Современные особенности этиологической структуры, клинического течения, диагностики показателей местного иммунитета и терапии больных кандидозным вульвовагинитом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.11, кандидат медицинских наук Просовецкая, Анна Леонидовна

• Просовецкая, Анна Леонидовна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Просовецкая, Анна Леонидовна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КАНДИДОЗНОГО ВУЛЬВОВАГИНТА, СОСТОЯНИЕ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Этиология и патогенез кандидозного вульвовагини-та.

1.2. Характеристика клинических проявлений кандидозного вульвовагинита в зависимости от видового состава возбудителя

1.3. Современные методы диагностики кандидозного вульвовагинита.

1.4. Состояние иммунитета, ассоциированного со слизистыми оболочками, при кандидозном в^львовагини-те.

1.5. Современные принципы терапии больных кандидозным вульвовагинитом

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Клиническая характеристика больных и методы исследований.

2.2.Микробиологические методы исследований.

2.3. ПЦР в реальном времени в диагностике кандидозного вульвовагинита.

2.4.Методы определения уровня интерлейкина-5 и трансформирующего фактора роста -ß во влагалищном экссудате.

2.5. Методы статистической обработки материала.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ И ФАКТОРОВ РИСКА В РАЗВИТИИ КАНДИДОЗНОГО ВУЛЬВОВАГИНИТА

3.1. Анализ данных анамнеза и клинических показателей у больных кандидозным вульвовагинитом

3.2. Оценка факторов риска в развитии кандидозного вульвовагинита

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ КАНДИДОЗНОГО ВУЛЬВОВАГИНИТА И КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ВОЗБУДИТЕЛЯ.

ГЛАВА 5. ИММУННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ЗАЩИТЫ ПРИ КАНДИДОЗНОМ ВУЛЬВОВАГИНИТЕ.

ГЛАВА 6. ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА REAL - TIME PCR ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ КАНДИДОЗНОГО

ВУЛЬВОВАГИНИТА.

ГЛАВА 7. ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО КАНДИДОЗНОГО ВУЛЬВОВАГИНИТА

7.1. Определение оптимальной дозы препарата Итраконазол вагинальные таблетки.

7.1.1. Характеристика пациенток, включенных в исследование.

7.1.2. Оценка безопасности и переносимости препарата Итраконазол вагинальные таблетки.

7.1.3. Динамика клинических симптомов и данных лабораторного обследования после лечения препаратом Итраконазол вагинальные таблетки.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современные особенности этиологической структуры, клинического течения, диагностики показателей местного иммунитета и терапии больных кандидозным вульвовагинитом»

Частота регистрации кандидозного вульвовагинита (КВВ) за последние 10 лет почти удвоилась и составляет от 30 до 45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища. Установлено, что 7075% женщин имеют в течение жизни хотя бы один эпизод кандидозного вульвовагинита, при этом в 5-10% случаев заболевание становится рецидивирующим (Sobel J.D.,1998). Особенностью данной инфекции является длительное течение, возможность распространения на другие органы и системы с развитием в 20-30% случаев генерализованных форм кандидоза у иммунокомпроментированных больных (Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2000; Серова В.Н., 2002; Касабулатов Н.М., 2003).

По данным отечественных авторов, в России до недавнего времени обнаружение Candida albicans отмечалось не менее чем в 80% наблюдений КВВ (Ахрарова Л.М., 1993; Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2000). Среди остальных представителей рода Candida клиническое значение в развитии кандидозного вульвовагинита имеют C.glabrata (~10%), C.parapsilosis (~7%), C.tropicalis (~4%), реже C.krusei, С. pseudotropicalis, Saccharomyces cerevisiae (Кисина В.И., Степанова Ж.В., 2002). Видовая неоднородность возбудителей кандидозного вульвовагинита проявляется различиями в клинической картине, а также развитием устойчивости некоторых видов к противогрибковым средствам.

Рядом исследователей показано, что одним из факторов вирулентности С.albicans является продукция аспартил протеиназ, которые играют существенную роль в процессах колонизации, инвазии и повреждения эпителия (Cassone А., De Bernardis F., 1987). Данные протеоли-тические ферменты ингибируют механизмы элиминации Candida: расщепляют секретируемые IgG, IgA, факторы комплемента, снижают функциональную активность фагоцитов, что приводит к распространению инфекционного процесса (Kaminishi Н., Miyaguchi Н. et al., 1995).

Гуморальный иммунный ответ в лимфоидной ткани, связанной со слизистыми оболочками, имеет особенности, заключающиеся в формировании преимущественно Th2-Tnna с высоким уровнем трансформирующего фактора роста ß. Активированные ТЪ2-типа наряду с другими цитокинами продуцируют ИЛ-5, поддерживающий пролиферацию и дифференцировку преимущественно Ig А позитивных клеток и считается цитокином, обеспечивающим защиту слизистых оболочек (Ярилин A.A.,1999; Карсонова М.И., Пинегин Б.В.,2003; Granger S.E., 1992; Fiedel P.,1996). Результаты исследования в вагинальном экссудате трансформирующего фактора ß и ИЛ-5 позволяют судить о способности лимфоидных клеток, связанных со слизистыми оболочками влагалища, развивать иммунный ответ на кандидозную инфекцию и обеспечить защиту от нее.

В настоящее время диагноз кандидозного вульвовагинита устанавливается на основании данных клинических проявлений, бактериоско-пического и культурального методов исследований.

Развитие современных генотехнологий в выявлении различных возбудителей диктует необходимость применения новых методик. В частности, метод количественного определения ДНК инфекционного агента в процессе лечения позволяет прогнозировать периоды обострения хронического заболевания, а также возможность получить информацию об эффективности проводимой антикандидозной терапии.

Этиологическая неоднородность возбудителя влечет за собой не только различия в клинических проявлениях заболевания, но и различия в чувствительности к применяемым антимикотическим препаратам. По данным проводимых в России исследований чувствительность к флуконазолу С.albicans составляет 97,4%, C.glabrata - 58,6% (Стра-чунский JI. С., 2004). Данные о резистентности к наиболее широко используемому антимикотическому препарату в России определяют необходимость поиска новых антимикотических средств и проведения исследований в данном направлении.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить современные особенности видового спектра возбудителя, клинического течения заболевания, показателей местного иммунитета и оптимизировать диагностику и терапию больных канди-дозным вульвовагинитом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить этиологические особенности кандидозного вульво-вагинита и особенности клинического течения в зависимости от видового состава возбудителя.

2. Изучить чувствительность грибов рода Candida к антимико-тическим препаратам в зависимости от видового состава возбудителя.

3. Оценить значимость метода Real-time PCR в диагностике кандидозного вульвовагинита.

4. Изучить особенности местного иммунитета больных канди-дозным вульвовагинитом путем определения уровня интерлейкина-5 и трансформирующего фактора роста ß во влагалищном экссудате и установить взаимосвязь между содержанием цитокинов, клиническими проявлениями заболевания и длительностью течения заболевания.

5. Разработать оптимальный режим дозирования Итраконазола вагинальные таблетки для лечения больных кандидозным вульвова-гинитом путем оценки эффективности, безопасности и переносимости препарата.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучена значимость метода Real-time PCR в диагностике кандидозного вульвовагинита. Показано, что Real-time PCR является высоко чувствительным и высоко специфичным методом для определения вида возбудителя кандидозного вульвовагинита.

Впервые у женщин с кандидозным вульвовагинитом для оценки антиинфекционных факторов защиты влагалища было проведено исследование содержания цитокинов, участвующих в синтезе секреторного иммуноглобулина, интерлейкина 5 и трансформирующего фактора роста ß. Установлено, что интерлейкин 5 и трансформирующий фактор роста бета у больных кандидозным вульвовагинитом определяется в низких концентрациях и их дефицит нарастает при выраженных признаках воспаления, обильном росте Candida и увеличении продолжительности заболевания.

Впервые изучена эффективность, безопасность и переносимость Итраконазола для местного применения в лечении кандидозного вульвовагинита при различных режимах дозирования препарата. Установлено, что оптимальной дозировкой препарата для местного применения является Итраконазол вагинальные таблетки 200 мг.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установлено, что основным возбудителем кандидозного вульвова-гинита является Candida albicans с характерными клиническими проявлениями в виде зуда и жжения в аногенитальной области, творожистых выделений из половых путей, а также гиперемии слизистых оболочек вульвы и влагалища и творожистого отделяемого в заднем своде влагалища, чувствительный в 100% наблюдений к исследуемым препаратам. Для клинических проявлений, вызванных Candida glabrata, характерно отсутствие выраженных воспалительных явлений. Для сочетания С. albicans и С. glabrata (5,6 % наблюдений) характерны выраженные воспалительные явления в клинической картине в сочетании с преобладающим ростом Candida glabrata при культуральном исследовании.

Впервые установлена роль интерлейкина 5 и трансформирующего фактора роста ß, определяемых в содержимом влагалища у женщин с кандидозным вульвовагинитом, в оценке противоинфекци-онной защиты слизистой оболочки влагалища.

Показано, что метод Real-time PCR является высокочувствительным и специфичным методом определения С. albicans в клиническом материале.

Определен оптимальный режим дозирования (200 мг) препарата Итраконазол вагинальные таблетки для терапии рецидивирующего кандидозного вульвовагинита.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Полученные результаты внедрены в практику в консультативно-диагностическом отделении ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехно-логий».

Результаты проведенных исследований использованы в составлении Клинических рекомендаций в разделе "Урогенитальный кандидоз".

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Основными клиническими проявлениями вульвовагинита при ассоциации с Candida albicans являются зуд и жжение в аногени-тальной области, творожистые выделений из половых путей, гиперемия слизистых оболочек вульвы и влагалища, для Candida glabrata характерно отсутствие выраженных воспалительных явлений. Для сочетания С. albicans и С. glabrata характерны выраженные воспалительные явления в клинической картине в сочетании с преобладающим ростом Candida glabrata при культуральном исследовании. Клинические проявления и чувствительность к анти-микотическим препаратам зависят от видового состава возбудителя.

Метод полимеразной цепной реакции с гибридизационно флуоресцентной детекцией в реальном времени является высокочувствительным и высокоспецифичным при определении вида возбудителя кандидозного вульвовагинита и количественной оценки его содержания.

Установлено, что у большинства из 60 обследованных женщин с кандидозным вульвовагинитом в содержимом заднего свода влагалища наблюдается дефицит интерлейкина 5 и трансформирующего фактора роста Р - у 46 (76,7±5,5%) и у 31 (51,7± 6,5 %) соответственно. Дефицит интерлейкина 5 и трансформирующего фактора роста р достоверно часто определяется у женщин с канди-дозным вульвовагинитом с обильными вагинальными выделениями при обильном росте Candida albicans и длительно болеющих. Что свидетельствует о снижении локального иммунитета слизистых оболочек влагалища.

Максимальная эффективность и наилучшая переносимость при использовании препарата для местного применения Итракона-зол установлена для дозировки 200 мг.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты проведенных исследований представлены в докладах на научно-практической конференции в ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» 24.02.2006г. и на IX Всероссийской конференции дерматовенерологов 1-2 июня 2006г. г. Екатеринбург.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертационной работы опубликовано 13 работ. ь *

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, 7 глав, содержащих результаты собственных исследования, заключения, выводов, списка литературы, включающего 121 отечественных и зарубежных источников. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 3 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Кожные и венерические болезни», Просовецкая, Анна Леонидовна

выводы

1. На современном этапе основным возбудителем кандидоз-ного вульвовагинита остается Candida albicans с характерными проявлениями в виде зуда и жжения в аногенитальной области, творожистых выделений из половых путей, гиперемии слизистых оболочек вульвы и влагалища. При изучении клинических проявлений, вызванных Candida glabrata, отмечается отсутствие выраженных воспалительных явлений даже при обильном росте возбудителя.

Применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия является единственным статистически значимым фактором риска развития кандидозного вульвовагинита (р=0,04).

2. В 100% наблюдений штаммы Candida albicans обладали чувствительностью к 5-флюороцитозину, амфотерицину В, микона-золу, кетоконазолу, итраконазолу, флюконазолу.

Candida glabrata чувствительна к 5 -флюороцитозину и амфотерицину В в 100,0% наблюдений; к миконазолу - в 40,0% (в 20,0% - промежуточная чувствительность); к флюконазолу и кетоконазолу - в 30,0% (в 20,0% наблюдений - промежуточная чувствительность); к итраконазолу - в 60,0% наблюдений (в 20,0% - промежуточная чувствительность).

3. Полимеразная цепная реакция с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в реальном времени является высокочувствительным (клиническая чувствительность — 95,12%) и специфичным (клиническая специфичность - 85,0%) способом видового определения Candida albicans.

4. В результате исследования интерлейкина 5 и трансформирующего фактора роста р в содержимом заднего свода влагалища

60 женщин с кандидозным вульвовагинитом установлено, что дефицит цитокинов наблюдается у 76,7±5,5% и у 51,7± 6,5 % больных соответственно (р<0,05). При этом низкое содержание этих цитокинов достоверно часто регистрируется у женщин с обильными выделениями (р<0,05) и при увеличении длительности заболевания (р<0,05).

5. Итраконазол вагинальные таблетки 200мг является наиболее оптимальной дозой в курсовой 10-дневной терапии больных хроническим кандидозным вульвовагинитом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Кандидоз является в настоящее время второй после бактериальной инфекции причиной развития вульвовагинитов [58, 71, 73, 81, 82]. Наиболее часто кандидозный вульвовагинит встречается у женщин детородного возраста, однако не исключено возникновение данного заболевания у девочек и женщин в период менопаузы [4, 26, 78, 88, 92]. Нередко грибы рода Candida выделяются из нижних отделов мочеполового тракта при обследовании до 50% женщин без клинических проявлений вульвовагинита [42, 44].

Этиологический спектр кандидозного вульвовагинита разнообразен, около 20 видов грибов способны вызывать заболевание, но наиболее часто выделяют С. albicans (85-90% наблюдений). Среди не-albicans возбудителей с наибольшей частотой встречается С. glabrata (5-10% наблюдений), затем С. tropicalis, С. krusei и другие виды [48, 71, 79]. Неоднородность состава возбудителей кандидоза характеризуется различными клиническими проявлениями, особенностями течения заболевания, различной чувствительностью и, нередко, резистентностью, к проводимой терапии. В зависимости от течения заболевания выделяют острый и хронический (рецидивирующий) кандидозный вульвовагинит [19, 20, 52].

Имеющиеся в настоящее время в данные свидетельствуют о роли предрасполагающих факторов в развитии заболевания: использование различных средств контрацепции, применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, наличие сопутствующих заболеваний [27, 38, 59, 61, 69]. Также существуют данные, подтверждающие роль патологии местного иммунитета в развитии кандидозного вульвовагинита [62, 98].

Ответ лимфоидной ткани влагалища на стимуляцию антигенами Candida проявляется в синтезе антител различных классов. Основным иммуноглобулином слизистых оболочек является секреторный Ig А, способный к прямому фунгицидному действию [17, 47]. Цитокинами, стимулирующими синтез Ig А, являются интер-лейкин 5 и трансформирующий фактор роста р. В работах ряда исследователей продемонстрирована роль некоторых цитокинов в обеспечении антиинфекционной защиты влагалища при различных урогенитальных заболеваниях, однако значение интерлейкина 5 и трансформирующий фактора роста р при урогенитальном кандидо-зе оценено не было [13,23, 56].

Традиционно для диагностики грибковой инфекции используются микроскопическое исследование материала и культуральная идентификация возбудителя. Наряду с данными методами в последние годы достаточно широко стали применяться методы генодиагностики, в том числе - полимеразная цепная реакция в реальном времени (Real-Time PCR) [16, 35].

Техническая простота выполнения полимеразной цепной реакции (ПЦР), надежность и низкая себестоимость стали основными причинами, определившими широкое внедрение этого диагностического метода в различные области здравоохранения в последние годы. Однако, в настоящее время становится очевидной необходимость дальнейшего развития метода ПЦР в направлении количественного определения ДНК и РНК различных возбудителей.

Метод количественного определения ДНК инфекционных агентов в процессе лечения позволяет получить информацию об эффективности проводимой терапии, а также дает возможность прогнозировать периоды обострения хронически протекающих заболеваний [29, 87].

Существует определенное количество способов получения данных о концентрации нуклеиновых кислот в пробе методом ПЦР, но при каждом из них требуются дополнительные трудоемкие этапы работы, связанные с предварительной раститровкой выделенной из анализируемой пробы ДНК, или полученных в ходе ПЦР ампликонов, что влечет за собой увеличение длительности постановки анализа, а также сложность в интерпретации полученных данных [16]. Появление любых дополнительных этапов работы повышает вероятность ошибки и получения недостоверных данных.

В настоящее время существует метод, лишенный ранее названных недостатков, - это метод ПЦР в реальном времени. Сущность метода определяется исследованием продуктов .амплификации в процессе накопления с помощью специального прибора без последующей стадии электрофореза. Возможность точно оценить исходное количество матрицы определяется зависимостью кинетики накопления продуктов амплификации от ее исходного количества [16].

При лечении кандидозного вульвовагинита основной задачей является устранение этиологических и патогенетических факторов возникновения заболевания. Основными средствами для лечения грибковой инфекции являются препараты из группы азолов. Для лечения первичного эпизода заболевания существует широкий выбор высоко эффективных препаратов местного действия, применяемых однократно или в течение нескольких дней [15, 30, 33].

Наряду с местнодействующими средствами для лечения хронически протекающего кандидозного вульвовагинита широко назначаются препараты системного действия, в том числе и для длительного противорецидивного использования (флуконазол, итрако-назол, кетаконазол). Данный вид супрессивной терапии предполагает использование антимикотических средств в течение 6 месяцев [81]. Особенностью этих средств является удобство в применении, что в значительной мере повышает комплаентность лечения.

Несмотря на широкое распространение и популярность среди врачей и пациентов схем лечения с применением системных антимикотических препаратов, сохраняется вероятность развития различных побочных эффектов, преимущественно со стороны желудочно-кишечного тракта, варьирующих от слабо выраженных диспепсических явлений до развития фульминантных форм токсического гепатита [21]. В связи с этим становится актуальным поиск новых антимикотических средств местного действия, способных создавать высокие концентрации в месте введения и оказывать выраженный терапевтический эффект при отсутствии системного воздействия.

Целью настоящего исследования явилось изучение современных особенностей видового спектра возбудителя, клинического течения заболевания, показателей местного иммунитета и оптимизация диагностики и терапии больных кандидозным вульвовагинитом.

Для достижения установленной цели были обозначены задачи исследования:

1. Изучить этиологические особенности кандидозного вульво-вагинита и особенности клинического течения в зависимости от видового состава возбудителя.

2. Изучить чувствительность грибов рода Candida к антимико-тическим препаратам в зависимости от видового состава возбудителя.

3. Оценить значимость метода Real-time PCR в диагностике кандидозного вульвовагинита.

4. Изучить особенности местного иммунитета больных канди-дозным вульвовагинитом путем определения уровня интерлейкина-5 и трансформирующего фактора роста ß во влагалищном экссудате и установить взаимосвязь между содержанием цитокинов, клиническими проявлениями заболевания и длительностью течения заболевания.

5. Разработать оптимальный режим дозирования Итраконазола вагинальные таблетки для лечения больных кандидозным вульвовагинитом путем оценки эффективности, безопасности и переносимости препарата.

В соответствии с поставленными целью и задачами на базе ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» было проведено обследование 145 женщин.

Критериями включения в I группу исследования были:

- наличие данных анамнеза о патологии органов мочеполовой системы;

- наличие патологии слизистой оболочки вульвы и влагалища при физикальном обследовании;

- диагноз кандидозного вульвовагинита, подтвержденный лабораторными исследованиями;

Критериями исключения из исследования были:

- ИЛ 11111, подтвержденные лабораторно (сифилис, гонококковая, трихомонадная, хламидийная инфекции, а также вирус простого герпеса и вирус папилломы человека);

- системная и местная антимикотическая терапия в течение месяца до настоящего обследования;

- наличие беременности. Критерии включения в контрольную группу:

- отсутствие жалоб;

- отсутствие в анамнезе эпизодов кандидозного вульвоваги-нита;

- отсутствие системной и местной антимикотической терапии в течение месяца до настоящего обследования;

- отсутствие клинических проявлений кандидозного вульво-вагинита;

- отсутствие беременности.

Лабораторные исследования проводились на базе Лабораторного центра ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий».

Клинико-анамнестическое обследование включало в себя изучение жалоб при обращении за медицинской помощью, времени их возникновения, проводимой терапия в течение последнего месяца. Также уделялось внимание наличию сопутствующих заболеваний внутренних органов (в т.ч. эндокринопатий), патологии со стороны органов репродуктивной системы.

При изучении гинекологического анамнеза оценивалось: начало и длительность менструального цикла, количество беременностей, течение и исход, наличие в прошлом гинекологических заболеваний и урогенитальных инфекций, в т.ч. передаваемых половым путем, применяемые методы контрацепции.

Клиническое обследование включало осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, определение размеров, консистенции и болезненности паховых лимфатических узлов, оценку состояния слизистой оболочки вульвы и преддверия на наличие трещин, эрозий и других дефектов.

Идентификация возбудителей инфекций, передаваемых половым путем {Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium), а также условно-патогенных микроорганизмов {Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, грибы рода Candida) проводилась культуральным методом с количественным определением содержания в исследуемом материале. Идентификацию Neisseria gonorrhoeae проводили в соответствии с Приказом МЗ РФ №415 от 20.08.2003 «Об утверждении протокола ведения больных «Гонококковая инфекция».

Диагностика мочеполового трихомониаза проводилась микроскопическим методом при окраске препаратов метиленовым синим и по Граму, а также культуральным методом на модифицированной среде Джонсона-Трассела в соответствии с приказом №173 от 2005 г.

Идентификацию Chlamydia trachomatis осуществляли в соответствии с методическими рекомендациями "Урогенитальный хламидиоз, уреаплазмоз, гарднереллёз (диагностика, лечение, профилактика)", утверждёнными МЗ СССР (1988). Для идентификации Chlamydia trachomatis использовали культуральный метод и ПЦР-анализ с тест-системами "Литех" (Москва).

Выявление и количественную оценку Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis осуществляли культуральным методом на среде «MYCOPLASMA DUO» (Sanofi-Франция).

Для выявления грибов Candida проводили бактериоскопию мазков при окраске метиленовым синим и по способу Грама. При микроскопическом исследовании диагностическим признаком являлось преобладание вегетирующих форм - почкующихся дрожжевых клеток и мицелия. Культуральная видовая идентификация проводилась с использованием селективной среды Кандиселект (BIORAD). Идентифицированная культура возбудителя исследовалась для определения чувствительности к антифунгальным препаратам. С этой целью использовалась микропанель 60780 Фунгитест.

Исследование влагалищного отделяемого для определения уровня ИЛ-5 и ТФР ß - 1 проводилось методом ИФА. С этой целью использовались: иммуноферментный набор для количественного определения человеческого ИЛ-5 в культуральной среде, забуфе-ренных растворах, сыворотке или плазме человека (BIOSOURCE EUROPE S.A.), а также иммуноферментный набор для количественного определения человеческого ТФР ß - 1 в человеческой сыворотке, плазме, моче и супернатанте культур клеток (Bender MedSystems).

Амплификация участка ДНК (метод ПЦР) и измерение флуоресцентного сигнала в реальном времени проводилась с использованием комплекта «АмплиСенс» (производство ЦНИИ Эпидемиологии) вариант FRT.

При проведении клинического осмотра пациенток с канди-дозным вульвовагинитом наиболее часто наблюдались субъективные проявления в виде зуда в области половых органов (76,0±3,82%), творожистых выделений из половых путей (70,4±4,08%) и жжения в аногенитальной области (61,6±4,35%).

Из клинических проявлений пациенток основной группы преобладали свободные выделения из половых путей (32,0±4,17%), гиперемия слизистой оболочки вульвы (76,0±3,82%) и слизистой оболочки влагалища (88,0±2,91%). При осмотре с помощью зеркал Куско чаще выявлялось творожистое отделяемое в заднем своде влагалища - 60,0+4,38% наблюдений.

Полученные при обследовании 125 пациенток с диагнозом кандидозный вульвовагинит данные свидетельствуют, что наиболее часто встречаемым возбудителем данного заболевания являлась Candida albicans (92% наблюдений) с клиническими проявлениями в виде зуда (76%) и жжения (61,6%) в аногенитальной области, творожистых выделений из половых путей (32%), а также гиперемии слизистых оболочек вульвы (76%) и влагалища (88%), творожистого отделяемого в заднем своде влагалища (61%). Данный вид возбудителя обладал 100% чувствительностью к предложенным анти-микотическим препаратам (5-флюороцитозин, амфотерицин В, ми-коназол, кетоконазол, флуконазол).

Среди других возбудителей КВВ наиболее часто встречается Candida glabrata (2,4% случаев). В клинических проявлениях, вызванных данным видом Candida, характерно преобладание жалоб на зуд и жжение в области половых органов (57,1%), отсутствие выраженных воспалительных проявлений, а также различная чувствительность к антимикотическим препаратам. В частности, Candida glabrata чувствительна к 5 -флюороцитозину и амфотерицину В в 100% наблюдений; к миконазолу - в 40% и в 20% обладает промежуточной чувствительностью; к флюконазолу и кетоконазолу чувствительна - в 30% наблюдений, обладает промежуточной чувствительностью - в 20%; к итраконазолу резистентна в 20% наблюдений или обладает промежуточной чувствительностью также в 20%, в 60% наблюдений возбудитель оказался чувствителен. Неоднородность видового состава отражается в различных клинических проявлениях и чувствительности к антимикотическим препаратам, что соответствует данным ряда авторов (Анкирская A.C., Байрамо-ва Г.Р., Spinillo А).

При изучении сексуального анамнеза было установлено, что наибольшая частота возникновения кандидозного вульвовагинита отмечалась у женщин с количеством сексуальных партнеров от 1 до 3 человек (52% наблюдений). При исследовании различных факторов риска у пациенток основной и контрольной групп статистически значимые различия были отмечены в применении антибактериальных препаратов широкого спектра действия и при наличии уро-генитального кандидоза у сексуальных партнеров (р=0,04).

В соответствии с поставленными задачами исследования, у женщин кандидозным вульвовагинитом для оценки антиинфекционных факторов защиты влагалища было проведено исследование содержания цитокинов, участвующих в синтезе секреторного иммуноглобулина интерлейкина 5 и трансформирующего фактора роста ß во влагалищном экссудате.

Установлено, что при обследовании 60 женщин у 46 (76,7±5,5%) наблюдался дефицит интерлейкина 5 и у 31 (51,7± 6,5 %)- трансформирующего фактора роста ß.

Статистически обоснованные данные показали, что дефицит цитокинов, принимающих участие в синтезе секреторного иммуноглобулина А, и следовательно в обеспечении анитиинфекцион-ной защиты, нарастает у женщин при выраженных признаках воспаления, обилии Candida albicans и при увеличении продолжительности заболевания.

Полученные нами результаты не противоречат данным других исследователей, которые наблюдали снижение местной продукции ключевых цитокинов, в частности интерферонов, у женщин хроническим кандидозным вульвовагинитом в сочетании с хлами-диозом (Шабашова Н.В., Мирзабалаева А.К., Фролова Е.В., Учеват-кина А.Е., 1997; Учеваткина А.Е., 1998).

Проведенные исследования показали, что метод полимераз-ной цепной реакции с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в реальном времени является высокочувствительным и высокоспецифичным способом видового определения Candida albicans в клиническом материале, позволяя не только оперативно и достоверно подтверждать диагноз кандидозного вульвовагинита, но и дать сравнительную оценку количественных показателей инфекции. При проведении исследований с использованием Real-time PCR были получены следующие результаты: по сравнению с посевом клиническая чувствительность молекулярного метода составила 95%, специфичность теста - 85%.

Антимикотическая терапия проводилась с использованием препарата Итраконазол вагинальные таблетки в течение 10 дней. Пациентки с диагнозом рецидивирующий кандидозный вульвовагинит были поделены на группы по 13 человек в зависимости от дозы получаемого препарата (100, 150, 200 и 250 мг соответственно). После проведенного курса лечения у 61,5% пациенток I группы отмечалось клиническое излечение, лабораторное - у 46,1%; у пациенток II группы, получавших Итраконазол вагинальные таблетки в дозе 150 мг, клиническая эффективность лечения составила 76,9%, лабораторная - 69,2%; у пациенток III и IV групп, получавших препарат в дозе 200 и 250 мг соответственно, исчезновение клинических симптомов заболевания, подтвержденных лабораторно, наблюдалось в 100% и 84,6% случаев. В контрольной группе, получавшей плацебо, клинические и лабораторные признаки кандидозного вульвовагинита не зарегистрированы у 1 (7,6%) пациентки. Все полученные различия статистически значимы. В группе, применявшей Итраконазол вагинальные таблетки 250 мг, у всех пациенток отмечалось отсутствие клинических проявлений кандидозного вульвовагинита, подтвержденное лабораторно, однако у 15,4% пациенток отмечались нежелательные явления на фоне применения данного препарата в виде выраженного жжения во влагалище. При физикальном исследовании пациенток с такими жалобами были обнаружены гиперемия слизистой оболочки влагалища и единичные петехиальные элементы, не отмечавшиеся до проведения лечения. Пациентки, применявшие Итраконазол вагинальные таблетки 200 мг, отмечали хорошую переносимость, отсутствие нежелательных явлений во время применения препарата. Исчезновение клинических симптомов вульвовагинита и отрицательные результаты культурального исследования на Candida отмечались у 100% пациенток данной группы.

Таким образом, на основании полученных данных сделано заключение об определении оптимальной дозировке препарата Итраконазол 200 мг вагинальные таблетки для лечения рецидивирующего кандидозного вульвовагинита как наиболее эффективной и безопасной.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Просовецкая, Анна Леонидовна, 2008 год

1. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных (диагностика и лечение)// Дисс. канд. мед. наук.- М. 1996-141 с.

2. Анкирская A.C., Муравьева В.В., Фурсова С.А., Миронова Т.Г. Некоторые аспекты лечения урогенитального кандидоза // Вест. Росс, ассоц. акуш.-гинекол. 2000. -N 1. - С.106-109.

3. Аскарова Г.К., Ускенбаева A.C. Особенности течения урогенитального кандидоза у женщин на современном этапе. // Проблемы медицинской микологии, 2007.Том 9, №2, с. 39-44.

4. Ахрарова Л.М. Комплексная терапия больных кандидозным вульвовагинитом.//Автореф. дис. .канд.мед.наук1993.- 14 С.

5. Байрамова Г.Р. Кандидозный вульвовагинит // Гинекологические заболевания и вопросы репродукции, 1999, №1, с. 15-21.

6. Байрамова Г.Р. Кандидозная инфекция. Полиеновые антибиотики в лечении вагинального кандидоза.// Гинекология. №6. том 3. 2001. С.212-14.

7. Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., Шаков И.М.Иммуномодулятор «Ге-пон» в лечении герпетической инфекции и кандидозно-трихомонадной инфекций урогенитального тракта.//Русский медиц. Журнал .-2003 .-№ 17.-том. 11 .-С.962-963.

8. Беликова З.Ф. Комплексная терапия урогенитального кандидоза у женщин репродуктивного возраста с учетом состояния вагинального и кишечного микробиоценоза: Автореф. дис. к.м.н. / Российский Университет Дружбы Народов.- 2000. 11-18 с.

9. Белобородова Н. В. Кандидоз и этиотропная терапия // Микробиология и клиницист, 2000, № 3, с. 1-15.

10. Буданов П.В. Современные подходы к лечению и профилактике генитального кандидоза // Consilium medicum. Гинекология, 2007, том 9, №1, с. 19-24.

11. Быков B.JI. Динамика инвазивного роста Candida albicans в тканях хозяина //Вестник дерматологии и венерологии. -1990. -N 4 .-С.25-8.

12. Быков B.JL Этиология, эпидемиология и патогенез кандидоз-ного вульвовагинита.// Акуш. и гин. 1986. №9. С.5-7.

13. Вдовиченко Ю. П., Щербинская Е. С., Максимова В. В. Сравнительные аспекты терапии вагинальных кандидозов // Здоровье женщины, 2001, № 4, с. 4-8.

14. Горина Е.Ю. Оптимизация терапии трихомониаза с учетом изменений микробиоэкосистемы урогенитального тракта и иммунного гомеостаза: Автореф. дис. к.м.н. / Российский Государственный Медицинский университет.- 2002. 17-26

15. Демичева O.E. Методы этиотропной и иммуномодулирую-щей терапии урогенитального кандидоза: Автореф. дис. к.м.н. / ЦНИКВИ МЗ РФ.- 2000. 5-16 с.

16. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Часть 4 / Под ред. С.Е. Бащинского. М.: Медиа Сфера, 2003. - 1341-1354 с.

17. Карсонова М.И., Пинегин Б.В. Лимфоидные образования слизистых оболочек: принципы топической иммуниза-ции.//Иммунология.-2003.-№6.-С.359-365.

18. Кацитадзе А.Г. Ассоциированные грибково-вирусные инфекции кожи и слизистых оболочек.//Автореф. Дис. . докт.мед. наук. 1991 .-С.32.

19. Кисина В. И. Брагина Е. Е. Особенности клинических проявлений и терапии урогенитального кандидоза у женщин репродуктивного возраста // Вестник дерматологии и венерологии, 1999, № 6, с. 51-55.

20. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. Под общей реакцией А.Г. Гилмана, редакторы Дж. Хардман и Л. Лимберд. Пер. с англ. М., Практика, 2006.- 1001-1008 с.

21. Лебедева Т. Н. Гуморальный иммунный ответ при кандидозе. // Дис. док. мед. наук. СПб, ГИДУВ. - 1993. - С. 180.

22. Лебедева Т.Н. Иммунитет при кандидозе (обзор) // Проблемы медицинской микологии. 2004. - Том 6 №4. - С. 8-16.

23. Леуш С. С., Рощина Г. Ф., Полтавцева О. Ф., Мацидонская И. В., Ткач Л. С. Особенности клинического течения и лечения различных форм урогенитального кандидоза // Новости медицины и фармации, 2003, № 4.

24. Лолор Г., Фишер Т., Адельман Д. Клиническая иммунология и аллергология / Пер. с англ. яз.; Под ред. Образцовой E.H., Нем-чушкиной В.М. Москва: Практика, 2000. - С. 30-31.

25. Магомедова A.M. Клинико-эпидемиологическая характеристика и терапия урогенитального кандидоза у девочек: Автореф. дис. к.м.н. / Российский Университет Дружбы Народов.- 2003. 822 с.

26. Майоров М. В. Гормональная контрацепция и сопутствующая фармакотерапия // Провизор, 2003, № 7, с. 15-16.

27. Майоров М. В. Урогенитальный кандидоз в акушерско-гинекологической практике // Провизор, 2003, № 16, с. 18-22.

28. Матушевская Е. В., Свирщевская Е. В., Эртнеева И. Я., Шевченко М. А. Эффективность пимекролимуса в терапии атопическо-го дерматита на основании изучения клеточного звена иммунитета // Вестник дерматологии и венерологии. 2006. - N 1 . - С. 36-42.

29. Мирзабалаева А. К. Основные принципы лечения хронического кандидоза гениталий у женщины. // Вестник дерматологии и венерологии-1994-№ 2. -С. 2022.

30. Мирзабалаева А.К., Долго-Сабурова Ю.В., Колб З.К., Шур-пицкая O.A., Климко H.H. Опыт применения вагинальных суппозиториев «Ливарол» у больных острым кандидозным вульвовагини-том // Гинекология.- М.- 2006.- Т. 8, № 2.- С. 11 14.

31. Мирзабалаева А.К., Долго-Сабурова Ю.В., Савельева О.Г., Климко H.H. Выбор этиотропного лечения микотических и соче-танных форм генитальных инфекций у женщин.// Aqua vitae. — 1996. —№3-4. —С. 10-13.

32. Молочков В. А., Кириченко И.М. Полимеразная цепная реакция и ее применение для диагностики в дерматовенерологии // Российский журнал кожных и венерических болезней: Научно-практический журнал. 2004. - N 1 . - С. 44-51.

33. Муравьева В.В., Анкирская A.C. Особенности микроэкологии влагалища при бактериальном вагинозе и вагинальном канди-дозе // Акуш. и гинекол. — 1996. — № 6. — С. 27-30.

34. Перламутров Ю.Н., Соловьев A.M., Быстрицкая Т.Ф. и др. Новый подход к лечению инфекций кожи и слизистых, вызванных грибами рода Candida. //Вестник последип.медиц. образования.-2001.-№2.С.-21-23.

35. Потекаев H.H., Потекаев Н.С., Гаджиев М.Н., Литинская Е.С. Поверхностные микозы кожи.//Там же.-2001.-№№16-17.-Том-9.-С.684-689.

36. Прилепская В.Н. Генитальный кандидоз. Современные подходы к лечению //Акушерство и гинекология. -1996. -N 6. -С.28-29.

37. Прилепская В.Н. Клиника, диагностика и лечение вульвова-гинального кандидоза (клиническая лекция).// Гинекология. №6. том 3. 2001. С.201-5.

38. Прилепская В.Н., Анкирская A.C., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. Вагинальный кандидоз. // М 1997. -40 с.

39. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Современные представления о вагинальном кандидозе.// Русский медицинский журнал. №5. том 6. 1998. С.301-8.

40. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Этиопатогенез, диагностика и современные направления в лечении бактериального вагиноза.// РМЖ — 2002. — №18 — С. 21-24.

41. Роговская С.И, Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Опыт применения дифлюкана при лечении генитального кандидоза // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. -1997. -N1. -С. 100-1.

42. Самсыгина Г.А., Буслаева Г.Н., Корнюшин М.А. Кандидоз новорожденных и детей раннего возраста. Дифлюкан в лечении в лечении и профилактике кандидоза.//М.-1996.-40с.

43. Сергеев А.Ю. Клинико-иммунологические и этиологические особенности кандидоза и совершенствование методов его терапии .//Автореф. дис. .канд.мед.наук.,2000.-С.22.

44. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Кандидоз: природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, диагностика и лечение. — М.: Триа-да-Х. 2000.

45. Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю. Онихомикозы: грибковые инфекции ногтей. М.: Гэотар 1998.

46. Серова В.Н. Кандидозный вульвовагинит(патогенез, клиника, диагностика, современные принципы терапии). Методическое пособие для врачей акушеров-гинекологов.-2002.-24 С.

47. Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н. Кандид оз. „Кожные и венерические болезни.Руководство для врачей.Т.1.-С.280-284.

48. Степанова Ж.В. Грибковые заболевания. М.: Крон-Пресс. -1996.

49. Татарчук Т. Ф., Сольский Я. П. Эндокринная гинекология (клинические очерки), часть 1, Киев, 2003.

50. Тищенко А.Л. Новый подход к лечению рецидивирующего урогенитального кандидоза //Гинекология.-2002.-№6.-С.5.

51. Тищенко А.Л., Сергеева Н.С. Опыт применения иммуномо-дулятора гепон при лечении хронического урогенитального канди-доза.//Тез. IX Российск.нац.конгресса»Человек и лекарство. 8-12 апреля 2002 г.

52. Учеваткина А.Е. Особенности общей и местной иммунореак-тивности у женщин при хронническом вульвовагините кандидо-бактериальной этиологии: Дис. к.м.н. // Санкт-Петербургская Медицинская Академия последипломного образования.- 1999.- 94 с.

53. Шичкин В.П. Патогенетическое значение цитокинов и перспективы цитокиновой/антицитокиновой терапии // Иммунология. -1998.-№2.-С. 9-13.

54. Augler P, Joly J. Microbial flora associated with Candida albicans vulvovaginitis. Obstet Gynecol 1980; 55:397.

55. Barbone F et al. A follow-up study of methods of contraception, sexual activity, and rates of trichomoniasis, candidiasis, and bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:510.

56. Barret-Bee K, Hayes Y, Wilson RG, Ryley JF. A comparison of phospholipase activity, cellular adherence and pathogenicity of yeasts. J Gen Microbiol 1985;131:1217-1221.

57. Bohannon NJV. Treatment of vulvovaginal candidiasis in patients with diabetes. Diabetes Care 1998;21:451-456.

58. Cassone A, DeBernardis F, Mondello F, Ceddia T, Agatensi L. Evidence for a correlation between proteinase secretion and vulvovaginal candidosis. J Infect Dis 1987;156:777-783.

59. Chakrabarti A, Nayak N, Talwar P. In vitro proteinase production by Candida species. Mycopathologia 1991;114:163-168.

60. Cotch MF et al. Vaginal carriage of Candida spp. in pregnancy. Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, September 29, 1991, Chicago , Abstr 1251, p 307.

61. DeBernardis F. Evidence for a role for secreted aspartate proteinase of Candida albicans in vulvovaginal candidiasis. J Infect Dis 1990; 161:1276.

62. DeBernardis F. et al. Experimental pathogenicity and acid proteinase secretion of vaginal isolates of Candida parapsilolsis. J Med and VetMycol 1990; 28:125.

63. Drake TE, Maibach HI. Candida and candidiasis: culture conditions, epidemiology, and pathogenesis. Postgrad Med J 1973; 53:83.

64. Drobacheff C, Millon L, Monod M, Piarroux R. Increased serum and salivary immunoglobulins against Candida albicans in HIV-infected patients with oral candidiasis. Clin Chem Lab Med 2001; 39(6): 519-26.

65. Fleury FJ. Adult vaginitis. Clin Obstet Gynecol 1981; 24:407.

66. Foxman B. The epidemiology of vulvovaginal candidiasis: Risk factors. Am J Public Health 1990; 80:329.

67. Geiger AM, Foxman B. Risk factors in vulvovaginal candidiasis: A case-control study among university students. Epidemiology 1996; 7:182.

68. Geiger AM, Foxman B, Gillespie BW. The epidemiology of vulvovaginal candidiasis among university students. Am J Public Health 1995; 85:1146.

69. Geiger AM, Foxman B, Sobel ID. Chronic vulvovaginal candidiasis: characteristics of women with Candida albicans, Candida glabrata, and no Candida. Genitourin Med 1995;71:304-307.

70. Goldacre MJ et al. Vaginal microbial flora in normal young women. Br Med J 1979; 1:450.

71. Haley LD. Yeasts of medical importance. Am J Clin Pathol 1961; 36:227-234.

72. Hitchcock CA, Pye GW, Troke PF, Johnson EM, Warnock DW. Fluconazole resistance in Candida glabrata. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37:1962-1965.

73. Holmes K, Sparing F, Mardh P, Lemon S, Stamm W, Piot P, Wasserheit J. Sexually transmitted Diseases, third edition 1999;632-633.

74. Hurley R, De Louvois J. Candida vaginitis. Postgrad Med J 1979; 55:645.

75. Ibrahim AS, Mirbod F, Filler SG, Yoshiko B, Cole G, Kitajima Y, Edwards JE Jr, Nosawa Y, Ghannoum MA. Evidence implicating phospholipase as a virulence factor of Candida albicans. Infect Immun 1995;63:1993-1998.

76. Kaminishi H, Miyaguchi H, Tamaki T, Suenaga N, Hisamatsu M, Mihashi I, Matsumoto H, Maeda H, Hagihara Y. Degradation of humoral host defense by Candida albicans proteinase. Infect Immun 1995 Mar; 63:3 984-8.

77. Knoke M, Schulz K, Bernhardt H. Dynamics of Candida isolations from humans from 1992-1995 in Greifswald, Germany. Mycoses 1997; 40:105-110.

78. Komshian SV, Uwaydah AK, Sobel JD. Fungemia caused by Candida species and Torulopsis glabrata in the hospitalized patient: frequency, characteristics, and evaluation of factors influencing outcome. Rev Infect Dis 1989;11:379-390.

79. Liu R, Abid K, Pichardo J, et al. In vitro antiviral activity of SCH446211 (SCH6), a novel inhibitor of the hepatitis C virus NS3 serine protease. J Antimicrob Chemother. 2007 Dec 5; Epub ahead a print.

80. Madani ND et al. Candida albicans estrogen-binding protein gene encodes an oxidoreductase that is inhibited by estradiol. Proc Nat Acad Sei 1994; 91:922.

81. Marazzo J. Vulvovaginal candidiasis. BMJ 2003; 326:993-994.

82. McCormack WM, Starko KM, Zinner SH. Symptoms associated with vaginal colonization with yeast. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:31-33.

83. McCourtie J, Douglas LG. Relationship between cell surface composition of Candida albicans and adherence to acrylic after-growth on different carbon sources. Infect Immun 1981; 32:1234.

84. Morton RS, Rashid S. Candidal vulvovaginitis: natural history, predisposing factors, and prevention. Proc R Soc Phid 1977; 70 (Suppl 4): 3.

85. Odds FC. In Candida and candidosis. Baltimore, Md: University Park Press; 1988. Chronic mucocutaneous candidiosis; p. 104-110.

86. Oriel JD, Waterworth PM. Effect of minocycline and tetracycline on the vaginal yeast flora. J Clin Pathol 1975; 286403.

87. Pfaller MA. Nosocomial candidiasis: emerging species, reservoirs, and modes. Clin Infect Dis 1996; 22:S89-S94.

88. Reef, SE, Levine, WC, McNeil, MM, et al. Treatment options for vulvovaginal candidiasis, 1993. Clin Infect Dis 1995; 20 Suppl 1:S80.

89. Ross IK, DeBernardis F, Emerson GW, Cassone A, Sullivan PA. The secreted aspartate proteinase of Candida albicans: physiology of secretion and virulence of a proteinase-deficient mutant. J Gen Microbiol 1990; 136:687-694.

90. Schwab U, Chernomas F, Larcom L, Weems J. Molecular typing and fluconazole susceptibility of urinary Candida glabrata isolates hospitalized patients. Diagn Microbiol Infect Dis 1997; 29:11-17.

91. Sinnott JT IV. Candida (Torulopsis) glabrata. Infect Control 1987; 8:334-336.

92. Sobel JD. Epidemiology and pathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am J Obstet Gynecol 1985; 152:926.

93. Sobel JD. Pathogenesis and epidemiology of vulvovaginal candidiasis. Ann NY Acad Sci 1988; 544:547-557.

94. Sobel JD. Pathogenesis and treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis. Clin Infect Dis 1992; 14: S148 S153.

95. Sobel JD et al. Single oral dose fluconazole compared with conventional topical therapy of Candida vaginitis. Am J Ob Gyn 1995; 172:1263-1268.

96. Sobel JD, Chaim W. Vaginal microbiology of women with acute recurrent vulvovaginal candidiasis. J Clin Microbiol 1996; 34:2497.

97. Sobel JD, Faro S, Force R, Foxman B, Ledger WJ, Nyirjesy PR, Reed BD, Summers PR. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:203-211.

98. Sobel JD, Muller G, Buckley HR. Critical role of germ tube formation in the pathogenesis of candidal vaginitis. Infect Immun 1984; 44:576-580.

99. Soil DR. High frequency switching in Candida albicans and its relations to vaginal candidiasis. Am J Obstet Gynecol 1988;158:997-1001.

100. Spinillo A, Capuzzo E,Egbe T.O, Baltaro F, Nicola S, Piazzi G. Toralopsis glabrata Vaginitis. Obstet Gynecol 1995; VOL. 85, NO 6:993-998.

101. Stenderup A, Pederson GT. Yeasts of human origin. Acta Pathol Microbiol Scand 1962;54:462-472.

102. Tavares D, Ferreira P, Arala-Chaves M. Increased Resistance to Systemic Candidiasis in Athymic or Interleukin-10-Depleted Mice. J Infect Dis 2000; 182:266-273.

103. Taylor BN, Saadera M, Fidel PL Jr. Local Thl/ Th 2 cytokine production during experimental vaginal candidiasis: potential importanceof transforming growth factor-beta. Med Mycol. 2000 Dec; 38(6): 41931.

104. Tosun I, Aydin F, Erturk M. Induction of secretory aspartyl proteinase of Candida albicans by HIV-1 but not HSV-2 or some other microorganisms associated with vaginal environment. Mycopathologia 2005; 159 (2): 213-218.

105. Vanden-Bossche H, Marichal P, Odds FC, LeJeune L, Coene MC. Characterization of an azole-resistant Candida glabrata isolate. An-timicrob Agents Chemother 1992; 36:2602-2610.

106. Vazquez-Torres A, Jones-Carson J, Wagner RD, Warner T, Bal-ishE.Early resistance of interleukin-10 knockout mice to acute systemic candidiasis. Infect Immun 1999; 67:670-4.

107. Whelan WL, Simon S, Beneke ES, Rogers AL. Auxotrophic variants of Torulopsis glabrata. FEMS Microbiol Lett 1984; 24:1-4.

108. Willocks L, Leen CL, Brettle RP, Urquhart D, Russell TB, Milne LJ. Fluconazole resistance in AIDS patients. Antimicrob Agents Chemother 1991; 28:939.

109. Wingard JR. Importance of Candida species other than C. albicans as pathogens in oncology patients. Clin Infect Dis 1995; 20:115125.

110. Wira C H, Fahey J V. The innate immune system: gatekeeper to the female reproductive tract. Immunology 2004; 111: 13-15.