесоматическое и психологическое состояние больных. Учитывались достаточно большой объем оперативного вмешательства, возможная интраоперационная кровопотеря, наличие большой раневой поверхности. Поэтому выполнение таких операций исключалось у пациенток с тяжелой сопутствующей патологией, а также у больных преклонного возраста. Кроме того, особо рассматривались пациентки с ожирением, сахарным диабетом, а также с длительным стажем табакокурения.

Для оценки эффективности методики лигирования глубоких нижних эпигастральных артерий при реконструктивно-пластических операциях с использованием ТИАМ-лоскута пациенты, которым планировалось восстановление молочной железы по указанной методике, были разделены на 2 группы:

1. Клиническая группа № 1 - в нее были включены пациенты, удовлетворяющие условиям включения, которым проводилась одноэтапная реконструктивно-пластическая операция.

2. Клиническая группа № 2 - пациенты, удовлетворяющие условиям включения, которым проводилось двухэтапное хирургическое лечение: предварительное вмешательство с целью лигирования глубоких нижних эпигастральных артерий и, через 2 недели, основная реконструктивно-пластическая операция. Также, с целью оценки оптимизации кровообращения пациентам этой группы проводилось УЗДГ эпигастральных сосудов до предварительного этапа и непосредственно перед основным реконструктивным этапом, а также оценка степени перфузии лоскута перед

предварительным вмешательством, сразу после него и непосредственно перед основным реконструктивным вмешательством.

Критериями отбора больных для радикальной мастэктомии с одномоментной/отсроченной реконструкцией молочной железы TRAM-лоскутом (клиническая группа № 1) являлись:

1. Рак in situ 0 ст. TisNoMo.

2. I-II ст. (T,N0M0, T2N0M0, T,N,M0, T3N0M0, T2N,M0).

3. Ill А ст. (T3NiM0, T1N2M0, T2N2M0, T3N2M0).

4. Медленный и умеренный темп роста, отсутствие отечно-инфильтративных форм рака.

5. Первично-множественный рак одной молочной железы.

6. Синхронный рак обеих молочных желез.

7. Отсутствие отдаленных метастазов при комплексном обследовании.

8. Отсутствие сопутствующих заболеваний в стадии субкомпенсации или декомпенсации.

9. Отсутствие длительного стажа табакокурения или согласие пациентки прекратить курение минимум за 2 недели до оперативного вмешательства и в течение 1 мес. после.

10.Отсутствие психических заболеваний.

11 .Мотивированность пациентки сохранить молочную железу (даже при необходимости длительного, часто многоэтапного хирургического лечения).

12.Наличие в зоне TRAM-лоскута объема тканей, достаточного для реконструкции молочной железы.

13.Отсутствие на передней брюшной стенке послеоперационных рубцов, способных нарушить кровоснабжение лоскута или его части. Указанные критерии отбора определяют значительный пул больных и позволяют выполнять радикальную мастэктомию с

одномоментной/отсроченной реконструкцией TRAM-лоскутом большинству

пациенток с операбельным РМЖ (в том числе с синхронным раком обеих молочных желез).

Критериями отбора больных для выполнения реконструкции ТЯАМ-лоскутом с предварительным перекрытием глубоких нижних эпигастральных артерий (клиническая группа № 2) стали вышеперечисленные, однако в исследование включались пациенты, имеющие послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке.

За период с октября 2008 по декабрь 2012 гг. нами было выполнены 54 реконструктивно-восстановительные операции с использованием ТИАМ-лоскута. В большинстве случаев (38) это были вмешательства, выполненные сразу после мастэктомии (одномоментные), и в 16 случаях - отсроченные реконструкции (рис. 10).

Тип реконструкции

і Одномоментная і Отсроченная

Рисунок 10. Распределение больных в зависимости от времени выполнения реконструктивного этапа лечения.

Возраст пациенток колебался от 34 до 61 года, в среднем составив 44,4 года (рис. 11). То есть, операции подвергались женщины наиболее трудоспособного и социально-активного возраста, что делало особенно актуальным вопрос реконструкции после радикального лечения, а также последующую медицинскую и социальную реабилитацию.

Рисунок 11. Распределение больных по возрасту.

Рисунок 12. Распределение больных по репродуктивному статусу.

Большинство пациенток находилось в репродуктивном периоде (34), 5 в пременопаузе и 15 в менопаузе (рис. 12). Стоит отметить, что лишь 15 женщин, вошедших в исследование, не имели прерывания беременности в анамнезе, но 17 имели 2 и более абортов (рис. 13).

Рисунок 13. Наличие в анамнезе абортов.

Рисунок 14. Наличие наследственной предрасположенности к онкологическим заболеваниям.

Прослежена наследственная предрасположенность к злокачественным заболеваниям. Так, злокачественные новообразования были у ближайших родственников 37 пациенток, включенных в исследование (рис. 14).

Большинство пациенток обнаружили новообразование в молочной железе самостоятельно (35 больных). Тогда как при осмотре врачами-

маммологами или с применением инструментальных методов диагностики злокачественные новообразования выявлены у 19 пациенток (рис. 15).

Первичная диагностика

■ Самостоятельно

■ Осмотр врача

Рисунок 15. Первичная диагностика новообразования молочной железы.

Из женщин, обнаруживших новообразование самостоятельно, в первый месяц за медицинской помощью обратились 27 пациенток, а в течение полугода-21 (рис. 16).

Обращение за мед. помощью после обнаружения опухоли

о%

■ до 1 мес.

■ 1-6 мес.

■ 6-12 мес.

■ более 1 года

Рисунок 16. Сроки первичного обращения за медицинской помощью.

Распределение больных в зависимости от стадии представлено на рис. 17.

процесса

Стадия онкологического процесса

І ТІШМО ІТ2 ІДІОМО ІТ1М1М0 ІТЗШМО ІТЗМ1М0 ІТ1№М0 1Т2Ы2М0 ТЗ№0М0

Рисунок 17. Распределение больных в зависимости от стадии онкологического процесса.

Таким образом, больных с локализованными формами рака молочной железы было 41, с местнораспространенными - 13.

У большинства больных новообразование локализовалось в области верхних квадрантов молочных желез - 23 случая, причем наиболее часто новообразование локализовалось в верхненаружном квадранте - в 11 случаях.

Локализация опухоли

I Верхне-наружный квадрант і Нижне-наружный квадрант і Верхне-внутренний квадрант і Нижне-внутренний квадрант і Центральная область і Граница верхних квадрантов

Рисунок 18. Распределение больных в зависимости от локализации опухоли.

Большинству пациенток была выполнена радикальная модифицированная мастэктомия по Мадден и одномоментная реконструкция молочной железы TRAM-лоскутом.

Мастэктомия

■ Радикальная по Пейти

■ Модифицированная по Мадден

■ Модифицированная кожносберегающая

Рисунок 19. Варианты радикального хирургического лечения.

Предварительное лигирование глубоких нижних эпигастральных сосудов было выполнено у 16 пациенток. Большинство пациенток, участвовавших в исследовании, имели факторы риска, которые могли привести к потере всего лоскута или его части (рис. 20). Так 20 пациенток имели непрерывный стаж табакокурения в течение 5 лет. 3 пациенткам выполнялись операции на передней брюшной стенке. 20 пациенток страдали ожирением, 1 из них - 2 ст. Особо стоит выделить больных, перенесших адъювантную химио- или лучевую терапию. В исследование включались лишь пациентки, у которых с момента окончания последнего курса лечения прошло не менее 1 года (рис. 21). Таких пациенток было 9 (17%).

Факторы

Рисунок 20. Факторы риска для лоскута.

Подавляющее число больных имели сопутствующие заболевания (88%), которые, однако, не должны были серьезно повлиять на течение и исход оперативного вмешательства. Из этой категории больных наиболее заслуживают внимания лица, страдающие сахарным диабетом. В исследование включались только больные с легкой степенью тяжести сахарного диабета или с нарушением толерантности к глюкозе. Их число составило 4 (7%).

Рисунок 21. Наличие химио- или лучевой терапии в анамнезе.

Значительную клиническую ценность представляют методики оценки кровоснабжения лоскута. Они позволяют оценивать жизнеспособность тканей, прогнозировать течение послеоперационного периода и вероятность возникновения осложнений в виде некроза.

Нами использовались как клинические критерии оценки: цвет и температура лоскута, наличие напряжения тканей, капиллярная реакция, характер кровотечения, так и инструментальные методики. Клинический метод необъективен и не всегда позволяет корректно оценить жизнеспособность лоскута, особенно интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде.

Всем пациенткам перед выполнением предварительного лигирования глубоких нижних эпигастральных сосудов выполнялась ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов передней брюшной стенки на аппарате ВК PRO Focus. Методика исследования заключалась в сканировании верхних эпигастральных сосудов до предварительного оперативного вмешательства, а также через 2 недели после него, непосредственно перед основным этапом вмешательства.

Разработанная нами процедура лапароскопического перекрытия глубоких нижних эпигастральных артерий выполнялась предварительно, как минимум, за 2 недели до этапа реконструкции молочной железы (в среднем 2,2 недели). Вмешательство производилось в операционной, оснащенной всем необходимым оборудованием и инструментарием для проведения эндовидеохирургических операций на органах брюшной полости производства компании Karl Storz (Германия). Положение пациента и операционной бригады: пациент находится на операционном столе в положении на спине, с руками, отведенными в стороны под углом 90°. Оперирующие врачи находятся по обе стороны от пациента. С помощью иглы Вереша создавался пневмоперитонеум. В околопупочной области устанавливался 10-мм троакар, через который в брюшную полость вводилась эндоскопическая видеосистема. Через дополнительный прокол передней

брюшной стенки на 7 см латеральнее и ниже центрального троакара устанавливался манипуляционный троакар диаметром 10-мм, через который в брюшную полость вводился клип-аппликатор и инструменты для диссекции. С контрлатеральной стороны, симметрично, устанавливался троакар диаметром 5 мм для вспомогательных инструментов. Глубокие нижние эпигастральные артерии определяются непосредственно перед брюшиной, на протяжении 7-9 см от места их отхождения от наружной подвздошной артерии до вхождения во влагалище прямой мышцы живота на уровне linea arcuata. На 4-5 см краниальнее наружной подвздошной артерии на правую и левую глубокую нижнюю эпигастральную артерию накладываются титановые клипсы. Инструменты извлекаются из брюшной полости, на проколы передней брюшной стенки накладываются швы.

Этапы предварительного лапароскопического клипирования нижних эпигастральных артерий (рис. 22-29):

Рисунок 22. Идентификация левой глубокой нижней эпигастральной артерии.

Рисунок 23. Вскрытие брюшины в проекции левой глубокой нижней эпигастральной артерии.

Рисунок 24. Выделение левого глубокого нижнего эпигастрального сосудистого пучка включающего левую глубокую нижнюю эпигастральную артерию.

Рисунок 26. Идентификация правой глубокой нижней эпигастральной артерии.

Рисунок 27. Вскрытие брюшины в проекции правой глубокой нижней эпигастральной артерии.

Рисунок 28. Выделение правого глубокого нижнего эпигастрального сосудистого пучка включающего правую глубокую нижнюю эпигастральную артерию.

Рисунок 29. Клипирование правого глубокого нижнего эпигастрального сосудистого пучка.

После оперативного вмешательства больные на 2-3 сутки выписывались из стационара, на 5-7 сутки снимались послеоперационные швы.

Техника основного хирургического этапа состояла в следующем (рис. 30-36). Перед оперативным вмешательством всегда выполнялась предоперационная разметка ключевых областей: разрезы, границы анатомических областей, ориентировочные границы прямых мышц живота.

Рисунок 30. Предоперационная разметка.

В случае одномоментной операции, первоначально выполнялась мастэктомия. Ее объем в значительной степени определялся размером и локализацией опухоли, в большинстве случаев выполнялась модифицированная кожно-сберегающая мастэктомия по Пейти с сохранением большой и малой грудных мышц.

Рисунок 31. Выполнена мастэктомия.

После мобилизации и удаления молочной железы выполнялось удаление жировой клетчатки подмышечной, подключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узлами.

Рисунок 32. Лимфодиссекция подмышечной области.

Далее из этого же доступа формировался подкожный туннель шириной 10-12 см до реберной дуги.

Рисунок 33. Формирование подкожного туннеля.

Далее выполнялся реконструктивно-пластический этап вмешательства. По ранее нанесенной предоперационной разметке производилась мобилизация лоскута.

Рисунок 34. Лоскут мобилизован.

Рассекалась передняя стенка влагалища прямой мышцы живота и выполнялась диссекция мышцы от стенок влагалища.

В нижнем отделе раны идентифицировались глубокие нижние эпигастральные сосуды, которые выделялись на протяжении, пересекались между зажимами и перевязывались.

Производилась полная мобилизация лоскута с питающими ножками. Формировалась каудальная часть подкожного туннеля. Лоскут перемещался в реципиентную область.

Рисунок 35. Лоскут в реципиентной зоне.

Дефект передней брюшной стенки закрывался полипропиленовой сеткой, которая фиксировалась отдельными узловыми швами. Рана в донорской области ушивалась послойно с оставлением дренажей.

В реципиентной области производилось моделирование положения лоскута, лоскут фиксировался узловыми швами к глубоким тканям передней грудной стенки. При необходимости выполнялась деэпидермизация лоскута для сопоставления с постмастэктомическим дефектом кожи передней грудной стенки. На кожу накладывался косметический шов.

Рисунок 36. Окончательный вид после реконструктивно-пластического этапа.

Исследование кровотока в лоскутах

УЗДГ эпигастральных сосудов позволяет оценить их структурные и функциональные характеристики, однако не отражает жизнеспособность тканей и степень их ишемии.

Такие методы, как прицельная термометрия и полярография, требуют специального оборудования и также не всегда позволяют точно оценить кровоснабжение тканей лоскута.

По этим причинам, для оценки оксигенации и степени кровоснабжения лоскута нами был выбран аппарат для полнопольной лазерной доплеровской оценки микроциркуляции «Easy LDI» (Aimago, Швейцария) (рис. 37). Действие аппарата основано на изменении частоты длины волны лазера при взаимодействии с эритроцитами благодаря эффекту Допплера. Пучок света лазера (длина волны 808 нм) проникает в кожу на глубину до 2 мм, где отражается движущимися эритроцитами и неподвижными тканями и фиксируется специальной высокоскоростной видеокамерой со скоростью 20000 кадров/сек. Аппарат позволяет проводить исследования в режиме реального времени на площади около 50 см2 с разрешением 140 микрон,

фокусное расстояние 25-30 см. Исследование проводилось в 3 этапа: первоначально проводилась оценка перфузии тканей в области ТЯАМ-лоскута до проведения предварительного этапа по лигированию глубоких нижних эпигастральных артерий. Далее у этих же пациентов проводилась оценка перфузии тканей непосредственно после лигирования сосудов. И третьим этапом оценивалась перфузия непосредственно перед основным хирургическим этапом лечения.

Измерение кровоснабжения тканей отличается простотой, аппарат достаточно компактен и мобилен, что позволяет проводить исследование как в операционной, прямо во время операции, так и у постели больного. В отличие от пульсовых оксиметров с датчиками, надеваемыми палец или на мочку уха, прибор позволяет проводить измерения в любых по размерам и толщине лоскутах.

Рисунок 37. Аппарат для полнопольной лазерной доплеровской оценки микроциркуляции «Easy LDI».

2.2. Характеристика экспериментального материала.

Исследования проводились на трупном материале в Судебно-медицинском морге № 6 (при ГКБ № 29). Была выполнена препаровка центральных отделов передней брюшной стенки у 10 трупов женского пола, без применения фиксирующих растворов. Препаровка проводилась путем рассечения кожи и подлежащих тканей по срединной линии живота и перпендикулярными разрезами над лобком и в подреберье. В нижнем углу

проводилась идентификация глубоких нижних эпигастральных артерий, в верхнем - верхних эпигастральных артерий. После чего сосуды и их ветви выделялись из окружающих тканей. Отмечались тип ветвления глубоких нижних эпигастральных артерий, длина от устья до начала ветвления, количество анастомозов с верхними эпигастральными артериями.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Соцкий, Лев Витальевич

Выводы

1. Экспериментальными данными показано, что основными источниками кровоснабжения нижнего поперечного лоскута на прямой мышце живота (ТЛАМ-лоскута) являются глубокая нижняя и верхняя эпигастральные артерии. По ходу сосуды отдают ветви, перфорирующие прямые мышцы живота и кровоснабжающие подкожную жировую клетчатку и кожу. Конечные ветви артерий анастомозируют друг с другом, количество анастомозов варьируется от 2 до 15. То есть, после мобилизации ТКАМ-лоскута основным источником кровоснабжения тканей являются анастомозы между бассейном верхней и глубокой нижней эпигастральных артерий с ретроградным кровотоком.

2. Доказано, что редукция кровотока по глубоким нижним эпигастральным артериям вызывает снижение перфузии тканей лоскута в среднем на 14%, которое, однако, в течение 2 недель в полном объеме компенсируется за счет усиления кровоснабжения из верхней эпигастральной артерии.

3. На основании данных по исследованию кровообращения в лоскуте можно заключить, что оптимальным сроком выполнения предварительного оперативного вмешательства по перекрытию глубоких нижних эпигастральных артерий является 10-14 день до основного реконструктивного этапа.

4. Разработанная методика предварительного лапароскопического вмешательства для клипирования глубоких нижних эпигастральных артерий при достаточной простоте выполнения существенно повышает надежность лоскута, позволяя снизить количество послеоперационных осложнений с 42% до 19%, особенно у пациентов с факторами риска (курение, избыточная масса тела, сахарный диабет).

Основным осложнением после выполнения реконструкции молочных желез с использованием ТЯАМ-лоскута являются некрозы лоскута и донорской зоны. Простым и эффективным методом профилактики некрозов лоскута, является его тренировка путем предварительного лапароскопического перекрытия глубоких нижних эпигастральных артерий. Так, в группе № 2 некрозов перемещенного лоскута не было, некроз донорской зоны был зафиксирован в 3 (19 %) случаях, тогда как в группе 1 эти показатели составляли 26% и 26%, соответственно.

Практические рекомендации

1. С целью восстановления объема молочных желез среднего и большого объема после радикального хирургического лечения целесообразно использование ТЯАМ-лоскута с достаточным объемом тканей.

2. У пациенток с наличием факторов риска, таких как табакокурение и избыточная масса тела, перенесших химио- или лучевую терапию, а также операции на передней брюшной стенке, целесообразно проводить «тренировку» лоскута путем предварительного лапароскопического клипирования глубоких нижних эпигастральных артерий.

3. Оптимальный срок проведения предварительного оперативного вмешательства по клипированию глубоких нижних эпигастральных артерий - 2 недели до основного реконструктивно-пластического вмешательства.

4. Оперативное вмешательство для проведения лигирования сосудов выполняется в условиях стационара, в операционной, оборудованной техническими средствами для проведения эндовидеохирургических вмешательств в брюшной полости, а также для проведения эндотрахеального наркоза.

5. Оптимальным положением пациента на операционном столе является стандартное позиция для проведения лапароскопических операций: лежа на спине с отведенными под 90° руками, положение оперирующих хирургов - по бокам от больного.

6. Оптимальным оперативным доступом является установка троакара для эндоскопа в околопупочной области и двух троакаров для клип-аппликатора и вспомогательного инструмента на 7-10 см латеральнее с обеих сторон.

7. Клиппирование правой и левой глубоких нижних эпигастральных артерий целесообразно производить через отдельные разрезы брюшины длиной 1-2 см.

8. Вскрытие брюшины в проекции глубоких нижних эпигастральных артерий производится острым путем - ножницами, выделение сосудов - тупым путем.

9. Клиппирование артерий следует выполнять титановыми клипсами путем двукратного наложения клипс на каждый сосуд.

10.Период госпитализации пациента для проведения предварительного лигирования сосудов составляет 2-3 суток.

