Состояние гемодинамики больных гипертонической болезнью, осложненной острым ишемическим инсультом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат медицинских наук Михайловская, Татьяна Валентиновна

• Михайловская, Татьяна Валентиновна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Михайловская, Татьяна Валентиновна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ПРОБЛЕМА КОНТРОЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (обзор литературы)

1.1. Медико-социальное значение артериальной гипертонии

и ее последствий

1.2. Артериальная гипертония как фактор риска повторного инсульта

1.3. Значение повышения артериального давления

у пациентов в остром периоде ишемического инсульта

2.1. Клинико-социальная характеристика группы наблюдения

2.2. Методы исследования

2.3. Дизайн исследования

Глава 3. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

3.1. Характеристика суточного профиля и вариабельности артериального давления у пациентов

с гипертонической болезнью в остром периоде ишемического инсульта

3.2. Оценка вариабельности артериального давления при проведении пробы с пассивной вертикализацией

в острейшем периоде ишемического инсульта

3.3. Особенности и взаимосвязь показателей центральной и церебральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью в острейшем периоде ишемического инсульта

Глава 4. ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИКО-

ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

4.1. Взаимосвязь коморбидной сердечно-сосудистой патологии, гемодинамических показателей и клинических исходов у больных гипертонической болезнью в остром периоде ишемического инсульта

4.2. Прогнозирование неблагоприятного исхода в остром периоде ишемического инсульта у больных гипертонической болезнью на основании показателей центральной гемодинамики и вариабельности артериального давления

4.3. Анализ постинсультного восстановления больных гипертонической болезнью в остром периоде ишемического инсульта в зависимости

от сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, гемодинамических показателей и вариабельности

артериального давления

Глава 5. КОНТРОЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Глава 6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Состояние гемодинамики больных гипертонической болезнью, осложненной острым ишемическим инсультом»

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Во всем мире заболеваемость артериальной гипертензией (АГ) носит характер пандемии. В России около 40,8 % взрослого населения имеет повышенный уровень артериального давления (АД) [23]. При этом АГ остается трудно контролируемым состоянием, и показатели эффективного контроля АД с достижением его целевого уровня не превышают 30% в развитых странах [5, 227].

Медико-социальное значение проблемы АГ обусловлено ее существенным вкладом в общую смертность населения и развитие сердечнососудистых осложнений. Она ответственна за 12,8% (7,5 миллионов) смертей во всем мире, а также является причиной 54% сердечно-сосудистых смертей, согласно докладу Всемирной организации здравоохранения [260]. В России среди мужчин 35-64 лет около 81% случаев смерти от сердечно-сосудистых причин приходится на острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и ишемическую болезнь сердца, у женщин этот показатель составляет около 77% [33].

В настоящее время Россия занимает одно из первых мест во всем мире по показателям распространенности и смертности от ОНМК [234, 281]. Ежегодно в России регистрируется около 450 тыс. новых случаев инсульта, среди них 65,58% составляют ишемические инсульты (ИИ) [16, 18, 19, 81]. Смертность среди больных, перенесших инсульт, в течение первого года достигает 50%, в том числе 34,6% больных умирает в течение первых 30 дней болезни [44]. Перспективы снижения числа фатальных инсультов невелики вследствие «демографического старения» населения и повышения удельного веса в популяции лиц пожилого и старческого возраста [57, 59].

Наиболее эффективным и экономически выгодным способом снижения смертности и заболеваемости инсультом является внедрение методов первичной и вторичной профилактика, которые основываются на стратегии высокого риска и популяционной стратегии профилактики кардиоваскулярных заболеваний на государственном уровне [44].

В настоящее время важность коррекции АД с целью профилактики ОНМК не вызывает сомнений. Имеется целый ряд исследований, доказывающих что АГ является одним из наиболее значимых факторов риска инсульта, и адекватная антигипертензивная терапия (АГТ) у пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) достоверно снижает риск как первичного, так и повторного инсульта [64, 78, 81, 82, 119, 229, 254].

Вместе с тем до настоящего времени предметом дискуссий остаются вопросы эффективности и безопасности коррекции повышенного АД в течение острого периода ИИ. По данным большинства исследований, около 80% больных в течение первых 48 часов ИИ имеют повышенные значения АД, и в течение последующих дней заболевания, как правило, наблюдается спонтанное снижение АД [130, 131, 185, 198, 213, 247].

Патофизиологические механизмы гипертензивной реакции в остром периоде ИИ достаточно сложны и остаются до конца неясными [197, 270, 275]. Отношение исследователей к транзиторному повышению АД в дебюте ИИ различно: ряд специалистов рассматривает его как компенсаторную реакцию, другие указывают на повреждающее действие данного фактора [35, 70].

Существующие рекомендации по снижению АД в остром периоде ИИ (Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke from the American Heart Association / American Stroke Association 2003, The European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management 2003) базируются в основном на консенсусном мнении специалистов и потому имеют невысокий уровень доказательства, оставляя большое количество

нерешенных вопросов на усмотрение лечащего врача [181, 295]. В течение последних десятилетий проблема взаимосвязи уровня АД и постинсультного восстановления больных привлекает все большее внимание со стороны исследователей. Данному вопросу был посвящен целый ряд относительно небольших исследований, однако их результаты зачастую противоречивы [122, 172, 279, 318]. Данные ряда наблюдений свидетельствуют о том, что повышенный уровень АД ассоциируется с плохим кратковременным прогнозом, медленной динамикой восстановления неврологического дефицита, повышением смертности и высоким уровнем инвалидизации [96, 105, 116, 264, 270, 316]. В то же время некоторые исследователи не выявили подобной закономерности или указывали на лучшие показатели постинсультного восстановления у пациентов с высокими цифрами АД, а также опасность возникновения неврологических осложнений на фоне проводимой антигипертензивной терапии [90, 193, 197, 209, 231, 265, 301, 317]. Ряд исследований доказывает, что как высокий, так и низкий уровень АД в острейшем и остром периоде инсульта являются независимыми прогностическими факторами неблагоприятного прогноза [116, 123, 309].

Таким образом, в настоящее время нет единого мнения относительно сроков начала антигипертензивной терапии в острейшем и остром периодах ИИ, темпов снижения АД и его целевых значений, возможностей безопасного достижения уровня АД менее 140 / 90 мм рт. ст., а также влияния проводимой терапии на постинсультное восстановление пациентов.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать алгоритм контроля и коррекции артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью, осложненной ишемическим инсультом, на основании оценки гемодинамических показателей во взаимосвязи с его исходом и восстановлением неврологических функций.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить особенности динамики и суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью в острейшем и остром периодах ишемического инсульта.

