Социально-демографические и клинико-психопатологические аспекты обращаемости в частные психиатрические учреждения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.06, кандидат медицинских наук Филашихин, Вячеслав Вячеславович

• Филашихин, Вячеслав Вячеславович
• кандидат медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Филашихин, Вячеслав Вячеславович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. История частной психиатрической помощи.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

ГЛАВА 3. Структура обращаемости больных с психическими расстройствами в частную психиатрическую клинику «Преображение» за период 2002-2008 гг.

ГЛАВА 4. Социально-демографические, медико-экономические и клинико-анамнестические характеристики обращаемости пациентов с психическими проблемами, обратившиеся в частную психиатрическую клинику

Преображение» в 2009 году.

ГЛАВА 5. Социально-демографические, медико-экономические и клинико -анамнестические характеристики пациентов с психическими расстройствами, предпочитающих обращаться за частными видами помощи.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Социально-демографические и клинико-психопатологические аспекты обращаемости в частные психиатрические учреждения»

Актуальность исследования.

В современной истории России оказание частной психиатрической помощи населению стало возможным с 1992 года после принятия закона РФ «О психиатрической помощи и гарантии граждан при ее оказании», в соответствии с которым психиатрическую помощь оказывают государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры, имеющие лицензии в соответствии с законодательством РФ. Однако до настоящего времени частная психиатрия (за исключением психотерапии и наркологии) несмотря на востребованность определенной долей, населения страны (по данным экономистов не менее 20% населения страны имеют реальную возможность оплачивать медицинские услуги - Березин И.,2006) остается одной из самых «некоммерческих» сфер медицины. Вместе с тем, число частных медицинских центров, ведущих амбулаторный психиатрический прием, достигает уже нескольких десятков. Значительно меньше количество частных ЛПУ, получивших лицензию на оказание стационарной помощи (локализующихся только в Москве и Подмосковье).

Следует отметить, что анализу контингента пациентов, обращающихся в государственные психиатрические учреждения, и факторам, способствующих этому, посвящено много работ (Семенова Н.В., Незнанов Н.Г., 2010; Чуркин A.A., 2008, 1998; Гурович И.Я., 2005; Шмуклер A.B., 2009; Александровский Ю.А., 2000; Сучков Ю.А., 2007), в то время как подобные исследования отсутствуют в сфере частной психиатрии. В связи с этим остается неизвестной структура и динамика обращаемости пациентов с психическими расстройствами в частные психиатрические учреждения (первичные, повторные), влияние демографических, клинических факторов на показатели обращаемости за такой помощью.

Между тем, актуальность изучения факторов, влияющих на обращаемость пациентов с психическими расстройствами в негосударственные психиатрические учреждения, может способствовать повышению доступности оказания психиатрической помощи и снижению стигматизации лиц с психическими расстройствами, что соответствует перспективам развития психиатрической помощи в России (Б.А. Казаковцев, 2009).

Цель исследования.

Цель настоящей работы — выявление возможностей повышения доступности психиатрической помощи населению на основе анализа клинических и демографических факторов, влияющих на обращаемость пациентов в негосударственные ЛПУ г. Москвы.

Задачи исследования.

1. Провести динамический анализ демографических и клинических характеристик пациентов, обращающихся в амбулаторию и стационар негосударственной психиатрической клиники в период 2002-2009 гг.;

2. Провести ретроспективный анализ предшествующих обращений в государственные психиатрические и психологические службы, и в негосударственные структуры (к целителям, работникам церкви, частным психологам и др.) пациентов, обратившихся в негосударственную психиатрическую клинику;

3. Исследовать роль демографических и клинических факторов в формировании потребности в оказании негосударственной психиатрической помощи пациентам с психическими расстройствами;

4. Изучить особенности мотивировок обращения у пациентов и их родственников в негосударственные психиатрические учреждения;

5. Привести демографическую и клиническую характеристику пациентов с психическими расстройствами, обращающихся за помощью только в коммерческие структуры.

6. Определить пути повышения доступности психиатрической помощи населению в связи с деятельностью негосударственных психиатрических учреждений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Число пациентов с психическими расстройствами, обращающихся в частную психиатрическую службу г. Москвы за последние 7 лет (с 2002 по 2008 гг.) увеличивается в среднем на 20% в год.

2. Основные анамнестические, клинико-динамические и демографические характеристики пациентов частной психиатрической клиники существенно отличаются от аналогичных показателей лиц, обращающихся в государственные психиатрические учреждения.

3. Мотивировками обращения в частную клинику у госпитализированных и у амбулаторных больных с психическими расстройствами являются, прежде всего, стигматизация и недоверие к отдельным врачам государственных учреждений. Среди пациентов частной клиники отсутствуют больные, госпитализированные недобровольно или по социальным показаниям.

4. Длительность лечения в частном психиатрическом стационаре отличается краткосрочностью. Большинство пациентов продолжают назначенную терапию в амбулаторных условиях частной клиники.

5. Выявлена группа больных (1/3 от всех обратившихся в частную клинику), предпочитающих только частные виды помощи. Их состояние чаще характеризуется пограничными психическими расстройствами, они предпочитают психотерапию фармакологическому методу воздействия, чаще являются инициаторами прерывания курса стационарного лечения, но при этом более мотивированы к продолжению амбулаторной терапии.

6. Одним из путей повышения доступности психиатрической помощи населению с использованием действующего законодательства является создание частных психиатрических клиник, широко использующих принципы дестигматизации пациентов с пограничными психическими расстройствами и с недавно возникшими психотическими нарушениями с сохраненной социальной адаптацией.

Научная новизна исследования.

Впервые проведен динамический анализ клинико-психопатологических и демографических характеристик больных, обращающихся в негосударственную психиатрическую клинику. Впервые проведен ретроспективный клинический анализ предшествующих обращений в государственные и негосударственные психиатрические учреждения и другие структуры, показаны особенности мотивации обращения в негосударственные психиатрические учреждения у пациентов и их родственников. Впервые дана характеристика пациентов с психическими расстройствами, предпочитающих обращаться только в негосударственные структуры.

Практическая значимость исследования.

Результаты проведенного исследования могут быть использованы для повышения обеспечения доступности психиатрической помощи населению в условиях реформирования здравоохранения. Учет полученных данных будет способствовать дестигматизации психиатрии, росту обращаемости в психиатрические учреждения пациентов с психическими расстройствами, повышению объема и качества психиатрической помощи.

Реализация и внедрение в практику результатов работы.

Результаты исследования используются в работе частных психиатрических клиник «Преображение», «Роса».

