Стратегия и принципы управления психосоциальными факторами профессионального риска врачей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.50, доктор медицинских наук Кайбышев, Вадим Тимирзянович

• Кайбышев, Вадим Тимирзянович
• доктор медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Кайбышев, Вадим Тимирзянович

Введение.

Глава 1. Состояние проблемы формирования и сохранения здоровья трудоспособного населения в России и за рубежом.

1.1 Стратегия и современные тенденции развития медицины труда

1.2 Факторы рабочей среды и трудового процесса врачей.

1.3 Психосоциальные особенности трудовой деятельности врача. Синдромы хронической усталости и профессионального выгорания

Глава 2. Объекты, объем и методы исследования.

2.1 Республика Башкортостан и система ее здравоохранения как объект исследования

2.1.1.Краткая социально-демографическая характеристика Республики Башкортостан.

2.1.2. Современные демографические тенденции и состояние системы здравоохранения Республики Башкортостан.

2.1.3. Обеспеченность врачебными кадрами в Республике Башкортостан

2.1.4 Некоторые показатели состояния здоровья населения Республики Башкортостан.

2.2. Структура и классификации психосоциальных факторов с позиций медицины труда.

2.3. Структурирование психосоциальных факторов, значимых в процессе труда, экспертами ВОЗ и обоснование анкеты для проведения исследования в когорте врачей.

2.4. Объем и методы исследования, использованные в работе.

Глава 3. Общая социально-гигиеническая характеристика и анализ показателей уровня жизни врачей

3.1 Общая социально-гигиеническая характеристика когорты опрешенных врачей.

3.2 Оценка уровня жизни врачей по результатам социально-гигиенического исследования.

3.3 Оценка уровня социального оптимизма врачей.

Глава 4 Факторы рабочей среды и трудового процесса врачей.

4.1 Гигиеническая оценка факторов трудового процесса врачей.

4.2 Восприятие врачами действующих на них факторов рабочей среды и трудового процесса.

4.3 Экспертная оценка результатов аттестации рабочих мест по условиям труда.

Глава 5. Значимость для врачей психосоциальных факторов производственной и непроизводственной природы.

5.1 Психосоциальные факторы производственной природы.

5.1.1. Место труда в структуре нравственных ценностей врача

5.1.2. Значимость для врачей психосоциальных факторов производственной природы.

5.2 Значимость для врачей психосоциальных факторов непроизводственной природы.

Глава 6. Состояние здоровья врачей и его связь с социально- экономическими и трудовыми характеристиками.

6.1 Анализ профессиональной заболеваемости врачей Республики

Башкортостан.

6.2. Анализ заболеваемости медицинских работников по результатам медицинских осмотров и временной нетрудоспособности

6.3 Анализ результатов самооценки здоровья врачей.

6.4 Место здоровья в структуре нравственных ценностей врачей, образ жизни и потребности врачей в здоровье.

Глава 7. Оценка вероятности формирования у врачей синдрома профессионального выгорания и научное обоснование стратегии и принципов управления социально-психологическими факторами профессионального риска для здоровья врачей в процессе трудовой деятельности

7.1 Оценка вероятности формирования у врачей синдрома профессионального выгорания.

7.2 Научное обоснование стратегии и принципов управления социально-психологическими факторами профессионального риска для здоровья врачей в процессе трудовой деятельности.

7.3 Обоснование и разработка программы «Здоровье медицинских работников».

7.3.1 Нормативно-правовое обеспечение программы.

7.3.2. Социально-экономические мероприятия программы.

7.3.3. Организационно-управленческие мероприятия программы

7.3.4. Научное и информационное обеспечение программы.

7.4 Задачи по формированию у врачей здорового образа жизни.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Стратегия и принципы управления психосоциальными факторами профессионального риска врачей»

Полноценная охрана здоровья народа и обеспечение условий, позволяющих ему достойно существовать и развиваться, являются критериями нравственной политики государства [Izmerov N et al., 2005; Lehtinen S, 2005; Paoli P, Parent-Thirion A, 2005; Rantanen J, 1999, 2005; Rantanen J, Lehtinen S, 2000]. В осуществлении этой социальной задачи большая роль принадлежит врачу, его профессиональной деятельности и нравственной позиции.

Труд медиков принадлежит к числу наиболее сложных и ответственных видов деятельности человека. Еще К. Маркс указывал, что труд врача следует относить к такой сфере деятельности, которая, не участвуя непосредственно в производственном процессе, в то же время создает необходимые предпосылки для его нормального и эффективного функционирования [Маркс К., Энгельс Ф., соч. 26, 4.1, с. 149].

Живая традиция медицинской этики и, прежде всего, отечественной медицинской школы со времен Ф.П. Гааза, Н.И. Пирогова, В.А. Манассеина, Е.М. Бакуниной, баронессы Ю. Вревской, Великой княгини Елизаветы Федоровны и многих других предопределяет необходимость наличия у врача, как говорил когда-то один из первых самобытных русских клиницистов М.Я. Мудров, готовности к помощи и днем и ночью, приветливости и милосердия, бескорыстия и снисхождения к погрешностям больных, вежливой важности с высшими, скромности и стыдливости, умеренности в пище, веселости без смеха и шуток, хранения тайны, радушного принятия доброго совета, удаления от суеверия; целомудрия, одним словом - мудрости [Лопухин Ю.М., 1999].

В полном соответствии с этой традицией был принят российскими врачами Кодекс врачебной этики, одобренный Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 г., который гласит, что главной целью профессиональной деятельности врача является сохранение жизни человека, профилактика заболеваний и восстановление здоровья, а также уменьшение страданий при неизлечимых заболеваниях. Свои обязанности врач выполняет, следуя голосу совести, руководствуясь Клятвой Гиппократа, принципами гуманизма и милосердия, документами мирового сообщества по этике, а также Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации «О праве граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь».

В принятой в 1997 г. Европейской конвенции по биоэтике подчеркнута необходимость предоставления всем людям равных возможностей сохранения своего здоровья, расширения прав и повышения достоинства, соблюдения приоритета интересов пациентов перед интересами общества и науки, а также предупреждения существующих и ожидаемых негативных последствий применения достижений биологии и медицины по исключению (или ослаблению) их дестабилизирующего влияния на мировое сообщество [Покровский В.И., Лопухин Ю.М., 1999].

Таким образом, врач находится по отношению к обществу совершенно на особом положении, поскольку общество предъявляет к нему достаточно серьезные требования, справедливо полагая, что от врача в значительной степени зависит как сохранение здоровья населения, так и соблюдение принятых обществом этических норм. Следует особо отметить, что именно в России в последние годы становятся чрезвычайно актуальными проблемы профессиональной ответственности медицинских работников, различные аспекты вопросов небрежности в медицине, возмещения вреда, нанесенного пациенту и т.д.

Вместе с тем, очевидно, что в то же время врач является равноправным гражданином своего общества и должен иметь не меньшее, чем все другие, право на сохранение и укрепление своего здоровья, в чем, к сожалению, общество не всегда его поддерживает и далеко не всегда обеспечивает необходимые для этого условия.

Социально-экономические перемены, произошедшие в стране на рубеже 20 и 21 веков, и высокие стрессовые напряжения не только оказали определяющее влияние на показатели здоровья населения и медико-демографическую ситуацию в стране, но и поставили в крайне неблагоприятные условия существования медицинских работников.

В современной России профессия врача перестает быть престижной. Многие молодые, талантливые специалисты ищут работу за пределами страны, либо уходят в коммерческие и иные структуры, зачастую не медицинского профиля. Только за один 2001 г. в РФ (РФ) число врачей уменьшилось почти на 4,5 тыс. человек, а средних медицинских работников - более чем на 20 тыс. [Измеров Н.Ф., 2003].

Важнейшей причиной этой давно наметившейся и явно неблагоприятной тенденции является низкое качество жизни врачей в России, отсутствие системы государственных мер их социальной защищенности, недостаточное внимание к их проблемам со стороны государства и общества, в том числе, к характеру и условиям их трудовой деятельности.

Следует заметить, что гигиенические условия труда медицинских работников всегда привлекали пристальное внимание российских гигиенистов и общественных деятелей. Еще столетие назад выдающийся отечественный гигиенист, основатель российской гигиенической школы Ф.Ф. Эрисман писал: «Вообще, из всех ветвей умственного труда профессия практического врача - самая тяжелая и пагубная: художник, поэт, кабинетный ученый — свободны в выборе своего рабочего времени и занимаются только тогда, когда в них пробуждается вдохновение; чиновник, по окончании служебных занятий вполне может предаваться своим личным наклонностям; даже учитель, покончив со своими уроками, может свободно располагать своим временем; практический же врач, напротив, никогда не может быть спокоен и никогда не уверен, что сон его не будет нарушен просьбами больных или умирающих о немедленной помощи. К этому физическому напряжению сил, в высокой степени утомляющему врача-практика, присоединяются еще постоянное душевное беспокойство, причиняемое заботами о состоянии больных, и беспрерывные внутренние мучения, вызываемые теми многочисленными неприятностями, которым медик подвергается вследствие своих отношений к публике. Именно, нельзя скрывать, что даже лица из так называемого образованного общества нередко поступают с врачами весьма неделикатно, на каждом шагу преследуя их своим недоверием и считая себя вправе смотреть на них, как на простых ремесленников» (цитируется по [Измеров Н.Ф., 2005]).

Современная отечественная медицина труда также имеет солидную историю изучения гигиенических особенностей условий труда медицинских работников и их влияния на состояние здоровья [Апанасенко Б.Г. и др., 1984; Капцов В.А. и др., 1984; Капцов В.А., Самошкин В.П., 1984; Кречковский Е.А., Анисимова И.Г., 1984; Нариманов З.М., 1984; Пальцев Ю.П. и др., 1984; Прокопенко J1.B., 1984; Минаков В.Ф. и др., 1985 Лапшин Е.А., 1989.].

Однако до настоящего времени специалисты больше внимания уделяли так называемым традиционным факторам рабочей среды и трудового процесса врачей и других медицинских работников. Так, к настоящему времени установлено, что среди физических факторов важное место занимают ионизирующие и неионизирующие излучения, ультразвук, генерируемые диагностическим и хирургическим оборудованием [Кречковский Е.А, 1984; Прокопенко JI.B., 1984; Ставицкий Р.В., Трунов Б.В., 1984]. В условиях использования общей анестезии возникает проблема воздействия наркотических веществ на членов операционных бригад [Нариманов З.М., 1984; Манджавидзе Р.П. и др., 1989]. Широко применяемые в терапевтической практике антибиотики и гормональные препараты, а также средства дезинфекции, становятся причиной распространения среди медицинских работников, в том числе, врачей аллергической патологии профессионального генеза [Корнелюк В.А. и др., 1984; Улоян С.М. и др., 1989; Храпунова И.А. и др., 2002].

Вместе с тем, в современных условиях не менее важным аспектом медицины труда становятся вопросы личностного восприятия работником проблем, касающихся его здоровья, а также роли качества и образа жизни в сохранении и укреплении здоровья. Это требует изучения и анализа, так называемых, психосоциальных факторов производственной и непроизводственной природы, влияющих на здоровье работающего человека.

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10, класс XXI) помимо традиционных факторов профессионального риска к группе психосоциальных факторов относит проблемы, связанные с работой и безработицей, удовлетворенностью трудом и перспективами профессионального роста, взаимоотношениями в коллективе, воздействием техногенного загрязнения окружающей среды, отношением к вредным привычкам и физической культуре и многие другие.

В современных российских условиях самостоятельное значение факторов формирования здоровья приобретают взаимоотношения работника, работодателя, общества и государства на фоне реструктуризации большинства отраслей экономики и угрозы безработицы.

В отечественной гигиенической практике указанные проблемы крайне редко рассматриваются в задачах анализа здоровья трудоспособного населения, тогда как в большинстве европейских стран они уже длительное время являются предметом исследования в медицине труда.

Особенно много внимания при изучении влияния психосоциальных факторов на здоровье трудоспособного человека уделяется проблеме так называемого синдрома хронической усталости (chronic fatigue syndrome), которая тревожит медицинскую общественность примерно с 80-х годов прошедшего века. Что касается врачей, то многими зарубежными авторами синдром хронической усталости у них рассматривается как следствие стресса на работе и вплотную смыкается с понятием «синдрома профессионального выгорания» (burnout syndrome) [Olkinuora М. et al., 1990; Zex S. M. et al., 1991; Black D., 1992; Cox T. et al., 1993; 1997; Rivera D.A., 1997; Crane M., 1998; Nenwirth Z.E., 1999; Belloch GarcHa S.L, 2000; Gabassi P.G. et al., 2002; Jason L.A. et al., 2000; Stiefelhagen P., 2002; Weber A., Jaekel-Reinhard A., 2000; Bengtsson J.L., 2003; Mushet G., Donaldson L., 2003; Hendin H., et al., 2003; Petersen-Crair P. et al., 2003; Setness P.A., 2003; Visser M. R. et al., 2003].

С начала XXI века отечественными авторами также стал рассматриваться феномен профессионального выгорания как специфическая особенность врачебной деятельности, однако для отечественной медицины труда это относительно новый и мало изученный аспект проблемы [Скугаревская М.М., 2002; Ларенцова В.И., 2002; Ронгинская Т.И., 2002; Криворот Н.В., 2004].

Обращает на себя внимание чрезвычайно большое количество зарубежных публикаций, касающихся массового характера алкогольной и наркотической зависимости врачей, особенно мужчин, причем авторы считают этот феномен следствием повышенного профессионального риска и непосредственно связывают его с синдромом профессионального выгорания [Horn В., 1990; Lloyd G., 1990; Sims В., 1992; Biersack K.L., 1997; Centrella М., 1997; Koh T.S. et. al., 2001; Kissoon N. et. al., 2002].

Российскую медицинскую общественность феномен профессионального выгорания врачей и его последствия тревожат в двух плоскостях: как фактор снижения качества медицинского обслуживания и нарушения интересов пациента [Кургашов В.А., 1996; Сибурина Т. А., Барскова Г. Н., 1997; 1998; Жолус, Б.И. и др., 2001; Комаров Р.Н., 2004] и как медико-социальная проблема разрушения личности специалистов высокого класса в одной из массовых профессий гуманистического ряда [Гончарова Г.Н., 1991; Баке М.Ч. и др., 2002; Ларенцова В.И., 2002].

