"Оптимизация диагностики и выбора лечебной тактики у больных с опухолями средостения" тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат наук Александров Олег Александрович

• Александров Олег Александрович
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Александров Олег Александрович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Клиническая анатомия средостения

1.2 Эпидемиология опухолей средостения

1.3 Клиническая картина

1.4 Диагностика опухолей средостения

1.5 Методы морфологической верификации опухолей средостения

1.6 Опухоли вилочковой железы

1.7 Мезенхимальные опухоли средостения

1.8 Нейрогенные опухоли средостения

1.9 Лечение больных опухолями средостения

1.10 Прогноз у больных с опухолями вилочковой железы

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Методы диагностических исследований

2.2 Клиническая характеристика больных

2.3 Гистологическая структура опухолей

2.4 Локализация опухоли

2.5 Периоперационная химиолучевая терапия

2.6 Методика трансторакальной биопсии опухоли средостения под контролем УЗИ

2.7 Методика парастернальной медиастинотомии

2.8 Статистическая обработка результатов

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ МАЛОИНВАЗИВНЫХ И ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ВЕРИФИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ С

ОПУХОЛЬЮ СРЕДОСТЕНИЯ

3.1 Результаты трансторакальной биопсии опухолей средостения под контролем УЗИ

3.1.1 Результаты повторных биопсий

3.1.2 Клинические примеры

3.2 Результаты открытой биопсии опухолей средостения при парастернальной

медиастинотомии

ГЛАВА IV. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ СРЕДОСТЕНИЯ

4.1 Оперативные доступы

4.1.1 Методика торакоскопического удаления опухолей средостения

4.2 Объем хирургического вмешательства

4.3 Структура послеоперационных осложнений

4.3.1 Клинические примеры

4.4 Хирургическое вмешательство у пациентов после неоадъювантной терапии

4.5 Хирургическое вмешательство у больных с опухолями средостения после проведенных ранее операций

4.6 Отдаленные результаты после хирургического лечения опухолей

средостения

ГЛАВА 5. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ

У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ СРЕДОСТЕНИЯ

ГЛАВА 6. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ СРЕДОСТЕНИЯ С УЧЕТОМ ЛОКАЛИЗАЦИИ И

ГИСТОГЕНЕЗА ОПУХОЛИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

ВПВ — верхняя полая вена

сВПВ — синдром верхней полой вены

ЭКГ — электрокардиография

ЭХОКГ — эхокардиография

ЛХ — лимфома Ходжкина

НХЛ — неходжкинская лимфома

ПХТ — полихимиотерапия

ДЛТ — дистанционная лучевая терапия

СОД — суммарная очаговая доза

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. В практике специалиста по образованиям грудной полости опухоли средостения встречаются относительно редко. Большинство из них расположено в переднем отделе средостения, но, несмотря на общность локализации, характеризуется различными клиническими проявлениями, темпами роста, способностью к инвазии близлежащих органов и структур. Различают как врожденные, так и приобретенные опухоли, источником которых могут быть не только органы средостения, но и злокачественные новообразования различных локализаций. Дифференциальный диагноз труден в связи со схожестью рентгенологической картины при многих патологических процессах в переднем средостении. Большинство клиницистов, не специализирующихся на торакальной онкохирургии, встречаются с подобными больными в повседневной клинической практике редко, зачастую допуская ошибки при выборе тактики обследования и лечения [36].

Морфологическая верификация перед планированием хирургического лечения необходима при местно-распространенных мезенхимальных, нейрогенных опухолях, новообразованиях вилочковой железы. Также необходим гистологический диагноз для проведения неоадъювантной ПХТ у больных герминогенными опухолями средостения. На сегодняшний день существует большое количество различных методик получения биопсийного материала минимально инвазивным путем, однако их эффективность при опухолях средостения недостаточно изучена. В связи с тем, что до 20% от всех опухолей средостения приходится на лимфопролиферативные заболевания [74], основной метод лечения которых химиолучевой, к малым биопсиям опухолей средостения предъявляются повышенные требования, обусловленные необходимостью проведения иммуногистохимического исследования.

Хирургический метод является превалирующим в лечении больных с опухолями средостения. Часто операцию приходится выполнять в условиях осложненного течения опухолевого процесса, при синдроме верхней полой вены,

медиастинальном компрессионном синдроме. При опухолях до 5 см возможно выполнение торакоскопического доступа, характеризующегося меньшей травматичностью. Распространение опухоли в апертуру грудной клетки, контрлатеральный компонент, а также необходимость анатомической резекции легкого ставят оперирующего хирурга перед выбором адекватного доступа.

Разнообразие гистологических форм, неспецифичность клинических проявлений, а также объективные трудности морфологической верификации диагноза, выбора хирургического доступа создают предпосылки для диагностических и лечебно-тактических ошибок у этой категории больных, как на этапе диагностики, так и на этапе выбора лечебной тактики, что ухудшает результаты лечения данной категории пациентов.

Цель работы — улучшение результатов диагностики и лечения больных опухолями средостения путем оптимизации алгоритма диагностики и лечения.

Задачи исследования:

1. Определить эффективность малоинвазивных и хирургических методов морфологической верификации.

2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с опухолями средостения.

3. Изучить основные диагностические и лечебно-тактические ошибки у больных с опухолями средостения.

4. Разработать алгоритм диагностики и лечения больных с опухолями средостения с учетом локализации и гистогенеза опухоли.

Научная новизна исследования. В работе впервые на большом клиническом материале (300 больных) проведено исследование минимально инвазивных методов морфологической верификации, включая трансторакальную биопсию опухоли под контролем УЗИ и открытый вариант биопсии при помощи парастернальной медиастинотомии. Проведена сравнительная эффективность

диагностики двух методик, определены показания к каждой. Проанализированы непосредственные результаты хирургического лечения больных с опухолями средостения, проведен сравнительный анализ между торакоскопическим и традиционным вариантами доступа, изучено влияние проведения неоадъювантной химиотерапии и риски повторных хирургических вмешательств. Проанализированы основные диагностические и лечебно-тактические ошибки, что позволило выработать алгоритм диагностики и лечения в зависимости от локализации и гистогенеза опухоли.

Практическая значимость исследования. В результате проведенного исследования доказана эффективность и преимущество трансторакальной биопсии опухолей под контролем УЗИ, определены показания к выполнению повторных манипуляций под контролем УЗИ и сформированы показания к открытому варианту биопсии. Доказано преимущество торакоскопического доступа при удалении опухолей средостения у больных с размером опухоли менее 5 см. Показана относительная безопасность выполнения повторных хирургических вмешательств. На основании анализа большого клинического материала создан алгоритм диагностики и лечения опухолей средостения в зависимости от гистогенеза и локализации.

Положения, выносимые на защиту.

1. Трансторакальная биопсия опухоли под контролем УЗИ является методом выбора на этапе морфологической верификации.

2. При тяжелом соматическом состоянии больного, синдроме ВПВ, подозрении на лимфому и неэффективности первой попытки трансторакальной биопсии под контролем УЗИ рекомендовано выполнение открытой биопсии опухоли средостения парастернальным доступом.

3. Представленный лечебно-диагностический алгоритм позволяет избежать основных ошибок, совершаемых при выработке тактики ведения больных опухолями средостения.

Внедрение результатов исследования. Разработанный алгоритм успешно применяется в отделении торакальной хирурги МНИОИ им. П.А. Герцена — филиале федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «"Оптимизация диагностики и выбора лечебной тактики у больных с опухолями средостения"»

Апробация работы.

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на VII Международном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» (г. Санкт-Петербург, 2018); Первом международном форуме онкологии и радиологии (г. Москва, 2020); на конференции RUSSCO «Рак легкого и опухоли грудной локализации» (г. Краснодар, 2020).

