Современные возможности ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей и эффективного лечения больных тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.35, кандидат медицинских наук Шестаков, Александр Александрович

• Шестаков, Александр Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шестаков, Александр Александрович

страница

ВВЕДЕНИЕ.4

Глава! ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.14

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.32

Глава 3. БАКТЕРИАЛЬНЫЙ СЕПСИС И ХРОНИЗАЦИЯ ГНОЙНОГО ВОСПАЛЕНИЯ В КОСТЯХ СКЕЛЕТА, КАК ОТРАЖЕНИЕ ПОЗДНЕЙ ДИАГНОСТИКИ И НЕДОСТАТОЧНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРАДИЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ГЕМАТОГЕННЫМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ 51-98 Раздел 1 .Наиболее частые септические гнойные осложнения острого гематогенного остеомиелита у детей их клинические проявления, традиционная диагностика. 51

Раздел 2.Непосредственные результаты традиционного лечения детей больных септикопиемической формой острого гематогенного остеомиелита.68

Раздел № З.Хронизация гнойного воспаления костей скелета больных детей, после перенесенного острого гематогенного остеомиелита.83

Раздел 4.Некоторые объективные причины развития хронизации острого гематогенного остеомиелита детей при традиционном лечении больных.90

Глава 4.СОВРЕМЕННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОПТИМИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ.98

Раздел № 1 .Рентгенокомпьютерная диагностика острого гематогенного остеомиелита у детей в группе усовершенствованного лечения больных.

Раздел 2 Ранняя бактериологическая диагностика возбудителя-острого гематогенного остеомиелита у больных детей, как способ совершенствования целенаправленной антибиотикотерпии .106-113.

Раздел 3 Экспресс-метод исследования прокальцитонина сыворотки крови по ВгасЬшБ - оптимальный способ ранней диагностики сепсиса и клинической формы течения острого гематогенного остеомиелита у детей .113

Глава 5. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ГЕМАТОГЕННЫМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМ КЛИНИ ЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЕГО РЕЗУЛЬТАТЫ .118

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современные возможности ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей и эффективного лечения больных»

Актуальность проблемы: Современная проблема острого гематогенного остеомиелита у детей обусловлена высоким уровнем заболеваемости детского населения и тяжестью течения данной гнойно-септической патологии в детском возрасте, с сохраняющейся трудностью ранней диагностики и низкой эффективностью лечения больных, с летальностью , частым исходом заболевания - в хронизацию гнойного воспаления и инвалидизацию ребенка ( Железнов А. С с соав.2008., Слесарев В.В.2009, Ахтямов И. Ф с соавт.2010, Baumbach S.F.2011, Damir D.2011 и др.) . При развитии бактериального сепсиса в клиническом течении острого гематогенного остеомиелита больного, опасность для его жизни определяют тяжелое течение болезни и низкая эффективностью традиционного лечения детей, с опасным исходом в полиорганную недостаточность и летальность (А.Н. А.Н.Котляров 2006, Лобанов Ю.А 2006, В.М.Гаглоев 2009, Bukhari Е.Е. 2012 и др.). Поэтому, острый гематогенный остеомиелит у детей различного возраста до настоящего времени является одним из наиболее тяжелых и угрожаемых жизни ребенка гнойно-септических заболеваний (А.А.Гумеров 2006 , А.Е.Машков 2006,А.И.Тулинов 2011, Ju K.L. 2011, Paakkonen М, 2011 и др.). В педиатрии и детской хирургии современности, а в целом - в практическом здравоохранении, повышение качества диагностики и эффективности лечения детей больных острым гематогенным остеомиелитом является важнейшей задачей (А.А.Гумеров 2006, Н.С.Стрелков 2006, Леонова С.Н.2008, Ali-Zade СА 2011, Gonzalez-Ruiz А 2011,Копё-Ра ut I. 2012 и др. ) . Об этом многие годы свидетельствуют и многочисленные научные доклады детских хирургов на проведенных в последние годы Всероссийских научно- практических конференциях , конгрессах педиатров и детских хирургов России и стран СНГ (Воронеж 2004, Москва 2006 , Ижевск 2007, Москва 2011) . Круглые столы ученых -детских хирургов в рамках этих научных форумов, были посвящены обсуждению актуальных проблем диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита у детей, как наиболее опасного гнойно-септического заболевания современности. Поэтому, научные разработки, посвященные изучению острого гематогенного остеомиелита у детей, с позиции оптимизации способов его ранней диагностики и эффективности лечения больных, сегодня являются своевременными и актуальными в разделе педиатрии и детской хирургии.

Цель наших исследований:.повысить качество ранней диагностики и эффективность лечения детей больных острым гематогенным остеомиелитом путем разработки научного обоснованных способов их оптимизации с применением современных новых медицинских технологий, а так же усовершенствованных этиопатогенетически значимых и эффективных способов лечения больных, обеспечивающих снижение частоты хронизации заболевания, его исхода в сепсис и летальность .

Для достижения поставленной цели в данной диссертационной работе, нами были поставлены следующие научные задачи: 1 .Изучить у детей различных возрастных групп больных острым гематогенным остеомиелитом наиболее частые и значимые в клинической практике причины недостатков диагностики, лечебной тактики и низкой эффективности традиционного комплексного лечения, способствующие исходу гнойного заболевания в бактериальный сепсис, с летальностью, развитием хронизации воспаления в костях и суставах и глубокой инвалидизации ребенка.

2. Установить современные особенности возбудителей острого гематогенного остеомиелита у детей различных возрастных групп и оценить произошедшие современные изменения этиопатогенеза и клинических форм его течения.

3. Разработать пути оптимизации диагностики и комплексного этиопатогенетического лечения детей больных различными формами клинического течения острого гематогенного остеомиелита у детей, с возможностью использования для этих целей современных новых медицинских технологий и других достижений медицинской науки и практики.

4. Внедрить в клиническую практику оптимальные способы ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей и современного дифференцированного этиопатогенетического лечения больных, в зависимости от клинических форм его течения, что обеспечит улучшение результатов их лечения со снижением частоты развития сепсиса, с исходом в летальность, хронизацию гнойного воспаления и нвалидизацию детей.

Научная новизна.

Научно обоснована и сформулирована комплексная программа оптимизации ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей и их эффективного этиопатогенетического хирургического лечения. Она основана на установленных новых знаниях изученного этиопатогенеза заболевания и успешном применении современных новых медицинских технологий (рентгенокомпьютерных, компьютерных бактериологических исследований биоматериала по программе «Микроб-автомат» и « Микроб-автомат-2», экспресс- метода биохимической иммунохроматографической диагностики сепсиса исследованием прокальцитонина сыворотки крови по ВгасЬшБ ).

Новые знания этиопатогенеза острого гематогенного остеомиелита и достоверность установленных причин развития сепсиса, хронизации остеомиелита у детей, явились основой разработки и внедрения в практику способов оптимизации хирургического лечения больных с эффективным применением в послеоперационном периоде комплексной дифференцированной медикаментозной этиопатогенетической терапии.

Практическая значимость.

