Спиральная рентгеновская компьютерная томография в диагностике заболеваний вилочковой железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Фархат, Фейсал Бен Мохамед

• Фархат, Фейсал Бен Мохамед
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Фархат, Фейсал Бен Мохамед

Введение.

Глава 1. Обзор литературы. Новообразования вилочковой 8 железы, этиология, эпидемиология, морфология, возможности лучевых методов исследования в диагностике.

Глава 2. Характеристика пациентов и методов исследования.

Глава 3. Морфометрия вилочковой железы по результатам 48 компьютерно-томографического и ультразвукового исследования переднего средостения.

Глава 4. Компьютерная томография в диагностике и 63 дифференциальной диагностике опухолей вилочковой железы

Глава 5. Аспирационная и тканевая биопсия опухолей переднего 85 средостения под контролем рентгеноскопии, сонографии и компьютерной томографии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Спиральная рентгеновская компьютерная томография в диагностике заболеваний вилочковой железы»

Актуальность проблемы

Опухоли и кисты средостения известны хирургам с давних пор, они приносят больным чрезвычайно тяжёлые физические и моральные страдания, и нередко создают угрозу для жизни больных. В начале 20 века новообразования средостения были фатальными. И в настоящее время, несмотря на значительные достижения в организации хирургической помощи населению, опухоли средостения нередко приводят к летальному исходу [Харченко В.П. с соавт., 1998; Агеев А.Г., Пругов И.К., 1996; Вишневский А.А с соавт., 1978; Bach J.F., Dardenne М. 1990]

Более 50.0% первичных новообразований средостения локализовано в переднем его отделе, среди данных новообразований наиболее часто встречаются опухоли вилочковой железы. Несмотря на расширение возможностей лучевой диагностики и развитие методик морфологической верификации опухоли, установление морфологического диагноза новообразований переднего средостения и выбор лечебной тактики порой остается сложной задачей для клинициста в связи с многообразием гистологических форм новообразований, особенностями их взаимоотношений с соседними анатомическими структурами [Харченко В.П. с соавт., 1998; Густов A.B., с соавт., 2002].

Так же важна для лечебной тактики дифференциальная диагностика образований средостения с другими процессами - как патологическими, так и вариантами нормы. Насколько разнообразны медиастинальные опухоли и кисты, настолько же различными бывают и поводы для дифференциального диагноза [Агеев А.Г., Пругов И.К., 1996; Агафонов Б.В.с соавт. 1995].

Во-первых вилочковая железа или тимус является, по мнению многих исследователей, самым изменчивым органом, который на протяжении онтогенеза претерпевает морфологическую трансформацию и изменение в размерах, обусловливая отличия в анатомии переднего средостения у пациентов разного возраста [Кульпина Е.В. с соавт., 1999].

В отечественной литературе большинство работ по лучевой анатомии переднего средостения посвящено раннему детскому возрасту, но тимус видоизменяется на протяжении всей жизни человека [Сиротина О.Б., 2002; БосинВ.Ю., Вербицкая А.И., Соломин Ю.А., 1994].

В зарубежной литературе встречаются работы по особенностям возрастной анатомии тимуса выявляемым при компьютерной и магнитно-резонансной томографии и у пациентов старше двух лет. В этих работах акцентировано внимание на том, что знание возрастных особенностей развития вилочковой железы может предотвратить возможные ошибки в диагностике заболеваний переднего средостения [Рпо1а в.М. е1 а!., 2006].

Методам медицинской визуализации, к сожалению, недоступны гистологические особенности онтогенеза тимуса. Однако макроскопическое изменение органа в процессе онтогенеза, его реальное изменение в массе и замещение паренхимы жировой клетчаткой возможно оценить при проведении компьютерной томографии. В отечественной литературе однако встречаются только отрывочные неполные сведения по изменению компьютерно-томографической картины переднего средостения в различных возрастных группах в связи с инволюцией тимуса, поэтому мы сочли необходимым оценить в работе эти особенности рентгенанатомии переднего средостения.

В целях дифференциальной диагностики опухолевых заболеваний в хирургии широко используют пункционные методы биопсии.

