Выбор метода реконструкции при раке молочной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат медицинских наук Федянина, Нэлли Руслановна

• Федянина, Нэлли Руслановна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Федянина, Нэлли Руслановна

Список сокращений

Введение

Глава I. Современные возможности реконструкции молочной железы. Обзор литературы

Глава II. Характеристика клинического материала и методов исследования

Глава III. Сравнение методов реконструкции молочной железы перемещенным и свободным TRAM-лоскутом

Глава IV. Сравнение методов эндопротезирования в реконструктивной хирургии молочной железы (экспандр-эндопротез Беккера и экспандр/эндопротез)

Глава V. Реконструкция молочной железы торако-дорзальным лоскутом+ эндопротез

Глава VI. Анализ выживаемости больных раком молочной железы

Обсуждение и заключение

Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Выбор метода реконструкции при раке молочной железы»

Актуальность темы исследования

Рак молочной железы (РМЖ) остается самой распространенной злокачественной опухолью среди женщин в возрастной группе от 40 до 69 лет в различных странах. В России, как и в большинстве стран мира, отмечается неуклонный рост заболеваемости и смертности от РМЖ. В 2006г. прирост абсолютного числа вновь выявленных больных раком РМЖ в России составил 11,1%. Стандартизованный показатель заболеваемости РМЖ в России составил 41,7 на 100 000 женщин. Показатель смертности достиг 22 409 пациентки в 2006 году, при удельном весе в структуре смертности 17,1% [5].

Несмотря на рост числа больных РМЖ, которым удалось сохранить молочную железу, радикальная мастэктомия продолжает оставаться основным видом операций при наличии противопоказаний к радикальной резекции, что является для женщины серьезной психоэмоциональной травмой [2, 7, 8]. Результаты последних исследований показали, что от 10 до 56% женщин переживают расстройства в социальной и эмоциональной сферах спустя год или два после радикальной мастэктомии [54, 65, 75]. В связи с этим, остается актуальным вопрос реабилитации данной категории больных, включая разработку и внедрение реконструктивных операций при злокачественных новообразованиях молочной железы.

По данным Американского общества пластических и реконструктивных хирургов в 1990 году 62% реконструктивных операций носили отсроченный характер, последние ретроспективные исследования показали, что на долю одномоментных реконструкций приходится 75% [90].

По данным IPRAS (international confederation for plastic, reconstructive and aesthetic surgery) (2009), в настоящее время собственные ткани являются оптимальным материалом для реконструкции, так как по консистенции наиболее близки к ткани молочной железы, позволяют воссоздать её естественный контур и субмаммарную складку. Имея явные преимущества, реконструкция собственными тканями не лишена недостатков: дополнительный рубец в донорской зоне, длительное по сравнению с эндопротезированием время оперативного вмешательства и послеоперационной реабилитации. Несмотря на преимущество собственных тканей, 80% реконструкций молочной железы выполняется с применением эндопротезов, в связи с тем, что методика эндопротезирования проще в техническом плане, менее травматична, кроме того, короче срок послеоперационного восстановления больных [58].

Метод реконструкции молочной железы перемещенным TRAM-лоску-том, разработанный Hartrampf С. (1982), по сей день занимает прочную позицию в современной реконструктивной хирургии. Использование этого метода обеспечивает хороший эстетический результат, однако, синтетические сетки для укрытия дефекта апоневроза не всегда обеспечивают надежную профилактику послеоперационного формирования грыжи передней брюшной стенки. Кроме того, ишемия периферических зон лоскута, вследствие недостаточного кровоснабжения, часто приводит к формированию липонекроза [13,43].

С развитием микрососудистой хирургии появились новые методики реконструкции молочных желез, путем свободной пересадки TRAM-лоскута. Данная методика позволяет создать контур молочной железы с хорошо выраженной субмаммарной складкой, с минимальным повреждением мышц передней брюшной стенки, избежать ряда осложнений связанных с недостатком кровоснабжения лоскута (частичный некроз жировой ткани, липосклероз и др.), приводящих к неудовлетворительному эстетическому результату.

До середины 80-х годов широко применялась методика двухэтапного эндопротезирования: 1 этап заключался в выполнении мастэктомии с помещением под большую грудную мышцу тканевого экспандера, в течение нескольких недель производилось растяжение экспандера и окружающих тканей; во время 2-го этапа осуществлялась замена экспандера на эндопротез [55]. Однако появление экспандр-эндопротезов (экспандр-эндопротез Бекке-ра, McGhan 150), состоящих из двух камер, одна из которых заполнена гелем, другая (внутренняя) предназначена для заполнения ее солевым раствором через выводной порт до необходимого объема, дало возможность выполнить эндопротезирование за один этап [18].

Совершенствование методов реконструкции молочной железы, развитие микрохирургических методик, появление новых экспандр-эндопротезов Беккера, позволяют расширить возможности реконструктивной хирургии у больных раком молочной железы с учетом необходимости проведения лечения основного заболевания. В отечественной практике недостаточно полно разработан индивидуальный подход выбора методики реконструкции молочной железы с учетом всех показаний и противопоказаний. Вопрос технической разработки и анализа преимуществ и недостатков новых методов реконструкции, сравнение их со стандартными вариантами требует дальнейшего изучения.

Цель работы

Улучшение результатов лечения больных раком молочной железы за счет использования современных методов реконструкции.

Задачи исследования

В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:

1. Оценить непосредственные эстетические результаты реконструктивных операций с использованием микрохирургических методов и провести сравнительный анализ с результатами реконструкции перемещенным ТИАМ-лоскутом.

2. Разработать показания и критерии отбора пациенток для реконструкции молочных желез с использованием микрохирургических методик.

3. Провести сравнительную характеристику результатов одноэтапной реконструкции экспандр-эндопротезом Беккера со стандартным двухэтапным эндопротезированием.

4. Определить преимущества и недостатки комбинированного метода реконструкции ТД-лоскутом + эндопротез.

5. Проанализировать возникшие осложнения при реконструкции молочной железы различными способами, разработать пути их профилактики и лечения, оценить их влияние на сроки и объем адьювантной терапии.

6. Оценить общую и безрецидивную выживаемость больных раком молочной железы, которым выполнялась радикальная мастэктомия с одномоментной, или отсроченной реконструкцией.

Научная новизна

В работе изучены новые методы реконструкции молочной железы собственными тканями с применением микрососудистой техники, одноэтапная реконструкция силиконовым экспандр-эндопротезом Беккера. Проведенное исследование позволило проанализировать преимущества и недостатки новых методов реконструкции молочной железы и сравнить их с уже изученными методами. Рассмотрены причины возникших осложнений и разработаны пути их профилактики. Определены показания и противопоказания к выполнению реконструкции молочной железы современными методами. Разработан алгоритм индивидуального выбора метода реконструкции у больных раком молочной железы.