Публикации и апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» (декабрь 2010г.), на 4м съезде психиатров, наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов Чувашии (июнь 2010г.). По материалам выполненных исследований опубликовано пять научных работ, в том числе три - в рецензированных ВАК журналах. Апробация диссертации состоялась 28 апреля 2011 г.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Филашихин, Вячеслав Вячеславович

ВЫВОДЫ:

1. Темп роста обращаемости пациентов с психическими расстройствами в негосударственную психиатрическую службу г. Москвы ежегодно возрастает, увеличиваясь за последние 7 лет в среднем на 20% в год (на 24%, 81%,28%, 4%, 7%, 20%, соответственно).

1.1. Число госпитализаций за период с 2002 по 2008 г. увеличилось в 3 раза, а обращений в амбулаторную службу - более чем в 4 раза, в основном, за счет 10-кратного увеличения повторных обращений.

1.2. Стабильными сохраняются демографические характеристики пациентов (пол, возраст) - преобладание лиц женского пола, возраста 18-45 лет, а также показатель длительности госпитализации, который у более 70% лиц составляет 8-30 дней.

1.3. Значительно изменяется нозологический спектр госпитализированных и амбулаторных пациентов. Среди стационарного контингента наблюдается уменьшение числа лиц с органическими психическими расстройствами и увеличение с расстройствами шизофренического спектра и с аффективными нарушениями. Среди амбулаторного контингента наблюдается существенное увеличение числа пациентов с тревожными и невротическими расстройствами и уменьшение с аффективными нарушениями.

2. Основные анамнестические, клинико-динамические и демографические характеристики пациентов частной психиатрической клиники существенно отличаются от аналогичных показателей лиц, обращающихся в государственные психиатрические учреждения.

2.1 Преобладают лица молодого возраста (до 35 лет), с высоким образовательным уровнем, материально обеспеченные, в основном — жители близлежащих районов. Около половины всех пациентов ранее обращались за психиатрической помощью в государственные учреждения, а 2/3 - в различные негосударственные структуры, чаще всего к «специалистам» не врачебной специальности (к гадалкам, экстрасенсам и др.). 2.2. Преобладают лица с короткой длительностью заболевания (менее 5 лет) и состояния (менее 3 месяцев) с расстройствами шизофренического спектра и с органическими психическими расстройствами среди стационарного, и с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными и аффективными расстройствами - среди амбулаторного контингента, с низкой долей инвалидизации по психическому расстройству и с низким процентом лиц, состоящих на учете в ПНД.

3. Большинство госпитализированных пациентов первоначально обращаются в частную клинику в сопровождении и по инициативе родственников, а амбулаторные - самостоятельно и по собственной инициативе. Мотивировками обращения являются, прежде всего, стигматизация и недоверие к отдельным специалистам в государственных структурах. Отсутствуют больные, госпитализированные недобровольно и по социальным показаниям.

4. Организация частных форм психиатрической помощи способствует выявлению новых категорий больных, которые ранее не попадали в сферу деятельности специалистов государственных психиатрических учреждений. Выделена группа лиц, предпочитающих только частные виды помощи (около 1/3 от всех обратившихся). Приверженцами частных видов помощи являются лица более юношеского возраста с высокой социальной активностью, чаще обращающиеся самостоятельно. Их состояние чаще характеризуются непсихотическими психическими расстройствами, они более исполнительны в выполнении врачебных рекомендаций, но при этом склонны к отказу от лекарственной терапии, предпочитая психотерапию, отличаются более короткими сроками госпитализации и чаще являются инициаторами прерывания курса стационарного лечения, но при этом более мотивированы к продолжению амбулаторной терапии. С учетом лиц, впервые обратившихся в частную психиатрическую службу, и лиц - приверженцев частных видов помощи, отмечено около 50% пациентов коммерческой клиники выпадают из поля зрения государственных психиатрических структур. 5. В целях повышения доступности психиатрической помощи, оказываемой населению в соответствии с законодательством РФ, а также для снижения стигматизации психиатрии, психиатрических служб и их пациентов, организация частных психиатрических клиник, деятельность которых направлена на выявление и лечение в первую очередь лиц с непсихотическими психическими расстройствами, является необходимым звеном совершенствования специализированной психиатрической службы.

Работы, опубликованные по теме диссертации.

1. В.В. Филашихин, А.С. Аведисова. Структура обращаемости больных с психическими расстройствами в частную психиатрическую службу// Психиатрия и психофармакотерапия. - 2010 - №2. -С.4-8.

2. В.В. Филашихин, А.С. Аведисова. Клинико-эпидемиологическая характеристика лиц, обращающихся в негосударственные службы психиатрической помощи// Российский психиатрический журнал. — 2010.-№5. -С. 34-40.

3. A.C. Аведисова, В.В.Филашихин. История частной психиатрической службы в России и за рубежом// Психиатрия и психофармакотерапия. - 2010. -№4.-С. 28-35.

4. В.В. Филашихин, A.C. Аведисова. Обращаемость за психиатрической помощью в частные психиатрические учреждения// Материалы 4 съезда психиатров, наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов Чувашии (июнь 2010г.), С. 53-55.

5. В.В. Филашихин. Пациенты с психическими расстройствами -приверженцы обращения в негосударственные учреждения// Психическое здоровье. - 2011 - №3(58). - С. 58-62.

6. В.В. Филашихин. Социально-демографические показатели показатели пациентов с психическими расстройствами, избегающих обращения в государственные психиатрические учреждения// Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. -2011 - №2. — С. 62-64.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изменившиеся социально-экономические и политические отношения в обществе, продолжающееся реформирование системы здравоохранения в современной России меняют облик традиционной психиатрической помощи. Появление таких структур, как частные психиатрические учреждения, наряду с развитием стационарзамещающих форм лечения и полипрофессионального (бригадного) подхода к оказанию помощи, можно расценивать движение в сторону общественно ориентированной психиатрии, - направлении, поддерживаемым Всемирной Организацией Здравоохранения. Кроме этого, необходимость реформирования службы психического здоровья обусловлено и неудовлетворительным качеством оказываемой помощи и- развитие частного направления в психиатрии, как альтернативы традиционным психиатрическим институтам, может быть одним из способов решения этой-проблемы.

