Микрохирургчискеое устранение дефектов у онкологических больных кожно-мышечно-серозным аутотрансплантатом с передней брюшной стенки. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат медицинских наук Васильев, Валентин Николаевич

• Васильев, Валентин Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Васильев, Валентин Николаевич

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Проблемы онкологии.

1.2. История реконструктивной хирургии.

1.3. Лучевые и химиоповреждения.

1.4. Лоскут на основе большой грудной мышцы.

1.5. Лоскут из фартука большого сальника.

1.6. Лоскут широчашей мышцы спины.

1.7. TRAM-лоскут.

Глава 2. АНАТОМИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКА МЕТОДА ФОРМИРОВАНИЯ КОЖНО-МЫШЕЧНО-СЕРОЗНОГО ЛОСКУТА

2.1. Цель исследования.

2.2. Нормальная анатомия передней брюшной стенки.

2.3. Формирование кожно-мышечно-серозного лоскута на трупах людей.

2.4. Антропометрическое изучение.

2.5. Селективная ангиография.

2.6. Анатомическое препарирование.

2.7. Хирургическая методика кожно-мышечно-серозного трансплантата.

2.8. Результаты анатомического исследования.

Глава 3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

3.1.1 Общая характеристика оперированных больных.

3.1.2 Характеристика дефектов.

3.1.3 Характеристика пластического материала.

3.1.4 Источники реваскуляризации пластического материала.

3.1.5 Методы диагностики.

3.1.6 Методы предоперационной подготовки.

3.2 Методика операции.

3.2.1. Абдоминальный этап операции.

3.2.2. Сосудистый этап операции.

3.3 Методы послеоперационного ведения больных.

3.3.1 Неосложненное течение послеоперационного периода.

3.3.2 Осложненное течение послеоперационного периода.

Глава 4. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

4.1 Клинический пример 1.

4.2 Клинический пример 2.

4.3 Клинический пример 3.

4.4 Клинический пример 4.

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ КОЖНО-МЫШЕЧНО-СЕРОЗНОГО ЛОСКУТА ПРИ ПЛАСТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ДЕФЕКТОВ

5.1.1. Анализ раннего послеоперационного периода.

5.1.2. Осложнения со стороны трансплантата.

5.1.3. Осложнения в донорской ране.

5.1.4. Осложнения в реципиентной ране.

5.1.5. Другие осложнения.

5.2. Реабилитация оперированных больных.

5.3. Анализ продолжительности жизни оперированных больных.

5.4. Оценка качества жизни оперированных больных.

5.5. Морфологическая оценка полученных результатов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Микрохирургчискеое устранение дефектов у онкологических больных кожно-мышечно-серозным аутотрансплантатом с передней брюшной стенки.»

В 2008 году в России было выявлено 490734 новых случаев злокачественных заболеваний, женщин - 53,5%, мужчин - 46,5%. Прирост по сравнению за десятилетие составил более 11%. На конец 2008 года на учете в специализированных онкологических учреждениях состояли более 2,6 млн. человек, что соответствует 1836 человек на 100000 населения. (Чиссов В.И., Старинский В.И., 2010). Смертность от злокачественных опухолей в России вышла на второе место после сердечно-сосудистой патологии {Чиссов В.И. с соавт., 2004).

Лечение опухолей социально и функционально важных локализаций представляет большую проблему. Это связано с преобладанием больных Ш-1У стадией опухолевого процесса, когда лучевая и химиотерапия как самостоятельные методы лечения резко ограничены. У значительного количества пациентов отмечается радиохимиорезистентность опухолей. Лечение рецидивных опухолей, возникающих при современных методах лечения в 20-40% случаев, возможно только хирургическим путем {Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., 2008).

Местно-распространенные опухоли, а так же рецидив и продолженный рост опухоли, являются показанием к выполнению комбинированных и расширенных операций с широким иссечением прилежащих структур и обнажением жизненно важных структур таких как магистральные сосуды и сосудисто-нервные пучки, резецированные костные структуры, твердая мозговая оболочка и т.д., как правило, в условиях выраженных лучевых повреждений тканей. Для закрытия образовавшихся дефектов требуются сложные пластические операции {Чиссов В.И. и соавт., 2009; Белое А.К, 2000).

Перспектива инвалидизации пациентов - в связи с формированием значительного послеоперационного дефекта, наносит непоправимый психологический ущерб личности пациента и в ряде случаев, вынуждает отказываться от необходимого радикального хирургического лечения (Дробышев А.Ю. и соавт., 2009).

В связи с этим, проблема реконструкции у онкологических больных приобретает исключительно важное значение, не только как этап реабилитации, но и как необходимый элемент в плане противоопухолевого лечения. Однако, проблема полноценной реконструкции послеоперационных дефектов в ряде случаев, остается не решенной до настоящего времени {Неробеев А.И. и соавт., 1997).

Существующие методы пластики с использованием местно-перемещенного пластического материала из покровных тканей, включающих кожу не удовлетворяют пациентов и хирургов в связи с возникающей рубцовой деформацией, а так же недостатком объема местных тканей (Бигст М.1.еХ а1.1984; Ратушный М.В., 2007). Поэтому ряд авторов рекомендуют применение свободных аутотрансплантатов для* закрытия послеоперационных дефектов тканей. I

При сложных послеоперационных дефектах часто применяется свободный аутотрансплантат из фартука большого сальника. Хорошие , адгезивные свойства серозной структуры сальника, а так же быстрое формирование спаек и рубцов за счет асептического ■ воспаления являются приоритетными свойствами для выбора этого вида трансплантата. Однако заболевания желудочно-кишечного тракта и ранее перенесенные операции на брюшной полости делают этот вариант пластики невозможным (.Шилов Б.Л, 1988; Шимберева О.Ю., 2005).

Применение свободного кожно-мышечно-серозного аутотрансплантата, на наш взгляд, представляется наиболее оправданным и перспективным в решении многих вопросов реконструктивной хирургии. Несмотря на отсутствие наблюдений в литературе, предварительные данные свидетельствуют о возможности адекватной реконструкции сложных послеоперационных дефектов у онкологических больных.

Отсутствие клинико-анатомических исследований и методических рекомендаций по хирургической технике формирования и аутотрансплантации кожно-мьппечно-серозного аутотрансплантата на основе прямой мышцы живота и париетальной брюшины, во многом сдерживает хирургов для широкого клинического применения данного вида пластического материала. Отсутствие данных в доступной литературе, не позволяют сделать вывод об эффективности метода и возможности его применения у онкологических больных.

Цель работы

Улучшение результатов реабилитации больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей, путем микрохирургической аутотрансплантации кожно-мышечно-серозного аутотрансплантата.

Задачи

1. Провести топографо-анатомические исследования передней брюшной стенки и бассейна нижних и верхних эпигастральных сосудов.

2. Разработать оптимальную методику формирования микрохирургического кожно-мышечно-серозного аутотрансплантата.

3. Апробировать методику микрохирургической аутотрансплантации кожно-мышечно-серозного лоскута в клинике при пластике обширных послеоперационных дефектов у онкологических больных.

4. Оценить результаты пластики, определить показания и противопоказания к выполнению данной методики операций.

Научная новизна

По данным анализа современной мировой литературы и собственного материала обоснована необходимость проведения анатомических исследований ангиоархитектоники сосудистых связей бассейна верхних и нижних эпигастральных сосудов, для повышения эффективности аутотрансплантации кожно-мышечно-серозного лоскута и его жизнеспособности при реконструкции обширных сочетанных послеоперационных дефектов у онкологических больных.

Для решения поставленных задач нами проведено топографо-анатомическое исследование на 30-ти трупах людей, на базе патологоанатомического отделения ГКБ им. С.Н. Боткина. Выполнены посмертные ангиографические исследования кожно-мышечно-серозных комплексов человека в отделении лучевых методов диагностики МНИОИ им. П.А. Герцена (заведующий отделением -Колосов А.Е.).

С учетом полученных данных собственных анатомических исследований сформулированы критерии формирования надежного жизнеспособного кожно-мышечно-серозного лоскута. На основании выработанных критериев разработан способ формирования КМСЛ при реконструкции послеоперационных дефектов, защищенный патентом РФ на изобретение № 2398529 от 10 сентября 2010 г.

Проведен анализ 22 клинических наблюдений аутотрансплантации кожно-мышечно-серозного лоскута, выполненных в отделениях микрохирургии (руководитель - д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН И.В. Решетов), а также операционно-анестезиологическом* и реанимационном (руководитель - д.м.н., Хороненко В.Э.) МНИОИ им. П.А.Герцена (директор МНИОИ им. П.А.Герцена - д.м.н., профессор, академик РАМН Чиссов).

Определены показания к применению разработанного способа реконструкции. Одномоментное пластическое закрытие сочетанных послеоперационных дефектов области головы и шеи КМСЛ обеспечило возможность выполнения расширенных блоковых резекций для повышения радикальности хирургического компонента комбинированной или комплексной противоопухолевой терапии. Своевременная реабилитация способствует завершению полноценного специализированного противоопухолевого лечения в установленные сроки. Это дает возможность оказывать помощь ранее некурабельным больным.

Проведены серийные гистолргические исследования,, пересаженных фрагметнов париетальной брюшины в отделении патоморфологии опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена (руководитель отделения« — д.м.н., профессор, член-корресондент РАМН Г.А: Франк),, которые показали, что с течением времени после: аутотрансплантации париетальная? через процесс: воспаления на 7-8-е сутки отвечает процессом фиброзирования и рубцевания.

Практическая значимость

Практическая^ значимость работы- вытекает из научной новизны. На основании собственных,анатомических исследований• разработаны, критерии формирования КМСЛ и реконструктивно-пластические операции с применением способа микрохирургической аутотрансплантации КМСЛ для лечения и реабилитации больных со злокачественными опухолями. Использование способа микрохирургической аутотрансплантации комплекса тканей, включающего фрагменты колеи передней брюшной стенки, прямой мышцы живота и париетальной брюшины позволяет успешно решить проблему пластического закрытия обширных сочетанных послеоперационных. дефектов у онкологических больных. Воспроизводимость методики операции1 делает ее доступной к внедрению в работу специализированных отделений пластической и реконструктивной микрохирургии, которые в своей практике проводят лечение онкологических больных.

Результаты исследования используют в педагогическом процессе на кафедре онкологии факультета постдипломной подготовки врачей ММА им. И.М. Сеченова, на кафедре пластической микрохирургии РМАПО.

Основные положения выносимые на защиту

Кожно-мышечно-серозный аутотрансплантат с передней брюшной стенки^ сформированный в пределах анатомической зоны имеет стабильное кровоснабжение. '

Возможно- формирования кожно-мышечно-серозного аутотрансплантата от сосудистой ножки- к мышечной порции лоскута и от мышечной порции к сосудистой» ножке, соотношение фрагментов составного трансплантата, возможно изменять в зависимости от конфигурации устраняемого дефекта.

Аутотрансплантация кожно-мышечно-серозного трансплантата является методом выбора для устранения; сложных послеоперационных дефектов у онкологических больных.

Показанием к применению кожно-мышечно-серозного лоскута являются обширные дефекты с обнажением жизненно важных структур, возникающие в результате удаления опухолей, у больных с отсутствием выраженной сопутствующей патологии.

Внедрение результатов работы в практику

Практические разработки и методика микрохирургического устранения дефектов у онкологических больных кожно-мышечно-серозным аутотрансплантатом с передней брюшной стенки прошли клинические испытания и внедрены в практику на базе отделения микрохирургии ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена, отделения челюстно-лицевой хирургии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, включены в процесс преподавания на кафедре онкологии с курсом реконструктивно-пластической хирургии ИПК ФМБА России.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

• Третьей научно-практической конференции врачей онкологов ФМБА, Москва 2008 г.

• Международном конгрессе по онкохирургии, Краснодар, 2008 г.

• III конгрессе с международным участием «Опухоли головы и шеи», Адлер, 2009 г.

• Втором съезде Российского общества пластических реконструктивных и эстетических хирургов, Москва, 1—2 декабря 2010 г.

• World congress of international federation of head and neck oncologic societies, 15-19june, 2010, Korea, Seul.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 4 в центральной печати, получен патент на изобретение № 2398529 от 10 сентября 2010 года.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 рисунками, 45 фотографиями, 11 таблицами, 13 диаграммами.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с анатомическими исследованиями и обоснованиями, трех глав с клиническим исследованием, обсуждением полученных результатов, заключения, выводов и библиографического списка. Список использованной литературы включает в себя 83 наименования (39 - отечественных, 44 - зарубежных).

Заключение диссертации по теме «Онкология», Васильев, Валентин Николаевич

выводы

1. Кожно-мышечно-серозный лоскут на основе прямой мышцы живота с включением париетальной брюшины в связи со стабильностью ее сосудистого бассейна является надежной донорской зоной для реконструкции послеоперационных дефектов у онкологических больных.

2. Аутотрансплантация кожно-мышечно-серозного трансплантата является методом выбора для реконструкции послеоперационных дефектов у онкологических больных. Приживление лоскута составило 100%.

3. Разработанная операция обеспечивает в 90,2% функциональную, социальную и трудовую реабилитацию больных.

4. Показанием к применению кожно-мышечно-серозного лоскута являются обширные дефекты с обнажением жизненно важных структур, возникающие в результате удаления опухолей, у больных с отсутствием выраженной сопутствующей патологии.

5.6 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведены анатомические исследования ангиоархитектоники передней, брюшной стенки на 30-ти трупах людей.

Все 30 органокомплексов были подвергнуты антропометрическому изучению, селективной посмертной ангиографии с последующим введением раствора метиленовой сини и микроанатомическому препарированию, а также реальному моделированию хирургической операции.

Исследования показали, что оптимальной донорской зоной для формирования КМСЛ является передняя брюшная стенка на основе прямой мышцы живота надлежащей кожей и подлежащей париетальной брюшины слева от белой линии живота. Нижние эпигастральные сосуды являются оптимальным путем кровоснабжения кожно-мышечно-серозного аутотрансплантата. Верхние эпигастральные сосуды являются запасным источником реваскуляризации. КМСЛ является сложно-составным трансплантатом, где кровоснабжение мышечного; фрагмента осуществляется магистральными; сосудами, а' кровоснабжение кожи« передней брюшною стенки и париетальной брюшины за счет сосудистых коллатералей. Длинна, сосудистой; ножки аутотрансплантата может достигать 13 см., что позволяет вывести микрососудистые анастомозы из; полей облучения.

Полученные данные свидетельствуют, что кожно-мышечно-серозный лоскут, сформированный в пределах изученной донорской' зоны, является надежным пластическим материалом и может быть эффективно применен в клинике при микрохирургической реконструкции послеоперационных дефектов у онкологических больных.

Предметом клинических исследований явились 22 пациента, со злокачественными опухолями. Преобладал плоскоклеточный рак - 45,45%. В

63,63% наблюдений оперированы больные трудоспособного возраста. Во всех наблюдениях опухоли имели функционально-значимую и социально-важную локализацию. В связи с неоднородностью локализации опухолей, морфологии опухолевого процесса и методов проведенного лечения все наблюдения были разделены на 3 основные группы в зависимости от характера опухолевого процесса, выявленного на момент обращения: первая - пациенты с первичными опухолями (22,72%), вторая - с рецидивными опухолями (45,45%) и третья с дефектами после ранее проведенного радикального лечения (31,81%).

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов отмечено в 36,36% наблюдений.

Показанием к выполнению одномоментной резекции и реконструкции послеоперационных дефектов КМСЛ явилось наличие местно-распространенных первичных или рецидивных опухолей.

Реконструкция дефектов, одномоментно с, удалением опухоли была выполнена в 68,81 %< наблюдений, отсроченная реконструкция: в связи с неблагоприятным* онкологическим прогнозом в 31,81%.

Условия выполнения операций осложнялись ослабленным состоянием' больных и сопутствующей патологией была выявлена в 27,27% наблюдений. А также перенесенным ранее специальным лечением: лучевая терапия проводилась в 72,72% наблюдений в дозах от 36 до 90 Гр. Превышение СОД лучевой терапии более 60 Гр. отмечено в 4,54% наблюдений. Операции выполнялись в сроки от 1 месяца до 12 лет после окончания лучевой терапии. Различные схемы полихимиотерапии применялись у 59,09% больных.

При лечении оперированных нами пациентов применялись известные схемы противоопухолевого воздействия. В результате выполнения расширенных операций, у всех больных, были сформированы обширные дефекты в сочетании со смежными дефектами мягких и костных тканей. В результате были сформированы комбинированные дефекты, порой не совместимые с жизнью больных. В связи с этим, использование надежного-пластического материала, в ряде случаев, было необходимо по жизненным показаниям.

Совокупность перечисленных факторов формулировала сложную техническую проблему хирургической реконструкции резецированных органов. Пластические возможности кожно-мышечно-серозного трансплантата, раскрытые на этапе анатомических исследований, позволили решить ряд основных, на наш взгляд вопросов:

1. Соответствие площади и объема пластического материала по отношению к послеоперационному дефекту.

2. Адекватность источника реваскуляризации тканей и путей проведения сосудистой ножки без технических ограничений со стороны трансплантата.

3. Возможность формирования трансплантата необходимых размеров без ущерба донорским органам.

Все операции1 выполнялись по общей схеме в определенной последовательности:

1. Формирование трансплантата;

2. Реваскуляризация трансплантата;

3. Закрытие дефекта.

Для реваскуляризации трансплантата использовали сосуды шеи у 68,18% больных. При этом чаще всего использовали лицевые — 50%. Магистральные сосуды применяли у больных (27,27%). Всего было сформировано 44 микрососудистых анастомоза.

При анализе клинического материала мы оценивали все встретившиеся осложнения, результаты реабилитации, продолжительность и качество жизни оперированных больных. Было достигнуто приживление 100% аутотрансплантатов, что является важным показателем хирургической надежности пластического материала.

Высокое качество пластического материала способствовало полному самостоятельному заживлению слюнных свищей, выявленных у 2 больных (4,54%). Анализ частоты возникновения осложнений в зависимости от локализации дефектов показал, что процент осложнений был выше у больных с дефектами полости рта (13,64%). В послеоперационном периоде летальных исходов не было. Осложнений со стороны органов брюшной полости не выявлено.

Успешное закрытие обезображивающих дефектов социально важных локализаций позволила расширить спектр хирургических вмешательств ранее некурабельным больным.

Аутотрансплантация кожно-мышечно-серозного лоскута позволила добиться улучшения качества жизни онкологических больных, подвергнутых радикальному лечению - все ведут активный образ жизни.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Васильев, Валентин Николаевич, 2011 год

1. Аско-Селъяваара С., Смиттен К. Каким способом реконструировать грудь желающим этого? // Анн. Пластической реконструктивной и эстетической хирургии 1997. - № 3. - С. 42-51.

2. Белов А.И. Пластическое закрытие дефектов после удаления опухолей краниофациального распространения // Автореферат кандидатской диссертации М., - 2000.

3. Баработ В.А. Ионизирующая радиация в нашей жизни // Медицинская радиация серия человек в окружающей среде - М., - С. 216.

4. Вреден P.P. О пригодности сальника для закрытия дефектов париетальной брюшины // Русский хирургический актив. 1904. - кн. 6. - С. 1012-1015.

5. Виткус К., Олекас Ю., Туткус В. и соавт. Большой сальник как донорский орган // Сборник тезисов III всесоюзного симпозиума по микрохирургии «Проблемы микрохирургии». Саратов, 1989. С. 74.

6. Гарин A.M., Базис И. С. Токсические осложнения лекарственной терапии опухолей // Справочное руководство по лекарственной терапии солидных опухолей. М., - 2007. - С. 260-299.

7. Державин В.А., Сухарев С.С., Сидлецкий В.Я., Архангельская О.В., Ефремов Г Д., Решетов И.В. Ткань большого сальника как фактор улучшения регенерации нервного волокна // Онкохирургия — журнал — М., — 2009.-С. 36-39.

8. Дробышев А.Ю., Абовян A.A., Ермолин ДА. Принципы реабилитации больных после онкологических вмешательств на челюстях // Материалы III конгресса с международным участием «Опухоли головы и шеи»; журнал Онкохирургия. М., - 2009. - С. 50.

9. Ежов В.Г., Панов Е.Д., Подоскин A.A., Ежов C.B. Восстановление дефектов глотки после удаления гортани. /Материалы всероссийской научнопрактической конференции «Опухоли головы и шеи» //Сибирский онкологический журнал, приложение №1. 2006. - С. 43.

10. Жетимкаримов Д. С., Островский В.К. Особенности анатомического строения большого сальника // Хирургия. 1997. - №6. - С. 41-43.

11. Калатаев А.Н., Живетъев Г.А. Характеристика лучевых повреждений // Защита от оружия массового поражения. М., Воениздат. - 1984. - С. 57-59.

12. Либерман-Мефферт Д., Уайт X. Большой Сальник. Анатомия, физиология, патология, хирургия, исторический очерк // New York: Springer-Verlag, 1989. -С. 336.

13. Маторин O.B. Особенности микрососудистой пластики у онкологических больных // Диссертация . канд. мед. наук. М., 2001.

14. Миланов Н.О., Сандриков ¡В. А., Шилов Б.Л., Буторин А.Г. Гемодинамические особенности микрохирургической аутотрансплантации большого сальника // Вестник хирургии. 1990. Т. 144. - №1. - С. 90-92.

15. Миланов Н О., Шилов Б.Л. Пластическая хирургия лучевых повреждений. М.: Аир-Арт. 1996. - С. 76.

16. Москалев Ю.Б. Острые лучевые повреждения полученные в эксперименте // Медицинская радиация серия человек в окружающей среде. - М. — С. 452.

17. Неробеев А.И., Плотников H.A. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области, руководство для врачей. — М., 1997. — С. 37-39.

18. Неробеев А.И., Вербо Е.В., Караян A.C., Дробот Г.В. Замещение дефектов нижней зоны лица после удаления новообразований нижней челюсти // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. М., 1997.-№3.-С. 24-31.

19. Неттер Ф. Атлас анатомии человека. М., - 4е издание. - 2007. - С. 23, 249-258.

20. Обыденное С А, Фраучи И.В. Основы реконструктивнойпластической хирургии. Спб.: Человек. - 2000. - С. 144.

21. Поддубная КВ., Орел Н.Ф., Егоров Г.Н. Побочные реакции: и осложнения противоопухолевого лечения // Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. М., 2005. - С. 581-612.

22. Пшениснов К.П. и соавторы. Реконструкция молочной железы у онкологических больных // Курс пластической хирургии. Рыбинск, 2010. — С. 787-790.

23. Ратугиный.М:В. Микрохирургическая реконструкция тканей полости рта и глотки толстокишечно-сальниковьш: лоскзп:ом у онкологических больных // Диссертация . канд. мед. Наук.-М.,:2007. V

24. Решетов И.В., Чиссов: В.И. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии. М., 2001.

25. Росскно Й, Дробова Д. Черноболльская авария и Чешская республика // . Вестник Военно-Медицинской)академиш -№1Ц14); Спб. - С. 19-22.

26. Романцев Ф. Радиация и химическая защита Госатомиздат. - М., 1963 - С.184.202. ' V- / ,./'. .

27. Сослокин А.Е., Легазе В.И: Современное состояние и перспективы повышения эффективности профилатики и консервативной терапии местных лучевых повреждений// Вестник Военно-Медицинской академии. №1 (14). - Спб. - С. 29-35.

28. Сыркин A.B. Общие сведения по химиотерапии злокачественных опухолей // Справочник противоопухолевой терапии. М., 1993. - С. 6-13.

29. Торская КВ. Экспериментальное исследование иннервации большого сальника млекопитающих животных // Вопросы физиологии. Т.З. - Киев, 1953.-С. 177-186.

30. Умаханов Р. У. Способ профилактики вторичного рубцового сдавления нерва после его хирургического лечения // Труды Межобластной научно-практической конференции нейрохирургов Северного Кавказа. 1990. С. 45-46.

31. Шилов Б.Л. Применение большого сальника в пластической и реконструктивной микрохирургии // Диссертация . канд. мед. наук. — М., 1988.-С. 123.

32. Шимберева О.Ю. Экспериментальное изучение возможности использования» большого сальника как реваскуляризирующей основы для префабрикациикожно-хрящевого и кожно-костного трансплантата // Диссертация.канд.мед. Наук. -М., 2005. С. 19-27.

33. Шинкарев С.А. Пластика при операциях по поводу опухолей головы и шеи. /Материалы всероссийской научно-практической конференции «Опухоли головы и шеи» // Сибирский онкологический журнал. Приложение №1. — 2006.-С. 143.

34. Чиссов В.И. Принципиальный подход к функционально-щадящему лечению больных со злокачественными опухолями /В кн. Функционально-щадящее лечение больных со злокачественными опухолями. Сборник научных трудов. -М., 1991.-С.5-9.

35. Чиссов В.И., Решетов И.В., Черекаев В.А., Зайцев A.M., Белов А.И. Методические аспекты блок-резекции у больных краниофациальными злокачественными опухолями // Онкохирургия. М., 2009. - №1. - С. 19-23.

36. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Введение // Атлас онкологических операций. -М., 2008.-С. 5-7.

37. Aldau E.S., Goldsmith H.S. Surgical technique foe omentum lengthening based on arterial anatomy // Surg. Gynecol. Obset. 1972. - V. 135. - P. 103-107.

38. Bruneiii G. Neurolysis and free microvascular omentum transfer in treatment of postactinic palsies of the brachial plexus // Int. Surg. 1980. - V. 65 - P. 515.

39. Bakainjian VY. A two-stage method for pharyngoesophageal reconstruction with a primary pectoral skin flap. / Plast, reconstr surg. 36:173-184, 1965.

40. Bennet W. A case of perforating gastric ulcer in wich the opening, being, otherwise intractable, was closed by means of omental plug; recovery // The Lancet. 1896. - №2. - P. 310-311.

41. Bircher E. Ein beitrag zur plastischer buldung eines neuen oesophagos. /Zentreibl Chir 34:1479-1482, 1907.

42. Braun H. Uber den Vershchlugs eines perforienten Magengeschwürs durch Netz // Zentralblatt. F. chirurigie. 1897. - №24. - P. 739-742.

43. Burian F., Plasticka Chirurgie. Praha, 1959. - PI 11-29.

44. Carr I. The fine structure of the cells of the mouse peritoneum // Z. Zellforsch -1967.-V. 80.-P. 543-555.

45. Das S.K. The size of the human omentum and methods of lengthening it for transplantation // Br. J. Plast. Surg. 1976. - V. 29. - P. 170-174.

46. DeSanto LW, Carpenter RJ. Reconstruction of the pharynx and upper esophagus after resection for cancer. /Head Neck Surg. 2:369 -379, 1980.

47. Joseph J. Nasenplastic und onstage gesichtplastik nebst mammaplastic Leipzig: Verlag Von Curt Kabitzsch. - 1931. - P. 835.

48. Hartramph C.R., Sheflan M., Black P. W. et al. Breast reconstruction with a transverse abdominal island flap // Plast. Reconstruction Surgery 1982. - V. 69. -P. 216.

49. Hultman C.S., Carlson G. W., Losken A. et al. Utility of the omentum in the reconstruction of complex extraperitoneal wounds and defects: donor-site complication in 135 patients from 1975 to 2000 // Ann. Surg. 2002. - V. 235. -P. 782-295.

50. Gnudi M.T., Webster J.P. The life and times gaspare Tagliacozzi Surgion of Bologna (1945 1599) - New York; Herbert Reichner. - 1950. - P. 538.

51. Grotting J.C., Marschall M.U., Maddox W.A. et al. Conventional TRAM flap versus free microsurgical TRAM flap for immediate breast reconstruction // plastic and reconstructive surgery 1989. - V.83. - P. 828.

52. Goldsmith H.S. The evolution of omentum transposition: from lymphedema to spinal cord, stroke and Alzheimers disease // Neurol. Res. 2004. - V. 26. - №5. -P. 586-593.

53. Goitz R.J., Steichen J.B. Microvascular omental transfer for the treatment of severe recurrent median neuritis of the wrist: a long-term follow-up // Plast. & Reconstr. Surg. -2005.-V. 115-№1 -P. 163-171.th

54. Kamei Y., Torii S., nishizeki O. The use of omentum in reconstructive surgery // 6 international meeting of the Omentum Club, München. -1996. P. 14.

55. Lieberman-Meffert D. Macroscopic and microscopic aspects of the anatomy of the greater omentum // 6th international meeting of the Omentum Club, Munchen. -< 1996.-P. 23.

56. Lieberman-Meffert D. Vascular pattern of the omentum as base for omentalsurgery // 6th international meeting of the Omentum Club, Munchen. -1996. P. 24.th

57. Lieberman-Meffert D. The omental plug good indication, bad indication // 6 international meeting of the Omentum Club, Munchen. -1996. - P. 26.

58. Lieberman-Meffert D. The greater omentum. Anatomy, embryology, and surgical applications // Surg. Clin. North. Am. 2000. - V. 80. - №1. - P. 275-293.

59. Marschal M.A., Cohen M. The use of greater omentum in reconstructive surgery // Surg. Annu. 1994. - V. 26. - P. 251-268.

60. Micheau P. The greater omentum. Its role in reconstructive plastic surgery // Ann. Chir. Plast. Esthet. 1995. - V. 40 - № 2 - P. 192-207.

61. McLean D.H., Buncke H.J. Autotransplant of omentum to large scalp,defect, with microsurgical*revascularization // Plast. & Reconstr. Surg.,- 1972. V. 49. - № 3 -P. 268-274.

62. Muhlbauer W., Olbrish R. The latissimus dorsi myocutaneous flap for breast reconstruction // Chir. Plast. 1977. - V. 4. - P. 27.

63. Nishimura T., Yamada K., Ito M. Head and neck reconstruction using laparoscopically harvested omentum // Nippon. Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 2004. -V. 107-№6.-P. 658-664.

64. Olivari N. The latissimus flap // Br. J. Plast. Surg. 1976. - V. 29. - P. 127.

65. Park JS, Sako K., Marchetta FC. Reconstructive experience with the medially based deltopectoral flap. Reconstructive experience with the medially based deltopectoral flap. /Am. J. Surg. 128:548-552, 1974.

66. Robbins T. Rectus abdominis myocutaneus flap for breast reconstruction // Aust. NZ J. Surg. 1979. - V. 49. - P. 527.

67. Santoni-Rugiu P., Sykes J.P. A history of Plastic Surgery Germany: Springer, 2007.-P. 395.

68. Seifert E. Studien am omentum majus des Menschen // langenbecks Arch. Klin. Chir. 1923. - V. 123. - P. 608-683.

69. Stein D.M., Schuller D.E. Advantages of pectoralis myocutaneous flap pharyngeal reconstruction. //Laryngoscope. 1989 Jul; 99 (7 pt 1).

70. Shilov B.L., Milanov N.O., Liebermann-Meffert D. II 6th international meeting of the Omentum Club, München. -1996. P. 43.

71. Shusterman M.A., Kroll S.S., Weldon M.E. Immediate breast reconstruction: why the free TRAM over the convectional TRAM flap // Plastic reconstruction surgery 1992. - V. 90-P. 255.

72. Sherlock EC, Maddox WA. The versatile deltopectoral skin flap in reconstruction about the head and neck. /Am. J. Surg. 118:744-751, 1969. Am. J. Surg. 118:744751, 1969.

73. Tansini I. Sopra il mio nuovo proceso di amputazione della mammela // Gaz. Med. Ital. 1906. -V. 57.-P. 141.

74. Touho H. Strategy for omental transplantation in moyamoya disease 11 No Shinkei Geka. 2004. - V. 32. - №5 - P. 451-455.