Практическая значимость

Полученные данные позволяют внедрить в клиническую практику усовершенствованные методы реконструкции с использованием микрохирургических вариантов ректо-абдоминального лоскута, экспандр-эндопротеза Беккера у больных раком молочной железы, что способствует улучшению эстетических результатов реконструкции, не влияя на течение и прогноз основного заболевания. Разработан алгоритм выбора метода реконструкции с учетом индивидуальных особенностей пациентки и необходимостью проведения лечения основного заболевания.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста. Состоит из введения, оглавления, списка сокращений, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, библиографии. Результаты работы отражены в 17 таблицах. Текст иллюстрирован 96 рисунками. В библиографическом указателе 13 источников отечественной и 99 иностранной литературы.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Федянина, Нэлли Руслановна

выводы

1. Все описанные в работе методы реконструкции обеспечивают высокий уровень удовлетворенности эстетическим результатом реконструкции больными независимо от сроков выполнения и выбранной методики реконструкции молочной железы (свободный TRAM 95% больных; перемещенный TRAM 86,5%; одноэтапная реконструкция экспандр-эндопротезом Беккера 91,5%; двухэтапная реконструкция 62,5%; комбинированная реконструкция 75%).

2. Применение свободного TRAM-лоскута на микрососудистых анастомозах предпочтительнее по сравнению с использованием перемещенного TRAM - лоскута, так как ассоциировано с меньшим числом осложнений со стороны передней брюшной стенки (0% против 39,6% соответственно) и обеспечивает лучшие эстетические результаты (94%против 82% -при одномоментной реконструкции, 96% против 91% - при отсроченной реконструкции).

3. Оптимальный эстетический результат реконструкции путем одноэтап-ного эндопротезирования экспандр-эндопротезом Беккера достижим лишь при небольшом размере молочной железы и при отсутствии ее птоза. Этот метод показан больным при невозможности реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом.

4. Применение экспандр-эндопротеза Беккера для отсроченной реконструкции молочной железы после JIT на область послеоперационного рубца ассоциировано с высоким процентом послеоперационных осложнений (50% больных), увеличением числа повторных операций направленных на их устранение (50%). У данной категории больных наиболее предпочтительна методика двухэтапного эндопротезирования.

5. Выполнение комбинированной реконструкции ТД-лоскутом + эндопро-тез ограничено при отсроченной реконструкции, или после JIT на регионарные зоны, в связи с высоким процентом осложнений. Применение ТД-лоскута возможно только в случае, если данные клинического обследования подтверждают наличие адекватного кровотока по а./у. Шога-соёогеаИз.

Все развившиеся осложнения после одномоментной реконструкции молочной железы различными методами не явились причиной задержки сроков проведения и объема адьювантной терапии рака молочной железы (100% пациенткам адьювантное лечение было начато в течение 1 месяца с момента выполнения оперативного вмешательства).

Выполнение реконструктивной операции не ухудшает результаты общей и безрецидивной выживаемости больных раком молочной железы.

ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработка и внедрение новых методов реконструкции молочной железы и их оптимизация соответственно необходимости проведения лечения основного заболевания является важной задачей современной хирургии молочных желез.

Целью настоящего исследования являлось улучшение результатов лечения и реабилитации больных раком молочной железы за счет использования современных методов реконструкции.

В исследование включена 91 больная раком молочной железы, которым с 2006 по 2009г. в отделении реконструктивной и сосудистой хирургии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН выполнена одномоментная и отсроченная реконструкция молочной железы. В каждом конкретном случае выбор метода реконструкции проводился индивидуально. Учитывались данные клинического и инструментального обследования больной, проведенное и/или планируемое лечение рака молочной железы, состояние донорских и реципиент-ных зон, желание пациентки.

По данным Американского общества пластических и реконструктивных хирургов в 1990 году, на долю одномоментных реконструктивных операций приходилось 38%, в настоящее время одномоментные реконструкции выполняются в 75% случаев. В нашем исследовании, всего одномоментно выполнена 51 реконструкция что составило (56%), отсрочено 40 операций (44%). Наибольшее число операций выполнено с использованием ТЫАМ-лоскута: 48 больным - перемещенным ТКАМ-лоскутом, 9 - с использованием ТКАМ-лоскута на микрососудистых анастомозах. Двухэтапная реконструкция экспандером с последующей заменой его на эндопротез выполнена 7 больным, одноэтапная реконструкция экспандр-эндопротезом Беккера - 18. Отдельную группу составили 9 женщин, которым выполнена комбинированная реконструкция ТД-лоскутом + эндопротез.

В исследуемые группы вошли женщины от 21 до 60 лет. Наибольшую группу (74%) составили социально активные женщины в возрасте 30-49 лет. Средний возраст больных, которым выполнена реконструкция с использованием ТКАМ-лоскута - 45 лет. Как правило, у больных в этой возрастной категории отмечали избыток ткани на передней брюшной стенке. В группе больных более молодого возраста (39 и 36 лет соответственно), отдавали предпочтение методам реконструкции молочной железы с использованием эндопротезов.

Овариально-менструальная функция была сохранена у 62% больных, 17% женщин находились в перименопаузе, менопаузу различной продолжительности имели 21% пациенток.

По гистологическому строению опухоли превалировал инфильтратив-ный протоковый рак (66%), инфильтративный дольковый рак отмечали у 16% больных, смешанный рак у 2% пациенток. Редкие формы рака имели место в 4% случаев.

Одномоментная реконструкция выполнялась больным со стадией опухолевого процесса от 0 до 1ПС. Наибольшую группу составили больные с 1-11А стадией заболевания. Отсроченная реконструкция выполнялась больным от I до ШС ст. 77,5% больных, вошедших в группу отсроченной реконструкции, имели I и II стадию заболевания. Все пациентки, перед выполнением реконструктивной операции обследовались на предмет прогрессирования. Реконструктивная операция выполнялась при отсутствии отдаленных метастазов.

У большинства больных хирургическое лечение рака молочной железы сочеталось с химиолучевой терапией. После большинства одномоментных реконструкций больным проведено химиолучевое лечение и эндокринотера-пия. В то же время, очевидно, что в группе отсроченной реконструкции все больные завершили комплексное лечение рака молочной железы до реконструктивной операции.

Ни в одном случае реконструктивная операция не повлияла на сроки проведения и объем адьювантного лечения рака молочной железы.