Личный вклад автора.

Автором самостоятельно выполнен анализ отечественной и зарубежной литературы, проанализирована информация о результатах диагностики и лечения больных злокачественными новообразованиями средостения. Сформирована база данных с характеристиками пациентов, включенных в данное исследование. Принимал участие в составе операционной бригады при оперативных и диагностических вмешательствах.

Публикации. По материалам диссертационного исследования, 6 печатных работ и 1 тезис опубликованы в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных для публикаций ВАК РФ, оформлен 1 патент на изобретение.

Александров О.А., Рябов А.Б., Пикин О.В. Тимома (обзор литературы) // Сибирский онкологический журнал. 2017. Т. 16. № 4. С. 76-83.

Александров О.А., Степанов С.О., Волченко Н.Н., Пикин О.В., Колбанов К.И. Метод минимально инвазивной морфологической верификации опухолей средостения // Исследования и практика в медицине. 2018. Т. 5. № S2. С. 224.

Александров О.А., Пикин О.В., Рябов А.В., Степанов С.О. Сравнительная характеристика методов биопсии опухолей средостения // Поволжский онкологический вестник. 2018. Т. 9. № 5 (37). С. 38-43.

Александров О.А., Степанов С.О., Пикин О.В., Волченко Н.Н., Соловьев В.А., Беспалов П.Д., Вурсол Д.А. Трансторакальная толстоигольная биопсия опухолей средостения под контролем ультразвуковой навигации. // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена, 2019, № 8(2), с. 88-93.

Пикин О.В., Рябов А.Б., Александров О.А., Вурсол Д.А., Амиралиев А.М. Роль парастернальной медиастинотомии в диагностике опухолей средостения. // Исследования и практика в медицине, 2019 №6(2), с. 10-19

Александров О.А., Пикин О.В., Рябов А.Б. Результаты резекции верхней полой вены у больных с опухолевыми заболеваниями легких и средостения. // Альманах клинической медицины. 2019. Т. 47. № 8. С. 677-684.

Александров О.А., Пикин О.В., Рябов А.Б., Степанов С.О., Волченко Н.Н. Особенности клинической картины и морфологической верификации опухолей средостения // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2020. Т. 9. № 5. С. 60-70.

Пикин О.В., Александров О.А. Диагностические и лечебно-тактические ошибки у больных с опухолями средостения. // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2020. Т. 9. № 1. С. 72-78.

Пикин О.В., Рябов А.Б., Щербакова Н.И., Хрущева Н.А., Амиралиев А.М., Вурсол Д.А., Багров В.А., Бармин В.В., Александров О.А. Способ тимэктомии при смещении средостения // Патент на изобретение RU 2663073 C2, 01.08.2018. Заявка № 2017146451 от 28.12.2017.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с результатами собственных исследований и заключения, списка сокращений и указателя использованной литературы, включающего 142 отечественных и зарубежных источников. Диссертация изложена на 153 страницах, иллюстрирована 31 таблицей и 33 рисунками.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Клиническая анатомия средостения

В средостении расположены как жизненно важные органы сердечно -сосудистой системы, так и несосудистые структуры. Традиционно для условного разделения средостения на отделы использовались различные системы классификации. Наиболее распространенной в клинической практике является классификация, предложенная Шилдсом в 1972 г. [116]. Автор выделил три отдела

— передний, средний (висцеральный) и паравертебральный (ретровисцеральный). Данная схема удобна в планировании хирургического вмешательства, позволяет сгруппировать образования по органам-источникам. В своей работе мы пользовались классификацией, принятой Международной группой по изучению опухолей тимуса (ITMIG). Согласно данной классификации, выделяются также три отдела — превисцеральное (переднее), висцеральное (среднее), паравертебральное (заднее) [62] (рисунок 1.1).

Преваскулярный (передний) отдел средостения имеет следующие границы: сверху — апертура грудной клетки, снизу — диафрагма, спереди — задняя поверхность грудины, латерально — париетальная медиастинальная плевра, сзади

— передний листок перикарда. В преваскулярном отделе расположены тимус, жировая клетчатка, лимфоузлы, левая плечеголовная вена. Основные образования, встречающиеся в данном компартменте, среди которых необходимо проводить дифференциальный диагноз в первую очередь — образования вилочковой железы (тимома, кисты, гиперплазия, рак тимуса, нейроэндокринные опухоли), герминогенные опухоли, лимфома, метастатическое поражение лимфоузлов, загрудинный зоб.

Рисунок 1.1 — Схема границ отделов средостения по классификации ITMIG. Фиолетовый цвет — преваскулярный, синий цвет — висцеральный, желтый —

паравертебральный отдел.

Висцеральный (средний) отдел средостения ограничен сверху — апертурой грудной клетки, снизу — диафрагмой, спереди — задней границей переднего средостения, сзади — вертикальной линией, соединяющей точку на 1 см кзади от передней поверхности тела грудных позвонков. Выбор условной линии задней

границы обусловлен тем, что большинство образований заднего (паравертебрального) отдела средостения исходит из дорсального нервного корешка или нейронов, расположенных близко к межпозвонковому отверстию. Основные сосудистые структуры, расположенные в висцеральном отделе, — сердце, верхняя полая вена, аорта, интраперикардиальный отдел легочных артерий, грудной проток. Несосудистые — трахея, пищевод, лимфоузлы. Среди наиболее часто встречающихся образований висцерального компартмента — лимфома, дупликационные кисты, образования трахеи, пищевода, сердца, магистральных сосудов.

Паравертебальный (задний) отдел ограничен сверху — апертурой грудной клетки, снизу — диафрагмой, спереди — задней границей висцерального компартмента, сзади и латерально — вертикальной линией по заднему краю грудной стенки до уровня поперечных отростков. Паравертебрально расположены позвоночник, окружающие мягкие ткани. Большинство образований, встречающихся в этой области, нейрогенной природы [62].

1.2 Эпидемиология опухолей средостения

Истинную распространенность злокачественных опухолей средостения трудно оценить. Часто исследователи объединяют в единую группу больных злокачественными опухолями и доброкачественными тимическими и перикардиальными кистами. В ежегодном отчете о состоянии онкологической помощи населению России удельный вес больных опухолями средостения не учитывается.

Частота встречаемости самой распространенной опухоли переднего средостения — тимомы — по данным канцер-регистра США составляет 0,13 на 100,000 населения [54]. На долю данного заболевания приходится 20-25% от всех опухолей средостения и до 50% от всех опухолей переднего средостения. Пик заболеваемости — между 35 и 70 годами. Половая принадлежность не выражена, но отмечается небольшое увеличение предрасположенности в группе пожилых

женщин, старше 60 лет по классификации ВОЗ [29]. Пациентыс миастеническим синдромом значительно моложе основной группы, средний возраст в этой группе составляет 30 лет.

Известно, что около 50% лимфом Ходжкина и 20% неходжкинских лимфом вовлекают средостение [98]. Однако в качестве первичных медиастинальных лимфом диагностируют около 3% лимфом Ходжкина и 6% неходжкинских лимфом [76].

Согласно данным некоторых эпидемиологических исследований, среди опухолей переднего средостения тимома встречается у 35%, лимфома — у 25%, зоб — у 15%, зрелая тератома — у 10%, злокачественные герминогенные опухоли — у 10% и доброкачественные кистозные образования — у 5% больных [43], [112]

[91].

Среди опухолей заднего средостения преобладают образования нейрогенной природы. В исследовании Rubush [9] среди 30 больных, оперированных в клинике по поводу опухоли заднего средостения, у 20 больных (67%) диагностировано образование нейрогенной природы. Среди них наиболее часто встретилась нейробластома — у 7, ганглионейробластома — у 5, примитивная нейроэктодермальная опухоль (РМЕТ) — у 4, злокачественная шваннома — у 2, доброкачественная шваннома — у 1, ганглионевринома — у 1 больного.

1.3 Клиническая картина

Вероятность злокачественности образования определяется несколькими факторами, среди которых наиболее важными являются топическое расположение опухоли, возраст пациента, наличие или отсутствие клинической симптоматики. Злокачественные опухоли наиболее часто расположены в переднем средостении, у пациентов старше 40 лет, имеющих симптомное течение [48]. Клинические симптомы новообразований средостения могут различаться по выраженности с течением времени, быть многообразными, непостоянными. В 30% случаев заболевание протекает бессимптомно, обнаруживается случайно при

рентгенографическом исследовании. На степень выраженности симптомов влияет размер и расположение образования, что обуславливает степень сдавления, смещения и прорастания жизненно важных органов, расположенных в средостении.

Около 40% пациентов предъявляют жалобы на болевой синдром в области грудной клетки, кашель, связанные с локальным воздействием опухоли. К болевому синдрому приводят врастание опухоли в грудную стенку, присоединение экссудативного плеврита.

Причиной одышки может являться как непосредственная компрессия дыхательных путей, так и нарушение нейромышечной связи, обусловленное миастенией. Как правило, одышка нарастает постепенно, но может развиваться и остро, это может быть связано с угнетением компенсаторных механизмов, врастанием опухоли в трахею, главные бронхи, компрессией легочной ткани плевральной жидкостью, парезом диафрагмального нерва [8]. Обычно симптоматика нарастает при физической нагрузке, включая быструю ходьбу. На поздних стадиях заболевания одышка отмечается и в покое [109].

Синдром верхней полой вены (сВПВ) впервые был описан William Hunter в 1757 году. Уменьшение кровотока в системе верхней полой вены приводит к снижению объема венозной крови в правом предсердии, что обусловливает ряд клинических признаков (расширение вен шеи, отек верхних конечностей, цианоз) и симптомов (головные боли, одышка, кашель, дисфагия) [121]. Выраженность проявления данных симптомов усиливается при наклоне больного вперед. При длительно существующем нарушении проходимости ВПВ происходит компенсаторное расширение подкожных вен плечевого пояса, сброс венозной крови от головы, шеи и верхних конечностей в систему нижней полой вены через портокавальные анастомозы, что в последующем может проявляться расширением и вен передней брюшной стенки.

Нарушение кровотока может быть вызвано наружной компрессией, прямой опухолевой инвазией, тромбозом или неэффективным венозным возвратом вследствие заболеваний, вовлекающих правое предсердие или непосредственно

просвет сосуда. Основная роль в этиологии данного синдрома сместилась от туберкулеза и сифилитических аневризм, широко распространенных в начале ХХ века, в сторону злокачественных опухолей внутригрудной локализации. Ежегодно в США регистрируется 15000 случаев новых случаев сВПВ, 95% из которых развиваются вследствие первичных или вторичных опухолевых поражений грудной полости. Среди доброкачественных причин развития сВПВ основная роль принадлежит увеличению частоты использования центральных венозных катетеров и искусственных водителей сердечного ритма.

Около 73-97% всех случаев сВПВ возникают вследствие развития внутригрудных опухолей, компрессии ВПВ самой опухолью либо увеличенными медиастинальными лимфоузлами [111]. В течение длительного времени пациенты с местно-распространенными опухолями грудной клетки считались неоперабельными в связи с плохими непосредственными и отдаленными результатами. Среди злокачественных опухолей, приводящих к развитию синдрома ВПВ, чаще всего встречаются немелкоклеточный рак легкого — до 50% всех случаев, мелкоклеточный рак легкого — 22%, лимфома — 12%, метастазы опухолей других локализаций — 9%. На долю самой распространенной злокачественной опухоли средостения — тимомы — приходится всего лишь 2% от всех случаев сВПВ [83]. Однако, если обратить внимание на частоту встречаемости сВПВ в структуре злокачественных опухолей, на первое место выходят пациенты с лимфопролиферативными заболеваниями. При медиастинальной В-клеточной крупноклеточной лимфоме частота развития синдрома ВПВ достигает 57%, при лимфобластной лимфоме — 21% [138].

Уникальной особенностью эпителиальных опухолей вилочковой железы является связь с синдромами аутоиммунной этиологии. Опухолевый процесс в тимусе вызывает дисрегуляцию синтетической активности лимфоцитов, что может приводить как к иммунодефициту, так и к аутоиммунным реакциям. Вследствие иммунологических нарушений у одного пациента может наблюдаться поражение нескольких органов и систем. Самым частым проявлением таких нарушений является миастенический синдром, встречающийся у 45% (30-65%) всех пациентов

с тимомой [104]. Однако только у 10-15% пациентов с миастенией причиной заболевания является тимома. Механизм развития миастенического синдрома у больных тимомой — выработка аутоантител к рецепторам ацетилхолина, титина [96]. Аплазия красного ростка кроветворения встречается у 2-5% пациентов. Несмотря на редкую встречаемость среди всех пациентов с данным синдромом, у 50% больных причиной является тимома [110]. У небольшого числа пациентов встречаются эпизоды повышения температуры тела, ночные поты, что затрудняет дифференциальную диагностику заболеваний лимфопролиферативной группы [46].

1.4 Диагностика опухолей средостения

В большинстве случаев (более 50%) опухоли средостения расположены в переднем отделе. На средний и задний отделы приходится по У случаев соответственно [39]. В большинстве наблюдений локализация опухоли и характеристики, полученные при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), позволяют предположить клинический диагноз и определиться с нозологиями, подлежащими дифференциальной диагностике. Окончательный диагноз может быть установлен только при совмещении данных визуализирующих методов диагностики, клинической картины и морфологического исследования биоптата опухоли.

Нередко опухоль средостения визуализируют при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. При этом методе исследования можно заметить в основном большие образования, которые приводят к сглаженности контуров тени сердца и магистральных сосудов. Дополнительную информацию позволяет получить боковая проекция, так как часто небольшие образования переднего средостения скрыты тенью грудины.

Золотым стандартом в диагностике опухолей средостения является МСКТ [3]. В исследовании Tomiyama были проанализированы 127 изображений пациентов с опухолями переднего средостения, полученные при МСКТ и МРТ

средостения. Авторы показали, что МСКТ обладала большей диагностической точностью, нежели МРТ, в диагностике тимомы, рака тимуса и герминогенных опухолей [35]. При проведении МСКТ должны быть описаны такие характеристики опухоли, как локализация, размер, конфигурация образования, гетерогенность; оценена плотность, отмечено наличие или отсутствие медиастинального жира, кистозного, мягкотканого компонентов, кальцинации. Также очень важна оценка инвазивности роста, связь с окружающими органами и структурами. Иногда некоторые признаки не позволяют провести дифференциальный диагноз между злокачественными и доброкачественными образованиями. Например, наличие в структуре кальцинатов может встречаться как при тимоме, лимфоме после ранее проведенного лечения, так и при доброкачественной зрелой тератоме [35],[9].

МРТ не является рутинным методом исследования опухолей средостения, однако существуют клинические ситуации, когда информативность данного метода выше, чем МСКТ, например, при различении кистозных образований от солидных, некротического компонента от солидного, при определении мягкотканных перегородок в образовании [27; 28]. У пациентов с аллергией на йодсодержащие контрастные вещества или почечной недостаточностью возможно выполнение МРТ как альтернативы МСКТ [9].

Ультразвуковое исследование органов средостения — высокоэффективный метод, сравнимый в точности с МСКТ и МРТ средостения, однако в связи с трудностью интерпретации не является широко распространенным [22]. Работы, посвященные взаимоотношениям внутригрудных опухолей с органами и структурами средостения, немногочисленны и в основном посвящены опухолям легких. Публикации, в которых разбираются возможности ультразвуковой диагностики в определении распространенности опухолей средостения, и вовсе единичны [6],[1; 4]. Методика позволяет выполнить исследование образований, локализованных в переднем и заднем средостении, при необходимости выполнить трансторакальную биопсию. Биопсия под контролем КТ не всегда возможна у больных, находящихся в вынужденном сидячем положении из-за

медиастинального компартмент-синдрома. В этом случае ультразвуковая методика является незаменимой. Также во время пункции возможно оценить прохождение иглы сквозь ткани в режиме реального времени, а применение доплерографии позволяет избежать пролегания трассы иглы через сосуды средостения.

Методика чрескожного УЗИ средостения обладает высокой информативностью. Чувствительность, специфичность и точность для грудной стенки составляют 96,4, 97,6 и 97,4%; для легкого — 80, 98 и 92,4%; для перикарда

— 82,9, 99 и 94,9%; для верхней полой вены — 90,9, 100 и 99,2%; для диафрагмы

— 66,7, 100 и 96,9% соответственно [5].

Ультразвуковой доступ ограничивают костные структуры, особенно в передневерхних отделах.

Роль ПЭТ/КТ в диагностике опухолей средостения на сегодняшний день остается противоречивой [2]. В нескольких небольших исследованиях проведен поиск порогового значения повышенного накопления 18-ФДГ для различия между доброкачественной и злокачественной природой образований. Единой точки зрения на этот вопрос нет. В исследовании Kubota в качестве порогового выбран уровень SUVmax 3,5 [73], в исследовании Tatci — 4,67 [123]. Проведены работы по изучению корреляции между интенсивностью захвата радиофармпрепарата и степени дифференцировки тимомы по классификации ВОЗ {Citation}. Однако достоверных данных, позволяющих с высокой долей вероятности установить подтип опухоли, не получено. ПЭТ/КТ является вспомогательным методом исследования и не может заменить морфологическую диагностику опухоли. Некоторые доброкачественные заболевания, например фиброзирующий медиастинит, также приводят к гиперметаболизму в средостении, что обусловливает ложноположительные результаты [118]. В исследовании Jerushalmi показано, что даже при гиперплазии тимуса могут встречаться высокие индексы гиперметаболизма, достигающие 7,3 и более [66]. У некоторых больных ПЭТ позволяет выявить отсевы по плевре, не визуализированные при стандартной МСКТ [141].

1.5 Методы морфологической верификации опухолей средостения

В связи с тем, что некоторые из опухолей средостения имеют характерные клинические симптомы и признаки, выявляемые по МСКТ, не во всех случаях для выполнения хирургического вмешательства необходима морфологическая верификация. Например, загрудинный зоб в средостении представлен внутригрудным увеличением щитовидной железы, распространяется в область верхнего средостения кпереди от возвратного гортанного нерва и брахиоцефальных сосудов [92]. Фокальные точечные или криволинейные обызвествления, кистозный компонент в структуре формируют характерный внешний вид образования при МСКТ. Также сочетание наличия жидкости, мягкотканого компонента, обызвествлений, жира является патогномоничным для тератомы [127]. У пациентов с генерализованной формой миастении, аплазией красного ростка кроветворения, гипогаммаглобулинемией при обнаружении опухоли в переднем средостении крайне высока вероятность тимомы. В этом случае биопсия требуется лишь при планировании комбинированного лечения либо при функциональной неоперабельности больного. Выполнение биопсии может отсрочить выполнение хирургического этапа лечения.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) — общепринятый метод морфологической верификации новообразований средостения. Однако многие центры с большим потоком больных опухолями вилочковой железы отказались от рутинной верификации при характерной КТ-семиотике тимомы I—II стадии по Masaoka-Koga. В пользу отказа от ТАБ свидетельствует высокий риск имплантационного метастазирования, низкая информативность исследования, особенно при дифференциальной диагностике между тимомой и лимфомой [31]. Annessi et al. показал ценность толстоигольной (core) биопсии при опухолях переднего средостения. Дополнив методику одновременным ультразвуковым исследованием, авторы установили диагноз у 47 пациентов, чувствительность и специфичность метода составила 100%. У всех пациентов с лимфомой и тимомой удалось установить гистологический подтип опухоли. Была продемонстрирована

безопасность манипуляции — осложнения диагностированы у 2 пациентов, во всех случаев представлены ненапряженным пневмотораксом [47]. В случае неинформативности или недоступности толстоигольной биопсии под УЗ-контролем возможно применение хирургической биопсии. Один из вариантов — передняя медиастинотомия, или операция Чемберлена, показана при больших опухолях переднего средостения, когда на первом этапе лечения может рассматриваться проведение неоадъювантной терапии.

Морфологическая верификация необходима в случае нерезектабельного процесса, при оценке возможности проведения неоадъювантной терапии, высокой вероятности лимфомы, у пациентов с противопоказаниями к хирургическому вмешательству. Принципы патоморфологической дифференциальной диагностики опухолей средостения были разработаны ITMIG и представлены в 2011 году [84].

Дифференциальная диагностика проводится между герминогенными опухолями средостения, лимфомой, доброкачественными образованиями тимуса: гиперплазией, кистой тимуса. В исследовании Ackman из 160 операций по поводу неверифицированной на предоперационном этапе предполагаемой тимомы истинный диагноз злокачественной опухоли вилочковой железы был установлен только в 54 случаях, что составило 33,8%. Среди наиболее частых морфологических диагнозов — лимфома (38/160, 23,8%), киста тимуса (17/160, 10,6%), гиперплазия тимуса (12/160, 7,5%) [60].

Парастернальная медиастинотомия впервые описана McNeil и Chamberlain в 1966 г. как способ избежать более травматичной торакотомии, выполнив при этом адекватную биопсию опухоли переднего средостения. Метод открывает доступ к парааортальным, субаортальным лимфатическим узлам, что особенно важно при стадировании рака легкого, локализованного в верхней доле левого легкого [88]. Во время ревизии хирург может безопасно оценить местную распространенность опухолевого процесса, выявить взаимосвязь опухоли со структурами средостения. При инвазии перикарда возможно выполнение перикардиотомии с последующей оценкой интраперикардиального опухолевого компонента. Парастернальная медиастинотомия позволяет не только выполнить биопсию и стадирующие

манипуляции, но и фенестрацию перикарда при перикардитах, имплантацию эпикардиального водителя ритма, удаление небольших кист перикарда, опухолей вилочковой железы [67].

При выполнении операции справа возможна оценка паратрахеальной области, трахеи, верхней полой вены. При переходе опухолевой ткани на структуры корня легкого необходимо вскрытие плевральной полости для определения границ инфильтрации и обеспечения безопасности выполнения биопсии. При выполнении операции слева вскрытие левого плеврального мешка позволяет более надежно идентифицировать левый диафрагмальный нерв, что особенно важно при его вовлечении в опухолевый процесс [89]. При вскрытии плевральной полости, адекватном последующем дренировании, эвакуации воздуха и раннем удалении дренажа данная манипуляция не сопровождается ростом числа осложнений.

В случае быстрого развития клинической симптоматики, медиастинального компартмент-синдрома необходимо быстрое установление диагноза и начало специфической противоопухолевой терапии. Негативные результаты, полученные при трансторакальной биопсии, увеличивают время до постановки диагноза. Особенно актуально данное положение в группе больных с синдромом верхней полой вены (СВПВ). В течение многих лет пациенты с выраженным синдромом верхней полой вены считались неподходящими для инвазивных диагностических манипуляций на средостении в связи с высоким риском кровотечения из варикозно расширенных венозных коллатералей. В структуре заболеваний, приводящих к развитию сВПВ, на долю злокачественных опухолей приходится до 70-80% случаев [134]. Принимая во внимание быстро развивающуюся клиническую симптоматику, некоторые авторы рассматривают сВПВ как неотложное онкологическое состояние, рекомендуя проведение системного лекарственного лечения без морфологической верификации [51]. У части больных с централизацией опухолевого процесса удается получить верификацию диагноза при помощи фибробронхоскопии, при поражении лимфоузлов возможна их биопсия под УЗ-навигацией, однако диагностическая ценность этих методов

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Александров Олег Александрович, 2021 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аббасова Е.В. Роль эхографии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных лимфоаденопатий Дисс. канд. мед. наук. Москва. 2005. 53-64.

2. Асланиди И.П., Шурупова И.В., Деревянко Е.Л., Екаева И.В., Шавладзе З.Н. Значение позитронно эмиссионной томографии у больных лимфомами. //Современная онкология.- 2008.-Т.10, №3.-С.69-70.

3. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Комьютерная томография в клинической диагностике.// Руководство для врачей.- М.:Медицина, 1995.- 352с.

4. Казакевич В. И., Митина Л. А., Беспалов П. Д., Степанов С. О. и др. Возможности ультразвукового исследования при органном поражении у больных с лимфогранулематозом и неходжкинскими лимфомами Лучевая диагностика и терапия No 3 (4) 2013, 12-21.

5. Казакевич В.И. Использование ультразвукового исследования в определении местного распространения опухолей средостения. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2013;2(3):20-25.

6. Казакевич В.И. Ультразвуковое исследование органов грудной клетки в торакальной онкологии. Дисс. докт. мед. наук, Москва, 2013.

7. Казакевич В.И. Ультразвуковое исследование органов грудной клетки в торакальной онкологии. Дисс. докт. мед. наук, Москва, 2013.

8. Капитонов Н. Н., Харченко В. П. // Вопросы пульмонологии. - 1967. - C. 175 - 177.

9. Кузин М.И., Адамян A.A., Тодуа Ф.И. и др. Значение компьютерной томографии в торакальной хирургии.// Грудн. хирургия.- 1987.- №4.- С 4953.

10. Лавникова Г.А. (1976) Некоторые закономерности лучевого патоморфоза опухолей человека и их практическое использование. Вестн. АМН СССР, 6: 13-19.

11. Лавникова Г.А. (1979) Гистологический метод количественной оценки терапевтического повреждения опухоли. Москва.: Методические рекомендации, 13 с.

12. Лавникова Г.А., Гош Т.Е., Талалаева А.В. (1978) Гистологический метод количественной оценки степени лучевого повреждения опухоли. Мед. радиол., 3: 6-9.

13. Лисаева А. А., Вишневская Я. В., Рощин Е. М., Комов Д. В., Колядина И. В. Лечебный патоморфоз злокачественных опухолей: клинические и морфологические критерии. Классификации. Прогностическое значение лечебного патоморфоза при раке молочной железы и других.

14. Майорова М.В., Казакевич В.И., Волченко Н.Н., Степанов С.О. Современные подходы к диагностике лимфомы. Журнал имени П.А., Герцена. Том 5, No5, 2016, 61-65.

15. Пикин О.В., Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И., Глушко В.А., Казакевич В.И., Амиралиев А.М., Вурсол Д.А. К.О.Н. Циркулярная резекция верхней полой вены без протезирования у больных с опухолью средостения, осложнённой синдромом медиастинальной компрессии / К.О.Н. Пикин О.В., Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И., Глушко В.А., Казакевич В.И., Амиралиев А.М., Вурсол Д.А. // Онкохирургия. - 2013. - Т. 5. - № 2. - С. 60-66.

16. Сигал Е.И. Оперативная видеоторакоскопия при заболеваниях органов грудной клетки: Дис. . .д-ра мед наук.- М.,1999.-285с.

17. Трахтенберг А.Х. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями.- М.: Медицина.- 1989.- С.278-290.

18. Трахтенберг А.Х. Ошибки в диагностике и лечении первичных опухолей средостения. // Ошибки в клинической онкологии. Под ред. В.И.Чиссова, Трахтенберга А.Х.-М.:Медицина.-1993.-С.268- 280.

19. Трахтенберг А.Х., Пикин О.В., Колбанов К.И., Франк Г.А. Хирургическое лечение злокачественной «остаточной опухоли» средостения после противоопухолевой терапии // Рос. онкол. журн. -1999.- №5.- С. 15 21.

20. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. - 600 С.

21. Трякин А.А., Гладков О.А., Матвеев В.Б., Проценко С.А., Тюляндин С.А. Ф.М.Ю. Практические рекомендации по лечению герминогенных опухолей у мужчин / Ф.М.Ю. Трякин А.А., Гладков О.А., Матвеев В.Б., Проценко С.А., Тюляндин С.А. // Злокачественные опухоли. - 2019. - Т. 9. - № 3s2. - С. 533-556.

22. Харченко В.П., Гуревич Л.А., Паныпин Г.А. и др. Диагностические возможности УЗИ органов грудной клетки и шеи при лимфогранулематозе и лимфосаркоме // Вестник рентгенол. и радиол.- 1994.- №3.- С. 12-18.

23. Чиссов В.И., Трофимова Е.Ю. Ультразвуковое исследование лимфатических узлов в онкологии. Практическое руководство. М.:Стром, 2003.

24. Чиссов В.И., Трофимова Е.Ю. Ультразвуковое исследование лимфатическихузловвонкологии.Практическоеруководство. М.:Стром, 2003.

25. A review of 79 thymomas: modification of staging system and reappraisal of conventional division into invasive and non-invasive thymoma. / K. Koga [h gp.] // Pathology international. - 1994. - T. 44. - № 5. - C. 359-67.

26. A Review of Prognostic Factors in Thymic Malignancies / F. Detterbeck [h gp.] // Journal of Thoracic Oncology. - 2011. - T. 6. - № 7. - C. S1698-S1704.

27. Ackman JB. MR imaging of mediastinal masses. Magn Reson Imaging Clin N Am 2015;23(2): 141-164.

28. Ackman JB, Wu CC. MRI of the thymus. AJR Am J Roentgenol 2011;197(1):W15-W20.

29. Ahmad, Omar Ben & Boschi Pinto, Cynthia & Lopez, A.D.. (2001). Age Standardization of Rates: A New WHO Standard. GPE Discussion Paper Series: No 31. 10-12.

30. Ali HA, Lippmann M, Mundathaje U, Khaleeq G. Spontaneous hemothorax: a comprehensive review. Chest 2008;134:1056e65.

31. Ali S.Z. Thymoma. Cytopathologic features and differential diagnosis on fine needle aspiration. / S.Z. Ali, Y.S. Erozan // Acta cytologica. - T. 42. - № 4. - C. 845-54.

32. Anand Rajan KD, Subbarao KC, Agarwala S, Gupta SD. Mediastinal liposarcoma of mixed type in childhood: a report of a case with unusual histologic features. Indian J Pathol Microbiol. 2010;53:525-528.

33. Anderson T, Zhang L, Hameed M, Rusch V, Travis WD, Antonescu CR. Thoracic epithelioid malignant vascular tumors: a clinicopathologic study of 52 cases with emphasis on pathologic grading and molecular studies of WWTR1-CAMTA1 fusions. Am J Surg Pathol. 201.

34. Anterior mediastinal masses: utility of transthoracic needle biopsy. / S.J. Herman [h gp.] // Radiology. - 1991. - T. 180. - № 1. - C. 167-70.

35. Anterior mediastinal tumors: Diagnostic accuracy of CT and MRI / N. Tomiyama [h gp.] // European Journal of Radiology. - 2009. - T. 69. - № 2. - C. 280-288.

36. Approaching the Patient with an Anterior Mediastinal Mass / B.W. Carter [h gp.] // Journal of Thoracic Oncology. - 2014. - T. 9. - № 9. - C. S110-S118.

37. Begin LR, Schurch W, Lacoste J, Hiscott J, Melnychuk DA. Glycogen-rich clear cell rhabdomyosarcoma of the mediastinum. Potential diagnostic pitfall. Am J Surg Pathol. 1994;18:302-308.

38. BERNATZ P.E. Thymoma: a clinicopathologic study. / P.E. BERNATZ, E.G. HARRISON, O.T. CLAGETT // The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. -1961. - T. 42. - C. 424-44.

39. Carter BW, Okumura M, Detterbeck FC, Marom EM. Approaching the patient with an anterior mediastinal mass: a guide for radiologists. J Thorac Oncol 2014;9(9 suppl 2):S110—S118.

40. Chu WP. Anterior mediastinal alveolar rhabdomyosarcoma in an infant: rare site for a common paediatric tumour. Hong Kong Med J. 2013;19:458-459.

41. Cicciarelli FE, Soule EH, McGoon DC. Lipoma and liposarcoma of the mediastinum: a report of 14 tumors including one lipoma of the thymus. J Thorac Cardiovasc Surg. 1964;47:411-429.

42. Cost-Efficacy of Endoscopic Ultrasonography with Fine-Needle Aspiration vs. Mediastinotomy in Patients with Lung Cancer and Suspected Mediastinal Adenopathy / L. Aabakken [h gp.].

43. Davis RD Jr, oldham HN Jr, Sabiston DC Jr. Primary cysts and neo- plasms of the mediastinum: recent changes in clinical presentation, meth- ods of diagnosis, management, and results. Ann Thorac Surg 1987;44: 229-237.

44. den Bakker MA, Marx A, Mukai K, Strobel P. Mesenchymal tumours of the mediastinum--part I. Virchows Arch. 2015;467(5):487-500.

45. Deroux A, Destors M, Coudurier M, Lantuejoul S, Aubert M, Girard N, Moro-Sibilot D. A case of mediastinal angiosarcoma. Rev Mal Respir. 2012;29:1120-1123.

46. Detterbeck F.C. Thymoma: current diagnosis and treatment / F.C. Detterbeck, A. Zeeshan. - 2013. - T. 126. - № 11. - C. 2186-2191.

47. Diagnosis of anterior mediastinal masses with ultrasonically guided core needle biopsy. / V. Annessi [h gp.] // Chirurgia italiana. - T. 55. - № 3. - C. 379-84.

48. Diagnostic evaluation of mediastinal lesions: Analysis of 144 cases. / R. Dixit [h gp.] // Lung India: official organ of Indian Chest Society. - 2017. - T. 34. - № 4. -C. 341-348.

49. Diagnostic yield of EBUS-TBNA for lymphoma and review of the literature. / O.F. Erer [h gp.] // Endoscopic ultrasound. - 2017. - T. 6. - № 5. - C. 317-322.

50. Does the World Health Organization histological classification predict outcomes after thymomectomy? Results of a multicentre study on 750 patients / F. Guerrera [h gp.].

51. Dosios T. Cervical Mediastinoscopy and Anterior Mediastinotomy in Superior Vena Cava Obstruction*. T. 128 / T. Dosios, N. Theakos, C. Chatziantoniou. - 15511556 c.

52. Dubashi B, Cyriac S, Tenali SG. Clinicopathological analysis and outcome of primary mediastinal malignancies—a report of 91 cases from a single institute. Annal Thor Med. 2009;4:140-142. doi: 10.4103/1817-1737.53354.

53. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of lymphoma / M.P. Kennedy [h gp.] // Thorax. - 2008. - T. 63. - № 4. - C. 360-365.

54. Engels E.A. Epidemiology of thymoma and associated malignancies. / E.A. Engels // Journal of thoracic oncology : official publication of the International Association for the Study of Lung Cancer. - 2010. - T. 5. - № 10 Suppl 4. - C. S260-5.

55. Follow-up study of thymomas with special reference to their clinical stages. / A. Masaoka [h gp.] // Cancer. - 1981. - T. 48. - № 11. - C. 2485-92.

56. Gale AW, Jelihovsky T, Grant AF, Leckie BD, Nicks R. Neurogenic tumors of the mediastinum. Ann Thorac Surg. 1974;17:434-443.

57. Gibbs AR, Johnson NF, Giddings JC, Powell DE, Jasani B. Primary angiosarcoma of the mediastinum: light and electron microscopic demonstration of factor VIII-related antigen in neoplastic cells. Hum Pathol. 1984;15:687-691.

58. Grunenwald D. Transmanubrial Osteomuscular Sparing Approach for Apical Chest Tumors Material and Methods / D. Grunenwald, L. Spaggiari // Ann Thorac Surg. - 1997. - T. 63. - C. 563-6.

59. Hahn HP, Fletcher CD. Primary mediastinal liposarcoma: clinicopathologic analysis of 24 cases. Am J Surg Pathol. 2007;31:1868-1874.

60. High rate of unnecessary thymectomy and its cause. Can computed tomography distinguish thymoma, lymphoma, thymic hyperplasia, and thymic cysts? / J.B. Ackman [h gp.] // European Journal of Radiology. - 2015. - T. 84. - № 84. - C. 524-533.

61. Hubaut JJ, Baron O, Al Habash O, Despins P, Duveau D, Michaud JL. Closure of the bronchial stump by manual suture and incidence of bronchopleural fistula in a series of 209 pneumonectomies for lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:418-423.

62. ITMIG classification of mediastinal compartments and multidisciplinary approach to mediastinal masses / B.W. Carter [h gp.] // Radiographics. - 2017. - T. 37. - № 2. -C. 413-436.

63. ITMIG Definitions and Policies and Reporting Guidelines for Small Biopsy Specimens of Mediastinal Masses / A. Marchevsky [h gp.] // Journal of Thoracic Oncology. - 2011. - T. 6. - C. S1724-S1729.

64. Jahangiri M. The role of mediastinoscopy in superior vena caval obstruction. / M. Jahangiri, P. Goldstraw // The Annals of thoracic surgery. - 1995. - T. 59. - № 2. -C. 453-5.

65. Jaretzki A 3rd, Barohn RJ, Ernstoff RM, Kaminski HJ, Keesey JC, et al. (2000) Myasthenia gravis: recommendations for clinical research standards. Task Force of the Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of America. Neurology.

66. Jerushalmi J, Frenkel A, Bar-Shalom R, Khoury J, Israel O. Physiologic thymic uptake of 18F-FDG in children and young adults: a PET/CT evaluation of incidence, patterns, and relationship to treatment. J Nucl Med 2009;50(6):849-853.

67. Jiao X. The value of cervical mediastinoscopy combined with anterior mediastinotomy in the peroperative evaluation of bronchogenic carcinoma of the left upper lobe. T. 11 / X. Jiao, P. Magistrelli, P. Goldstraw. - 1997. - 450-454 c.

68. Karthik S. Simultaneous double video mediastinoscopy and video mediastinotomy

- A step forward / S. Karthik, R. Milton, K. Papagiannopoulos // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. - 2005.

69. Keagy BA, Lores ME, Starek PJ, Murray GF, Lucas CL, Wilcox BR. Elective pulmonary lobectomy: factors associated with morbidity and operative mortality. Ann Thorac Surg 1985;40:349-352.

70. Kondo K. Lymphogenous and hematogenous metastasis of thymic epithelial tumors. / K. Kondo, Y. Monden // The Annals of thoracic surgery. - 2003. - T. 76. - № 6.

- C. 1859-64; discussion 1864-5.

71. Kondo K. Therapy for Thymic Epithelial Tumors: A Clinical Study of 1,320 Patients From Japan / K. Kondo, Y. Monden.

72. Kondo K. Therapy for thymic epithelial tumors: a clinical study of 1,320 patients from Japan. / K. Kondo, Y. Monden // The Annals of thoracic surgery. - 2003. - T. 76. -№ 3. - C. 878-84; discussion 884-5.

73. Kubota K, Yamada S, Kondo T, et al. PET imaging of primary mediastinal tumours. Br J Cancer 1996;73(7): 882-886.

74. Lamy AL, Fradet GJ, Luoma A, Nelems B. Anterior and middle mediastinum paraganglioma: complete resection is the treatment of choice. Ann Thorac Surg. 1994;57:249-252.

75. Lee DH, Park CK, Keum DY, Kim JB, Hwang I. Leiomyosarcoma of the posterior mediastinum extending into the adjacent spinal canal. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;45:192-195.

76. Levitt LJ, Aisenberg AC, Harris NL, Linggood RM, Poppema S. Primary non-Hodgkin's lymphoma of the mediastinum. Cancer 1982;50:2486-2492.

77. Lilienthal H. Posterior Mediastinotomy / H. Lilienthal, N. York.

78. Liu D-W, Liu H-P, Lin PJ, et al. Video-assisted thoracic surgery in treatment of chest trauma. J Trauma 1997;42:670e4.

79. Long-term outcome after multimodality treatment for stage III thymic tumors. / F. Venuta [h gp.] // The Annals of thoracic surgery. - 2003. - T. 76. - № 6. - C. 1866-72; discussion 1872.

80. Long-term survival and prognostic factors in thymic epithelial tumours. / F. Rea [h gp.] // European journal of cardio-thoracic surgery : official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery. - 2004. - T. 26. - № 2. - C. 412-8.

81. Lowdermilk GA, Naunheim KS. Thoracoscopic evaluation and treatment of thoracic trauma. Surg Clin North Am 2000;80: 1535e42.

82. Macchiarini P, Ostertag H. Uncommon primary mediastinal tumours. Lancet Oncol. 2004;5:107-118.

83. Management of patients with malignant thymoma. / D.J. Cohen [h gp.] // The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. - 1984. - T. 87. - № 2. - C. 301-7.

84. Management of Thymic Tumors: A Survey of Current Practice among Members of the European Society of Thoracic Surgeons / E. Ruffini [h gp.] // Journal of Thoracic Oncology. - 2011. - T. 6. - № 3. - C. 614-623.

85. Manoly I, Whistance RN, Sreekumar R, et al. Early and mid-term outcomes of trans-sternal and video-assisted thoracoscopic surgery for thymoma. Eur J Cardiothorac Surg 2014;45:e187-93.

86. Marshall MB, DeMarchi L, Emerson DA, Holzner ML. Video-assisted thoracoscopic surgery for complex mediastinal mass resections. Ann Cardiothorac Surg. 2015;4(6):509-518.

87. Masaoka A. Distribution of thymic tissue at the anterior mediastinum. Current procedures in thymectomy. / A. Masaoka, Y. Nagaoka, Y. Kotake // The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. - 1975. - T. 70. - № 4. - C. 747-54.

88. Mcneill T.M. Diagnostic Anterior Mediastinotomy / T.M. Mcneill, J.M. Chamberlain.

89. Merrick A.F. Prevention of a phrenic nerve palsy following left anterior mediastinotomy. T. 8 / A.F. Merrick, N.J. Odom. - 1994. - 153-154 c.

90. Moran CA, Suster S, Perino G, Kaneko M, Koss MN. Malignant smooth muscle tumors presenting as mediastinal soft tissue masses. A clinicopathologic study of 10 cases. Cancer. 1994;74:2251-2260.

91. Mullen B, Richardson JD. Primary anterior mediastinal tumors in chil- dren and adults. Ann Thorac Surg 1986;42:338-345.

92. Naidich DP, Webb WR, Muller NL, Krinsky GA, Zerhouni EA, Siegelman SS, eds. Mediastinum. In: Computed tomog- raphy and magnetic resonance of the thorax. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 1999;82-83.

93. New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1) / E.A. Eisenhauer [h gp.] // European Journal of Cancer. - 2009. - T. 45. -№ 2. - C. 228-247.

94. Pachter MR, Lattes R. Mesenchymal tumors of the mediastinum. I. Tumors of fibrous tissue, adipose tissue, smooth muscle, and striated muscle. Cancer. 1963;16:74-

94.

95. Panasuk DB, Bauer TL, Davies AL, Schneider C, Flynn C. Common malignancies with uncommon sites of presentation: case 1. Anterior mediastinal rhabdomyosarcoma. J Clin Oncol. 2003;21:4455-4456.

96. Paraneoplastic myasthenia gravis: detection of anti-MGT30 (titin) antibodies predicts thymic epithelial tumor. / R.D. Voltz [h gp.] // Neurology. - 1997. - T. 49. -№ 5. - C. 1454-7.

97. Percutaneous needle biopsy of the mediastinum: review of 94 procedures / B. Morrissey [h gp.] // Thorax. - 1993. - T. 48. - C. 632-637.

98. Petersdorf S. Mediastinal lymphomas / S. Petersdorf // Mediastinal Tumors: Update 1995. - 1995. - T. 27. - № 35.

99. Posterior Mediastinotomy as an Unordinary Method of Mediastinal Drainage in Patient with Descending Necrotizing Mediastinitis: A Case Report / A. Dzian [h gp.] // The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. - 2012. - T. 61. - № 02. - C. 175-177.

100. Postoperative pneumonia after major lung resection / O. Schussler [h gp.] // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. - 2006. - T. 173. - № 10. - C. 1161-1169.

101. POSTOPERATIVE RADIOTHERAPY AFTER SURGICAL RESECTION OF THYMOMA: DIFFERING ROLES IN LOCALIZED AND REGIONAL DISEASE / J.A. Forquer [h gp.] // Radiation Oncology Biology. - T. 76. - C. 440-445.

102. Predictors of recurrence in thymic tumors: Importance of invasion, World Health Organization histology, and size / C.D. Wright [h gp.] // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 2005. - T. 130. - № 5. - C. 1413-1421.

103. Prognostic and clinical relevance of the World Health Organization schema for the classification of thymic epithelial tumors: a clinicopathologic study of 108 patients and literature review. / D.J. Kim [h gp.] // Chest. - 2005. - T. 127. - № 3. - C. 755-61.

104. Prognostic factors and long-term results after thymoma resection: a series of 307 patients. / J.F. Regnard [h gp.] // The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. -1996. - T. 112. - № 2. - C. 376-384.

105. Prognostic factors and long-term results after thymoma resection: a series of 307 patients. / J.F. Regnard [h gp.] // The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. -1996. - T. 112. - № 2. - C. 376-84.

106. Proposal of a novel system for the staging of thymic epithelial tumors. / A.V. Bedini [h gp.] // The Annals of thoracic surgery. - 2005. - T. 80. - № 6. - C. 1994-2000.

107. Qi Y, Chang B, Pang L, Liu C, Li F. Solid alveolar rhabdomyosarcoma with spindle-shaped cells and epithelial differentiation of the mediastinum in a 68-year-old man: a case report and literature review. J Cancer Res Ther. 2011;7:353-356.

108. Radiotherapy and prognostic factors for thymoma: a retrospective study of 175 patients. / G. Zhu [h gp.] // International journal of radiation oncology, biology, physics. - 2004. - T. 60. - № 4. - C. 1113-9.

109. Regnard J.F., Magdeleinat .P, Dromer C., Dulmet E. et al. Prognostic factors and long term results after thymoma resection: a series of 307 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:376-384.

110. Rosenow E.C. Disorders of the thymus. A review. / E.C. Rosenow, B.T. Hurley // Archives of internal medicine. - 1984. - T. 144. - № 4. - C. 763-70.

111. Rowell N.P. Systematic Review Steroids, Radiotherapy, Chemotherapy and Stents for Superior Vena Caval Obstruction in Carcinoma of the Bronchus: a Systematic Review / N.P. Rowell, F. V Gleeson // Clinical Oncology. - 2002. - T. 14. - № 14. - C. 338-351.

112. Rubush JL, Gardner IR, Boyd WC, Ehrenhaft JL. Mediastinal tumors. Review of 186 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1973;65:216-222.

113. Sartelet H, Lantuejoul S, Armari-Alla C, Pin I, Delattre O, Brambilla E. Solid alveolar rhabdomyosarcoma of the thorax in a child. Histopathology. 1998;32:165-171.

114. Schwartz LH, Litière S, de Vries E, et al. RECIST 1.1-Update and clarification: From the RECIST committee. Eur J Cancer. 2016;62:132-137. doi:10.1016/j.ejca.2016.03.081.

115. Shields TW. Overview of primary mediastinal tumors and cysts / Shields TW // General Thoracic Surgery, 6th ed. - 2005. - C. 2489.

116. Shields TW. Primary tumors and cysts of the mediastinum. In: Shields TW, ed. General thoracic surgery. Philadelphia, Pa: Lea & Febiger, 1983; 927-954.

117. Standard Terms, Definitions, and Policies for Minimally Invasive Resection of Thymoma / A. Toker [h gp.] // Journal of Thoracic Oncology. - 2011. - T. 6. - № 7. -C. S1739-S1742.

118. Sung YM, Lee KS, Kim BT, Choi JY, Shim YM, Yi CA. 18F-FDG PET/CT of thymic epithelial tumors: usefulness for distinguishing and staging tumor subgroups. J Nucl Med 2006;47(10): 1628-1634.

119. Superior vena cava resection in thoracic malignancies: does prosthetic replacement pose a higher risk? / F. Leo [h gp.] // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. -2010. - T. 37. - № 4. - C. 764-769.

120. Surgery Mediastinoscopy vs. anterior mediastinotomy in the diagnosis of mediastinal lymphoma: a randomized trial. T. 6 / S. Elia [h gp.]. - 1992. - 361-365 c.

121. Surgical treatment for invasive thymoma, especially when the superior vena cava is invaded / K. Yagi [h gp.] // The Annals of Thoracic Surgery. - 1996. - T. 61. - № 2. -C. 521-524.

122. Tajima H, Tajima N, Yamamoto K, Maeda S, Koizumi K, Kumazaki T, Yoshida H, Egami K. Anterior mediastinal schwannoma: a case report. Radiat Med. 1995;13:175-177.

123. Tatci E, Ozmen O, Dadali Y, et al. The role of FDG PET/CT in evaluation of mediastinal masses and neurogenic tumors of chest wall. Int J Clin Exp Med 2015;8(7): 11146-11152.

124. The 2015 World Health Organization Classification of Tumors of the Thymus: Continuity and Changes. / A. Marx [h gp.] // Journal of thoracic oncology: official publication of the International Association for the Study of Lung Cancer. - 2015. - T. 10.

- № 10. - C. 1383-95.

125. The fine structure of thymoma, with emphasis on its differential diagnosis. A study of ten cases. / G.D. Levine [h gp.] // The American journal of pathology. - 1975. - T. 81.

- № 1. - C. 49-86.

126. The utility of endobronchial ultrasound-transbronchial needle aspiration in lymphoma. / F. Kheir [h gp.] // Endoscopic ultrasound. - 2016. - T. 5. - № 1. - C. 43-8.

127. The value of a noninvasive diagnostic approach to mediastinal masses. / R. Hoerbelt [h gp.] // The Annals of thoracic surgery. - 2003. - T. 75. - № 4. - C. 1086-90.

128. The World Health Organization histologic classification system reflects the oncologic behavior of thymoma: a clinical study of 273 patients. / M. Okumura [h gp.] // Cancer. - 2002. - T. 94. - № 3. - C. 624-32.

129. Thymoma: a clinicopathologic study based on the new World Health Organization classification. / K. Nakagawa [h gp.] // The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. - 2003. - T. 126. - № 4. - C. 1134-40.

130. Thymoma: results of a multicentric retrospective series of 149 non-metastatic irradiated patients and review of the literature. FNCLCC trialists. Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer. / D. Cowen [h gp.] // Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. - 1995. -T. 34. - № 1. - C. 9-16.

131. Thymomas and Thymic Carcinomas // NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. - 2020.

132. Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. T. 92 / W. Kleihues [h gp.]. -IARC Press IARC Press IARC Press, 2000.

133. Uner R, Balim AI, Oktem K. Mediastinal liposarcoma. Report of a case. Dis Chest. 1963;43:103-105.

134. Venuta F. Superior vena cava resection and reconstruction / F. Venuta, E.A. Rendina. - 2012.

135. Wahi R, McMurtrey MJ, DeCaro LF, Mountain CF, Ali MK, Smith TL, Roth JA. Determinants of perioperative morbidity and mortality after pneumonectomy. Ann Thorac Surg 1989;48:33-37.

136. Which Way is Up? Policies and Procedures for Surgeons and Pathologists Regarding Resection Specimens of Thymic Malignancy / F.C. Detterbeck [h gp.] // Journal of Thoracic Oncology. - 2011. - T. 6. - № 7. - C. S1730-S1738.

137. Wilson JR, Bartley TD. Liposarcoma of the mediastinum. Report of a case in a child and review of the literature. J Thorac Cardiovasc Surg. 1964;48:486-490.

138. Wilson L.D. NEJM Superior Vena Cava Syndrome with Malignant Causes / L.D. Wilson, F.C. Detterbeck, J. Yahalom. - 2007. - T. 18.

139. Wychulis AR, Payne WS, Clagett OT, Woolner LB. Surgical treatment of mediastinal tumors: a 40 year experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 1971;62:379-392.

140. Yaacob Y. Fatal mediastinal biopsy: How interventional radiology saves the day. / Y. Yaacob, S. Muda, R. Zakaria // Annals of thoracic medicine. - 2012. - T. 7. - № 2. -C. 107-9.

141. Yanagawa M. Prediction of Thymoma Histology and Stage by Radiographic Criteria / M. Yanagawa, N. Tomiyama // Thoracic Surgery Clinics. - 2011. - T. 21. -№ 1. - C. 1-12.

142. Yang Y. Thoracoscopic thymectomy versus open thymectomy for the treatment of thymoma: a meta-analysis / Y. Yang, J. Dong, Y. Huang // European Journal of Surgical Oncology. - 2016.

143. Zafar N. Mediastinal needle biopsy. A 15-year experience with 139 cases / N. Zafar, S. Moinuddin // Cancer. - 1995. - T. 76. - № 6. - C. 1065-1068.