Медико-организационные и социально-гигиенические аспекты реализации прав несовершеннолетних пациентов (младше 15 лет) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Нуженкова, Мария Владимировна

• Нуженкова, Мария Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Нуженкова, Мария Владимировна

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОБРАЩЕНИИ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ В РОССИИ И ЗАРУБЕЖНЫХ СТРАНАХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ ПРАВОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН В ПРОЦЕССЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

1.2. АНАЛИЗ ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИХ И МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ АСПЕКТОВ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ В РОССИИ.

Глава II. ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОЛОГИИ И ОРГАНИЗАЦИИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.2. ПРОГРАММА И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава III. АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ИНФОРМИРОВАННОСТИ ВРАЧЕЙ

ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ЗВЕНА ПО ВОПРОСАМ ПРАВ ПАЦИЕНТА-РЕБЕНКА И УРОВНЯ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВОВЫХ ГАРАНТИЙ.

3.1. АНАЛИЗ ИНФОРМИРОВАННОСТИ ВРАЧЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ЗВЕНА ПО ВОПРОСАМ ПРАВ ПАЦИЕНТА-РЕБЕНКА.

3.2. АНАЛИЗ ОТДЕЛЬНЫХ АСПЕКТОВ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ РЕБЕНКА-ПАЦИЕНТА ВРАЧАМИ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ЗВЕНА (ПО ДАННЫМ ОПРОСА ВРАЧЕЙ).

3.3. ОТДЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ДОКУМЕНТАЛЬНОГО ЗАКРЕПЛЕНИЯ ПРАВОВЫХ ГАРАНТИЙ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ПАЦИЕНТОВ

ПРИ ОБРАЩЕНИИ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ.

Глава IV. АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ИНФОРМИРОВАННОСТИ

РОДИТЕЛЕЙ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ПАЦИЕНТОВ В ВОЗРАСТЕ МЛАДШЕ 15 ЛЕТ И УРОВНЯ РЕАЛИЗАЦИИ ИХ ПРАВ.

4.1. ОТДЕЛЬНЫЕ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СЕМЕЙ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ В ВОЗРАСТЕ

МЛАДШЕ 15 ЛЕТ.

4.2. АНАЛИЗ ИНФОРМИРОВАННОСТИ РОДИТЕЛЕЙ ПО ВОПРОСАМ ПРАВ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ПАЦИЕНТОВ В ВОЗРАСТЕ МЛАДШЕ 15 ЛЕТ.

4.3. АНАЛИЗ ОТДЕЛЬНЫХ АСПЕКТОВ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ПАЦИЕНТОВ (ПО ДАННЫМ ОПРОСА

РОДИТЕЛЕЙ).

Глава V. СОПОСТАВИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ДАННЫХ ОБ

ОТДЕЛЬНЫХ АСПЕКТАХ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРАВ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ПАЦИЕНТОВ В ВОЗРАСТЕ

МЛАДШЕ 15 ЛЕТ ( ПО ДАННЫМ ИЗУЧЕНИЯ В СРЕДЕ РОДИТЕЛЕЙ И ВРАЧЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ЗВЕНА).

5.1. СОПОСТАВИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ИНФОРМИРОВАННОСТИ РОДИТЕЛЕЙ И МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ПО ВОПРОСАМ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ.

5.2. СОПОСТАВИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОТДЕЛЬНЫХ АСПЕКТОВ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ПАЦИЕНТОВ (ПО ДАННЫМ ОПРОСОВ РОДИТЕЛЕЙ И ВРАЧЕЙ И ЭКСПЕРТНОЙ

ОЦЕНКИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ).

Глава VI. ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ПОДХОДОВ К

ОПТИМИЗАЦИИ ПРАВОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ПАЦИЕНТОВ (В ВОЗРАСТЕ МЛАДШЕ 15 ЛЕТ) ПРИ ОБРАЩЕНИИ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ.,.

6.1. КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К ОРГАНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ПРАВОВОЙ ПОДГОТОВКИ ВРАЧЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ.

6.2. ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ПРАВОВОЙ ПОДГОТОВКИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ НА УРОВНЕ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ С УЧЕТОМ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ОПЫТА.

6.3. МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОВЕДЕНИЮ МОНИТОРИНГА СОСТОЯНИЯ ИНФОРМИРОВАННОСТИ И УРОВНЕЙ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ПАЦИЕНТОВ ВРАЧАМИ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Медико-организационные и социально-гигиенические аспекты реализации прав несовершеннолетних пациентов (младше 15 лет)»

Актуальность исследования. Среди ряда нереализованных медико-социальных проблем в сфере оказания медицинской помощи детям наиболее остро стоят вопросы практического воплощения их прав на охрану здоровья. Исследованиями последних лет выявлено расхождение между декларированием государством охраны прав несовершеннолетних и их реальным соблюдением (Павлова Н.В., 2004).

Ребенок, так же как и совершеннолетний гражданин, обладает определенными правами при обращении за медицинской помощью и ее получении (ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан). Специфика их реализации в педиатрической практике связана с возложенными на законных представителей (родителей, усыновителей, опекунов) полномочиями представлять интересы ребенка в медицинском учреждении. Под правами пациентов понимаются права отдельных граждан в процессе их лечения и обследования в медицинском учреждении. Среди них особый интерес для исследователя представляют такие как право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала, выбор врача и лечебно-профилактического учреждения, проведение по его просьбе консилиума и консультаций, специалистов, врачебную тайну, согласие и отказ от медицинского вмешательства, информирование о состоянии своего здоровья. Вопрос о соблюдении этих и аналогичных прав серьезно рассматривается в настоящее время в России и зарубежных странах (Шамшурин В.И., Танковский В.Э., 1998; Филатов В.Б. и др., 2001; Канунни-кова JI.B., 2004, Салтман Р., Фигейрас Дж., 2000).

Особое значение придается праву как одному из основополагающих критериев профессионального поведения медицинских работников. Данная проблема является достаточно сложной и малоизученной. В работах ряда специалистов говорится о необходимости анализа медико-правовой деятельности медицинских учреждений. Исследования взаимосвязи между показателями удовлетворенности потребителей медицинских услуг как показателя качества медицинской помощи и уровнями информированности производителей услуг о правах пациентов выявили выраженную зависимость. Это позволяет использовать управление правовой информированностью медицинских работников для повышения качества медицинской помощи (Васильева Т.П., Куценко Г.И., Тюрина ОБ., 2002).

Активизация научно-практических исследований в этой сфере обусловлена рядом таких проблем, как слабая степень информированности педиатров по вопросам медицинского права, явно недостаточный уровень знаний родителей в этой области. Серьезной проблемой является и тот факт, что педиатры не всегда полностью реализуют права дациента в практической деятельности. (Биглов А.А., 2001; Голышев А.Я., Воробьев А.С., 2003; Абросимова М.Ю., Салеев Р.А., 2004).

Изучение вопросов реализации прав пациентов в педиатрической практике, совершенствование правового обеспечения работы врачей-педиатров являются важной и актуальной задачей. Решение ее позволит реально воплотить принципы законности, гуманизма, нравственности медицинской профессии, что особенно значимо в педиатрии.

Цель исследования: на основании комплексного изучения состояния правовой информированности врачей и родителей несовершеннолетних пациентов, уровней реализации прав пациента и факторов, влияющих на них, разработать комплекс предложений по оптимизации правового обеспечения пациентов в педиатрической практике.

Задачи исследования.

1. Дать комплексную оценку уровней информированности родителей несовершеннолетних пациентов и врачей педиатрического звена по вопросам прав пациентов, выявить совпадающие и различающиеся характеристики.

2. Изучить уровни реализации отдельных прав пациента в педиатрической практике с учетом мнения родителей, вариантов профессионального поведения врачей и экспертного анализа медицинской документации.

3. Выявить и изучить основные факторы, обусловливающие определенные уровни информированности врачей и родителей о правах пациента и реализации прав пациента в педиатрической практике.

4. Разработать и апробировать в эксперименте комплекс предложений по оптимизации правового обеспечения несовершеннолетних пациентов при обращении за медицинской помощью и ее получении путем совершенствования правовой подготовки врачей педиатрической службы.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

1. Дана комплексная оценка уровней информированности о правах пациентов врачей педиатрического звена системы здравоохранения и родителей, имеющих несовершеннолетних детей, выявлены совпадающие и различающиеся характеристики.

