Социально-гигиеническая оценка факторов, оказывающих влияние на здоровье медицинских работников (на примере Омской области)" тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.01, кандидат медицинских наук Кожевников, Сергей Николаевич

• Кожевников, Сергей Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кожевников, Сергей Николаевич

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОЦИАЛЬНЫЕ И ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ НАРУШЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

1.1. Здоровье населения Российской Федерации, основные тенденции и причины их формирования

1.2. Роль восстановительной медицины в сохранении и укреплении здоровья населения в современных условиях

1.3. Социально-гигиеническая характеристика условий труда и нарушений здоровья медицинских работников

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1 .Материалы исследования 3

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ТРУДА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

3.1. Основные факторы вредности, тяжести и напряженности трудового процесса медицинских работников и их профессиональная заболеваемость в Российской Федерации 39 3.2.. Гигиеническая оценка условий труда медицинских работников при воздействии факторов рабочей среды и трудового процесса

(по результатам аттестации рабочих мест

3.3. Гигиеническая оценка факторов вредности трудового процесса (по результатам социологического исследования

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ ОБРАЗА ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

4.1. Сравнительная оценка уровня здоровья медицинских работников (по данным социологического исследования

4.2. Сравнительная оценка показателей образа жизни медицинских работников в формировании риска здоровью медицинских работников (по данным социологического исследования

4.3. Сравнительная оценка показателей удовлетворенности медицинских работников от работы в психоэмоциональном и материальном аспектах (по данным социологического исследования

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ВЗАИМООБУСЛОВЛЕННОСТИ ИЗУЧАЕМЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В СИСТЕМЕ «ФАКТОРЫ РАБОЧЕЙ СРЕДЫ И ТРУДОВОГО ПРОЦЕССА, ОБРАЗ ЖИЗНИ - ЗДОРОВЬЕ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ»

5.1. Оценка функциональных связей в системе «результаты аттестации рабочих мест - субъективная оценка факторов

рабочей среды и трудового процесса»

5.2. Оценка функциональных связей в системе «Образ жизни — здоровье медицинских работников»

5.3. Оценка функциональных связей в системе «социальный уровень жизни - здоровье медицинских работников»

5.4. Результаты многомерных методов исследования в системе «среда (гигиенические факторы, социальные факторы и

факторы образа жизни)- здоровье медицинских работников» 138 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Социально-гигиеническая оценка факторов, оказывающих влияние на здоровье медицинских работников (на примере Омской области)"»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Одним из основных направлений государственной политики в области обеспечения национальной безопасности является охрана здоровья населения (А.И. Потапов, 2003; Г.Г. Онищенко, 2009). Значимым индикатором, определяющим качество и производительность труда, экономическую устойчивость государства является здоровье работающего населения (Б.Т. Величковский, 2012).

Современный этап развития Российской Федерации характеризуется вовлечением страны в мировые интеграционные процессы. Внедрение новых технологий снижает риск тяжелых форм профессиональных заболеваний, способствуя формированию заболеваемости, не имеющей четких маркеров, индуцированной не только профессиональным, но и возрастным генезом (Н.Ф. Измеров, Г.А.Суворов, 2003). Действующая система управления профессиональными рисками и социальной защиты работающих, в современных условиях, не обеспечивает достаточной эффективности профилактических мероприятий. По данным ежегодных статистических сборников показатели смертности населения трудоспособного возраста в Российской Федерации превышают аналогичные показатели стран Евросоюза в 4,5 раза (Г.Г. Онищенко, 2013). К существенным факторам риска наряду с факторами трудового процесса следует отнести прогрессирующую в последние годы проблему отсутствия положительной мотивации к труду и здоровому образу жизни у работающего населения (Ю.П. Лисицин, 2010).

Особенно угрожающая ситуация складывается в отраслях где кадровое пополнение связано с длительной и дорогостоящей профессиональной подготовкой, к числу которых можно отнести медицинскую отрасль (В.А. Капцов, 2005).

Социально-гигиенические аспекты сохранения и укрепления здоровья медицинских кадров в условиях реформирования системы здравоохранения

требуют научной проработки, что послужило основанием для выбора темы диссертационного исследования.

Цель: Научное обоснование методических основ организации мониторинга здоровья, трудового процесса, образа жизни и трудовой мотивации медицинских работников в современных условиях.

Задачи:

1. Дать гигиеническую оценку факторов вредности, тяжести и напряженности трудового процесса медицинских работников.

2. Оценить показатели нарушений здоровья медицинских работников по данным обращаемости за медицинской помощью и результатам медицинских осмотров.

3. Организовать и провести социологическое исследование, направленное на оценку факторов вредности, тяжести и напряженности трудового процесса; состояния здоровья; образа жизни и трудовой мотивации медицинских работников.

4. Установить причинно-следственные связи в системе «среда (гигиенические факторы, факторы образа жизни и факторы трудовой мотивации) - здоровье медицинских работников».

5. Сформулировать предложения по организации мониторинга здоровья, факторов трудового процесса и трудовой мотивации медицинских работников в современных условиях, способствующих улучшению организационных основ профилактики нарушений здоровья медицинских работников.

Научная новизна.

Разработан методический подход к организации системы мониторинга здоровья, факторов трудового процесса и трудовой мотивации медицинских работников для регионального информационного фонда социально-гигиенического мониторинга.

Получены новые данные о причинно-следственных связях в системе «среда (гигиенические факторы, факторы образа жизни, трудовая мотивация)

- здоровье медицинских работников» в Омской области в современных условиях. Определены закономерности влияния образа жизни медицинских работников, трудовой мотивации на состояние сердечно-сосудистой системы, органов желудочно-кишечного тракта, нервной системы, органов дыхания, психоэмоциональную лабильность.

Дано научное обоснование патологий риска и контингентов риска, обусловленных комплексным воздействием факторов трудового процесса, медицинской активности и показателями трудовой мотивации в современных условиях. Из пяти изученных групп медицинских работников установлены особенности формирования нарушений здоровья по профессиональным группам «врачи хирургического профиля» и «медицинские сестры».

Для врачей хирургического профиля особенности нарушений здоровья определяются двумя компонентами, первая компонента включает сочетание воздействия тяжести трудового процесса и превышений предельно допустимых концентраций хлорсодержащих веществ и присутствие лекарственных препаратов воздухе рабочей зоны, а также интенсивность курения определяющих повышенный риск формирования заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Следующая компонента, включающая комплексное воздействие таких факторов как напряженность трудового процесса, нарушения в питании и интенсивность употребления алкоголя определяют риск формирования заболеваний пищеварительной и нервной систем.

Для группы «медицинские сестры» комплексное воздействие тяжести трудового процесса и превышений предельно допустимых концентраций хлорсодержащих веществ, растворителей, лекарственных препаратов в воздухе рабочей зоны и интенсивность курения определяют повышенный риск развития заболеваний органов дыхания. Комплексное воздействие обусловленные воздействием напряженности трудового процесса, нарушений в питании, интенсивность употребления алкоголя и низкая трудовая мотивация определяет риск формирования заболеваний нервной

системы. Компонента, включающая воздействие тяжести трудового процесса и низкую медицинскую активность определяет риск заболеваемости медицинских сестер заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Практическая значимость.

Внесены коррективы в программу социально-гигиенического мониторинга за условиями труда медицинских работников, региональный информационный фонд был дополнен данными по аттестации рабочих мест с идентификацией их опасности в привязке к каждому лечебно-профилактическому учреждению. По результатам идентификации опасности рабочих мест разработан алгоритм формирования программ производственного контроля, включающий программы лабораторно-инструментального контроля факторов, определяющих вредность, тяжесть и напряженность трудового процесса, а также программ контрольно надзорных мероприятий. Введен в действие алгоритм организации мониторинга фактических уровней факторов производственной среды по идентифицированным факторам вредности, тяжести и напряженности трудового процесса, разработана система пополнения базы данных.

Предложения по повышению трудовой мотивации, формированию здорового образа жизни и повышению медицинской активности были использованы при корректировке действующих региональных программ: «Развитие системы здравоохранения Омской области до 2014г.», «Формирование здорового образа жизни у населения Омской области (2012 -2016 годы)».

Внесены дополнения в действующие стандарты оказания лечебно-профилактической помощи медицинским работникам, которые заключались в реализации наряду с симптоматическим, профилактического подхода к определению лечебно-реабилитационных мероприятий, воздействие которых было направлено на органы и системы риска.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное воздействие трудового процесса, образа жизни и трудовой мотивации определяют в современных условиях закономерности и особенности формирования нарушений здоровья медицинских работников. При этом, наибольшая значимость приходится на факторы трудовой мотивации и факторы образа жизни.

2. Программы профилактики в современных условиях должны базироваться не только на симптоматическом подходе, направленном на коррекцию имеющихся патологий, но и реализации профилактического подхода, включающего воздействие на органы и системы риска.

Личный вклад автора. Автор сформулировал цель и задачи исследования, организовал и лично принимал участие в сборе исходных данных, принимал участие в проведении социологического опроса, формализации информационных массивов; разработал алгоритм статистической разработки данных, провел статистический анализ материалов, сформулировал предложения по организации профилактических и реабилитационных мероприятий, подготовил статьи к публикации, написал диссертацию и автореферат.

Соответствие работы паспортам специальности. В соответствии паспортом специальности 14.02.01 - гигиена, в работе отражена область исследований №3 (гигиена труда и профессиональные болезни) и № 8 (больничная гигиена); в соответствии с паспортом специальности 14.02.03 -общественное здоровье и здравоохранение, изучены аспекты области исследований №1 (исследование теоретических проблем охраны здоровья населения и здравоохранения, теорий и концепций развития здравоохранения, условий и образа жизни населения, социально-гигиенических проблем) и № 3 (исследование организации медицинской помощи населению, разработка новых организационных моделей и технологий профилактики, оказания медицинской помощи и реабилитации

населения; изучение качества внебольничной и стационарной медицинской помощи).

Апробация работы. Материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Циркумполярная медицина: влияние факторов окружающей среды на формирование здоровья человека» (Архангельск, 2011), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 120-летию основания ФНГЦ им. Ф.Ф.Эрисмана (Мытищи, 2011), XI Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2012); Пятом Невском экологическом форуме (Санкт-Петербург, 2012); научно-практической конференции «Актуальные проблемы реализации государственной программы развития здравоохранения в Российской Федерации» (Нарьян-Мар, 2012); научно-практической конференции, посвященной 90-летию государственной санитарно-эпидемиологической службы в Российской Федерации (Омск, 1012; Горноалтайск, 2012).

Публикации. Основные результаты исследования опубликованы в 6 печатных работах, в том числе 3 - в изданиях из списка ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 174 страницах, иллюстрирована 44 таблицами и 72 рисунками. Список литературы включает 195 источников, в том числе 38 иностранных.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», номер государственной регистрации 0120.0601310 .

ГЛАВА 1. СОЦИАЛЬНЫЕ И ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ НАРУШЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

1.1. Здоровье населения Российской Федерации, основные тенденции и причины их формирования

Здоровье населения является одним из важнейших показателей, определяющих экономический, интеллектуальный и культурный потенциал страны, обеспечивающий национальную безопасность [9]. Одной из наиболее чувствительных групп населения к воздействию факторов среды являются дети. Поэтому данная группа населения наиболее часто становится объектом наблюдения и анализа состояния здоровья во взаимосвязи со средой обитания [16,39,40]. Анализ литературных данных свидетельствует о стабильно неблагополучной ситуации со здоровьем детского населения, обусловленной влиянием многочисленных факторов среды обитания детского организма, включающих в себя медико-биологические, внешнесредовые, социально-экономические и другие [65,66]

В федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», предусматривается новая модель оказания медицинской помощи, направленная на повышение эффективности медицинских услуг за счет увеличения объемов и доступности первичной медико-санитарной помощи. Одной из приоритетных задач 2011 года в области здравоохранения было принятие и реализация региональных Программ модернизации здравоохранения. Программы модернизации здравоохранения представляют комплекс социально-экономических, организационных и других мероприятий, обеспечивающих укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения; внедрение современных информационно-коммуникационных систем; внедрение

стандартов медицинской помощи, повышение доступности медицинской помощи.

Неблагоприятная социально-экономической ситуация создает предпосылки для депопуляционной угрозы. По прогнозам Института социально-экономических проблем народонаселения РАН к 2050 году Россия может выйти на первое место по убыли населения. Россиян останется всего 55 миллионов. Сегодня француз и англичанин живет на пятнадцать лет больше, чем россиянин. Специалисты ЮНЕСКО, исследовавшие жизнеспособность различных стран и наций, оценили жизнеспособность России по пятибалльной шкале лишь в 1,4 балла. Для простого воспроизводства населения показатель рождаемости (число детей в средней семье) должен быть не ниже 2,15, в среднем по России он составляет 1,2. Главным препятствием для появления ребенка в семье 60% россиян называют низкие доходы.