11.При мобилизации TRAM-лоскута, глубокие нижние эпигастральные артерии следует пересекать на 1-2 см ниже наложенных клипс, каудальные концы сосудов перевязываются лигатурами из неабсорбируемого материала.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Соцкий, Лев Витальевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Абалмасов К.Г. Осложнения после реконструкции груди TRAM - лоскутом

/ Абалмасов К.Г., Егоров Ю.С., Гайнуллин P.M. // Анналы пласт., реконстр. и эстет, хирургии - 1997. - №3 - с. 64-69.

2. Аксель Е.М. Вестник РОНЦ им. H. Н. Блохина РАМН / Аксель Е.М,

Давыдов М.И. // т. 20, №3 (прил. 1), 2009.

3. Аско-Сельяваар С. Каким способом реконструировать грудь желающим

этого / Аско-Сельяваар С., Смиттен К. // Анналы пластической реконструктивной эстетической хирургии. - 1997. - № 3. - С. 42-51.

4. Баженова А.П. Показания к операции Patey при раке молочной железы /

Баженова А.П. //Хирургия - 1971 - №5 - с. 131-135.

5. Блохин С.Н.: Злокачественные опухоли молочных желез: варианты

выполнения первичной пластики в условиях химиолучевой терапии / Блохин С.Н., Портной С.М., Лактионов К.П. // Abstract book. «The First International Symposium Plastic and Reconstructive Surgery in Oncology», Moscow, March 19-21, 1997. - p. 135

6. Боровиков A.M.: Восстановление груди после мастэктомии / Боровиков

A.M. //M., 2000. 96 с.

7. Бруннерт К.: Дермосберегающая мастэктомия в оперативном лечении рака

молочной железы - терапия и профилактика / Бруннерт К. // Актуальные вопросы онкологии. - Иркутск, 1999. - С. 80-83.

8. Бурлаков A.C.: Радикальность или сохранение органа в хирургическом

лечении рака молочной железы: косметика и онкология / Бурлаков A.C. // Рос. онкол. журн. - 2002 - №2 - С. 8-12.

9. Бурлаков A.C. Одномоментное восстановление груди TRAM-лоскутом при

радикальных операциях по поводу рака молочной железы / Бурлаков A.C., Радлевич В.В. // Анналы пластической реконструктивной эстетической хирургии - 1997. - № 3. - С. 52-58.

10. Вишневский A.A. Пластическая хирургия молочной железы / Вишневский A.A., Кузин М.И., Оленин В.П. // М., Медицина, 1987. - С. 34-62.

11. Демидов В.П. Органосохраняющие операции в лечении локализованного и местно-распространенного рака молочной железы / Демидов В.П., Пак Д.Д. // Маммология - М., 1993 - №4 - С. 45-51.

12. Демидов В.П. Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы / Демидов В.П., Пак Д.Д., Евтягин В.В. // Тез. симпозиума. - СПб, 1993. - С. 31-32

13. Демидов В.П. Комбинированное комплексное лечение больных раком молочной железы с первичной аутомаммопластикой после радикальных операций / Демидов В.П., Сарибекян В.К., Евтягин В.В. // Abstract book. «The First International Symposium Plastic and Reconstructive Surgery in Oncology», Moscow, March 19-21, 1997. - P. 130.

14. Евтягин B.B.: Субтотальная радикальная резекция и первичная реконструкция собственными тканями при раке молочной железы / Евтягин В.В. // Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1998.

15. Егоров Ю.С. Варианты реконструктивных оперативных вмешательств у больных раком молочной железы / Егоров Ю.С., Крохина О.В., Соболевский В.А., Халитова Н.Р. // Маммология - 2006 - № 3 - С. 14-18.

16. Ефимов Г.А. Некоторые особенности техники первичной пластики дефекта передней грудной стенки TRAM-лоскутом после радикальной мастэктомии по поводу местнораспространенного рака или саркомы молочной железы / Ефимов Г.А., Сперанский Д.Л., Кубанцев К.Б. // Материалы V Всеросс. съезда онкологов: высокие технологии в онкологии, Ростов-на-Дону, 2000. - Т. 3. - С. 30-31.

17. Желтова Е.В. Восстановление контура груди после мастэктомии. Обзор литературы / Желтова Е.В. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 1998 - № 2 - С. 65-74.

18. Желтова Е.В. Реконструкция груди после мастэктомии с помощью TRAM-лоскута / Желтова Е.В. // Авторефер. дис. канд. мед. наук - М., 1999. - 26 с.

19. Золтан Я. Реконструкция женской молочной железы / Золтан Я. II Изд-во АН Венгрии. - Будапешт, 1989 - с. 237.

20. Исмагилов А.Х. Одномоментные реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы. / Исмагилов А.Х., Гимранов A.M., Губайдуллин Х.М. // Российский онкологический журнал - 2004. - № 3. -С. 28-32.

21. Коренькова Е.В. Практический опыт реабилитации инвалидов с постмастэктомическим синдромом / Коренькова Е.В., Боровиков A.M. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 1997. - № 3. - С. 70-80.

22. Кузнецов A.B. Реконструкция молочной железы ректо-абдоминальным лоскутом у онкологических больных / Кузнецов A.B. // Дис. канд. мед. наук. - М., 2006.

23. Куклин Е.А. О показаниях к сохранению сосково-ареолярного комплекса при подкожной мастэктомии / Куклин Е.А., Лалетин В.Г. // Актуальные вопросы онкологии - 2003 - С. 76-77.

24. Лактионов К.П. Выбор метода реконструктивных операций при раке молочной железы / Лактионов К.П., Блохин С.Н., Котов В.А. // М., 2004 -С. 143.

25. Летягин В.П. Органосохраняющие методы лечения больных первичным раком молочной железы (состояние и перспективы) / Летягин В.П. // VIII Российский онкологический конгресс - Москва - 23-25 ноября 2004 - С. 1622.

26. Малыгин E.H. Реконструктивно-пластические операции молочной железы при раке / Малыгин E.H. // Дисс. докт. мед. наук. - М., 1989.

27. Малыгин E.H. Анализ ближайших и отдаленных результатов при эндопротезировании молочной железы / Малыгин E.H., Братик A.B. // Первый Международный Симпозиум по Пластической и Реконструктивной хирургии в онкологии. - М., 1997. - с. 140.

28. Малыгин E.H. Мастэктомия с сохранением кожи молочной железы с одномоментным использованием нижнего ректо-абдоминального лоскута / Малыгин E.H., Малыгин С.Е. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии - 1997 - № 3. - С. 47-51.

29. Малыгин С.Е. Одномоментная реконструкция молочной железы при раке с использованием ректоабдоминального лоскута / Малыгин С.Е. // Дисс. канд. мед. наук. - М., 2000. - с. 152.

30. Малыгин С.Е. Реконструктивно-пластическая хирургия при раке молочной железы / Малыгин С.Е. // Практическая онкология - 2002 - т. 3. - №1. - С. 69-76.

31. Мустафин Ч.К. Планирование реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы / Мустафин Ч.К. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1996 - с. 27.

32. Наговицына О.В. Субтотальная (радикальная) резекция молочной железы с одномоментной пластикой при раке / Наговицына О.В., Колосова Т.Л., Глухих А.П. // Актуальные проблемы маммологии. Сборник статей - 2000 - С. 237-243.

33. Оленин В.П. Ректо-абдоминальный лоскут в отсроченной реконструкции молочной железы / Оленин В.П. // Abstract book. «The First International Symposium Plastic and Reconstructive Surgery in Oncology» - Moscow -March 19-21, 1997.-P. 130.

34. Пак Д.Д. Органосохраняющие, функционально-щадящие и реконструктивно-пластические операции при комбинированном лечении больных раком молочной железы / Пак Д.Д. // Дисс. докт. мед. наук.- М., 1998.-569 с.

35. Пак Д.Д. Одномоментная пластика молочной железы у больных раком / Пак Д.Д., Рассказова Е.А. // Материалы Российской научно-практической конференции: новые технологии в онкологической практике - Барнаул, 2005.-С. 46-47.

36. Пак Д.Д. Органосохраняющие операции при раке молочной железы с эндопротезированием / Пак Д.Д., Сарибекян Э.К. // Тезисы докладов IV конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием, 8-11 июня 2003 - Ярославль. - С. 138.

37. Решетов И.В. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии / Решетов И.В., Чиссов В.И. // М., 2001. - С. 19

38. Чиссов В.И. Микроциркуляция и гемореология у онкологических больных. (Руководство по онкологии: электронный учебник) / Чиссов В.И. // Москва, 2000. - С. 48.

39. Шарова О.Н. Характер психогенно обусловленных психических расстройств у больных раком молочной железы после комбинированного лечения / Шарова О.Н., Важенин А.В., Васильев С.А. // Высокие технологии в онкологии. Материалы V Всероссийского съезда онкологов. - Казань, 2000. - Т. 3. - С. 125-126.

40. Шарова О.Н. Реконструкция молочной железы как наиболее конструктивный механизм психологической защиты у женщин после радикального лечения рака молочной железы / Шарова О.Н., Васильев С. А., Буйков В. А. // Анналы пластической, реконструктивной и пластической хирургии - 2001 - № 2 - С. 43-49.

41. Akyurek, М. A new flap design: Neural-island flap / Akyurek, M., Safak, Т., Sonmez, E. // Plast. Reconstr. Surg. - 2004 - V. 114 - p. 1467.

42. Alderman, A. K.. Complications in postmastectomy breast reconstruction: Two-year results of the Michigan breast reconstruction outcome study / Alderman, A. K., Wilkins, E. G., Kim, H. M., and Lowery, J. C. // Plast. Reconstr. Surg. -2002-V. 109-p. 2265.

43. Allen, R. J. Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction / Allen, R. J., Treece, P. // Ann. Plast. Surg. - 1994 - V. 32 - p. 32.

44. Ashley P. The Cutaneous Arteries of the Anterior Abdominal Wall: A Three-Dimensional Study / Ashley P. Tregaskiss, M.R.C.S. Adam N. Goodwin,

M.R.C.S. Robert D. Acland, F.R.C.S. // Plast. Reconstr. Surg., 1976. - V. 58. -P. 137.

45. Asian, G. Nonsurgical delay of cutaneous flaps using the flashlamp pumped pulsed dye laser / Asian, G., Karacal, N., Gorgu, M., and Erdogan, B. // Ann. Plast. Surg. - 2000 - V. 44 - p. 277.

46. Auchicloss H. Significance of location and number of axillary metastases in carcinoma of the breast: A justification for conservative operation / Auchicloss H. .//Ann. Surg. - 1963 - V. 158 - P. 37-46.

47. August D. Breast reconstruction in older women / August D., Wilkins E., Rea T. //Surgery - 1994.-V. 115, 6.-P. 663-668.

48. Baker J. L. Closed technique for rupturing a contracted capsule around a breast implant / Baker J. L., Bartels R.J., Douglas W.M. // Plast. Reconstr. Surg. -1976.-V. 58.-p. 137.

49. Barlett W. An anatomic substitute for the female breast / Barlett W. // Ann. Surg. - 1917.-V. 66.-P. 208-211.

50. Barnett, G. The cephalic vein: An aid in free TRAM flap breast reconstruction / Barnett, G., Carlisle, I., and Gianoutsos, M. // Plast. Reconstr. Surg. 97: 71, 1996.

51. Beasley M.: The pedicled TRAM as preference for immediate autogenous tissue breast reconstruction / Beasley M. // Ann. Plast. Surg., 1993. - V 31 - N. 2. - P. 98-100.

52. Bishop C.C.R. Mastectomy and breast reconstruction preserving the nipple / Bishop C.C.R., Singh S., Nash A.G. // Annals of Royal College of Surgeons of England. -1990 - V. 72 - p. 87-89.

53. Blondeel, P. N. Venous congestion and blood flow in free transverse rectus abdominis myocutaneous and deep inferior epigastric perforator flaps / Blondeel, P. N., Arnstein, M., Verstraete, K. // Plast. Reconstr. Surg. - 2004 -V. 106-p. 1295.

54. Bostwick, J. TRAM flap delay for breast reconstructions in the high risk patients: Definition of risk factors in 556 patients and evaluation of a 10-year

experience with TRAM flap delay / Bostwick, J., Nahai, F., Watterson, P. A. // (Abstract) Am. Assoc. Plast. Surg. - 1993 - p. 37.

55. Bostwick J. Breast reconstruction after a radical mastectomy / Bostwick J., Vasconez L.O., Jrkiewicz MJ. // Plast. Reconstr. Surg. - 1978. - V. 61. - P. 682-693.

56. Bottero, L. Electromyographic assessment of rectus abdominis muscle function after deep inferior epigastric perforator flap surgery / Bottero, L., Lefaucheur, J. P., Fadhul, S. // Plast. Reconstr. Surg. - 2004 - V. 113 - p. 156.

57. Boyd J.B. The vascular territories of the superior epigastric and the deep inferior epigastric systems / Boyd J.B., Taylor G.L., Corlett R. // Plast. Reconstr. Surg. -

1984.-V. l.-P. 73.

58. Boyd, J. B. The vascular territories of the superior epigastric and the deep inferior epigastric systems / Boyd, J. B., Taylor, G. I., and Corlett, R. // Plast. Reconstr. Surg. - 1984 V. 73 - p. 1.

59. Callegari, P. R. An anatomic review of the delay phenomenon: I. Experimental studies / Callegari, P. R., Taylor, I., Caddy, C. M., and Minabe, T. // Plast. Reconstr. Surg. - 1992 - V. 89 - p. 397.

60. Carroll, C. M. Acute ischemic preconditioning of skeletal muscle prior to flap elevation augments muscle-flap survival / Carroll, C. M., Carroll, S. M., Overgoor, M. L., Tobin, G., and Barker, J. H. // Plast. Reconstr. Surg. 1997- V. 58-p. 100.