2. Проанализированы уровни реализации прав несовершеннолетних пациентов с учетом данных социально-гигиенического исследования врачей педиатрического звена системы здравоохранения и родителей несовершеннолетних пациентов и экспертной оценки медицинской документации.

3. Выявлены медико-организационные факторы, влияющие на формирование правовой информированности взаимодействующих субъектов медит цинского процесса и определенного уровня реализации прав несовершеннолетних пациентов.

4. Научно обоснован комплекс предложений по совершенствованию правового обучения врачей педиатрической службы как структурного компонента правового обеспечения процесса оказания медицинской помощи несовершеннолетним пациентам.

5. Научно обоснованы методические и медико-организационные подходы к интегральной оценке уровней информированности взаимодействующих субъектов в процессе оказания медицинской помощи о правах пациента и уровней реализации прав несовершеннолетних пациентов, позволяющие оценить эффективность образовательных и организационных мероприятий правовой направленности.

Практическая значимость работы состоит в том, что результаты исследования позволили предоставить в органы практического здравоохранения и образования комплекс предложений по совершенствованию правового обеспечения несовершеннолетних пациентов на основе разработки и внедрения методических и медико-организационных подходов к правовому обучению врачей педиатрического звена системы здравоохранения. Разработанная методика с использованием модели интегральной оценки уровня информированности о правах несовершеннолетних пациентов и модели интегральной оценки уровня реализации прав несовершеннолетних пациентов может применяться при проведении социально-гигиенических исследований в области правовой информированности врачей педиатрического звена, осуществлении мониторинга исследуемых показателей и оценки эффективности образовательных и организационных мероприятий правовой направленности на территориальном и внутриучрежденческом уровнях.

Результаты внедрения: по результатам исследования опубликовано 27 научных работ, в том числе 2 информационных письма для организаторов здравоохранения и практических врачей и методические рекомендации «Реализация прав пациента: теория и практика».

Модель интегральной оценки уровня информированности о правах несовершеннолетних пациентов и модель интегральной оценки уровня реализадии прав несовершеннолетних пациентов внедрены на базе МУЗ «Детская городская клиническая больница № 1» г. Иваново.

Результаты исследования внедрены в учебно-методический процесс на кафедрах общественного здоровья, организации, управления, экономики и юридических проблем здравоохранения ФДППО и общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО

Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России».

Апробация исследования: Результаты исследований доложены на научно-практической конференции «Обеспечение качества медицинской помощи населению Ивановской области в 2001 г. и задачи по дальнейшему развитию ОМС» (Иваново, 2002), Итоговых конференциях научного общества студентов и молодых ученых "Неделя науки" (Иваново, 2002, 2003, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения на региональном уровне» (Иваново, 2003), II Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности» (Москва, 2004).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние информированности о правах пациентов врачей педиатрической службы, родителей, имеющих детей в возрасте младше 15 лет, и факторы, влияющие на его формирование.

2. Состояние реализации прав несовершеннолетних пациентов и факторы, влияющие на него.

3. Научно обоснованный комплекс предложений по совершенствованию правовой подготовки врачей педиатрической службы.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Нуженкова, Мария Владимировна

ВЫВОДЫ

1. Общий уровень информированности врачей и родителей о законодательной базе прав пациента находился на «высоком» уровне (К в = 2,85; Кр = 2,56). Выявлены «высокие» уровни информированности врачей и родителей о законодательной основе прав на врачебную тайну, согласие на медицинское вмешательство и отказ от него, на «среднем» уровне в обеих группах находилась информированность о праве на знакомство с медицинской документацией. Несколько лучше (на «высоком» уровне) осведомлены специалисты здравоохранения о правах на выбор врача и предоставлении информации о состоянии здоровья. Родители показали «средний» уровень знаний по этим правам.

2. В группах врачей и родителей наблюдалась неблагоприятная тенденция снижения уровня информированности при изучении показателей, характеризующих правильное понимание нормативного содержания прав пациента, поэтому уровень правовой информированности с учетом этого компонента у врачей и родителей находился в «среднем» поддиапазоне (К D = 2,31; К р = 2,28). Наиболее плохо на «крайне низком» уровне врачи осведомлены о нормативном документе, регламентирующем права пациентов (Кв = 1,49), на «низком» уровне находилось правильное понимание врачебной тайны (Кв= 1,84). Родители наихудшим образом информированы о праве на знакомство с медицинской документацией (Кр= 1,95 - «низкий» уровень).

3. Факторами, обусловливающими недостаточную правовую информированность у врачей, являлись «низкий» уровень активности в изучении правовых вопросов (Кв - 1,78), использование в качестве источников правовой информации преимущественно СМИ (45,6%) и коллег (41,04%), а не нормативно-правовых документов (11,4%), возраст респондентов (несколько лучшей была информированность лиц молодого возраста - до 40 лет), место работы (несколько выше уровень информированности врачей стационаров).

4. Факторами, обусловливающими недостаточную правовую информированность у родителей являлись «низкая» собственная активность в получении информации о правах пациентов (только 29,63% специально интересовались правами пациента), преимущественное использование не всегда полноценного и объективного источника правовой информации - СМИ (75,36%), частота обращения с ребенком за медицинской помощью (более низкие показатели уровня правовых знаний характерны для родителей, часто взаимодействующих с медицинскими работниками), что связано с недостаточной компетентностью врачей в этих вопросах.

5. Общий уровень соблюдения прав на основании анализа ответов как врачей, так и родителей находился в «среднем» поддиапазоне (Кв = 2,46; К р 2,06). Наиболее неблагоприятные тенденции (по данным опроса врачей) выявлены в отношении реализации прав на выбор врача - «низкий» уровень (К в = 1,96); уважительное и гуманное отношение (К „ = 2,01), консилиум и консультации специалистов (К в = 2,08)- «средний» уровень, реализация остальных прав находилась на «высоком» уровне. По данным опроса родителей, на «низком» уровне находилась реализация прав на уважительное и гуманное отношение (Кр= 1,57), консилиум и консультации специалистов (Кр = 1,97), отказ от медицинского вмешательства (Кр-= 1,97); на «среднем» -прав на врачебную тайну (Кр = 2,42), выбор врача (Кр =2,1), согласие на медицинское вмешательство (К р = 2,22), информацию о состоянии здоровья (Кр = 2,21).

6. Факторами, обусловливающими недостаточный уровень реализации прав пациентов в педиатрической практике, у врачей являлись недостаточный уровень правовой информированности о нормативном содержании и механизме правовых гарантий, недостаточный уровень профессиональной ответственности (что становится очевидным, если учесть «высокий» уровень информированности врачей о законодательной основе прав), приверженность 1 патернализму во взаимоотношениях с пациентами (99,02%), возраст (более полноценно соблюдали права пациентов врачи в возрасте старше 55 лет), ч низкая активность родителей в требовании осуществления отдельных прав в сочетании с недостаточной информированностью об этих правах.

7. Результаты экспертной оценки медицинской документации свидетельствуют о преобладании формального подхода к закреплению правовых гарантий: согласие преимущественно оформлялось в виде однократной записи, сделанной в паспортной части (97,81%) медицинской сестрой и подписанной родителями (58,93%). Отказ наиболее часто оформлялся в письменной форме, сделанная единолично врачом (55,17%),' без указания на его мотивы и факта проведения беседы о последствиях (96,55%).

8. Комплекс предложений по совершенствованию правовой подготовки врачей педиатрического звена в целом и образовательные мероприятия, апробированные при внедрении учебно-методического обеспечения и проведении цикла ТУ «Медицинское право» и введении правового компонента в программы подготовки врачей на последипломном уровне, как структурная часть данного комплекса, позволяют оптимизировать правовое обеспечение несовершеннолетних пациентов за счет повышения уровней информированности врачей и реализации прав пациента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одними из- наиболее актуальных в сфере научных исследований по проблемам здравоохранения является изучение и оценка состояния правового обеспечения несовершеннолетних пациентов. Как показывает проведенный анализ научных публикаций по данному направлению, в России и за рубежом возрастает число исследований, целью которых, прежде всего, становятся проблемы информированности медицинских работников, пациентов, их законных представителей о правах граждан при обращении за медицинской помощью, реализации этих прав и поиска подходов к оптимизации правого обеспечения несовершеннолетних в педиатрической практике. Однако упор делается на изучение уровня знаний исследуемых контингентов о законодательной базе отдельных прав, в то время как данные о грамотности респондентов в вопросах о нормативном содержании и механизмах воплощения правовых гарантий в доступной литературе практически отсутствуют. Исследования в области оптимизации правового обеспечения несовершеннолетних пациентов ограничены комплексом рекомендаций по внедреншо правового компонента обучения на додипломном уровне подготовки специалистов системы здравоохранения, т.е. проблемы правового обучения на последипломном уровне остаются недостаточно изученными и освещенными в литературе. Таким образом, актуальность проведенного исследования, его научная новизна и практическая значимость обусловлены необходимостью восполнения данных пробелов.

