Сравнительная биологическая характеристика локального и генерализованного светлоклеточного рака почки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат наук Бреус Анна Александровна
Бреус Анна Александровна
кандидат наук
2020
- Специальность ВАК РФ14.01.12
- Количество страниц 144
Оглавление диссертации кандидат наук Бреус Анна Александровна
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ РАКА ПОЧКИ (обзор
литературы)
1.1. Эпидемиология рака почки
1.2. Гистологическая характеристика и стадирование рака почки
1.3. Патоморфологическая характеристика светлоклеточного рака почки
1.4. Прогностические модели, актуальные для использования при локальном и генерализованном раке почки
1.5. Прогностическая значимость различных биологических маркеров при раке почки
1.6. Локальный статус иммунологических маркеров при раке почки
1.7. Системные маркеры прогноза рака почки
1.8. Роль иммуногистохимическиих маркеров в прогнозе заболевания рака почки
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика клинического материала
2.2. Методы исследования
Глава 3. ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ РОСТОВЫХ ФАКТОРОВ ПРИ
СВЕТЛОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ ПОЧКИ
3.1 Факторы роста эндотелия сосудов и фактор роста фибробластов в тканях почки при локальном и генерализованном светлоклеточном раке почки
3.2 Исследование сигнального пути EGF-sEGF-R в тканях почки при локальном и генерализованном процессах
3.3 Исследование инсулиноподобного фактора роста 1 и 2 типов (IGF-1, IGF-2), белков, связывающих IGF (IGFBP-1, IGFBP-2) и соматотропного гормона-рилизинга (СТГ-рилизинга) при локальном и генерализованном светлоклеточном раке почки
3.4 Исследование факторов роста, их рецепторов в метастатических очагах светлоклеточного рака почки
Глава 4. ОЦЕНКА ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ МОЛЕКУЛЯРНО-
БИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ПРИ ЛОКАЛЬНОМ И
ГЕНЕРАЛИЗОВАННОМ СВЕТЛОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ ПОЧКИ
Глава 5. ФАКТОРЫ ИММУНОГИСТОХИМИИ ПРИ СВЕТЛОКЛЕТОЧНОМ
РАКЕ ПОЧКИ
5.1 Определение маркеров пролиферативной активности опухолевых клеток при светлоклеточном раке почки
5.2 Экспрессия маркеров адгезии и деградации при локальном и генерализованном светлоклеточном раке почки
5.3 Маркеры неоангиогенеза, супрессии опухолевого роста и эпителиально-мезенхимальной трансформации при локальном и генерализованном раке почки
5.4 Сопоставительный анализ значений иммуногистохимических факторов при локальном и генерализованном раке почки
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Рекомендованный список диссертаций по специальности «Онкология», 14.01.12 шифр ВАК
Прогностическое значение онкопротеина нуклеофозмина B/23 при светлоклеточном раке почки2021 год, кандидат наук Мяделец Михаил Николаевич
Иммуногистохимическая и морфометрическая характеристика ангиогенеза при раке почки: клинико-морфологические сопоставления2019 год, кандидат наук Казарцев Артем Владимирович
Экспрессионные профили потенциальных генов-маркеров при светлоклеточном почечно-клеточном раке2018 год, кандидат наук Апанович, Наталья Владимировна
Патоморфологическая характеристика ангиогенеза перитуморозной зоны светлоклеточного рака почки2023 год, кандидат наук Климачев Илья Владимирович
Внутриклеточные протеиназы в патогенезе и прогнозе злокачественных новообразований2013 год, доктор медицинских наук Спирина, Людмила Викторовна
Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сравнительная биологическая характеристика локального и генерализованного светлоклеточного рака почки»
ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования
В 2018 году в Российской Федерации впервые-выявленный почечно-клеточный рак (ПКР) был диагностирован у 23 157 человек, при этом летальность в течение первого года составила 14,5%. Распространённость рака почки за последние 10 лет составила 121,1 на 100 тыс. населения. Почечноклеточный рак составляет 4,7% в структуре онкологической заболеваемости и занимает 9 место. На I и II стадии в 2018 г. выявили 64,2% больных, на III стадии - 14,8%, на IV стадии - 20,0%. Около 40,0% впервые выявленных злокачественных новообразований почек имеют Ш-[У стадию заболевания, что обусловливает достаточно высокий показатель одногодичной летальности. Прирост заболеваемости раком почки за 2007-2017 гг. составил 42,6%, и занял при этом лидирующую позицию, что связывают с улучшением методов диагностики данной патологии. Среднегодовой темп прироста составляет 3,45%. В настоящее время в 35-40% случаев заболевание выявляют инцидентально (Каприн А.Д. и соавт., 2019).
В настоящий период 5-летняя выживаемость в группе больных с I—II стадией заболевания составляет 80-90%, с III стадией - 50-60%. При IV стадии 5 лет живут всего 5-10% пациентов. Снижение показателя смертности от ПКР за 10 лет (с 2007 по 2017 гг.) составило 15,57%, а в 2018 г. смертность составила 8386 больных (Каприн А.Д. и соавт., 2018).
Светлоклеточный рак почки из всех гистологических типов наиболее распространен и составляет 75-85%. Течение заболевания чаще всего происходит бессимптомно, вследствие этого нередко факт установления злокачественного процесса впервые происходит на момент, когда уже имеется местное и отдалённое распространение заболевания. Непредсказуемость и высокоагрессивный потенциал прогрессии является уникальной особенностью почечно-клеточного рака (ПКР). Причина возникновения данной патологии не известна, но известны факторы риска, повышающие долю вероятности
заболевания. Прогрессирование и распространение ПКР активно изучается в настоящее время (Li P. et al., 2015).
Интерес учёных и исследователей в минувшие годы вызывает изучение процесса неоангиогенеза при светлоклеточной карциноме почки, так как считается, что именно для опухолевого роста и прогрессирования необходима активация неоангиогенеза и, как следствие, обеспечение жизнедеятельности самой опухоли (Герштейн Е.С. и соавт., 2017).
В настоящее время благодаря многочисленным экспериментальным и клиническим исследованиям оценена роль ангиогенных факторов в развитии рака почки. Но при этом прогностическое значение этих факторов до сих пор не изучено полностью.
Степень разработанности темы
В настоящее время в современной отечественной и зарубежной литературе активно обсуждается роль некоторых молекулярно-биологических факторов в процессе формирования, роста и развития почечноклеточного рака. Уровень Ki-67, по мнению ряда авторов, напрямую коррелирует со степенью дифференцировки опухоли, а также со стадией заболевания и наличием метастазов (Алексеев Б.Я. и соавт., 2011; Горбань Н.А. и соавт., 2016; Kim S.H. et al., 2017). В исследовании A.Q. Haddad et al. (2017) показано, что гиперэкспресссия циклина D1 коррелирует с плохим прогнозом больных. Известно, что положительная экспрессия виментина ассоциирована со снижением выживаемости пациентов с ПКР (Горелов А.И. и соавт., 2012). По результатам исследования авторов (Nawwaf S. et al., 2015; Lin J. et al., 2017) положительная экспрессия CD44 демонстрировала низкую выживаемость пациентов. Повышенная экспрессия EGF при раке почки усиливает инвазию и метастазирование опухоли, а частота экспрессии EGF-R составляет 50-90% (Тимаков М.А. и соавт., 2010). У больных с распространенным почечно-клеточным раком в периферической крови наблюдалась гиперэкспрессия TuM2Pk, IL-12, FGF, VEGF IGF-1, TNF-a (Павлова Т.В. и соавт., 2018). По
данным А.И. Тарасенко с соавт. (2018), значения таких биологических факторов как NGAL-липокалин, MMP-9 и IGF-1 связаны со степенью злокачественности опухолевых клеток, выявлена достоверная сильная корреляционная связь между уровнем ММР-9 и NGAL-липокалином в сыворотке крови больных ПКР. Активация экспрессии ММР-9 трактуется как неблагоприятный фактор прогноза, ассоциированный со снижением продолжительности жизни больных (Kallakury B.V. et al., 2001; Zhang L. et al., 2013; Wu D. et al., 2014).
В перечисленных работах приводятся данные об экспрессии маркеров при локальном и генерализованном раке почки в сыворотке крови и опухоли, однако отсутствуют сведения об уровне онкомаркеров в условно интактной ткани и перитуморальной зоне почки. На наш взгляд, сравнительное изучение молекулярно-биологических факторов при светлоклеточном раке почки с различной распространенностью злокачественного процесса позволит расширить представления об их роли в патогенезе заболевания и выявить значимые маркеры прогрессирования.
Цель исследования
Оценить прогностическую роль молекулярно-биологических факторов у больных светлоклеточным раком почки.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
1. Изучить уровень факторов роста и их рецепторов в тканях почки (VEGF-A, VEGF-D, VEGFR1, EGF, EGFR1, FGF), крови (VEGF-A, NGAL-липокалин, IGFBP3) у больных локальным и генерализованным светлоклеточным раком почки.
2. Изучить особенности содержания инсулиноподобных факторов роста, связывающих белков (IGF1, IGF2, IGFBP1, IGFBP2) и соматотропного гормона-рилизинга (СТГ-рилизинг) в тканях почки больных светлоклеточным раком почки.
3. Провести иммуногистохимическое исследование в опухолевых тканях почки с определением факторов регуляции апоптоза, неоангиогенеза, роста,
пролиферации и регуляции клеточного деления (Кь67, циклин D1, E-кадгерин, CD44, MMP-9, p53, виментин, VEGF).
4. Оценить значение изученных показателей при светлоклеточном раке почки для улучшения прогнозирования течения заболевания с помощью ROC-анализа.
Научная новизна исследования
В диссертационной работе впервые:
- показано прогностическое значение факторов роста при светлоклеточном раке почки;
- выявлены особенности в содержании инсулиноподобных факторов роста и соматотропного гормона-рилизинга в тканевом профиле почки больных светлоклеточным раком почки;
- показано, что независимо от степени распространенности светлоклеточной карциномы почки распределение белок-связывающего инсулиноподобного фактора роста 2-го типа (IGFBP-2) в тканях опухоли и морфологически неизмененных тканях почки имеет половую специфику;
- проведено сравнительное иммуногистохимическое исследование в тканях светлоклеточного рака почки, которое при генерализованном процессе показало гиперэкспрессию циклина D1, снижение экспрессии Е-кадгерина при одновременной гиперэкспрессии виментина и CD44, что является прогностическими признаками прогрессирования заболевания;
- проведен многофакторный анализ молекулярно-биологических факторов для улучшения прогнозирования течения заболевания у больных светлоклеточным раком почки.
Теоретическая и практическая значимость работы
Исследование позволило расширить знания о роли маркеров пролиферации, апоптоза, регуляции клеточного деления и ростовых факторов в неоангиогенезе локального и генерализованного светлоклеточного рака почки.
Определены локальные диагностически значимые биомаркеры и их критические точки разделения, позволяющие с высокой диагностической эффективностью прогнозировать течение светлоклеточного рака почки.
Выявлены иммуногистохимические признаки, характерные для генерализованной светлоклеточной карциномы почки, которые можно активно применять в качестве дополнительных критериев оценки прогноза.
Предложен способ прогнозирования развития рецидивов и/или метастазов у больных локальным светлоклеточным раком почки.
Методология и методы диссертационного исследования
Диссертация логически структурирована, представленные результаты основаны на изучении большого клинического материала (100 больных светлоклеточным раком почки). Клинико-лабораторные исследования проведены с применением современных методов статистического анализа, что делает полученные данные убедительными и достоверными. Лабораторные исследования выполнены с использованием лабораторно-инструментальных, морфоиммуногистохимических, иммунологических и статистических методов.
Основное положение, выносимое на защиту
Патогенетически значимым аспектом прогрессии светлоклеточного рака почки является дисбаланс факторов регуляции апоптоза, неоангиогенеза, роста, пролиферации и регуляции клеточного деления
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Результаты данного исследования используются в повседневной практике клинико-диагностического и онкоурологического отделений ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России.
Степень достоверности и апробация результатов работы
На основе изучения определенного комплекса иммунологических, иммуногистохимических методов автором лично исследованы и выявлены локальные патогенетические сдвиги при локальном и генерализованном раке
почки. Достоверность полученных результатов подтверждена мультипараметрическим анализом данных лабораторных исследований с привлечением современных методов статистики.
Апробация результатов работы проводилась на заседании Ученого совета ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России (протокол №12 от 26.09.2019). Основные положения диссертации доложены в виде устных докладов на конгрессах, съездах и конференциях: XII Международной (XXI Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2017); на конференции Российского общества онкоурологов в Южно-федеральном округе «Диагностика и лечение рака почки» (Ростов-на-Дону, 2018); на Первом Международном Форуме онкологов и радиологов (Москва, 2018); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Ростов-на-Дону, 2018).
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендуемых ВАК при Минобрнауки России (1 входит в международную научную базу Web of Science), получен 1 патент на изобретение.
Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 144 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 104 отечественных и 145 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 42 таблицами, 32 рисунками.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют пункту 2 «Исследования по изучению этиологии и патогенеза злокачественных опухолей, основанные на достижениях ряда естественных наук (генетики, молекулярной биологии, морфологии, иммунологии, биохимии и др.)» паспорта специальности 14.01.12 -«онкология».
Глава 1
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ РАКА ПОЧКИ (обзор литературы) 1.1 Эпидемиология рака почки
В мировой структуре злокачественных заболеваний рак почки составляет 2-3% и занимает 9 место (Padrik P. et в1., 2011). Абсолютный прирост заболеваемости за последние 10 лет составляет 26,29%. Ежегодно почечно-клеточным раком в мире заболевает около 250 тыс. человек, около 100 тыс. человек ежегодно погибает от данной онкопатологии. В большинстве стран отмечается рост заболеваемости светлоклеточным вариантом рака почки - на 2% в год. Исключение составляют Дания и Швеция, где установлено снижение случаев заболеваемости (Ljungberg B. et б1., 2010). В России заболеваемость составила 10,35 случаев на 100 тыс. населения по данным за 2017 г. Прирост заболеваемости за 2007-2017 гг. составил 42,6%, при этом заняв лидирующую позицию, что обусловлено улучшением методов выявления данной патологии. Среднегодовой темп прироста составляет 3,45% (Каприн А.Д. и соавт., 2019). Рак почки по данным 2018 г. диагностируется на I—II стадии в 64,2% случаев, на
III стадии — в 14,8%, на IV стадии — в 20% (каждый 5 пациент) соответственно. Заболеваемость по регионам России такова: минимальная в Северо-Кавказском федеральном округе — 6,05%, максимальная — 13,32% в Сибирском федеральном округе; в Центральном и Южном федеральном округе заболеваемость составляет 10,35%. Смертность от рака почки в России в 2017 году составила 3,2 случая на 100 тыс. населения. В тоже время, за период с 2007 по 2017 гг. отмечено снижение показателя смертности на 15,57%; при этом среднегодовой темп снижения смертности составил 1,7% (Каприн А.Д. и соавт., 2018). Пятилетняя выживаемость при раке почки самая высокая в США и составляет 65% независимо от половой принадлежности, ниже в Европе, и ещё ниже — в развивающихся странах. Показатели пятилетней выживаемости в России составляют 91% при I стадии, 74% — при II, 67% — при III стадии и 32% при
IV стадии заболевания. Мужчины болеют раком почки в 1,5—2 раза чаще, чем
женщины. Возрастной пик заболеваемости приходится на промежуток в 60-70 лет (Каприн А.Д. и соавт., 2018; Тимофеев И.В. и соавт., 2019).
К факторам риска, способствующим опухолегенезу в почке, относят ожирение, курение и артериальную гипертензию. Ожирение приводит к увеличению возникновения заболевания на 20%. Некоторые исследователи ассоциируют развитие карциномы почки с сахарным диабетом и применением диуретиков. Присутствие карциномы почки в анамнезе у родственников первой линии также коррелирует с повышенным риском развития заболевания. Риск возникновения карциномы почки у курильщиков вне зависимости от половой принадлежности увеличивается на 30% по сравнению с некурящими.
Установлено, что рак почки не относится к профессиональным заболеваниям. Роль диеты и контакта с канцерогенами в патогенезе карциномы почки также не обнаружена (Ковалева О.В. и соавт., 2014; Hunt J. D. et al., 2005; Lipworth L. et al., 2006; Pischon T. et al., 2006; Weikert S. et al., 2008; Chow W.H. et al., 2010; Ljungberg B. et al., 2014).
1.2 Гистологическая характеристика и стадирование рака почки
Традиционно почечно-клеточный рак классифицируют в соответствии с ядерной или клеточной морфологией. Современные морфологические, цитогенетические и молекулярные исследования позволяют выделить 5 типов рака (Волкова М.И., 2014): светлоклеточный - 80-90%; папиллярный - 10-15%; хромофобный - 4-5%; онкоцитарный - 2-5%; протоковый - 1-2%.
Типы гистологического строения опухолей, из-за различности механизмов, составляющих основу прогрессии заболевания, напрямую коррелируют не только с прогнозом, но и влияют на выбор тактики лечения. Современная гистологическая классификация является наиболее обоснованной с точки зрения существующих знаний о био-морфологическом развитии почечно-клеточной карциномы почки и была утверждена при проведении молекулярно-генетических исследований (Дубровский А.Ч. и соавт., 2010; Linehan W.M. et al., 2003).
Наиболее клинически обоснованной системой стадирования ПКР на сегодняшний день является классификация TNM Международного
противоракового союза (UICC) (Sobin L.H. et al., 2002). В последнюю классификацию ВОЗ опухолей почек по системе TNM (2017), по сравнению с предшествующими (1997, 2002), добавлены следующие анатомические степени поражения органа: Т1а - опухоль ограничена почкой, <4 см в наибольшем измерении; Tib - опухоль ограничена почкой, >4 см и <7 см в наибольшем измерении; при Т2 стадии опухоль также ограничена пределами почки, но должна в наибольшем измерении быть >7 см (Юрин А.Г. и соавт., 2010; Ljungberg B. et al., 2014). При проведения различных научных работ применяется именно эта версия классификации, которая содействует единообразию (Юрин А.Г., 2007).
При всех гистологических подтипах почечноклеточного рака прогноз зависит от стадии и морфологической степени агрессивности. Наряду с TNM-стадиями важнейшим прогностическим фактором опухолевой прогрессии является степень ядерной градации. В настоящее время наиболее значимое прикладное значение имеет ядерный индекс, отражающий степень агрессивности опухоли, данный показатель является одним из основных факторов прогноза при карциноме почки. Для оценки степени злокачественности чаще всего используется система по Фурману, отражающая степень дифференцировки. На данный момент она является стандартной (Fuhrman S.A., 1982). Градированная система гистологической степени злокачественности основывается на характеристике ядер опухолевых эпителиоцитов, в том числе и ядрышек, по форме, размерам, а также по типу распределения хроматина.
Таблица 1.1 — Система оценки степени злокачественности ПКР по Fuhrman
Степень злокачественности (grade) Размер ядра, мкм Форма ядра Ядрышки
1 10 Круглые, одинаковые Отсутствуют или незаметны
2 15 Неправильной формы Малы (заметны при увеличении х400)
3 20 Неправильной формы Выражены
4 >20 Причудливые, часто дольчатые Выражены, присутствуют глыбки хроматина
В многочисленных исследованиях установлена достоверная зависимость показателей выживаемости (5- и 10-летняя) больных с ПКР от гистологической степени злокачественности опухоли, основанной на морфологической характеристике ядер. При 1-2 степенях она достигает 80%, снижаясь до 24% и даже до 8% при 3-4 степени градации.
В целом, полная морфологическая характеристика карциномы почки складывается из степени клеточной дифференцировки по Фурману, морфологическому подтипу, признакам саркоматоидной трансформации опухоли, инвазии в микро- и макрососуды, некрозу опухоли и инвазии в чашечно-лоханочную систему.
1.3 Патоморфологическая характеристика светлоклеточного рака почки
На долю светлоклеточного рака почки приходится 80-90% всех злокачественных опухолей почки. Светлоклеточный рак почки на срезе чаще всего желтого цвета, и представлен широким неоангиогенезом. Опухоль характеризуется инвазивным ростом. На срезе, как правило, имеются очаги некроза и геморрагии. При микроскопии опухоль содержит клетки двух типов -зернистые и ясные. Ясные клетки, как правило, имеют закругленную или многоугольную форму, в их цитоплазме располагается скопление жиров (холестерин и его эфиры, фосфолипиды) и гликогена. Эти компоненты эффективно расщепляются растворителями, применяемыми при классической методике изготовления микропрепаратов, что объясняет данный цвет клеток опухоли. Крупнозернистые клетки характеризуются нейтрофильной цитоплазмой и большим количеством митохондрий, что наблюдается с большей частотой при высокоагрессивных опухолях. Саркоматоидная трансформация обнаруживается приблизительно в 5% такого рода новообразований и служит негативным прогностическим признаком (Ь]ип§Ьег§ В. е1 а1., 2014).
Генетически светлоклеточные опухоли имеют отличительную особенность в виде потери содержимого короткого плеча 3 хромосомы (3р) или мутаций
находящегося в этой зоне супрессорного гена фон Гиппель-Линдау (VHL) (Walter T.A. et al., 1989; Teyssier J.R. et al., 1989). Кроме того, при светлоклеточном раке происходит мутационная стимуляция тирозинкиназы МЕТ, которая представляет собой рецептор мембраны, регулирующий запуск различных видов деления. Установлено, что у носителей стимулированной аллели МЕТ в паренхиме почки насчитывается до 3400 микрокарцином (Loneban W.M. et al., 2004).
Светлоклеточный рак почки относят к спорадической гистологической форме ПКР. Данный гистотип связан с наилучшим прогнозом и относится к опухолям низкой степени злокачественности (Иливанов С.Ю. и соавт., 2017). Лекарственная противоопухолевая терапия (иммунотерапия и таргетные препараты) высокоэффективна. Прогрессирование светлоклеточного рака почки и отдалённое метастазирование чаще всего происходит через нижнюю полую вену в легкие; ретроградные метастазы возникают по ходу паравертебральных, овариальных, тестикулярных, интраренальных вен и вдоль мочеточника (Moch H. et al., 2013).
1.4 Прогностические модели, актуальные для использования при локальном и генерализованном раке почки
При локальном раке почки используют прогностические модели UISS, SSIGN (Leibovich), при генерализованном - прогностические модели MSKCC, IMDC (International Metastatic RCC Database Consortium) (Носов Д.А. и соавт., 2017).
Критерии прогностической модели UISS (англ. University of California Los Angeles integrated staging system - интегрированная прогностическая шкала, разработанная в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе) позволяют оценить 5-летнюю выживаемость с использованием стадии TNM, Fuhrman Grade и статуса ECOG. На рисунке 1.1 представлена шкала UISS.
Шкала SSIGN - stage, size, grade and necrosis (Leibovich) оценивает риск прогрессии по нескольким критериям, представленным в таблице 1.2.
Рисунок 1.1 - Шкала UISS (англ. University of California Los Angeles integrated staging system) -интегрированная прогностическая шкала, разработанная в Калифорнийском университете в
Лос-Анджелесе
Таблица 1.2 - Прогностическая шкала SSIGN (Leibovich)
Показатель Балл
pT1a 0
pT1b 2
Первичная опухоль (Т) pT2 3
pT3a/b/c 4
pT4 4
pN0 0
Региональные лимфоузлы (К) pN1 2
pN2 2
Размер опухоли (см) менее 10 см 0
более или равен 10 см 1
1 0
Степень дифференцировки (О) 2 3 0 1
4 3
Некроз опухоли Нет 0
Есть 1
Оценка риска:
0-2 балла - низкий риск прогрессии;
3-5 баллов - промежуточный риск прогрессии;
6-11 баллов - высокий риск прогрессии.
У критериев UISS и SSIGN схожая 5-летняя безрецидивная выживаемость, которая представлена в таблице 1.3.
Прогностическая модель MSKCC - Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (центр по лечению рака Слоун Кеттеринг) - используется для оценки прогноза у больных генерализованным раком почки. Таблица 1.3 - Пятилетняя безрецидивная выживаемость, %
Прогностическая шкала Низкий риск Промежуточный риск Высокий риск
UISS 90,4 61,8 41,9
SSIGN 95,3-98,7 63-84,2 12,7-40,2
Факторы риска MSKCC:
1 - соматический статус Карновского менее 70%;
2 - анемия, гемоглобин менее 130 г/л;
3 - интервал от установления диагноза ПКР до начала терапии <1 года;
4 - ЛДГ выше нормы в 1,5 раза;
5 - кальций в сыворотке крови более 10 мг/дл. Оценка прогноза по количеству факторов:
- 0 факторов риска - медиана выживаемости 30 месяцев;
- 1-2 фактора - медиана выживаемости 14 месяцев;
- >3 факторов - медиана выживаемости 5 месяцев. Прогностическая модель IMDC (Heng D., 2010), факторы риска:
1 - статус Карновского менее 80%;
2 - гемоглобин менее 130 г/л;
3 - время от диагностирования до начала терапии менее 1 года;
4 - уровень нейтрофилов выше верхей границы нормы;
5 - кальций в сыворотке крови более 10 мг/дл;
6 - число тромбоцитов выше верхней границы нормы.
Прогноз благоприятный - 0 факторов риска, умеренный - 1 -2 фактора риска, плохой - 3 и более факторов риска (Носов Д.А. и соавт., 2017).
Медиана выживаемости при благоприятном прогнозе составляет 43,3, при умеренном - 22,5, при плохом - 7,8 месяца. Данные прогностические модели служат для выбора наилучшей тактики лечения и наблюдения за больными. Однако в настоящее время в существующие прогностические модели не включены системные и тканевые биологические маркеры.
