Современные цитологические дифференциально-диагностические критерии злокачественных опухолей тела матки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Краснощекова, Галина Ивановна

• Краснощекова, Галина Ивановна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Краснощекова, Галина Ивановна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

ГЛАВА 3. Цитологическая характеристика рака тела матки с оценкой данных лазерной ДНК-ПЦ.

ГЛАВА 4. Цитологическая характеристика сарком тела матки с оценкой данных ДНК-ПЦ.

ГЛАВА 5. Цитологическая характеристика карциносарком тела матки с оценкой данных ДНК-ПЦ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современные цитологические дифференциально-диагностические критерии злокачественных опухолей тела матки»

Опухоли тела матки занимают пятое место в структуре заболеваемости женского населения России злокачественными новообразованиями и составляют 6,7%. Рак тела матки остается на первом месте среди всех злокачественных опухолей женской половой сферы (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2004). Несмотря на определенные успехи, достигнутые благодаря адекватному лечению, отдельные варианты злокачественных опухолей тела матки отличаются агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом.

Наряду с другими методами исследования, одним из основных в диагностике онкогинекологической патологии является рутинный цитологический метод, к которому в настоящее время предъявляются высокие требования. Это диагностика варианта опухоли, степени её дифференцировки. Возможность дифференциальной диагностики атипической гиперплазии эндометрия и высокодифференцированной аденокар-циномы. Правильная трактовка цитологической клеточной атипии, которая при некоторых доброкачественных процессах бывает более выраженной, чем при высокодифференцированных опухолях. Однако до настоящего времени в доступной литературе показана различная эффективность цитологической диагностики, что связано с определенными факторами. Новик В.И. (2000 г.) отмечает, что при цитологическом исследовании рак эндометрия выявляется от 84 до 100% случаев. Табакман Ю.Ю. (2000г.) считает, что точность этого метода существенно зависит от гистологического строения опухоли. Так, при высокодифференцированной аденокарциноме, убедительная картина рака отмечена в 48% наблюдений, а при умеренной и низкой дифференцировке опухоли - в 81%. По данным Новиковой Е.Г. и Чиссова В.И. (2000 г.) эффективность цитологического метода при начальных формах рака тела матки достигает лишь 32%, которая при неоднократном заборе материала повышается только до 50%. Такая разная оценка эффективности цитологического метода, возможно, связана со следующими условиями: в первую очередь - это получение адекватного, качественного материала из полости матки, а также гистологического варианта опухоли и степени ее дифференцировки. Большое значение для диагностики имеет использование клинических данных — возраста пациентки, сведений о менструальном цикле, анамнестических данных: жалоб, длительности клинических симптомов, данных УЗИ, сведений о приеме гормональных препаратов, сопутствующих заболеваниях.

Трудности, с которыми сталкивается цитолог при изучении эндометриальных аспиратов, хорошо известны и связаны, прежде всего, с тем, что эндометрий постоянно меняется в зависимости от фаз менструального цикла (Агамова К.А., 1997). Поэтому необходимо правильно трактовать изменения в клетках железистого и стромального компонентов в фазу пролиферации и в фазу секреции. В пластах отторгающегося менструального эндометрия в отдельных случаях встречаются группы клеток, которые могут ошибочно расцениваться как элементы злокачественного новообразования. Регенераторные изменения эндометрия, возникающие после диагностического выскабливания, могут привести к гипердиагностике рака или атипической гиперплазии (Новик В.И., 1998, 2000 г.). С другой стороны, клеточная атипия при высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциноме не выражена, что может привести к гиподиагностике злокачественного процесса (Silverberg S.G., 2000). В отечественной и доступной иностранной литературе (Новик В.И., 1999; С. Wright et al., 1998; M.Ohwada et al., 1998, Ito et al., 2004) имеются только отдельные работы, в которых представлена цитологическая характеристика редко встречающихся эндометриальных опухолей (светлоклеточная и серозная аденокарциномы, плоскоклеточный рак, саркомы, карциносаркомы тела матки).Болыпинство из них имеют агрессивное течение. Поэтому точная дооперационная морфологическая диагностика необходима для правильного выбора объема оперативного вмешательства (Лазарева Н.И. и соавт., 2004).

Важнейшими характеристиками при новообразованиях тела матки являются плоидность и пролиферативная активность опухолевых клеток. Эти параметры могут оцениваться с помощью метода лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии (ДНК-ПЦ). В нашей стране опубликованы единичные работы по изучению атипической железистой гиперплазии и рака тела матки с использованием ДНК-ПЦ ( Бычкова Н.В., 1997; Нечушкина В.М., 2002). По данным зарубежных исследователей большой процент эндометриоидных аденокарцином являются диплоидными, а среди неэндометриоидных форм преобладают анеуплоидные опухоли (Jacobsen М. et al., 1997). Как считают отдельные исследователи, частота анеуплоидии при раке тела матки возрастает при снижении степени дифференцировки опухоли, при увеличении глубины инвазии в миометрий, при лимфогенной диссеминации (Sato S. et al., 1996). В доступной литературе имеются только единичные работы иностранных авторов по изучению данных ДНК-ПЦ сарком и карциносарком тела матки (Fukunada М. et al., 1997, Nordal R. et al, 1996). Дальнейшее исследование и оценка этих параметров при различных вариантах злокачественных опухолей тела матки, возможно, будет иметь определенную диагностическую ценность.

В последние годы особое внимание уделяется разработке новых методов улучшения качества микропрепаратов. Наряду с существующим и хорошо зарекомендовавшим себя, но дорогостоящим методом выделения и концентрации клеток «Cytospin» для изготовления монослойного препарата из жидкостей и пунктатов (центрифуга «Cytospin-З», Shendon, UK), в Германии была разработана методика «CellPrint» (G. Schluter, 1996), которая является более экономичной. Система «CellPrint» применяется в различных странах Мира, а с 2000 г. эта система разрешена к применению в нашей стране (распоряжение МЗ РФ от 31.08.200 № 294-05/229F-00). На пленуме «Ассоциации клинических цитологов России» (г. Саратов, 2000) были доложены результаты по применению «CellPrint», подтверждающие преимущества этого метода по сравнению с традиционными методами исследования клеток. Имеются единичные работы по исследованию эндометриальной патологии с помощью этих методик (Koks С.A. et al. 1997).

Представленные данные позволяют констатировать, что необходима дальнейшая углубленная разработка цитоморфологических дифференциально-диагностических признаков доброкачественных процессов и злокачественных новообразований тела матки с помощью современных цитологических методов исследования для более раннего выявления этих заболеваний.

Цель и задачи исследования Целью исследования является выявление с помощью современных цитологических методов диагностических цитологических признаков, характерных для рака, сарком и карциносарком тела матки.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи: 1.Определить возможности рутинного цитологического метода исследования в диагностике высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы с оценкой критериев ВОЗ — диагностической чувствительности, специфичности и эффективности.

2 .Изучить особенности цитологических картин при неэндометриоидных формах рака, саркомах и карциносаркомах тела матки.

3.Оценить данные, полученные с помощью метода лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии (ДНК-ПЦ) при различных вариантах злокачественных опухолей тела матки для дифференциальной диагностики с доброкачественными процессами.

4.0ценить возможности различных методик исследования эндометриальных аспиратов — при рутинном методе забора материала, современных методиках выделения и концентрации клеток «CellPrint» («ТТТ», Германия) и «Cytospin» (центрифуга «Cytospin-З, Shendon, UK»).

Научная новизна исследования Впервые представлена детальная цитологическая характеристика неэндометриоидных форм рака, сарком и карциносарком тела матки с оценкой данных, полученных при помощи ДНК-ПЦ.

Определены возможности рутинного цитологического метода исследования высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы с оценкой критериев ВОЗ — диагностической чувствительности, специфичности и эффективности.

На большом числе наблюдений (154 больных) представлены данные, полученные с помощью метода ДНК-ПЦ, и показана возможность этого метода для дифференциальной диагностики злокачественных опухолей тела матки с доброкачественными процессами.

Практическая значимость исследования Показана возможность цитологического метода исследования в диагностике высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы.

Проведенные исследования позволили выявить основные цитомор-фологические характеристики, специфичные для неэндометриоидных форм рака, сарком и карциносарком тела матки, что важно на этапе доопера-ционной диагностики для выработки оптимальной тактики лечения больных.

Дана оценка применения нового метода выделения и концентрации клеток «Cellprint» («ТТТ», Германия) и «Cytospin» (Shendon, Великобритания) при исследовании эндометриальных аспиратов.

Показаны возможности метода ДНК-ПЦ (EPICS-XL, «Coulter», США), программ System IIм (Version 3.0, «Coulter», США) и MultiCycle (Phoenix Flow Systems, США), для дифференциальной диагностики доброкачественных процессов и злокачественных новообразований тела матки.

Апробация диссертации Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Стандарты и протоколы лабораторной диагностики» (5-6 апреля 2005 г.) и обсуждены на совместной научной конференции с участием лаборатории клинической цитологии, патологоанатомического отделения, гинекологического отделения, отделения опухолей женской репродуктивной системы, отделения радиохирургии, отделения амбулаторных методов диагностики и лечения НИИ КО, кафедры РМА ПО МЗ и CP РФ 31 мая 2005 г.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных данных, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 80 отечественных и 93 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 77 рисунками и 23 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Краснощекова, Галина Ивановна

ВЫВОДЫ

1. Диагностика высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы (аспираты из полости матки) должна основываться на комплексе цитологических признаков с обязательным учетом клинических данных. Диагностическая чувствительность рутинного цитологического метода (окраска по Лейшману) при исследовании высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы (аспираты из полости матки) составила 76%, диагностическая специфичность- 91%, диагностическая эффективность -85%.

2. Трудности цитологической диагностики возникали при изучении опухолей, в которых основные признаки злокачественности в клетках не выражены; это - высокодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома, эндометриальная стромальная саркома низкой степени злокачественности и лейомиосаркома низкой степени злокачественности.

3. Редкие (неэндометриоидные) формы рака тела матки характеризуются специфическими цитологическими признаками, при учете которых возможна правильная диагностика этих опухолей. Для светлоклеточной аденокарциномы дополнительными диагностическими признаками могут являться: обнаружение шаровидных скоплений концентрически расположенных опухолевых клеток и наличие оксифильного внеклеточного вещества. Серозная аденокарцинома по клеточному составу соответствует аналогичной опухоли яичников и характеризуется высокой клеточностью, обилием разнообразных папиллярных и железистоподобных структур, присутствием клеток с выраженными признаками атипии.

4. При исследовании карциносарком в цитологическом материале, как правило, убедительно можно выделить один из компонентов опухоли — чаще саркоматозный. Поэтому в большинстве случаев диагноз карциносаркомы устанавливается только после цитологического и гистологического исследования всего материала с использованием дополнительных методов (иммуногистохимического и электронно-микроскопического).

5. При сравнении рутинного цитологического метода исследования с современными методиками выделения и концентрации клеток «CellPrint» и «Cytospin» для качественных эндометриальных аспиратов предпочтительнее рутинный цитологический метод исследования. Преимуществом методики «CellPrint» является способность системы отсеивать эритроциты, элементы воспаления, создавать монослойность, что улучшает качество просмотра. Данная методика, возможно, будет эффективна при исследовании смывов из брюшной полости для исключения диссеминации опухолевого процесса.

6. По данным ДНК-ПЦ все исследованные случаи доброкачественных процессов — миомы, полипы, аденомиоз, железисто-кистозная гиперплазия (20), а также — атипическая железистая гиперплазия эндометрия (3) были диплоидными. Для цитологической диагностики и прогноза важно, что анеуплоидия клеток опухоли характерна для наиболее агрессивных форм новообразований тела матки — редких (неэндометриоидных) форм рака и карциносарком.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В нашей работе проведен анализ цитограмм, полученный от 270 пациенток с заболеваниями тела матки, 215 из которых — это злокачественные новообразования и 55 — контрольная группа (гиперплазии, полипы, аденомиоз, миомы матки). С помощью метода лазерной ДНК-ПЦ исследована 131 злокачественная опухоль и 23 случая - контрольная группа. Обсуждение полученных результатов построено по плану диссертации с акцентом на вопросы, которые непосредственно касаются практической работы цитолога.

В настоящее время рутинный цитологический метод является одним из основных в исследовании эндометриальной патологии. Благодаря научным разработкам с использованием дополнительных методов исследования (иммуногистохимического, электронно-микроскопического) расширяется гистологическая классификация злокачественных опухолей тела матки. Так, по классификации ВОЗ (2003г.), помимо эндометриоидиой аденокарциномы, выделяют 8 вариантов редких (неэндометриоидных) форм рака тела матки. Проводится дальнейшее изучение мезенхимальных и смешанных (мезенхимальных и эпителиальных опухолей). Большинство этих новообразований являются высокозлокачественными. Поэтому точная дооперационная морфологическая диагностика необходима для планирования адекватного лечения. На основании гистологических заключений мы выделили отдельные цитологические характеристики некоторых нозологических форм злокачественных новообразований тела матки и провели исследования этих опухолей с помощью метода ДНК-ПЦ.

Для правильной интерпретации цитологических изменений при эндометриальной патологии необходимы следующие клинические данные. Это, в первую очередь, возраст пациентки, так как изменения в эндометрии у женщин репродуктивного возраста и в постменопаузе могут трактоваться по-разному. Сведения о менструальном цикле с указанием фазы цикла, в которую был взят аспират. Обязательно должен быть указан такой главный клинический признак - как кровянистые выделения из половых путей у женщин в постменопаузе, межменструальные кровянистые выделения у женщин репродуктивного возраста. Данные ультразвукового исследования также могут оказать помощь в правильной оценке изменений эндометрия. Необходимы сведения о приеме гормональных препаратов при лечении гиперплазии эндометрия; данные о приеме тамоксифена у больных раком молочной железы. Эти сведения помогут цитологу правильно оценить изменения в клетках при исследовании эндометрия и избежать как гипер-, так и гиподиагностики опухолевого процесса.

В нашем исследовании проведен анализ цитограмм, полученных от 159 больных с эндометриоидной аденокарциномой. Большинство больных составила возрастная группа от 51- до 60 лет - это 60 (34%) наблюдей; от 61-до 70 лет-это 72 (40%); до 51 года - 18 (10%) и старше 70 (16%) . Основная масса больных - это пациенты с I стадией заболевания — 117 (75%) человек (1а ст. — 16,1в — 82 и 1с — 19 человек), II стадия — 20 (13%) человек, П1 стадия — 17 (11%), и IV - 2 (1%) человека. Следовательно, в большинстве случаев у больных с эндометриоидной аденокарциномой - 1в стадия заболевания (инвазия опухоли в миометрий до Vi его толщины). По степени дифференцировки опухоли материал был распределен следующим образом: высокодифференцированная АК —41 (25,7%); умереннодифференцированная АК - 55 (34,6%); низкодифференцированная АК - 6(3,8%); аденокарцинома разной степени дифференцировки -20 (12,6%); вариант с плоскоклеточной дифференцировкой - 37 (23,3)% (эндометриоидная аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией - 17; железисто-плоскоклеточный рак — 20).

