Социально-гигиенические аспекты реализации прав несовершеннолетних пациентов (15 - 17 лет) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Римская, Марина Вадимовна

• Римская, Марина Вадимовна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Римская, Марина Вадимовна

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. МЕЖДУНАРОДНЫЙ И ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ ОПЫТ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРАВ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ПАЦИЕНТОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1.СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ И РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ В ЗАРУБЕЖНЫХ СТРАНАХ.

1.2. ИСТОРИЧЕСКИЕ И СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ В РОССИИ.

Глава II. ОРГАНИЗАЦИЯ , ОБЪЕКТЫ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. ОРГАНИЗАЦИЯ , ОБЪЕКТЫ И БАЗЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.2. ПРОГРАММА И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава III. СОСТОЯНИЕ ИНФОРМИРОВАННОСТИ ВРАЧЕЙ О ПРАВАХ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ПАЦИЕНТОВ В ВОЗРАСТЕ СТАРШЕ 15 ЛЕТ И ИХ РЕАЛИЗАЦИЯ (ПО ДАННЫМ ОПРОСА ВРАЧЕЙ).

3.1. АНАЛИЗ ИНФОРМИРОВАННОСТИ ВРАЧЕЙ О ПРАВАХ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ В ВОЗРАСТЕ СТАРШЕ 15 ЛЕТ ПРИ ОБРАЩЕНИИ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ.".

3.2. АНАЛИЗ ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ПАЦИЕНТОВ В ВОЗРАСТЕ СТАРШЕ 15 ЛЕТ (ПО ДАННЫМ ОПРОСА ВРАЧЕЙ).

3.3. АНАЛИЗ ОТДЕЛЬНЫХ АСПЕКТОВ ОФОРМЛЕНИЯ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ - ПОДРОСТКОВ В МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ.

Глава 1У.АНАЛИЗ ИНФОРМИРОВАННОСТИ РОДИТЕЛЕЙ , ИМЕЮЩИХ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ 15-17 ЛЕТ О ПРАВАХ ПАЦИЕНТА И

УРОВНЯ РЕАЛИЗАЦИИ ЭТИХ ПРАВ (ПО Д АННЫМ ОПРОСА).

4.1 .ОТДЕЛЬНЫЕ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СЕМЕЙ, ИМЕЮЩИХ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ 15-17 ЛЕТ.

4.2.АНАЛИЗ ИНФОРМИРОВАННОСТИ РОДИТЕЛЕЙ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ В ВОЗРАСТЕ 15-17 ЛЕТ ПО ВОПРОСАМ ПРАВ ПАЦИЕНТА-ПОДРОСТКА.

4.3. АНАЛИЗ СПЕКТРА МНЕНИЙ РОДИТЕЛЕЙ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ СТАРШЕ 15 ЛЕТ О РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ ПАЦИЕНТА.

Глава V. АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ИНФОРМИРОВАННОСТИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ 15-17 ЛЕТ О ПРАВАХ ПАЦИЕНТОВ И ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ РЕАЛИЗАЦИИ ЭТИХ ПРАВ (ПО

ДАННЫМ ОПРОСА).

5.1. АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ИНФОРМИРОВАННОСТИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ 15 - 17 ЛЕТ О ПРАВАХ ПАЦИЕНТА.

5.2.АНАЛИЗ ОТДЕЛЬНЫХ АСПЕКТОВ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ СТАРШЕ 15 ЛЕТ ПРИ ОБРАЩЕНИИ ЗА

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ ( ПО ДАННЫМ ОПРОСА).

Глава VI. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСА ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ПРАВОВОГО ПРОСВЕЩЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ И ИХ ЗАКОННЫХ

ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ.

6.1 .ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ , ЗАДАЧИ, СУБЪЕКТЫ И СТРУКТУРНЫЕ КОМПОНЕНТЫ КОМПЛЕКСА ПРАВОВОГО ПРОСВЕЩЕНИЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ В ВОЗРАСТЕ 15-17 ЛЕТ И ИХ ЗАКОННЫХ

ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ (РОДИТЕЛЕЙ).

6.2. AHA ЛИЗ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО .ОПЫТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИОННО - ПРОСВЕТИТЕЛЬСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРАВОВОМУ ПРОСВЕЩЕНИЮ

НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ 15-17 ЛЕТ И ИХ РОДИТЕЛЕЙ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Социально-гигиенические аспекты реализации прав несовершеннолетних пациентов (15 - 17 лет)»

Актуальность исследования. В настоящее время в России все более четко осознается важность гуманитарных аспектов медицины, возрастает интерес к правовым основам медицинской деятельности. Особая связь медицины с правом, значимость информации обо всем, что так или иначе относится к медико-правовым вопросам, взаимоотношениям врачей и пациентов наиболее остро проявляются в последние годы. Причинами этого явления можно считать общую тенденцию к демократизации общества и построению правового государства в России, одним из проявлений которой стал рост правовой активности населения в связи с получением медицинских услуг, становление системы медицинского страхования, динамичное развитие законодательства о здравоохранении (Шамшурин В.И., Танковский В.Э., 1998; Тихомиров А.В., 2001; Канун-никова JI.B., 2004).

Проблема реализации прав несовершеннолетних старше 15 лет является одной из самых сложных и противоречивых в медицинской практике. С одной стороны, Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993) установлено особое правовое положение этой категории пациентов, позволяющее им самостоятельно реализовать отдельные права при обращении за медицинской помощью. С другой стороны, данные исследований позволяют говорить о недостаточной реализации их прав на согласие, отказ от медицинского вмешательства, сохранение врачебной тайны (Григорьева И.А., 2004; Пищита А.Н., Стеценко С.Г., Канунникова JI.B., 2004; Павлова Н.В., 2004). При этом прослеживается связь уровня удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи с реализацией прав пациента (Васильева Т.П., Ку-ценко Г.И., Тюрина О.В., 2002).

Рядом специалистов отмечается недостаточная осведомленность как врачей, так и самих подростков об особенностях правового статуса этой категории пациентов, законодательной основе прав несовершеннолетних 15-17 лет при обращении за медицинской помощью (Абросимова М.Ю., Салеев Р.А., 2004; Гурылева М.Э., 2004). Повышение грамотности населения о правовых основах медицинской помощи, .т.е. правовое просвещение признается в настоящее время актуальной задачей органов и организаций здравоохранения (Зелинская Д.И., 2000; Азаров А.В., 2003; Стародубов В.И., Цыбульский В.Б., 2003).

Однако практически отсутствуют данные о комплексных исследованиях, посвященных вопросам информированности врачей, несовершеннолетних и их родителей о нормативном содержании и механизме реализации прав, определяющих особый правовой статус несовершеннолетнего 15-17 лет, медико-организационным аспектам реализации их прав. Не разработаны подходы к организации системы правового просвещения населения по вопросам в данной сфере, оценке эффективности ее функционирования. С учетом вышеизложенного были сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования: на основании комплексного социально-гигиенического изучения состояния правовой информированности несовершеннолетних старше 15 лет, их родителей, врачей, обслуживающих подростков, и уровней реализации прав пациентов-подростков разработать комплекс медико-организационных мероприятий по оптимизации их правового обеспечения при обращении за медицинской помощью.

Задачи исследования: . 1. Дать комплексную оценку уровней информированности несовершеннолетних пациентов (15-17 лет), их родителей и врачей, обслуживающих подростков по вопросам прав пациентов, выявить совпадающие и различающиеся характеристики.