Развитие негосударственного сектора здравоохранения в России носит интенсивный характер — в крупных городах уже появились целые сети частных клиник, создаются многопрофильные коммерческие стационары. Негосударственная психиатрическая помощь (исключая наркологию > и -психотерапию) относительно других медицинских специальностей развивается медленнее. Несмотря на то, что до настоящего времени негосударственные психиатрические учреждения обслуживают сравнительно небольшую часть населения, необходимо обратить внимание на две важные тенденции. С одной стороны - это возрастание спроса у населения на такой вид помощи, что наглядно показано на примере анализа 8-летнего периода работы частной психиатрической клиники «Преображение». С другой стороны - это увеличение в последнее десятилетие количества частных психиатрических амбулаторий, появление приватных стационарных отделений и т.д.

Обобщая историю развития частной психиатрической помощи в России (первые частные психиатрические клиники в нашей стране появились в начале 19 века, в «советский период» они отсутствовали, и вновь стали открываться после 1992 года), можно говорить об эволюции этого вида помощи, которая продолжается в настоящее время. Уже к концу 19* века такие направления как психотерапия и лечение наркологических заболеваний стали выделяться в самостоятельные виды медицинской помощи с открытием частных психотерапевтических и наркологических лечебниц. В наше время количество таких частных учреждений существенно превышает число приватных психиатрических клиник, что обусловлено высоким спросом на такие виды помощи у населения!и большой распространенностью пограничных психических расстройств и алкоголизма. Это объясняет и наметившуюся в последнее время тенденцию к объединению психиатрической и наркологической помощи в частных клиниках: все частные психиатрические клиники предлагают услуги по лечению наркологических заболеваний и многие наркологические приватные-учреждения начинают развивать на своих базах психотерапевтическую помощь при пограничных психических расстройствах.

За рассматриваемый в данной работе период увеличилось число частных психиатрических стационаров в Московском регионе: от одного в 2002 году до четырех в 2011 году; число центров, оказывающих амбулаторную психиатрическую помощь, достигает несколько десятков только в Москве, и их число постоянно растет: открываются новые психиатрические амбулатории, в многопрофильных клиниках начинают вести прием психиатры. На примере работы психиатрической клиники «Преображение» за период 2002 - 2009 годы можно говорить о росте обращаемости населения в частные учреждения: число госпитализаций за указанный период увеличилось в 3 раза, а обращений в амбулаторную психиатрическую службу - более чем в 4 раза. Однако, до настоящего времени отсутствовали работы, посвященные исследованию контингента частных психиатрических учреждений.

Этот пробел восполняет настоящее исследование, в котором впервые в истории отечественной психиатрии на основе анализа, работы частной психиатрической клиники проведен динамический анализ социально-демографических и клинических характеристик пациентов, обращающихся в негосударственные психиатрические учреждения, а также выполнен клинико-ретроспективный анализ предшествующих обращений этих больных в государственные и негосударственные психиатрические и другие структуры. Исследована роль демографических, клинико-социальных и экономических факторов в формировании потребности в оказании негосударственной психиатрической помощи пациентам с психическими расстройствами; показаны особенности запросов и мотивировок у пациентов* и их родственников при обращении в негосударственные психиатрические учреждения. В результате анализа предшествующих обращений за психиатрической помощью впервые выделена и описана группа пациентов с психическими расстройствами, предпочитающих обращаться только в негосударственные структуры, избегающих государственные психиатрические учреждения.

На первом этапе исследования был проведен анализ динамики обращений в стационарную и амбулаторную службу пациентов с психическими и наркологическими расстройствами с 2002 по 2008 гг. (7 лет), который выявил стабильное увеличение количества госпитализаций и обращений в амбулаторную службу в среднем на 20% в год. При этом, соотношение числа госпитализированных пациентов наркологической и психиатрической служб на протяжении анализируемых лет было примерно одинаковым, тогда как среди амбулаторных пациентов наблюдался существенный рост числа обращений пациентов с психическими расстройствами, в результате чего соотношение больных с психическими и наркологическими расстройствами к 2008 г. сравнялось, а в 2009 г. количество амбулаторных обращений психиатрических больных превысило соответствующий показатель наркологических пациентов. Увеличение обращаемости , пациентов в амбулаторную психиатрическую службу происходило, в основном, за счет 10-кратного увеличения числа повторных обращений. Исходя из официальных данных, свидетельствующих о равной обращаемости наркологических и психиатрических больных в амбулаторно-поликлинические учреждения органов: здравоохранения РФ (Чуркин A.A., 2009), можно говорить более высокой обращаемости: в амбулаторные отделения частных учреждений пациентов с психическими расстройствами по сравнению: с наркологическими больными.

За анализируемый период- значительно изменился нозологический* спектр госпитализированных и амбулаторных пациентов с психическими-расстройствами. В первые годы среди госпитализированных больных более: половины составляли лица с органическими психическими расстройствами, тогда как в последующие годы отмечалось неуклонное увеличение числа пациентов, с расстройствами шизофренического спектра, составляющих в 2008 году 51,2% (в основном за счет шизотипического расстройства и-острых полиморфных психотических расстройств) и рост количества пациентов с аффективными нарушениями.

Анализ динамики за 7 лет нозологического спектра амбулаторных пациентов выявил увеличение почти в 2 раза числа пациентов с невротическими расстройствами. Процент пациентов^ с остальными психическими расстройствами оставался примерно одинаковым на протяжении всего анализируемого периода с заметным преобладанием лиц с расстройствами шизофренического спектра, составляющих около 30% от всех наблюдаемых пациентов.

Повышение обращаемости в частную психиатрическую структуру может свидетельствовать о возрастающем доверии у определенной части психически больных и их родственников к частным видам психиатрической помощи.

В целом, нозологический спектр госпитализированных и амбулаторных пациентов частной клиники существенно отличался от соответствующих показателей государственных психиатрических больниц и диспансеров.

За весь исследуемый период длительность, пребывания на стационарном лечении отличалась короткими сроками: средняя длительность госпитализаций большинства больных составляла от 8 до 30 дней, тогда как более одного месяца находились в стационаре лишь 8,4% лиц. Длительность госпитализации зависела от нозологической характеристики пациентов: наиболее длительные госпитализации наблюдались у больных с органическими психическими и с расстройствами шизофренического спектра, больные с другими диагнозами госпитализировались на более короткие сроки.

Более 60% больных, обращающихся за частной психиатрической помощью в течение всего анализируемого периода, находились в возрасте от 18 до 45 лет, то есть в самом «трудоспособном» периоде жизни. Относительно стабильными являлись тендерные различия пациентов с преобладанием в 1,2 раза количества лиц женского пола, что совпадает с социологическими данными, говорящими о более высокой обращаемости женщин за платными услугами.

На втором этапе исследования был проведен более детальный анализ социально-демографических, клинико-анамнестических и клинико-психопатологических характеристик лиц, обратившихся в клинику «Преображение» в 2009 году, в течение которого было госпитализировано 169 лиц с психическими расстройствами (из них 91,12% поступали в стационар впервые, а 8,88% госпитализировалось повторно в этом году), а в амбулаторном отделении зарегистрировано 2533 обращений (14,53% -первичных и 85,47% - повторных).

Основными потребителями помощи, оказываемой клиникой, являются жители Московского региона, прежде всего - жители Москвы. Стационарные пациенты, приехавшие из зарубежья, составляли незначительный процент обратившихся. Лица других регионов России почти в 2 раза реже обращались за амбулаторной помощью, чем за госпитальной. Важность фактора территориальной близости психиатрической службы к месту фактического проживания подтверждал тот факт, что среди госпитализированных и амбулаторных пациентов преобладали жители Западного административного округа столицы, где расположена клиника.

Большая часть госпитализированных больных обращались» в сопровождении и по инициативе родственников, а среди амбулаторных посетителей клиники преобладали обратившиеся самостоятельно и по собственной инициативе.

Углубленный анализ обращаемости в частную психиатрическую клинику в 2009 году (второй этап исследования) показал, что основной возрастной-контингент стационарных и амбулаторных пациентов составляли лица молодого и среднего возраста. Обращаемость лиц подросткового возраста среди амбулаторных пациентов более чем в 2 раза превышала стационарный контингент. Около половины стационарных и амбулаторных пациентов имели семью или жили в гражданском браке. Примерно у половины пациентов не было детей, а примерно у трети лиц - один ребенок. Более половины амбулаторных и стационарных пациентов имели высшее или 2 высших образования.

Среди стационарных пациентов преобладали неработающие лица, в том числе в связи с психическими проблемами. Среди амбулаторных лиц аналогичные показатели были значительно ниже. Число пациентов, имеющих инвалидность по психическому заболеванию, было примерно равным среди стационарного и амбулаторного контингента и составляла примерно 1%. Около 30% амбулаторных и стационарных пациентов являлись предпринимателями или работали в коммерческой сфере, 12-15% - являлись студентами/учащимися. Работники бюджетной сферы чаще являлись амбулаторным контингентом частной клиники, а пенсионеры -стационарным.

Анализ материального положения потребителей платной психиатрической помощи показал, что более половины пациентов амбулаторной и стационарной службы были владельцами собственной недвижимости. 54% лиц, обращающихся за частной амбулаторной психиатрической помощью, и 31% - за стационарной, считали себя экономически независимыми, тогда как процент лиц, живущих на иждивении родственников, у стационарных пациентов, почти в 2 раза превосходил этот показатель у амбулаторных. Около половины опрошенных пациентов (как стационарных, так и амбулаторных) по результатам опроса готовы тратить на свое лечение до 25%> семейного бюджета.

Частные психиатрические клиники в настоящее время не участвуют в системе обязательного медицинского страхования, хотя у большинства пациентов клиники имелись полисы обязательного медицинского страхования. Среди небольшого количества участников системы добровольного медицинского страхования не было ни одного случая компенсации оплаты за лечение средствами медицинской-страховки.

Основным запросом при обращении в клинику у стационарных пациентов был - госпитализация, у амбулаторных - диагностическая консультация. Отсутствовали недобровольные госпитализации и госпитализации по социальным показаниям.

Основной мотивацией обращающихся в частные психиатрические учреждения являлась анонимность пребывания в медицинском учреждении, затем - недоверие к отдельным врачам в государственных психиатрических службах. Это противоречит широко распространенному мнению, что основной причиной обращения в частные учреждения является получение качественной помощи в комфортных условиях. На имеющуюся тенденцию избегания традиционных психиатрических учреждений и более охотного обращения в медицинские учреждения общей практики из-за «устойчивого негативного отношения к психическим болезням» указывают многие авторы.

Одним из существенных различий с контингентом государственных психиатрических учреждений является короткий анамнез болезни- лиц, обратившихся в частную клинику. При этом среди госпитализированных пациентов на учете у психиатра состояли лишь 14,2%, среди,амбулаторных-всего 4%. Длительность текущего состояния у 60% госпитализированных и у 50% амбулаторных пациентов составляла не более 3 месяцев. Исходя из этих данных, можно утверждать, что недавно заболевшие пациенты и больные с острыми формами психических расстройств — наиболее типичные потребители платных психиатрических услуг, и, напротив, больные с длительным течением заболевания редко обращаются в частные психиатрические клиники, составляя основной контингент государственных психиатрических учреждений.

Анализ предшествующих обращений в государственные и негосударственные психиатрические структуры показал, что 13% стационарных и 20% амбулаторных больных нигде ранее не консультировались и сразу обратились в частную клинику.

Большая часть пациентов частной клиники оценивало свое предшествующее лечение как неудовлетворительное. Почти половина госпитализированных пациентов и четверть амбулаторных больных ранее в том или ином виде отказывалась от проводимой предшествующей терапии. У госпитализированных больных самой частой причиной отказа от предшествующей терапии являлась отсутствие установки на лечение, а у амбулаторных - отсутствие видимого результата. Побочные эффекты лекарств как причину отказа от предшествующей терапии отметили лишь 11% госпитализированных и амбулаторных пациентов.

Анализ синдромальной структуры состояния пациентов выявил преобладание непсихотических расстройств (50,3% среди госпитализированных и 88%. среди амбулаторных больных). Среди амбулаторных пациентов чаще выявлялись астенический, депрессивный и фобический синдромы, а у стационарных — аффективно-бредовый, астенический и галлюцинаторно-параноидный синдромы.

Несмотря на то, что около 2/3 пациентов выписывалось из стационара ранее рекомендованного срока, субъективная оценка пациентами полученной в частной клинике помощи достаточно высокая: около 90% госпитализированных и амбулаторных пациентов оценило по шкале Шихана свое состояние при выписке как различной выраженности улучшение. Примерно 2/3 выписавшихся из стационара пациентов для дальнейшего1 наблюдения и амбулаторного лечения предпочитали оставаться под наблюдением тех же врачей, оказывающих им помощь в стационаре. Это достаточно высокие показатели, учитывая, что наблюдение больных после выписки проводится только на добровольных началах.

Таким образом, следует отметить ряд социально-демографических и клинических характеристик существенно отличающих пациентов, обращающихся в частную психиатрическую службу, от больных государственных психиатрических учреждений. Это значительное преобладание пациентов - молодого возраста, лиц, с высоким образовательным уровнем (превосходящим как пациентов государственных психиатрических учреждений; так и общепопуляционные показатели), материально обеспеченных лиц и владельцев собственной недвижимости, в основном - жителей московского региона. По показателям семейного положения пациенты частной клиники схожи с демографическими показателями по стране и резко отличались от пациентов государственных психиатрических служб. Среди амбулаторных больных частной клиники преобладали экономически независимые, сохранившие социальную адаптацию пациенты, в основном - работники коммерческих организаций, а среди госпитализированных - неработающие, находящиеся на, иждивении родственников:. По сравнению с контингентом государственных психиатрических заведений, процент инвалидов по психическому заболеванию среди пациентов частной клиники был в 60 раз; ниже, подавляющее большинство: пациентов не состояло на учете в ПНД, отсутствовали больные, госпитализированные недобровольно; и по социальным показаниям, доля повторно госпитализированных пациентов в два раза меньше, а впервые госпитализированных пациентов в три раза больше:

В отличие от пациентов государственных психиатрических структур в нозологическом спектре лиц, обратившиеся в частную клинику, преобладали непсихотические психические расстройства кратковременной длительности, отсутствовали пациенты с умственной отсталостью. В амбулаторию частной клиники по сравнению с ПНД в 2 раза чаще обращались пациенты с аффективными и невротическими расстройствами, и реже с расстройствами шизофренического спектра.

Преобладание среди больных частной психиатрической клиники пациентов с непсихотическими (пограничными) психическими расстройствами определяет большой удельный вес в структуре услуг частных учреждений такого вида помощи как психотерапия. К сожалению, высокая потребность пациентов в психотерапевтической помощи часто реализуется в обращении к «специалистам» без соответствующего образования: колдунам, народным целителям, работникам церкви, биоэнерготерапевтам, гомеопатам и пр. Из причин этого явления, помимо предубеждений и неграмотности населения, рождающих негативное отношение к психиатрии, необходимо отметить проблему стигматизации, недоверие к государственным психиатрическим структурам, боязнь быть поставленным на учет, наличие большого количества лиц без образования, нередко с психическими расстройствами, предлагающих населению «псевдопсихотерапевтическую» помощь.

На основе анализа предшествующих обращений пациентов частной психиатрической клиники по поводу своего здоровья в другие медицинские и не медицинские* организации, выделена группа лиц (примерно 30%), которая на протяжении всего- заболевания посещала только в коммерческие структуры - приверженцы частных видов психиатрической помощи, составившая, предмет изучения на третьем этапе исследования

Приверженцы» частной службы проявляли высокую активность при обращении как, преимущественно, за не врачебной, так и за врачебной помощью. Показатели предшествующих обращений в негосударственные структуры таких пациентов была выше в сравнении с общей группой обратившихся в клинику.

Пациенты с психическими расстройствами, предпочитающие получение платных услуг, по сравнению со всей выборкой пациентов клиники, чаще обращались самостоятельно. Среди них преобладали женщины, больше удельный вес жителей Московского региона, в основном -Москвы, обратившихся по рекомендации знакомых, родственников, уже получавших помощь в клинике. От общей группы больных частной клиники пациенты - «приверженцы» частной помощи отличались преобладанием возрастной группы 14-17 лет, большим количеством холостых и разведенных больных, более высокой долей студентов и военнослужащих, меньшим количеством предпринимателей, большим числом владельцев собственной недвижимости, готовностью тратить на лечение значительную часть своего бюджета (до 50%).

Длительность предшествующего заболевания среди «приверженцев» частных видов помощи несколько короче, чем в группе сравнения. Среди стационарных больных ниже доля расстройств шизофренического спектра и выше - аффективных и невротических расстройств, а среди амбулаторных - более высокая доля как невротических, так и расстройств шизофренического спектра. При этом доля* органических расстройств была существенно ниже. Синдромальная характеристика анализируемой группы пациентов характеризовалась преобладанием непсихотических расстройств (особенно астенических и астено-невротических состояний), даже среди стационарных пациентов, превышая в 1,5 раза этот показатель у группы сравнения.

Проведенное исследование впервые выявило достаточно высокий процент пациентов с психическими расстройствами, которые выпадают из поля зрения официальных психиатрических структур. Так, 13% среди-госпитализированных и 20% среди амбулаторных больных частной клиники это пациенты, которые обращаются за психиатрической помощью впервые. Кроме того, 35,5% среди госпитализированных и 32% среди амбулаторных пациентов — приверженцы частных видов помощи, избегающих обращения в государственные учреждения. Таким образом, около половины пациентов частной психиатрической клиники (как амбулаторных, так и стационарных) выпадают из поля зрения традиционных психиатрических служб. Эта группа пациентов не учитывается статистическими службами, что затрудняет оценку реальной эпидемиологической ситуации и не позволяет в должной мере определить механизм ценообразования в системе медицинского страхования для этих лиц.

В этой связи развитие частной психиатрической помощи позволит расширить границы выявляемое™ психических расстройств за счет «внеинституционального» контингента лиц, выявляемых за пределами собственно психиатрической службы (Ротштейн В.Г., 1999) и продвинуться в решении важной задачи оказания медицинской помощи пациентам с ранними формами хронических психических расстройств субпсихотического уровня, не желающих обращаться в государственные психиатрические структуры. Открытие психотерапевтических кабинетов при территориальных поликлиниках позволило бы частично решить эту проблему. Появление и развитие частных психиатрических и психотерапевтических учреждений также является следствием сохраняющегося дефицита квалифицированной психиатрической и психотерапевтической помощи данному контингенту лиц.

По результатам проведенной работы можно указать на два направления совершенствования оказания лечебной психиатрической помощи населению, направленной на повышение обращаемости за. специализированной помощью пациентов с психическими-расстройствами-. Первое - дальнейшее развитие частной психиатрической помощи, которому могут способствовать упрощение и укорочение процессов организации*- и получения лицензий для деятельности частных психиатрических структур, а так же включение психиатрических услуг (в том числе оказываемых частными структурами) в систему добровольного и обязательного медицинского страхования. Расширение негосударственной психиатрической помощи возможно путем открытия частных психиатрических кабинетов, амбулаторий, стационаров, реабилитационных центров, интернатов для постоянного проживания, организация «скорой психиатрической помощи» для пациентов с психическими расстройствами, что может позволить населению в качестве альтернативы государственным учреждениям получать все формы психиатрической помощи в частных учреждениях.

Второе направление - это интеграция работы частных психиатрических заведений в деятельность государственной службы охраны психического здоровья. Необходимы налаживание эффективного взаимодействия между частными психиатрическими учреждениями и службами социальной защиты населения, организация консультативной помощи частным психиатрическим заведениям со стороны государственных психиатрических НИИ, кафедр психиатрии ВУЗов, а так же решение организационных и юридических вопросов, связанных с процедурами перевода пациентов для дальнейшего лечения из государственных психиатрических учреждений в частные (и наоборот), недобровольной госпитализации в частные психиатрические учреждения (к 2011 г. отсутствуют факты недобровольной госпитализации в частные психиатрические учреждения), амбулаторного наблюдения социально опасных пациентов, прошедших анонимное лечение в частных учреждениях и др. Целесообразна организация статистического учета количества, социально-демографических и клинических характеристик обратившихся в негосударственные психиатрические, психотерапевтические и наркологические заведения, которая, к сожалению, до настоящего времени не проводится.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Филашихин, Вячеслав Вячеславович, 2012 год

1. Аведисова A.C., Бородин В.И. К проблеме нежелательных явлений при фармакотерапии пограничных психических расстройств // Российский психиатрический журнал. — 2004. — № 2. С. 24-29.

2. Аведисова A.C., Бородин В.И. От нонкомплаенса к отказу от психофармакотерапии // Психиатрия и психофармакотерапия. -2005, Т. 7, №6.-С. 316-318.

3. Алексунин В.А., Митьков С.А. Социальные аспекты платных медицинских услуг. Социологические исследования. 2006. № 5. С. 72-75.

4. Андрющенко A.B. Психические и психосоматические расстройства в учреждениях общесоматической сети. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М. 2011. С. 3.

5. Баженов H.H. История Московского Доллгауза. М. 1909. С. 172.

6. Березин И. Распределение доходов в России и США. "PR Exclusive" 2006 © Гильдия Маркетологов.

7. Богдан М.Н. Пациенты психиатрических кабинетов городских поликлиник (клинико-эпидемиологическое исследование) 1997 (Кандидатская диссертация). С. 5-15.

8. Бородин В.И., Пучков И.И. Факторы, обусловливающие отказы от психофармакотерапии больных депрессивными расстройствами (обзор литературы) //Психиатрия и психофармакотерапия. 2004, Т. 6, № 5. - С. 216-220.

9. Голдобина O.A. Система охраны психического здоровья и повышения эффективности психиатрической службы на региональном уровне. O.A. Голдобина, В.А. Трешутин ; под ред. Н.Ф. Герасименко, В.Я. Семке. — Новосибирск : Наука, 2005. С. 120.

10. Гринин В.М., Антонов А.Н., Курбанов O.P., Тумасян Г.С. Удовлетворённость пациентов терапевтической стоматологической помощью в условиях современного рынка. Журнал "Dental forum" (Форум стоматологии), 2008, №1,- с.52-54.

11. Гурович И.Я. Реформирование психиатрической помощи в России: организационно-методический аспект.// Ж. «Социальная и клиническая психиатрия» №4 2005. С. 12-17.

12. Гурович И.Я. Состояние психиатрической службы в России и направление ее развития к психиатрии с опорой на сообщество. Вкн. Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи. Под ред. Гуровича И.Я., Ньютфельдта О.Г.М., 2007. С 44-57.

13. Данные Австралийского Бюро статистики (Cat NO. 4390.0.40.001), 2008.

14. Данные ВЦИОМ за 2005-2007 годы.

15. Данные информационного меморандума «Рынок платных медицинских услуг» аналитического сервера deloshop.ru, 2007г

16. Данные сайта Здравница.Ыи. 2010.

17. Дети в России. Стат. Сб./ЮНИСЕФ, Росстат. М., 2009.

18. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантии граждан при ее оказании» от 2 июля 1992 года № 3185-1// Ведомости съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета. 1992.- №33.

19. Зозуля Т.В. Основы социальной и клинической психиатрии. М., 2001. С. 121.

20. Иванец H.H. Наркология. Национальное руководство / под ред. Н.Н.Иванца, И.П.Анохиной, М.А.Винниковой, М., 2008. С. 34.

21. Ильченко И.Н., Аарва П., Горобец П.Ю. Состояние здоровья и отношение к здоровью населения гг. Липецк и Тюмень: популяционное исследование. Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2007. - № 5. - С. 3 - 12.

22. Информационный меморандум «Рынок платных услуг» Deloshop.ru, 2009.

23. Казаковцев Б.А. Развитие служб психического здоровья. М.,2009. С. 53 -56, 64-70,152- 157.

24. Калинина Е.В., Демчева Н.К. Клинико-эпидемиологическая характеристика впервые выявленных психических расстройств у городского и сельского населения Чувашской республики. Российский психиатрический журнал, 2010. № 6, - С. 16-23.

25. Каннабих Ю.В. История психиатрии. М.1929. С. 398.

26. Ковалев В.В., Гурович И.Я. О внедиспансерном разделе психиатрической помощи //Журн. невропатол. и психиатр. -1986. Т. 86, №9. - С. 1410 - 1426.

27. Константиновский И.В. Русское законодательство об умалишенных, его история и сравнение с иностранными законодательствами. СПб, 1887, 169 с.

28. Корсаков С.С. К вопросу об устройстве частных лечебниц. Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С.Корсакова, 1901,№15. С. 937-955.

29. Корсаков С.С. Устав частной лечебницы для душевнобольных врача Сергея Корсакова и вдовы врача Беккер в Москве. М. 1882. С. 6.

30. Кошелев В.В., Собчик Е.Ю. Удовлетворенность пациента оказанной медицинской помощью важнейший из элементов, составляющих качество медицинской услуги // Тезисы докладов XIV съезда психиатров России. - М., 2005

31. Краснов C.B. Сравнительный анализ контингентов амбулаторной психиатрической службы жителей города и села.// Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева. Том 01/№ 4/2004.

32. Курбанов О.Р. Функционирование и механизмы развития регионального рынка стоматологических услуг. Диссертация на соискание звания доктора медицинских наук. М., 2009.

33. Миронов В.Ф. Федеральное законодательство о лицензировании отдельных видов деятельности в России. М., 2001. С 11 34.

34. Новостной портал ИБС 21.10.05г.

35. Полное собрание законов Российской империи, том 5, №3538, 18 марта 1830 г.

36. Портнов А.А. Общая психопатология. М., 2004. С 261-270.

37. РГИА, ф. 1294, оп. 5, д. 141. О дозволении лекарю А.Загю содержать у себя в квартире больных всякого рода, 1829 г., л. 1-3.

38. РГИА, ф. 1297, оп. 1, д. 697. О разрешении Ольдерогге открыть лечебницу для алкоголиков. 1899 г., л. 2-20.

39. Ротштейн В.Г. Распространенность психических болезней и организация психиатрической помощи. Руководство по психиатрии. Под ред.А.С.Тиганова. -М.,1999. С. 326.

40. Российский статистический ежегодник, 2009. Федеральная служба государственной статистики.

41. Семенова Н.В., Незнанов Н.Г. Динамика общей и первичной заболеваемости психическими расстройствами населения Ленинградской области в 2000-2009 гг. Российский психиатрический журнал №5, 2010. С. 29-33.

42. Сосновский А.Ю. Удовлетворенность пациентов психиатрической помощью, как критерий ее качества (клинико-социологическое исследование) 1995 (Кандидатская диссертация).

43. Список статей свода законов, сенатских указов и правительственных распоряжений, касающихся быта умалишенных в России. СПб., 1886, с. 61-69.

44. Тадтаев В.А. Научное обоснование путей оптимизации деятельности районного психоневрологического диспансера в новых социально-экономических условиях. С.-Петербург, 2007. (Кандидатская диссертация).

45. Тиганов A.C. Организация психиатрической помощи. Общая психиатрия. Сайт НЦПЗ РАМН www.psychiatry.ru., раздел книги НЦПЗ.

46. Ушаков Ю.В. Экономические аспекты психиатрии (обзор). -Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1991, № 11, с 97-105.

47. Федеральная служба государственной статистики. Итоги Всероссийской переписи населения 2002.

48. Федотов Д.Д. Очерки по истории отечественной психиатрии. < М. 1957. С. 126.

49. Харбиев Р.У. Юрьев A.C. Лицензирование медицинской деятельности. М. МЦФР. 2005. С. 10 14.

50. ЦГИА Москвы, ф.1, оп.1,д.3141. о предложении доктора Герцога открыть в Москве частную больницу для умалишенных. 18281829 гг., л. 13-13 об., 77-82,54-57,77.

51. ЦГИА Москвы, ф.1, оп.2,д.2683. Об открытии и закрытии в Москве частных лечебниц. 1903-1904 гг., л. 79-80 об.

52. ЦГИА Москвы, ф.1, оп.2,д.2879. О разрешении приват-доценту Московского университета Баженову Н. открыть лечебницу для нервно-душевнобольных. 1905-1914 гг., л. 2-2 об., 3,12-14,2630,33-36.

53. ЦГИА Москвы, ф.1, оп.2,д.3540. Дело о разрешении врачу Карпову П. и жене губернского секретаря Ратнер А. открыть в Москве лечебницу для душевнобольных, алкоголиков и наркоманов. 1913-1914 гг. л.1, 4-18.

54. ЦГИА Петербурга, ф. 185, on. 1, д. 1249. О деятельности вольнопрактикующих врачей, 1836 г., л. 34, 40-60.

55. ЦГИА Петербурга, ф. 255, on. 1, д. 143. О душевнобольных, 1875 г., л. 13.

56. Центральный государственный архив высших органов власти и управления Украины (ЦТABO Украины), ф. 2. on. 1, д. 21. Декреты Совета Народных Комиссаров УССР, 1917-1921 гг.,л. 146,146 об.

57. Чуркин A.A. Эпидемиология психических расстройств. В кн.: Психиатрия. Национальное руководство. Под. ред. Дмитриевой Т.Б. и др. М., 2009. С. 96-101.

58. Чуркин A.A., Творогова H.A. Психиатрическая помощь населению Российской Федерации в 1993-1996гг. (вып.1) и в 1998г.-М., 1998 (вып. 2).

59. Шевченко JI.C., Солохина Т.А., Жуков К.Н. Оплата медицинских услуг за наличный расчет: результаты социологического опроса потребителей стационарной психиатрической помощи.// Социальная и клиническая психиатрия. — 2007. №2. -С.60-64.

60. Шерешевский А.М. Ф.И.Герцог в медицинском совете. В кн.: Вопросы социальной и клинической психоневрологии. М., 1965, с. 469 -478.

61. Шерешевский A.M., Щиголев И.И. Частные психиатрические больницы в России. СП., 1995. С 3-73.

62. Шишкин C.B., Бурдяк А.Я., Селезнева Е.В., Различия в доступности медицинской помощи для населения России. // СПЭРО. 2008. - № 8. - С. 135-158.

63. Щиголев И.И. Законодательные акты создания частных психиатрических лечебниц в России 19 — начале 20 века. Обозрение психиатрии и медицинской психологии

64. B.М.Бехтерева. 1992, №4. С. 111 113.

65. Щиголев И.И. История Московских частных учреждений для душевнобольных 19, начала 20 столетия // Социальная и клиническая психиатрия, 1992, №4, с. 90-96.

66. Щиголев И.И. Лечение алкоголизма в частных лечебницах России 19 начале 20 столетия. Вопросы наркологии, 1992, № 34. С.183-184.

67. Щиголев И.И. Развитие психотерапии в частных лечебницах для душевнобольных в России 19 начала 20 столетия. Обозрение психиатрии и медицинской психологии В.М.Бехтерева. 1992, №3.1. C. 89-91.

68. Щиголев И.И. Создание системы нестеснения душевнобольных на базе частных психиатрических лечебниц в России 19 = начала20 века. Обозрение психиатрии и медицинской психологии В.М.Бехтерева. 1993,№1.С. 108-111.

69. Щиголев И.И. Частная психиатрическая помощь в России из 19 в21 век. Брянск, 2002. С. 15-37.

70. Щиголев И.И. Частные лечебницы для душевнобольных и зарождение специализированной психиатрической помощи в России. Журнал неврологии и психиатрии, 11, 2002, с. 43.

71. Щиголев И.И. Частные психиатрические лечебницы Петербурга 19 начала 20 века. Обозрение психиатрии и медицинской психологии В.М.Бехтерева. 1992, №2. С. 67 - 69.

72. Яновский А. р. Душевнобольные, Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона, С-Пб. 1893, том 11(21) 6, с. 466.

73. Ястребов B.C. и др. Экономическая оценка последствий психических заболеваний. М.,2009. С 20-32.

74. Ястребов B.C., Солохина Т.А. Основные положения концепции обеспечения качества психиатрической помощи. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. — 2003. № 5. — С. 4-10.

75. Asherknecht E. Short Hystory of Psyciatry. -New Yourk and London, Haefiier publishing company. 1968, 109 p.

76. Barley WD, Thorward SR, Loque A, McCready KF, Muller JP, Plakun EM. Characteristics of boderline personality disorder admissions to psychiatric hospitals. Callahan Т./ PMID: 10282442, Fall 1986, 17 (4): 195-9.

77. Bentham Y. Deonthology of the science of morality. V. 1-2, London, 1834,389 p.

78. Crawford K, Fisher WH, McDermeit M. Racial/ethnic disparities in admissions to public and private psychiatric inpatient settings: the effect of managed care. Adm Policy Ment Health. 1998 Nov;26(2): 101-9.

79. Greenley J.R. Social factors mental illness, and psychiatric care: Recent advances from a sociological perspective. // Hosp. Commun. Psychiat.- 1984.-Vol. 35. №8. -P.813-819.

80. Harold H. Morris JR. M. D.Manly Y. Brunt JR. M. D. Dispositions Of First Admissions To A Private Psychiatric Hospital, 19201951. Am J Psychiatry 113:1024-1029, May 1957 doi: 10.1176/appi.ajp.l 13.11.1024.

81. James W. Thompson, John R. Belcher, Bruce R. DeForge, C. Patrick Myers, Marilyn J. Henderson. Trends in the Inpatient Care of Persons With Schizophrenia. Schizophrenia Bullet (1995) 21 (1): 75-85. doi: 10.1093/schbul/21.1.75.

82. Jane RW Fisher,Heather J. Rowe, Karin Hammarberg. Admission of women, with their infants, for psychological and psychiatric causes in

83. Victoria, Australia. Australian and New Zealand Journal of Public Health Volume 35 , Issue 2 , pages 146-150 , April 2011.

84. Jeffrey L. Geller . A History of Private Psychiatric Hospitals in the USA: From Start to Almost Finished. Psychiatric Quarterly. Volume 77, Number 1, 1-41, DOI: 10.1007/sl 1126-006-7959-5.

85. Leidesdorf V. Zweijähriger Bericht über die Privat-Irrer-Heilanstalt in St. Petersburg Medizinische Zeitung Russlands. 1851. Nr. 23, s. 179-182, Nr.24,s. 187-191. .

86. Marks I., Thornocroft G. Private inpatient psychiatric care. 10.1136/British Medical Journal.300.6732.1136-a (Published 28 April 1990).

87. Morlino M, Amendola D, Cucciniello A, Rosato R, Muscettola G. Epidemiol. Admission to private psychiatric institutions: reliability of official data for epidemiological purposes. Epidemiología e prevenzione. 1991 Mar; 13 (46):50-3.

88. Needham F. The open door system. The Journal of Mental Science. 1882. Jan., Nr. 120, v.27, p. 555-558.

89. OK Leong. First admissions to a psychiatric hospital in Singapore a prospective study. Singapore Medical Journal. Volume 27, No 4, august 1986, Pages 272-281.

90. Preti A Rucci P., Santone G., Picardi A., Miglio R., Bracco R., Norcio В., de Girolamo G.; PROGES-Acute group. Patterns of admission to acute psychiatric in-patient facilities: a national survey in Italy. Psychol Med. 2009 Mar;39(3):485-96.

91. Rothe A. Geschichte der Psychiatrie in Russland. -Leipzig und Wien, 1895, s. 124.

92. Sabler W. Th. Statistische Uebersicht der Irrenanstalt in Moskau fur das Jahr 1841. Mitteilungen aus dem Gebiete der Heilkunde. Leipzig, 1845, s. 139-148.

93. Sackett DL, Haynes RB, Gibson ES et al. Patient compliance with antihypertensive regimens. Patient Couns Health Educ 1978; 1: 18-21.

94. Schereschewski A. M., Stichigolew LI. Private Heilanstalten fur Geistaskranke im System der psychiatrichen Hilfeleistyngen in Rubland im 19. Und zu Beginn des 20. Jahrhynderts. Dynamische Psychiatrie, 1994, p. 114-120.

95. Shchigolev I. I. Legislative Foundations for the Estabilishment ofth tV»

96. Private Psychiatric Hospitals in Russia in the 19 and Early 20m Centuries. Journal of Russian East European Psychiatry, 1994-95, p. 21-25.

97. Shchigolev I. I. Social Aspects of Mental Epidemics in Russia -International Journal of Mental Health, 1997, Vol. 26, №2, p. 10-14.

98. Shchigolev I. I. The Development of a Nonrestraint System for the Mentally III in Private Psychiatric Hospitals in Russia in the 19th and

99. Early 20th Centuries. -Journal of Russian East European Psychiatry, 1994-95, p. 27-32.

100. Shchigolev I. I. The History of Moscow Private Institutions for the Mentally III in the 19th and Early 20th Centuries. Journal of Russian East European Psychiatry, 1994-95, p. 43-57.

101. Shchigolev I.I. New Documentary Materials on the Life and Public Activities of the Famed Russian Psychiatrist P. I. Iakobii- Journal of Russian East European Psychiatry, 1994-95, p. 95-101.

102. Shobhana R, Begum R, Snehalatha C et al. Patients' adherence to diabetes treatment. J Assoc Physicians India 1999; 47: 1173— 5.

103. Stacy Bell, Carol Turnbul.l Bed accessibility in a private psychiatric hospital. Australasian Psychiatry. April 2011, Vol. 19, №.2, Pages 160-162.

104. Tang WN, Previous private psychiatric treatment among public mental patients: a preliminary local survey. HKMJ Vol 3 No 3 September 1997.P 321.

105. Tolhurst P., Lorna Payne, Alison Morris, Joanna Birdseye, Ruth Vine, Collaboration between Public and Private Sector Psychiatry. Victoria's Mental Health Services, 2000. V. 34, p.30.

106. Torre E., P. Zeppegno, P. Airoldi et al. Involuntary psychiatric admissions: A retrospective study of 460 cases. Europian Journal of Psychiatry. Zaragoza jul.-sep. 2005. Vol.19. No 3, pages 133-143.

107. Vallon Ch. A Marie Ar. Les alienis en Russie. Monteverrain, 1899, 392 p.116. van Wanghe P, Dequeker J. Compliance and long-term effect of azathioprine in 65 rheumatoid arthritis cases. Ann Rheum Dis 1982; 41 (Suppl. 1): 40-3.

108. White CL, Bateman A, Fisher WH, Geller JL. Factors associated with admission to public and private hospitals from a psychiatric emergency screening site. Psychiatric services Washington DC (1995). Volume: 46, Issue: 5, Pages: 467-472.

109. Younes N., MS Hardy-Bayle, B Falissard, V Kovess, MP Chaillet, I Gasquet. Differing mental health practice among general practitioners, private psychiatrists and public psychiatrists. BMC Public Health, 2005. V. 5.P.104.