Полноценная реализация прав несовершеннолетних пациентов невозможна без достаточного уровня правовых знаний как у врачей, так и у законных представителей интересов ребенка в медицинских учреждениях. В процессе исследования проведен сопоставительный анализ уровней информированности по отдельным правовым гарантиям в двух основных группах - врачи педиатрического звена и родители несовершеннолетних младше 15 лет.

Несмотря на то, что среди врачей 94,79% считают необходимым четко знать и понимать права пациентов, а 78,52% родителей осознают их важность для соблюдения интересов ребенка в медицинских учреждениях, сопоставление уровней активности контингентов при получении правовых знаний позволило выявить, что как у врачей, так и у родителей они относились к «низким» (К в ак-г пол зн = 1,78; К р акт пол зн = 1,68). Врачи несколько более критично отнеслись к оценке своих знаний по вопросам прав пациента («крайне низкий» уровень самооценки - К в Самооц = 1,23), однако и родители считали их явно недостаточными («низкий» уровень самооценки - К р самооц = 1,76).

Существенно не отличались и оценивались как «высокие» уровни информированности врачей и родителей о законодательной основе прав на врачебную тайну, согласие на медицинское вмешательство и отказ от него, на «среднем» уровне в обеих группах находилась информированность о праве на знакомство с медицинской документацией. Несколько лучше (на «высоком» уровне) осведомлены специалисты здравоохранения о правах на выбор врача и предоставлении информации о состоянии здоровья. Родители показали «средний» уровень знаний по этим вопросам.

Однако в обеих группах наблюдалась явная и весьма неблагоприятная тенденция снижения уровня информированности при изучении показателей, характеризующих правильное понимание сущности или отдельных компонентов большинства прав. Так, только 46,25% врачей знают о необходимости учитывать согласие выбранного пациентом врача, 39,74% правильно и полно понимают нормативное содержание права на врачебную тайну, 54,72% правильно указали, что необходимо получать согласие пациента на все виды медицинских вмешательств (остальные ограничились отдельными видами). Среди родителей только каждый десятый показал правильное понимание категории врачебной тайны, только 18,27% знали о необходимости получения согласия на все виды медицинских вмешательств, и лишь в отношении права на отказ у большинства (95,31%) отмечалось наличие правильных представлений о форме отказа (письменной).

Таким образом, при сопоставлении показателей, характеризующих знание законодательной основы и механизмов реализации прав пациентов, выявлено, что врачи наилучшим образом («высокий» уровень) знают и понимают права на согласие и отказ от медицинского вмешательства, несколько хуже (на «среднем» уровне) - права на врачебную тайну и информацию о состоянии здоровья. У родителей ситуация несколько более неблагополучная, поскольку соответствующие показатели позволили оценить уровень грамотности как «высокий» только в отношении права на отказ, все остальные права понимаются респондентами недостаточно правильно и не в полном объеме (на «среднем» уровне).

Несмотря на некоторые различия в уровнях информированности об отдельных правовых гарантиях общий уровень грамотности как врачей, так и родителей в вопросах правового обеспечения несовершеннолетних пациентов находился в «среднем» коридоре (К в инф пр 11НТ = 2,31, К р 1Шф щ, 1ШГ = 2,28).

Среди факторов, обусловливающих подобное состояние правовой информированности у врачей, наиболее значимыми бЬиш низкий уровень активности в изучении правовых вопросов, использование в качестве источников правовой информации, прежде всего, СМИ и коллег, а не литературы и нормативно-правовых документов, возраст респондентов (несколько лучшей была информированность лиц молодого возраста - до 40 лет, что, по-видимому связано с получением правовых знаний в период обучения в медицинском вузе), место работы (несколько выше уровень информированности врачей стационаров).

У родителей, наиболее значимы в этом аспекте были такие факторы как низкая собственная активность в получении информации о правах своих детей при обращении с ними за медицинской помощью (только 29,63% специально интересовались правами пациента), преимущественное использование хотя и наиболее доступного, но не всегда полноценного и объективного источника правовой информации (СМИ). Немаловажное значение среди влияющих на информированность родителей о правах пациентов имел такой фактор, как частота обращения с ребенком за медицинской помощью. К сожалению, нами выявлено, что более низкие показатели уровня правовых знаний характерны для родителей, часто взаимодействующих с медицинскими работниками. Это связано, по-видимому, с тем, что правовые знания формируются непосредственно в процессе получения медицинской помощи при общении с врачами, а последние нередко недостаточно компетентны в этих вопросах, о чем свидетельствуют данные исследования.

Полноценная реализация прав пациентов на практике во многом определяется не только существованием их законодательной основы, но и внутренними убеждениями и представлениями сторон об оптимальном обеспечении процесса оказания медицинской помощи. Именно они нередко являются основополагающими для медицинских работников в выборе определенной позиции по отношению к пациенту (его законным представителям).

В процессе данного исследования были выделены показатели, характеризующие приверженность как врачей, так и родителей к той или иной модели взаимоотношений врача и пациента. Основная масса родителей несовершеннолетних пациентов в настоящее время наиболее оптимальной признает совещательную модель взаимоотношений медицинских работников и пациентов (77,04% уверены, что родители имеют право принимать активное участие в обсуждении тактики лечебно-диагностического процесса у ребенка, 72,84% считают себя полноправными партнерами во взаимоотношениях с врачами).

Совершенно иные тенденции характерны для медицинской среды. Подавляющее большинство опрошенных врачей считают, что пациенты (их законные представители) полагаются при принятии клинического решения на мнение врача (88,93%), убеждены в приоритете собственного мнения и компетентности 99,02% и именно своего решения о лечении и обследовании ребенка - 95,77%. При этом не относят родителей к полноправным партнерам 61,24% респондентов данной группы. Таким образом, врачи в настоящее время преимущественно являются приверженцами патерналистской модели взаимоотношений в процессе оказания медицинской помощи несовершеннолетним.

Подобные противоречия в представлениях об оптимальной модели взаимоотношений у родителей и врачей на практике обусловливают возникновение ряда сложностей при реализации прав пациентов, выявленных в процессе данного исследования, когда, по свидетельству врачей, они в полной мере обеспечивают правовые гарантии, а респонденты из противоположной группы отмечают явно недостаточный уровень их соблюдения. Это четко подтверждается сопоставлением данных о мнении только 2,96% родителей, считающих, что медицинские работники всегда соблюдают права пациента и 3,21% убежденных в наличии у врачей стремления к этому в практической деятельности с показателем, характеризующим точку зрения 84,36%) врачей, указывающих на желание и готовность к всемерной реализации правовых гарантий.

Сравнение результатов опроса о соблюдении основополагающего права пациента на гуманное и уважительное отношение со стороны медицинского персонала позволило выявить, что родители оценили его уровень как "низкий", поясняя свою позицию преобладанием формального, равнодушного подхода к детям в учреждениях здравоохранения (52,74%) по причинам, среди которых немаловажное место наряду с объективными (невысокой материальной заинтересованностью и дефицитом времени) занимают такие, как недостаток моральных качеств и должной этической подготовки врачей. В то же время 43,97% врачей считали, что им, в основном, удается реализовать данное право, особенно во взаимоотношениях с детьми ("средний" уровень), а проблемы обусловлены, преимущественно, провоцирующим поведением родителей (69,29%).

Определенные "нестыковки" наблюдались при оценке уровней реализации права пациента на выбор врача. Несмотря на то, что данная проблема является достаточно актуальной для лечебных учреждений, 72,64% врачей встречались с ситуацией, когда их выбирали в качестве лечащего врача, а 24,1% - когда родители настаивали на их замене. Уровень активности родителей в данных ситуациях, как по результатам опроса врачей, так и их самих - "высокий. Однако обеспечение этой правовой гарантии врачами оценивалось на "низком" уровне, что связано, прежде всего с реализацией возможности отказаться от обслуживания "дополнительных" пациентов, в то же время родители отнесли соблюдение данного права к "среднему" уровню.