Подавляющее большинство женщин во всех группах были соматически здоровы. Лишь у 1 (1%) пациентки наблюдался сахарный диабет, артериальная гипертензия - 12 (13%) случаев, варикозная болезнь сосудов нижних конечностей - 3 (3%) пациентки. Основную массу составили больные с нормальным весом. У 8 больных были рубцы на передней брюшной стенке после оперативных вмешательств различного объема.

Наиболее продолжительным явилось оперативное вмешательство в объеме радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией перемещенным TRAM-лоскутом, наименьшую продолжительность имели операции с одномоментным и отсроченным эндопротезированием.

Средняя кровопотеря независимо от типа выполненной реконструкции расценивалось как незначительная кровопотеря.

В связи с отсутствием единой стандартной оценочной программы, нами разработана шкала оценки эстетического результата реконструкции. Шкала основана на субъективной оценке больной. Пациентка дает оценку удовлетворенности результатом реконструкции по следующим критериям -визуальная симметрия, текстура реконструированной железы, сравнение кожных покровов, ощущение инородного тела, наличие болевых ощущений. Оценка сравниваемых критериев производится в баллах от 0 до 2 максимально. По завершении заполнения анкеты баллы суммируются. Баллы от 0-1 интерпретируются как хороший эстетический результат; 2-6 - результат удовлетворительный, при условии отсутствия «значимых отличий» по одному из признаков; результат неудовлетворительный - отметка «значимое отличие» хотя бы по одному признаку.

В нашем исследовании, наиболее часто выполнялась реконструкция TRAM-лоскутом 57 больных (63%).

Показанием к выполнению реконструкции молочной железы перемещенным TRAM-лоскутом являлось:

- наличие достаточного объема тканей на передней брюшной стенке; птоз молочных желез; соматически неотягощенные больные.

Противопоказанием к выполнению реконструкции молочной железы перемещенным TRAM-лоскутом считали: операции в анамнезе, сопровождающиеся пересечением обеих прямых мышц живота;

- нежелание пациентки иметь рубец на животе.

Из эстетических недостатков реконструкции перемещенным лоскутом отметим наличие контура мышечной ножки, отсутствие контура прямых мышц живота, сглаженность субмаммарной складки. В ряде случаев, для достижения симметрии выполняли коррекцию противоположной молочной железы. Всех эстетических недостатков данного метода можно избежать, используя методику свободного TRAM-лоскута, т.е. на микрососудистых анастомозах.

Показанием к выполнению реконструкции свободным TRAM-лоскутом являлось:

- наличие достаточного объема тканей на передней брюшной стенке; птоз молочных желез; и

- отсутствие сопутствующих заболеваний, препятствующих проведению длительного оперативного вмешательства.

Всем больным выполнялась предоперационная оценка донорских и ре-ципиентных сосудов. Кроме того, оценивались показатели микроциркуляции тканей донорской зоны с помощью прибора лазерной допплеровской фло-уметрии.

Противопоказанием к выполнению реконструкции молочной железы свободным TRAM-лоскутом считали:

- неудовлетворительное состояние донорских и реципиентных сосу* дов; с - нежелание пациентки иметь рубец на коже передней брюшной стенки.

При анализе результатов реконструкции молочной железы, нами показано, что число осложнений и уровень удовлетворенности результатами реконструкции не зависели от сроков выполнения реконструктивной операции. Тем не менее, данные мировой литературы свидетельствуют, что пациентки сравнивая реконструированную молочную железу с постмастэктомическим рубцом, отмечают более высокий уровень удовлетворенности эстетическими результатами. Это противоречие можно объяснить высоким процентом выполнения нами мастэктомии с сохранением кожи (либо с частичным сохранением кожи) с одномоментной реконструкцией. Показаниями к выполнению радикальной мастэктомии с сохранением кожи считали: опухоль размером до 3 см; локализация опухоли в центральном отделе, либо близко к центральному отделу молочной железы; глубокое расположение опухолевого узла в паренхиме железы (не менее 2 см от поверхности кожи). При расположении опухоли вне центрального квадранта, помимо удаления САК, обязательным условием считали также удаление участка кожи молочной железы над опухолевым узлом.

Выполнение мастэктомии с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией обеспечивает наилучший эстетический результат:

• сохранение субмаммарной складки;

• максимальное сходство молочных желез по цвету кожи;

• формирование рубцов в эстетически незначимой зоне (параареолярно).

Работы многих авторов показывают, что ТКАМ-лоскут (перемещенный или микрохирургический вариант) зарекомендовал себя как оптимальный метод при реконструкции птозированной молочной железы независимо от ее размера. Свободное моделирование лоскута способно воссоздать молочную железу любой формы, сформировать естественный контур и птоз. В большинстве случаев консистенция мягких тканей и текстура кожи ректо-абдоминального лоскута сопоставимы со здоровой молочной железой. Однако, технические особенности операции и особенности кровоснабжения требуют дифференциального подхода к их использованию.

В нашем исследовании число осложнений статистически не различа-* лось в группах больных, кому выполнена реконструкция перемещенным и свободным TRAM-лоскутом, характер развившихся осложнений напрямую зависел от варианта реконструкции (перемещенный или свободный TRAM-лоскут). Методика реконструкции молочной железы перемещенным TRAM-лоскутом более травматична и ассоциирована с большим числом послеоперационных осложнений независимо от сроков выполнения реконструкции. При сравнительном анализе, характера осложнений, отметили, что в группе больных кому выполнена реконструкция перемещенным TRAM-лоскутом, чаще встречались осложнения со стороны ПБС, такие как: краевой некроз кожных лоскутов ПБС, формирование серомы в месте забора лоскута, слабость передней брюшной стенки. Со стороны реконструированной молочной железы - липонекроз и частичная потеря лоскута, вследствие недостаточного кровоснабжения лоскута. Тогда как в группе реконструкции свободным TRAM-лоскутом осложнений со стороны ПБС не наблюдалось, отмечали лишь 2 (22,2%) случая полной потери лоскута, вследствие тромбоза микроанастомоза, что составило общее число осложнений. Частота данного осложнения, по мнению Robert J. Allen, составляет 0,5% [15]. Данное различие можно объяснить небольшим числом больных в исследуемой группе. В одном случае причиной развития данного осложнения стала техническая ошибка наложения микроанастомоза, в другом - наличие у больной тяжелой сопутствующей патологии.

Ни у одной больной в группе реконструкции молочной железы свободным TRAM-лоскутом не отмечали формирования липонекроза, что свидетельствует о его лучшем кровоснабжении. Этот метод позволяет сохранить больше ткани лоскута, за счет адекватного кровоснабжения периферических г зон лоскута, что важно при реконструкции молочных желез большого разме-t pa. Аналогичные данные были получены в исследованиях Schusterman М. et al. и Boyd J. et al. [25; 94].

Отмечена достоверная зависимость плохого заживления раны на ПБС от избыточной массы тела пациентки. Профилактикой развития краевого некроза кожных лоскутов на ПБС будет являться ограничение физической активности в течение 3-х суток после операции в полусидячем положении с полусогнутыми ногами в кровати, ношение бандажа с 1-х суток послеоперационного периода. Использование метода свободной пересадки TRAM-лоскута у данной категории больных метод позволит сохранить больше ткани лоскута, за счет адекватного кровоснабжения периферических зон лоскута, что важно при реконструкции молочных желез большого размера, сокращается травма ПБС, не требуется формирования тоннеля.

Однако использование микрохирургического метода ограничено в группе больных с сопутствующей патологией. Предоперационная оценка донорских и реципиентных сосудов с использованием ультрасонографии и лазерной допплеровской флоуметрии позволит определить возможность применения свободного TRAM-лоскута для данной категории больных. При наличии противопоказаний к применению методики микрохирургической пересадки TRAM-лоскута у больных с избыточной массой тела, следует рассматривать альтернативные методы реконструкции (эндопротезирование, ТД-лоскут + эндопротез), либо использование TRAM-лоскута с предупреждением больной о высоком риске развития послеоперационных осложнений.

Таким образом, проведенный анализ характера и причин возникших осложнений после реконструкции перемещенным и свободным вариантами TRAM-лоскута, а также оценка эстетического результата позволяет сделать вывод о преимуществах применения свободного TRAM-лоскута, над перемещенным, что соответствует данным мировой литературы. Использование свободного TRAM — лоскута обеспечивает наилучший эстетический результат, а соблюдение критериев отбора пациенток снижает уровень осложнений. В случае невозможности выполнения свободного TRAM-лоскута, отдаем предпочтение перемещенному.

Реконструкция с использованием одно- и двухэтапного эндопротезиро-вания выполнялась 25 больным, что составило 27,5%. Показанием к эндопро-тезированию считали: отсутствие достаточного объема тканей на передней брюшной стенке; отсутствие, либо невыраженный птоз молочных желез;

- нежелание пациентки иметь рубец на передней брюшной стенке, или спине;

- наличие сопутствующей патологии, препятствующей проведению длительного оперативного вмешательства.

Относительные противопоказания:

- перспектива проведения адьювантной ЛТ на область послеоперационного рубца (при одномоментной реконструкции);

ЛТ на область передней грудной стенки в анамнезе (при отсроченной реконструкции).

При оценке эстетического результата эндопротезирования видим высокий уровень удовлетворенности результатами одноэтапного эндопротезирования Беккером. По мнению отечественных и зарубежных исследователей, современные эндопротезы, за счет разнообразия форм, позволяют добиться естественных контуров молочной железы, но в условиях дефицита покровных тканей довольно трудно добиться консистенции идентичной здоровой молочной железе [2, 52, 87, 92]. Анкетирование больных в нашем исследовании показало, что основная причина снижения уровня удовлетворенности результатом реконструкции в обеих группах - разность консистенции молочных желез.

К сожалению, достичь хорошего эстетического результата путем выполнения одноэтапного оперативного вмешательства с использованием экс-пандр-эндопротеза Беккера возможно лишь при выполнении одномоментной реконструкции молочной железы небольшого размера и при отсутствии ее птоза. Одномоментная реконструкция позволяет сохранить кожу молочной железы и субмаммарную складку, а небольшой размер молочных желез и отсутствие птоза исключают необходимость хирургической коррекции противоположной железы.

Аналогично данным мировой литературы, важным фактором, прогнозирующим развитие послеоперационных осложнений является - проведенное лечение РМЖ [18, 42, 48, 55]. Отметим, что в обеих группах эндопротезирова-ния сочетание ЛТ с ХТ увеличивало количество осложнений. При анализе других факторов, таких как курение, стадия заболевания, размер молочной железы, сопутствующая патология достоверной взаимосвязи между частотой возникновения послеоперационных осложнений не выявлено (р > 0,05). По-видимому, это объясняется небольшим числом наблюдений. В группе больных, кому выполнена реконструкция с использованием экспандр-эндопротеза Беккера, независимо от времени выполнения последней, химиолучевое лечение приводило к выполнению повторных операций направленных на устранение возникших осложнений (смещение экспандр-эндопротеза Беккера, капсу-лярная контрактура). В связи с этим, теряется основное преимущество использования экспандр-эндопротеза Беккера - одноэтапность. В группе двухэтапной реконструкции коррекция подобных осложнений выполнена в процессе второго этапа (замена экспандера на эндопротез). В нашем исследовании не получено статистически достоверной зависимости между проведенной ХТ и возникшими осложнениями. Лишь сочетание ХТ с облучением передней грудной стенки, либо только ЛТ приводили к увеличению числа послеоперационных осложнений. В связи с этим, алгоритмы выбора метода реконструктивной операции, представленные в зарубежных литературных источниках, в первую очередь, учитывают необходимость проведения ЛТ. Отметим, что данные о влиянии ХТ на эстетический результат реконструкции и число послеоперационных осложнений не отражены в мировой литературе.

Полученные нами данные (частота осложнений, реопераций и уровень удовлетворенности результатом реконструкции) подчеркивают преимущество использования собственных тканей над имплантами молочных желез. При невозможности использования ТЯАМ-лоскута, оптимально выполнение эндопротезирования. Одноэтапная реконструкция экспандр-эндопротезом Беккера оправдана в случае отсутствия ЛТ в анамнезе. При высокой вероятности проведения адьювантной ЛТ или наличия ее в анамнезе - оптимально выполнение двухэтапного эндопротезирования.

Реконструкция ТД-лоскутом + эндопротез выполнена 17% больным.

Показаниями к комбинированной реконструкции считали:

- отсутствие достаточного объема тканей на передней брюшной стенке;

- нежелание пациентки иметь рубец на передней брюшной стенке;

- отсутствие, либо невыраженный птоз молочных желез;

- наличие тяжелой сопутствующей патологии, препятствующей выполнению реконструкции ТИАМ-лоскутом;

- отсутствие достаточного объема тканей передней грудной стенки для надежного покрытия эндопротеза.

К противопоказаниям относили:

- признаки атрофии широчайшей мышцы спины, вследствие повреждения питающих сосудов (после радикальной мастэктомии и/или ЛТ на зоны регионарного метастазирования);

- нежелание больной иметь рубец на спине.

Сравнивая оценку эстетического результата комбинированной реконструкции отметим высокий уровень удовлетворенности результатами реконструкции как при одномоментной, так и при отсроченной реконструкции. Однако несколько выше уровень оценки «хорошо» у больных после отсроченной реконструкции.

Все возникшие осложнения (интраоперационная потеря перемещаемого лоскута, протрузия эндопротеза, инфицирование) наблюдались только в группе отсроченной реконструкции с предшествующей ЛТ. Несостоятельность сосудистой ножки связана с травмой (лигированием) сосудов питающих лоскут во время ранее выполненной радикальной мастэктомии, повреждением сосудистой стенки, вследствие адьювантной лучевой терапии. Считаем, что развитие имплант-ассоциированных осложнений (протрузия эндо-протеза, инфицирование) также связано с влиянием проведенной в анамнезе лучевой терапии на мягкие ткани передней грудной стенки, что соответствует данным мировой литературы. Очевидно, что данная методика представляет высокий риск развития значимых осложнений при отсроченной реконструкции. Кроме этого, курение значительно увеличивает риск развития осложнений. Однако у больной с ожирением — осложнений не наблюдалось. Таким образом, следует отдавать предпочтение одномоментной реконструкции молочной железы ТД-лоскутом + эндопротез, что не только упростит задачу выделения торако-дорзального сосудисто-нервного пучка в неизмененных рубцами тканях, но и позволит сохранить безопасные с онкологических позиций эстетические единицы (субмаммарная складка, кожа молочной железы). При отсроченной реконструкции молочной железы у больных, получивших лучевое лечение, использование ТД-лоскута приемлемо только в случае, если данные клинического обследования подтверждают наличие адекватного кровотока по а./у. ШогасоёогБаНз.

Применение комбинированного метода реконструкции ТД-лоскутом и эндопротезом оптимально при отсутствии достаточного объема тканей для надежного покрытия эндопротеза.

Подводя итог, следует отметить, что современный арсенал методов реконструкции молочной железы требует дифференцированного подхода в каждом конкретном клиническом случае. Все представленные в исследовании методы имеют преимущества и недостатки, возможности и ограничения в зависимости от конституциональных особенностей больной, ее соматического статуса, проводимого и/или планируемого лечения рака молочной железы. При соответствии критериям выбора для реконструкции молочной железы с использованием свободного ТЯАМ-лоскута, следует стремиться к выполнению данной реконструктивной методики. При невозможности выполнения реконструкции свободным Т11АМ-лоскутом, вторым по предпочтению считаем методику реконструкции перемещенным ТЯАМ-лоскутом. Эндопротезирование занимает третье по предпочтению место в сочетании, или без ТД-лоскута.

Как и в мировой литературе, в нашем исследовании показано, что проведение реконструктивной операции на молочной железе не сказывается на риске развития рецидива болезни, появлении отдаленных метастазов и не влияет на общую выживаемость. В исследовании получены удовлетворительные показатели общей выживаемости. Прогрессирование болезни в виде появления отдаленных метастазов развилось у 5 больных. Все больные относились к группе неблагоприятного прогноза, так как у большинства (4/5 (80%)) отмечались метастазы в регионарных лимфоузлах, имели стадию опухолевого процесса от ПА до ШС. Кроме того, у 60% больных отмечалась гиперэкспрессия гена Нег-2/пеи, а у одной пациентки - отрицательный фенотип по рецепторам эстрогенов и прогестерона, отсутствовала экспрессия гена Нег-2/пеи. Медиана продолжительности жизни и времени до прогрессирова-ния не достигнута. Пятилетняя общая выживаемость составила 96,2%, пятилетнее время до прогрессирования — 92%. Вероятно, высокие показатели выживаемости определяются тщательным обследованием больных перед выполнением реконструктивной операции. Реконструкция молочной железы выполнялась только при отсутствии признаков отдаленных метастазов по данным комплексного клинического обследования.

Полученные нами данные, основанные на анализе результатов лечения больных РМЖ и их реабилитации за счет использования современных методов реконструкции позволяют соблюсти индивидуальный подход при выборе того или иного метода хирургической реабилитации.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Федянина, Нэлли Руслановна, 2010 год

1. Блохин, С.Н. Первичные пластические операции в хирургии рака молочной железы. / С.Н. Блохин, К.П. Лактионов, И.Ю. Дадыкина и др. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 1997.-№3-С. 59-63.

2. Боровиков, A.M. Восстановление груди после мастэктомии. / A.M. Боровиков. Тверь: Издательство ООО «Губернская медицина», 2000. - С. 5.

3. Бурлаков, A.C. Одномоментное восстановление груди TRAM-лоскутом при радикальных операциях по поводу рака молочной железы./ A.C. Бурлаков, В.В.Радлевич //Анн Пласт Реконстр Эстет Хир. 1997. — №3. - С. 52-58.

4. Бурлаков, A.C. Реконструктивная хирургия в лечении больных раком молочной железы: Автореф. дисс. док. мед. наук. / A.C. Бурлаков. М., 2009.

5. Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2006г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН. 2008. - Т. 19. №2, приложение 1.

6. Летягин, В.П. Первичные опухоли молочной железы: Практическое руководство для врачей / В.П. Летягин. М.: Миклош, 2004. - С. 34.

7. Малыгин, E.H. Вопросы пластической хирургии молочной железы: Тезисы конференции / E.H. Малыгин. М., 1989. - С. 26.

8. Малыгин, С.Е. Современные онкологические принципы реконструкции " молочной железы: Третий международный конгресс по пластической,реконструктивной и эстетической хирургии / E.H. Малыгин. М., 2002. - С.94-95.

9. Портной, С.М. Лечение больных прогностически отягощенным раком молочной железы. / С.М. Портной, К.П. Лактионов, А.И. Барканов // Актуальные вопросы маммологии. М., 2001. - С. 249-253.

10. Пшениснов, К.П. Результат реконструкции молочной железы после мастэктомии по поводу рака молочной железы. / К.П. Пшениснов, И.О. Голубев, М.Л. Новиков //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2001. - № 3. - С. 82-83.

11. Пшениснов, К.П. Реконструкция молочной железы после онкологических заболеваний. / К.П. Пшениснов, В.В. Сажиенко //Избранные вопросы пластической хирургии. 2008. - Т. 1, №16. - 68 с.

12. Семиглазов В.В. Рак молочной железы / В.В.Семиглазов, Э.Э. Топузов. -М.: МЕД пресс-информ, 2009. С. 93.

13. Соболевский В.А. Варианты реконструктивных оперативных вмешательств у больных раком молочной железы/ В.А.Соболевский, Ю.С. Егоров, О.В. Крохина // Вместе против рака. 2007. - № 1-2. -С. 10-14.

14. Al-Ghazal, S.K. Subcutaneous mastectomy with implants reconstruction: cosmetic outcome and patient satisfaction / S.K. Al-Ghazal, R.W. Blarney // Eur Plast Surg. 2000. - 26:137.

15. Allen, R. Perforator flaps in breast reconstruction / R. Allen // Surgery of the breast: principles and art/aditor, Scott L.Spear. 2nd ed. - 2006. - P. 812.

16. Barnett, G.R. The latissimus dorsi added fat flap for natural tissue breast reconstruction: report of 15 cases/ G.R. Barnett, M.P. Gianoutson // Plast Re-constr Surg. 1996. - 97:63.

17. Becker, H. Breast reconstruction using an inflatable with detachable reservoir / H. Becker // Plast Reconstr Surg. -1984. 73: 678-683.

18. Becker, H. One-stage immediate breast reconstraction with adjustable implants / H. Becker // Surgery of the breast: principles and art/aditor, Scott L. Spear. 2nd ed. - 2006. - P. 438.

19. Berrino, P. The transverse rectus abdominis musculocutaneous flap for breast reconstruction in obese patients / P. Berrino, E. Campora, S. Leone et al. // Ann Plast Surg. 1991.-27:221-231.

20. Berrino, P. Applications of the "recharged" TRAM flap/ P. Berrino, P. Santi // Clin Plast Surg. 1994. - 2:233-245.

21. Berry, M.G. An audit of outcome including patient satisfaction with immediate breast reconstruction performed by breast surgeons/ M.G.Berry, R.A.M.A1-Mufti, A.D. Jenkinson et al. // Ann R Coll Surg Engl. 1998. -80:173.

22. Bostwick, J.III. Breast reconstruction using modified tissue expansion for matching a small opposite breast / J.III. Bostwick // Perspect Plast Surg. -1987.- 1:79-92.

23. Bostwick, J. Sixty latissimus dorsi flaps/ J. Bostwick, F. Nahai, J.G. Wallance et al. // Plast Reconstr Surg. 1979. - 63:31.

24. Bostwick, J.III. Breast reconstruction after a radical mastectomy/ J.Bostwick, F. Nahai, J.G. Wallance et al. // Plast Reconstr Surg. 1978. - 61: 682-693.

25. Boyd, J. The vascular territories of the superior epigastric and the deep inferior epigastric system / J. Boyd, G. Taylor, R. Corrlet // Plast Reconstr Surg. -1984.-73:1.

26. Buchholz, T.A. Immediate reconstruction after skin-sparing mastectomy for the treatment of advanced breast cancer: radiation oncology considerations / T.A. Buchholz et al. // Ann Surg Oncol. 2002. - 9:820.

27. Carlson, G.W. Skin sparing mastectomy: anatomic and technical considerations/ G.W. Carlson // Am Surg. 1996. - 62:151-155.

28. Cohen, M. A subjective rating scale for evaluating the appearance outcome of autologous breast reconstruction / M. Cohen, B. Evanoff, L.T. George et al. // Plast Reconstr Surg. 2005. - Aug; 116(2):440-9.

29. Coleman, S.R. Facial recontouring with lipostructure/ S.R. Coleman // Clin Plast Surg. 1997. - 24:347.

30. Coleman, S.R. Long-term survival of fat transplants: controlled demonstrations/ S.R. Coleman // Aesthetic Plast Surg. 1995. - 19:421.

31. Cronin, T.D. Augmentation mammoplasty: A new anatural feel prosthesis / T.D.Cronin, F. Gerow // The Third International Congress of Plastic Surgeons. Amsterdam, Excerpta Medica, 1964.

32. De Mey, A. Late results and current indications of latissimus dorsi breast reconstruction / A. De Mey, M. Lejour, A. Declety et al. // Br J Plast Surg. -1991.-44:1.

33. Delay, E. Lipomodeling of the reconstructed breast/ E. Delay // Surgery of the breast: principles and art/aditor, Scott L. Spear. 2nd ed. - 2006. - P. 945.

34. Dempsey, W.C. Subpectoral implants in augmentation mammoplasty / W.C. Dempsey, W.D. Latham // Plast Reconstr Surg. 1968. - 42: 515-521.

35. DiMartino, L. Reconstructive surgery in operable breast cancer / L. DiMar-tino, G. Murenu, B. Demontis et al. // Ann NY Acad Sci. 1993. - 698:227245.

36. Elliott, L.F. Immediate TRAM flap breast reconstruction / L.F. Elliott, L. Es-kenazi, P.H. Beegle // Plast Reconstr Surg. 1992. - 92:217-227.

37. Fowble, B. Postmastectomy radiation in patients with one or three positive axillary nodes receiving adjuvant chemotherapy: an unresolved issue/ B. Fowble // Semin Radiat Oncol. 1999. - 9(3):230-240.

38. Gill, P. A 10-year retrospective review of 758 DIEP flaps for breast reconstruction / P. Gill, J. Hunt, A. Guerra et al. // Plast Reconstr Surg. 2004. -113:1153.

39. Goes, J.C.S. Radiological and histological comparative study in breast cancer:th

40. International Congress on Sinology (Breast diseases); May 8-12, 1994; Rio de Janeiro, Brazil./ J.C.S. Goes, E.M. Barbosa.

41. Goes, J.C.S. Immediate breast reconstruction after skin-sparing mastectomy through a periareolar approach / J.C.S. Goes // Surgery of the breast: principles and art/aditor, Scott L. Spear. 2nd ed. - 2006. - P. 780-781.

42. Goes, J.C.S. Mastectomy by periareolar approach with immediate breast re-construction/ J.C.S. Goes // Rev Soc Bras Cir Plast Estet Reconst. 1995. -10.-P. 44-55.

43. Grisotti, A. Conservative treatment of breast cancer: reconstructive problems / A. Grisotti, C. Calabrese // Surgery of the breast: principles and art/aditor, Scott L. Spear. 2006. - 2nd ed. - P. 147.

44. Grotting, J.C. Free TRAM flap breast reconstruction / J.C. Grotting, E.D. Anderson // Surgery of the breast: principles and art/aditor, Scott L. Spear. 2nd ed. - 2006. - P. 757.

