Совершенствование клинико-лабораторных подходов к прогнозированию, диагностике и тактике лечения послеродового эндометрита тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Каримова, Галия Насибуллаевна

• Каримова, Галия Насибуллаевна
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Каримова, Галия Насибуллаевна

Введение.....................................................................................4

Глава 1. Современные представления о послеродовом эндометрите (обзор литературы).......................................................................................14

1.1. Современные представления о проблеме инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде: частота и факторы риска. Этиология, патогенез, классификация и клиника послеродового эндометрита........................................................................14

1.2. Роль лабораторных показателей в диагностике развития послеродового эндометрита........................................................................35

1.3. Роль ультразвуковой диагностики в предикции развития эндометрита........................................................................41

1.4. Особенности микрофлоры цервикального канала при развитии послеродового эндометрита....................................................43

1.5. Заключение.........................................................................45

Глава 2. Материалы и методы исследования....................................47

2.1 Дизайн и объем исследований, характеристика групп......................47

2.2 Методы исследования................................................................52

2.2.1 Общеклиническое исследование...............................................53

2.2.2 Функциональные методы исследования........................................54

2.2.3 Специальные методы исследования..........................................55

Микробиологическое исследование.................................................55

2.2.4 Молекулярно-биологическое исследование

Исследование профиля экспрессии мРНК генов цитокинов методом ОТ-ПЦР в режиме реального времени...........................................................56

2.2.5 Определение лабораторных маркеров развития эндометрита в послеродовом периоде..................................................................58

2.2.6 Методы статистической обработки............................................60

Глава 3. Клиническая характеристика родильниц с эндометритом после самопроизвольных родов и кесарева сечения (ретроспективное

исследование).............................................................................63

Глава 4. Общая клиническая характеристика обследованных пациенток (проспективное исследование)............................................................79

4.1 Анамнестические данные, течение беременности и послеродового периода в обследованных группах женщин.......................................80

4.2 Особенности течения беременности и родов у обследованных родильниц....................................................................................89

4.3 Особенности течения послеродового периода у обследованных родильниц..................................................................................98

4.4 Оценка эффективности консервативной тактики ведения послеродового

эндометрита у пациенток..............................................................102

Глава 5. Результаты собственных исследований (данные эхографии, лабораторные маркеры, ПЦР лохий, бактериологическое исследование из цервикального канала)...............................................................116

5.1 Ультразвуковое исследование в прогнозировании послеродовых осложнений...............................................................................116

5.2 Изучение прогностической и диагностической значимости молекулярно -биологических маркеров послеродового эндометрита........................122

5.3 Роль микрофлоры цервикального канала в развитии послеродового эндометрита...............................................................................132

5.4 Исследование профиля экспрессии мРНК генов цитокинов методом ОТ-ПЦР в режиме реального времени..............................................147

Глава 6. Обсуждение полученных результатов.............................156

Выводы...................................................................................180

Практические рекомендации.......................................................182

Список сокращений..................................................................184

Список литературы..................................................................185

Приложения..............................................................................201

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование клинико-лабораторных подходов к прогнозированию, диагностике и тактике лечения послеродового эндометрита»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Инфекционно-воспалительные осложнения (ИВО) в послеродовом периоде продолжают оставаться одной их актуальных проблем современного акушерства. В последнее десятилетие во всем мире отмечается рост послеродовых инфекций. Частота послеродовых инфекционных заболеваний варьирует в связи с отсутствием унифицированных критериев диагностики и колеблется в пределах от 2% до 10% [3,24]. Несколько чаще инфекционные осложнения развиваются после операции кесарева сечения и достигают 20% [71,121]. До сих пор остаются нерешенными многие спорные вопросы в диагностике, тактике ведения и лечения пациенток с послеродовыми осложнениями.

За последние годы изменилась этиологическая структура послеродового эндометрита (ПЭ). Если десять лет назад ведущими возбудителями заболевания являлись колиформные бактерии, преимущественно кишечная палочка и неспорообразующие анаэробы, то в последние годы в спектре возбудителей стали преобладать энтерококки, стрептококки группы В и золотисый стафилококк, встречаются и микробные ассоциации [6,7]. Так, по данным В.И. Кулакова с соавт. и А.Н.Стрижакова с соавт. при ПЭ выявлялись анаэробные (40-60%) и аэробные грамотрицательные бактерии (20-30%), анаэробные грамположительные кокки (25-40%), аэробные стрептококки (10%) [23,34,35,41,74,76]. Причем для развития эндометрита обсемененность полости матки монокультурой обычно выше, чем при наличии ассоциаций

[42,50,93]. Знания об этиологической структуре ПЭ должны определять выбор антибактериальной терапии.

К сожалению, проведение оценки клинических (повышение температуры, тахикардия, болевой синдром и т.д.) и общепринятых лабораторных признаков (лейкоцитоз, С-реактивный белок (СРБ)) не всегда достаточно для диагностики воспалительных состояний [72,86].

Выявление надежных биологических предикторов, ассоциирующихся с развитием инфекционных состояний, а также пересмотр уже существующих критериев диагностики может существенно изменить подход к обоснованию назначения антибактериальных средств и отмене практики их использования без строгих показаний. К таким предикторам можно отнести эндогенные антимикробные пептиды (АМП) и белки, которые играют важную роль в защитной системе организма. Последние исследования в этой области выявили тесную взаимосвязь между АМП и системой Toll-подобных рецепторов [83,84]. О существовании АМП известно уже несколько десятилетий, но только недавно интерес к ним перешел из плоскости фундаментальных исследований иммунной системы в клиническую область. АМП представлены группой дефензинов, группой лейкоцитарных антипротеаз и кателицинами. Группа антипротеаз представлена: секреторным ингибитором лейкоцитарных протеаз (secretory leukocyte protease inhibitor-SLPI) и элафином (Elastase-Specific Inhibitor, ESI, elafin) [65].

Целесообразность их применения для ранней диагностики и прогноза течения инфекционных осложнений была продемонстрирована в некоторых зарубежных исследованиях [127]. Однако до сих пор не существует исследований, посвященных изучению данных АМП в послеродовом периоде при развитии эндометрита. Относительно недавно ряд исследователей продемонстрировали высокую эффективность пресепсина (растворимого субтипа-CDM, или ПСП) как чувствительного и специфического маркера воспалительных осложнений [104,110,131,132].

В.А. Муравский с соавторами в 2005 году предложили для диагностики и прогноза воспалительных осложнений в послеоперационном периоде использовать показатель детоксикационной активности альбумина (DTE) [108,109].

Помимо этого, отмечается необходимость пересмотра уже существующих критериев диагностики эндометрита, например, такой широко распространенный в нашей стране диагноз, как субинволюция матки, приводящий во многих случаях к проведению кюретажа стенок полости матки, не существует в других странах. По данным зарубежных авторов «субинволюцией» называется замедленная инволюция матки, которая не требует каких-либо вмешательств [1,20,26,118,122,129].

Таким образом, несмотря на многочисленные исследования, проведенные в данной области, необходимо продолжить поиск новых маркеров прогнозирования и диагностики послеродового эндометрита, а также пересмотреть ценность уже используемых, что приведет к оптимизации выбора тактики ведения и лечения пациенток.

Цель исследования

Оптимизация тактики ведения послеродового эндометрита на основании оценки эффективности различных клинико-лабораторных подходов в прогнозировании и диагностике.

Задачи исследования

1. Провести комплексный анализ причин развития эндометрита в период современных принципов антибиотикопрофилактики и ведения послеродового периода.

2. Оценить прогностическую значимость ультразвукового исследования в предикции послеродового эндометрита.

3. Сравнить эффективность хирургических и консервативных методов ведения пациенток с субинволюцией матки и развитием эндометрита в послеродовом периоде.

4. Изучить прогностическую и диагностическую значимость маркеров гнойно-воспалительных осложнений (пресепсина, показатель детоксикационной активности альбумина, антимикробных пептидов, а также экспрессию мРНК генов иммунного ответа) в развитии послеродового эндометрита.

5. Оценить прогностическое значение колонизации условно-патогенными микроорганизмами цервикального канала родильниц в послеродовом периоде в развитии эндометрита.

6. Усовершенствовать алгоритм тактики ведения пациенток с послеродовым эндометритом.

Научная новизна

Проведена оценка прогностического и диагностического значения различных молекулярно-биологических и генетических маркеров: пресепсина (ПСП), антимикробных пептидов (АМП), показателя детоксикационной активности альбумина (DTE), уровня экспрессии провоспалительных цитокинов, интерлейкинов и кластеров дифференцировки лейкоцитов (CD) в развитии послеродового эндометрита. Выявлено, что достоверное повышение уровня ПСП, АМП и снижение DTE указывает на возможное развитие послеродового эндометрита, а также его наличие.

Изучение значений показателя DTE и АМП на 1 и 3 сутки послеродового периода у женщин обеих групп показало, что при динамическом контроле отмечается достоверное снижение уровня дефензина, SLPI и элафина к 3-им суткам у пациенток с последующим развитием эндометрита в отличие от группы с нормальным течением послеродового периода, у которых данные показатели повышаются. Достоверно снижается уровень DTE у пациенток с развитием эндометрита.

Установлено отсутствие различий в характере микрофлоры на 3 сутки после родоразрешения у пациенток при осложненном и нормальном течении послеродового периода. Динамическое наблюдение за состоянием микробиоты влагалища в третьем триместре беременности, цервикального канала на 3 сутки после родов и метроаспирата во время развившегося эндометрита у пациенток с верифицированным диагнозом ПЭ отметило максимальную микробиологическую конкордантность для K.pneumoniae (100%), E.coli (88,9%) и E.faecalis (83,3%) при развитии эндометрита.

Подтверждена диагностическая значимость генетических предикторов развития инфекционно-воспалительных осложнений. Изучение транскрипционного профиля показало повышение уровня экспрессии мРНК IL1B, IL 10, TNF, CD45, TLR2 и снижение CD166, что привело к созданию модели определения острого воспалительного ответа в эндометрии в послеродовом периоде.

Практическая и теоретическая значимость исследования

На основании данных наиболее значимых клинико-анамнестических факторов риска развития ПЭ, а также результатов использования изученных маркеров, пересмотра уже существующих, сформирован и внедрен в клиническую практику алгоритм ведения женщин с риском развития эндометрита в послеродовом периоде.

Показано, что показатели ультразвукового исследования (УЗИ), выходящие за пределы нормативных значений (расширение полости матки, наличие газа в полости матки и т.д.) не являются предикторами развития ПЭ и не являются показанием к проведению хирургического вмешательства. В таких случаях необходимо динамическое наблюдение за состоянием инволюции матки.

При развитии эндометрита достоверных преимуществ хирургического подхода (вакуум-аспирация и антибиотикотерапия) перед консервативным (только антибиотикотерапия) не выявлено. В результате проведенного нами исследования, снижена частота внутриматочных вмешательств (кюретаж стенок полости матки, вакуум-аспирации) при наличии субинволюции матки и ПЭ.

Пересмотр критериев постановки диагноза ПЭ, а именно значений УЗИ, лейкоцитоза, СРБ, позволил снизить гипердиагностику данного состояния, использование антибактериальных препаратов и сократить длительность пребывания в стационаре.

Результаты проведенного микробиологического исследования показали, что у 43,8% женщин из цервикального канала перед родами выделялась Е./авсаНз и микробиологическая конкордантность в послеродовом периоде составила 83,3%, по-видимому, присутствие этого микроорганизма в цервикальном канале перед родами можно рассматривать как фактор риска развития ПЭ. В то же время, отмечено снижение титра лактобацилл в цервикальном канале родильниц, у которых впоследствии развился эндометрит, что свидетельствует о возможной необходимости своевременного лечения и восстановления микробиоценоза для профилактики развития ПЭ.

Учитывая большую частоту выявления мочевой инфекции в группе пациенток с ПЭ, традиционно ассоциируемой с Е.соИ и К.рпвытотав, выявление этих видов в цервикальном канале у пациенток с ПЭ позволяет рассматривать бактериурию подобной этиологии как фактор инфекционного риска. Поэтому пациенткам из группы риска инфекционных осложнений показано исследование микрофлоры цервикального канала во время беременности.

Положения, выносимые на защиту

1. При субинволюции матки, а также послеродовом эндометрите внутриматочные вмешательства (вакуум-аспирация, кюретаж) не имеют достоверных преимуществ по сравнению с консервативными методами

лечения, поэтому в связи с возможными осложнениями должны применяться только при наличии остатков плацентарной ткани.

2. Повышение уровня антимикробных пептидов (дефензин, SLPI, элафин) и снижение показателя детоксикационной активности альбумин являются положительными прогностическими признаками развития ПЭ. Для диагностики ПЭ наиболее высокой чувствительностью и специфичностью обладают пресепсин и показатель детоксикационной активности альбумина.

3. Отсутствие достоверных различий в характере микробиоты цервикального канала в группах сравнения свидетельствует, что колонизация условно-патогенными микроорганизмами не является прогностическим признаком развития эндометрита. Тогда как достоверное повышение уровня экспрессии провоспалительных маркеров (TNF, TLR2, CD45, IL1B) и снижение CD 166 у родильниц с эндометритом, указывает на наличие острого воспалительного процесса и снижение адгезивных свойств децидуальной ткани.

Внедрение результатов исследования в практику

Работа частично поддержана грантом Министерства образования и науки Российской Федерации №14607210019 от 05.06.2014 «Разработка молекулярно-генетических тест-систем для оценки патогенности и резистентности возбудителей нозокомиальных и оппортунистических инфекций у матери и новорожденного» (шифр 2014-14-579-0001-065).

Результаты исследования внедрены и используются в практической работе акушерских отделений, научно-диагностической лаборатории, отделе микробиологии и клинической фармакологии и лаборатории молекулярно-генетических методов ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава

России. Материалы и результаты исследования используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для клинических ординаторов и аспирантов ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.

Поданы 2 заявки на изобретение «Способ прогнозирования и диагностики послеродового эндометрита с помощью показателя детоксикационной активности альбумина» №2017101405, «Способ диагностики послеродового эндометрита с помощью ОТ-ПЦР» №2017101404.

Личный вклад автора

Автор принимал непосредственное участие в выборе направления исследования, клинико-лабораторном обследовании, сборе, обработке и хранении биологического материала и лечении пациенток, а также в проведении анализа медицинской документации, статистической обработке и научном обобщении полученных результатов. Написание и публикация результатов работы выполнены автором лично.

Соответствие диссертации паспорту полученной специальности

Научные положения диссертации соответствуют специальности 14.01.01 - «акушерство и гинекология», полученные результаты соответствуют области исследования по специальности, пунктам 1,2 и 4 паспорта акушерства и гинекологии.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ, в том числе 3 оригинальные статьи, опубликованные в рецензируемом ВАК научном журнале «Акушерство и гинекология».

Апробация диссертации

Материалы диссертации были представлены на Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая помощь» (г. Москва, 2015г.), научно-образовательном форуме «Мать и дитя» (г. Сочи, 2016г.). Диссертационная работа доложена на межклинической конференции акушерского отдела (03.11.2016г.) и заседании апробационной комиссии ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (протокол №11, 14.11.2016г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 202 страницах, состоит из введения и 6 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 28 рисунками. Использованная литература включает 53 работ отечественных авторов и 95 источников зарубежных авторов.

ГЛАВА 1.

Современные представления о послеродовом эндометрите

(обзор литературы)

1.1 Современные представления о проблеме инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде: частота и факторы риска. Этиология, патогенез, классификация и клиника

послеродового эндометрита

Послеродовая инфекция исторически была одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире, устойчиво занимая 3-4 место. На долю материнской смертности от септических осложнений приходится 13-15% в мире [2,9,14]. Несмотря на то, что по данным последних исследований показана тенденция к снижению в послеродовом периоде инфекции половых путей с начала 20-го века, на нее по-прежнему приходится 11%, связанных с беременностью смертей в США. [19,23] Частота воспалительных заболеваний в послеродовом периоде, по данным российской литературы, колеблется в широких пределах. Так, у женщин с высоким инфекционным риском она составляет от 13,3-54,3%, а при сочетании нескольких факторов достигает 91% [20,29,32,33,34,37,43].

Наиболее распространенным проявлением послеродовой инфекции является послеродовый эндометрит (ПЭ), который в общей популяции родивших составляет 3-8%, а среди больных с послеродовыми воспалительными осложнениями более 40% [8,41,44,45,51]. После самопроизвольных родов эндометрит наблюдается у 3-10% женщин, после патологически протекающих родов 10-20% [52,67], оперативных родов от 2 до 54,3%, составляя в среднем 30% [68,79,80,91].

Возможные причины увеличения послеродовой инфекции связаны с вопросами эпидемиологического контроля, такими как улучшение сбора данных, отслеживание и включение прямых и косвенных, связанных с беременностью, причин, могут включать в себя рост оперативного родоразрешения, ожирения, хронических заболеваний, низкий уровень образования и недостаточность до- и послеродового наблюдения [71,91,102,126].

Отсутствие обращения за медицинской помощью приводит к отсутствию лечения на ранней стадии и увеличивает риск материнской заболеваемости и смертности [79,94]. Послеродовая инфекция нарушает восстановление после родов, увеличивает чувство тревоги, депрессивные расстройства у матери, может помешать становлению контакта матери с ребенком и оказывает негативное влияние на грудное вскармливание [95]. Кроме того, увеличивает вероятность повторной госпитализации [98]. Следовательно, повышаются затраты на здравоохранение [89,98]. Поздняя диагностика послеродовой инфекции откладывает начало правильного лечения и повышает вероятность развития тяжелой инфекции, увеличивая риск осложнений и развитие сепсиса [71].

Факторы риска

Для прогнозирования инфекционно-воспалительных осложнений (ИВО) у родильниц большое значение имеют факторы риска их развития. Риск развития инфекционных заболеваний в 8 раз выше после кесарева сечения, чем после родов через естественные родовые пути. В связи с непрерывным увеличением частоты операций кесарева сечения, ожидается увеличение числа женщин с послеродовой инфекцией [102,106].

Послеоперационные ИВО приводят не только к значительному росту заболеваемости, но и к другим существенным последствиям. Материнская заболеваемость увеличивает продолжительность пребывания в стационаре, что несет серьезные социально-экономические последствия, увеличивая расходы на здравоохранение [12,133,135,141].

Многие факторы риска влияют на развитие инфекции при сочетании различных условий (таблица 1). Факторы риска для послеоперационных ИВО могут быть разделены на «внутренние», связанные с особенностями пациента; и «внешние», модифицируемые, которые обычно связаны с особенностями родоразрешения [129]. Однако в настоящее время существует множество исследований, где приводятся факторы риска развития ИВО в послеродовом периоде. Различия в определении факторов риска ПЭ у многих авторов определяются отсутствием единых подходов к принципам формирования групп и математического анализа полученных результатов. Лучшее понимание предикторов развития осложнений могло бы улучшить инфекционный контроль и снизить частоту их последствий [121,138,142].

К факторам риска, помимо оперативного родоразрешения, относят: длительный безводный период, частые влагалищные осмотры, наличие остатков плацентарной ткани, послеродовые кровотечения и колонизация стрептококком группы В. Женщины, с хориоамнионитом или длительным безводным периодом, имеют более высокую частоту развития эндометрита после родов [59]. Но, необходимо отметить, что практически не существует единых цифровых критериев, что называть длительным безводным промежутком? В отечественной литературе это более 12 часов, те же показатели у Ehrenkranz Р. et al. В то же время Awadala А., Yonekura К. приводят цифры более 6 часов [120], а Newton E.R. et al. более 10 часов [112]. Численные разночтения существуют и при оценке величины патологической кровопотери, длительности оперативного родоразрешения и т.д.

Факторы риска часто связаны друг с другом: например, длительные роды, приводит к увеличению числа влагалищных исследований. [40,97,142] Кроме того, ожирение также повышает риск развития инфекции [64]. Magann E., Doherty D. с соавторами в 2011 году провели обсервационное исследование у 4286 женщин и изучили индекса массы

тела (ИМТ) как риск послеродовых осложнений [95]. На начальном, дородовом этапе женщины были разделены на 4 группы в зависимости от полученного индекса массы тела. По сравнению с женщинами с нормальным весом, женщины, которые страдали ожирением (ИМТ> 30) имели более высокий риск инфицирования ран (р<0,001), а женщины с весом, превышающим норму на 28 фунтов, имели повышенный риск для развития раневой инфекции (р<0,001) и эндометрита (р<0,001) [73,106].

Таблица 1

Факторы риска развития послеродового эндометрита.

Материнские Существовавшие ранее заболевания: такие как диабет, анемия и

факторы риска т.д.

Иммунная недостаточность

Ожирение / увеличение ИМТ

Генитальная инфекция

Увеличение возраста матери

Низкий социально-экономический статус

Доступ к медицинской помощи

Курение

Низкий уровень гигиены

Родовые и Оперативное родоразрешение (в зависимости от метода

послеродовые родоразрешения и этапа родов)

факторы риска Длительный безводный период

Затяжные роды

Частые вагинальные осмотры

Внутренний мониторинг за состоянием плода

Остатки плацентарной ткани

Хориоамнионит

Послеродовая гематома

Послеродовое кровотечение

Плохая техника операции

Травматизм в родах

Классификация

Первые попытки классификации ПЭ совпали с началом развития бактериологии, поэтому в основу старых классификаций легли биологические свойства микроорганизмов. М.М. Миронов в 1889 году приводил две формы ПЭ: септическую (имеющую стрептококковую этиологию) и гнилостную, обусловленную бациллярной или анаэробной сапрофитной инфекцией. Данная классификация была популярна в конце

19-го и начале 20-го века. Но, дальнейшее развитие бактериологии заставило отказаться от нее. Все чаще стали выделять ассоциации микробных возбудителей, что существенно запутало ситуацию [34,38,39].

Динамика развития послеродовой инфекции хорошо представлена в классификации С.В. Сазонова и А.В. Бартельса (1973). Согласно данной классификации, каждая форма послеродового заболевания представляет собой этап единого инфекционного процесса. При этом на I этапе инфекция ограничена областью родовой раны (послеродовая язва, ПЭ, инфицирование послеоперационной раны передней брюшной стенки после кесарева сечения). На II этапе происходит распространение инфекции за пределы родовой раны, которая остается локализованной в пределах малого таза (метроэндометрит, параметрит, сальпингоофорит, ограниченный тромбофлебит, абсцесс малого таза). III этап характеризуется выходом инфекции за пределы малого таза и тенденцией к ее генерализации (прогрессирующий тромбофлебит, перитонит, септический эндотоксиновый шок, анаэробная газовая инфекция). IV этап представляет генерализованную инфекцию (сепсис).

В.Л. Гуртовой с соавторами описали две клинические формы ПЭ: легкую и тяжелую. При этом эндометрит после самопроизвольных родов протекает в легкой форме, а после операции кесарева сечения в тяжелой [12,13,14]. А.И. Емельянова выделяет 3 клинические формы заболевания: легкую, средне-тяжелую и тяжелую, которые отличаются выраженностью симптоматики, изменению лабораторных показателей и продолжительностью течения. В.И. Кулаков с соавт. различает уже 4 формы: классическую, абортивную, стертую и эндометрит после кесарева сечения. Все приведенные формы не имеют патогномоничного симптомокомплекса, но авторы считают, что различия в клиническом течении, проводимой терапии делают такое деление рациональным [26,27].

Б.Л. Гуртовой с соавт. в 1989 году выделили 2 основные формы ПЭ: эндометрит на фоне патологических включений в полости матки (задержка

выделений, децидуальная ткань, сгустки крови и т.д.) и условно «чистый» эндометрит. Для первого варианта характерно, что после удаления морфологического субстрата (путем промывания во время гистероскопии или вакуум-аспирации содержимого полости матки) происходит быстрое купирование воспалительного процесса. Терапия, так называемого «чистого» эндометрита, по мнению авторов, представляет собой более сложную задачу и требует комплексного подхода (антибактериальные, утеротонические средства, антикоагулянты, иммунокорригирующие препараты, инфузионные среды и др.) [12,13,14,22].

Процесс классификации эндометрита в послеродовом периоде продолжается и сейчас, и почти каждое новое исследование выдвигает новые термины и положения. Ф.А. Смекуна, на основе данных гистероскопии, выделяет три варианта ПЭ: эндометрит, эндометрит с некрозом децидуальной оболочки и эндометрит с остатками плацентарной ткани [44,45]. В.Г. Чикин также выделил три формы эндометрита, компенсированный, субкомпенсированный с 4 сложными подразделами и декомпенсированный, включая перитонит, сепсис и бактериальный шок [47,49]. Противоречивость и сложность многочисленных классификаций ПЭ, привели к тому, что практически ни одна из них так и не получила широкого распространения. Согласно, зарубежным классификациям выделяется только одно понятие - ПЭ, без выделения клинических, микробиологических и патологоанатомических подразделов.

В настоящее время в отечественной акушерской практике используется следующая классификация ПЭ [3]:

- по характеру родоразрешения: Эндометрит после самопроизвольных родов и эндометрит после кесарева сечения.

- по клиническому течению: легкая, средне-тяжелая и тяжелая формы;

- по особенностям клинических проявлений: классическая и стертая формы.

Согласно МКБ-10 инфекционно-воспалительные осложнения в послеродовом периоде подразделяются на:

- О85 послеродовый сепсис:

Послеродовой (ая): эндометрит, параметрит, лихорадка, перитонит, септицемия

- 086.0 инфекция хирургической акушерской раны: Инфицированная (ый): рана кесарева сечения и шов промежности

- О86.1 другие инфекции половых путей после родов: цервицит и вагинит

- 087.0 поверхностный тромбофлебит в послеродовом периоде

- О87.1 глубокий флеботромбоз в послеродовом периоде: тромбоз глубоких вен в послеродовом периоде и тазовый тромбофлебит в послеродовом периоде

Этиология и патогенез В настоящее время ПЭ рассматривается как полимикробное заболевание, возбудителями которого могут быть как патогенные, так и условно-патогенные микроорганизмы (УПМ). Как таковая нозологическая специфичность ПЭ отсутствует, что связано с многообразием возбудителей заболевания. Хотя в течение последних 15-20 лет, этиологическая структура ПЭ существенно изменилась. Если в 80 годы ХХ века ведущая роль в развитии ПЭ принадлежала неспорообразующим анаэробам, то сейчас преобладают аэробные грамотрицательные бактерии (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), аэробные стрептококки (Enterococcus spp., Streptococcus agalactiae, Streptococcus haemolyticus), анаэробные грамотрицательные бактерии (Prevotella bivia, Bacteroides fragile), анаэробные грамположительные кокки (Peptostreptcccus spp.). По данным последних исследований, отмечается тенденция к изменению спектра в сторону увеличения оппортунистических инфекций, в том числе вирусной этиологии и все большему выявлению микробных ассоциаций, для которых характерны наиболее тяжелые формы ПЭ [14,43]. Существенно снизилась частота выделения E.coli (21,6%) и неспорообразующих анаэробов (10,8%), в то же время возросла частота выделения Enterococcus faecalis (63,5%), Staphylococcus aureus (13,3%), Str.agalactiae (8,1%) и дрожжеподобных

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Каримова, Галия Насибуллаевна, 2017 год

ческая

ОРВИ, бронхит, 2* 14,3 1 0,7 - - - -

фарингит,

гайморит

Остатки 2 14,3 2* 1,4 4* 9,1 2 1,9

плацентарной

ткани

Парез - - - - 8* 18,1 5 4,7

кишечника

Осложнения - - - - 1 2,3 2 1,9

анестезиологиче

ского пособия

Постинъекцион - - - - 1 2,3 1 0,9

ный флебит

*Достоверные различия между группами (р<0,05)

Как видно из результатов, представленных в таблице, среди осложнений, возникших в послеродовом периоде, наиболее частым являлась анемия различной степени тяжести. Причем во 11а1 группе она встречалась достоверно чаще, чем во 11б1: 12 (85,7%) и 76 (52,8%).

Необходимо отметить, что также как в группе ретроспективного исследования (I группа), инфекция мочевыводящих путей встречалась достоверно чаще в основных группах. Инфекции дыхательных путей встречались достоверно чаще в 11а1 группе 2(14,3%) против 1 случая (0,7%) 11б1 группы. Такое осложнение как наличие остатков плацентарной ткани в полости матки после самопроизвольного и оперативного родоразрешения встречалось во всех группах, но достоверно более распространенным было в основной группе: 14,3% и 9,1%.

Что касается осложнений после кесарева сечения, то наиболее часто встречались гематомы передней брюшной стенки, в том числе под-и надапоневротические: 9,1% и 4,7%, но достоверных отличий в группах не было (р=0,1563). Отмечалось достоверное отличие в частоте пареза кишечника в послеоперационном периоде: 8 (18,1%) и 5 (4,7%) (р<0,05), что может говорить косвенном влиянии на развитие эндометрита данного осложнения.

Редким осложнением послеоперационного периода были осложнения анестезиологического пособия, проявляющиеся в виде постпункционных головных болей: 1(2,3%) и 2 (1,9%). Постинъекционные флебиты встречались только в группах после оперативного родоразрешения: 2,3% и 0,9%, что может объясняться более частым вхождением в вену или длительным использованием венозных кубитальных катеров. Следует отметить, что в группе сравнения течение послеродового периода было не

всегда гладким: во 11б группе по данным клинического анализа крови был

12

отмечен лейкоцитоз (показатель лейкоцитов более 12х10 /л): у 31 пациентки (21,5%) однократно и у 6 (4,2%) многократно. Выписаны с наличием лейкоцитоза в крови 24 пациентки (16,7%) из 11б группы. Для сравнения в 11а группе течение послеродового периода протекало на фоне лейкоцитоза у 2-х пациенток (14,3%) однократно и у 3 (21,4%) более 2- раз. Выписаны из отделения с лейкоцитозом в анализе крови 2 пациентки (14,3%). Аналогичная ситуация отмечалась и в группах после оперативного

родоразрешения: во 11а2 и 11б2 группах лейкоцитоз при выписке составил 5,6% (6 пациенток) и 4,5% (2 пациентки) (р>0,05).

Таким образом, наличие повышенного уровня лейкоцитов в крови в первые несколько суток после родоразрешения не влияет на развитие ПЭ.

По данным УЗ-исследования, во 11а группе значения, выходящие за пределы нормативных параметров (расширение полости матки более 1,8 см), были у 3-х пациенток (21,4%) и во 11б - 38 пациенток (26,4%) (р>0,05). Расширение передне-заднего размера полости матки во 11а и 11б группах было соответственно: 14 (9,1%) и 16 (15%) женщин. Утеротоническая терапия проводилась во всех группах: с профилактической целью по показаниям (крупный плод, более 2-х родоразрешений в анамнезе и т.д.) и с лечебной при расширении полости матки по данным УЗИ: во 11а1 (5 (35,7%) и 2 (14,3%)) и 11б1 группах - 10 (6,9%) и 30 (20,8%); во Па2 и 11б2 группах - 24 (54,5%) и 12 (27,3%); 86 (80,4%) и 15 (14,0%) (р>0,05). При наличии остатков плацентарной ткани по данным УЗИ проводилось выскабливание стенок полости матки.

В связи с анемией тяжелой степени (уровень гемоглобина ниже 66 г/л) у одной пациентки 11б1 группы потребовалось проведение гемотрансфузии эритроцитарной массы в количестве 500 мл.

Воспаление шва на промежности с последующим его расхождением отмечено у 2-х пациенток из 11а1 группы, заживление происходило вторичным натяжением без наложения вторичного шва, у 1 пациентки из 11б2 группы отмечался воспалительный инфильтрат послеоперационного шва, лечение проводилось консервативно местными антибактериальными мазями. Гипертермия отмечалась не только в основной группе (с развитием послеродового эндометрита), но и у женщин группы сравнения. В основном температура зафиксирована однократно на 3,0±1,1 суток у женщин 11б1 группы и 5,2±3,5 суток у женщин 11б2 группы и не превышала 37,80 С. Нередко, гипертермия была связана с развитием лактостаза или «приходом молока», а также в первые сутки послеоперационного периода.

4.4 Оценка эффективности консервативной тактики ведения послеродового эндометрита

Лечение ПЭ всегда комплексное, включающее симптоматическую, антибактериальную, дезинтоксикационную, утеротоническую терапию, а нередко еще и антикоагулянтную, иммунокоррегирующую, энзимотерапию.

В Центре широко применяются немедикаментозные методы терапии -плазмаферез, лазерное облучение крови, гемосорбция, озонотерапия и т.д. Приоритетным компонентом в терапии является антибактериальное лечение. Актуальным остается поиск новых оптимальных препаратов и режимов их применения, что обусловлено своеобразным микробным пейзажем, характерным для каждого акушерского стационара.

Большинство авторов до сих пор придерживаются хирургических методов лечения, основанных на удалении содержимого полости матки путем вакуум-аспирации и/или кюретажа стенок послеродовой матки. Но, как известно, при проведении инструментального опорожнения полости матки существует опасность различных осложнений: непосредственных -риск перфорации стенки матки, кровотечение при разрушении сформировавшихся тромбов в сосудах, травматизация нервно-мышечного аппарата матки, нарушение лейкоцитарного вала на границе между децидуальной и мышечной оболочками, а также отдаленных: высокий риск нарушения репродуктивной функции в будущем (синехии, синдром Ашермана, бесплодие). Поэтому, в большинстве современных зарубежных исследований (Pather S. и др.), авторы предлагают консервативное ведение ПЭ, без хирургического вмешательства. В данной работе, прослежено

течение послеродового эндометрита у пациенток с консервативной и хирургической тактикой.

В 1а группе (81 пациентка из ретроспективного исследования) и у 16 пациенток из 11а группы (проспективное исследование) проводилась традиционная тактика, включающая выскабливание стенок полости матки, антибактериальную, дезинтоксикационную, утеротоническую терапию.

Во 11а группе у 42 пациенток ведение ПЭ проводилось консервативным методом, без кюретажа стенок послеродовой матки.

Для оценки эффективности различных методов терапии ПЭ всем пациенткам проводилось изучение показателей крови, УЗИ матки, а так же общего соматического состояния.

При оперативном родоразрешении антибиотикопрофилактика в группе с проведением кюретажа матки проводилась в 55 случаях (56,7) однократным введением 1,2 г амоксициллин/клавулановой кислоты или по схеме антибиотикотерапии 42 (43,3%). У данных пациенток применялись следующие схемы антибактериальной терапии: цефалоспорины применяли у 29 (69,0%) пациенток, у 7 (16,7%) пациенток -амоксициллин/клавулановая кислота в сочетании с метронидазолом, амоксициллин/клавулановая кислоту у 3-х (7,1%) пациенток. У 3-х пациенток применялись имипенем/циластатин (2 пациентки-4,8%) и моксифлоксацин (1 пациентка - 2,4%), в связи с широким использованием антибиотиков в период настоящей беременности.

Причем, при анализе историй родов не выявлено показаний для проведения антибиотикотерапии, таких как хориоамнионит, инфекционный процесс различной локализации.

В группе с консервативным ведением антибиотикопрофилактика всем женщинам проводилась путем однократного введения амоксициллин/клавулановой кислоты 1,2г. У обследованных пациенток проведена оценка течения послеродового периода. Осложнения послеродового периода представлены в таблице 23.

Таблица 23

Структура осложнений послеродового периода.

Группа Группа с

пациенток с кюретажем консервативным ведением

матки при ПЭ (п=42)

(п=97)

Осложнение Абс. число % Абс. число %

Анемия: 68 70,1 29 69,0

Инфекция 8 8,2 3 7,1

мочевыводящих

путей

Лактостаз 10 10,3 4 9,5

Гематома 12 12,3 5 11,9

передней брюшной стенки,

в том числе

подапоневроти

ческая

ОРВИ, бронхит, 3 3,1 2 2,4

фарингит,

гайморит

Остатки 8 8,2 4 9,5

плацентарной

ткани

Парез кишечника 18 18,6 7 16,7

Постинъекционн 3 3,1 1 2,4

ый флебит

Достоверные различия между группами не выявлены (р>0,05)

Как видно из данных, представленных в таблице, достоверных различий в структуре осложнений послеродового периода у групп с развитием ПЭ не получено. Хотя несколько чаще в группе с хирургической тактикой ведения встречались парез кишечника, гематома передней брюшной стенки после операции кесарева сечения и постинъекционный флебит (р>0,05). В одном случае в группе с консервативным лечением (п=42), наблюдалось наличие остатков плацентарной ткани по данным УЗИ, при котором выскабливание стенок полости матки не проводилось, а через 3 месяца проведена гистерорезктоскопия.

Характерными жалобами пациенток обеих групп при развитии ПЭ были гипертермия (повышение температуры тела выше 380С) с ознобом,

выраженный болевой синдром, нередко дизурические явления. Структура основных клинических проявлений на момент постановки диагноза ПЭ, представлена в таблице 24. Таблица 24

Клинические признаки послеродового эндометрита у родильниц обеих

групп

Признаки Группа Группа с

пациенток с кюретажем консервативным

матки при ПЭ ведением ПЭ

(п=97) (п=42)

Абс. % Абс. %

Болезненность при 83 85,6 36 85,7

осмотре

Слабость, недомогание 84 86,6 34 81,0

Мутные лохии с 91 93,8 40 95,2

неприятным запахом

Дизурические явления 36 37,1 16 38,1

Гипертермия 97 100 42 100

Достоверные различия между группами не выявлены (р>0,05).

Основными жалобами пациенток обеих групп были общая слабость и чувство недомогания, озноб, тянущие боли внизу живота. Острое начало эндометрита, сопровождавшееся выраженными общими и местными симптомами воспаления в первые 3-4 суток, отмечалось у 54 женщин (55,7%) родильниц в группе с проведенным кюретажем стенок матки и 22 женщин (52,4%) - в группе с консервативным ведением. Другим патогномоничным симптомом развития ПЭ являлась гипертермия -повышение температуры тела до 38,7°С, а иногда и до 39°С, отмечалось у всех пациенток. Гипертермия при развитии ПЭ часто сопровождалась симптомами интоксикации (тахикардия, озноб, слабость).

Клинические симптомы эндометрита были более выражены в группе после кесарева сечения, что может объясняться еще и общей реакцией организма на оперативное вмешательство. Боли внизу живота часто носили тянущий характер - этот симптом отмечали 83 пациентки (85,6%) в группе

с кюретажем и 36 родильниц (85,7%) в группе без него. В 93,8% случаях в группе с кюретажем и в 95,2% у женщин группы с консервативным ведением были отмечены патологические выделения из половых путей в виде мутных лохий с неприятным запахом. Необходимо отметить более длительное сохранение болевого синдрома у пациенток с проведением кюретажа матки - длительность болевого синдрома была в среднем 4,16±1,46 суток, чем в группе с консервативной тактикой ведения -3,61±1,55 (р<0,05), что также может быть связано с проведением кюретажа стенок послеродовой матки.

При влагалищном исследовании у пациенток обеих групп в 100% случаях отмечалось увеличение размеров матки до 14 недель и более беременности, при этом ее болезненность при пальпации встречалась у 90 (92,8%) родильниц группы с кюретажем и у 38 (90,5%) - в группе с консервативным ведением.

Таким образом, патогномоничными клиническими симптомами ПЭ можно считать тянущие боли внизу живота, общую слабость, лихорадку выше 38°С, тахикардию, патологические гнойные или сукровично-гнойные выделения из половых путей с неприятным ихорозным запахом, увеличение размеров матки и болезненность ее при влагалищном исследовании, обуславливающие развитие среднетяжелого состояния у данной категории пациенток. У ряда женщин после кесарева сечения отмечалась выраженная болезненность матки при пальпации ее передней стенки, что обусловлено наличием воспалительного процесса в области швов.

В ряде случаев при влагалищном осмотре и УЗИ обнаруживалась несостоятельность швов на матке после кесарева сечения, что определялось провисанием лигатур в полость матки (6,2% - 6 женщин в !а группе и 4,8% -2 женщины в группе без него).

Что касается, ультразвуковых параметров послеродовой матки при эндометрите, то необходимо отметить в большинстве случаев отсутствие

расширения ее полости и других «специфических» ультразвуковых признаков эндометрита. При ультразвуковом контроле у 55,1% и 64,3% пациенток обеих групп соответственно полученные данные соответствовали норме. Хотя в большинстве исследований при развитии ПЭ, отмечалось наличие газа, скопление фибрина в полости матки, а также ее субинволюция. В проведенном нами исследовании такие признаки встречались в 44,9% пациенток с консервативным ведением ПЭ.

В данном исследовании у пациенток группы с консервативным ведением, ПЭ развивался после выписки у 12 (28,6%) родильниц, из них после самопроизвольных родов было 7 женщины и 5 после кесарева сечения. Признаки заболевания у данных пациенток носили стертый характер. Кроме того, следует учитывать, что повышение температуры, тахикардия, патологические сдвиги в клиническом анализе крови являются неспецифическими симптомами и могут наблюдаться при развитии воспалительного процесса любой другой локализации. Лактостаз (10,3% и 9,5% соответственно) часто сопровождается лихорадкой, ознобом. А другие воспалительные заболевания, например инфекции мочевыводящих путей, которые встречаются довольно часто в послеродовом периоде (8,2% и 7,1% соотвественно), также сопровождаются не только данными симптомами, но и изменениями лабораторных показателей крови (лейкоцитоз, нейтрофилия, ускорение СОЭ). Клиническая картина (болевой синдром, изменение характера лохий) носит часто субъективный характер и не может считаться достаточно достоверной.

Лечение пациенток при развитии эндометрита всегда было комплексным и направлено на локализацию воспалительного процесса, борьбу с инфекцией, дезинтоксикацию и коррекцию гомеостаза. В данном исследовании изучена динамика ПЭ на фоне проведения консервативной комплексной терапии. Выскабливание стенок послеродовой матки в проспективном исследовании проводилось в 27,6% случаев в сравнении с

100% в ретроспективном исследовании. Выскабливание стенок макти в основном проводилось в связи с остатками плацентарной ткани.

При гистологическом исследовании диагноз ПЭ подтверждался в 100% случаев и характеризовался следующей картиной: наличие фрагментов некротизированного эндометрия, фрагменты децидуальной ткани и миометрия, полнокровие и тромбирование сосудов, выраженная воспалительная инфильтрация с большим содержанием нейтрофилов.

Продолжительность пребывания в стационаре составила 8,26±3,08 койкодня в группе с хирургической тактикой ведения ПЭ и 8,10±3,11 койкодня в группе с консервативной тактикой ведения и достоверно не отличалась (р>0,05). В ходе работы мы отметили, что пациентки обеих групп отмечали в динамике улучшение общего состояния - уменьшение слабости, недомогания, снижение температуры тела практически до нормальных показателей, независимо от методов лечения (данные температурной кривой представлены на рисунке 4). Рисунок 4.

Температурные кривые пациенток обеих групп

Как видно из рисунка 4, в ходе проводимого лечения отмечалось постепенное снижение гипертермии до нормальных цифр. Но, в группе женщин с кюретажем матки отмечалась более длительная гипертермия (4,65±1,56 суток), чем в группе с консервативным ведением (3,97±1,42 суток), что может быть связано с ответом организма на хирургическое вмешательство (р>0,05).

Изучение показателей периферической крови показало динамическое снижение уровня лейкоцитов на фоне лечения (рисунок 5). Рисунок 5.

Динамика изменения уровня лейкоцитов в крови у пациенток

обеих групп

Рисунок 6.

Динамика изменения уровня гемоглобина в крови у пациенток

обеих групп

Как представлено на рис. 6 отмечалось достоверное снижение уровня гемоглобина на 2-3 сутки у женщин 1а группы, которым проводилось выскабливание стенок послеродовой матки, что приводило к дополнительной кровопотери.

Неотъемлемыми компонентами комплексного лечения ПЭ явились антибактериальная, утеротоническая, инфузионная и дезинтоксикационная

терапия. Утеротоническая терапия (окситоцин) использовалась у всех пациенток обеих групп. Для симптоматического лечения применялись нестероидные противовоспалительные препараты, спазмолитики. Инфузионная терапия проводилась в среднем объеме 1000-1500 мл в сутки в течение 2-3 дней. В качестве компонентов инфузионной терапии применяли кристаллоиды (дисоль, трисоль, плазмозамещающие солевые растворы). Пациенткам обеих групп дополнительно проводились немедикаментозные методы терапии - плазмоферез, лазерное облучение крови, озонотерапия (9,9% и 10,3%). Основой лечения всех родильниц была антибактериальная терапии. Стартовые схемы антибактериальной терапии представлены в таблице 25.

Таблица 25

Схемы антибактериальной терапии в обеих группах при лечении

послеродового эндометрита

Антибактериальные препараты Группа пациенток с кюретажем матки при ПЭ (n=97) Группа с консервативны м ведением ПЭ (n=42) Значени е р

Абс. % Абс. %

Антибиотикопрофилакти ка

Амоксициллин/ клавулановая кислота 55 56,7 42 100 0,0001 0,76 (0,37;1,15 )

Превентивная антибиотикотерапия

Цефалоспорины II и III поколения 5 дней 29 69,0 - - -

Комбинация амоксициллин/ клавулановой кислоты с метронидазолом 7 16,7

Амоксициллин/ клавулановая кислота 3 7,1 - - -

Эмипенем/циластатин 2 4,8 - - -

Моксифлоксацин 1 2,4 - - -

Антибиотикотерапия

Амоксициллин/ клавулановая кислота 25 25,8 16 38,6 0,1599 0,11 (0,05;0,16 )

Цефалоспорины II и III поколения 34 35,1 6 14,3 0,0144 0,46 (0,22;0,69 )

Комбинация аминогликозидов с линкозамидами 10 10,3 11 26,2 0,0215 0,39 (0,19;0,59 )

Комбинация амоксициллин/ клавулановой кислоты с аминогликозидами 14 14,4 8 19,0 0,6132 0,01 (0;0,01)

Комбинация амоксициллин/ клавулановой кислоты с метронидазолом 7 7,2

Моксифлоксацин 5 5,2 - - -

Эмипенемом/циластатин 2 2,1 - - -

Как видно из данных таблицы 4.4.3 стартовые схемы терапии достоверно не отличались в исследуемых группах по выбору амоксициллин/клавулановой кислоты (25,8 и 38,6%) и комбинацией амоксициллин/клавулановой кислоты и аминогликозидов (14,4 и 19,0%) (р>0,05). Отмечалась тенденция к более широкому использованию цефалоспоринов в группе с кюретажем матки (35,1 и 14,3%), что может быть связано с более частым использованием цефалоспоринов в ретроспективной группе исследования (1а). Следует отметить достоверно большую частоту использования антибактериальных препаратов «золотого стандарта» в группе с консервативным ведением ПЭ - 10,3 и 26,2% (р<0,05).

Как правило, на 2-3 сутки от начала лечения достигался клинический эффект (67 пациенток (69,1%) и 30 пациенток (71,4%) соответственно в каждой группе). В некоторых случаях, 30 пациенток (30,9%) в группе с выскабливанием и у 12 пациенток без него (28,6%) потребовалась смена антибиотикотерапии. При дальнейшем анализе историй родов выявлено, что смена антибиотикотерапии в группе с выскабливанием стенок послеродовой матки происходила в день проведения указанной операции у 22 пациенток (73,3%) и не была связана с получением антибиотикорезистентности штаммов микроорганизмов или отсутствием эффективности. В то время как в группе с консервативным лечением смена антибиотикотерапии отмечалась при отсутствии эффекта в течение 48 часов (58,3%) или в связи с результатами микробиологического исследования (41,7%). Смена антибактериальной терапии у пациенток обеих групп представлена в таблице 26.

Таблица 26

Схемы антибактериальной терапии при проведении смены препаратов у пациенток обеих групп

Антибактериальные препараты Группа пациенток с кюретажем матки при ПЭ (п=30) Группа с консервативным ведением ПЭ (п=12) Значени е р

Абс. % Абс. %

Амоксициллин/ клавулановая кислота 4 13,3 - - -

Цефалоспорины 6 20,0 2 16,7 1,0000 0,17 (0,08;0,25 )

Комбинация аминогликозидов с линкозамидами 10 33,3 4 33,3 1,0000

Комбинация амоксициллин/ клавулановой кислоты с аминогликозидами 3 10,0 2 16,7 0,6134 0,67 (0,33;1,01 )

Левофлоксацин 1 3,3 1 8,3 0,4948 1,52 (0,74;2,29 )

Моксифлоксацин 4 13,3 1 8,3 1,0000 0,38 (0,18;0,57 )

Эмипенем/циластатин 2 6,7 2 16,7 0,5647 1,49 (0,73;2,25 )

Комбинация с метронидазолом - - - - -

Достоверные различия между группами не выявлены (р>0,05).

Как следует из данных таблицы 26, в обеих группах в большинстве случаев смена антибиотикотерапии произошла на комбинацию аминогликозидов с линкозамидами у 10 пациенток (33,3%) в группе с кюретажем и у 4 пациенток (33,3%) в группе без выскабливания стенок матки. Отмечалась смена антибиотикотерапии на комбинацию амоксициллин/клавулановой кислоты и аминогликозидов у пациенток обеих групп (10,0 и 16,7% соответственно), а также на левофлоксацин - 3,3 и 8,3%, моксифлоксацин - 13,3 и 8,3%, эмипенем/циластатин - 6,7 и 16,7% (р>0,05).

Отмечалось снижение проведения антибиотикопрофилактики цефалоспоринами и увеличение использования

амоксициллин/клавулановой кислоты, возможно, это было связано с пересмотром основных возбудителей ПЭ в Центре. Следует отметить отсутствие схем превентивной антибиотикотерапии при родоразрешении у женщин группы с консервативным лечением.

В антибиотикотерапии отслеживается тенденция к снижению использования цефалоспоринов всех поколений у женщин группы с

консервативной тактикой ведения, тогда как в группе с проведением кюретажа матки отмечалось их широкое использование как в монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами. Возможно, это связано с данными антибиотикограммы при микробиологическом исследовании (наличие резистентности микроорганизмов к ним). Антибиотики «золотого стандарта» использовались в обеих группах, но чаще во 2-й группе (27,6%). Они использовались и в комбинации с амоксициллин/клавулановой кислотой и цефалоспоринами в обеих группах. Такие антибактериальные препараты, как фторхинолоны, эмипенем/циластатин продолжают использоваться в качестве резервных средств. В группе с хирургической тактикой ведения широко использовался моксифлоксацин, хотя ценность его при лечении ПЭ вызывает сомнения в связи с его высокой активностью в отношении возбудителей инфекционных заболеваний дыхательных путей. В группе с консервативной тактикой он применялся только в 2-х случаях при смене антибактериальной терапии.

При анализе истории родов, обращало на себя внимание нерациональное использование антибиотикотерапии как по длительности назначения, так и по кратности у женщин группы с выскабливанием матки. А также замечена неоправданная замена одного препарата другим, игнорирование фармакологических характеристик (период полувыведения, пик концентрации и т.д.).

Таким образом, следует отметить отсутствие достоверных отличий между группами с консервативной и активной тактикой ведения ПЭ в частоте послеродовых осложнений у обеих групп, клинико-лабораторных показателях, большей эффективности антибактериального лечения. В тоже время, следует отметить более рациональное использование антибактериальных средств у пациенток группы с консервативным лечением, что возможно определяет ее эффективность. Данный переход может быть связан с пересмотром эффективности антибактериальной терапии и использованием современных протоколов

антибиотикопрофилактики и лечения. У одной пациентки с наличием остатков плацентарной ткани, проводилось успешное консервативное ведение (без использования кюретажа стенок послеродовой матки) и гистерорезектоскопия через 3 месяца. Это говорит, о возможном дальнейшем использовании данного метода в практике, в связи с его меньшей инвазивностью и развитием побочных явлений, но треуется большее число наблюдений.

Глава 5. Результаты собственных исследований (данные эхографии, лабораторные маркеры, ПЦР лохий, бактериологическое исследование из цервикального канала)

Очевидно, что помимо клинической картины, УЗИ, данных лейкоцитоза необходимо использование дополнительных маркеров ПЭ. В нашем исследовании, мы рассмотрели эффективность использования ряда маркеров, часто использующихся в других областях при развитии воспалительных заболеваний, в частности хирургии. Проведено изучение ультразвуковых, лабораторных параметров, состава микробиоценоза цервикального канала и молекулярно-генетические особенности обследуемых родильниц в зависимости от развития ПЭ.

5.1 Ультразвуковое исследование в прогнозировании послеродовых

осложнений

Проведено проспективное обсервационное исследование у 211 пациенток (III группа), родоразрешенных в ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздравав России в период с 01.01.2014г. по 01.05.2016г.

Родоразрешение всех женщин исследуемой группы происходило в сроки 37-41 неделя беременности. В 111а группу (105 женщин) включены пациентки, результаты УЗИ которых, выходили за пределы нормативных значений; 111б группа (106 женщин) состояла из пациенток, с показателями УЗИ в пределах нормативных значений.

Каждая группа была разделена на две подгруппы согласно методу родоразрешения: 111а1 и III 61- после кесарева сечения и 111а2 и 11162 -после самопроизвольных. УЗИ проводилось у всех пациенток на 3-й день и в динамике в течение 60 дней после родов.

Проведена оценка значения ультразвуковых параметров послеродовой матки для прогноза развития ИВО. Данные, полученные при УЗ-исследовании в группах сравнения, приведены в таблице 27. Таблица 27

Данные УЗ - исследования матки в послеродовом периоде у женщин

III группы

Кесарево сечение Самопроизвольные роды

УЗИ матки на 3 сутки IIIa1 группа III61 группа р-уровень значимости Ша2 группа III62 группа р-уровень значимости

n=45 n=41 n=60 n=65

Длина, см 14,23± 1,18 13,70± 1,41 0,0394* 14,62± 1,12 14,13± 0,75 0,1194

Ширина, см 12,31± 1,43 11,56± 1,48 0,4606 12,56± 1,67 13,60± 2,72 0,0001*

Передне-задний размер, см 8,34± 0,92 7,40± 0,57 0,0001* 8,60± 0,98 8,80± 1,56 0,2094

Объем матки,см3 764,07± 1,55 825,91± 1,83 0,1501 612,93± 0,62 884,43± 1,66 0,0375*

Передне-задний размер полости матки, см 2,10± 0,89 0,58± 0,28 0,0272* 2,39± 0,42 0,95± 0,41 0,0001*

* достоверно значимое различие (значение р<0,05).

Пациентки 111а группы были выписаны с результатами УЗИ, выходящими за пределы нормативных значений (наибольший размер передне-заднего размера полости матки составил 5,2 см) и, в дальнейшем осуществлялось их динамическое наблюдение. Следует отметить, что в этих случаях мы не использовали методы хирургической эвакуации

содержимого матки (вакуум-аспирация или кюретаж), а также антибактериальную терапию. Контрольное УЗ - исследование проводилось на 7, 14, 30, 60 сутки до получения нормативных показателей. У женщин 111а группы, полость матки самостоятельно сократилась до нормативных значений: у 54 пациенток к 7 суткам, у 37 - к 14 суткам и у 12 - к концу месяца.

На рисунках 7-9 представлено ультразвуковое динамическое наблюдение пациентки Д. с нормализацией УЗ - картины к 14 суткам послеродового периода. Рисунок 7.

Расширение полости матки на 3 сутки послеродового периода у

пациентки Д.

Рисунок 8.

Скопление сгустков крови в нижней трети полости матки при проведении УЗИ на 7 сутки послеродового периода у пациентки Д. (в

динамике).

Рисунок 9.

Полость матки на 14 сутки у пациентки Д.

У 2-х пациенток значения УЗИ послеродовой матки пришли к нормативным показателям лишь ко второму месяцу наблюдения (таблица 28).

Таблица 28

Данные УЗ - исследования, проведенного после выписки у женщин

111а группы

УЗИ матки Через 7 суток Через 14 дней Через 30 дней Через 60 дней р-уровень значимост и для АШУА

п=37 п=29 п=11 п=4

длина, см 10,10± 0,66 9,38± 1,79 6,60± 0,42 5,46± 0,23 0,0001*

ширина, см 10,17± 1,43 9,40± 0,50 8,05± 0,92 4,89± 0,50 0,0001*

передне-задний размер, см 7,30± 0,92 6,98± 0,62 5,50± 0,99 3,98± 0,67 0,0001*

объем матки, см3 412,60± 0,45 321,88± 0,29 292,21± 0,20 106,26± 0,14 0,0001*

передне-задний размер полости матки, см 1,84± 1,09 1,81± 1,33 1,43± 0,61 0,55± 0,31 0,0001*

* достоверно значимое различие (значение р<0,05).

Эхо-графические признаки газа в полости матки определялись в раннем послеродовом периоде чаще после кесарева сечения и после ручного отделения плаценты, в обеих группах: 7,14%,6,25% соответственно, и не ассоциировались с развитием эндометрита.

Существуют противоречивые данные о наличии газа в полости матки во время нормального пуэрперия [137]. Предыдущие исследования показали, что имеется корреляционная зависимость между наличием эхо -признаков газа и развитием инфекции, вызванной E. coli или C. perfringens [136]. С другой стороны, R.Wachsberg и A.Kurtz обнаружили присутствие газа в 21% случаев нормального течения послеродового периода [137]. Другие исследователи не выявили причинно-следственной связи между наличием газа и послеродовым эндометритом [128]. В нашем исследовании эхо-признаки газа в 13,4% чаще всего ассоциировались с оперативным родоразрешением и ручным исследованием стенок послеродовой матки и исчезали в течение первых двух недель, без развития инфекционных осложнений.

Следует отметить, что у двух пациенток из Ша группы, выписанных после родов с расширением передне-заднего размера полости матки 2,5 и 3,1 см, при последующих УЗ исследованиях было диагностировано наличие остатков плацентарной ткани, что потребовало проведения кюретажа полости матки (рисунок 10 и 11-12). Возможно, использование стандартного B-режима при значительном расширении полости матки затрудняет дифференциацию децидуальной и плацентарной ткани.

Рисунок 10.

Наличие остатков плацентарной ткани в верхней трети полости матки

на 3 сутки послеродового периода.

Рисунок 11 и 12.

Наличие остатков плацентарной ткани по данным цветового допплеровского картирования

Необходимо подчеркнуть, что в проведенном нами исследовании, в Ша группе не зарегистрировано ни одного случая эндометрита, в течение всего

периода наблюдения. Среди пациенток III6 группы, выписанных с нормативными значениями УЗИ, две были госпитализированы с диагнозом ПЭ на 17 и 11 сутки послеродового периода. Следует отметить, что при анализе всех случаев ПЭ у женщин, обратившихся после выписки в Центр, данные эхографии полости матки при выписке были в пределах нормы.

Таким образом, при отсутствии клинической картины ПЭ, расширение полости матки, наличие газа в полости матки, не могут служить маркерами ИВО, что говорит об их низкой ценности в диагностике ПЭ. В то же время, расширение полости матки более 2,5 см может затруднить выявление остатков плацентарной ткани и в таких случаях необходимо проведение цветового допплеровского картирования с динамическим наблюдением.

5.2 Изучение прогностической и диагностической значимости молекулярно-биологических маркеров послеродового эндометрита

Во II (проспективной) группе определялись уровни лейкоцитов в крови, С-реактивного белка (СРБ), пресепсина (ПСП), показателя детоксикационной активности альбумина (DTE), антимикробных пептидов (АМП).