Как свидетельствуют данные исследования, врачам в современных условиях не столь часто приходится сталкиваться с необходимостью реализо-вывать право пациента на консилиум и консультации иных специалистов, т.к. активность родителей в этой ситуации оценивалась как "низкая". Однако, если врачи отмечали наличие отказа в проведении консилиума в 8,05%, то родители свидетельствовали о том, что подобная реакция была в 1/3 случаев обращения к врачу с этой просьбой. В то же время только 1/4 часть родителей указывали на случаи отказа в требовании пригласить к ребенку консультантов, врачи отмечали их несколько чаще (33,86%).' Таким образом, в соответствии с учетом данных родителей, уровень реализации этого права оценивался как "низкий", врачей - как "средний". Наибольшую неудовлетворенность родителей вызывали ситуации, когда врач не пояснял причин отказа (приблизительно в половине случаев).

Необходимо отметить явно неблагоприятные для медицинских работников характеристики отношения родителей к проблеме реализации права на врачебную тайну, относящими ее уровень к "среднему". Это связано с тем, что 17,28% респондентов-родителей уверены, что врачам свойственно несобтодение конфиденциальности информации о пациенте, 17,04% встречались с подобным явлением при обращении за медицинской помощью с собственным ребенком, а 35,8% слышали о таких случаях от знакомых и родственников. Во многом это подтверждается мнением и самих врачей, т.к. 27,36% респондентов данной группы считали характерным для медицинской среды несоблюдение врачебной тайны. При этом, если родители к причинам этого нарушения относили прежде всего низкий уровень морально-нравственных качеств врачей, то медицинские работники - недостаточное понимание категории врачебной тайны и ее компонентов.

К сожалению, далеко не всегда воплощается в практической деятельности врача право пациента на согласие на медицинское вмешательство с соблюдением всех предусмотренных законом требований. Подавляющее большинство врачей (79,8%) отмечали факт получения согласия на медицинское вмешательство во всех случаях оказания помощи ребенку, а 15,68% - практически во всех, что обусловило «высокую» оценку уровня реализации данного права на основании опроса врачей. В то же время только 35,8% родителей указывали, что для врачей характерно осуществлять медицинское вмешательство после получения согласия, а 24,94% отметили, что нередко встречались с оказанием помощи ребенку без учета согласия родителей. Это обусловило нахождение уровня реализации права на согласие с точки зрения родителей в «среднем» поддиапазоне.

Определенные расхождения результатов опроса связаны с оценкой оформления согласия в медицинской документации. Так, 75,57% врачей утверждали, что всегда фиксируют факт согласия родителей на определенные виды медицинского вмешательства у ребенка в соответствующих документах. В то же время, исходя из анализа учетных форм лечебных учреждений, в 58,93% случаях запись о согласии была сделана не врачом, а медицинскими сестрами на приемном отделении однократно, в 21,33% - единолично врачом t без подписи родителей. Эта тенденция во многом подтверждалась и данными опроса родителей, которые в 59,01% случаев отмечали явное преобладание устной беседы с врачом по поводу согласия без его документального закрепления.

При анализе механизма реализации права законных представителей пациента на отказ от медицинского вмешательства были получены следующие данные. Существенно различалась оценка активности родителей в осуществлении этого права с учетом мнения врачей, считающих ее низкой (13,68% встречались с подобной ситуацией при оказании помощи несовершеннолетним), и респондентов - родителей, в достаточно большом проценте случаев (45,19%) указывающих на то, что когда-либо отказывались от медицинского вмешательства у ребенка. В части соблюдения требований к письменному закреплению отказа как «высокий» оценивался уровень реализации данного права на основании опроса врачей, т.к. 93,81% опрошенных утверждали, что всегда оформляют отказ в соответствующих учетных формах. Но, поскольку доля родителей, подтвердивших наличие подобного подхода, не столь велика (61,75%), уровень реализации установленного законом механизма права на отказ оценивался с учетом их мнения как «средний». Косвенно это подтверждалось и небольшой распространенностью записей об отказе в изученных учетных формах (7,32%).

Те же противоречия характерны и для реализации права на отказ в части информирования о его последствиях: 94,78% врачей свидетельствовали о предоставлении соответствующих сведений родителям ребенка в этой ситуации, в то время как только 39,89% родителей подтверждали данный факт. К сожалению, объективизировать данные показатели с учетом данных экспертных оценок медицинской документации не представляется возможным, т.к. только в 13,79% учетных форм встретились записи о проведенной беседе. Соответственно, «высокий» уровень реализации права на отказ с учетом вышеуказанных компонентов на основании опроса врачей соотносился с «низким» по данным опроса законных представителей несовершеннолетних.

При анализе данных о соблюдении права на информацию о состоянии здоровья выявлено, что среди врачей подавляющее большинство указали на предоставление сведений медицинского характера родителям несовершеннолетних пациентов (94,14%) при наличии просьбы об этом. Опрошенные родители также, в основном, свидетельствуют о том, что врач не отказывает в информировании о здоровье и заболевании ребенка (78,02%), но качество предоставленной информации далеко не всегда полностью их удовлетворяет: 2/3 респондентов этой группы указали на формальный подход медицинских работников к обеспечению данной правовой гарантии.

Наиболее неблагоприятные тенденции выявлены при изучении соблюдения данного права в части информирования законных представителей ребенка о результатах диагностических исследований. Если по данным экспертной оценке ответов врачей можно весьма высоко оценить их действия в этих ситуациях (88,27% медицинских работников знакомят родителей с данными лабораторно-функциональных исследований и 80,45% всегда поясняют, о чем они свидетельствуют), то мнение-респондентов другой группы несколько снижает эту оценку, поскольку только 58,52% родителей были ознакомлены с этими данными и 44,2% получали соответствующие разъяснения.

Подобные различия подтверждаются и характеризующими уровень реализации права на информацию о состоянии здоровья коэффициентами, рассчитанными на основании данных опроса в группах взаимодействующих субъектов правоотношений - «высокий» (врачи), «средний» (родители).

Таким образом, несмотря на некоторые различия в уровнях реализации отдельных правовых гарантий, общий уровень соблюдения прав на основании анализа ответов как врачей, так и родителей находился в «среднем» поддиапазоне (К в реал инг= 2,46; К р реал инг = 2,06). Наиболее неблагоприятные тенденции (по данным опроса врачей) выявлены в отношении реализации прав на выбор врача - «низкий» уровень (К в реал = 1,96), уважительное и гуманное отношение (К в реал = 2,01), консилиум и консультации специалистов (К в рсал =

2,08)- «средний» уровень, реализация остальных прав находилась на «высоком» уровне. По данным опроса родителей, на «низком» уровне находилась реализация прав на уважительное и гуманное отношение (К р реал = 1,57), консилиум и консультации специалистов (К р реал = 1,97), отказ от медицинского вмешательства (К р реал = 1,97); на «среднем» - прав на врачебную тайну (К р реал = 2,66), выбор врача (К р Рсал- 2,1), согласие на медицинское вмешательство (К р Реал = 2,22), информацию о состоянии здоровья (К р рсал = 2,21). Характерно, что, при оценке реализации прав пациента с учетом мнения родителей, соблюдение ни одной из изучаемых правовых гарантий не было отнесено к «высокому» уровню.

Факторами, обусловливающими подобное неблагоприятное состояние реализации прав несовершеннолетних пациентов в педиатрической практике, у врачей являлись недостаточный уровень правовой информированности о нормативном содержании и механизме правовых гарантий, недостаточный уровень профессиональной ответственности (что становится очевидным, если учесть «высокий» уровень информированности врачей о законодательной основе прав), приверженность патернализму во взаимоотношениях с пациентами и их законными представителями, возраст (более полноценно соблюдали права пациентов лица пожилого возраста (старше 55 лет)), низкая активность родителей в требовании осуществления отдельных прав в сочетании с недостаточной информированностью об этих правах (консилиум и консультации специалистов, знакомство с медицинской документацией).