Однако названные работы отечественных авторов в большинстве случаев являются пионерными и единичными, и в настоящее время в стране отсутствуют систематизированные данные о значимости для российских врачей психосоциальных факторов производственной и непроизводственной природы и вероятности формирования у них синдрома профессионального выгорания. В свою очередь, это не позволяет рассматривать синдром профессионального выгорания врачей с позиций профессиональной, либо профессионально обусловленной патологии, что задерживает исследования по разработке методов их профилактики, диагностики, экспертизы, а также социальной защите врача.

Таким образом, актуальность настоящей работы определяется высокой социальной значимостью врачебной профессии, низким уровнем социальной защищенности медицинских работников, в том числе, врачей в условиях социально-экономических реформ, высоким уровнем психоэмоционального напряжения труда врача, которое определяется не только традиционными факторами рабочей среды и трудового процесса, но и комплексом психосоциальных факторов как производственной, так и непроизводственной природы, способствующих формированию у него синдрома профессионального выгорания, недостаточно изученного с позиций отечественной медицины труда.

Целью исследования является научное обоснование принципов управления психосоциальными факторами профессионального риска для здоровья врачей в процессе трудовой деятельности.

Для достижения цели в работе были поставлены следующие задачи:

1. Дать комплексную характеристику состояния проблемы формирования и сохранения здоровья врачей в России и за рубежом на основе системного анализа мировой и отечественной литературы с анализом экономических, социальных и нравственно-этических аспектов.

2. Оценить качество и образ жизни врачей.

3. Проанализировать факторы рабочей среды и трудового процесса врачей.

4. Проанализировать информативность существующих официальных источников по здоровью врачей и оценить состояние их здоровья по показателям профессиональной и общей заболеваемости и результатам самооценки.

5. Оценить значимость для врачей психосоциальных факторов производственной и непроизводственной природы.

6. Оценить вероятность формирования у врачей синдрома профессионального выгорания.

7. Научно обосновать принципы управления психосоциальными факторами профессионального риска для здоровья врачей в процессе трудовой деятельности.

Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное гигиеническое и психосоциальное исследование трудовой деятельности врачей лечебного профиля как работников коммуникативной профессии, с использованием анкеты, разработанной экспертами ВОЗ, для оценки значимости психосоциальных факторов производственной и непроизводственной природы.

Установлено, что уровень жизни врачей является низким, что не позволяет им обеспечить необходимый уровень качества жизни в социальном, профессиональном и личностном плане.

Показано, что ведущим фактором трудового процесса врача является напряженность труда, обусловленная высокими интеллектуальными и эмоциональными нагрузками, а также нерациональными режимами труда и отдыха, в том числе, переработкой вследствие постоянного совместительства.

Выявлены наиболее значимые для врачей психосоциальные факторы, производственной природы, объединенные в три группы: повышенная трудовая нагрузка и напряженность труда с высокой ответственностью за конечный результат; субъективное ощущение усталости и переутомления; тревога, обусловленная ухудшением здоровья в процессе труда, либо его недостатком для полноты реализации профессиональной деятельности. Среди психосоциальных факторов непроизводственной природы основное место принадлежит низкому уровню жизни. Предложена методика оценки и оценена фактическая значимость психосоциальных факторов для врачей в зависимости от пола, возраста, стажа работы и специальности.

Впервые получены данные о вероятности распространения у врачей 17 специальностей лечебного профиля в условиях Российской Федерации СПВ, которая в среднем по когорте составляет 12,5%, а у хирургов и врачей скорой медицинской помощи может достигать 30% и более, и формируется, в основном, в возрастной группе 30 - 39 лет при стаже работы более 10 лет. Ранжированы врачебные специальности по вероятности формирования СПВ (ведущие ранговые места занимают хирурги, врачи скорой медицинской помощи, акушеры-гинекологи, участковые терапевты и педиатры) и научно обоснована необходимость разработки и реализации целевой комплексной программы, направленной на профилактику СПВ и других нарушений здоровья, развивающихся у врачей в процессе труда, а также на улучшение уровня их жизни.

Показано, что профессиональная заболеваемость и результаты периодических медицинских осмотров не отражают фактического риска здоровью врача в процессе труда, что требует оценки значимости психосоциальных факторов и целенаправленного обследования врачей в процессе периодических медицинских осмотров для выявления у них СПВ с последующей его трактовкой как профессиональной, либо профессионально обусловленной патологии.

Практическая значимость работы. По результатам исследования разработана Республиканская целевая программа «Здоровье медицинских работников Республики Башкортостан на 2007 - 2015 г.г.», принятая Комитетом Государственного собрания - Курултая Республики Башкортостан по труду, социальным вопросам, семье, материнству, детству и охране здоровья (справка от 13.03.2007 г. № 123, подписанная заместителем председателя Е.А. Родиной), Министерством здравоохранения Республики Башкортостан (справка № 14 от 15.03. 2007 г., подписанная Министром здравоохранения Республики Башкортостан А.А. Евсюковым), Республиканской организацией Башкортостана Профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации (справка, подписанная председателем организации П.Н. Зыряновым).

Разработано пособие для врачей «Психосоциальные факторы труда, образ жизни и здоровье врачей в современных условиях», утвержденное председателем Научного совета «Медико-экологические проблемы работающих» 31.03.2007 г.

Обоснованы предложения для включения в проект пересмотра приказа Минздрава России от 14 марта 1996 г. № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии», принятые Координационным центром Миздравсоцразвития России.

Апробация работы.

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Среда обитания и здоровье человека» (0ренбург,2001); республиканской научно-практической конференции «Экологическое образование и воспитание в Республике Башкортостан» (Уфа, 2001); Первой Международной конференции сети ВОЗ стран Восточной Европы по проблемам комплексного управления здоровьем работающих (Уфа, 2003); всероссийской научно-практической конференции «Проблемы оценки риска здоровью населения от воздействия факторов окружающей среды (к 60-летию образования АМН СССР - РАМН и 125-летию со дня рождения академика АМН СССР А.Н. Сысина)» (Москва, 2004); III Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2004); II Всероссийском съезде врачей-профпатологов (Ростов-на-Дону, 2006); V Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2006) и заседании подкомиссии «Медико-социальные проблемы охраны здоровья работающих» Проблемной комиссии «Научные основы медицины труда» Научного совета РАМН и Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» (Москва, 2006).

Личный вклад автора.

Автором сформированы цель и задачи исследования, сформулированы исходные гипотезы, проведены пилотные исследования на 300 врачах и по их результатам скорректирована анкета с учетом специфик трудовой деятельности врача, осуществлено планирование, организация и проведение исследований, определены объём и методы исследований, выполнены анализ и обобщение полученных результатов, сформулированы выводы и положения, выносимые на защиту, подготовлена диссертационная работа и публикации. Личное участие автора в сборе и обработке материала до 80%, в анализе и внедрении результатов исследования - до 90%.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Низкий уровень жизни врачей, обусловливающий необходимость повышенных трудовых нагрузок и социальный пессимизм.

2. Напряженность труда врача как ведущий фактор рабочей среды и трудового процесса.

3. Значимые для врача психосоциальные факторы производственной и непроизводственной природы и методы их оценки.

4. Вероятность распространения у врачей синдрома профессионального выгорания.

5. Стратегия и принципы управления психосоциальными факторами профессионального риска для здоровья врачей в процессе трудовой деятельности.

Заключение диссертации по теме «Медицина труда», Кайбышев, Вадим Тимирзянович

выводы

1. Проблема формирования и сохранения здоровья врачей в развитых странах является одной из важных проблем медицины труда, что обусловлено высокой вероятностью формирования у врачей синдрома профессионального выгорания, последствия которого ведут к профессиональной и личностной деструкции врача. В США и развитых европейских странах существуют постоянно действующие национальные и корпоративные программы, предназначенные для реабилитации врачей, у которых сформировался синдром профессионального выгорания.

2. Выполнены комплексные гигиенические и психосоциальные исследования, в процессе которых охвачено анкетированием 6077 врачей Республики Башкортостан. В возрастной структуре опрошенных врачей более половины составляют врачи 35 -49 лет, то есть достаточно стажированные специалисты, окончившие вузы не менее 10 лет назад. Доля недавних выпускников медицинских вузов (возраст до 24 лет) составляет чуть более 2,0%, лица в возрасте старше 60 лет - около 3%, общая доля пенсионеров - 11,6%. Около 90% всех опрошенных врачей окончили Башкирский медицинский университет, этот же вуз для 70% врачей является базой в системе повышения квалификации.

3. Уровень жизни врачей может быть оценен как низкий. Свыше 75,0% опрошенных врачей существует у черты прожиточного минимума и почти треть врачей имеет подушевой доход ниже прожиточного минимума для взрослого человека, установленного в Республике Башкортостан на момент обследования. По данным самооценки, средняя величина дохода на одного члена семьи составила среди опрошенных врачей 2,2. тыс. руб. в месяц, однако фактический уровень дохода большинства семей еще ниже: менее 1,5 тыс. руб. на человека он почти у каждого третьего врача (31,0%), а от 1,5 до 2,5 тыс. руб. -у 44,0% Низкий экономический уровень не позволяет врачу обеспечить необходимый уровень качества жизни в социальном, профессиональном и в личностном плане, в том числе, качественно повышать квалификацию, обучать детей, рационально питаться, поддерживать здоровый образ жизни, адекватно отдыхать во время отпуска. Почти для 40% врачей реальной является угроза обнищания в ближайшем будущем.

4. Ведущим фактором трудового процесса врача является напряженность труда, обусловленная высокими интеллектуальными и эмоциональными нагрузками, а также нерациональными режимами труда и отдыха. Уровень напряженности труда любого врача не может быть оценен ниже класса 3.2 согласно Р 2.2.2006-05, а для врачей хирургического профиля, работающих в стационаре, акушеров-гинекологов, врачей скорой медицинской помощи, участковых терапевтов и педиатров она соответствует классу условий труда 3.3. Помимо этого у участковых специалистов, хирургов, работающих в стационаре, врачей-лаборантов имеет место повышенная тяжесть труда, соответствующая классу 3.1, и практически на всех врачей высока вероятность воздействия биологического фактора, что соответствует классу условий труда 3.3. Для врачей хирургических специальностей, работающих в условиях стационара, значимым фактором повышенной напряженности труда является необходимость переработки относительно нормативного рабочего времени вследствие большого количества обязательных суточных дежурств.

5. Уровень профессиональной заболеваемости врачей в Республике Башкортостан за период с 1994 по 2003 г. вырос в 9,7 раза и был в 2003 г. 2,6 раза выше среднероссийского и в 5,4 раза выше среднереспубликанского уровня. Структура профессиональной заболеваемости врачей РБ представлена тремя нозологическими группами: туберкулезом (76,9%), вирусными гепатитами В и С и аллергическими заболеваниями (по 11,5%). Сформировавшийся к настоящему времени фактический уровень профессиональной заболеваемости врачей соответствует среднему уровню профессионального риска и не отражает основных особенностей характера труда врача, прежде всего, его повышенной напряженности.

6. В структуре психосоциальных факторов производственной природы ведущее место принадлежит трем группам факторов, действующих на врачей в процессе труда, характеризующим повышенную трудовую нагрузку и напряженность труда, субъективное ощущение усталости и переутомления и факторы тревоги относительно здоровья, которое ухудшается в процессе труда, либо его недостаток мешает трудовой деятельности. В структуре психосоциальных факторов непроизводственной природы ведущее место принадлежит низкому экономическому уровню, с которым тесно взаимосвязано большинство остальных факторов.

7. Вероятность формирования у врачей синдрома профессионального выгорания оценена по распространенности психофизических, социально-психологических и поведенческих симптомов. Психофизические симптомы профессионального выгорания (чувство непроходящей усталости, ощущение эмоционального и физического истощения, общая астенизация, частые беспричинные головные боли, нарушения сна и др.) характерны для 20 -40% врачей в зависимости от специальности, социально-психологические симптомы (безразличие, скука, пассивность и депрессия, повышенная раздражительность, чувство повышенной тревожности, общая негативная установка на жизненные и профессиональные перспективы) - от 10 до 30% и поведенческие симптомы (ощущение, что работа становится все тяжелее, чувство бесполезности, неверие в улучшения, снижение энтузиазма по отношению к работе, безразличие к результатам, злоупотребление алкоголем, возрастание выкуренных за день сигарет, применение лекарственных, в том числе, наркотических средств и др.) - от 5 - 8%. Доля врачей, имевших не менее чем по две жалобы по каждой из трех групп симптомов, составила в среднем по когорте 12,5%.

8. Научно обоснована стратегия управления психосоциальными факторами профессионального риска для здоровья врачей в процессе трудовой деятельности, которая предусматривает разработку и внедрение профилактических мероприятий на государственном (федеральном), отраслевом, коллективном и индивидуальном уровнях и реализована в проекте региональной Целевой комплексной программы «Здоровье медицинских работников Республики Башкортостан».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Теоретической основой медицины труда на современном этапе ее развития является теория риска, в основе которой лежит вероятностная оценка того или иного повреждения здоровья работника в процессе труда. К настоящему времени феноменологию и методологию оценки профессионального риска можно считать разработанной.

Теория риска базируется на его классическом определении, согласно которому риск есть вероятность того, что потенциал вреда будет достигнут при определенных условиях использования и/или экспозиции. В ГОСТ Р ИСО 73-2001 определение риска через вероятность ущерба дополнено понятием тяжести этого ущерба, а сам ущерб понимается как нанесение физического повреждения или вреда здоровью людей или вреда имуществу или окружающей среде.

В Федеральном законе «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» № 125-ФЗ (1998) принято определение профессионального риска как вероятности повреждения (утраты) здоровья или смерти, связанной с исполнением обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных установленных законом случаях.

Как известно, процедура анализа риска предусматривает оценку риска, управление риском и информацию о риске, а оценка риска, в свою очередь предполагает четыре этапа: выявление опасности, оценку взаимосвязи доза -эффект, оценку экспозиции и характеристику риска [Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., 2003].