61. Clarke H.M. Delayed neovascularisation in free skin flap transfer to irradiate beds in rats / Clarke H.M., Howard C.R., Pynn B.R. // Plast. Reconstr. Surg. -

1985. Vol. 75, N. 4. - P. 560-564

62. Codner, M. A. TRAM flap vascular delay for high-risk breast reconstruction / Codner, M. A., Bostwick, J., Nahai, F., Bried, J. T., and Eaves, F. F. // Plast. Reconstr. Surg. - 1995-V. 96-p. 1615.

63. Cooper G.G. The results of breast reconstruction following mastectomy / Cooper G.G., Webster M.H., Bell G. // Br. J. Plast. Surg. - 1984. - V.37. - p. 369.

64. Dauplat J. Mastectomy with immediate reconstruction for invasive breast cancer. Comments on indications and technique. A series of 112 cases / Dauplat J., Le Bouedec G., Janny-Peyronie M. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). - 1996 - V. 25, 1. - P. 17-26.

65. Dean C. Effects of immediate breast reconstruction on psychological morbidity after mastectomy / Dean C, Chetty U., Forrest A. // Lancet - 1983. - V. 26. - P. 459-463.

66. Delia Croce. Deep inferior epigastric perforator flap breast reconstruction / Delia Croce, F. J., Alien, R. J., and Sullivan, S. K. // Semin. Plast. Surg. - 2002 -V. 16-p. 7.

67. Dinner M.I. The role of rectus abdominis myocutaneous flap in breast reconstruction / Dinner M.I., Labandter H.P., Dowden R.V. // Plast. Reconstr. Surg. - 1982. - V. 69. - P. 209.

68. Dorion D. Augmentation of transmidline skin perfusion and viability in transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flaps in the pig / Dorion D., Boyd J., Pang C. // Plast. Reconstr. Surg. - 1991. - V. 88. - P. 642-651.

69. Drever J.M. Total breast reconstruction with either of two abdominal flaps / Drever J.M. // Plast. Reconstr. Surg. - 1977. - V. 57. - P. 185.

70. Drever. J.M. Abdominal closure after TRAM flaps / Drever. J.M. // Plast. Reconstr. Surg. - 1996. - V. 97. - № 5. - P. 1080.

71. El-Mrakby, H. H. The vascular anatomy of the lower anterior abdominal wall: A microdissection study on the deep inferior epigastric vessels and the perforator branches / El-Mrakby, H. H., and Milner, R. H. // Plast. Reconstr. Surg. - 2002 -V. 109-p. 539.

72. Erdmann. D. Delay in unipedicled TRAM flap reconstruction of the breast: A review of 76 consecutive cases / Erdmann, D., Sundin, B. M., Moquin, K. J. // Plast. Reconstr. Surg. - 2002 - V. 110 - P. 762.

73. Frazier T. Immediate reconstruction in the treatment of primary carcinoma of the breast / Frazier T., Noone R. // Surg. Gynec. Obstet. - 1983. - V. 157. - P. 414-420

74. Garcia, P. B. Morphological changes in the vascularisation of delayed flaps in rabbits / Garcia, P. B., Nieto, C. S., and Ortega, J. M. R. // Br. J. Plast. Surg. -1991 -V. 44-p. 285.

75. Goldwyn R.M. the patient and the Plastic Surgeon / Goldwyn R.M. // Second Edition. Little, Brown and Company, 1991, p. 193.

76. Grisotti A. Immediate reconstruction after partial mastectomy / Grisotti A. // Operative techniques in plastic and reconstructive surgery, 1994. - V. 1. - P. 112.

77. Grotting J. Immediate breast reconstruction using the free TRAM flap / Grotting J. // Clin. Plast. Surg., 1994. -V. 21, 2. - P. 207-221.

78. Hallock, G. G. Skin recycling following neovascularization using the rat musculocutaneous flap model / Hallock, G. G. // Plast. Reconstr. Surg. 1991 -V. 88-p. 673.

79. Hallock, G. G. Comparison of TRAM and DIEP flap physiology in a rat model / Hallock, G. G., and Rice, D. C. // Plast. Reconstr. Surg. - 2004 - V. 114 - p. 1179.

80. Halsted W. The results of operations cure of cancer of the breast performed at Johns Hopkins Hospital / Halsted W. // John Hopkins Hosp Bull - 1894 - V. 4 -P. 497-555.

81.Hamdi, M. Deep inferior epigastric perforator flap in breast reconstruction: Experience with the first 50 flaps / Hamdi, M., Weiler-Mithoff, E. M., and Webster, M. H. C. // Plast. Reconstr. Surg. - 1999 - V. 86 - p. 103.

82. Harashina, T. Augmentation of circulation of pedicled transverse rectus abdominis musculocutaneous flaps by microvascular surgery / Harashina, T., Sone, K., Inoue, T. // Br. J. Plast. Surg. - 1987 - V. 40 - p. 367.

83. Harris N.R. Intraoperative physiologic blood flow studies in TRAM flap / Harris N.R., Webb M.S., May J.W.. // Plast. Reconstr. Surg., 1992. - V. 90. - P. 553558.

84. Harry K.. The vascular anatomy of rectus abdominis musculocutaneous flaps based on the deep superior epigastric system / Harry K., Moon, G. Ian Teylor. // Plast. Reconstr. Surg., 1988 - V. 82 - P.815

85. Hartrampf C.RJr. Breast reconstruction with a transverse abdominal island flap. A retrospective evaluation of 335 patients / Hartrampf C.R.Jr. // Clin. Plast. Surg., 1988.-V. 15.-P. 703.

86. Hartramp G.R. Transverse abdominal island flap. Technique for breast reconstruction after mastectomy / Hartramp G.R. // Baltimore, University Park Press, 1984-P. 84.

87. Hartrampf G.R. Breast reconstruction with transverse abdominal island flap / Hartrampf G.R., Scheflan M., Black P.W. // Plast. Reconstr. Surg., 1982, 69; p. 216-225.

88. Hoffman S. The management of severe capsular contractures following breast augmentation / Hoffman S. // Aesth. Plast. Surg., 1983. - V. 7. - P. 109.

89. Holm Ch. Perfusion Zones of the DIEP Flap Revisited: A Clinical Study / Holm Ch., Mayer M., Hofter E. // Plast. Reconstr. Surg., 2006. - V. 117. - N. 1 - P. 37.

90. Holmstrom H. The free abdominoplasty flap and its use in breast reconstruction / Holmstrom H. // Scand. J. Plast. Surg., 1979. - V. 13. - P. 423.

91. Hudson D. The surgically delayed unipedicled TRAM flap for breast reconstruction / Hudson D. // Ann. Plast. Surg., 1996 - V. 36, N. 3. - P. 238242.