Наиболее часто пункцию выполняют тонкими инъекционными иглами. Метод тонкоигольной аспирационной биопсии позволяет получить материал только для цитологического исследования. Отсутствие материала для гистологического исследования и возможности определения иммунофенотипа клеток первичной медиастинальной опухоли нередко препятствует окончательной диагностике и дифференцированному лечению. В связи с этим в последние 10-15 лет в интервенционной практике стали применять биопсию "толстой срезающей иглой" [de Farias А.Р. et al., 2003]. Без визуального контроля провести пункцию опухоли сложно, а в ряде случаев практически невозможно. Для этой цели в настоящее время применяют рентгеноскопию, ультразвуковой метод и компьютерную томографию, последняя по признанию многих авторов является методом выбора [Bressler E.L., Kirkham J.А., 1994]. Компьютерная томография для визуального контроля за проведением иглы во время пункции при поражениях органов грудной клетки обладает рядом существенных преимуществ по сравнению с другими видами лучевой диагностики. Визуализация на аксиальной томограмме всех органов и структур расположенных в данном срезе дает возможность повышать точность пункции патологических очагов до 83.0-93.0% и избегать развития осложнений [Нуднов Н.В., Кармазановский Г.Г., 2001; Шехтер Ю.И., Юдин АЛ., 1990].

В литературе недостаточно освещены особенности интервенционных методов диагностики при новообразованиях переднего средостения, нет описания методики вмешательств с учетом анатомии переднего средостения, показаний к проведению аспирационной и тканевой биопсии, методики пункции в зависимости от топографии опухоли и ее структуры.

Учитывая актуальность перечисленных вопросов мы поставили целью своего исследования: Определить возможности спиральной компьютерной томографии в уточненной диагностике заболеваний вилочковой железы.

Задачи исследования:

1. Описать возрастные изменения рентгенанатомии переднего средостения.

2. Сравнить компьютерно-томографические признаки различных по морфологическим особенностям новообразований переднего средостения и выяснить роль спиральной компьютерной томографии в диагностике и предоперационной оценке локализации, распространенности, особенностей морфологии образований переднего средостений.

3. Сравнить эффективность тонкоигольной аспирационной и режущей тканевой биопсии образований переднего средостения. Показать роль различных методов лучевой диагностики в проведении пункций опухолей переднего средостения.

4. Разработать методические подходы при пункции образований переднего средостения.

Научная новизна: В работе на основании данных сравнения комплексного лучевого исследования новообразований тимуса показана роль спиральной компьютерной томографии в предоперационной оценке различных морфологических вариантов гиперплазии и опухолевой трансформации вилочковой железы. Показаны преимущества тканевой биопсии перед аспирационной при данных заболеваниях. Продемонстрированы возможности различных методов лучевой диагностики в наведении при пункционных вмешательствах.

Практическое значение работы: В работе описаны различные варианты топографо-анатомического взаимоотношения новообразований тимуса и анатомических структур переднего средостения. Показаны различные методические подходы при пункциях новообразований переднего средостения обеспечивающие максимальную эффективность забора материала для морфологического исследования. Рекомендации и выводы, выработанные в процессе исследования внедрены на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики ФУВ РГМУ, в Московском Городском онкологическом диспансере № 1, в отделении торакальной хирургии поликлиники Газпром и Дорожной клинической больнице имени Н.А.Семашко на станции Люблино ОАО "РЖД. Материалы представлены на Невском радиологическом форуме в 2005 году и на Пироговской студенческой научной конференции в 2007 году.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Фархат, Фейсал Бен Мохамед

Выводы:

1. Особенности онтогенеза тимуса приводят к значительной вариабельности его изображения на компьютерных томограммах у пациентов различных возрастных групп, знание этих особенностей и учет нормативных для каждой возрастной группы размеров позволяет дифференцировать патологически измененный тимус от варианта нормы. Компьютерная томография является методом выбора исследования тимусе у пациентов старше 20 лет, а ультразвуковой метод не эффективен при визуализации структур средостении у пациентов этой возрастной группы.

2. Опухоли переднего средостения, характеризуясь значительным морфологическим разнообразием, не имеют патогномоничных признаков, которые позволили бы диагностировать различные типы новообразований на основании компьютерно-томографического исследования, поэтому при любом образовании переднего средостения необходимо проводить морфологическую верификацию.

3. Для морфологической верификации образований переднего средостения предпочтительнее выполнение тканевой биопсии. Низкая эффективность тонкоигольной аспирационной биопсии, показанная в нашем исследовании, убеждает в нецелесообразности ее проведения при опухолях переднего средостения.