В реальных условиях в настоящее время профессиональный риск количественно оценивается только в одном случае - для отнесения отрасли или подотрасли экономики к классу профессионального риска с целью определения квот страховых платежей.

Однако для оценки риска, вопреки методологии, используется лишь один показатель - уровень профессиональной заболеваемости и травматизма.

При этом интегральный показатель профессионального риска определяется как отношение величины суммарных затрат в отрасли (подотрасли) экономики на возмещение в истекшем календарном году вреда, причиненного застрахованным в результате несчастных случаев на производстве или профессиональных заболеваний при исполнении ими трудовых обязанностей (пособие по временной нетрудоспособности, возмещение утраченного заработка, единовременные и ежемесячные страховые выплаты, расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию), к размеру фонда оплаты труда в этой отрасли (подотрасли) экономики, на который начислены взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации.

Поскольку профессиональная заболеваемость в России чрезвычайно низка и имеет выраженную тенденцию к снижению, в стране наблюдается последовательное уменьшение величин профессионального риска в отраслях экономики.

Учитывая, что в приведенных выше определениях риска отсутствует понятие специфичности повреждения здоровья в процессе труда, т.е. под ним могут подразумеваться не только заболевания, включенные в действующий ныне национальный список профессиональных заболеваний, перед медициной труда встает задача обоснованного расширения этого списка и создания научной и юридической базы для социализации феномена профессионально обусловленной заболеваемости, определение которой приведено в руководстве Р 2.2.2006-05. Однако в настоящее время отсутствует какая-то бы ни было нормативно-правовая база использования его на практике в интересах работников, у которых данные заболевания наблюдаются.

Таким образом, дальнейшее развитие теории и методологии профессионального риска в отечественной медицине труда требует решения вопросов адекватной его количественной оценки с учетом как априорного риска по интенсивности воздействии фактора, так и апостериорного по показателям здоровья работников, а также формирования правового поля и нормативно-методических подходов к оценке профессионально обусловленной заболеваемости.

Вплотную к этим задачам стоит проблема анализа и оценки эффектов воздействия на работников комплекса психосоциальных факторов, большинство из которых не учитывается совершенствования современной классификацией и критериями условий труда и нередко по традиции относится к компетенции специалистов по экономике и управлению здравоохранением, которые наиболее часто используют метод социально-гигиенических исследований, не ставя и не решая при этом задач в рамках медицины труда.

Как известно, исторически в России сложилось так, что вследствие разграничения гигиены на ряд относительно независимых поддисциплин, эти факторы практически не учитываются в отечественной практике гигиены и медицины труда, которая преимущественно оперирует показателями, традиционно относимыми к группе объективных показателей, которые могут быть оценены количественно или качественно соответствующими специалистами.

Однако в настоящее время пихосоциальные факторы, стресс и психическое истощение рассматриваются экспертами ВОЗ и МОТ как новые важные факторы производственной среды и трудового процесса, являющиеся одной из серьезнейших проблем современной медицины труда и в значительной мере определяющие общую заболеваемость трудоспособного населения [Lehtinen S., 2005, Froneberg В., 2005].

Целью настоящей работы являлось научное обоснование стратегии и принципов управления психосоциальными факторами профессионального риска для здоровья врачей в процессе трудовой деятельности.

Для достижения поставленной цели проведены комплексные гигиенические и психосоциальные исследование труда врачей лечебного профиля с оценкой их уровня жизни, психосоциальных факторов производственной и непроизводственной природы и состояния здоровья. Исследования выполнены на примере республиканских и муниципальных медицинских организаций Республики Башкортостан (РБ).

В процессе комплексных гигиенических исследований оценена напряженность труда врачей хирургического и терапевтического профиля согласно Руководству Р 2.2.2006-05 с использованием хронометража и анкетного опроса для экспертной оценки вероятной частоты конфликтных ситуаций. Вероятность конфликтных ситуаций оценивали на основании анализа ответов на вопросы «Мой руководитель хорошо знает, что стресс вреден для его подчиненных», «Мой руководитель делает все возможное для предотвращения стресса у подчиненных» (число оценок «1» и «2», «выставленных» врачами в ответ на эти утверждения); «Со мной несправедливо обращаются на работе», «Подвергаюсь сексуальным домогательствам», «Испытываю дискриминацию (по полу, возрасту, национальности и др.)», «Конфликт с руководством», «Конфликт с сослуживцами на работе», «Чувствую себя изолированным от сослуживцев», «Меня кто-то третирует на работе» (суммарная доля положительных ответов).

Фактическая интенсивность производственной нагрузки врачей хирургического профиля оценена по данным хронометража рабочего времени хирургов, а также на основе графиков плановых и экстренных дежурств за 12 месяцев 2003 - 2004 г.г. и экспертной оценки самими врачами (совместно с Галимовым А.Р.). В работе использованы данные статистического отчета ГУЗ Клинической больницы № 1 г. Стерлитамака за 2004 г.

Экспертно оценены результаты аттестации рабочих мест в 10 многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях республики. Во всех случаях аттестация была выполнена организациями, имеющими испытательные лаборатории, аккредитованные в системе Роспотребнадзора. Гигиенические исследования выполнялись общепринятыми методами, полученные результаты оценивались в соответствии с Руководством Р 2.2.2006-05.

Изучена профессиональная заболеваемость врачей в РБ за 1994 - 2003 г.г. Проанализированы и экспертно оценены результаты аттестации рабочих мест в 10 медицинских организациях РБ (202 рабочих места, 352 врача). Для оценки состояния здоровья врачей дана экспертная оценка Заключительным актам по результатам периодических медицинских осмотров 5421 работника здравоохранения из 16 медицинских организаций РБ и проанализированы результаты осмотров. В работе использованы также предварительные результаты дополнительных медицинских осмотров медицинских работников, проведенных в г. Салавате РБ в 2006 г. согласно Приказу Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 г. № 188 «О порядке и объеме проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях». По данным Республиканского комитета профсоюза медицинских работников проанализировано число дней временной нетрудоспособности в организациях здравоохранения РБ в 2003 г.

Современные демографические тенденции, состояние системы здравоохранения, обеспеченность врачебными кадрами и некоторые показатели состояния здоровья взрослого населения республики проанализированы по данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по РБ, материалам Медицинского информационно-аналитического центра Минздрава РБ и данным официальной статистики Росстата [Основные показатели медицинского обслуживания населения РБ за 2003, 2004 и 2005 г.г.; Социальное положение и уровень жизни населения в России, 2005].

В основу социально-психологического исследования положена анкета, разработанная экспертами ВОЗ для европейской модели управления здоровьем, окружающей средой и безопасностью на рабочем месте, которая включает вопросы, касающиеся большей части психосоциальных обстоятельств, влияющих на здоровье работника, что позволяет ранжировать их по значимости [Lehtinen S, 2005; Paoli Р, Parent-Thirion А, 2005; Rantanen J, 2005; Rantanen J, Lehtinen S, 2000, Бакиров А.Б., Симонова Н.И., 2003; Симонова Н.И., 2004, 2005].

В результате проведенных исследований установлено, что, согласно данным статистической отчетности, по состоянию на 01.01.2005г. в учреждениях здравоохранения системы Минздрава РБ работает 15,2 тыс. врачей, в том числе в учреждениях, расположенных в сельской местности - 2,1 тыс. врачей. Всего в республике число врачей в 2004 году по данным Территориального органа федеральной службы государственной статистики по Республике Башкортостан составило 17,0 тыс. человек.

Количество первоначально подготовленных и разосланных анкет составило 10000, общее число полученных заполненных анкет - 6077, что составило 40% от общего количества врачей, работающих в системе Минздрава РБ.

Из числа опрошенных врачей 19,0% проживали и работали в г. Уфе, 16,6% - в центральных районных больницах (ЦРБ), и 64,0% - в малых и средних городах с населением от нескольких десятков до нескольких сотен тысяч человек. Из общего числа опрошенных 33,0% составили мужчины и 67,0% -женщины в возрасте от 23 до 72 лет. Распределение по возрасту было близко к нормальному с модой в возрастном периоде 40-44 года при среднем числе членов семьи 3,4 человека. 72% среди всех опрошенных составили рядовые врачи, 20% - заведующие отделениями, 7% - главные врачи и их заместители.

Средняя величина дохода на одного члена семьи составила среди опрошенных врачей 2,2. тыс. руб. в месяц. Однако фактический уровень дохода большинства семей еще ниже: менее 1,5 тыс. руб. на человека он почти у каждого третьего врача (31,0%), а от 1,5 до 2,5 тыс. руб. - еще у 44,0%. Иными словами, свыше 75,0% опрошенных врачей существует у черты прожиточного минимума, величина которого на конец 2003 г. в РБ в среднем на трудоспособное население составила 1943 руб. Лишь 24,0% врачей имеют доход в пределах от 2,5 до 5,0 тыс. руб. на человека и менее 2,0% - свыше 5,0 тыс. руб. на одного члена семьи. Наименьший подушевой доход характерен для врачей-офтальмологов, а также педиатров и врачей терапевтического профиля, наибольший - для главных врачей, фтизиатров, врачей хирургического профиля и акушеров-гинекологов.

Для поддержания минимально необходимого жизненного уровня практически все врачи (99,0%) вынуждены подрабатывать помимо основной работы. 14,0% врачей имеет неудовлетворительные, 8,0% - крайне неудовлетворительные жилищные условия, не обеспечивающие минимальных потребностей человека в жилище. Для трети врачей (31,3%) приобретение и возделывание загородного участка обусловлено необходимостью дополнительного дохода, для 17,6% городских врачей собственный участок - единственная возможность бывать на природе. «Возможность больше зарабатывать за счет увеличения трудовых усилий» является критерием выбора трудовой деятельности для 45,2% врачей, 53% врачей не может себе позволить улучшить питание, поскольку «хорошая еда стоит дорого», 52,2% поставили экономические вопросы на первое место по значимости среди факторов стресса непроизводственной природы за последние 6 месяцев.

В ответах на вопрос «Что внушает Вам опасения в ближайшем будущем» 37% врачей выбрало ответ «Обнищание», а 62,9% - «Будущее ваших детей», 55,7% - «Потеря здоровья», 43,0% «Болезни близких людей», т.е. проблемы, имеющие выраженную экономическую компоненту. Среди ответов на вопрос «Что бы вы хотели сделать, чтобы лучше справиться с чувством беспокойства, нервозности или стресса» 54,3% выбрали ответ «Получить больше денег».

Таким образом, экономическое положение врачей в современном обществе следует оценить как чрезвычайно тяжелое.

Следует отметить очень низкую частоту случаев морального поощрения труда врачей в Республике Башкортостан: только 15% из них имеет те или иные почетные звания или награды, среди которых больше всего званий «Отличник здравоохранения» (5,8%), и некоторых правительственных наград

5,6%); 3,7% врачей присвоено звание «заслуженный врач РБ» и 0,3% (14 человек из 6077 врачей) - «Заслуженный врач Российской Федерации».

В целом полученные данные согласуются с общей экономической ситуацией в стране и неуклонным снижением качества жизни основной части населения в последние 15 лет, однако для врачей подобных данных, которые мы могли бы сравнить с полученными нами, мы не обнаружили. Врачи развитых зарубежных стран экономических затруднений подобного рода, как правило, не испытывают.

Уровень удовлетворенности жизнью (ответы на вопрос «Удовлетворены ли Вы тем, как складывается Ваша жизнь?) среди врачей довольно низок: ИУЖ = 0,14 (около 13% врачей удовлетворено, 47,4% -скорее да, чем нет, 17,7 - скорее нет, чем да, 14,4% полностью не удовлетворено жизнью). Ранжирование врачей по степени удовлетворенности жизнью в зависимости от специальности практически полностью совпадает с ранжированием по величине подушевого дохода, что свидетельствует о главенствующей роли уровня жизни в формировании социального оптимизма.

Степень удовлетворенности семейными отношениями врачей заметно выше при ИУС = 0,56 (46,5% врачей полностью удовлетворено отношениями в своих семьях, 36,8% - скорее да, чем нет, 7,3% - скорее нет, чем да, 5,1% -не удовлетворено). По сравнению с периодом студенчества удовлетворенность жизнью у врачей снизилась практически вдвое (ИУЖстудентов=0,32), несмотря на то, что мы расценивали в тот период уровень социального оптимизма студентов как относительно низкий и связывали это с последствиями сложной социально-экономической обстановки в стране и тревогой студентов относительно собственного будущего. Степень удовлетворенности семейными отношениями по сравнению с годами обучения у врачей осталась практически без изменения (ИУСстудентов=0,60).

В результате гигиенической оценки напряженности труда врачей согласно Руководству Р 2.2.2006-05 установлено, что у врачей хирургического и терапевтического профиля, работающих в стационарах, участковых терапевтов и педиатров, у акушеров-гинекологов, а также у врачей скорой помощи труд по степени напряженности должен быть отнесен к классу условий труда 3.3. У врачей преимущественно амбулаторного звена (офтальмологов, оториноларингологов, врачей-лаборантов, врачей УЗИ-диагностики и функциональной диагностики и прочих врачей) напряженность соответствует классу условий труда 3.2.

Ведущими факторами, формирующими напряженность труда врача, являются интеллектуальные и эмоциональные нагрузки, а для врачей, работающих в условиях стационара, и врачей скорой помощи с большим количеством суточных дежурств - еще и режим труда.

На примере врачей хирургических специальностей нами был выявлен еще один фактор трудового процесса, значимый для оценки его напряженности - величина трудовой нагрузки, выраженная числом проработанных часов или 8-часовых рабочих дней в течение месяца или года. Среднегодовое количество дежурств у врачей хирургического профиля колебалось от 39,6 у ожоговых врачей до 75,6 - у анестезиологов-реаниматологов, что обусловило величину средней продолжительности рабочего дня от 11,2 и 14,3 часа при отсутствии у врача официального совместительства.

Помимо напряженности труд ряда врачебных специальностей является тяжелым. Для врачей хирургических специальностей и акушеров-гинекологов это определяется нахождением в позе стоя более 60%, а в ряде случаев и более 80%, времени смены. Для участковых терапевтов, участковых педиатров и врачей скорой помощи - необходимостью перемещений в пространстве по горизонтали и вертикали при обслуживании вызовов на дом, для врачей-лаборантов - длительным (до 50% времени смены) нахождением в фиксированной позе.

Биологический фактор рабочей среды актуален для акушеров -гинекологов, инфекционистов, фтизиатров, дерматовенерологов, а также врачей скорой помощи, участковых терапевтов и педиатров, патологоанатомов. Следует отметить, что для врача помимо нахождения возбудителей в воздухе рабочей зоны (воздушно-капельные инфекции) опасность представляют возбудители, содержащиеся непосредственно в биологических средах организма больного. Учитывая, что реальная возможность заражения, согласно Р 2.2.2006-05, квалифицируется как класс условий труда 3.3, мы отнесли труд врачей по этому показателю к классу 3.3.

Таким образом, только с учетом показателей напряженности труда, тяжести труда и вероятности воздействия биологического фактора труд врачей хирургических специальностей, участковых терапевтов и педиатров, акушеров-гинекологов, врачей скорой медицинской помощи по общей гигиенической оценке должен быть отнесен к классу условий труда 3.4, у дерматовенерологов его следует отнести к классу 3.3, у остальных врачей -по меньшей мере, к классу 3.2.

Очевидно, что повышенная интенсивность других факторов рабочей среды, к примеру, химической или физической природы, может только увеличить класс условий труда врача по общей гигиенической оценке.

В структуре неблагоприятных факторов труда, по данным самооценки, первое место заняла недостаточность рабочих площадей, на которую указало 32,6% всех врачей, участвовавших в опросе, второе место - зрительное перенапряжение и третье - плохо проветриваемые помещения. На риск для жизни чаще других указывали врачи скорой помощи, работники психиатрических, противотуберкулезных и онкологических учреждений, а также хирурги различных специализаций. В среднем на каждого врача приходится по 2,5 значимых, с его точки зрения, неблагоприятных фактора рабочей среды и трудового процесса.

Высокий уровень напряженности труда врачей косвенно подтверждается также ответами на вопрос «Как часто Вы устаете физически или умственно в конце рабочего дня настолько, что не можете к началу следующего дня отдохнуть по-настоящему от работы?». Почти половина опрошенных врачей очень часто, либо часто настолько устает физически или умственно к концу рабочего дня, что не может к началу следующего дня отдохнуть понастоящему от работы. Наибольшую и чаще других врачей усталость к концу рабочего дня отмечают у себя врачи скорой помощи и врачи хирурги, особенно, работающие в стационарах, а также, акушеры-гинекологи, психиатры, участковые терапевты и педиатры.

По результатам экспертной оценки материалов аттестации рабочих мест установлено, что в 10 различных лечебно-профилактических учреждениях РБ доля рабочих мест, не соответствующих гигиеническим требованиям, колебалась от 32,0 до 53,0%. При этом в абсолютном большинстве случаев (80,0%) степень вредности условий труда на рабочем месте врача была оценена в пределах класса 3.1 согласно Р 2.2.2006-05, около 17% рабочих мест имели характеристики класса условий труда 3.2 и менее 3% - класса 3.3. Сравнительно полно в процессе аттестации рабочих мест идентифицировались и оценивались факторы химической и физической природы, значительно реже - биологический фактор. Повышенная напряженность труда оценивалась только для руководителей нижнего и среднего уровня (заведующие отделением, заместители главного врача и др.), что свидетельствует о необходимости разработки специальных методических рекомендаций по оценке факторов рабочей среды и трудового процесса врачей при аттестации рабочих мест.

Удовлетворенность трудом у врачей выше, чем жизнью: ИУТ = 0,43 (полностью удовлетворено 30%, скорее да, чем нет - 48%, скорее нет, чем да - 10%, полностью не удовлетворено 6%). Однако врачи анализируемой когорты находятся как бы в двойственном положении: с одной стороны, они, как и на этапе выбора профессии, отдают предпочтение врачебному делу и в той или иной степени удовлетворены сущностью своего труда и его социальной значимостью. С другой стороны, большинство врачей не может примириться с низким уровнем жизни, определяемым, прежде всего, низким уровнем заработной платы за врачебный труд, отсюда возникает неудовлетворенность трудом и жизнью, а также негативное отношение к династическим традициям в медицине. Так, только 38% из числа опрошенных врачей выбрали бы сегодня профессию врача, если бы им был предоставлен такой выбор, а 62% попытались бы реализовать себя в другой области деятельности. Несмотря на то, что у 21% врачей дети уже пошли по их стопам, а 30% заявили, что хотели бы, чтобы их дети, когда вырастут, тоже стали врачами, 70% опрошенных категорически против этого.

Одно из центральных мест анкеты в части анализа психосоциальных факторов производственной природы принадлежит вопросу «Что явилось причиной тревоги, нервозности или стресса на работе в последние шесть месяцев?», на который предлагалось 30 вариантов различных ответов, включая прочие причины.

По результатам опроса врачей ведущее ранговое место в структуре психосоциальных факторов производственного генеза заняли ответы, которые были объединены в группу факторов повышенной напряженности труда («Слишком напряженная работа», «Ненормированный труд», «Чрезмерная производственная нагрузка», «Слишком большая ответственность», «Слишком много изменений на работе»). Они были актуальны практически для каждого опрошенного и в совокупности составили 111 на 100 опрошенных и более 300 на 100 опрошенных для врачей хирургических специальностей, участковых специалистов, акушеров-гинекологов, врачей скорой помощи.

Вторая группа психосоциальных производственных факторов объединена в группу субъективного ощущения переутомления или несоответствия своих возможностей производственным нагрузкам («Моя работа изматывает меня умственно», «Моя работа изматывает меня физически»). В нее вошел также упомянутый ранее вопрос о частоте высокой степени усталости в конце рабочего дня. Актуальность этой группы факторов колебалась от 7,5% среди врачей амбулаторного звена (офтальмологи, оториноларингологии, прочие врачи) до 45,0 - 47,0% у врачей скорой помощи и врачей хирургического профиля.

В третью группу были объединены ответы по поводу тревоги из-за недостаточного уровня здоровья («Вредные условия труда отрицательно отражаются на здоровье» и «Мне мешает мое состояние здоровья выполнять производственные обязанности»). Врачи четырех выделенных групп в этом отношении также намного опередили остальных своих коллег.

Под общим заголовком «неудовлетворенность собой или отношениями с окружением», объединены ответы «Не удовлетворен тем, как и что делаю», «Не получаю поддержки того, что делаю», «Конфликт с руководством», а также «Чувствую себя изолированным от сослуживцев», «Конфликт с сослуживцами», «Испытываю затруднения в разговоре с людьми на работе». Перечисленные вопросы по своей сути очень близки к жалобам, характерным для СПВ, то есть свидетельствуют о формировании признаков дезадаптации личности.

Распространенность этих вопросов среди врачей приближается к пятой части опрошенных (18,6%), тогда как среди четырех выделенных профессиональных групп доля лиц, неудовлетворенных собой и своим трудом, была ровно вдвое больше.

Еще одна часть причин стресса на работе была объединена в группу, которую можно условно связать с ощущением (осознанием) врачами некого чувства несправедливости («Со мной несправедливо обращаются на работе» «Меня кто-то третирует», «Подвергаюсь сексуальным домогательствам»). Актуальность этих вопросов не превышала 3% и зависела от специальности врача, однако чаще всего (82% от числа положительных ответов) эти варианты ответов выбирали женщины. Кроме того, около 5% врачей испытывает стресс по поводу смены работы за последние шесть месяцев перед анкетированием и около 3% находится в постоянной тревоге по поводу страха вероятной утраты работы.

Еще один вопрос анкеты содержал утверждения, в ответ на которые врачам предлагалось выставить оценку по пятибалльной шкале (отлично, хорошо, удовлетворительно, плохо и очень плохо). В перечень утверждений входили варианты «Мой руководитель хорошо знает, что стресс вреден для его подчиненных» и «Мой руководитель делает все возможное для предотвращения стресса у подчиненных», на которые получены средние оценки, соответственно, 3,1 и 2,1 балла. Интегральный индекс оценки стремления руководителя предупредить или снизить стресс на работе для своих подчиненных имеет отрицательную величину - минус 0,49 во всей когорте и минус 0,72 - среди хирургов, акушеров-гинекологов и врачей скорой помощи.

Психосоциальные факторы непроизводственной природы довольно тесно взаимосвязаны с уровнем жизни. В зависимости от величины подушевого дохода выявлены статистически значимые различия в частоте выбора ответов на вопрос о том, что явилось для врача непроизводственным стрессором за последние 6 месяцев для ряда ответов, характеризующих не только значимость собственно доходов, но и семейные проблемы. Статистически значимые различия распространенности непроизводственных факторов тревоги врачей получены также в зависимости от специальности.

Здоровье в структуре нравственных ценностей, индивидуального и общественного сознания врачей стоит довольно высоко: опасения по поводу собственного здоровья занимают второе место (55,7%) после опасений за будущее детей (62,9%), а вместе со значимостью здоровья близких людей (43,0%) оно как ценностная категория прочно занимает первое место среди проблем, которыми наиболее озабочены врачи.

Анализ профессиональной заболеваемости медицинских работников РБ за период с 1993 по 2004 г.г. показал, что всего за это время среди медицинских работников РБ было впервые установлено 135 случаев профессиональных заболеваний, из которых 26 или 19,3% - среди врачей. Случаи профессиональных заболеваний диагностировались у врачей в возрасте от 28 до 71 года, однако чаще всего это происходило в возрастных группах от 40 до 59 и от 60 до 69 лет.

Уровень профессиональной заболеваемости врачей в РБ в 2003 г. соответствовал среднему уровню профессионального риска (диапазон от 5,1 до 15,0 случаев на 10000 работающих; [Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., 2003]), а до 1999 г. был минимальным (менее 1,5 случаев на 10000 работающих). В то же время, в 2003 г. он был в 2,6 раза выше среднего уровня по РФ и в 5,4 раза -среднего уровня по РБ, а его рост по отношению к 1994 г. составил 9,7 раза.

В структуре профессиональных заболеваний врачей абсолютное лидерство принадлежит туберкулезу - на его долю приходится 76,9% (20 случаев) всех впервые выявленных профессиональных болезней, из которых 61,5% (16 случаев) составляет туберкулез органов дыхания и 15,4% (4 случая) - туберкулез других органов. Остальные профессиональные заболевания поровну (по 11,5% или по 3 случая) распределились между вирусными гепатитами В и С и аллергическими заболеваниями. Все врачи с диагнозом "туберкулез" являются либо фтизиатрами противотуберкулезных диспансеров, либо врачами пеницентеарных учреждений, все случаи гепатитов В и С диагностированы у хирургов, а аллергическая патология - у врачей хирургического профиля - хирургов и анестезиологов-реаниматолов.

По результатам экспертной оценки Заключительных актов периодических медицинских осмотров медицинских работников, выполненных в 16 учреждениях РБ (5421 осмотренных), а также дополнительных медицинских осмотров 668 медицинских работников установлено, что итоговые документы указанных осмотров недостаточно информативны для групповой или индивидуальной оценки здоровья врачей, поскольку в их форму не включена характеристика распределения осмотренных по профессии и в них не отражается распространенность выявленных заболеваний.

Общая частота впервые выявленных общих заболеваний у медицинских работников по результатам периодических медицинских осмотров составляет суммарно по всем группам болезней около 8,8 случаев на 100 осмотренных, что, примерно в 7 раз ниже показателей заболеваемости взрослого населения республики. Среди медицинских работников в процессе медицинских осмотров существенно реже, чем при обращаемости за медицинской помощью взрослого населения, выявляются болезни мочеполовой системы (более чем в 7 раз), костно-мышечной системы (в 6 раз), органов пищеварения и нервной системы (в 5 раз). Вместе с тем, относительно близка к популяционным показателям частота выявленных при медицинских осмотрах работников здравоохранения психических расстройств и расстройств поведения, болезней системы кровообращения, злокачественных новообразований, а болезни крови и кроветворных органов и у них выявлялись даже чаще по сравнению с популяционными показателями, однако полный сравнительный анализ затруднен вследствие отсутствия в официальной статистике показателей заболеваемости трудоспособного населения.

В процессе самооценки здоровья, отвечая на вопрос «Как бы вы оценили свое здоровье?», 66,0% врачей решили, что оно у них «удовлетворительное», 18,2% - «хорошее»; у 12,8% - «плохое», по одному проценту врачи распределились на группы с «отличным», «очень хорошим» и «очень плохим» здоровьем. Здоровье врачей ухудшается с увеличением их возраста и совпадающего с его градацией стажа работы.

У женщин общая интегральная оценка здоровья по индексу здоровья немного лучше, чем у мужчин: у них выше доля лиц, считающих свое здоровье отличным, и ниже доля тех, кто оценил его как плохое. Групповые результаты самооценки здоровья довольно существенно различаются в зависимости от специальности врача: наиболее низкие показатели качества здоровья оказались у врачей скорой помощи, участковых терапевтов, участковых педиатров и хирургов, работающих в стационаре, для которых получены статистически значимые различия в качестве здоровья по сравнению со средними показателями по когорте.

Чтобы, по возможности, исключить влияние на полученные результаты возраста врачей, входящих в группы, индекс здоровья был рассчитан для возрастных групп 30 - 49 лет во всех профессиональных группах, что подтвердило наличие значимых различий между врачами по качеству здоровья. По-прежнему, наиболее неблагоприятные показатели самооценки здоровья получены для врачей скорой помощи, хирургов стационара и участковых терапевтов.

Распространенности у врачей хронических неинфекционных болезней, по результатам опроса, составляет 210 заболеваний на 100 опрошенных. На болезни не жалуются только лица, оценившие свое здоровье как отличное и очень хорошее, а также очень небольшая группа лиц, отнесенных в группу с хорошим здоровьем. Наиболее высокой распространенность неинфекционных заболеваний является у врачей скорой помощи (344,7 на 100 опрошенных), участковых педиатров (300,0), хирургов, работающих в стационаре (287,8), педиатров (270,1), терапевтов (267,4), а также их коллег, работающих на участке (265,2). Показатель распространенности неинфекционных заболеваний по данным самооценки у остальных врачей ниже средней по когорте величины, при этом наименьший уровень характерен для главных врачей и их заместителей.

В структуре хронических заболеваний ведущие места принадлежат болезням органов пищеварения, которые занимают 30% в структуре всех названных врачами при опросе заболеваний и встречаются у 62% врачей. Далее следуют болезни системы кровообращения (20%; 42,4% опрошенных), болезни костно-мышечной системы (18% в структуре, встречаются у 36,8% врачей), нервной системы (14%; 30,2% врачей), заболевания органов дыхания (9%; 19,7% врачей) и выделительной системы (6%; 11,6% врачей).

Свыше 70% врачей с различной степенью регулярности используют лекарственные средства. Ведущее место по частоте приема принадлежит болеутоляющим препаратам: ежедневно, или почти ежедневно их употребляет около 4,0% врачей; два - три раза в неделю - 10,0%; один раз в неделю -17,0% и два - три раза в месяц - 14,0%, что в совокупности составляет почти половину всех врачей (45,0%). Еще 45,0% опрошенных ответило, что употребляют анальгетики один раз в месяц. Почти 80,0% врачей отметило наличие у них проблем со сном, причем у 44,0% они возникают более одного раза в неделю, а у 33,0% - один раз в неделю или реже. Снотворными препаратами пользуется 23,0% врачей.

По результатам анализа индекса массы тела установлено, что почти каждый четвертый врач (23,9%) имеет признаки ожирения различной степени, причем среди мужчин эта доля даже несколько выше, чем среди женщин (25,5 и 23,1% соответственно).

Практически все врачи достаточно хорошо представляют себе, что такое здоровый образ жизни, однако только каждый пятый врач делает все возможное для соблюдения здорового образа жизни, 58,0% старается соблюдать его «по мере возможности», 16,0% полагает, что не имеет экономических возможностей для его соблюдения, а еще 5,0% не придает этому значения. Курит 20% врачей, причем это, преимущественно (78%), мужчины-хирурги. Большинство из них (40,0%) начало курить еще до поступления в вуз, около трети (31,5%) - на начальных курсах института, 10,8% - на последних курсах и примерно столь же - 9,4% - через несколько лет после окончания вуза. Все варианты ответов на прямые вопросы анкеты, касавшиеся оценки употребления алкоголя, остались не заполненными, однако, в ответах на вопрос о наиболее значимых бытовых проблемах за последние шесть месяцев около 5,0% врачей отметили важность для них вопросов алкогольной или наркотической зависимости как собственной (4,0%), так и членов семьи (1,0%).

Оценка вероятности формирования у врачей симптомов синдрома профессионального выгорания выполнена на основе анализа распространенности признаков выгорания, сгруппированных по трем группам: психофизические, социально-психологические и поведенческие симптомы. Установлено, что частота всех трех групп симптомов СПВ нарастает с увеличением возраста и стажа работы, при этом наиболее высокие темпы роста характерны для психофизических симптомов.

Чаще всего встречаются психофизические симптомы СПВ, средняя суммарная частота которых составляет 200 на 100 опрошенных с максимальной частотой 273,5 в возрастной группе 45-49 лет и ее некоторым снижением в группах старше 50 лет, когда, по-видимому, наименее компенсированные врачи выбывают из когорты, скорее всего, переходя в другие профессии.

Частота поведенческих симптомы СПВ вначале резко (в шесть раз) увеличивается в возрастной группе 30-34 года, а затем еще один значимый ее подъем до 190,8 на 100 опрошенных наблюдается в группе 55 - 59 лет.

Суммарная частота симптомов СПВ уже в возрастной группе составляет более трех на каждого врача, а в возрасте старше 40 лет во всех случаях остается не ниже 400,0 на 100 опрошенных. Иными словами, группа лиц, имеющие по два и более симптома СПВ в каждой из выделенных групп, формируется уже в возрасте 30 - 34 года, т.е. при стаже работы свыше 10 лет. При этом максимальной численности группа риска формирования синдрома профессионального выгорания, по-видимому, достигает к 45 - 49 годам, т.е. при стаже работы свыше 20 лет.

Доля врачей, имевших жалобы по трем и более психофизическим симптомам СПВ, составила 38%, социально-психологическим - 35%, поведенческим - 15%, а доля врачей, имевших не менее чем по две жалобы по каждой из трех групп симптомов, составила в среднем по когорте 12,5%.

Для уточнения полученной картины был проведен дополнительный именной опрос жалоб на состояние здоровья с использованием соматического опросника на примере 110 врачей-хирургов и реаниматологов, которые подтвердили «лидерство» этой профессиональной группы в вероятности формирования у них синдрома профессионального выгорания.

По данным соматического опросника, свыше 70% врачей-хирургов имеют признаки вегетативной дисфункции (15 и более баллов по вегетативному опроснику). Ведущее место в структуре признаков вегетативных нарушений занимают нарушения функции желудочно-кишечного тракта (склонность к запорам, поносам, «вздутиям» живота, боли) и приступообразные головные боли, которые отметили у себя 62% врачей-хирургов.

Почти половина хирургов (47,1%) характеризуется умеренным рассогласованием суточного цикла «сон - бодрствование», тогда как выраженное рассогласование суточного цикла зафиксировано у 14,7%, а высокая степень - у 8,8%, что, по-видимому, обусловлено как нерациональным режимом труда и отдыха в связи с многочисленными суточными дежурствами, так и высокими психо-эмоциональными нагрузками.

Свыше 65% врачей находятся в состоянии постоянного утомления, которое для 44,1% характеризуется умеренной степенью, для 11,8% является выраженным, и для 8,8% - высоким.

Боле трети врачей-хирургов (35,3%) отмечает у себя наличие умеренных и 9,0% - выраженных соматовегетативных нарушений. Две трети (61,8%) жалуются на психосоматические нарушения в виде расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта, приступообразных головных болей и нарушения сна, которые проявляются в виде затруднения засыпания, поверхностного сна и ощущении чувства недосыпания. В настоящее время общеизвестно, что здоровье трудоспособного населения России значительно хуже, чем в большинстве развитых стран мира. Именно этот факт стал одним из важнейших факторов для принятия решения о национальном проекте «Здоровье».

Средняя ожидаемая продолжительность жизни населения в России - 66 лет, что на 12 лет меньше, чем в США, на 8 лет меньше, чем в Польше, и на 5 лет меньше, чем в Китае.

До 70% трудового населения России за 10 лет до пенсионного возраста имеют серьезную патологию. Смертность трудоспособного населения в России превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 4,5 раза и в 2,5 раза -среди всего населения России. На этих вопросах мы достаточно подробно останавливались в обзоре литературы по проблеме. Что касается здоровья врачей, то нам было трудно провести прямые аналоги, поскольку мы не диагностировали синдром профессионального выгорания, а лишь оценивали вероятность его распространения. Одни из первых работ в России по подобному анализу - это работы по оценке распространенности синдрома выгорания среди врачей-стоматологов, которая составляет, по мнению авторов, около 8%. Мы считаем, что среди врачей лечебного профиля этот показатель может достигать 20 и более процентов, особенно в выделенных нами группах врачей хирургического профиля, участковых специалистов, врачей скорой помощи.

В США различные авторы оперируют диапазонами распространения синдрома профессионального выгорания у врачей от 10 - 12 до 30% в зависимости от пола и специальности. Наиболее высокие показатели характерны для мужчин хирургов и анестезиологов-реаниматологов [McGovern М.Р. et al., 2000; Orange С., Duda М., 2002; Richhards J.G., 1989; Samkoff J.S., McDer-mant R.W., 1989; Verghese A., 2002; Waterhouse G.J. et al., 2007; Williams E. et al., 1991]

Прямое сравнение полученных нами результатов с данными зарубежных авторов затруднено еще и тем, что в России врачи находятся практически в нижнем слое населения по уровню экономического дохода, тогда как в большинстве других стран они по этому показателю лидируют. Значительная доля социального пессимизма у российских врачей обусловлена низким качеством жизни, поэтому одной из основных задач на современном этапе является значимое улучшение качества жизни врача, что позволит в последующем анализировать, условно говоря, «чистый", то есть обусловленный только коммуникативными особенностями профессии синдром профессионального выгорания.

Комплексная профилактика негативного воздействия психосоциальных факторов на здоровье работников должна осуществляться в рамках целевых комплексных программ и подпрограмм «Здоровье работающего населения» на государственном, региональном и отраслевом уровнях, а также на уровне трудового коллектива (организации работодателя) и индивидуальном уровне.

На государственном уровне должны решаться вопросы повышения уровня жизни и экономического благосостояния врачей, а также вопросы улучшения качества их медицинского обслуживания, в том числе, оказания полноценной первичной, специализированной и высокотехнологичной проф-патологической помощи.

Важно также усиление производственного надзора с позиций соблюдения требований охраны труда и сохранения здоровья врача со стороны территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека как в отношении существующих, так и вновь создаваемых на основе негосударственных форм собственности лечебно-профилактических учреждений.

На региональном уровне могут быть реализованы различные компоненты национальной системы медицины труда, представленные комплексными междисциплинарными структурами (центрами медицины труда), имеющими возможность оказания квалифицированной профпатологической и медико-психологической помощи как на уровне лечебно-профилактического учреждения, так и непосредственно по обращаемости врачей, включая принцип анонимности.

Отраслевой уровень предполагает, прежде всего, активную деятельность отраслевых профсоюзов и врачебных ассоциаций, направленную на снижение интенсивности воздействия психосоциальных факторов на работников здравоохранения в части внедрения специальных систем страхования, защищающих врача от ошибки, оптимизации режимов труда и отдыха, улучшения качества отдыха в отпускной период и т.д.

В трудовых коллективах, прежде всего, в крупных многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях, помимо обучения руководителей основам психологии труда, необходимо создание комнат психологической разгрузки, а также предоставление возможности врачам и другим медицинским работникам получения высококвалифицированной помощи профессионального психолога, что может быть реализовано как в самих ЛПУ, так и вне их на базе региональных структур системы медицины труда.

В системе здравоохранения должно быть усилено внимание к вопросам организации здорового питания врачей, эргономическим характеристикам их рабочих мест, моральному и материальному стимулированию труда.

Реализация мероприятий на индивидуальном уровне включает систему непрерывного обучения врачей основам психологии труда и этике межличностных отношений в трудовом коллективе, повышение общей культуры межличностного общения, осознание значимости своего здоровья и здоровья окружающих людей, формирование навыков здорового образа жизни.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Кайбышев, Вадим Тимирзянович, 2007 год

1. Агаджанян Н.А. Химические элементы в среде обитания и экологический портрет человека / Н.А. Агаджанян, А.В. Скальный. М., - 2001. - 83 с.

2. Агапова, М.В. Социально-психологические аспекты эмоционального выгорания и самоактуализации личности: автореф. дис. . канд. психол. наук. Ярославль, 2004. - 22 с.

3. Актуальные вопросы профессиональной патологии медицинских работников: метод, рекомендации / сост. Ю. Ю. Горблянский, Н.Я. Корганов, И.Н. Пиктушанская, Т.Д. Качан; Ростовский Гос. Мед. ун-т. Ростов н/Д, 2002.-35 с.

4. Актуальные проблемы российского здравоохранения и пути их решения: интервью с зам. Министра здравоохранения Р.А. Хальфиным // Здравоохранение. 2004. - № 2. - С. 49-50.

5. Амиров Н.Х. Социолого-гигиенические исследования в медицине труда / Н.Х. Амиров, И.Д. Ситдикова, О.Н. Севастьянов и др. // Бюллетень Научного Совета Медико-экологические проблемы здоровья работающих. -2005.-№2.-С. 30-31.

6. Арцимович Н.Г. Синдром хронической усталости / Н.Г. Арцимович, Т.С. Галушкина. М.: Науч. мир, 2002. - 220 с.

7. Арцимович Н.Г. Синдром хронической усталости: этиология, патогенез, диагностика и лечение / Н.Г. Арцимович // Бюл. Сиб. отд-ния РАМН. -1994. № 4. - С. 7 - 11.

8. Бабенко Г.А. Микроэлементы в экспериментальной и клинической медицине. Киев, 1965.

9. Баевский P.M. Методика оценки функционального состояния организма человека // Медицина труда и пром. экология. 1995. - № 3. - С. 30 -34.

10. Баке М.Ч. Факторы риска здоровья медицинских работников / М.Ч. Баке, И.Ю. Лусе, Д.Р. Спруджа и др. // Мед. труда и пром. экология. 2002. -№ 3. - С. 28-33.

11. Барашков Г., Зайцева JI. Микроэлементы в теории и практике медицины // Врач. 2004. - № 10. - С. 45 - 48.

12. Барбараш Н.А., Шапошникова В.И. Оцените свое здоровье сами. -СПб.-2003.-256 с.

13. Беляев, В.Д. Совершенствование качества стоматологической помощи населению в условиях рыночных отношений: (на прим. обл. специали-зир. учреждения): автореф. дис. канд. мед. наук. Пермь, 1999. - 23 с.

14. Биомедицинская этика. Выпуск 2 / Под ред. В.И. Покровского, Ю.М Лопухина. — М. Медицина, 1999. — 248 с.

15. Блейенберг Г. Синдром хронической усталости и возможности психологической терапии / Г. Блейенберг, И. Феркулен, Е. Базелманс // Соц. и клин, психиатрия. 1998. - № 3. - С. 21 - 29.

16. Большакова И.А. Заболеваемость туберкулезом медицинских работников в Краноярском крае // И.А. Большакова, Н.А. Горбач, Н.М. Корец-кая // Здравоохр. РФ. 2004. - № 3. - С. 43 - 46.

17. Борисова М.В. Психологические детерминанты психического выгорания у педагогов: автореф. дис. . канд. психол. наук. Ярославль, 2003. -18 с.

18. Бояринцев Б.И. Экономический потенциал здоровья / Б.И. Боярин-цев // Экономика здравоохр. 1997. - № 4-5. - С. 5-7.

19. Булискерия Т.Н. Особенности работы медперсонала с ВИЧ-инфицированными и больными СПИДом / Т.Н. Булискерия, Г.Г. Смирнов, Л.И. Лазуткина и др. // Сестр. дело. 2001. - № 4. - С. 36 - 37.

20. Быкова Н.М. Оценка безопасности стоматологических ручных фотополимеризаторов / Н.М. Быкова, В.Г. Локтев, С.В. Трошкин // Стоматология. 1996. - Т. 75, № 3. - С. 22-23.

21. Варфоломеева, И.В. Обоснование использования психодиагностических методик для оценки состояния здоровья в связи с воздействием факторов окружающей среды: автореф. дис. канд. биол. наук. М., 1998. - 24 с.

22. Васильев, Д. А. Морфо-функциональные показатели в оценке медицинской группы младших курсов медицинского вуза: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2004. - 25 с.31 .Вегетативные расстройства / Под ред. A.M. Вейна. М.: МИА, -1998.-749 с.

23. Вейн A.M. Депрессия в неврологической практике / A.M. Вейн, Т.Г. Вознесенская, В.Л. Голубев, Г.М. Дюкова. М.: МИА. - 2002. - 160 с.

24. Величковский Б.Т. Реформы и здоровье населения / Б.Т. Величков-ский // Экономика здравоохр. 2001. - № 6. - С. 22 - 27.

25. Величковский, Б.Т. Социальный стресс, трудовая мотивация и здоровье. М. Воронеж: Из-во «Истоки», 2002. - 20 с.

26. Вермель А.Е. Синдром хронической усталости: обзор / А.Е. Вер-мель // Клин, медицина. 1999. - Т. 77, № 7. - С. 11 - 15.

27. Воронин, В.А. Анамнестический метод изучения причинно-следственных связей между состоянием общественного здоровья, производственными, экологическими и социальными факторами / В.А. Воронин, Г.А.

28. Сорокин, В.П. Плеханов / Мед. труда и пром. экология. 1995. - № 11. - С. 40-42.

29. Гаркави JI.X. Адаптационные реакции и резистентность организма / JI.X. Гаркави, Е.Б. Квакина, М.А. Уколова Ростов-на-Дону, 1990. - 224 с.

30. Глушкова, Н.И. Деструктивное воздействие стресса на психическое здоровье преподавателей / Н.И. Глушкова // Рос. психиатр, журнал. 2004. -№ 1.-С. 8-13.

31. Головкин, В.И. Синдром хронической усталости / В.И. Головкин, В.А. Илюхина, Л.И. Алимова // Terra medica. 1996. - № 2. - С. 21-26.

32. Голухов, Г.Н. Развитие негосударственного сектора здравоохранения в переходной экономике / Г.Н. Голухов, А.Ю. Шиленко, Ю.В. Шиленко // Пробл. соц. гигиены и история медицины. 1996. - № 6. - С. 25-31.

33. Голухов, Г.Н. Система гарантий качества в здравоохранении / Г.Н. Голухов, Ю.В. Шиленко, В.К. Леонтьев // Экономика здравоохр. 1998. - № 2. - С. 35-42.

34. Гончарова Г.Н. О работе кафедры по формированию здорового образа жизни врачей-руководителей / Г.Н. Гончарова, А.А. Модестов, П.Г. Ильиных // Здравоохр. РФ. 1991. - № 12. - С. 16-18.

35. Горохов, Н.Г. Региональные особенности медико-демографических процессов и здоровья населения в условиях социально-экономического кризиса: (На прим. Киров, обл.): автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1998. - 21 с.

36. ГОСТ Р ИСО 73-2001 Профессиональный риск. Термины и определения.

37. Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Республике Башкортостан в 2003 году». Уфа. - 2004. - 167 с.

38. Гречко Т.Ю. Социально-гигиенические аспекты алкогольной зависимости среди студентов-медиков и пути ее профилактики в

39. Грищенко, Р.В. Медико-организационные аспекты совершенствования лечебно-диагностического процесса: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1997.-24 с.

40. Дегтерева П. Гигиена труда стоматологов-ортопедов медицинских учреждений различной формы собственности: автореф. дис. . канд. мед. наук. Волгоград, 2004. - 19 с.

41. Дидковский Н.А. Синдром хронической усталости / Н.А. Дидков-ский // Эфферент. терапия. 2000. - Т. 6., № 3. - С. 25 - 31.

42. Дубровина З.В. Состояние здоровья медицинских сестер в процессе обучения и труда / З.В. Дубровина, Л.П. Макарова, Э.С. Рутенбург и др. // Труд и здоровье медицинских работников: тез. докл. Всесоюз.науч. конф. -М., 1989.-С. 89-93.

43. Елисеев О.П. Конструктивная типология и психодиагностика личности. под ред. В.Н. Панферова. - Псков. - Издательство Псковского областного института усовершенствоания учителей. - 1994. - 280 с.

44. Измеров Н.Ф. Актовая эрисмановская лекция «Труд и здоровье медиков». М. Реальное время. - 2005. - 40 с.

45. Измеров Н.Ф. Из всех ветвей умственного труда профессия практического врача самая тяжелая и пагубная // Медицинский курьер. - 2003. № 22.-С. 15-18.

46. Измеров Н.Ф. Свинец и здоровье. Гигиенический и медико-биологический мониторинг /Н.Ф. Измеров, А.Е. Ермоленко, JI.A. Тарасова и др.; Под ред. Н.Ф. Измерова. М. - 2000. - 256 с.

47. Измеров Н.Ф. Проблема оценки профессмонального риска: итоги и перспективы /Н.Ф. Измеров, Э.И. Денисов, Н.Н. Молодкина // Мед. труда и пром. экология. 2004. - № 1. - С. 13 - 15.

48. Изучение условий труда и состояние здоровья медработников-онкологов / Р.П. Манджавидзе, М.И. Рижинашвили, Г.Д. Кванчахадзе и др. // Труд и здоровье медицинских работников: тез. докл. Всесоюз. конф. М., 1989.-С. 36-40.

49. Илюхина В.А. Синдром хронического утомления и гипоэргоз / В.А. Илюхина, В.И. Головкин, Л.И. Никитина // Неврол. журнал. 1997. - № 1. - С. 42 - 44.

50. Информационные источники изучения проблемы синдрома хронической усталости / А.А. Новик, В.Н. Цыган, Н.Х. Дулатова, Н.Н. Зубов // Пробл. реабилитации. 2000. - № 2. - С. 137-138.

51. Исаев А.П. Синдром хронической усталости: лечение и профилактика / А.П. Исаев, Г.А. Шорин, С.А. Кабанов. Челябинск: Версия, 1997. -112 с.

52. Капустина А.В. Физиологическая оценка устойчивости к стрессу при отдельных видах умственной работы. Автореф. дисс. канд. мед. Наук. -М., 2003. 24 с.

53. Кириллов О.И., Хасина Э.И. Хронический стресс: пятифазовая модель вместо трехфазовой //Вестник ДВО РАН. -2001. -№1. -С.29-38.

54. Клебанова В.А. Синдром хронического утомления / Рос. науч. центр мед. реабилитации и физ. терапии. М., 1993. - 10 с. - Деп. 02.04.93.

55. Клиничекая психология / Под. Ред. М. Перре, У. Баумана. СПб.: Питер, 2003.-1312 с.

56. Козлова О.В. Тренинг «Преодоление синдрома профессионального выгорания» // Психол. зрелости и старения. 2003. - № 1. - С. 99-117.

57. Комаров Р.Н. Научное обоснование комплексной оценки работы врачей хирургических отделений стационара: автореф. дис. . канд. мед. наук. Рязань, 2004. - 23 с.

58. Корнеев А.В. Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции / А.В. Корнеев, Н.Г. Арцимович // Лечащий врач. 1998. - № 3. - С. 30-33.

59. Коробов, П.А. Социально-гигиенические аспекты здоровья и образа жизни средних медицинских работников / П. А. Коробов, Т.В. Никитина, Т.И. Вышинская // Мед. помощь. 2001. - № 2. - С. 11-14.

60. Криворот Н.В. Методы диагностики и профилактики профессионального стресса у врача-невролога: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2004. - 27 с.

61. Кузьменко М.М. Оценка влияния профессиональных факторов на здоровье медицинского персонала / М.М. Кузьменко; МЗ и мед. пром-сти РФ. М., 1996. - 11 с. - Деп. в НПО "Медсоцэконминформ" 15.02.96.

62. Кургашов В.А. Гигиеническое и медико-социальное обоснование оценки качества и эффективности трудовой деятельности врачей центров Госсанэпиднадзора с учетом их образа жизни и здоровья: автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1996. - 26 с.

63. Кутепов Е.Н. Сравнительная оценка психодиагностических методик, применяемых для изучения психологического статуса населения / Е.Н. Кутепов, И.В. Варфоломеева, Ж.Г. Чарыева // Гигиена и санитария. 1999.-№ 3.- С. 68 - 70.

64. Лапшин Е.А. Особенности условий труда и состояние здоровья медицинского персонала Хабаровского края / Е.А. Лапшин // Труд и здоровье медицинских работников: тез. докл. Всесоюз. конф. М., 1989. - С. 83 - 85.

65. Ларенцова В.И. Профессиональный стресс и синдром эмоционального выгорания / В.И. Ларенцова, Е.Д. Соколова // Рос. стомат. журнал. -2002.-№2.-С. 34-36.

66. Лудянский Э.А. О синдроме преждевременной усталости / Э.А. Лу-дянский // Сборник науч.-практич. тр. врачей Вологодской области. Вологда, 1993. - С. 47 - 49.

67. Любченко П.Н. Профессиональная заболеваемость в Московской области / П.Н. Любченко, Р.В. Горенков, Т.Г. Кабанова, Е.Л. Виноградова // Здравоохр. РФ. 2004. - № 3. - С. 39 - 40.

68. Макарова Г.А. Синдром эмоционального выгорания / Г.А. Макарова // Психотерапия. 2003. - № 11. - С. 20 - 24.

69. Максимова Т.М. Социальное расслоение в среде медицинских работников как проблема охраны здоровья населения / Т.М. Максимова // Здравоохр. РФ. 2004. - № 3. - С.35 - 38.

70. Малашенкова И.К. Роль вируса Эпштейна-Барр в развитии синдрома хронической усталости и иммунной дисфункции / И.К. Малашенкова, Н.А. Дидковский, В.М. Говорун и др. // Междунар. журн. иммунореабилита-ции. 2000. - Т. 2, № 1.-С. 102-111.

71. Манджавидзе Р.П. Изучение условий труда и состояние здоровья медработников-онкологов / Р.П. Манджавидзе, М.И. Рижинашвили, Г.Д. Кванчахадзе и др. // Труд и здоровье медицинских работников: тез. докл. Всесоюз. конф. М., 1989. - С. 36 - 40.

72. Маркс К., Энгельс Ф. Сочинения. М., «Знание». 1975. - т. 26, ч. 1,149 с.

73. Матюхин В.В., Юшкова О.И., Шардакова Э.Ф. Производственный стресс // Охрана труда и социальное страхование. -2001. -№ 12. С. 51 - 567.

74. Международная статистическая классификация болезней и проблем связанных со здоровьем: 10-й пересмотр. Женева: ВОЗ, 1995. - Т. 2. - 180с.

75. Методика оценки функционального состояния организма человека / Р. М. Баевский, Ю. А. Кукушкин, А. В. Марасанов, Е. А. Романов // Мед. труда и пром. экология. 1995. - № 3. - С. 30 - 34.

76. Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. Часть I. Общественное здоровье / В.А. Медик, В.К. Юрьев. М.: Медицина, 2003. - 368 с.

77. Минин Г.Д. Профессиональная заболеваемость работников здравоохранения в Республике Башкортостан / Г.Д. Минин, Н.С. Кондрова, P.M. Такаев, В.Т. Кайбышев // Медицина труда и промышленная экология. -2005.-№7.-С. 34-37.

78. Мороз И.Н. Новое в диагностике и лечении синдрома хронической усталости: (Собственные клинические наблюдения) / И.Н. Мороз, А.А. Подколзин // Профилактика старения: ежегодник. М., 1998. - Вып. 1. - С. 8796.

79. Нариманов З.М. Изучение гигиены труда врачей анестезиологов-реаниматологов / Тез. докл. Всесоюз. науч. конф. «Труд и здоровье медицинских работников» под ред. В.А. Капцова. Ереван, 3-5 октября 1984 г. -М.:, 2004.-С. 87-88.

80. Нике В.А. Хроническая усталость: болезнь ли это?: Усталость и переутомление: множество причин. Соврем, науч. представления о болезни. Практ. меры и эффект, терапия / В.А. Нике. М.: Инфра-М; Уникум Пресс, 2002.- 174 с.

81. Новик А.А. Информационные источники изучения проблемы синдрома хронической усталости / А.А. Новик, В.Н. Цыган, Н.Х. Дулатова, Н.Н. Зубов // Пробл. реабилитации. 2000. - № 2. - С. 137 - 138.

82. Нормирование труда в стоматологии / В.М. Шипова, B.JI. Ковальский, И.В. Бикулич, Н.В. Хитров // Глав. врач. 2002. - № 5. - С. 22-34.

83. Олихова С.В. Содержание кадмия, свинца и меди в организме жителей Ташкента и Ташкентской области /С.В. Олихова, М.М. Табачников, A.M. Геворгян и др. //Гигиена и санитария. 2000. - № 3. - С. 11-12

84. Онищенко, Г.Г. Проблемы совершенствования социально-гигиенического мониторинга / Г.Г. Онищенко //Здравоохр. РФ. 2004. - №3. -С. 26-31.114.

85. Охтяркина В.В. Медико-социальные особенности туберкулеза среди работников системы здравоохранения. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Уфа, 2003. - 24 с.

86. Панин Л.Е. Биохимические механизмы стресса. Новосибирск.: Наука, 1983. -235с.

87. Первичная профилактика психических, неврологических и психосоциальных расстройств. (Всемирная организация здравоохранения). М.: Смысл, 2002. С. 104 - 122.

88. Преображенский В.Н. Активационная терапия в системе медицинской реабилитации лиц опасных профессий / В.Н. Преображенский, И.Б. Ушаков, К.В. Лядов. М., -2000.- 319 с.

89. Производственный стресс, его выявление и профилактика (метод, рекомендации) / сост. А.Н. Чураков, В.И. Ощепков, Н.М. Петров; Ижевский Гос. Мед. ин-т. Ижевск, 1994. - 17 с.

90. Профессиональный риск для здоровья работников: Рук-во / Под ред. Н. Ф. Измерова, Э. И. Денисова. М., 2003. - 448 с.

91. Пшенникова М.Г. Феномен стресса. Эмоциональный стресс и ее роль в патологии (продолжение) // Патол. физиол. и эксперим. терапия. -2001.- №2. -С. 26 -30.

92. Рева В.Д. Состояние здоровья врачей и его зависимость от условий труда и быта: дис. канд. мед. наук. М., 1988. - 208 с.

93. Респираторный синдром при латексной аллергии / Г.А. Казакова, О.С. Васильева, Т.П. Дмитриева, А.Г. Чучалин // Пульмонология. 2003. - № 5.-С. 71-79.

94. Ронгинская Т.И. Синдром выгорания в социальных профессиях / Т.И. Ронгинская // Психол. журнал. 2002. - Т. 23.№ 3. - С. 85 - 95.

95. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда Р 2.2.2006-05 /Бюллетень нормативных и методических документов Госсанэпиднадзора. -М.: 2005. Вып. 3 (21). - С. 3 - 144.

96. Саноцкий И.В., Толмачев Д.А. Сочетанное действие нервно-эмоционального стресса и монооксида углерода в эксперименте //Медицина труда и промышленная экология. 2001. - № 8. -С. 7 - 10.

97. Селье Г. Стресс без дистресса. М.: Прогресс, 1979. - 123 с.

98. Сибурина Т. А., Барскова Г. Н. Социально-психологическое и профессиональное благополучие врачей как залог повышения качества медицинской помощи // Рос. мед. журн. 1997. - № 4. - С. 11 - 13.

99. Скальный А.В. Биоэлементы в медицине. М. - 2004.- 272 с.

100. Скальный А.В. Химические элементы в физиологии и экологии человека М. - 2004. - 216 с.

101. Скугаревская М.М. Синдром эмоционального выгорания // М.М. Скугаревская // Мед. новости. 2002. - № 7. - С. 3 - 9.

102. Собчик Л.Н. МЦВ метод цветовых выборов. Модифицированный восьмицветовой тест Люшера. Практическое руководство. - СПБ.: Речь, 2001.- 112 с.

103. Собчик Л.Н. СМИЛ. Стандартизованный многофакторный метод исследования личности. СПб.: Речь, 2003. - 219 с.

104. Сорокин Г.А. Хроническое утомление работающих показатель для оценки риска / Г.А. Сорокин // Гигиена и санитария. - 1999. - № 1. - С. 2125.

105. Стусь В.П. Микроэлементный состав биологических субстратов рабочих железоуранового рудника /В.П. Стусь, С.В. Берестенко, В.В. Стусь // Микроэлементы в медицине.- М.: Изд. КМК. 2002. - Том 3. Вып. 1. - С. 3644.

106. Суворов В.Г. Международный опыт организации службы медицины труда и перспективы ее совершенствования на примере Финляндии // Бюллетень Научного Совета Медико-экологические проблемы здоровья работающих. 2005. - № 4. - С. 22-25.

107. Судаков К.В. Индивидуальная устойчивость к эмоциональному стрессу. М., 1998.-263 с.

108. Судаков К.В. Оценка стресса на рабочем месте: системный подход. //Медицина труда и промышленная экология . -1996. -№ 12. С. 5 - 11.

109. Судаков К.В. Системные механизмы эмоционального стресса. -М.: Медицина, 1981.-232 с.

110. Судаков К.В., Юматов Е.А. Эмоциональный стресс в современной жизни //Медицина и здравоохранение. Обзорная информация. М.: НПО "Союзмединформ". -1991. 81 с.

111. Труд и здоровье медицинских работников /В.Ф. Минаков, Г.И. Куценко, Е.И. Сошников и др. Под ред. В.К. Овчарова. М.: Медицина, 1985,-216 с.

112. Федеральный закон «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» № 125-ФЗ.-М. 1998.

113. Федоров Б.М. Стресс и система кровообращения. М.: Медицина, 1990. - 320 с.

114. Цфасман А.З. Внезапная сердечная смерть (и ее профессиональные аспекты). М., 2002. - 247 с.

115. Чвырев В.Г., Ажаев А.Н., Новожилов Г.Н. Тепловой стресс. М.: Медицина, 2000. -296 с.

116. Чикалина Л.Г. Нарушения информационного обмена как причина психосоматических заболеваний // Состояние биосферы и здоровье людей: сб. материалов 3 Междунар. науч.-практич. конф., Пенза, сент., 2003 г. -Пенза, 2003.-С. 151 153.

117. Чураков А.Н., Матюхин В.В. Особенности формирования производственного стресса при различной напряженности труда // Медицина труда и промышленная экология. 2001. - № 8. -С. 26 - 31.

118. Шадковска-Станьчик И. Состояние здоровья квалифицированных медицинских кадров в Польше / И. Шадковска-Станьчик, Т. Гдулевич, В. Ханке / Труд и здоровье медицинских работников: тез. докл. Всесоюз. науч. конф. -М., 1989.-С. 186- 188.

119. Шакиров В.Ф. Медицинские кадры Республики Башкортостан /В.Ф. Шакиров, Ф.Б. Шамигулов, JI.A. Каримова и др. // Медицина труда и промышленная экология. 2005. - № 7. - С. 5 - 7.

120. Шамигулов Ф.Б. Здравоохранение в Республике Башкортостан и пути его реорганизации // Медицина труда и промышленная экология. -2005.-№7.-С. 1-4.

121. Шангареева З.С. Образ жизни и здоровье населения Республики Башкортостан // М. 1999. - 200 с.

122. Шевченко, Ю.Л. О ходе реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001 2005гг. и на период до 2010г. / Ю.Л. Шевченко // Здравоохр. Рос. Федерации - 2001. - N 4. - С. 3 - 9.

123. Шевченко, Ю.Л. Профессия, условия труда и здоровье работающего населения / Профессия и здоровье: Материалы I Всероссийского конгресса. Москва, 19-21 ноября 2002 г. М.: Златограф. - 2002. - С. 33 - 34.

124. Эпидемиология и профилактика профессиональных заболеваний вирусными гепатитами В, D, и С среди медицинских работников / сост. В.М. Тимербулатов, Г.Е. Ефимов, Л.И. Шляхтенко и др. Уфа, 2001. - 65 с.

125. Юшкова О.И. Психофизиологические аспекты производственного стресса в медицине труда / О.И. Юшкова, В.В. Матюхин, Э.Ф. Шардакова // Медицина труда и промышленная экология. 2001. - №8. - С. 1 - 7.

126. Юшкова О.И. Хронический стресс при сменной работе. .//Медицина труда и промышленная экология . 1999. -№7.-С.6 - 11.

127. Ясько Б.А. Врач: психология личности / Б.А. Ясько. Краснодар, 2000(2001).-248 с.

128. Alger I. When doctors face cancer, and when patients pace death. // Psychiaric services // Journal of the American Psychiatric Association, 1995 Jim., v. 46, №6, P. 561 -562

129. Arber M. Attitudes to self diagnosis of myalgic encephalomyelitis. Syfferers continue to be misrepresented. British medical journal, 1995, May 20, № 310 (6990), p. 1330.

130. Bengtsson J.L. Tankar om utbrandhet: dags att bild «Lakare med granser»? // Lakartidningen, 2003 Mar.20, v. 100, № 12, P. 1060 1061.

131. Biersack K.L. Thedowncast drunk reeking of stale vodka? J t was me. // Medical economics. - 1997 jan.27, v. 74, № 2, P. 92, 95, 100.

132. Black D. When physicians commit suicide. // Iowa medicine: journal of the Iowa Medical Society, 1992 Feb., v. 82, № 2, P. 58 61.

133. Bolsover G.N. Doctor who are unsympathetic to colleagues who arep-sychologically vulnerable. // BMJ: British medical journal, 2000 Sep. 9, v. 321, № 7261, P. 635-636.

134. Bosma H. Low job control and risk of coronary heart disease in the Whitehall II (prospective cohort study) / H. Bosma, M.G. Marmot, H. Hemingway et al. //BMJ. 1997. Vol. 314. P. 558 - 650.

135. Breen K.J. Doctors who self-administer drugs of dependence /. K.J. Breen, J.M. Court // Medical journal of Australia, 1998. Oct. 19, 169, № 8, P. 404 -405.

136. Brennan T.A., Residents' work hours: a wake up call? / T.A. Brennan, M.J. Zinner // International journal of guality in health care: journal of the International Society for guality in Health, 2003 Apr., v. 15, № 2, P. 107 108.

137. Brewin C.R., Firth Cozens J. Dependency and self criticism as predictors of depression in young doctors // Journal of occupational health psychology, 1997 Jul., v. 2, № 3, P.242 - 246.

138. Brooke D. Doctors and substance misuse: types of doctors, types of problems / D. Brooke, G. Edwards, T. Andrews // Addiction, 1993. May, 88, № 5, P. 655 - 663.

139. Centrella M. Physician addiction and impairment-current thinking: a review. // Journal of addective disease: the official journal of the AS AM, American Society of Addiction. 1997. - v. 13, № 1, P. 91 - 105.

140. Chronic fatigue syndrome: current concepts. Chicago: Univ. of Chicago press, 1994. - 167 p.

141. Cohen J.K. Our responsibility for impaired colleagues. // Plastic and reconstructive surgery, 1991 Feb., v. 87, № 2, P. 388 389.

142. Cox T. Burnout, health, workstress, and organizational healthiness / T. Cox, G. Kuk, M.P. Leiter / Professional burnout: recent developments in theory and research. New York: Hemisphere, 1993. - P. 228 - 232.

143. Crane M. Why burned out doctors get sued more often // Medical economics. - 1998 May 26, v. 75, № 10, P. 210 - 212, 215 - 218.

144. Darr K. Hospitals ethical responsibilities. Assisting the impaired physicians // Hospital topics, 1991 Winter, v. 69, № 1, P. 4 7.

145. Davis M. Physician, heal thyself // Journal of the Kentucky Medical Association, 2003 Feb., v. 101, № 2, P. 75 76.

146. Dula David J. The effect of working serial night snifts on the cognitive functioning of emergency physicians / J. Dula David, L. Dula Nora, C. Hamrick, G.C. Wood // Ann. Emergency Med. 2001. - Vol. 38, N 2. - P. 152 -155.

147. Eilers G.M. I was a success at everything except suicide. // Wisconsin medical journal. - 1996 Apr., v. 95, № 4, P. 223 - 225

148. Fayne M. // Treatment issues in the group phytotherapy of addicted physicians / M. Fayne, M. Silvan // Psychiatric quarterly. 1999. - Summer, v.70, № 2, P. 123 - 135.

149. Feldmann M.K. Addicted docs. Care gives who need care. // Minnesota medicine, 1991. Apr., v. 74, № 4, P. 17 - 21.

150. Fifth Cozens J. Interventions to improve physicians well - being and patient care. //Social science and medicine, 2001 Jan., v. 52, № 2, P.215 - 222

151. Flaherty J.A. Perceived worcplase harassment experiences and problem drincing among physicians: broadening the stress/alienation paradigm / J.A. Flaherty, K.M. Rospenda //Addiction Mar; 91 (3), P. 391 403.

152. Flodin, U. Multiple sclerosis in nurse anaesthetists / U. Flodin, A.-M. Landtblom, O. Axelson // Occup. Environ. Med. 2003. - Vol. 60, N 1. - P. 66 -68.

153. Fowile D.G. The misuse of alcohol and other drugs by doctors: a UK report and one region's respronse. // Alcohol and alcoholism: international journal of the Medical Council on Alcoholism. 1999. - Sep-Oct; 34 (5), P. 666 - 671.

154. Frankel B.S. Junior doctors and stress / B.S. Frankel, E. Lim, N. Child // Lancet, 1998 Nov 28, v. 352, № 9142, p.1780.

155. Friedlander G. temps de des in ternes. // Medecine sciences: M/S (Paris), 2003 jan., t.19, № 1, P. 116- 117.

156. Gabassi PG Burnout syndrome in the helping professions / P.G. Gabassi, S Cervai, P Rozbowsky et al. // Source Psychological reports 2002 Feb; 90(1).-P. 309-314.

157. Gallegos K.V., Bettinardi Andres K.,Talbot G.D. The effect on physician impairment on the family. //Maryland medical journal: MMY, 1990 Nov. , v. 39, № 11, P. 1007- 1011.

158. Gdulevich Т. Основные результаты исследования состояния здоровья врачей в СССР и ПНР: (по материалам опроса) / Т. Gdulevich, N. F. Iz-merov, I. Indulski et al. // Здравоохранение. Междунар. журн. 1988. - № 4. С. 293 - 296.

159. Gray R. W. Here to help. // Tennessee medicine: journal of the Tennessee Medicial AssociationAssociation/ 2003 Sep., v. 96, № 9, P. 417.

160. Haskova V. / V. Haskova, J. Kaslik, J. Riha et al //Z. Smmun-Forsch. 1987. - Bd. 154-S. 399-406.

161. Hendin H. A physician's / H. Hendin Hendin, J.T. Maltsberger, A.P. Haas // Amer. J. Psychiatry, 2003. Dec., v. 160, № 12, P. 2094 - 2097.

162. Herzberg J. Can doctors self manage stress? // Hospital Medicine, 2000 Apr, v. 64, № 4, P.272 - 274.

163. Hodgetts Y. Post traumatic stress disorder among family physicians in Bosnia and Herzegovina. / Y. Hodgetts, G. Broers M. Ydurin //Family practice, 2003 Aug., v. 20, № 4, P. 489 - 491.