92. Hueston J.T. Breast reconstruction after radical mastectomy / Hueston J.T., McKenzie W. // Aust. NZ. J. Surg., 1970. - V. 49. - P. 501

93. Ishii C. Double-Pedicle Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous Flap for Unilateral Breast and Chest-Wall Reconstruction / Ishii C., Bostvick J. Ill, Raine T. // Plast. Reconstr. Surg., 1985. - V. 6, 75. - P. 901-907.

94. Jonsson C-O. Psychological Aspects of Breast Reconstruction Following Mastectomy / Jonsson C-O, Engman K., Asplund O. // Scand. J. Plast. Surg., 1984.-V. 18.-P. 317-325.

95. Karacaoglu, E. Chemical delay: An alternative to surgical delay experimental study / Karacaoglu, E., Yuksel, F., Turan, S. O., and Zienowicz, R. J. // Ann. Plast. Surg., 2002 - V. 49 - p. 73.

96. Keller, A. Fat necrosis in free rectus abdominis and deep inferior epigastric perforator flaps / Keller, A. //. Plast. Reconstr. Surg., 2001 - V. 107 - p. 107.

97. Knighton, D. R. Regulation of wound healing angiogenesis: Effect of oxygen gradients and inspired oxygen concentration / Knighton, D. R., Silver, I. A., and Hunt, T. K. //Surgery 90, 1981 - p. 262.

98. Koenig, W. J. Improving acute skin-flap survival through stress conditioning using heat shock and recovery / Koenig, W. J., Lohner, R. A., Perdrizet, G. A., Lohner, M. E., Schweitzer, R. T., and Lewis, V. L. // Plast. Reconstr. Surg., -1992-p. 659

99. Kroll, S. S. Fat necrosis in free transverse rectus abdominis myocutaneous and deep inferior epigastric perforator flaps / Kroll, S. S. // Plast. Reconstr. Surg. 106: 576, 2000.

100. Kroll, S. S. A comparison of outcomes using three different methods of breast reconstruction / Kroll, S. S., Baldwin, B. // Plast. Reconstr. Surg. 90: 455, 1992.

101. Kroll S.S. Comparison of strategies for preventing abdominal wall weakness after TRAM flap / Kroll S.S., Marchi M. //Plast. Reconstr. Surg. 1992 - V. 89 -p. 1045-1051.

102. Lamperle G., Plastic and reconstructive breast surgery. An atlas / Lamperle G., J. Nievergelt //. - Springer-Verlag, 1991. - P. 129.

103. Lineaweaver, W. C. Vascular endothelium growth factor, surgical delay, and skin flap surviva / Lineaweaver, W. C., Lei, M. P., Mustain, W., Oswald, T. M., Cui, D., and Zhang, F. //. Ann. Surg. 239: 866, 2004.

104. Lopez, J. L. A. Evaluation of angiogenesis in delayed skin flaps using a monoclonal antibody for the vascular endothelium / Lopez, J. L. A., Nieto, C. S., Garcia, P. B., and Ortega, J. M. R. // Br. J. Plast. Surg. 48: 479, 1995.

105. Madden J.L. Modified radical mastectomy / Madden J.L. // Surg. Gynec. Obst., - 1965.-V. 121.-P. 1221-1230.

106. Marck K.W. Internal mammary artery and vein supercharge in TRAM flap breast reconstruction / Marck K.W., van der Biezen J.J., Dol J.A. // Microsurgery. - 1996. - V. 17, N. 17. - P. 371-374.

107. Marshal D.R. Soft tissue reconstruction of the breast using an external oblique myocutaneous abdominal flap / Marshal D.R., Anstee F.J., Stapleton M.J. // Br. J. Plast. Surg., 1982. - V. 35. - P. 435-443.

108. Maxwell J.P. Technical alternatives in transverse rectus abdominis breast reconstruction / Maxwell J.P. // Perspect. Plast. Surg. - 1987. - V. 1,2. - P. 2.

109. McCrow J.B. Experimental definition of independent myocutaneous vascular territories / McCrow J.B., Dibbel D.G. // Plast. Reconstr. Surg., 1977. - V. 60. -P. 212.

110. Moon H.K. The vascular anatomy of rectus abdominis musculocutaneous flaps based on the deep superior epigastric system / Moon H.K., Taylor G.I. // Plast. Reconstr. Surg., 1988. -V. 82. - P. 815.

111. Moran, S. L. Outcome comparison between free and pedicled TRAM flap breast reconstruction in the obese patient / Moran, S. L., and Serletti, J. M. // Plast. Reconstr. Surg. 108: 1954, 2001.

112. Morris, S. F. The time sequence of the delay phenomenon: When is a surgical delay effective? An experimental study / Morris, S. F., and Taylor, I. // Plast. Reconstr. Surg. 95: 526, 1995.

113. Morris T. Pattern of expression of anger and their psychological correlates in women with breast cancer / Morris T, Greer S, Pettingale K.W. // J. Psychosom. Res., 1981.-V. 125.-P. 111.

114. Nahabedian, M. Y. Factors associated with anastomotic failure following microvascular reconstruction of the breast / Nahabedian, M. Y., Momen, B., and Manson, P. N. // Plast. Reconstr. Surg. 114: 74; 2004.

115. Newman L.A. Presentation, treatment, and outcome of local recurrence after skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction / Newman L.A., Kuerer H.M., Hunt K.K., Kroll S.S., Ames F., Ross M.I., Feig B.W., Singletary S.E. //Ann. Surg. Oncol. 1998, V. 5, p. 620-626.

116. Niranjan, N. S., Khandwala, A. R., and MacKenzie, D. M. Venous augmentation of the free TRAMflap / Niranjan, N. S., Khandwala, A. R., and MacKenzie, D. M. // Br. J. Plast. Surg. 54: 335, 2001.

117. Noone R. A 6-year experience with immediate reconstruction after mastectomy for cancer / Noone R., Murphy J.B., Spears S.L. // Plast. Reconstr. Surg., 1985. -V. 76.-P. 185-192.

118. Ödland, R. M. Nonsurgical delay of skin flaps: Effect of a suture delay technique on blood flow and survival / Ödland, R. M., Kim, P., Nadler, D., and Poole, D. V. // Laryngoscope 105: 523, 1995.

119. Olivari N. The latissimus flap / Olivari N. // Brit. J. Plast. Surg., 1976. - V. 29,2.-P. 127.

120. Ozgentas H.E. Study of the delay phenomenon in the rat TRAM flap model / Ozgentas H.E., Shenaq S., Spira M. // Plast. Reconstr. Surg. - 1994. - V. 94. -P. 1018.

121. Padubidri A.N. Retrospective Analysis of Breast Reconstruction After Mastecnomy - A 10 Years Experience / Padubidri A.N., Yetman R., Papay F. // 12 Congress of the International Confederation for Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. - San Francisco, 199. - Abstract. - P. 87.

