Современные подходы к срокам и методам родоразрешения беременных с высоким перинатальным риском тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Гордеев, Александр Николаевич

• Гордеев, Александр Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гордеев, Александр Николаевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О

ПЕРИНАТАЛЬНОМ РИСКЕ. ЗАПЛАНИРОВАННОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ И ЕГО РОЛЬ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ.

ГЛАВА II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 22 •

2.1 Характеристика базы исследования. 22 Общая характеристика обследованных.

2.2 Характеристика методов исследования.

2.3 Статистическая обработка результатов.

ГЛАВА III КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА 35 ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН.

ГЛАВА IV СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО 59 , ТЕЧЕНИЯ РОДОВ ПРИ ЗАПЛАНИРОВАННОМ

КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ, ПОКАЗАНИЙ К ОПЕРАТИВНОМУ РОДОРАЗРЕШЕНИЮ И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ.

ГЛАВА V ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современные подходы к срокам и методам родоразрешения беременных с высоким перинатальным риском»

Актуальность проблемы.

В сложившейся в Российской Федерации в последние два десятилетия неблагоприятной- демографической обстановке благополучный исход I каждой беременности становится важнейшей задачей для акушеров-гинекологов и неонатологов. Современное акушерство имеет отчетливо выраженную перинатальную направленность, целью которой является снижение перинатальной заболеваемости (ПЗ) и перинатальной смертности (ПС) (Серов В.Н., 2004),

Л.С. Персианинов (1976), В.В. Абрамченко (2004), D. James (1988) в своих исследованиях указывают на то, что степень перинатального риска (ПР) при данной беременности оказывает существенное влияние на показатели ПЗ и ПС.

Общеизвестно, что беременные группы высокого фиска составляют 1030% от всей популяции, в то время как на долю их новорожденных приходится 75-80% всей ПЗ (Waldenstrom U., Nilsson С.А., 1994; Hobel С. et al., 1973). Поэтому для существенного снижения частоты возникновения как перинатальных, так и материнских осложнений особенно актуальным является совершенствование рациональной тактики ведения родов именно у беременных высокого ПР. (Радзинский В.Е. с соавт., 2006; Узденова З.Х. с соавт., 2006).

Вместе с тем считается, что роды — самый опасный период в жизни человека, а интранатальный прирост факторов риска оказывает гораздо большее влияние на перинатальные исходы, чем совокупность антенатальных (Чернуха Е.А., 2001). Следовательно, рациональное ведение родов, выбор оптимальной тактики их ведения — важнейший резерв улучшения показателей здоровья» новорожденных при высоком ПР: (Оразмурадов А.А. с соавт., 2006). Так, согласно исследованиям Е.А.

Чернухи (2001), дифференцированный подход к беременным различной степени риска позволяет снизить уровень ПС почти на 30%.

По данным М.А. Курцера (2001), В.И. Кулакова (1998), следование концепции перинатального акушерства вызвало подъем частоты кесаревых сечений (КС), производимых по совокупности относительных показаний — отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, тазовое предлежание, возраст, хроническая плацентарная недостаточность (ХПН). Также неоспоримым является факт роста материнских осложнений соответственно частоте оперативных родоразрешений. Продолжается поиск, «золотой середины» - частоты КС, максимально снижающей показатели ПС без повышения частоты материнских осложнений. В» настоящее время- % большинство абдоминальных родоразрешений, производится^ в плановом порядке, то есть до начала родовой деятельности. Общеизвестно, что самым неблагоприятным является экстренное кесаревой сечение, проводимое зачастую в дежурное время без соответствующего обследования и предоперационной подготовки на фоне уже появившихся осложнений- со стороны матери или плода. Однако существует «запланированный» порядок производства операции. Неоспоримым его достоинством < является возможность проводить гибкую тактику родоразрешения, не исключающую возможность родов через естественные родовые пути (Краснопольский В.И., , Радзинский В.Е., 1997). Такой метод позволяет, не нарушая тактики «перинатального акушерства», более дифференцированно подходить к способу и времени родоразрешения, и, соответственно, снизить частоту необоснованных оперативных вмешательств и улучшить перинатальные исходы.

Вышеуказанное определило актуальность темы диссертации в настоящее время.

Цель исследования:

Улучшить перинатальные исходы у женщин с высоким перинатальным . риском на основании оптимизации стратегии и тактики родоразрешения.

Задачи исследования:

1. Определить соотношение частоты ПЗ при плановом и запланированном характере операции.

2. Провести сравнительный анализ ПЗ при родах через естественные родовые пути и путем кесарева сечения в случае запланированной операции. I

3. Сравнить частоту ПЗ при экстренном КС и запланированном (в случае оперативного родоразрешения).

4. Выделить группу беременных, для которых оправдано запланированное абдоминальное родоразрешение.

5. Математически обосновать числовое выражение степени ПР, при котором целесообразно «запланированное» КС.

Научная новизна исследования:

Впервые даны числовые определения степени ПР, при которых целесообразно планирование абдоминального родоразрешения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Недоучет степени ПР ведет к отсутствию полноценного дородового обследования и наблюдения, и, как следствие, - к выбору неправильной акушерской тактики.

2. Перинатальные исходы запланированного КС и родов через естественные родовые пути при высоком ПР практически не отличаются от аналогичных показателей при плановом КС, и , значительно лучше, чем при экстренном.

3. Частота возникновения осложнений родового акта, ведущих к оперативному родоразрешению при ведении родов через естественные родовые пути при высоком ПР, резко возрастает при изначальном количестве баллов ПР 40 и более.

Практическая значимость:

На основании полученных результатов разработаны и внедрены в практику рекомендации по планированию абдоминальных родоразрешений в зависимости от степени ПР.

По материалам диссертации опубликовано 3 научных статьи (все — в изданиях, рецензируемых ВАК). Результаты исследований внедрены в практическую работу родильного отделения городской клинической больницы №29 им. Н.Э. Баумана, городского родильного дома №25.

Объём и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Гордеев, Александр Николаевич

ВЫВОДЫ

1. Перинатальная заболеваемость новорожденных, извлеченных путем операции КС в плановом порядке (468%о), достоверно не отличается от аналогичного показателя в группах запланированного КС (494 и 474%о).

2. При запланированном характере оперативного вмешательства степень адаптации новорожденных к внеутробной жизни и перинатальные исходы при родах через естественные родовые пути и • оперативном родоразрешении достоверно не отличаются.

3. Перинатальная заболеваемость при запланированном КС у беременных с высоким ПР в случае абдоминального родоразрешения (494%о) достоверно ниже, чем у аналогичного контингента при выполнении экстренного вмешательства (588%о).

4. Запланированное КС при высоком ПР оправдано при отсутствии абсолютных и взаимодополняющих относительных показаний к плановому КС.

5. Проведение запланированного КС возможно при степени ПР до 40 баллов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Запланированное КС является методом выбора при определении способа родоразрешения беременных с высоким ПР при отсутствии абсолютных показаний к плановому КС.

2. Запланированное КС оправдано при степени ПР до 40 баллов. При наличии ПР, равного 40 баллов и более целесообразно плановое КС.

3. При ведении родов через естественные родовые пути при высоком ПР любое осложнение родового акта должно явиться показанием к выполнению оперативного вмешательства.

4. При проведении отбора беременных с высоким ПР к запланированному КС необходимо иметь в виду зрелость родовых путей и срок беременности: наиболее благоприятным является • гестационный возраст 39,5-40,5 недель.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гордеев, Александр Николаевич, 2009 год

1. Абрамченко B.B. Активное ведение родов. — СПб., Специальная литература, 1996.— 23 с.

2. Абрамченко В.В. Руководство для врачей. Активное ведение родов СПб.: Специальная литература, 1999. - 668 с.

3. Абрамченко В.В. Беременность и роды высокого риска — М., МИА. 2004- 37 с.

4. Агеева М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике. М.: Видар-М, 2000. - 112 с.

5. Бондаренко К.В. Программированные роды — резерв снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 2007. 23 с.

6. Володин H.H., Чернышов В.Н., Дегтярев Д.Н. Неонатология -М., Академия, 2005. С. 143

7. Гайкалова Н.В. Программированные роды, особенности течения, отдаленные последствия: Автореф. дис . канд. мед. наук. М., 1999. - 19 с.

8. Григорьева Е.Е. Резервы оптимизации репродуктивного здоровья в современных социально-экономических условиях крупного промышленного города: Автореф. дис. док. мед. наук. М., 2007. - 38 с.

9. Казарян Л.Б., Апресян С.В. Особенности диспансеризации беременных в зависимости от степени перинатального риска // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя», — М.: МИК, 2006.-С. 103-104

10. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Под редакцией Кулакова В.И. // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

11. Князев С.А. Резервы снижения перинатальной заболеваемости при абдоминальном родоразрешении: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 2003.

12. Комаров Ю.М., Самсыгина Г.А., Алексеева В.А. Опыт Финляндии в снижении перинатальной и младенческой смертности // Педиатрия.-1990.-№4.-С. 100-103

13. Комисарова JI.M. Кесарево сечение и его роль в снижении материнской и перинатальной патологии. Дисс. док. мед. наук. М.- 1998. -82с.

14. Комисарова JI.M., Чернуха Е.А., Пучко Т.К. Оптимизация кесарева сечения // Акуш. и гинек. 2000. - №1. - С. 14-16.

15. Корнеева И.Е. Современная концепция диагностики и лечения бесплодия в браке: Автореф. дис. док. мед. наук. — Москва. -2003.-38с.

16. Котайш Г.А. Эффективность прогноза и комплексного лечения дискоординации родовой деятельности Автореф. дис. канд.мед.наук. — Москва. — 2003.

17. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е. Кесарево сечение // М: Медицина, 1997.

18. Крицкая И.Р., Таранушенко Т.Е., Асочакова В.В. и др. Перинатальные факторы в развитии гипоксически-ишемических энцефалопатий // Материалы IV Российского форума «Мать идитя», Москва, 21-25 октября 2002 . М.: МИК, 2002. - С. 347348.

19. Кулаков В. И., Чернуха Е.Л., Комиссарова Л.И. Кесарево сечение. // М., Медицина, 1998.

20. Курцер М.А. Перинатальная смертность и пути её снижения.// Автореф. дисс. док. мед. наук, М., 2001

21. Лукашев A.M., Акопян A.C., Шиленко Ю.В. Реформирование здравоохранения и медико-демографический прогноз. // М.: Оверлей. 2001.

22. Мамедова М.А. Программированные роды у женщин с высоким перинатальным риском Автореф. дис. канд. мед. наук. -Москва. 2007. 100с.

23. Овезова Л.С. Программированные роды при высоком перинатальном риске: Автореф. дисс. канд. мед. наук -М.,2006. 24с.

24. Онопренко Н.В., Сидорова И.С. Профилактика и лечение дискоординированной родовой деятельности. // М., Медицина, 1987.

25. Панина О.Б. Диагностика и прогнозирование перинатальной патологии в пренатальном периоде. //Автореф, дисс. док. мед. наук, М., 2000.

26. Персианинов JI.C., Кирющенков А.П., Фролова О.Г. Факторы и группы высокого риска беременных женщин // Ж. Акуш. и гинекол., 1976, №10, с.7-11.

27. Подобед Н.Д. Использование компьютерного мониторинга в диспансеризации беременных возможность объективной оценки перинатального риска // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя», Москва, 21-25 октября 2002 . - М.: МИК, 2002.-С. 84-91.

28. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия как причина снижения качества родовспоможения // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». М.: МЕДИ Экспо, 2004. - С. 183-184.

29. Радзинский В. Е., Костин И. Н. Акушерская агрессия как причина снижения качества родовспоможения. // Вестник Российского Университета Дружбы Народов, 2005.

30. Савельева Г.М. Достижения и нерешенные вопросы перинатальной медицины // Российский вестник акушера-гинеколога. 2003. - т. 3. - № 2. - С. 62-65

31. Савельева Г.М. Реально ли снижение частоты кесарева сечения в современном акушерстве // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя», М.: МИК, 2006. - С. 220-221

32. Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Курцер М.А. и др. Кесарево сечение в современном акушерстве // Акуш. и гинек. — 2007. -№2.-С. 3-8.

33. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Биомеханика физиологической и патологической родовой схватки. СПб.: ЭЛБИ, 2003. - 287 с.

34. Серов В.Н. Кесарево сечение в системе перинатального, акушерства//Русский медицинский журнал. 2004 — 1. С.

35. Серов В.Н; Проблемы перинатального акушерства. // Акушерство и гинекология. — 2001. - № 6. — С. 3-5.

36. Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности. —

37. М.: МЕДпресс, 2000. 320 с.

38. Слепых A.C. Абдоминальное родоразрешение. // JI.: Медицина, 1986. 190с.

39. Справочно-информационные материалы службы охраны здоровья матери и ребенка в 2005 году. // М., 2006.

40. Стратегия демографического развития России // Под ред. В.Н Кузнецова, JI.JI. Рыбаковского — М., 2005. 66с.

41. Стрижаков А.И., Баев О.Р., Рыбин Н.В., Тимохина Т.Ф. Выбор оптимального метода родоразрешения в снижении перинатальных потерь // Акушерство и гинекология. — 2000. № 5.-С. 12-17.

42. Уварова Е.В. Репродуктивное здоровье девочек России в начале XXI века // Акуш. и гинек. — 2006. Приложение. - С.27-30.

43. Узденова З.Х., Шогенова Ф.М., Залиханова З.М., Бекулова М.Б. Обоснованность абдоминального родоразрешения // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя», М.: МИК, 2006. - С. 271-272

44. Ультразвуковая фетометрия: справочные таблицы и номограммы // Под ред. М.В. Медведева. М.: РАВУЗДПГ "Реальное время", 2002. - 80 с.

45. Чернуха Е.А. Какова оптимальная частота кесарева сечения в современном акушерстве // Акушерство и гинекология, 2005. — С.8-12

46. Чернуха Е. А. Родовой блок. М.: Триада-Х, 2001. - 533 с

47. Чернуха Е.А., Комиссарова JI.M., Пучко Т.К. и др. Ведение родов высокого риска // Российский медицинский журнал. -2001.-№ 1.-С. 26-32

48. Чернуха Е.А., Побединский Н.М., Ананьев В.А. и др. Психологические аспекты кесарева сечения // Акуш. и гинек. —2005. №1. — С.52- 53.

49. Шарапова О.В. Государственная политика в области охраны здоровья детей // Росс, вестн. перинатологии и педиатрии. — 2004. Том 48, №6. - С.6-8.

50. Шарапова О.В. Состояние и перспективы развития акушерско-гинекологической помощи // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя», Москва, 21-25 октября 2002 . М.: МИК, 2002. - С. 3-6.

51. Шаршенов А.К., Рыбалкина Л.Д., Джакыпова А.К. Современные взгляды на роль абдоминального родоразрешения в снижении перинатальных потерь // Росс.вестник акушера-гинеколога. — 2004. Том 4, №2. - С.41-44.

52. Abu Heija А.Т. Causes and factors affecting perinatal mortality at Princess Basma Teaching Hospital in North Jordan // Asia Oceania J. Obstet. - Gynaecol. 1994. Vol. 20. №4. P. 415-418

53. Alper M., Brinsden P., Fischer R. et al. Is your IVF programme good? // Human Reproduction. 2002. - V. 17, №. 1. - P.8-10.

54. Barros F.C., Vaughan J.P., Victora C.G., Huttly, SRA. Epidemic of caesarean sections in Brazil. Lancet 1991; 338: 167-169.

55. Berg CJ, Druschel CM, McCarthy BJ, LaVoie M, Floyd RL. Neonatal mortality in normal birth weight babies: Does the level of hospital care make a difference? Am J Obstet Gynecol 1989; 161:86-91.

56. Bergsio P., Borthen J., Dalveit A.K. Surgical delivery in Norway during the last 20-years-analysis of greate changes // Tidscr. Nor.1.egerfonen. 1993. -Vol. 20, N4. -P. 10-11.

57. Berkowitz G.S., Skovron M.L., Lapinski R.H., Berkowitz R.L. Delayed childbearing and the outcome of pregnancy. // N Engl J Med 1990; 322: 659-664

58. Bishop E.H. Pelvic scoring for elective induction // Obstet. Gynecol. 1964. - Vol. 24. - P. 266-268.

59. Brown S. Lumley J. Maternal health after childbirth: results of an Australian population based survey. Br J Obstet. Gynaecol 1998; 105: 156-161.

60. Ganesh V., Apuzzio J.J. Ntnmo R.A. et al. Rates of cesarean section and perinatal outcome: stillbirth // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1993.-Vol. 50, N6. -P.25-31.

61. Chelmow D., Kilpatrick S.J., Laros R.K. Maternal and neonatal outcomes after prolonged latent phase.// Obstet Gynec., 1993, 81:486.

62. Coughlan C., Kearney R., Turner M. // Br. J. Obstetr. Gynaecol. -2001.-Vol. 108, №1. P 27-33.

63. Fisher J., Stanley R., Burrows G. Psychological adjustment to caesarean delivery: a review of the evidence. J Psychosom Obstet Gynaecol 1990; 11: 91-106.

64. Goer H. Obstetric Myths Versus Research Realities/ A Guide to the Medical Literature. Bergin & Garvey, 1995.

65. Goodwin J. W., Dunne /. T., Thomas B. W. Antepartum identification of thefetus at risk.— Can. Med. Assoc. J., 1969, 101,458.

66. Gregory K.D., Korst L.M., Cane P., Piatt L.D. Kahn K., Vaginal birth after cesarean and uterine rupture rates in California. Obstet Gynecol 94 (1999), pp. 985-989.

67. Guillemette J, Fraser WD. Differences between obstetricians incaesarean section rates and the management of labour. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:105-8.

68. Hob el C., Hyvarinen M. A., Okada D. M. et al. Prenatal and intrapartum high-risk screening. — Amer. J. Obstet. Gynec., 1973, 117, 1.

69. James DK, Stirrat GM, eds. Pregnancy and risk: The basis for rational management. Chichester: John Wiley & Sons Ltd, 1988: 122.

70. Janus L. "The impact of prenatal psychology on society and culture // Int. Congress on Embriology, Therapy and Society. The Netherlands, 2002 p.27

71. Jiang H.J.,. Elixhauser A, Nicholas J., Steiner C., Reyes C. Bierman A.S., Care of women in US hospitals, 2000. , Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville (MD) (2002) HCUP Fact Book No. 3; AHRQ publication No.: 02-0044

72. Johnson K.A., Little G.A. State Health Agencies and Quality Improvement in Perinatal Care.//J. Pediatrics, 1999, №1, p.1-30.

73. Johnson D.P., Davis N.R., Brown A J. Risk of cesarean delivery after induction at term in nulliparous women with an unfavorable cervix // Am. J. Obstet. Gynecol. 2003.-Vol. 188. -№6.-P. 1569-1572.

74. Hofmeyr G.J. Induction of labour with an unfavourable cervix // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2003. - Vol. 17. - № 5. -P. 777-794.

75. Knox A.J., Sadler L., Pattison N.S. et al. An obstetric scoring system: its development and application in obstetric management // Obstet. Gynecol. 1993.-Vol. 81.-N2.-P. 195-199

76. Korte D., Scaer R. A Good Birth, a Safe Birth. Harvard Common Press, 1995.

77. Landon MB, Hauth JC, Leveno K, et al. Maternal and' perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med 2004;351:2581 -2589

78. Levine E.M:, Ghai V., Barton J.J. Strom C.M. Mode of delivery and risk of respiratory diseases in newborns. Obstet Gynecol 97, 2001, p. 439-442

79. Luthy D.A., Malmgren J.A., Zingheim R.W. Cesarean delivery after • elective induction in nulliparous women: the physician effect // Am.

80. J. Obstet. Gynecol. -2004. V. 191, №5.-P. 1511-1515.

81. Martel M., Wacholder S., Eippman A., Brohan J., Hamilton E. Maternal age and primary cesarean section rates: a multivariate analysis. Am J Obstetr Gynecol 1987; 156: 305-308.

82. Mozurkewich EL, Hutton EK. Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor: a meta-analysis of the literature from 1989-1999. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1187-1197

83. Noronha L.D., Kasting G., Martins V.D. et al. Intrauterine and perinatal mortality: comparative analysis of 3904 necropsies, Hospital de Clínicas, Curitiba, from 1960 to 1995 // J'. Pediatr. (Rioor ^ J.). 2000. - Vol. 76. - № 3. - P. 213-221.

84. Robson MS. Can we reduce the Cesarean section rate / Bailliere's Clin Obstet Gynecol, 2001, 15, p. 179-194

85. Rustamov O. Neonatal respiratory morbidity following elective cesarean section at term / Abstract book of XVIII Figo congress of obstetrics and gynecology 2006. Part 1. P.93

86. Saunders D.L., Makutu S.L. Cesarean section deliveries in Fiji, 1986 to 1996//Pac. Health Dialog.-2001.-Vol. 8. № l.-P. 71-77.

87. Scheller V.M., Nelson K.B. Das cesarean delivery prevent cerebral palsy or other neurologic problems of childhood? // J. Obstet. Gynecol., 1994, 83: 624.

88. Simpson K.R., Thorman K.E. Obstetric "conveniences": elective induction of labor, cesarean birth on demand, and other potentially unnecessary interventions // J Perinat Neonatal Nurs. 2005. — V.19, №2. - P.134-144.

89. The National Sentinel Section Caesarean Audit RCOG Clinical Effectiveness Unit, Royal College of Obstetricians and Gynecologists. London. - 2001. - P.l.

90. Waldenstrom U., Nilsson C.A. Experience of childbirth in birth center care // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1994. - Vol. 73. - P. 547-554.

91. Webster MA, Linder-Pelz S, Martins J, Green well J. Obstetric high risk screening and prediction of neonatal morbidity. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1988;28:6-11.

92. Wolfe S. Unnecessary cesarean sections: curing a national epidemic. Public Citizen Health Research Group 1994; 10: 1-7.