164. Horn B. Zum Wolf, Frau Kollega, Prosit Herr Kollege // Thera-peutische Umschau. Revue therapeutigue. May, 1990, № 5, P. 395 398.

165. Jahn M. Model programs for defusing phusician stress. // Medical economics. 1997. - Jan.27, v. 74, № 2, P. 127 - 128, 130, 135.

166. Jakkos G. Responding totrainee doctors in difficulty // Hospital Medicine, 2000 May, v. 61, № 5, P.348 -351.

167. Jason L.A. Chronic fatigue syndrome: occupation, medical utilization, and subtypes in a community based sample / L.A. Jason, R.R Taylor, C.L. Kennedy et al. // Journal of nervous and mental disease, 2000 Sep., 188, № 9, P. 568 -576.

168. Karasek. R.A. Current issues relating to psychosocial job strain and cardiovascular disease research / R.A.Karasek., T. Theorell // J. Occupat Health Psychol. 1996. Vol. 1. - P. 9 - 26.

169. Khong E. The identification and management of the drug impaired doctor / E. Khong, M.G. Sim, G. Hulse // Australian family physician 2002 Dec; 31 (12), P. 1097- 1100.

170. Kissoon N., Lapenta S., Armstong G. Diagnosis and therapy for the disruptive physician. //Physician executive, 2002 Jan Feb, v. 28, № 1, P.54 - 58.

171. Koh T.S. Disruptive doctors / T.S. Koh, Т.Н. Hai, G. Koh // Medical journal of Australia, 2001 Mar. 19, v. 174, № 6, P.313 314.

172. La Combe M.A. Problems of professionalism: physician impairment. // American journal of medicine, 1996. Dec., v. 101, № 6, P. 654 - 656.

173. Lagham B.A. Seeing a lion at the mouth of the care. How physicians in high risk specialists cope with stress. // Texas medicine, 1994 Mar., v. 90, № 3, P. 45 - 47.

174. Laursen B. Effect of mental and physical demands on muscular activity during the use of a computer mouse and a keyboard / B. Laursen, B.R. Jensen, A.H. Garde, A.H. Jorgensen // Scand. Work Environ. Health. 2002. - Vol. 28, N 4.-P. 215 -221.

175. Lavidor M. How sleep is related to fatigue / M. Lavidor, A. Weller, H. Babkoff// Brit. J. Health Psychol. 2003. - Vol. 8, N 1. - P. 95 - 105.

176. Lehtinen S. Challenges to occupational health services in the Regions. The national and international responses. Proceedings of a WHO/ICOH/ILO

177. Workshop. / S. Lehtinen (ed.), J. Rantanen, K. Elgstrand, J. Liesivuori, M. Peurala (co-ed.). Finish Institute of Occupational Health. Helsinki. - 2005. - 81 p.

178. Lehtinen S. Occupational Health in the WHO European region // Бюллетень Научного Совета Медико-экологические проблемы работающих. -2005.-№4.-С. 7-13.

179. Levi L. Stress and distress in respons to psychosocial stimule //Acta Melica Scandinavica. -1972. Vol. -191.

180. Lind J. Olampling som Lakare? Cociologen Marulinn Rosenthal: Кора up, omlacera eller stodja att handskas informellt med problem - lakare. // Lakartidningen, 1990 Dec. 19, v. 87, № 51 - 52, P. 4394 - 4395.

181. Lloyd G. Alkogolic doctors can recover. // British medical journal, 1990 Mar 17, № 300 (6726), s. 728 730.

182. Lowenstein J. Where have all the giants gone? Reconciling medical education and the traditions of patient care with limitations on resident work hours / J. Lowenstein // Perspect. Biol. Med. 2003. - Vol. 46, N 2. - P. 273 - 282.

183. Mancini G. Immunological guantitation of antigens by single radial immunodiffusion / Mancini G., Carbonara A., Heremans G. // Immunochemistry. -1965.-V. 2.-№ 3.- P. 235 -254.

184. Mann A.H. Etude epidemeologigue de la fatigue chronigue en milieu de soins primares (medicine generale) / A.H. Mann, E. McDonald, H. Cope et al. // Z'Encephale, 1994 Nov., 20, Spec. № 3, P. 575 579.

185. Marmot M.G. Work and health: implications for individuals and society. Health and social organization (ed. Blane D., Brunner E., Wilkinson R.) / M.G. Marmot, A. Feeney. Routledge, London, 1996. - P. 235-254.

186. Maulen B. Burn out, Depression, Suizid. Wenn Arzte ihren Beruf heiraten. // MMW Fortschritte der Medizin, 2003 Jan. 30, t.145, № 5, ss. 12 - 13/

187. McDonald E., David A.S., Pelosi A.J., Mann A.H. Chronic fatigue in primary care attenders // Psychological medicine, 1993 Nov. , 23, № 4, P. 987 -998.

188. Molea J. Managing Disruptive physicians. // Health care executive, 2001 May Jun., v. 16, № 3, P. 68 - 69.

189. Mondor M. When you suspect the healer needs healing. // Medical group management journal, 2000 Jul Aug, v. 47, № 4, P. 42 - 44.

190. Murdoch J.C. Chronic fatigue syndrome. A review from the general perspective. // Australian family physician, 1992 Aug., v. 21, № 8, P. 1205 1206.

191. Mushet G. A psychotherapist in the horse: A service for distressed junior doctors / G. Mushet, L. Donaldson // Brit. J. Med. Psychol. 2003. - Vol. 73, N3.-P. 377-380.

192. Nenwirth Z.E. The silent anguish of the healers // Newsweek, 1999 Sep. 13, v. 134, № 11, P. 79.

193. Nettis E. Allergia al lattice gomma. Attualita e prospettive futur / E. Nettis, L. Pinto, M.C. Colanardi et al. // J. Ital. Dermatol. Venereol. 2003. - Vol. 138,N5.-P. 385-397.

194. Nubling M. Occupation risk for hepatitis A and hepatitis E among health care professionals? // M. Nubling, E. Hofmann, F.-W. Tiller // Infection. -2002. Vol. 30, N 2. - P. 94-97.

195. Olkinuora M. Stress symptoms, burnout and suicidal thoughts in Finnish physicians / M. Olkinuora, S. Asp, J. Juntunen // Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 1990 Mar., v. № 25, № 2, P. 81 86 .

196. Orange C. Addiction help for physicians / C. Orange, M. Duda // Minnesotam medicine. -, 2002. Jul., v. 85, № 7, P. 44 - 46.

197. Paoli P. Working conditions in the acceding and candidate countries. European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions / P. Paoli, A. Parent-Thirion. Geneva - 2003. - 122 p.

198. Peter R. Associations of effort-reward imbalance at work and reported symptoms in different groups of male of female transport workes / R. Peter, H. Geissler, J. Seigrist // Stress Med. 1998. Vol. 14. P. 175 - 182.

199. Petersen Crair P. An impaired physician with complex comorbidity / Petersen - Crair P., Marangell L., Flack J. et al. // American journal of psychiatry, 2003 May, v. 160, № 5, P. 850 - 854.

200. Pfifferling J.H. Ensuring physician well being. // Carolina medical journal, 1996 Nov - Dec., v. 57, № 6, P. 340.

201. Piko B. Epidemiology of psychosomatic symtoms and its effekrs on the self-evalution of general health in university students /В. Piko, K. Barabas, K. Boda / Orvosi hetilap. 1995. - Jul 30; p. 136 (31).

202. Priority research for health for all / WHO. Reg. office for Europe. -Copenhagen, 1988. X, 164 p.

203. Rantanen J. Basic Occupational Health Services. 2 revised edition. -Helsinki.-2005.- 19 p.

204. Rantanen J. Impact of globalization on occupational health // Eur. J. -Oncol. 1999. - № 4. - P. 111 - 119.

205. Rees D. Occupational stress in health services workers in the UK / D. Rees, C.L. Cooper // Stress in the community. 1992. 8. P. 79-90.

206. Richhards J.G. Caring for the carers. // New Zealaned medical your-nal, 1989 Jul. 26, v. 102, № 872, P. 381 -383.

207. Richman J.A. Perceived worcplase harassment experiences and problem drincing among physicians: broadening the stress/alienation paradigm / J.A.

208. Richman, J.A. Flaherty, K.M. Rospenda //Addiction 2000. Mar; 91 (3), P. 391 -403.

209. Rivera D.A. Who will care for the caregivers? // Alternative therapies in health and medicine. 1997 Jul., v. 3, № 4, P. 22.

210. Roberts K. The health professionals services program. An alternative for physicians with psychiatric disorders / K. Roberts, S. Specker //Minnesota medicine, 1999 Oct., v. 82, № 10, P.54 56.

211. Samkoff J.S., McDermant R.W. Emotional impairment in resident physicians. // Pennsylvania medecine. 1989 Oct., v. 92, № 10, P. 40 - 43

212. Schifferdecker M. Abhangigkeit fur Arzte ein Berufsrisik / M. Schif-ferdecker, R.Schmidt, A. Loevenich, A. Krahl // Fortschritte der Medizine, 1996. -0ct.20, t. 114, № 29, S. 372 373, 376.

213. Schnall P.L. The relationship between job strain, workplace, diastolic blood pressure, and left ventricular mass index / P.L. Schnall, C. Pieper, J.E. Schwartz et al. // Am. Med. Assoc. 1990. - № 263. - P. 1929 - 1935.

214. Schwanke J. Caring for the caregiver. // Minnesota medicine, 2002 May., v. 85, № 5, P. 24 27.

215. Scott S. Weneral practitioners attitudes to patients with a diagnosis of myalgic encephalomyelitis / S. Scott, J. Deary, A.J. Pelosi // British medical journal, 1995, Feb.25, № 310 (6978), P. 508.

216. Selye H. The evolution of stress concept // American Scientist. -1973.-Vol. 62.-P. 642-649.

217. Setness P.A. Is it real or is it memorex? Descerning whether job related stress or mental illness is causing physician impairment // Postgraduate medicine, 2003 Jan., v. 113, № 1, P. 7 - 9.

218. Sim M.G., Hulse G. The identification and management of the drug impaired doctor. // Australian family physician. 2002 - Dec; 31 (12), P. 10971100.

219. Sims B. In a heartbeat. Interview by David E. Reiser //Journal of the Arkansas Medical Society, 1992 Aug., v. 89, № 3, P. 141 145.

220. Sims В. In a heartbeat. Interview by David E. Reiser. //Journal of the Tennessee Medical Association, 1993 Feb., v. 86, № 2, P. 69 72.

221. Sims B. In a heartbeat. Interview by David E. Reiser. //Jowa medicine: journal of the Medical Society, 1992 Now., v. 82, № 11, P. 440 445.

222. Slomski A. J. These doctors cope with disability. Could you? // Medical economics, 2001 Jul. 9, v. 78, № 13, P. 117 118, 123, 127.

223. Starnes L.R. Profiles in medicine: Physicians helping physicians. // Missouri medicine, 1999 Nov., v. 96, № 11, P. 515 518.

224. Steinbicker P.G. Helping the impaired physician. // Phoros of Alpha Omega Alpha Honor Medical Society, 1996. - Sum., v. 59, № 3, P. 48.

225. Stiefelhagen P. Erschopft verbittert - ausgebrannt. Was tun, wenn der "Tank" leer ist? // MMW Fortschritte der Medezin, 2002 Aug.22, t.144, № 33 -34, ss. 4 — 8.

226. Suearingen C. The impaired psychiatrist. //Psychiatric clinics of North America, 1990 Mar., v. 13, № 1, P.l 11.

227. Surveillance for chronic fatigue syndrome four U.S. cities, September 1989 through Aurust 1993. // MMWR. CDC surveillance summaries: Morbidity and mortality weekly report. CDC survlillance summaries, 1997 Feb. 21, 46. -№2.-P. 1-13.

228. Tracogna U. Gesundheitsverhalten und Gesundheitszustand von Krankenpflegepersonal Eine Literaturbersicht / U. Tracogna, J. Klewer, J. Kugler // Das Gesundheitswesen6 - 2002 Jul; 64 (7), P. 430 - 436.

229. Urata H. Identification of a highly specific chymase as the major an-giotensin-II-forming enzyme in the human heart / H. Urata, A. Kinoshita, K.S. Mi-sono et al. // J Biol Chem. 1990. № 265. - P. 22348-22357.

230. Urbach Y.R. Perceptions of house staff stress and dysfunction within the academic medical center/ Y.R Urbach., Y.L. Levenson, Y.W. Harbison // Psychiatric quarterly 1989 winter, v. 60, № 4, P. 283 296.

231. Verghese A. Physicians and addiction. // New England journal of medicine. 2002. - May 16, v. 346, № 20, P. 1510 - 1511.

232. Visser M. R. Stress, satisfaction and burnout among / M. R. Visser, E. M. Smets, F. J. Oort, H. C. De Haes // Dutch medical Association journal, 2003 Feb. 4, v. 168, №3, P. 271 -275.

233. Weber A. Burnout syndrome: a disease of modern societies? / A. Weber, A. Jaekel-Reinhard //Occupational medicine (Lond). 2000. - Sep; 50 (7). -P. 512-517.

234. Whitehead T. Junior doctors and stress // Lancet, 1998 Nov 28, v. 352, №9142, p.1780.

235. Wilhelm K.A., Lapsley H. Disruptive doctors. Unprofessional inper-sonal behaviour in doctors. // Medical journal of Australia, 2000 Oct. 2, v. 173, № 7, P. 384-386.

236. Williams E., Bissell L., Sullivan E. The effects of cj dependence of physicians and nurses. //British journal of addiction, 1991 Jan., v. 86, № 1, P. 37 -42.

237. Wines A.P., Khandra M.H., Wines R.D. Surgeon, don't heal thyself: a study of the health of Australasian urologist // Australian and New Zealand journal of Surgery № 7, 1998 Nov., v. 68, № 11, P. 778 781.

238. Zex S. M. Behavioral consequences of job- related stress among resident physicians: the mediating role of psychological strain / S. M. Zex, P. Hughes, C. Storr et al. // Psychological reports, 1991 Aug., v. 69, № 1, P. 339 349.