Разработана и внедрена в клиническую практику комплексная программа оптимизации ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей и их эффективного хирургического лечения, включающая: а) способ ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей путем применения рентгенокомпьютерной томографии кости уже первые 3 дня болезни ребенка; б) способ ранней биохимической диагностики бактериального сепсиса и установления клинической формы течения болезни путем исследования прокальцитонина сыворотки крови экспресс - методом по ВгасЬтв;. в) способ компьютерной бактериологической диагностики полиморфной гноеродной флоры (монокультур или микст-инфекции) из бакпосевов биоматериалов больных остеомиелитом, с их идентификацией по программе « Микроб- автомат» и « Микроб-автомат-2» г) способ «щадящей» остеоперфорации кости по очагу поражения острым гематогенным остеомиелитом и проточного промывания гнойной полости параоссального пространства раствором антисептика, антибиотика; д) способ чрескожного пункционного дренирования гнойной полости сустава при гнойном артрите эпифизарного остеомиелита силиконовым катетером- дренажом, с ее проточным промыванием раствором антисептика, антибиотика; е) способ эффективного этиопатогенетического лечения больных различными клиническими формами течения остеомиелита, с профилактикой костного сепсиса и его дифференцированным лечением (сепсис, тяжелый сепсис); ж) организация мер профилактики поздней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей и их позднего оперативного лечения, как важный путь предотвращения развития у больных бактериального сепсиса и хронизации заболевания;

В целом, улучшенные результаты ранней диагностики заболевания и комплексного этиопатогенетического лечения детей больных острым гематогенным остеомиелитом, способствовали снижению частоты развития у них сепсиса, с предотвращением исхода его в летальность и уменьшением числа больных с хронизацией гнойного воспаления.

В основу данных целенаправленных научных исследований нами положен анализ сравнительных результатов диагностики и лечения 388 детей больных острым гематогенным остеомиелитом, с различной его локализацией в костях скелета и возрасте детей от 8 дней до 15 лет. Эти больные дети в предшествующие два десятилетия лечились в клинике детской хирургии Воронежа по поводу острого гематогенного остеомиелита. Оценка результатов проведенных научных исследований была осуществлена у этих больных острым гематогенным остеомиелитом в двух сравниваемых группах: а) в группе 242 детей больных острым гематогенным остеомиелитом, которым были применены традиционные методы диагностики и лечения в период с 1990 года по 2007 год; б) в группе 146 больных острым гематогенным остеомиелитом с усовершенствованием диагностики и лечения в период с 2008 года по 2012 год.

В группе традиционного лечения больных были исследованы 242 ребенка с развившимися осложнениями острого гематогенного остеомиелита. Эта группа включала : 1) -130 детей возраста от 8 дней до 15 лет больных септикопиемической формой острого гематогенного остеомиелита и 2)- 112 детей с хронизацией гнойного воспаления в костях скелета после перенесенного острого гематогенного остеомиелита. В первой подгруппе включавшей 130 детей больных тяжелой септикопиемической формой острого гематогенного остеомиелита, были рассмотрены результаты их традиционных методов диагностики и лечения. Нами установлено, что развитие костного сепсиса у анализируемых детей больных острым гематогенным остеомиелитом оказалось самым неблагоприятным гнойным осложнением данного тяжелого хирургического заболевания детского возраста, развитие которого часто создает чрезмерную угрозу жизни заболевшего ребенка. У этих всех детей без исключения была выявлена поздняя диагностика заболевания и поздно выполненная операция -остеопефорация кости по очагу поражения - на 4-6-8 сутки болезни. Остеоперфорация проводилась этим детям больным острым гематогенным остеомиелитом поздно - уже при развившихся отсевах гнойной инфекции и возникновении сепсиса, септикопиемии. Кроме поздней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей, как причины развития костного сепсиса у поздно оперированных детей, следует назвать и другие предрасполагающие факторы к осложненному течению послеоперационного периода. В их числе - полное отсутствие бактериологического обследования больного и данных о возбудителе заболевания ребенка, что объясняет недостатки проведеной у них антибиотикотерапии, с отсутствием дифференцированного подхода к лечению детей с изначально тяжелым септическим развитием заболевания. У них так же не редко обнаруживались недостатки вскрытия и дренирования в общехирургическом стационаре очага (очагов) гнойной инфекции пораженной остеомиелитом кости (костей), что способствовало активному развитию сепсиса. Недостаточная эффективность традиционного комплексного лечения больных острым гематогенным остеомиелитом, включая операции и интенсивную противовоспалительную терапию, проводившегося в условиях отделения реанимации, но в поздние сроки и уже в стадии развития тяжелого сепсиса с отсутствием эффекта от проводившегося лечения. Это обусловило неблагоприятный исход заболевания и летальности у 23(17%) из 130 больных септикопиемической формой острого гематогенного остеомиелита в этой группе лечившихся традиционно. Опасностью генерализации гнойной инфекции у больных септикопиемической формой острого гематогенного остеомиелита являлось то, что развитие костного сепсиса сопровождалось отсевом гнойной инфекции в другие кости скелета, или внутренние органы жизнеобеспечения (легкие, перикард, мозг, печень, почки). В числе ведущих причин инкурабельности развившегося костного сепсиса и летальности при остром гематогенном остеомиелите у детей следует выделить особенности его этиологии, полиморфизма опасных возбудителей и обнаружение ассоциаций гноеродной флоры, включая сочетания Staphylococcus aureus с энтерококковой, часто синегнойной и кандидозной инфекцией.Эти особенности патоморфоза острого гематогенного остеомиелита сегодня часто обнаруживаются у больных детей, а вначале последнего десятилетия -они были идентифицированы впервые лишь в бакпосевах аутопсийного материала у умерших , как секционная находка при данном заболевании.

В группе 112(17,6%) больных детей с различными клиническими формами развития острого гематогенного остеомиелита, выписанных из хирургического стационара после их традиционного лечения в период 19902007 годы, выявлен переход воспалительного процесса в хроническую стадию, с исходом острого гематогенного в хронический гематогенный остеомиелит. Среди причин развившейся хронизации остеомиелита, следует особо отметить обнаруженную позднюю диагностику и позднее неадекватное лечение данной группы больных детей по поводу острого гематогенного остеомиелита. Это, на наш взгляд, имело основную значимость в развитии необратимой деструкции костной ткани, произошедшей у больного ребенка до проведения традиционного оперативного лечения. Анализ сроков установки первичного диагноза острого гематогенного остеомиелита у детей с поздней диагностикой заболевания показал, что причина болезни была достоверно конкретизирована в районном хирургическом стационаре или участковой больнице у 95,7% из них позже 4-5 дня со дня начала острого заболевания ребенка гнойным процессом в кости. Промедление с диагнозом острого гематогенного остеомиелита, имело место и у ряда других больных в различных педиатрических стационарах, особенно у детей раннего возраста, на фоне общего тяжелого состояния ребенка. Кроме того, выявленные недостатки традиционного комплексного лечения этой группы детей больных острым гематогенным остеомиелитом, во многом способствовали хронизации гнойного воспаления в костях скелета ребенка.