Как известно, в последние годы огромное значение отводится врожденному иммунитету. При развитии воспаления в первую очередь активируется местный неспецифический или врожденный иммунитет, который в основном определяет ответную реакцию организма в целом. Такие маркеры как, АМП, DTE и ПСП отражают состояние врожденного иммунитета. В связи с чем, в нашей работе мы изучили прогностическую и диагностическую ценность определения данных показателей для предикции и диагностики ПЭ.

С целью определения прогностической ценности DTE изучены показатели, полученные на 1 и 3 сутки послеродового периода у 1005 пациенток. В дальнейшем, прослежено течение послеродового периода у данных пациенток. В зависимости от развития эндометрита проведена рандомизация женщин на группы и исследованы изучаемые параметры. Для определения диагностического значения указанных маркеров сбор анализов осуществлялся в начале заболевания при появлении его первых признаков.

Выявлено, что при нормальном течении послеродового процесса показатели DTE в динамике достоверно увеличиваются: II61 (на 1 сутки -62,32±21,63% и на 3 сутки - 66,43±14,31%) и II62 (на 1 сутки -49,12±22,54% и на 3 сутки - 54,75±15,97%) (р<0,05). При развитии воспалительного процесса, наоборот, достоверно снижаются: Па1 (на 1 сутки - 61,95±1,77% и на 3 сутки - 44,04±6,40%) и Па2 (на 1 сутки -49,59±18,66 и на 3 сутки - 36,15±6,21) (р<0,05) (рисунок 13). Рисунок 13.

Данные динамического контроля DTE на 1 и 3-и сутки послеродового

периода у женщин II группы

Таким образом, у женщин с высоким риском развития эндометрита с целью его прогнозирования можно использовать данный показатель. С целью изучения прогностической ценности других маркеров - АМП,

изучены образцы плазмы крови на уровень содержание дефензина, элафина, SLPI, взятые на 1 и 3- и сутки послеродового периода (рисунок 14).

Рисунок 14.

Данные динамического контроля АМП на 1 и 3-и сутки послеродового

периода у женщин II группы

Выявлено, что при динамическом контроле на 1 и 3 сутки послеродового периода отмечено достоверное снижение в динамике уровня дефензина, SLPI, элафина (р<0,05) у пациенток Па группы (эндометрит) в отличие от Пб группы (норма).

В ходе исследования, выявлено, что на первые сутки послеродового периода лейкоцитоз (лейкоциты выше 12х109 т.) отмечался у 53 (17,2%) женщин от общего количества пациенток, из них развитие ПЭ отмечено у 9%. Лейкоцитоз на первые сутки отмечался у пациенток Па группы (эндометрит) - 20 (34,5%), во Пб группе (норма) у 33 (13,2%) (р<0,05). В дальнейшем при динамическом наблюдении выявлено снижение уровня лейкоцитов у 50% женщин Па группы и у 70,1% Пб группы. На третьи сутки - 29 (50%) и 75 (29,9%) (р<0,05) соответственно. Из пациенток с наличием лейкоцитоза на 3 стуки эндометрит развился у 8%.

У значительной части включенных в исследование пациенток, в первые сутки послеродового периода отмечался выраженный лейкоцитоз, в основном за счет нейтрофилёза, и анемия (таблица 29). Таблица 29

Динамика основных показателей клинического анализа крови на 1 сутки после родоразрешения у женщин II группы

показатель Па1 Пб1 р Па2 Пб2 р

П= 14 П= 144 П= 44 п= 107

эритроциты 2,85± 3,12± 0,0430 3,05± 3,14± 0,7412

0,34 1,02 1,14 1,2

гемоглобин 92,89± 95,6± 0,6908 99,96± 106,0± 0,7412

29,67 26,4 30,3 18,7

лейкоциты 20,1± 13,15± 0,0037 18,7± 15,20± 0,0182

10,5 6,84 4,2 3,6

нейтрофилы 81,6± 72,13± 0,1382 83,0± 82,34± 0,6970

7,5 16,16 9,4 7,6

лимфоциты 10,9± 10,10± 0,6985 10,3± 10,31± 0,9379

4,9 9,99 7,0 5,8

тромбоциты 198,6± 201,4± 0,3202 188,9± 196,2± 0,1776

10,8 13,6 11,3 13,8

Как следует, из приведенных в таблице данных, достоверно выше была концентрация гемоглобина и количество эритроцитов в группе сравнения, а лейкоцитоз в группе эндометрит (р<0,005).

В последствии, при дальнейшем динамическом наблюдении на 3 сутки, в Пб группе отмечалось нормализация показателей лейкоцитов, нейтрофилов в отличие от группы с эндометритом (р<0,005). Хотя концентрация гемоглобина и количество эритроцитов оставались сниженными, что объясняется большой широтой распространения анемии в послеродовом периоде (таблица 30).

Таблица 30

Динамика основных показателей клинического анализа крови на 3

сутки после родоразрешения у женщин II группы

показатель II а1 11б1 р 11а2 11б2 р

п= 14 п= 144 п= 44 п= 107

эритроциты 3,08± 3,12± 0,5278 3,01± 3,23± 0,7867

1,2 0,28 1,14 0,37

гемоглобин 99,8± 105,68± 0,0753 101,4± 106,0± 0,1897

20,9 18,05 16,8 16,8

лейкоциты 14,2± 11,0± 0,0004 13,4± 10,40± 0,0006

4,4 2,61 5,2 2,5

нейтрофилы 71,5± 64,43± 0,0002 73,2± 67,64± 0,0054

6,3 6,65 12,0 7,3

лимфоциты 18,4± 24,58± 0,0003 17,8± 22,04± 0,0014

5,6 6,16 10,5 5,7

тромбоциты 234,4± 203,8± 0,0645 236,6± 218,1± 0,7093

14,8 12,9 18,7 16,1

Таким образом, сохраняющийся в динамике лейкоцитоз с большей степенью вероятности влиял на развитие эндометрита. Но, в то же время при его наличии в первые сутки не требуется проведения антибиотикотерапии.

При проведении работы, исследовался уровень СРБ - отмечалось возрастание его в несколько раз у пациенток с нормальным течением послеродового периода. Показатели СРБ находились в одинаковом диапазоне в группах пациенток с развитием эндометрита и нормальным течением послеродового периода. Причем, показатели СРБ многократно превосходили нормативные даже в группе сравнения у женщин с нормальным течением послеродового периода: 11б1- 51,97±31,43 и 11б2-65,85±40,04мг/л. У 16 родильниц из наблюдавшихся женщин, удалось проследить развитие эндометрита и оценить прогностическую значимость указанных маркеров (таблица 31).

Таблица 31

Показатели маркеров системного воспаления в прогнозировании

послеродового эндометрита у женщин II группы (n=267)

Показатель, 11а II6

определяемый на 3 группа группа значение р

сутки послеродового эндометрит норма

периода n=16 n=251

DTE (показатель

детоксикационнои

активности альбумина) 42,09± 50,2± 0,0001

% 1,64 1,76

сыворотка крови

ПСП 118,4± 47,64

(пресепсин) пг/мл плазма крови 170,9± 70,58 0,2408

СРБ

(С-реактивный белок) мг/л сыворотка крови 54,73± 58,91± 0,6504

35,55 35,74

Дефензин

нг/мл Плазма крови 23726,1± 8003,8 11093,9± 1060,2 0,0001

SLPI

(селективный ингибитор лейкоцитарных протеаз) пг/мл 218311,5± 26254,82 70358,6± 11208,6 0,0001

Плазма крови

Элафин нг/мл 16556,4± 8906,25± 985,1 0,0001

Плазма крови 8869,0

Лейкоциты

109/л 13,60± 10,07± 0,0001

сыворотка крови 3,94 2,60

Из исследуемых параметров отмечалось достоверное снижение DTE (р<0,05) у женщин IIa группы в сравнении с показателями у женщин II6 группы. У женщин Па группы выявлена достоверная тенденция к увеличению показателей АМП и лейкоцитов (р<0,05), но недостоверное снижение СРБ (р<0,05). В связи с чем, данные маркеры (DTE и АМП) можно оценить как значимые предикторы развития ПЭ. С целью диагностики ПЭ изучены изменения тех же маркеров (таблица 32).

Таблица 32

Показатели маркеров системного воспаления в диагностике

послеродового эндометрита у женщин II группы (n=309)

Показатель Па1 группа n=14 роды эндоме т-рит II61 группа n=144 роды норма значен ие р Па2 группа n=44 кесарев о сечение эндоме т-рит II62 группа n=107 кесарево сечение норма знач ение р

DTE % сыворотка крови 37,20± 1,53 51,68± 1,60 0,0001 37,68± 2,29 46,53± 1,92 0,000 1

ПСП пг/мл плазма крови 183,5± 76,70 106,75± 20,78 0,0001 407,1± 315,80 130,10± 74,50 0,000 1

СРБ мг/л сыворотка крови 79,25± 50,94 51,97± 31,43 0,0042 74,52± 44,20 65,85± 40,04 0,242 8

Дефензин нг/мл Плазма крови 36864,0 ± 4921,08 22730,6 6± 4015,65 0,0001 55755,7 ± 11664,2 24721,5± 39881,2 0,000 1

SLPI пг/мл Плазма крови 126590, 5± 25168,2 51014,2 ± 15352,9 0,0001 236312, 7± 97257,1 89703,1± 20884,3 0,000 1

Элафин нг/мл Плазма крови 16920,7 ± 8705,2 16879,7 ± 9106,2 0,9871 16970,6 ± 8234,6 16233,1± 8632,0 0,629 5

Лейкоциты 109/л сыворотка крови 14,20± 4,40 11,00± 2,61 0,0001 15,40± 5,2 10,40± 2,50 0,000 1

Среди показателей, представленных в таблице 32 видно, что достоверно значимые отличия отмечались при исследовании ПСП, DTE, уровня лейкоцитов и SLPI (р<0,05). Увеличение СРБ было недостоверно в

IIa и II6 группах (р>0,05). Данных по нормативным параметрам данных маркеров в послеродовом периоде нет.

По результатам многочисленных исследований установлено, что уровень ПСП в плазме у здоровых пациентов не превышает 200 пг/мл [10,20]. Согласно, исследованиям В.А. Муравского с соавторами, показатель DTE при развитии воспалительного процесса, снижается менее 40% (в норме 40-175%) [30,108,109]. Уровни АМП в плазме здоровых пациентов присутствуют в различных концентрациях: элафин - 10-50 нг/мл, SLPI в низких концентрациях - менее 20 пг/мл, дефензин - от недетектируемых уровней до 50-100 нг/мл [77]. Однако, в условиях, воспалительного процесса их концентрация возрастает многократно (выше 50 мг/мл) [88].

С целью изучения диагностической значимости указанных параметров у родильниц с развитием эндометрита в послеродовом периоде, проведен ROC анализ чувствительности и специфичности исследованных показателей для определения ПЭ. Как видно из результатов, представленных в таблице 32, отмечается статистически достоверное увеличение в показателях уровня лейкоцитов, ПСП, SLPI и снижение DTE при развитии эндометрита. Показатели СРБ и элафин увеличиваются при развитии эндометрита статистически недостоверно.

При проведении ROC-анализа показано, что высокой диагностической ценностью обладает ПСП, чувствительность и специфичность которого составила: 90% и 78,26% (AUC=0,897, cut-off = 147 пг/мл) по сравнению с остальными показателями (рисунки 15-18).

Рисунок 15.

ROC-анализ ПСП при развитии послеродового эндометрита у женщин

II группы

ROC -кривая, Пресепсин, AUC =0, 897 100

80 60 40 20 0

_ / vmJ^ /................. "7'

/ У у^

А /У

: II :..!'.............../ У

ik ______

0 20 40 60 80 100 100-Специфичность

Показатель DTE показал довольно высокую чувствительность (69,7%) и специфичность - 81,8% (AUC=0,756, cut off =40%) при развитии эндометрита (рисунок 16). Рисунок 16.

ROC-анализ DTE при развитии послеродового эндометрита у женщин

II группы

ROC-кривая, показатель DTE,

AUC=0,756

Показатель СРБ по чувствительности составил 78,6% и специфичности - 61,9% (AUC=0,702, cut off = 41,97 мг/л), что может быть расценено как значимое (рисунок 17).

Рисунок 17.

ROC-анализ СРБ при развитии послеродового эндометрита у женщин

II группы

ROC -кривая, СРБ,АиС =0, 702

100 80 60 40 20 0

.........'............ g-o-b4 J"

J

..........-■ ..... ..........1

f/

f/ г.......J

0 20 40 60 80 100 100-Специфичность

Сравнительный анализ показателей АМП (дефензин, элафин, SLPI) показал, что наибольшей диагностической ценностью в диагностике эндометрита обладает дефензин: чувствительность 62,22% и специфичность 75,61% (AUC=0,683, cut off = 9435,6нг/мл), на втором месте элафин, чувствительность и специфичность которого составила: 71,7% и 60% соответственно (AUC=0,601, cut off =13730 нг/мл). Тогда как SLPI показал наименьшую чувствительность 53,9% и специфичность 29,3% (AUC=0,5, cut off =54440 пг/мл) среди всех изученных параметров. Рисунок 18.

Сравнение ROC-кривых АМП (дефензина, SLPI, элафина) при развитии послеродового эндометрита у женщин II группы

Сравнение ROC-кривых Дефензин, Элафин и СИЛП

40 60

1 00-Specificity

0

20

80

По данным корреляционного анализа, все параметры являются независимыми - отсутствует корреляция между ними (коэффициент корреляции Спирмена менее 0,3).

В результате можно сделать вывод о высокой прогностической ценности указанных маркеров при развитии воспалительного процесса, а также об их достоверно значимой диагностической способности. Среди АМП дефензин обладает большей диагностической значимостью. Таким образом, использование данных маркеров в рутинной практике может улучшить прогноз и диагностику послеродового эндометрита.

5.3 Роль микрофлоры цервикального канала в развитии послеродового

эндометрита

Обследовано 117 пациенток в возрасте от 21 до 42 лет, поступивших для родоразрешения в ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России в период с 01.09.2013 по 30.08.2016 г.

Родильницы разделены на две группы: 11а группа - пациентки с клиническими признаками ПЭ (п=58); 11б группа - пациентки с нормальным течением послеродового периода (п=59). У всех женщин на 3-и сутки после родов взяты образцы отделяемого из цервикального канала для микробиологического исследования.

Каждая группа разделена на подгруппы: 1 - после самопроизвольных родов (11а1 - 18 и 11б1 - 37) и 2 - после оперативного родоразрешения (11а2 -40 и 11б2 - 22). Через естественные родовые пути родоразрешены 55 пациенток, путем кесарева сечения - 62. При оперативном родоразрешении у 35 женщин 11а и 20 женщин 11б группы проведена антибиотикопрофилактика амоксициллин/клавуланатом или цефазолином.

У 16 женщин с ПЭ проведено динамическое исследование микрофлоры цервикального канала в III триместре беременности, на 3-и сутки после родов и метроаспирата на момент развития ПЭ.

В таблице 33 и рисунке 19 представлены суммарные результаты скринингового микробиологического исследования. Рост микроорганизмов выявлен у 94 (80,3%) родильниц. Рост УПМ бактериальной и грибковой природы отмечен у 90 (76,9%) женщин, в том числе у 27 (23,1%) - в ассоциации с лактобациллами (рисунок 19). У 4-х (3,4%) пациенток микрофлора представлена только лактобациллами.

Рисунок 19.

Видовой состав микроорганизмов, выделенных из цервикального канала шейки матки пациенток II группы (n=117) (культуральный

метод), (%)

Идентификация УПМ, выделенных из цервикального канала, позволила установить их принадлежность к 19 родам: Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Morganella, Pseudomonas, Staphylococcus,

Streptococcus, Enterococcus, Actinomyces, Corynebacterium, Alloscardavia, Prevotella, Dialister, Peptostreptococcus, Peptoniphilus, Propionibacterium, Clostridium, Gardnerella и 32 видам. Все выделенные дрожжевые грибы отнесены к виду Candida albicans. Степень обсемененности отделяемого цервикального канала УПМ колебалась от 1 до 8 lg КОЕ/мл. Наиболее часто высевались микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (66/56,4%): E.coli, Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae), Klebsiella oxytoca (K.oxytoca), Enterobacter cloacae (E.cloacae), Enterobacter kobei (E. kobei), Proteus mirabilis (P.mirabilis), Morganella morganii (M. morganii) c абсолютным преобладанием E.coli (53/45,3%). Частота выделения других энтеробактерий не превышала 5,1%.

Второй по распространенности была группа УПМ семейства Streptococcaceae: виды рода Streptococcus - 44/37,6% (S.anginosus, S.agalactiae, S.gallolyticus, S.constellatus, S.oralis/mitis) с превалированием S.anginosus - 26/22,2% и S.agalactiae - 13/11,1%), а также рода Enterococcus - 41/35,0% (E.faecalis и E.raffinosus) с доминированием E.faecalis (38/32,5%).

Реже выделяли стафилококки (Staphylococcus spp) - 30/25,6% с преобладанием коагулазонегативных стафилококков, облигатные анаэробы (16/13,7%) - Prevotella bivia (P.bivia), Peptostreptococcus anaerobius (P.anaerobius), Dialister microaerophilus (D.microaerophilus), Peptoniphilus harei (P.harei), Propionibacterium acnes (P.acnes), Clostridium perfringens (C. perfringens), Alloscardavia omnicolens (A.omnicolens), без значимого доминирования какого-либо вида (1/0,9 - 4/3,4%) и G.vaginalis - 12/10,3%. Таким образом, наиболее часто встречавшимися видами УПМ были: E.coli (53/45,3%), E.faecalis (38/32,5%), S.anginosus (26/22,2%), S.agalactiae (13/11,1%) и G.vaginalis (12/10,3%).

Таблица 33

Частота выделения условно патогенных микроорганизмов в

цервикальном канале родильниц II группы на 3-и сутки после родов

Микроорганизмы Частота выделения Степень обсемененности

абс./% lg КОЕ/мл

Энтеробактерии: 66/56,4

Escherichia coli 53/45,3 1-8

Klebsiella pneumoniae 6/5,1 1-6

Klebsiella oxytoca 1/0,9 3

Enterobacter cloacae 2/1,7 3-4

Enterobacter kobei 1/0,9 4

Proteus mirabilis 2/1,7 5-6

Morganella morganii 1/0,9 2

Pseudomonas aeruginosa 1/0,9 3

Стафилококки : 30/25,6

S.aureus 2/1,7 4

CoNS 28/23,9

S.epidermidis 16/13,7 1-5

S.haemolyticus 4/3,4 1-3

S.hominis 5/4,3 1-3

S.lugdunensis 3/2,6 3-6

Энтерококки: 41/35,0

E.faecalis 38/32,5 1-7

E.raffinosus 3/2,6 1-2

Стрептококки : 44/37,6

S.anginosus 26/22,2 1-7

S.agalactiae 13/11,1 1-7

S.gallolyticus 1/0,9 2

S.oralis/mitis 3/2,6 3-4

S.constellatus 1/0,9 4

Actinomyces neuii 1/0,9 6

Коринебактерии: 5/4,3

C.amycolatum 1/0,9 3

C.propincuum 3/2,6 2-4

C. tuberculostearicum 1/0,9 4

Строгие анаэробы: 16/13,7

Prevotella bivia 4/3,4 3-7

Peptostreptococcus anaerobius 3/2,6 3-4

Dialister microaerophilus 1/0,9 3

Peptoniphilus harei 1/0,9 2

Propionibacterium acnes 2/1,7 1-2

Clostridium perfringens 1/0,9 4

Alloscardavia omnicolens 4/3,4 4-6

Микроаэрофилы:

Gardnerella vaginalis 12/10,3 2-7

Candida albicans 6/5,2 2-5

УПМ+ лактобациллы 27/23,1 2-7

Только лактобациллы 4/3,4 2-6

Роста нет 23/19,7

Данные представлены как абсолютное число пациенток и доли пациенток в %.