4. Безопасность проведения пункции зависит от топографо-анатомических взаимоотношений опухоли и анатомических структур переднего средостения, которые должны быть учтены при выборе метода визуального контроля за проведением пункции. Компьютерная томография с использованием режима реального времени (КТ-скопии) является методом выбора при визуализационном контроле за продвижением иглы во время пункции. Ультразвуковое наведение является альтернативой компьютерной томографии в случае прилежания опухоли к передней грудной стенке на большом протяжении.

5. Для успешного проведения пункционного вмешательства большое значение имеет выбор места взятия материала с учетом структуры новообразования.

Практические рекомендации.

1. Компьютерная томография является методом выбора в первичной и дифференциальной диагностике новообразований переднего средостения.

2. Все новообразования переднего средостения требуют проведения тканевой режущей биопсии для установления специфического диагноза. Для этого рекомендуется использовать иглы с режущим концом Core Tissue Biopsy Needle, диаметром 16 - 22 G, длиной 10-16 см.

3. В проведении компьютерно-томографического исследования при новообразованиях переднего средостения показано использование контрастного усиления с целью определения топографо-анатомических взаимоотношений новообразований со структурами переднего средостения. Детальная оценка топографо-анатомических взаимоотношений опухолей и кист с анатомическими структурами переднего средостения помогает правильно выбрать безопасную траекторию для проведения диагностической пункции.

4. Выбор метода наведения при пункционной биопсии проводится на основании топографо-анатомических взаимоотношений новообразования со структурами переднего средостения, так при больших опухолях и кистах переднего средостения прилежащих на большом протяжении к передней грудной стенке возможно использование сонографии, при остальных вариантах взаимоотношений методом выбора является компьютерная томография.

5. Безопасность вмешательства определяется выбором места пункции и траектории движения иглы при которых минимальна вероятность повреждения крупных сосудистых и нервных стволов, сердца и легких. Предпочтительным для проведения пункции на переднем средостении является парастернальный внеплевральный доступ. При пункции иглу вводят рядом с краем грудины по верхнему краю ребра и обходя внутренние грудные сосуды, которые отчетливо визуализируются при выполнении компьютерно-томографического или ультразвукового исследования.

6. Для расширения внеплеврального доступа рекомендуется использовать положение пациента на боку, на стороне планируемого вмешательства и наполнение параплеврального пространства физиологическим раствором.

7. При расположении новообразования между сосудами средостения рекомендуется использовать супрастернальный доступ с наклоном Гентри во время проведения пункции.

8. При пункциях неоднородных по структуре образований предпочтительнее получение материала из однородного участка опухоли без некроза и из солидного участка солидно-кистозных новообразований.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Фархат, Фейсал Бен Мохамед, 2007 год

1. Агафонов Б.В., Массарыгин В.В., Сидорова О.П., Цуман В.Г., Щербина В.И., Наливкин А.Е. Болезни вилочковой железы и их хирургическое лечение.// Педиатрия. 1995. - №4. С. 165-166.

2. Агеев А.Г., Пругов И.К., Скоробогатов Г.В. Лечение больных с тимомами средостения.//Актуальные вопросы онкологии: Материалы Науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию онкол. службы Алт. края. Барнаул., 1996. - С. 124-125.

3. Агеев А.К. Гистопатология вилочковой железы человека. -Л.:Медицина, 1973.-С.20-25.

4. Аллаев М. Анатомия и топография вилочковой железы у человека в анте- и постнатальном онтогенезе. Дис. канд. мед.наук: М. Андижан, 1990. - С.8-32.

5. Беленков Ю.Н., Беличенко О.И., Синицин В.Е., Тевзадзе М.И. Клиническое применение новых методик магнитно-резонансной томографии // Мед.радиология. 1990. -№3. - С.33-36.

6. Бельчикова Н.С. Рентгенологическая оценка эволюции вилочковой железы у больных миастенией: Автореф. дис. канд. мед.наук. Л., 1983. - С.8-23.

7. Бирюков Ю.В., Чарнецкий Р.И., Годжелло Э.А. Сосудистые новообразования средостения // Хирургия. 1991. - № 4. - С.3-7.