122. Pang, C. Y. Augmentation of blood flow in delayed random skin flaps in the pigs: Effect of length of delay period and angiogenesis / Pang, C. Y., Forrest, C. R., Neligan, P. C., and Lindsay, W. K. // Plast. Reconstr. Surg. 78: 68, 1986.

123. Patey D.H., Dyson W.H.: The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation performed / Patey D.H., Dyson W.H.

124. Peltoniemi H. Latissimus dorsi breast reconstruction. Long term results are return of sensibility / Peltoniemi H., Asko-Seljavaara S., Hamra M. // Scand. J. Plast. Reconstr. Hand Surg., 1993. - V. 27. - P. 127-131

125. Radovan C. Breast reconstruction after mastectomy using the temporary expander / Radovan C. // Plast. Reconstr. Surg., 1982. - V. 69. - P. 195-208.

126. Recht A. The sequencing of chemotherapy and radiation therapy after conservative surgery for early-stage breast cancer / Recht A., Come S., Henderson I. //N. Engl. J. Med. - 1996 - Vol. 334, N. 21. - P. 1356-1361.

127. Restifo, R. J. Timing, magnitude, and utility of surgical delay in the TRAM flap: I. Animal studies / Restifo, R. J., Ahmed, S. S., Isenberg, J. S., and Thomson, J. G. // Plast. Reconstr. Surg. 99: 1211, 1997.

128. Restifo R. Timing, magnitude and utility of surgical delay in the TRAM flap II: Clinical studies / Restifo R., Ward B., Scoutt L. // Plast. Reconstr. Surg. - 1997. -V. 99, N. 5. - P. 1217-1223.

129. Rickard R.F. Influence of vascular delay on abdominal wall complications in unipedicle TRAM flap breast reconstruction / Rickard R.F., Hudson D.A. // Ann Plast Surg. - 2003 -N. 50 - 138 -142.

130. Robbins T.H. Rectus abdominis myocutaneous flap for breast reconstruction / Robbins T.H. // Aust. J. Surg., 1979. - V. 49. - P. 527.

131. Roy C. The blood-pressure and its variations in the arterioles, capillaries and smaller veins / Roy C., Brown J. // J. Physiol., 1879. - V. 2. - p. 323-326.

132. Rubin L.R. The cushioned augmentation repair after a subcutaneous mastectomy / Rubin L.R. // Plast. Reconstr. Surg. 1976, 57, 23.

133. Scheflan M. The transverse abdominal island flap: Part I. Indications, contraindications, results and complications / Scheflan M., Dinner M. // Ann. Plast. Surg., 1983. - V. 10. - P. 24.

134. Scheflan M. The transverse abdominal island flap: Part II. Surgical technique / Scheflan M., Dinner M. // Ann. Plast. Surg., 1983. - V. 10. - P. 120.

135. Scheflan M. Rectus abdominis flap. (Letter to the Editor) / Scheflan M. // Plast. Reconstr. Surg. - 1983. - P. 222.

136. Scheufler, O. Clinical results of TRAM flap delay by selective embolization of the deep inferior epigastric arteries / Scheufler, O., Andresen, R., Kirsch, A., Banzer, D., and Vaubel, E. // Plast. Reconstr. Surg. 105: 1320, 2000.

137. Smith, R. J. The effect of low-energy laser on skin flap survival in the rat and porcine animal models / Smith, R. J., Birndorf, M., Gluck, G., Hammond, D., and Moore, W. D. // Plast. Reconstr. Surg. 89: 306, 1992.

138. Sufi P.A. Envelope mastectomy with immediate reconstruction / Sufi P.A., Gittos M., Collier D.S. // Eur. J. Surg-Oncol. - 2000, v. 26, n 4, p. 367-370.

139. Tansini I. Sopra il mio processo di amputazione della mammilla / Tansini I. // Gaz. Med. Itali, 1906.-V. 57.-P. 141.

140. Taylor, G. I. Angiosomes of the human body / Taylor, G. I. // Anatomy and Cell Biology, Vol. MD. Parkville, Australia: The University of Melbourne, 1990.

141. Taylor, G. I. The venous territories (venosomes) of the human body: Experimental study and clinical implications / Taylor, G. I., Caddy, C. M., Watterson, P. A., and Crock, J. G. // Plast. Reconstr. Surg. 86: 185, 1990.

142. Taylor, G. I. The versatile deep inferior epigastric (inferior rectus abdominis) flap / Taylor, G. I., Corlett, R. J., and Boyd, J. B. // Br. J. Plast. Surg. 37: 330, 1984.

143. Taylor, G. I. The extended deep inferior epigastric flap: A clinical technique / Taylor, G. I., Corlett, R., and Boyd, J. B. // Plast. Reconstr. Surg. 72: 751, 1983.

144. Tutor, E. G. Easy venous superdrainage in DIEP flap breast reconstruction through the intercostal branch / Tutor, E. G., Auba, C., Benito, A., Rabago, G., and Kreutler, W. // J. Reconstr. Microsurg. 18: 595, 2002.

145. Tzarnas Ch. Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous Flaps for Lightweights: Is a Pinch Enough? / Tzarnas Ch. // Ann. Plast. Surg., 1993. - V. 31,N. 3.- P. 262-264.

146. Urban J.A. Management of primary breast cancer / Urban J.A. // In Bohmert, 1982.-P. 10.

147. Vandevoort, M., Vranckx, J. J., and Fabre, G. Perforator topography of the deep inferior epigastric perforator flap in 100 cases of breast reconstruction / Vandevoort, M., Vranckx, J. J., and Fabre, G. // Plast. Reconstr. Surg. 109: 1912, 2002.

Wagner D., Michelow B., Hartrampf C. // Plast. Reconstr. Surg., 1991. - V. 88.

-P. 987-997.

149. Webster D. Immediate Reconstruction of the Breast After Mastectomy: Is it Safe? / Webster D., Mansel R., Huges L. // Cancer, 1984. - V. 15, 53. - P. 14161419.

150. Wechselberger, G. Venous superdrainage in deep inferior epigastric perforator flap breast reconstruction / Wechselberger, G., Shoeller, T., Bauer, T. // Plast. Reconstr. Surg. 108: 162, 2001.

151. Wei Fu Chan Flaps and reconstructive surgery / Wei Fu Chan, Mordini S. // Elsevier, 2009. - p. 206-223

152. Yamamoto Y. Superiority of the microvascularly augmented flap: analysis of 50 transverse rectus abdominis myocutaneous flaps for breast reconstruction / Yamamoto Y., Nohira K., Sugihara T. // Plast. Reconstr. Surg. - 1996. - V. 97, N. l.-P. 79.

153.Zink, J. R. Transferring vascular territories from one axial pattern flap to another: A comparison of delay procedures / Zink, J. R., Syed, S. A., Zahir, K., Thomson, J. G., and Restifo, R. // Ann. Plast. Surg. 38: 385, 1997.