1.5 Прогностическая значимость различных биологических маркеров при раке почки
При светлоклеточном раке почки факторы прогноза играют важную роль, и разделяются с учетом цели использования: для скрининга рака почки, для оценки прогноза течения заболевания и ответа на противоопухолевую лекарственную терапию (Primo N. et al., 2012). Некоторые авторы считают это разделение условным, поскольку одни и те же факторы имеют различные точки приложения (Иливанов С.Ю. и соавт., 2017).
В зависимости от физиологической локализации известны циркулирующие и тканевые молекулярные биомаркеры ПКР. Наиболее значимыми циркулирующими биомаркерами являются VEGF и VEGF-родственные белки, цитокиновые и ангиогенные факторы (CAF), циркулирующие эндотелиальные клетки (CEC) и лактатдегидрогеназа (LDH). К тканевым биомаркерам ПКР относят полиморфизмы SNP, факторы, связанные с мутацией гена VHL и mTOR сигнальными путями (Maroto P. et al., 2014). Тканевые паренхиматозные биомаркеры наиболее часто применяют с целью диагностики, планирования дальнейшей терапии и наблюдения после хирургического лечения больных светлоклеточным раком почки.
1.6 Локальный статус иммунологических маркеров при раке почки
1.6.1 Маркеры ангиогенеза
Неоангиогенез представляет собой процесс ответвления новых капиллярных отростков от уже существующих кровеносных сосудов. Это многостадийный процесс, который состоит из протеолиза базальной мембраны сосудистой стенки и межклеточного пространства, перемещения и прикрепления
клеток эндотелия, их размножения, и строительства тубулярных структур. Все механизмы неоангиогенеза регулируются с помощью активаторов и ингибиторов ангиогенеза. В норме секреция тканевых ингибиторов ангиогенеза превалирует над индукторами. В результате во взрослом организме процесс ангиогенеза подавлен, и только 0,01% эндотелиальных клеток способно к делению. Уменьшение синтеза ингибиторов или увеличение секреции индукторов приводит к стимуляции ангиогенеза (Мнихович М.В. и соавт., 2012). В настоящее время большое внимание уделяется изучению неоангиогенеза в злокачественных новообразованиях, поскольку опухоль не может развиваться и прогрессировать без формирования в ней разветвленной сети сосудов, обеспечивающих снабжение клеток кислородом и питательными веществами (Герштейн Е.С. и соавт., 2014; Кушлинский Н.Е. и соавт., 2017; Березин П.Г. и соавт., 2019). При раке почки стимуляция неоангиогенеза ассоциирована с повышением концентрации внутриклеточного транскрипционного фактора, активированного гипоксией (hypoxia inducible factor - HIF), вследствие мутаций гена VHL (Спирина Л.В. и соавт., 2008; Bodmer D. et al., 2002; Wong W. et al., 2008).
Семейство сосудистых эндотелиальных факторов роста (VEGF) является самым важным участником неоангиогенеза (Светозарский Н.Л. и соавт., 2015; Ferrara N. et al., 2009). Белки, относящиеся к семейству VEGF, представляют собой гликопротеины, активирующие образование новых кровеносных и лимфатических сосудов и повышающие проницаемость сосудов. Семейство факторов роста эндотелия представлено шестью членами: VEGF-А, VEGF-В, VEGF-С, VEGF-D, VEGF-E и плацентарным фактором роста (PLGF) (Нефедова Н.А. и соавт., 2015). VEGF, активируя клетки эндотелия, конкурирует с рецепторами мембран (VEGFR-1, VEGFR-2) и имеет доминирующее значение в процессах неоангиогенеза. При отсутствии VEGF наблюдают гибель юных сосудов, формирование которых происходит либо на ранних этапах развития, либо в условиях посттравматического повреждения или патологического неоангиогенеза при опухолегенезе. VEGF активирует проницаемость сосудистой стенки, что способствует прохождению белков плазмы. В регуляции развития
Похожие диссертационные работы по специальности «Онкология», 14.01.12 шифр ВАК
Роль микроРНК в развитии почечно-клеточных карцином2019 год, кандидат наук Климентова Елизавета Алексеевна
Оценка эффективности таргетной терапии и ее комбинации с хирургическим лечением больных метастатическим раком почки2019 год, кандидат наук Борисов Павел Сергеевич
Сравнительная характеристика морфоиммуногистохимических, иммунологических, молекулярно-генетических показателей первичных и рецидивных сарком мягких тканей2022 год, кандидат наук Алиев Тимур Арсенович
Особенности разных типов опухолевых микрососудов при раке молочной железы и их клиническое значение2018 год, кандидат наук Никитенко, Наталья Викторовна
Патогенетическая значимость перитуморальных тканевых, гипоксия-зависимых и молекулярно-генетических механизмов развития раннего рецидивирования, мониторинг и оптимизация прогнозирования заболевания у больных локализованным раком предстательной железы2020 год, доктор наук Бова Филипп Сергеевич
Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Бреус Анна Александровна, 2020 год
- / /
- AUC = 0,877 P < 0,001
ткани, такое пороговое значение является оптимальным. Данному факту соответствуют высокие значения диагностической чувствительности и специфичности (таблица 4.4).
Таблица 4.4 - Оценка диагностической информативности определения СТГ-рилизинга. Показатели площади под кривыми ЯОС-анализа при диагностике генерализованного рака почки в опухолевой ткани
Биомаркер и критерий разграничения ДЧ % ДС % Интервал Ш1К (AUC) 95% Доверительный интервал z - стаитистика P (vs AUC=0.5)
СТГ-рилизинг нг/г ткани 81,82 100,0 0,950±0,042 0,765-0,998 10,730 p<0,0001
Примечание. ДЧ - диагностическая чувствительность, ДС - диагностическая специфичность, интервал ППК (ЛИС) - показатель площади под ЯОС-кривой
Диагностическая чувствительность определения СТГ-рилизинга составляет 81,82%, а диагностическая специфичность 100% (p<0,0001) (рисунок 4.4). Параметры, характеризующие высокую степень значимости (z статистик=10,730 и 95% Доверительный интервал 0,765-0,998), также отличались высокими значениями.
100 80 60 40 20 0
0 20 40 60 80 100 100-Specificity
Рисунок 4.4 - Соотношение чувствительности (sensitivity), специфичности (specificity) и AUC-показатель площади под ROC-кривой (ППК) при определении СТГ-рилизинга в тканях
локального и генерализованного рака почки
test
-
Sensitivi Specifici Criterion ty: 81,8 ty: 100,0 : <158,6
■
■
■ AUC = 0,950 P < 0,001
Площадь под кривой (ЛИС) для диагностики генерализованного рака посредством анализа СТГ-рилизинга составила 0,950±0,0420 (р<0,0001), (таблица 4.4, рисунок 4.4), что свидетельствует о высокой диагностической значимости данного показателя и позволяет диагностировать генерализацию опухолевого процесса при светлоклеточном раке почки.
Применение метода ЯОС-анализа позволило выявить среди всех биохимических показателей истинно информативные. Однако был ряд показателей, диагностическая информативность которых не позволила использовать их в качестве диагностического критерия генерализации.
Так, при проведении анализа данных в системе EGF-EGFR, ЯОС-анализ показал, что диагностической точкой разделения локального и генерализованного рака почки был уровень маркера EGF 153,9 пг/г ткани, а для EGFR - величина 112,7 нг/г ткани (таблица 4.5, рисунок 4.5, 4.6). Если EGF<153,9 пг/г, а EGFR <112,7 пг/г ткани, то диагноз генерализованный рак почек можно поставить с диагностической чувствительностью 60% и специфичностью 91,7% (р<0,0031) для EGF, а для EGFR с диагностической чувствительностью 66,67% и специфичностью 57,14% (р<0,4760) соответственно. Несмотря на то, что значения диагностической чувствительности и специфичности были статистически значимы, их уровень не являлся максимальным и не может свидетельствовать о высокой диагностической ценности такого подхода.
Таблица 4.5 - Оценка диагностической информативности определения EGF и EGFR. Показатели площади под кривыми ЯОС-анализа при диагностике генерализованного рака почки в опухолевой ткани
Биомаркер и критерий разграничения ДЧ % ДС % Интервал Ш1К (ЛИС) 95% Доверительный интервал ъ - статистика Р (УБ ЛИС=0,5)
EGF <153,9 пг/г ткани 60,0 91,7 0,792±0,098 0,567-0,933 2,954 р<0,0031
EGF-R <112,7 нг/г ткани 66,67 57,14 0,583±0,117 0,375-0,772 0,713 р<0,4760
Примечание: ДЧ - диагностическая чувствительность, ДС - диагностическая специфичность, интервал ППК (АиС) - показатель площади под ЯОС-кривой
Площадь под кривой (AUC) для диагностики генерализованного рака посредством анализа EGF составила 0,792±0,098 (p<0,0031) (таблица 4.5, рисунок 4.5). Для EGF-R - 0,583±0,117 (p<0,4760) (таблица 4.5, рисунок 4.6), что свидетельствует о средней диагностической значимости, и не позволяет точно диагностировать генерализацию опухолевого процесса в почках.
100 80 60 40 20 0
0 20 40 60 80 100 100-Specificity
Рисунок 4.5 - Соотношение чувствительности (sensitivity), специфичности (specificity) и AUC-показатель площади под ROC-кривой (ППК) при определении EGF в тканях локального и генерализованного рака почки
100 80 60 40 20 0
0 20 40 60 80 100 100-Specificity
Рисунок 4.6 - Соотношение чувствительности (sensitivity), специфичности (specificity) и AUC-показатель площади под ROC-кривой (ППК) при определении EGF-R в тканях локального и генерализованного рака почки
test
- / / / / /
/ / / / /
- Sensitivity: 60,0 Specificity: 91,7 Criterion: <153,9 /
- / / / /
- / / / / AUC = 0,792 P = 0,003
. . .
test
-
- /
Sen sitivity: 66,7 cificity: 57,1 erion: <112,7
■ Spe Crit
/
- 4-
~-.7 AUC = 0,583 P = 0,476
. . . 1 . . . 1 . . .
К числу мало информативных биологических маркеров можно отнести IGF-1, :^-2, :^БР-2, IGFBP-1, VEGF-D. Анализ ROC-кривых показал отсутствие их диагностической ценности при определении генерализации процесса в опухолевом очаге (таблица 4.6).
Таблица 4.6 - Оценка диагностической информативности определения IGF-1, IGF-2, IGFБP-2, IGFБP-1, VEGF-D и показатели площади под кривыми ROC-анализа при диагностике генерализованного рака почки в опухолевой ткани
Биомаркер и критерий разграничения ДЧ % ДС % Интервал Ш1К (ЛИС) 95% Доверительный интервал ъ - статитстика P (УБ ЛИС=0.5)
IGF-1 <105 нг/г ткани 58,33 85,71 0,768±0,0946 0,562- 0,909 2,833 р<0,0046
IGF-2 <10,3 нг/г ткани 58,33 78,57 0,664±0,114 0,453-0,835 1,435 р<0,1514
IGFБP-1>1,6 нг/г ткани 50,0 76,92 0,604±0,124 0,381-0,799 0,839 р<0,4012
IGFБP-2 >20 нг/г ткани 77,78 69,23 0,739±0,112 0,510-0,901 2,139 р<0,0325
VEGF-D>609,4 пг/г ткани 0,0 71,43 0,529±0,124 0,316-0,733 0,231 р<0,8174
Примечание. ДЧ - диагностическая чувствительность, ДС - диагностическая специфичность, интервал ППК (АиС) - показатель площади под ROC-кривой
В результате полученных данных ROC-анализа были выявлены диагностические параметры генерализации светлоклеточного ПКР, определяемые в опухолевой ткани, к которым относятся VEGF-А, FGF и СТГ-рилизинг. Определение данных показателей продемонстрировало наибольшую диагностическую ценность, по сравнению с определением IGF-1, IGF-2, IGFБP-2, IGFБP-1 и VEGF-D.
Оценка диагностической значимости определения исследуемых факторов роста в тканях перифокальных зон локального и генерализованного рака почки для выявления генерализации показала, что для VEGF-A критической точкой является значение 5839,6 пг/г ткани, а для sVEGF-R1 был уровень 125,5 нг/г ткани. Если VEGF-A<5839,6 пг/г ткани, то принимается решение в пользу генерализованного процесса с диагностической чувствительностью 84,62% и специфичностью 78,57% (р<0,0007) (таблица 4.7, рисунок 4.7).
Таблица 4.7 - Оценка диагностической информативности определения VEGF-A, VEGF-R1, IGF-2 и показатели площади под кривыми ROC-анализа при диагностике генерализованного рака почки в перифокальной ткани
Биомаркер и критерий разграничения ДЧ % ДС % Интервал ПИК (AUC) 95% Доверительный интервал z - статистика P (vs AUC=0.5)
VEGF-A <5839,6 пг/г ткани 84,62 78,57 0,808±0,0903 0,611-0,933 3,409 p<0,0007
sVEGF-R1<125,5 нг/г ткани 92,31 64,29 0,780±0,0939 0,580-0,915 2,983 p<0,0029
IGF-2 <139 нг/г ткани 84,62 71,43 0,761±0,0993 0,559-0,903 2,629 p<0,0086
Примечание. ДЧ - диагностическая чувствительность, ДС - диагностическая специфичность, интервал ППК (АиС) - показатель площади под ROC-кривой
100 80 60 40 20 0
0 20 40 60 80 100 100-Specificity
Рисунок 4.7 - Соотношение чувствительности (sensitivity), специфичности (specificity) и AUC-показатель площади под ROC-кривой (ППК) при определении VEGF-A в тканях перифокальной зоны при локальном и генерализованном раке почки.
При условии значений в перифокальной зоне sVEGF-R1<125,5 нг/г ткани генерализацию ПКР можно поставить с диагностической чувствительностью 92,31%, специфичностью 64,29% (p <0,0029) (таблица 4.7, рисунок 4.8).
AUC для диагностики генерализованного процесса посредством ROC-анализа VEGF-A составил 0,808±0,0903 (p<0,0007), для VEGF-R1 -0,780±0,0939 (p<0,0029) и IGF-2 - 0,761±0,0993 (p<0,0086), что свидетельствует в случае VEGF-A об очень хорошей диагностической значимости. Для sVEGF-R1 и
test
- / / / / /
ty: 84,6 ty: 78,6 : <5839,6
- Specific Criterion / / / /
/
- / / / / / /
- / / / / / /
- / / / / AUC = 0,808 P = 0,001
IGF-2 диагностическая значимость была хорошей, но она не позволяет точно диагностировать признаки генерализации, так как при диагностической чувствительности sVEGF-R1 - 92,31%, показатель диагностической специфичности составил 64,29%, а для IGF-2 диагностическая чувствительность составила 84,6%, и специфичность - 71,4% (рисунок 4.9).
100 80 60 40 20 0
0 20 40 60 80 100 100-Specificity
Рисунок 4.8 - Соотношение чувствительности (sensitivity), специфичности (specificity) и AUC-показатель площади под ROC-кривой (ППК) при определении sVEGF-R1 в тканях перифокальной зоны при локальном и генерализованном раке почек
100 80 60 40 20 0
0 20 40 60 80 100 100-Specificity
Рисунок 4.9 - Соотношение чувствительности (sensitivity), специфичности (specificity) и AUC-показатель площади под ROC-кривой (ППК) при определении IGF-2 в тканях перифокальной зоны при локальном и генерализованном раке почки
test
- -у
Sensitivity: 92,3 Specificity: 64,3 Criterion: <125,5 / / /
- / /
/ / /
/ / / /
- / s / / s /
- / / / / /' / / AUC = 0,780 P = 0,003
test
-
Sensitivity: 84,6 Specificity: 71,4 Criterion: <139
_
- .......7"
- / /
: /" ■ /"" AUC = 0,761 P = 0,009
По результатам математического анализа выявлено, что определение IGF-1, IGFBP-2, IGFBP-1, VEGF-D, EGF, EGF-R, FGF и СТГ-рилизинга в перифокальной ткани почки не позволяет использовать данные биомаркеры в качестве высокоточных показателей генерализации (таблица 4.8), поскольку отсутствовала их диагностическая ценность.
Таблица 4.8 - Оценка диагностической информативности определения IGF-1, IGFBP-2, IGFBP-1, VEGF-D, EGF, EGFR, FGF, СТГ-рилизинга и показатели площади под кривыми ROC-анализа при диагностике генерализованного рака почки в перифокальной ткани
Биомаркер и критерий разграничения ДЧ % ДС % Интервал ППК ^Ш) 95% Доверительный интервал z - статистика P ^ AUC=0,5)
IGF-1 >1891 нг/г ткани 30,77 100,0 0,544±0,122 0,343-0,735 0,359 p<0,7193
IGFBP-1>18,1 нг/г ткани 45,45 71,43 0,526±0,123 0,318-0,727 0,211 p<0,8327
IGFBP-2 <41,4 нг/г ткани 45,45 78,57 0,562±0,124 0,351-0,757 0,497 p<0,6194
VEGF-D>328,1 пг/г ткани 81,8 50,0 0,584±0,124 0,372-0,776 0,682 p<0,4953
FGF <364,7 пг/г ткани 27,27 100 0,545±0,130 0,336-0,744 0,349 p<0,7269
СТГ-рилизинг >53,3 нг/г ткани 40,0 92,3 0,524±0,138 0,321-0,749 0,306 p<0,7595
EGF >2700 пг/г ткани 84,62 71,43 0,632±0,124 0,426-0,808 1,063 p<0,2877
EGF-R <91,5 нг/г ткани 83,33 53,85 0,596±0,122 0,383-0,786 0,790 p<0,4297
Примечание: ДЧ - диагностическая чувствительность, ДС - диагностическая специфичность, интервал ППК (АиС) - показатель площади под ROC-кривой
В результате проведенного ROC-анализа биомаркеров, определяемых в перифокальных зонах локального и генерализованного рака почки, выявлено, что о генерализации процесса можно судить по VEGF-A с пороговым значением 5839,6 пг/г ткани. Проведение ROC-анализа значений биомаркеров в условно интактной ткани почки при локальном и генерализованном раке выявило, что диагностической точкой разделения для VEGF-A был уровень 9107,9 пг/г ткани, для FGF - 364,7 пг/г ткани, IGF-2 - 148 нг/г ткани и для sVEGF-R1 - величина 122,8 нг/г ткани (таблица 4.9).
Таблица 4.9 - Оценка диагностической информативности определения VEGF-A, VEGF-R1, FGF, IGF-2, и показатели площади под кривыми ROC-анализа при диагностике генерализованного рака почки в условно интактной ткани
Биомаркер и критерий разграничения ДЧ % ДС % Интервал ПИК (AUC) 95% Доверительный интервал z - статисти ка P (vs AUC=0.5)
VEGF-A <9107,9 пг/г ткани 84,6 71,43 0,775±0,101 0,574-0,912 2,729 p<0,0064
sVEGF-R1 <122,8 нг/г ткани 76,92 85,71 0,838±0,081 0,646-0,950 4,160 p<0,0001
FGF <364,7 пг/г ткани 72,73 85,71 0,799±0,093 0,591-0,931 3,200 p<0,0014
IGF-2<148 нг/г ткани 76,9 92,3 0,820±0,098 0,620-0,941 3,259 p<0,0011
Примечание. ДЧ - диагностическая чувствительность, ДС - диагностическая специфичность, интервал ППК (АиС) - показатель площади под ROC-кривой
Если в интактной ткани VEGF-A<9107,9 пг/г ткани, с диагностической
чувствительностью 84,6% и специфичностью 71,43% (p<0,0064) (рисунок 4.10),
если FGF<364,7 пг/г ткани, с диагностической чувствительностью 72,73% и
специфичностью 85,71% (p<0,0014) (рисунок 4.12), если sVEGF-R1<122,8 нг/г
ткани с диагностической чувствительностью 76,92%, специфичностью 85,71%
(p<0,0001) (рисунок 4.11), если IGF-2<148 нг/г ткани с диагностической
чувствительностью 76,92%, специфичностью 92,3% (p<0,0011) (рисунок 4.13), то
принимается решение в пользу генерализации светлоклеточного рака почки.
test
100
80 60 40 20 0
/
/ /
Sensitivity: 84,6 Specificity: 71,4 Criterion: <9107,9
/
/
/ /
/ / / /
_ / / 7 / / / AUC = 0,775 P = 0,006
. . . i . . . i . . .
0
100
20 40 60 80 100-Specificity
Рисунок 4.10 - Соотношение чувствительности (sensitivity), специфичности (specificity) и AUC - показатель площади под ROC-кривой (ППК) при определении VEGF-A в условно интактных тканях при локальном и генерализованном раке почки
80
60 40 20 0
0 20 40 60 80 100 100-Specificity
Рисунок 4.11 - Соотношение чувствительности (sensitivity), специфичности (specificity) и AUC - показатель площади под ROC-кривой (ППК) при определении sVEGF-R1 в условно интактных тканях при локальном и генерализованном раке почек
100 80
60
40 20 0
0 20 40 60 80 100 100-Specificity
Рисунок 4.12 - Соотношение чувствительности (sensitivity), специфичности (specificity) и AUC - показатель площади под ROC-кривой (ППК) при определении FGF в условно интактных тканях при локальном и генерализованном раке почек
test
- Г .У y'
- — Se Sf C snsitivity: Decificity: riterion: s 76,9 85,7 122,8 /
- / /
-
- / AUC = 0,838 P < 0,001
test
-
Sensitivity: 72,7 Specificity: 85,7 Criterion: <619,9
/
-
- —; AUC = 0,799 P = 0,001
. . . ......I . . . I . . .
test
0 20 40 60 80 100 100-Specificity
Рисунок 4.13 - Соотношение чувствительности (sensitivity), специфичности (specificity) и AUC - показатель площади под ROC-кривой (ППК) при определении IGF-2 в условно интактных тканях при локальном и генерализованном раке почки
AUC посредством анализа VEGF-A составила 0,775±0,101 (p<0,0064), для FGF - 0,799±0,0934 (p<0,0014), для sVEGF-R1 - 0,838±0,081 (p<0,0001) и для IGF-2 - 820±0,0980 (p<0,0011), что свидетельствует о хорошей и очень хорошей диагностической ценности всех выбранных биомаркеров. Параметры, характеризующие высокую степень значимости у вышеперечисленных биомаркеров (z -статистика и 95% Доверительный интервал) также соответствовали высоким значениям (таблица 4.9).
Как видно из рисунков 4.10, 4.11, 4.12, 4.13, ROC-кривые для уровней VEGF-A, VEGF-R1, FGF, IGF-2 не проходят через верхний левый угол, но находятся достаточно близко к идеальной форме, что позволяет построить достаточно качественный классификатор диагноза с достаточно высокой чувствительностью и специфичностью.
Не все из исследованных биомаркеров в условно интактной ткани оказались диагностически значимыми. Так IGF-1, IGFBP-2, IGFBP-1, VEGF-D, EGF, EGF-R и СТГ-рилизинг продемонстрировали низкую диагностическую ценность (таблица 4.10).
Таблица 4.10 - Оценка диагностической информативности определения IGF-1, IGFBP-2, IGFBP-1, VEGF-D, EGF, EGF-R, FGF, СТГ-рилизинга и показателей площади под кривыми ROC-анализа при диагностике генерализованного рака почки в условно интактной ткани
Биомаркер и критерий разграничения ДЧ % ДС % Интервал ППК ^Ш) 95% Доверительный интервал z -статистика P ^ AUC=0.5)
IGF-1 >1862 нг/г ткани 53,85 100,0 0,637±0,127 0,431-0,812 1,079 p<0,2807
IGFBP-1>18,1 нг/г ткани 30,0 92,3 0,515±0,133 0,300-0,726 0,116 p<0,9077
IGFBP-2 <222,5 нг/г ткани 72,7 0,0 0,503±0,132 0,298-0,707 0,0245 p<0,984
VEGF-D>281,3 пг/г ткани 90,91 28,57 0,581±0,118 0,369-0,773 0,690 p<0,4905
СТГ-рилизинг >58,3 нг/г ткани 60,0 92,9 0,729±0,121 0,510-0,888 1,893 p<0,0584
EGF <2717,9 пг/г ткани 84,62 50,0 0,676±0,108 0,470-0,842 1,632 p<0,1026
EGF-R <87,2 нг/г ткани 84,62 57,14 0,720±0,102 0,515-0,874 2,153 p<0,0313
Примечание: ДЧ - диагностическая чувствительность, ДС - диагностическая специфичность, интервал ППК (АиС) - показатель площади под ROC-кривой
Таким образом, в результате проведенного математического анализа были обнаружены диагностически значимые биомаркеры прогрессии и их критические значения в тканевом профиле почки при ПКР: для условно интактной ткани это значения VEGF-A<9107,9 пг/г ткани, VEGF-R1<122,8 нг/г ткани, FGF<364,7 пг/г ткани, ЮF-2<148 нг/г ткани; для ткани перифокальной зоны - VEGF-A<5839,6 пг/г ткани и для ткани опухоли VEGF-A>9622,5 пг/г ткани, FGF<435,1 пг/г ткани, СТГ-рилизинг - 158,6 нг/г ткани, что может служить дополнительным диагностическим критерием прогноза заболевания.
В крови больных светлоклеточным раком почки был проведен ROC-анализ содержания системных маркеров, и определено, что наиболее информативными показателями оказались VEGF-A и NGAL-липокалин. Диагностической точкой разделения при диагностике локального рака почки по биомаркеру VEGF-A был уровень 240,6 пг/мл, а для NGAL-липокалина - величина 2,06 нг/мл (таблица 4.11). Если VEGF-A>240,6 пг/мл, то принимается решение с диагностической чувствительностью 84,6%, специфичностью 88,9% в пользу
локального рака (р<0,0001). Если NGAL-липокалин<2,06 нг/мл, то принимается решение в пользу локального рака с диагностической чувствительностью 84,6% и специфичностью 80% (р<0,0006).
Таблица 4.11 - Оценка диагностической информативности определения VEGF-A, КОАЬ-Липокалина и показатели площади под кривыми ЯОС-анализа при диагностике локального рака почки в крови больных
Биомаркер и критерий разграничения ДЧ % ДС % Интервал Ш1К (ЛИС) 95% Доверительный интервал ъ -статистика Р (УБ АИС=0.5)
УБОБ-А >240,6 пг/мл 84,6 88,9 0,855±0,0899 0,640-0,967 3,945 р<0,0001
КОАЬ-липокалин <2,06 нг/мл 84,6 80,0 0,838±0,0981 0,592-0,967 3,450 р<0,0006
Примечание. ДЧ - диагностическая чувствительность, ДС - диагностическая специфичность, интервал ППК (АиС) - показатель площади под ЯОС-кривой
Диагностической точкой разделения при диагностике генерализованного рака почки по биомаркеру VEGF-A был уровень 364,4 пг/мл, для NGAL-липокалина - величина 3,4 нг/мл и для ЮБВР-3 - 3232 нг/мл (таблица 4.12).
Таблица 4.12 - Оценка диагностической информативности определения УБОБ-А, КОАЬ-липокалина и показатели площади под кривыми ЯОС-анализа при диагностике генерализованного рака почки в крови больных
Биомаркер и критерий разграничения ДЧ % ДС % Интервал Ш1К (АИС) 95% Доверительный интервал ъ -статистика Р (УБ АИС=0.5)
УБОБ-А>364,4 пг/мл 100,0 88,9 0,986±0,0196 0,781-1,000 24,749 р<0,0001
КОАЬ- липокалин >3,4 нг/мл 80,0 80,0 0,800±0,122 0,519-0,957 2,449 р<0,0143
1ОБВР-3< 3232 нг/мл 80,0 88,89 0,867±0,0953 0,634-0,977 3,846 р<0,0001
Примечание: ДЧ - диагностическая чувствительность, ДС - диагностическая специфичность, интервал ППК (АиС) - показатель площади под ЯОС-кривой
Если VEGF-A>364,4 пг/мл, то принимается решение с диагностической чувствительностью 100%, специфичностью 88,9% в пользу генерализованного рака (р<0,0001). Если КОАЬ-липокалин >3,4 нг/мл, то также принимается решение в пользу генерализованного рака с диагностической чувствительностью
80% и специфичностью 80% ф<0,0143). В случае если ЮFBP-3<3232 нг/мл с диагностической чувствительностью 80% и специфичностью 88,89% ф<0,0001), то ставится диагноз генерализованный рак почки.
AUC для диагностики посредством анализа VEGF-A локального рака почки составила 0,855±0,0899 ф<0,0001), а для диагностики генерализованного рака почки - 0,986±0,0196 ф<0,0001) (рисунок 4.14), что свидетельствует об очень высоком качестве моделей и подтверждается параметрами, характеризующими высокую степень значимости ^ -статистика и 95% Доверительный интервал) (таблица 4.11, 4.12).
100
i i i у/1
Щ ! ! ^ j j \/ \
\ \ А ! / ; ! ! / ! !
во
В.>
ш ! /
■и W ■Н U1 Off ............/Г...................[....................|.....................Г / i
¡¿и;
Р : / . — ^ей_генерализованный1 ■-- ileal локальный^ j
1 1 1 1 ii i Т 1 1 1 Т 1 1 1 1: 1 1 1 1
Щ Щ И Щ Щ И 00! ^ ^.......i ЬШ^реШсН^уН......> ...........
Рисунок 4.14 - Соотношение чувствительности (sensitivity), специфичности (specificity) и AUC - показатель площади под ROC-кривой (ППК) при определении VEGF-A в крови у больных при локальном и генерализованном раке почки
AUC посредством анализа NGAL-липокалина при диагностике локального рака почки составила 0,838±0,0981 (p<0,0006), а для диагностики генерализованного рака почки - 0,800±0,122 (p<0,0143) (рисунок 4.15), что подтверждается высокими критериями значимости (z -статистика и 95% Доверительный интервал) и свидетельствует о высоком качестве моделей.
Рисунок 4.15 - Соотношение чувствительности (sensitivity), специфичности (specificity) и AUC - показатель площади под ROC-кривой (ППК) при определении NGAL-Липокалина в крови у больных при локальном и генерализованном раке почки
AUC для диагностики генерализованного процесса посредством ROC-анализа IGFBP-3 составила 0,867±0,0953 (p<0,0001) (рисунок 4.16) и высокими критериями значимости (z statistic и 95% Доверительный интервал), что свидетельствует о высоком качестве диагностической модели.
100 80 60 40 20 0
0 20 40 60 80 100 100-Specificity
Рисунок 4.16 - Соотношение чувствительности (sensitivity), специфичности (specificity) и AUC - показатель площади под ROC-кривой (ППК) при определении IGFBP-3 в крови у
больных генерализованным раком почки
test
-
- Sensitivity: 80,0 Specificity: 88,9 Criterion: <3232
-
-
- AUC = 0,867 P < 0,001
Анализ других биомаркеров - УБОБ-Я, ЮБ-1, ЮБ-2, БОБ-Я показал
их низкую диагностическую ценность для диагностики
как локального рака почки (таблица 4.13), так и генерализованного (таблица 4.14).
Таблица 4.13 - Оценка диагностической информативности определения УБОБ- Я, БОБ-Я, 1ОБ-1, 1ОБ-2 и показатели площади под кривыми ЯОС-анализа при диагностике локального рака почки в крови больных
Биомаркер и критерий разграничения ДЧ % ДС % Интервал ППК (АИС) 95% Доверительный интервал ъ - статистика Р (УБ АИС=0.5)
УБОБ-Я <0,04 нг/мл 76,92 77,78 0,761±0,112 0,431-0,812 2,330 р<0,0198
ЕGF-R <1158,1 нг/мл 92,31 44,44 0,701±0,120 0,471-0,875 1,673 р<0,0944
1ОБ-1<2095,8 нг/мл 76,92 0,00 0,521±0,131 0,301-0,736 0,164 р<0,8701
1ОБ-2 <520 нг/мл 36,36 88,89 0,591±0,134 0,352-0,802 0,678 р<0,4975
Примечание. ДЧ - диагностическая чувствительность, ДС - диагностическая специфичность, интервал ППК (АиС) - показатель площади под ЯОС-кривой
Таблица 4.14 - Оценка диагностической информативности определения УБОБ-Я, БОБ-Я, 1ОБ-1, 1ОБ-2 и показатели площади под кривыми ЯОС-анализа при диагностике генерализованного рака почки в крови больных
Биомаркер и критерий разграничения ДЧ % ДС % Интервал ПИК (АИС) 95% Доверительный интервал ъ - статистика Р (УБ АИС=0.5)
УБОБ- Я <0,04 нг/мл 75,0 77,78 0,778±0,117 0,515-0,939 2,376 р<0,0175
ЕGF-R <1026,1 нг/мл 80,0 55,56 0,644±0,137 0,396-0,846 1,055 р<0,2915
1ОБ-1<1820 нг/мл 100,0 33,33 0,632±0,145 0,369-0,847 0,909 р<0,3633
1ОБ-2 <640 нг/мл 80,00 66,67 0,667±0,134 0,417-0,862 1,241 р<0,2146
Примечание: ДЧ - диагностическая чувствительность, ДС - диагностическая специфичность, интервал ППК (АиС) - показатель площади под ЯОС-кривой
Проведение ЯОС-анализа биомаркера УБОБ-Я показало, что диагностической точкой разделения этого маркера как для локального, так и для генерализованного рака почки, был уровень 0,04 нг/мл (таблицы 4.13, 4.14). Если УБОБ-К<0,04 нг/мл, то диагноз локальный рак можно поставить с
диагностической чувствительностью 76,92% и специфичностью 77,78 (р<0,0198), а в случае диагноза генерализованный рак почки - диагностическая чувствительность 75% и специфичность 77,78% (р<0,0175) соответственно. Несмотря на то, что значения диагностической чувствительности и специфичности были статистически значимы, их уровень не являлся максимальным и не может свидетельствовать о высокой диагностической ценности такого подхода. Кроме того, точки разделения для локального и генерализованного процессов имели одинаковое значение. Следовательно, отдифференцировать два процесса не представляется возможным.
Согласно представленным результатам ЯОС-анализа по выявлению диагностической ценности УБОБ-А, КОАЬ-липокалина и 1ОЕБР-3 в крови можно утверждать, что эти три биомаркера способны реагировать на степень распространенности светлоклеточного рака почки и могут быть признаны эффективными в качестве маркеров локального и генерализованного рака почки. Наибольшая чувствительность и специфичность при комбинации данных биомаркеров позволяет рекомендовать их использование в качестве уточняющей диагностики распространённости опухолевого процесса при светлоклеточном раке почки.
Таким образом, в результате проведенного многофакторного анализа молекулярно-биологических факторов в тканевом профиле почки и крови больных локальным и генерализованным раком почки, определены диагностически значимые биомаркеры и их критические точки разделения, позволяющие с высокой эффективностью прогнозировать прогрессирование светлоклеточного рака почки.
Наиболее диагностически значимыми оказались:
1.) в опухолевой ткани - УБОБ-А, FGF, СТГ-рилизинг
2.) в ткани перифокальной зоны - УБОБ-А
3.) в условно интактной ткани почки - УБОБ-А, УБОБ-Я1, БОБ, 1ОБ-2
4.) в крови больных светлоклеточным раком почки - комплекс показателей
УБОБ-А, КОАЬ-липокалин, 1ОББР-3.
Глава 5
ФАКТОРЫ ИММУНОГИСТОХИМИИ ПРИ СВЕТЛОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ ПОЧКИ
5.1 Определение маркеров пролиферативной активности опухолевых клеток при светлоклеточном раке почки
При определении экспрессии К1-67 было обнаружено, что значения ее были низкими в опухолевых клетках как при локальном, так и при генерализованном раке почки (таблица 5.1, рисунок 5.1 А, Б). Максимальные значения этого фактора в обеих группах не превышали 10%, при этом медиана в опухолевой ткани при локальном раке составила 3%, а при генерализованном 10%. Несмотря на то, что среднее значение в группе больных с локальным процессом составило 5±0,6%, а при генерализованном - 8±0,5%, различие экспрессии К1-67 между сравниваемыми группами было достоверным (Р<0,05).
Таблица 5.1 - Экспрессия маркеров пролиферации при локальном (п=50) и генерализованном раке почки (п=50)
ИГХ маркер Опухолевая ткань почки Статистический показатель
шт/шах (%) М±т (%) Ме^апа (%) СУ.
Кь67 Локальный 2/10 5±0,6* 3 61,9
Генерализованный 5/10 8±0,5* 10 31,3
СуеНп Б1 Локальный 5/30 14,4±2,3* 7 76,8
Генерализованный 40/90 70±3,9* 70 27,7
Примечание: разница показателей помеченных одинаковым символом (*, •) достоверна при Р<0,05
Определение экспрессии циклина показало, что при локальном раке почки данный фактор варьировал в диапазоне от 5 до 30% позитивно -окрашенных опухолевых клеток с коэффициентом вариации 76,8 и медианой 7% (таблица 5.1, рисунок 5.2 Б).
При этом при генерализации рака почки наблюдалась гиперэкспрессия циклина - не менее чем в 40% опухолевых клеток. У некоторых больных данной группы этот маркер выявляли в 80-90% опухолевых клеток (рисунок
5.2А). Среднее значение экспрессии в группе с генерализованным раком почки составило 70±3,9% с низким коэффициентом вариации - 27,7 и медианой 70%. Уровень экспрессии циклина при генерализованном раке почки в среднем в 4,8 раза превышал значения при локальном процессе (р<0,05).
Рисунок 5.1 - Экспрессия маркера пролиферативной активности К1-67 в почечно-клеточных раках. А - экспрессия маркера в единичных клетках локального рака. Б - экспрессия маркера в 15% раковых клеток при генерализованной форме. ИГХ реакция с антителами к К1-67.
Ув. х400
- -» ' . »* - - 1 » _->11_____л_;_._у
Рисунок 5.2 - Экспрессия Циклина в почечно-клеточных раках. А - генерализованный рак почки, экспрессия Циклина на уровне 65%. Б - локальный рак почки, экспрессия Циклина D1 на уровне 10%. ИГХ реакция с антителами к Циклину Б1. Ув. х400
5.2 Экспрессия маркеров адгезии и деградации при локальном и генерализованном светлоклеточном раке почки
Результаты исследования экспрессии Е-кадгерина, СЭ44 и ММР-9 при локальном и генерализованном раке почки представлены в таблице 5.2.
Таблица 5.2 - Экспрессия маркеров адгезии и деградации внеклеточного матрикса при локальном (п=50) и генерализованном (п=50) раке почки
Маркер ИГХ Форма рака Статистический показатель
шт/шах (%) М±ш (%) Ме^апа (%) СУ.
Е-кадгерин локальный 10/65 53±7,2* 25 44.8
генерализованный 5/35 29±3,1* 15 21,3
СБ 44 локальный 5/30 19,8±5,3* 10 81,1
генерализованный 20/65 36,4±5,9* 40 38,8
ММР-9 локальный 20/90 50±6 30 59,2
генерализованный 30/90 49,6±7,2 60 71,6
Примечание. Разница показателей помеченных одинаковым символом (*, •) достоверна при Р<0,05
При локальном раке почки в опухолевых клетках была отмечена выраженная экспрессия Е-кадгерина - в среднем 53±7,2%, при этом в некоторых опухолях она достигала 65% (рисунок 5.3 А, Б). При генерализованном раке почки, в сравнении с локальным, выявлено достоверное почти двукратное снижение экспрессии данного маркера клеточной адгезии - средние значения составили 29±3,1%, медиана равнялась 15%, с небольшим коэффициентом вариации - 21,3% (таблица 5.2).
V *
Рисунок 5.3 - Экспрессия Е-кадгерина в почечно-клеточных раках. А - выраженная мембранная реакция при локальном раке почки, Б - слабая при генерализованном. ИГХ реакция с антителами к Е-кадгерину. Ув. х400
Противоположные изменения экспрессии были обнаружены при изучении СБ44. При локальном ПКР данный маркер экспрессировали в среднем 19,8±5,3% опухолевых клеток, медиана составила 10% (рисунок 5.4 Б). Отмечался высокий коэффициент вариации - 81,1, при этом доля клеток, экспрессировавших CD44, была не выше 30%. При генерализованном процессе уровень экспрессии маркера возрос в среднем в 1,8 раза (р<0,05). Средние значения экспрессии СБ44 составили 36,4±5,9% клеток опухоли, показатель варьировал от 20 до 65%, с медианой - 40% и относительно низким коэффициентом вариации - 38,8 (рисунок 5.4 А).
При определении ММР-9 в опухолях локального и генерализованного рака почки не было выявлено достоверных различий в уровне экспрессии данного маркера деградации внеклеточного матрикса между исследуемыми группами. При локальном процессе средние значения экспрессии ММР-9 составили 50±6%, а при генерализованном - 49,6±7,2% (таблица 5.2). Однако, было обнаружено, что при генерализованном ПКР ММР-9 чаще экспрессировалась во внеклеточном пространстве, а при локальном - в цитоплазме клеток опухоли в виде секрета (рисунок 5.5 А, Б).
Рисунок 5.4 - Экспрессия СБ44 при светлоклеточном раке почки. А - выраженная мембранная реакция при генерализованном раке, Б - слабая очаговая реакция при локальном раке. ИГХ реакция с антителами к СБ44. Ув. х400
Рисунок 5.5 - Экспрессия ММР-9 при генерализованном и локальном почечно-клеточном раке.
А - слабо выраженная экспрессия в цитоплазме раковых клеток при генерализованной форме.
Б - выраженная экспрессия в цитоплазме раковых клеток при локальной форме.
ИГХ с антителами к ММР-9. ИГХ реакция с антителами к ММР-9. Ув. х400
5.3 Маркеры неоангиогенеза, супрессии опухолевого роста и эпителиально-мезенхимальной трансформации при локальном и генерализованном раке почки
Экспрессия маркера неоангиогенеза УБОБ при локальном раке почки была выраженной, в среднем значения составили 53±7,9%, варьируя от 15,0 до 60,0% опухолевых клеток с медианой 40,0%. При этом коэффициент вариации был высоким, на уровне 73,3 (таблица 5.3, рисунок 5.6 Б).
Таблица 5.3 - Маркеры неоангиогенеза, супрессии опухолевого роста и эпителиально-мезенхимальной транформации при локальном (п=50) и генерализованном (п=50) раке почки
Маркер ИГХ Форма рака Статистический показатель
шт/шах (%) М±т (%) Ме^апа (%) СУ.
УБОБ локальный 15/60 53±7,9* 40 73,3
генерализованный 80/100 85±1,6* 85 9,3
р53 локальный 0 0* 0 0
генерализованный 0/10 3,8±0,7* 3 95,2
Виментин локальный 0/60 39±9,1ж 10 114,8
генерализованный 25/80 67±6,1 ▲ 70 44,3
Примечание. разница показателей помеченных одинаковыми символами (*, •, ▲) достоверна при Р<0,05
-л - ^
Г Д , »
У А ,
2»
Рисунок 5.6 - Экспрессия VEGF при светлоклеточном раке почки. А - диффузная резко выраженная мембранная реакция в большинстве опухолевых клеток генерализованной формы. Б - слабовыраженная реакция в клетках локального рака почки. ИГХ с антителами к VEGF.
Ув. х400
При генерализованном раке почки в сопоставлении с локальным процессом выявлено достоверное увеличение экспрессии УЕОБ на 37% (р<0,05). Средние значения составили 85±1,6%, достигая в некоторых опухолях 100% и не опускаясь ниже 80% (таблица 5.3, рисунок 5.6 А). Отмечалась очень низкая вариабельность этого показателя при генерализованном раке - коэффициент вариации был равным 9,3.
В опухолевой ткани при локальном раке почки экспрессии маркера опухолевой супрессии р53 не было обнаружено (таблица 5.3, рисунок 5.7 А). При этом в группе больных с генерализованным процессом его экспрессия определялась, но, как правило, в единичных клетках - максимум составил всего 10%. Средние значения экспрессии были крайне низкими - 3,8±0,7%, с очень высоким коэффициентом вариации -95,2. (таблица 5.3, рисунок 5.7 Б).
При локальном раке почки средние значения экспрессии соединительнотканного маркера виментина составили 39±9,1% с медианой всего лишь 10% (таблица 5.3). В ряде случаев его экспрессия отсутствовала, однако в некоторых опухолях регистрировался достаточно высокий уровень экспрессии -60% (рисунок 5.8 Б). Диапазон значений сказался на величине коэффициента вариации - 114,8, что демонстрировало крайне высокую вариабельность этого маркера. При генерализованном процессе в сравнении с локальным экспрессия
виментина достоверно возросла (р<0,05), практически в два раза (рисунок 5.8 А). В среднем значения его находились на уровне 67±6,1%, в некоторых случаях, достигая своего пика в 80% опухолевых клеток и не опускаясь ниже 25%, медиана составила 70%. Коэффициент вариации данного показателя при генерализованном ПКР оказался существенно ниже, чем при локальном - 44,3 против 114,8.
Рисунок 5.7 - Экспрессия Р53 при почечно-клеточном раке. А - отсутствие экспрессии Р53 в опухолевых клетках локального рака. Б - экспрессия Р53 на уровне 10% в клетках генерализованного рака. ИГХ реакция с антителами к Р53. Ув. х400
Рисунок 5.8 - Экспрессия виментина в почечно-клеточном раке. А - диффузная резко выраженная цитоплазматическая реакция в клетках рака при генерализованной стадии. Б - отрицательная реакция в большинстве клеток локального рака. ИГХ с антителами к
Виментину. Ув.400
5.4 Сопоставительный анализ экспрессии иммуногистохимических маркеров при локальном и генерализованном раке почки
При изучении иммуногистохимических факторов в опухолях светлоклеточного рака почки нами было установлено, что при локальном
процессе экспрессия исследованных маркеров была низкой (в некоторых случаях и вовсе отсутствовала) или умеренной и, в целом, характеризовалась высокой вариабельностью значений. При генерализованном процессе вариабельность значений показателей была существенно ниже, а средние значения экспрессии большинства ИГХ-маркеров статистически значимо превышали соответствующие величины при локальном ПКР.
Нами отмечено достоверное увеличение экспрессии маркера пролиферации Ю-67 при генерализованном раке почки в сравнении с локальным процессом (р<0,05), хотя средние значения показателя в обеих исследуемых группах оказались низкими. Низкий уровень индекса пролиферации при светлоклеточном раке почки был обнаружен и в исследованиях других авторов, которые показали, что выявление экспрессии Ю-67 более 5% является неблагоприятным прогностическим фактором, напрямую коррелирующим с развитием отдаленного метастазирования (Варламов С.А. и соавт., 2008; Гервальд В.Я. и соавт., 2012). В нашей работе в группе больных с генерализованным раком почки среднее значение Ю-67 составило 8±0,5% и не опускалось ниже 5% (Франциянц Е.М. и соавт., 2000).
Иная ситуация была обнаружена при определении циклина Д1. Нами было установлено, что для генерализованных форм рака почки характерна гиперэкспрессия циклина D1 до 90% и не ниже чем в 40% популяции опухолевых клеток. В сравнении с локальным раком почки средние значения показателя возросли в 4,8 раза. Известно, что в злокачественных опухолях гиперэкспрессия циклина D1 приводит к дисрегулированной активации циклин-зависимых киназ (CDK), инициации клеточного деления в условиях ограниченной митогенной сигнализации, обходу ключевых контрольных точек и, в конечном счете, к опухолевой прогрессии (Qie S. et al., 2016). Исходя из полученных нами результатов, определение экспрессии циклина D1 является более информативным, чем определение экспрессии Ю-67 для диагностики прогрессирования светлоклеточной карциномы почки.
При светлоклеточном раке почки в сравнении с другими ИГХ показателями
обратной зависимостью изменений в исследуемых группах характеризовалась экспрессия Е-кадгерина. В опухолевых клетках при генерализованном раке почки отмечено достоверное снижение средних значений данного маркера клеточной адгезии в 1,8 раза относительно величин при локальном ПКР. Известно, что снижение экспрессии Е-кадгерина приводит к нарушению процессов межклеточных взаимодействий, способствует обособлению опухолевых клеток, и является одним из главных морфологических признаков эпителиально-мезенхимальной трансформации (ЭМТ) (Morel A.P. et al., 2012). ЭМТ или трасндифференцировка, характерна для опухолей различных локализаций, она способствует повышению инвазивных свойств и выживанию опухолевых клеток, приобретению клетками стволовых свойств, вызывает иммуносупрессию (Caramel J. et al., 2013; Nieto M.A. et al., 2013; Roy S.S. et al., 2014). При полной трансдифференцировке опухолевые клетки продуцируют мезенхимальный маркер виментин (Василенко И.В. и соавт., 2012). Атипичная экспрессия виментина в раковых клетках была обнаружена при меланоме, раке молочной железы, раке шейки матки, раке простаты, почечно-клеточном раке и коррелировала с повышенным метастатическим потенциалом и агрессивным местным распространением опухолей (Горелов А.И. и соавт., 2012). В нашем исследовании было показано, что при генерализации ПКР происходило статистически значимое увеличение экспрессии виментина практически в 2 раза (р<0,05), данный маркер экспрессировали от 25,0 до 80,0% опухолевых клеток. Т.е. обнаруженные нами изменения значений Е-кадгерина и виментина указывают на формирование процессов эпителиально-мезенхимальной трансформации в опухолевых клетках при прогрессировании светлоклеточного рака почки, что может способствовать усилению инвазивных свойств опухоли.
В нашей работе установлено достоверное увеличение экспрессии CD44 при генерализованном раке почки - в среднем на 84,0% в сравнении с локальным процессом. По данным литературы повышение опухолевыми клетками экспрессии данного маркера коррелирует с их инвазивной активностью, в ряде исследований CD44 был признан маркером раковых стволовых клеток при
различных злокачественных новообразованиях (Nawwaf S. et al., 2015; Moratha I. et al., 2016; Lin J. et al., 2017). Мы полагаем, что значения экспрессии CD44 позволяют судить о распространенности светлоклеточного рака почки и могут быть использованы для прогнозирования течения заболевания.
Нами не было выявлено статистически значимых различий при определении MMP-9 между исследуемыми группами: выраженная экспрессия опухолевыми клетками данного маркера наблюдалась как при локальном, так и при генерализованном ПКР. Однако следует отметить, что при локальном процессе экспрессия MMP-9 чаще выявлялась в цитоплазме опухолевых клеток, а при генерализованном - во внеклеточном пространстве. Данный факт демонстрирует, что при генерализованных формах рака почки в большей степени выражены процессы деградации межклеточного матрикса, способствующие опухолевой инвазии (Франциянц Е.М. и соавт., 2020). Тем не менее, согласно полученным нами результатам, определение ММР-9 не имеет прогностической ценности в отношении прогрессирования рака почки.
Также, по нашему мнению, нецелесообразно с этой целью использовать маркер p53. Повышенная экспрессия данного белка, супрессора опухолевого роста, отмечена в опухолях различных локализаций, однако при почечно -клеточной карциноме в опухолевых клетках генерализованного рака нами обнаружена очень низкая экспрессия p53 - в среднем 3,8±0,7%, а при локальном процессе она вообще не определялась.
При изучении наиболее важного эффектора ангиогенеза VEGF нами было выявлено увеличение экспрессии данного маркера при генерализованных формах ПКР - в среднем на 32,0% в сравнении с локальным раком почки. Если при локальном процессе VEGF продуцировали от 15,0 до 60,0% опухолевых клеток, то при генерализованном - от 80,0 до 100,0% соответственно. Т.е. при генерализованном раке почки большинство опухолевых клеток экспрессировали данный ангиогенный фактор, обеспечивая условия для дальнейшей опухолевой экспансии. Полученные результаты представляют интерес в связи с разработкой и внедрением в практику методов таргетной терапии (Чехонин В.П. и соавт., 2012;
Кисличко А.Г. и соавт., 2017; Кузнецов М.Б. и соавт., 2017). В ряде работ описано успешное применение ингибиторов VEGF при лечении рака почки (Матвеев В.Б. и соавт., 2013; Алексеев Б.Я. и соавт., 2014; Насхлеташвили Д.Р. и соавт., 2015). Наличие мишени для таргетной антиангиогенной терапии при генерализованном раке почки позволяет надеяться на улучшение результатов лечения данной категории больных.
Таким образом, в результате проведенного исследования были выявлены иммуногистохимические особенности, характерные для генерализованной светлоклеточной карциномы почки, которые могут служить в качестве дополнительных критериев прогноза прогрессирования заболевания.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Почечно-клеточная карцинома составляет около 90,0% всех злокачественных опухолей почек (Chow W. et al., 2010). В течение последних десятилетий ежегодный прирост частоты развития ПКР в мире составил 2,0% (Ljungberg B. et al., 2010; Primo N. et al., 2012). Общее число новых случаев заболевания в 2012 г. составило 338 000, смертность превысила 144 000 случаев. В России в 2018 г. впервые рак почки был диагностирован у 23 157 человек, смертность от него составила 7 871 человек. В структуре злокачественных новообразований рак почки в России составляет 4,8% у мужчин и 3,3% у женщин (Каприн А.Д. и соавт., 2019). Увеличение числа случаев светлоклеточного рака почки обусловлено как истинными причинами, так и улучшением методов диагностики. В настоящее время в 25-40% случаев ПКР выявляют случайно. Почечно-клеточный рак до поздней стадии заболевания не проявляется симптоматически. У трети больных к моменту постановки диагноза выявляют отдалённые метастазы.
Основным методом лечения локального рака почки остается хирургический. Однако после радикального хирургического лечения локализованного рака почки у 30,0% больных в дальнейшем обнаруживают метастазы. При этом факторы, прогнозирующие течение заболевания, немногочисленны.
Наиболее важным молекулярно-биологическим событием, способствующим развитию светлоклеточных карцином, является инактивация гена VHL (von Hippel-Lindau syndrome). Нарушение экспрессии VHL приводит к гиперпродукции многих факторов роста, участвующих в регуляции важнейших клеточных процессов, таких как пролиферация, ангиогенез, миграция, апоптоз (Ковалева О.В. и соавт., 2014). В последние годы получено много новых данных о роли ростовых факторов в развитии и прогрессии почечно-клеточного рака (Спирина Л.В. и соавт., 2012; Ковалева О.В. и соавт., 2015; . Tracz A.F. et al., 2016). Активно проводятся исследования иммуногистохимических факторов при ПКР, показана значимость некоторых из них в прогнозе течения заболевания и
выживаемости больных (Горелов А.И. и соавт., 2012; Горбань Н.А. и соавт., 2016; Nawwaf S. et al., 2015; Kim S.H. et al., 2017; Lin J. et al., 2017).
В связи с вышеизложенным, проведение нашего исследования, целью которого явилось оценить прогностическую роль молекулярно-биологических факторов у больных светлоклеточным раком почки, представляется актуальным.
Основу исследования составили данные обследования 100 больных с гистологически подтверждённым светлоклеточным раком почки, подвергнутых противоопухолевому лечению в ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России с 2015 по 2018 годы. Всем больным, включенным в исследование, проводилось хирургическое лечение в объеме - нефрэктомия, нефрадреналэктомия (лапароскопическая или открытая).
Пациенты были разделены на две группы: первая группа - 50 больных с клинически и морфологически подтверждённым локальным раком почки, вторая группа - 50 больных с генерализованным раком почки.
В сыворотке крови больных и тканевом профиле почки (опухоль, перифокальная зона, условно интактные ткани, полученные при хирургическом лечении больных) методом ИФА с использованием стандартных тест-систем определяли уровень следующих биохимических показателей: VEGF-А, VEGF-R1, VEGF-D, EGF, EGFR, IGF-1, IGF-2, IGFBP-1, IGFBP-2, IGFBP-3, СТГ-рилизинг, NGAL-липокалин, IGFBP3. В опухолевой ткани почки также проводили иммуногистохимическое исследование с определением факторов регуляции апоптоза, неоангиогенеза, роста, пролиферации и регуляции клеточного деления -Ki-67, циклина D1, E-кадгерина, CD44, MMP-9, p53, виментина, VEGF.
Для оценки прогностически неблагоприятных факторов, достоверно влияющих на генерализацию опухолевого процесса, применялись бинарная логистическая регрессия и ROC-анализ.
Исследование показателей различных семейств факторов роста при локальном раке почки выявило следующее. В опухолевой ткани содержание фактора роста фибробластов было существенно выше, чем в условно интактной ткани почки и перифокальной зоне, уровень лимфогенного лиганда семейства
васкулоэндотелиального фактора роста УЕОБ-Э не отличался от значений в условно интактной ткани и ткани перифокальной зоны. Содержание ангиогенного фактора роста VEGF-А и растворимого рецептора вУЕОБ-Ю были снижены в ткани опухоли относительно величин в морфологически неизмененных тканях почки, однако, соотношение УЕОБ-А к бУЕОБ-Ю, указывающее на сбалансированность в функционировании активатора и ингибитора ангиогенеза, оказалось выше в опухолевой ткани, чем в ее перифокальной зоне и условно интактной ткани. Уровень эпидермального фактора роста в ткани опухоли был снижен по сравнению с перифокальной зоной и условно интактной тканью, а содержание его растворимого рецептора - напротив повышено, при этом соотношение ЕОБ к бЕОБ-Я в опухоли оказалось резко сниженным относительно значений в тканях почки, не затронутых злокачественным процессом. При изучении компонентов ЮБ-сигнального пути было обнаружено, что у пациентов обоего пола в опухолевой ткани содержание IGF-1, ЮБ-2, ЮБВР-1, ЮБВР-2 было значительно ниже значений в условно интактной ткани и ткани перифокальной зоны, в то время как уровень СТГ-рилизинга напротив был существенно повышен в ткани опухоли. При этом был выявлен ряд достоверных различий по половому признаку: в опухолевой ткани более высокие значения ЮБ-1, ЮБВР-1 и ЮБВР-2 были у мужчин, чем у женщин (р<0,05). Особое внимание к себе привлек ЮБВР-2, только уровень данного ЮБ-связывающего белка статистически значимо различался во всех тканях почки - в условно интактной ткани и опухолевой ткани его содержание было выше у мужчин (на 80,0 и 107,0% соответственно), а в ткани перифокальной зоны - у женщин (на 38%).
Таким образом, при локальном раке почке в опухолевой ткани содержание большинства из исследованных нами факторов роста, за исключением БОБ, оказалось ниже, чем в морфологически неизмененных тканях. Это указывает на то, что, по всей видимости, именно фактор роста фибробластов выступает индуктором ангиогенеза и пролиферативной активности при локальном злокачественном процессе в почке. При этом обращает на себя внимание тот
факт, что в ткани перитуморальной зоны значения практически всех изученных компонентов семейств ростовых факторов не отличались от величин в условно интактной ткани почки.
При генерализованном раке почки направленность изменений ряда исследованных ИФА показателей в опухолевой ткани была такой же, как и при локальном процессе: содержание VEGF-D не отличалось от значений в условно интактной ткани и ткани перифокальной зоны, уровень EGF был снижен, а его рецептора - повышен относительно значений в морфологически неизмененных тканях, содержание sVEGF-R1, IGF-1, IGF-2, IGFBP-1, IGFBP-2 было существенно ниже величин в условно интактной ткани и ткани перифокальной зоны, в то время как уровень СТГ-рилизинга был повышен в ткани опухоли. При этом в сравнении с локальным раком почки имело место статистически значимое снижение значений EGF, IGF-1, СТГ-рилизинга и повышение значений IGF-связывающих белков (р<0,05).
При генерализованном раке почки также были выявлены статистически значимые различия в содержании компонентов IGF-сигнального пути в зависимости от половой принадлежности больных. В опухолевой ткани они коснулись величин IGF-1, IGF-2, IGFBP-2, СТГ-рилизинга, в условно интактной ткани - IGFBP-1, IGFBP-2; при этом значения данных показателей, за исключением IGF-1, были выше у мужчин (р<0,05). В перифокальной зоне напротив, содержание IGFBP-2 и СТГ-рилизинга было выше у женщин (р<0,05). Как и в случае локального рака, при генерализованном процессе особое место среди всех показателей занимал IGFBP-2. Только значения IGFBP-2 статистически значимо отличались во всем тканевом профиле почки при генерализованном процессе, и направленность изменений была такой же, как и при локальном раке почки: в условно интактной ткани и опухолевой ткани его содержание было выше у мужчин - в 2,6 и 2,8 раза соответственно, а в ткани перифокальной зоны - у женщин: на 43,8% (р<0,05).
Противоположные изменения при генерализованном раке почке, при сопоставлении с локальным, коснулись FGF и VEGF-А. Так, в опухолевой ткани
при генерализации процесса содержание БОБ снизилось, а УЕОБ-А возросло как по сравнению с соответствующими значениями в условно интактной ткани почки, так и со значениями в опухолевой ткани при локальном процессе. При этом при генерализованном раке почки в ткани перифокальной зоны отмечено статистически значимое снижение содержания УЕОБ-А относительно величин в условно интактной ткани почки (р<0,05). Мы полагаем, что при генерализации процесса УЕОБ-А является лидирующим фактором в поддержании неоангиогенеза, а дисбаланс данного фактора роста в морфологически неизмененных тканях почки способствует дальнейшему прогрессированию заболевания. Исходя из полученных результатов, нами был разработан «Способ прогнозирования течения заболевания у больных локальным почечно-клеточным раком почки» (Пат. 2674677 РФ, опубл. 12.12.2018), основанный на определении соотношения УЕОБ-А в опухолевой ткани к УЕОБ-А в перифокальной зоне, (образцы тканей были получены во время хирургического лечения больных светлоклеточным раком почки). При значении соотношения менее или равном 1,0 прогнозируют отсутствие развития рецидивов и/или метастазов, а при его значении более 1,0 прогнозируют развитие рецидивов и/или метастазов в ближайшие сроки наблюдения.
При иммуноферментном исследовании ткани метастазов светлоклеточного рака почки было обнаружено, что содержание васкулоэндотелиального фактора роста и инсулиноподобных факторов роста оказалось на уровне значений в опухолевой ткани генерализованного рака почки. Уровень БОБ занимал промежуточные значения между величинами в группах с локальным и генерализованным процессом, а содержание УЕОБ-Э не изменялось. В тоже время, при сопоставлении показателей с локальным и генерализованным раком почки, были выявлены и отличительные моменты: в опухолевой ткани метастаза было обнаружено значительное увеличение уровня ЕОБ, разнонаправленные изменения содержания рецепторов факторов роста (в метастазе были выявлены максимальные значения бУБОЕ-М и минимальные -бЕОБ-К) и резкое сокращение количества депонирующего белка 10БВР-1.
Представленные результаты свидетельствуют о том, что существуют свои особенности функционирования системы ростовых факторов в зависимости от степени распространенности светлоклеточного рака почки. В первую очередь, это касается индукции ангиогенеза. При локальном процессе в почке пусковым фактором ангиогенеза в опухоли, по всей видимости, является FGF, поскольку содержание VEGF-А - основного маркера ангиогенеза, в опухолевой ткани было ниже, чем в морфологически неизмененных тканях. Тем не менее, значения соотношения VEGF-А к его ингибитору sVEGF-R1 в опухоли указывают на высокий ангиогенный потенциал васкулоэндотелиального фактора роста в ткани локального рака почки. Поскольку FGF обладает амплифицирующей способностью к увеличению экспрессии других ангиогенных факторов (Феофанова Е.В. и соавт., 2013; Andres G. et al., 2009), можно предположить, что при локальном светлоклеточном раке почки FGF участвует в активации аутокринной продукции опухолью VEGF-А, который, согласно полученным нами результатам, играет главенствующую роль в неоангиогенезе при прогрессировании рака почки. Так, было обнаружено, что в опухолевой ткани генерализованного рака почки многократно возросли значения VEGF-А и коэффициента его соотношения к sVEGF-R1 в сравнении с локальным процессом; высокое содержание VEGF-А также было характерно и для ткани метастаза. Полагаем, что зафиксированные изменения компонентов ангиогенной системы при генерализованном раке почки подкрепляют классические представления о неоангиогенезе (Повещенко А.Ф. и соавт., 2010; Спирина Л.В. и соавт., 2012; Нефедова Н.А. и соавт., 2015) и наглядно демонстрируют участие ангиогенных факторов в активации неоангиогенеза при прогрессировании злокачественного процесса.
В ходе нашего исследования было установлено, что общей патофизиологической особенностью, характерной как для локального, так и для генерализованного рака почки явилось то, что в опухолевой ткани содержание IGF-1, IGF-2, IGFBP-1, IGFBP-2 было резко снижено относительно значений в условно интактной ткани, в то время как уровень СТГ-рилизинга, напротив, был
существенно повышен в ткани опухоли. Мы полагаем, что выявленное нами высокое содержание компонентов системы IGF-сигнального пути в интактной ткани почки может способствовать злокачественной трансформации органа. На это указывают и данные других авторов. Так, в исследованиях на трансгенных мышах с гиперэкспрессией человеческого IGF-1 в молочной железе было показано, что у 53% животных впоследствии развивалась аденокарцинома молочной железы, что позволило авторам заключить, что повышение уровня ПКР IGF-1 локально в ткани молочной железы в значительной степени способствует развитию РМЖ (Yakar S. et al., 2005). Выявленный нами низкий уровень IGFs и IGFBPs в опухолях почки может быть обусловлен снижением продукции данных белков, а также увеличением фракций, связанных с IGFBP либо с IGFR. В работе R. Braczkowski et al. (2016) при изучении экспрессии семейства генов инсулиноподобных факторов роста в опухолевой ткани светлоклеточного рака почки и ткани, не затронутой злокачественным процессом, было показано, что экспрессия генов IGF-1 и IGF-2 в опухолях наблюдается значительно реже, чем в морфологически неизмененных тканях почки. Это, по мнению авторов, указывает на то, что продукция IGFs в опухоли заблокирована, при этом промитотическая и антиапоптическая активности обоих IGF реализуется после присоединения к IGFR-1 (Braczkowski R. et al., 2016). С низким содержанием IGF-1 мы связываем выявленные высокие значения СТГ-рилизинг гормона в опухолевых тканях светлоклеточного рака почки, поскольку известно, что от продукции IGF-1 зависит секреция СТГ-рилизинга и соматотропного гормона: при низком уровне IGF-1 секреция СТГ-рилизинга и соматотропина возрастает, при высоком -снижается (Каладзе Н.Н. и соавт., 2012).
Интересные результаты были получены нами при изучении компонентов инсулиноподобного сигнального пути в тканях почки больных локальным и генерализованным раком почки в зависимости от пола. Были выявлены достоверные различия для большинства исследованных показателей между группами мужчин и женщин как при локальном, так и при генерализованном процессе (р<0,05). При этом только значения IGFBP-2 характеризовались
однонаправленными статистически значимыми изменениями во всем тканевом профиле почки, независимо от степени распространенности злокачественного процесса: в условно интактной ткани и опухолевой ткани его содержание было выше у мужчин, а в ткани перифокальной зоны - у женщин. В связи с этим, мы полагаем, что именно IGFBP-2 является показателем, имеющим половую специфичность при светлоклеточном раке почки. Обнаруженные половые различия в содержании компонентов IGF-сигнального пути могут быть обусловлены тем, что в регуляции транскрипции генов IGF и IGFBPs участвует ряд гормонов, в том числе половые гормоны и инсулин, а также метаболические процессы (Исаева Э.Р., 2016). У женщин уровень IGF-1 выше, чем у мужчин аналогичного возраста, но это различие нивелируется в климактерическом периоде и связано с влиянием эстрогенов на секрецию IGF-1 (Зайдиева Я.З., Рифатова А.В., 2014). С другой стороны, андрогенный дефицит и инсулинорезистентность могут способствовать канцерогенезу в почке у мужчин (Тюзиков И.А. и соавт., 2012). Поскольку средний возраст больных, включенных в наше исследование, составил 57,8±7,9 лет, мы полагаем, что изменения гормонального статуса пациентов данной возрастной категории, перераспределение гормонов в тканях пораженной почки, вызывают выявленные половые различия в содержании компонентов IGF-сигнального пути, но данное предположение требует дополнительных исследований.
Нами была проведена оценка прогностического значения факторов роста с использованием ROC-анализа в тканевом профиле почки в группах больных с локальным и генерализованным раком. В результате были обнаружены диагностически значимые биомаркеры прогрессии и их критические значения при светлоклеточном раке почки: для условно интактной ткани VEGF-A<9107,9 пг/г ткани, VEGF-R1<122,8 нг/г ткани, FGF<364,7 пг/г ткани, IGF-2<148 нг/г ткани; для ткани перифокальной зоны VEGF-A<5839,6 пг/г ткани; для ткани опухоли VEGF-A>9622,5 пг/г ткани, FGF<435,1 пг/г ткани, СТГ-рилизинг - 158,6 нг/г ткани.
В крови больных светлоклеточным раком почки при проведении
ROC-анализа наиболее диагностически значимыми оказались VEGF-A, NGAL-липокалин, IGFBP-3. Наибольшая чувствительность и специфичность комбинации данных биомаркеров позволяет рекомендовать их определение для уточняющей диагностики распространённости опухолевого процесса при светлоклеточном раке почки.
Анализ иммуногистохимического исследования факторов апоптоза, неоангиогенеза, роста, пролиферации и регуляции клеточного деления при локальном и генерализованном раке почки выявил следующее. При локальном раке почке в опухолевой ткани экспрессия маркера опухолевой супрессии р53 отсутствовала, а экспрессия маркеров пролиферации Ю-67 и циклина D1, также как и фактора межклеточных взаимодействий CD44 - была низкой с высоким коэффициентом вариации. Высокую вариабельность значений также демонстрировали маркер эпителиально-мезенхимальной трансформации виментин (в ряде случаев его экспрессия отсутствовала) и маркер неоангиогенеза VEGF, экспрессия которых в среднем составила 39,9±9,1 и 53±7,9% соответственно. Умеренной экспрессией характеризовались маркер клеточной деградации ММР-9 и маркер клеточной адгезии Е-кадгерин, при этом коэффициенты вариации для данных показателей были существенно ниже, чем для других исследованных нами иммуногистохимических факторов. Т.е. при локальном раке почке экспрессия большинства иммуногистохимических параметров в опухолевых тканях была низкой или умеренной и характеризовалась высокой вариабельностью значений.
При генерализованном процессе в опухолевой ткани были отмечены статистически значимые изменения для большинства из исследованных показателей (за исключением ММР-9). При генерализованных формах рака почки экспрессия р53 определялась (в отличие от локального рака), но уровень ее был крайне низким; также низкой оставалась и экспрессия Ю-67. Тем не менее, разница значений этих показателей в сравнении с соответствующими величинами при локальным раке почки была достоверной (р<0,05). В тоже время при генерализации светлоклеточного рака почки была выявлена
гиперэкспрессия циклина D1: по сравнению с локальным процессом значения возросли в 4,8 раза. Существенно (в 2 раза) повысилась экспрессия СБ44. Было отмечено увеличение экспрессии УЕОБ на 32%, при этом данный фактор выявлялся в 80-100% опухолевых клеток. В опухолевых клетках генерализованного рака почки было отмечено значительное снижение экспрессии Е-кадгерина (в 1,8 раза) с одновременным повышением уровня виментина (в 1,7 раза). Вариабельность значений большинства показателей при генерализованном ПКР была низкой. Результаты анализа иммуногистохимических факторов указывают на то, что наиболее информативными маркерами для прогнозирования прогрессии светлоклеточного рака почки являются значения экспрессии циклина Э1, СЭ44, Е-кадгерина и виментина.
В заключение, хотелось бы отметить, что проведенное нами исследование позволило расширить представления о роли ростовых факторов и маркеров пролиферации, апоптоза, регуляции клеточного деления в патогенезе локального и генерализованного светлоклеточного рака почки. Определены значимые биомаркеры, позволяющие с высокой диагностической эффективностью прогнозировать прогрессирование светлоклеточного рака почки: в ткани опухоли
- УЕОБ-А, УЕОБ-К1, циклин D1, СЭ44, Е-кадгерин, виментин; в сыворотке крови
- УЕОБ-А, ШАЪ-липокалин и IGFBP-3.
ВЫВОДЫ
1. Характерной особенностью неоангиогенеза светлоклеточного рака почки является то, что при локальном процессе содержание фактора ангиогенеза УЕОБ-А в ткани опухоли статистически значимо ниже, чем в морфологически неизмененных тканях (в среднем на 30%), в отличие от генерализованного процесса, при котором содержание VEGF-A в опухоли статистически значимо выше, чем в морфологически неизмененных тканях почки (в среднем в 3,2 раза), р<0,05.
2. Соотношение содержания VEGF-A в опухолевой ткани к содержанию УЕОБ-А в перифокальной зоне можно использовать в качестве дополнительного диагностического критерия для прогноза течения светлоклеточного рака почки.
3. Общей патофизиологической особенностью, характерной как для локального, так и для генерализованного рака почки независимо от пола больных, является сниженное содержание инсулиноподобных факторов роста и связывающих их белков в опухолевой ткани относительно значений в морфологически неизмененных тканях (в среднем: 10Б-1~190 против ~1070 нг/г, ЮР-2~12 против ~140 нг/г, IGFBP-1 ~1 против ~25 нг/г, IGFBP-2 ~30 против ~ 70 нг/г), и обратная зависимость для значений соматотропного гормона-рилизинга - повышенное содержание в опухолевой ткани по сравнению с морфологически неизмененными тканями (в среднем: СТГ-рилизинг ~175 против ~45 нг/г), р<0,05.
4. Распределение белок-связывающего инсулиноподобного фактора роста 2-го типа (IGFBP-2) в тканях почки имеет половую специфику внезависимости от степени распространенности светлоклеточного рака почки: как при локальном, так и при генерализованном процессе содержание IGFBP-2 статистически значимо выше в опухолевой и интактной ткани у мужчин (в среднем в 2,5 и 2,3 раза соответственно), а в ткани перифокальной зоны - у женщин (в среднем на 45%), р<0,05.
5. Для генерализованных форм светлоклеточного рака почки характерна гиперэкспрессия циклина D1 (40-90%) и высокий уровень экспрессии CD44
(в 2 раза больше при сопоставлении с локальным раком), что свидетельствует об их информативности для прогнозирования прогрессии заболевания.
6. Патогенетической характеристикой инвазивных свойств первичного опухолевого очага при генерализованном светлоклеточном раке почки является снижение экспрессии Е-кадгерина при одновременном нарастании экспрессии виментина.
7. Определены диагностически значимые биомаркеры прогрессии и их критические значения при светлоклеточном раке почки (для условно интактной ткани это значения VEGF-A<9107,9 пг/г ткани, VEGF-R1<122,8 нг/г ткани, FGF<364,7 пг/г ткани, IGF-2<148 нг/г ткани, для ткани перифокальной зоны VEGF-A<5839,6 пг/г ткани и для ткани опухоли VEGF-A>9622,5 пг/г ткани, FGF<435,1 пг/г ткани, СТГ-рилизинг - 158,6 нг/г ткани).
8. Биомаркеры VEGF-A, NGAL-липокалин и IGFBP-3, определяемые в сыворотке крови больных, при светлоклеточном раке почки можно с высокой диагностической точностью использовать для определения прогноза заболевания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В качестве уточняющей диагностики распространённости опухолевого процесса при светлоклеточном раке почки рекомендуем дополнительно использовать определение в сыворотке крови комбинации следующих маркеров: VEGF-A, NGAL-липокалина и IGFBP-3.
2. С целью уточняющей дифференциальной диагностики прогрессирования и мониторинга светлоклеточного рака почки рекомендуем, в тканях почки, определять иммуноферментным методом экспрессию следующих маркеров: в условно интактной ткани VEGF-A, VEGF-R1, FGF, IGF-2; в ткани перифокальной зоны VEGF-A, VEGF-R1, IGF-2, FGF; в ткани опухоли - VEGF-A, VEGF-R1.
3. Для определения дальнейшего прогноза риска развития метастазов у больных с локальными формами светлоклеточного рака почки следует определять коэффициент соотношения содержания VEGF-А в опухолевой ткани к содержанию VEGF-А в перифокальной зоне.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ИФА - иммуноферментный анализ;
КТ - компьютерная томография;
ЛДГ - лактатдегидрогеназа;
ЛУ - лимфатические узлы;
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра;
МРТ - магнитно-резонансная томография;
Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.