Пролонгированный стресс сопровождается алкоголизацией населения. Начиная с 1980 г. потребление алкоголя в России превысило 5-ти литровый рубеж в пересчете на душу населения. По данным Всемирной организации здравоохранения, превышение данного рубежа представляет опасность для генофонда нации. Сегодня в г. Омске и ряде крупных городов России потребление алкоголя превысило второй критический рубеж - 10 л/год, за которым начинается процесс умственного вырождения нации. Остро стоит проблема наркомании в России. ВОЗ считает, что если доля наркоманов в популяции составляет 5-7%, возникает генетическая угроза. По официальным данным распространенность наркомании среди населения в России приближается к 10% от всего населения.

О выраженном медико-демографическом неблагополучии свидетельствует рост уровня заболеваемости новорожденных, так, за последние 5 лет в целом по России она увеличилась более чем на 30%. В 2011 году у каждого второго новорожденного регистрировались заболевания, каждый 12-ый - имел низкую массу тела. Более 75% от общего числа

недоношенных и маловесных детей нуждались в проведении дорогостоящей интенсивной терапии, выхаживании и дальнейшей медицинской реабилитации [54, 120].

На фоне негативной динамики демографической ситуации, выраженных тенденций потерь здоровья населения, потребность в качественном медицинском обслуживании, а также реализации принципов многоуровневой профилактики, актуализирует проблему адекватности оказываемых в современных условиях медицинских услуг и потребности населения в них. Эффективное использование государственных ресурсов здравоохранения, создание эффективной системы управления здравоохранением, ориентированной на повышение качества жизни населения и оптимизацию бюджетных расходов, - одна из основных задач развития здравоохранения как системы [101,139,146,148].

Социологические исследования, проведенные в ряде регионов России, свидетельствуют об отсутствии должных общественных инициатив, являющихся необходимым условием поддержания достаточного уровня индивидуального здоровья населения [4,99,209].

Информированность населения о здоровье и факторах риска здоровью, а также нормах и навыках здорового поведения, образа жизни и питания недостаточна, о чем свидетельствуют ответы населения в плане оценки угроз здоровью. Так, угроза эпидемий инфекционных заболеваний стоит, по данным опросов населения, на четвертом ранговом месте среди приоритетов по угрозам жизни, а угрозу неинфекционных заболеваний большинство населения считает несущественной. Гиподинамию фактором риска считают только пожилые люди, а злоупотребление алкоголем, занимающее в действительности 5-6 место по значимости в развитии неинфекционных заболеваний, травм, по мнению большинства, превышает все реальные факторы риска неинфекционных болезней вместе взятые. Равнодушное отношение населения к своему здоровью сочетается с отсутствием у медицинской службы представления о возможности самоорганизации

пациентов для формирования эффективной системы профилактики осложнений заболеваний, в сохранении и укреплении своего здоровья.

В соответствии с рейтинговой классификацией Всемирной Организации Здравоохранения, ведущими социально детерминированными на популяционном уровне причинами высокого уровня преждевременной смерти населения для Российской Федерации в целом являются следующие причины: 1 место - высокое артериальное давление - 35,5% (роль фактора в общей сумме приоритетов); 2 место - высокий уровень холестерина — 23,0%; 3 место - табакокурение - 17,1%; 4 место - недостаточное потребление фруктов и овощей - 12,9 %; 5 место - высокая избыточная масса тела -12,5%; 6 место - злоупотребление алкоголем - 11,9%; 7 место -недостаточная физическая активность - 9,0%; 8 место — загрязнение атмосферного воздуха в городах - 1,2%; 9 место - высокое содержание свинца в окружающей среде - 1,2%; 10 место - наркомания - 0,9%.

Рождаемость в России не обеспечивает уровень простого воспроизводства. Несмотря на масштабность принятых в 2007-2010 гг. мер по реализации Концепции демографической политики, статистика показывает, что даже удвоение расходов на поддержку семьи в 2007г. (в сравнении с 2006 г.) и их индексация в 2008-2010 годах оставляет этот показатель (в % к ВВП) на уровне в 4-5 раз меньшем, чем он был в 1990-1991 гг. Следовательно, как считает Б.Т. Величковский, факторы, которые вызвали подъем рождаемости в 2006 - 2010 гг., себя практически исчерпали, и после 2011-2012 гг. неизбежно начнется следующая фаза падения рождаемости (числа рождений), вызванная, сокращением численности женщин в активном репродуктивном возрасте (20-34 лет) - за последующие 15 лет более, чем на 6 млн.человек.

Низкий уровень жизни, безработица, социальное неравенство породили у населения эпидемию «социального стресса». В многочисленных зарубежных и российских исследованиях доказано негативное влияние социально - экономического неравенства на здоровье населения. Доказано и

влияние роста экономического неравенства на рост преступности против личности и собственности.

Таким образом, актуальность становления и развития восстановительной медицины в современных условиях приобретает особые черты, черты обеспечения национальной безопасности страны. 2010 год был годом завершения первого этапа реализации концепции демографической политики. В целом по Российской Федерации открыто в соответствие с Нацпроектом «Здоровье» 193 Центра здоровья. В 2010 году в центры обратились 2,3 млн. человек. Факторы риска были выявлены у 66% обследованных

1.2. Роль восстановительной медицины в сохранении и укреплении здоровья населения в современных условиях

Целью деятельности восстановительной медицины является охрана здоровья населения. Предметом деятельности восстановительной медицины -организация и оказание специализированной восстановительно-реабилитационной помощи, организация и проведение профилактических и восстановительных мероприятий по предупреждению развития заболеваний.

Восстановительная медицина - это система знаний и практической деятельности, направленных на восстановление функциональных резервов человека, повышение уровня его здоровья и качества жизни, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни (на этапе выздоровления или ремиссии), путем применения, преимущественно, немедикаментозных методов. Медицинская реабилитация - это раздел восстановительной медицины, направленный на восстановительное лечение и вторичную профилактику заболеваний, увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных функций и

возвращение дееспособности. Оздоровление - раздел восстановительной медицины, направленный на повышение функциональных резервов и адаптивных возможностей человека, предупреждение заболеваний и улучшение качества жизни у лиц, ослабленных в результате действия неблагоприятных факторов среды и деятельности или имеющих функциональные преморбидные расстройства здоровья.

Реабилитация происходит от латинских слов «ЬаЫНБ» — способность, «геЬаЬШв» — восстановление способности. Реабилитация - это комбинированное и координированное применение медицинских, психологических, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий с целью подготовки и переподготовки (переквалификации) индивидуума, на оптимум его трудоспособности. Основная цель реабилитации заключается в том, чтобы с помощью специфических мероприятий восстановить временно утраченные функции, вернуть человека к полноценной жизни в обществе.

Структурно восстановительная медицина как раздел медицины объединяет два основных направления здравоохранения. Первое направление -это активное сохранение и восстановление здоровья здоровых или практически здоровых людей, а также лиц, имеющих функциональные нарушения или предболезненные расстройства в результате неблагоприятного действия факторов внешней среды. Второе направление представляет медицинская реабилитация. Отличительной чертой данного контингента является наличие соматических заболеваний и необратимых морфологических изменений в тканях и органах. Реабилитация - больше, чем просто восстановление трудоспособности. Основная задача реабилитации -восстановление качества жизни.

Данные направления свидетельствуют о целесообразности в разделении потоков здоровых или практически здоровых лиц, нуждающихся в квалифицированном восстановлении функциональных резервов с

применением технологий восстановительной медицины, и больных, которым показан курс медицинской реабилитации.

Формирование Восстановительной медицины как науки и самостоятельного направления системы здравоохранения определялось прежде всего потребностью практики в реальном и существенном повышении эффективности медицинской профилактики и реабилитации, а также необходимостью интеграции всех знаний, необходимых для решения связанных с этим проблем. То есть, восстановительная медицина призвана на практике объединить и реализовать все преимущества оптимального сочетания не медикаментозных методов оздоровления и медицинской реабилитации, рассматривая два этих направления в единстве.

Фундаментальной основой восстановительной медицины являются теории стресса и адаптации, представления о неспецифических механизмах резистентности и реактивности организма дает возможность такой интеграции. И в первую очередь это касается физиотерапии, рефлексотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины.

Восстановительная медицина развита в Англии (Restorative Medicine), Японии и ряде других государств. В Германии идеи восстановительной медицины нашли свое применение на практике в виде больших современных оздоровительно-реабилитационных комплексов, где на основе немедикаментозных технологий и оборудования налажен процесс оздоровления здоровых людей и медицинской реабилитации больных. В Италии действует Международная ассоциация восстановительной медицины.

Система реабилитации базируется на ранней диагностике заболеваний, активном лечении и раннем начале реабилитации; органическом единстве лечения и реабилитации; непрерывности, последовательности и преемственности всех этапов; комплексном характере реабилитационных мероприятий с участием медиков, психологов, социологов, педагогов, юристов, представителей профсоюзных организаций. Планирование

реабилитационных мероприятий должно осуществляться с учетом индивидуальных особенностей заболевания, возраста, психологических особенностей, специальности, образования, семейно-бытовой обстановки. Описаны различные способы повышения эффективности реабилитационных мероприятий, так эффективность мероприятий повышается при проведении их в коллективе больных (трудотерапия, профессиональная подготовка и др.) за счет психологической составляющей - чувство товарищества, коллективизма, заинтересованности в конечных результатах труда и др.; возвращение заболевших к активной общественно полезной деятельности, рациональная организация труда соответственно функциональным возможностям.

Реабилитация включает медицинскую, психологическую, профессиональную и социальную составляющие. Медицинская составляющая реабилитации включает комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на восстановление здоровья больного, его функциональных возможностей и трудоспособности. Психологическая составляющая объединяет мероприятия, направленные на психологическую подготовку больного к адаптации, реадаптации, а также переквалификации при возможно полном восстановлении его профессиональных навыков. Основная задача психологической реабилитации заключается в подготовке больного к продолжению трудовой деятельности, восстановлении его социальной полноценности, рациональное использование остаточной трудоспособности. Профессиональная реабилитация предусматривает подготовку больного к трудовой деятельности с учетом функциональных возможностей и способностей, труд при этом рассматривается как лечебное средство). Социальная реабилитация включает мероприятия, направленные на развитие навыков, обеспечивающих возможность самообслуживания, преодоление связанного с болезнью чувства социальной неполноценности, восстановление нормальных отношений в обществе.

Большие возможности Российского здравоохранения, достижения медицинской науки позволили в последние годы создать в нашей стране четкую систему восстановительного лечения — от ранней диагностики заболеваний и своевременно начатого активного лечения до восстановления здоровья, нормализации функций, возвращения больного к труду. Сегодня, медицинская реабилитация является обязательным компонентом в комплексе лечебных и профилактических мероприятий при самых различных заболеваниях.

В нашей стране существуют следующие типы реабилитационных учреждений: больницы восстановительного лечения со специализированными отделениями различного профиля; центры восстановительной медицины и реабилитации; центры профессиональной реабилитации; профилактории при медико-санитарных частях, санатории-профилактории промышленных предприятий; отделения и кабинеты восстановительного лечения в поликлиниках; специализированные санатории.

Процесс медицинской реабилитации включает три периода - ранняя реабилитация (своевременная диагностика, раннее интенсивное лечение); поздняя реабилитация (в отделении реабилитации соответствующего профиля больницы, отделении или кабинете восстановительного лечения поликлиники, центры восстановительной медицины и реабилитации, санатории) и диспансерное наблюдение в поликлинике.

В системе медицинской реабилитации поликлиническому этапу принадлежит решающая роль, так как именно поликлиника осуществляет непрерывное, последовательное наблюдение и лечение больного в течение продолжительного времени, обеспечивает преемственность реабилитации. Восстановительное лечение на поликлиническом этапе должно являться не только эффективным средством лечения и восстановления нарушенных функций, но и действенным средством вторичной профилактики. Результативность реабилитации больных в поликлинике обеспечивается комплексным воздействием различных средств и методов восстановительного

лечения, в том числе лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии, механотерапии, гидрорефлексотерапии, психотерапии, трудотерапии, медикаментозной терапии и др.

Опыт работы центров восстановительного лечения, созданных в последние годы, убеждает в том, что такая форма амбулаторной реабилитации позволяет ускорить восстановление нарушенных функций, сократить сроки временной нетрудоспособности, увеличить количество больных, вернувшихся к общественно полезному труду, снизить процент лиц, переведенных на инвалидность, восстановить навыки по самообслуживанию у многих больных.

Основные принципы восстановительной медицины включают: своевременное начало восстановительного лечения; использование комплекса всех необходимых методов восстановительного лечения; непрерывность, преемственность, последовательность и этапность, индивидуальный подход в организации и осуществлении программы лечения. Для реализации этих принципов наряду с общими подходами, подбираются индивидуальные программы восстановительного лечения, внедряются современные методы восстановительного лечения.

В процессе развития восстановительной медицины как самостоятельной медицинской отрасли, исходя из запросов практического здравоохранения и потребности в интеграции различных оздоровительно-реабилитационных технологий, сфера компетенции этого медицинского направления была расширена от восстановления здоровья у здорового человека до восстановления важнейших функций организма на всех этапах профилактики и медицинской реабилитации.

Доказанная многими исследователями эффективность реабилитации больных вскоре после некоторых острых состояний и операций в условиях загородных реабилитационных центров, огромный опыт специализированных санаториев в лечении и проведении оздоровительных мероприятий в отношении довольно тяжелого контингента больных.

Нуждаемость в возможной регоспитализации пациентов этой категории обусловили целесообразность использования местных санаториев для осуществления II (постгоспитальной) фазы реабилитации.

Цель II фазы реабилитации заключается в восстановлении физического, психологического и социального статуса больного до того уровня, при котором он мог бы вернуться к труду либо к тому или иному объему социальной активности, что обеспечило бы интеграцию его в общество, семью. II фаза реабилитации — весьма ответственный период в жизни больного. Это фактически грань между периодом, когда все внимание больного и окружающих его лиц было обращено на его болезнь и выздоровление, и временем возвращения его к прежней обычной жизни со всеми ее заботами и тревогами, но уже в состоянии, отягощенном перенесенным заболеванием или операцией.

Задачи физической реабилитации заключаются в том, чтобы повысить переносимость физических нагрузок, сниженную вследствие основного заболевания и (или) вынужденной иммобилизации или недостаточной физической активности в условиях стационара. Основными принципами построения программы физической реабилитации являются последовательное повышение физических нагрузок с учетом уровня физической активности, достигнутого в стационаре, индивидуализация программы для каждого больного с учетом переносимости каждой новой ступени активности.

Физическая реабилитация в условиях санатория включает различные формы лечебной физкультуры: утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, тренировочную ходьбу по лестнице, прогулки. Наряду с указанными выше мероприятиями по физической реабилитации общеукрепляющего плана, во II фазе реабилитации используются специфические для данного вида патологии нагрузки. Больший удельный вес, чем в стационаре, приобретают различные методы физической терапии. Это и массаж, и различные виды

бальнеотерапии, гидротерапии и электролечение. Однако, в отличие от курорта, здесь используются в основном реформированные физические факторы. Медикаментозная терапия как один из методов медицинской реабилитации в условиях санатория приобретает значительно меньшую значимость по сравнению со стационаром, однако в ряде случаев (в виде поддерживающей терапии, при расширении физического и диетического режимов) назначение медикаментов оказывается необходимым. Но правильнее введение в терапию медикаментов рассматривать как лечение, а не как мероприятия по реабилитации.

Психологический аспект реабилитации во II фазе, также имеет свои особенности. Они определяются, прежде всего, тем, что больной впервые после стационара, где прошел острый период заболевания или операции, попадает в более свободную атмосферу отдыха. На психологический статус оказывают влияние страх пережитого тяжелого состояния и понимание наличия физических ограничений. Поэтому целью психологической реабилитации больных во II фазе являются адаптация и формирование психологической готовности возвращения к трудовой деятельности. Задачи по реализации психологической реабилитации в этой фазе сводятся к объективной оценке психологического состояния и к использованию всех видов групповой и индивидуальной психотерапии, психофармакотерапии, аутотренинга, а также бальнеотерапевтических и физиотерапевтических процедур, обладающих седативным эффектом.

Известно, что одним из основных принципов реабилитации, обеспечивающих ее эффективность, является выявление и адекватное стимулирование резервных возможностей организма. В условиях курорта включение потенциальных сил человека в процесс восстановления здоровья осуществляется с помощью естественных природных физических факторов, влияние которых человек испытывал в той или иной мере в процессе своей эволюции; уже только поэтому использование курортов, наряду с другими стоящими перед ними задачами, для реабилитации обоснованно и

целесообразно. Сегодня курортное лечение — это не только применение тех или иных природных физических факторов. Курорты — это мощные комплексы, включающие использование, наряду с природными, и преформированных физических факторов, психотерапии и т. д., т. е. тех воздействий, которые включаются в качестве неотъемлемых элементов и в процесс реабилитации..

Задачи физического аспекта реабилитации не ограничиваются восстановлением функции пораженного органа, а включают в себя восстановление физического статуса человека в целом при условии наличия у него дефекта, обусловленного заболеванием или травмой. Следует отметить, что лечебная физкультура, различные виды физических тренировок, используемые в санаторно-курортных учреждениях приобретают свои особенности и требуют изучения для выработки показаний и противопоказаний к ним.

Важнейшим фактором в программе реабилитации и вторичной профилактики является диетотерапия, причем существенно не только соблюдение больным диеты в период пребывания в санатории, но и убеждение его в необходимости использования ее и в последующем.

В процессе развития восстановительной медицины как самостоятельной медицинской отрасли, исходя из запросов практического здравоохранения и потребности в интеграции различных оздоровительно-реабилитационных технологий, сфера компетенции этого медицинского направления была расширена от восстановления здоровья у здорового человека до восстановления важнейших функций организма на всех этапах профилактики и медицинской реабилитации. Признание состоятельности восстановительной медицины как науки проявилось целой чередой событий и решений Федерального и отраслевого значения. После того, как в номенклатуру специальностей научных работников в 1997г. была введена специальность 14.00.51 - «восстановительная медицина» с присуждением ученых степеней по медицинским, биологическим и психологическим

наукам, в 1998 г. был создан Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии Минздрава России, образованы секция Ученого совета Минздрава и Научный совет РАМН и Минздрава по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии.

Таким образом, ухудшение здоровья россиян, острая демографическая ситуация, высокая заболеваемость и смертность, особенно мужчин трудоспособного возраста, на протяжении последних лет определяются руководством страны как проблема государственного масштаба, а здоровье нации - как основа национальной безопасности (Постановление Правительства Российской Федерации № 872 от 29.12.2004; Распоряжение Правительства РФ № 1202-р от 31.08.2000 и др. нормативные документы). Большие надежды в реализации национального проекта «Охрана здоровья населения Российской Федерации» возлагаются на восстановительную медицину - занимающуюся разработкой и совершенствованием здоровьесберегающих и здоровьевосстанавливающих технологий для всех категорий населения и всех возрастных групп [2, 5,115,116,121,123,126,127].

Несмотря на традиционную ориентированность действующей системы здравоохранения на выявление, определение и устранение болезней, не меньшую актуальность приобретает профилактическое и оздоровительно-реабилитационное направление медицинской науки, нашедшее отражение в отраслевой программе «Охрана и укрепление здоровья здоровых на 20032010 гг.» (Приказ МЗ РФ № 114 от 21.03.03), реализация которой стала приоритетной задачей спортивной и восстановительной медицины [2, 3,12,14,121,123].

Популяризация здорового образа жизни, привели к принципиальным переменам в сфере оздоровительных мероприятий и услуг населению. На смену массовой физической культуре, многие годы успешно курируемой врачебно-физкультурной службой страны, пришли современные оздоровительные (фитнес) центры, работающие в отрыве от медицинской науки, без врачебного контроля и медицинского обеспечения занимающихся

в них людей [13,14, 48, 49, 68,109] и следовательно вместо оздоровительного эффекта могут явиться фактором риска здоровью.

Сегодня с понятием здоровый образ жизни прочно ассоциируется термин фитнес (fitness), используемый не столько для обозначения конкретных современных программ физических тренировок, восстановительных процедур и помещений для их проведения, сколько для определения здорового образа жизни в целом во всем его многообразии: от оптимального двигательного режима и рационального питания до комплексной программы оздоровительных мероприятий, включающих помимо физических тренировок массаж, сауну, косметические и СПА-процедуры (SPA - от лат. Sanita per Aqua) и многое другое [7, 48, 68, 109, 110,129].

Медицинская наука и отечественное здравоохранение не должны безучастно наблюдать за стихийным развитием фитнес-индустрии, претендующей на оздоровление миллионов россиян. Одно из непременных условий безопасной и эффективной деятельности современных оздоровительных центров - тесная связь с академической наукой и привлечение к работе квалифицированных специалистов в области спортивной и восстановительной медицины, реабилитации и лечебной физкультуры [14, 48, 126, 127,109,110,113]. Посетители современных оздоровительных центров - это не только молодые, здоровые, хорошо тренированные люди, но и лица среднего и старшего возраста, часто с отклонениями в состоянии здоровья и не имеющие опыта занятий. Для этого контингента занимающихся особое значение имеют правильно подобранные оздоровительно-тренировочные программы, основу которых составляет соответствие характера и величины используемых нагрузок функциональному состоянию организма, контроль за их выполнением и объективная оценка эффективности [7,10,14, 33, 44, 49, 68, 83]. Необходимо научное обоснование комплексной системы профессионального медицинского обеспечения фитнеса, как действенной меры профилактики

нарушений здоровья, повышения функциональных возможностей организма [11,13,14,121,123,125,128,137,138].

«Концепции охраны здоровья здоровых в Российской Федерации» и комплексная целевая программа восстановительной медицины «Развитие системы мер по снижению рисков для здоровья населения и формирования здорового образа жизни у граждан Российской Федерации» является не только развитие соответствующих отраслей медицины, но и стимулирование сознательной, целенаправленной работы самого человека по восстановлению и развитию жизненных ресурсов, по принятию на себя ответственности за собственное здоровье, чтобы здоровый образ жизни стал естественной потребностью [1, 46, 101, 114, 123, 148]. «Быть здоровым - это естественное стремление человека», - считает К.В. Динейка, рассматривая в качестве главной задачи, стоящей перед человеком в отношении его здоровья, не лечение болезней, а творение здоровья [50]. Ю.П. Лисицин определяет здоровый образ жизни как наиболее характерную, типичную для конкретных социально-экономических, политических, экологических и прочих условий деятельность, направленную на сохранение, укрепление и улучшение здоровья людей [72].

Таким образом, вопрос гигиенической, социально-гигиенической и экономической оценки эффективности профилактической медицины в современных условиях, эффективности первичной и третичной профилактики, требует детального изучения и принятия действенных управленческих решений, направленных на сохранение и укрепление здоровья.

1.3. Социально-гигиеническая характеристика условий труда и нарушений здоровья медицинских работников

В приоритетном национальном проекте «Здоровье», основная цель которого - сохранение и продление активной жизнедеятельности человека, особое место отведено повышению роли медицинского персонала, как одного из главных ресурсов в решении стратегических задач государственной политики России в сфере здравоохранения. Вместе с тем, условия и характер труда работников здравоохранения заслуживают пристального внимания с точки зрения влияния на здоровье различных факторов производственной среды (биологических и химических веществ, ионизирующего и лазерного излучения, ультразвука,-вынужденной рабочей позы, напряжения анализаторных систем и других) [6, 10, 20, 67].

Среди медицинских работников, с зарегистрированными профессиональными заболеваниями, в целом по Российской Федерации 4,9% трудилось в допустимых условиях труда (2-й класс), 56,8% - во вредных условиях труда (3-й класс) и 11,7% - в опасных (4-й класс). Более 25% медицинских работников, получивших профессиональные заболевания, работали на не аттестованных рабочих местах.

В структуре профессиональной заболеваемости 64,2-68,1% от всех случаев, зарегистрированных среди медицинских работников, приходится на инфекционные заболевания (56,1-59.2% - туберкулез и 8,1 - 10,2% -вирусный гепатит). В 2008-2009 гг. наибольший удельный вес случаев профессиональных заболеваний среди работающих женщин в целом по Российской Федерации был зарегистрирован у медицинских работников. Наибольший удельный вес, среди которых приходился на медицинских сестер, врачей патологоанатомов, инфекционистов и стоматологов. Уровень смертности медицинских работников в возрасте до 50 лет на 32% выше, чем в среднем по стране, а среди хирургов эта цифра достигает 40%. В структуре заболеваемости наибольший удельный вес имеют гипертоническая болезнь,

ишемическая болезнь сердца, болезни костно-мышечной системы (Ю.П. Пивоваров, В.В. Королик, Л.С. Зиневич, 2010).

Система здравоохранения сегодня — это более трех миллионов работающих, тысячи лечебно-профилактических, аптечных, санитарно-эпидемиологических учреждений, десятки научно-исследовательских институтов, центров, высших и средних учебных заведений, в которых эксплуатируется различное оборудование, коммуникации, электроустановки, котельные, лифты, водопроводно-канализационное хозяйство, технологическое оборудование пищеблоков и прачечных, автотранспорт, сосуды, работающие под давлением, разнообразная медицинская техника; применяются ядовитые вещества и агрессивные жидкости. Во вредных и неблагоприятных условиях труда (инфекционные, психиатрические, онкологические учреждения и отделения; радиологическая, рентгеновская, физиотерапевтическая, патологоанатомическая лабораторная службы; операционные, стерилизационные, отделения гиперболистической оксигинации и др.) заняты сотни тысяч работников здравоохранения. В связи с этим, особую значимость приобретает проблема охраны и укрепления здоровья самого медицинского работника, формирование его отношения к собственному здоровью и мотивации на здоровый образ жизни

Вопросы здоровья медицинских работников в настоящее время приобретают особую значимость. Несколько лет назад в научной литературе появился такой термин, как «безопасная больничная среда». Безопасная больничная среда — это идеально сформированная больничная среда, не причиняющая вреда всем участникам лечебного процесса. Привычное понятие о технике безопасности на рабочем месте не отражает всего многообразия вредных воздействующих факторов.