При оценке гистологических заключений была выделена сопутствующая патология эндо- и миометрия. Так, аденомиоз был обнаружен у 22 (14,1%), фокусы атипической железистой гиперплазии эндометрия обнаружены у 12 больных (7,7%), миома матки - у 42 больных (27%). В 8 наблюдениях (из 12) фокусы АЖГЭ были обнаружены у больных с высокодифференцированной аденокарциномой, что подтверждает возможность последовательного развития опухолевого процесса на фоне

АЖГЭ. При неэндометриоидных вариантах опухолей фокусы АЖГЭ обнаружены не были.

По данным нашего исследования, основные трудности при цитологическом исследовании материала возникают при изучении опухолей, где основные цитологические признаки злокачественности не выражены. В первую очередь — это высокодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома.

Для правильной трактовки эндометриальных аспиратов необходимо учитывать весь комплекс цитологических и клинических данных. Только при этом условии можно точнее выделить именно те изменения, которые позволят диагностировать высокодифференцированную аденокарциному и провести дифференциальный диагноз с гиперпластическим процессом эндометрия.

При исследовании цитологического материала мы придерживались следующей схемы — это оценка клеточности препарата, что особенно важно учитывать у женщин, находящихся в постменопаузе. Как правило, у таких женщин мазки скудные, а при обилии клеток и клеточных групп это уже может указывать на патологию. Расположение клеток - нормальные железистые клетки в цитологических препаратах обычно расположены в пластах. Наличие большого количества дезорганизованных клеточных групп с беспорядочным нагромождением железистых клеток, в которых имеются признаки атипии - это крайне подозрительно в отношении злокачественности процесса. В диагностике эндометриальной патологии большое значение имеет фон препарата. Так «опухолевый диатез», состоящий из некротизированных клеточных обломков, эритроцитов, элементов воспаления, перемешанных со слизистыми массами — указывает на возможность злокачественного процесса. Слизистый фон обнаруживается в эндометриальных препаратах, взятых в секреторной фазе менструального цикла, а у женщин в постменопаузе может быть дополнительным фактором, указывающим на наличие аденокарциномы. Обнаружение групп железистых клеток с множественной вакуолизацией цитоплазмы и содержанием в ней нейтрофильных лейкоцитов также является дополнительным признаком, указывающим на наличие аденокарциномы.

Необходимо отметить, что такие важные цитологические признаки -как укрупнение ядра и наличие четких нуклеол при исследовании высокодифференцированной аденокарциномы не могут являться основными пунктами диагностики. Так как средние размеры ядер при отдельных эндометриальных гиперплазиях могут быть больше, чем при высокодифференцированной аденокарциноме. Четкие нуклеолы могут быть видны в нормальных железистых клетках в течение поздней пролиферативной фазы или в секреторной фазе менструального цикла, при эндометриальной гиперплазии. Грубоватый хроматин может быть как при гиперплазии, так и при высокодифференцированной аденокарциноме, хотя наличие грубо-гранулярного хроматина больше свидетельствует в пользу опухолевого процесса. Следовательно, только комплекс всех имеющихся цитологических признаков и учет клинических данных может позволить правильно диагностировать высокодифференцированную эндометриоидную аденокарциному.

При изучении умереннодифференцированной аденокарциномы, как правило, трудностей в установлении злокачественности процесса и варианта опухоли не возникало. При умеренной дифференцировке опухоли цитологические признаки злокачественности достаточно выражены и диагноз может уверенно основываться на клеточной атипии.

При низкодифференцированной эндометриоидной аденокарциноме в нашем материале мы находили незаконченные, неправильные железистоподобные структуры и, несмотря, на выраженный клеточный полиморфизм, наличие фигур митоза, именно эти структуры могли нас правильно соориентировать в пользу железистой дифференцировки опухоли.

По данным, полученным при ДНК-ПЦ (исследовано 100 эндомет-риоидных аденокарцином) — 52 (52%) опухоли были анеуплоидными и 48(48%) - диплоидными. При высокодифференцированных опухолях (из 22) — 12 анеуплоидные и 10 диплоидные; умереннодифференцированных (из 39)

-18 анеуплоидные и 21 диплоидные; низко дифференцированных (из 2) 1 анеуплоидная и 1 диплоидная. При аденокарциноме с разной степенью дифференцировки — (из 14) 9 анеуплоидных и 5 диплоидных. При изучении аденокарциномы с плоскоклеточной дифференцировкой (всего — 23 опухоли) — 12 анеуплоидных и 11 диплоидных. Следовательно, анеуплоидных и диплоидных опухолей было приблизительно равное количество, с небольшим преобладанием анеуплоидных.

Неэндометриоидные формы рака тела матки в нашем исследовании составили 11%. Учитывая, что данные опухоли встречаются редко, для изучения цитологических особенностей этих вариантов были включены в исследование не только аспираты и отпечатки с операционного материала, но и материал, полученный при пункции рецидивной опухоли, асцитические и плевральные жидкости, смывы из брюшной полости. Учитывая агрессивное поведение большинства этих опухолей, цитологу в практической работе приходится сталкиваться с исследованием этих опухолей не только при первичной диагностике - в аспиратах из полости матки или в мазках из эндоцервикса, но ив случаях рецидива заболевания и метастатического поражения. В нашем исследовании особое внимание мы уделили двум таким прогностически неблагоприятным опухолям, как серозная и светлоклеточная аденокарциномы эндометрия. В отечественной литературе мы не нашли подробной характеристики цитологических особенностей этих форм опухолей, поэтому поставли задачу — описать эти особенности.

Для серозной аденокарциномы (которая напоминает серозную аденокарциному яичников) это прежде всего достаточно высокая клеточность материала, наличие папиллярных и железистоподобных структур, разных по количеству клеток и по размерам — от мельчайших (сравнимых с эритроцитом) и до крупных. Наряду с этим в исследуемом материале встречались клетки с выраженными признаками злокачественности, крупных размеров. Выражен «опухолевый диатез», большое количество разрушенных клеток в виде «голых» ядер. Часто можно было обнаружить лейкоциты внутри цитоплазмы опухолевых клеток.

Псаммомные тельца мы обнаружили только в 1 случае (при исследовании плевральной жидкости). По данным С. A.Wright (1998) псаммомы обнаруживаются примерно у 30% больных с серозной аденокарциномой эндометрия.

Для светлоклеточной аденокарциномы кроме классического описания опухоли - наличие клеток с обильной, оптически полупрозрачной цитоплазмой и клеток типа «гвоздиковых», в нашей работе мы описали концентрические скопления опухолевых клеток, которые в зарубежной литературе носят название «малиновое тельце» или «зеркальный шар» (Ohwada М. et al., 1998; Atahan S. et al., 2000). В нашем исследовании такие скопления встретились в 3-х случаях. Второй признак, который также не описан в отечественных работах (при светлоклеточной аденокарциноме женского генитального тракта) — это наличие ярко-розового внеклеточного гиалиноподобного вещества (Atahan S. 2000; Hirasawa Т. et al, 1997; Liang-Che Tao, 1993). В нашем исследовании это вещество было обнаружено в 4-х случаях (окраска по Лейшману). Эти признаки могут помочь правильно диагностировать светлоклеточную аденокарциному и при метастатических поражениях.

По данным ДНК-ПЦ все исследуемые серозные аденокарциномы были анеуплоидными с умеренной пролиферативной активностью. В работе Kohler U. et. al. (1995) показано, что все серозные аденокарциномы были анеуплоидными. Jacobsen M.et al. (1997) показали, что неэндометриоидные формы (светлоклеточная и серозная аденокарциномы) были в 85% случаях анеуплоидными. В нашей работе при исследовании светлоклеточной АК (1 исследование) опухоль была многоклоновая: содержала два клона анеуплоидных клеток.

В доступной иностранной литературе мы нашли только единичные работы по цитологическому исследованию эндометриальной стромальной саркомы низкой степени злокачественности. Эта опухоль встречается крайне редко. В нашем исследовании всего 2 больные — в возрасте 20 и 36 лет (изучались отпечатки с операционного материала). Трактовка цитологической картины сложна, что связано с отсутствием выраженных признаков злокачественности в опухолевых клетках: клетки мономорфны, небольших размеров, имеют овальное или округлое ядро и напоминают клетки стромы эндометрия пролиферативной фазы менструального цикла. Однако они несколько больше, чем «нормальные» стромальные элементы, часть клеток с неровным контуром ядра, более грубым хроматином.

При ЭССВСЗ (в нашем исследовании 4 наблюдения) клеточная атипия выражена значительно. Опухолевые клетки средних размеров, располагаются отдельно или в неорганизованных скопления. Основная их характеристика - это выраженная неровность контуров ядра (изъеденные, лопастные ядра). В одном случае (изучение метастаза ЭССВСЗ в печени) особенно выделялась выраженная вакуолизация клеток. Дифференциальный диагноз проводился с лимфомой и недифференцированным раком.

Лейомиосаркомы (9 наблюдений) в практической работе нам чаще приходилось изучать по материалам рецидивных и метастатических поражений, нежели чем по материалам первичных опухолей. При характерной цитологической картине, когда опухолевые клетки с лентовидной цитоплазмой располагались хаотично или «пучками», а ядро имело характерную «сигароподобную» форму (вытянутую с тупыми концами) диагностических трудностей, как правило, не возникало. Однако при лейомиосаркоме низкой степени злокачественности возникали затруднения при дифференциальной диагностике с лейомиомой. В одном случае, когда опухоль была представлена лейомиосаркомой с участками остеогенеза, цитологическая картина вызывала определенные сложности в трактовке данного материала.

Рабдомиосаркома — в нашем исследовании только 1 случай. По мазкам из эндоцервикса проводился дифференциальный диагноз между рабдомиосаркомой и ЭССВСЗ.

Смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли (карциносаркомы) в нашем исследовании были у 20 больных. В большинстве случаев в цитологических препаратах четко мы могли выявить только один из компонентов опухоли, чаще — это саркоматозный. Так — при мезенхимальном компоненте — ЭССВСЗ можно было выделить только саркоматозный компонент в аспирате из полости матки, в мазках с шейки матки и мазках из цервикального канала. При мезенхимальном компоненте рабдомиосаркома в первичной опухоли был выявлен только саркоматозный компонент — в 2 случаях, оба компонента — в 1 случае, и только эпителиальный - в 2-х случаях. Это объясняется характером роста опухоли — если один из компонентов в опухоли преобладает, то чаще в цитологических препаратах обнаруживается только один из них. С другой стороны, метастазировать может как один компонент, так и оба. Поэтому в метастазах при цитологическом исследовании может быть также обнаружен только один компонент. Следовательно, окончательное заключение о карци-носаркоме в большинстве случаев может быть сделано только после морфологического исследования всего материала с учетом данных ИГХ и ЭМИ.

При оценке данных ДНК-ПЦ (всего 131 исследование) установлено, что при эндометриоидной АК (100 сл.) 52 опухоли (52%) являются анеуплоидными (две из них многоклоновые) и 48 (48%) — диплоидными. Следовательно, анеуплоидных и диплоидных опухолей было приблизительно равное количество, с небольшим преобладанием анеуплоидных. В большинстве случаев эндометриоидные аденокарциномы с низкой пролиферативной активностью (ПА) — 54 (54%); умеренная ПА активность - в 33 (33%) и высокая в 13(13%). При неэндометриоидных формах (из 10): 8 (80%) опухолей были анеуплоидные (две многоклоновые) и 2 (2%) - диплоидные. Низкая ПА — в 3 случаях, умеренная — в 7. Саркомы (8сл.) — 4 (50%) анеуплоидные и 4 (50%) диплоидные. ПА — в 2-х случаях — низкая, в 5 — умеренная и в 1 — высокая. Карциносаркомы (12 сл.) — 10 (83,3%) анеуплоидные (две многоклоновые) и 2 диплоидные (16,7%). ПА в 2-х случаях низкая, в 5 -умереннная и в 5 высокая.

В результате проведенного исследования по применению новой системы для выделения и концентрации клеток «CellPrint» при изучении эндометриальных аспиратов, можно сделать следующее заключение. При получении малого количества материала — у женщин в периоде постменопаузы, или при получении жидкого прозрачного содержимого из полости матки данная методика будет иметь диагностическую ценность, так как в этих случаях аспират из полости матки бывает очень скудный. При получении обильного клеточного материала предпочтительнее использовать рутинный метод исследования. Возможно, что в онкологических учреждениях эта методика будет использоваться при исследовании смывов из брюшной полости (произведенных во время операции), когда необходимо выделить даже единичные клетки для исключения диссеминации опухолевого процесса.

Повышение диагностической чувствительности метода при исследовании опухолей тела матки имеет особое значение на дооперационном этапе обследования. Различная тактика ведения больных в зависимости от дифференцировки опухоли, ее гистологического варианта обосновывает необходимость углубленного изучения цитоморфологических характеристик злокачественных новообразований тела матки. Диагностика высокодифференцированной эндометриоидиой аденокарциномы должна основываться на комплексе цитологических признаков, так как основной из признаков злокачественности процесса (клеточная атипия) при данной дифференцировки опухоли не выражена. Схема, которой мы придерживались при исследовании аспиратов из полости матки, позволяет поэтапно учитывать как основные, так и косвенные характеристики, указывающие на наличие опухоли в цитологическом материале. В нашей работе выделены основные цитологические признаки редких (неэндометриоидных) форм рака, сарком и карциносарком тела матки. Большинство этих опухолей характеризуются агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом, что нашло отражение в представленных гистограммах. Использование полученных данных в практической работе, дальнейшее изучение этих опухолей и накопление опыта повысят информативность цитологического метода.

Таким образом, на основании проведенного исследования, были сформулированы следующие выводы, отражающие основную цель нашей работы:

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Краснощекова, Галина Ивановна, 2005 год

1. Агамова К.А., Гладунова З.Д., Сидорова Н.А. Цитологические классификации опухолевых и неопухолевых заболеваний молочных желез и эндометрия//Методические рекомендации. — Москва. — 1997. С 13-19.

2. Аничкова Н.М. Патоморфология эндометрия при гормональных воздействия// Архив патологии. М., 2001. — Т. 63, № 6. — С.3-8.

3. Андрюшин А.В., Захаров Ю.М., Руководство по применению системы CellPrint.-2001.

4. Ашрафян JI.A., Харченко Н.В., Огрызкова B.JL, Бабаева Н.А. Современные принципы первичной и уточняющей диагностики рака эндометрия// Практическая онкол.- 2004.- Том 5, № 1.- С. 16-24.

5. Баринов В.В. Рак тела матки (диагностика, лечение, факторы прогноза): Авторефер. дис. док. мед. наук. — М., 1999. 26 с.

6. Бахидзе У.В., Чепик О.Ф., Волкова А.Т., Максимов С.Я. 25-летний опыт применения органосохраняющего лечения рака эндометрия с помощью гормонотерапии. Гормонозависимые опухоли//Материалы IX Всероссийской конференции онкологов — С-Пб., 2002. — С. 204-206

7. Беляева О.П., Головнева Е.С., Матвеева E.JI. Опыт клинических испытаний системы выделения и концентрации клеток «Cellprint» в клинической цитологии // Новости клинической цитологии России. — 2001.-Том 5, № 3-4. С. 124-126.

8. Берпггейн JI.M. Эпидемиология, патогенез и пути профилактики рака эндометрия: стабильность или эволюция?//Практическая онкол. -2004.-Том 5, № 1. С. 1-8.

9. Бехтерева С.А., Важенин А.В. Метахронные первично-множественные опухоли женских половых органов. Роль лучевой терапии в развитии второй опухоли//Вопр. онкол. 2003. - Том 49, № 1.-С. 103-108.

10. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. — С-Пб.: ООО Издательство Фолиант, 2002. — С. 309 — 409.

11. Бохман Я.В., Рыбин Е.П. Полинеоплазии органов репродуктивной системы. СПб.: ООО «Нева-Люкс», 2001. - С. - 65-61.

12. Бочкарева Н.В., Коломиец Л.А., Кондакова И.В. Гормонозависимые опухоли//Материалы IX Всероссийской конференции онкологов. — СПб., 2002. С. 206-209.

13. Булгатова Е.А. Оценка состояния эндометрия у больных раком молочной железы, длительно принимающих тамоксифен: Автореф. дис. канд. мед. наук. С-Пб., 2003. - 20 с.

14. Быков В.Л. Цитология и общая гистология. — С-Пб.: СОТИС, 1999. — 76-102.

15. Бычкова Н.В. Анеуплоидия и особенности пролиферации клеток рака различного происхождения (эктодермального, энтеродермального, мюллерова) по данным проточной цитометрии ДНК: Дис. канд. мед. наук. С-Пб., 1997. - 146 с.

16. Бычкова Н.В., Пожарисский К.М. Новые методы и разработки в онкоморфологии//Тезисы 6 научной конференции. — М., 1998. — С. 16.

17. Вишневская Е.Е. Рак и беременность. Мн.: Выш. Шк., 2000. — С. 153177.

18. Гилязутдинова З.Ш. Опухоли матки. В кн. Онкогинекология: Руководство для врачей.Под ред. Гилязутдиновой З.Ш., Михайловой М.К. М: МЕДпресс, 2000. - с. 89-175.

19. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2002 г. ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. -М.: Медицинское информационное агенство, 2004. — С. 106-107.

20. Долгих В.Т. Опухолевый рост. М.: Мед. книга, 2001. - С. 10-20.

21. Задонцева Н.С., Фролова Т.С., Тарабукина А.И. Гормонозависимые о пухо л и//Материал ы IX Всероссийской конференции онкологов. — СПб., 2002. С. 223-226.

22. Захарова Т.И. Морфологическая характеристика и дифференциальная диагностика неэпителиальных опухолей тела матки: Авторефер. дис. канд. мед. наук. М., 1999. — 27 с.

23. Захарова Т.И. Смирнов А.В. Новые методы и разработки в онкоморфологии//Тезисы 6 научной конференции. — М., 1998. — С. 2627.

24. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз: диагностика и лечение — М.: ГЭОТАР МЕД, 2002. - С. 25-31.

25. Карабеков У.К. Особенности клинического течения рака и гиперпластических процессов эндометрия в репродуктивном возрасте с учетом их чувствительности к эстрогенам: Авторефер. дис. канд. мед. наук. М., 2001. 30 с.

26. Клюкина Л.Б., Ерохина О.А. Характеристиака цитограмм эндометриоидного рака тела матки// Новости клинической цитологии России, 2004. Т. 8, № 3-4. - С. 59.

27. Клюкина Л.Б., Ерохина О.А., Кохановская О.О. Дифференциальная цитологическая диагностика заболеваний эндометрия с помощью решающего правила// Новости клинической цитологии России, 2003. -Т ,№3-4.-С. 8-13.

28. Козбагарова Р.Г., Шибанова А.И. Роль цитологического скрининга в выявлении и формировании групп повышенного риска позаболеваемости раком эндометрия.// Новости клинической цитологии России, 2001. Том 5, № 3-4. - С. 117-119.

29. Колосов, А.Е., Столярова И.В. Рак тела матки. — С-Пб — Киров, 2000. -С. 5-15.

30. Кэмпбелл С., Монг Э. Гинекология от десяти учителей. — 17-е изд. — М.: Медицинское информационное агенство, 2003. С. 141-193.

31. Лазарева Д.Г. Гормонозависимые опухоли//Материалы IX Всероссийской конференции онкологов. — С-ПБ., 2002.-230-232.

32. Лазарева Н.И., Кузнецов В.В. Современная хирургия сарком матки. В сб. «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» под редакцией Кулакова В.И., Адамян Л.В. ПАНТОРИ. Москва, 2004. - С. 228 - 229.

33. Лазарева Н.И. Злокачественные мезенхимальные опухоли женских половых органов (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза): Автореф. дисс. док. мед. наук. М., 2003. - 47 с.

34. Лазарева Н.И., Козаченко В.П., Кузнецов В.В., Захарова Т.И. Карциносаркомы матки//Вестник ОНЦ РАМН. 1999. - №1. - С. 5461.

35. Максимов С.Я. Минимальный рак эндометрия // Практическая онкол. 2004. - Том 5, № 1. - С 60-67.

36. Меньшиков В.В., Кадашева О.Г., Делекторская Л.Н., Пименова Л.М. Методика диагностической оценки клинических лабораторных исследований// Лабораторное дело, № 6, 1988.- С. 67-70.

37. Мешкова И.Е. Содержание ДНК и пролиферативная активность клеток в диагностике и оценке гормоночувствительности рака эндометрия: Дис. канд.мед. наук.- С-Пб., 1996. 144 с.

38. Нечушкина В.М. Клиническая оценка параметров ДК-Проточной цитофлуорометрии при раке тела матки: Авторефер. дис. канд. мед. наук.- М., 2002. 25 с.

39. Нечушкина В.М., Кузнецов В.В., Богатырев В.Н. Пролиферативная активность клеток при раке тела матки/ В кн. «Современныетехнологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» под ред. Кулакова В.И., Адамян JI.B. — М.:ПАНТОРИ, 2004.-С. 232-233.

40. Никанорова JI.B., Новикова Е.Г., Франк Г.А. Гормонозависимые опухоли//Материалы IX Всероссийской конференции онкологов. СПб., 2002. - С. 255-256.

41. Новик В.И. Оптимизация цитологического скрининга предрака и рака матки и вопросы дифференциальной цитоморфологической диагностики: Автореф. дис. докт. мед. наук. Ленинград, 1990 - 47 с.

42. Новик В.И. Гормонозависимые опухоли // Материалы IX Всероссийской конференции онкологов. С-Пб., 2002. — С. 258-260.

43. Новик В.И. Цитологическая диагностика заболеваний тела матки. В руководстве «Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки» под ред. Хмельницкого O.K. — СОТИС, 2000.- С. -123-146.

44. Новик В.И. Цитологическая диагностика сарком матки // Новости клинич. цитол. России. М., 1999. - Том. 3, № з4. - С. 99-102.

45. Новик В.И. Цитологическая характеристика эндометрия при атипической гиперплазии и начальном раке//Новости клинической цитологии России. М., 1998. - Том 2, №3-4. - С. 109-111.

46. Новик В.И. Цитология эндометрия при физиологических и гиперпластических состояниях // Новости клин, цитол. России. — М., 1998. Том 2, № 1.- С. 2-6.

47. Новик В.И. Цитоморфологические особенности различных гистологических форм рака тела матки и трофобластической болезни // Новости клин.цитол. России. М., 1999. - Том 3, № 1-2. - С 2-7.

48. Новикова Е.Г., Саркисов С.Э., Чулкова О.В. Гормонозависимые опухоли//Материалы IX Всероссийской конференции онкологов. — СПб, 2002. С. 260-262.

49. Новикова Е.Г., Чиссов В.И., Чулкова О.В. Органосохраняющее лечение в онкогинекологии. — М.гИздательский дом ВИДАР-М, 2000. С. 52-68.

50. Побединский Н.М., Балтуцкая О.И., Омельяненко А.И. Стероидные рецепторы нормального эндометрия//Акушерство и гинекол. — М.,2000. №3. - С. 5-7.

51. Погосян Н.Р. Особенности течения рака эндометрия у женщин репродуктивного возраста (клиника, лечение, прогноз): Автореф. дис. канд.мед.наук. — М., 2002. 22 с.

52. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Симптом. Синдром. Диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.-С. 112-152.

53. Полякова В.А. Онкогинекология. М.: Изд-во Медицинская книга,2001.-С. 26-63.

54. Роузвина С.К. Гинекология; Пер. с англ.; Под общей редакцией акад. РАМН Э.К.Айламазян М.: МЕДпресс - информ, 2004. - С. 485-495.

55. Сельчук В.Ю., Попова Т.Н., Аверьянова С.В. Первично-множественные синхронные злокачественные новообразования репродуктивной системы у женщин//Российский онколог, журнал. — 2001.-№3.-С. 18-21.

56. Сергеева Н.С., Маршутина Н.В. Гормонозависимые опухоли// Материалы IX Всероссийской конференции онкологов. — С-Пб., 2002. -С. 268-271.

57. Сидорова И.С., Саранцев А.Н., М.И.Пиддубный. Состояние молочных желез у больных с гиперпластическими процессами и раком эндометрия в постменопаузе//Акушерство и гинекол. — М., 2000. -№1-2. С. 53-56.

58. Смирнов А.В. Иммуногистохимия в морфологической диагностике опухолей мягких тканей. В кн. «Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека». Под ред. С.В. Петрова, Н.Т. Райхлина. Казань, 2000. - С. 92-148.

59. Судома И.А. Гистероскопия. Атлас. — Киев: «ТМК», 2001.- С. 16-54.

60. Табакман Ю. Ю. Предрак и рак эндометрия: алгоритмы диагностики и тактика ведения: Дис. док. мед. наук. Москва, 2000. — 246 с.

61. Трушина О.И., Новикова Е.Г. Соколов Е.В. Гормонозависимые опухоли//Материалы IX Всероссийской конференции онкологов. — СПб., 2002. С. 283-285.

62. Ульрих Е.А. Клинико-морфологические особенности серозно-папиллярного рака эндометрия: Авторефер. дис. канд. мед. наук. СПб, 2002. - 23 с.

63. Ульрих Е.А., Нейпггадт Э.Л. Редкие формы рака тела матки // Практическая онкол. 2004. - Том 5, № 1. — С. 68-76.

64. Ульрих Е.А., Урманчеева А.Ф., Нейштадт Э.Л. Гормонозависимые опухоли//Материалы LX Всероссийской конференции онкологов. — СПб., 2002. С. 287-290.

65. Урманчеева А.Ф., Кутушева Г.Ф. Диагностика и лечение опухолей яичника. С-Пб.: ООО «Издательство Н-Л», 2001. - С. 9-13.

66. Урманчеева А.Ф., Ульрих Е.А., Нейштадт Э.Л. Серозно-папиллярный рак эндометрия (клинико-морфологические особенности) // Вопросы онкологии . 2002. - Том 48, № 6,- С. 679-683.

67. Филлер Д.М., Шилдс Д. Молекулярная биология клетки, Руководство для врачей. Перевод с англ. М.: БИНОМ-Пресс, 2003. — С. 131-149.

68. Франк Г.А., Белоус Т.А., Соколова Н.В. Морфологические особенности предрака и начальных форм рака тела матки //Методические рекомендации. — М., 1993. — 12 с.

69. Хаджимба А.В., Берштейн JI.M., Цырлина Е.В. Гормонозависимые опухоли//Материалы IX Всероссийской конференции онкологов. — СПб., 2002. С. 290-292.

70. Харитонова Т.В. Рак тела матки//Современная онкология. — 2000. — Том 2, № 2, С. 44-48.

71. Хмельницкий O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. С-Пб.: СОТИС, 2000. С. 211-227.

72. Чепик О.Ф. Морфогенез гиперпластических процессов эндометрия // Практическая онкол. Том 5, № 1. — С. 9-14.

73. Чернобровкина А.Е. Клинико-патогенетичесоке значение содержания эстрогенов в ткани рака эндометрия: Авторефер. дис. канд. мед.наук. -С-Пб., 1999.-20 с.

74. Чернышова A.JL, Коломиец JI.A., Крицкая Н.Г. Гормонозависимые опухоли//Материалы IX Всероссийской конференции онкологов. — СПб., 2002. С. 295-297.

75. Шабалова И.П. Цитологический атлас. Критерии диагностики заболеваний шейки матки: Пособие для врачей. — Тверь: ООО «Губернская медицина», 2001. С. 12-13.

76. Эллиниди В.Н. Морфология и морфогенез эндометриоидиой аденокарциномы тела матки (гистологическое и цитологическое исследование): Авторефер. дис. кан. мед. наук. — С-Пб., 2000. — 22 с.

77. Abadi М., Baracat R. Saigo P. Effects of Tamoxifen on Cervicovaginal Smears from Patients with Breast Cancer// Acta Cytol 2000. Vol. 44. - P. 141-146.

78. Akin M., Но С., Nguyen G. Cystic Endometriosis and Neoplasms Arising from Extragonadal Endometriosis Diagnosed by Transvaginal Fine Needle Aspiration Biopsy// Acta Cytol. 1999. - Vol. 43. - P. 536538.

79. Amalinei C., Caruntu I. Balan R. Carcinosarcoma of the corpus uteri — a case report//Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. 1997. - Vol. - 101. -P. 213-217.

80. Atahan S. Ekinci C. Icli F. Cytology of Clear Cell Carcinoma of the Female Genital Tract in Fine Needle Aspirates and Ascites//Acta Cytol. —2000.-Vol. 44.-P. 1005-1009.

81. Athanassiadou P., Petrakakou E., Liossi A. Prognostic Significance of p53, bcl-2 and EGFR in Carcinoma of the Endometrium//Acta Cytol. — 1999. — Vol. 43.-P. 1039-1044.

82. Biesterfeld S., Leitloff M., Rath W. DNA image cytometry in the differential diagnosis of endometrial hyperplasia and adenocarcinoma// Anal. Quant. Cytol. Histol. 2001. - Vol. 23, №1. - P. 123-128.

83. Bistoletti P., Hjerpe A. Routine Use of Endometrial Cytology in Clinical Practice// Acta Cytol. 1993. - Vol. 37, № 6. - P. 867-870

84. Boardman C., Webb M., Jefferies J. Low-grade endometrial stromal sarcoma of the ectocervix after therapy for breast cancer// Gynecol. Oncol. -2000.-Vol. 79, №1. P. 120-123.

85. Bodner K., Bodner-Adler В., Obermair A. Prognostic parameters in endometrial stromal sarcoma: a clinicopathologic study in 31 patients//Gynecol. Oncol. 2001. - Vol. 81, № 2. - P. 160-165.

86. Bodner-Adier В., Bodner K., Obermair A. Prognostic parameters in carcinosarcomas of the uteris: a clinico-pathologic study//Anticancer Res. —2001. Vol. 21,4B. - P. 3069-3074.

87. Bosincu L., Massarelli G., Cossu Rocca P. Rectal endometrial stromal sarcoma arising in endometriosis: report of a case//Dis. Colon. Rectum. -2001. Vol. 44, № 6. - P. 890-892.

88. Cardozo P.L. Atlas of clinical cytology. Netherlands, 1975. — P. — 164166; 421-427.

89. Chen K.T. Endometrioid adenocarcinoma arising from colonic endometriosis mimicking primary colonic carcinoma//Int. Gynecol. Pathol. -2002.- Vol. 21, № 3. P. 285-288.

90. Chiarle R., Godio L., Fusi D. Pure alveolar rhabdomyosarcoma of the corpus uteri: discription of a case with increased serum level of CA-125//Gynecol. Oncol. 1997. - Vol. 66, № 2. - P. 320-323.

91. Chu M.C., Мог G. Lim C. Low-grade endometrial stromal sarcoma: hormonal aspects//Gynecol. Oncol. 2003. - Vol. 90, № 1. - P. 170-176.

92. Clement P., Oliva E. Mesenchymal lesions of the uterus//Histopathology. — 2002, Vol. 41, №2.-P. 12-31.

93. Cruz Guerra N.A., Linares Quevedo A., Cuesta Roca C. Low-grade sarcoma of the endometrial stroma: late recurrence with ureteral and bladder involvement// Arch. Esp. Urol. 2002/ - Vol. 55, № 8. - P. 946959.

94. Czerwenca K., Lu Y, Heuss F., Manavi M., Kubista E. Human papillomavirus detection of endometrioid carcinoma with squamous differentiation of the uterine corpus//Gynecol Oncol. 1996. - Vol. 61, № 2.-P. 210-214

95. Dallenbach-Hellweg G., Hahn U. Mucinous and clear cell adenocarcinomas of the endometrium in patients receiving antiestrogens (tamoxifen) and gestagens//Int. J. Gynecol Pathol. — 1995. Vol. 14, № 1. -P. 7-15.

96. Dallenbach-Hellweg G., Schmidt D., Hellberg P.The endometrium in breast cancer patients on tamoxifen//Arch. Gynecol. Obstet. 2000. - Vol. 263, №4.-P. - 170-177.

97. Debing E., Niepen P., Goossens A. Intracaval extension of a recurrent low-grade endometrial stromal sarcoma//Acta Chir.Belg. 1998. — Vol 98, № 6. -P. 264-266.

98. Elhafey A., Papadimitriou J., El-Hakin M. Computerized Image Analysis of p53 and Proliferating cell nuclear antigen expression in Benign, Hyperplastic and Malignant Endometrium//Arc. Path.Lab.Med.-Vol. 125, № 7. P. 872-879.

99. Fattaneh A., Tavassoli S., Devilee P. World Helth Organization Classification of Tumours. IARC Press: Lyon, 2003. - P. 218-260.

100. Fernando J., Hernandez E. Symptomatic intracavitary (noninvasive) cardiac metastasis from low grade endometrial stromal sarcoma of the uterus// Pathol Res. Pract. 1999. - Vol.195, № 10. - P. 717-722.

101. Fishman A., Demirel D., Laucirica R. Malignant tumors arising in endometriosis: clinico-pathol study and flow cytometry analysis// Eur. J. Obstet Gynecol Reprod. Biol. 1996. - Vol. 70, № 1. P. - 69-74.

102. Fukunada M., Ishihara A., Ushigoma S. Extrauterine low-grsde endometrial stromal sarcoma: report of thee cases//Pathol. Int. 1998. — Vol. 48, № 4. - P. 297-302.

103. Gonzales-Campora R. Cytoarchitectural findings in the Diagnosis of primary soft tissue tumors// Acta Cytol. 2001. - Vol. 45. - P. 115-146.

104. Gunhan-Bilgen I., Memis A., Ustun E. Breast metastasis from low-grade endometrial stromal sarcoma a 17-year period//Eur. Radiol. — 2002. — Vol. 12,№ 12.-P. 3023-3025.

105. Hirasava Т., Muramatsu T. Cytologic Study of Ascites and the Endometrium in Ovarian Carcinoma//Acta Cytol. 1997. - Vol.41. — P. 1451-1455.

106. Hoshida Y., Nagakawa Т., Mano S. Hepatoid adenocarcinoma of the endometrium associated with alpha-fetoprotein production//Int. J. Gynecol. Pathol. 1996. - Vol 15, № 3. - P. 266-269.

107. Ito E., Saito Т., Suzuki T.Cytology of Vaginal and Uterine Sarcomas // Acta Cytol. 2004. Vol.48. - P. 601-607.

108. Jacobsen M., Jakobsen A., Nedergaard L. Endometrial carrcinomas — flow cytometric DNA content and S- phase values//Pathol. Res. Pract. -1997. — Vol. 193,№ 4. P. 283-290.

109. Kaku Т., Matsuo K., Tsukamoto T. Endometrial carcinoma in women aged 40 years or younger: a Japanese experience Iflnt. J. Gynecol Cancer. — 1993. Vol.3, №3.-P. 147-153.

110. Kaleli S.,Kosebay D., Bese T.A strong prognostic variable in endometrial carcinoma: flow cytometric S-phase fraction//Cancer. 1997. — Vol.79, № 5.-P. 944-951.

111. Khalifa M.A., Hansen C.H., Moore J., Endometrial stromal sarcoma with focal smooth muscle differentiation: recurrence after 17 years: a follow-up report with discussion of the nomenclature/Ant J. Gynecol. Pathol. 1996 -Vol. 15, №2.-P. 171-176.

112. Kimura F. A Case Report of uterine leiomyosarcoma//Acta cytol. — 1998. — Xlll-th Congress Cytol. P.509.

113. Kohler U., Horn L.G., Naumann G. Examination by image analysis for determining quantitative DNA parameters of serous papillary adenocarcinoma of the endometrium — a single case analysis// Zentralbl. Gynakol. 1995. - Vol. 117, № 4. P.-213-216.

114. Koks C.A., Dunselman G.A., de Goeij A.F., Arends I.W., Evers J.L. Evaluation of a menstrual cup to collect shed endometrium for in vitro studies// Fertil Steril. 1997. - Vol. 68, № 3. P. - 560-564.

115. Kondi-Paphitis A., Smyrniotis В., Liapis A. Stromal sarcoma arising on endometriosis. A clinicopathological and immunohistochemical study of 4 cases//Eur J. Gynaecol Oncol. 1998. - Vol. 19, № 6. - P. 588-90.

116. Konishi I. Genetic alteration in two types of endometrial carcinogenesis// -Acta cytol. 1998. Xlllth Congress Cytol. - P. 517.

117. Koshiama M., Suzuki A., Ozawa M. Adenocarcinomas arising from uterine adenomyosis: a report of four cases//Int J. Gynecol. Pathol. 2002. - Vol. 21, №3.-P. 239-245.

118. Lax S.F., Pizer E.S., Ronnett B.M. Clear cell carcinoma of the endometrium is characterized by a distinctive profile of p53, Ki-67, estrogen, and progesterone receptor expression//Human Pathol. — 1998. — Vol. 29, №6.-P. 551-558.

119. Levine P., Abou-Nassar S., Mittal K. Extrauterine Low-grade endometrial stromal sarcoma with florid endometrioid glandular differentiation//Int. Gynecol. Pathol. 2001. Vol. 20, № 4. - P. 395-398.

120. Matias-Guiu X., Lerma E., Prat J. Clear cell tumors of the female genital tract//Semin. Diagn. Pathol.- 1997. Vol. 14, № 4. - P. 233-239.

121. Melilli G., Vagno G., Desu A. Sarcoma of the endometrial stroma/ZMinerva Ginecol. 1998 . - Vol. 50, № 12. - P. 523-526.

122. Michael H., Kotylo P., Mohr M. DNA ploidy, cell cycle kinetics, and low versus high grade atypia in endometrial hyperplasia// Am J. Clin. Pathol. -1996.-Vol. 106, № l.-p. 22-28.

123. Morrison C. Ramirez N. Chan J. Endometrial stromal sarcoma of the retroperitoneum//Ann.Diagn. pathol. 2002. - Vol. 6, № 5. - P. 312-318.

124. Nagai N., Oshita Т., Fujii T. Prospective analysis of DNA ploidy, proliferative index and epidermal growth factor receptor as prognostic factors for pretreated uterine cancer// Oncol. Rep. 2000. - Vol. 7, № 3.-P. 551-559.

125. Nola M., Babic D., Ilic J. Prognostic parameters for survival of patients with malignant mesenchymal tumors of the uterus// Cancer. — 1996. —Vol. 78, № 12. -P.2543-2550.

126. Pasini A., Corbella P., Colombo E. Endometrial carcinoma: prognostic significance of cellular ploidy/ZMinerva Ginecol. 2000. - Vol. 52, № 5. — P. 179-184.

127. Pauter P., Genestie C., Rey A. Analysis of Clinicopathologic Prognostic Factors for 157 Uterine Sarcomas ann Evaluatin of a Grading Score Validated for Soft Tissue Sarcoma//Cancer . 2000. - Vol. 88. - P. 14251431.

128. Pohar-Marinsek Z., Brasco M. Rhabdomyosarcoma: Cytomorphology, Subtyping and Differential Diagnostic Dilemmas//Acta Cytol. 2000. — Vol.44.-P. 524-532.

129. Priore G., Williams R., Harbatkin C. Endometrial Brush Biopsy for the Dianosis of Endometrial Cancer//J. Reprod Med. 2001.- Vol. 46. — P. — 439-443.

130. Proca D., Keyhani-rofagha S., Copeland L. Exfoliative Cytology of Neuroendocrine Small Cell Carcinoma of the Endometrium//Acta Cytol. — 1998. Vol. 42. - P. 978-982.

131. Rapi S., Caldini A., Fanelli A. Hypothese of clinical use of preoperative evalution of DNA-index in endometrial carcinoma management// Eur. J. Histochem. 1997. - Vol. 41. - P. 149-157.

132. Reich O., Pickel H., Regauer S. Cytologic diagnosis of low-grade endometrial stromal sarcoma by staining for estrogen and progesteron receptors// Acta Cytol. 2002. - Vol. 46. - P. 790-792.

133. Riva C., Fabbri A., Facco C. Primary serous papillary adenocarcinoma of the vagina: a case report/flnt. Gynecol. Pathol. — 1997. Vol. 16, № 3. - P. 286-290.

134. Sarode V., Rader A., Rose R. Significance of Cytologically Normal Endometrial Cells in Cervical Smears from Postmenopausal Women//Acta Cytol.-2001.-P. 153-156.

135. Sato S., Matsunaga G., Konno R. Mass Screening for Cancer of the Endometrium in Miyagi Prefecture, Japan//Acta Cytol. 1998. - Vol. 42. — P. 295-298.

136. Sato S., Tanoguchi K., Tase T. Flow cytometrc DNA analisis of abnormal endometrium//Tohoku. J. E. 1996.- Vol. 178, № 2. - P. 199-202.

137. Schorge J., Saborian H., Hynan L. ThinPrep Detection of Cervical and Endometrial Adenocarcinoma//Cancer Cytopathol. 2002 - Vol. 96. - P. 448-343.

138. Scully R, Bonfiglio Т., Kurman R. Histological Typing of Female Genital Tract Tumours. World Health Organization. 1994. — P. 1-31.

139. Seidman J.D. Prognostic importance of hyperplasia and atypia in endometriosis// Int. J. Gynecol. Pathol. 1996. - Vol. 15, № 1. - P. 1-9.

140. Sheyn I., Mira J.L., Blanco R. Concomitant well-differentiated adenocarcinoma and leiomyosarcoma of the uterus//Arh. Pathol. Lab. Med. -2000.-Vol 124, № 10.-P.- 1539- 1541.

141. Shidman V., Dayer A., Basir Z. Cervical Cytology and Immunohistochemical Features in Endometrial Adenocarcinoma Simulating Microglandular Hyperplasia//Acta Cytol. — 2000. — Vol. 44. — P. 661-666.

142. Silverberg S.G. Problems in the differential diagnosis of endometrial hyperplasia and carcinoma//Mod.Pathol. 2000. - Vol. 13, № 3. - P. 309327.

143. Solomon D., Frable W., Vooijs P., Wilbur D. ASCUS and AGUS

144. Tabata Т., Takeshima N., Hirai Y. Low-grade endometrial stromal sarcoma with cardiovascular involvement—a report of three cases// Gynecol. Oncol. 1999. - Vol. 75, № 3. - P. 495-498.

145. Tao Liang-Che: Cytopatology of the Endometrium. Chicago: ASCP PRESS, 1993. 142 p.

146. Tobon H., Watkins G.J. Secretory adenocarcinoma of the endometrium//Int. J. Cynecol. Pathol. -1985. Vol 4, № 4. - P. 328-335.

147. Toyoda H., Hirai Т., Ishii E. Alpha-fetoprotein producing uterine corpus carcinoma: A hepatoid adenocarcinoma of the endometrium// Pathol. Int.2000. Vol. 50, № 10. - P. 847-852.

148. Trope С. Kristensen G.B., Abeler V.M. Clear-cell and papillary serous cancer: treatment options//Best Pract. Res.Clin.Obstet.Gynaecol. — 2001. — Vol. 15, №3.-P. 433-446.

149. Veroux P., Veroux M., Nicosia A. Trombectomy of the inferior vena cava from recurrent low-grade endometrial stromal sarcoma: case report and review of the literatare// J.Surg Oncol.- 2000. Vol. 74, № 1. - P. 45-48.

150. Wright C., Leiman G., Burgess S. The Cytomorphology of Papillary Serous Carcinoma of the Endometrium in Cervical Smears//Cancer (Cancer Cytopathol.). 1999. - Vol. 87. - P. 12-18.

151. Yang X., Heller D., Sama J. Incidental Finding of Malignant Mixed Mesodermal Tumor at Hysterectomy for Uterine Prolapse//J. Reprod Med. 2001.-Vol. 45. -P. 490-492.

152. Yokosuka K., Abe S. Recurrent Low-grade endometrial stromal sarcoma in ascitic fluid // Acta Cytol.- 2002. Vol. 46, № 4. - P. 785-786.

153. Yoshida Y., Sato S., Okamura C. Evaluating the Accuracy of Uterine Cancer Screening with the Regional Cancer Registration System//Acta Cytol 2001.- Vol. 45.-P. 157-162.

154. Zaino R.J., Davis A.T., Ohisson-Wilheim B.M. DNA content is an independent prognostic indicator in endometrial adenocarcinoma. A Gynecologic Oncology Group study// Int. J. Gynecol. Pathol. 1998. — Vol. 17, №4.-P. 312-319.

155. Zaino R.J., Kurman R.J., Morrow C.P. Villoglandular adenocarcinoma of the endometrium: a clinicopathologic study of 61 cases: a gynecologic oncology group study//Am. J.Surg Pathol. 1998. - Vol. 22, № 11. - P. 1379-1385.

156. Zamecnik M., Scalova A., Opatrny V. Microglandular adenocarcinoma of the uteris mimicking microglandular cervical hyperplasia//Ann. Diagn. Pathol. 2003. - Vol.7, № 3. - P. 180-186.

157. Zehavi S., Schneider D., Bukovsky I. Pathological findings in early-stage endometrial cancer// Eur. J. Gynatcol Oncol. 2003. - Vol. 24, № 1. - P. 18-20.