Сравнительная эффективность медикаментозного и комплексного медикаментозно-психообразовательного подходов при оказании амбулаторной помощи больным параноидной шизофренией с частыми обострениями (рецид тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.06, кандидат медицинских наук Бурыгина, Лариса Андреевна

• Бурыгина, Лариса Андреевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бурыгина, Лариса Андреевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

стр.

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Методика исследования и характеристика больных

Глава 3. Эффективность комплексного медикаментозно -психообразовательного подхода при оказании амбулаторной помощи больным параноидной шизофренией с частыми обострениями

Глава 4. Сравнительная эффективность и переносимость различных вариантов длительной амбулаторной антипсихотической фармакотерапии у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями при присоединении психообразовательной программы

Заключение

Выводы

Список литературы

Приложение («карта обследования»)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сравнительная эффективность медикаментозного и комплексного медикаментозно-психообразовательного подходов при оказании амбулаторной помощи больным параноидной шизофренией с частыми обострениями (рецид»

ВВЕДЕНИЕ

Терапевтические подходы к лечению больных шизофренией остаются многие годы неизменными. Основным методом терапии больных шизофренией по-прежнему является длительная антипсихотическая фармакотерапия (Авруцкий Г.Я., Недува A.A., 1988; Мосолов С.Н., 1996; Тиганов A.C., 1999, 2002; DGPN, 1998; NICE, 2002; АРА, 2004).

Хотя выбор препарата определяется множеством факторов, в качестве базовых до настоящего времени используются две группы психотропных средств: традиционные нейролептики и атипичные антипсихотики (Falkai Р. et al., 2005, 2006).

Всем больным шизофренией необходима долгосрочная терапия. Большинством авторов длительная терапия антипсихотиками признается важной для предупреждения рецидива и улучшения результатов лечения при шизофрении (Коцюбинский А.П., Скорик А.И., 2006; Гурович И.Я., 2006). Постоянный прием препаратов повышает устойчивость ремиссий и стабильность состояния пациентов, противорецидивный эффект, снижает частоту повторных госпитализаций, улучшает показатели социального функционирования и качества жизни пациентов, приводит к снижению общего экономического бремени заболевания (Hogarty G.E. et al., 1998; Robinson D.G. et al., 1999; Marder S.R. et al., 2003).

Вместе с тем, плохая переносимость нейролептиков и непонимание пациентами, а зачастую и их ближайшим окружением, необходимости длительной поддерживающей терапии приводит к нарушению режима лечения, к отказу от приема лекарств, следствием чего являются частые рецидивы заболевания (Гурович И.Я., 2001, 2002; Мосолов С.Н., 2002; Иванов М.В. с соавт., 2004; Незнанов Н.Г., 2004; Kane J. et al., 2003; Leucht S. et al., 2003).

Рецидив возникает примерно у 70% больных после первого приступа шизофрении. С каждым рецидивом растет риск перехода к непрерывному течению, повышается необходимость длительного лечения. С каждым

повторным рецидивом снижается эффективность последующего длительного лечения (АРА, 2004). Основной фактор, влияющий на прогноз рецидива и число регоспитализаций - недостаток комплаенса, то есть согласия больного сотрудничать с врачом и соблюдать режим приема препаратов. После прекращения лечения риск рецидива возрастает примерно в 5 раз (Оигзип Э.М., 2000, 2001).

В связи с этим, медикаментозная терапия может рассматриваться как необходимый, но не исчерпывающий, редко достаточный, элемент адекватного терапевтического воздействия. Рациональное комбинирование фармакотерапии с психосоциальными вмешательствами, с активным вовлечением больного и его родственников в лечебный процесс может способствовать увеличению эффективности долгосрочной фармакотерапии, главным образом за счет улучшения показателей коплаентности, и, таким образом, снижению частоты рецидивов (С.Н. Мосолов, 2002; ЬеисМ Б. е1 а1., 2003; 1леЬегтап I. е1 а1., 2005). Из вариантов психосоциальных стратегий для улучшения соблюдения режима терапии эксперты в качестве первой линии называют комплаенс-терапию (фокусированную бихевиоральную терапию, направленную на повышение понимания необходимости соблюдения режима терапии), программную коррекцию (например, индивидуальные социальные программы) и в качестве одной из ведущих методик - психообразовательные программы (Капе I. е1 а!., 2003).

Сочетание медикаментозной терапии с психообразовательной работой может активизировать участие пациента в партнерстве с врачом, повысить вероятность получения ответственного согласия больного на длительное лечение и соблюдение режима терапии, стать одним из адекватных вариантов, продлевающим противорецидивный эффект (ЬеисЬй Б е1 а1.,2003; 1лИ:ге1 К. е1 а1., 2005).

Таким образом, основной парадигмой лечения шизофрении в настоящее время является долгосрочная антипсихотическая терапия. Несоблюдение режима лечения в значительной степени компрометирует стратегию долгосрочной

терапии, отрицательно влияет на результаты лечения. Поэтому психосоциальные мероприятия, повышающие комплаенс, становятся не менее важными, чем собственно фармакотерапия.

До настоящего времени в нашей стране расширенных сравнительных исследований, касающихся сочетания психофармакотерапии и психосоциальных вмешательств, для оптимизации длительной поддерживающей терапии больных шизофренией, не проводилось. Это обусловливалось трудностями сравнения эффективности различных подходов из-за больших различий в методологии исследований, с одной стороны, и с другой - слишком обширными задачами психосоциальных методик, направленными на улучшение функционирования и качества жизни больных, повышение коммуникабельности, достижение функциональной и социальной автономии, реинтеграцию в общество и реабилитацию больных в самом широком смысле. Хотя согласно мнению Zygmunt А et а1., 2002; Ькгге1 К. е1 а1., 2005, применение специализированных методик, фокусированных на соблюдении режима терапии, более успешно, чем применение других стратегий, имеющих более широкие цели. Вместе с тем, в доступной нам литературе не встретились качественные исследования, посвященные прицельному изучению эффективности антипсихотиков нового поколения, при их сочетании с психообразовательными программами в сравнении с традиционными методами терапии. Актуальность исследования диктуется решением широкого круга задач, связанных с повышением эффективности терапии эндогенных психозов.

Вместе с тем, число больных с госпитализациями (1 раз в год и более в течение не менее 3 лет) достигает 208 человек на 100000 человек населения (Гурович И.Я. с соавт., 2007). Эти больные представляют собой проблемную категорию пациентов. Составляя относительно небольшую часть больных шизофренией, находящихся под диспансерным наблюдением, они ежегодно обусловливают до 90% всех госпитализаций с каждого врачебного участка, отвлекая непропорционально большую часть ресурсов психиатрической службы (Гурович И.Я. с соавт., 2007). Кроме того, больные с частыми госпитализациями

становятся препятствием к движению в сторону общественно ориентированной психиатрии, как бы «привязывая» психиатрическую помощь к стационару.

В связи с этим, целью настоящего исследования является определение сравнительной эффективности медикаментозного и комплексного медикаментозно - психообразовательного подходов у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями в процессе длительного амбулаторного наблюдения и лечения.

Исходя из этого задачи исследования определялись следующим образом:

1. Определить частоту встречаемости больных параноидной шизофренией с частыми обострениями, нарушающих предписанный им режим амбулаторной терапии. Выделить среди них группу пациентов с крайне тяжелым течением болезни, терапия которых с помощью современной психофармакотерапии оказывалась недостаточно эффективной.

2. Разработка конкретной психообразовательной программы, повышающей комплаентность больных, для проведения комплексной медикаментозной и психообразовательной терапии больных параноидной шизофренией, адаптированной для существующей системы амбулаторной психиатрической помощи.

3. Сравнительное изучение различий клинической эффективности долгосрочной терапии при применении традиционных нейролептиков, атипичных антипсихотиков и пролонгированного атипичного антипсихотика (рисперидона-конста) в сочетании с психообразовательной программой.

4. Выявление значимости влияния психообразовательной составляющей в комплексной долгосрочной терапии у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями.

5. Разработка практических рекомендаций по дифференцированному применению психообразовательных программ в амбулаторных условиях при применении различных вариантов длительной амбулаторной фармакотерапии.

В работе использовались сравнительный клинический и ретроспективно-проспективный методы исследования с использованием психометрических шкал. Материалом работы послужили данные по изучению трех, сопоставимых по клинико-демографическим показателям, групп больных параноидной шизофренией, отвечающих диагностическим критериям МКБ-10, с частыми развернутыми, психотического уровня обострениями (аффективно-параноидными, параноидными, кататоно-параноидными и др.), с количеством эпизодов не менее двух за год, предшествующих началу исследования. Всего было обследовано 109 больных, наблюдающихся в психоневрологическом диспансере №21 г. Москвы (главный врач Л.А. Бурыгина) в 2006 - 2008 годах. Для лечения этих больных применялись традиционные нейролептики (1-ая группа - 33 больных), атипичные антипсихотики (2-ая группа - 43 больных), и атипичный антипсихотик пролонгированного действия рисперидон конста (3-ая группа - 33 больных) в сочетании с идентичной психообразовательной программой, которая проводилась на протяжении года (каждые три месяца) от начала исследования с пациентами всех трех групп.

Положения, выносимые на защиту

1) несоблюдение режима антипсихотической фармакотерапии больными шизофренией снижает эффективность их лечения в повседневной практике ПНД и усугубляет бремя болезни с позиций психиатрических служб, пациента, его близких и общества в целом;

2) значительная доля больных параноидной шизофренией с частыми обострениями (рецидивами) в той или иной мере не соблюдает предписанный им режим терапии;

3) осуществление сочетанного психофармакотерапевтического лечения с психообразовательной программой у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями (рецидивами) позволяет увеличить эффективность терапии и оптимизировать ее результаты;

4) специфичность психообразовательной программы, применяемой у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями, ее отличие от других методик, заключается в концентрации информации на лечебных мероприятиях, адаптированных индивидуально для каждого больного;

5) разработка специальных психообразовательных модулей обеспечивает их доступность для каждого психиатра без получения дополнительного психотерапевтического образования и возможность их применения в амбулаторных условиях в структуре существующей психиатрической помощи.

Степень достоверности и апробации результатов проведенных исследований

Степень достоверности проведенных исследований обеспечивалась репрезентативностью исследованной выборки (109 больных, 48 мужчин, 61 женщина) и адекватным целям исследования выбором статистически-математического материала, подтверждена воспроизводимостью результатов исследования в различных ПНД города Москвы.

Теория основана на уже известных данных, представленных в публикациях отечественных и зарубежных авторов о психообразовательных подходах, повышающих комплаенс у эндогенных больных (Гурович И.Я. с соавторами, 2007г.; Коцюбинский А.П. с соавторами, 2006г.; Незнанов Н.Г. с соавторами, 2004г.; Сальникова С.И. с соавторами, 2002г.; Семёнова Н.Д. с соавторами, 2001г.; Bauml J. et al., 2003г.; Falkai P. et al, 2005г., 2006r.; Frank E. et al 1995r.).

Использованы современные методы сбора и обработки информации. Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета прикладных программ (ППП) Statistica версия 6,0. Для оценки эффективности апробированного комплекса использованных методов применялись межгрупповые статистические различия для количественных данных, выраженных в абсолютных значениях, имеющих нормальное распределение и равные дисперсии, рассчитывались по t-критерию Стьюдента для независимых групп, если данные условия применимости не выполнялись или данные были качественными порядковыми — с помощью V-критерия Манна-Уитни, для

относительных величин - по критерию Фишера. Статистический анализ основных клинических, социальных и психометрических показателей эффективности терапии проводился с учетом статистической достоверности различия признаков, которые определялись по критерию Стьюдента. Статистически достоверными считались различия между признаками при Р<0,05.

Научная новизна исследования

Впервые разработан оригинальный комплексный медикаментозно-психообразовательный подход, адаптированный для амбулаторных условий, который был с успехом применен у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями. Его использование позволило дополнительно повысить качество лечебного эффекта, добиться лучшего уровня психического и социального функционирования пациентов, достоверно повысило комплаенс и соблюдение лечебных рекомендаций.

Впервые осуществлено сравнительное ретроспективно-проспективное клиническое исследование медикаментозной и комплексной терапии, со специально разработанной психообразовательной программой, направленной на повышение комплаенса и противорецидивной эффективности медикаментозной терапии у больных параноидной шизофренией в процессе длительного амбулаторного наблюдения и лечения.

В ходе изучения различий клинической эффективности терапии в амбулаторных условиях у больных параноидной шизофренией установлено, что комплексная медикаментозная терапия в сочетании с психообразовательной программой статистически достоверно повышает общую эффективность терапии и усиливает противорецидивный эффект. Это статистически достоверно выявлено для всех трех групп больных, получавших в качестве поддерживающей терапии традиционные нейролептики, атипичные антипсихотики и атипичные антипсихотики пролонгированного действия - рисперидон конста.

Установлено, что комплексная терапия с психообразовательной программой была неодинаково эффективна во всех трех группах. Во 2-й и в 3-й группах, где

пациенты получали атипичные антипсихотики и рисперидон конста, результаты терапии были достоверно выше, чем в 1-й группе у больных, принимавших типичные антипсихотики, что связано с особенностями самой фармакотерапии.

Практическое значение результатов работы

Практическая значимость определялась терапевтической направленностью работы и повышением противорецидивной эффективности амбулаторной терапии больных шизофренией.

Проведенное исследование подтвердило значимость основной стратегии лечения больных параноидной шизофренией на всех этапах течения заболевания - долгосрочной антипсихотической терапии. Сочетание медикаментозной терапии с конкретной психообразовательной программой, фокусированной на проблеме комплаенса, усиливает эффективность любой антипсихотической терапии. Обоснована необходимость сочетания медикаментозной и психообразовательной терапии для лечения больных параноидной шизофренией.

Полученные результаты сравнительного клинического исследования различных групп пациентов параноидной шизофренией, в процессе длительного амбулаторного лечения которых применялась комплексная методика антипсихотической и психообразовательной терапии, использованы для разработки рекомендаций по оптимизации терапии больных шизофренией, организации соответствующих форм амбулаторной психиатрической помощи.

Полученные результаты внедрены в практику работы психоневрологических диспансеров: №21, №23, №14, №15 г. Москвы. Разработанные рекомендации могут быть использованы в работе врачей психиатров при решении терапевтических, организационных и социально-реабилитационных вопросов у этого контингента больных.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Бурыгина, Лариса Андреевна

ВЫВОДЫ

1. Более трети больных параноидной шизофренией с частыми обострениями нарушают предписанный им режим амбулаторной терапии, что приводит к дополнительным госпитализациям и неоправданной смене терапии. Эта группа больных параноидной шизофрении с частыми обострениями состояла из пациентов с крайне тяжелым течением болезни (41,2%), терапия которых с помощью современного арсенала средств оказывалась недостаточно эффективной, а применение психообразовательной методики не приводило к ее существенному повышению.

2. Разработана конкретная психообразовательная программа, повышающая комплаентность исследованных больных. Специфичность психообразовательной программы, применяемой у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями, ее отличие от других методик, заключалось в концентрации информации на лечебных мероприятиях, адаптированных индивидуально для каждого больного. Разработка специальных психообразовательных модулей обеспечивает их доступность для каждого психиатра и возможность их применения в структуре существующей диспансерной помощи.

3. Сравнительный анализ комплексного лечения большей части больных параноидной шизофренией с частыми обострениями (58,8%) современными антипсихотическими препаратами в сочетании с простыми психообразовательными методами показал более высокую эффективность амбулаторной терапии, в том числе снижение числа и продолжительности госпитализаций, а также выраженности позитивной и негативной симптоматики, чем при использовании изолированной психофармакотерапии. При этом улучшается регулярность приема препаратов и формируется более сознательное отношение к лечению.

4. Успешность длительной амбулаторной терапии у таких больных во многом зависит от типа применяемых антипсихотических средств. При этом препаратами выбора могут служить атипичные антипсихотики пролонгированного действия, а также таблетированные формы современных атипичных антипсихотиков при условии их регулярного приема.

5. Предложенный комплексный подход к лечению больных параноидной шизофренией с частыми обострениями (рецидивами) может быть использован для оптимизации существующей системы диспансерной помощи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Терапевтические подходы к лечению больных шизофренией остаются многие годы неизменными. Основным методом терапии больных шизофренией является длительная антипсихотическая фармакотерапия (Авруцкий Г.Я., Недува A.A., 1988, С.Н. Мосолов, 1995, 2002, A.C. Тиганов, 1999, DGPN, 1998, NICE, 2002, АРА, 2004).

Хотя выбор препарата определяется множеством факторов, в качестве базовых до настоящего времени используются две группы психотропных средств: традиционные нейролептики и атипичные антипсихотики (Falkai Р. et al., 2005, 2006).

Всем больным шизофренией необходима долгосрочная терапия. Практически всеми авторами длительная терапия антипсихотиками признается важной для предупреждения рецидива и улучшения результатов лечения при шизофрении (Коцюбинский А.П., Скорик А.И., 2006). Особенно актуальными в связи с этим представляются сравнительные показатели эффективности терапии у больных шизофренией, особенно в случаях долгосрочной терапии (И.Я. Гурович, 2006). Постоянный прием препаратов обеспечивает долгосрочную стабильность состояния пациента, противорецидивный эффект, снижение частоты повторных госпитализаций, повышает уровень функционирования пациентов, означает меньшие затраты здравоохранения, снижение общего бремени заболевания (Hogarty G.E. et al., 1998, Robinson D.G. et al., 1999, Marder S.R. et al., 2003).

Вместе с тем, плохая переносимость нейролептиков и непонимание пациентами и их ближайшим окружением необходимости длительной поддерживающей терапии зачастую приводит к несоблюдению режима лечения, к отказу от приема лекарств, следствием чего являются частые рецидивы заболевания (Гурович И.Я., 2001, 2002, Мосолов С.Н., 2002, Иванов М.В. с соавт., 2004, Незнанов Н.Г., 2004, Kane J. et al., 2003, Leucht S. et al., 2003).

В связи с этим, медикаментозная терапия может рассматриваться как необходимая, но не исчерпывающая составляющая адекватного терапевтического воздействия. Рациональное комбинирование фармакотерапии с психосоциальными вмешательствами, с активным вовлечением больного и его родственников в лечебный процесс, может повышать эффективность долгосрочной фармакотерапии, главным образом, за счет увеличения комплаентности (С.Н. Мосолов, 2002, ЬеисМ 8. й а1., 2003, ЫЬегтап .1. е1 а1., 2005). Из вариантов психосоциальных стратегий для улучшения соблюдения режима терапии эксперты в качестве одной из ведущих методик называют психообразовательные программы (Капе I. е1 а1., 2003).

Сочетание медикаментозной терапии с психообразовательной работой может активизировать участие пациента в партнерстве с врачом, повысить вероятность получения ответственного согласия больного на длительное лечение и соблюдение режима терапии, стать рекомендуемым вариантом помощи для больных шизофренией (ЬеисМ 8. е1 а1., 2003, Ыйге1 К. е1 а1., 2005).

В обзоре ВагЬш С. (2003) приводится ряд исследований, в которых исследовалась эффективность психообразовательных вмешательств во внебольничных службах. После применения их в течение шести месяцев более чем вдвое повысилась вероятность соблюдения схемы лечения психотропными препаратами и посещений врача в назначенное время. Авторы этого обзора приходят к выводу, что основной парадигмой лечения шизофрении в настоящее время является долгосрочная антипсихотическая терапия. Несоблюдение режима лечения в значительной степени компрометирует стратегию долгосрочной терапии, отрицательно влияет на результаты лечения. Поэтому психосоциальные мероприятия, повышающие комплаенс, становятся не менее важными, чем собственно фармакотерапия.

Однако до настоящего времени качественных сравнительных исследований, касающихся психосоциальных вмешательств, повышающих эффективность длительной поддерживающей терапии у больных шизофренией с частыми обострениями за счет увеличения комплаентности, не проводилось. Это обусловливалось трудностями сравнения эффективности различных подходов из-за больших различий в методологии исследований, с одной стороны, и с другой -слишком обширными задачами психосоциальных методик, направленными на улучшение функционирования и качества жизни больных, повышение коммуникабельности, достижение функциональной и социальной автономии, реинтеграцию в общество, реабилитацию больных в широком смысле. Хотя очевидно, что применение специализированных методик, фокусированных на соблюдении режима терапии, более успешно, чем применение других стратегий, имеющих более широкие цели (Ъу^сттХ А е! а1., 2002,1л1;гге1 К. е1 а1., 2005).

Но не всегда, при всех преимуществах использования психообразовательных методик, внедрение их в практику проходит успешно.

По мнению ЬеисЬ! 8. е1 а1. (2003) психообразование пациентов и их родственников поможет снизить частоту рецидивов через улучшение комплаентности. Однако, как было показано в Германии, реализация стратегий психообразования затруднена. Несмотря на внедрение программ психообразования в 90 клиниках этой страны, участие в этих программах приняли лишь 6% родственников и 21% больных шизофренией (ЬеисМ 8. е1 а1., 2003).

До настоящего времени, несмотря на многолетнее применение психообразовательных вмешательств, остается обширный круг вопросов, касающийся различных аспектов психообразовательных методик, остающийся неразрешимым, противоречивым или являющимся предметом споров. Отсутствует единое понимание и определение психообразования, что связано с акцентированием на общеобразовательной, дидактической части, у одних авторов, либо выдвижением на первый план психотерапевтического вмешательства, у других. До сих пор нет достоверных, рандомизированных исследований, в которых были бы разработаны показания к применению психообразовательных методик при различных формах течения шизофрении и на разных этапах ее развития, не описаны соответствующие семантические модули оптимально улучшающие фармакотерапию, не разработаны практические методики их применения в амбулаторных и стационарных условиях, так и остается неясным в каких случаях и при каких формах течения заболевания, наличия или отсутствия остаточной позитивной симптоматики, уровня когнитивных и негативных расстройств применять индивидуальные, групповые или семейные психообразовательные подходы, как они должны соотноситься с обычными психотерапевтическими и психосоциальными вмешательствами. Неясно как психообразовательные методики должны применяться в конкретно существующей инфраструктуре организации психиатрической помощи.

Вместе с тем, число больных с частыми госпитализациями (1 раз в год и более в течение не менее 3 лет) хоть и невелико и достигает 208 человек на 100000 человек населения (Гурович И.Я. с соавт., 2007), эти больные представляют собой проблемную категорию пациентов. Составляя относительно небольшую часть больных шизофренией, находящихся под диспансерным наблюдением, они ежегодно обусловливают до 90% всех госпитализаций с каждого врачебного участка, отвлекая непропорционально большую часть ресурсов психиатрической службы (Гурович И.Я. с соавт., 2007).

Из результатов нашего исследования можно было видеть, что рациональная терапия больных параноидной шизофренией с частыми обострениями чаще приводила к дополнительному повышению качества лечебного эффекта и улучшению переносимости терапии при использовании комплексного метода -сочетания психофармакотерапии типичными и атипичными антипсихотиками с психообразовательной методикой.

Сочетанная интегративная форма терапевтической интервенции (сочетание психообразовательной программы с психофармакотерапией), являясь частью реабилитационного процесса больных параноидной шизофренией, нуждающихся в длительном постоянном поддерживающем лечении, позволяла добиться лучшего уровня психического и социального функционирования пациентов, повышала соблюдение лечебных рекомендаций.

Наше исследование комплексной терапии типичными и атипичными антипсихотиками в сочетании с психообразовательной программой проводилось у популяции больных параноидной формой шизофрении в активный период заболевания. По критериям включения отбирались больные не менее чем с двумя стационированиями в контрольный годовой период перед началом исследования. Все больные были разделены на три группы по принципу неизменности получения антипсихотической терапии (монотерапии) в контрольный и проспективный периоды: группа больных, получавшая типичные антипсихотики, группа больных принимавшая атипичные антипсихотики и, наконец, последняя группа больных получавшая на протяжении двух лет первый атипичный антипсихотик пролонгированного действия - рисперидон-конста - в сочетании с идентичной психообразовательной программой, направленной на повышение комплаентности, общей эффективности терапии, соблюдение режима терапии и таким образом, усиление противорецидивного эффекта.

Комплексная медикаментозная и психообразовательная терапия, адаптированная для существующей системы амбулаторной психиатрической помощи, проводилась на протяжении года от начала исследования с пациентами всех трех терапевтических групп. Занятия проводились индивидуально с каждым больным, по 45 минут, 1-2 раза в неделю, 4 занятия за один цикл. Циклы в последующем повторялись через каждые 3 месяца на протяжении года (в начале проспективного периода, через 3 месяца, 6 месяцев, 9 месяцев).

Основными принципами при проведении психообразовательных занятий являлось комплексное использование информационного воздействия для укрепления терапевтического альянса и повышения комплаенса.

Проведение занятий осуществлял психиатр. В содержательную часть программы включались пять, фокусированных на повышении комплаенса, информационных модулей. На протяжении одного занятия модули могли повторяться, или акцент делался на одном из них, наиболее важном в данном конкретном случае. Информационные модули включали в себя: 1) информацию о болезни, ее причинах, течении, прогнозе, индивидуальных особенностях, с акцентом на хроническом характере заболевания, требующего длительной терапии. Рассматривая эти вопросы, врач ставил перед больным следующие вопросы: изучение причин психотических расстройств, особенностей течения заболевания, прогноза, способов лечения, условий и течения процесса выздоровления. Таким образом, формировались способности понимания болезни, проводилось обучение способам распознавания симптомов начинающихся рецидивов и контроля (самоконтроля) над ними; 2) Давалась информация о роли и характере медикаментозной терапии, о побочных действиях препаратов с акцентом на обсуждении эффективности долгосрочной терапии, позволяющей достигать глубоких и длительных ремиссий. Так как проявления заболевания, симптомы болезни очень разнообразны и индивидуальны, для каждого пациента должна быть учтена его способность понять свою болезнь и ее проявления, особенно предвестники начинающихся приступов и экзацербаций. Некоторые пациенты достаточно быстро приходят к пониманию, что больны, нуждаются в лекарствах и могут участвовать в лечении, учатся распознавать симптомы. Другие же никак не могут этому научиться и целью обучения этих пациентов в первую очередь является научение их извлекать пользу из своего опыта и опыта других пациентов; 3) Информацию о видах психотропных препаратов, применяемых в настоящее время, преимуществах тех или иных видов лекарственной терапии, особенностях применения и назначения. Пациенты также узнавали о том, как можно ослабить или справиться с беспокоящими симптомами. Психообразовательные занятия предоставляли им возможность поговорить о их проблемах и опробовать новые различные пути их решения, применяя различные схемы терапии. Нередко пациенты сами предлагали выработанные ими в ходе болезни способы облегчения болезненных проявлений; 4) Информирование о побочных эффектах лекарственных средств и возможности их предотвращения освещались особенно осторожно, учитывая ипохондрическую настроенность многих пациентов и долгосрочный характер терапии. В этом модуле обязательно подробнейшим образом описывались существующие средства купирования побочных явлений, предоставлялись сведения о корректорах для каждого класса терапевтических препаратов, способы возможного клинического и инструментального слежения за возникающими побочными явлениями и вселялась оптимистическая уверенность в возможности предотвращения побочных эффектов препаратов; 5) Освещался основной алгоритм лечения эндогенного заболевания в настоящее время, прежде всего в виде использования долгосрочной антипсихотической терапии, купирующей позитивные симптомы, углубляющей качество ремиссии, оказывающей противорецидивное действие, снижающей регоспитализации. Акцент в этом, возможно наиболее важном информационном модуле, делался на важности терапевтического альянса, контакта с врачом, выработки наибольшего доверия к врачу по соблюдению предписанного режима лечения. Укреплением психообразовательной части этого модуля могли служить успехи психофармакотерапии последних лет, облегчение течения заболевания, появление новых классов антипсихотических препаратов, обладающих значительно более высокой антипсихотической активностью, сочетающейся с практически минимальными побочными эффектами.

В работе было обследовано 109 больных, из которых исследование завершили 64 (58,8%) пациентов. 45 (41,2%) пациентов по тем или иным причинам не закончили исследование. Выбытие пациентов из исследования происходило относительно равномерно во всех трех терапевтических группах на протяжении в основном первой половины ретроспективного периода. В результате к концу исследования в 1 группе пациентов, принимавших традиционные нейролептики, было 19 (57,5%) больных, закончивших исследование, в 2 группе пациентов, принимавших атипичные антипсихотики, оставалось 25 (58,1%) больных, закончивших исследование, и, наконец, в 3 группе больных, получавших рисперидон-конста, оставалось 20 (60,6%) пациентов, закончивших исследование. Число лиц, выбывших из исследования, в каждой группе статистически достоверно не отличалось, и в основном больные всех 3 терапевтических групп прерывали лечение из-за его недостаточной эффективности. Присоединение психообразовательной программы не привело к усилению эффективности терапии у этих больных. Анализ сроков (по методике Каплана-Мейера) и различных причин выбывания пациентов из исследования не позволил составить представления о недостаточной эффективности комплексной терапии (антипсихотической в сочетании с психообразовательной программой) у этой части обследуемых больных в сравнении с существенной эффективностью этой же терапии у другой группы больных.

Однако, группа больных, у которых было прервано и изменено лечение, в значительной степени по клинико-демографическим, психометрическим и социальным показателям и их динамике отличалась более значительно по тяжести течения заболевания от группы пациентов, у которых исследование было доведено до конца. Эта ядерная группа больных, которую можно было выделить по ряду показателей уже до начала исследования, страдала крайне тяжелой формой течения шизофрении, где повышение комплаентности с помощью психообразования не могло повысить эффективность терапии.

Для более точного выявления факторов, достоверно коррелирующих с усилением амбулаторной психофармакотерапии (зависимые количественный признаки) при присоединении психообразовательной программы у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями, был применен сравнительный многофакторный параметрический дисперсионный анализ, который проводился независимо от применяемой терапии среди 2 групп больных: 1-ая группа больных, у которых не отмечалось повышение эффективности терапии. Это были больные, которые прервали прием лекарств по этой причине и в дальнейшем выбыли из-за этого из исследования — 39 больных из 45, выбывших из исследования, а также больные которые закончили исследование, но улучшения психического состояния у них не отмечалось — 3 больных из 64, закончивших исследование, всего - 42 пациента; 2-ая группа больных, у которых отмечалось повышение эффективности психофармакотерапии, и они успешно закончили исследование — 61 больной из 64 пациентов, закончивших исследование.

Как показали данные сравнительного многофакторного дисперсионного анализа, такие признаки как средний возраст больных, возраст манифестации заболевания, продолжительность заболевания, формы течения заболевания, характеристика приступов болезни, среднее количество и продолжительность госпитализаций, глобальная оценка динамики психического состояния по шкале CGI, изменения среднего общего суммарного балла PANSS, динамика баллов по шкале социального функционирования GAF, полученное образование, семейное положение, источники средств существования больных, оценка их социальной адаптации являлись статистически достоверно значимыми факторами, которые могли служить предикторами, указывающими на возможное усиление эффекта психофармакотерапии в амбулаторных условиях у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями при присоединении психообразовательной программы. Как показало исследование, уже по этим показателям до начала проведения сочетанной психофармакотерапии с психообразовательной программой можно было предположить повысит или не повысит эффективность психофармакотерапии усиление комплаентности с помощью психообразования.

У другой части пациентов (64 больных - 58,8%) отмечалось: 1) клиническое улучшение состояния и 2) отчетливое уменьшение выраженности психопатологических расстройств на протяжении проспективного годового исследования, 3) выраженное и достоверное сокращение частоты и продолжительности повторных госпитализаций. Редукция симптоматики по шкале PANSS, улучшение показателей по шкалам CGI и GAF (в целом иногда умеренное, но достоверное), также отчетливо отражало тенденцию к постепенному клиническому улучшению в исследуемой группе больных.

Для выявления значимости влияния психообразовательной составляющей в комплексной долгосрочной терапии с различными видами фармакотерапии у больных параноидной шизофренией было предпринято сравнительное изучение клинических, социальных и психометрических показателей.

Проведение подобного сравнительного исследования было возможно по ряду причин:

1. Использование единых критериев включения в исследование при отборе пациентов.

2. Схожие, статистически достоверно не различающиеся, клинико-демографические и социальные показатели у больных всех трех групп.

3. Единая методика проведения психообразовательной программы у больных всех трех групп.

И если во всех трех группах больных обнаружилась существенная достоверная положительная динамика по клиническим, социальным и психометрическим показателям в проспективный период сравнительно с контрольным, то как показало сравнительное изучение различных видов фармакотерапии в проспективный период влияние психообразовательной составляющей в комплексной терапии было неодинаковым и эффективность комплексной терапии в сочетании с атипичными антипсихотиками, в особенности с рисперидоном-конста, была более заметней, чем с применением традиционных антипсихотиков.

Таким образом, результаты долгосрочного исследования продемонстрировали, что рациональная терапия больных параноидной шизофренией может привести к дополнительному повышению качества лечебного эффекта и улучшению переносимости терапии при использовании комплексного метода - сочетания психофармакотерапии типичными и атипичными антипсихотиками с психообразовательной методикой.

Использованная интегративная форма терапевтической интервенции (сочетание психообразовательных программ с лечением типичными и атипичными антипсихотиками), являясь частью реабилитационного процесса больных параноидной шизофренией, нуждающихся в длительном постоянном поддерживающем лечении, позволяет добиться лучшего уровня психического и социального функционирования пациентов, достоверно повышает комплаенс и соблюдение лечебных рекомендаций, о чем убедительно свидетельствуют результаты нашего исследования, указывая на необходимость более широкого применения комплексных методов лечения, сочетания терапии типичными и атипичными антипсихотиками с использованием психообразовательной методики.

В заключении хотелось бы отметить, что предложенная методика, изложенная в небольшом методическом пособии для врачей, не требующая дополнительных материальных затрат, несложная в использовании может повседневно применяться каждым врачом диспансерной службы, особенно учитывая ее огромный ресурсосберегающий потенциал: понижение частоты и положительности госпитализаций, сдерживание темпов нарастающей социальной дезадаптации с потерей трудоспособности, снижение уровня нагрузки на семью, предотвращение семейной дезадаптации.

Простота и доступность психообразовательных методик, с одной стороны, и их высокая эффективность, повышающая качество лечения и качество жизни, уровень социальной адаптации, с другой стороны, настоятельно требуют их изучения и внедрения при разных формах течения шизофрении. Использование психообразовательных методик и адекватной дифференцированной терапии, как показано в нашей работе, способствует организации оптимального режима диспансерного наблюдения больных параноидной шизофренией с частыми обострениями. Представлены также данные о высоком экономическом эффекте комплексных методов лечения. Особенности течения заболевания, невысокие компенсаторные возможности пациентов диктуют необходимость как широкого использования интенсивных мер медицинского характера, так и социореабилитационных методов. При этом значение медикаментозного лечения особенно велико в период наибольшей прогредиентности заболевания, а роль реабилитационных мероприятий, в частности, психообразования, возрастает по мере затухания активных проявлений болезни, способствуя поддержанию терапевтического альянса между больным и врачом.

125

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бурыгина, Лариса Андреевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Аведисова A.C. Ремиссия: новая цель терапии и новые методы её оценки// Психиатрия и психофармакотерапия, 2004. - т. 06 №4,- с. 156 - 162.

2. Аведисова A.C., Бородин В. И. К проблеме нежелательных явлений при психотерапии// Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева, 2004. - №3.- с. 16-19.

3. Аведисова A.C., Бородин В.И. От нонкомплаенса к отказу от психофармакотерапии // Психиатрия и психофармакотерапия, 2005. - т. 07., №6. -с. 316-320.

4. Авруцкий Г.Я., Недува A.A. Лечение психически больных //-М., Медицина, 1988.

5. Баланс эффективности и безопасности в соответствии с потребностями пациентов// (ред. Leucht S.). Краткий обзор основных данных, представленных на 18 - м Конгрессе европейского колледжа по нейропсихофармакологии (ECNP), - Амстердам, Нидерланды. 22 - 26 октября 2005.

6. Бурно М.Е. О характерах людей. Психотерапия //-М.,2005.-Академический проект, с.-602

7. Бугрова Е.И. Несоблюдение режима внебольничной психофармакотерапии больными шизофренией: клинико-социальные и экономические аспекты // Автореферат диссертации на соискание кандидата медицинских наук,- М,2007.- с.24

8. Васильева Е.И. Комплексная психосоциальная помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с высокой, не обусловленной клиническими показателями, обращаемостью в психиатрические учреждения // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук,- М.,2006.- с.21.

9. Голдберг Д., Хаксли П. Распространенные психические расстройства// Киев. 1999. Групповая работа с психически больными по психообразовательной программе// Пособие для врачей, 2002. -М., МЗ РФ, МНИИ психиатрии МЗ РФ. -

39с.

10. Гурович И.Я. Психическое здоровье населения и психиатрическая помощь в России// Психиатрия и психофармакотерапия,- т.2, №1. 2001.

11. Гурович И.Я. Реформирование психиатрической помощи: организационно - методический аспект // Доклад на XIV съезде психиатров России, 15 ноября 2002. - 10с.

12. Гурович И. Я., Любов Е.Б. Рисперидон (рисполепт) в повседневной практике лечения шизофрении: фармакоэпидемиологическое и фармакоэкономическое исследование// Социальная и клиническая психиатрия,2003.-т.2, № 3.-с.44-53.

13. Гурович И. Я., Любов Е.Б. Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика в психиатрии// М., Медпрактика, с.2003.-264

14. Гурович И. Я., Шмуклер А.Б., Любов Е.Б. и др. Клиника первого психотического эпизода (дневной стационар или отделение с режимом дневного стационара, профилированные для помощи больным с первым эпизодом шизофрении) // Методические рекомендации, 2003. - М. - 23с.

15. Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Магомедова М. В. и др. Помощь больным шизофренией с первыми психическими эпизодами: применение кветиапина //Социальная и клиническая психиатрия,2005.-т. 1,N2.-с.8.

16. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Шашкова Н.Г. и др. Оптимизация психиатрической помощи (фармако-и психосоциальной терапии) больным шизофренией с длительными госпитализациями // Пособие для врачей, М., 2007.-с. 26.

17. Иванов М. В., Мазо Г. Э. Бовин Р. Я., Костерин Д. И. «Применение атипичного антипсихотика рисполепта в стационарной и амбулаторной терапии больных шизофренией (часть I)// Журнал «Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева», 2004.-№1.- с. 10 - 14.

18. Иванов М. В., Мазо Г. Э. Бовин Р. Я., Костерин Д. И. «Применение рисполепта для лечения терапевтически резистентных больных (часть II)// Журнал «Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева»,

2004.-№1.- с. 20-22.

19. Иванов М.В. Рисполепт конста: эффективность и безопасность первого пролонгированного атипичного антипсихотика при лечении шизофрении// Социальная и клиническая психиатрия, 2004. - Т. 14, в. 2. - с. 110113.

20. Калинин В.В., Сулимов Г. Ю. Купированные острой психотической симптоматики у больных шизофренией// Психиатрия и психофармакотерапия, 2000. -Т.2,№3.-с. 69-73.

21. Кинкулькина М.А. Длительная поддерживающая терапия больных с эндогенными заболеваниями - оптимизация режима дозирования рисполепта с учетом особенностей клинической картины болезни // Российский психиатрический журнал, 2003. - №6. - с. 62 — 67.

22. Коцюбинский А.П., Еричев А.Н., Зуйкова Н.В. Психообразовательные программы в системе реабилитации больных эндогенными психозами// Пособие для врачей, 2004. — СП. е.- 33

23. Коцюбинский А.П., Скорик А.И. Оценка динамики психического состояния/Юбозрение психиатрии и медицинской психологии,2006.-№2,- с.4-8.

24. Крылов В. И. Метаболические эффекты атипичных нейролептиков // Российский психиатрический журнал, 2004. - №3. - с. 47-51.

25. Лиманкин О.В. Актуальные проблемы использования психотропных препаратов нового поколения в психиатрической практике//Российский психиатрический журнал,2004.-Ы6.-с.48-52.

26. Любов Е. Б., Чапурин С. А., Чурилин Ю.Ю., Фармоэкономическая модель антирецидивного лечения сероквелем, рисполептом и зипрексой пациентов в первом эпизоде шизофрении //Психиатрия и психофармакотерапия,

2005. - №4,-с. 13-26.

27. Морозова М.А., Рубашкина В.В., Бурминский Д.С., Бениашвили А.Г. Динамика комплаентности больных шизофренией в ходе длительного сравнительного психофармакологического исследования типичных и атипичных антипсихотиков//Психиатрия,- N3, (27), 2007.- с. 15-27.

28. Мосолов С. Н. Клиническое применение современных антидепрессантов//Медицинское информационное агентство, 1995-С.П.-С.568.

29. Мосолов С. Н. Биологические основы современной антипсихотической терапии// Российский психиатрический журнал, 1998. - №6. -с.7-12.

30. Мосолов С.Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств//-М.,-с. 2001.238.

31. Мосолов С. Н. Современный этап развития психофармакотерапии// Русский медицинский журнал, 2002. - Т. 10.- с. 12-13.

32. Мосолов С. Н., Кузавкова М.В. Конста ( рисперидон - микросферы) -первый атипичный антипсихотик пролонгированного действия (обзор литературы) // психиатрия и психофармакотерапия, 2004. - т.6, №5. - с. 228 - 232.

33. Незнанов Н. Г., Вид В.Д. Проблема комплаенса в клинической психиатрии // Психиатрия и психофармакотерапия, 2004. - т.6, №4.- с. 159- 167.

34. Незнанов Н. Г., Телия К. К., Рисполепт конста: новые возможности долгосрочной терапии и комплаенса// Психиатрия, 2004. - 3. - с. 66-73.

35. О Научном Совете по использованию рисполепта // (ред. И.Я. Гуровича) Социальная и клиническая психиатрия,2000.-т. 10,№ 1.-е. 109.

36. Определение ремиссии при шизофрении. (По материалам 10-й зимней сессии семинара по проблемам шизофрении. Давос, 2006г.)// (ред. Капе J. М.) Психиатрия и психофармакотерапия, 2006.-т.8,№3.-с.44-46.

37. Пантелеева Г.П. Руководство по психиатрии (ред. A.C. Тиганова)//-М.Л999.-Т.1-2.

38. Пантелеева Г. П., Жарков Н. Б., Каледа В. Г., Колюцкая Е.В. и др. Рисполепт в лечении галлюцинаторно- бредовых состояний при шизофрении (особенности клинического действия и нейролептические свойства)// Журнал «Психиатрия», 2004.- 1.- с. 37 - 48.

39. Пантелеева Г.П., Бондарь В.В., Болотов П.В., Каледа В.Г., Бебуришвили A.A. Особенности клинического действия рисполепта конста при

длительном лечении шизофренических и шизоаффективных психозов// Психиатрия,- № 04-06 (22-24), 2006,- с. 33-46.

40. Сальникова С.И. с соавт. Групповая работа с психическими больными по психообразовательной программе // (ред. И.Я Гуровича) Пособие для врачей, 2002. -М, МНИИ психиатрии МЗ РФ. с. - 39

41. Семенова Н.Д. с соавт. Групповые психосоциальные методы работы с психическими больными // (ред. И.Я. Гуровича)Пособие для врачей, 2001. -Москва МЗ РФ, МНИИпсихиатрии МЗ РФ. с. - 39.

42. Сидоров П.И., Сейкула Я. (ред.) Открытый диалог в психиатрической практике Баренц - региона// Арх., 2003. - Издательство Сев. Гос. Мед. ин - та.

43. Тиганов А. С. (ред.) Руководство по психиатрии // 1999-(Распространенность психических болезней и организация психиатрической помощи. Эпидемиология психических заболеваний).

44. Allison D. et al. Antipsychotic indused weight gain: a comprehensive research// Am. J. Psychiatry, 1999. - 156,- p. 1686-1696.

45. American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with schizophrenia// Am. J. Psychiatry, 1997. - 154,( Suppl. 4 ). — p.l - 63.

46. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia 2-nd // American Journal Psychiatry, 2004. - 161 (Suppl 2). -p. 1-114.

47. Anderson C.M., Reiss D.J., Hogarty G. Schizophrenia and the family// New York, Guilford. - 1986.

48. Andreasen N.C., Capenter W.T. Jr., Kane J.M. et al. Remission in schizophrenia: proposed criteria and rational for consensus// Am. J. Psychiat., 2005. -162.-p.441 -449.

49. Angerneger M. et al. Neiroleptics and quality of life. A patient survey// Psychiatr. Prax., 2000. - 2. - p. 64 - 68.

50. Ashcroft D.M., Frischer M., Lockett J. Et al. Variations in prescribing atypical antipsychotic drugs in primary care: cross-sectional study//Pharmacoepidemiol. Drug. Saf.,2002.-vol. 11 .-p.285-289.

51. Bauml J., Pitschel - Walz. G. Psychoedukation bei schizophrenen Erkrankungen// Konsensuspapier der Arbeitsgruppe "Psychoedukation bei schizophrenia Erkrankungen», 2003.- Stuttgart: Schattauer.

52. Barbui C. Clinical interventions for treatment non - adherence in psychosis: meta - analysis// British Journal of Psychiatry, 2003. - 183. - p. 197 - 206.

53. Bebbington P., Kuipers Z. The predictive untility of expressed emotion in schizophrenia: Anaggregate analysis//Psychol. Med., 1994. - 24. - p.707 - 718.

54. Bebbington P. The content and context of compliance// international Clinical Psychopharmacology, 1995. - 9(suppl.). - p. 41 - 50.

55. Boczowski J. A., Zeichner A. and De Santo N. Neuroleptic compliance among chronic Schizophrenie outpatients: an intervention.

56. Brown G. W., Birley J. Z., Wing J. K. Jnfluence of family life on the course of shizophrenia disorders: a replication// BR. J. Psychiatry, 1972 - 121. - p. 241 -258.

57. Brown S., Jnskip H., Barraclough B. Causes of the excess mortality of schizofrenia// Br. J. Psychiatry, 2000. - 177. - p. 212 - 217.

58. Byerly M., Fisher R., Rush A.J. et al. Comparison of clinician vs electronic monitoring of antipsyhotic adherence in schizophrenia (poster)// Presented at the 41-st annual meeting of the American Colledge of Neuropsychopharmacology, Dec. 10, 2002. - San Juan, Puerto Rico.

59. Castle D. J., Morgan V. Attitudes to depot antipsychotics// Br. J. Psychiatry, 2002.-vol. 180.-p. 187- 188.

60. Chisholm D. Choosing cost-effective interventions in psychiatry: results from the choice programme of the World Health Organization// World Psychiatry, 2005. - vol. - №1. - p. 37-44.

61. Chouinord G., Abbright P. S. Economic and health state utility determinations for schizofphrenic patients treated with risperidone or haloperidol// L. Clin. Psychopharmacol., 1997. - 17,- p. 298 - 307.

62. Chouinard G., Jones B., Remington G. Canadian multicenter plucebo controlled study of fixed doses of risperidone in the treatment of chronic schizophrenic

patients// J. Clin. Psychopharmacol., 1993. - 15 - p.226 - 230.

63. Chue P., Eerdekens M., Augustyns J. et al. Efficacy and safety of long -acting risperidone microspheres and risperidone orar tablets// Scizophr. Res., 2002. -Nl,3.Suppl.3. - p. 174- 175.

64. Chue P., Devos E., Duchesne J. et al One - year hospitalization rates in patients with schizophrenia during longterm treatment with long - acting risperidone// Presented at the 7th Annual Meeting of the International Society for Pharmacoeconomic Out comes Research, May 19-22, 2002. - Artington, VA, USA.

65. Clary C., Dever A. and Schweizer E. Psychiatric in patients knowledge of medication at hospital discharge// Hospital and Community Psychiatry, 1990. - 41. -p.1203 - 1211.

66. Coldham E. Z., Addington J., Addington D. Medication adherance individuals with a first episode of psychosis// Acta psychiatr Scand, 2002. - 106(4). -p.286 - 290.

67. Correl C.U., Zeucht S., Kane J.M. Zower risk for tardive dyskinesia associated with second generation antipsychotics. A systematic review of 1 - year studies// Am J Psychiatry, 2004. - 161. - p. 414 - 425.

68. Corrigan P.W., Lieberman R.P. and Engel J.D. From non - compliance to collaboration in the treatment of schizophrenia// Hospital and community psychiatry, 1990.-41.-p.1203 - 1211.

69. Csernansky J. G., Mahmoud R., Brenner R. A comparision of resperidone and haloperidol for the prevention of relapse in patient with schizophrenia// N. Eng. J. Med., 2002. - Vol. 346. - p. 16 - 22.

70. Davis J. M., Kane J.M., Marder S.R. et al Dose response of prophylactic antipsychotics // J Clin Psyhiatry., 1993. - 54 (Suppl). - p.24 - 30.

71. Davies Z. M. and Drummond M.F. Economics and schizophrenia: the real cost// British Journal of Psychiatry, 1994. - 165 (suppl.25). - p. 18-21.

72. Davis J. M., Chen N., Glick J. D. A meta - analysis of the efficacy of second - generation antipsychotics//Arch Psychiatry, 2003. - 60. - p.553 - 564.

73. Deutsche Gesellschaft fur Psychiatrie, Psychotherapie and

Nervenheilkunde (DGPPN), editors 1998. Praxisleitlinien in der Psychiatrie and Psychotherapie. Band 1, Behandlungsleitline schizophrenic. Darmstadt: steinkopf.

74. Diamond R. J. Enhancing medication use in schizophrenic patients// Journal of Clinical Psychiatry, 1983. - 44. - p. 7 - 14.

75. Dolder C. et al. Antipshychotic medication adherence:is there a difference between typical and atypical agents?//Am Journal Psychiatry,2002.-159(1).-103-108.

76. Dolder C. et al. Interventions to improve antipsychotic medication adherance: review of recent literature// J. Clin. Psychopharmacol.,2003. - 23(4). - p.389 -399.

77. DursunS.M.,Devarajan S. Clozapine weigt gain, plus topiramate weigt loss//Can J Psychiatri,2000.-45(2).-p. 198-205.

78. DursunS.M., Deakin J.F.W. Augmenting antipsychotic treatment with lamotrigine or topiramate in patients with treatment resistent schizophrenia. A naturalistic case-series outcome study//J psychopharmacol,2001/-15(4).-p.297-301.

79. Eerdekens M., Fleischhacker W. W., Xie Y., Gefert O. Long-term safety of long-acting risperidone microspheres// Schizophr. Res., 2002.-N 53, Suppl.- P. 174.

80. Falkai P., Wobrock T., Lieberman J. et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidlines for Biological Treatment of schizophrenia, Part 1: Acute treatment of schizophrenia// The World Journal of Biological Psyhiatry, 2005.-6(3).-p. 132-191.

81. Falkai P., Wobrock T., Lieberman J. et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidlines for Biological treatment of schizophrenia, Part 2: Long- term treatment of schizophrenia// The world Journal of Biological Psychiatry,2006. - 7(1). - p. 5 - 40.

82. Fawcett J. Compliance: definitions and key issues//Journal of Clinical Psychiatry, 1995. -56(Suppl.l.) - p.4 - 10.

83. Fleischhacker W.W., Oehem M.A., Hummer M. Factors influencing compliance in schizophrenia patients// J. Clin. Psyhiatry, 2003. - 64 (Suppl. 16).- p. 10 -13.

84. Fleischhacrer W.W., Eerdekens M., Karcher K. et al. Treatment of

schizophrenia with long-acting injectable risperidone:a 12- month open-label trial of the first long-acting second-generation antipsychotic//]. Clinical Psych., October, 2003.-№ 64.-p.10.

85. Frank E., Kupfer D., and Siegal L. Alliance not compliance: a philosophy of outpatient care// Journal of Clinical Psychiatry, 1995. - 56 (Suppl.l). - p. 11-17.

86. Gaebel W. Kopcke W., Linden M. et al. // Schizophrenia Res., 1991. -vol.4.-p. 288.

87. Gaebel W., Riesbeck M., Janssen B. et al. Atypical and typical neurolepticus in acute schizophrenia and related delusional disorders // Eur. Atch. Psychiatry Clin. Neurosci, 2003. - Vol. 253. - p. 175 - 184.

88. Gaebel W., Moller H.J., Buchkremer G. et al. Pharmacological long - term treatment strategies in first episode schizophrenia study design and preliniminary results of an on going RCT within the German research Network on Schizophrenia// Eur. Arch. Psychiatry. Clin. Neurosci,2004. - 254 (2). - p. 129 - 140.

89. Gastpar M., Masiak M., Zatif M. et al. Непрерывное улучшение клинических результатов у психотических пациентов, переведенных с оланзапина на пролонгированный рисперидон (расширенный реферат) // Психиатрия и психофармакотерапия, 2005. - Т.7., N5. - с.307 - 310.

90. Geddes J., Freemantle N., Herrison P. et al. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic overview and metaregression analysis// Br. Med. J., 2000. - Vol. 321(7273). - p. 1371 - 1376.

91. Glazer W.M., Ereshefsky Z.A. Pharmacoeconomic model of out patient antipsychotic therapy in revolving door schizophrenic patients// Clin. Psych., 1996. -N57.-p. 337-345.

92. Glorge C. F. What do patients need to know about prescribed drugs? // Prescribers Journal, 1994. - 34. - p. 7 - 11.

93. Goldstein A. et al. Continuous exposure and complete response prevention in the treatment of obsessive-compulsive neurosis//International Journal of Rehabilitation research-fulltext, 1978.

94. Goldstein M. Psychoeducation and relapse prevention// International

Clinical Psychopharmacology, 1995. - 9 (Suppl.5). - p. 59 - 69.

95. Greenberg Z., Fine S.B., Zarson K. et al. An inter - disciplinary psychoeducation program for schizophrenic patients and their families in acute care setting// Hospital and Community Psychiatry, 1988. - 39. - p. 277 - 282.

96. Growe G. A., Crayton J.W., Klass D.B. et al. Lithium in chronic schizophrenia// Am. J. Psychiatry, 1974. - 136. - p. 454 - 455.

97. Grunebaum M. et al. Medication supervision and adherence of person Twi ST Psyhotic disorders in residential treatment settings: a pilot study// J Clin psychiat, 2001.- 62(5).-p.394-399.

98. Guest J. F., Cookson R. F. Costs of schizophrenia to UK Society. An incidence — based cost - illness model for the first 5 year following diagnosis// Pharmeconomics, 1999. - 15. - p. 597 - 610.

99. Gureje O., Miles W., Keks N., et al. Olanzapine versus risperidone in the magement of schizophrenia: A randomized double-beind trial in australia and Newzeland// Schizophr. Res., 2002,- Vol.61.- p.301-304.

100. Hafner H., Heiden W. Course and outcome of schizophrenia// Jn: Hirsch S.R., Weinberger D. R., editors. Schizophrenia, 2003.- Massachusetts, Oxford, Victoria, Berlin: Blackwell Science.-p. 101 - 141.

101. Haro J. M., Edgell E. T., Frewer P. et al. Schizophrenia treatment in Europe: country differences in the SOHO Study// Eur. Psychiatry, 2002. - Vol. 17, Suppl. l.-p. 150.

102. Hertz M., Glazer W., Mostert M. A. et al.// Clin. Neuropharmacol. 1990. -vol. 13, Suppl. 2,- p. 426-427.

103. Ho B., Miller D., Nopoulos P. et al. A commparative effectiveness study of risperidone and olanzapine in the treatment of schizophrenia//J. Clin. Psechiatry, 1999,- Vol. 60,-p. 658 -663.

104. Hogarty G. E., Ulrich R. F. The Limitations of antipsychotic medication on schizophrenia: relapse and adjustment and the contributions of psychosocial treatment// J. Psychiatry. Res., 1998. - Vol. 32. - p. 243 - 250.

105. Hogarty G. E., Flesher S., Ulrich R. et al. Cognitive enhancement therapy

for schizophrenia: Effects of a 2 - year randomazed trial on cognition and behavior// Arch. Gen. Psychiatry, 2004. - 61 (9). - p. 866- 867.

106. Hunter R. H., Joy C.B., Kennedy E. et al. Risperidone versus typical antipsychotic medication for schizophrenia (Cochrane Review)// The Cochrane Library Issue 2. - Oxford: Update Software, 2003.

107. Jablensky A., Sartorius N., Ernberg G. et al. Schizophrenia: Manifestations in cidence, and course in different culteres. A World Health Organization ten - country study// Psychol. Med. Monogr. Suppl., 1992. - 20. - p. 1 - 97.

108. Jerrel J. M., Cost - effectiveness of schizophrenia of risperidone, olanzapine and conventional antipsychotic medications//Schizophrenia. Bull., 2002. -vol. 28.-p. 589-605.

109. Johnson D. A., Pasterski G., Ludlow J. M., et al. The discountenance of maintenance neuroleptic therapy in chronic schizophrenic patients: drug and social consequences// Acta Psychiatry Scand, 1983. - 67. - p. 339 - 352.

110. Jolley A. G., Hirrsh S. R., Morrison E. et al.// Br. Med. J. 1990. - vol. 301. -p. 837-842.

111. Jones R., Lusser A., Bassie C. et al. Clinical improvement with long acting risperidone in patients previously receiving oral olanzapine// Abstracts at the 16th ECNP, 20 - 24 September 2003,- Prague.

112. Kampman O. et al. Compliance in psychoses// Acta Psyhiat Scand, 1999. -3. - p. 167- 175.

113. Kampman O. et al. Indicators of medication compliance in first - episode psychosis // Psyhiatry Res., 2002. - 110(1). - p. 39 - 48.

114. Kane J. M., Rifkin A., Quitkin F. et al. Fluphenazine vs placebo in patients with remitted, acute first episode schizophrenia// Arch. Gen. Psychiatry, 1982. - 39. - p. 70-73.

115. Kane J. M., Rifkin A., Woerner M. et al. Low - dose neuroleptic treatment of outpatient schizophrenia . J. Preliminary results for relapse rates// Arch. Gen. Psychiatry, 1983. - Vol. 40. - p. 893 - 896.

116. Kane J. M. Compliance issues in outpatient treatment//Journal of Clinical

Psychopharmacology, 1985. - 5. - p. 22 - 27.

117. Kane J. M. and Borenstein M. Compliance in long term treatment of schizophrenia//Psychopharmacology Bulletin, 1985. - 21. - p. 23 - 27.

118. Kane J. Factors which can make patient difficult to treat // British Journal of psychiatry, 1996. - (Suppl. 31).-p. 10-14.

119. Kane J. // Biol. Psyhiatry, 1999. - vol. 46. - p. 1396 - 1408.

120. Kane J. M., Zeucht S., Carpenter D. et al. Optimizing Pharmacologic Treatment of psychotic disorders. Expert consensus Guialine series// The journal of clinical psychiatry, 2003. - vol. 64, suppl. 12. - p. 30.

121. Kane J. M., Eerdekens M., Lindenmayer J. P. et al. Long - acting injectable risperidone efficacy and safety of the first long - acting atypical antiphychotic // Am. J. Psychiatry, 2003. - vol. 60. - p. 1125 - 1132.

122. Kemp R. and David A. Insight and adherence to treatment in psychotic disorders// British Journal of Hospital Medicine, 1995. - 54. - p. 222 - 227.

123. Kemp R., Hay ward P., Applewhaite G. et al. Compliance therapy in psychotic patients: a randomised controlled trial//British medical Journal,1996.-312.-p.345-349.

124. Kissing W., editor. Guidelines neuroleptic relapse prevention in schizophrenia//Berlin: Springer, 1991.

125. Knapp M. Costs of schizophrenia// Br. J. Psyhiatry, 1997. - 171. - p. 509 -

518.

126. Larcro J. et al. Prevalence of and risk factors for medication nona hherence in patients with schizophrenia: a comprehensive review of recent literature// J. Clin Psyhiatry., 2002. - 10. - p. 892 - 909.

127. Leff J., Kuipers L., Bercowitz R., et al. A controlled trial of social intervention in the families of schizophrenic patients: a two year follow - up// British Journal of Psyhiatry, 1985. - 146. - p. 594-600.

128. Lehman A. F., Stinwachs D. M. and survey co - investigators of the PORT project. Patterns of usual care for schizophrenia: initial results from the schizophrenia patient outcomes research term (POTR) client survey// Schizophr. Bull, 1998. - vol.

24,-p. 1 - 10.

129. Leslie D.L., Rosenheck R.A. From conventional to atypical antipsychotic and back: dynamic process in the diffusion of yew medication//Am J Psychiatry,2002/-Vol.159.-p. 1534-1540.

130. Leucht S., Pitschel Walz G., Abraham D., Kissling W. Efficacy and extra pyramidal side - effects of the new antipsychotics olanzapine, quetiapine, risperidone and sertindole compared to conventional antipsychotics and placebo: A metaanalysis of randomized controlled trials// Schizophrenia Res., 1999. - 35. - p. 51 - 68.

131. Leucht S., Barnes T. R. Kissling W. et al. Relapse prevention in schizophrenia with new - generation antipsychotics: a systematic review and exploratory meta - analysis of randomized, controlled trials// Am. J. Psychiatry, 2003. -vol. 160.-p. 1209- 1222.

132. Leucht S., Wahlbeck K., Hamann J., Kissling W. New generation antypsychotics versus low - potency conventional antypsyhotics. A systematic review and meta-analysis// Lancet, 2003. - 36 (9369).-p.l581-1589.

133. Liberman J., Stroup Т., Mc Evoy J. et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in with chronic schizophrenia// N. Engl. J. Med., 2005.- Vol. 353.- p. Г209-1223.

134. Liberman J., Stroup Т., Mc Evoy J. et al. Эффективность лечения больных хронической шизофренией антипсихотическими препаратами (расширенный реферат)// Психиатрия и психофармакотерапия, 2005. - Т.7, №6. -с. 349-353.

135. Linden М. et al. A prospective study of factors influencing adherence to a continuous neuroleptic treatment program in schizophrenia patient during 2 years// Schizohr. Bull., 2001.-27 (4). - p. 585 - 596.

136. Littrerll K., Jones - Vaughn J. E., Mc FarianeJ. Соблюдение режима лечения в психиатрии: что должен знать каждый врач, лечащий больных шизофренией (реферат)// Психиатрия и психофармакотерапия, 2005. - Т. 07. N4. -с. 238-243.

137. Llorca P.M., Devos Е., Eerdekens М. et al. Rehospitalisation rates with long-acting risperidone injection are lower than those reported for other

antipsychotics//Poster Presented at the 23 Biennial Meeting of the Collegium Internationale Neuro-Psychopharmacologium,23-27 June, 2002.-Montreal,Canada.

138. Llorca P. M., Jasso - Mosqueda J. G. Long - acting risperidone injection in patients with oral olanzapine and haloperidol decanoate: results of a cost - effectiveness model// Abstracts at the 16-th ECNP, 20 - 24 September 2003. - Praque.

139. Machmood T., Silverstone T., Spittle B. Risperidone appears safe in patients with antipsychotic - induced blood dyscrasians// Int. Clin. Psychopharmacol., 1996.-Vol. 11.-p. 53 -54.

140. Mahmond R., Engelhart L., Lanagap C. et al. Risperidone versus conventional antypsyhotics in usual care: a prospective, randomized effectiveness trial of outcomes for patient with schizophrenia and schizoaffective disorder (poster)// Presented an the 12st Congress of the Collegium International Neuro -Psychopharmacologicum, July 12- 16, 1998. - Glasgow,Scotland.

141. Mahmond R., Engelhart L., Olendorf D., Oster G. The risperidone outcomes Study of effectiveness (ROSE): A model for evaluating treatment strategies in tupical psychiatric practice// J. Clin Psychiatry, 1999. - 60 (suppl.3).- p. 42 - 47.

142. Marder S. R., Van Putten T., Mintz J. et al.// Arch. Gen. Psychiatry, 1987. -vol. 44. - p. 518-521.

143. Marder S. R., Meibach R. C. Risperidone in the treatment of schizophrenia// Am. J. Psychiatry, 1994. - 151. - p. 825 - 835.

144. Marder S. R., Davis J. M., Chouinard G.ll J. Clin. Psychiatry, 1997. - vol. 58.-p. 538-546.

145. Marder S. R., McQuade R.D., Stock E. Et al. Aripiprazole in the treatment in schizophrenia: safety and tolerability in short-term, placebo-controlled trials//Schizophr Res,2003 .-61 .-p. 123-136.

146. Mc Creadie G., Wiles D., Grant S. et al. Todd NA (Scottish schizophrenia Research Group) .1989. The Scottish First episode schizophrenia study: VII. Two - year follow - up// Acta Psyhiatr. Scand., 1989. - 80. - p. 597 - 602.

147. Mc Gorry P., Killackey E., Elkins K. et al. For the RANZCP Clinical Guideline Team for the treatment of schizophrenia. 2003. Summary Australian and New

Zealand clinical practice guideline for the treatment of schizophrenia // Australasian Psyhiatry, 2003. - 11(2). - p. 136 - 147.

148. Miller A. L., Chiles J. A., Chiles J. K. Et al. The Texas Medication Algorithms. Project (TMAP) schizophrenia algorithms// J. Clin. Psyhiatry, 1999. - vol. 60.-p. 649-657.

149. Moller H. J. Definition, psychopharmacology basis and clinical exuluation of novel / atypical neuroleptics: Methodological issues and clinical consequences// World J. Biol. Psyhiatry, 2000a.- 1. - p. 75 - 91.

150. Moller H. J. State of the art of drug treatment of schizophrenia and the future position of the novel atypical antipsychotics //World J. Biol. Psyhiatry, 2000b-1.-p.204-214.

151. Mooler H. J. Novel antipsychotics in the long - term treatment of schizophrenia// World J. Biol. Psyhiatryt, 2004a.-5.-p.9-19.

152. Moller H.J.Non-neuroleptic approaches to treating negative symptoms in schizophrenia// Eur. Arch. Psyhiatry Clin. Neurosci, 2004 b.-254 - p. 108-116.

153. Murray C.J., Lopezz A.D. Global mortality, disability and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study//Lancet, 1997.-17(349).-p.l436-1442.

154. National Institute for Clinical Excellence. 2002. Guidance on the use of newer (atypical) antipsychotic drugs for the treatment of Schizophrenia. Technology Appraisal Guidance No. 43, London, www. nice. org. uk.

155. Novel Antipsychotic use in schizophrenia// J. Clin. Psyhiatry, 2000. -61(3).-p. 223-232.

156. Pearsol R., Glick J. D., Pickar D. et al. A new algorithm for treating schizophrenia//Psychopharmacol. Bui., 1998. - vol. 34.-p. 349-353.

157. Pekkala E., Merinder L. Psychoeducation for schizophrenia (Cochrane Review)// In:The Cochrane Library, 2004. - Issue 2. - Chichester, US: John Wiley and Sons, Ltd.

158. Perkins D. Predictors of noncompliance in patients with schizophrenia// J. Clin Psyhiatry, 2002. - 63 (12). - p. 1121-1128.

159. Peuskens J., Bech P., Moller H. J. et al. Сравнение амисульприда и

рисперидона в терапии острых состояний при шизофрении (расширенный реферат)// Психиатрия и психофармакотерапия, 2005.-т.7,№1.- с.3-7.

160. Pharoah F. М., Rathbone J., Mari J. J. et al. Family intervention for schizophrenia (Cochrane Review)// Jn: the Cochrane Library, Jssue 2., 2004. -Chichester, UK: John Wiley and Sons, Ltd.

161. Robinson D.G., Woerner M.G., Alvir J.M. et al. Predictor of relapse following response from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder// Arch Gen Psychiatry, 1999.-56.-p. 241-247.

162. Robinson D. G., Woerner M. G., Mc Meniman M. et al. Symptomatic and functional revovery from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder// Am J Psychiatry, 2004.-161.-p. 437-479.

163. Rossi A., Amaddeo F., Bisoff. et al. Dropping out of care: inappropriate terminations of contact with community - based psychiatric services// British Journal of Psychiatry, 2002.-181.- p.331-338.

164. Rumneel C., Hamann J., Kissling W. et al. New generation antipsyhotics for first episode schizophrenia (Cochrane Review)// In:The Cochrane Library,2003. -Issue 4. - Chichester, UK: Jhon Wiley and Sons, Ltd.

165. Rupp A., Keith S. J. The cost of schizophrenia: Assessing the burden// Psychiatr. Clin. North Am., 1993.-16.-p.413-423.

166. Rzewuska M. Drug maintenance treatment compliance and its correlation with the clinical picture and course of schizophrenia//Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry, 2002.-4.-p.811-814.

167. Sair A., Bhuik., Hag S. and Strathdee G. Improving treatment adherence among patients with chronic psychoses// Psychiatric Bulletin, 1998—22.-p.77-81.

168. Sartorius N., Fleischhacker W., Gjerris A. et al. The usefulness and use of second-generation antipsychotic medications an update//Curr. Opin Psyhiatry,2002.-15(Suppl 1)-—p. 1—51.

169. Schooler N. R. Peducing dosage in maintenance treatment of schizophrenia. Review and prognosis// Br J Psychiatry, 1993- (Suppl).-p.58-65.

170. Schooler N. R., Keith S. J., Matthews S. M. et al. Relapse and

rehospitalization during maintenance treatment of schizophrenia. The effects of close reduction and family treatment// Arch. Gen. Psyhiatry, 1997.-54.-p.453-463.

171. Simpson G.M., Angus J. W.S. A rating scale for extrapyramidal side effects// Acta Psychiat. Scand., 1970. - Vol. 212,№1.- p. 11 -19.

172. Snaterse M., Welch R. Aretrospective, naturalistic review comparing clinical out comes of in hospital treatment with risperidone and olanzapine // Clin. Drug Invest, 2000.-vol.20. p. 159-164.

173. Tattan T. et al. Negative symptoms of schizophrenia and compliance with medication// Schizophr. Bull, 2001-1.-p. 149- 155.

174. The usefulness and use of second generation antypsyhotic medication - an update//Curr. Opin. Psyhiatry,2003.-vol.l6, suppl.l.-p.l-23.

175. Treatment of schizophrenia. The expert consensus quideline series. J. P. Mc Evoy, P. Z. Scheifler, A. Frances (Eds)//J. Clin. Psyhiatry, 1999,- vol. 60, suppl.l 1.-p. 1-58.

176. Turner M., Eerdekens M., Jacko M. et al. Long - acting injectube risperidone: safety and efficacy in stubble patients switched from conventional depot antipsychotics// Abstracts at the 16th ECNP, 20-24 September 2003. - Praque.

177. Van Brunt D.L., Gibson J., Ramsey J.L. et al. Outpatient use of major antipsychotic drugs in ambulatory care settings in the United States, 1997-2000//Medscape Gen Med,2003.-Vol.5,№3.-p. 1-11.

178. Warner L., Silk K., Yeaton W. H. et al. Psyhiatrics and patient wiews on drug information sources and medication compliance//Hospital and Community Psychiatry, 1994.-45.-p. 1235- 1237.

179. Weiden P. J., Shaw E. and Mann J. J. Causes of neuroleptic non -compliance//Psychiatric Annals, 1986.-16.-p.571-575.

180. Weissman E. Antipsychotic prescribing practies in the Veterans helthcare administration-New York metropolian region//Schizophr. Bull.,2003.-Vol.28.-p.31-42.

181. Williams C., Sohnstone B., Kesterson J. Et al. Evaluation of antipsychotics and concomitant medication use patterns in patients with schizophrenia//Med Care, 1999.-Vol..37,Suppl.4.-p.81-86.

182. Workin Group for the Canadian Psyhiatric Association and the Canadian Alliance for Research on schizophrenia. 1998. Canadian clinical practice guidelines for the treatment of schizophrenia//Can.J.Psyhiatry, 1998.-43 (Suppl 2).-p. 25-40.

183. World Health Organization, 2000. - WHO guide to mental health in Primary Care, London (www. royscomed. ac. uk.)

184. Zygmunt A. et al. Interventions to improve medication adherence in schizophrenia//Am. J. Psychiatry.,2002.-159(10).- p.1653-1664.