На работающих в учреждениях здравоохранения влияют те же факторы, что и в любой другой отрасли промышленности — заболеваемость, условия и характер труда и т.д. Однако на медицинский персонал больше чем в других отраслях, влияют особенности профессиональной деятельности. Труд

медицинских работников сложно сравнивать с трудом других специалистов. Медики испытывают большую интеллектуальную нагрузку, несут ответственность за жизнь и здоровье других людей, ежедневно вступают контакт с большим разнообразием человеческих характеров, эта профессия требует срочного принятия решений, самодисциплины, умение сохранять высокую работоспособность в экстремальных условиях, высокой стрессо- и помехоустойчивости. Нередко лечебно-диагностические, реанимационные мероприятия, оперативные вмешательства проводятся в ночное время, что значительно утяжеляет труд медицинского персонала.

Некоторые группы медицинских работников в процессе профессиональной деятельности подвергаются воздействию многих факторов, опасных для здоровья. Среди физических факторов, которые могут существенно повлиять на здоровье медицинских работников, одно из первых мест занимает ионизирующее излучение. В нашей стране десятки тысяч медицинских работников профессионально связаны с воздействием этого фактора. В диагностических и лечебных манипуляциях под контролем рентгеновского излучения наряду с рентгенологами принимают участие хирурги, анестезиологи, травматологи, реаниматологи и средний медицинский персонал. Уровни облучения на рабочих местах этих специалистов, а также дозы рентгеновского излучения, получаемые ими, в отдельных случаях превышают дозы, получаемые рентгенологами и лаборантами. Большое распространение в медицине получили приборы и оборудование, генерирующие неионизирующие излучения и ультразвук. Они широко применяются в физиотерапевтической практике, хирургии и офтальмологии при использовании лазеров, в процессе ультразвуковой диагностики у пациентов хирургических, гинекологических и акушерских отделений. Труд многих медицинских работников связан с напряжением зрения, поэтому соблюдение требований к освещению рабочих помещений и рабочих мест персонала является важным элементом рациональной организации труда. Соотношение общего и местного освещения играет

большую роль в предупреждении утомления и исключения расстройств зрения, связанных с излишне ярким светом. Использование в качестве дополнительного освещения волоконной оптики приводит к возникновению проблем, связанных с нестабильностью работы оборудования и возможностью преобразования света в тепло непосредственно в освещаемых тканях. Также для медперсонала достаточно высок риск инфицирования вирусными гепатитами, ВИЧ инфекцией. Сестринский персонал испытывает большие интеллектуальные и психологические нагрузки, ежедневно сталкиваясь с разнообразием человеческих характеров, с проявлением боли, страданиями.

Основные профессиональные вредности могут быть по своей природе: химическими, физическими, биологическими, нервно-эмоциональными и эргономическими. Способствуют возникновению заболеваний повышенная чувствительность организма работника, отсутствие или неэффективность средств индивидуальной защиты, контакт с инфицированными пациентами, несовершенство инструментария и оборудования. Медицинский персонал подвержен действию множества физических факторов, к которым относятся (вибрация, шум, ультразвук, электромагнитное и ультрафиолетовое излучение и др.), химических факторов (лекарственные препараты, дезинфектанты, антисептики, пломбировочные материалы и др.). Большую часть работы приходиться выполнять, используя технические средства, поэтому высока возможность травматизма. Контакт персонала с потенциально опасными химическими веществами, используемыми в учреждениях здравоохранения, может представлять опасность для здоровья. Среди этих веществ наиболее важную роль играют ингаляционные анестетики, которые могут присутствовать в воздухе не только операционных, но и помещений для вводного наркоза, реанимационных палат, родовых залов и кабинетов хирургической стоматологии. Одной из особенностей профессиональной деятельности медицинских работников многих специальностей является контакт с инфицированными пациентами.

Так, туберкулез как заболевание, характерное для медицинских работников противотуберкулезных учреждений, описан во многих странах.

Задачи возложенные на медицинских работников, делают их работу чрезвычайно многогранной и очень ответственной. В связи с этим, усиливается влияние целого ряда неблагоприятных профессиональных факторов, связанных с условиями и характером труда. Одним из непременных условий трудовой деятельности является способность человека понять и контролировать условия своего труда. Негативным моментом является тот факт, что многие медицинские работники, часто занимаются самолечением, что приводит к хронизации болезни и нередко к ее некурабельности. Вместе с тем, медицинские работники в первую очередь должны служить для пациентов примером в отношении к своему здоровью.

Понятие "здравоохранение" означает деятельность по сохранению, улучшению, обеспечению и укреплению здоровья различных групп населения. Основными законодательными актами закреплено право человека на охрану и укрепление здоровья. В системе здравоохранения приоритетом является его профилактическая направленность, развитие медико-социальной активности и установок на здоровый образ жизни. Выделяют индивидуальную и общественную профилактику. В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или выраженной патологии у человека рассматривают 3 вида профилактики. Первичная профилактика — это система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний (вакцинация, рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая активность, оздоровление окружающей среды и др.). Вторичная профилактика — это комплекс мероприятий по устранению выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (снижение иммунного статуса, перенапряжение, адаптационный срыв) могут привести к возникновению, обострению или рецидиву заболевания. Третичная профилактика - комплекс мероприятий по реабилитации. Важнейшей

составной частью всех профилактических мероприятий является формирование медико-социальной активности и установок на здоровый образ жизни как у населения так и среди медицинских работников.

Заключение диссертации по теме «Гигиена», Кожевников, Сергей Николаевич

ВЫВОДЫ:

1. У медицинских сестер и врачей хирургического профиля факторами профессиональной вредности, послужившими основанием для отнесения условий труда к классу 3.1. послужили - показателей тяжести и напряженности трудового процесса, превышения предельно допустимых максимально разовых) концентраций по содержанию хлора, изопропанола, наличие в воздухе рабочей зоны лекарственных препаратов.

2. Фактором, определяющим класс условий труда З.1., у врачей диагностического профиля были превышения допустимых уровней напряженности электрического поля в диапазоне от 5 Гц до 2кГц.

3. Среди изученных профессиональных групп медицинских работников наибольшая вероятность формирования нарушений здоровья, обусловленная комплексом факторов трудового процесса, образа жизни и трудовой мотивации, отмечалась по группе «врачи хирургического профиля». Суммарный показатель отношения шансов по данной группе составил 1,29. К числу патологий риска отнесены заболевания нервной системы (0111=1,5), органов дыхания (0111=1,35), желудочно-кишечного тракта (0111=1,32) и костно-мышечной системы (ОШ=1,12).

4. Группа факторов «образ жизни» определяла наибольшую вероятность формирования нарушений здоровья по профессиональной группе «медицинские сестры» (ОШ=1,39). Ведущие факторы риска -интенсивность табакокурения (ОШ=2,6) и низкая медицинская активность (ОШ=1,4).

5. Низкую трудовую мотивацию в современных условиях следует рассматривать как значимый фактор риска здоровью медицинских работников (Ме=30).

6. Группировка медицинских работников по уровню проявления таких показателей как образ жизни, удовлетворенность работой в материальном и психоэмоциональном плане, позволила выявить закономерности их влияния на состояние сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной и нервной систем, общий уровень здоровья и психоэмоциональную лабильность.

7. В ходе компонентного анализа, компоненты с собственными значениями большими 1, позволившими установить причинноследственные связи между группами факторов риска и патологиями риска изученные по исследуемым группам медицинских профессий, были выявлены по двум группам - «врачи хирургического профиля» и «медицинские сестры».

8. По группе «врачи хирургического профиля» выявлено 2 статистически значимые компоненты : 1-я компонента определила 42% общей дисперсии и имела сильные положительные нагрузки (>0,70) со стороны воздействия химического фактора (+0,79), тяжести трудового процесса (+0,82), интенсивности курения (+0,91) и определившая такие патологии риска как нарушения сердечно-сосудистой системы (г=+0,85, р = 0,00.) и органов дыхания (г=+0,82, р = 0,00.); 2-я компонента определила 47% дисперсии и была положительно нагружена со стороны факторов напряженности трудового процесса (+0,89), показателей фактического питания (+0,91), интенсивность употребления алкоголя (+0,92), определившая в качестве патологий риска - нарушения пищеварительной системы (г=+0,76, р = 0,00.) и нервной системы (г=+0,87, р = 0,00.).

9. В группе «медицинские сестры» выделено 3 статистически значимых компоненты: 1-я компонента определила 44% общей дисперсии и имела сильные положительные нагрузки со стороны тяжести трудового процесса (+ 0,76), воздействия химического фактора (+0,91), интенсивности курения (+0,79) и определила в качестве патологии риска - нарушения органов дыхания (г=+0,78, р = 0,00.); 2-я компонента определила 36% дисперсии и была положительно нагружена со стороны факторов напряженности трудового процесса (+0,93), показателей фактического питания (+0,89), интенсивность употребления алкоголя (+0,68), удовлетворенности работой в материальном аспекте (+0,74) и определила в качестве патологии риска -нарушения нервной системы (г=+0,87, р = 0,00.); 3-я компонента определила 19% дисперсии и была положительно нагружена со стороны факторов тяжести трудового процесса (+0,87) и медицинской активности

0,72), определившая в качестве патологии риска — нарушения сердечнососудистой системы (г=+0,86, р = 0,00.).

10. Большое значение в здоровьесбережении в современных условиях играет профилактический подход к определению программы лечебно-профилактических мероприятий на этапе санаторного лечения медицинских работников, включающей в программу лечебно-профилактических процедур - не только назначения, направленные на коррекцию имеющихся патологий, но процедуры, воздействующие на органы и системы риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ:

Органам исполнительной власти регионального уровня необходимо увеличить размер заработной платы медицинских работников, до величины, обеспечивающей формирование положительной трудовой мотивации.

Министерству здравоохранения Омской области - реализовать имеющиеся резервы здоровьесбережения в плане улучшения условий труда и трудового процесса, организовать работу по повышению мотивации к здоровому образу жизни и повышению медицинской активности, изменить методические подходы в определении стандартов лечебно-профилактической помощи населению.

Территориальному органу Роспотребнадзора по Омской области - обеспечить сбор и статистическую обработку данных об условиях труда и трудового процесса, трудовой мотивации медицинских работников и распространенности патологий риска в рамках регионального информационного фонда; информировать органы исполнительной власти об уровнях профессиональных рисков и показателях заболеваемости работающего населения с целью принятия действенных управленческих решений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты аттестации рабочих мест, гигиенической оценки факторов рабочей среды и трудового процесса свидетельствовали, что условия труда соответствовали второму-третьему т классу. Факторы риска - химический фактор, физический фактор и напряженность трудового процесса.

По данным анкетирования по группе «лаборанты» фактором риска был признан фактор монотонности трудового процесса; у медицинских сестер - химический фактор и фактор «психоэмоциональное напряжение»; у врачей терапевтического профиля - факторы: «ЭМП», «психоэмоциональное напряжение» и «статическая нагрузка»; у врачей диагностического профиля - фактор «ЭМП»; у врачей хирургического профиля» - факторы «статическая нагрузка» и «психоэмоциональное напряжение». Совпадения результатов субъективной и объективной оценок отмечались у медицинских сестер, врачей диагностического и терапевтического профиля.

Наиболее сильные функциональные связи между фактическим классом условий труда (по данным аттестации рабочих мест) и результатами бальной оценки факторов рабочей среды и трудового процесса отмечались по профессиональной группе «врачи хирургического профиля» (г=0,93; р=0,000.); далее - по убывающей - группа «врачи терапевтического профиля» (г=0,90; р=0,000.), «медицинские сестры» (г=0,894; р=0,000.), группа «врачи диагностического профиля» (г=0,797; р=0,000.), группа «лаборанты» (г=0,48; р=0,000.). Из 30 изученных пар взаимосвязей в системе «результаты аттестации рабочих мест -субъективная оценка факторов рабочей среды и трудового процесса» получено 18 пар статистически значимых связей, в том числе по профессиональной группе «медицинские сестры» - 5; «врачи хирургического профиля» - 4; «врачи диагностического профиля» - 4; «врачи терапевтического профиля» - 3 и «лаборанты» - 2.

По факторам рабочей среды и трудового процесса наибольшее количество пар статистически значимых связей между результатами аттестации рабочих мест и субъективной оценкой факторов профессиональными группами медицинских работников (4) отмечалось по факторам «статическая нагрузка», «психоэмоциональное напряжение», физический фактор; далее по убывающей - 2 статистически значимые связи по химическому фактору и по 1 - по биологическому фактору и фактору «монотонности трудового процесса».

По данным бальных оценок, характеризующих уровень фактического здоровья, полученных по результатам социологического исследования, наибольшая вероятность формирования нарушений здоровья отмечалась по профессиональной группе «врачи хирургического профиля», ОШ составила 1,29 и соответственно первый ранг по совокупности всех оцененных показателей нарушений здоровья. Для профессиональной группы «врачи хирургического профиля» к числу патологий риска были отнесены заболевания нервной системы (ОШ=1,5), органов дыхания (ОШ=1,35), желудочно-кишечного тракта (ОШ=1,32) и костно-мышечной системы (ОШ=1,12). Второе ранговое место по профессиональной шкале величины вероятного суммарного риска здоровью заняли «врачи диагностического профиля», по данной профессиональной группе наибольший риск отмечался в отношении психо-эмоциональной лабильности (ОШ=1,57) и заболеваний желудочно-кишечного тракта (0111=1,08). Третье ранговое место заняли «врачи терапевтического профиля», по данной группе наибольший риск отмечался в отношении патологии нервной системы (0111=1,52). Четвертое ранговое место заняла группа «лаборанты», риск отмечался в отношении патологии костно-мышечной системы (ОШ=1,17) и психо-эмоциональной лабильности (ОШ=1,28). Пятое ранговое место заняла группа «медицинские сестры», по данной группе по всем изученным показателям бальных оценок выраженных патологий риска не выявлено.

В структуре общей оценки вероятности формирования нарушений здоровья у медицинских работников наибольший удельный вес приходится на нарушения костно-мышечной системы (20,3%), наименьший - на психо-эмоциональную лабильность (14,7%). На остальные изученные группы нарушений здоровья (обеспокоенность состоянием нервной системы, органов дыхания, сердечнососудистой системы, пищеварения) приходится от 16,0 до 16,6%.

В разрезе отдельных профессиональных групп структура оценки вероятности формирования нарушений здоровья была различной. У профессиональных групп «лаборанты» и «медицинские сестры» лидирующее значение занимали нарушения костно-мышечной системы. У «врачей диагностического профиля» наибольший удельный вес пришелся «психо-эмоциональную лабильность». Среди врачей терапевтического и хирургического профилей лидирующее положение занимала озабоченность состоянием нервной системы.

Распределение вариант бальных оценок, характеризующих показатели образа жизни, питания, двигательной активности, распространенности и интенсивности вредных привычек, по всем изученным группам показателей имели также ненормальное распределение. В том числе, с выраженным сдвигом медианы и моды вправо, отмечалось распределение вариант по показателям роли здорового образа жизни в сохранении здоровья, уровня знаний о роли здорового питания и двигательной активности в профилактике нарушений здоровья. Менее выраженный сдвиг моды и медианы вправо отмечался по результатам бальных оценок фактического питания и фактической двигательной активности. Выраженный сдвиг влево - по показателям интенсивности табакокурения и употребления алкоголя. Учитывая, что чем меньше выраженность показателя, тем позитивней ситуация, соответственно, все вышеперечисленные результаты бальных оценок можно рассматривать как положительные, способствующие на групповом уровне внутри профессиональной когорты медицинских работников сохранению и укреплению здоровья.

Результаты бальных оценок в части медицинской активности свидетельствовали об общем для когорты низком уровне, о чем свидетельствует сдвиг медианы влево при 50-бальной моде. Следовательно, фактор медицинской активности следует рассматривать как значимый фактор реализации резервов сохранения и укрепления здоровья медицинских работников.

По показателям оценки шансов наибольшая вероятность формирования нарушений здоровья среди медицинских работников по группе факторов «образ жизни» отмечалась по профессиональной группе «медицинские сестры», ОШ составила 1,39 и соответственно первый ранг по совокупности всех оцененных показателей образа жизни. Для профессиональной группы «медицинские сестры» к числу факторов риска образа жизни были отнесены такие как интенсивность табакокурения (ОШ=2,6) и низкая медицинская активность (ОШ=1,4). Второе ранговое место заняли «врачи терапевтического профиля». По данной профессиональной группе наибольший риск отмечался в отношении проявлений образа жизни как интенсивность табакокурения (ОШ=2,63) и употребления алкоголя (ОШ=1,12). Третье ранговое место заняла профессиональная группа «врачи хирургического профиля»; наибольший риск обусловлен фактором «интенсивность употребления алкоголя» (ОШ=1,41) и гиподинамией (ОШ=1,11). Четвертое место - группа «врачи диагностического профиля»; факторы риска - нерациональное питание (ОШ =1,16) и гиподинамия (0111=1,07). Пятое место - группа «лаборанты»; факторы риска - низкая медицинская активность (ОШ=1,45) и нерациональное питание (ОШ =1,09).

В системе «Образ жизни - здоровье медицинских работников» было установлено 12 статистически значимых связей, в том числе в системе «Образ жизни - общий уровень здоровья (4), озабоченность состоянием сердечно-сосудистой системы (4) и нервной системы» (4). Было выявлено 7 статистически значимых функциональных связей в системе «Интенсивность курения - здоровье медицинских работников», в том числе во взаимосвязи с озабоченностью состоянием сердечно-сосудистой системы (4) и состоянием органов дыхания» (3). Статистически значимых корреляционных зависимостей в системах «интенсивность употребления алкоголя - здоровье медицинских работников» и «уровень медицинской активности - здоровье медицинских работников» не выявлено.

В структуре общей вероятности формирования нарушений здоровья у медицинских работников наибольший удельный вес приходится на такие факторы риска как нерациональное питание и интенсивность употребления алкоголя. В разрезе отдельных профессиональных групп, структура суммарного риска нарушений здоровья, обусловленных нездоровым образом жизни, была различной. В профессиональной группе «врачи хирургического профиля» более 60% приходится на такие факторы как интенсивность табакокурения и употребления алкоголя. В группах «врачи диагностического профиля», «лаборанты» - более 70% на интенсивность употребления алкоголя и нерациональное питание. В группах «врачи терапевтического профиля», «врачи терапевтического профиля», «медицинские сестры» - более 55% на интенсивность курения и нерациональное питание.

Распределение вариант, характеризующих социальные аспекты трудовой деятельности, имели ненормальное распределение с выраженным сдвигом медианы и моды влево по показателю удовлетворенности работой в материальном плане и слабо выраженном - по показателю удовлетворенности в психоэмоциональном аспекте. Следовательно, фактор удовлетворенности от собственной работы следует рассматривать как значимый фактор риска трудовой мотивации и здоровью медицинских работников. Наибольшая вероятность негативного влияния фактора неудовлетворенности от работы отмечалась по профессиональной группе лаборанты», равнозначно складывающейся из показателя неудовлетворенности работой в психоэмоциональном и материальном аспекте. Среди врачебных должностей наибольшая неудовлетворенность и от работы в материальном плане отмечалась у врачей хирургического профиля 0111=1,9.

В системе «социальный уровень жизни - здоровье медицинских работников» было проанализировано 210 пар признаков, статистически значимые связи установлены по признакам «уровень удовлетворенности работой в материальном плане» (6) и «уровень удовлетворенности работой в психоэмоциональном плане» (10). Наивысший суммарный ранг выраженности корреляционных зависимостей в системе «уровень удовлетворенности работой в материальном плане и озабоченность состоянием здоровья» отмечался по озабоченности состоянием нервной системы; в системе «уровень удовлетворенности работой в психоэмоциональном плане и озабоченность состоянием здоровья» - по озабоченности состоянием пищеварительной системы.

Применение кластерного анализа позволило установить общие для всех изученных профессиональных групп медицинских работников закономерности влияния образа жизни, уровня удовлетворенности работой в материальном плане и психоэмоциональном аспекте на состояние сердечно-сосудистой системы, общий уровень здоровья, состояние органов пищеварительной системы, нервной системы, органов дыхания, формирование психоэмоциональной лабильности.

В ходе компонентного анализа, компоненты с собственными значениями (до процедуры вращения осей), большими 1, позволившими установить причинно-следственные связи между факторами риска и патологиями риска были выявлены по группам «врачи хирургического профиля» и «медицинские сестры». Для врачей хирургического профиля к патологиям риска отнесены нарушения сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, обусловленных совокупным воздействием условий трудового процесса (химический фактор и фактор тяжести трудового процесса) и интенсивности курения; а также нарушения пищеварительной системы и нервной системы, обусловленные напряженностью трудового процесса, нарушениями в питании и интенсивностью употребления алкоголя. Для группы «медицинские сестры» к патологиям риска отнесены нарушения органов дыхания, обусловленные воздействием химического фактора и интенсивности курения; нарушения нервной системы, обусловленные напряженностью трудового процесса, нарушениями в питании, интенсивностью употребления алкоголя и показателями удовлетворенности работой в материальном плане; нарушения сердечнососудистой системы, взаимообусловленные тяжестью трудового процесса и показателями медицинской активности.

Следовательно, к числу факторов первичной профилактики нарушений здоровья у медицинских работников следует отнести: факторы трудового процесса; социальные факторы, определяющие трудовую мотивацию; факторы образа жизни.

В современных условиях факторы, трудового процесса мало управляемые и связаны со спецификой выполняемой работы медицинскими работниками. Большие резервы сохранения здоровья и профилактики нарушений нервной системы, сердечно-сосудистой системы у медицинских работников заключаются в реализации социального фактора, определяющего удовлетворенность работой в материальном и психоэмоциональном аспектах. Определенные резервы имеются и по группе факторов «образ жизни», включающих в первую очередь здоровое питание, достаточный объем двигательной активности и более высокий уровень медицинской активности, реализация профилактических мероприятий. Большое значение в здоровьесбережении играет также профилактический подход к определению программы лечебно-профилактических мероприятий в период отдыха и оздоровления медицинских работников, включающий в программу лечебнопрофилактических процедур - не только процедуры, направленные на коррекцию имеющихся патологий, но и воздействующих на органы и системы риска, не дожидаясь формирования патологии как таковой.

Таким образом, в работе были установлены причинно-следственные связи между комплексом факторов риска и органами и системами риска, определяющие особенности нарушений здоровья медицинских работников Омской области в современных условиях, отработаны методические аспекты организации мониторинговых исследований. Для принятия действенных управленческих решений направленных на профилактику нарушений здоровья необходима организация мониторинга здоровья, факторов трудового процесса, образа жизни и трудовой мотивации медицинских работников, а также наличие научно обоснованного алгоритма обработки и структуризации данных. В современных условиях, к числу основных действенных мер первичной профилактики нарушений здоровья у медицинских работников следует отнести мероприятия, направленные на повышение трудовой мотивации, здоровый образ жизни, повышение медицинской активности; реализации мероприятий по улучшению условий труда и трудового процесса. Большое значение в профилактике нарушений здоровья медицинских работников на этапе санаторного лечения имеет профилактический подход к определению программы лечебно-профилактических мероприятий, включающий наряду назначениями, направленными на коррекцию имеющихся патологий, назначения, воздействующие на органы и системы риска.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кожевников, Сергей Николаевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аветисов Э. С. Переработка оптической информации и зрительная работоспособность / Э. С.Аветисов, Ю. 3. Розенблюм // Вопросы зрительной работоспособности. - М., 1971. - С. 73-100.

2. Актуальные проблемы проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работающих во вредных и (или) опасных условиях труда в зависимости от факторов профессионального риска / В. Г. Газимов [и др.] // Медицина труда и пром. экология. - 2007. -№ 3 - С. 11-14.

3. Амиров Н. X. Производственный шум как фактор психической дезадаптации / Н. X. Амиров // Материалы 1 Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М., 2002. - С. 396-397.

4. Астафьева, Н.Г. Качество жизни в оценке эффективности оздоровительных мероприятий/ Н.Г. Астафьева, В.В. Храмов, Ю.А. Кобзев // Социология медицины. 2006. - № 1 (8). - С. 38-40.

5. Афанасьева Р. Ф. Итоги и перспективы исследований по гигиене производственного микроклимата / Р. Ф. Афанасьева // Гигиена труда и проф. заболевания. - 1992. - № 8. - С. 1-7.

6. Баке, М.Я. Факторы риска здоровья медицинских работников/ М.Я. Баке, И.Ю. Лусе, Д.Р. Спруджа, В.М. Кузнецова, Н.Е. Русакова // Медицина труда и пром. экология. 2002. - №3. - С. 28-33.

7. Башкирева А. С. Система охраны труда и профилактики ускоренного старения трудовых ресурсов / А. С. Башкирева // Материалы IV Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М., 2005. — Вып. 2.-С. 123-127.