45. Grotting, J.C. Conventional TRAM flap versus free microsurgical TRAM flap for immediate breast reconstruction./ J.C. Grotting, M.M. Urist, W.A. Maddox et al. // Plast Reconstr Surg. 1989. - 83:828-844.

46. Hammond, D.C. Latissimus dorsi musculocutaneous flap breast reconstruction / D.C. Hammond // Surgery of the breast: principles and art/aditor, Scott L.Spear. 2nd ed. - 2006. - P.601.

47. Handel N. A long-term study of outcomes, complications, and patient satisfaction with breast implants /N. Handel, T. Cordray, J. Gutierrez et al. // Plast Reconstr Surg. 2006. - Mar. - 117(3):757-67.

48. Hartrampf, C.R. Abdominal wall competence in transverse abdominal island flap operations / C.R. Hartrampf// Ann Plast Surg. 1984. - 12:139.

49. Hartrampf C.R. Autogenous tissue reconstruction in the mastectomy patients: a critical review of 300 patients / C.R. Hartrampf, G.K. Bennett // Ann Plast Surg. 1987.-205:508.

50. Hartrampf, C.RJr. Breast reconstruction with a transverse abdominal island flap / C.R.Jr. Hartrampf, M. Scheflan, P.W. Black // Plast Reconstr Surg. -1982.-69:216-225.

51. Hester, T.R. The polyurethane-covered mammary prosthesis: facts and fiction / T.R. Hester // Perspect Plast Surg. 1988. - 2:135.

52. Hokin, J.A.B. Breast reconstruction without an implant: results and complications using an extended latissimus dorsi flap / J.A.B. Hokin, K.L. Silfver-skiold // Plast Reconstr Surg. 1987. - 79:58.

53. Hughson, A.V. Psychosocial consequences of mastectomy: levels of morbidity and associated factors / A.V. Hughson, A.F. Cooper, C.S. McArdle et al. // J Psychosom Med. 1988. - 32:383.

54. Jackson, I. Immediate breast reconstruction with prolonged over expansion using the Baker permanent prosthesis /1. Jackson // Eur Plast Surg. 1992. -15:79-89.

55. Kirby I.B. III The breast. Comprehensive management of benign and malignant diseases. / I.B. Kirby, M.E. Copeland. 1998. - 2nd ed. - P. 976-977.

56. Kroll, S.S. The oncologic risks of skin preservation at mastectomy when combined with immediate reconstruction of the breast / S.S. Kroll, F. Ames, S.E. Singletary et al. // Surg Ginecol Obsted. 1991. - Jan; 172(l):17-20.

57. Kroll, S.S. Comparison of resource costs between implant-based and TRAM flap breast reconstruction / S.S. Kroll, G.R. Evans, G.P. Reece et al. // Plast Reconstr Surg. 1996. - 97:364.

58. Kroll, S.S. Comparison of strategies for preventing abdominal-wall weakness after TRAM flap breast reconstruction / S.S. Kroll, M. Marchi // Plast Reconstr Surg. 1992. - 89:1045.

59. Kroll, S.S. Abdominal wall strength, bulging, and hernia after TRAM flap breast reconstruction / S.S. Kroll, M.A. Schusterman, G.P. Reece et al. // Plast Reconstr Surg. 1995. - 96:616.

60. Kroll, S.S. The early management of flap necrosis in breast reconstruction / S.S. Kroll // Plast Reconstr Surg. 1991. - 87:893.fi

61. Kronowitz, S.J. Delayed-immediate breast reconstruction / S.J. Kronowitz et al. // Plast Reconstr Surg. -2004. 113:1617.

62. Lejour, M. Abdominal wall function after rectus abdominis transfer / M. Lejour, M. Dome // Plast Reconstr Surg. -1991. 87:1054.

63. Losken, A. Factors that influence the completion of breast reconstruction / ALosken et al. // Ann Surg Oncol. 52:258-262.

64. Maguire, G.P. Psychiatric problems in the first year after mastectomy/ G.P.Maguire, E.G. Lee, D.J. Bevington et al. // Br Med J. 1978. - 279:963.

65. Mandrekas, A.D. Immediate and delayed breast reconstruction with permanent expanders/ A.D. Mandrekas, G.J. Zambacos, P.N. Katsantoni // Br J Plast Surg.-1995.-48:572.

66. Mansel, R.E. Cosmetic results of immediate breast reconstruction post-mastectomy: a follow-up study / R.E. Mansel, K. Horgan, D.J.T. Webster et al. // Br J Surg. 1986. - 73:813.

67. Maxwell, G.P. Cancer trends: Breast reconstruction after mastectomy / G.P.Maxwell, C.E.Horton, J.B. McGrow // Va Med Q. 1981. - 108:328337.

68. Maxwell, G.P. Iginio Tansini and the origin of the latissimus dorsi musculocutaneous flap. / G.P. Maxwell // Plast Reconstr Surg. 1996. - 65:686-693.

69. Maxwell, G.P. Latissimus dorsi breast reconstruction: An aesthetic assessment / G.P. Maxwell // Clin Plast Surg. 1981. - 8:373-387.

70. McGrow, J.B. Clinical definition of independent myocutaneous vascular territories / J.B. McGrow, D.G. Dibbell, J.H. Carraway // Plast Reconstr Surg. -1977.-60: 341-352.

71. Millard, D.R.Jr. Breast aesthetics when reconstruction with the latissimus dorsi musculocutaneous flap / D.R.Jr. Millard // Plast Reconstr Surg. 1982. -70:161-172.

72. Millard, D.RJr. Breast reconstruction after radical mastectomy / D.R.Jr. Millard // Plast Reconstr Surg. 1976. - 58:238-291.

73. Moore, T.S. Latissimus dorsi myocutaneous flap for breast reconstruction long-term results / T.S. Moore, L.D. Farrell // Plast Reconstr Surg. 1992. -89:666.

74. Morris, T. Psychological and social adjustment to mastectomy: a two-year follow up study / T. Morris, H.S. Greer, P. White // Cancer. 1977. - 77:2381.

75. Muhlbauer, W. The latissimus dorsi myocutaneous flap for breast reconstruction / W. Muhlbauer, R. Olbrisch // Chir Plast. 1977. - 4:27.

76. Nahabedian, M.Y. Breast reconstruction with the free TRAM or DIEP flap: patient selection, choice of flap, and outcome / M.Y. Nahabedian, B. Momen, G. Galdino et al. // Plast Reconstr Surg. 2002. - 110:466.