2. Дать сопоставительный анализ уровней реализации прав пациентов-подростков по данным опроса несовершеннолетних пациентов (15-17 лет), родителей и врачей и экспертной оценки медицинской документации.

3. Выявить основные факторы, влияющие на формирование правовой информированности взаимодействующих субъектов медицинского процесса и определенного уровня реализации прав пациентов-подростков.

4. Разработать и апробировать в эксперименте комплекс предложений по совершенствованию правового обеспечения несовершеннолетних пациентов (15-17 лет).

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

1. Дана комплексная оценка уровней информированности несовершеннолетних пациентов (15-17 лет), их родителей и врачей, обслуживающих подростков по вопросам прав пациентов, выявлены совпадающие и различающиеся характеристики;

2. Проанализирована реализация прав пациента-подростка на основании опроса несовершеннолетних 15-17 лет, их родителей, профессиональных установок врачей и экспертной оценки медицинской документации.

3. Выявлены основные факторы, влияющие на формирование правовой информированности взаимодействующих субъектов медицинского процесса и определенного уровня реализации прав пациентов-подростков.

4. Научно обоснована концептуальная система правового просвещения подростков и родителей, имеющих детей в возрасте 15-17 лет.

Практическая значимость работы состоит в том, что результаты исследования позволили предоставить в органы практического здравоохранения и образования комплекс предложений по улучшению информированности подростков и их родителей по вопросам прав пациентов. Разработанная Модель. интегральной оценки информированности несовершеннолетних о правах пациента может быть использована при проведении социально-гигиенических исследований в области правовой информированности подростков, осуществления мониторинга ее показателей и оценки эффективности просветительских и организационных мероприятий правовой направленности. На основании результатов исследования внесены предложения по совершенствованию законодательной базы, регламентирующий правовое положение несовершеннолетнего 15-17 лет при обращении за медицинской помощью.

Результаты внедрения: по результатам исследования опубликовано 12 научных работ, в том числе 2 информационных письма для организаторов здравоохранения и практических врачей.

Данные исследования внедрены в практику правового просвещения подростков и их родителей в системе среднего образования (на базе средних школ № 7 и 68 г. Иваново).

Результаты исследования внедрены в учебно-методический процесс на кафедрах общественного здоровья, организации, управления, экономики и юридических проблем здравоохранения ФДППО и общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России».

Апробация исследования: Результаты исследований доложены на научно-практической конференции «Обеспечение качества медицинской помощи населению Ивановской области в 2001 г. и задачи по дальнейшему развитию ОМС» (Иваново, 2002), Итоговых конференциях научного общества студентов и молодых ученых "Неделя науки" (Иваново, 2002, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Организация медицинской помощи детям подросткового возраста» (Иваново, 2003).

Положения выносимые на.защиту.

1.Состояние информированности об особенностях правового положения несовершеннолетних в возрасте 15-17 лет при обращении за медицинской помощью на основании данных социально-гигиенического исследования врачей , подростков и родителей, имеющих детей в возрасте 15-17 лет, и факторы , влияющие на его формирование.

2.Уровни реализации прав несовершеннолетних в возрасте 15-17 лет при обращении за медицинской помощью и факторы , влияющие на них.

3.Научно-обоснованный комплекс предложений по совершенствованию правового просвещения несовершеннолетних и их родителей в сфере оказания медицинской помощи.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Римская, Марина Вадимовна

ВЫВОДЫ

1. Изучение информированности врачей, подростков и родителей о особенностях правового положения несовершеннолетних пациентов в возрасте старше 15 лет позволило установить, что медицинские работники на практике наиболее часто имеют дело с родителями ребенка-пациента, считающими себя полноправными представителями его интересов, имеющими право единолично реализовать правовые гарантии, предоставленные законом подростку и с подростками, не осведомленными о наличии у них особого правового статуса. В свою очередь, пациенты-подростки и их родители преимущественно имеют дело с врачами, недостаточно осведомленными об особенностях правового статуса этой категории пациентов, возрасте наступления "медицинской дееспособности".

2. Общий уровень информированности участников исследования о правах пациентов оценивался как «средний» (К в = 2,08) в отношении врачей; «низкий» (К п =2,0) - подростков; «низкий» (К р = 1,91) - родителей. На "среднем" уровне врачи были информированы о правах на согласие (Кп = 2,03), отказ от медицинского вмешательства (Кв = 2,13), информацию о состоянии здоровья (Кв = 2,32) и врачебную тайну (Кв = 2,4). Подростки, в целом, наилучшим образом ("высокий" уровень) информированы о праве пациента на информацию о состоянии здоровья (Кп = 2,84), несколько менее ("средний" уровень) - о праве на отказ от медицинского вмешательства (К п = 2,49) и хуже всего ("низкий" уровень) - о правах на согласие (К п= 1,9) и врачебную тайну (К п= 1,97). Родители наиболее хорошо (на "среднем" уровне) были информированы о праве несовершеннолетних 15-17 лет на информацию о состоянии здоровья (К р = 2,48). "Низкий" уровень информированности отмечен в отношении прав на согласие (К р = 1,85) и отказ от медицинского вмешательства (К р= 1,77), врачебную тайну (К р= 1,85).

3. Основными факторами, обусловливающими недостаточную информированность у всех групп респондентов являлись «низкий» уровень активности в освоении правовых знаний, недостаточное понимание особенностей правового положения несовершеннолетних старше 15 лет при обращении за медицинской помощью, использование не самых приоритетных источников правовой информации (у врачей - коллеги и СМИ, у родителей - СМИ, у подростков - родители и друзья). У подростков, кроме того, значимыми были такие факторы как пол (достоверно лучше информированы девушки) и частота обращения за медицинской помощью (достоверно лучше информированы лица, редко обращающиеся). У родителей на информированность влияла частота обращения с ребенком за медицинской помощью (достоверно лучше были информированы часто обращающиеся).

4. Уровень реализации прав пациента в целом был отнесен к "низкому" по данным опроса врачей (К „ = 1,87) и подростков (К п= 1,79), «среднему» -родителей (К р = 2,06). В наименьшей степени (на "низком" уровне) соблюдаются (по данным опроса врачей) права на врачебную тайну (К в = 1,75), согласие (К в = 1,92) и отказ от медицинского вмешательства (К „ = 1,74), несколько лучше (на "среднем" уровне) - право на информацию о состоянии здоровья (К в = 2,19). По данным опроса подростков только реализация права на информацию находилась на "среднем" уровне (Кп = 2,26). Все остальные изученные правовые гарантии (право на согласие (Кп = 1,95) и отказ от медицинского вмешательства (Кп = 1,64), врачебную тайну(Кп = 1,57)) соблюдались в медицинских учреждениях на "низком" уровне. С учетом данных опроса родителей к "низкому" можно отнести уровень реализации прав на согласие (Кр = 1,93) и отказ от медицинского вмешательства (Кр = 1,67), врачебную тайну (Кр=1,98), и только права на информацию - к "высокому" (Кр = 2,67).

5. Факторами, обусловливающими "низкий" уровень реализации прав пациента-подростка врачами, являются их недостаточная правовая информированность о механизмах осуществления прав пациентов, правовой нигилизм (заведомое отрицание и игнорирование на практике известных норм закона), высокая степень беспокойства за здоровье подростка, неверие в его возможности самостоятельно принимать клинические решения, переоценка роли родителей, пол подростка, обращающегося за медицинской помощью (достоверно ниже был уровень реализации прав юношей).

6. Существующие в настоящее время подходы к оформлению прав пациента - подростка не позволяют говорить о полноценном обеспечении его прав при получении медицинской помощи: письменная фиксация права пациента-подростка на согласие на медицинское вмешательство выявлена в половине рассмотренных случаев, при этом сами подростки в его оформлении принимали участие только в 1/3 случаев. Процедура оформления отказа пациента-подростка от медицинского вмешательства в .соответствии с положениями закона соблюдалась только в 50% случаев.

7. Предложенная научно обоснованная модель системы правового просвещения пациентов-подростков и их родителей, содержащая основные цели, задачи, принципы и субъекты и компоненты, может быть использована для оптимизации правового обеспечения процесса оказания медицинской помощи несовершеннолетним пациентам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение и анализ научных работ отечественных и иностранных авторов по проблемам правового обеспечения пациентов позволили установить практически полное отсутствие данных о этих вопросах, решаемых применительно к такой категории пациентов, как несовершеннолетние старше 15 лет. В литературе встречаются лишь указания на необходимость повышения уровня правовой грамотности подростков, частично освещается вопрос о сложностях, возникающих у медицинских работников в связи с приданием подросткам особого, по сравнению с несовершеннолетними более младшего возраста, статуса пациента. Таким образом, комплексное изучение вопросов, связанных с реализацией прав несовершеннолетних 1-5-17 лет в медицинской практике, являются важной и актуальной задачей.

При проведении исследования и сопоставлении показателей в трех основных группах (врачи, подростки, родители подростков) выявлены высокие уровень интереса к правовым вопросам и осознание необходимости их освоения всеми участниками исследования. Однако уровень активности в получении правовых знаний у респондентов всех групп был недостаточным: "низкий" (врачи и родители) и "крайне низкий" (подростки). Соответственно, данный фактор в совокупности с использованием не самых "компетентных" источников правовой информации (у врачей - коллеги и СМИ, у родителей -СМИ, у подростков - родители и друзья) обусловили весьма неблагоприятные тенденции, выявленные при изучении состояния информированности участников опроса.

Только несколько более трети врачей, 8,95% подростков и 13,96% родителей знали об установленном законом возрасте (15 лет), с которого несовершеннолетний пациент может самостоятельно реализовать отдельные права. Имели четкие представления об особенностях правового статуса подростка при обращении за медицинской помощью лишь 7,35% врачей. Среди родителей только 31,75% осведомлены в целом о том, что у несовершеннолетнего в возрасте 15-17 лет существуют права, отличные от таковых у детей младшего возраста.

Таким образом, медицинские работники на практике наиболее часто имеют дело с родителями ребенка-пациента, считающими себя полноправными представителями его интересов, имеющими право единолично реализовать правовые гарантии, предоставленные законом подростку и с подростками, не осведомленными о наличии у них особого правового статуса. В свою очередь, пациенты-подростки и их родители преимущественно имеют дело с врачами, недостаточно осведомленными об особенностях правового статуса этой категории пациентов, возрасте наступления "медицинской дееспособности".

В отношении информированности респондентов об отдельных правах пациента-подростка выявлены следующие тенденции.

Врачи достаточно хорошо (на "высоком" уровне) осведомлены о наличии законодательной основы прав подростка на согласие на медицинское вмешательство (Кв = 2,57), информацию о состоянии здоровья (Кв = 2,55), врачебную тайну (Кв = 2,64), несколько хуже (на "среднем" уровне) - о праве на. отказ от медицинского вмешательства (Кп = 2,13). Однако при изучении показателей, характеризующих правильное понимание механизма реализации, нормативного содержания прав выявлено явное снижение уровня информированности. Так, только 18,54% врачей уверены в необходимости получения согласия непосредственно у подростка (без участия его родителей), а 51,32% считают, что согласие родителей необходимо в обязательном порядке. Считали, что право на отказ есть только у родителей более трети опрошенных, и лишь 43,04% указали на регламентированную законом возможность сохранения врачебной тайны подростка от его родителей. Таким образом, в целом на "среднем" уровне врачи были информированы о правах на согласие (Кв = 2,03), отказ от медицинского вмешательства (Кв = 2,13), информацию о состоянии здоровья (К„ = 2,32) и врачебную тайну (К„ = 2,4).

Менее всего врачам известны установленные законом возрастные рамки предоставления подросткам прав самостоятельно реализовать ряд прав ("низкий" уровень) и нормативный документ, в котором изложены данные правовые гарантии ("крайне низкий" уровень информированности). Во многом данная ситуация обусловлена тем, что несмотря на высокую степень мотива-ционной готовности, т.е. понимания значимости правовых знаний, врачи проявляют низкую активность при повышении собственного уровня знаний в сфере правового обеспечения пациентов, используют преимущественно недостаточно компетентные источники правовой информации (коллег, средства массовой информации).

Подростки, в целом, наилучшим образом ("высокий" уровень) информированы о праве пациента на информацию о состоянии здоровья (Кп = 2,84), несколько менее ("средний" уровень) - о праве на отказ от медицинского вмешательства (К п = 2,49) и хуже всего ("низкий" уровень) - о правах на согласие (К п= 1,9) и врачебную тайну (К „ = 1,97). Подобная ситуация связана с тем, что 76,36% респондентов этой группы уверены в необходимости получения согласия родителей на медицинское вмешательство у лиц 15-17 лет, только 32,83% знают о возможности сохранения врачебной тайны от родителей. Соответственно, общий уровень информированности подростков о своих правах при обращении за медицинской помощью был оценен как "низкий" (К п = 2,0). При этом явно выделялись с позиций более грамотного владения правовой информацией девушки и лица, редко обращающиеся за медицинской помощью. Юноши и подростки, часто вступающие в контакт с медицинскими работниками, продемонстрировали значительно более низкий уровень знаний по всем без исключения изучаемым правам. Таким образом, основными факторами, влияющими на формирование правовой информированности у подростков, являлись низкая активность в изучении правовых вопросов, пол и частота обращения за медицинской помощью.

Родители наиболее хорошо (на "среднем" уровне) были информированы о праве несовершеннолетних 15-17 лет на информацию о состоянии здоровья (Кр= 2,48). "Низкий" уровень информированности отмечен в отношении прав на согласие (К р= 1,85) и отказ от медицинского вмешательства (К р = 1,77), врачебную тайну (К р= 1,85). Это связано с тем, что, несмотря на то, что более половины родителей указывали на существование законодательной основы этих прав, их понимание сущности правовых гарантий было явно недостаточным: только 12,21% считают, что согласия подростка вполне достаточно для оказания медицинской помощи, 68,33% уверены, что родители имеют право отказаться от оказания помощи подростку, 56,11% убеждены в отсутствии у подростка возможности реализовать право на врачебную тайну от родителей. Во многом данная ситуация обусловлена тем, что несмотря на высокую степень осознания значимости и важности правовых знаний в отношении себя и своих детей, родители проявляют «низкую» (а редко нуждающиеся в медицинской помощи - «крайне низкую») активность при повышении собственного уровня знаний в сфере правового обеспечения пациентов. Соответственно, очень мало усилий прилагается в семье для стимулирования правового просвещения и воспитания детей, повышения их уровня правовой информированности и культуры. Основными факторами, влияющими на формирование "низкого" уровня информированности родителей о правах пациента-подростка (К р= 1,91), являлись низкая степень активности в освоении правовых знаний и частота обращения за медицинской помощью.

Ситуацию с реализацией прав несовершеннолетних пациентов в возрасте 15-17 лет следует считать весьма неблагополучной. Несмотря на кажущееся высоким стремление большинства врачей соблюдать правовые гарантии подростков, уровень их реализации в целом был отнесен к "низкому" (К „ = 1,87). В наименьшей степени (на "низком" уровне) соблюдаются права на врачебную тайну (К „ = 1,75), согласие (К в = 1,92) и отказ от медицинского вмешательства (К в = 1,74), несколько лучше (на "среднем" уровне) - право на информацию о состоянии здоровья (К „ = 2,19). При изучении мнения врачей об оптимальных, с их точки зрения, подходах к соблюдению правовых гарантий наблюдались явный приоритет учета врачами мнения родителей при принятии клинического решения, неверие в способность подростка принимать адекватные решения по поводу лечения. Так, только каждый десятый врач на практике получает согласие непосредственно у пациента-подростка, 2/3 всегда согласовывают вмешательство с родителями. В ситуации, когда подростков пытался настаивать на том, что согласие должен давать лично он, только 43,71% врачей не возражали, а остальные указывали пациенту на то, что все согласовывается с родителями. В ситуациях, когда родители настаивали на медицинском вмешательстве, а подросток пытался отказываться о т него, 68,22% опрошенных осуществляли его. Считают относительным понятие врачебной тайны в отношении подростка 85,1% врачей, связывая необходимость его соблюдения с уровнем зрелости и состоянием здоровья подростка. В ситуациях, когда подросток просил врача не передавать сведения о нем родителям, только 23,51% удовлетворяли данную просьбу, остальные отказывали, мотивируя это тем, что родители должны все знать о своем ребенке.

При этом врачи, достаточно низко оценивая собственный уровень правовой грамотности, критикуют практически неизвестные им законы и иные нормативные акты, регламентирующие правовой статус пациента, именно их недостатками, а также загруженностью и недостатком времени на работе пытаясь объяснить неполноценное осуществление правовых гарантий. С другой стороны, ситуация, в которой подавляющее большинство медицинских работников нарушают права пациента-подростка из благих побуждений (беспокоясь о его здоровье), может свидетельствовать также о необходимости внесения на законодательном уровне изменений в правовой статус пациента-подростка, введение наряду с возрастным критерием (15 лет) иных, позволяющих врачу учитывать состояние здоровья, степень психической зрелости подростка, его способность принимать адекватные клинические решения, и в определенных законом случаях возлагать ответственность за них на законных представителей (родителей). Таким образом, факторами, обусловливающими "низкий" уровень реализации прав пациента-подростка, являются недостаточная правовая информированность о механизмах осуществления прав пациентов, правовой нигилизм (заведомое отрицание и игнорирование на практике известных норм закона), высокая степень беспокойства за здоровье подростка, неверие в его возможности самостоятельно принимать клинические решения, переоценка роли родителей.

Обобщая основные положения о реализации прав подростков по данным опроса самих несовершеннолетних, можно сделать заключение, что только реализация права на информацию находилась на "среднем" уровне (Кп = 2,26). Все остальные изученные правовые гарантии (право на согласие (Кп = 1,95) и отказ от медицинского вмешательства (Кп = 1,64), врачебную тай-нУ(Кп= 1,57)) соблюдались в медицинских учреждениях на "низком" уровне. Во многом данная ситуация связана с невысоким уровнем правовой грамотности самих подростков и "крайне низкой" активностью в стремлении реализовать свои права (например, в отношении врачебной тайны). Но достаточно часто наблюдалось и определенное "противодействие" медицинских работников, не желающих, по тем или иным причинам, соглашаться с подростком. Так, только 46,76% подростков встречались с ситуациями, когда врач лично у них спрашивал согласие на медицинское вмешательство, при попытке отказа подростка от той или иной процедуры врачи преимущественно (в 55,71%) случаев проводили вмешательство, т.е. игнорировали мнение пациента. Только 44,35% подростки указывали, что в случае обращения к медицинскому работнику с просьбой о предоставлении информации о состоянии здоровья, последний предоставлял полные и удовлетворившие пациента сведения, а 14,28% отметили, что врач отказался разговаривать с ними, сославшись на то, что все рассказал родителям. В ситуации, когда подростки просили врача не передавать сведения о них членам семьи, 60,38% было отказано в реализации права на врачебную тайну, только у 17,91% подростков врач когда-либо интересовался, можно ли осведомить родителей о их заболевании или лечении. Соответственно, уровень реализации правовых гарантий, формирующих особый статус несовершеннолетних пациентов старше 15 лет, оценивался с учетом итоговых коэффициентов как "низкий". Наиболее неблагоприятной ситуация с реализацией прав была в группах часто обращающихся за медицинской помощью и юношей (в этих группах достоверно чаще отмечались ситуации, связанные с отказом врача предоставить информацию о состоянии здоровья и сохранить врачебную тайну).

При изучении спектра мнений родителей о правовом обеспечении подростков в системе здравоохранения было выявлено, что для них, в основном, характерно негативное отношение к наличию собственных прав у их несовершеннолетних детей-подростков. Отвечая на вопрос о том, можно ли в целом считать несовершеннолетнего старше 15 лет достаточно зрелой личностью, способной самостоятельно принимать адекватные решения по поводу обследования и лечения, только 46,88% ответили утвердительно, 27,43% -однозначно отрицательно; 22,69% считали, что ребенок способен на это лишь в отдельных ситуациях, когда речь не идет о тяжелых заболеваниях и потенциально опасных медицинских вмешательствах. Родители весьма "лояльно" относятся к недостаточному соблюдению прав врачами, и, наоборот, нередко высказывают им претензии при полноценном осуществлении правовых гарантий. Особенно это проявлялось в отношении прав на согласие и врачебную тайну у родителей из группы часто обращающихся с ребенком за медицинской помощью. Только 8,73% родителей спокойно относятся к необходимости получения согласия на медицинское вмешательство непосредственно у подростка, явное возражение эта позиция закона вызывает у 45,45% опрошенных. Подавляющее большинство (70,7%) родителей негативно относятся к правовой норме о врачебной тайне подростка, в том числе, от родителей. С учетом данных их опроса к "низкому" можно отнести уровень реализации прав на согласие (Кр = 1,93) и отказ от медицинского вмешательства (Кр = 1,67), врачебную тайну (Кр =1,98), и только права на информацию - к "высокому" (Кр = 2,67). Подобное положение обусловлено тем, что только 35,66% респондентов данной группы встречались с ситуациями, когда врач спрашивал о согласии на вмешательство самого ребенка; при отказе подростка от процедуры 77,55% врачей проводили вмешательство; в 42,17% случаях обращения подростка к врачу в тайне от родителей последние узнавали об этом от врача. Общий уровень реализации прав пациента-подростка по данным опроса родителей был отнесен к "среднему" в основной группе (К р = 2,06), "низкому" - в группе часто обращающихся за медицинской помощью (Кр= 1,96) и "среднему" - в группе редко обращающихся (К р= 2,13).

Обобщая полученные результаты экспертной оценки медицинской документации, можно выделить следующие принципиальные моменты, касающиеся реализации прав пациента-подростка. Письменная фиксация права пациента-подростка на согласие на медицинское вмешательство выявлена в половине рассмотренных случаев, при этом в его оформлении чаще принимают участие родители, а сами подростки - только в 1/3 случаев. Процедура оформления отказа пациента-подростка от медицинского вмешательства в соответствии с положениями закона соблюдалась только в 50% случаев. Во всех случаях наблюдения отсутствовало указание на проведенную с пациентом беседу о последствиях отказа. Указание на круг лиц, имеющих право на получение информации о пациенте, а также объем сведений, которые могут быть им переданы врачом, отсутствовало в 100% случаев наблюдения. Таким образом, существующие в настоящее время подходы к оформлению прав пациента — подростка не позволяют говорить о полноценном обеспечении его прав при получении медицинской помощи.

Неудовлетворительное состояние правовой информированности как несовершеннолетних в возрасте 15-17 лет, так и их родителей в сфере оказания медицинской помощи, обусловливающее, в том числе, недостаточную степень активности пациентов в реализации своих прав и снижающее уровень правового обеспечения процесса оказания медицинской помощи свидетельствует о необходимости поиска и внедрения наиболее реальных и эффективных подходов к правовому просвещению пациентов и их родителей. Предложенный научно обоснованный комплекс мероприятий по правовому просвещению пациентов-подростков и их родителей может быть использован для оптимизации правового обеспечения процесса оказания медицинской помощи несовершеннолетним пациентам. Основные компоненты данного комплекса, охватывающие многообразные формы деятельности различных взаимодействующих субъектов систем образования и здравоохранения, общественные организации, объединены единой целью: повышение уровня правовой информированности несовершеннолетних и их родителей при обращении за медицинской помощью и ее получении.

Рассчитанная на основании данных исследования модель интегральной оценки уровня информированности подростков о правах пациентов и апробированная в ходе эксперимента, проводимого на базе средних школ г. Иваново, позволила оценить эффективность просветительских мероприятий правовой направленности и может быть использована для организации и проведения мониторинга информированности подростков по вопросам прав пациентов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Римская, Марина Вадимовна, 2005 год

1. Азаров А.В., Кулагина Е.А., Шумилина Э.Г. Организация защиты прав граждан в лечебно-профилактических учреждениях МПС России // Бюллетень НИИ СГ Э и УЗО. 2002. - Тематический выпуск, Ч. 1. - С. 10-12.

2. Азаров А.В., Кулагина Е.А., Шумилина Э.Г. Обеспечение прав пациентов в лечебно-профилактических учреждениях МПС России // Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. Ю.Д. Сергеева.-М., 2003.-С. 159-161.

3. Акопов В.И. Врач и больной: мораль, право, проблемы. — Ростов-на-Дону, 1994.- 188 с.

4. Акопов В.И., Бова А.А. Юридические основы деятельности врача: Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов. М.: Экспертное бюро -М, 1997. - 254 с.

5. Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. М.: Изд-во «ПРИОР», 2001. - 208 с.

6. Анютин Р.Г., Талалаев В.Н. Актуальность проблемы информированного согласия пациентов на медицинское вмешательство // Вестник отоларингологии. 2003. - № 5. - С. 29-31.

7. Ю.Арсланян К.С. К вопросу об отказе пациента от медицинского вмешательства // Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. Проф. Ю.Д. Сергеева. М., 2003. - С. 161-165.

8. Н.Афанасьева Л.Г. Права пациента и некоторые проблемы медицинской этики в США. -М.: РАН, ИНИОН, 1993. 19 с.

9. Афанасьева Л.Г. Деликтная ответственность за причинение вреда пациентам по праву США (научно-аналитический обзор). М.: РАН, ИНИОН. // Реферативный журнал. Зарубежная литература. - 1995. - № 16. - С. 61-70.

10. Биглов А.А. Вопреки Конституции здравоохранение быстрыми темпами коммерциализируется. // Права ребенка. 2001. - № 2. - С. 29-31.

11. Блохин Н.Н. Деонтология в онкологии. — М., 1977.

12. Бондаренко Н.Н. Гражданско-правовые аспекты деонтологической ответственности врача-стоматолога // Здравоохранение. 2001. - № 8. - С. 165169.

13. Бутенко И.А. Анкетный опрос как общение социолога с респондентами (учебное пособие для университетов). М.: Высшая школа, 1989.-176с.

14. Васильева Т.П., Куценко Г.И., Тюрина О.В. Парадигма управления факторами, определяющими качество медицинской помощи (теоретические и медико-социальные проблемы). Иваново: МИК, 2002. - С. 67-132.

15. Герасименко Н.Ф., Григорьев Ю.И., Истомина Л.Б. О правотворческой деятельности в сфере здравоохранения // Здравоохранение Российской Федерации. 1999. - № 4. - С. 3-6.

16. Герасименко Н.Ф. Очерки становления современного российского законодательства в области охраны здоровья граждан. М.: ГЭОТАР - МЕД, 2001.-352 с.

17. Гладун З.С. Законодательство о здравоохранении:, проблемы формирования новой теоретической модели. // Государство и право. — 1994. № 2. -С. 116-122.

18. Горбуль Ю.А. Врачебная тайна: правовые и этические аспекты // Медико-правовые проблемы региона: Труды I региональной научно-практической конференции / Под ред. Т.В. Шепель. Новокузнецк: НФИ КемГУ, 2002. -С. 5-7.

19. Гребешова И.И., Чичерин Л.П., Есиков М.С. Роль детских поликлиник в социально-правовой работе по охране здоровья матери и ребенка. // Педиатрия. 1990. - № 2. - С. 57-62.

20. Гребешова И.И. Зангиева Т.Д., Кулинич В.Б. Международная Конвенция о правах ребенка и проблемы социальной защиты детства в нашей стране. // Педиатрия. 1990. - № 6. - С. 5-9.

21. Григорьева И.А. Информированное добровольное согласие пациента // Медицинская практика. 2004. - № 2. - С. 29-35.

22. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. Л.: Медицина, 1990. - С. 71-75.

23. Декларация о политике в области обеспечения прав пациентов в Европе // Сборник официальных документов Ассоциации врачей России / Под ред. В.Н. Уранова. -М.: ПАИМС, 1995. С. 88.

24. Демидова Г.С., Жиленко С.В. Правовые вопросы оказания платных стоматологических услуг// Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. Проф. Ю.Д. Сергеева. М., 2003. - С. 8689.

25. Ермолаева Е.М. Язык респондента, язык анкеты. // Социологические исследования. 1987.- № 1.- С.3-10.

26. Жиляева Е.П., Жилинская Е.В. Защита прав пациентов в Европе // Бюллетень НИИСГЭиУЗ им. Н.А. Семашко. 1994. - вып. 4. - С. 71-77.

27. Жиляева Е.П., Жилинская Е.В., Семенов В.Ю. и др. Аналитический обзор по защите прав пациентов в промышленно-развитых странах / Под ред. В.В. Гришина. -М.: ФФОМС, 1997. 112 с.

28. Житный М.В., Пищита А.Н., Ерофеев С.В., Гончаров Н.Г. Права пациентов и их юридическое закрепление в медицинской документации // Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Подред. Проф. Ю.Д. Сергеева. М., 2003. - С. 173-175.

29. Журилов Н.В., Пищита А.Н., Гончаров Н.Г. Проблема добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство // Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. Проф. Ю.Д. Сергеева. М., 2003. - С. 93-96.

30. Иванюшкин А.Я., Лапин Ю.Е. Права ребенка-пациента (этическая экспертиза действующего российского законодательства.// Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. Проф. Ю.Д. Сергеева. М., 2003. - С. 38-42.

31. Канунникова JI.B. Комплексная оценка уровня юридических знаний медицинских работников и населения // Медицинское право. 2003.- № 1. -С. 45-48.

32. Канунникова JI.B. Правовые аспекты деятельности лечебно-профилактических учреждений // Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. Проф. Ю.Д. Сергеева. М., 2003. - С. 28-30.

33. Канунникова JI.B. Правовая информированность медицинского персонала и пациентов: оценка и перспективы // Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. Проф. Ю.Д. Сергеева. -М., 2003. С. 257-262.

34. Кассирский И.А. О врачевании. М., 1970.

35. Конвенция о защите прав и достоинства человека // Российский бюллетень по правам человека. Вып. 10. 1998. - С. 107.49.Констшуция РФ. М., 1993.

36. Краснова А.Ф. Сестринское дело: Учебник для студентов медицинских вузов. Т.1. Самара, 1998. - С. 81.

37. Кувиков В.Ф., Красикова О.А., Красиков Г.В. Информационные технологии в медицине: опыт детской городской больницы г. Таганрога // Здравоохранение. 2001. - № 12. - С. 137-140.

38. Курило Л.Ф., Ижевская Л.В., Шилейко Л.В. Современные этико-правовые проблемы биомедицинских технологий // Российский вестник перинато-логии и педиатрии. 2001. - № 4. - С. 7-15.

39. Лисицын Ю.П. Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения: В 2 томах. М.: Медицина, 1987. - С. 26-50.

40. Магазанник Н.А. Искусство общения с больными. — М.: Медицина, 1991. -112 с.

41. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. М.: Бек, 1995. - 272 с.

42. Малахова Л.А., Лазук В.А. Некоторые аспекты изучения моделей взаимоотношения врача и больного // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. 1997. — Вып. 4. - С. 118-121.

43. Маринер В.К. Информационные технологии и права пациентов: переосмысление правовой доктрины // Медицинское право. 2003. - № 1. - С. 5859.

44. Медицина и права человека. М.: «Прогресс-Интер», 1992. — 216 с.

45. Михайлов B.C. История международного здравоохранительного права. -Владивосток: Издательство Дальневосточного университета, 1984. 188 с.

46. Носов С.Д. Деонтология в педиатрии. М.: Медицина, 1977.

47. Нюрнбергский кодекс // Врач. 1993. - № 7. - С. 58.

48. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан //Российская газета. 1993.- 18 августа. - с. 4-7.

49. Пахарин В.И. Проблемы организации защиты прав пациентов страховыми медицинскими организациями // Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. Проф. Ю.Д. Сергеева. М., 2003.-С. 54-57.

50. Пациент имеет право (материалы круглого стола) // Человек и закон. -1995. -№ 10.-С.50.

51. Петрова И.А., Жиляева Е.П. Особенности прав ребенка как пациента // Права ребенка. 2003. - № 2 (9). - С. 45-47.

52. Пищита А.Н., Гончаров Н.Г. Проблемы информационного обмена в медицине // Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. Проф. Ю.Д. Сергеева. М., 2003. - С. 137-141.

53. Плохинский Н.А. Биометрия. М., 1970.

54. Права человека: Сборник международных документов. М.: Изд-во МГУ, 1986.-232 с.

55. Решетников А.В. Социология медицины. М.: Медицина, 2002. - С. 736762.

56. Сборник действующих договоров, соглашений и конвенций, заключенных СССР с иностранными государствами. // Ведомости Верховного Совета СССР. 1976. -№ 17.

57. Сергеев Ю.Д. Лучшая защита и пациента, и врача в знании законов. // Медицинская газета. - 9 апреля 1997. - № 28. - стр. 8-9.

58. Сергеев Ю.Д. Юридическая защита прав и законных интересов пациента: Серия докладов по политике в области охраны здоровья населения. / Под ред. А.К.Демина М., 1997. - С. 61-114.

59. Сергеев Ю.Д. Становление и развитие медицинского права в России // Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. Проф. Ю.Д. Сергеева. М., 2003. - С. 5 - '9.

60. Стародубов В.И., Цыбульский В.Б. Реформа здравоохранения и ее законодательное обеспечение // Научные труды первого Всероссийского съезда .по медицинскому праву/ Под ред. Проф. Ю.Д. Сергеева. М., 2003. - С. 11-14.

61. Старченко А.А. Руководство по защите прав пациентов (застрахованных лиц). СПб.: Диалог, 2002. - 240 с.

62. Стеценко С.Г. Защита прав пациента и информированное согласие. // Здравоохранение. 2001. - № 12. - С. 129-135.

63. Стеценко С.Г. Право и медицина: проблемы соотношения. М.: Международный университет, 2002. - 250 с.

64. Стуколова Т.И., Зелинская Д.И., Балева Л.С. Федеральная и региональная программа охраны здоровья матери и ребенка // Педиатрия. — 1999. № 3. -С. 5-9.

65. Тихомиров А.В. Медицинское право: Практическое пособие. -М.: 1998. -442 с.

66. Тихомиров А.В. Права пациента. // Здравоохранение. 2001. - № 2. - С. 159-167.

67. Тихомиров А.В. Правовой режим информации, предоставляемой пациенту// Здравоохранение. 2001. - № 7. - С. 161-171.

68. Турилина Е.А. Права пациентов: проблемы правовой защиты // Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. Проф. Ю.Д. Сергеева. М., 2003. - С. 179-182.

69. Устав Всемирной организации здравоохранения // ВОЗ. Основные документы. -Женева, 1990.

70. Фадеева М.А. Этика и деонтология в детской пульмонологии // Педиат-.рия.- 1998.-№2.-С. 12-18.

71. Филатов В.Б., Коротких Р.В., Лукова Н.Х. Этические и правовые основы во взаимоотношениях врача и пациента. // Здравоохранение. 2001. - № 3. -С. 173-175.

72. Хапий Х.Х., Старченко А.А., Шифман Е.М. Правовые аспекты деятельности врача. Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. - С. 57-63.

73. Хельсинская декларация // Врач. 1993. - № 7. - С. 57.

74. Цыбульский В.Б. Права пациента — основной механизм обеспечения доступности медицинской помощи и повышения ее качества // Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. Проф. Ю.Д. Сергеева. М., 2003. - С. 182-185.

75. Чесноков П.Е., Балуца Е.Г., Каташина Т.Б. Отечественный институт "врачебной тайны": некоторые вопросы становления и развития // Медицинское право. 2003. - № 1. - С. 7-10.

76. Чесноков П.Е., Балуца Е.Г., Каташина Т.Б. Некоторые вопросы развития отечественного института врачебной тайны // Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. Проф. Ю.Д. Сергеева.-М., 2003.-С. 186-191.

77. Чичерин Л.П., Зубкова Н.З., Микальская Е.В. и др. Медико-социальный подход к организации профилактической помощи семьям, имеющим детей раннего возраста // Российский педиатрический журнал. 1997. - № 6. -С. 30-35.

78. Чичерин Л.П. Организационные аспекты охраны здоровья матери и ребенка // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы регионального здравоохранения" / Под ред. Т.П. Васильевой. Иваново, 2003. - С. 194-199.

79. Шамшурин В.И., Танковский В.Э. Правовые взаимоотношения между врачом и пациентом. // Здравоохранение. 1998. - № 6. - С. 7-14.

80. Шиган Е.Н. Методика социально-гигиенических исследований. // Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения / Под ред. Ю.П. Лисицына. М.: Медицина, 1987. - Т. 1. - С. 200-278.

81. Шнур А.Г. Уголовно-правовая ответственность врача в ФРГ // Хирургия.- 1992.-№ 11-12.-С. 8-11.

82. Щеглова С.Н. Реализация прав ребенка в Российской Федерации: по итогам социологического исследования общественного мнения детей и взрослых. М., 2000. - 15 с.

83. Этический кодекс врачей России // Сборник документов Ассоциации врачей России / Под ред. В.Н. Уранова. М.: ПАИМС, 1995. - С. 95.

84. Яровинский М.Я. Лекции по курсу "Медицинская этика (биоэтика): Учебное пособие. М.: Медицина, 2001. - 256 с.

85. Abramson N.S., Meisel A., Safar P. Deffered consent a new approach for resuscitation research on comatose patients // JAMA, 1986, v. 255, p. 2466-2471.

86. Alma-Ata 1978: Primary Health Care. Geneva: World Health Organization, 1978.

87. Annas G.J. The Rights of Patients: The Basic ACLU Guide to Patients Rights. 2nd Ed.Humana Press, Totowa, New Jersy, 1992. xvi - 314 pp.

88. Appelbaum P.S., Grisso T. Assessing patients capacities to consent to treatment//N. Engl. J. Med., 1988, v. 319, № 25, p. 1635-1638.

89. Appelbaum P.S. Lidz C.W. Meisel A. Informed consent: legal theory and clinical practice . -N.Y.: «Oxford Univ. Press», 1987. P. 145-147.

90. Appleby J. Financing Health Care in the 1990s. Buckingham: Open University Press, 1992. - P. 657.

91. Arnstein S. R. A ladder of citizen participation // Am. Ins. Planners J. -1996. Vol. 35, No. 4. - P. 216 - 224.

92. Barnes J., Burke O. Qualitative interview study of communication between parents and children about maternal breast cancer // British Medical Journal. -2000. Vol. 321, Issue 7259. - p. 479, 4p.

93. Berman P. Health sector reform: making health development sustainable // Health Policy. 1995. - Vol. 32. - P. 3-13.

94. Bosanquet N. Improving health // British Social Attitudes: the II-th Report / Eds. R. Lowell et al. Aldershot: Dartmouth, 1994.

95. Brazier M. Medicine, Patients and Law. — Harmondsworth, Penguine, 1987, XXIII.-375 p.

96. Bruce C.V. From the Health Care Financing Administration // JAMA. — 1995. V. 273. - № 10. - P. 766.

97. Bruster S. Survey of hospital patient // Br. Med. J. 1994. - Vol. 309. - P. 1542-1546.

98. Burris S., Dalton H.L., Miller J.L. AIDS Low Today: A New Guide for the Public.- New Haven, Yale University Press, CT, 1993. 443 pp.

99. Canadian Patient's Book of Rights. 2nd Ed. Doubleday Canada Limited Toronto, 1994. - 242 p.

100. Carlsen F. Hospital Financing in Norway// Health Policy. 1994. - Vol. 28, No. 2. - P. 79 - 88.

101. Cartwright A., Windsor J. Outpatients and their doctors. — Lond.: HM Stationery Office, 1992. P. 234-245.

102. Cassels A. Health sector reform: Key Issues in Less Developed Countries. -Geneva: World Health Organization, 1995.

103. Collier J. The Patient's right to know// World Health. 1994. - № 5. P. 1819.

104. Declaration on the Promotion of Patient's Rights in Europe. I I International digest of health legislation. 1994.- V. 45. - № 3. - P. 411 - 419.

105. Department of Health. Being Heard: the Report of a Review Committee on NHS Complaints Procedures. Lond.: HM Stationery Office, 1994.

106. Department of Health. Acting on Complaints. Lond.: HM Stationery Office, 1995.

107. Department of Health. Consumers and Research in the NHS: an R and D Contribution to Consumer Involvement in the NHS. Leeds: NHS Executive 1995.

108. Doyle E., Bowler G.M.R. Pre-emptive effect of multimodal analgesia in thoracic surgery // Brit. J. Anaesth., 1998, v. 80, p. 147-151.

109. Drane J.F. Competency to give an informed consent // JAMA, 1984, v. 252, № 7, p. 925-927.

110. Faden R., Beauchamp T.L. A history and theory of informed consent. -N.Y.: «Oxford Univ. Press», 1986. P. 176.

111. Fleetwood J.E., Arnold R.M., Baron R.J. The problematic role of institutional ethics committes // Journal of medical ethics—1989 — V. 15. № 3. — P. 137-142.

112. Fluss S.J. Patients Rights, Informed Consent, Access and Equality. Nere-nias and Santeris Publishers, 1994. - P. 234-254.

113. Flynn R. Managed markets: consumers and producers in the national health service // Consumption and Class, Divisions and Change / Eds. R. Burrows, A. Marsch. Basing stoke: Macrnillan, 1992. - P.368-378.

114. Freeman M.D.A. Medicine, ethics and the low. Current legal problems. London, 1988,-166 p.

115. Giesen D. International medical malpractice law study of civil liability arising from medical care. Tubingen, Mohr., Dordrcht ets. - Nijhoff, 1988. -LVI.-P. 923.

116. Gillon R. Medical treatment, medical research and informed consent //J. Med. Ethics, 1989, v. 15, p. 3-11.

117. Grim P.S., Singer P.A. Informed consent in emergency research // JAMA, 1989, v. 262, № 2, p. 252-255.

118. Groenewegen P.P. et al. Remunerating General Practitioners in Western Europe. Aldershot: Avebury Ashgate, 1991. - P. 25-28.

119. International symposium on society, medicine and law. Yerusalem, March 1972. Amsterdam, London, N.Y., 1973. - 204 p.

120. Isaacs S.L., Swartz A.C. The Consumer's Legal Guide to Today's Health Care. Your Medical Rights and How to Assert Them. Boston: Houghton Mifflin, 1992.-384 p.

121. Jonsson E. Konkurrens Inom Sjukvarden. Vad Sagerforsknigen om Effek-terna? (CompetitionWithin Health Care). Stokholm: SPRI, 1993. - P. 356358.

122. Кендалл M., Стьюарт А. Статистические выводы и связи (Пер. с англ.). -М., 1973.т

123. Krueger N.E., Mazuzan J.E. A collaborative approach to standards practices. .Setting the stage for continuous quality improvement // AORN J. 1993. -Vol. 57, № 2. - P. 467-480.

124. Leenen H., Gevers S., Pinet G. The rights of Patients in Europe. Deventer, WHO, EURO, 1993. - 189 p.

125. Lemaire J.-F., Imbert J.-L. La resposabilite medicale. Paris, 1985. - 128 p.

126. Liability insurance. The New Encyclopaedia Britannica, v. 21, 1988. — P. 680-691.

127. Local Voices: Views of Local People in Purchasing for Health. Lond.: NHS Executive, 1992.

128. Manciaux M. Children's rights: their development in the light of the protection and promotion of child, family and community health // International digest of health legislation. 1998. - Vol. 49. - № 1. - P. 255-264.

129. McKee М. et al. Leap of faith over the data tap I I Lancet. 1995. - Vol. 345, No. 8963. - P. 1449 - 1450.

130. McKeown T. The Role of Medicine: Dream, Mirage or Nemesis. Oxford Basil Blackwell, 1979.

131. Martenstein L.F. The condition in the Netherlands of the principal rights of patients a critical review // Eur. J. Health Law. 1995-. - Vol. 2. - P. 33 - 34.

132. Medical malpractice and antitrust issues in health care reform: Hearing before the Comm. On Finance, US Senate, 103 d Congr., 2 nd sess., May 12, 1994. Wash., 1994. - IV, 295 p.

133. Mills A. Decentralisation and accountability in the health sector from an international perspective: what are the choices // Public Adm. Develop. 1994. -Vol. 47.-P. 281 -292.

134. NHS executive. Local Freedoms, National Responsibilities. Leeds: NHS Executive, 1994.

135. Oreskovic S. The Miracle of centralization // Eurohealth. 1995. - Vol. 1, No. 1.- P. 25 -26.

136. Pace N., McLean S.A.M., edit. Ethics and the Law in Intensive Care. Oxford e.a.: «Oxford Univ. Press», 1996. - 195 p.

137. Palmer R.N. Consent and anaesthetist // Anaesthesia. 1988. - v. 43, № 4. -P. 265-266.

138. Patients' rights and citizens empowerment through visions to reality. Joint consultation between the WHO Regional Office for Europe. Copenhagen, Denmark, 22-23 April, 1999. Copenhagen, WHO, 2000. - 50 p.

139. Patterns of community participation in primary health care. Copenhagen, WHO, 1984.- 134 p.

140. Plueckhahn V.D., Cordner S.M. Ethics, Legal Medicine and Forensic Pathology. 2 ed. Melbourne: univ. Press, 1991. 423 p.

141. Powner D.J., Smith S.M., Wilder B.J. Procedures requiring signed consent. A survey of practice // Chest, 1986, v. 90, № 5, p. 749-751.

142. Reid W.K. The Role of the Health Service Ombudsman.// Health Bulletin. -1995.- V. 53. № 6. - P. 349-352.

143. The Rights of Patients. Copenhagen: WHO, EURO, 1994. - 17 p.

144. Rozovsky L. The Canadian Patient s Book of Rights. 2nd Ed. Doubleday Canada Limited Toronto, 1994. — 242 p.

145. Saltman R., von Otter C. Planned Markets and Public Competition. Strategic Reform in Northern European Health Systems. Buckingham: Open University Press, 1992.

146. Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий: Пер. с англ. М.: Гэотар Медицина, 2000. - 432 с.

147. Saltman R. Patient Choice and patient empowerment in northern European health systems: a conceptual framework // Int. J. Health Serv. 1994. - Vol. 24, No. 2.-P. 201 -229.

148. Saltman R.B. The context for Health reform in the United Kingdom, Sweden, Germany and the United States // Health Policy. 2000. - P. 234-236.

149. Shenkin H.A. Medical ethics: evolution, rights and the physician. Dordrecht, Boston,, London, 1991. 491 p.

150. Silverman W.A. The myth of informed consents: In daily practice and in clinical trails // J. Med. Ethics, 1989, v. 15, № 1, p. 6-11.

151. Sprung C.L. Informed consent in theory and practice: Legal and medical perspectives on the informed concepts doctrine and a proposed reconceptualiza-tion // Crit. Care Med., 1989, v. 17, № 12, p. 1346-1354.

152. Staehr Johansen A. Primary care in Denmark // The Nordic Lights: New Initiatives in Health Care Systems / Eds. A. Alban, T. Christiansen. Odense: Odense University Press, 1995. - P. 81-105.

153. Starfield B. The influence of patient-practitioner agreement on the outcome of care // Am. J. Public Health. 1991. - Vol. 71. - P. 117-123.

154. Steward J. Accountability to the Public. Lond.: European Policy Forum, 1992.

155. Strull W.M., Lo В., Charles G. Do patients want to participate in medical decision making? // JAMA, 1984, v. 252, № 21, p. 2990-2994.

156. Tarimo E., Webster E.G. Primery Health Care: Consepts and Challenges in a Changing World. Alma-Ata Revisited. Geneva World Health Organization, 1994.-P. 344-356.

157. Taylor D.H. One states response to the malpractice insurance crisis // Public Health Reports. 1992. - V. 107. - № 5. - P. 523-529.

158. Tchernjavskii V.E., Komarov Y. Decentralization and Changes in the Functioning of Health Care System in the Russian Federation. Moscow: MedSocE-conlnform, 1996.

159. Van De Ven. Risk-adjusted capitation: recent experiences in the Netherlands // Health Aff. (Millford). 1994. - Vol. 13. - № 5. - P. 120-136.

160. Vincent C., Yoing M., Phillips A. Who do people sue doctors? A study of patients and relatives taking legal actions // The Lancet. 1994. - V. 343. - № 8913.-P. 1609-1613.

161. Woods W. Informed consent and the need for delegalization // AJDC, 1989, v. 143, p. 885-886.

162. World congress of medical low. Gent (Belgium), 18-22 VIII 1991, Proceedings, vol. 1. - 477 p.

163. World congress of medical low. Gent (Belgium), 18-22 VIII 1991, Proceedings, Vol. 2.-958 p.

164. Анкета для родителей пациентов-подростков

165. Ваш возраст . 2. Пол: муж., жен.

166. Образование: среднее, средне-спец., высшее.

167. Социальное положение: рабочий, служащий, предприниматель, учащийся, пенсионер, безработный.

168. Как Вы считаете, доверяет ли Вам ребенок: да, нет, не всегда, не знаю.

169. Какие отношения сложились в вашей семье между родителями и детьми: теплые, доброжелательные; прохладные, напряженные.

170. Как часто у Вас возникают конфликты с ребенком: редко, часто, постоянно.

171. Вы оцениваете состояние здоровья Вашего ребенка как: хорошее, удовлетворительное, плохое.

172. Часто ли Вам приходится обращаться с ребенком за медицинской помощью: да, нет.

173. Доверяете ли вы в целом медицинским работникам: да, нет, не всегда.1.. При лечении ребенка Вы выполняете медицинские рекомендации: всегда, не всегда, не выполняете.

174. Вы выполняете эти рекомендации: полностью, не полностью.

175. При возникновении заболевания у ребенка Вы: сразу обращаетесь к врачу; сначала лечите домашними средствами; обращаетесь только в случае тяжелого заболевания (состояшш) ребенка.

176. Интересовались ли Вы когда-нибудь правами пациента при получении медицинской помощи: да, нет.

177. Существуют ли у подростка права при получении медицинской помощи, отличные от прав несовершеннолетних пациентов: да, нет, не знаю.

178. Интересовались ли Вы когда-либо этими правами: да, нет.

179. Каков возраст, в котором подростки получают права "взрослых" пациентов: 14, 15, 16, 17 легг (подчеркните правильный, по вашему мнению, ответ).

180. Права пациента-подростка известны Вам: хорошо, недостаточно, не известны.

181. Важно ли родителям знать эти права: важно, не очень, это не имеет значения.

182. Информацию о правах пациента-подростка Вы получали: от участкового врача, от лечащего врача в стационаре; от других врачей; из литературы; из средств массовой информации; от юристов; не получали.

183. Каков наиболее оптимальный источник

184. Как Вы считаете, известны ли Вашему ребенку его права при получении медицинской помощи: да, недостаточно, нет, не знаю.

185. Интересует ли Вашего ребенка эта проблема: да, нет, не знаю.

186. Как Вы считаете, должен ли подросток знать свои права пациента: да, нет, не уверен, не задумывался.

187. Спрашивал ли когда-нибудь Ваш ребенок у Вас о своих правах при получении мед. помощи: да, нет.

188. Какие права его интересовали: