Состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с иммунопатологическими состояниями тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат наук Ларионова, Евгения Евгеньевна

• Ларионова, Евгения Евгеньевна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Ларионова, Евгения Евгеньевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления о иммунопатологических состояниях

1.2. Коморбидность - актуальная проблема современной медицины

1.3. Современный взгляд на этиопатогенез хронического гастрита, гастрдуоденита

1.4. Течение хронического гастрита, гастродуоденита при иммунопатологических состояниях

1.5. Морфологическая характеристика хронического гастрита и гастродуоденита при иммунопатологических состояниях 24 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 27 2.1. Клиническая характеристика групп детей с иммунопатологическими состояниями

2.2 Клиническая характеристика детей с ювенильным идиопатическим артритом, системными заболеваниями соединительной ткани, хроническим гломерулонефритом

2.3 Исследование состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с иммунопатологическими состояниями

2.4 Морфологическое исследование

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛЧКИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ С ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИМИ СОСТОЯНИЯМИ И ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРО-ДУОДЕНИТОМ

3.1 Клиническая характеристика детей с иммунопатологическими состояниями

3.2 Клиническая характеристика поражения гастродуоденальной зоны у детей с иммунопатологическими состояниями

45

3.3. Изучение структурной организации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с иммунопатологическими состояниями

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА СЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ С ИММУНО ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ СОСТОЯНИЯМИ И ХРОНИЧЕСКИМГАСТРОДУОДЕНИТОМ

4.1 Характеристика значений рН в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке у детей с иммунопатологическими состояниями

4.2 Характеристика секреторной функции желудка у детей с иммунопатологическими состояниями и хроническим гастродуоденитом 91 4.3. Эндоскопические изменения и внутрижелудочная рН - метрия 95 Глава 5 ОБОСНОВАНИЕ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГТЧЕСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ДЕТЕЙ С ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИМИ СОСТОЯНИЯМИ

5.1 Эволюция изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с иммунопатологическими состояниями

5.2 Алгоритм гастроэнтерологического сопровождения детей с иммунопатологическими состояниями

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ПРИЛОЖЕНИЕ

126

125

124

117

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Ал At - аланинаминотрансфераза АсАт - аспартатаминотрансфераза Б - базальная

БПВП - базисные противовоспалительные препараты

ВОПТ - верхние отделы пищеварительного тракта

ГКС - глюкокортикостероиды

ГН - гломерулонефрит

ГЭР - гастро-эзофагеальный рефлюкс

Д - девочки

ДГР - дуодено-гастральный рефлюкс ИЛ - интерлейкины

ИПС - иммунопатологические состояния

ИФА - иммуноферментный анализ

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности

М - мальчики

МКБ - международная классификация болезней

МП - метипред

МХТ - метотрексат

МЭЛ - межэпителиальные лимфоциты

МЭЭ - межэпителиальные эозинофилы

Н.р. - Helicobacter pylori

НПВП - нестероидные протививоспалительные препараты ОГН - острый гломерулонефрит ПЖ - поджелудочная железа П - печень

РФ - ревматоидный фактор РЗ - ревматические заболевания С - стимулированная Сел. - селезенка Сек. - секреция

СЗСТ - системные заболевания соединительной ткани СКВ - системная красная волчанка СО - слизистая оболочка

СОДПК - слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки

СОЖ - слизистая оболочка желудка

УЗИ - ультрозвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ФИО - фактор некроза опухоли

ХГ - хронический гастрит

ХД - хронический дуоденит

ХГД - хронический гастродуоденит

ХГН - хронический гломерулонефрит

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦФ - циклофосфан

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ - эхо-кардиография

ЮИА — ювенильный идиопатический артрит

ЮРА - ювенильный ревматоидный артрит

ЮСКВ - ювенильная системная красная волчанка

ЮССД - ювенильная системная склеродермия

ЮХА - ювенильный хронический артрит

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с иммунопатологическими состояниями»

ВВЕДЕНИЕ

Иммунопатологические состояния (ИПС) - группа заболеваний с общими чертами патогенеза, в котором задействованы иммунновоспалитель-ные механизмы: ревматические заболевания, гломерулонефрит и др. Они характеризуются хроническим прогрессирующим течением с вовлечением в воспалительный процесс различных органов и систем, усугубляя тем самым течение и прогноз основного заболевания [1,3, 10, 70, 73, 92].

В последнее время отмечается рост данной патологии у детей. За 2012 год распространенность составила ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) у подростков 116,4, у детей до 14 лет 45,8 случаев на 100 000, системной красной волчанкой (СКВ) 1-9 лет: 1 - 6,2, 10-19 лет: 4,4 - 31,1 случаев на 100 000 детского населения в год. Заболеваемость оказалась равной для ЮРА у подростков 28,3, у детей до 14 лет 12,6 случаев на 100 000, СКВ в среднем 0,4 - 0,9 на 100 000, гломерулонефритом (ГН) 33 случаев на 10 000 детского населения в год [3, 81, 82, 89, 92].

Сведения о распространенности хронического гастрита и хронического гастродуоденита (ХГД) весьма неоднородны. По данным одних авторов [29] хронический гастрит и ХГД в структуре детской гастроэнтерологической патологии составляют от 58 до 70 - 90%, а по другим от 100 до 300 - 400 случаев на 1000 детей [81, 82].

При ИПС поражение слизистой оболочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки (СОДПК) встречается у 80 - 100% детей [50, 56, 59, 60, 77].

Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению патологических изменений слизистой оболочки в верхних отделах желудочно-кишечного тракта у больных с ИПС, роль каждого из факторов (системность заболевания, активность процесса, инфицирование Helicobacter pylori, ятрогенное воздействие лекарственных препаратов и др.) до конца не выяснена [50, 65].

В настоящее время не решен вопрос - является ли поражение слизистой оболочки желудка и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у детей с ИПС сопутствующим, либо коморбидным проявлением, т.е. имеющим единый патогенетический механизм с основным заболеванием [4, 9]. Это и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Оценить характер поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с иммунопатологическими состояниями на основе комплексного гастроэнтерологического обследования с формированием патогенетически обоснованной программы реабилитации данной группы пациентов.

Задачи исследования

1. Изучить клинические, эндоскопические и морфологические особенности поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при иммунопатологических состояниях у детей.

2. Определить характер нарушения кислотообразующей и ощелачивающей функции желудка у детей с иммунопатологическими состояниями по данным внутрижелудочной рН - метрии.

3. Выявить особенности структурных изменений (микро- и макроскопических) слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с иммунопатологическими состояниями.

4. Обосновать и разработать алгоритм деятельности врача-гастроэнтеролога в процессе диспансеризации детей с иммунопатологическими состояниями.

Научная новизна работы

Впервые показано, что поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки является коморбидным проявлением у пациентов с иммунопатологическими состояниями, что подтверждается особенностями морфологической картины, характеризующимися признаками иммунного воспаления.

Получены новые данные, характеризующие особенности современного течения гастродуоденита у детей с иммунопатологическими состояниями, отличающиеся выраженной диссоциацией клинических проявлений и морфологических изменений.

Впервые выявлены 3 группы дифференцированного ведения больных на диспансерном этапе в зависимости от выраженности структурных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Научно-практическая значимость

Разработаны лечебно-реабилитационные мероприятия врача - гастроэнтеролога при диспансеризации детей с иммунопатологическими состояниями, выделением 3 групп диспансерного наблюдения с учетом индивидуальных особенностей состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки по данным морфометрического исследования.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Структурные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с ИПС являются коморбидным проявлением, независимо от нозологической формы заболевания.

2. Выраженная вариативность морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с ИПС диктует необходимость обязательного морфологического исследования с морфомет-рией.

3. Обоснованием для дифференцированного гастроэнтерологического сопровождения данной группы пациентов должны служить результаты комплексного обследования пациентов с использованием морфологического исследования и морфометрии.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационной работы «Состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки» внедрены в учебный процесс кафедры факультетской и поликлинической педиатрии при проведении занятий со студентами IV-VI курса педиатрического факультета.

Алгоритм диагностики патологии слизистой оболочки желудка и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки внедрен в работу отделения старшего возраста ГБУЗ «Нижегородская областная детская клиническая больница».

Апробация работы

Материалы исследований представлены на IX юбилейной научной сессии ежегодной «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2010), научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному» (Москва, 2012), I Всероссийской XII ежегодной научной сессии молодых ученых и студентов с международным участием «Современные решения актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2013), III Межрегиональном форуме «Неделя детского здоровья» (Нижний Новгород, 2013).

Диссертационная работа заслушана на заседании кафедры факультетской и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «НижГМА» МЗ РФ (выписка из протокола №3 от 7 октября 2013 года). Апробация диссертационной работы прошла на совместном заседании проблемной комиссии «Охрана здоровья матери и ребенка», кафедр факультетской и поликлинической педиатрии, детских болезней, госпитальной педиатрии, педиатрии и неонатологии ФПКв (выписка из протокола №4 от 11 октября 2013 года).

Личный вклад автора

Автором самостоятельно выполнена клиническая часть исследования: сбор анамнеза, жалоб, осмотр пациентов, анализ результатов лабораторного, морфологического и инструментального обследования.

Внутрижелудочная рН-метрия и фиброгастродуоденоскопия выполнялись при непосредственном участии автора.

Самостоятельно выполнена обработка и анализ полученных данных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, включенных в перечень периодических российских рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендуемых для опубликования основных научных результатов диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», трех глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 143 источника. Работа изложена на 162 страницах печатного текста, содержит 59 таблиц и 15 рисунков.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ, КОМОРБИДНОСТИ. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА, ГАСТРОДУОДЕНИТА. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Современные представления о иммунопатологических состояниях

Последние десятилетия отмечается рост иммунопатологических состояний (ИПС) у детей, таких как ювенильный ревматоидный артрит, системная красная волчанка, гломерулонефрит и др. Данные заболевания имеют общие черты патогенеза, в котором задействованы иммунновоспалительные механизмы [1, 3, 10, 31, 81, 82, 89, 92, 99]. ИПС характеризуются хроническим прогрессирующим течением, приводят к ухудшению качества жизни, нередко к инвалидизации, имеют неоднозначный прогноз [3, 10, 25, 73, 89, 99].

Заболеваемость ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА) в мире составляет от 2 до 16 человек на 100 тыс. детского населения в возрасте до 16 лет [70, 89, 92]. В России за 2007г., распространенность ЮРА у детей составляла в среднем 45,8, а у подростков - 121,5 на 100 тыс. детского населения в год [70, 81, 82, 89, 92].

Показатели распространенности системной красной волчанкой (СКВ) колеблются в пределах от 40 до 250 случаев на 100 тыс. населения, при этом распространенность у детей в возрасте от 1-9 лет составляет 1-6,2, а в возрасте 10-19 лет - 4,4-31,1 случая на 100 тыс. Заболеваемость колеблется в пределах 0,4-0,9 случаев на 100 тыс. детского населения в год [70, 81, 82, 89, 92]. Заболеваемость гломерулонефритом (ГН) в среднем составляет 33 на 10 тыс. детей [81, 82].

Иммунная система - уникальная система человеческого организма, которая способна отличать "свое" от "чужого", тем самым, обеспечивая защиту от инфекций. Аутоиммунные заболевания являются последствием активации аутореактивных Т-и В-клеток по неясным пока причинам.

СКВ - прототип аутоиммунных заболеваний, при котором поражаются различные системы и органы. Большинство аутоиммунных заболеваний, в том числе и СКВ, рассматриваются как комплексные заболевания, в манифестации которых принимают участие факторы внешней среды и генетические факторы [82, 89, 92].

Ювенильный артрит (ЮА) является наиболее распространенной патологией среди воспалительных ревматических заболеваний детского возраста. В настоящее время ЮА следует считать обобщающим понятием, объединяющим гетерогенную группу хронических заболеваний суставов, имеющих различный этиопатогенез и иммуногенетическое происхождение, различную нозологическую принадлежность [3, 81, 82, 89, 92].

Хронический гломерулонефрит (медленно прогрессирующая гломеру-лярная болезнь, хронический нефритический синдром) - групповое понятие, включающее заболевания клубочков почки с общим иммунным механизмом поражения и постепенным ухудшением почечных функций с развитием почечной недостаточности [11].

Тяжесть процесса при данных заболеваниях связана с тем, что в воспалительный процесс могут вовлекаться многие органы и системы, в том числе, и желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), усугубляя тем самым прогноз и течение основного заболевания [50, 65, 70, 82].

Кроме основного процесса у пациентов с ИПС могут иметь место сопутствующие и сочетанные заболевания, а также изменения органов и систем, обусловленные ятрогенным влиянием [50, 65, 81, 82, 89].

1.2. Коморбидность - актуальная проблема современной медицины

Верткин A.JL, Румянцев М.А., Скотников A.C. [13] считают, что основным правилом для врача должно являться выделение в структуре диагноза основного и фоновых заболеваний, а также их осложнений и сопутствующей патологии. Основное заболевание - это та нозологическая форма, которая сама или вследствие осложнений вызывает первоочередную необходи-

мость лечения в данное время в связи с наибольшей угрозой жизни и трудоспособности. Основным можно считать заболевание, послужившее причиной обращения за медицинской помощью, а также по мере обследования основным становится диагноз наименее прогностически благоприятного заболевания, при этом прочие болезни становятся сопутствующими. Основными могут быть несколько конкурирующих тяжёлых заболеваний. Сопутствующее -заболевание не связанное этиологически и патогенетически с основным заболеванием и существенно не влияющее на его течение. Сочетанные заболевания - болезни с разными этиологией и патогенезом. Конкурирующие заболевания - это имеющиеся одновременно у больного нозологические формы, взаимонезависимые по этиологии и патогенезу, но в равной мере отвечающие критериям основного заболевания [4, 13, 51, 138].

Кроме этого необходимо отметить, что при развитии тяжелых иммунопатологических заболеваний могут иметь место коморбидные состояния, но в настоящее время эта тема остается мало изученной, особенно в детском возрасте.

В настоящее время существует несколько определений этого понятия:

Коморбидность - сочетание двух или нескольких самостоятельных заболеваний или синдромов, ни один из которых не является осложнением другого, если частота этого сочетания превышает вероятность случайного совпадения; это острые и хронические болезни, не связанные с диагнозом основного заболевания, послужившим поводом для госпитализации; это наличие дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания и всегда отличается от него [4, 51, 138].

Впервые термин - коморбидность предложил A.R. Feinstein (1970). Принципиальное уточнение термину «коморбидность» дали H.C.Kraemer и М. Van den Akker, определив её как сочетание у одного больного нескольких, именно хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от

активности каждого из них [4, 13, 51, 125]. H.C.Kraemer и М. Van den Akker предложили первую классификацию коморбидности [13]. Факторами, влияющими на развитие коморбидности, могут являться хроническая инфекция, воспаление, инволютивные и системные метаболические изменения, ят-рогения, социальный статус, экология и генетическая предрасположенность [13,51].

На сегодняшний день отсутствует единая классификация и общепринятая терминология коморбидности, несмотря на обилие определений и синонимов (коморбидность, мультиморбидность, полиморбидность, соболез-ность, заболевания "миксты"). Некоторые авторы противопоставляют друг другу понятия коморбидности и мультиморбидности, определяя первую как множественное наличие заболеваний, связанных доказанным единым патогенетическим механизмом, а вторую - как наличие множественных заболеваний, несвязанных между собой доказанными на настоящий момент патогенетическими механизмами [13, 48, 51, 57, 83, 118, 119].

Несмотря на отсутствие единой классификации коморбидности, в литературе встречаются описания различных видов данного состояния:

Белялов Ф.И. [8], Верткин А.Л. с соавт. [13] выделяют следующие виды коморбидности: причинная - параллельное поражение различных органов и систем, которое обусловлено единым патологическим агентом; осложнённая - является результатом основного заболевания и обычно последовательно через некоторое время после его дестабилизации проявляется в виде поражения органов-мишеней; ятрогенная - проявляется при вынужденном негативном воздействии врача на пациента при условии заранее установленной опасности той или иной медицинской процедуры; неуточнённая - предполагает наличие единых патогенетических механизмов развития заболеваний, составляющих данную комбинацию, но требует проведения ряда исследований, подтверждающих гипотезу исследователя или клинициста [9, 13, 51, 126].

Также выделяют такие понятия как синтропия - наличие двух или более патогенетически связанных между собой, закономерно развивающихся заболеваний; интерференция - развитие одного заболевания под влиянием другого; дистропия - невозможность сочетания определенных болезней; ней-тропия - случайное сочетание болезней [7, 58].

Сахаров Г.Л., Тареев В.М. (1975) с точки зрения генетика полиморбид-

/

ность - природно-видовое явление, и вероятно, неслучайное, имеющее под собой эволюционно-генетическую основу [93]. Роль генетических факторов в развитии полиморбидности изучена недостаточно. Отдельные мутации или их сочетания приводят к пониженной способности организма выдерживать повреждающее влияние среды, и приводят к накоплению хронических процессов [18] В.П. Пузыревым (2001; 2003) предложена концепция синтропных генов. Достаточно большое число взаимосвязанных признаков, лежащих в основе патогенеза клинически разных заболеваний, может определяться конечным числом общих генов [87, 97]. Таким образом, клинически различные заболевания, но объединенные критерием синтропности, могут контролироваться общим набором генов подверженности. Изучение физиологически однородных групп болезней с общими патофизиологическими механизмами позволили выделить семейства генов, включенных в общие метаболические пути, изучить действие генов и регуляцию действия генов - синтропные гены. Данные многочисленных генетических исследований демонстрируют, что в основе возникновения полиморбидности лежат сложные взаимодействия генетических и средовых факторов с синергизмом их эффектов. Среди первых форм патологии исследованных с точки зрения общих генетических детерминант были аутоиммунные заболевания [97].

Патологоанатомы подразумевают под понятием полиморбидности состояние, когда основное заболевание представлено тремя и более заболеваниями (семейство или ассоциации болезней) [48]. В России одним из первых проблемой полиморбидности стал заниматься Давыдовский Н.В. в середине 20-х годов XX века. Им было введено понятие вторые болезни. По Давыдов-

скому - вторая болезнь не самостоятельный патологический процесс, а органные проявления заболевания, обусловленные нарушениями нейрогумо-ральных регуляторных механизмов [36]. Изучение полиморбидности продолжено отечественными патологами в 70-80е годы XX века. Смольянников A.B. предложил различать 2 группы вторых болезней: естественно возникающие и ятрогенные. [109]. В дальнейшем концепцию полиморбидности развивает А.М.Лифшиц. Ученый выделяет 2 подгруппы комбинированных заболеваний: 1) развивающаяся на фоне текущего исходного заболевания (парахронные процессы); 2) возникающие последовательно после изменений исходной болезни (метахронные); 3) отдельная группа — болезни - случайно присоединившиеся и не имеющие патогенетической связи с исходным заболеванием [66]. В 2000 году A.A. Крыловым представлена классификация синтропий с учетом: 1) механизмов формирования полиморбидности; 2) времени проявления клинических симптомов; 3) вариантов взаимовлияния заболеваний [58].

Впервые термин коморбидность был применен в психиатрии в связи со стремлением установить различия депрессивных и тревожных расстройств из-за постоянного сочетания симптомов обеих групп, что часто затрудняло их дифференциацию [4, 131].

Сочетание двух и более болезней у одного больного обратило на себя внимание в первую очередь потому, что повышало риск летального исхода. Первые работы были посвящены исследованию онкологических больных. Piccirillo J, Tierney R, Costas I. было показано, что в случаях более тяжелой коморбидности прогноз для жизни ухудшается, причем вне зависимости от стадии рака [4].

М.Е. Charlson и соавт. [4, 124] был предложен прогностический индекс, на основе которого можно предказать летальный исход у больного раком в сочетании с коморбидностью. С возрастом число болезней у одного больного возрастает. Так, D. Campbell-Scherer [4, 121] показал, что у лиц старше 65 лет

в 50% случаев имеется три и более коморбидных состояния, у 20% - 5 и более [4, 55].

Артамонов Г.А. [4] отмечает, что в течение последних десятелетий ко-морбидность довольно интенсивно изучается в клинике (психиатрической и соматической) у взрослых и только в последние годы обратила на себя внимание педиатров Западной Европы и США. В проведенных исследованиях было показано, что психическая коморбидность присутствует у 13,6% детей. Психические расстройства были представлены нарушением поведения, задержкой развития, психозами и отравлениями. В другой работе авторы показали, что ожирение ассоциировано в 25% случаев с врожденными и приобретенными пороками сердца [4, 134]. Появились работы и по коморбидности колоректального рака у молодых пациентов [4, 139], а также о поведенческих проблемах у детей, больных бронхиальной астмой [4, 120], рассматривающие такое сочетание отклонений как коморбидность. Поведенческие отклонения при синдроме Туретта у подростков также представляются в некоторых работах как коморбидность: синдром дефицита внимания и гиперактивности, депрессия, проблемы с обучением [4, 127]. Соматическая патология у детей, ассоциированная с отклонениями в поведении и симптомами гиперактивности, также рассматривается как коморбидность, в соответствии с этим, рекомендуется у больных с соматическими болезнями пытаться выявить психические отклонения [4, 136].

Наличие коморбидности следует учитывать при выборе алгоритма диагностики и схемы лечения той или иной болезни. Также необходимо помнить, что коморбидность приводит к полипрагмазии, то есть одновременному назначению большого количества лекарственных препаратов, что делает невозможным контроль над эффективностью терапии, увеличивает материальные затраты пациентов, а поэтому снижает их комплаенс (приверженность к лечению). Кроме того, полипрагмазия, особенно у пациентов детского возраста, а также пожилого и старческого, способствует резкому возраста-

нию вероятности развития местных и системных нежелательных побочных эффектов лечения [4, 13, 51].

1.3. Новый взгляд на этиологию и патогенез хронического гастрита, га-стродуоденита

В структуре гастродуоденальной патологии поражение ВОГГГ у детей составляет 54 - 56% и имеет устойчивую тенденцию к дальнейшему росту [14, 15, 23, 24, 30, 37, 39, 53, 95, 96].

Изолированное поражение СОЖ в виде хронического гастрита у детей встречается редко, в 85-90% случаев имеется сочетанное поражение СОЖ и СО ДНК (пангастрит), что делает правомочным диагноз хронический гастро-дуоденит (ХГД) [8, 24, 29, 47, 82, 95].

В структуре заболеваний верхних отделов ЖКТ хронический гастро-дуоденит составляет 53,1%, хронический гастрит - 29,7%, хронический дуоденит - 16,2% [81, 82].

Многие исследователи отмечают, что обращаемость детей в лечебно-профилактические учреждения по поводу болезней органов пищеварения не отражает истинной распространенности этой патологии, с наибольшей частотой она выявляется в возрасте 3-4 года и 7-8 лет [15, 95, 113].

Хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки у детей, длительное время не диагностированные и протекающие без проведения соответствующего лечения, а также рецидивирующее течение болезни могут приводить к выраженным анатомо-гистологическим изменениям органа и в дальнейшем к снижению качества жизни, потере трудоспособности и инва-лидизации взрослого населения [15, 30, 39, 53, 76, 95, 98].

По данным большинства авторов ХГД - это многофакторное и гетерогенное заболевание, вызванное дисбалансом между местными факторами "агрессии" и "защиты" [14, 23, 29, 30, 41, 82, 115].

В настоящее время большую роль в развитии воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой оболочке отводится инфекционному фак-

тору - (вирус герпеса 1, 2, 4 типа, вирус Эпштейн-Барр, цитомегаловирус (ЦМВ), Helicobacter pylori (Н.р.)) [17, 28, 30, 123, 136, 143].

Наличие патогенных микроорганизмов, сопровождается активацией иммунной системы с непосредственным участием цитокинов в частности ФНО - а, ИФН - у [33,45, 75, 102]. В последнее время появилось много работ [12, 17, 19, 31, 32, 41, 61], указывающих на значение факторов иммунного воспаления в формировании патогенетических механизмов хронической га-стродуоденальной патологии, в частности цитокинов [129,140, 141].

Цитокины - это продуцируемые различными клонами макрофагов, моноцитов и лимфоцитов белково-пептидные факторы, осуществляющие регуляцию межклеточных и межсистемных взаимодействий. Они определяют выживаемость клеток, стимуляцию или игибирование их роста, дифференци-ровку, функциональную активацию и апоптоз клеток [1, 27, 63, 102, 124, 129].

На сегодня известно уже более 200 индивидуальных веществ, относящихся к семейству цитокинов [94, 136]. В том числе фактор некроза опухоли, интерлейкины, интерфероны, колониестимулирующие и трансформирующие ростовые факторы, хемокины и некоторые другие эндогенные медиаторы [15, 19,38, 64, 103, 135].

Цитокины принимают непосредственное участие в иммунной регуляции, их изменения, в свою очередь, могут индуцироваться микроорганизмами и играют роль в прогрессировании и хронизации патологического процесса. В частности, ФНО-а, ИФН-у проявляют выраженную противовоспалительную активность, ИЛ-2 принимает непосредственное участие в реализации противоопухолевых механизмов [68, 69, 94, 105, 124, 132].

ИЛ-2 учавствует в регуляции про- и противовоспалительных цитокинов. ИЛ-2 способен компенсировать проявления иммунной недостаточности за счет восстановления баланса лимфоцитов - Т-хелперов 1 и 2 типа [33, 38, 103, 106, 135]. Он образуется при активации инфекционными агентами макрофагов слизистой оболочки, а также вырабатывается Th 1-лимфоцитами.

ИЛ-2 стимулирует также дифференцировку Т-хелперов и Т-киллеров при формировании иммунного ответа [75, 106, 107]. Изменения ИЛ-2 являются показателем активации Т-клеточного иммунитета [27, 78, 133].

Интерферон у обладает большим спектром противовирусной и имму-номодулирующей активности, включая стимуляцию экспрессии антигенов тканевой совместимости I и II классов. Он влияет на дифференцировку Т- и В-лимфоцитов, увеличивает фагоцитарную активность макрофагов и цито-токсичность естественных киллеров [27, 38, 44, 78, 103, 107]. у-ИФН образуется при стимуляции антигенами Т-лимфоцитов, главным образом активированных Т-хелперов и является составной частью клеточного иммунитета [75, 94, 106, 107]. Секреция у-ИФН усиливается ИЛ-2 [27, 78,].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ларионова, Евгения Евгеньевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Абдулганиева, Д.И. Гастроэнтерологические проблемы при ревматических заболеваниях/ Д.И. Абдулганиева, И.Г. Салихов//Практическая медицина. - 2011. - N 1. - С. 89-95

2. Автандилов, Г.Г. Медицинская морфометрия. Руководство / Г.Г. Автан-дилов. - М.: Медицина, 1990. - 384 с.

3. Алексеева, Е.И. Ювенильный ревматоидный артрит: этиология, патогенез, клиника, алгоритмы диагностики и лечения: руководство для врачей, преподавателей, науч. сотрудников / Е.И. Алексеева, П.Ф Литвицкий ;под общ.редакцией A.A. Баранова. - M : Веди. - 2007. - 368 с.

4. Артамонов, Р.Г. К вопросу о коморбидности в педиатрической практи-ке/Р.Г. Артамонов//Педиатрия.-2012.-Том91 .-№4.С. 146-149

5. Аруин, Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А Исаков. - М. : «Триада-Х», 1998. -496 с.

6. Балкарова, Е.О. Вирусно-бактериальный дисбиоз и клинико-морфологические изменения респираторного и желудочно-кишечного тракта при атопическом синдроме/ Е.О. Балкарова, А.Г. Чучалин, Н.М. ГрачеваГ [и др.]// Пульмонология.-1998.-№2.-С.47-53.

7. Белоусов, О.Ю. Хронический гастродуоденит у детей - синтропия или интерференция?/ О.Ю. Белоусов, Т.А. Денисюк//Перинатология и педиатрия. - № 2(46).- 2011. - С. 59-62.

8. Бельмер, C.B. Хронический гастродуоденит у детей. Спорные вопросы / C.B. Бельмер, Т.В. Гасилина// Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2009. - Т. 54, №3. - С.80-83.

9. Белялов, Ф.И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности/ Ф.И. Белялов — Иркутск, 2011. — 305 с.

Ю.Бзарова, Т.М. Глюкокортикоиды для внутривенного и перорального введения в комплексной терапии ювенильного ревматоидного артрита : авто-реф. дис. ... канд. мед.наук : 14.00.09 / Т.М. Бзарова. -М., 2005. - 24 с.

Н.Беспалова В.М., Цвирко Т.Н. Соотношение между клиническими и морфологическими формами первичных гломерулопатий//Нефрология и диа-лиз-2005.-Т. 7, № 2 - С . 181-185

12. Взаимосвязь состава микрофлоры и показателей иммунитета у детей с хроническим гастродуоденитом / Е.А. Жукова Н.Ю. Канькова Е.И. Шабу-нина Т.А. Видманова И.В. Маянская, Е.В. Ермолина // Врач-аспирант. -2012. - № 5.3 (54). - С. 450-459.

13. Верткин, A.JL Коморбидность/ A.JI. Верткин, М.А. Румянцев, A.C. Скотников// Медицинская газета.-2013.-№11-С.8-9

14. Волков, А.И. Региональные особенности, эпидемиология и пути снижения гастроэнтерогологической заболеваемости у детей / А.И. Волков, Е.П. Усанова // Росс, педиатрический журнал, 2000. - №2. - С.61-63.

15. Волков, А.И. Хронические гастродуодениты и язвенная болезнь у детей / А.И. Волков // Русский медицинский журнал. - 1999. - № 4. - С. 179-186.

16. Волынец, Г.В. Подходы к лечению аутоиммунного гастрита у детей / Г.В. Волынец, Д.Л. Беляев, Т.В. Виноградова // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. - 2007. - № 6. - С. 33-39.

17. Волынец, Г.В. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка у детей с хроническим гастритом в зависимости от этиологических факторов заболевания / Г.В. Волынец, А.И. Клембовский, A.B. Новикова // Российский педиатрический журнал. - 2006. - № 4. - С. 32-44.

18. Всемирный банк Доклад. Рано умирать. Проблемы высокого уровня заболеваемости и смертности от неинфекционных заболеваний и травм в Российской Федерации и пути их решения.-М.: Всемирный банк.-2005г.

19. Галова, Е.А. Значение цитокинов в патогенезе хронического гастродуо-денита у детей дошкольного возраста / Е.А. Галова, Н.Е. Сазанова, И.В. Маянская и соавт. // Цитокины и воспаление. - 2008. - Т. 7, № 1. - С. 4851.

20. "Гастроскан - 5М": сопроводительная документация. - Фрязино :Б.и., 2003.- с.75

21.Гембицкий, Е.В. Заболевания пищеварительной системы у больных бронхиальной астмой/ Е.В. Гимбицкий, С.М. Кириллов, А.В. Ломоносов [и др.] // Клиническая медицина-2000.-№3.-С.54-57.

22.Гланц, С. Медико-биологическая статистика /С. Гланц. - М. : Практика, 1998.-459 с.

23. Грищенко, Е.Б. Хронические гастриты в клинической практике врача-гастроэнтеролога / Е.Б. Грищенко // Consilium Medicum. - 2011. - Т. 13, № 8.-С. 10-14.

24. Горюнова, М.М.Особенности формирования хронического гастродуоде-нита у детей с атопическим дерматитом/ М.М. Горюнова, А.Н. Петровский, И.Ю. Мельникова// Клиническая гастроэнтерология .-2010.-№1.-С. 37-39.

25. Губанова, Г.В. НПВП-гастропатия у больных ревматоидным артритом: клинико-эндоскопические, функциональные и морфологические критерии : автореф. дис. ... канд. мед.наук : 14.00.05 / Г.В. Губанова. - Саратов, 1996. - 19 с.

26. Давыдовский, И.В. Общая патология человека/И.В. Давыдовский-Москва: Медицина, 1969-612с.

27. Демьянов, А.В. Цитокины / А.В. Демьянов, А.Ю. Котов, А.С. Симбирцев // Цитокины и воспаление. - 2003. - №2. - С. 20-35.

28. Денисов, Н.Л. Хронический гастрит с позиций взаимодействия иммунного, инфекционного и морфологического факторов / Н.Л. Денисов, В.Т. Ивашкин // РЖГТН. - 2008. - № 6. - С. 22-26.

29. Детская гастроэнтерология (избранные главы) / под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. - М. : Медицина, 2002. - 592 с.

30. Детская гастроэнтерология: руководство для врачей / под ред. Н.П. Ша-балова. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 735 с.

31. Детская нефрология: руководство для врачей / под ред. М.С. Игнатовой. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. - 696 с.

32. Динамика клинико-морфологических и микробиологических изменений при хроническом гастродуодените у детей / Н.Ю. Канькова, Е.А. Жукова, Е.И. Шабунина, Т.А. Видманова, И.В. Маянская, Н.Ю. Широкова // Практическая медицина. - 2012. - № 6. - С. 86-89.

33. Дудникова, Э.В. Система про- и противовоспалительных цитокинов при хронических гастродуоденитах у детей / Э.В. Дудникова, М.А. Шестопа-лова, О.В. Трофименко и др. // Современные проблемы науки и образования.-2012.-№ 1.-С. 137-141.

34. Ермолина, JI.H. Локальный и системный уровень фактора некроза опухоли а и его динамика у беременных с рецидивирующим генитальным герпесом / Л.Н. Ермолина, Е.В. Просекова, О.М. Родионова // Цитокины и воспаление. - 2006. - Т. 5, № 4. - С. 17-21.

35. Жолобова, Е.С. НПВП-гастропатии у детей с ювенильными хроническими артритами / Е.С. Жолобова, И.Е. Шабхазян, А.В. Мелешкина // Педи-тария. -2006. -№ 6. - С.86.

36. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов. М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2008.-424 с.

37. Исаева, Р.Б. Сочетанные формы хронической патологии у детей Приара-лья // Р.Б. Исаева. - Российский педиатрический журнал. - 2007. -№ 5. -С. 48-52.

38. Кадагидзе, З.Г. Цитокины / З.Г. Кадагидзе // Практическая онкология. -2003.-Т. 4, № 3. - С. 134.

39. Казимирова, А.А. Хронический гастрит у детей: механизмы развития, клинико-морфологическая характеристика, оптимизация терапии. : автореф. дис. ... д-ра мед.наук : 14.00.09 / А.А. Казимирова. - Челябинск, 2009. - 40 с.

40. Канарейцева, Т.Д. Морфоиммунологические критерии диагностики гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori / Т.Д. Канарейцева, С.П.

Чернуцкая, В.Б. Гервазиева, Г.В. Сухарева // Экспер. Клин. Гастроэнтерология. - 2010. - № 2. - С. 22-26.

41.Канькова, Н.Ю. Роль изменений микрофлоры верхних отделов желудочно-кишечного тракта при хроническом гастродуодените у детей и вопросы терапии : автореф. дис. ... канд. мед.наук : 14.00.08 / Н.Ю. Канькова - Н.Новгород, 2012. - 25 с.

42. Каратеев, А.Е. Нимесулид и пищеварительная система человека/ А.Е. Каратеев // Consilium-medicum. - 2012. - № 1. - С. 94-99.

43. Каратеев, А.Е. Оценка влияния глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов на развитие эрозивно-язвенных поражений желудочно- кишечного тракта у больных с ревматическими заболеваниями/ А.Е. Каратеев, В.А. Насонова, Ю.В. Муравьев// Тер. Архив. - 1999. - № 2. - С. 26-30

44. Кетлинский, С.С. Цитокины / С.С. Кетлинский, A.C. Симбирцев. - М.: Фолиант, 2008. - 552 с.

45. Кирнус, Н.И. Клиническое значение оксида азота и цитокинов при хронических болезнях верхних отделов пищеварительного тракта у детей / Н.И. Кирнус, Р.Г. Артамонов, И.Е. Смирнов и др. // Педиатрия. - 2008. -Т. 87, №6.-С. 14-18.

46.Кириллов С.М. Патология пищеварительной системы у больных с бронхиальной астмой: Автореф. дис....канд.мед.наук.-Саратов, 1997.-25с.

47. Кислотозависимые состояния у детей /C.B. Бельмер, A.A. Коваленко, Г.А. Яковлев [и др.]; под ред. академика РАМН В.А. Таболина. - М.: Б.и.,1999. -111 с.

48. Клестер Е.Б. Хроническая обструктивная болезнь легких в ассоциации с сопутствующими болезнями системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы. Особенности клиники, течения,

оптимизация комплексного лечения: автореф. дис... доктора мед. наук: 14.00.43/Клестер Елена Борисовна.- Барнаул.-2009.-44с.

49.Климанская, Е.В. Воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта при хронических легочных заболеваниях/ Эрдес С .И., Возжаева Ф.С. [и др.] //Педиатрия.-1997.-№1.-С. 12-14.

50. Комелягина, Е.Г. Структура гастродуоденальной патологии у детей с ювенильными артритами: клинико-эндоскопическая и морфологическая характеристика : автореф. дис. ... канд. мед.наук : 14.00.39 / Е.Г. Комелягина. - М., 2004. - 21 с.

51. Коморбидность/Сост. J.Russel, R. Cohn.-M.: "VSD", 2012.-82с.

52. Костюкевич, О.И. Атрофический гастрит: что мы понимаем под этим состоянием. Современные подходы к диагностике и лечению// О.И. Костюкевич// Русский медицинский журнал.-2010.-№28.

53. Краснова, Е.Е. Заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки у детей (патогенетические механизмы, диагностика, прогноз, лечебно-реабилитационные мероприятия): автореф. дис. ... докт. мед.наук: 14.00.09 / Е.Е. Краснова. - Иваново, 2005.- 42с.

54. Корабельников, Д.И. Клинико-морфологическое исследование гастродуоденальной зоны при бронхиальной астме: автореф. дис. ... докт. мед.наук: 14.00.15/ Д.И. Корабельников. - Новосибирск, 2005.- 24с.

55. Лазебник, Л.Б. Старение и полиморбидность/ Л.Б. Лазебник// Consilium Medicum. - 2005. - №12. - Режим доступа: http://www.con-med.ru/magazines/consilium_medicum/214500/214487/

56. Лечение патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с ревматическими болезнями / Т. М. Бзарова [и др.] // Вопросы современной педиатрии. Приложение. Ревматические болезни. - 2006. - Т.5, № 2.-С. 33-38.

57. Лещинский, Л.А. Заболевания "миксты" в современной практике врача-гастроэнтеролога в поликлиническом звене в возрастном разрезе/ Л.А. Лещинский, A.C. Димов // Проблемы гастроэнтерологии в геронтологии. -М.:Б.и.,1994. - С. 88-89.

58. Лифшиц A.M., Амеджанов М.Ю. Проблема диагноза в настоящее время // Терапевтический архив,-1980.- №9.-С91-97.

59. Лимаренко, М.П. Особенности клинико-морфофункциональных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки при первичном гломерулонеф-рите у детей/ М.П. Лимаренко, Е.В. Прохоров, Т.П. Борисова/ЛТедиатрия. -2004.-№6. -С. 17-19.

60. Лукушкина, Е.Ф. Клинико-морфофункциональное состояние слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с иммунопатологическими состояниями/ Е.Ф. Лукушкина, Л.А. Беленцова, Е.Е. Ларионова//Медицинский альманах. - 2012. - №5. - С. 125-128.

61. Маев, И.В. Аллельный полиморфизм интерлейкина-lß при геликобактериозе / И.В. Маев, Ю.А.Кучерявый, Т.С. Оганесян // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2008.- T.XVIII, № 5.- С. 4-11.

62.Маев, И.В. Состояние органов пищеварения при хроническом бронхите, бронхиальной астме и эмфиземе легких/И.В. Маев, Л.П. Воробьев, Г.А. Бусарова//Пульмонология.-2002.-№4.-С.83-92.

63.Маев, И.В. Достижения молекулярной генетики в области гастроэнтерологии / И.В. Маев, В.М. Говорун // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004. - Т. 14, №3. -С. 13-21.

64. Маянский, А.Н. Патогенетическая микробиология: руководство / А.Н. Маянский. - Н.Новгород: Издательство НГМА, 2006. - 520 с.

65. Мелешкина, А.В. Особенности поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ювенильными артритами: автореф. дис. ... канд. мед.наук : 14.00.09 / А.В. Мелешкина. - М., 2004. - 21 с.

66. Мельников, А.Ю. Гипертоническая болезнь при полипатии. Автореферат дис. д.м.н. - Москва.-1991. С 44.

67.Минушкин, О.Н. Хронический гастрит/ О. Н. Минушкин, И.В. Зверков // Лечащий врач. - 2003. - № 5. - с. 24-31.

68. Мудров, В.П. Особенности провоспалительной цитокиновой регуляции иммунного ответа на Helicobacter pylori-инфекцию / В.П. Мудров, В.Н. Нелюбин // Иммунология. - 2004. - Т. 25, № 6. - С. 364.

69. Нарушение уровня ИЛ-2 в желудочном соке и состав микрофлоры в секрете и слизистой оболочке желудка у детей с хроническим гастродуоденитом / Е.А. Жукова, Н.Ю. Канькова, И.В. Маянская, Т.А.

70. Насонов, Е.Л. Ревматология: национальное руководство / Е.Л. Насонов, В.А. Насонова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.-720 с.

71. Непомнящих Г.И. Пограничные ткани (слизистые оболочки и кожа) в морфогенезе общепатологических процессов. - Новосибирск: НИИ РППМ СОР АМН, 1996. - 39 с.

72. Непомнящих Г.И., Непомнящих Л.М., Целлариус Ю.Г. Регенераторно-пластическая недостаточность органов при хронических общепатологических процессах.-Препринт.-Новосибирск: НИИ РПП СО РАМН, 1992.-35с.

73. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. -696 с.

74. Никишина, И.П. Метотрексат в терапии ювенильного артрита - новые возможности повышения эффективности лечения / И.П. Никишина, С.Р. Родионовская // Фарматека. - 2008. - № 5. - С. 47-51.

75. Никулин, Б.А. Оценка и коррекция иммунного статуса / Б.А. Никулин. -М., 2007 - 200 с.

76. Особенности формирования хронического гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом/ М.М. Горюнова, А.Н. Петровский, И.Ю. Мельникова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2010.-№ 1.-С. 37-40.

77. Оценка эффективности терапии воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с гломерулонефритом/М.Я. Студеникин [и др.]//Российский педиатрический журнал. - 2001. - № 2. - С. 45-48.

78. Парахонский, А.П. Роль цитокинов в патогенезе заболеваний/А.П. Парахонский // Успехи современного естествознания. - 2005. - № 4. - С. 63-64.

79. Парахонский, А.П. Особенности провоспалительной цитокиновой регуляции иммунного ответа на Helicobacter pylor-инфекцию / А.П. Парахонский // Современные наукоемкие технологии. - 2006. - № 1. - С. 78-78.

80. Пахомова, И.Г. НПВП-индуцированные поражения желудочно-кишечного тракта: проблемы, особенности и пути решения/ И.Г. Пахомова //Consilium-medicum. Гастроэнтерология. - 2009. - № 2. - С. 7176.

81. Педиатрия: национальное руководство. Т. 1. / под ред. A.A. Баранова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -1024 с.

82. Педиатрия: национальное руководство (краткое издание) / под ред.А.А. Баранова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.-768 с.

83. Петрик, Е.А. Особенности полиморбидности у соматических больных : автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.04/ Е.А. Петрик. - Москва, 2011. -25 с.

84. Петрова, М.А. Особенности формирования, течения и лечения бронхиальной астмы, сочетанной с язвенной болезнью /A.M. Петрова, Л.И. Гулева, И.П. Кудреватых [и др.] // Новые Санкт-Петербургские ведомости.-2000.-№3 .-С.70-74.

85. Профилактическая педиатрия: руководство для врачей / под ред. A.A. Баранова. - М.: Союз педиатров России, 2012. - 692 с.

86.Пуликов, A.C. Морфо-функциональное состояние слизистой оболочки желудка в норме и патологии у коренного населения Таймырского Севера (эвенов)./А.С. Пуликов, М.Г. Терский М.Г. // Вестник Научных Исследований. - 1995. - №15.

87. Пузырев В.П. Гены синтропии и сердечно-сосудистый контини-ум//Вестник ВОГиС-2006.-Т. 10.-№3.-С.479-491.

88. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук. для практикующих врачей / В.Т. Ивашкин, T.JI. Лапина [и др.]; Под общ.ред. В.Т. Ивашкина - М.:Литтера, 2003. -1046 с.

89. Ревматология: национальное руководство. Т. 1. / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -714 с.

90. Роль простагландинов в патогенезе язвенной болезни и НПВП-гастропатий / Л.Б. Лазебник, В.Н. Дроздов, Е.В. Ткаченко, Е.В. Коломиец // Экспериментальная клиническая гастроэнтерология. - 2005. - № 1. - С. 4-7.

91. Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х т. Т. 1. Болезни пищевода и желудка // Ф.И. Комаров, А.Л. Гребнев, A.A. Шептулин [и др.]; под ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребнева. - М.: Медицина, 1995. - 672 с.

92. Руководство по детской ревматологии / под редакцией H.A. Геппе, Н.С. Подчерняевой, Г.А. Лыскиной. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 720 с.

93. Сахаров ГЛ., Тареев В.М. Артритизм // БМЭ.-1975.-Т 2.-С. 216.

94. Симбирцев, A.C. Цитокины: классификация и биологические функции / Симбирцев A.C. // Цитокины и воспаление. - 2004. - Т.З, № 2. - С. 16-23.

95. Сичинава, И.В. Возрастные особенности клинических и эндоскопических проявлений различных форм гастродуоденита у детей / И.В. Сичинава, A.B. Горелов // Российский педиатрический журнал. - 2009. - № 6. - С.15-19.

96. Сичинава, И.В. Клинико-морфологические параллели хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей; Оптимизация системы лечебно-профилактических мероприятий: автореф. дис. ... докт. мед.наук : 14.00.08 / И.В. Сичинава. - М., 2013. - 22 с.

97. Смольянников А.В. Современная клиника и проблема второй болезни//Архив патологии.-1979.-№7.-С.20-25.

98.Типовая программа реабилитации детей с хроническим гастродуодени-том: пособие для врачей/ Е.П. Усанова [и др.]. - Н.Новгрод: МЗ РФ ННИ-ИДГ,2008. - 23 с.

99. Тузанкина, И.А. Иммунопатологические состояния в педиатрической практике: клинико-лабораторная диагностика, дифференциальная диагностика, принципы лечения : автореф. дис. ... д-ра мед.наук : 14.00.09 / И.А. Тузанкина. - Екатеринбург, 1997. - 39 с.

100. Успенский В.М. Функциональная морфология слизистой оболочки желудка. - JL: Наука, 1986. - 292 с.

101. Урсова, Н.И. Диагностика и лечение Helicobacter pylori - инфекции у детей в свете рекомендаций международного консенсуса / Н.И. Урсова // Маастрихт IV: материалы XVII съезда педиатров России (Москва, февраль, 2013г.). - М.: Б.и., 2013. - Режим доступа: www.yadi.sk/ci/esbZBJLx5Npls

102. Хаитов, P.M. Иммунология / P.M. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Си-дорович. - М.: «Медицина», 2000. - 429 с.

103. Халиф, И.Л. Консервативное лечение воспалительных заболеваний кишечника / И.Л. Халиф // Consilium-medicum. - Т. 11, № 8. - С. 43-47.

104. Хаитов, P.M. Иммунология / P.M. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Си-дорович. - М.: «Медицина», 2000. - 429 с.

105. Хаитов, P.M. «Иммунология"/ P.M. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Сидорович// учебник для студентов мед. вузов - 2 издание, переработанное и дополненное.-М., Медицина, 2002.-536с.

106. Царегородцева, Т.М. Цитокины в гастроэнтерологии / Т.М. Царего-родцева, Т.И. Серова. - М.: Анархасис, 2003. - 96 с.

107. Царегородцева, Т.М. Цитокины при гастроэнтерологической патологии / Т.М. Царегородцева // Медицинская газета. - 2005. - № 63. - С. 34.

108. Цветков, П.М. Суточное мониторирование pH в диагностике заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей / П.М. Цветков, A.M. Гуреев, JI.H. Цветкова, М.А. Квирквелия, Е.В. Фаустова // Педиатрия. - 2008. - Т. 87, № 6. - С. 61-64.

109. Чучалин, А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания. ХОБЛ и некардиальные поражения // Русский медицинский журнал.-2008.-Т. 16.-№5.-С. 246-250.

110. Чучалин, А.Г. Состояние микробной экологии и патоморфологиче-ские особенности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у больных с аллергическими заболеваниями органов дыхания и кожи/ А.Г. Чучалин, Н.М. Грачева, H.A. Колганова [и др.]// Российский гастроэнтерологический журнал-1996.-№1.-С.З-11.

111. Шабунина, Е.И. Справочник по лабораторной диагностике в педиатрии / Е.И. Шабунина, Л.Г. Комарова, Л.В Коркоташвили ; под науч. ред. проф. А.И. Волкова. - Н.Новгород: Б.и., 2004. - 94 с.

112. Шептулин, A.A. Современные возможности лечения и профилактики НПВП-индуцированной гастропатии // A.A. Шептулин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2006. -№1. -С. 15-19.

113. Шинкарик, О.В. Клинико-морфологические особенности хронических гастродуоденитов у детей и совершенствование методов лечения : автореф. дис. ... канд. мед.наук : 14.00.09 / О.В. Шинкарик. - Пермь, 2009 -22 с.

114. Широкова, Н.Ю. Клеточно-дифферонный состав слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при адаптационной норме и на-

сушенном морфогенезе: автореф. дис. ... канд. мед.наук: 14.00.09 / Н.Ю. Широкова. - Саранск, 2001. - 27 с.

115. Щеплягина, JI.A. Патоморфоз хронического гастродуоденита у детей в индустриальном городе / JT.A. Щеплягина, Е.И. Краснова, Г.В. Ри-марчук, Н.И. Урсова // Российский педиатрический журнал . — 2003 . — №1. —С. 56-57.

116. Эффективность эзомепразола в лечении воспалительных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с ревматическими болезнями / Е.И. Алексеева [и др.]// Вопросы современной педиатрии. - 2007. - Т. 6, № 1. - С. 105.

117. Ярилин, А.А. Регуляторные РохрЗ+Т-клетки и их роль при аллергии/ А.А. Ярилин, А.Д. Донецкова// Российский аллергологический Жур-нал.-2005.-№2.-С. 22-26.

118. Almdal Т., Scharling Н., Jensen J.S., Vestergaard Н. The independent effect of type 2 diabetes mellitus on ischemic heart disease, stroke, and death: a population-based study of 13,000 men and women with 20 years of follow-up // Arch Intern Med. -2004.-V.164.-P Л422-26.

119. Anderson GF. Physician, public, and policymaker perspectives on chronic conditions // Arch Int Med/ -2003.-№ 163 .-P.43 7-442.

120. Bassing R, Halfon N, Benjamin B, et al. Prevalence of Behavior Problems in US Children With Asthma. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1995; 149 (5): 565-572.

121. Campbell-Scherer D. Multimorbidity: a challenge for evidence-based medicine. Evid. Based Med. 2010; 15: 165-166.

122. Caplan, M.S. The pathophysiology of necrotizing enterocolitis/ M.S. Caplan, T. Jilling// Semin. Pediatr.Surg.-2005 .-Vol. 14-№3 .-P. 166-171.

123. Chan, C.P., et al. Detection of serum neopterin for early assessment of dengue virus infection / C.P. Chan et al. // J Infect. - 2006. - № 53. - P. 152158.

124. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, et al. A new method of classifying prognostic Comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J. Chronic Dis. 1987; 40: 373-383.

125. Fillenbaum G.G., Pieper C.F., Cohen HJ., Cornoni-Huntley J.C., Guralnik JM. Comorbidity of five chroni health conditions in elderly community residents: determinants and impact on mortality // J Gerontol A Biol Sei Med Sci.-2000.-Vol.55.-P.-84-89.

126. Gijsen R., Hoeymans N., Schellevis F.G., Ruwaard D., Satariano W.A. Causes and consequences of comorbidity: a review// J Clin Epidemiol? 2001; July vol.54, issue 7, p.661-674

127. Gorman D, Thompson N, Plessen K, et al. Psychosocial outcome and psychiatric Comorbidity in older adolescents with Tourette syndrome: control study. British Journal of Psychiatry. 2010; 197: 31-44.

128. Hoffmann, G. Potential role of immune system activation-associated production of neopterin derivatives in human / G. Hoffmann et al. // Inflamm Res. - 2003. - № 52. - P. 313-321.

129. Hollegaard, M.V. Cytokine gene polymorphism in human disease: online databases, Supplement 3 / M.V. Hollegaard, J.L. Bidwell // Genes Immun. -2006. - Vol.7. - № 4. - P. 269-276.

130. Idriss, H.T. TNF alpha and the TNF receptor superfamily: structurefunction relationship / H.T. Idriss, J.H. Naismith // Microsc Res Tech. - 2000. - Vol. 50. - № 3.- P. 184-195.

131. Kisely S, Goldberg D. Physical and psychiatric Comorbidity in general practice. British Journal of Psychiatry. 1996; 169: 236-242.

132. Murr, C., et al. Neopterin as a marker for immune system activation / C. Murr // Curr Drug Metab. - 2002. - Vol. 3. - P. 175-187.

133. Parracho, H. Probiotics and prebiotics in infant nutrition/ H. Parracho, A.L. Cartney, G.R. Gibson// Proc. Nutr. Soc. -2007.-Vol. 66.-№3.-P.405-411.

134. Pinto N, Marino B, Wernovsky G, et al. Obesity is a Common Comorbidity With Congenital and Acquired Heart Disease.Pediatrics. 2010; 126: 323332.

135. Play ford, RJ. Cytokines and growth factor modulators in intestinal inflammation and repair / RJ. Playford, S. Ghosh // J Pathol. - 2005. - Vol. 205, №4.-417-425.

136. Rickinson A.B. & Kieff E. Epstein-Barr Virus// In: Knipe DM, Howley PM, eds. Fields Virology, 4th edn. Philadelphia. - Lippincott-Williams & Wil-kins. - 2001,-P. 2575-2628

137. Santalahti P, Aromaa M, Sourander A, et al. Have Tgere been Changes in Children's Psychosomatic Symptoms? A 10-Year Comparison From Finland. Pediatrics. 2005; 115: 434-436.

138. Spady, DW Medical and Psychiatric Comorbidity and Health Care Use Among Children 6 to 17/ DW Spady, D. Schopflocher, L. Svenson, et al. //Years Old. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. - 2005/ - Vol. 231-237

139. Sultan S, Conway J, Edelman D, et al. Colorectal Cancetr Sreening in Young Patients With Poor Health and Severe Comorbidity. Arch. Intern. Med. 2006;166:2209-2214.

140. Vogeli C, Shields A.E., Lee T.A., et al. Multiple chronic conditions: prevalence, health consequences, and implications for quality, care management,and costs. // J Gen Intern Med.- 2007.-Vol. 22 Suppl 3.-P. 391-395.

141. Wirleitner, B. Neopterin in HIV-1 infection / B. Wirleitner et al. // Mol Immunol. - 2005. - Vol. 42. - P. 183-194.

142. Зак, М.Ю. Классификация хронического гастрита: от Сиднейской системы к системе OLGA/ М.Ю. Зак// Сучасна гастроэнтерологш. - 2010.-№6 (56).-С. 116-126.

143. Zur Hausen, Н. Papillomaviruses causing cancer: evasion from host cell control in early events in cancerogenesis / H. Zur Hausen // J Natl Cancer Inst. - 2000. - Vol. 92. - P. 690-698.