Поэтому, в группе усовершенствованной диагностики и лечения, состоявшей из 146 больных острым гематогенным остеомиелитом, лечившихся в клинике детской хирургии в 2008-2012 годах, мы поставили задачу - максимально исключить позднюю диагностику и позднюю операцию- остеоперфорацию кости при остром гематогенном остеомиелите у детей( особенно детей -жителей сельских регионов на базе районных хирургических стационаров ЦРБ).Этим, изначально рациональным решением, мы способствовали раннему переводу больных из ЦРБ в специализированную клинику детской хирургии 2-3 сутки болезни с острым заболеванием костей и суставов и с подозрением на острый гематогенный остеомиелит. Заметим, что эти сроки развития острого гематогенного остеомиелита у ребенка являются ранней интрамедуллярной стадией развития заболевания, еще не имеющего септических проявлений. Этим внедрением в практику мы достигли раннего диагноза острого гематогенного остеомиелита у 72% больных группы усовершенствованного лечения. Мы исключили у них позднй диагноз острого гематогенного остеомиелита, заранее отказавшись от длительного пребывания ребенка с неясным диагнозом болей в конечностях на диагностической койке в ЦРБ. Ранний перевод таких больных в детский хирургический стационар на раннюю диагностику заболевания (2-3 день болезни) и своевременную операцию -остеоперфорацию по поводу острого гематогенного остеомиелита оказался самым рациональным. Он исключил необходимость общим хирургами и педиатрам ЦРБ (часто при неукомплектованности их штата на селе), выполнять больным детям трудные неотложные задачи диагностики причин острых заболеваний костей скелета и суставов и решения вопроса операции детям по жизненным показаниям , заранее не гарантируя в послеоперационном периоде больным ее качество выполнения и эффективность интенсивной терапии. Однако, в группе усовершенствованного лечения - у 40 детей, составившего 28% больных острым гематогенным остеомиелитом, еще имела место поздняя диагностика заболевания на 4-6 сутки болезни, в связи с поздним обращением к врачу родителей с ребенком, трудностями ранней дифференциальной диагностики остро развившихся заболевания костей и суставов больных детей. В этой группе больных острым гематогенным остеомиелитом, уже с развивавшимся в сроки 4-6 день болезни сепсисом, интенсивное предоперационное обследование и лечение проводилось уже в детском хирургическом стационаре, с применением современных медицинских технологий. Неясный диагноз заболеваний костей и суставов при поступлении был установлен как острый гематогенный остеомиелит у 20(13,7%) больных детей при помощи неотложного использования рентгенокомпьютерной томографии костей скелета. У всех 146 больных детей группы усовершенствованного лечения, включая случаи поздней диагностики заболевания, была выполнена разработанная нами и внедренная в практику « щадящая» остеоперфорация кости с параоссальным дренажом гнойной полости и ее проточным лаважом растворами антисептиков и антибиотиков. Этот усовершенствованный нами способ дренирования и санации гнойной полости острого гематогенного остеомиелита способствовал у больного ребенка повышению качества и эффективности операции, уменьшению опасности осложнений послеоперационного периода, включая развитие сепсиса, последующей хронизации гнойного воспаления костях по очагу поражения остеомиелитом. Важную роль в обеспечении целенаправленно эффективной антибиотикотерапии детям больным острым гематогенным остеомиелитом в группе усовершенствованного лечения сыграло обязательное бактериологическое обследование больного, с интраоперационным забором на бакпосев гнойного выпота из костной полости на флору и определения чувствительности и резистентности возбудителя к антибиотикам. Мы установили различия в этиологии острого гематогенного остеомиелита при различных формах его клинического течения. Они включали при местной форме клинического течения заболевания одну из монокультур возбудителя -стафилококка: Staphylococcus aureu , Staphylococcus epidermidis, или-Staphylococcus haemolyticus. Ассоциации возбудителей Staphylococcus aureus с синегнойной инфекцией, грибами рода Кандида, энтерококками и анаэробами - мы выявили у других больных острым гематогенным остеомиелитом с развитием сепсиса и тяжелого сепсиса , с угрозой для жизни ребенка. Ранний диагноз бактериального костного сепсиса у ребенка больного тяжелой формой острого гематогенного остеомиелита нами устанавливался достоверно и впервые исследованием уровня прокальцитонина сыворотки крови, с показателями его < 0,5 - сепсис отсутствует; при прокальцитонине > 2- имеется сепсис; у больного при прокальцитонине >10 - имеется тяжелый сепсис. На основании различий в этиологии и этиопатогенезе острого гематогенного остеомиелита, у анализируемых детей группы усовершенствованного лечения и различий форм клинического течения заболевания (местная форма, сепсис, тяжелый сепсис) нами разработано и применено на практике дифференцированное интенсивное лечение больных после выполненной «шадящей» остеоперфорации. На основании регулярного бактериологического посева и контроля возбудителя ( возбудителей) в очаге остеомиелита , их чувствительности к антибиотикам, производилась коррекция противовоспалительной терапии. В случаях прогрессирующей тяжелой гнойной инфекции у больных острым гематогенным остеомиелитом, с развитием сепсиса ,тяжелого сепсиса, мы под контролем бакпосевов и антибиотикограмм применяли противосинегнойную, протвогрибковую и противоанаэробную терапию на фоне ГБО. плазмофереза и других современных средств интенсивной терапии больных. Это позволило нам впервые избежать летальности у 146 детей группы усовершенствованного лечения больных острым гематогенным остеомиелитом, в том числе у 40(28%) больных костным сепсисом и снизить хронизацию острого гематогенного остеомиелита до 7%.Эти нами достигнутые результаты лечения детей больных острым гематогенным остеомиелитом, явились достоверным подтверждением успешного достижения поставленной цели в данной диссертационной работе и полного решения ее научных задач .

Результаты научных разработок по данной диссертационной работе нами были доложены на 7 Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва 2007, 1 Всеукраинском конгрессе по детской хирургии с международным участием. Винница , апрель 2007, 5 научно практической конференции молодых хирургов Липецкой области «Современные медицинские технологии в хирургии» . Липецк 2008, Межрегиональной Юбилейной научной конференции «Достижения и перспективы детской хирургической службы Белгородской области. Белгород 2008, 8 Российском конгрессе педиатров и детских хирургов « Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва 2009,V Научно-практической конференции по детской хирургии республики Беларусь, с международным участием. Минск 2010 , Седьмой ежегодной Московской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» с участием регионов России и стран СНГ. Москва,2-3 июня 2011 года , «65 Международной конференции одаренных молодых ученых». Самарканд, 25 мая 2011 года, Международной научной конференции травматологов и ортопедов Азербайджана. Баку, апрель 2012, Научной конференции молодых ученых Казанского и Курского медицинского университетов и Воронежской медицинской академии. Казань 28-29 февраля 2012 года, Российском симпозиуме « Актуальные проблемы детской хирургии , реаниматологии и анестезиологии детского возраста». Орел 2012 ,Восьмой ежегодной Московской конференции « Гнойно-септические заболевания у детей» с участием регионов России и стран СНГ. 7- 8 июня 2012 года , 1 Международном конгрессе хирургов «Раны и раневые инфекции», посвященного 90 летию профессора Б.М.Костюченкова, Москва, 2012, доложено на 17 съезде педиатров России Москва 14-16 февраля 2013 года, XX Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы детской хирургии , анестезиологии и реаниматологии» Астрахань,21-23 апреля 2013 года.

Материалы научных исследований по плану диссертационной работы и их результаты были опубликованы в 24 статьях и тезисах в Российских и зарубежных научных журналах, в том числе - 6 статей в журналах рекомендованных ВАК РФ и 18 научных статей и тезисов в научных сборниках выше перечисленных Российских и международных конгрессов, конференций, симпозиумов. Результаты научных исследований по ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита у детей, профилактике его осложненного течения, оптимизации лечения больных, включая дифференцированное лечение детей в зависимости от форм клинического течения заболевания, нами внедрены в работу детских хирургических стационаров Центрального Черноземья России. Разработанные оптимальные способы ранней диагностики и эффективного комплексного лечения детей больных острым гематогенным остеомиелитом, в том числе с исходом в сепсис и тяжелый сепсис, с возможностями его профилактики, со снижением частоты развития инвазивного кандидоза, летальности и инвалидизации больных , были внедрены в практическую работу врачей многопрофильных детских хирургических стационаров в городах : Белгороде , Воронеже, Липецке. Полученные нами новые современные знания об особенностях клинических форм течения острого гематогенного остеомиелита у детей, с изменениями патоморфоза его возбудителей , а так же - разработанные и предложенные оптимальные способы диагностики и лечения этой группы больных детей, внедрены и широко используются в обучении студентов и слушателей факультета последипломного образования ГБОУ ВПО Воронежской Государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко,студентов медицинского факультета ГОУ ВПО Белгородского Государственного университета, в работе Воронежского Межобластного центра детской хирургии Центрального Черноземья

Заключение диссертации по теме «Детская хирургия», Шестаков, Александр Александрович

ВЫВОДЫ.

1 .Острый гематогенный остеомиелит у детей является опасным гнойно-септическим заболеванием и при его поздней диагностике на 4-6 и более сутки болезни уже отмечается генерализация гнойной инфекции с метастазами во внутренние органы ребенка ( легкие, мозг, сердце, печень, почки) и другие кости скелета. У таких больных развивается крайне тяжелая септикопиемическая форма болезни с полиорганной недостаточностью и частой летальностью, а у трети выживших детей - возникает хронизация гнойного воспаления кости.

2.В число значимых причин поздней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей достоверно включается его эпидемиология , так как 70% больных являются жителями сельской местности, которые традиционно поздно обращаются к врачу за медицинской помощью, а остальные дети больные остеомиелитом - заболевают в неблагополучных семьях города. Развитию гнойных септических осложнений острого гематогенного остеомиелита у заболевших детей и его хронизации так же часто способствуют недостатки информативности традиционных способов ранней диагностики заболевания и недостаточная эффективность традиционной

3 Уменьшение частоты ранее имевшейся моностафилококковой этиологии острого гематогенного остеомиелита и нарастание в числе возбудителей заболевания ассоциаций Staphylococcus aureus с госпитальной, оппортунистической и другой гноеродной флорой, определяют современный этиопатогенез заболевания. Его состоявшиеся изменения у детей больных острым гематогенным остеомиелитом во многом объясняют причину недостаточной эффективности традиционного комплексного лечения больных, требующего применения дифференцированной противомикробной интенсивной терапии, обеспечивающей лечебный эффект, предотвращение развития сепсиса и неблагоприятного исхода заболевания.

4. Различия гноеродных патогенов и их ассоциаций - возбудителей острого гематогенного остеомиелита у детей объясняют вместе с особенностями этиопатогенеза заболевания и развитие различных клинических форм течения болезни у детей (местная форма заболевания -72%, остеомиелит осложненный сепсисом -17,7% и остеомиелит осложненный тяжелым сепсисом -10,2%). Наличие различных септических форм течения острого гематогенного остеомиелита у больных детей достоверно показывает необходимость проведения им дифференцированного комплексного этиопатогенетически обоснованного лечения, определяющего лечебный эффект и предотвращающего неблагоприятные исходы заболевания.

5. Оптимальным временем для ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей различного возраста и их эффективного лечения следует считать неотложной хирургической помощи больным первые 2-3 дня болезни (стадия интрамедуллярного воспаления). Ранний диагноз остеомиелита ребенку успешно устанавливается применением информативных современных компьютерных медицинских технологий: рентгенокомпьютерная томография костей скелета, компьютерная бактериологическая диагностика возбудителей остеомиелита, биохимическая экспресс- диагностика бактериального косного сепсиса (исследование уровня прокальцитонина в сыворотке крови больного экспресс-методом по ВгасЬшБ).

6. Ранний диагноз острого гематогенного остеомиелита заболевшему ребенку ставит показания к раннему неотложному оперативному лечению-вскрытию и дренированию гнойного очага остеомиелита, проведению больному ранней дифференцированной интенсивной противовоспалительной терапии. В эти оптимальные сроки лечения больных, наиболее рациональными следует считать хирургические вмешательства : а) при метафизарном поражении кости - ее « щадящая» остеоперфорация - с дренированием гнойного очага и проточным лаважом параоссального пространства б) при эпифизарном остеомиелите кости -пункционный чрескожный способ дренирования и санации гнойной полости сустава, с ранней патогенетически обоснованной интенсивной противовоспалительной терапией.

7. Неотложное успешное лечение больных детей с развивающимся тяжелым септическим осложнением острого гематогенного остеомиелита (сепсис, тяжелый сепсис), вызванного опасной гнойной микст - инфекцией может быть обеспечено путем квалифицированного хирургического вмешательства по очагу гнойного поражения кости, с полноценным его вскрытием и дренированием, обнаружением и санацией очагов септических отсевов инфекции, компьютерной бактериологической идентификацией гноеродной флоры ,с оценкой степени тяжести течения сепсиса( по ВгасЬп^и дополнением в интенсивную комплексную противовоспалительную терапию патогенетически обоснованных современных антимикробных препаратов (дифференцированно -противосинегнойных , противогрибковымх , противоанаэробных и других медикаментозных средств) позволяющих избежать летальности . и уменьшить хронизацию остеомиелита до 7%, вместо ранее - 17,6%.

8. В современных условиях развития практического здравоохранения следует отдать предпочтение проведению ранней диагностики и раннего хирургического лечения детей больных острым гематогенным остеомиелитом в условиях современной детской хирургической клиники, обеспеченной квалифицированными кадрами и компьютерными технологиями, позволяющими установить ребенку ранний диагноз самого опасного гнойно-септического заболевания в первые 2-3 дня болезни. .Оптимальным комплексом современного эффективного этиопатогенетического лечения детей больных острым гематогенным остеомиелитом следует считать: ранний диагноз заболевания, раннее квалифицированное вскрытие и дренирование гнойного очага воспаления («щадящая» остеоперфорация кости, пункционный способ дренирования и санации гнойной полости артрита) и ранее дифференцированное этиопатогенетически обоснованное антимикробное лечение ребенка, что позволяют избежать опасных для жизни ребенка септитческих гнойных осложнений, летальности и хронизации остеомиелита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Ранним и оптимальным сроком для диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита у ребенка считаем установление диагноза болезни в стадии интрамедуллярного нагноения ( не позже 3 дня болезни), так как на 4-6 сутки его развития у больного уже возникают септические отсевы инфекции из очага гнойного воспаления кости во внутренние органы, с возникновением септикопиемии и угрозы жизни ребенка.

2.Пребывание ребенка с подозрением на острый гематогенный остеомиелит в районном хирургическом стационаре позже 3 дня болезни без диагноза должно быть недопустимым, так как его дальнейшее симптоматическое лечение на диагностической койке несет неотвратимую опасность развития тяжелого сепсиса и угрозы жизни ребенка.

3. Оптимальным сроком доставки детей с подозрением на острый гематогенный остеомиелит из сельских и городских стационаров области в Областную специализированную детскую хирургическую клинику рекомендуется признать 2-3 день болезни. Опытные специалисты- детские хирурги Областных профильных специализированных хирургических отделений с помощью современных медицинских технологий (рентгенологических, бактериологических, биохимических) в трудных случаях диагностики заболевания обеспечат ребенку больному остеомиелитом ранний диагноз, и своевременное эффективное лечение, включая снижение частоты развития сепсиса и хронического гематогенного остеомиелита.

4. Рентгенокомпьютерную томографию кости рекомендуется признать оптимальным способом ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у ребенка. В настоящем, она является наиболее информативной из всех известных способов диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей.

5.Способом выбора оптимального дренирования и санации гнойного очага остеомиелита у детей рекомендуется : «щадящая» остеоперфорация кости по очагу поражения при метафизарном остеомиелите и пункционный способ чрескожного дренирования гнойной полости сустава силиконовым дренажом - при эпифизарном гематогенном остеомиелите. Они обеспечивают ребенку больному острым гематогенным остеомиелитом (сравнительно с традиционными способами вскрытия и дренирования очага остеомиелита) наилучший лечебный эффект и уменьшают опасность развития хронизации воспаления кости.

6.Бактериологическая компьютерная диагностика возбудителей острого гематогенного остеомиелита по программе «Микроб-автомат» у детей в настоящее время рекомендуется предпочтительной, так как она высоко информативна и наиболее практически значима , облегчает и упрощает выполнение большого объема повторных лабораторных исследований биоматериала больного ребенка из очага (очагов) воспаления.

7.0днократное бактериологическое исследование интраоперационного биоматериала больного остеомиелитом недостаточно информативно в установлении изменений патоморфоза возбудителей в гнойном очаге воспаления. Рекомендуемые повторные бактериологические посевы биоматериала из гнойного очага остеомиелита ребенка (особенно первые 3 недели послеоперационного периода), позволяют следить за сменой моно-или наслоением микст- инфекции, ее антибиотикочувствительности и антибиотикорезистентности,.особенно при присоединении госпитальной или кандидозной инфекции. Это в результате - позволяет достоверно и неотложно производить этиопатогенетически обоснованную коррекцию противовоспалительного лечения.

8 Наиболее достоверным (Р<0,5)тестом для ранней биохимической диагностики сепсиса у ребенка больного острым гематогенным остеомиелитом рекомендуется исследование показателя прокальцитонина сыворотки крови экспресс- методом по ВгасЬтБ.При остром гематогенном остеомиелите он позволяет дифференцировать клинические формы течения заболевания: местная форма(показатель прокальцитонина <0.5), сепсис(при показателе прокальцитонина >2) и тяжелый сепсис(при показателе прокальцитонина >10.

9.При проведении интенсивного лечения больного острым гематогенным остеомиелитом осложненном сепсисом или тяжелым сепсисом, рекомендуется дифференцировать имеющиеся при этом у детей различия возбудителей осложнений заболевания. Staphylococcus aureus , как правило, является монокультурой вызывающей местную фору заболевания. Сепсис при остеомиелите развивается с присоединением к Staphylococcus aureus другой гноеродной флоры ,часто- госпитальной инфекции - синегнойной флоры и оппортунистической- грибов рода Кандида. Они приводят в их ассоциации у других больных остеомиелитом к опасному для жизни ребенка тяжелому сепсису- (показатель прокальцитониа >10)

10. В послеоперационном периоде рекомендуется обязательное назначение детям больным острым гематогенным остеомиелитом эффективных антибактериальных средств, профилактическое назначение противоанаэробных и противогрибковых препаратов (дифлюкана 50 мг). При появлении в бактериологических посевах биоматериала таких пациентов грибов рода Кандида и синегнойной флоры, ребенку требуется неотложное назначение высокоэффективных противосинегнойных и противогрибковых препаратов. Они предотвращают у тяжелого больного острым гематогенным остеомиелитом развитие кандидоассоциированного сепсиса, с исходом в кандидоз внутренних органов и летальность.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шестаков, Александр Александрович, 2013 год

1. Аминов X.Д.Клинико-бактериологические параллели при сепсисе у детей раннего возраста в Таджикистане : Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.09 / Тадж. гос. мед. ун-т им. Абу али ибн Сино. Душанбе, 1999. - 24 с

2. Амирасланов Ю. А., Борисов И. В., Жуков А. О. и др.Реконструктивно-восстановительные операции у больных остеомиелитом длинных костей / // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.С— М., 2008.С— v 4. М., 2008. - v 4. - С. 61С—70.

3. Андреев Д.А., Бессарабов В.И., Пронь С.С.Ошибки при лечении детей с острым гематогенным остеомиелитом. В сб. «Остеомиелиты у детей». Тезисы докладов Российского симпозиума по детской хирургии с международным участием » часть 1, Ижевск,2006,стр. 7-8.

4. Архипова Г.Р, Федоров Р.В. Клинико-микробиологическая диагностика и лечение сепсиса у детей раннего возраста / Казан, гос. ин-т усоверш. врачей им. В. И. Ленина. Казань, 1997. -35 с.

5. Ахтямов И. Ф.,. Гильмутдинов М. Р, Скворцов А. П., Ахунзянов А. А Ортопедические последствия у детей, перенесших острый гематогенный остеомиелит / // Казанский медицинский журнал. Казань, 2010. - Т. 91, N 1. -С. 32-35.

6. Барская М.А.ДСуксов В.Ф. Диагностика и лечение острого и хронического гематогенного остеомиелита у детей: Метод.рек.для студ.ст.курсов и врачей / М-во здравоохранения Рос.Федерации;Самар.мед.ун-т; Самара, 2000. - 28с. - .

7. Беляев М. К.Клиническая картина эпифизарного остеомиелита в детском возрасте/.Педиатрия.-М.,2008.-T.87,N1,С.88-90.

8. Белобородова Н. В.Антибактериальная защита при реконструктивных операциях высокого риска у детей // Дет. хирургия, 1997, N 1. 17-23 с

9. Бландинский В.Ф., Нестеров В .В., Ярцев В. А. Острый гематогенный остеомиелит у новорожденных.В сб. «Остеомиелиты у детей». Тезисы докладов Российского симпозиума по детской хирургии с международным участием » часть 1, Ижевск,2006,стр.33-34.

10. Бронин Г. О., Демина А. М., Высоцкая Т. А. и др Использование метода газовой хроматографии для оценки эффективности терапии грибковой инфекции/ // Педиатрия: Журнал им. Г. Н. Сперанского/ Союз педиатров России. -М.: Педиатрия, 2004. -N4. -. 31-36. -14.

11. Васильев В.Ф. Гисак С.Н. Коротков В.В. Руднев В.И.Диагностика септикопиемической формы острого гематогенного остеомиелита у детей // Консилиум.-1999.-в„-6. С.45.

12. Васильев В.Ф. Гаглоев В.М. Гисак С.Н.Динамика заболеваемости детей острым гемотогенным остеомиелитом в Центральном Черноземье // Остеомиелит у детей : материалы международ, симпозиума детских хирургов. Ижевск, 2006. - С. 61-63.

13. Володин Н. Н.Методологические аспекты лабораторной диагностики внутриутробных инфекций у детей/ Н. Н. Володин, Д. Н. Дегтярев // Клиническая лабораторная диагностика: Научно-практический журнал. -М.: Медицина, 2003. -N3. -.7-1.

14. Гаглоев В.М Некоторые современные особенности гнойной инфекции у детей и ранняя диагностика ее септических проявлений.Дисс. канд. меднаук М.2009.

15. Гильмутдинов М.Р., Ахтямов И.Ф., Скворцов А.П., Гребнев П.Н Ортопедические осложнения у детей перенесших острый гематогенный метаэпифизарный остеомиелит нижних конечностей. ж.Вестниксовременной клинической медицины. 2009. Т. 2. № 2. С. 18-20.

16. Гильмутдинов М.Р., Ахтямов И.Ф., Скворцов А.П. Профилактика поражения костно-суставного аппарата нижних конечностей у детей при остром гематогенном метаэпифизарном осьтеомиелите. Казанский медицинский журнал. 2011. Т. 92. № 2. С. 214-219.

17. Гумеров А. А., Миронов П. И., Лапиров С. Б., Мамлеев И. А.

18. Клиника и диагностика перитонеального сепсиса у детей // Здравоохр. Башкортостана, 1995, N 2-3. 42-44 с. 182.

19. Гумеров А. А., Миронов П. И.Изменения метаболизма и иммунологической реактивности при хирургическом сепсисе у детей // Пробл. здоровья женщин и детей Сибири, 1996, N 1. 38 с.

20. Домарев А.О.Диагностика и комплексное лечение метаэпифизарного остеомиелита у детей. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / ГОУВПО "Российский государственный медицинский университет". Москва, 2008

21. Деркач Ю. Н.Активность цитокинов в динамике гнойно-септических и внутриутробных инфекций у детей // Иммунопатология, аллергология и инфектология, 1999, N 1. 125-127 с.

22. Дженалаев Б.К., Аяганов А .Я, Дженалаев Д.Б.Сепсис у детей с острым гематогенным остеомиелитом.В сб. «Остеомиелиты у детей». Тезисы докладов Российского симпозиума по детской хирургии с международным участием » часть 1, Ижевск,2006,ст р.86-87.

23. Капитонов Б. Д., Румянцева Г. Н., Лашин А. В., Мешелова Д. Г.Применение методов экстракорпоральной гемокоррекции в лечении хирургического сепсиса у детей // Дет. хирургия, 2000, N 4. 36-39 с.

24. Караваева С.А., Комракова О.Н., Туркин. A.B.Остеомиелит у новорожденных. В сб. «Остеомиелиты у детей». Тезисы докладов Российского симпозиума по детской хирургии с международным участием » часть 1, Ижевск,2006,стр.119-121

25. Катько В. А., Аринчин В. Н., Дмитриев В. В., Проценко Е. ЮЭффективность экстракорпоральных методов детоксикации у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями // Дет. хирургия, 1998, N 4. 10-14 с

26. Коптева Е.В. Комплексная оценка течения воспалительного процесса при гематогенном остеомиелите у детей. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / ГОУВПО "Российский государственный медицинский университет". Москва, 2006

27. Котляров А.Н. Остеогенный сепсис как проявление системной воспалительной реакции.В сб. «Остеомиелиты у детей». Тезисы докладов Российского симпозиума по детской хирургии с международным участием » часть 2, Ижевск,2006,стр. 30-31

28. Котлукова Т. В, Ушкалова Е. А. Лечение грибковых инфекций у хирургических больных/ // Фарматека: Международный медицинский журнал. -М.: Тимотек, 2003. -N15. -. 53-65

29. Котляров П. М.Ультразвуковая диагностика хронического остеомиелита / П. М. Котляров, А. Н. Сенча, Д. В. Беляев // Ультразвуковая и функциональная диагностика. М., 2008. - N 5. - С. 110120.

30. Коптева Е. В., Верещагина В. М. Прогностические критерии течения острого гематогенного остеомиелита у детей / // Клиническая лабораторная диагностика. 2005. - N 10. - С. 53 - 54.

31. Леонова С.Н Биохимические маркеры развития остеомиелита Клиническая лабораторная диагностика.С—П,М.,2008.С—13.

32. Луняка А. Н. Клинико-иммунологические подходы в тактике комплексного хирургического лечения сепсиса у детей раннего возраста : Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.35, 14.00.36 / Рост. гос. мед. ин-т. -Ростов н/Д, 1993. 23 с. : ил.

33. Марочко Н.В. Ультразвуковая семиотика острого гематогенного остеомиелита у детей / Н. В. Марочко ; Н. В. Марочко, М. И. Пыков, Н. Г. ЖилаИ Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006. - N 4. - С. 55 -66. - Библиогр.: с. 66.

34. Чувствительность к антибактериальным препаратам грамотрицательных бактерий, выделенных у больных хроническим остеомиелитом / // Гений ортопедии. 2005. - N 1. - С. 29 - 32.

35. Саввина В.А., Петухов Э.И., Апросимов Л.В. Лечение септических больных острым гематогенным остеомиелитом.В сб. «Остеомиелиты удетей». Тезисы докладов Российского симпозиума по детской хирургии с международным участием » часть 1, Ижевск,2006,стр.221-223

36. Сидирханов О. С., Алиев М. М., Козинец Г. И., Уразметов К. Г. Гемотрансфузии при гнойно-септических заболеваниях у детей раннего возраста // Дет. хирургия, 2000, N 4. 39-41 с

37. Слесарев В.В. Патогенетическое обоснование профилактики хронизации гематогенного остеомиелита у детей. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / ГОУВПО "Российский государственный медицинский университет". Москва, 2009.

38. Слободской А. Б. А. П. Барабаш, Е. Ю. Осинцев Лечение хронического остеомиелита длинной трубчатой кости с применением метода Илизарова и костной аутопластики / // Гений ортопедии. 2005. - N 3. - С. 88 - 91.

39. Сманцер В. А.Оценка степени тяжести состояния и пути оптимизации интенсивной терапии острого гематогенного остеомиелита у детей / В. А. Сманцер;В.А.Сманцер// Сибирский медицинский журнал. Иркутск, 2009. -Т. 88, N5.-0. 58-61. - Библиогр.: с. 61.

40. Студинский Г.Н., Абу-Рабиа М.Х. Васильев В.Ф.Иформативная биохимическая диагностика гематогенного остеомиелита у детей // Консилиум.-1999.-в„-9.,С.32.

41. Тараканов В. А., Нестерова И. В., Луняка А. Н.Принципы комплексноголечения детей раннего возраста с гнойно-септическими заболеваниями // Дет. хирургия, 1998, N 2- 15-18 с.

42. ЮЗ.Цуман В. Г., Машков А. Е., Щербина В. И., Савицкая К. И., Тайем X. Нарушения системы антиинфекционной резистентности организма и их коррекция у детей с осложненными формами гнойно-септических заболеваний // Дет. хирургия, 2000, N 1. 16-20 с.

43. Ю5.Чубейко, О. JI. Гребнева, Т. И. Долганова, Н. М. Клюшин Влияние эндогенной интоксикации на показатели регионарной гемодинамики у больных с хроническим остеомиелитом костей голени / В. О. // Эфферентная терапия. 2005. - Т. 11, N 3. - С. 44 - 48.

44. Шевцов В. И Технология оперативного лечения больных хроническим остеомиелитом / В. И. Шевцов ; В. И. Шевцов, Н. М. Клюшин, А. М. Аранович// Гений ортопедии. Курган, 2008. - N 4. - Курган, 2008. - N 4. - С. 43-47 (оперативное лечение)

45. Alenazi A, A1 Sonbul A, A1 Jumaah S, A1 Mehaidib A, Al-Mayouf SM.A retrospective review of autoinflammatory diseases in Saudi children at a rheumatology clinic.Ann Saudi Med. 2012 Jan;32(l):43-8.

46. Al-Jassir FF, Aldeeri RA, Alsiddiky AM, Zamzam MM Osteomyelitis following Bacille Calmette-Guerin vaccination.Saudi Med J. 2012 Jan;33(l):87-90.

47. Al-Aubaidi Z .Preoperative magnetic resonance imaging of children with multifocal musculoskeletal infections., Ugeskr Laeger. 2011 Apr 11; 173(15): 11267. Danish.

48. Al-Aubaidi Z, Pedersen NW. Preoperative full-body magnetic resonance imaging is indicated on suspicion of multifocal infection in children. Ugeskr Laeger. 2011 Apr 11;173(15):1124-6. Danish.

49. Ali-Zade CA Long Al-Aubaidi Z. [Preoperative magnetic resonance imaging of children with multifocal musculoskeletal infections. Ugeskr Laeger. 2011 Apr 11;173(15):1126-7. Danish.

50. A1-Rahawan MM, Gray BM, Mitchell CS, Smith SD. Thoracic vertebral osteomyelitis with paraspinous mass and intraspinal extension: An atypical presentation of cat-scratch disease. Pediatr Radiol. 2012 Jan;42(l): 116-9. Epub 2011 May 19

51. Andersen JB, Mortensen J, Bech BH, Hojgaard L, Borgwardt L. First experiences from Copenhagen with paediatric single photon emission computed tomography/computed tomography. Nucl Med Commun. 2011 May;32(5):356-62.

52. Backues KA, Hoover JP, Bahr RJ, Confer AW, Chalman JA, Larry ML Multifocal pyogranulomatous osteomyelitis resembling chronic recurrent multifocal osteomyelitis in a femur. J Am Vet Med Assoc 2001 Jan 15;218(2):250-3

53. Baumbach SF, Hobohm L, Wozasek GE. A treatment strategy for complex cases of osteomyelitis in children and its applicability on three exemplary cases. J Pediatr Orthop B. 2011 Nov;20(6):432-5.

54. Bazrafshan A, Zanjani KS Chronic recurrent multifocal osteomyelitis associated with ulcerative colitis: a case report. J Pediatr Surg 2000 0ct;35(10): 1520-2.

55. Bassiri-Jahromi S, Doostkam A.Actinomyces and nocardia infections in chronic granulomatous disease.J Glob Infect Dis. 2011 Oct;3(4):348-52.

56. Basu S, Kumar AOsteomyelitis as a manifestation of perinatal Human Immunodeficiency Virus disease. J Infect. 2011 Aug;63(2):163-6. Epub 2011 Jun 12.0стеомиелит как манифестация перинатального человеческого иммунодефицита.

57. Belthur MV, Birchansky SB, Verdugo AA, Mason EO Jr, Hulten KG, Kaplan SL, Smith EO, Phillips WA, Weinberg J. .Pathologic fractures in childrenwith acute Staphylococcus aureus osteomyelitis.J Bone Joint Surg Am. 2012 Jan 4;94(l):34-42 .

58. Bielawski J, Michalski S Chronic bone abscess. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol 1998;63(3):273-9.

59. Bhattacharya M, Joshi N. Spinal epidural abscess with myelitis and meningitis caused by Streptococcus pneumoniae in a young child. J Spinal Cord Med. 2011;34(3):340-3119.

60. Bohndorf KDiagnostic imaging of acute and chronic osteomyelitis. Radiologe 1996 Oct;36(10):786-94.

61. Bor N, Rubin G, Rozen N. Subacute osteomyelitis of the talus mimicking arthritis of the ankle joint: a case report with 16 years follow-up. J Pediatr Orthop B. 2011 Nov;20(6):436-9.

62. Bozzola E, Krzystofiak A, Lancella L, Quondamcarlo A, Villani A.A severe case of paediatric group A streptococcal osteomyelitis in varicella.Infection. 2011 Oct 11. Epub ahead of print. No abstract available.

63. Bridger N, Fanella S. The basketball player with back pain. Pediatr Infect Dis J. 2011 Oct;30(10):915-6. No abstract available.

64. Browne LP,Schilling F, Wagner AD Azithromycin: an anti-inflammatory effect in chronic recurrent multifocal osteomyelitis? A preliminary report. Z Rheumatol 2000 Oct;59(5):352-3.

65. Bukhari EE, Al-Otaibi FE, El-Hazmi MM, Somily AM.Panton-Valentine leukocidin Staphylococcus aureus osteomyelitis of the femur in a Saudi child. Saudi Med J. 2012 Feb;33(2):201-4.

66. Chen PL, Li CY, Hsieh TH, Chang CM, Lee HC, Lee NY, Wu CJ, Lee CC, Shih Ш, Ко WC.Epidemiology, disease spectrum and economic burden of non-typhoidal Salmonella infections in Taiwan, 2006-2008.Epidemiol Infect. 2012 Feb6:1-8. Epub ahead of print.

67. Chen MC, Yang SH, Yao TK, Chong PN, Chen SH. Bilateral hip pain caused by adductor pyomyositis as the initial presentation of chronic myeloid leukemia in a 17-year-old child. Pediatr Neonatol. 2011 Dec;52(6):353-7. Epub 2011 Nov 11

68. Chronic multifocal osteomyelitis: is infectious causation a moot point?J Infect Public Health. 2011 Sep;4(4):157-68. Review.

69. Conejo-Fernández A, Cuadros EN, Hinojosa JM, Cardona AL. Pamidronate: a therapeutic alternative in chronic recurrent mutifocal osteomyelitis. An Pediatr (Bare). 2011 Sep;75(3):215-7. Epub 2011 Jun 15. Spanish. No abstract available.

70. Damir D, Toader E, Creju A. Correlational aspects of hematogenous osteomyelitis in children and adults. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2011 Jan-Mar; 115(1 ):269-76. Romanian.

71. Donald PR The chemotherapy of osteo-articular tuberculosis with recommendations for treatment of children J Infect. 2011 Jun;62(6):411-39. Epub 2011 May 8. Review

72. Dubey ML, Khurana S, Singhal L, Dogra S, Singh S. Atypical trichinellosis without eosinophilia associated with osteomyelitis. Trop Doct. 2011 Oct;41(4):244-6. Epub 2011 Aug 10.

73. Iyer RS, Thapa MM, Chew FS. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis: review. AJR Am J Roentgenol. 2011 Jun;196(6 Suppl):S87-91. Review. No abstract available

74. Iusupov IN, Epifanov MV Programmed irrigation and drainage in the treatment of patients with suppurative arthritis and intramedullary phlegmons. Vestn Khir Im 11 Grek 2000;159(3):55-8.

75. Fullilove S, Jellis J, Hughes SP, Remick DG, Friedland JS Local and systemic concentrations of tumour necrosis factor-alpha, interleukin-6 and interleukin-8 in bacterial osteomyelitis. Trans R Soc Trop MedHyg 2000 Mar-Apr;94(2):221-4

76. Gallagher KT, Roberts RL, MacFarlane JA, Stiehm ER Treatment of chronic recurrent multifocal osteomyelitis with interferon gamma. J Pediatr 1997 Sep;131(3):470

77. Gavilan MG, Lopez JB, Artola BS Peculiarities of osteo-articular infections in children.Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 1999 Mar;13(l):77-94

78. Gil-Albarova J, Gómez-Palacio VE, Herrera A. Hematogenous osteomyelitis of the patella. J Pediatr Orthop B. 2011 Jun 21. Epub ahead of print.

79. Gonzalez-Ruiz A, Beiras-Fernandez A, Lehmkuhl H, Seaton RA, Loeffler J, Chaves RL. Clinical experience with daptomycin in Europe: the first 2.5 years. J Antimicrob Chemother. 2011 Apr;66(4):912-9. Epub 2011 Jan 25

80. Guérin-Pfyffer S, Guillaume-Czitrom S, Tammam Gil-Albarova J, Gómez-Palacio VE, Herrera A. Hematogenous osteomyelitis of the patella.J Pediatr Orthop B. 2011 Jun 21. Epub ahead of print. Гематогенный остеомиелит надколенника.

81. Guérin-Pfyffer S, Guillaume-Czitrom S, Tammam S, Koné-Paut I.Evaluation of chronic recurrent multifocal osteitis in children by whole-body magnetic resonance imaging. Joint Bone Spine. 2012 Jan 25. Epub ahead of print. .

82. Jones HW, Beckles VL, Akinola B, Stevenson AJ, Harrison WJ.Chronic haematogenous osteomyelitis in children: an unsolved problem.J Bone Joint Surg Br. 2011 Aug;93(8): 1005-10. Review.

83. Ju KL, Zu 69. Jones HW, Beckles VL, Akinola B, Stevenson AJ, Harrison WJ.Chronic haematogenous osteomyelitis in children: an unsolved problem. J Bone Joint Surg Br. 2011 Aug;93(8):1005-10. Review.

84. Yu F, Liu H, Li KH, Lei GH, Gao SG, Chen Y, Liu T. Causative organisms and their antibiotic resistance patterns for childhood septic arthritis in china between 1989 and 2008. Orthopedics. 2011 Mar 11 ;34(3): 179. doi: 10.3928/01477447-20110124-13

85. Jani LPrimary chronic osteomyelitis. Orthopäde 1997 0ct;26(10):889-93.i

86. Iyer RS, Thapa MM, Chew FS. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis: review. AJR Am J Roentgenol. 2011 Jun;196(6 Suppl):S87-91. Review. No abstract available.

87. Hamula M, Pappas N, Thomas K, Dormans J. Orthopaedic case of the month: Elbow pain in a 9-year-old boy. Clin Orthop Relat Res. 2011 Nov;469(l 1):3266-70. No abstract available

88. Hatzenbuehler J, Pulling TJ Diagnosis and management of osteomyelitis.Am Fam Physician. 2011 Nov l;84(9):1027-33. Review.

89. Klotchko A, Wallace MR, Licitra C, Sieger B. Staphylococcus lugdunensis: an emerging pathogen. South Med J. 2011 Jul;104(7):509-14. Review.

90. Kone-Paut I. S,Evaluation of chronic recurrent multifocal osteitis in children by whole-body magnetic resonance imaging.Joint Bone Spine. 2012 Jan 25. Epub ahead of print. .

91. Kolker S, Itsekzon T, Yinnon AM, Lachish T.Osteomyelitis due to Salmonella enterica subsp. arizonae: the price of exotic pets. Clin Microbiol Infect. 2012 Feb; 18(2): 167-70. doi: 10.1111/j. 1469-0691.2011.03533.x. Epub 2011 Jul 11.

92. Krishnamurthy S, Thimmaiah S, Ramesh A, Biswal N, Menon J, Elangovan S.Osteomyelitis and pyomyositis due to Pseudomonas aeruginosa in a child with sickle ßD-thalassemiaJ Pediatr Hematol Oncol. 2011 Aug;33(6):e253-5.

93. Kulkarni VA, Schiffman E, Baitner AC, Mubarak SJ. Septic arthritis associated with closed intra-articular fracture: a case series. J Pediatr Orthop. 2011 Apr-May;31(3):e8-15.

94. Kwon HJ, Chung BH, Choi BM, Park KU, Kim YK Severe Osteomyelitis as a Complication of Tokyo-172 BCG Vaccination. J Korean Med Sei. 2012 Feb;27(2):221-4. Epub 2012 Jan 27.9 .

95. Lamprecht E. Acute osteomyelitis in childhood. Orthopäde 1997 Oct;26(10):868-78

96. Lorrot M, Doit C, Ilharreborde B, Vitoux C, Le Henaff L, Sebag G, Pennecot G, Grimprel E, Bingen ¿.Antibiotic therapy of bone and joint infectionsin children: recent changes.Arch Pediatr. 2011 Sep; 18(9): 1016-8. Epub 2011 Jul 5. French.

97. Liu T, Zhang X, Li Z, Peng D. Management of combined bone defect and limb-length discrepancy after tibial chronic osteomyelitis. Orthopedics. 2011 Aug 8;34(8):e363-7. doi: 10.3928/01477447-20110627-12

98. Mandell GA Chronic recurrent multifocal osteomyelitis. AJR Am J Roentgenol 1999 Oct;173(4):l 130-1.

99. Mattis TA, Borders HL, Ellinger DM, Junewick JJ. Relationship between the clinical characteristics of osteomyelitis and the finding of extraosseous fat on MRI in pediatric patients.Pediatr Radiol. 2011 Oct;41(10): 1293-7. Epub 2011 May 7. .

100. Messina AF, Namtu K, Guild M, Dumois JA, Berman DM.Trimethoprim-sulfamethoxazole therapy for children with acute osteomyelitis. Pediatr Infect Dis J. 2011 Dec;30( 12):1019-21.

101. Menif J, Khannous M, Ayadi K, Kassis M, Mezghani S, Damak B, Kechaou MS Ultrasonography of acute osteomyelitis of the long bones in children. Diagnostic and prognostic value. J Radiol 1997 Apr;78(4):275-81.

102. No authors listed- abstract. Osteomyelitis: what you should know.Am Fam Physician. 2011 Nov 1;84(9):1034 .

103. Nwadiaro HC, Ugwu BT, Legbo JN Chronic osteomyelitis in patients with sickle cell disease. East Afr Med J 2000 Jan;77(l):23-6

104. Paakkonen M, Peltola H Simplifying the treatment of acute bacterial bone and joint infections in children. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011 Dec;9(12): 1125-31.

105. Pabla R, Tibrewal S, Ramachandran M, Barry M Primary subacute osteomyelitis of the talus in children: a case series and review. Acta Orthop Belg. 2011 Jun;77(3):294-8.

106. Patzakis MJ, Greene N, Holtom P, Shepherd L, Bravos P, Sherman R Culture results in open wound treatment with muscle transfer for tibial osteomyelitis. Clin Orthop 1999 Mar;(360):66-70.

107. Poyhia T, Azouz EM MR imaging evaluation of subacute and chronic bone abscesses in children due to osteomyelitis. Long-term result of a case. Pediatr Radiol2000Nov;30(l l):763-8.

108. Prasad SC, Prasad KC, Bhandary R, Abhijith K, Sampath P. Osteomyelitis of the temporal bone in identical twin infants. Ear Nose Throat J. 2011 Jun;90(6):E16-21.

109. Reinehr T, Burk G, Michel E, Andler W Chronic osteomyelitis in childhood: is surgery always indicated? Infection 2000 Sep;28(5):282-6. 203 .Robertson AJ, Firth GB, Truda C, Ramdass DA, Groome M, Madhi

110. Siegel HJ, Patzakis MJ, Holtom PD, Sherman R, Shepherd L Limb salvage for chronic tibial osteomyelitis: an outcomes study. J Trauma 2000 Mar;48(3):484-9.

111. Spencer CH Bone and joint infections in children. Curr Opin Rheumatol 1998 Sep;10(5):494-7.

112. Zaleske DJ.Evidence-based medicine and surgical decision-making: MRS A and MSSA osteomyelitis in children.J Bone Joint Surg Am. 2011 Sep 21;93(18):el09. No abstract available

113. Zieger B, Elser H, Troger J Osteomyelitis during the growth period. Diagnostic imaging. Orthopade 1997 Oct;26( 10):820-9.

114. Zúñiga RV, Arribas JL, Montes SP, Fernández NC. Unusual forms of mastoiditis: a presentation of two cases. An Pediatr (Bare). 2011 Sep;75(3):219-20. Spanish. No abstract available

115. Thomsen I, Creech CB.Advances in the diagnosis and management of pediatric osteomyelitis.Curr Infect Dis Rep. 2011 Oct;13(5):451-60

116. Tiemann AH, Krenn V, Krukemeyer MG, Seyfert C, Jakobs M, Baumhoer D, Hofmann GO. Infectious bone diseases. Pathologe. 2011 May;32(3):200-9. Review. German.

117. Tikhodeev SA, Manicheva OA Microbial flora in spinal hematogenous osteomyelitis. Khirurgiia (Mosk) 1997;(9):36-8

118. Trobs R, Moritz R, Buhligen U, Bennek J, Handrick W, Hormann D, Meier T Changing pattern of osteomyelitis in infants and children. Pediatr Surg Int 1999 Jul;15(5-6):363-72.

119. Twilt M, Laxer R MClinical care of children with sterile bone inflammation.Curr Opin Rheumatol. 2011 Sep;23(5):424-31. Review.

120. Yuen JC, Malotky MVFrancisella tularensis osteomyelitis of the hand following a cat bite: a case of clinical suspicion. Plast Reconstr Surg. 2011 Jul;128(l):37e-9e. No abstract available.

121. Yüksel HY, Yilmaz S, Gürbüzel M. Normophosphatemic type tumoral calcinosis associated with chronic recurrent multifocal osteomyelitis: a case report. Acta Orthop Traumatol Turc. 2011;45(2):124-9. doi: 10.3944/AOTT.2011.2397 Feb;10(l):73-6.

122. Vienne P, Exner GU Garre sclerosing osteomyelitis. Orthopäde 1997 0ct;26(10):902

123. Wall EJ Childhood osteomyelitis and septic arthritisCurr Opin Pediatr 1998

124. Warmann SW, Dittmann H, Seitz G, Bares R, Fuchs J, Schäfer JF. Follow-up of acute osteomyelitis in children: the possible role of PET/CT in selected ca ses J Pediatr Surg. 2011 Aug;46(8): 1550-6.