Одним из возможных и наиболее реальных на современном этапе подходов к оптимизации процесса оказания медицинской помощи с позиций ее правового сопровождения является формирование целостной системы правовой подготовки врачей педиатрической службы, концептуальная модель которой (цели, задачи, принципы и основные компоненты) разработана на основании данных исследования. Стратегическими целями правового обучения медицинских работников педиатрического звена системы здравоохранения J

179 являются формирование мотивации к изучению и использованию в практической деятельности правовых основ, регламентирующих правоотношения в системе «врач - пациент - законные представители пациента», и высокого уровня правовой культуры, имеющего в основе достаточный уровень правосознания и определяющего правомерное поведение в сфере предоставления медицинских услуг несовершеннолетним пациентам. Основными принципами ее деятельности являются легитимность, непрерывность, системность, комплексность, научная обоснованность, компетентность специалистов, осуществляющих обучение, обратная связь и др. Вы'делены компоненты данной системы, охватывающие многообразные формы деятельности различных взаимодействующих органов, служб, организаций и объединенные единой целью: подготовкой специалистов системы здравоохранения, обладающих достаточным уровнем правовой информированности для полноценной реализации правовых гарантий несовершеннолетних пациентов.

Имеющийся опыт участия в отдельных образовательных мероприятиях позволил обобщить и проанализировать различные формы правовой подготовки и предложить наиболее оптимальные. Изучение и использование в учебно-методической работе Государственных образовательных стандартов по различным клиническим специальностям позволило выявить недостаточность освещения вопросов о правах пациентов на разных этапах последипломной подготовки специалистов (в интернатуре, клинической ординатуре, в рамках повышения квалификации врачей). Предложена учебная программа цикла тематического усовершенствования для врачей, имеющих базовое образование по специальности «педиатрия» «Медицинское право. Правовая система охраны здоровья детского населения РФ», рассчитанная на 144 ч. Он апробирован в течение 2000-2004 г. на кафедре общественного здоровья, организации, управления, экономики и юридических проблем здравоохранения, показал высокую востребованность правовых знаний в среде врачей педиатрического звена и эффективность подобной формы обучения. В то же время, были выявлены проблемы, связанные с отсутствием нормативной базы, регламентирующей порядок и содержание данной формы обучения.

Важнейшим принципом функционирования системы правовой подготовки врачей педиатрической службы является наличие «обратной связи», предполагающее возможность • своевременной оценки эффективности комплекса проводимых организационных, информационно-консультативных и образовательных мероприятий, внесение изменений и дополнений, направленных на оптимизацию деятельности как системы в целом, так и отдельных ее компонентов.

Для полноценной организации и проведения мониторинга исходных и итоговых состояний правовой информированности врачей и уровни реализации правовых гарантий несовершеннолетних рассчитаны математическая модель интегральной оценки уровня информированности медицинских работников о правах несовершеннолетних пациентов и математическая модель интегральной оценки уровня реализации прав несовершеннолетних пациентов медицинскими работниками.

Данные модели использовались в ходе эксперимента, проведенного в три этапа на базе МУЗ Детская городская клиническая больница № 1 г. Иваново, где осуществлялось обучение врачей в рамках цикла тематического усовершенствования «Медицинское право. Правовая система охраны здоровья детского населения РФ». Их применение позволило оценить динамику информированности врачей непосредственно после окончания обучения как высокую, однако через 2,5 года отмечалось некоторое ее снижение, что позволяет говорить о наиболее оптимальной кратности правового обучения 1 раз в 3 года. Динамика уровня реализации прав была так же положительной, что свидетельствует о влиянии уровня правовой информированности (прежде всего в отношении механизмов прав) на их реализацию.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Нуженкова, Мария Владимировна, 2005 год

1. Азаров А.В., Кулагина Е.А., Шумилина Э.Г. Обеспечение прав пациентов в лечебно-профилактических учреждениях МПС России // Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. Проф. Ю.Д. Сергеева.-М, 2003.-С. 159-161.

2. Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. М.: Изд-во «ПРИОР», 2001.-208 с.

3. П.Арсланян К.С. К вопросе об отказе пациента от медицинского вмешательства // Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. Проф. Ю.Д. Сергеева. -М., 2003. С. 161-■165.

4. Биглов А.А. Вопреки Конституции здравоохранение быстрыми темпами коммерциализируется. // Права ребенка. 2001. - № 2. - С. 29-31.

5. Биомедицинская этика / Под ред. В.И. Покровского. М.: Медицина, 1997.-224 с.

6. Биомедицинская этика. Выпуск 2 / Под ред. В.И. Покровского, Ю.М. Лопухина. М.: Медицина, 1999. - 246 с.

7. Биоэтика: принципы, правила, проблемы / Под ред. Б.Г. Юдина. М.: Эдиториал УРСС, 1998.-470 с.

8. Блохин Н.Н. Деонтология в онкологии. М., 1977.

9. Бондаренко Н.Н. Гражданско-правовые аспекты деонтологической ответственности врача-стоматолога // Здравоохранение. 2001. - № 8. - С. 165-169.

10. Бутенко И.А. Анкетный опрос как общение социолога с респондентами (учебное пособие для университетов). М.: Высшая школа, 1989.-176с.

11. Введение в биоэтику: Учебное пособие / Под ред. Б.Г. Юдина, П.Д. Тищенко. М.: Прогресс-традиция, 1998. - 384 с.

12. Вельтищев Ю.Е. Этика, медицинская деонтология и биоэтика в педиатрии. -М., 1994. 71 с.23:Вельтищев Ю.Е., Балева Л.С. Научные и организационные принципы современной педиатрии // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1997. - № 5. - С. 6-15.

13. Витебский Е.М. Принципы педиатрической деонтологии. // Педиатрия. -1983. -№ 12.-С. 40-43.

14. Власов В.В., Гриценко В.Р., Зайцева И.А. и др. Ваши права при получении медицинской помощи. Саратов, 1997.

15. Власов В.В., Гриценко В.Р., Зайцева И.А. и др. Ваши права при получении медицинской помощи. -М.: Триумф, 1999. С. 40-41.

16. Гайделис Н.В., Калитвянская Т.А., Крепак Е.П. Преподавание медицинского права для менеджеров здравоохранения // Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. проф. Ю.Д. Сергеева. М., 2003. - С. 248 - 251.

17. Герасименко Н.Ф., Григорьев Ю.И., Истомина Л.Б. О правотворческой деятельности в сфере здравоохранения // Здравоохранение Российской Федерации. 1999. - № 4. - С. 3-6.

18. Горбуль Ю.А. Врачебная тайна: правовые и этические аспекты // Медико-правовые проблемы региона: Труды I региональной научно-практическойконференции / Под ред. Т.В. Шепель. Новокузнецк: НФИ КемГУ, 2002. -С. 5-7.

19. Гражданский кодекс.-М., 1995.

20. Гребешова И.И., Чичерин Л.П., Есиков М.С. Роль детских поликлиник в социально-правовой работе по охране здоровья матери и ребенка. // Педиатрия. 1990. - № 2. - С. 57-62.

21. Гребешова И.И. Зангиева Т.Д., Кулинич В.Б. Международная Конвенция о правах ребенка и проблемы социальной защиты детства в нашей стране. // Педиатрия. 1990. - № 6. - С. 5-9.

22. Григорьева И.А. Информированное добровольное согласие пациента // Медицинская практика. 2004. - № 2. - С. 29-35.

23. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. Л.: Медицина, 1990. - С. 71-75.

24. Декларация о политике в области обеспечения прав пациентов в Европе // Сборник официальных документов Ассоциации врачей России / Под ред. В.Н. Уранова. М.: ПАИМС, 1995. - С. 88.

25. Демидова Г.С., Жиленко С.В. Правовые вопросы оказания платных стоматологических услуг // Научные труды первого. Всероссийскогосъезда по медицинскому праву / Под ред. Проф. Ю.Д. Сергеева. — М., 2003.-С. 86-89.

26. Егизарова С.В. Компенсация морального вреда в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи // Медицинское право. 2003. - № 1. - С. 24-27.

27. Егизарова С.В. Особенности компенсации морального вреда при ненадлежащем оказании медицинской помощи // Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. проф. Ю.Д. Сергеева. М., 2003. - С. 205-208.

28. Егорова JI.B. Значение воспитательной работы с детьми младшего возраста при лечении в стационаре. // Медицинская сестра. 1987. - № 3. -С. 16-17.

29. Ермолаева Е.М. Язык респондента, язык анкеты. // Социологические исследования. 1987,- № 1,- С.3-10.

30. Жиляева Е.П., Жилинская Е.В. Защита прав пациентов в Европе // Бюллетень НИИСГЭиУЗ им. Н.А. Семашко. 1994. - вып. 4. - С. 71-77.

31. Жиляева Е.П., Жилинская Е.В., Семенов В.Ю. и др. Аналитический обзор ' по защите прав пациентов в промышленно-развитых странах / Под ред.

32. В.В. Гришина. -М.: ФФОМС, 1997. 112 с.

33. Житный М.В., Пищита А.Н., Ерофеев С.В., Гончаров Н.Г. Права пациентов и их юридическое закрепление в медицинской документации // Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. проф. Ю.Д. Сергеева. М., 2003. - С. 173-175.

34. Журилов Н.В., Пищита А.Н., Гончаров Н.Г. Проблема добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство // Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. проф. Ю.Д. Сергеева. -М., 2003. С. 93-96.

35. Журилов Н.В., Пищита А.Н., Каменская Н.А., Мурай А.И. Тестовые задания как форма контроля знаний студентов // Научные труды первого

36. Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. проф. Ю.Д. Сергеева. М., 2003. - С. 251-253.

37. Зелинская Д.И. Педиатрическая служба России: перспективы развития. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1999. - № 2. - С. 4-7.

38. Иванюшкин А.Я., Лапин Ю.Е. Права ребенка-пациента (этическая экспертиза действующего российского законодательства.// Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. проф. Ю.Д. Сергеева. М„ 2003. - С. 38-42.

39. Каменская М.А. Актуальные аспекты этики в реаниматологии: доктрина информированного согласия и понятие смерти мозга. // Реаниматология и интенсивная терапия. 1999. - № 1. - С. 30.

40. Канунникова JI.В. Комплексная оценка уровня юридических знаний медицинских работников и населения // Медицинское право. 2003,- № 1.- С. 45-48.

41. Канунникова Л.В. Правовые аспекты деятельности лечебно-профилактических учреждений // Научные труды'первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. проф. Ю.Д. Сергеева. М., 2003. -С. 28-30.

42. Канунникова Л.В. Правовая информированность медицинского персонала и пациентов: оценка и перспективы // Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. проф. Ю.Д. Сергеева. М., 2003. - С. 257-262.

43. Кассирский И.А. О врачевании. М., 1970.

44. Кодекс врачебной этики // Медицинская газета. 14 апреля 1997. - № 36.- С. 4-6.

45. Косолапова Н.В. Правовые основы здравоохранения: Курс лекций. Омск, 2000.-С. 68.

46. Кувиков В.Ф., Красикова О.А., Красиков Г.В. Информационные технологии в медицине: опыт детской городской больницы г. Таганрога // Здравоохранение. 2001. - № 12. - С. 137-140.

47. Курило Л.Ф., Ижевская Л.В., Шилейко Л.В. Современные этико-правовые проблемы биомедицинских технологий // ' Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2001. - № 4. - С. 7-15.

48. Кучеренко В.З., Вялков А.И., Денисов И.Н. и др. Организация и анализtдеятельности лечебно-профилактических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования: Учебное пособие. М.: ММА им. И.М. Сеченова, ФФОМС, 2000. - С. 112-117.

49. Лисицын Ю.П. Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения: В 2 томах. М.: Медицина, 1987. - С. 26-50.

50. Лисицын Ю.П. Медицинская этика, деонтология и биоэтика // Проблемы соц. гигиены и история медицины. 1998. - № 2. - С. 7-13.

51. Магазанник Н.А. Искусство общения с больными. М.: Медицина, 1991. -112 с.

52. Малахова Л.А., Лазук В.А. Некоторые аспекты изучения моделей взаимоотношения врача и больного II Бюллетень НИИ социальнойягигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. -1997.-Вып. 4.-С. 118-121.

53. Матвиенко В.И. Нужны политические решения. II Права ребенка. 2001. -№2.-С. 5-16.

54. Маринер В.К. Информационные технологии и права пациентов: переосмысление правовой доктрины // Медицинское право. 2003. - № 1. -С. 58-59.

55. Медицина и права человека. М.: «Прогресс-Интер», 1992. - 216 с.

56. Михайлов B.C. История международного здравоохранительного права. -Владивосток: Издательство Дальневосточного университета, 1984. 188 с.

57. Наумов Л.Б. Легко ли стать врачом? Ташкент: «Медицина УзССР», 1983.-464 с.

58. Новоселов В.П. Профессиональная деятельность работников здравоохранения: ответственность, права, правовая защищенность. -Новосибирск: Наука, 2001. 245 с.

59. Носов С.Д. Врач, здоровый и больной ребенок. Деонтология в педиатрии. -Л.: Медицина, 1977. С. 23-29.86'.Носов С. Д. Деонтология в педиатрии. М.: Медицина, 1977.

60. Нюрнбергский код // Врач. 1993. - № 7. - С. 58.

61. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан // Российская газета. 1993,- 18 августа. - с. 4-7.

62. Пахарин В.И. Проблемы организации защиты прав пациентов страховыми медицинскими организациями // Научные труды первого-Всероссийскогосъезда по медицинскому праву / Под ред. Проф. Ю.Д. Сергеева. М., 2003. - С. 54-57.

63. Пациент имеет право (материалы круглого стола) // Человек и закон. -1995. № 10. -С.50.

64. Пащорко Р.И., Теш Е.А. Этика и деонтология в детской больнице. // Медицинская сестра. 1985. - № 4. - С. 61-62.

65. Петрова И.А., Жиляева Е.П. Особенности прав ребенка как пациента // Права ребенка. 2003. - № 2 (9). - С. 45-47.

66. Пиддэ A.JI. Правовое обеспечение деятельности по охране здоровья в

67. Российской Федерации. // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 2-ой Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 26 марта 2004 г. / Под ред. С.Г. Стеценко. М.: Юрист, 2004. - С. 38-40.

68. Плохинский Н.А. Биометрия. М., 1970.

69. Права человека: Сборник международных документов. М.: Изд-во МГУ, 1986.-232 с.

70. Решетников А.В. Социология медицины. М.: Медицина, 2002. - С. 736-762.

71. Рупасова Н.В., Афанасьева Е.В. Соблюдение медицинской этики -гарантия права пациента на уважительное и гуманное отношение. // Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. проф. Ю.Д. Сергеева. М., 2003. - С. 177- 179.

72. Рыков В.А. Медицинское право: справочник в вопросах и ответах/ Серия "Консультирует юрист". Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. - 288 с.

73. Сборник действующих договоров, соглашений и конвенций, заключенных СССР с иностранными государствами. // Ведомости Верховного Совета СССР. 1976. - № 17.

74. Сергеев В.В., Захаров С.О., Ильина Е.Р., Купряхин В.А. О преподавании медицинского права и биоэтики // Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. проф. Ю.Д. Сергеева. М., 2003. - С. 52-54.

75. Сергеев Ю.Д. Профессия врача: юридические основы. Киев: Выща ж, 1988.-208 с.

76. Сергеев Ю.Д. Ошибка или преступление? // Медицинская газета. -1994.-№30.-С. 6-7.

77. Сергеев Ю.Д. Лучшая защита и пациента, и врача в знании законов. // Медицинская газета. - 9 апреля 1997. - № 28. - стр. 8-9.

78. Сергеев Ю.Д. Становление и развитие медицинского права в России // Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. проф. Ю.Д. Сергеева. М., 2003. - С. 5 - 9.

79. Сергеев Ю.Д., Журилов Н.В., Пищита А.Н. и др. Задачи и опыт кафедры медицинского права ММА им. И.М. Сеченова в медико-правовой подготовке специалистов сферы здравоохранения // Медицинское право. -2003.-№ 1.-С. 49-52.

80. Стародубов В.И., Цыбульский В.Б. Реформа здравоохранения и ее законодательное обеспечение // Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. проф. Ю.Д. Сергеева. М., 2003. -С. 11-14.

81. Старченко А.А. Руководство по защите прав пациентов (застрахованных лиц). СПб.: Диалог, 2002. - 240 с.

82. Стеценко С.Г. Защита прав пациента и информированное согласие. // Здравоохранение. 2001. -№ 12. - С. 129-135.

83. Стеценко С.Г. Право и медицина: проблемы соотношения. М.: Международный университет, 2002. - 250 с.

84. Стуколова Т.Н., Зелинская Д.И., Балева JI.C. Федеральная и региональная программа охраны здоровья матери и ребенка // Педиатрия. 1999. - № 3. - С. 5-9.

85. Ступаков И.Н., Самородская И.В. Роль биомедицинской этики в практическом здравоохранении // Медицинское право. 2003. - № 1. - С 10-14.

86. Сухарев В.М. Деонтологическая подготовка врача. // Вестник Ивановской медицинской академии. Иваново, 1996. - Т.1, № 2. - С. 4850.

87. Сухарев В.М. Деонтологические вопросы подготовки молодого врача: Учебное пособие. Иваново, 2003.

88. Талалаев В.Н. Основы правового регулирования медицинской деятельности в оториноларингологии // Российская оториноларингология. -2003.-№4(7).-С. 137-141.

89. Татарников М.А. Реформы здравоохранения глазами медицинских работников // Социология медицины. 2002. - № 1. — С.48-51.

90. Тихомиров А.В. Медицинское право: Практическое пособие. М. 1998.-442 с.

91. Тихомиров А.В. Права пациента. // Здравоохранение. 2001. - № 2. - С. 159-167.

92. Тихомиров А.В. Вред от врачебных действий (ятрогенный деликт) // Здравоохранение. 2000. - № 11. - С. 149-163.

93. Тихомиров А.В. Правовой режим информации, предоставляемой пациенту// Здравоохранение. 2001. - № 7. - С. 161-171.

94. Тищенко П.Д. Этические правила взаимоотношений медицинских работников и пациентов // Биоэтика: принципы, правила, проблемы / Под ред. Б.Г. Юдина. -М.: Эдиториал УРСС, 1998. С. 23-25.

95. Турилина Е.А. Права пациентов: проблему правовой защиты // Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. проф. Ю.Д. Сергеева. М., 2003. - С. 179-182.

96. Указ Президента РФ «Об утверждении перечня сведений конфиденциального характера» № 188 от 6.03.97 г.

97. Устав Всемирной организации здравоохранения // ВОЗ. Основные документы. Женева, 1990.

98. Фадеева М.А. Этика и деонтология в детской пульмонологии // Педиатрия. 1998. -№ 2. - С. 12-18.

99. Филатов В.Б., Коротких Р.В., Лукова Н.Х. Этические и правовые основы во взаимоотношениях врача и пациента. // Здравоохранение. -2001.-№3,-С. 173-175.

100. Хапий Х.Х., Старченко А.А., Шифман Е.М. Правовые аспекты деятельности врача. Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. - С. 57-63.

101. Хельсинская декларация // Врач. 1993. - № 7. - С. 57.

102. Хуснутдинова З.А. Пути совершенствования медико-социальной помощи детям инвалидам и их семьям // Российский педиатрический журнал. - 2001.-№ 2. - С. 5-10.

103. Цыбульский В.Б. Права пациента основной механизм обеспечения доступности медицинской помощи и повышения ее качества // Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. Проф. Ю.Д. Сергеева. -М., 2003. - С. 182-185.

104. Чесноков П.Е., Балуца Е.Г., Каташина Т.Б. Отечественный институт "врачебной тайны": некоторые вопросы становления и развития // Медицинское право. 2003. - № 1. - С. 7-10.

105. Чесноков П.Е., Балуца Е.Г., Каташина Т.Б. Некоторые вопросы развития отечественного института врачебной тайны // Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. проф. Ю.Д. Сергеева. М., 2003. - С. 186-191.

106. Чичерин Л.П., Зубкова Н.З., Микальская Е.В. и др. Медико-социальный подход к организации профилактической помощи семьям, имеющим детей раннего возраста // Российский педиатрический журнал. 1997. - № 6.-С. 30-35.

107. Чичерин Л.П. // Медицинское право. 2003. - № 1. - С.

108. Чичерин Л.П. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы регионального здравоохранения" / Под ред. Т.П. Васильевой. Иваново, 2003. - С.

109. Шадурская Ю.Н. Реализация прав граждан на выбор лечебного учреждения в рамках программы обязательного медицинского страхования // Научные труды первого Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. проф. Ю.Д. Сергеева. М., 2003. - С. 155159.

110. Шамсиев Ф.С., Еренкова Н.В. Этика и деонтология в педиатрии. М.:

111. Вузовская книга, 1999. 184 с. »

112. Шамшурин В.И., Танковский В.Э. Правовые взаимоотношения между врачом и пациентом. // Здравоохранение. 1998. - № 6. - С. 7-14.

113. Щеглова С.Н. Реализация прав ребенка в Российской Федерации: по итогам социологического исследования общественного мнения детей и взрослых. -М., 2000. 15 с.

114. Шиган Е.Н. Методика социально-гигиенических исследований. // Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения / Под ред. Ю.П. Лисицина. М.: Медицина, 1987. - Т. 1. - С. 200-278.

115. Этический кодекс врачей России // Сборник официальных документов Ассоциации врачей России / Под ред. В.Н. Уранова. М.: ПАИМС, 1995. -С. 95.

116. Юдин Б.Г. Принципы биоэтики // Биоэтика: принципы, правила, проблемы. -М.: Эдиториал УРСС, 1998. С. 5-22.

117. Яровинский М.Я. Лекции по курсу "Медицинская этика (биоэтика): Учебное пособие. -М.: Медицина, 2001. 256 с.

118. Abramson N.S., Meisel A., Safar P. Deffered consent a new approach for resuscitation research on comatose patients // JAMA, 1986, v. 255, p. 24662471.

119. Alma-Ata 1978: Primary Health Care. Geneva: World Health Organization, 1978.

120. Annas G.J. The Rights of Patients: The Basic ACLU Guide to Patients Rights. 2nd Ed.Humana Press, Totowa, New Jersy, 1992. xvi, 314 pp.

121. Appelbaum P.S., Grisso T. Assessing patients capacities to consent to treatment// N. Engl. J. Med., 1988, v. 319, № 25, p. 1635-1638.

122. Appelbaum P.S. Lidz C.W. Meisel A. hifoimed consent: legal theory and clinical practice . -N.Y.: «Oxford Univ. Press», 1987.

123. Appleby J. Financing Health Care in the 1990s. Buckingham: Open University Press, 1992.

124. Arnstein S. R. A ladder of citizen participation // Am. Ins. Planners J. -• 1996. Vol. 35, No. 4. - P. 216 - 224.

125. Barnes J., Burke O. Qualitative interview study of communication between parents and children about maternal breast cancer // British Medical Journal. -2000. Vol. 321, Issue 7259. - p. 479, 4p.

126. Berman P. Health sector reform: making health development sustainable // Health Policy. 1995. - Vol. 32. - P. 3-13.

127. Bosanquet N. Improving health // British Social Attitudes: the II-tli Report / Eds. R. Lowell et al. Aldershot: Dartmouth, 1994.

128. Bovbjerg R.R. et al. Obstetrics and Malpractice. Evidence on the Performance of a Selective No-Fault System // JAMA. 1991. - V. 265. - № 21.-P. 2836-2843.

129. Braut G.S. Legislation on mother and children care // Health legislation of Norvey / Ed. By Olav Molven. University of Oslo. Center for Medical Studies, 2002. -P. 119-123.

130. Brazier M. Medicine, Patients and Law. Harmondsworth. Pengnine, 1987, XXIII. - 375 p.

131. Bruce C.V. From the Health Care Financing Administration // JAMA. -1995.-V. 273.-№10.-P. 766.

132. Bruster S. Survey of hospital patient // Br. Med. J. 1994. - Vol. 309. - P. 1542-1546.

133. Bums S., Dalton H.L., Miller J.L. AIDS Low Today: A New Guide for the Public.- New Haven, Yale University Press, CT, 1993. 443 pp.

134. Canadian Patient's Book of Rights. 2nd Ed. Doubleday Canada Limited Toronto, 1994.-242 p.

135. Carlsen F. Hospital Financing in Norway// Health Policy. 1994. - Vol. 28, No. 2.-P. 79-88.

136. Cartwright A., Windsor J. Outpatients and their doctors. Lond.: HM Stationery Office, 1992. - P. 234-245.17'5. Cassels A. Health sector reform: Key Issues in Less Developed Countries. -Geneva: World Health Organization, 1995.

137. Collier J. The Patient's right to know.// World Health. 1994. - № 5. - P. 1819.

138. Declaration on the Promotion of Patient's Rights in Europe. // International digest of health legislation. 1994,- V. 45. - № 3. - P. 411 - 419.

139. Department of Health. Being Heard: the Report of a Review Committee on NHS Complaints Procedures. Lond.: HM Stationery Office, 1994.

140. Department of Health. Acting on Complaints. Lond.: HM Stationery Office, 1995.

141. Department of Health. Consumers and Research in the NHS: an R and D Contribution to Consumer Involvement in the NHS. Leeds: NHS Executive 1995.

142. Doyle E., Bowler G.M.R. Pre-emptive effect of multimodal analgesia in thoracic surgery//Brit. J. Anaesth., 1998, v. 80, p. 147-151.

143. Drane J.F. Competency to give an informed conse^ // JAMA, 1984, v. 252, №7, p. 925-927.

144. Дргонец Я., Холлендер П. Современная медицина и право/ Пер. со словацкого.- М., 1991. 332 с.

145. Faden R., Beauchamp T.L. A history and theory of informed consent. -N.Y.: «Oxford Univ. Press», 1986.

146. Fleefwood J.E., Arnold R.M., Baron R.J. The problematic role of institutional ethics committes // Journal of medical ethics. 1989. - V. 15. - № 3.-P. 137-142.

147. Fluss S.J. Patients Rights, Informed Consent, Access and Equality. -Nerenias and Santeris Publishers, 1994.

148. Flynn R. Managed markets: consumers and producers in the national health service // Consumption and Class, Divisions and Change / Eds. R. Burrows, A. Marsch. Basing stoke: Macrnillan, 1992. - P.368-378.

149. Freeman M.D.A. Medicine, ethics and the low. Current legal problems. London, 1988. 166 p.

150. Giesen D. International medical malpractice law study of civil liability arising from medical care. Tubingen, Mohr., Dordrcht ets. - Nijhoff, 1988. -LVI.-P. 923.

151. Gillon R. Medical treatment, medical research and informed consent //J. Med. Ethics, 1989, v. 15, p. 3-11.

152. Grim P.S., Singer P.A. Informed consent in emergency research // JAMA, 1989, v. 262, №2, p. 252-255.

153. Groenewegen P.P. et al. Remunerating General Practitioners in Western Europe. Aldershot: Avebuiy Ashgate, 1991. - P. 25-28.

154. Харди И. Ребенок в больнице. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными. Будапешт, 1973. - С. 205-221.

155. International symposium on society, medicine and- law. Yerusalem, March 1972. Amsterdam, London, N.Y., 1973. - 204 p.

156. Isaacs S.L., Swartz A.C. The Consumer's Legal Guide to Today's Health Care. Your Medical Rights and How to Assert Them. Boston: Houghton Mifflin, 1992.-384 p.

157. Jonsson E. Konkurrens Inom Sjukvarden. Vad Sagerforsknigen om Effekterna? (CompetitionWitliin Health Care). Stokhohn: SPRI, 1993. - P. 356-358.

158. Кендалл M., Стьюарт А. Статистические выводы и связи (Пер. с англ.). -М., 1973.

159. Krueger N.E., Mazuzan J.E. A collaborative approach to standards practices. Setting the stage for continuous quality improvement // AORN J. 1993. -Vol. 57, № 2. - P. 467-480.

160. Leenen H., Gevers S., Pinet G. The rights of Patients in Europe. Deventer, WHO, EURO, 1993. - 189 p.

161. Lemaire J.-R, Imbert J.-L. La resposabilite medicale. Paris, 1985. - 128 p.

162. Liability insurance. The New Encyclopaedia Britannica, v. 21, 1988. P. 680-691.

163. Local Voices: Views of Local People in Purchasing for Health. Lond.: NHS Executive, 1992.

164. Manciaux M. Children's rights: their development in the light of the protection and promotion of child, family and community health // International digest of health legislation. 1998. - Vol. 49. - № 1. - P. 255-264.

165. McKee M. et al. Leap of faith over the data tap // Lancet. 1995. - Vol. 345, No. 8963.-P. 1449- 1450.

166. McKeown Т. The Role of Medicine: Dream, Mirage or Nemesis. Oxford Basil Blackwell, 1979.

167. Martenstein L.F. The condition in the Netherlands of the principal rights of patients a critical review // Eur. J. Health Law. 1995. - Vol. 2. - P. 33 - 34.

168. Medical malpractice and antitrust issues in health care reform: Hearing before the Comm. On Finance, US Senate, 103 d Congr., 2 nd sess., May 12,1994. Wash., 1994. - IV, 295 p.

169. Mills A. Decentralisation and accountability in .the health sector from an international perspective: what are the choices // Public Adm. Develop. 1994. -Vol. 47.-P. 281 -292.

170. NHS executive. Local Freedoms, National Responsibilities. Leeds: NHS Executive, 1994.

171. Oreskovic S. The Miracle of centralization // Eurohealth. 1995. - Vol. 1, No. 1. - P. 25 -26.

172. Pace N., McLean S.A.M., edit. Ethics and the Law in Intensive Care. -Oxford e.a.: «Oxford Univ. Press», 1996. 195 p.

173. Palmer R.N. Consent and anaesthetist // Anaesthesia. 1988. - v. 43, № 4. -• P. 265-266.

174. Patients' rights and citizens empowerment through visions to reality. Joint consultation between the WHO Regional Office for Europe. Copenhagen, Denmark, 22-23 April, 1999. Copenhagen, WHO, 2000. - 50 p.

175. Patterns of community participation in primary health care. Copenhagen, WHO, 1984.- 134 p.

176. Plueckhahn V.D., Cordner S.M. Ethics, Legal Medicine and Forensic Pathology. 2 ed. Melbourne: univ. Press, 1991. 423 p.

177. Powner D.J., Smith S.M., Wilder B.J. Procedures requiring signed consent. A survey of practice // Chest, 1986, v. 90, № 5, p. 749-751.

178. Reid W.K. The Role of the Health Service Ombudsman.// Health Bulletin.1995,- V. 53. № 6. - P. 349-352.

179. The Rights of Patients. Copenhagen: WHO, EURO, 1994. - 17 p.

180. Rozovsky L. The Canadian Patient s Book of Rights. 2nd Ed. Doubleday Canada Limited Toronto, 1994. - 242 p.

181. Saltman R., von Otter C. Planned Markets and Public Competition. Strategic Reform in Northern European Health Systems. Buckingham: Open University Press, 1992.

182. Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий: Пер. с англ. М.: Гэотар Медицина, 2000. - 432 с.

183. Saltman R. Patient Choice and patient empowerment in northern European health systems: a conceptual framework // Int. J. Health Serv. 1994. - Vol. 24, No. 2.-P. 201 -229.

184. Saltman R.B. The context for Health reform in the United Kingdom, Sweden, Germany and the United States // Health Policy. 2000. - P. 234-236.

185. Shenkin H.A. Medical ethics: evolution, rights and the physician. Dordrecht, Boston,, London, 1991. 491 p.

186. Silverman W.A. The myth of informed consents: In daily practice and in clinical trails // J. Med. Ethics, 1989, v. 15, № i, p. 6-11.

187. Sprung C.L. Informed consent in theory and practice: Legal and medical perspectives on the informed concepts doctrine and a proposedreconceptualization // Crit. Care Med., 1989, v. 17, № 12, p. 1346-1354.

188. Staehr Johansen A. Primary care in Denmark // The Nordic Lights: New Initiatives in Health Care Systems / Eds. A. Alban, T. Christiansen. Odense: Odense University Press, 1995. - P. 81-105.

189. Starfield B. The influence of patient-practitioner agreement on the outcome of care // Am. J. Public Health. 1991. - Vol. 71. - P. 117-123.

190. Steward J. Accountability to the Public. Lond.: European Policy Forum, 1992.

191. Strull W.M., Lo В., Charles G. Do patients want to participate in medical decision making? // JAMA, 1984, v. 252, № 21, p. 2990-2994.

192. Tarimo E., Webster E.G. Primery Health Care: Consepts and Challenges in a Changing World. Alma-Ata Revisited. Geneva World Health Organization, 1994.-P. 344-356.

193. Tchernjavskii V.E., Komarov Y. Decentralization and Changes in the Functioning of Health Care System in the Russian Federation. Moscow: MedSocEconlnform, 1996.

194. Van De Ven. Risk-adjusted capitation: recent experiences in the Netherlands // Health Aff. (Millford). 1994. - Vol. 13. - № 5. - P, 120-136.

195. Vincent C., Yoing M., Phillips A. Who do people sue doctors? A study of patients and relatives taking legal actions // The Lancet. 1994. - V. 343. - № 8913.-P. 1609-1613.

196. Вич P. Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений. // Биоэтика: проблемы и перспективы. М.: ИФРАН, 1992. - с. 36-46.

197. Woods W. Informed consent and the need for delegalization // AJDC, 1989, v. 143, p. 885-886.

198. World congress of medical low. Gent (Belgium), 18-22 VIII 1991, Proceedings, vol. 1. - 477 p.

199. World congress of medical low. Gent (Belgium), 18-22 VIII 1991, Proceedings, Vol. 2. - 958 p.