Современный ингаляционный наркоз у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, доктор медицинских наук Сидоров, Вячеслав Александрович

• Сидоров, Вячеслав Александрович
• доктор медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Сидоров, Вячеслав Александрович

Список сокращений

Введение

Глава 1. Ингаляционная анестезия у детей: обзор литературы

Часть 1. Ингаляционные анестетики

1.1. Насыщение, распределение, элиминация, метаболизм и МАК ^^ ингаляционных анестетиков

1.2. Сравнительная оценка ингаляционных анестетиков

1.2.1. Галотан

1.2.2. Энфлюран

1.2.3. Изофлюран

1.2.4. Севофлюран

1.2.5. Дезфлюран

1.2.6. Ксенон и закись азота

Часть 2. Методы ингаляционной анестезии с использованием ^ ларингеальной маски и СОРА-воздуховода

2.1. Ларингеальная маска

2.1.1. ЛМ и особенности строения гортаноглотки у детей

2.1.2. Техника введения ЛМ

2.1.3. Особенности использования ЛМ у детей 37 '2'Л 'А. Создание условий для успешной установки и удаления ЛМ 'зь

2.1.5. Осложнения при использовании ЛМ

2.1.6. Проведение ИВЛ через ЛМ

2.1.7. Проблема аспирации при использовании ЛМ

2.2. СОРА-воздуховод

Часть 3. Ингаляционная анестезия с низким газотоком

3.1. Классификация дыхательных контуров. Терминология.

3.2. Преимущества НПА

3.2.1. Повышение температуры и влажности в дыхательном контуре

3.2.2. Снижение расхода медицинских газов и стоимости анестезии

3.2.3. Снижение загрязнения окружающей среды

3.2.3.1. Снижение загрязненности воздуха в операционной

Л. А. '

3.2.3.2. Улучшение общей экологической обстановки

3.3. Особенности фармакокинетики Ог и ингаляционных анестетиков в ^ дыхательном контуре с низким газотоком

3.3.1. Обшие сведения

3.3.2. Частные вопросы

3.3.2.1. Дефицит газа в дыхательном контуре с низким газотоком

3.3.2.2. Коррекция потоков О2 и N2O при проведении НПА

3.3.2.3. Кониентраиия галогенсодвржаших анестетиков в ^ ' " ' J эо дыхательном контуре с низким газотоком

3.4. Требования к аппаратуре, используемой при проведении НПА

3.4.1. Дыхательные контуры и респираторы

3.4.1.1. Сравнительная характеристика-респираторов

X Л J. л- л л.

3.4.1.2. Герметичность дыхательного контура

3.4.2. Испарители 60 3.4.2.1. Точность дозирования испарителей

3.4.2.2. Пропускная способность испарителя

3.4.3. Адсорберы углекислого газа

3.5. Вопросы безопасности пациента при НИ А

3.5.1. Вопросы мониторинга

3.5.2. Накопление в контуре примесей посторонних газов 64 Резюме

Глава 2. Общая характеристика больных, методы исследования

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Характеристика группы ЭТН

2.3. Характеристика группы JIMA

2.4. Характеристика группы СОРА

2.5. Характеристика методов исследования

•Плава -3. -ЭсЬсЬективность -и безопасность .гадогвнсодеожаших а •• а ис анестетиков у детей

3.1. Сравнительная оценка Hal, Enf, Iso и Sev во время индукции у детей

3.1.1. Сравнительная скорость индукции

3.1.2. комфортность индукции

3.1.3. Частота неблагоприятных реакций и осложнений

3.1.4. Сравнение показателей гемодинамики

3.1.5. Сравнение показателей внешнего дыхания

3.2. Сравнительная оценка Hal, Enf и Iso на этапе поддержания анестезии

3.2.1. Сравнение показателей гемодинамики

3.2.2. Сравнение показателей внешнего дыхания, оксигенации и КОС

3.3. Сравнительная оценка Hal, Enf и Iso на этапе выхода из наркоза

3.3.1. Сравнительная скорость пробуждения и активизации больных

3.3.2. Частота неблагоприятных реакций во время выхода из анестезии

3.3.3. Частота неблагоприятных реакций в первые 12 ч после анестезии 109 Резюме

Глава 4. Эффективность и безопасность различных методов 115 поддержания свободной проходимости дыхательных путей

4.1. Оценка эффективности и безопасности JIM и СОРА

4.1.1. Легкость введения JIM и СОРА

4.1.2. Удобство для анестезиолога

4.1.3. Частота неблагоприятных реакций и осложнений

4.2. Сравнительная оценка герметичности входа в гортань при „ ™ использовании JIM, СОРА и интубационной трубки

4.3. Сравнение основных витальных показателей на этапе поддержания анестезии с использованием JIM и СОРА

4.4. Поеимушества и недостатки совпеменных методов полдеожания

- „ * „ '' * I/O свободной проходимости дыхательных путей

4.5. Рекомендации по использованию JIM и СОРА у детей

4.5.1. Техника введения JIM и СОРА

4.5.2. JIM и СОРА на этапе поддержания анестезии

4.5.3. Удаление ЛМ и СОРА по окончании анестезии

4.6. Противопоказания к использованию JIM и СОРА у детей 131 Резюме

Глава 5. Низкопоточная анестезия у детей

5.1. Геометичностьдыхательного контуоа. Выбор способа поддегасания свободной проходимости дыхательных путей при НПА

5.2. Безопасные временные рамки снижения газотока у детей

5.3. Управление потоками О2 и N2O в момент снижения газотока и далее по ^^ «оду НПА.

5.4. Управление потоками 02 и N20 на этапе выхода из НПА

5.5. Дозирование галогенсодержащих анестетиков при НПА у детей

5.5.1. Галотан

5.5.2. Энфлюран

5.5.3. Изофлюран

5.6. Сравнительная оценка основных витальных показателей во время НПА ^ ^ у детей на аппаратной ИВ JI

5.7. Сравнительная опенка основных витальных показателей во воемя НПА у детей на самостоятельном дыхании

5.8. Методика проведения НПА у детей 159 Резюме

Глава 6. Оценка клинической эффективности ИЛА у .детей

6.1. Сравнительная оценка температуры и влажности в дыхательном контуре ^^ с низким и высоким газотоком

6.1.1. Влажность в дыхательном контуре

6.1.2. Температура в дыхательном контуре Г

6.2. Расход О2 и ингаляционных анестетиков. Стоимость ингаляционной анестезии с низким и высоким газотоком Резюме

Глава 7. Вопросы мониторинга и безопасности пациента. ^^ Противопоказания к НПА у детей

7.1. Мониторинг во время ингаляционной анестезии у детей

7.2. Вопросы безопасности пациента при НПА

7.3. Противопоказания к НПА у детей 173 Резюме

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современный ингаляционный наркоз у детей»

Актуальность проблемы. С момента первого эфирного наркоза, проведенного в 1846 г. Мортоном, прошло 160 лет. Длительное время медицинский эфир, хлороформ, циклопропан и закись азота оставались в числе тех немногих средств, которые применялись для общей анестезии.

Ситуация кардинальным образом изменилась после Второй мировой войны, когда была разработана и обоснована теория нейролепсии и нейролептаналгезии. В результате многочисленных трансформаций и модификаций эта теория привела к созданию современной концепции многокомпонентной внутривенной анестезии. Различные методики внутривенной анестезии (HJIA, атаралгезия, тотальная внутривенная анестезия и т. д.) настолько прочно укоренились в нашей стране, что, казалось, практически полностью вытеснили идею использования ингаляционных анестетиков, может быть, за исключением педиатрической анестезиологии [3, 53, 54].

Необходимо отметить, что для этого были определенные основания: 1) парообразующие анестетики 1-го поколения (эфир, метоксифлюран, галотан) обладали рядом побочных эффектов; 2) новые газовые и галогенсодержащие анестетики, особенно ксенон, дезфлюран и севофлюран, не нашли широкого распространения из-за их высокой стоимости; 3) ингаляционная анестезия с высоким газотоком ассоциировалась с неблагоприятным влиянием на здоровье персонала, работающего в операционной [45, 56, 76].

Появление на коммерческом рынке ингаляционных анестетиков 2-го (энфлюран, изофлюран) и 3-го поколения (севофлюран, дезфлюран, ксенон) привело к разрешению первой проблемы. По сравнению с препаратами 1-го поколения они метаболически более инертны и, следовательно, менее токсичны [13, 54, 69]. Вторая и третья проблема были решены с внедрением новых методов анестезии с минимальным и низким газотоком, и с усовершенствованием систем элиминации отработанных газов [4,43,45, 76].

Таким образом, были сняты основные аргументы против использования ингаляционной анестезии. Не случайно появление такого мощного и безопасного внутривенного анестетика, как пропофол, не привело к отказу от ингаляционного наркоза в индустриально развитых странах. Так, по данным 2003 г., 69% операций в странах Евросоюза и 73% в Новом Свете проведены с применением ингаляционных анестетиков, что не может не наводить на определенные размышления [111].

Анестезиология - дисциплина достаточно консервативная: в ней велика сила определенных привычек и традиций. Вся история ее развитая показывает, что фармакологические средства для ингаляционной анестезии все время уживались со средствами внутривенного наркоза. Они не противопоставлялись друг другу в прошлом и сосуществуют в настоящее время, удачно дополняя друг друга. Сохраняется производство как одних, так и других; так будет и в будущем, но только на смену им придут новые и более совершенные препараты, отвечающие требованиям идеального анестетика [13].

Сравнение внутривенных и ингаляционных методов анестезии на современном этапе развития анестезиологии и фармакологии свидетельствует о балансе их положительных и отрицательных свойств. Бесспорными достоинствами внутривенной анестезии являются быстрая индукция, экологическая безопасность, отсутствие необходимости в дополнительном оснащении (испарители, адсорбент). Отрицательные стороны - определенная непредсказуемость окончания действия препаратов, т. к. они элиминируются системами, которые могут иметь исходные нарушения функционального резерва, а также негативные эмоции, которые испытывают дети при установке периферического катетера [3,30,45, 54].

Основные преимущества ингаляционной анестезии — возможность быстрого управления глубиной анестезии и простота использования у детей [3, 54, 56]. Быстрое управление альвеолярной концентрацией анестетика до сих пор реализовывалось с применением метода высокопоточной анестезии (ВПА, high flow anesthesia) [73, 85]. Большой расход анестетика, значительные потери тепла и влаги из дыхательных путей, загрязненность операционной ингаляционными анестетиками, - все эти факторы послужили стимулом к снижению газотока в дыхательном контуре [3, 13,45, 69,111].

Возможность поддержания оптимального микроклимата в дыхательном контуре, снижение расхода ингаляционных анестетиков и стоимости анестезиологического пособия, гигиеническая и экологическая безопасность, -все эти обстоятельства определяют значительный интерес анестезиологов к низкопоточной анестезии (НПА, low flow anesthesia) - методу, который внес существенные коррективы в представлении об ингаляционном наркозе [45, 111].

Стоит отметить, что эффективное и безопасное использование НПА стало возможным благодаря последним достижениям в области медицинского приборостроения. Наркозно-дыхательная аппаратура по своим техническим характеристикам стала намного более совершенной и надежной, а многофункциональные системы мониторинга позволяют регистрировать все необходимые параметры во время анестезии [4, 76].

Изобретение ларингеальной маски (ЛМ) и СОРА-воздуховода (СОРА, cuffed oropharyngeal airway), которые стали доступными в последнее десятилетие XX века, послужило еще одним стимулом к развитию ингаляционной анестезии. Их удобство, простота, надежность, защищенность дыхательных путей от аспирации, возможность проведения вспомогательной вентиляции легких, - все эти факторы были по достоинству оценены анестезиологами [14,49,62].

Таким образом, ингаляционная анестезия на рубеже второго и третьего тысячелетия изменилась, сделав значительный рывок вперед, что связано с последними достижениями в Фарминдустрии, приборостроении, и с появлением новых технологий в анестезиологии. Вместе с тем возник ряд важных вопросов, некоторые из которых до сих пор не решены, поэтому в данной работе была поставлена задача изучить, обобщить и систематизировать новые средства и методы ингаляционного наркоза у детей.

Цель работы - улучшить качество и безопасность анестезиологического обеспечения у детей путем оптимизации методик ингаляционной анестезии.

Задачи исследования:

1. Определить приоритетные направления в ингаляционной анестезии у детей.

2. Исследовать эффективность и безопасность галогенсодержащих анестетиков (севофлюран, изофлюран, энфлюран и галотан) при НПА и ВПА, разработать рекомендации по их применению на различных этапах анестезии у детей.

3. Изучить эффективность новых малоинвазивных методов поддержания свободной проходимости дыхательных путей (JIM и СОРА) при НПА и ВПА, систематизировать их преимущества и недостатки, определить рекомендации и противопоказания к использованию у детей.

4. Оценить безопасность, управляемость и контролируемость НПА у детей.

5. Установить необходимый объем мониторинга при НПА у детей.

6. Исследовать микроклимат в дыхательном контуре с низким и высоким газотоком у детей.

7. Оценить экономическую и санитарно-гигиеническую эффективность НПА.

8. Разработать методику и установить противопоказания к НПА у детей.

Научная новизна. В работе обоснована целесообразность внедрения новых методов, средств и технологий в ингаляционную анестезию у детей.

Впервые проведена комплексная оценка эффективности и безопасности галогенсодержащих анестетиков 3-го (севофлюран), 2-го (изофлюран, энфлюран), и 1-го (галотан) поколения в дыхательном контуре с низким и высоким газотоком у детей. Определены приоритеты в их использовании на различных этапах анестезии.

Исследована эффективность и безопасность новых малоинвазивных средств поддержания свободной проходимости дыхательных путей (JIM и СОРА) во время НПА и ВПА у детей. Разработаны рекомендации по использованию JIM и СОРА во время анестезии, систематизированы их преимущества, недостатки, и противопоказания к применению.

Впервые показано, что НПА у детей успешна и безопасна не только при эндотрахеальной интубации, но и при использовании JIM, что значительно расширяет возможности метода. Доказано, что НПА через JIM у ребенка может проводиться как на самостоятельном дыхании, так и в условиях ИВЛ. Разработана методика НПА через интубационную трубку и JIM у детей.

Математическим путем определены 2 константы, на основе которых разработана простая и эффективная схема выбора потоков Ог и N2O при НПА у детей. Эти константы до настоящего времени оставались неизвестными, и в 2005 г. приняты к рассмотрению Российским агентством по патентам и товарным знакам (Роспатент).

Исследован микроклимат в дыхательном контуре с низким и высоким газотоком у детей. Обоснована практическая значимость, эффективность и безопасность НПА у детей; уточнены показания, противопоказания, преимущества и недостатки этого нового метода ингаляционной анестезии. Определены стандарты мониторинга во время НПА у детей.

Практическая значимость. Впервые исследована скорость и комфортность индукции и периода пробуждения при комбинированной анестезии на основе севофлюрана, изофлюрана, энфлюрана и галотана у детей. Выполнена комплексная оценка основных витальных показателей во время анестезии галогенсодержащими анестетиками по полуоткрытому и полузакрытому контуру; определена частота осложнений во время наркоза и в ближайшем послеоперационном периоде. Установлены концентрации галотана, энфлюрана и изофлюрана на испарителе, которые позволяют достичь желаемой концентрации на выдохе в дыхательном контуре с низким газотоком у детей.

Рассмотрен вопрос о защищенности дыхательных путей от аспирации при использовании эндотрахеальной трубки, JIM и СОРА в плановой детской хирургии. Разработаны рекомендации по применению JIM и СОРА на различных этапах анестезии у детей, определены показания, противопоказания, преимущества и недостатки их использования.

В ходе работы показано, что НПА является эффективным и безопасным методом ингаляционной анестезии, который может с успехом применяться в рушнной детской анестезиологической практике. Впервые установлены методы и режимы НПА у детей, находящихся на самостоятельном или принудительном дыхании через эндотрахеальную трубку и ЛМ. Обозначены безопасные временные рамки снижения газотока у детей. Доказано, что концентрации Ог и N2O в дыхательном контуре с низким газотоком поддаются точному расчету, что позволило разработать простую и эффективную схему выбора потоков О2 и N2O при НПА у детей.

Определены преимущества НПА по сравнению с традиционной анестезией с высоким газотоком. С экономических, гигиенических и экологических позиций обоснована целесообразность снижения газотока в контуре во время анестезии. В работе рассмотрен вопрос о сохранении влаги и тепла в дыхательном контуре при НПА у детей.

В результате исследований разработана методика НПА у детей различного возраста. Простота и безопасность предлагаемой схемы снижения газотока дает возможность использовать НПА в повседневной анестезиологической практике.

Внедрение результатов работы. Практические рекомендации по ингаляционной анестезии у детей, разработанные в диссертации, в настоящее время используются в практике работы отделений анестезиологии и реанимации Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова, Детской городской больницы № 19 им. Т. С. Зацепина, Российской детской клинической больницы (Москва), и включены в учебную программу кафедры хирургических болезней детского возраста Российского государственного медицинского университета (РГМУ), и кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии с курсом нутрициологии ФУВ РГМУ (Москва).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее эффективная и безопасная схема ингаляционной анестезии у детей выглядит так: быстрая "болюсная" индукция севофлюраном, поддержание -низкопоточная анестезия на основе изофлюрана.

2. Низкопоточная анестезия через ларингеальную маску у детей на самостоятельном дыхании - новое перспективное направление в плановой детской анестезиологии.

3. Снижение газотока до < 1 л/мин у детей должно осуществляться не ранее чем через 30 мин от начала индукции. Коррекцию потоков 02 и N2O в момент снижения газотока целесообразно провести с использованием коэффициентов 2.7 (N20/02 2:1) или 2.0 (N20/02 1:1).

4. Низкопоточная анестезия обладает рядом существенных преимуществ перед традиционной анестезией с высоким газотоком: позволяет улучшить микроклимат в дыхательном контуре, снизить расход средств для наркоза, уменьшить стоимость анестезии и загрязненность воздуха в операционной.

Материалы диссертации доложены: на VI и VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998 и С.-Петербург, 2000), научно-практической конференции "Современные технологии в интенсивной терапии" (Липецк, 1998), семинаре "Актуальные вопросы анестезии и интенсивной терапии у детей" (Москва, 1999), IV и V сессии МНОАР (Голициыно, 2001 и 2004), 5-м Европейском съезде детских анестезиологов (Хельсинки, 2001), а также на 11-м Европейском съезде анестезиологов (Флоренция, 2001).

По теме диссертации и тесно связанным с ней вопросам опубликовано 35 научных работ, в том числе во 2-м (2001 г.) и 3-м (2006 г.) издании учебника

Детская анестезиология и реаниматология" (под ред. В. А. Михельсона и В. А. Гребенникова, М.: Медицина): 2001 г. - главы "Аппаратура и оснащение для анестезии, реанимации и интенсивной терапии" и "Методы ингаляционной анестезии с низким газотоком"; 2006 г. — главы "Компоненты и основные этапы общей анестезии, классификация видов обезболивания", "Ингаляционная анестезия", "Методы многокомпонентной сбалансированной общей анестезии", а также в руководстве "Лекарственные препараты в детской анестезиологии и интенсивной терапии" (под ред. В. А. Михельсона, М.: ИнтерМедЛайн, 1997), и в журналах: "Анестезиология и реаниматология" (№ 4, 1999; № 1, 2005; № 1,2006), "Детская хирургия" (№ 35 1 998 и № 4,2000), "Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии" (№ 1, 1999), "Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии" (№ 1,2000), "Альманах анестезиологии и реаниматологии" (№ 1,2001), "Вестник интенсивной терапии" (№ 1,2002; № 4,2005), и "Российская ринология" (№ 2,2005).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 227 страницах и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации содержит 33 таблицы и 25 рисунков. Указатель литературы включает в себя 86 отечественных и 306 зарубежных источника.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Сидоров, Вячеслав Александрович

ВЫВОДЫ

1. Приоритетными направлениями в ингаляционной анестезии у детей являются: а) низкопоточная анестезия вместо традиционной анестезии с высоким газотоком; б) постепенный отказ от галотана в пользу севофлюрана и изофлюрана; в) применение малоинвазивных средств поддержания свободной проходимости дыхательных путей с защитой от аспирации (ларингеальная маска и СОРА-воздуховод); г) комбинированная ингаляционная анестезия в противовес моноанестезии галогенсодержащими анестетиками. Внедрение перечисленных средств и методов позволило существенно улучшить качество и безопасность анестезиологического пособия у детей.

2. Наиболее эффективная и безопасная схема ингаляционной анестезии у детей должна выглядеть так: быстрая "болюсная" индукция севофлюраном, поддержание - НПА на основе изофлюрана. Это подтверждается следующими объективными данными: а) по сравнению с другими галогенсодержащими анестетиками, вводный наркоз севофлюраном протекает более быстро и комфортно, с минимумом неблагоприятных реакций и осложнений, и характеризуется достоверно более высокими показателями гемодинамики и внешнего дыхания; б) использование изофлюрана при поддержании анестезии ассоциируется со стабильностью гемодинамики, более ранним и комфортным пробуждением после наркоза, и уменьшает вероятность осложнений и побочных реакций в послеоперационном периоде.

Галотан на этапе поддержания анестезии у детей должен рассматриваться лишь как резервный препарат, поскольку, по сравнению с изофлюраном и энфлюраном, он: а) имеет наибольший уровень биотрансформации в организме; б) обеспечивает меньшую гемодинамическую стабильность на всех этапах анестезии; в) замедляет выход из наркоза и увеличивает вероятность неблагоприятных реакций при пробуждении, и в послеоперационном периоде. Использование севофлюрана при поддержании анестезии, особенно с высоким газотоком, нецелесообразно по экономическим соображениям.

3. Установлено, что ЛМ и СОРА являются удобными, эффективными и безопасными средствами поддержания свободной проходимости дыхательных путей в плановой детской хирургии. Их преимущества перед интубацией трахеи: достоверно меньшая инвазивность, возможность использования на более поверхностном уровне анестезии, отсутствие необходимости в назначении миорелаксантов, меньшее аэродинамическое сопротивление дыханию; основной недостаток - возможная недостаточная герметичность входа в гортань (соответственно 18.7% и 68.3% случаев), что не исключает риск аспирации и увеличивает вероятность неудачной НПА.

JIM и СОРА абсолютно противопоказаны: а) у детей с высоким риском регургитации (полный желудок, острый живот, кишечная непроходимость, диафрагмальная грыжа и т. д.); б) при патологическом процессе в глотке (абсцесс, гематома, гипертрофия небных миндалин и т. д.); в) при низкой растяжимости легких (травма грудной клетки, бронхоспазм, отек легких и т. п.); г) при длительных травматичных операциях с миорелаксацией и ИВЛ. Операции на лимфаденоидном глоточном кольце (аденотомия, тонзиллэктомия) и эндоназальные вмешательства в детской ЛОР-хирургии являются относительным противопоказанием к JIM.

4. Доказано, что при достаточной герметичности входа в гортань НПА у детей успешна и безопасна не только при эндотрахеальной интубации, но и при использовании JIM, что подтверждается стабильностью показателей гемодинамики, легочной вентиляции, газообмена, оксигенации, КОС и концентрации СОНЬ, возможностью точного расчета процентного содержания Ог и N20 на вдохе, и прогнозируемостью концентрации галогенсодержащих анестетиков на выдохе.

По некоторым критериям НПА даже более безопасна для ребенка, поскольку: а) уменьшается вероятность непреднамеренной передозировки галогенсодержащих анестетиков; б) снижается риск интраоперационного пробуждения при внезапном прекращении подачи анестетиков; в) особый подход к мониторингу во время НПА обеспечивает более безопасные условия для ребенка, находящегося под наркозом.

5. Установлено, что мониторинг.в минимальном объеме при НПА должен включать в себя измерение концентрации 02 на вдохе (Fi02), парциального давления СОг на выдохе (PetC02), и концентрации галогенсодержащего анестетика на выдохе (Сехап). Если мониторирование одного из перечисленных показателей не представляется возможным, то от НПА следует отказаться по соображениям безопасности пациента.

6. Доказано, что НПА позволяет поддерживать физиологичный режим температуры и влажности в дыхательном контуре без использования увлажнителей с подогревом. Улучшение микроклимата в контуре способствует нормальному функционированию бронхиального эпителия, снижает потери влаги и тепла из дыхательных путей ребенка, что оказывает благоприятное воздействие на водно-электролитный и энергетический баланс организма во время анестезии.

7. Установлено, что НПА позволяет добиться существенного снижения расхода средств ингаляционного наркоза и стоимости анестезиологического пособия, что обосновывает экономическую и санитарно-гигиеническую эффективность данного метода анестезии.

Рутинное использование НПА, безусловно, связано с определенными расходами на приобретение дорогостоящей наркозно-дыхательной аппаратуры и систем мониторинга, которые тем не менее окупаются уже в ближайшей перспективе. В тех лечебно-профилактических учреждениях, которые оснащены подобным оборудованием, эта проблема по существу сводится к вопросу о более рациональном использовании технических средств, уже имеющихся в распоряжении анестезиолога.

8. Противопоказаниями к НПА у детей следует считать: а) недостаточный мониторинг и/или неполадки следящей аппаратуры; б) истощение адсорбента; в) острый бронхоспазм; г) состояния, которые сопровождаются накоплением в контуре примесей посторонних газов (отравления газообразными веществами, злокачественная гипертермия, декомпенсированный сахарный диабет, длительное голодание, острая/хроническая алкогольная интоксикация, тяжелые формы гемолитической анемии и порфирии); д) недостаточная герметичность дыхательного контура и/или дыхательных путей (аппаратно-масочный наркоз, бронхоскопия, несоответствие размеров интубационной трубки или JIM размерам дыхательных путей ребенка, превышение лимитов допустимых утечек из респиратора, а также оперативные вмешательства на трахее, бронхах, легких с нарушением целостности воздухоносных путей); е) длительность ингаляционной анестезии <30 мин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Препаратом выбора для ингаляционной индукции у детей является севофлюран. Вводный наркоз севофлюраном целесообразно провести методом "болюсной" индукции, который подразумевает быстрое увеличение концентрации анестетика на испарителе до 7-8 об.% в течение 1 мин от наложения лицевой маски. Предлагаемая методика хорошо переносится детьми: неблагоприятные реакции в ответ на вдыхание паров севофлюрана в высокой дозировке встречаются так же редко, как и при плавной последовательной индукции энфлюраном и галотаном.

При отсутствии севофлюрана предпочтение следует отдать энфлюрану или галотану. Вводный наркоз изофлюраном у детей проводить не стоит: он намного чаще вызывает раздражение верхних дыхательных путей с кашлем, задержкой дыхания и ларингоспазмом (36.4% случаев).

2. Препаратами выбора при поддержании анестезии у детей являются изофлюран и, в меньшей степени, энфлюран. Если планируется использование изофлюрана, то индукцию необходимо провести севофлюраном (энфлюраном, галотаном), или внутривенным путем, с последующим переключением на изофлюран на этапе поддержания анестезии.

3. Установку JIM (СОРА) у детей следует осуществлять только по достююении хирургической стадии наркоза, когда исчезают гортанный и глоточный рефлексы. Индукция пропофолом увеличивает вероятность задержки дыхания, кашля и ларингоспазма в ответ на введение ЛМ (СОРА), поэтому перед их установкой целесообразно углубить анестезию одним из галогенсодержащих анестетиков.

JIM (СОРА) у детей необходимо удалять на операционном столе в состоянии медикаментозного сна, когда гортанный и глоточный рефлексы еще не восстановились, при наличии у ребенка адекватного самостоятельного дыхания. Не следует переводить ребенка с установленной ЛМ (СОРА) в отделение, т. к. имеется потенциальная опасность обструкции дыхательных путей вследствие ларингоспазма или случайного смещения JIM (СОРА).

4. J1M увеличивает дыхательное мертвое пространство, поэтому для профилактики гиперкапнии с повышением PinCOi во время ВПА через JIM необходимо отказаться от применения бесклапанных Y-образных тройников, отдавая предпочтение тройникам с регулируемыми отверстиями или клапаном, либо воспользоваться адсорбентом.

5. По ходу анестезии с использованием газовых анестетиков следует периодически проверять степень наполнения контрольного баллона манжетки JIM (СОРА). Ее перераздувание вследствие диффузии газов может привести к дислокации JIM (СОРА) с нарушением проходимости дыхательных путей.

Если возникает необходимость во вспомогательной ИВЛ, необходимо помнить следующее: а) в отличие от JIM, СОРА не предназначен для аппаратной ИВЛ; б) при ИВЛ через JIM у детей следует ограничить пиковое давление на вдохе (Pin max 20 см НгО); в) при назначении наркотических анальгетиков и миорелаксантов может произойти дислокация ЛМ вследствие расслабления жевательной мускулатуры и мышц глотки.

6. НПА не является показанием к обязательной интубации трахеи, поскольку может быть успешно проведена и через JIM. Если у ребенка планируется НПА на самостоятельном дыхании, необходимо выбрать ЛМ. Если же предполагается аппаратная ИВЛ, то предпочтение следует отдать эндотрахеальной трубке с манжеткой. Вариант ИВЛ через JIM у детей следует рассматривать лишь как вспомогательное средство при трудной интубации или депрессии спонтанного дыхания во время анестезии. НПА через СОРА у детей нецелесообразна, поскольку высока вероятность недостаточной герметичности системы на уровне входа в гортань.

7. Снижение газотока до < 1 л/мин у детей должно осуществляться не ранее чем через 30 мин от начала индукции. Этот промежуток времени должен быть разделен на 2 равные части по 15 мин каждая. В течение первых 15 мин проводится денитрогенизация (100% О2 + галогенсодержащий анестетик) по полуоткрытому контуру. Далее приступают к подаче N2O (N2O/O2 2:1 или 1:1), ингалируя газонаркотическую смесь (N2O/O2 + галогенсодержащий анестетик) с высоким газотоком в течение последующих 15 мин.

8. В момент снижения газотока следует провести коррекцию потоков Ог и N2O с учетом величины потребления кислорода, используя коэффициенты 2.7 (N2O/O2 2:1) или 2.0 (N20/02 1:1). В тех случаях, когда Fi02 во время НПА снижается до отметки <30% (N20/02 2:1) или <50% (N2O/O2 1:1), проводят повторную коррекцию потоков N2O и Ог, изменив поток каждого из газов на 5% от суммарного потока N2O+O2.

9. Вслед за снижением газотока необходимо увеличить концентрацию анестетика на испарителе, добиваясь желаемого значения на выдохе. В частности, 0.7 МАК галотана (0.5 об.%), изофлюрана (0.8 об.%) и энфлюрана (1.0 об.%) на выдохе у детей может быть достигнута, если в момент снижения газотока повысить концентрацию:

- галотана - с 0.5 до 0.6 об.% (;тт < 24 кг), или до 0.8 об.% (mj > 25 кг);

- изофлюрана - с 0.8 до 1.0 об.% (тит ^ 24 кг), или до 1.2 об.% (тит ^ 25 кг);

- энфлюрана - с 1.0 до 1.2 об.% (тт < 24 кг), или до 1.4 об.% (т^ > 25 кг).

10. Если возникает необходимость быстро изменить уровень общей анестезии, газоток в контуре повышают, а затем увеличивают или уменьшают концентрацию анестетика на испарителе. По достижении желаемой глубины анестезии поток свежего газа вновь снижают. Быстрое углубление анестезии можно осуществить и без повышения газотока в контуре: для этого достаточно ввести внутривенно какой-либо гипнотик и/или опиоид, или воспользоваться испарителем с увеличенной пропускной способностью.

11. Известь в адсорбере должна быть признана выработавшей свой ресурс и заменяться на новую, если РшСОг > 6 мм Hg. Интенсивное изменение цвета адсорбента служит еще одним достоверным признаком его истощения.

12. Выход из НПА должен проводиться по полуоткрытому контуру с высоким газотоком. С этой целью за 5 мин до предполагаемого окончания операции газоток в контуре повышают, а затем прекращают подачу всех летучих анестетиков и приступают к ингаляции чистого кислорода.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Сидоров, Вячеслав Александрович, 2006 год

1. Бабаев Б. Д. Вводный наркоз в условиях амбулаторной хирургии у детей. -Анест. и реаниматол., 1999. №4. С. 30-33.

2. Бримакомбе Д., Лукьянов М., Кемпбелл Р. Ларингеальная маска новая концепция в поддержании проходимости дыхательных верхних путей // Анестезиология и реаниматология, - 1997,- № 5,- С. 62-68.

3. Бунятян А. А. Руководство по анестезиологии М.: Медицина, 1994. - 655с.

4. Бурлаков Р. И. Исследование функциональных характеристик и разработка основ проектирования наркозно-дыхательной аппаратуры. // Автореф. дисс. докт. техн. наук. Москва, 2000.

5. Буров Н. Е., Джабаров Д. А., Остапченко Д. А. и др. Клинические стадии и субъективные ощущения при ксеноновой анестезии. Анест. и реаниматол., 1993. №4. С. 7-11.

6. Буров Н. Е., Иванов Г. Г., Остапченко Д. А. и др. Анализ кардиоваскулярного эффекта ксенона / 4-й Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. М., 1994. С. 132.

7. Буров Н. Е., Иванов Г. Г., Остапченко Д. А. и др. Гемодинамика и функция миокарда при ксеноновой анестезии. Анест. и реаниматол., 1993. № 5. С. 57-59.

8. Буров Н. Е., Корниенко Л. Ю., Макеев Г. Н., Потапов В. Н. Клинико-эксперименгальные исследования анестезии ксеноном. Анест. и реаниматол., 1999. № 6. С. 56-60.

9. Буров Н. Е., Макеев Г. Н. Способ проведения анестезии ксеноном по масочному типу / Патент № 2102088 от 20.01.1998 с приоритетом от 5.09.1996.

10. Буров Н. Е., Макеев Г. Н. Способ проведения анестезии ксеноном по эндотрахеальному типу / Патент № 2102068 от 20.01.1998 с приоритетом от 27.09.1996.

11. Буров Н. Е., Макеев Г. Н., Потапов В. Н., Корниенко Л. Ю. Анестезия ксеноном: состояние и перспективы ее применения в хирургии. Анналы хирургии, 1998. № 4. С. 60-66.

12. Буров Н. Е., Миронова И. И., Корниенко Л. Ю. и др. Влияние анестезии ксеноном на морфологию и свертывающую систему крови. Анест. и реаниматол., 1993. № 6. С. 14-17.

13. Буров Н. Е., Потапов В. Н., Макеев Г. Н. Ксенон в анестезиологии. Клинико-экспериментальные исследования. М.: Пульс, 2000.

14. Варюшина Т. В. Ларингеальная маска как средство поддержания проходимости дыхательных путей в анестезиологическом обеспечении у детей. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1999.

15. Васильев А. В., Бильдинов О. А., Лепилин М. Г. Влияние закиси азота на работу и кровоснабжение миокарда у больных ишемической болезнью сердца. Анест. и реаниматол., 1990. № 2. С. 7-9.

16. Гальперин Ю. С., Кассиль В. Л. Режимы искусственной и вспомогательной вентиляции легких. Классификация и определения. // Вестн. интенс. терапии. 1996. - № 2-3. - с. 3-11.

17. Гологорский В. А., Гриненко Т. Ф., Макарова Л. Д. О проблеме адекватности общей анестезии. Анест. и реаниматол., 1988. № 2. С. 3-6.

18. Гологорский В. А., Усватова И. Я., Ахундов А. А. Метаболические изменения как критерий адекватности некоторых видов комбинированной общей анестезии. Анест. и реаниматол., 1980. № 2. С. 13-17.

19. Дамир Е. А., Буров Н. Е., Макеев Г. Н., Джабаров Д. А. Наркотические свойства ксенона и перспективы его применения в анестезиологии // Анест.20,21.22,23.24,25,26.27,28,29.32,33,34.35,36,37.