Совершенствование методов диагностики и лечения слюннокаменной болезни тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат наук Серова Александра Ярославовна

• Серова Александра Ярославовна
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Серова Александра Ярославовна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе слюннокаменной болезни

1.2. Современные представления о составе конкремента и биологических жидкостях, как камнеобразующих сред

1.3. Общая характеристика клинических проявлений слюннокаменной болезни

1.4. Современные методы диагностики слюннокаменной болезни

1.5. Методики лечения слюннокаменной болезни

ГЛАВА 2. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА ^ЭДТА КАК МЕТОДА ХИМИЧЕСКОЙ ЛИТОТРИПСИИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ СЛЮННОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

2.1. Материалы и метода экспериментального исследования

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕЩЕСТВЕННОГО И ХИМИЧЕСКОГО СОСТАВА РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ, КРОВИ И КОНКРЕМЕНТОВ У БОЛЬНЫХ СО СЛЮННОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

3.1. Материалы и методы клинического исследования

3.2. Методы оценки вещественного и химического состава конкрементов, крови и ротовой жидкости у пациентов со слюннокаменной болезнью, включенных в клиническое исследование

3.3. Результаты клинического исследования

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ СИАЛОСКОПИИ КАК МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СЛЮННОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

4.1. Общая характеристика пациентов клиники ЧЛХ ПСПбГМУ за 2009-2014 г.г. с диагнозом «Слюннокаменная болезнь»

4.2. Материалы и методы клинического исследования

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования По данным ряда авторов слюннокаменная болезнь является одной из наиболее распространённых среди других заболеваний слюнных желез, и ее частота составляет от 48,6 до 76,3% [4; 28; 131]. Этой патологий подвержены все возрастные группы, однако основную часть составляют пациенты от 30 до 60 лет [131],так же не имеет значение и половая принадлежность, поэтому изучение этой темы на сегодняшний день остается актуальной. В связи с наличием похожих клинических симптомов у других заболеваний слюнных желез, слюннокаменная болезнь до сих пор вызывает трудности при диагностике и лечение. Больные с таким заболеванием проходят обследование у врачей различных

специальностей пока не будет сформулирован диагноз или они не будут направлены к челюстно-лицевому хирургу. В основу комплексного обследования пациентов со слюннокаменной болезнью входят общие методы (опрос, осмотр, пальпация) и специальные. Специальными методами обследования на сегодняшний день остаются рентгенография в различных проекциях, ультразвуковое исследование, ретроградная контрастная сиалография, сцинтиграфия, при проблемах определения локализации слюнного камня проводят компьютерную томографию. Однако при проведении рентгенологических и ультразвуковых исследований частота ошибок может быть 7,0 до 46,0% [31; 157; 4; 35; 73],а также 15-40% конкрементов являются рентгенонегативными и не определяются при проведении лучевых методов исследования слюнных желез [35]. Одним из недостатков этих методов является невозможность определения неминерализованных конкрементов, точной локализации конкремента, наличие слюнных камней диаметром до 2 мм, патологию мягкотканного компонента, а также анатомические структуры и состояние протока.

С развитием современных технологий малоинвазивные методики диагностики и лечения плавно вошли во все области медицины. Такой методикой является сиалоэндоскопия, при которой удаление конкрементов возможно без проведения разрезов и препарирование тканей, а удаление слюнных камней внутрипротоково при помощи корзиночного захвата. Однако, такое удаление конкрементов не всегда возможно, в связи с большим размером конкремента или наличием сужения протока и плотным прилеганием конкремента к стенке протока, поэтому были разработаны дополнительные методы фрагментации слюнных камней. В практике врача, на сегодняшний день, применяются методики экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии, эндоскопической лазерной литотрипсии или интрадуктальный литолиз 2% лимонной кислотой [1;3;100]. Однако данные манипуляции имеют ряд существенных недостатков в виде патологического воздействия на окружающие ткани, возможное провоцирование воспалительного процесса, риск повреждения протока, аллергические реакции на применяемые лекарственные препараты, необходимость приобретения дорогостоящий аппаратуры. Поэтому необходимо разработать простой, высокоэффективный способ литотрипсии слюнных камней как самостоятельный метод лечения и профилактики слюннокаменной болезни, так и дополнительный метод фрагментации конкремента.

На сегодняшний день до сих пор остается актуальным вопрос о первичном факторе, влияющем на появление конкрементов, ведь основное лечение является симптоматическим и сводится к удалению конкремента или железы. При исследовании патологического процесса слюннокаменной болезни, большинство авторов пришло к выводу о наличии нескольких основных причин, которые влияют на формирование слюнного камня. Таким образом, необходимо изучение всех биологических сред, изменение которых может повлиять на образование конкрементов - это ротовую жидкость и кровь. В настоящее время нет разработанного алгоритма диагностики и лечения пациентов с учетом малоинвазивных технологий. Учитывая все возрастающие показатели

заболеваемости слюннокаменной болезни, увеличение обращений пациентов с данной патологией за стационарной помощью, актуальность разработки дополнительного исследования патогенеза, а также, внедрение малоинвазивных технологий диагностику и лечения слюннокаменной болезни остается очевидной.

Степень разработанности темы исследования При проведении исследования отечественных и зарубежных источников литературы показал, что звенья патогенеза слюннокаменной болезни является не достаточно изученными. Выявлено большое количество различных теории формирования слюнных камней, однако понятия о том, что является первичным фактором до сих пор остается неизвестным. Диагностики же и лечения слюннокаменной болезни направлены на обнаружение и удаления конкремента для восстановления функции слюнной железы. Приводимые данные в литературе относительно современных методик диагностики и оперативных вмешательств, дают возможность говорить о необходимости введения малоинвазивных технологий при выявлении и лечении слюннокаменной болезни.

Цель исследования

Увеличение эффективности диагностики и лечения пациентов со слюннокаменной болезнью при помощи дополнительного исследования звеньев патогенеза и совершенствования методов обследования, лечения, профилактики с использованием малоинвазивных эндоскопических технологий.

Данную цель возможно достичь при решении следующих задач:

1. Определить вещественный и химический состав слюны, крови и слюнных камней у больных со слюннокаменной болезнью и провести анализ взаимосвязи полученных данных, для выявления основных звеньев патогенеза заболевания.

2. Провести сравнительный анализ группы пациентов с диагнозом слюннокаменная болезнь, которым проводились лечебно-диагностические мероприятия, с использованием сиалоэндоскопии, с группой архивного контроля, полученного при ретроспективном анализе.

3. Разработка нового метода консервативного лечения слюннокаменной болезни при помощи препарата №2ЭДТА и апробация его в экспериментальных условиях.

4. Разработать алгоритм комплексного обследования и выбора тактики хирургического лечения больных со слюннокаменной болезнью с учетом современных органосохраняющих операций.

Научная новизна результатов исследования Впервые разработан алгоритм диагностики и лечения пациентов со слюннокаменной болезнью с учетом современных малоинвазивных технологий (сиалоэндоскопии), произведена оценка эффективности применения органосохраняющих операций с применением эндоскопического инструментария.

На основе клинико-экспериментальных исследований впервые выведена оптимальная концентрация для препарата №2ЭДТА как метода химической литотрипсии и произведена оценка его действия на окружающие ткани слюнных желез.

На основании лабораторных данных определена взаимосвязь химического и вещественного состава биологических жидкостей и конкрементов, и выявлены стойкие закономерности для дальнейшей диагностики.

Теоретическая и практическая значимость работы На основании результата комплексного лабораторного исследования слюнных камней, крови и слюны были выявлены дополнительные звенья патогенеза слюннокаменной болезни.

На основании результатов проведенного экспериментального исследования действия препарата №2ЭДТА в качестве химического литотриптера, а также определение реакции тканей слюнных желез на действие этого препарата, была выявлена возможность проведения клинического исследования для внедрения его в медицинскую практику при лечении слюннокаменной болезни.

На основании результатов проведенного клинического исследования разработан и внедрен в клинику метод диагностики и лечения пациентов со

слюннокаменной болезнью с использованием малоинвазивных технологий в объеме различных методик проведения сиалоэндоскопии.

Предлагаемый метод диагностики и лечения позволяет увеличить эффективность обнаружения нерентгеноконтрастных конкрементов и конкрементов до 3-х мм, а также при проведении хирургического лечения -уменьшение объема и времени оперативного вмешательства, а также уменьшения послеоперационного периода.

Методология и методы исследования Диссертация выполнена на основе открытого сравнительного нерандомизированного исследования с архивным контролем, с использованием лабораторных, клинических, экспериментальных статистических методик.

В начале научной работы была произведена как отдельная, так и сравнительная оценка вещественного и химического состава конкремента и биологических жидкостей с помощью атомно-абсорбционного, лазерно-спектрометрического и других методик. Также производился анализ оптимальной концентрации, действие на окружающие ткани препарата №2ЭДТА в экспериментальной части работы. Выполнена клиническая оценка методики сиалоэндоскопии для диагностики и лечения пациентов со слюннокаменной болезнью. В конце работы проводился статистический анализ полученных данных. В итоге был сформулирован алгоритм лечения таких пациентов и практические рекомендации.

Положения, выносимые на защиту

1. Сиалоэндоскопия позволяет минимизировать инвазивность хирургических манипуляций, уменьшить послеоперационный период и снизить количество рецидивов и осложнений по сравнению со стандартными оперативными доступами.

2. На основе комплексного обследования конкрементов, крови и слюны выделены дополнительные звенья патогенеза слюннокаменной болезни, что дает возможность разработки современных методов диагностики, лечения и

профилактики слюннокаменной болезни, а также дальнейшее развитие методов прогнозирования развития слюннокаменной болезни у пациентов с минералопатиями и повышенным риском образования конкрементов.

Степень достоверности и апробация результатов Достоверность результатов исследования обоснована достаточным количеством клинического материала, использованием современных методов лабораторных, клинических и экспериментальных исследований, а также программ статистической обработки полученных данных.

Внедрение результатов работы Результаты работы внедрены в лечебную практику отделения челюстно-лицевой хирургии НИИ Стоматологии и ЧЛХ ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России (197022,СПб, ул. Льва Толстого 6/8),а также в учебный процесс при обучении студентов стоматологического факультета и врачей последипломного образования на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование методов диагностики и лечения слюннокаменной болезни»

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на Студенческой научно-практической конференции по профилактики стоматологических заболеваний, Санкт-Петербург 24 ноября 2013 года, на научно-практической конференции «Использования малоинвазивных методов в хирургической стоматологии», Москва 18 сентября 2013 год, на Международной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы в стоматологии» Санкт-Петербург, 11 декабря 2014 года, на Международной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы в стоматологии» Санкт-Петербург 12 декабря 2014 года, на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы в челюстно-лицевой хирургии», Санкт-Петербург 25-26 ноября 2014 года, на III междисциплинарном

конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи, Москва 27 мая 2015 года, на ежегодной научно-практической конференции с международным участием «VII Плужниковские чтения» Калининград 18 сентября 2015 года, на научно-практической конференции с международным участием «Полиморбидность патологии - важнейшая проблема современного скоропомощного стационара» Санкт-Петербург, 10-11 сентября 2015, на VI международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2015», Санкт-Петербург 2-4 декабря 2015 года, на 3 симпозиуме «Эндоскопические технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», Москва, 18 апреля 2016 года, на VII Международной научно-практической конференции по реконструктивной челюстно-лицевой хирургии и протезной реабилитации пациентов с заболеваниями и травмами челюстно-лицевой области «Челюстно-лицевая реабилитация» Москва, 12 февраля 2016 года, на IV междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи, Москва 26 мая 2016 года.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 11 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Сформулированы цели и задачи научного исследования, проанализированы отечественные и зарубежные источники литературы по слюннокаменной болезни, предложены методические решения различных этапов клинического, лабораторного и экспериментального исследования. Разработан дизайн исследования. Автором лично был собран лабораторный материал, проведены лабораторные исследования и обработаны полученные данные.

Автор проводил диагностические и лечебные мероприятия в клиническом исследовании, также им же были обработаны полученные данные. Также лично провел экспериментальную часть исследования, полученные данные были им же обработаны. Также подготовил материалы для публикации, выполнил написание

и оформление рукописи диссертации и автореферата. Личный вклад автора составляет 91%.

Структура диссертации Работа изложена на 126 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, содержащих материалы, методы и результаты собственных клинических, экспериментальных и лабораторных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертационная работа иллюстрирована 57 рисунками, включая фотографии и 6 таблицами. Список литературы содержит 164 источника (86 отечественных и 78 зарубежных авторов).

ГЛАВА 1.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе слюннокаменной

болезни

Этиология и патогенез слюннокаменной болезни широко изучались на протяжении долго времени. Было произведено значительное количество клинических исследований и сформированы различные теорий образования конкрементов, которые выдвигают значение той или иной причины в основе патогенеза заболевания.

Одним из первых Подвысоцкий В.В. в 1899 г. задумывался о происхождении формирования конкремента. Он выдвигал теорию о четырех факторах, которые являются причиной формирования конкремента: патологическое выделение слюны, которое приводит к ее застою, увеличению вязкости слюны, появлению в слюне инородных тел, таких как бактерии, сгустки фибрина, слизи и т.д., изменение состава слюны [63]. При первых попытках изучения на первое место в патогенезе слюннокаменной болезни выносят воспалительный процесс протоковой системы и паренхиме слюнных желез, что затрудняет отток слюны и приводит к ее сгущению [42; 39]. По данным Афанасьева В.В. в 1993 г. в основе патогенеза формирования конкрементов лежит наличие врожденной патологии в протоковой системе слюнных желез по типу его расширения, а так же анатомические особенности главного протока в виде ломаной линии с резкими изгибами [3]. В этих эктазиях при нарушении выработки слюны происходит ее застой с формированием конкрементов.

Ряд авторов ставили в основу патогенеза слюннокаменной болезни наличие общей минералопатии всего организма. Андреева Е.П. (1987) сформировала основную причину данного заболевания как нарушение минерального обмена, так при исследовании плазмы крови было выявлено увеличение показателя кальция , что говорило нарушение фосфорно-кальциевого обмена в организме .Так же была выдвинута теория о развитии слюннокаменной болезни при гипо - или

авитаминозе А [3;33;77]. При проведении исследований выявлено, что при нарушении минерального обмена достаточно часто у больных со слюннокаменной болезнью выявляются и уролиты. На основании этих данных Мартынов Г.В. (2000) сформировал термин «первично множественный биолитиаз»[48]. Однако, по мнению ряда авторов, воспалительный процесс в выводных протоках слюнных желез приводит к увеличение толщины их стенок и уменьшению просвета, который влияет на формирование органической основы конкремента с дальнейшей его кристаллизацией; повышение в составе слюны общего белка и вязкости, т.е. увеличения органического компонента [44;41]. Появление ядра конкремента запускается такими патологическими процессами. Вокруг него происходит формирование минералообразующего слоя (мантия), из которого происходит накопление неорганического составляющего. Однако, по мнению Денисова А.Б. (2003) наличие в слюнных железах микроконкрементов не рассматривается как патологическое образование, а считается физиологичным для организма человека [20]. При проведении клинического исследования в ацинарных клетках в 80% случаев обнаруживаются конкременты размером до 25 мкм, которые состоят из неминерального компонента - ионов кальция и органического составляющего - обломков внутриклеточных мембран. Обычно такие камни попадают в протоковую систему. При аутофагоцитозе клеточных элементов богатых кальцием, таких как секреторные гранулы или митохондрии, происходит значительное увеличение его количества, который кристаллизуется в аутофагосомах на остатках внутриклеточных мембран. Микроконкременты при физиологическом процесс секретируются из слюнной железы вместе с выделенной слюной, но при патологическом процессе они могут задерживаться в просвете протоков и вызывать ее застой с развитием местных атрофических преобразований. Отводится особая роль актиномицетам, которые расщепляют слюнной протеин и обуславливают отложение солей [12;14]. Сформирована теория, что конкремент послойно образуется вокруг инородного тела, таких как шелуха семечки или слюнного тромба, который приводит к локальному

воспалительному процессу. В связи с этим образуются аномальные сиаломукоиды, на которых откладываются соли кальция, путем гликогенеза АТФ-азой или щелочной фосфатазой освобождается фосфор и образуются апатиты[19;20]. Некоторые авторы придерживаются теорию формирования конкремента, в основе которой лежит патологическое изменение иннервации слюнной железы, в результате чего происходит дилатация протоковой системы, нарушение оттока слюны, что приводит к присоединению инфекции и образованию слюнного камня. Так же сформирована теория, что в связи с изменением рН слюны в щелочную сторону происходит увеличение количества ионов кальция фосфата и гидроксилапатита в слюне, что провоцирует риск формирования слюнного камня. Так Подорожная Р.П. говорит о том, что при возрастных изменениях человека в слюне происходит нарушение баланса растворимых веществ и осаждаемых соединений в пользу увеличения последних. [62]. По мнению ряда авторов, основопологающим фактором формирования слюнного камня является гематосаливарный барьер, так как при данном заболевании происходит увеличение проницаемости микро- и макроэлементов в просвет ацинусов железы [65]. Однако эта точка зрения требует дальнейшего изучения. Также доказано, что на фоне эндокринной патологии увеличивается риск образование слюнных камней. Большие слюнные железы играют важную роль в расщеплении одного из тиреоидных гормонов, так же отмечено, что благодаря наличию фермента тирозиниодиназы активно участвуют в обмене йода. На фоне изменений в щитовидной железе происходит нарушение функции слюнных желез. Пациентов с сердечно-сосудистой патологией, при длительном приеме цитотоксических, психотропных препаратов происходит снижение выделения слюны, что приводит к уменьшению количества и качества ротовой жидкости, накопление продуктов свободнорадикального окисление и повреждению клеток. Повышение свертываемости крови и выделение гликозамингликанов из тканей в слюну, является необходимыми условиями для осаждения солей вокруг органического ядра. Однако большинство авторов

пришли к единому мнению о совокупности различных факторов при развитии слюннокаменной болезни, и на данный момент нет убедительных данных, почему один фактор вызывает формирование слюнного камня, у других же есть группа таких факторов, но образования конкремента не наступило, либо же сформировалась другое патологическое состояние слюнной железы. Поэтому изучение звеньев патогенеза слюннокаменной болезни до сих пор остается актуальной темой.

1.2. Современные представления о составе конкремента и биологических жидкостях, как камнеобразующих сред

Многие современные теории патогенеза слюннокаменной болезни связывают с нарушением минерального обмена всего организма, так называемые минералопатии. Так как невозможно экспериментально восстановить процесс образования слюнного камня, то необходимо исследование биологических жидкостей, которые могут быть маркерами для выявления патологических факторов слюннокаменной болезни. Такими являются кровь и ротовая жидкость.

Кровь является сложной биологической средой, которая состоит из органических и неорганических веществ с разными физико-химическими свойствами. Так как она формирует постоянство внутренней среды в организме и контактирует практически со всеми органами и тканями, она является самым хорошим биологическим материалом для диагностики большинства заболеваний организма [74]. Кровь представлена плазмой и форменными элементами. Плазма крови состоит из незначительной части сухого остатка (8 - 10%) и основа - вода (90 - 92%). Сухой остаток сформирован неорганическими и органическими веществами. Органические вещества плазмы крови представлены белками (7 -8%)-это альбумины (4,5%), глобулины (2 - 3,5%) и фибриногены (0,2 - 0,4%).

Так же плазма крови содержит органические вещества: липиды, глюкоза, нейтральные жиры, жиры и белки, ферменты, которые участвуют в свертывания крови, фибринолизе, которые расщепляют гликоген. Минимальную часть

составляют неорганические вещества плазмы крови (0,9 - 1%). Таким веществам являются катионы Са2+, №+, К+, Mg2+ и анионы НРО4-, С1-, НСО3-. Они обеспечивают нормальную функцию всего клеточного состава организма, в том числе клеток нервных тканей, нормализуют рН, формируют осмотическое давление. Плазма крови имеет основной состав всех микроэлементов и витаминов, а так же промежуточные продукты метаболизма (молочная и пировиноградная кислоты). Таким образом, можно сказать, что химический состав плазмы крови является относительно постоянной величиной при физиологическом состоянии организма и может быть использован в диагностике слюннокаменной болезни. На данный момент в большинстве исследований используют сыворотку крови для диагностики различных заболеваний. Однако, по разным источникам литературы, понятия о нормальном содержании микро- и макроэлементов в сыворотке крови могут варьироваться, так, например, Андрусишина И.Н. (2009) определяет концентрацию кальция в сыворотке крови в норме как 1,95-2,25 ммоль/л, авторы Шатохина С.Н. и Шабалин В.Н. определяют норму кальция в сыворотке крови как 2,25-2,74 ммоль/л [81,82]. Также прослеживается варьирование данных и по другим минеральным компонентам. Поэтому необходимо четкое понятие, по каким данным идет исследование материала.

По мнению ряда авторов, формирование конкремента происходит на фоне развития соматических заболеваний различного генеза, которые сопровождаются общим нарушением фосфорно-кальциевого обмена всего организма [67; 83; 35].

В результате этого в тканях слюнных желез и, возможно, в других системах организма образуются белково-углеводные и фосфорно-кальциевые компоненты, которые могут, при наличии определенных факторов, сформироваться в микролиты. В пользу нарушения общего минерального состава всего организма говорят научные исследования, которые выявили сходства состава слюнных, зубных, желчных и фосфатных мочевых камней, а также статистическое исследование о наличии сочетания этих заболеваний в клинике, что позволило

сформировать теорию, что слюннокаменная и мочекаменная болезни представляют собой сложный процесс патогенного минералообразования во всем организме человека [81]. Такие исследования дают достоверное право на сбор плазмы крови для изучения патогенеза слюннокаменной болезни.

Морфологический анализ крови дает возможность получить характеристику взаимодействия органических и минеральных компонентов, а также характеристику всех патофизиологических процессов, протекающих в организме на молекулярном уровне.

Результатом нарушения минерального обмена и ряда других факторов является образование конкремента, который и приносит все клинические симптомы и беспокойство для пациентов.

В связи с тем, что экспериментально процесс образование конкремента не удалось воссоздать, в разные годы производились исследования состава и структуры слюнных камней, также производились сравнительные оценки с желчными, почечными и зубными камнями [49; 18].

Конкременты могут быть различной формы и размеров. Не выведена прямая зависимость между длительностью заболевания и размером камня.. Конкременты, сформированные в главном протоке слюнной железы, в основном, плотные, гладкие и могут быть вытянутой, овальной, яйцевидной формы; расположенные в самой железе - отличаются пористой структурой и имеет форму горошины. Слюнные камни состоят из органического и неорганического веществ, основу конкремента составляет органические вещества до 75-90% от общей массы. Самым распространенным минералом является апатит. Минеральный компонент, в основном, находятся в связанном состоянии, так кальций выявляется в виде солей: 60-70% фосфата кальция и 5-10% карбоната кальция. Выявлены различные варианты фосфата кальция - брушит, октакальций фосфат, витлокит, что говорит о том, что минеральный компонент, образующихся в полости рта слюнных камней более разнообразен, чем физиологический. При изучении химического состава конкремента, выявлено, что основу составляют

кальций, фосфор, магний, натрий, в меньшей степени алюминий, железо, кремний, марганец, титан, хром, ванадий, стронций, медь[98]. В органической составляющей слюнных камней преобладают глицин, глютаминовая кислота, аланин, серин и треонин. Важно, что аминокислотный состав слюнного камня сходен с гликопротеинами слюны. Для формирования слюнных камней необходимо наличием какого-либо ядра, в качестве которого могут быть актиномицеты, которые могут быть из полости рта, скопление лейкоцитов, эпителий стенок протоков, различные инородные тела: кусочки скорлупы, семени, угля, обломки соломинки и т.д [94]. Для зубных и слюнных камней также характерно концентрически-слоистое (около 50 слоев) строение, проявляющее на разных уровнях. В органическом веществе слои обычно фиксируются по появлению полос более темного цвета или тонких прослоев минерального вещества. При исследовании патологического минералообразования в организме человек выявлено, что при процессе формирования слюнного камня состав растворов биологических жидкостей претерпевает существенные, часто периодические, изменения, что проявляется в многофазности камней, их микрогетерогенности, зональности и в переменном состав большинства патогенных биоминералов [18]. Возникновение слоистости возможно, связано с изменениями суточных, месячных, сезонных ритмов в организме человека. Однако механизм этих изменений до конца не выяснен, как и факторы, влияющие на состав и структуру камней. При изучении слоистости органического вещества можно обнаружить шаровидные скопления бактерий, так называемые кокки. Для слюнных камней характерно образование путем осаждения вещества, то есть свободное отложение вещества из слюны. Перманентное преобладание содержания органического компонента в камнях свидетельствует о большом насыщении слюны белковыми веществами. По мнения Денисова А.Б. и соавторов в 2003 г. образование минеральных конкреций в слюнных железах является физиологическим процессом[20].При исследовании ацинарных клеток (80% случаев) авторы обнаружили наличие микрокамней, которые состоят из ионов

кальция и обломков внутриклеточных мембран. В связи с нарушением тока слюны эти микрокамни могут оставаться внутри протока, увеличиваться в размерах и в дальнейшем вызвать местный застой слюны. Что позволило нам говорить, что химический состав конкрементов не до конца изучен, так как они являются условно патогенным образованием. Сейчас развивается тема сравнительных характеристик мочевых, желчных, зубных и слюнных камней и соответствующих камнеобразующих сред с использованием широкого круга современных инструментальных методов [18;79]. На сегодняшний день, выявлены основные закономерности состава мочевых, слюнных и зубных камней. Исследования показали, что ядром желчных и мочевых камней является, как и слюнного камня, органическая субстанция (слущивающийся эпителий, белковые элементы, бактерии). Обнаружено сходство матриц слюнных и почечных камней. Отмечено, что при мочекаменной и желчекаменной болезнях нарушается коллоидное равновесие в секретах и выпадают в осадок кристаллоиды.

Вместе с тем в последние десятилетия внушительное число исследований было посвящено изучению свойств и химического состава ротовой жидкости, проведены количественные и качественные определения главных компонентов ротовой жидкости [55]. Этот факт связан с поиском новых не инвазивных и легко воспроизводимых методов диагностики, прогнозирования и оценки эффективности лечения. Выявлено, что ротовая жидкость является многофункциональной биологической средой организма, что характеризует ее сложный качественный и количественный состав, постоянно находящийся в относительно постоянном составе при физиологическом состоянии организма человека и изменяющийся в зависимости, как от наличия патологического процесса организма, так и от процессов, протекающих в его челюстно-лицевой области. Ротовая жидкость состоит в основном на 98-99% из воды, плотные вещества 1,4-1,5%. Плотные вещества представлены фракциями белков (глобулины, альбумины, иммуноглобулин О, А, М), молочная кислота, лизоцим, пировиноградная кислота, муцин. Углеводы гликопротеинов: мочевина,

гексозамины, фукоза, общие гексозы, нейраминовая кислота, амилаза, глюкоза, холестерин. Неорганические вещества составляют минеральные соли (хлорида, бикарбонаты, фосфаты, нитриты, и др.); газы (азот, кислород, углекислый газ); макроэлементы (кальций, натрий, калий, магний); микроэлементы (цинк, медь, железо, титан, марганец, йод, хром, ванадий, фтор, фосфор и др.). Минеральный состав слюны является одним из основных факторов, определяющих процессы минерализации твердых тканей зубов. Физиологическая рН слюны поддерживается в пределах от 5,7 до 6,2. При сдвиге реакции слюны в кислую сторону происходит деминерализация слюны, что формирует условия для поступления ионов кальция и фосфора из минерализованных тканей в слюну. Однако при стимуляции секреции слюны рН её может достигать 8,0. Большое внимание уделяют изменения состава ротовой жидкости при различных соматических патологиях. Так у больных с сердечно-сосудистой патологией на фоне длительной комбинированной фармакотерапии происходят уменьшение скорости, а, следовательно, и объема выделения ротовой жидкости, а также изменении ее электролитного состава и снижении рН приводит к тому, что ротовая жидкость утрачивает качественный и количественный состав, что приводит к развитию сухости полости рта, стоматита, присоединение вторичной инфекции в ротовой полости. Выявлено, что у больных с аутоиммунным тиреоидитом и других эндокринных патологий выявлены нарушения минерального обмена, которые проявляются в изменении содержании основных минеральных веществ ротовой жидкости, например, минимальное значение кальция в ротовой жидкости отмечено в группе пациентов с гипотиреозом [61]. Также были изучены биохимические показатели динамики ротовой жидкости в послеоперационном периоде у пациентов при выполнении отсроченной дентальной имплантации. Было выявлено, что при возникновении и развитие воспалительного процесса в костной ткани всегда находит отражение в изменении биохимических параметров ротовой жидкости. Для определения уровня и направленности наиболее важными из них являются уровни активности

кислой фосфатазы и щелочной фосфатазы, а также уровни содержания кальция и фосфора. Уровень активности кислой фосфатазы и уровень содержания молекулярного фосфора достоверно отражает динамику процессов остеоинтеграции и могут быть использованы для ее оценки, также для прогнозирования воспалительных процессах при осложнениях дентальной имплантации [66]. Таким образом можно выявить, что ротовая жидкость может быть использована как маркер в диагностики слюннокаменной болезни.

Вопрос поиска оптимального состава ротовой жидкости, для предотвращения появления слюнных камней, достаточно сложен, но позволит решить многие вопросы образования камня и разработать систему мер профилактики слюннокаменной болезни и раннюю диагностику этого заболевания. Поэтому, не зная всех пусковых механизмов, периодов, фаз камнеобразования, лечение будет недостаточным.

В настоящее время, несмотря на значительное количество разработанных методик диагностики, обнаружение слюнного камня представляет определенные трудности. Это связано с тем, что конкременты могут быть незначительного размера, а также нерентгеноконтрастными. Также клиническая картина заболевания имеет много сходных признаков с некалькулезным сиалоаденитом, флегмоной поднижнечелюстного пространства, лимфаденитом, опухолью, хроническим тонзиллитом и другими заболеваниями.

1.3. Общая характеристика клинических проявлений слюннокаменной болезни

Клинические проявления слюннокаменной болезни могут быть достаточно вариабельны. Они не зависят от размера конкремента, есть клинические случаи, когда конкременты значительных размеров на протяжении многих лет никак не беспокоили пациентов и наоборот слюнные камни менее 3 мм доставляли большие неудобства пациентам.

Основными клиническими признаками слюннокаменной болезни являются боль и увеличение слюнной железы в объеме, которое усиливается во время

потребление пищи. Этот клинические симптомы зависят от стадии заболевания, локализации слюнного камня, степени поражения стромы и паренхимы слюнной железы, реактивности симптом называется «слюнная колика».

В клинической практике сформировано несколько классификаций, одна из них, предложена Ромачевой И. Ф. и соавторами. Авторами выделено три стадии:

1. начальная, протекающая без клинических признаков воспаления;

2. клинически выраженная, протекающая с периодическим обострением;

3. калькулезного сиалоаденита или поздняя, с выраженными симптомами хронического воспаления [67].

В начальной стадии слюннокаменной болезни пациент не предъявляет основных жалоб. Конкремент обнаруживается при рентгенологических исследованиях для диагностики других соматических патологий.

При увеличении конкремента в размере или при определенной его локализации, происходит застой слюны и появляются выражены клинические признаки хронического воспаления. Пациенты предъявляют жалобы на отек в области слюнной железы, белесоватое, густое или желеобразное отделяемое из протока, иногда возможно формирование «слюнной колики».

При формировании полноценного диагноза и определения алгоритма дальнейшего обследования пациента, основопологающим является не только знание клинических признаков различной патологии слюнных желез, но и их классификации, которые отличаются большим разнообразием. Классификация слюннокаменной болезни разрабатывалась многими зарубежными и отечественными авторами [33; 67; 4; 19].

Одной из первых сформирована классификация Клементовым А. В. (1956), которая локализацию камня и остроту заболевания, а также факт возможного самопроизвольного отхождения или удаления его.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Серова Александра Ярославовна, 2017 год

- •О

Т 1 1 1 1 1 1

О—О N8 ядро И Я N8 периф

Образцы слюнных камней

Рисунок 24 - Сравнительная характеристика содержания № в ядре и периферической части конкремента.

Рисунок 25 - Сравнительная характеристика содержания Р в ядре и периферической части конкремента.

Содержание калия в ядре варьируется от минимального значения 0,01 мкмоль/л до максимального значения 0,16 мкмоль/л. Среднее же значение 0,06 ± 0,009 мкмоль/л (95% ДИ от 0,04 до 0,08 мкмоль/л).

Содержание калия в периферической части варьируется от минимального значения 0,01 мкмоль/л до максимального значения 0,18 мкмоль/л. Среднее же значение 0,05 ± 0,009 мкмоль/л (95% ДИ от 0,03 до 0,7 мкмоль/л).

При сравнительной оценки содержания калия в периферии и ядре статистически достоверной разности разницы не отмечено Р=0,1102 (Рисунок 26).

Рисунок 26 - Сравнительная характеристика содержания К в ядре и периферической части конкремента.

Содержание серы в ядре варьируется от минимального значения 0,03 мкмоль/л до максимального значения 0,55 мкмоль/л. Среднее же значение 0,09 ± 0,03 мкмоль/л (95% ДИ от 0,03 до 0,14 мкмоль/л).

Содержание серы в периферической части варьируется от минимального значения 0,03 мкмоль/л до максимального значения 0,062 мкмоль/л. Среднее же значение 0,06 ± 0,03 мкмоль/л (95% ДИ от 0,01 до 0,11 мкмоль/л).

При сравнительной оценки содержания серы в периферии и ядре статистически достоверной разности разницы не отмечено Р=0,1102 (Рисунок 27).

Рисунок 27 - Сравнительная характеристика содержания S в ядре и периферической части конкремента.

Содержание кремния в периферической части варьируется от минимального значения 0,03 мкмоль/л до максимального значения 0,64 мкмоль/л. Среднее же значение 0,09 ± 0,06 мкмоль/л (95% ДИ от 0,03 до 0,021 мкмоль/л).

Содержание кремния в ядре части варьируется от минимального значения 0,03 мкмоль/л до максимального значения 1,59 мкмоль/л. Среднее же значение 0,09 ± 0,06 мкмоль/л (95% ДИ от - 0,03 до 0,2 мкмоль/л).

При сравнительной оценки содержания натрия в периферии и ядре статистически достоверной разности разницы не отмечено Р=0,1102 (Рисунок 28).

Рисунок 28 - Сравнительная характеристика содержания Si в ядре и периферической части конкремента.

Проведенное исследование периферической и центральной части конкремента, позволил нам произвести статистический анализ вещественного и химического состава слюнного камня и биологических жидкостей пациентов со слюннокаменной болезнью.

3.3.3. Результаты сравнительного анализа содержания макро- и микроэлементов в крови и ротовой жидкости пациентов и в ядре и периферической части

конкремента

Произведен анализ зависимостей содержания макро- и микроэлементов в биологических жидкостях с содержанием этих же элементов в различных отделах слюнного камня с целью выявления предиктивной значимости уровня элементов в слюне и крови (Рисунок 29, 30).

Насыщенность ионами кальция ядра слюнной камня не зависит от уровня Са в крови (р=0,6266) и значимо зависит от уровня Са в ротовой жидкости пациента:

у = 12,80 + 2,82 х, где: у = уровень Са в ядре;

х = уровень Са в ротовой жидкости; р = 0,0205.

Рисунок 29 - Линейная зависимость содержания уровня ионов Са в ядре слюнного конкремента в зависимости от уровня Са в ротовой жидкости.

Рисунок 30 - Линейная зависимость содержания уровня ионов Са в ядре слюнного конкремента в зависимости от уровня Са в крови.

Содержание же ионов Са в периферических отделах конкремента не зависит ни от уровня Са в ротовой жидкости (р=0,12), ни от его содержания в крови пациента (р=0,82), что отображено на Рисунках 31, 32.

Рисунок 31 - Линейная зависимость содержания уровня ионов Са в периферической части слюнного конкремента в зависимости от уровня Са в

ротовой жидкости.

Рисунок 32 - Линейная зависимость содержания уровня ионов Са в периферической части слюнного конкремента в зависимости от уровня Са в

крови.

Уровень М£ в ядре (р=0,35) и в периферических отделах (р=0,75) конкремента не зависит от уровня М§ в ротовой жидкости и крови пациента (Рисунки 33, 34, 35, 36).

Рисунок 33 - Линейная зависимость содержания уровня ионов Mg в ядре слюнного конкремента в зависимости от уровня Mg в ротовой жидкости.

Рисунок 34 - Линейная зависимость содержания уровня ионов Mg в ядре слюнного конкремента в зависимости от уровня Mg в крови.

Рисунок 35 - Линейная зависимость содержания уровня ионов М^ в периферической части слюнного конкремента в зависимости от уровня М§ в

ротовой жидкости.

Рисунок 36 - Линейная зависимость содержания уровня ионов М§ в периферической части слюнного конкремента в зависимости от уровня М§ в

крови.

Таким образом, значимым предиктивным значением, определяющим уровень Са в ядре слюнного камня, обладает только значение уровня Са в ротовой жидкости пациента.

3.3.4. Результаты изучения субфракционного состава плазмы крови и ротовой жидкости пациентов со слюннокаменной болезнью

При изучении субфракционного состава ротовой жидкости и плазмы крови были использованы данные полученные методом лазерной корреляционной спектроскопии у 20 пациентов, находившихся на госпитализации на отделении челюстно-лицевой хирургии НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Полученные данные анализировались и статистически обрабатывались, сравнительные исследования проводились с данными литературных норм (Бажора Ю.А., Носкин Л.А. 2002) [9].

Основными зонами распределения спектра усредненных распределений ротоглоточного смыва составляет:

I - зона низкомолекулярных ингредиентов (от 0 до 50 нм).

II - зона среднемолекулярных ингредиентов (от 51 до 400 нм).

III - зона высокомолекулярных ингредиентов (от 400 до 2000 нм).

IV - зона сверхвысокомолекулярных ингредиентов (выше 2000 нм).

При проведении ЛКС ротовой жидкости пациентов с СКБ были получены следующие результаты:

В I зону попало 16,27% частиц.

Во II зону попало 58,37% частиц.

В III зону попало 14,27% частиц.

В IV зону попало 11,05% частиц.

Подобное распределение частиц можно охарактеризовать как соответствующее гидролитическому интоксикационноподобному типу усредненных распределений, при котором основная масса частиц попадает в зону среднемолекулярных ингредиентов (от 51 до 400 нм) (Рисунок 37).

Ротовая жидкость

о ГС 0-50 нм 51-400нм 401-2000 нм >2000ум

Спектр

Рисунок 37 - Распределение частиц в спектре ротоглоточного смыва при

слюннокаменной болезни.

Основными дискретными зонами распределения спектра усредненных распределений плазмы крови составляет:

I. 0-10 нм,

II. 11-30 нм,

III. 31-70 нм,

IV. 71-150 нм,

V. М-150 и выше.

При анализе плазмы крови получены следующие результаты: В I зону попало 33,76% частиц. Во II зону попало 33,93% частиц. В III зону попало 2,14% частиц. В IV зону попало 5,68% частиц. В V зону попало 20,86% частиц.

Достоверное большинство частиц попало в зону предельно малых ингредиентов: 33,76% в зону от 0 до 10 нм, что соответствует гидролитически направленным катаболическиподобным сдвигам; и зону низкомолекулярных

ингредиентов: 33,93% - от 11 до 30 нм, что соответствует гидролитически направленным интоксикационным сдвигам.

Попадание 20,86% (практически 1\5 части) части в зону предельно больших гидродинамических размеров (> 150 нм) говорит о присутствии синтетически направленного аутоиммунного сдвига, возможно, как проявление иммунологического ответа организма на наличие слюннокаменной болезни (Рисунок 38).

Плазма крови

5

3" 35

Спектр

Рисунок 38 - Распределение частиц в спектре плазмы крови при слюннокаменной

болезни.

Таким образом, наше исследование показало, что при слюннокаменной болезни картина, получаемая при лазерной корреляционной спектроскопии плазмы крови и ротоглоточного смыва, имеет индивидуальный вид, который составляет интоксикационный, катаболический, аутоиммунный компонент. Эти данные позволяет нам предположить, что ведущим звеном патогенеза является общая минералопатия организма, а воспалительный компонент, является ответом на наличие инородного агента, что также подтверждается комплексным исследованием микро- и макроэлементов ротоглоточного смыва, крови и конкремент.

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ СИАЛОСКОПИИ КАК МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СЛЮННОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

4.1. Общая характеристика пациентов клиники ЧЛХ ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова за 2009-2014 гг. с диагнозом «Слюннокаменная болезнь»

В указанный период на отделение челюстно-лицевой хирургии НИИ Стоматологии и ЧЛХ ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России: «Слюннокаменная болезнь» были госпитализированы 270 пациентов. По данным медицинских карт больных нами произведена оценка следующих параметров:

- распределение пациентов по возрасту и полу

- вовлеченность слюнных желез в патологический процесс и диагностические особенности течения заболевания

- методики лечения таких пациентов

- длительность их пребывания в стационаре

Полученные данные заносились в таблицы и обрабатывались статистически. Получены данные, наглядно иллюстрируют заболеваемость и особенности течения СКБ.

Среди госпитализированных больных было 171 женщина (63,3%) и 99 мужчин (36,7%). Медиана возраста больных составил 49 лет. Возраст варьировал от 21 года до 89 лет (Рисунок 39).

Рисунок 39 - Распределение пациентов по полу, госпитализированных отделения челюстно-лицевой хирургии НИИ Стоматологии и ЧЛХ ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России в период с 2009 - 2014 г. с диагнозом

«слюннокаменная болезнь».

Все 270 пациентов (100%) обратились в клинику по поводу СКБ, с 2009 по 2014 год количество пациентов, обращающихся с таким диагнозом выросло почти в два раза (36 пациентов в 2009 году, 33 пациентов в 2010 году, 38 пациентов в 2011 году, 41 пациент в 2012 году, 61 пациент в 2013 году, 61 пациент в 2014 году). Подобный прирост заболеваемости однозначно подтверждает актуальность разработки новых методов диагностики и лечения данной патологии (Рисунок 40).

Рисунок 40 - Динамика количества пациентов, госпитализированных отделения челюстно-лицевой хирургии НИИ стоматологии и ЧЛХ ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России в период с 2009 по 2014 г.

У 142 пациентов из 270 пациентов (52,6%) процесс локализовался в протоке одной из слюнной железы, а у 112 человека (47,4%) в паренхиме. У 10 из 270 пациентов (3,7%) конкремент визуализировался в ампуле слюнной железы. У 6 пациентов (2,2%) два конкремента, один в протоке, один в паренхиме (Рисунок

41).

Рисунок 41 - Распределение локализации конкремента у пациентов, госпитализированных на отделение челюстно-лицевой хирургии НИИ

стоматологии и ЧЛХ ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России в период с 2009 -2014 г с диагнозом «слюннокаменная болезнь».

Только у 60 (22,2%) пациентов был диагностирована слюннокаменная болезнь с первично выявленными симптомами, у остальных 210 (77,8%) отмечали наличие симптомов в прошлом.

Также выявлено проявление острого процесса у 61 (22,6%) пациента, хронического процесса 74 (27,4%) пациентов и обострение хронического 135 (50%) пациентов (Рисунок 42).

Рисунок 42 - Распределение пациентов по характеру госпитализации и характеру воспалительного процесса, госпитализированных на отделении челюстно-лицевой хирургии НИИ Стоматологии и ЧЛХ ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П.

Павлова Минздрава России в период с 2009 по 2014 г.г. с диагнозом

«слюннокаменная болезнь».

При обращении пациента в рамках данной госпитализации у пациентов производились различные виды диагностики: только проведение рентгенографии у 112 пациентов. При дополнительном обследовании подчелюстной слюнной железы проводилась рентгенография дна полости рта или/и боковой проекции, при обследовании околоушной слюнной железы проводилась рентгенография в прямой проекции. Проведение только ультразвукового исследования больших

слюнных желез у 4 пациентов и совместное выполнение этих двух методик у 154 пациентов. Также начиная с 2012 производилась диагностическая сиалоэндоскопия у 3 пациентов, в 2013 году у 16 пациентов, в 2014 году у 20 пациентов (Рисунок 43).

Рисунок 43 - Распределение видов диагностических мероприятий у пациентов со «слюннокаменной болезнью».

Проанализировав количество дней нахождения пациентов в стационаре по данному заболеванию, было выявлено, что среднее количество койко-дней госпитализации в 2009 году составляет 7 дней, в 2010 году - 9 дней, в 2011 году -11 дней, с 2012 года учитывались пациенты, которым проведены классические методы диагностики и лечения, и это составляет 11 дней, в 2013 году - 12 дней, в 2014 году - 11 дней (Рисунок 44).

Рисунок 44 - Среднее количество койко-дней у пациентов с диагнозом «Слюннокаменная болезнь», получавших комплекс диагностических и лечебных мероприятий без использования эндоскопических методов.

Полученные результаты анализа данных пациентов еще раз подтверждают актуальность совершенствования методов диагностики и лечения больных со слюннокаменной болезнью, а также необходимость поиска путей оптимизации оперативного вмешательства, не только для повышения качества оказания медицинской помощи, но и также для сокращения экономических затрат.

4.2. Материалы и методы клинического исследования

С целью оценки эффективности метода сиалоскопии нами было проведено открытое проспективное исследование с группой архивного контроля. В исследование были включены пациенты, обратившиеся в отделение челюстно-лицевой хирургии НИИ Стоматологии и ЧЛХ ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России в период с 2012 по 2014 г.г. с диагнозом «Слюннокаменная болезнь».

Группа сравнения была получена в ходе ретроспективного анализа историй болезни пациентов, госпитализированных в клинику ЧЛХ в период с 2009 по 2012 год с аналогичной патологией.

4.2.1. Критерии включения пациентов в исследование:

1. Пациенты должны дать добровольное информированное согласие в письменной форме на свое участие в данном клиническом исследовании.

2. Пациенты поступали в клинику в экстренном или плановом порядке с наличием ряда жалоб при патологии больших слюнных желез

3. Все пациенты должны были пройти комплексное клиническое обследование

4. Всем пациенткам показаны диагностические и лечебные мероприятия и госпитализация в стационар.

5. Каждый пациент не должен был иметь противопоказаний для проведения местной анестезии

4.2.2. Методы обследования пациентов, включенных в клиническое исследование

Всем пациенткам, включенным в клиническое исследование, проводилось комплексное обследование, описанное в следующей главе.

4.2.2.1. Неспецифические методы обследования пациентов, включенных в

клиническое исследование

1. Сбор анамнестических данных.

2. Физикальный осмотр (по органам и системам) и выявление сопутствующих заболеваний и состояний.

3. Клиническое исследование цельной крови для определения гемоглобина, числа эритроцитов, числа тромбоцитов, числа лейкоцитов, лейкоцитарной формулы с подсчетом абсолютных показателей нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, базофилов, эозинофилов, произведено определение скорости оседания эритроцитов - клинический анализ крови.

4. Биохимическое исследование сыворотки крови для определения уровня аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, белка общего, билирубина общего, креатинина, глюкозы.

5. Общий анализ мочи.

6. Флюорографическое или рентгенографическое исследование органов грудной клетки при условии, что прохождение этого обследования было больше чем год назад.

4.2.2.2. Специфические методы обследования пациентов, включенных в

клиническое исследование

1. Рентгенография. При дополнительном обследовании подчелюстной слюнной железы проводилась рентгенография дна полости рта или/и боковой проекции, при обследовании околоушной слюнной железы проводилась рентгенография в прямой проекции.

2. При нерентгеноконтрастном конкременте или конкременте менее 5 мл производилось ультразвуковое исследование больших слюнных желез.

3. Диагностическое эндоскопическое исследование больших слюнных желез.

4. Произведена оценка соответствия пациентов критериям включения в исследование.

4.2.3. Методы диагностики и лечения пациентов, включенных в клиническое

исследование

Первым этапом лечения с целью определения размера и точной локализации конкремента всем 66 пациентам проведена диагностическая сиалоэндоскопия на видеоассоциированной установке фирмы «Karl Storz» (Германия) при помощи полужестких эндоскопов различного диаметра от 0.8 мм до 1.6 мм фирмы «Karl Storz».

После завершения диагностических процедур всем пациентам были проведены адекватные и достаточные лечебные манипуляции с применением малоинвазивных технологий:

1. Удаление конкремента при помощи корзиночного захвата с эндоскопической визуализацией

2. Удаление конкремента внутриротовым доступом с эндоскопической визуализацией

3. Удаление наружным доступом протоковой системы околоушной слюнной железы с эндоскопической визуализацией

4. Удаление стриктуры протока с эндоскопической визуализацией и постановкой стента.

4.2.3.1. Диагностическая сиалоэндоскопия

После визуализации устье главного протока большой слюнной железы, производилось введение местного анестетика стандартным стерильным шприцом с иссеченным острым концом иглы объемом 5,0 мл внутрипротоково (4% артикаин, адреналин 1:200 000), после чего постепенно расширялся устье главного протока большой слюнной желез с помощью зондов или бужей с увеличением диаметра до тех пор, пока проток достигал достаточных размеров для применения сиалоэндоскопа. После этого производилось введение и продвижение сиалоэндоскопа с непрерывным промыванием изотоническим солевым раствором. Промывание протоковой системы, обеспечивали дилатацию и очищение, но эта процедура приводит к послеоперационному увеличению слюнных желез, о чем необходимо проинформировать пациента и дать ему дальнейшие рекомендации (Рисунок 45).

Рисунок 45 - Визуализация конкремента при помощи диагностического

полужесткого эндоскопа.

В зависимости от результата диагностики возможно перейти к лечебным мероприятиям. Дальнейшее оперативное вмешательство производилось с учетом определения патологического процесса, также от объема патологического поражения и дальнейшего метода обезболивания.

4.2.3.2. Удаление конкремента при помощи корзиночного захвата с эндоскопической визуализацией

По ранее описанной методики производилась диагностическая сиалоэндоскопия при визуализации конкремента оценивался его размеров, форма и локализация. При размере менее 3-5 мм или наличие просвета между конкрементом и стенкой протока производилось введение сложенного одноразового, стерильного корзиночного захвата диаметром 0,6 мм с 3-мя проволоками в пространство между конкрементом и стенкой протока за дистальный отдел конкремента, после чего захват раскрывался и обволакивал конкремент и выводился из протока большой слюнной железы. При размере более 5 мм или полного врастания конкремента в стенки протока производилось его

расщепление при помощи микробора диаметром от 0,38 мм до 0,8 мм на фрагменты, после чего при помощи корзиночного захвата фрагменты конкремента удалялись.

4.2.3.3. Удаление конкремента внутриротовым доступом с эндоскопической визуализацией и диафаноскопией в полости рта

По ранее описанной методики производилась диагностическая сиалоэндоскопия при визуализации конкремента оценивался его размеров, форма и локализация. При невозможности удаление конкремента при помощи корзиночного захвата в связи с размером конкремента более 5 мм или отсутствии просвета между стенкой протока и конкремента в виду наличия стриктуры протока, производился визуализация конкремента эндоскопом и после проведение местной анестезии (4% артикаин, адреналин 1:200 000) слизистой дна рта в проекции просвечивания луча эндоскопа производился внутриротовой разрез длиной 15 мм (Рисунок 46).

Рисунок 46 - Проведение диафаноскопии при наличии конкремента в ампуле

подчелюстной слюнной железы.

Выделялась часть протока, в которой локализован конкремент с ориентацией на луч световода, при помощи кровоостанавливающего зажима и

производилось его рассечение остроконечным скальпелем над местом локализации конкремента и луча эндоскопа, после чего удалялся конкремент при помощи кюретажной ложки или хирургического пинцета. Производилось наложение узловых швов на ткани протока и слизистой полости рта проленом 5.0, которые находились в полости рта 10 дней для формирования фистулы и дальнейшей профилактики появление конкрементов или устанавливался стент в виде части одноразового, стерильного полиэтиленового подключичного катетера (Цертофикс - Моно S 215 (B Braun), для профилактики сужения протока. Стент подшивался в полости рта, к слизистому дну полости рта проленом - 5.0. На остальную рану накладывались узловые швы пролен - 5.0.

4.2.3.4. Удаление наружным доступом конкремента из протоковой системы околоушной слюнной железы с эндоскопической визуализацией и

диафаноскопией

Эта методика применялась только при наличии конкремента в протоковой системе околоушной слюнной железы.

По ранее описанной методике производилась диагностическая сиалоэндоскопия.

При визуализации конкремента оценивался его размеров, форма и локализация. При невозможности удаление конкремента при помощи корзиночного захвата, производился визуализация конкремента эндоскопом.

После чего под эндотрахеальным наркозом или под местной анестезией производился разрез линейный или разрез по методу Ковтуновича в зависимости от локализации конкремента. При помощи остроконечного (№15) или брюшистого (№ 10) скальпеля рассекалась кожа, подкожно-жировая клетчатка, если разрез осуществлялся по методу Ковтуновича, то производилась мобилизация кожно-жирового лоскута, при линейном разрезе таких манипуляций не требовалось. Вторым этапом рассекалась капсула околоушной слюнной железы, при помощи кровоостанавливающего зажима послойно препарировалась

паренхима железа и выделялась часть протока, с ориентацией на луч световода полужесткого эндоскопа, где визуализирован конкремент.

Рисунок 47 - Визуализация рассеченного протока в месте нахождения конкремента в околоушной слюнной железе.

Производилось удаление конкремента при помощи кюретажной ложки или хирургического пинцета (Рисунок 47), после чего накладывали швы на поврежденную часть протока (пролен 7.0). Для профилактики сужения протока проводят введение в поврежденный участок одноразовый, стерильный полиэтиленовый подключичный катетер Цертофикс - Моно S 215 (B-Braun) в виде стента. Стент фиксировали за слизистую оболочку щечной области проленом 4,0. Рана ушита послойно, погружные швы - викрилом 4.0. Швы на кожу - Пролен 4.0 внутрикожно. Асептическая давящая повязка.

4.2.3.5. Удаление стриктуры протока с эндоскопической визуализацией и

постановкой стента

По ранее описанной методики производилась диагностическая сиалоэндоскопия.

При визуализации стриктуры протока оценивалась ее размер, локализация, наличие просветов (Рисунок 48).

Рисунок 48 - Визуализация стриктуры протока слюнной железы при помощи

полужесткого эндоскопа.

Проводилось точечное прободение стриктуры при помощи микробура 0,38 мм и расширение операционного отверстия до размера корзиночного захвата 0,6 мм с 3-мя проволочками, после этого увеличение диаметра протока проводят при помощи корзиночного захвата до размера естественного протока. Для профилактики повторного сужения проводят стентирование протока с помощью одноразового, стерильного полиэтиленового подключичного катетера Цертофикс - Моно S 215 (В-Вгаш) в виде стента. Если производиться стентирование протока околоушной слюнной железы, то проводят фиксацию стента за слизистую оболочку щечной области проленом 4,0, если производят стентирование протока подчелюстной слюнной железы, то фиксация производиться в области слизистой оболочки дна рта проленом 4,0.

При частичной стриктуре протока или наличие слизистой пробки постановку стента не проводят.

4.2.4. Общая характеристика пациентов, включенных в проспективное

клиническое исследование

Под наблюдением находилось 66 человек госпитализированных на отделение челюстно-лицевой хирургии НИИ Стоматологии и ЧЛХ ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России в период с 2013 - 2015 годов. Среди обследованных был 21 мужчин (32,3%) и 43 женщин (67,7%), в возрасте от 20 до 75 лет (средний возраст 37,5 ± 1,79 лет (95% ДИ от 40,86 до 48,02)), что отображено на Рисунке 49.

Рисунок 49 - Распределение пациентов со слюннокаменной болезнью по полу.

Все 66 пациентов (100%) обратились в клинику в связи с заболеванием больших слюнных желез. У 18 пациентов (26,2%) из этой группы процесс локализовался в околоушной слюнной железе, а у 46 человек (72,2%) в подчелюстной слюнной железе и у 1 пациента процесс локализовался в подъязычной слюнной железе (1,6%). Смотреть Рисунок 50.

Рисунок 50 - Распределение пациентов со слюннокаменной болезнью по локализации конкремента в различных железах.

У 38 из 66 пациента (62,2%) с поражением больших слюнных желез был установлен диагноз слюннокаменная болезнь, у 23 пациентов - другие виды патологий (37,8%): сиалоадениты 21(91%), сиалодохиты 2 (8%).

При постановке диагноза «слюннокаменная болезнь» конкремент мог локализоваться в главном протоке 25 (65,7%), 6 (15,8%) ампуле протока, 7 (18,5%) паренхиме железы (Рисунок 51).

Рисунок 51 - Распределение пациентов со слюннокаменной болезнью по

локализации конкремента в железе.

27 (71%) пациентов с этим диагнозом обращались первично за хирургическим лечением, 11 (29%) ранее получали лечение либо других стационарах города, либо на отделении челюстно-лицевой хирургии НИИ Стоматологии и ЧЛХ ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России.

Также в 21 (56%) случаях пациенты обращались с обострением хронического процесса, а в 17 случаях (54%) не было воспалительного процесса (Рисунок 52).

первично повторно СКБ СКБ с

обострением процесса

Рисунок 52 - Распределение пациентов со слюннокаменной болезнью.

При других патологиях поражалась протоковая система больших слюнных желез 23 (100%) также у 4 (24%) пациентов было обострение хронического воспалительного процесса, у 2 (8%) острый процесс, у 17 (68%) пациентов не было воспалительного процесса. В 15 (80%) случаев пациент первично обращался в стационар за медицинской помощью, 8 (20%) ранее проводилось различное лечение.

При обращении в рамках данной госпитализации, у этих 66 пациентов проводились различные виды диагностики: 18 (27,7%) только рентгенография, 6 (9,2%) только УЗИ, 42 (63,1%) совместное диагностирование двух методов. В 66(100%) случаях проводилась диагностическая сиалоэндоскопия (Рисунок 53).

Рисунок 53 - Распределение пациентов со слюннокаменной болезни по видам, проводимых диагностических мероприятий.

В рамках этой же госпитализации, при выявлении слюннокаменной болезни, у этих пациентов проводили различные виды лечения: 22 (57,8%) удаление конкремента при помощи корзиночного захвата с эндоскопической визуализацией, 10 (26,3%) удаление конкремента внутриротовым доступом с эндоскопической визуализацией, 4 (10,5%) удаление конкремента наружным доступом при помощи диафаноскопии, 1 (2,6%) экстирпация железы, 1 (2,6%) консервативная терапия. При выявлении другой патологии больших слюнных желез производились различные виды лечения: 7 (30,4%) консервативная терапия, 4 (17,4%) только удаление стриктуры, 10 (43,5%) удаление стриктуры и постановка стента, 2 (8,7%) экстирпация железы.

Сравнительный анализ результатов проспективного и ретроспективного

исследований

Проведенное сравнительное исследование проспективных и ретроспективных данных позволило выявить следующие закономерности.

С внедрением метода сиалоэндоскопии только у 1 пациента (2,7%) потребовалось проведение расширенного хирургического вмешательства, а в 94,6% было проведено малоинвазивное вмешательство (p <0,005).

57.8%

^ о о ч

11

й I

3 I

5 1 263%

Г I I ж

Рисунок 54 - Сравнительная оценка протяженности послеоперационного рубца с

точки зрения эстетических оптимумов.

Протяженность послеоперационного рубца в челюстно-лицевой области является важным эстетическим показателем, свидетельствующим о качестве проводимого лечения и проводимых диагностических мероприятий (особенно у женщин любого возраста) (Рисунок 54). Кроме того, данный показатель имеет не только медицинский аспект, но и обладает важным психологическим значением, характеризующим удовлетворенность пациента оказанной медицинской помощью как услугой.

Результаты оценки средней протяженности послеоперационной раны у пациентов проспективной (с использованием сиалоэндоскопии) и ретроспективной (группы стандартной хирургии) групп представлены на Рисунке 55.

21,91*

25 20 > 1 15 £1) г 10 г 3 5 ■

группа с эндоскопией группа стандартной хирургии

* - р <0,0001.

Рисунок 55 - Протяженность послеоперационной раны у пациентов прооперированных с использованием сиалоэндоскопии и группы стандартной

хирургии

Средняя протяженность послеоперационной раны у пациентов ретроспективной группы варьировала от 11,0 до 35,0 мм, и в среднем составила 21,91 + 2,87 мм (95% ДИ от 15,53 до 28,30 мм). У пациентов же проспективной группы, получавших лечение с помощью диагностического и лечебного метода -сиалоэндоскопии, протяженность послеоперационной раны варьировала от 0,0 до 11,00 мм, и в среднем составила 2,91 + 0,47 суток. Причем у 32 пациентов (48,48%) путем использования метода сиалоэндоскопии удалось избежать наружных или внутриротовых разрезов вообще.

При сравнении полученных данных с использование Т-критерия Стьюдента становится очевидным, что у пациентов проспективной группы (получавших лечение с использованием сиалоэндоскопии) протяженность послеоперационной раны достоверно меньше, чем у пациентов, получавших стандартные хирургические вмешательства: t = 11,697 (р <0,0001).

Таким образом, проведение диагностических и лечебных мероприятий с использованием метода сиалоэндоскопии уменьшает протяженность послеоперационной раны, повышает эстетический компонент хирургических

вмешательств в челюстно-лицевой области и, в свою очередь, повышает удовлетворенность пациентов качеством оказываемой медицинской помощи.

Сравнительная оценка средней длительности послеоперационного периода у пациентов анализируемых групп.

Средняя продолжительность послеоперационного периода является важным показателем, косвенно свидетельствующим о качестве проводимого лечения и проводимых профилактических мероприятий. Кроме того, данный показатель имеет не только медицинский аспект, но и экономический - от длительности пребывания больного в стационаре напрямую зависит такой важный показатель, как оборот койки. Уменьшение времени пребывания больного на стационарном лечении позволяет оборот койки повысить и увеличить эффективность работы стационара по оказанию специализированной помощи.

Результаты средней продолжительности послеоперационного периода у пациентов проспективной (с использованием сиалоэндоскопии) и ретроспективной (группы стандартной хирургии) групп представлены на Рисунке 56.

* - р <0,005.

Рисунок 56 - Продолжительность послеоперационного периода у пациентов, прооперированных с использованием сиалоэндоскопии и группы стандартной

хирургии

Средняя продолжительность послеоперационного периода у пациентов ретроспективной группы составила 6,53 + 0,5 суток. У пациентов же проспективной группы, получавших лечение с помощью диагностического и лечебного метода - сиалоэндоскопии, средняя продолжительность послеоперационного периода составила 1,94 + 0,19 суток.

При сравнении полученных данных, становится очевидным, что пациенты проспективной группы пребывали на стационарном лечении после проведенного малоинвазивного хирургического вмешательства достоверно меньше (р<0,05), чем пациенты ретроспективной группы.

Таким образом, проведение диагностических и лечебных мероприятий с использованием метода сиалоэндоскопии уменьшает длительность послеоперационного периода и время нахождения больных на стационарной койке, что в свою очередь повышает оборот коечного фонда.

На основе полученных данных был разработан алгоритм диагностики и лечения слюннокаменной болезни с учетом малоинвазивных технологий (Рисунок 57).

Рисунок 57 - Алгоритм лечения пациентов со слюннокаменной болезнью.

При постановке диагноза совместно со стандартными методами исследования проводится диагностическая сиалоскопия для определения локализации, формы и размера конкремента. После проведения диагностики возможно одномоментное оперативное вмешательство, исключением составляет удаление конкремента из околоушной слюнной железы при проведении общего наркоза. Дальнейший выбор лечебных мероприятий зависит от характеристик конкремента, проведение оперативных методик описано в разделе материалы и методы главы 4.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Главными причинами нарушения оттока слюны больших слюнных желез являются слюнные камни около 60% до 70%, стенозы в около 15% до 25%, воспаление протоковой системы примерно 5% до 10%, и другие препятствия, такие как анатомические вариации или инородных тел, в 1% до 3% [109]. Таким образом можно сказать, что слюншкаменная болезнь выходит на первое место при нарушениях проходимости протоковой системы слюнных желез. Современные исследования данного заболевания говорит о его полиэтиологичности, однако алгоритм образования конкремента до сих пор не изучен до конца. Таким образом, в ходе экспериментального раздела нашего исследования, проводимых на биологических жидкостях организма (ротовой жидкости и крови), а также конкрементах, как индивидуальных составляющих, так и в комплексном исследовании показало ряд особенностей звеньев патологического процесса слюннокаменной болезни.

Так комплексное исследование слюнных камней показало, что все изученные слюнные камни представляют собой моно - и полиядерные концентрически-зональные пористые образования с ритмичным переслаиванием органического и минерального вещества. Толщина слоев единичного ритма не превышает 1 мк и это обусловлено изменением условий минералообразования или параметров кристаллизации. Установлена высокая пористость слюнных камней, связанная с перерывами в отложении вещества. Полости, определяемые в слюнных камнях, выстланы, как правило, органическим веществом в ассоциации с хорошо окристаллизованными сульфидами железа (пиритом и, возможно, марказитом и пирритином).

Пирит имеет две основные формы (сферическую и октаэдрическую), указывающие на его образование in situ. Главные компоненты минеральной составляющей представлены Na-Mg-содержащим гидроксил-карбонатапатитом, гидроксилапатитом и Na-Mg-витлокитом. Брушит, монетит и октакальцийфосфат

встречаются только в виде незначительных примесей, составляющих не более 2 -5%. Апатиты представлены различными формами выделения: игольчатыми, сферолитовыми (кокколитами).

Рентгеноаморфная фаза, как правило, связана с органическим веществом.

Органическое вещество представлено на микрофотографиях более темным цветом, характеризуется повышенным содержанием углерода, калия, хлора. Его наличие устанавливается данным микрозондового анализа по повышенному содержанию углерода и повышенной сумме анионов и катионов. Наличие кокколитов в полостях слюнных камней свидетельствует о важной роли микроорганизмов в патогенезе слюннокаменной болезни.

При изучении микро - (Си, 7п, Fe) и макро (Са, Mg) элементов в слюне и крови были использованы данные полученные методы атомно-абсорбционной спектрометрии у 30 пациентов, находившихся на госпитализации на отделении челюстно-лицевой и пластической хирургии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Полученные данные сопоставлялись с принятыми в литературе нормативами. У 67% пациентов наблюдалось повышенное содержание Са в слюне. У 70% наблюдается пониженное содержание в слюне Си и Mg, у 80% выявлено высокое содержание 7п. Однако такие данные не могут быть до конца достоверными, так как содержание Си, М^, 7п может быть и в нормальных значениях показателей.

При сравнительной оценке микро и макроэлементов ротоглоточных смывов и крови с различными зонами конкремента, значимым предиктивным значением, определяющим уровень Са в ядре слюнного камня, обладает только значение уровня Са в слюне пациента.

Несмотря на высокую частоту встречаемости слюннокаменной болезни, проведение диагностики и лечения этого заболевания требует особого подхода и может быть проблематична из-за ограничения стандартных методов визуализации. Удовлетворительное лечение зависит от умения доктора устанавливать точный диагноз, локализовать обтурацию протока, определить ее размер и мобильности. При проведении классического лечения слюннокаменной

болезни проведение экстирпации слюнной железы проводилось в 40% случаях [132], также оперативное вмешательство в объеме удаление конкремента является лишь устранением причиной клинических проявлений слюннокаменной болезни. По данным авторов рецидивы конкрементообразования после классического удаление конкремента является до 52% [36; 79].

Развитие малоинвазивных технологий привела к кардинальному изменению в диагностики и лечение данного заболевания, что привело к изучению эффективности сиалоэндоскопии.

В клиническом разделе работы нами были проанализированы результаты диагностики и лечения пациентов (п= 66) различного пола и возраста от 20 до 75 лет, поступивших на отделение стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии НИИ стоматологии и ЧЛХ ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России для диагностики и лечения заболеваний больших слюнных желез. Критерии включения пациентов в исследование были описаны ранее. Статистический анализ данных производился на основе проспективных и ретроспективных данных.

При анализе полученных результатов было достоверно зарегистрирована эффективность проведение сиалоэндоскопии, так практически полностью было исключено из проводимого лечения расширенные оперативные вмешательства, что привело к уменьшению длительности послеоперационного периода. При оценке эстетического компонента данных технологий было выявлено уменьшение послеоперационного рубца при применении малоинвазивных технологии по сравнению с классическими методиками удаления конкремента.

Таким образом, можно выделить, что сиалоэндоскопия позволяет осуществлять адекватный выбор методов хирургического лечения слюннокаменной болезни в зависимости от типовых клинических вариантов ее проявления.

Выбор оптимального адекватного метода хирургического лечения данной патологии должен базироваться на результатах предоперационного обследования

пациентов, когда мы получаем необходимую информацию как о самих конкрементах (их точная локализация, количество и размеры), так и о степени структурно-функциональных изменений паренхимы и выводных протоков слюнной' железы.

Однако удаление конкремента при помощи только малоинвазивных технологий бывает невозможным, вследствие большого размера конкремента или наличии сужение протока вокруг конкремента, что требует разработки новых методик для уменьшения размера и дробления камня. Поэтому проведение экспериментального исследования химического литотриптера №2ЭДТА не теряло свою актуальность. В ходе экспериментального раздела нашего исследования in vivo на мышах и при проведении ряда экспериментов на конкрементах была разработана оптимальная концентрация №2ЭДТА для проведения химической литотрипсии, а также доказано ее биологическое действие. Что дает возможность использование этого препарата в клиническом испытании.

Проведенная нами серия клинических и экспериментальных исследований и их результаты позволяют сделать следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Результат анализа 30 образцов слюнных камней выявил, что изученные слюнные камни представлены компонентами минеральной составляющей Na-Mg-содержащим гидроксил-карбонатапатитом, гидроксилапатитом и Na- Mg-витлокитом, что указывает на общий патогенез образования конкрементов. Слюнные камни представляют собой моно- и полиядерные концентрически-зональные пористые образования с ритмичным чередованием органического и минерального вещества. Пирит имеет две формы - сферическую или октаэдрическую, указывающую на его образование in situ.

2. При сравнительной оценке микро- и макроэлементов ротоглоточных смывов и крови с различными зонами конкремента, значимым предиктивным значением, определяющим уровень Са в ядре слюнного камня, обладает только значение уровня Са (р=0,0205) в ротовой жидкости пациента.

3. На основе анализа химического состава биологических жидкостей пациентов со слюннокаменной болезнью было выявлено достоверное увеличение содержания Са (0,15±0,05 мкмоль/л) в ротовой жидкости, Zn (12,78±2,33 мкмоль/л) в ротовой жидкости, Zn(3,04±0,96 мкмоль/л) в крови, Fe(7,49±1,34 мкмоль/л) в ротовой жидкости, а также снижение показателей Cu(0,99± 0,27 мкмоль/л) в ротовой жидкости, Mg(0,15±0,02 мкмоль/л), Mg в крови (0,038±0,01 мкмоль/л), Fe(3,04±0,63 мкмоль/л) в крови. Данный факт позволяет использовать эти показатели при прогнозировании вероятности формирования минералопатии.

4. При анализе субфракционного состава плазмы крови и ротовой жидкости пациента было выявлено, что распределение частиц в спектре имеет индивидуальный вид, который составляет в ротовой жидкости интоксикационноподобный тип (от 51 до 400 нм), в плазме крови аутоимунный компонент (от 11-30 нм), указывающего на первичность нарушения минерального обмена всего организма.

5. На основе клинических данных было установлено, что сиалоэндоскопия позволяет достоверно снизить травматичность хирургических манипуляций, за счет уменьшения средней протяженности послеоперационной раны в 3 раза, по сравнению с ретроспективной группой. Кроме того, у 32 пациентов (48,48%) путем использования метода сиалоэндоскопии удалось избежать наружных или внутриротовых разрезов вообще. Данный метод позволил уменьшить послеоперационный период в 3 раза по сравнению с ретроспективной группой.

6. В экспериментах in vivo и in vitro убедительно доказана возможность использования раствора 5% концентрации №2ЭДТА для проведения химической литотрипсии, а также доказано ее биологическое действие.

7. На основе полученных клинических и лабораторных данных разработан современный алгоритм диагностики и выбора тактики хирургического лечения больных со слюннокаменной болезнью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании комплексного подхода к лечению пациентов со слюннокаменной болезнью необходимо включение проведения анализа слюны пациента для выявления нарушения содержания кальция

2. Целесообразно использовать сиалоэндоскопию как малоинвазивный метод диагностики и лечения слюннокаменной болезни.

3. При планировании лечения таких пациентов необходимо использовать алгоритм с учетом современных технологий.

4. Возможно дальнейшее использование препарата «Трилона Б» как химического литотриптера для облегчения удаления конкрементов.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

GLP - Principles of Good Laboratory Practice.

№2ЭДТА - этилендиаминтетрауксусная кислота.

Клиника ЧЛХ отделения ЧЛХ НИИ стоматологии и ЧЛХ ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова - клиника челюстно-лицевой хирургии отделения челюстно-лицевой хирургии НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Первого Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

(ЛММА) ФГУП «ВСЕГЕИ» им. А. П. Карпинского - Федеральное государственное унитарное предприятие «Всероссийский научно-исследовательский геологический институт им. А. П. Карпинского».

Лаборатория функциональной диагностики и биофизического мониторинга НПЦ стоматологии - лаборатория функциональной диагностики и биофизического мониторинга научно-практический центр стоматологии.

СКБ - слюннокаменная болезнь.

ПСЖ - подчелюстная слюнная железа.

ОСЖ - околоушная слюнная железа.

СЖ - слюнная железа.

Мм - миллиметры.

Мл - миллилитры.

См - сантиметры.

Нм - нанометры.

Рис - рисунок.

Ув - увеличение.

Са - кальций.

Zn - цинк.

Cu - медь.

Mg - магний.

О - хлор. C - углерод. Fe - железо. Р - фосфор. S - сера. Si - кремний. № - натрий.

Rg - рентгенологическое исследование.

ДИ - доверительный интервал.

УЗИ - ультразвуковое исследование.

ААС - атомно-абсорбционная спектрометрия.

АЭС - атомно-эмиссионная спектрометрия.

ЛКС - лазерно-корреляционная спектроскопия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдусаламов, М.Р. Использование литотрипсии в комплексном лечении больных слюннокаменной болезнью: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Абдусаламов М.Р. - М.- 2000. - С.24.

2. Абдусаламов, М.Р. Клинические особенности течения слюннокаменной болезни и выбор метода лечения в период обострения сиалоаденита / М.Р. Абдусаламов, В.В. Афанасьев // Стоматология. - 2007. - Том 86. - № 5 - С.48-49.

3. Андреева, Е. П. Клинико-морфологическое обоснование хирургических методов лечения слюннокаменной болезни: автореф. дис. ... кан. мед. Наук / Е.П. Андреева - Калинин.- 1987.- С.18

4. Афанасьев, В.В. Этиология слюннокаменной болезни / В.В. Афанасьев, В.С. Никифоров // Стоматология. - 1999. - №5. - С.39-41.

5. Слюннокаменная болезнь: диагностика и лечение с использованием метода сиалолитотрипсии / В.В. Афанасьев, М.Р. Абдусаламов, В.М. Мешков, С.М. Брестовицкий. - М.-2003. - С.95.

6. Афанасьев, В.В. Классификация заболеваний и повреждений слюнных желез / В.В. Афанасьев // Стоматология. - 2010 . - № 1. - С.63-65.

7. Афанасьев, В.В. Значение поднижнечелюстных слюнных желез для организма / В.В. Афанасьев, М.А. Полякова, Р.С. Степаненко // Стоматология. -2011. - С.70-71.

8. Афанасьев В.В. Слюнные железы: болезни и травмы / В.В. Афанасьев. - М.: ГОЭТАР-Медиа.- 2012. - С.296.

9. Структура заболеваемости слюнных желез по данным всероссийского центра по изучению заболеваний слюнных желез на базе клиники хирургической стоматологии челюстно-лицевого госпиталя ветеранов войн департамента здравоохранения г. Москвы / В.В. Афанасьев, Б.Н. Хубутия, О.Ю. Винокурова, Е.И. Денисова // Российский стоматологический журнал. - 2012. - № 6. - С.36-37.

10. Бажора, Ю.И. Лазерная корреляционная спектроскопия в медицине / Ю.И. Бажора, Л.А. Носкин. - Одесса: ДРУК.-2002. - С.400.

11. Балин, В.Н. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия / В.Н. Балин и др. - СПб.: Спец.лит.-1998. -С. 592.

12. Бельская, Л.В. Комплексное изучение процессов камнеобразования в ротовой полости человек / Л.В. Бельская, О.А. Голованова // Известия высших учебных заведений. Химия и химическая технология. Т. 51. - № 6- 2008. -С. 18-20.

13. Экспериментальное исследование кристаллизации биологических жидкостей / Бельская Л.В., Голованова О.А., Шукайло Е.С., Турманидзе В.Г. // Вестник ОН3 РАН. - 2011. - Том 3. - С.198-205.

14. Бернадский, Ю.И. Основы хирургической стоматологии. / Ю. И. Бернадский //Киев: Вища школа.- 1983.- С. 391 .

15. Боровский, Е.В. Биология полости рта: учебное пособие / Е.В. Боровский, В.К. Леонтъев. - Нижний Новгород: НГМА.- 2001. - С.183-185.

16. Заболевание слюнных желез и коморбидность / А.В. Васильев, А.Н. Шишкин, Д.Ю. Мадай, Б.И. Шелутко // Стоматология славянских государств: сборник трудов по материалам VIII Международной научно-практической конференции. - Белгород.-2015. - С.60-61.

17. Гаматаев, И.И. Исследование морфоструктурных характеристик и минерального состава слюнных камней человек / И.И. Гатамаев // Молодой ученый. - 2013. - № 4. - С.635-637.

18. Голованова, О.А., Патогенное минералообразование в организме человека / О.А. Голованова // Известия Томского политехнического университета. - 2009. -Том 315. - № 3, - С.51-56.

19. Денисов, А. Б. Типовые формы патологии слюнных желез: учебное и справочное пособие / А.Б. Денисов, В.К. Леонтьев, Ю.А. Петрович. - Медицина. -1996. - С.150.

20. Денисов, А.Б. Слюнные железы: слюна / А.Б. Денисов. - Медицина: Издательство РАМН - 2003. - С.132.

21. Дмитриенков, Е.В. Алгоритм диагностики и лечения слюннокаменной болезни / Е.В. Дмитриенков, В.А. Шашкевич // Вестник Смоленской медицинской академии - 2010. - №2. - С.48-50.

22. Доклаева, М.Н. Сиалолитиаз у пациентов с патологией щитовидной железы : лечение, реабилитация и профилактика / М.Н. Доклаева, М.В. Козлова, А.М. Мкртумян // Современные исследования социальных проблем - 2013. -№4 (24). -С.51.

23. Дубов, Д.В. Особенности удаление слюнных камней, расположенных в околоушном протоке / Д.В. Дубов // Dental Forum. - 2012. - № 3. - С.33 -34.

24. Дубов, Д.М. Особенности оперативного вмешательства у больных со слюнокаменной болезнью и протоковыми деформациями околоушной слюнной железы: автореф. дис. ... канд.мед.наук / Дубов Д.М. - М.- 2014. - С.28.

25. Жмудь, М.В. Слюннокаменная болезнь: возрастные изменения состава и свойств смешанной слюны, лечения с применением малоинвазивных технологий и профилактика рецидивирования / М.В. Жмудь, В.В. Лобейко, А.К. Иорданишвили // Курский научно-практический вестник: человек и его здоровье -2015. - № 3. - С.28-34.

26. Содержание некоторых цитокинов и аутоантител к ним в сыворотке крови, ротовой и зубодесневой жидкости при одонтогенных абсцессах челюстно-лицевой области. / М.Ю. Игнатов, И.Н. Цыбиков, Е.А. Доманова / Стоматология -Т.89. - С.15-17.

27. Иорданишвили, А.К. Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области: руководство для врачей / А.К. Иорданишвили. - СПб.: Спецлит. - 2007. - С.236-241.

28. Иорданишвили, А.К. Клиническая стоматология: официальная и интегративная: руководство для врачей / А.К. Иорданишвили. - СПб.: СпецЛит. -2008. - С.431.

29. Частота встречаемости сиалолитиаза у людей разного возраста / А.К. Иорданишвили, В.В. Лобейко, М.В. Жмудь и др. // Научные ведомости

Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. Том 20. - 2012. - № 22-2 (141) - С.89-92.

30. Иорданишвили, А.К. Распространенность заболеваний слюнных желез у взрослого человека в разные возрастные периоды / А.К. Иорданишвили, В.В. Лобейко // Клиническая геронтология. Том 20. - 2014. - № 11-12 - С. 14-19.

31. Иорданишвили, А.К. Лечение воспалительных и реактивно-дистрофических заболеваний слюнных желез: учебное пособие / А.К. Иорданишвили, В.В. Лобейко, Д.А. Максюта. - СПб.: Человек. - 2015. - С.68 .

32. Киселева, Е.А. Иммунокоррекция в комплексном лечении и профилактике хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний / Е.А. Киселева. - Кемерово: ГОУ ВПО КЕМГМА Росздрава. - 2011. - С.9-30.

33. Клементов, А.В. Заболевания и повреждение слюнных желез: автореф. дис. ... докт. мед. наук / Клементов А.В. - Л.-1970. - С.86.

34. Козлов, В.А. Слюннокаменная болезнь: учебное пособие / В.А. Козлов. -СПб.: Человек. -2014. - С.44.

35. Кондрашин, С. А. Лучевая диагностика заболеваний слюнных желез: автореф. дис. ... докт. мед. наук / Кондрашин С.А. // - М.-1997. - С.42.

36. Коротких, Н.Г. Возможности сиалэндоскопии больших слюнных желез в диагностике и лечении сиалоаденитов / Н.Г. Коротких, А.Н. Морозов // Вестник Смоленского государственной медицинской академии. - 2010. -№2. - С.71-74.

37. Ластовка, А. С. Органосохраняющая микрохирургия больших слюнных желез / А.С. Ластовка. - Минск: БГМУ. - 2007. - С.146.

38. Ластовка, А.С. Органосохраняющая микрохирургия больших слюнных желез / А.С. Ластовка. - Минск: БГМУ.- 2008. -С. 6-62 .

39. Ластовка, А.С. Ультразвуковая навигация в хирургическом лечении слюннокаменной болезни поднижнечелюстных слюнных желез / А.С. Ластовка,

B.Н. Ядченко // Стоматология. - 2013. - № 3 (10). - С.26-28.

40. Ластовка, А.С. Слюнокаменная болезнь: учебно-методическое пособие / А.

C. Ластовка, Л. И. Тесевич. - Минск: БГМУ.- 2014. - С.60.

41. Лесовая, Н.Д. Клиника и течение слюнокаменной болезни подчелюстных слюнных желез (топографо-анатомические и клинические исследование): автореф. дис. ... докт. мед. наук / Лесовая Н.Д. - Киев.-1972. - С.28.

42. Лемешева, С.А. О соотношении кальция и фосфора при патогенном минералообразовании в организме человека: минералогия техногенеза / С.А. Лемешева, О.А. Голованова // - Материалы семинара. - Миасс, 2006. - С. 146-151.

43. Лехтман, С.С. УЗИ характеристики сиалолитиаза / С.С. Лехтман // Medicus. -2015. - №6 (6). - С.117-120.

44. Лукомский, И.Г. Болезни слюнных желез / И.Г. Лукомский, А.И. Евдокимов, И.М. Стробинский. - М.: Медгиз, 1950. - С.374-390 .

45. Лихорад, Е.В. Слюна: значение для органов и тканей в полости рта в норме и при патологии / Е.В. Лихорад, Н.В. Шаковец // Медицинский журнал. - 2013. -№3 (45). - С.7-11.

46. Магадов, И.А. Особенности удаления камней из протоков слюнных желез: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Магадов И.А. - М.- 2012. -С. 24.

47. Малышев, А.Ф. Слюннокаменная болезнь: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение / А.Ф. Малышев, Ю.И. Оконская. - Владивосток, 2004. -С. 4

48. Мартынов, Г.В. Локализованный и первично-множественный биолитиаз. /Г.В. Мартынов-Казанский Медицинский Журнал. - Т.81.- 2000- №1- С. 376-378.

49. Матина, В.Н. Механизмы камнеобразования при слюннокаменной болезни: обзор литературы / В.Н. Матина, А.А. Кораго, В.Ю. Вероман // Стоматология. -1993. - № 1. - С.73-75.

50. Матина, В.Н. О составе и структуре слюнных камней: саливолитов / В.Н. Матина, А.А. Кораго, В.Ю. Вероман и др.// Стоматология. - 1993. - № 4. - С.7- 12.

51. Матина, В.Н. Особенности диагностики и лечение пациентов с гипосиалией /

B.Н. Матина, А.И. Кирсанов, А.А. Тотолян и др. // Стоматология. - 2006. - № 6. -

C.46-50.

52. Возрастные особенности слюнных желез человека / Ш.Г. Мамаджонова, П.С. Гальчинска, С.Э. Богданова и др. // Международный журнал экспериментального образования. - 2016. - № 5. - С.388-389.

53. Матина, В.Н. Заболевания и опухоли слюнных желез. Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области: рук-во для врачей / Матина

B.Н., Иорданишвили А.К.- СПБ.: СпецЛит. -2007. - С.236-241 .

54. Мохаммад, М.М. Современный взгляд на заболевания слюнных желез / М.М. Мохаммад, В.И. Гунько // Здоровье и образование в XXI веке. - 2009. - № 4. -

C.322-324.

55. Непорада, К.С. Биохимия органов полости рта / К.С. Непорада, Л.М. Тарасенко. - Полтава.- 2008. - С.3-15 .

56. Неустроев, В.В. Особенности клиники, диагностики и лечения калькулезного паротита: воспалительные и дистрофические процессы челюстно-лицевой области / В.В. Неустроев. - Воронеж.- 1977. - С.50-52.

57. Носков, В.Б. Слюна в клинической лабораторной диагностике: обзор литературы / В.Б. Носков // Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. - № 6. - С.14-16.

58. Оконская, Ю.И. Диагностика и лечение слюннокаменной болезни: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Оконская Ю.И. - Владивосток. - 2003. - С.111.

59. Ордашев, Х.А. Заболевания слюнных желез при сахарном диабете: дис. ... канд. мед. наук. / Ордашев Х.А. - Медицина.-1997. - С.187 .

60. Пальчик, Н. А. Минеральный и микроэлементный состав слюнных камней / Н.А. Пальчик, Т.Н. Мороз, И.В. Леонова и др. // Журнал неорганической химии. Т. 49. - 2004. - № 8. - С. 1353-1361.

61. Петрищев, Н.Н. Патофизиология слюноотделения: учебное пособие / Н.Н. Петрищев. - СПб.: Медицина.-1993. - С.35 .

62. Петрович, Ю.А. Гематосаливарный барьер / Ю.А. Петрович, Р.П. Подорожная, С.М. Киченко // Российский стоматологический журнал. М. - 2004. -№ 4. - С.86-89.

63. Подвысоцкий В.В Основы общей и экспериментальной патологии / В.В. Подвысцкий // СПб.: К.Л.Риккера.- 1899. - С.740.

64. Исследование структуры и механических свойств камней / В.В. Поляков, Г.Г. Устинов, Е.В. Петрухно, А.В. Фефелов // Медицинская физика: сборник материалов. - 2005. - С. 369.

65. Сиалолитиаз: учебное пособие / О.Л. Пихур, В.В. Лобейко, М.В. Жмудь, А.К. Иорданишвили. - СПб.: Человек. - 2014. - С.56.

66. Динамика уровня активности кислой фосфатазы после проведения непосредственной дентальной имплантации в эксперименте / И.О. Походенько-Чудакова, Т.Л. Шевела и др. // Клиническая лабораторная диагностика в XXI веке: сборник материалов VII съезда специалистов клинической лабораторной диагностики Республики Беларусь (25-26 октября 2007 г.). - Минск: УП «Услуга», 2007. - С. 229-231.

67. Заболевания и повреждения слюнных желез / И.Ф. Ромачева, Л.А. Юдин, В.В. Афанасьев, А.Н. Морозов. - Медицина.-1987. - С.240.

68. Рувинская, Г.Р. Гематосаливарный барьер: многофункциональные особенности в норме и патологии // Практическая медицина .-Москва -2013.- С. 21-25 .

69. Сакович, А.А. Материалы к лечению неэпедимических паротитов (экспериментальное и клиническое исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук / Сакович А.А. - Ленинград.-1975. - С.18.

70. Семенников, В.И. Консервативное лечение и профилактика слюннокаменной болезни / Семенников В.И. Чечина И.Н. // Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций. - Медицина. - 2007. - С. 141-143.

71. Семенников, А.И. Пути решения проблемы патогенного минералообразования в слюнных железах и почках / А.И. Семенников, И.Н. Чечина, А.И. Неймарк и др. // Российский стоматологический журнал. - 2009. -№6. - С.39-41.

72. Скальный, А.В. Химические элементы в физиологии и экологии человека / А.В. Скальный. - М.: МИР, 2004. -С.216.

73. Тимофеев, А.А. Сиалографическая диагностика заболеваний слюнных желез / А.А. Тимофеев, И.Б. Киндрась // Современная стоматология. - 2008. - № 1 (41). -С.154.

74. Ткаленко, А.Ф. Влияние физико-химических характеристик слюны, слюнного и зубного камней на исход лечения больных слюннокаменной болезнью с применением метода литотрипсии: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Ткаленко А.Ф.- М., 2004 - С. 17.

75. Тюрин, Е.И. Комплексное лучевое обследование в диагностике заболевания околоушных слюнных желез / Е.И. Тюрин, Н.А. Добромыслова, В.Н. Матина // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1993. - Т.1 - С.24-28.

76. Февелов, А.В. Анализ заболеваемости пациентов с патологией слюнных желез в Алтайском крае по данным отделения челюстно-лицевой хирургии ГБ № 5 г. Барнаула / А.В. Февелов, А.В. Карасев // Российский стоматологический журнал: Медицина. - 2016. - С.103-105.

77. Худояров И. Слюннокаменная болезнь (Экспериментальное и клиническое исследование): Автореф. дисс. ... канд. мед. наук / И. Худояров - Л., 1965. - С.23 .

78. Чечина, И.Н. Консервативное лечение сиалолитиаза / И.Н. Чечина, В.И. Семенников // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний и повреждений слюнных желез: материалы научно-практических конференции с международным участием, посвященной I съезду сиалологов РФ. - М. - 2009 -С.66-68.

79. Чечина, И.Н. Патогенное минералообразование в почках и слюнных железах / И.Н. Чечина, А.И. Неймарк, Б.А. Неймарк // Экспериментальная и клиническая урология. - 2010. - №4. - С.30-31.

80. Чиканова, Е.С. Фазовый, элементный, аминокислотный, структурный состав минералов зубных и слюнных камней / Е.С. Чиканова, О.А. Голованова, И.С. Грушко // Системы. Методы. Технологии. - 2013. - № 1 (17). - С. 132-138.

81. Шатохина, С.Н. Атлас структур неклеточных тканей в норме и патологии. Том II: морфологические структуры сыворотки крови / С.Н. Шатохина, В.Н. Шабалин. - М.: Триада. - 2011. - С. 207.

82. Морфологические особенности протоковой слюны у больных калькулезным и некалькулезным сиалоаденитом / С.Н. Шатохина, А.А. Никитин, Г.Л. Хачкинаян, В.Н. Шабалин // Российская стоматология. - Том 4.- 2011.- №6. -С.41-44.

83. Щипский, А.В. Дифференциальная диагностика сиаладеноза и хронического сиаладенита / А.В. Щипский, В.В. Афанасьев // Стоматология. - 2001. - № 3. -С.28-31.

84. Юсупов, Р.Д. Клинико-морфологические особенности слюннокаменной болезни поднижнечелюстной слюнной железы у лиц различных соматотипов // автореф. дис. ... канд. мед. наук / Юсупов Р.Д. - Красноярск.- 2002. - С.30.

85. Ядченко, В.Н. Органосохраняющая микрохирургия в лечении пациентов, страдающих слюннокаменной болезнью / В.Н. Ядченко // Проблемы здоровья и экологии. -2011. - № 4 (30) - С.94 -96.

86. Сочетание различных лучевых методов в диагностики заболеваний слюнных желез / А.И. Яременко, А.А. Сакович, Е.Г. Кливолуцкая и др. // Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля : Сборник научных работ. - С. 116-117.

87. Al-Abri, R. New era of endoscopic approach for sialolithiasis: sialendoscopy / R. Al-Abri/ Sultan Quaboos University Medical Journal. - 2010. - Vol.10. - P.382-387.

88. Ardekian, L. The use of sialendoscopy for the treatment of multiple salivary gland stones / L. Ardekian / Journal Oral Maxillofacial Surgery. - 2014. - Vol.72. - P.89-95.

89. Armstrong, M.A. Salivary gland emergency / M.A. Armstrong/ Emergency Medical Clinic North America. - 2013. -Vol.31. - P.481-499.

90. Becker, M. MR-sialography. Diagnostic accuracy for assessing sialolithiasis and salivary duct stenosis using a 3D extended phase conjugate symmetry rapid spin echo (express) sequence / M. Becker / Radiology. - 2000. - Vol.217. - P.347-358.

91. Becker, M. Chapter 7: Evaluation of salivary glands -imaging. In: Salivary gland disorders and diseases: diagnosis and management. / M. Becker/ Bradley PJ, Guntinas-Lichius O (eds.) Stuttgart-New York: Thieme. - 2011. - P.56-66.

92. Capaccio, P. The role of adenectomy for salivary gland obstructions in the era of sialendoscopy and lithotripsy / P. Capaccio / Otolaryngological Clinic North America. -2009. - Vol.42. - P.1161-1171.

93. Capaccio, P. Modern management of obstructive salivary diseases / P. Capaccio/ Acta Otorhinolaringologica Italica. - 2007. - Vol.7. - P.161-172.

94. Castagnola, M. Biotechnological implication of the salivary proteome / M. Castagnola/ Trends in biotechnology. - 2011. - Vol.29. - P.409-418.

95. Chen, S. An algorithm approach to diagnosis bilateral parotid enlargement. / S. Chen/ Otolaryngological Head and Neck Surgery. - 2013. - Vol.148. - P.732-739.

96. Chronic obstructive parotitis. Report of ninety-two cases. / Z.J. Zou., S.L. Wang., J.R. Zhu et al. // Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology. - 1992. - №73 (4). -P.434-440.

97. Chossegros, C. A technical improvement in sialendoscopy to enter the salivary ducts / C. Chossegros/ Laryngoscope. - 2006. - 116. - P.842-844.

98. Clinical and histopathological findings of sialoliths / M. L. Alcure, P. A. Vargas, J. J Júnior, O di H Lopes / Oral Semiology and Oral Pathology, School of Dentistry of Piracicaba, State University of Campinas (UNICAMP), Sao Paulo, Brazil. - 2005. -P.899-903.

99. Cook, D. Secretion By the major salivary gland. Physiology of the gastrointestinal tract, 3rd ed / D. Cook / New York; Raven Press. - 1994. - P.1061-2017.

100. Deenadayal, D.S., Bommakanti, V. Sialendoscopy: A Review of 133 Cases //International Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery-№ 5- 2016.- P.28-33.

101. Delas, B. History of submandibular and parotid sialadenoscopy / B. Delas // First Advanced Sialadenoscopy Hands On Course. - 2008.

102. Eren, A.M. Oligotyping analysis of the human microbiome / A.M. Eren / Proceedings of the National Academy of Sciences. - 2014. - Vol. 111. - P.2875-2884.

103. Factors Influencing the Outcome of Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy in the Management of Salivary Calculi / M. P. Escudier, J. E. Brown, V. Putcha, P. Capaccio, M. McGurk / The American Laryngological, Rhinological and Otological Society. -2010. - P.1545- 1549.

104. Fierbetci, E. Diagnostic and interventional sialendoscopy in recurrent salivary gland swelling. / E. Fierbetci, G.A. Fiengor / Turky Archives Otolaryngological. -2007. - № 45(2). - P.84-90.

105. Foletti, J.M. Transoral approach for Stensens duct lithiais / J.M. Foletti/ Laryngoscope. - 2011. - Vol.121. - P.1893-1895.