8. Босин В.Ю., Вербицкая А.И., Соломин Ю.А. Сравнительная оценка данных ультразвукового и секционного исследования вилочковой железы у детей // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии.- 1994. № 3. - С. 40-47.

9. Васильев Б.Н., Урманчив А.Ф., Гринцевич И.И: Тератома тимуса // Вестн.хирургии. 1990. - № 2. - С. 156.

10. Ветшев П.С., Воронов Л.И., Соколов А.П. Диагностика поражений вилочковой железы при генерализованной миастении //Хирургия. 1991. - № 10. - С.143-148.

11. Ветшев П.С., Животов В.А., Паклина О.В., Зайратьянц О.В., Галил-Оглы Г.А. Опухоли вилочковой железы. //Арх. патологии. 2002. - Т.64., №5. - С.51-59.

12. Ветшев П.С., Зайратьянц О.В., Ипполитов И.Х. с соавт. Клинико-иммунологические особенности генерализованной миастении у больных с гиперплазией и атрофией вилочковой железы // Клин.медицина. 1991. - №12. - С.78-83.

13. Вишневский A.A., Адамян A.A., Кикишин А.Д. Кисты вилочковой железы // Грудная хирургия. 1978. - № 2. - С. 107111.

14. Вишневский A.A., Адамян А.Д., Хирургия средостения. М.: Медицина, 1977. - С.57-70.

15. Вишневский A.A., Тодуа Ф.И., Нуднов H.B. и др. Диагностика опухолей вилочковой железы с помощью компьютерной томографии // Современные вопросы частной хирургии. М, 1986.-С.21-24.

16. Воеводин СМ Нормальная эхотопография и размеры вилочковой железы у новорожденных //Ультразвуковая диагностика в перинатологии и педиатрии:(Тез. докл.), Таллин, 19-22 сент/МЗ СССР и др.; Отв. ред. М. Медведев и др., 1988. С. 51-52.

17. Гаджиев С.А., Догель JI.B., Ваневский В.Л. Диагностика и хирургическое лечение миастении. JL: Медицина, 1971. - С.43-56.

18. Галил-Оглы Г.А., Ингберман Я.Х., Берщанская А.М. Сравнительная ультраструктурная характеристика эпителиальных клеток паренхимы вилочковой железы и тимом // Архив патологии. 1988. - № 9. - С.51-59.

19. Галил-Оглы Г.А., Порошин К.К., Алипченко Л.Д., Крылов Л.М. Патологическая анатомия опухолей вилочковой железы // Архив патологии. 1980. - Т.42, № 11. - С.6-16.

20. Густов A.B., Руин В.А., Яковлев А.Ю., Шарапов Н.Б., Загайнов В.Е., Никитенко А.И. Тактика хирургического лечения больных миастенией и объемным поражением вилочковой железы//Нижегор. мед. журн. 2000. -№4.,С. 36-39.

21. Зайратьянц О.В. Патология вилочковой железы и аутоиммунные болезни. Дис. докт. мед.наук : М.- 1992. С.5-15.

22. Зайратьянц О.В., Берщанская А.М., Харченко Н.В., Саркисов Д.С., Галил-Оглы Г. А. Эпителиальные опухоли вилочковой железы.// Арх. патологии. 1996. - Т.58., №4. - С.8-15.

23. Зайратьянц О.В., Ветшев П.С., Лохова И.В. с соавт. Кортикально-клеточные тимомы с преобладанием клеток -"нянек" у больных миастенией // Арх.патологии. 1991. - №1. -С. 15-20.

24. Зайратьянц О.В., Ветшев П.С., Хавинсон В.Х. с соавт. Патология тимуса при миастении: причина или следствие? // Сов.медицина. 1990,-№8.-С. 18-25.

25. Ипполитов И.Х., Кузнецов Н.С., Ягельский В.П., Воронов Л.И., Синицын В.Е., Шкроб О.С., Кузин М.И., Беличенко О.И., Ветшев П.С. Сравнительная оценка методов диагностики поражений вилочковой железы //Хирургия. 1993. - №5. - С. 3-9.

26. Кондрашев И.А. Лучевая диагностика опухолей вилочковой железы. Дис. канд. мед. наук. СПб, 1993. - С.8-32.

27. Котляров П.М., Глаголев H.A. Компьютерно-томографическое изображение органов и тканей грудной полости: Пособие для врачей. М.:МЗ РФ, 2002.28.