2. Дать характеристику показателей центральной и церебральной гемодинамики и установить их взаимосвязь у пациентов с гипертонической болезнью в острейшем периоде ишемического инсульта.

3. Оценить реакцию артериального давления на проведение пробы с пассивной вертикализацией у пациентов с гипертонической болезнью в остром периоде ишемического инсульта с учетом тяжести поражения органов-мишеней и степени восстановления неврологических функций на 21-е сутки заболевания.

4. Определить влияние показателей центральной гемодинамики, суточного профиля артериального давления на клинический исход ишемического инсульта, степень и темпы восстановления неврологических функций к концу острого периода заболевания.

5. Обосновать алгоритм контроля и коррекции артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью в остром периоде ишемического инсульта.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Доказана высокая частота повышенной вариабельности артериального давления и инверсии его циркадного ритма у пациентов с гипертонической болезнью в острейшем периоде ишемического инсульта, ассоциированных с показателями постинсультного восстановления.

Установлено преобладание гиперкинетического типа центральной гемодинамики среди пациентов с гипертонической болезнью в острейшем периоде ишемического инсульта, направленного на компенсацию церебральной гипоперфузии, что подтверждается взаимосвязью между

минутным объемом сердца, сердечным индексом и линейными скоростями в средних мозговых артериях пораженного полушария.

Доказано более частое развитие ортостатической гипотензии при пассивной вертикализации у пациентов с гипертонической болезнью, имеющих хроническую сердечную недостаточность II стадии и гемодинамически значимый стеноз каротидных артерий. Показана сопряженность ортостатической гипотензии со степенью восстановления неврологических функций на 21-е сутки ишемического инсульта.

Доказано неблагоприятное влияние гемодинамических параметров на исход ишемического инсульта в остром периоде у пациентов с гипертонической болезнью и создана математическая модель, позволяющая прогнозировать развитие летального исхода или повторных сердечнососудистых событий с учетом показателей гемодинамики.

Установлены диапазоны оптимальных значений артериального давления в различные сроки ишемического инсульта и параметры его суточного профиля, ассоциированные с лучшими показателями восстановления неврологических функций у лиц с гипертонической болезнью.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявлена группа пациентов с гипертонической болезнью, угрожаемых на развитие ортостатической гипотензии при пассивной вертикализации на 3-5-е сутки ишемического инсульта и требующих более медленных темпов титрования суточной дозы антигипертензивных препаратов в остром периоде заболевания.

На основании анализа показателей центральной гемодинамики выделены группы пациентов с гипертонической болезнью, имеющие высокий риск неблагоприятного исхода ишемического инсульта в остром периоде.

Показано, что снижение артериального давления более чем на 15% от исходного уровня в первые 24 часа ишемического инсульта сопряжено с более выраженной степенью нарушения неврологических функций на 21 -е сутки заболевания.

Определены диапазоны оптимальных значений артериального давления в течение острого периода ишемического инсульта, при которых наблюдаются лучшие показатели восстановления неврологических функций на 21-е сутки заболевания (на 3-й сутки ишемического инсульта - от 140 до 179 мм рт. ст., на 6-е сутки - от 140 до 159 мм рт. ст. и на 21-е сутки - менее 140 мм рт. ст.).

Предложен алгоритм контроля и коррекции артериального давления, включающий индивидуальный подбор антигипертензивной терапии с достижением целевых диапазонов артериального давления в течение острого периода ишемического инсульта и направленный на повышение эффективности реабилитационных мероприятий у больных гипертонической болезнью.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

У большинства больных гипертонической болезнью, осложненной ишемическим инсультом, имеют место повышение среднесуточных значений и вариабельности артериального давления, инверсия его суточного ритма, а также комплекс взаимосвязанных нарушений центральной и церебральной гемодинамики, ассоциированных с клиническим исходом заболевания и постинсультным восстановлением пациентов.

Риск развития ортостатической гипотензии при пассивной вертикализации повышен у пациентов с гипертонический болезнью, хронической сердечной недостаточностью II стадии и гемодинамически значимыми изменениями каротидных артерий и ассоциирован с меньшей

степенью восстановления неврологических функций на 21-е сутки ишемического инсульта.

Контроль артериального давления в течение острого периода ишемического инсульта с достижением диапазонов оптимальных значений артериального давления и нормализацией параметров его суточного профиля способствует лучшему клиническому исходу заболевания и эффективному восстановлению неврологических функций у пациентов с гипертонической болезнью.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в работу ОБУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Иванова и используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии ГБОУ ВПО ИвГМА Министерства здравоохранения Российской Федерации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения исследования представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Кардионеврология 2011» (Самара, 2011), Национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2012), научно-практической конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация - 2013» (Москва, 2013), 47-й Межрегиональной научно-практической конференции «Артериальная гипертония: перспектива и современность. Проблемы выживаемости в 21 веке» (Ульяновск, 2012), Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2013), заседании Ивановского областного общества терапевтов (Иваново, 2012), а также на ежегодных научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2010-2013).

и

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 7 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста, содержит 80 таблиц и 19 рисунков. Список литературы включает 318 источников, из них 86 на русском и 232 на иностранных языках.

№ государственной регистрации темы 0120.1175024.

Глава 1. ПРОБЛЕМА КОНТРОЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (обзор литературы)

1.1. Медико-социальное значение артериальной гипертонии

и ее осложнений

Заболеваемость АГ во всем мире носит характер пандемии. В России по материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», распространенность АГ среди населения в 2009 г. составила 40,8% (у мужчин -36,6%, у женщин - 42,9%) [23].

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что АГ остается трудно контролируемым состоянием, и показатели эффективного контроля АД с достижением его целевых значений не превышают 30% в успешно развивающихся странах мира. По данным на 2005 год только 35,2% от численности мирового населения владеет необходимой информаций и получает адекватную антигипертензивную терапию (АГТ) [227]. По данным российских исследователей осведомленность больных АГ о наличии у них заболевания составляет 83,9 - 87,1%, принимают антигипертензивные препараты 69,5% больных АГ, из них эффективно лечатся 27,3%, а контролируют АД на целевом уровне 23,2% пациентов [5].

Медико-социальное значение АГ обусловлено тем, что независимо от экономического статуса стран она вносит существенный вклад в общую смертность и является важнейшим фактором риска сердечно-сосудистых осложнений.

Согласно докладу Всемирной организации здравоохранения, АР ответственна за 12,8% (7,5 миллионов) летальных исходов во всем мире, а также является причиной 54% сердечно-сосудистых смертей [260].

Неконтролируемое повышение АД приводит к таким осложнениям, как инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), хроническая почечная недостаточность, сосудистая деменция и инсульт [102, 168, 192, 315]. В России среди мужчин 35-64 лет около 81% случаев смерти от сердечно-сосудистых причин приходится на ИБС и инсульт, у женщин этот показатель составляет около 77% [33].

Во всем мире ежегодно инсульт переносят от 5,6 до 6,6 миллионов человек [234, 281]. Смертность от ОНМК уступает лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей различных локализаций и достигает в экономически развитых странах 11 - 12%. В июне 2004г. Всемирная организация здравоохранения, Всемирная федерация инсульта и Всемирный конгресс по проблеме инсульта (Ванкувер, Канада) объявили ОНМК «глобальной эпидемией», угрожающей жизни и здоровью населения всего мира [19, 81].

В настоящее время Россия занимает одну из «лидирующих позиций» во всем мире по показателям заболеваемости и смертности от инсульта. Среди российской популяции каждые 1,5 минуты развивается один новый случай инсульта, укорачивающий продолжительность ожидаемой жизни на 1,62 -3,41 года у мужчин и 1,07 - 3,02 года у женщин [197].

В нашей стране ежегодно регистрируется около 450 тыс. новых случаев инсульта, из них около 65,58% приходится на ишемический тип нарушений мозгового кровообращения [16, 19]. При этом наблюдается тенденция к росту показателей заболеваемости инсультом во всех возрастных группах, в том числе среди лиц трудоспособного возраста. В ближайшие годы перспективы снижения числа инсультов невелики вследствие роста распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и «демографического старения» населе-

ния. К 2020 году ожидается повышение смертности от ОНМК до 7,6 миллионов человек в год [18].

Согласно международным эпидемиологическим данным (World Development Report), в Российской Федерации в структуре общей смертности населения инсульт занимает второе место в течение последних 10 лет [44]. Анализ данных Национального регистра инсульта за 2001-2005 гг. показал, что наиболее высокие показатели смертности от инсульта регистрируются в течение восстановительного периода. Смертность пациентов в течение первого года после перенесенного ОНМК составляет около 50%, в том числе около 30% больных умирает в течение первых 30 дней заболевания [57, 59].

Среди пациентов, выживших после инсульта, вероятность возникновения повторного ОНМК достигает 30%, что в 9 раз выше по сравнению с общей популяцией. Установлено, что риск повторного нарушения мозгового кровообращения в течение первого месяца после перенесенного инсульта составляет 2-3%, в течение первого года - 10-16%, в первые 2 года - от 4 до 14%, затем - около 5% ежегодно [44, 63].

Вызывают опасение не только высокие показатели заболеваемости инсультом и смертности от него, но и неуклонно возрастающее число больных, перенесших ОНМК и имеющих инвалидность. Во всем мире ОНМК занимают первое место в структуре всех причин инвалидности. Среди выживших после острого периода инсульта ограниченно трудоспособными остаются 56% человек, требуют постоянного ухода близких родственников и специального медицинского персонала еще 20%. Таким образом, полностью восстанавливаются только 8% человек [44, 65, 66].

Учитывая подобные эпидемиологические данные, представляется важным сосредоточение усилий специалистов на проблеме снижения заболеваемости инсультом и смертности от него, а также увеличения числа больных, возвращающихся независимыми в повседневную жизнь. Между тем индивидуальная профилактика ОНМК и их осложнений является отнюдь не только

неврологической проблемой, но требует совместной работы неврологов и врачей первичного звена здравоохранения, терапевтов, кардиологов и нейрохирургов.

Наиболее эффективным и экономически выгодным способом снижения заболеваемости инсультом является проведение активных методов профилактики ОНМК, которые основываются на популяционной стратегии профилактики кардиоваскулярных заболеваний на государственном уровне и медицинской профилактике (стратегии высокого риска). Последняя предполагает раннее выявление больных из группы высокого риска с последующим проведением эффективной коррекции обнаруженных факторов риска [18].

В течение последних десятилетий опыт ряда стран (Япония, США, Австралия) показывает, что внедрение активных методов первичной и вторичной профилактики, совершенствование системы оказания медицинской помощи и использование высокотехнологичных способов лечения больных ОНМК позволяет снизить смертность от инсульта более чем на 50% [44]. Имеются данные о снижении частоты инсульта на 40% за двадцатилетний период наблюдения в Великобритании благодаря превентивной терапии и воздействию на факторы риска на популяционном уровне. При этом экономические затраты на проведение профилактических мероприятий значительно меньше затрат, необходимых для лечения и последующей медико-социальной реабилитации больных, перенесших ОНМК [144, 157].

1.2. Артериальная гипертония как фактор риска повторного

инсульта

Важным компонентом как первичной, так и вторичной профилактики инсульта является АГТ.

В настоящее время важность коррекции АД с целью первичной профилактики ОНМК не вызывает сомнений. Доказано, что АГ является одним из

наиболее значимых факторов риска развития инсульта (метаанализы R. Collins, 1990 и S. MacMahon, 1993; Syst-Eur; STOP-1,2; NORDIL; INSIGHT и др.) [70, 78, 81]. Тесная прямая зависимость частоты инсульта от уровня АД убедительно показана в исследовании S. MacMahon и соавт., использовавшем метаанализ 9 проспективных наблюдений. Было установлено, что снижение систолического АД (САД) на 9 мм рт. ст. или диастолического АД (ДАД) на 5 мм рт. ст. уменьшает риск развития инсульта на 1/3, причем сходное снижение риска развития ОНМК наблюдалось у пациентов с различным уровнем АД. Вместе с тем такое же снижение АД уменьшает риск возникновения ИБС только на 20%. Авторами было установлено, что снижения риска инсульта примерно на 50% можно добиться при уменьшении АД на 20/10 мм рт. ст., которое обычно достигается при адекватной АГТ [119, 124, 180, 229].

Исследования, посвященные изучению возрастной систолической гипертонии (The Systolic Hypertension in the Elderly Program), а также данные других наблюдений, показали, что лечение пожилых лиц с изолированной систолической гипертонией снижает риск инсульта на 36% [250]. В исследовании Syst-Eur (The Systolic Hypertension in Europe) была продемонстрирована эффективность АГТ с использованием блокаторов кальциевых каналов в отношении снижения риска фатального и нефатального инсульта на 42% в течение четырехлетнего периода наблюдения [257].

Проблема вторичной профилактики мозгового инсульта с помощью различных схем АГТ долгое время оставалась неизученной. Убедительные данные в пользу эффективности АГТ для вторичной профилактики были получены только в последнее время [64].

В 1991 г в исследовании UKITA (The United Kingdom Transient Ischemic Attack) было доказано существование прямой зависимости между уровнем САД и ДАД и риском развития повторного инсульта [82]. В дальнейшем по инициативе Всемирной организации здравоохранения и Международного общества АГ было спланировано крупномасштабное исследование PRO-

GRESS, целью которого являлось определение влияния АГТ на частоту развития инсульта у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга [254].

Выбор периндоприла в качестве основной терапии в данном исследовании был обусловлен дополнительными преимуществами препарата. Среди последних особенно значимы равномерность гипотензивного эффекта в течение суток, низкий риск гипотонии после приема первой дозы препарата и отсутствие ухудшения мозгового кровотока у больных с острым ИИ. Ранее в работах A. G. Dyker и соавт. показано, что периндоприл, применявшийся в остром периоде инсульта, снижает АД без сопутствующего уменьшения мозгового кровотока. Этот препарат из группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента сдвигает нижнюю границу кривой церебральной ауторегуляции, и поэтому не оказывает негативного влияния на церебральный кровоток при низком перфузионном давлении даже при наличии значимого каротидного стеноза [55, 152]. В последующем В. А. Сорокоумовым и соавторами было доказано, что снижение АД с использованием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (в частности, периндоприла) в комбинации с диуретиками у больных в остром периоде ИИ с 3-4 суток заболевания не приводит к ухудшению показателей мозгового кровотока и реактивности сосудов головного мозга по данным клинического обследования и допплерографической оценки мозговой гемодинамики. Безопасность применения АГТ была доказана в том числе у пациентов с выраженным стенози-рующим поражением внутренней сонной артерии [70].

Главным результатом исследования PROGRESS (2001 г.) явилось достоверное снижение относительного риска повторного инсульта на 28% среди больных, получавших активную терапию по сравнению с плацебо. В группе комбинированного лечения (периндоприл и индапамид) на фоне снижения АД на 12/5 мм рт.ст. относительный риск повторного инсульта статистически значимо снизился на 43%. Снижение риска инсульта наблюдалось как у

больных с АГ, так и без нее [41, 73, 77, 81]. Учитывая данные результаты, пе-риндоприл был рекомендован для вторичной профилактики ОНМК.

По мнению отдельных специалистов, снижение риска инсульта, инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в исследовании PROGRESS могло быть вызвано не только снижением АД, но и другими свойствами ингибитора ангиотензин-превращающего фермента, предположительно, его влиянием на эндотелий-зависимую вазодилатацию и процессы ремоделирования в сердечно-сосудистой системе.

В сравнительном проспективном исследовании MOSES (Morbidity and Mortality after Stroke, Eprosartan compared with Nitrendipine for Secondary Prevention) (2005 г.) были обнаружены преимущества использования эпро-сартана в сравнении с пролонгированным дигидропиридиновым антагонистом кальция (никардипином) в профилактике повторных ОНМК у пациентов с АГ [233].

По результатам метаанализа АГТ снижает относительный риск повторного инсульта на 19%, а абсолютный риск - на 25%. Так, для предотвращения одного случая повторного инсульта в год с помощью АГТ необходимо пролечить всего 45 больных с АГ. Данные метаанализа 7 проспективных рандомизированных плацебо контролируемых исследований доказывают, что оптимальным с точки зрения вторичной профилактики ОНМК является применение в схеме АГТ препаратов группы тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, в том числе в комбинации с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента [81].

Таким образом, в настоящее время есть основания считать, что антиги-пертензивные препараты, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, обладают преимуществами при проведении вторичной профилактики инсульта.

Важным представляется влияние АГТ на прогрессирование сосудистых когнитивных расстройств. По данным ряда зарубежных авторов, длительно

протекающая AT (без инсульта в анамнезе) часто сопровождается нарушениями когнитивных функций в пожилом возрасте [83, 117, 139, 189]. Исследование SCOPE (The Study of Cognition and Prognosis in Elderly Hypertensives) продемонстрировало, что повышенное АД у пожилых людей приводит к ухудшению познавательной функции и развитию деменции [6]. Данные многоцентрового исследования Syst-Eur (The Systolic Hypertension in Europe trial), в котором приняли участие около 3 тыс. недементных пациентов старше 60 лет с изолированной систолической АГ свидетельствуют о том, что АГТ длительно действующим дигидропиридиновым блокатором кальциевых каналов достоверно снижает частоту развития деменции на 50 % по сравнению с плацебо [257].

В течение последнего времени были обнаружены свидетельства того, что не только уровень АД ассоциирован с риском инсульта, но и его стандартное отклонение (вариабельность АД) обладает прогностическим значением [103, 238]. В 2010 году Р. М. Rothwell было показано, что вариабельность САД имеет прямую связь с частотой развития инсультов и коронарных событий [251]. Прогностическое значение вариабельности АД (преимущественно долгосрочной) было неоднократно показано в нескольких наблюдениях [151, 252, 266, 271, 302]. А в 2011 г. в рекомендациях Национального института клинического мастерства (National Iinstitute for Health and Care Excellence) была включена глава, посвященная измерениям данного показателя, и была отмечена целесообразность применения наилучших из доступных лекарственных препаратов для уменьшения вариабельности АД [235].

В настоящее время остается большое количество нерешенных вопросов, связанных с тактикой АГТ у больных в острейшем и остром периодах ИИ. Продолжается дискуссия между кардиологами и неврологами о безопасности и эффективности коррекции повышенного АД у данной категории пациентов.

1.3. Значение повышения артериального давления у пациентов в остром периоде ишемического инсульта

В течение последних десятилетий проблема взаимосвязи уровня АД и постинсультного восстановления пациентов привлекает все большее внимание со стороны исследователей.

По данным большинства наблюдений, в дебюте инсульта большинство больных имеют повышенные цифры АД [116, 198, 247]. По данным 1ST (The International Stroke Trial) и CAST (The Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial) 82 и 75% больных соответственно имеют САД выше 140 мм рт.ст. в течение первых 48 часов заболевания, а 28 и 25% человек - выше 180 мм рт.ст. [131, 213]. Повышение АД имеет место не только у больных ГБ, но и у нор-мотоников, однако у последних его степень менее выражена. По мнению исследователей, выраженность гипертензивной реакции зависит от возраста больного, стажа ГБ и тяжести инсульта [130, 185]. В большинстве случаев подобная гипертензивная реакция носит транзиторный характер. После инсульта (как правило, через 90 часов с момента развития ОНМК) у больных регистрируется спонтанное снижение АД даже при отсутствии АГТ [90, 127, 142, 187,314].

Патофизиологические механизмы транзиторного повышения АД в остром периоде ИИ достаточно сложны и остаются до конца неясными. В качестве возможных механизмов в современной литературе рассматриваются: нарушение центральной регуляции сердечно-сосудистой деятельности, дисбаланс вегетативной нервной системы, нарушение барорефлексов каротидно-го бассейна, повышение активности симпатической нервной системы, ответная реакция на ишемию головного мозга и стрессовая реакция [35, 197, 270, 275].

Ряд исследователей (Calberg et al.) полагает, что повышение АД в дебюте инсульта является результатом психоэмоционального стресса («ин-

сультный стресс») и активации симпатической нервной системы, связанных с госпитализацией и болезнью пациента [130]. Основанием для данного предположения послужило обнаружение в крови повышенного уровня кортизола и катехоламинов у больных с острым ИИ [92, 195, 244].

Другой причиной гипертензивной реакции может быть повреждение особых отделов головного мозга (вентромедиальный отдел лобной доли, мост) [217, 256, 267]. Однако это не объясняет снижения АД в течение последующих дней заболевания.

Согласно другой точке зрения, транзиторное повышение АД может возникать в ответ на локальное снижение церебральной перфузии и формирование участка ишемии головного мозга [118]. Данное предположение подтверждается спонтанным снижением АД после успешно проведенной тром-болитической терапии, и сохранением высоких цифр АД при отсутствии эффекта после данного вида лечения. Также нормализация АД у больных в остром периоде ИИ может происходить при активизации коллатерального кровоснабжения ишемизированного участка.

По данным литературы, повышение АД в остром периоде ИИ можно рассматривать как компенсаторную реакцию, направленную на улучшение церебральной перфузии и уменьшение зоны «ишемической полутени». Транзиторное повышение системного АД может способствовать продвижению обтурирующих масс более дистальные отделы артериального русла и усилению коллатерального кровотока, в то время как чрезмерное снижение АД может неблагоприятно влиять на церебральный кровоток и жизнеспособность области «ишемической полутени» [35, 70].

С другой стороны, высокое АД в дебюте инсульта может быть повреждающим фактором. Гипертензивная реакция в острой фазе инсульта ассоциируется с повышенным риском раннего повторного ОНМК, развития отека головного мозга, геморрагической трансформации инфаркта, увеличения объема церебральной геморрагии и экстрацеребральных осложнений (острого ин-

фаркта миокарда и др.). По данным 1ST при САД выше 150 мм рт.ст. в первые 48 часов инсульта каждые 10 мм рт.ст. дальнейшего повышения АД ассоциируются с повышенным риском раннего повторного инсульта в течение первых 2 недель на 4,2% [116, 270].

Цель АГТ в остром периоде ИИ отличается от таковой при проведении первичной и вторичной профилактики ОНМК. АГТ у больных ГБ направлена на снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них, замедления ремоделирования сосудистой стенки. В остром периоде ИИ концепция контроля АД предусматривает поддержание адекватной перфузии головного мозга и спасение зоны «ишемической полутени» вокруг области некроза [162].

В норме система ауторегуляции мозгового кровотока способна поддерживать стабильность церебрального перфузионного давления при колебаниях среднего АД от 70 до 120 мм рт. ст. Повышение АД выше 120 мм рт.ст. сопровождается вазоконстрикцией, а снижение ниже 70 мм рт.ст. - вазодила-тацией, что предотвращает развитие гипо- и гипреперфузии. Вследствие данного механизма объемный кровоток головного мозга остается относительно независимым и постоянным [70, 275].

Значительные колебания среднего АД, выходящие за указанные пограничные значения, сопровождаются нарушением цереброваскулярной реактивности. В таком случае церебральное перфузионное давление приобретает линейную зависимость от уровня системного АД [35].

У больных с длительным неконтролируемым повышением АД границы ауторегуляции мозгового кровотока сдвигаются вправо. По мере развития ГБ резистивные артерии мозга теряют способность к вазодилатации. Поэтому данная категория больных становится более чувствительна к относительному снижению АД и менее чувствительна к чрезмерному повышению АД. Агрессивная тактика АГТ у таких больных может представлять серьезную опасность вследствие резкого снижения уровня церебральной перфузии. При воз-

никновении гипотензии, в том числе медикаментозной, редукция мозгового кровотока возникает при более высоких значениях АД по сравнению с нор-мотониками [275, 284].

Ранее было показано, что транзиторные нарушения мозгового кровотока сопровождаются временным угнетением ауторегуляции мозгового кровотока. При развитии ИИ механизмы ауторегуляции нарушаются в первые часы заболевания и восстанавливаются при благоприятном течении заболевания через 3-4 недели [167]. При этом, чем больше зона ишемии, тем больше зона пенумбры (или «ишемической полутени») вокруг инфаркта, в которой нейроны сохраняют свою структурную целостность, но не способны выполнять специфические функции. В условиях нарушенной ауторегуляции мозгового кровотока избыточное снижение системного АД способно снизить перфузи-онное давление головного мозга, привести к необратимым изменениям в зоне «ишемической полутени» и нарастанию очаговой и диффузной гипоксии, особенно в тех участках, в которых исчерпаны компенсаторные возможности и отсутствует адекватная коллатерализация кровотока. Чрезмерное снижение системного АД обусловливает расширение зоны инфаркта за счет области «ишемической полутени». Следовательно, в течение первых 24-48 часов ИИ предпочтительной является тактика, предусматривающая сохранение повышенных значений АД [112].

Другим параметром, который следует учитывать у пациентов с острым инсультом, является внутричерепное давление. Внутричерепная гипертензия (вследствие отека мозга при обширной ишемии) сопровождается замедлением скорости мозгового кровотока и резким сужением границ ауторегуляции мозгового кровотока. В данных условиях повышение системного АД опасно дальнейшим нарастанием венозного и ликворного внутричерепного давления, дислокацией ствола головного мозга, появлением в клинической картине общемозговых и дислокационных симптомов. На основании этого иссле-

дователи предполагают, что через 48 часов ИИ возможно постепенное снижение АД с целью предупреждения развития осложнений ОНМК [70].

Существующие рекомендации по ведению больных в течение острого периода инсульта (Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke from the American Heart Association / American Stroke Association 2003, The European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management 2003) большей частью основываются на консенсусном мнении специалистов [181, 295]. При этом положения, касающиеся коррекции АД в остром периоде инсульта, имеют невысокий уровень доказательств и оставляют целый ряд нерешенных вопросов.

Согласно данным документам у больных с острым инсультом не рекомендуется рутинное снижение АД за исключением случаев чрезвычайно высоких значений (АД более 220 / 120 мм рт. ст. для ИИ, более 180 / 105 мм рт. ст. для геморрагического инсульта), подтвержденных повторными измерениями. При более умеренном повышении АД неотложную АГТ следует проводить при наличии дополнительных показаний (острая сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты и т.д.). Рекомендуемое целевое значение АД у пациентов с ГБ в анамнезе - 180/ 100 мм рт. ст., у больных без АГ в анамнезе - 160 / 90 мм рт. ст. Системная тромболитическая терапия должна проводиться при значениях САД менее 180 мм рт. ст.

Вместе с тем в рекомендациях нет указаний на то, когда следует начинать АГТ больным с острым инсультом, следует ли ее прекращать, если пациент регулярно принимал гипотензивные препараты до ОНМК, с какого дня заболевания безопасным является снижение АД до целевого уровня менее 140 /90 мм рт.ст., а также насколько быстро можно снижать АД во избежание церебральной гипоперфузии.

В течение последних десятилетий накоплены противоречивые данные об эффективности и безопасности коррекции АД в остром периоде ИИ [122,

172, 279, 318]. Результаты большинства исследований свидетельствуют о том, что повышенный уровень АД ассоциируется с плохим кратковременным прогнозом, медленной динамикой восстановления неврологических функций, повышением смертности и высоким уровнем инвалидизации [105, 116, 270].

Так, в исследовании INWEST (The Intravenous Nimodipine West European Stroke Trial) было обнаружено, что высокие цифры АД в дебюте ИИ являются одним из независимых предикторов неблагоприятного исхода заболевания [96].

В исследовании VISTA у пациентов с высокими значениями АД в дебюте ОНМК и сохранением высокого уровня АД в последующие дни заболевания был выше риск ухудшения неврологического статуса на 7 сутки инсульта, и наблюдалась более значительная степень нарушения неврологических функций на 90 сутки наблюдения [264].

В обзоре литературы М. Willmot et al. приводит доказательства существования взаимосвязи между высокими значениями АД в дебюте инсульта и неблагоприятным исходом заболевания, который связан с развитием повторного ОНМК. Было показано, что умеренное снижения повышенного АД может снизить показатели смертности в остром периоде, уменьшить риск развития ухудшений неврологического статуса и улучшить показатели восстановления неврологических функций у данной категории больных. Вместе с этим автор указал на тот факт, что оценка прогностического значения АГТ независимо от влияния остальных факторов (например, тяжести инсульта) является очень сложной задачей [316].

В противоположность приведенным данным ряд исследователей указывали на лучшие показатели постинсультного восстановления у пациентов с высокими значениями АД, а также опасность возникновения неврологических осложнений на фоне проводимой АГТ [123, 193, 265, 317].

В исследовании А. Semplicini et al. было показано, что лучшие показатели восстановления неврологических функций были ассоциированы с высо-

кими значениями АД в дебюте ОНМК, и предположили, что гипертензивная реакция является одним из механизмов компенсации церебральной гипопер-фузии [197].

Данные российских наблюдений (В. А Сорокоумов и соавт.) свидетельствует о том, что в остром периоде ИИ большее число осложнений вызывают гипертонические кризы, а не эпизоды гипотонии. По мнению исследователей, в данный период заболевания требуется осторожность при проведении АГТ у больных с повторными транзиторными ишемическими атаками, с критическим стенозом МАГиШ, тяжелым стенозом основной артерии и у больных с выраженной дисциркуляторной энцефалопатией [70].

В то же время некоторые авторы не выявили подобной зависимости между уровнем АД и кратковременным и долговременным прогнозом заболевания и смертностью.

В 2011 г. итальянскими исследователями P. Rossi et al. не было обнаружено взаимосвязи между уровнем АД в первые 24 часа болезни и тяжестью ИИ, а также между спонтанным снижением АД и динамикой неврологического статуса [90].

Ch. Warlow и соавт. не обнаружили доказательств благоприятного влияния, как снижения, так и повышения АД в остром периоде ИИ и сделали вывод о том, что следует воздерживаться от каких-либо воздействий, если у пациента отсутствуют дополнительные показания к проведению АГТ. Авторы предпочитают начинать плановую АГТ спустя 1-2 недели от начала инсульта [284].

S. Y. Cho et al. на основании полученных ими данных в 2011г. полагают, что смертность и восстановление неврологических функций у больных с остром инсультом в большей степени зависит от возраста больного, а не от уровня АД [301].

В 2010 г. в Северной Европе было завершено многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование SCAST

(The Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial). Целью работы являлась оценка эффективности АГТ (с использованием кандесартана) у больных в острой фазе инсульта с повышенным уровнем АД. В исследование были включены 2029 пациентов в течение первых 30 часов с момента развития инсульта с уровнем САД > 140/90 мм рт.ст. У 86% больных имел место ише-мический тип инсульта. Пациенты, включенные в группу активного лечения, получали кандесартан в начальной дозе 4 мг с последующим повышением до 16 мг на 7 сутки заболевания. Средний возраст больных составил 71 год. Среднее значение АД при поступлении больных в стационар было равно 171 / 90 мм рт.ст. После 6 месяцев наблюдения оказалось, что в группе активного лечения было достигнуто более выраженное снижение АД. Однако между двумя группами не было получено статистически значимых различий по частоте развития конечных точек (смертность, инфаркт миокарда, инсульт, функциональное восстановление по шкале Рэнкина). На основании полученных данных исследователи пришли к заключению, что нет очевидных доказательств преимуществ АГТ кандесартаном у пациентов с острым инсультом [186, 274, 288]. Ограничением данной работы является относительное небольшая разница в степени снижения АД в группе активного лечения по сравнению с группой плацебо, а также включение в исследование пациентов с разными подтипами ОНМК.

Преимуществ при проведении активной АГТ у больных с острым инсультом также не было получено в недавно выполненных исследованиях INTERACT и COSSACS [209, 231]. Эти данные послужили основанием для того, чтобы не рекомендовать рутинное снижение АД у больных с острым ИИ и АД < 220 / 120 мм рт.ст.

В отдельных работах последних лет показано, что, возможно, динамика восстановления больных после перенесенного инсульта определяется не степенью повышения АД, а показателями его вариабельности в течение суток, величиной снижения на фоне оказания медицинской помощи. Так, в 2012 г. в

клинике Майо были получены данные, свидетельствующие о том, что значительные колебания АД (разница между максимальными и минимальными значениями САД и ДАД в течение первых 24 часов острого ИИ) связаны с неудовлетворительными показателями функционального восстановление пациентов через 3 месяца от начала заболевания [297].

Одной из причин трудностей в разработке подходов к контролю АД в остром периоде инсульта является гетерогенность ишемических нарушений мозгового кровообращения. По данным литературы, пациенты с лакунарным инсультом (ЛИ), как правило, имеют легкую и среднюю тяжесть неврологического дефицита (НД) в дебюте ИИ. В первые 48 часов заболевания у них регистрируются более высокие значения АД и в дальнейшем наблюдаются лучшие клинические исходы по сравнению с больными с атеротромботиче-ским (АТИ) и кардиоэмболическим (КЭИ) подтипами ИИ. Пациенты с ЛИ чаще погибают от сердечно-сосудистой патологии, в то время как больные с АТИ и КЭИ вариантами ИИ - от неврологических осложнений. Лучшие темпы восстановления неврологических функций среди больных с ЛИ могут быть отчасти связаны с меньшими размерами инсульта. Значительное повышение АД у данной категории больных оказывается не повреждающим, а компенсаторным фактором [275].

Отчасти противоречия в накопленных данных по контролю АД в остром периоде инсульта снимаются концепцией И-образной зависимости между значениями АД и исходом заболевания. Ряд исследований доказывает, что как высокий, так и низкий уровень АД в остром периоде ИИ являются независимыми прогностическими факторами неблагоприятного прогноза. Было показано наличие и-образной зависимости между уровнем САД и смертностью в остром периоде инсульта [123, 309].

По данным I. ЬеопагсН-Вее е1 а1. как повышенный уровень САД в первые 48 часов инсульта (>150 мм рт.ст.), так и относительно низкий уровень САД (<120 мм рт.ст.) были ассоциированы с высоким риском повторных це-

реброваскулярных событий и смертности. Минимальное число осложнений и лучшее восстановление неврологической недостаточности наблюдалось при сохранении САД в пределах от 160 до 180 мм рт.ст. [116].

В исследовании 1ST наименьший риск неблагоприятного исхода наблюдался у пациентов с диапазоном значений САД от 140 до 180 мм рт.ст [309].

В работе ТСАТ была также обнаружена U-образная зависимость между уровнем САД и показателями восстановления неврологических функций через 3 месяца от начала заболевания. При этом значения САД, ассоциированные с худшим прогнозом, составили менее 136 и более 181 мм рт.ст. Лучшие показатели неврологического статуса через 3 месяца от начала заболевания наблюдались у пациентов со снижением САД в пределах от 10 до 27,2 мм рт.ст., хотя положительный эффект от подобного снижения АД наблюдался только у больных младше 76 лет. Авторы предложили избегать чрезмерной редукции АД в дебюте ИИ и использовать в качестве целевых значений АД у больных в первые 24 часа заболевания уровень АД < 185 / 110 мм рт.ст. [94].

В метаанализе 37 исследований, включавшем 9008 пациентов с ИИ и геморрагическим инсультом, были получены следующие результаты. Зависимость между активной АГТ, уровнем АД и смертностью, функциональным восстановлением больных через 1 и 3 месяца имела U-образную форму. Наиболее низкий риск неблагоприятного исхода наблюдался у больных со снижением САД в пределах от 8,1 до 14,6 мм рт.ст. в первые 24 часа инсульта [171].

В дальнейшие годы исследователи сосредоточили внимание на результатах мониторирования АД у больных в первые 24 часа инсульта как более надежного метода оценки его суточного профиля. Однако данные подобных наблюдений также противоречивы. В трех исследованиях Castillo et al. показали, что выраженное снижение АД в первые часы ИИ связано с неблагоприятным исходом заболевания через 3 месяца [123].

t

Напротив, H. Christensen et al. обнаружили лучшие исходы среди пациентов со спонтанным снижением АД [292]. К. N. Vemmos at al. доказали взаимосвязь между стойким повышением САД при суточном мониторирова-нии АД (СМАД) и последующим развитием отека головного мозга [105]. Позднее М. Sartori et al. показал, что умеренное снижение АД (от 5 до 14 мм рт.ст. среднего АД) в течение первых 24 часов инсульта (спонтанное или медикаментозное) сопряжено с лучшим прогнозом через 3 месяца, а отсутствие снижения АД указывает на более тяжелый инсульт и неблагоприятный исход [121].

До сих пор попытки систематизированного анализа влияния АГТ в остром периоде инсульта на его исход не увенчались успехом [216, 273]. Остается неясным, является ли повышение АД отражением тяжести ИИ или, наоборот, самостоятельным предиктором, влияющим на исход заболевания.

Отдельные исследования были посвящены проблеме выбора оптимального препарата для коррекции АД в остром периоде инсульта, их безопасности и влиянию различных схем АГТ на исход заболевания [96, 111, 274, 276].

Согласно данным исследования INWEST (Intravenous Nimodipine West European Stroke Trial, 1994 г.), использование нифедипина сублингвально у пациентов с острым инсультом приводит к резкому снижению АД и ишеми-ческом синдрому обкрадывания. Пациенты в группе активного лечения имели худший клинический исход по сравнению с больными, получавшими плацебо [95].

В исследовании ACCESS (Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors, 2003 г.) оценивалась эффективность и безопасность блокатора рецепторов ангиотензина II (кандесартана) у пациентов с острым инсультом и АД выше 180 /105 мм рт. ст. с ранним (< 72 ч) и поздним (> 7 дней) началом АГТ. Было показано, что пациенты, получавшие препарат, имели более низкую 12-дневную летальность и меньшую частоту сосудистых событий по

сравнению с пациентами, получавшими плацебо, однако спустя 3 месяца после дебюта инсульта различий между группами обнаружено не было [287].

В 2008 г. было завершено международное многоцентровое двойное слепое пладебо-контролируемое исследование PRoFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes), которое включало 20332 пациента. Гипотеза заключалась в том, что прием антагониста рецепторов ангиотензина II (телмисартан в суточной дозе 80 мг) в течение 4 месяцев - 2,5 лет после инсульта приводит к более выраженному снижению риска повторного ОНМК по сравнению с плацебо. Различия между группами по уровню САД составили только 3,8 мм рт.ст. Однако между группами активного лечения и плацебо не было получено статистически значимых различий по смертности, числу повторных сердечно-сосудистых событий. Был сделан вывод о том, что применение телмисартана в дополнение к другим антигипертензивным препаратам в ранние сроки после развития инсульта не приводит к достоверному снижению риска повторного инсульта. Авторы полагают, что это было связано с небольшой степенью снижения АД (разница САД между двумя группами составила только 4 мм рт.ст.) и, возможно, недостаточной продолжительностью исследования [286].

По данным литературы, относительно низкое АД в дебюте инсульта встречается реже и может быть следствием обширного инфаркта, сердечной недостаточности, ишемии миокарда или сепсиса [317]. По данным 1ST и CAST, 18 и 25% пациентов соответственно имеют САД <140 мм рт. ст. в течение 48 ч после начала инсульта. По мнению авторов, у данной категории больных АД может быть повышено посредством адекватной регидратации с помощью кристаллоидных растворов, низкий сердечный выброс может потребовать инотропной поддержки. В отдельных работах зарубежными исследователями описываются клинические случаи наблюдения пациентов с ухудшением НД на фоне относительно низких значений АД, которым прово-

дилась антигипотензивная терапия с положительным эффектом на показатели неврологического статуса [186].

Таким образом, проблему контроля и коррекции АД в остром периоде инсульта нельзя считать до конца решенной. В научном обзоре "Acute Stroke: lower blood pressure looks better and better", опубликованном в журнале Hypertension Американской ассоциации сердца в сентябре 2010г., американские исследователи F. Elijovich и С. L. Laffer указали на тот факт, что наука недалеко продвинулась в своих представлениях о коррекции АД в остром периоде инсульта по сравнению с 1968 г., когда G. Pickering написал об ИИ: «Нет доказательств того, что снижение АД в остром периоде инсульта окажется полезным» [162, 243].

Зарубежными авторами указывается на важность оценки безопасности проводимой АГТ у данной категории больных с помощью параллельного мониторирования и анализа параметров мозгового кровотока посредством дуплексного сканирования и позитронно-эмиссионной томографии [185]. Требуются данные дополнительных крупных контролируемых рандомизированных исследований для выработки обоснованных дифференцированных подходов к коррекции АД у пациентов с различными вариантами течения заболевания [162, 275].

Нет единого мнения относительно клинического значения повышения АД в дебюте ИИ, целевых значений АД, сроков начала и темпов АГТ, а также ее влияния на восстановление неврологических функций у больных в остром периоде заболевания.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Михайловская, Татьяна Валентиновна

выводы

1. У большинства пациентов с гипертонической болезнью в дебюте ишемического инсульта регистрируется повышение артериального давления относительно его уровня до развития цереброваскулярной катастрофы, у каждого шестого больного, преимущественно в возрасте до 50 лет, имеет место его значительное повышение более 220/110 мм рт. ст. Инверсия суточного ритма артериального давления в виде его повышения или недостаточного снижения в ночное время выявляется в 89% случаев, а повышенная вариабельность артериального давления в течение суток отмечается более чем у половины пациентов.

2. В острейшем периоде ишемического инсульта около половины пациентов с гипертонической болезнью имеют гиперкинетический тип центральной гемодинамики, и у большинства больных выявляется снижение линейных скоростей церебрального кровотока в средней мозговой артерии пораженного полушария, имеющих прямую сопряженность с уменьшением минутного объема сердца и сердечного индекса.

3. Возникновение ортостатической гипотензии при пассивной вертикализации на 3-5-е сутки ишемического инсульта отмечается у лиц с более выраженной степенью нарушения неврологических функций на 21-е сутки заболевания, чаще наблюдается при назначении в остром периоде высоких доз антигипертензивных препаратов и у больных гипертонической болезнью, имеющих хроническую сердечную недостаточность II стадии и гемодинамически значимый стеноз каротидных артерий.

4. По результатам дискриминантного анализа систолическое артериальное давление в первые 24 часа ишемического инсульта менее 160ммрт. ст., снижение ударного объема ниже 60 мл и сердечного индекса ниже 2,2 мл'с/м , корригированная вариабельность систолического артериального давления в течение суток менее 11 мм рт. ст. являются неблагоприятными прогностическими факторами летального исхода или повторных сердечно-сосудистых событий у больных гипертонической болезнью.

5. Лучшие показатели восстановления неврологических функций наблюдаются среди пациентов с гипертонической болезнью, у которых в первые 24 часа ишемического инсульта снижение артериального давления не превышает 15% от его исходного уровня, на 3-й сутки заболевания достигнутое систолическое артериальное давление составляет от 140 до 179 мм рт. ст., на 6-е сутки - от 140 до 159 мм рт. ст. и на 21-е сутки -менее 140 мм рт. ст.

6. Алгоритм контроля и коррекции артериального давления в остром периоде ишемического инсульта предусматривает раннее выделение группы больных с высоким риском неблагоприятного исхода заболевания, определяет оптимальные диапазоны артериального давления и изменения его суточного профиля, не ухудшающие показатели неврологического статуса у данной категории пациентов.

7. Проводимая стандартная антигипертензивная терапия периндоприлом (при необходимости - в сочетании с индапамидом) у больных гипертонической болезнью в остром периоде ишемического инсульта обеспечивает снижение среднесуточного уровня артериального давления, нормализацию его вариабельности и суточного ритма и не сопровождается увеличением частоты эпизодов гипотонии, ухудшением неврологических функций больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных гипертонической болезнью не следует снижать артериальное давление более чем на 15% от его исходного уровня в первые 24 часа с момента развития ишемического инсульта.

2. С целью проведения вторичной профилактики у больных гипертонической болезнью в остром периоде ишемического инсульта рекомендовано выбирать препараты, которые не ухудшают сердечный выброс и мозговой кровоток и оптимизируют суточный профиль артериального давления.

3. Антигипертензивную терапию следует начинать с назначения минимальной суточной дозы антигипертензивных препаратов (например, периндоприл 2,5 мг/сут) и при необходимости ее увеличивать с 3-х суток заболевания (периндоприл 5-10 мг/сут или сочетание низких доз периндоприл а и индапамида 1,5 мг/сут).

4. Пациентам с гипертонической болезнью в течение острого периода ишемического инсульта необходимо проводить титрование дозы антигипертензивных препаратов и стремиться к достижению диапазонов оптимальных значений артериального давления: на 3-й сутки заболевания - от 140 до 179 мм рт. ст., на 6-е сутки - от 140 до 159 мм рт. ст. и на 21-е сутки - менее 140 мм рт. ст.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Михайловская, Татьяна Валентиновна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аведисова, А. С. Антиастенические препараты как терапия первого выбора при астенических расстройствах / А. С. Аведисова // РМЖ. — 2004. — Т. 12, № 22. — С. 1290—1292.

2. Айриян, Н. Ю. Анализ данных эпидемиологического мониторинга инсульта в Российской Федерации : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н. Ю. Айриян. — М., 2006.

3. Алгоритм первичной профилактики цереброваскулярных заболеваний : метод, рекомендации / В. И. Скворцова [и др.]. — М. : Минздравсоц-развития России, 2006. — 20 с.

4. Анализ зарубежных исследований ноотропных препаратов (на примере пирацетама) / А. С. Аведисова [и др.] // Рос. психиатрический журн. — 2001. —№ 1. —С. 57—63.

5. Артериальная гипертензия и приверженность терапии / С. И. Шальнова [и др.] // Врач. — 2009. — № 12. — С. 39-42.

6. Артериальная гипертензия и сосудистая деменция: влияние гипотензивной терапии на когнитивные функции у пожилых больных (клинические и фармакоэкономические аспекты) / О. Д. Остроумова [и др.] // Consilium Medicum. Артериальная гипертония. — 2003. — Т. 5, № 5.

7. Белова, А. Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии / А. Н. Белова. — М., 2004. — 432 с.

8. Ведение больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе : метод. Рекомендации / