Совершенствование подушевого метода оплаты первичной медико-санитарной помощи на уровне субъекта Российской Федерации тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Муравьев Дмитрий Николаевич

• Муравьев Дмитрий Николаевич
• кандидат наук
• 2023

Оглавление диссертации кандидат наук Муравьев Дмитрий Николаевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕТОДОВ ОПЛАТЫ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ. ПРОБЛЕМЫ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИ ПОДУШЕВОЙ ОПЛАТЕ

1.1. Актуальные аспекты мировых тенденций совершенствования

методов оплаты первичной медицинской помощь

1.2. Анализ результатов внедрения подушевой оплаты в

Российской Федерации в литературных источниках

1.3. Научные исследования, посвященные оценке эффективности

ПМСП и совершенствованию ее оплаты

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Программа исследования

2.2. Характеристика этапов исследования

2.3. Характеристика базы исследования

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ВАРИАНТОВ ПОДУШЕВОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ

ПОМОЩИ С УЧЕТОМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ

РАБОТЫ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СУБЪЕКТАХ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

3.1. Действующие основы нормативно - правового регулирования подушевой оплаты первичной медико-санитарной помощи с учетом показателей результативности работы медицинских организаций

3.2. Показатели результативности деятельности медицинских организаций в региональных моделях подушевого финансирования первичной медико-санитарной помощи

3.3. Варианты подушевого финансирования первичноймедико-санитарной помощи с учетом показателей результативности в субъектах

Российской Федерации

3.3.1. Методика подушевого финансирования в системе ОМС Архангельской области

3.3.2. Методика подушевого финансирования в системе ОМС

Пермского края

3.3.3. Методика подушевого финансирования в системе ОМС

Кировской области

3.3.4. Методика подушевого финансирования в системе ОМС

Самарской области

ГЛАВА 4. УСОВЕРШЕНСТВОВАННАЯ МЕТОДИКА ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПРИ ПОДУШЕВОЙ ОПЛАТЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС

4.1. Методические подходы к определению показателей результативности деятельности медицинской организации в системе подушевой оплаты амбулаторно-поликлинической помощи

4.2. Показатели результативности деятельности медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь на основе данных реестров-счетов, выставленных на оплату СМО

4.3. Результаты оценки показателей результативности деятельности медицинских организаций и обоснования расчетных данных

4.4. Методика оценки и расчета показателей результативности деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь при подушевой оплате в системе ОМС

4.5. Порядок расчета мотивационных выплат медицинским организациям при подушевом финансировании за достижение конечных

результатов

4.6. Регламент информационного взаимодействия между медицинской организацией, территориальным фондом ОМС и страховой медицинской

организацией при передаче базы данных для расчета мотивационных выплат ...127 4.7. Апробация методики оценки и расчета показателей результативности деятельности медицинских организаций и мотивационных выплат

за достижение конечных результатов работы в системе подушевой

оплаты первичной медико-санитарной помощи

ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ И ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАЗНЫХ УСЛОВИЯХ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

5.1. Особенности практической реализации принципов планирования и оплаты медицинской помощи в рамках Московской областной

программы ОМС в 2017-2019 гг

5.2. Модель подушевого финансирования в системе ОМС

Московской области

5.3. Анализ объемов потребления медицинской помощи в разрезе условий ее оказания и половозрастной структуры при подушевом финансировании АПП в рамках Московской областной программы ОМС

5.4. Результаты изучения мнения граждан об удовлетворенности медицинской помощью по данным социологических опросов

ГЛАВА 6. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗРАБОТАННОЙ УСОВЕРШЕНСТВОВАННОЙ МЕТОДИКИ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПРИ ПОДУШЕВОЙ ОПЛАТЕ ПЕРВИЧНОЙ

МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС

НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование подушевого метода оплаты первичной медико-санитарной помощи на уровне субъекта Российской Федерации»

Актуальность темы исследования

Актуальность темы исследования совершенствования оплаты первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) обусловлена необходимостью реализации государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 26.12.2017 № 1640 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (с изменениями и дополнениями), федеральных проектов «Развитие системы оказания первичной медицинской помощи», «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», «Борьба с онкологическими заболеваниями» для достижения целей снижения смертности населения от всех причин до 11,5 случая на 1 000 населения к 2030 году, повышение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет, повышение удовлетворенности населения доступностью медицинских услуг за счет совершенствования способов оплаты ПМСП [51, 58, 59].

Важнейшая роль в достижении этих целей отводится реформе ПМСП, предусматривающей расширение профилактического направления работы, модернизацию медицинских организаций первичного звена и повышение эффективности их работы, ликвидацию кадрового дефицита, реформирование отраслевой системы оплаты труда, совершенствование принципов взаимодействия на всех этапах оказания медицинской помощи [58, 76, 105].

На сегодняшний день остается актуальным поиск научно обоснованных подходов к совершенствованию методов оплаты ПМСП, направленных на эффективное использование ресурсов обязательного медицинского страхования (ОМС), мотивацию медицинских работников к повышению качества оказания медицинских услуг, развитию передовых ресурсосберегающих технологий профилактики, лечения и реабилитации в амбулаторно-поликлиническом звене. Научному обоснованию применения подушевых способов оплаты в

здравоохранении посвящены работы ведущих отечественных организаторов здравоохранения и экономистов [37, 63, 64, 83, 86, 112].

Программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи определен способ оплаты медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение определенных диагностических обследований, профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, а также средств на оплату диспансерного наблюдения и финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, а также в конкретных случаях - за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу, посещение, обращение) [26, 40, 43, 47, 67, 77, 89, 113].

Ключевыми условиями эффективного применения данного способа оплаты являются адекватный расчет подушевого норматива финансирования медицинских организаций и выбор показателей результативности их деятельности. В действующих правилах расчета подушевого норматива основным фактором дифференциации является половозрастной состав и численность прикрепившихся лиц. При этом методика расчета финансовой обеспеченности медицинских организаций должна учитывать уровень и структуру заболеваемости различных групп населения, производственный потенциал медицинских организаций с учетом их кадровой обеспеченности, оснащенность медицинским оборудованием и другими ресурсами, а также сложившуюся маршрутизацию пациентов в различных ситуациях [50, 57, 65, 68, 91, 105].

В настоящее время в государственных медицинских организациях и территориальных фондах обязательного медицинского страхования (ТФОМС) сформированы огромные массивы данных персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной по программе ОМС, что позволяет осуществить полноценный расчет подушевых нормативов объемов и нормативов финансовых затрат на первичную медико-санитарную помощь, дифференцированных не

только по половозрастным группам, но и по категориям лиц, страдающих различными хроническими заболеваниями [6, 10, 34].

Комплексная оценка деятельности амбулаторной службы с выходом на финансовую мотивацию медицинских организаций за достижение конечных результатов работы, в том числе для устранения негативных последствий фондодержания при его использовании в региональной модели оплаты медицинской помощи, является одним из важнейших условий успешной реализации подушевого финансирования ПМСП [36, 40, 58, 61].

Актуальный перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций, финансируемых по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, установлен приказом Минздрава России от 10 февраля 2023 г. N 44н «Об утверждении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения». Он включает показатели эффективности профилактических мероприятий и диспансерного наблюдения среди взрослого и детского населения, а также показатели эффективности профилактических мероприятий при оказании акушерско-гинекологической помощи. Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, ежегодно рассылаемыми информационным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации совместно с ФОМС, установлены рекомендуемый порядок расчета показателей деятельности медицинских организаций и подходы к их балльной оценке [8, 9, 16, 18, 29, 54, 59, 87]. Субъектам Российской Федерации дано право использовать при оценке результативности деятельности отдельных медицинских организаций дополнительный перечень показателей, дифференцированный с учетом их индивидуальных особенностей. Размер стимулирующих выплат медицинским организациям рекомендовано устанавливать региональными тарифными соглашениями. При этом многие методические проблемы расчета показателей результативности в системе подушевой оплаты амбулаторно-поликлинической помощи остаются нерешенными [2, 45, 66, 96, 97, 104, 106].

Необходимость разработки научно обоснованных критериев деятельности первичного звена, унифицированной методики их применения для оперативного проведения сравнительной оценки качества оказания медицинских услуг и расчета стимулирующих выплат за достижение целевых показателей, позволяющих перейти к эффективным способам оплаты ПМСП в рамках подушевого финансирования, определяет актуальность выполнения данной работы.

Степень разработанности темы исследования

Способ оплаты «за результат деятельности медицинских организаций, оказывающих ПМСП», стали разрабатываться во многих странах в 2000 годах [32, 74, 77, 128].

Для оценки работы врачей ОВП в Великобритании применяются 129 оценочных критериев для 4 сфер деятельности - клиническая деятельность, организация практики, поощрение дополнительных услуг, обратная связь с пациентом, во Франции 16 показателей для 3 сфер - профилактика, управление хроническими заболеваниями, эффективная выписка лекарств, в Австралии 13 показателей для 3 сфер - качество помощи, ресурсный потенциал врачебных практик, сельская медицина [155, 176].

В Российской Федерации методологию оценки деятельности органов здравоохранения и ее учета в модели конечных результатов при реализации подушевого финансирования ПМСП разрабатывали, начиная с 1988 г., в субъектах Российской Федерации, например в Самарской области. Показатели результативности использовались при оценке деятельности органов управления здравоохранением, медицинских организаций, структурных подразделений и отдельных специалистов [11, 49, 81].

Разработке показателей мониторинга эффективности работы медицинских организаций посвящены: докторская диссертация О.В. Гриднева «Научное обоснование повышения качества организации ПМСП в г. Москве» (2015),

кандидатская диссертация Р.Р. Саитгареева «Научное обоснование системы показателей для оценки эффективности деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в условиях подушевого финансирования» (2018) [23, 78, 89].

Методическими рекомендациями Минздрава России и ФОМС в 2022 г. установлены рекомендуемые подходы к бальной оценке показателей результативности профилактических мероприятий и эффективности диспансерного наблюдения, основанные на сравнении собственных результатов деятельности в сравнении с предыдущим периодом.

При этом разработанные системы показателей не позволяют оперативно из одного источника оценить профилактическую работу медицинской организации в связи с действующими принципами сбора статистической информации на уровне органа управления здравоохранением или медицинского информационно-аналитического центра (МИАЦ), как следствие отсутствует возможность ежемесячного расчета мотивационных выплат за достижение конечных результатов работы [53, 69].

Цель исследования

Научно обосновать усовершенствованную методику оценки результативности деятельности медицинских организаций при подушевой оплате первичной медико-санитарной помощи в системе ОМС.

Задачи исследования

1. Проанализировать методические подходы к оценке деятельности первичного звена здравоохранения при подушевой оплате медицинской помощи в системе ОМС.

2. Сформировать перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь

в условиях подушевой оплаты, по данным реестров счетов медицинских организаций в системе ОМС, методику их расчета и оценки, разработать порядок их применения.

3. Провести апробацию методики комплексной оценки показателей результативности деятельности медицинских организаций и расчета мотивационных выплат при подушевой оплате в системе ОМС в организационном эксперименте в медицинских организациях Московской области.

4. Провести анализ оказания и оплаты медицинской помощи в разных условиях, удовлетворенности застрахованных лиц оказанной медицинской помощью в Московской области в динамике для определения потребности во включении показателей результативности в систему оплаты и оценки деятельности медицинских организаций.

5. Провести анализ нормативной правовой базы и методических рекомендаций по оплате медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, регулирующих в 2022-2023 гг. использование показателей результативности деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в условиях подушевой оплаты.

6. Разработать практические рекомендации по совершенствованию методики оценки результативности деятельности медицинских организаций при подушевой оплате ПМСП в системе ОМС.

Научная новизна исследования

Разработана унифицированная усовершенствованная методика оценки результативности деятельности медицинских организаций при подушевой оплате ПМСП в системе ОМС, основанная на использовании данных представленных к оплате реестров счетов и результатов контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи в системе ОМС.

Введены формулы для расчета показателей результативности деятельности медицинских организаций при подушевой оплате первичной медико-санитарной помощи, определены источники информации о значениях каждого их элементов формул.

Предложены методика расчета мотивационных выплат медицинским организациям при подушевом финансировании за достижение конечных результатов работы - показателей результативности.

Доказана возможность использования разработанной методики в целях экономического стимулирования медицинских организаций путем их поощрения за достижение установленных критериев деятельности.

Теоретическая и практическая значимость работы

Выявлены недостатки методических подходов к выбору и использованию рекомендованных Минздравом России и ФОМС показателей результативности деятельности медицинских организаций для оценки работы первичного звена в условиях подушевой оплаты в системе ОМС.

Разработана унифицированная методика расчета и комплексной оценки показателей результативности деятельности медицинских организаций, оказывающих ПМСП, в системе подушевой оплаты по данным персонифицированных счетов и результатов контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи в системе ОМС.

Разработан и апробирован порядок расчета мотивационных выплат медицинским организациям по результатам оценки показателей результативности деятельности при подушевом финансировании в целях дифференцированной оплаты медицинской помощи за достижение конечных результатов работы.

Сформирован организационно-технологический регламент

информационного взаимодействия между ТФОМС, медицинской организацией и страховой медицинской организацией (СМО).

На основе комплексного анализа оказания медицинской помощи в разных условиях, удовлетворенности застрахованных лиц оказанной медицинской помощью в Московской области обоснована необходимость применения усовершенствованной методики оценки результативности деятельности медицинских организаций при подушевой оплате ПМСП в системе ОМС.

Работа выполнялась в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет).

Разработанная унифицированная усовершенствованная методика комплексной оценки показателей результативности деятельности медицинских организаций и расчета мотивационных выплат при подушевой оплате ПМСП в системе ОМС по данным персонифицированных счетов и результатов контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи в системе ОМС прошла апробацию и используется в ГБУЗ МО «Королёвская областная больница», ГБУЗ «Химкинская областная больница», ГБУЗ «Талдомская ЦРБ». Результаты диссертационного исследования используются Территориальным фондом ОМС Московской области при оценке результативности деятельности медицинских организаций.

Методология и методы исследования

Теоретической основой исследования послужили научные работы зарубежных и отечественных авторов, посвященные изучению оценке эффективности оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях и совершенствованию ее оплаты в условиях подушевого финансирования, нормативные правовые акты Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального Фонда ОМС и субъектов Российской Федерации, регулирующие порядок и оплату ПМСП, данные сравнительного анализа

результатов социологических опросов населения о доступности медицинской помощи.

При проведении исследования были применены такие методы как: выкопировка данных из реестров счетов, экономический анализ, организационный эксперимент, социологический метод, статистическая обработка данных.

Объектом исследования выступала реализация территориальной программы ОМС Московской области, предметами исследования - методические подходы к формированию показателей деятельности медицинских организаций в системе оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС на уровне федеральном и в субъектах РФ в 2016-2017 гг.; медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам в Московской области; нормативные правовые документы, регулирующие порядок подушевого финансирования ПМСП и порядок информационного обмена в системе ОМС; показатели результативности деятельности медицинских организаций; удовлетворенность застрахованных граждан оказанной медицинской помощью.

Единицей наблюдения, в соответствии с поставленными задачами являлась медицинская организация, оказывающая ПМСП в территориальной программе ОМС Московской области в 2017-2019 гг.

Источниками получения информации (материалы исследования) служили: научные публикации и нормативные правовые акты по изучаемой проблеме, региональные тарифные соглашения, сведения федерального статистического наблюдения о состоянии здоровья населения в Российской Федерации и в Московской области, сведения о ресурсном обеспечении и о деятельности медицинских организаций в Московской области на основании утвержденных плановых заданий, реестров счетов об оказанной медицинской помощи, результатов проведения контрольных мероприятий СМО, анкетные данные социологических опросов застрахованных лиц.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Достоверность результатов диссертационного исследования обеспечивается использованием методов сбора и обработки данных, адекватных поставленным задачам.

Результаты исследования докладывались и обсуждались на совещаниях и практических конференциях: II Международный медицинский инвестиционный форум-2018 (ММИФ-2018) (Российская Федерация, г. Москва, 2018 г.); Научная конференция «Реализация федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями»» (Российская Федерация, г. Москва, 2019 г.); Межрайонная научно-практическая конференция «Практика первичного звена здравоохранения» (Российская Федерация, Московская область, г. Королев 2021 г.); XXVII Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни» (Российская Федерация, г. Москва, 2022 г.); Всероссийская научно-практическая конференция «Инновационные подходы в организации первичной медико-санитарной помощи Российской Федерации» (Российская Федерация, г. Москва, 2023 г.).

Положения, выносимые на защиту

1. Актуальная методика расчета и оценки показателей результативности деятельности медицинских организаций при подушевой оплате ПМСП в системе ОМС основана на использовании данных из разных источников, сами показатели отражают, главным образом, не результаты деятельности первичного звена, а охват застрахованных граждан профилактическими мероприятиями, подходы к определению объемов мотивационных выплат не унифицированы.

2. Усовершенствованная методика оценки результативности деятельности медицинских организаций при подушевой оплате ПМСП в системе ОМС включает: перечень из 17 показателей, которые рассчитываются на основании данных из одного источника (реестра счетов в системе ОМС),

формулы для расчета каждого из показателей, методику расчета мотивационных выплат медицинским организациям и организационно-технологический регламент информационного взаимодействия между ТФОМС, медицинской организацией и СМО.

3. В отсутствие систематической оценки результативности деятельности при реализации подушевого финансирования первичное звено здравоохранения не мотивировано на регулирование потока госпитализаций, профилактическую и реабилитационную работу с прикрепленным населением, у участковых врачей отсутствует заинтересованность в работе с пациентами, заболевания которых определяют основные показатели смертности, инвалидности и потребления дорогостоящих услуг, отмечается низкая удовлетворенность застрахованных граждан оказанием первичной медико-санитарной помощью [28, 52, 70, 80, 92, 111].

Личный вклад автора

Разработаны программа и план исследования, проведен аналитический обзор отечественных и зарубежных научных публикаций, нормативных и правовых актов по изучаемой проблеме. Проведено социологическое исследование - сравнительный анализ результатов социологических опросов населения за 8 лет о доступности медицинской помощи. Разработан перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в условиях подушевой оплаты, по данным реестров счетов медицинских организаций. С личным участием автора проведена статистическая обработка данных, собранных в рамках проведения исследования. Предложена унифицированная методика комплексной оценки показателей результативности деятельности медицинских организаций и расчета мотивационных выплат при подушевой оплате ПМСП в системе ОМС. Разработан регламент информационного взаимодействия между страховой медицинской организацией, территориальным фондом ОМС и

медицинской организацией при расчете показателей результативности и мотивационных выплат. Автором осуществлен анализ и интерпретация результатов исследования, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлена диссертационная работа. Сформированы методические рекомендации по использованию критериев оценки деятельности первичного звена здравоохранения при подушевой оплате в системе ОМС.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные научные положения, выводы и рекомендации внедрены в деятельность Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Химкинская областная больница» (г. Химки), Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Талдомская центральная районная больница» (г. Талдом).

Результаты исследования используются в учебном процессе Института лидерства и управления здравоохранением ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (г. Москва); Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (г. Москва); Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (г. Москва).

Связь с планом научно-исследовательских работ института и отраслевыми

программами

Материалы, полученные в ходе выполнения настоящего исследования, использованы при подготовке научно-исследовательской работы: «Разработка медико-экономической модели взаимодействия между медицинскими организациями на принципах фондодержания», регистрационный номер НИОКР

АААА-А20-120090990069-5, УДК 614.2 для ФГОБУ ВО «Финансовый Университет при Правительстве Российской Федерации» (Финансовый университет) (автор - ответственный исполнитель).

Публикации по теме диссертации

По результатам исследования опубликовано 6 работ, в том числе 4 научных статьи в журналах, включенных в Перечень рецензируемых научных изданий Сеченовского Университета / Перечень ВАК при Минобрнауки России, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук; 2 статьи в изданиях, индексируемых в международных базах Web of Science, Scopus, PubMed, MathSciNet, zbMATH, Chemical Abstracts, Springer).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют пунктам 3, 14, 17, 18 и 19 паспорта научной специальности 3.2.3. Общественное здоровье, организация и социология здравоохранения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 223 страницах печатного текста. Текст диссертации состоит из введения, 6 глав основной части, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, состоящего из 181 источника, в том числе 113 отечественных, 68 зарубежных, 2 приложения. Диссертация содержит 30 таблиц и 45 рисунков.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕТОДОВ ОПЛАТЫ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ.

ПРОБЛЕМЫ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИ ПОДУШЕВОЙ ОПЛАТЕ

1.1. Актуальные аспекты мировых тенденций совершенствования методов оплаты первичной медицинской помощи

На сегодняшний день существует две основные схемы оплаты первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), особенности реализации которых детально рассматриваются в научных статьях по экономике здравоохранения [13, 19, 20, 30, 148]:

- подушевое финансирование, когда «деньги следуют за пациентом» -Чехия, Испания, Эстония, Венгрия, Польша. Врач общей практики может быть фондодержателем, на его счет поступают деньги, и он расплачивается за все виды услуг (консультацию, госпитализацию и т.д.) - такая система существует в Великобритании [147, 150];

- «гонорарный» способ оплаты за фактически выполненные услуги, объемы оказанной медицинской помощи по установленным тарифам - Бельгия, Франция, Финляндия, Греция, Люксембург, Германия и др. [119, 120, 124, 127, 134, 145, 159, 168, 177].

В некоторых странах используется сочетание подушевого финансирования и оплаты за фактически выполненные объемы - Италия, Дания, Ирландия, Швеция, Словения [136, 141, 152]. В Великобритании в дополнение к подушевому финансированию, гонорарными методами могут оплачиваться услуги по планированию семьи, родовспоможению, освидетельствованию здоровья отдельных категорий населения (водителей транспорта, полицейских и др.), профосмотры вновь прикрепившихся пациентов, консультации по вопросам профилактики заболеваний, за выполнение нескольких вакцинаций или иммунизации, за визит в ночное время и др. [140].

Анализ действующих способов оплаты ПМСП необходим для понимания эффективности финансирования систем здравоохранения зарубежных стран [142, 123, 129, 149, 178, 13].

С 90-х годов в Великобритании, а с 2004-2007 гг. в ряде стран Евросоюза (ЕС) - Италия, Португалия, Ирландия стали внедряться методы мотивации первичного звена за достижение целевых показателей деятельности - уровень госпитализации, показатели профилактической работы, иммунизации прикрепленного населения и др. [116, 132, 143].

Проведенные в Англии реформы реализовывались через новые условия договора между правительством и врачами общей практики, в которых оплата труда зависела от выполнения медицинскими организациями установленных показателей деятельности и результатов лечения [164].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Муравьев Дмитрий Николаевич, 2023 год

Источник тот или иной источник

информации Кировская Архангельская Пермский Самарская

область область край область

Орган управления 1 6

здравоохранением

Страховая

медицинская - 16 - 3

организация

ТФОМС 5 3 - -

МИАЦ - 7 - -

Медицинская 1 4 4 5

организация

Всего показателей 7 27 10 8

Оперативность поступления информации зависит от источника и соответственно в Кировской области анализируются квартальные показатели, поступающие из органа управления здравоохранением, в Архангельской области из МИАЦ и СМО, в Пермском крае и Самарской области из органов управления здравоохранением и самих медицинских организаций, итоги работы которых анализируются.

Таким образом, проведенный анализ выявил существенное расхождение рекомендованных МЗ РФ и ФФОМС и реализованных в субъектах РФ показателей деятельности первичного звена, отсутствие единого источника поступления данных, что затрудняет оперативную и объективную оценку результатов их работы.

3.3. Варианты подушевого финансирования первичной медико-санитарной помощи с учетом показателей результативности в субъектах

Российской Федерации

3.3.1. Методика подушевого финансирования в системе ОМС

Архангельской области

Подушевое финансирование в Архангельской области включало обеспечение собственной амбулаторно-поликлинической деятельности медицинской организации - фондодержателя и средства на оплату медицинской помощи, оказанной прикрепленным застрахованным лицам в медицинских организациях-исполнителях - частичное фондодержание.

В расчет подушевого норматива входила оплата ПМСП, за исключением первичной специализированной медицинской помощи, профилактических мероприятий, диспансеризации, неотложной медицинской помощи.

Подушевой норматив состоял из двух частей: базовой и стимулирующей части. Базовая часть зависит от половозрастного состава, от объемов медицинской помощи и выплачивается в полном объеме. Стимулирующая часть выплачивается ежемесячно по итогам 3, 6, 9, 12 мес. с учетом коэффициента результативности согласно утвержденной методике расчета (таблица 12).

Стимулирующая часть выплачивается в дополнение к основному объему финансирования деятельности медицинской организации по результатам оценки ее деятельности. К критериям оценки деятельности медицинских организаций фондодержателей, оказывающих ПМСП, относятся показатели количества госпитализаций прикрепленного населения, вызовов скорой медицинской помощи, выполнения плана диспансеризации, профилактических осмотров, выявления онкологических заболеваний. При этом источниками поступления этих данных являются СМО по результатам анализа счетов, региональный МИАЦ и сами медицинские организации.

Таблица 12 - Методика расчета подушевого норматива финансирования амбулаторной помощи, суммы стимулирующих выплат и коэффициента результативности в Архангельской области

Показатель Формула для расчета Расшифровка

Подушевой норматив (ПН) финансирования амбулаторной помощи (АПП) ПН = БПН + СПН (1) БПН - базовая часть подушевого финансирования АПП; СПН - стимулирующая часть подушевого финансирования АПП

Сумма стимулирующих выплат (СВ) Сумма СВ = СПН х Крез х Ч з.л. (2) СПН - стимулирующая часть подушевого финансирования АПП на одно прикрепившееся застрахованное лицо; К рез. - коэффициент результативности деятельности медицинской организации фондодержателя; Ч з.л. - численность прикрепившихся застрахованных лиц

К рез. - коэффициент результативности деятельности медицинской организации Крез.= К весл х К госп.1 + К весл х К госп.2 + К весл х К госп.3 + К весл х К выз.1 + К весл х К выз.2 + К весл х К выз.3 + К весл х К инф.повт + К весл х Ккж . + К весл х К неотл. + + К весл х К ЕИР1.+ К весл х К ЕИР2+ К весл х К инв. + К весл х К инф.1 +. К весл х К инс.1 + К весл х К дисп. + К весл х К дисп.1 + К весл х К дисп.2 + К весл х К онко. + К весл х К проф.+. К весл х К обр. + К весл х К мээ. + К весл х К экмп. + К весл х К дисп.3. + К весл х К дисп.4 . + К весл х К инс.2. + К весл х К инф.2. + К весл х К вакц. К вес - весовой коэффициент расчетного показателя; К госп1. - коэффициент уровня госпитализации старше 18 лет; К госп2. - коэффициент уровня госпитализации старше с 5до18 лет; К госпЗ. - доля экстренных госпитализаций; К выз. - коэффициент уровня вызовов скорой медицинской помощи; К выз.3 - доля вызовов по поводу гипертонических кризов; К неотл. - доля неотложных посещений; Кеир1- наличие направлений в ДС; Кеир2 -наличие направлений в КС; К дис. - коэффициент доли граждан, направленных на второй этап диспансеризации; К проф. - коэффициент выполнения плана проф. осмотров; Конко.- коэффициент впервые выявленных онкологических заболеваний К инв.- сведения о первичном выходе на инв в труд.возр.; Кинф1- уровень заболевания ИМ; К инф. повт - доля повторных ИМ; Квакц.- охват прививками от гриппа

В основе расчета коэффициента результативности работы медицинской организации лежит коэффициент стимулирования по каждому показателю с учетом его доли в общей структуре оценочных показателей. Количество оценочных критериев - 27.

Расчет коэффициентов стимулирования осуществляется в сравнении с годовыми показателями этой же медицинской организации за предыдущий год.

Сильными сторонами этой модели является учет результатов работы ПМСП на этапе скорой медицинской помощи и в условиях круглосуточного стационара.

Слабыми сторонами - сравнение показателей с достигнутыми результатами этой же медицинской организации в предыдущие периоды, сложности оперативного учета показателей, различные источники поступления информации для расчета показателей, субъективный подход к определению весового коэффициента (доли) каждого показателя в общей структуре оценки. Перечень показателей результативности не соответствует Методическими рекомендациями по способам оплаты, утвержденным МЗ РФ и ФФОМС.

3.3.2. Методика подушевого финансирования в системе ОМС

Пермского края

Порядок осуществления выплат медицинской организации -фондодержателю за достижение показателей результативности деятельности применялся в Пермском крае в соответствии с перечнем медицинских организаций, которым установлен способ оплаты медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (таблица 13).

Размер выплат за достижение показателей результативности деятельности медицинской организации составлял не более 3 % от базового (среднего) подушевого норматива финансирования МО-ФД.

Выплаты за достижение показателей результативности деятельности медицинской организации-фондодержателя осуществлялись ежеквартально в соответствии с Перечнем показателей результативности и критериев их оценки, включая целевые значения.

Расчет показателей результативности деятельности проводился ТФОМС Пермского края по итогам деятельности медицинской организации-фондодержателя за квартал на основании информации, содержащейся в реестрах счетов о выполнении объемных показателей.

Таблица 13 - Методика расчета финансового обеспечения медицинской организации - фондодержателя в Пермском крае

Показатель Формула для расчета Расшифровка

Финансовое обеспечение медицинской организации- фондодержателя (ФОмо) ФОмо = ДПНфакт х Ч зп + СВ ДПН факт.- фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования медицинской организации -фондодержателя; Чз.п. - численность прикрепленных застрахованных лиц; СВ - размер средств, направленных на выплаты медицинским организациям - фондодержателям при достижении целевых показателей результативности

Примечание: СВ не более 3% от ДПНфакт при достижении показателей результативности

Сильными сторонами методики Пермского края являлось то, что перечень показателей содержал критерии охвата профилактическими осмотрами (диспансерным наблюдением, флюорографическим исследованием, маммографией), долю вызовов СМП и экстренных госпитализаций при заболеваниях, подлежащих диспансерному наблюдению и ряд других, информацию о которых предоставляют медицинские организации и региональный орган управления здравоохранением. Количество критериев - 10.

Слабыми сторонами являлись низкий размер мотивационных выплат, значительный объем информации, предоставляемой по результатам обработки данных медицинскими организациями, являющимися объектом оценки.

3.3.3. Методика подушевого финансирования в системе ОМС

Кировской области

В Кировской области действовал порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования с учетом показателей результативности за достижение показателей.

В подушевой норматив финансирования амбулаторной помощи на прикрепившихся лиц к медицинской организации-фондодержателю не включались следующие расходы:

а) на финансовое обеспечение мероприятий по проведению всех видов диспансеризации, профилактических осмотров взрослого населения и несовершеннолетних;

б) на медицинскую помощь в амбулаторных условиях, оказываемую в неотложной форме;

в) на оплату стоматологической помощи;

г) на оплату законченного случая лечения в амбулаторных условиях по тарифу на основе региональных медико-экономических моделей;

д) на оплату медицинской помощи, оказанной в центрах здоровья;

е) на финансовое обеспечение медицинской помощи при социально-значимых заболеваниях;

ж) на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных МО, не имеющих прикрепившихся лиц;

з) на финансовое обеспечение паллиативной медицинской помощи.

Оценка показателей результативности деятельности медицинской

организации и расчет суммы стимулирующих выплат осуществлялась Кировским областным ТФОМС ежемесячно. Расчет суммы стимулирующих выплат вносился на рассмотрение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и утверждался тарифным соглашением.

Расчет суммы стимулирующих выплат производился по итогам каждого месяца. Стимулирующие выплаты направлялись в медицинские организации в целях совершенствования системы внутреннего менеджмента и мотивации сотрудников, повышения качества оказываемых услуг и создания более эффективной организационной структуры.

Расчет фактического количества набранных баллов при оценке показателей результативности деятельности медицинской организации при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, оплачиваемой по подушевому нормативу финансирования осуществлялся по результатам оценки показателей результативности деятельности:

- уровень выполнения фактических показателей к плановым в амбулаторно-поликлинических условиях;

- наличие или отсутствие обоснованных жалоб;

- доля посещений по заболеваниям, осуществленным в неотложной форме, от общего числа посещений по заболеваниям;

- количество выявленных случаев ЗНО на 1000 прикрепленного населений;

- охват диспансеризацией определенных групп взрослого населения из подлежащего диспансеризации в расчетном месяце.

Стимулирующий норматив финансирования ПМСП составлял 11,11% от адаптированного базового норматива и рассчитывался ежемесячно с применением показателей результативности деятельности медицинской организации. Количество оценочных критериев - 5 (таблица 14).

Таблица 14 - Методика расчета адаптированного норматива подушевого финансирования, финансового обеспечения медицинской организации и суммы стимулирующих выплат в Кировской области

Показатель Формула для расчета Расшифровка

Адаптированный подушевой норматив финансирования медицинской организации (Адапт ПНФ) АдаптПНФ = БазПНФ х Кинт х Чзп БазПНФ - базовый подушевой норматив финансирования первичной медико-санитарной помощи; Кинт - интегрированный коэффициент дифференциации ПНФ для медицинской организации; Чз.п. - численность застрахованных прикрепленных лиц

Финансовое обеспечение медицинской организации (ФОмо) ФОмо = АдаптПНФ + СВ Адаптированный подушевой норматив финансирования медицинской организации (Адапт ПНФ) СВ - сумма стимулирующих выплат

Сумма СВ СВ = 11,11% АдаптПНФ х Крез Крез. - коэффициент результативности деятельности медицинской организации.

Сильной стороной методики Кировской области являлось то, что стимулирующий фонд составляет значимую долю в финансировании медицинской организации.

К слабым сторонам относилось то, что в подушевой норматив не включены профилактические мероприятия, являющиеся основным критерием оценки показателей качества оказания первичной медико-санитарной помощи; ограниченный перечень показателей результативности, не соответствующий рекомендованным МЗ РФ и ФФОМС.

3.3.4. Методика подушевого финансирования в системе ОМС

Самарской области

При оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе расходов на осуществление горизонтальных расчетов в составе средств, направляемых на финансирование медицинской организации, имеющей прикрепленное население, по подушевому нормативу определяется доля средств в размере 5% направляемых в медицинские организации за достижение показателей результативности.

Виды медицинской помощи в составе ПНФ - медицинская помощь участковых врачей, врачей ОВП, врачей специалистов.

Из подушевого финансирования исключены профилактические мероприятия, диспансеризация, медицинская помощь в центрах здоровья, специализированная по профилям стоматология, дерматология, онкология, неотложная помощь.

Перечень показателей результативности и порядок их расчета представлен в таблице 15.

Таблица 15 - Перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, и критерии их оценки в системе ОМС Самарской области

Показатели Единица измерения Целевое значение (ЦЗ) Шкала результа та Бал лы Процент стимулир ующих выплат Примеча ние

Показатели результативности и интенсивности

Уровень госпитализации прикрепленног Число госпитали заций на 10 тыс. прикрепле нного населения < = ЦЗ 1

о населения от общей численности прикрепленног о населения 1 744,30 > ЦЗ 0 10%

Доля экстренных < = ЦЗ 1 Для оценки

госпитализаций в общем % 66% < = 75% 0,75 10% показателя исключаю

объеме тся

госпитализаций прикрепленног > 75% 0,5 диагнозы, связанные

о населения с

< = ЦЗ 1 внешними

причинами (госпитали зации и

Частота Число вызовов < = 1 904.51 0,75

вызовов скорой скорой вызовы

медицинской помощи помощи на 10 тыс. 1 881,00 10% скорой медицинск

прикрепленном прикрепле > 1 0,5 ой помощи

у населению нного населения 904.51 по классам МКБ-10: Я, S, Т, V, W, X, У)

Доля пациентов с впервые установленной 1-11 стадией ЗНО всех < = ЦЗ 1 Для оценки показателя использую тся подтвержд

локализаций в общем числе пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественно го новообразован ия % 59,60% > ЦЗ 0 20% енные диагнозы в соответств ии с данными ГБУЗ СОКОД

Количество посещений на 1 Число посещени й на 1 тыс. прикрепле нного > 90% ЦЗ 1 Реестры счетов

тыс. человек прикрепленног о населения 1 509,0 70-90% ЦЗ 0,75 10%

населения < 70% 0,3

Исполнение Число обращени й на 1 тыс. > 90% ЦЗ 1

норматива по обращениями в 1 750,00 70-90% ЦЗ 0,75 10% Реестры

связи с заболеванием прикрепле нного населения < 70% 0,3 счетов

Отсутствие обоснованных жалоб Обоснов анные Да 1 Отчет по

пациентов на работу медицинской организации Есть / Нет жалобы отсутств уют Нет 0 10% форме № ПГ

Доля лиц среди Число Не Для

прикрепленног случаев на более оценки

о населения, 1 тыс. лиц среднег показателя

умерших в трудоспос о исключаю

трудоспособно обного показате тся

м возрасте возраста (женщины ля по области, диагнозы, связанные

18 - 54 сложив — — 20% с

года, шегося внешними

мужчины за причинами

18 - 59 предыду (диагнозы

лет), среди щий по классам

прикрепле отчетны МКБ-10:

нного й Я, S, Т, V,

населения период W, X, У)

Комплексный анализ сильных и слабых сторон моделей подушевого финансирования ПМСП в проанализированных субъектах Российской Федерации приведен в таблице 1 6.

Таблица 16 - Анализ сильных и слабых сторон моделей подушевого финансирования первичной медико-санитарной помощи в субъектах Российской Федерации

Характеристика подушевого финансирования Кировская область Архангельская область Пермский край Самарская область

Сильная сторона

Включены: Включены: Включены: Включены: медицинская

медицинская помощь медицинская медицинская помощь участковых врачей,

участковых врачей, помощь участковых помощь участковых врачей ОВП, врачей

врачей ОВП, врачей врачей, врачей ОВП врачей, врачей ОВП, специалистов

специалистов по врачей специалистов

Виды медицинской помощи в составе ПНФ перечню

Слабая сторона

Исключены: профилактические мероприятия, Исключены: медицинская помощь врачей Исключены: профилактические мероприятия, Исключены: профилактические мероприятия, диспансеризация, медицинская помощь в центрах

диспансеризация, специалистов, диспансеризация, здоровья, специализированная

медицинская помощь в профилактические медицинская по профилям стоматология,

центрах здоровья, мероприятия, помощь в центрах дерматология, онкология,

специализированная, диспансеризация, здоровья, неотложная помощь

неотложная помощь специализированная, неотложная помощь специализированная, неотложная помощь

Размер стимулирующих выплат за достижение показателей результативности Сильная сторона

Высокая доля (11-25% от ПНФ) Высокая доля Нет Нет

Слабая сторона

Нет Нет Низкая доля (не более 3% от ПНФ) Низкая доля (5% от ПНФ)

Количество показателей результативности для расчета стимулирующих выплат Сильная сторона

Нет Нет Нет Нет

Слабая сторона

Низкое число показателей (7) Низкое число показателей (10) Низкое число показателей (10) Низкое число показателей (8)

Характеристика показателей результативности Сильная сторона

Нет Учитываются результаты работы ПМСП на этапе скорой и специализированной помощи Ограниченно учитываются результаты работы ПМСП на этапе скорой и специализированной помощи Ограниченно учитываются результаты работы ПМСП на этапе скорой и специализированной помощи

Слабая сторона

Не учитываются результаты работы ПМСП на этапе скорой и специализированной медицинской помощи Нет Нет Нет

Оперативность сбора показателей результативности по источникам поступления Сильная сторона

Ежемесячная оценка Нет Нет- Ежемесячная оценка

Слабая сторона

Используется 3 источника данных (ОУЗ, ТФОМС, МО) Используется 4 источника данных (ТФОМС, МИАЦ, СМО, МО); ежеквартальная оценка Используется 2 источника данных (ОУЗ, МО), ежеквартальная оценка Используется 2 источника данных (СМО, МО)

ГЛАВА 4. УСОВЕРШЕНСТВОВАННАЯ МЕТОДИКА ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПРИ ПОДУШЕВОЙ ОПЛАТЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС

4.1. Методические подходы к определению показателей результативности деятельности медицинской организации в системе подушевой оплаты амбулаторно-поликлинической помощи

На основе анализа литературных данных сформулированы следующие принципы, которые должны лежать в основе оценки деятельности амбулаторных медицинских организаций [35, 64, 68]:

- единообразие - во всех регионах в основе критериев оценки деятельности ПМСП должны быть заложены показатели результативности, утвержденные методическими рекомендациями Минздравом России и ФФОМС;

- оперативность - показатели должны рассчитываться программным способом на основе автоматизированного анализа выставленных к оплате по ОМС счетов медицинских организаций;

- контроль преемственности в лечении пациентов (соблюдение этапности оказания медицинской помощи) - для оценки деятельности амбулаторной службы необходим анализ показателей своевременности оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара и скорой медицинской помощи;

- комплексная оценка показателей - на основании данных о заболеваемости, уровня госпитализации и оказания неотложной помощи при управляемых заболеваниях, показателей смертности прикрепленных застрахованных лиц при заболеваниях, требующих диспансерного наблюдения, результатов проведения контрольных мероприятий СМО;

- объективность - оценка должна проводиться по персонифицированным счетам застрахованных лиц, прикрепленным для оказания ПМСП, представленным всеми медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь застрахованным в отчетном периоде.

Обоснование выбора показателей результативности деятельности для комплексной оценки работы медицинской организации и контроля преемственности в лечении пациентов приводится ниже. В его основе заложены качественные и объемные показатели результатов деятельности медицинских организаций, оказывающих не только первичную медико-санитарную помощь прикрепленному населению, но и специализированную и скорую медицинскую помощь, исходы лечения при которых зависят от работы амбулаторного звена — выполнение объемов неотложной и скорой медицинской помощи, показатели заболеваемости и летальности прикрепленного населения при осложненных формах управляемых заболеваний, качество проводимых профилактических мероприятий, результаты вневедомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи.

Объективность и оперативность анализируемых показателей обеспечивается выбором единого источника поступления данных — реестры счетов, предоставляемые медицинскими организациями в СМО и ТФОМС для оплаты оказанной медицинской помощи, обработанные программным способом.

Рисунок 4 - Структура модели расчета показателей результативности деятельности медицинских организаций и мотивационных выплат в системе подушевой оплаты ПМСП

Структура модели расчета показателей результативности деятельности медицинских организаций и мотивационных выплат в системе подушевой оплаты ПМСП представлена на рисунке 4.

4.2. Показатели результативности деятельности медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь на основе данных реестров-счетов, выставленных на оплату СМО

Выделено 3 группы показателей результативности с учетом выявленных ранее проблем и направлений совершенствования ПМСП:

1. Показатели объемов медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара, скорой и неотложной медицинской помощи в целом и при управляемых заболеваниях.

2. Показатели заболеваемости и смертности лиц трудоспособного возраста от управляемых заболеваний.

3. Результаты контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, ежемесячно проводимого страховыми медицинскими организациями.

В первую группу включены следующие показатели:

- уровень госпитализации прикрепленного населения на 1000 застрахованных по ОМС лиц;

- уровень госпитализации застрахованных лиц старше 18 лет при заболеваниях, характеризующихся повышенным кровяным давлением, на 1000 застрахованных по ОМС, прикрепившихся к МО данной возрастной категории;

- уровень госпитализации застрахованных лиц старше 18 лет с осложнениями заболеваний сердечно-сосудистой системы, на 1000 застрахованных, прикрепившихся к медицинской организации, данной возрастной категории;

- уровень госпитализации лиц трудоспособного возраста с осложнениями заболеваний сердечно-сосудистой системы на 1000 застрахованных лиц трудоспособного возраста (женщины 18-54 лет, мужчины 1859 лет), прикрепленных к медицинской организации;

- доля экстренных госпитализаций застрахованных лиц до/старше 18 лет в общем объеме госпитализаций данной возрастной группы в разрезе медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, в отчетном периоде;

- доля экстренных госпитализаций в диспансерной группе (Уэ.г.в.д).

- уровень вызовов скорой медицинской помощи к лицам до/старше 18 лет на 1000 застрахованных, прикрепленных к медицинской организации;

- доля вызовов СМП к застрахованным лица старше 18 лет по поводу заболеваний, подлежащих диспансерному учету, в общем количестве обслуженных вызовов прикрепленных застрахованных старше 18 лет в разрезе медицинских организаций, имеющих прикрепленное население;

- доля посещений по заболеваниям, осуществленным в неотложной форме, от общего числа посещений и обращений по заболеваниям.

Во вторую группу включены:

- Доля повторных инфарктов миокарда.

- Заболеваемость инфарктом миокарда застрахованных лиц трудоспособного возраста (женщины: 18-54 лет, мужчины: 18-59 лет).

- Доля лиц, умерших от инсульта и (или) инфаркта миокарда в трудоспособном возрасте (женщины 18-54 лет, мужчины 18-59 лет) от общего числа умерших в трудоспособном возрасте среди прикрепленного населения.

- Заболеваемость инсультом застрахованных лиц трудоспособного возраста (женщины: 18-54 лет, мужчины: 18-59 лет).

- Доля пациентов с сахарным диабетом, осложнившимся комой среди прикрепленного населения.

- Доля умерших в трудоспособном возрасте прикрепленных застрахованных лиц от злокачественных заболеваний, от общего числа умерших в трудоспособном возрасте пациентов.

В третью группу вошли:

- доля нарушений, выявленных по результатам медико-экономической экспертизы;

- доля нарушений, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

- Для каждого показателя:

- предложена формула расчета,

- определены заболевания, которые должны учитываться в расчетах (по кодам МКБ-10).

Все предложенные показатели результативности деятельности медицинских организаций, оказывающих ПМСП, формулы и особенности их расчета приведены в таблице 1 7.

Таблица 17 - Показатели результативности деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь

№ Показатель результативности Условное обозначе ние Коды МКБ-10 Формула расчета Примечания

1. Уровень госпитализации з.л. от общей численности прикрепленного населения в разрезе всех МО, имеющих прикрепленное население, на 1000 з.л. Рассчитывается отдельно для з.л. до 18 лет и старше 18 лет В анализе участвуют случаи госпитализации во все МО, кроме профиля реабилитации, в разрезе прикрепления к МО Уг.д. Все коды МКБ-10, кроме: «А», «В», «Т», «О», «Т» Уг.д =У<18 /Ч <18 х1000, где: V <18 - кол-во госпит. з.л. до 18 лет в отчетном периоде; Ч <18 - численность прикрепленного населения до 18 лет. Уг.в. =У18 и > /Ч18 и > х1000, где У18 и > - кол-во госпит. з.л. старше 18 лет в отчетном периоде Ч 18 и > - численность прикрепленного населения старше 18 лет Анализируется весь объем, оказанной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в том, числе высокотехнологичная медицинская помощь в федеральных медицинских организациях, кроме профиля «реабилитация» и заболеваний, с кодами МКБ-10 классов «А», «В», «Б», «О», «Б», «Т», которыми нельзя или сложно управлять врачам первичного звена

2 ** Уровень госпитализации з.л. старше 18 лет при заболеваниях, характеризующихся повышенным кровяным давлением, на 1000 з.л., прикрепившихся к МО данной возрастной категории Уг.а.д. 110-115 Уг.а.д. = VАД,18 и > /Ч18 и > х1000, где: УАд,18 и > - кол-во госпитализаций з.л. старше 18 лет в отчетном периоде по кодам 110- 115 (кроме госпитализаций по профилю «реабилитация»); Ч18 и > - численность прикрепленного населения старше 18 лет Кроме госпитализаций по профилю «реабилитация»

3 ** Уровень госпитализации з.л.старше 18 лет с осложнениями заболеваний сердечно-сосудистой системы на 1000 застрахованных, прикрепившихся к МО, данной возрастной категории Уг.с.с. 120-128, 160-169 Уг.с.с. = V г.с.с.18и>/Ч18и >х1000 где: V г.с.с.,18и> - кол-во госпит. з.л. старше 18 лет в отчетном периоде по кодам 120128, 160-169; Ч18и> - численность прикрепленного населения старше 18 лет Кроме госпитализаций по профилю «реабилитация»

4 ** Уровень госпитализации лиц трудоспособного возраста с осложнениями заболеваний сердечнососудистой системы на 1000 застрахованных лиц трудоспособного возраста, прикрепившихся к МО: - женщины: 18-54 лет, - мужчины: 18-59 лет Уг.с.с.тр. 120-128, 160-169 Уг.с.с.тр. = V г.с.с.тр.18и>/Чтр18и> х1000 где: V г.с.с.тр.18и> - кол-во госпитализаций з.л.трудоспособного возраста в отчетном периоде по кодам 120- 128, 160-169; Чтр18и>- численность прикрепленного населения трудоспособного возраста Кроме госпитализаций по профилю «реабилитация»

5. Доля экстренных госпитализаций з.л. в общем объеме госпитализаций в разрезе МО, имеющих прикрепленное население, в отчетном периоде Рассчитывается отдельно для з.л. до 18 лет и старше 18 лет Wэ.г.<18 Все коды МКБ-10, кроме: «А», «В», «Г», «О», «Т» Wэ.г.<18= Уэ.г.<18/ У<18 х100, где: Уэ.г. - кол-во экстренных госпитализаций з.л. до 18 лет У <18 - кол-во госпит. з.л. до 18 лет в отчетном периоде Wэ.г.18и>= Уэ.г.18и>/ У18и> х100 где: Vэ.г.18и>- кол-во экстренных госпитализаций з.л. старше 18 лет; У 18и> - кол-во госпит. з.л. старше 18 лет в отчетном периоде Кроме заболеваний, с кодами МКБ-10 классов «А», «В», «Б», «О», «Б», «Т», которыми нельзя или сложно управлять врачам первичного звена

6 ** Доля экстренных госпитализаций з.л. старше 18 лет по поводу заболеваний, подлежащих Д учету: системы кровообращения: I10, I11, I12, I13, I15, I20, I25, I27, I47, I48, I49; заболеваний органов дыхания: J45; заболеваний органов пищеварения: К20, К21, К25, К26, заболеваний мочеиспускательной системы: N18; заболеваний эндокринной системы: Е11, Е10, в общем количестве экстренных госпитализаций в разрезе МО, имеющих прикрепленное население Wэ.г.д.18и > Все коды МКБ-10, кроме: «А», «В», «F», «О», «S», «Т» Wэ.г.д.18и>= Уэ.г.д. 18и>/ Уэ.г. 18и>х100 где: Уэ.г.д. 18и>- кол-во экстренных госпитализаций з.л. старше 18 лет по поводу заболеваний, подлежащих Д учету Уэ.г. 18и> - обшее кол-во экстренных госпит. з.л. старше 18 лет Кроме заболеваний, с кодами МКБ-10 классов «А», «В», «Г», «О», «Б», «Т», которыми нельзя или сложно управлять врачам первичного звена

7. Уровень вызовов скорой медицинской помощи к на 1000 застрахованных, прикрепившихся к МО данной возрастной категории Рассчитывается отдельно для з.л. до 18 лет и старше 18 лет Увыз.<18 Все коды МКБ-10, кроме: «А», «В», «F», «О», «S», «Т» Увыз.<18 = Vвыз<18/ Ч <18 х1000, где: Vв <18- количество обслуженных вызовов прикрепившегося населения до 18 лет, за исключением вызовов по поводу травм, отравлений, беременности и родов, инфекционных заболеваний за отчетный период; Ч <18 - численность прикрепленного населения до 18 лет Увыз.18и>= Vвыз.18и>/ Ч 18и> х1000 где: Vв 18и>- количество обслуженных вызовов прикрепившегося населения старше 18 лет, за исключением вызовов по поводу травм, отравлений, беременности и родов, инфекционных заболеваний за отчетный период; Ч18и> - численность прикрепленного населения старше 18 лет Кроме заболеваний, с кодами МКБ-10 классов «А», «В», «Г», «О», «Б», «Т», которыми нельзя или сложно управлять врачам первичного звена

8 ** Доля вызовов СМП к з.л. старше 18 лет по поводу заболеваний, подлежащих Д учету: системы кровообращения: I10, I11, I12, I13, I15, I20, I25, I27, I47, I48, I49; заболеваний органов дыхания: J45; заболеваний органов пищеварения: К20, К21, К25, К26, заболеваний мочеиспускательной системы: N18; заболеваний эндокринной системы: Е11, Е10, в общем количестве обслуженных вызовов прикрепленных з.л. старше 18 лет в разрезе МО, имеющих прикрепленное население 18и> Все коды МКБ-10, кроме: «А», «В», «F», «О», «S», «Т» Wвыз..д. 18и>= V Vвыз.дЛ8и>/ Vв 18и>х100 где: Vвыз.дЛ8и>- количество обслуженных вызовов прикрепившегося населения старше 18 лет, за исключением вызовов по поводу травм, отравлений, беременности и родов, инфекционных заболеваний за отчетный период по поводу заболеваний, подлежащих Д учету Vв 18и> - обшее кол-во обслуженных вызовов к прикрепленному населению данной МО старше 18 лет Кроме заболеваний, с кодами МКБ-10 классов «А», «В», «Б», «О», «Б», «Т», которыми нельзя или сложно управлять врачам первичного звена

9 ** Доля повторных инфарктов миокарда Wи.м 122.0 122.1 I22.8 I.229 Wи.м.= Уг.и.м. 18и>/Уобр.ибс18и>х100 Уг.и.м. 18и> - количество госпитализаций по поводу повторных инфарктов миокарда (122.0,22.1,22.8,22.9) з.л. старше 18 лет Уобр.ибс18и>- количество обращений по поводу ишемической болезни сердца (120-125) прикрепленного населения старше 18 лет в разрезе МО -

10.* Доля посещений по заболеваниям, осуществленным в неотложной форме, от общего числа посещений и обращений по заболеваниям Wh.U. Wн.п.= Ун.п./Уп. х 100, где: Ун.п.- количество посещений прикрепленного населения по неотложной помощи Уп общее количество посещений и обращений прикрепленного населения во все мед. организации Идентификация по коду «посещение по неотложной помощи»

11.* Доля нарушений, выявленных при проведении медико-экономической экспертизы Wмээ Wмээ = Уд.э.м/Уэ.м. х 100, где: Уд.э.м. - количество дефектных случаев по МЭЭ в отчетном месяце Уэ.м. - общее количество МЭЭ в отчетном месяце в разрезе МО -

12.* Доля нарушений, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи Wэкмп Wэкмп = Уд.э.э./Уэ.э. х 100 где: Уд.э.э - количество дефектных случаев по ЭКМП Уэ.э.общее количество ЭКМП в отчетном месяце в разрезе МО -

13.** Доля лиц, умерших от инсульта и (или) инфаркта миокарда в трудоспособном возрасте (женщины: 18-54 лет, мужчины: 18-59 лет) , от общего числа умерших в трудоспособном возрасте среди прикрепленного населения Wум.тр.с. 120-25, 160-69 Wум.тр.с.= Уум.тр.с./Чум.тр.х 100 где: Уум.тр.с.- кол-во умерших прикрепленных к МО з.л. трудоспособного возраста в отчетном периоде по кодам МКБ 120-25, 160-69 Чум.тр - количество умерших прикрепленных к МО з.л. трудоспособного возраста всего -

14 ** Доля умерших в трудоспособном (женщины: 18-54 лет, мужчины: 18-59 лет) возрасте прикрепленных з.л. со ЗНО, от общего числа умерших в трудоспособном возрасте пациентов Wум.тр.он ко С00-С97 Wум.тр.онко= Уум.тр.онко./Чум.тр.х 100 где:Уум.тр.онко - кол-во умерших прикрепленных з.л. трудоспособного возраста в отчетном периоде по кодам С00-С97 Чум.тр - количество умерших прикрепленных к МО з.л. трудоспособного возраста всего. -

15.** Уровень заболевания инфарктом з.л. трудоспособного возраста (женщины: 1854 лет, мужчины: 18-59 лет) Уз.тр.и.м. 120-25 Уз.тр.и.м.= Угр.и.м./Чтр.х 1000, где: Угр.и.м - число случаев заболеваний с диагнозом 120-25 среди лиц трудоспособного возраста Чтр. -численность прикрепленного населения трудоспособного возраста -

16.** Уровень заболевания инсультом з.л. трудоспособного возраста (женщины: 1854 лет, мужчины: 18-59 лет) Уз.тр.онмк 160-169 Уз.тр.онмк.= Утр.онмк./Чтр.х 1000 где: Утр.онмк - число случаев заболеваний с диагнозом 160-169 среди лиц трудоспособного возраста Чтр.-численность прикрепленного населения трудоспособного возраста -

17.* Доля пациентов с сахарным диабетом, осложнившимся комой среди прикрепленного населения Wкома Е10.0-Е11.0 Wкома=Уг.с.д./Ус.д. х100 где: Уг.с.д. - количество госпитализаций в КС по СМП с диагнозом Е10.0-Е11.0 Ус.д. - количество пролеченных с диагнозом Е10-Е14 в КС,АПП,СМП -

Примечания: Показатели со знаком ** и * рассчитываются для медицинских организаций, имеющих взрослое прикрепленное население (старше 18 лет) - взрослые поликлиники

Показатели со знаком **, *, без* рассчитываются для медицинских организаций, имеющих прикрепленное население как взрослое, так и детское - смешанные поликлиники

Показатели со знаком * и без * рассчитываются для медицинских организаций, имеющих детское прикрепленное население (до 18 лет).-детские поликлиники

4.3. Результаты оценки показателей результативности деятельности медицинских организаций и обоснования расчетных данных

Значения абсолютного большинства предложенных показателей результативности существенно отличаются для разных медицинских организаций Московской области, что свидетельствует о возможности их применения для дифференцированного распределения мотивационных выплат.

В связи с тем, что в большинстве медицинских организаций анализируемые показатели превышают среднероссийские показатели, целесообразно устанавливать расчетный норматив деятельности по среднему региональному уровню, фактически сложившемуся для медицинских организаций Московской области.

Как описано в главе 2, для определения возможности применения анализируемых показателей в качестве критериев оценки деятельности медицинских организаций мы разделили отобранные медицинские организации на три группы: медицинские организации, имеющие анализируемые медианные показатели выше регионального, равные региональному и ниже регионального уровня. За региональный уровень принималось медианное значение показателя по Московской области. С помощью непараметрического критерия Краскела-Уоллеса оценивалась статистическая значимость различий между медианами показателей групп медицинских организаций, превышающих областной, равный областному и ниже областного (р=0,05). Если различия признавались статистически значимыми, то анализируемый показатель предлагался в качестве критерия оценки деятельности медицинской организации. Ниже приведены результаты анализа каждого из предложенных показателей.

Средний уровень госпитализации прикрепленного населения составил 19,1 на 1000 населения в месяц (при среднероссийском 14,3). Превышение среднего регионального уровня отмечается в 8 (28%) медицинских организациях (рисунок 5).

Рисунок 5 - Уровень госпитализации прикрепленного населения (число госпитализаций на 1000 застрахованных лиц; красная линия - средний показатель по Московской области; р=0,0356 при сравнении медиан в группах с меньшим, равным и превышающим региональный уровень данного показателя)

Средний уровень госпитализации в круглосуточный стационар при заболеваниях, характеризующихся повышенным артериальным давлением,

составил по Московской области 1,10 на 1000 застрахованных в месяц. Превышение среднего уровня отмечается у 11(38%) медицинских организаций (рисунок 6), четыре из которых имели неудовлетворительные значения уровня общей госпитализации.

Рисунок 6 - Уровень госпитализации прикрепленного населения с заболеваниями, для которых характерно повышенное артериальное давление (число госпитализаций на 1000 прикрепленного населения; р=0,0005 при сравнении медиан в группах с меньшим, равным и превышающим региональный уровень данного показателя)

Уровень госпитализации пациентов с осложненными формами сердечно-сосудистых заболеваний (таких, как нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения) составляет в Московской области в месяц от 1,8 до 8,2 госпитализаций на 1000 застрахованных, при среднем показателе 3,6 (рисунок 7). Около 40% (11) медицинских организаций превышают средний региональный уровень по данному показателю (р=0,0006).

Рисунок 7 - Уровень госпитализации пациентов с осложнениями сердечнососудистых заболеваний (число госпитализаций на 1000 прикрепленного населения; р=0,0006 при сравнении медиан в группах с меньшим, равным и превышающим региональный уровень данного показателя)

Уровень госпитализации пациентов трудоспособного возраста с осложнениями сердечно-сосудистых заболеваний

В 10 из 29 (35,0%) медицинских организаций, имеющих прикрепленных застрахованных лиц трудоспособного возраста, уровень госпитализации их с осложненными формами сердечно-сосудистых заболеваний превышает средний уровень по Московской области, составляющий 0,8 госпитализаций на 1000 прикрепленных (р=0,0085) (рисунок 8). В эту группу входят 5 медицинских организаций с устойчивыми показателями превышения среднего уровня госпитализации в целом - ГБУЗ МО «Талдомская ЦРБ», ГАУЗ МО «Дубненская ГБ», ГБУЗ МО «Ногинская ЦРБ», ГБУЗ МО «Мытищинская ГКБ», ГБУЗ МО «Лыткаринская ГБ».

Рисунок 8 - Уровень госпитализации пациентов трудоспособного возраста с осложнениями сердечно-сосудистых заболеваний (число госпитализаций на 1000 застрахованных лиц трудоспособного возраста; р=0,0085 при сравнении медиан в группах с меньшим, равным и превышающим региональный уровень данного показателя)

Доля экстренных госпитализаций прикрепленного населения в общем объеме госпитализаций в Московской области в разрезе медицинских организаций, представлена на рисунке 9.

Отмечается значительный разброс минимального и максимального значения показателей экстренных госпитализаций (более 80% и менее 10%) в разных медицинских организациях, при среднем по региону показателе 31,3%. При этом уровень экстренных госпитализаций в каждой конкретной медицинской организации на протяжении 6 месяцев практически не меняется. Превышение среднего показателя выявлено в 41,3% медицинских организаций, оказывающих ПМСП прикрепленному населению (р=0,0002).

Рисунок 9 - Доля экстренных госпитализаций прикрепленного населения в общем объеме госпитализаций (в % к общему числу госпитализаций; р=0,0002 при сравнении медиан в группах с меньшим, равным и превышающим региональный уровень данного показателя)

Доля экстренных госпитализаций прикрепленных пациентов по поводу заболеваний, подлежащих диспансерному учету

При анализе экстренных госпитализаций по поводу заболеваний, подлежащих диспансерному учету, отмечается меньший разброс между максимальными и минимальными значениями показателя (34% и 16%), при этом половина медицинских организаций имеет показатель выше регионального. Однако и средний по области показатель, равный 23,7%, говорит о высокой доле госпитализаций в круглосуточный стационар по экстренным показаниям пациентов, которые состоят на диспансерном наблюдении у врачей первичного звена (рисунок 10).

40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00

/у/' /Щ^ф'

«9 ч9

Рисунок 10 - Доля (в %) экстренных госпитализаций прикрепленных пациентов по поводу заболеваний, подлежащих диспансерному учету, в общем количестве экстренных госпитализации (р =0,0004 при сравнении медиан в группах с меньшим, равным и превышающим региональный уровень данного показателя)

Средний уровень вызовов скорой медицинской помощи к застрахованным лицам, прикрепленным к медицинской организации,

составил по региону 13,9 в месяц на 1 000 населения. Максимальное и минимальное значения составили 19,9 и 8,9, в целом в 43,1 % больниц этот показатель превышал среднеобластное значение (рисунок 11).

Рисунок 11 - Уровень вызовов СМП к застрахованным лицам (кроме травм, отравлений, инфекций, беременности) (среднее число экстренных вызовов скорой медицинской помощи на 1000 населения; р=0,0003 при сравнении медиан в группах с меньшим, равным и превышающим региональный уровень данного показателя)

Доля вызовов скорой медицинской помощи к прикрепленному населению по поводу заболеваний, подлежащих диспансерному учету

По отдельным медицинским организациям доля таких вызовов составила более 60% при среднеобластном значении показателя 40% (рисунок 12). Почти 40% медицинских организаций превышали и этот достаточно высокий показатель.

Рисунок 12 - Доля вызовов скорой медицинской помощи к прикрепленному населению по поводу заболеваний, подлежащих диспансерному учету (в % общему количеству вызовов СМП за исключением травм, отравлений, беременности и родов, инфекционных заболеваний; р = 0,0002 при сравнении медиан в группах с меньшим, равным и превышающим региональный уровень данного показателя)

Доля посещений в неотложной форме к прикрепленным пациентам, находящимся под диспансерным наблюдением, к общему количеству амбулаторно-поликлинических посещений

Средняя по области доля неотложных посещений врачей первичного звена пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением, составляет 6% (рисунок 13). Однако в 41% (12 из 29) поликлиник доля неотложных посещений диспансерных больных была выше среднего показателя по региону.

14,00 12,00 10,00

Рисунок 13 - Доля посещений в неотложной форме к прикрепленным лицам, находящимся по диспансерным наблюдением, (в % к общему количеству амбулаторно-поликлинических посещений; р=0,017 при сравнении медиан в группах с меньшим, равным и превышающим региональный уровень данного показателя)

Уровни заболеваемости острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения среди лиц трудоспособного возраста в разрезе медицинских организаций, имеющих прикрепленных застрахованных лиц

Средний по области уровень заболеваемости острым инфарктом миокарда (рисунок 14) составил 1,5 на 1000 прикрепленных граждан, острым нарушением мозгового кровообращения (рисунок 15) - 1,7 на 1000.

3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00

Рисунок 14 - Уровень заболеваемости острым инфарктом миокарда лиц трудоспособного возраста (число случаев острого инфаркта миокарда на 1000 застрахованных лиц трудоспособного возраста; р=0,0004 при сравнении медиан в группах с меньшим, равным и превышающим региональный уровень данного показателя)

Минимальное и максимальное значения заболеваемости инфарктом миокарда составили от 0,8 до 3,0 на 1000 прикрепленного населения (34,3% медицинских организаций превышали средний показатель), заболеваемости острым нарушением мозгового кровообращения - от 0,6 до 4,0 при (уровень выше среднего по региону показателя зафиксирован в 41,3% медицинских организаций).

Рисунок 15 - Уровень заболеваемости острым нарушением мозгового кровообращения лиц трудоспособного возраста (число случаев ОНМК на 1000 застрахованных лиц трудоспособного возраста; р=0,0006 при сравнении медиан в группах с меньшим, равным и превышающим региональный уровень данного показателя)

Доля повторных случаев острого инфаркта миокарда среди всех обращений по поводу ишемической болезни сердца

Средняя доля повторных инфарктов миокарда среди всех обращений пациентов с ишемической болезнью сердца (рисунок 16) составляет 0,4%. Показатели выше средних значений имеют 12 медицинских организаций из 29 (41,3%), и только в 3 не было отмечено повторных инфарктов миокарда. Различие между медицинскими организациями, превышающими средний по области показатель, и теми, кто продемонстрировал показатель ниже среднего, статистически незначимо, однако, каждый случай повторного инфаркта миокарда важен с точки зрения оценки качества оказываемой медицинской помощи, а также с социальной и экономической точки зрения. Поэтому данный показатель был включен в число критериев оценки деятельности медицинской организации.

Рисунок 16 - Доля повторных случаев острого инфарктов миокарда (в % от всех обращений по поводу ишемической болезни сердца; р=0,4789 при сравнении медиан в группах с меньшим, равным и превышающим региональный уровень данного показателя)

Доля пациентов с сахарным диабетом, осложнившимся комой

Рисунок 17 - Доля пациентов, госпитализированных в стационар по скорой помощи с сахарным диабетом, осложнившимся комой (в % от общего числа пациентов, пролеченных по поводу сахарного диабета в условиях стационара и поликлиники; р=0,7476 при сравнении медиан в группах с меньшим, равным и превышающим региональный уровень данного показателя)

В 11 медицинских организациях в рассматриваемом периоде доля пациентов с сахарным диабетом, осложнившимся комой, превысил среднее значение 0,12, в 9 медицинских организациях таких случаев не отмечалось (рисунок 17). При этом в ряде медицинских организаций наблюдалось устойчивое превышение среднего значения более чем в 4 раза (ГБУЗ МО «Ногинская ЦРБ», «Видновская РКБ», «Мытищинская поликлиника № 3»), что свидетельствует о серьезных проблемах с оказанием эндокринологической помощи прикрепленному населению в амбулаторном звене данных медицинских организаций. Каждый случай комы при сахарном диабете требует анализа и оценки организации и качества ведения больных с сахарным диабетом.

Терапевтическое обучение больных сахарным диабетом принципам управления заболеванием является интегрирующим компонентом лечебного процесса, которое приводит к улучшению клинических исходов и экономии ресурсов здравоохранения [1].

Доля лиц, умерших от острого нарушения мозгового кровообращения и инфаркта миокарда в трудоспособном возрасте, от общего числа умерших в трудоспособном возрасте среди прикрепленного населения

35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00

Рисунок 18 - Доля лиц, умерших от ОНМК и острого инфаркта миокарда в трудоспособном возрасте (в % от общего числа умерших в трудоспособном возрасте среди прикрепленного населения; p=0,1106 при сравнении медиан в группах с меньшим, равным и превышающим региональный уровень данного показателя)

111111......

Доля лиц, умерших от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и инфаркта миокарда в трудоспособном возрасте, от общего числа умерших в трудоспособном возрасте среди прикрепленного населения составила в среднем 8,37% (рисунок 18). Значения показателя варьировали от 30% до 0. Почти половина медицинских организаций (48,3%) теряли лиц трудоспособного возраста от ОНМК и острого инфаркта миокарда в большем проценте случаев, чем в среднем по области. Несмотря на то, что различие не показало статистическую значимость, что связано с тем, что ряд больниц вообще не имели таких случаев, этот показатель, помимо медицинских аспектов, является еще и очень важным социально-экономическим показателем, и оставлен в числе критериев оценки деятельности медицинских организаций.

Доля лиц трудоспособного возраста, умерших от ЗНО

16,00 14,00 12,00 10,00

Рисунок 19 - Доля лиц трудоспособного возраста, умерших от ЗНО (в % от всех умерших трудоспособного возраста; р = 0,5118 при сравнении медиан в группах с меньшим, равным и превышающим региональный уровень данного показателя)

По данным реестров счетов средняя доля ЗНО (С00-С97) в структуре смертности у лиц трудоспособного возраста по всем медицинским организациям

составила 4%. В 13 медицинских организациях показатель превышает средний уровень, достигая в некоторых из них свыше 70% в отдельные периоды (рисунок 19). Несмотря на отсутствие статистической значимости различий, этот показатель оставлен среди критериев оценки деятельности медицинских организаций, т.к. социальная и демографическая значимость смертности лиц трудоспособного возраста не вызывает сомнений.

Доля нарушений, выявленных по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи страховой

медицинской организацией

При средней доле нарушений по МЭЭ и ЭКМП 29% по отдельным медицинским организациям максимальная доля может достигать более 56% дефектных случаев от числа проверенных, минимальная менее 5%. При этом, почти у половины (48,2%) медицинских организаций доля нарушений по результатам МЭЭ была выше, чем в среднем по области (рисунок 20).

60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00

Рисунок 20 - Доля нарушений, выявленных по результатам медико-экономической экспертизы (в % от общего числа проверенных случаев; р=0,0005 при сравнении медиан в группах с меньшим, равным и превышающим региональный уровень данного показателя)

В случае с ЭКМП доля таких организаций была практически такой же (44,8%) (рисунок 21).

Рисунок 21 - Доля нарушений, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организацией (в % от общего числа проверенных случаев; р=0,0009 при сравнении медиан в группах с меньшим, равным и превышающим региональный уровень данного показателя)

Значения 13 из 17 предложенных показателей статистически значимо различались между тремя группами медицинских организаций (таблица 18). 4 остальных показателя, разница между значениями которых не была статистически значима, было решено оставить в перечне в связи с высокой социальной значимостью отражаемых ими явлений (повторные инфаркты миокарда, кома у пациентов с сахарным диабетом, смертность лиц трудоспособного возраста от ЗНО, острого нарушения мозгового кровообращения и инфаркта миокарда).

Комплексный подход к оценке деятельности первичного звена здравоохранения на основе показателей заболеваемости прикрепленного населения, объемов оказанной стационарной и скорой медицинской помощи на которые влияет работа первичного звена, показателей смертности от управляемых заболеваний, результатов вневедомственного контроля качества оказанной медицинской помощи позволяет при подушевом финансировании определить критерии результативности деятельности медицинской организации и

нейтрализовать риски сокращения объемов специализированной и скорой медицинской помощи [29, 55, 56].

Таблица 18 - Статистическая значимость различий значений показателей комплексной оценки деятельности первичного звена здравоохранения

№ Показатели р

Показатели оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара

1. Средний уровень госпитализации прикрепленного населения р=0,0356

2. Средний уровень госпитализации в круглосуточный стационар при заболеваниях, характеризующихся повышенным артериальным давлением р=0,0005

3. Уровень госпитализации пациентов с осложненными формами сердечно-сосудистых заболеваний р=0,0006

4. Уровень госпитализации пациентов трудоспособного возраста с осложнениями сердечно-сосудистых заболеваний р=0,0085

Показатели оказания скорой и неотложной медицинской помощи прикрепленным застрахованным лицам

5. Доля экстренных госпитализаций прикрепленного населения в общем объеме госпитализаций р=0,0002

6. Доля экстренных госпитализаций прикрепленных пациентов по поводу заболеваний, подлежащих диспансерному учету р=0,0004

7. Средний уровень вызовов скорой медицинской помощи к застрахованным лицам, прикрепленным к медицинской организации р=0,0003

8. Доля вызовов скорой медицинской помощи к прикрепленному населению по поводу заболеваний, подлежащих диспансерному учету р=0,0002

9. Доля посещений в неотложной форме к прикрепленным, находящимся под диспансерным наблюдением, к общему количеству амбулаторно-поликлинических посещений р=0,0171

Показатели заболеваемости и смертности прикрепленного населения

10. Уровень заболевания инфарктом миокарда среди лиц трудоспособного возраста р=0,0004

11. Уровень заболевания острым нарушением мозгового кровообращения среди лиц трудоспособного возраста р=0,0006

12. Доля повторных инфарктов миокарда среди всех обращений по поводу ишемической болезни сердца р=0,4789

13. Доля пациентов с сахарным диабетом, осложнившимся комой р=0,7476

14. Доля лиц, умерших от острого нарушения мозгового кровообращения и инфаркта миокарда в трудоспособном возрасте р=0,1106

15. Доля лиц трудоспособного возраста, умерших от ЗНО р=0,5118

Результаты вневедомственного контроля СМО

16. Доля нарушений, выявленных по результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи страховой медицинской организацией р=0,0005

17. Доля нарушений, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организацией р=0,0009

Оперативное формирование вышеперечисленных показателей по результатам обработки счетов-фактур медицинских организаций в системе ОМС является преимуществом выбранного подхода с учетом возможности ежемесячной оценки деятельности медицинских организаций, позволяющей осуществлять как расчет мотивационных выплат за конечные результаты работы, так и проводить целевой контроль качества и объемов оказания медицинской помощи со стороны СМО и органов управления здравоохранением [27].

Кроме того, статистический анализ результатов деятельности дает возможность составить рейтинг медицинских организаций, что позволит

застрахованным лицам сделать осознанный выбор ее для оказания первичной медико-санитарной помощи.

4.4. Методика оценки и расчета показателей результативности деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь при подушевой оплате в системе ОМС

Согласно разработанной методике, оценивается степень достижения результата для каждого из предложенных показателей результативности деятельности медицинских организаций, после чего рассчитывается интегральный коэффициент, на основе которого определяется объем мотивационных выплат.

Степень достижения результата для каждого из предложенных показателей оценивается путем сопоставления фактических данных медицинской организации со средним расчетным показателем по данным всех медицинских организаций (среднеобластным значением).

Значимость показателя оценивается по 5-бальной системе. Рассчитывается в баллах величина отклонения показателя результативности деятельности медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь от средней расчетной величины в отчетном периоде.

Математическая формула для расчета балльной оценки фактического показателя выглядит следующим образом:

Бф=Бн+(Н-Ф)/Н, где

Бф - фактическая балльная оценка оцениваемого показателя,

Бн- нормативная балльная оценка, всегда равна 5,

Н - нормативное значение показателя оценки - равно средней расчетной величине за отчетный период по всем медицинским организациям,

Ф - фактическое значение показателя оценки в отчетном периоде в конкретной медицинской организации.

Пример расчета:

Уровень госпитализации взрослого населения

1. ГБУЗ МО « Талдомская ЦРБ»:

Ф = 44,7; Н = 19,1; Бн = 5;

Бф = 5+(19,1-44,7)/19,1 = 3,66

2. ГБУЗ МО «Королёвская ГБ»

Ф= 16,5; Н=19,1; Бн=5;

Бф = 5+(19,1-16,5)/19,1= 5,14

Для оценки в целом деятельности медицинской организации за отчетный период рассчитывается интегральный коэффициент (К интегр.), который определяется отношением суммы баллов фактически достигнутых показателей деятельности к сумме баллов нормативной оценки каждого показателя по формуле:

К интегр.= бф1+бф2+бфз/бн*п, где

К интегр.- интегральный коэффициент оценки деятельности медицинской организации,

Бф- фактическая балльная оценка показателя

Бн- нормативная балльная оценка показателя, всегда равна 5

п- количество оцениваемых показателей.

При значении К интегр. равном 1 считается, что медицинская организация в целом достигла среднего расчетного показателя результативности по данным всех медицинских организаций в отчетном периоде и получает сумму финансирования в размере 100%.

При К интегр. более 1 медицинская организация получает дополнительно к расчетному нормативу финансирования мотивационные выплаты за достижение показателей результативности выше среднего расчетного (по данным всех медицинских организаций). При К интегр.<1 медицинская организация

демотивируется за счет уменьшения норматива мотивационных выплат, так как она не достигла средних показателей результативности (таблица 19).

Таблица 19 - Макет таблицы с расчетом показателей результативности деятельности медицинских организаций

№ Наим енова ние МО Критерии оценки в баллах Итого баллов Норм. баллов К интегр.

У г.в. Уг.а.д. У г.с.с.з. У г.с.с.з.тр. V выз.в. Д Увыз.в. Vэ.г.в Уэ.г.в.Д .. м к У Е К > э э £ С м и £ У з.и.м.тр. У з.т онмк а м о и £ W ум.тр.с W ум.т онко

Пример расчета приведен в таблице 20.

Таблица 20 - Таблица расчета интегрального коэффициента результативности

Наименование МО ГБУЗ МО «Талдомск ая ЦРБ» ГАУЗ МО «Химкинск ая ЦКБ» ГБУЗ МО «Королёвская ГБ»

Критерии оценки в баллах У г.в. (уровень госпитализации взр.) 3,66 4,25 5,31

Уг.а.д. (уровень госпит. с артер. гипертенз) 4,52 5,02 5,36

У г.с.с. (ур. госпитализации с ССЗ) 3,7 3,8 5,4

У г.с.с..тр. (ур. госпит. ССЗ лиц трудосп.) 3,9 4,2 5,2

Увыз.<18. Д (уровень вызовов СМП к детям) 4,98 4,95 4,78

Увыз.18и>. (ур.вызовов к взрослым) 4,94 4,81 5,36

Wэ.г.18и> (ур. экстр. госпит. взрослых) 5,45 5,21 4,64

Wэ.г.д.18и>в.Д (ур. экстр. госпит Д группы) 4,9 4,81 4,93

W и.м.(уд. вес. повт. И.М.) 4,96 4,37 6

Wн.п.(доля неотложных посещений) 4,43 5,61 5,47

W мээ(доля нарушений при МЭЭ) 5,16 5,39 4,48

Wэкмп(доля нарушений при ЭКМП) 4,65 4,57 4,91

У з.тр.и.м. (ур. заболев. ИМ труд.) 4,33 3,98 4,82

У з. тр. онмк (ур. заболев. ОНМК трудосп.) 4,42 3,91 5,1

W кома( доля пациентов сах. д.с комой) 6 6 6

W ум.тр.c(доля трудосп. умер. от ОССЗ) 2,93 6 6

V ум. тр Онко (доля труд. умер. от онко) 4,33 6 6

Итого баллов 77,26 82,88 89,76

Норм. баллов 85 85 85

К интегр. 0,9089 0,9751 1,056

Примечание: Расчет для ГБУЗ МО «Талдомская ЦРБ»:

К интегр.=3,66+4,52+3,7+4,98+4,94+5,45+4,9+4,96+4,43+5,16+4,65+4,33+4,42+6+2,93+4,33=77,26/5х17 = 0,9089;

Расчет для ГБУЗ МО «Королёвская ГБ»:

К интегр. = 5,31+5,36+5,4+5,2+4,78+5,36+4,64+4,93+6+5,47+4,48+4,91+4,82+5,1+6+6+6=89,76/5х17= 1,056

4.5. Порядок расчета мотивационных выплат медицинским организациям при подушевом финансировании за достижение конечных результатов

Предложена следующая формула для расчета мотивационных выплат конкретной медицинской организации: О с.р.д. = SNмв х К интегр, где:

О с.р.д. - размер средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности (расчетная сумма мотивационных выплат),

SNмв- сумма норматива мотивационных выплат, установленный тарифным соглашением (доля от плановой суммы месячного финансирования в руб.);

К интегр. - интегральный коэффициент оценки деятельности медицинской организации.

Примеры расчета при Nмв = 20% от суммы подушевого финансирования ПМСП:

Для ГБУЗ МО «Талдомская ЦРБ»

О с.р.д. = 2 631 933руб. х 0,9089 = 2 392 164 руб.

Для ГБУЗ МО «Королёвская ГБ»

Ос.р.д. = 9 553 533 руб. х 1,056 = 10 088 531 руб.

Выбор норматива мотивационных выплат определяется тарифным соглашением. Критерии выбора величины норматива - 5%, 10%, 15%, 20%, или иные значения от суммы подушевого финансирования, - зависят от региональной стратегии повышения эффективности и качества оказываемой медицинской помощи в первичном звене.

В предлагаемой методике расчета бальной оценки показателей результативности предусматривается как мотивирование за достигнутые результаты до 20% сверхустановленных объемов финансирования, так и демотивирование - снижение до 80% размера мотивационных выплат за неудовлетворительные показатели работы. Примеры расчета дополнительного финансирования мотивационных выплат при достижении максимальных и минимальных показателей результативности приведены в таблице 21.

Таблица 21 - Примеры расчета дополнительного финансирования мотивационных выплат при достижении максимальных и минимальных показателей результативности

Сумма финанси рования (тыс. руб) Доля моти вации (%) Сумма мотив ации (тыс. руб.) Сумма мотив. при макс. К интегр =1,2 (тыс. руб.) Сумма доп.фин. для Кинт 1,2 (тыс. руб.) Доля доп фин. ПГГ при макс К инт=1,2 (%) Сумма мотив. выплат при мин. К инт=0,2 (тыс. руб) Сумма уменьше ния финанси рования (тыс. руб) Доля макс. сниже ния финан сирова ния за демоти вацию (%)

100 000 5 5 000 6 000 1 000 1,0 1 000 4 000 4

100 000 10 10 000 12000 2 000 2,0 2 000 8 000 8

100 000 15 15 000 18 000 3 000 3,0 3 000 12 000 12

100 000 20 20 000 24 000 4 000 4,0 4 000 16 000 16

Примечание: ПГГ - программа государственных гарантий

Учитывая, что показатели результативности варьируют на уровне средних величин, дополнительное финансирование не превысит расчетных значений. При этом, чем выше доля мотивационных выплат, тем выше интерес медицинских организаций к достижению нормативов для получения больших финансовых результатов. По сути, мотивационные выплаты являются финансовыми критериями качества оказываемой медицинской помощи на основе установленных показателей результативности деятельности медицинских организаций. С другой стороны, чем выше доля мотивационных выплат, тем строже критерии качества оказания медицинской помощи, т.к. потери за низкие результаты могут достигать до 80% от установленных значений мотивационных выплат.

Макет таблицы для расчета суммы мотивационных выплат представлен в таблице 22.

Таблица 22 - Макет таблицы для расчета суммы мотивационных выплат

№ Наименование МО Критерии оценки в баллах Итого баллов Нормативное зн.бал. К интегр. N мотив. выплат О с.р.д. -расчетная сумма выплат

- т 00 о - т

1. МО 1

2. МО 2

3. МО 3

4. МО 4