77. Olivari, N. The latissimus flap / N. Olivari // Br J Plast Reconstr Surg. 1976. -29: 126-128.

78. Overgard, M. Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy / M. Overgard et al. // N Engl J Med. 1997. - 337:949-955.

79. Patani, N. Oncological and aesthetic considerations of skin-sparing mastectomy / N. Patani, K. Mokbel // Breast Cancer Res Treat. 2008. - Oct; 111(3>:391—403.

80. Pickrell, K.L. Subpectoral augmentation mammoplasty / K.L. Pickrell, C.L.Puckett, K.S. Given // Plast Reconstr Surg. 1977. - 60: 325-336.

81. Pollock, H. Polyurethane-covered breast implants / H. Pollock // Plast Reconstr Surg. 1984. - 74: 729-730.

82. Radovan, C. Tissue expansion in soft tissue reconstruction / C. Radovan // Plast Reconstr Surg. 1984. - 74: 282-292.u

83. Ragaz, J. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-positive premenopausal women with breast cancer / J. Ragaz et al. // N Engl J Med. -1997.-337:956-962.

84. Rami, H. Skin-sparing mastectomy: a revisited technique / H. Rami, M. Nasr, J. Suidan et al. // J Med Liban. 2009. - Apr-Jun. - 57(2): 115-23.

85. Rees, T. The use of inflatable breast implants / T. Rees, C. Guy, J. Coburn // Plast Reconstr Surg. 1973. - 52:609-615.

86. Rogers, N.E. et al. Radiations effects on breast reconstruction with the deep inferior epigastric perforator flap / N.E. Rogers et al. // Plast Reconstr Surg. -2002.- 109:1919.

87. Rowland, J.H. Psychological response in breast reconstruction. Expectations for and impact on postmastectomy functioning / J.H. Rowland, J.C. Holland T. Chagiassian et al. // Psychosomatics. 1993. - 34:241.

88. Rowland, J.H. Psychological impact of treatments for breast cancer / J.H. Rowland // Surgery of the breast: principles and art/aditor, Scott L. Spear. -2nd ed.-2006.- P.383.

89. Salhab, M. Skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction: patient satisfaction and clinical outcome / M. Salhab, W. Al Saracbi, A. Joseph et al. // J Clin Oncol. 2006. - Feb. - 1 l(l):51-4.

90. Scheflan, M. Immediate and delayed breast reconstruction with shaped adjustable implants / M. Scheflan // Surgery of the breast: principles and art/aditor, Scott L. Spear. 2nd ed. - 2006. - P.451.

91. Scheflan, M. Complications of breast reconstruction / M. Scheflan, M. Kalis-man // Clin Plast Surg. 1984. - 11:343.

92. Schusterman, M.A. The free transverse rectus abdominis musculocutaneous flap for breast reconstruction: one centers experience with 211 consecutive cases / M.A. Schusterman, S.S. Kroll, M.J. Miller et al. // Ann Plast Surg. -1994.-32:234.

93. Slavin, S.A. Improving the latissimus dorsi myocutaneous flap with tissue expansion / S.A. Slavin // Plast Reconstr Surg. 1994. - 93: 811-824.

94. Slavin, S.A. Skin sparing mastectomy and immediate reconstruction: oncologic risk and aesthetic results in patients with early-stage breast cancer / S.A. Slavin, S.J. Schnitt, R.B. Duda et al. // Plast Reconstr Surg. 1998; 102:49.

95. Sneeuw, K.C. Value of caregiver ratings in evaluating the quality of life of patients with cancer / K.C. Sneeuw, N.K. Aaronson, M.A. Sprangers et al. // J Clin Oncol. 1997.- 15(3):1206-17.

96. Spear, S.L. Aesthetic subunits of the breast / S.L. Spear, S.P. Davison // Surgery of the breast: principles and art/aditor, Scott L. Spear. 2nd ed. - 2006. -P.657.

97. Spear, S.L. Staged breast reconstruction with saline-filled implants in the irradiated breast: resent trends and therapeutic implications / S.L. Spear et al. // Plast Reconstr Surg. 2000. - 105:930.

98. Spear, S.L. Reconstruction of the radiated breast / S.L. Spear, N. Menon, C.V. Pelletiere et al. // Surgery of the breast: principles and art/aditor, Scott L. Spear. 2nd ed. - 2006. - P.666.

99. Spear, S.L. The effect of radiation on pedicled TRAM flap breast reconstruction: outcomes and implications / S.L. Spear et al. // Plast Reconstr Surg. -2005.-115:84.

100. Spear, S.L. Breast reconstruction with the unipedicle TRAM operation: the muscle splitting technique / S.L. Spear, C.A. Prada, J.William Little. // Surgery of the breast: principles and art/aditor, Scott L.Spear. 2nd ed. - 2006. -P.741.

101. Tabbetts, J.B. Transaxillary subpectoral augmentation mammoplasty / J.B. Tabbetts // Plast Reconstr Surg. 1984. - 74: 636-647.

102. Toth, B.A. Modified skin incisions for mastectomy: the need for plastic surgical input in preoperative planning / B.A. Toth, P. Lappert // Plast Reconstr Surg. 1991.-87(6): 1048-53.

103. Trabulsy, P.P. Changing trends in post mastectomy breast reconstruction: A 13 year experience / P.P. Trabulsy, J.P. Anthony, S.J. Mathes // Plast Re-constr Surg. - 1994. - 93:1418-1427.

104. Tran, N.V. Comparison of immediate and delayed free TRAM flap breast reconstruction in patients receiving postmastectomy radiation therapy / N.V. Tran et al. // Plast Reconstr Surg. 2001. - 108:78.

105. Watterson, P.A. TRAM flap anatomy correlated with a 10-year clinical experience with 556 patients / P.A. Watterson, J. Bostwick, T.R. Hester et al. // Plast Reconstr Surg. -1995.-95:1185.

106. William, N. Patient Self-Assessment of the Cosmetic Results of Breast Reconstruction / N. William et al. // Plast Reconstr Surg. 2006. - 117(1):44 -47.

107. Williams, J.K. The effects of radiation treatment after TRAM flap reconstruction / J.K. Williams et al. // Plast Reconstr Surg. 1997. - 100(5):1153-1160.

108. Yii, N.W. Salvage of infected expander prosthesis in breast reconstruction / N.W.Yii, C.T. Khoo // Plast Reconstr Surg. 2003. - 111:1087.

109. Zienowicz, R.J. Hernia prevention and aesthetic contouring of the abdomen following TRAM flap breast reconstruction by the use of polypropylene mesh / R.J. Zienowicz, J.W. Jr. May // Plast Reconstr Surg. 1995. - 96:1346.