8. Беляков В. К. Медицинские инновации в сфере охраны здоровья работающего населения / В. К. Беляков // Медицина труда и пром. экология. - 2006. - № 1.-С. 13-15.

9. Биологический фактор условий труда в лечебных учреждениях и его влияние на состояние здоровья медицинских работников/ Л.П. Зуева, Е.С. Трегубова, Е.Н. Колосовская и др. // Медицина труда и пром. экология. -1998. №5.-С. 37-41.

10. Большаков А. М. Оценка и управление рисками влияния окружающей среды на здоровье населения / А. М. Большаков, В. Н. Крутько, Е. В. Пуцилло. - М. : Эдиториал УРСС, 1999. - 256 с.

11. Бойко, И.В. Данные о профессиональных заболеваниях работников здравоохранения и медицинской промышленности в Санкт-Петербурге — / И.В.Бойко, Т.М.Наумова, Л.Б.Герасимова // Медицина труда и пром. экология. 1998. - №2. - С. 29-32.

12. Боровиков В.П. Statistical искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов / В.П. Боровиков - СПб.: Питер, 2003. - 344 с.

13. Братухин А. Г. Факторы риска и выявление производственно-обусловленных нарушений деятельности системы кровообращения у работников основных профессий теплоэнергетического комплекса : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. Г.Братухин. - Омск, 2004. - 23 с.

14. Брускин 3. 3. Гигиеническая оценка производственной среды по степени риска для работающих : метод, рекомендации / 3. З.Брускин, И. В. Гегечкори, Н. А. Малышкина. - Омск, 1994. - 33 с.

15. Величковский Б. Т. Производственная пыль / Б. Т. Величковский, Е. И. Воронцова, В. Б. Латушкина // Руководство по гигиене труда : в 2т. / под ред. Н. Ф. Измерова. - М., 1987. - Т. 1. - С. 133-167.

16. Величковский, Б. Т. Жизнеспособность нации / Б. Т. Величковский // Гос. служба. - 2008. - № 3. - С. 97-101.

17. Величковский, Б. Т. Жизнеспособность нации. Особая роль трудовой мотивации и социального стресса / Б. Т. Величковский // Материалы VII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». — М., 2008.-С. 6-18.

18. Величковский, Б. Т. Значение социального стресса и эффективной трудовой мотивации в формировании образа жизни и состояния здоровья населения России / Б. Т. Величковский // Вестн. РАМН. - 2007. - № 5. - С. 41-47.

19. Величковский, Б. Т. Свободнорадикальное окисление как звено срочной и долговременной адаптации организма к факторам окружающей среды / Б. Т. Величковский // Вестн. РАМН. - 2001. - № 6. - С. 45-52.

20. Величковский, Б. Т. Социальный стресс, трудовая мотивация и здоровье / Б. Т. Величковский. - М.: Защита, 2005. - 32 с.

21. Вероятность нарушения здоровья работающих от воздействия неблагоприятных факторов трудового процесса / В. В. Матюхин [и др.] // Медицина труда и пром. экология. - 2001. - № 6. - С. 1-7.

22. Власов В. В. Введение в доказательную медицину / В. В. Власов. -М.: Медиа, 2001.-392 с.

23. Влияние напряжённости труда на состояние здоровья работников административно-управленческого аппарата / Б. М. Столбун [и др.] // Гигиена труда и проф. заболевания. - 1988. - № 8. - С. 9-12.

24. Вялкова, Г.М. Состояние обеспеченности врачебными кадрами населения Российской Федерации в период 2000-2005 годов/ Г.М. Вялкова // Экономика здравоохранения. 2006. - №10. - С. 11-13.

25. Вялкова, Г.М. Социально-гигиеническое исследование заболеваемости медицинских работников и их потребность в оздоровительном лечении: автореф. дис. . канд. мед. наук/ Г.М. Вялкова. Москва, 2002. - 20 с.

26. Галимов Р. Ш. Современные аспекты социально-гигиенического мониторинга условий труда / Р. Ш. Галимов // Материалы 1 Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М., 2002. - С. 53-54.

27. Герасименко А. Н. Психофизиологические изменения при профессиональных заболеваниях химической этиологии / А. Н.

Герасименко, Ю. И. Мусийчук, Д. Д. Федотов // Медицина труда и пром. экология. - 1997. - № 6. - С. 30-34.

28. Гигиена труда : учебник / под ред. Н. Ф. Измерова, В. Ф. Кириллова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 592 с.

29. Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений. Санитарные правила и нормы. СанПиН 2.2.4.548-96 [Электронный ресурс] // Консультант Плюс : справ.-правовая система. -Электрон, дан.

30. Глотова, И.Г. Заболеваемость среднего медицинского персонала по данным социологических опросов/ И.Г. Глотова, В.К. Дзугаев // Главврач. 2003. -№6. - С. 54-57.

31. Гурылёва, М.Э. Качество жизни медицинских работников и лиц, не связавших свою жизнь с медицинской профессией/ М.Э. Гурылёва, М. Л. Добровольская, Л.В. Хузиева // Главврач. 2003. - № 1. - С. 22-24.

32. Гурьянова Н. О. Гигиеническая оценка режимов труда работающих на химических производствах : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н. О. Гурьянова. — Кемерово, 2005. - 24 с.

33. Демченко В. Г. Факторы, определяющие здоровье работающих на предприятиях ТЭК / В. Г. Демченко, А. В. Дурманов, А. Н. Аргат // Омский науч. вестн. - 2004. -№ 3. - С. 169-171.

34. Денисов Э. И. Методические особенности оценки риска в медицине труда / Э. И. Денисов // Измеров Н. Ф. Медицина труда. Введение в специальность : пособие для последип. подготовки врачей / Н. Ф. Измеров,

A. А. Каспаров. - М., 2002. - Гл. 3. - С. 127-152.

35. Елизарова В. В. Изменение некоторых физиологических показателей в зависимости от степени рациональности рабочей позы стоя /

B. В. Елизарова // Гигиена труда и проф. заболевания. - 1979. - № 4. - С. 49-52.

36. Естественное и искусственное освещение Строительные нормы и правила. СНиП 23-05-95 [Электронный ресурс] // Консультант Плюс : справ.-правовая система. - Электрон, дан.

37. Жилина, Т.Н. Социологический подход к изучению социальных и экономических аспектов отношений в медицинском коллективе/ Т.Н. Жилина // Социология медицины. 2006. - №1(8). - С. 18-21.

38. Задионченко, В. О состоянии здоровья врачей: результаты анкетирования / В.Задионченко, Ю.Ливандовский // Врач. 2004. - №1. - С. 58-60.

39. Зайцев В. М. Прикладная медицинская статистика : учеб. пособие для студ. мед. вузов / В. М. Зайцев, В. Г. Лифляндский, В. И. Маринкин. — СПб.: Фолиант, 2003. - 432 с.

40. Захаренков В. В. О социальной ответственности бизнеса и власти за здоровье работающих / В. В. Захаренков, Г. И. Чеченин // Бюл. научного совета «Медико-экол. проблемы работающих». - 2004. — № 3. - С. 15-19.

41. Здания и сооружения. Методы измерения освещённости. ГОСТ 24940-96 [Электронный ресурс] // Консультант Плюс : справ.-правовая система - Электрон, дан.

42. Здоровье и образ жизни медицинских работников/ А.Н. Деев, A.M. Сульдин, Т.Ф. Кляйн и др. // Труд и здоровье медицинских работников: материалы Всесоюз. науч.-практ. конф. Москва, 1989. - С. 78-82.

43. Иванов, A.B. Социально-гигиенические аспекты заболеваемости врачей / A.B. Иванов, O.E. Петручук // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и история медицины. 2005. - №2. - С. 29-34.

44. Измеров Н. Ф. Концептуальные подходы к сохранению и укреплению здоровья работающего населения России / Н. Ф. Измеров // Бюл. научного совета «Медико-биологические проблемы работающих». -2003.-№ 1.-С. 4-10.

45. Измеров Н. Ф. Медицина труда. Введение в специальность : учеб. пособие для слушателей системы последиплом. профессион. образования

врачей / Н. Ф. Измеров, А. А. Каспаров. - М. : Медицина, 2002. - 392 с. -(Учебная литература для слушателей системы последипломного образования).

46. Измеров Н. Ф. Национальный проект «Здоровье» - роль медицины труда / Н. Ф. Измеров // Медицина труда и пром. экология. - 2007. - № 12. -С. 4-8.

47. Измеров Н. Ф. Оценка и управление профессиональным риском -основа профилактики в медицине труда / Н. Ф. Измеров // Материалы IV Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М, 2005. - Вып. 2. -С. 23-33.

48. Измеров Н. Ф. Перспективные пути реализации охраны здоровья работающего населения в ближайшее десятилетие / Н. Ф. Измеров // Материалы 3 Всероссийского съезда врачей-профпатологов. -Новосибирск, 2008. - С. 8-21.

49. Измеров Н. Ф.Профессиональный риск для здоровья работников : руководство / под ред. Н. Ф. Измерова, Э. И. Денисова. - М. ¡Тровант, 2003. - 448 с.

50. Измеров Н. Ф. О физиолого-гигиенических особенностях труда в экстремальных условиях / Н. Ф. Измеров // Руководство по физиологии труда / под ред. 3. М. Золиной, Н. Ф. Измерова. - М., 1983. - С. 327-332.

51. Измеров Н. Ф. Участникам и гостям 3 Всероссийского съезда врачей-профпатологов / Н. Ф. Измеров // Материалы 3 Всероссийского съезда врачей-профпатологов. - Новосибирск, 2008. — С. 5-6.

52. Инновационная деятельность лечебно профилактических учреждений, её эффективность и влияние на состояние здоровья врачей/ Н.В. Полунина, Е.И. Нестеренко, В.В. Мадьянова и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002.- №4. - С. 3-7.

53. Истомин, А. В. Актуальные вопросы гигиены и пути их решения / А. В. Истомин // Здоровье населения и среда обитания. - 2008. - № 1. - С. 19-23.

54. Калининская, A.A. Заболеваемость среднего медицинского персонала/ A.A. Калининская, И.Г.Глотов, С.И. Шляфер, Л.Е.Эйгин // Здравоохранение. -2000. №9. - С. 23-27.

55. Калмыков, A.A. «Концепция выживания» как основная форма существования большинства лечебно-профилактических учреждений России/ A.A. Калмыков, А.Ю. Сенченко // Здравоохранение РФ. 2005. -№6.

- С. 46-48.

56. Калиновская М. В. О развитии социально-гигиенического мониторинга на федеральном уровне / М. В. Калиновская // Материалы 10 Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей : в 2 кн. — М., 2007.-Кн. 2.-С. 696-700.

57. Капцов В.А. Труд и здоровье медицинских работников как проблема медицины труда / Медицинская помощь.- 2000.-№ 2

58. .Киселёв А. В. Оценка риска здоровью / А. В. Киселёв, К. Б. Фридман. - СПб.: Дейта, 1997. - 104 с.

59. Ковалёва А. И. Проблема хронического утомления / А. И. Ковалёва, Г. Ю. Пышнов // Медицина труда и пром. экология. - 2001. - № И.-С. 1-5.

60. Колинько А. А. Реализация программы «Укрепление здоровья на рабочем месте» / А. А. Колинько, А. И. Попугаев, Р. А. Касимов // Бюл. научного совета «Медико-экологические проблемы работающих». - 2003.

- № 1. - С. 77-81.

61. Колядо, В. Б. Медицинская статистика / В. Б. Колядо, С. В. Плугин, И. М. Дмитриенко. - Барнаул, 1998. - 152 с.

62. Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, утвержденная распоряжением Правительства РФ от 17.11.2008 №1662-р. [Электронный ресурс].

63. Коробов, Л.Н. Оценка качества среды обитания и её влияния на здоровье и образ жизни средних медицинских работников/ Л.Н.Коробов,

Т.В.Никитина, Н.Л.Коробов и др. // Медицинская помощь. 2001. - №4. -С. 11-15.

64. Коробов, П.А. Социально-гигиенические аспекты здоровья и образа жизни средних медицинских работников/ П.А. Коробов, Т.В. Никитина, Т.П. Вышинская // Медицинская помощь. 2001. - №2. - С. 11-14.

65. Коротич, Л.П. Итоги и задачи научных исследований по проблеме "Труд и здоровье медицинских работников"/ Л.П. Коротич // Медицина труда и пром. экология. 1998. - №8. - С. 35-39.

66. Косарев, В.В. Профессиональные заболевания медицинских работников/ В.В. Косарев // Самара, 1998. 85 с.

67. Критерии диагностики начальных форм профессиональных заболеваний : метод, пособие / под ред. В. Б. Панковой, Н. С. Сорокина. -М., 1990.-60 с.

68. Кудрин, В.А. Заболеваемость работников здравоохранения/ В.А. Кудрин, Р.Н. Шавхалов, Т.В. Андреева // Здоровье и образование в XXI веке: материалы 4-й международной пауч.-практ. конф. Москва, 2003. - С. 672.

69. Кудрин, В.А. Состояние здоровья медицинских работников учреждений городского здравоохранения/ В.А. Кудрин, Р.Н. Шавхалов // Бюлл. НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко. 2003. - №7. - С. 25-27.

70. Куценко, Г.И. Медико-социальное обоснование системы охраны здоровья врачей лечебно-профилактических учреждений на современном этапе: автореф. дис. д-ра мед. наук/ Г.И. Куценко. Москва, 1992. - 40 с.

71. Кучеренко, В.З. Методологические основы изучения качества жизни, связанного со здоровьем населения / В.З. Кучеренко // Общественное здоровье и проф. заболевания. 2004. — №4. - С.3-9.

72. Лисицин Ю.П. Санология - наука об общественном здоровье и здоровом образе жизни. Здравоохранение РФ.- 1989.-№ 6.

73. Лисицин Ю.П. Образ жизни и здоровье / М., 2009.- С.192.

74. Лисицын Ю.П., Улумбекова Г.Э. Общественное здоровье и здравоохранение / М., 2011.- С.542.

75. Лисицин Ю.П., Полунина Н.В. Здоровый образ жизни ребенка/ М., 1984.- С.40.

76. Лисицын, Ю. П. Концепция «человеческого капитала» : медико-экономический аспект / Ю. П. Лисицын // Экономика здравоохранения. -1998.-№2.-С. 5.

77. Лифшиц В. М. Медицинские лабораторные анализы : справочник / В. М. Лифшиц, В. И. Сидельников. - М.: Триада-Х, 2003. - 312 с.

78. Любченко П. Н. Влияние профессионально-производственных факторов на органы пищеварения / П. Н. Любченко // Профессиональные заболевания : руководство для врачей : в 2 т. / под ред. Н. Ф. Измерова. -1996.-Т. 2.-С. 425-439.

79. Малютина Н. Н. Проблемы сохранения здоровья работающего населения / Н. Н. Малютина, Р. Б. Еремеев // Бюл. научного совета «Медико-экологические проблемы работающих». -2003.-№ 1.-С. 18-19.

80. Маймулов, В. Г Основы системного анализа в эколого-гигиенических исследованиях / В. Г. Маймулов, С. В. Нагорный, А. В. Шабров. - СПб. : С.-Петерб. гос. мед. акад. им. И. И. Мечникова, 2001. -420 с.

81. Маслакова, Т. А. Статистические модели взаимосвязей здоровья населения с факторами среды обитания : автореф. дис. ... канд. физико-математических наук / Т. А. Маслакова. - Екатеринбург, 2007. - 24 с.

82. Медик, В.А. Методические основы комплексной оценки состояния здоровья населения / В.А. Медик // Медицина труда и пром. экология. 2003.-№7. -С. 3-8.

83. Медицинские лабораторные технологии и диагностика : справочник / под ред. А. И. Карпищенко. - СПб. : Интермедика, 1998. -408 с.

84. Мельцер А. В. Оценка риска здоровью работающих в зависимости от показателей условий труда / А. В. Мельцер, А. В. Киселев // Охрана и безопасные условия труда : информ. бюл. Администрации Санкт-Петербурга. - СПб., 1999. - № 2. - С. 25-27.

85. Методология оценки профессионального риска в медицине труда / Н. Ф. Измеров [и др.] // Медицина труда и пром. экология. - 2001. - № 12. -С. 1-7.

86. Методология изучения здоровья населения : утв. МЗиСР РФ и РАМН от 27.10.2004 от 28.10.2004 / О. П. Щепин [и др.]. - М., 2004. - 25 с.

87. Миронов А. И. Физиолого-гигиеническая оценка труда и здоровья лиц зрительно-напряжённого труда / А. И. Миронов, К. А. Гадакчян, Н. А. Жилова // Материалы 10 Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей: в 2 кн. - М., 2007. - Кн. 2. - С. 1180-1182.

88. Михайлуц А. П. Гигиенические аспекты профессиональной заболеваемости в Кемеровской области / А. П. Михайлуц, В. А. Зенков, М. И. Цигельник // Медико-экологические проблемы здоровья работающего населения. - Новокузнецк, 2001. - С. 66-70.

89. Монаенкова А. М. Неблагоприятное влияние профессиональных факторов на сердечно-сосудистую систему / А. М. Монаенкова // Болезни сердца и сосудов : руководство для врачей : в 4 т. - М., 1993. - Т. 4. — С. 250-269.

90. Навокатикян А. О. Проблема развития препатологических состояний (перенапряжения и переутомления) под влиянием работы и факторов окружающей среды / А. О. Навокатикян // Гигиена труда и проф. заболевания.-1982.-№ 11.-С. 14-18.

91. Нагорный П. А. Комбинированное действие химических веществ и методы его гигиенического изучения / П. А. Нагорный. - М. : Медицина, 1984.- 184 с.

92. Наследов А.Д. SPSS 15 : профессиональный статистический анализ данных / А.Д.Наследов. - СПб.: ООО «Питер Пресс», 2008. - 416 с.

93. Нехорошее, A.C. Социологическое исследование особенностей трудовой деятельности врачей Северо-Западного региона России/ A.C. Нехорошее, Т.Г. Федорова, Г.Н. Котова // Гигиена и санитария. 2003. - №3. - С. 24-27.

94. Николаев М. Е. Здоровье работающего человека-вопрос национальной безопасности / М. Е. Николаев // Медицина труда и пром. экология. - 2003. - № 12. - С. 2-4.

95. Новик, A.A. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / A.A. Новик, Т.И. Ионова //.- СПб., 2002. 320 с.

96. Новиков С. М., Авалиани С. Л., Андрианова М. М., Пономарева О. В. Окружающая среда. Оценка риска для здоровья. Основные элементы методологии: Методическое пособие.- М., 1998.

97. Об основах охраны труда в Российской Федерации : Федеральный закон от 17.07.1999 г. № 181-ФЗ // Собр.законодательства РФ. - 1999. - № 29.

98. Общая гигиена : учеб. пособие / под ред. А. М. Большакова, В. Г. Маймулова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 736 с.

99. Общие санитарно-гигиенические требования к воздуху рабочей зоны. ГОСТ 12.1.005-88 [Электронный ресурс] // Консультант Плюс : справ.-правовая система. - Электрон, дан.

100. Объективные и субъективные данные о профессиональных заболеваниях медицинских работников Латвии/ М.А. Авота, М.Э. Эглите, Л.В. Матисане и др. // Медицина труда и пром. экология. 2002.-№3.-С. 3337.

101. О внесении изменений в порядок проведения социально-гигиенического мониторинга : приказ от 07.02.2007 г. №33 ФЗ по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 12 [Электронный ресурс] // Консультант Плюс : справ.-правовая система. — Электрон, дан.

102. Окружающая среда. Оценка риска для здоровья (мировой опыт). -М., 1996.- 158 с.

103. Окружающая среда и здоровье : подходы к оценке риска / под ред. А. П. Щербо. - СПб.: СПбМАПО, 2002. - 376 с.

104. Онищенко Г. Г. Государственный санитарно-эпидемиологический надзор и сохранение здоровья работающего населения / Г. Г.Онищенко // Материалы 1 Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М., 2002.-С. 18-19.

105. Онищенко Г. Г. Итоги и перспективы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации / Г. Г. Онищенко // Материалы 10 Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей : в 2 кн. - М., 2007. - Кн. 1. - С. 32-45.

106. Онищенко Г.Г. Основные результаты научных исследований в области гигиены // Здравоохранение Российской Федерации.- 2009.-№2.-С.44-56.

107. Онищенко Г.Г., Новиков С.М., Рахманин Ю.А., Авалиани СЛ., Буштуева К.А. // Основы оценки риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду. - М.: НИИ ЭЧ и ГОС. - 2002. - 408 с.

108. Онищенко Г.Г., Рахманин Ю.А., Кармазинов Ф.В., Грачев В.А., Нефедова Е.Д. Бенчмаркинг качества питьевой воды. - СПб.: Новый журнал, 2010. - 432 с.

109. Онищенко, Г. Г. О деятельности государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации по реализации закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» и задачи на 2009 и последующие годы / Г. Г. Онищенко // Здравоохранение Рос. Федерации. - 2009. - № 4. - С. 15-25.

110. Организация и методика проведения социально-гигиенического мониторинга на территории Омской области : метод, рекомендации МР

5.1/5.2.003-06 / Ю. В. Ерофеев, В. В.Далматов, Д. В. Турчанинов. - Омск, 2006. - 28 с.

111. Основные направления деятельности Правительства Российской Федерации на период до 2012 года : утверждены распоряжением Правительства Российской Федерации от 17.11.2008 г. № 1663-р. [Электронный ресурс] // КонсультантПлюс : справ.-правовая система. — Электрон, дан.

112. Пивоваров, Ю.П. Гигиена и экология человека: курс лекций/ Ю.П. Пивоваров. М.,1999. - 192 с.

113. Пивоваров, Ю. П. Гигиена и основы экологии человека : учеб. для студентов мед. вузов / Ю. П. Пивоваров, В. В. Королик, JI. С. Зиневич. - М. : ACADEMA, 2008. - 527 с.

114. Плохинский, Н. А. Биометрия / Н. А. Плохинский. - М. : Изд-во МГУ, 1970.-367 с.

115. Положение о порядке проведения аттестации рабочих мест по условиям труда : постановление Министерства труда и социального развития РФ от 14.03.1997 г. № 12 [Электронный ресурс] // Консультант Плюс : справ.-правовая система. - Электрон, дан.

116. Полунина, Н.В. Медико-социальные факторы риска и их профилактика / Н.В. Полунина, Е.И. Нестеренко Н.М. Ашанина // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001. - №3. - С. 10-12.

117. Полунина, Н.В. Особенности заболеваемости врачей в современных социально-экономических условиях/ Н.В. Полунина, Е.И. Нестеренко, В.В. Мадьянова // Главврач. 2004.- №4. - С. 56-65.

118. Предельно-допустимые концентрации вредных веществ в воздухе рабочей зоны. Гигиенические нормативы. ГН 2.2.2.1313-03 [Электронный ресурс] // Консультант Плюс : справ.-правовая система. - Электрон, дан.

119. Производственная вибрация, вибрация в помещениях жилых и общественных зданий. Санитарные нормы 2.2.4/2.1.8.566-96 [Электронный ресурс] // Консультант Плюс : справ.-правовая система. - Электрон, дан.

120. Производственный микроклимат / Р. Ф. Афанасьева [и др.] // Руководство по гигиене труда : в 2 т. / под ред. Н. Ф. Измерова. — М., 1987. -Т. 1. - С. 91-132.

121. Профессиональный риск от воздействия химических факторов / Н. Ф. Измеров [и др.] // Материалы пленума Межведомственного научного совета по экологии и гигиене окружающей среды Российской Федерации. -М., 2001.-С. 67-69.

122. Психофизиологические основы профилактики перенапряжения : монография / Ю. В. Мойкин [и др.]. - М.: Медицина, 1987. - 256 с.

123. Рахманин Ю.А., Новиков С.М., Аксенова О. И. и др. Применение методологии оценки риска при проведении социально-гигиенического мониторинга в Москве // Гигиена и санитария: Двухмесячный научно-практический журнал. — 2002. — N 6 . — С. 57-61.

124. Рахманин Ю.А., Румянцев Г.И., Новиков С.М. Методологические проблемы диагностики и профилактики заболеваний, связанных с воздействием факторов окружающей среды // Гигиена и санитария. - 2001. -N5.-0.3 -7.

125. Рева, В.Д. Состояние здоровья врачей и его зависимость от условий труда и быта: автореф. дис. канд. мед. наук/ В.Д. Рева. Москва, 1988. - 24 с.

126. Российская энциклопедия по медицине труда / ред. Н. Ф. Измеров. - М. : Медицина, 2005. - 656 с.

127. Руководство для практических занятий по гигиене труда : учеб. пособие / под ред. В. Ф. Кириллова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 416 с.

128. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда : руководство Р 2.2.2006-05. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2005. - 142 с.

129. Санитарные нормы ультрафиолетового излучения в производственных помещениях. Санитарные нормы. СН 4557-88

[Электронный ресурс] // Консультант Плюс : справ.-правовая система. -Электрон, дан.

130. Сидоренко, Г. И. Методология изучения состояния здоровья населения / Г. И. Сидоренко, Е. Н. Кутепов // Гигиена и санитария. - 1998. -№4.-С. 35-37.

131. Сидоренко, Г. И. Проблемы изучения и оценки состояния здоровья населения / Г. И. Сидоренко, Е. Н. Кутепов // Гигиена и санитария.

- 1994. -№ 8. - С. 33-36.

132. Синдромы хронической усталости и эмоционального выгорания у медицинских сестёр-организаторов и методы профилактики/ Е.А. Лялюкова, Т.В. Евсеева, Е.П. Романова и др. // Главная медицинская сестра. -2003.-№8.-С. 99-102.

133. Современные проблемы оценки рисков и ущербов здоровью от воздействия факторов окружающей среды / С. М. Новиков [и др.] // Гигиена и санитария. - 2007. -№5.-С. 18-20.

134. Сорокина, М.Г. Образ жизни медицинских работников, проживающих в условиях агропромышленного района/ М.Г. Сорокина И.А. Камаев // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и история медицины. 2005.

- №5. -С. 12-17.

135. Степанов, С.А. Профессиональная заболеваемость российских медиков / С.А.Степанов, Н.Глушкова // Медицинский вестник. 2003. - №2, З.-С. 12-13.

136. Сулицкий В. Н. Методы статистического анализа в управлении: Учеб. пособие. - М.: Дело, 2002. - 520 с.

137. Таенкова, О.Н. Состояние здоровья медицинских работников: Профессиональные факторы, охрана здоровья/ О.Н. Таенкова, Б.И. Гельцер, К.П. Топалов // Материалы I Всеросс. конгресса «Профессия и здоровье». -Москва, 2002 (19-21 ноября). С. 671-673.

138. Творогова, Н.Д. Нарушение психической саморегуляции медицинских работников. Синдром эмоционального выгорания/ Н.Д. Творогова // Менеджер здравоохранения. 2004. - №2. - С. 25-30.

139. Тарасова Л. А. Психофизиологическое тестирование при ранней диагностике хронического действия органических растворителей на центральную нервную систему / Л. А. Тарасова, Т. Д. Липенецкая, С. А. Дунаева // Медицина труда и пром. экология. - 2000. - № 12. - С. 7-11.

140. Турчанинов Д. В. Применение методов оценки риска здоровью медицинского персонала в практике санитарно-эпидемиологического надзора за лечебно-профилактическими учреждениями : метод, рекомендации МР 2.2.9/2.1.3.012-03 / Д. В. Турчанинов. - Омск., 2003. - 52 с.

141. Турчанинов Д.В. Микроэлементозы среди различных групп населения Омской области // Материалы X Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей / Под ред. Г.Г.Онищенко. А.И. Потапова.-Книга I.- М.-2007.- С. 1047-1050.

142. Тутельян В.А. Гигиена питания: современные проблемы / Материалы X Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей // Под ред. Г.Г. Онищенко, А.И. Потапова.- Книга I.- Москва.- 2007.- С. 10501053.

143. Ушаков И. Б. Системная концепция индивидуального здоровья с позиций практической медицины / И. Б. Ушаков, Р. А. Вартбаронов, В. М. Усов // Гигиена и санитария. - 2004. - № 2. - С. 61-68.

144. Факторы окружающей среды : опыт комплексной оценки : монография / под общ. ред. В. С. Рукавишникова. - Иркутск, 2010.-165 с.

145. Хисамутдинов, Р.Л. Отношение медицинских работников к реформам здравоохранения/ Р.Л. Хисамутдинов, З.Л. Хуснутдинов // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и история медицины. 2003. - №3. - С. 26-28.

146. Шевченко, Ю.Л. Врач и государство, здравоохранение и право/ Ю.Л. Шевченко // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и история медицины. -2000.-№1.-С. 3-13.

147. Шиган, E.H. Методы прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях/ E.H. Шиган. М.: Медицина, 1986. - 208 с.

148. Ширинский, В. А. Гигиеническая оценка формирования здоровья населения крупного административно-хозяйственного центра в условиях меняющейся социально-экономической ситуации : дис. ... д-ра мед. наук / В. А. Ширинский. - СПб., 2003. - 299 с.

149. Штырлина, Л. О заболеваемости персонала поликлиник/ Л. Штырлина // Сестринское дело. 2004. - №1. - С. 16-17.

150. Щепин, В. О. Здоровье населения и структурные преобразования в здравоохранении Российской федерации в 90-е годы / В.О. Щепин // Вестн. РАМН. - 2001. - № 3. - С. 40-45.

151. Щепин, В.О. Здравоохранение России: стратегический анализ и перспективные направления развития / В.О. Щепин, В. К. Овчаров // Пробл. соц. гигиены, здравоохр. и истории медицины. - 2005. - № 2. - С. 3-7.

152. Щепин, О.П. Изучение здоровья населения на современном этапе развития общества / О.П. Щепин, В.А. Медик, В.И. Стародубов // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и история медицины. 2005. - №5. - С. 3-6.

153. Щепин, О. П. Формирование медико-демографических процессов в Российской Федерации / О. П. Щепин, Е. А. Тшцук // Вестник РАМН.-2001.-№5.-С. 43-48.

154. Эндогенная микроэкология организма / И. Е.Матусов [и др.] // Социально-медицинские, гигиенические и правовые основы обеспечения экологической безопасности населения : материалы VI межрегион, науч,-практ. конф. - Омск, 2004. - С. 99-104.

155. Юшкова О. И. Психофизиологические аспекты производственного стресса в медицине труда / О. И. Юшкова, В. В.

Матюхин, Э. Ф. Шардакова // Медицина труда и пром. экология. - 2001. -№8.-С. 1-7.

156. Яковлева Т. П. Влияние условий труда на предстоящую продолжительность жизни работников отдельных профессий / Т. П. Яковлева, Г. И. Тихонова, Н. П. Головкова // Медицина труда и пром. экология. - 2004. - № 4. - С. 14-19.

157. Association between job and strain and prevalence of hypertension: a cross sectional analysis in a Japanese working population with a wide range of occupations: the Jichi Medical School cohort study / A. Tsutsumi [et al.] // Occup. Environ. Med. - 2001. - Vol. 58, № 6. - P. 367-373.

158. Babisch W. Cardiovascular effects of noise / Babisch // Noise Health. - 2011. - Vol. 13, № 52. - P. 201-204.

159. Babisch W. Health status as a potential effect modifier of relation between noise annoyance and incidence of ischaemic heart disease / W. Babisch, H. Ising, J. E. Gallacher // Occup. Environ. Med. - 2003. - Vol. 60, № 10.- P. 739-745.

160. Bernard H. The future of the American Group Psychotherapy Association: whither we go? / H. Bernard // Int. J. Group Psychother. - 2003. -Vol. 53, №1.-P. 3-18.

161. Beekmann, S.E. Protection of healthcare workers from bloodborne pathogens/ S.E. Beekmann, D.K. Henderson // Curr Opin Infect Dis. August 1, 2005.-18(4).-P. 331-336.

162. Carpenter D. O. Effects of metals on the nervous system of human and animal / D. O. Carpenter // Int. J. Occup. Med. Environ. Health. - 2001. - Vol. 14.-P. 209-218.

163. Considering risks to healthcare workers from glutaraldehyde alternatives in high-level disinfection/ K. Rideout, K. Teschke, H. Dimich-Ward et al. // J Hosp Infect. January 1,2005. - 59(1). - P. 4-11.

164. Chap. T. Le. Introductory Biostatistics. - New Jersey.: John Wiley & Sons, 2003.-549 c.

165. Diseases in hospital workers/ G.B. Bartolucci, M.L. Scapellato, C. Zanetti at al. // G Ital Med Lav Ergon. October 1, 2002. - 24(4). P. 392-397.

166. Fatigue among working people validity of a questionnaire measure / A. J. Benrskens [et al.] // Occup. Environ. Med. - 2000. - Vol. 57, № 5. - P. 353357.

167. Global strategy on Occupational Health for all. - Geneva : World Health Organization, 1995. - 68 p.

168. Garvey, L.H. Is there a risk of sensitization and allergy to chlorhexidine in health care workers/ L.H. Garvey, J. Roed-Petersen, B. Husum // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. Volume 47, Issue 6. - Page 720 - July 2003

169. Global Strategy on Occupational Health For All. The Way to Health at Work. Recommendation of the Second Meeting of the WHO Collaborating Centresin Occupational Health, 11-14 October 1994, Beijing, China. - Geneva, 1995.-68 p.

170. Gregorczuk M. Microclimatic conditions in medium-power plants and their effect on the Human body / M. Gregorczuk // Med. Pr. - 1994. - Vol. 35, № l.-P. 29-37.

171. Griffin M. G. Human response to vibration / M. G. Griffin // J. Sound Vibr. - 1995. - Vol. 156, № 12. - P. 345-354.

172. Harvey Motulsky "Intuitive Biostatistics". - Oxford University Press, USA, 1995-408 c

173. Henning E. Vibration, noise and communication. / E. Henning, W. Charles // Williams and Wilkins. - 1996. - P. 261-308.

174. Hepatitis B and C virus prevalence and prevention in health care workers / A. Duseja, L. Arora, B. Masih et al. // Trop. Gastroenterol. - 2002. -V.23.-P. 125-, 126.

175. Introduction to biostatistics: Textbook. Vienna School of Clinical Research. 2009.

176. Industrial perspectives: translating the knowledge base into corporate policies, programs, and practices for heath protections / F. D. Hoeger [et al.] // Environmental toxicants: human exposures and their health effects / ed. M. Lippmann. - 2 nd ed. - New Jork, 2000. - Ch. 30. - P. 969-980.

177. Lana, A.T. Smoking and sickness absence among public health workers/ A.T. Lana, A.C. de Leon, M. Garcia // Public Health. February 1, 2005.

- 119(2).-P. 144-149.

178. Occupational allergic contact dermatitis from drugs in healthcare workers/ K. Gielen, A. Goossens // Contact Dermatitis. 2001. - Vol. 45. - P. 273.

179. Osborn, E.S. Occupational Exposures to Body Fluids among Medical Students. A Seven-Year Longitudinal Study/ E.S. Osborn, M.A. Papadakis, J.L. Gerberding // Academia and clinic. 5 January 1999. - Volume 130. - Issue 1. - P. 45-51.

180. Peplonska, B. Occupational diseases among personnel of Polish hospitals 2001/ B. Peplonska, N. Szeszenia-Dabrowska // Med. Pr. 2002. - V.53.

- P. 369-374.

181. Physician health and wellness/ S. Taub, K. Morin, M. Goldrich, et al. // Occupational Medicine. 2006. - 56(2). - P. 77-82.

182. Prevention of mayor industrial accidents. - Geneva : International Labor Office, 1991. - 107 p.

183. Raymer, J. Prevalence of TB in healthcare workers in south west London/ J. Raymer, T. Lindfield, Y. Young// Thorax. 2004. - V59. - P. 10021003.

184. Relations between job strain, alcohol, and ambulatory blood pressure / P. L. Schnall [et al.] // Hypertension. - 1992. - Vol. 19. - P. 488-494.

185. Risk and Management of Blood-Borne Infections in Health Care Workers/ E.M. Beltrami, T.I. Williams, C.N. Shapiro et al. // Clinical Microbiology Reviews. -July 2000. Vol. 13, N.3. - P. 385-407,

186. Risk factors for incident neck and shoulder pain in hospital nurses / J. Smedley,

187. Risks to Health Care Workers in Developing Countries // New England Journal of Medicine. August 16, 2001. Vol. 345.- Number 7. - P. 538541.

188. Roe B . Prevalence of urinary incontinence and its relationship with health status. Crown copyright, Journal of Clinical Nursing 9(2): 178-187, March 2000.

189. Samuels, N. Smoking among hospital doctors in Israel and their attitudes regarding anti-smoking legislation/ N. Samuels // Public Health. September 1, 1997.- 111(5).-P. 285-288.

190. Saither, H.K. Measurements of finger doses in x-ray guided surgery, nuclear medicine and research/ H. K. Sasther, T.M. Davidson, A. Widmark // Radiation Protection Dosimetry. 2005. - Vol. 113(4). - P. 392-395.

191. Sepkowitz, K. Occupational deaths among healthcare workers/ K. Sepkowitz, L. Eisenberg// Emerg Infect Dis. July 1, 2005. - 11(7). - P. 10031008.

192. Schnall P. L. Job strain and cardiovascular disease / P. L. Schnall, P. A. Landsberg, D. Baker // Annu. Rev. Public Health. - 1994. - Vol. 15. - P. 381411.

193. Stamber J. Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risks. US population data / J. Stamber, R. Stamber, I. D. Neaton // Arch. Intern. Med. - 1993. - Vol. 153. - P. 598-615.

194. The professional burnout syndrome in resident physicians in hospital medical specialties/ S.L. Belloch Garcia, V. Renovell Farre, J.R. Calabuig Alborch et al. // An Med Interna. March 1, 2000. - 17(3). - P. 118 - 122.

195r~Tyssen, R. Health problems and use of health services among physicians/ R.Tyssen // Tidsskr. Nor. Laegeforen. 2001. - V. 121. - P. 3527-3532.

196. Waclawik, J. Epidemiology of occupational infectious diseases in health care workers/ J. Waclawik, J. Gasiorowski, M. Inglot // Med Pr. January 1, 2003. -54(6).-P. 535-541.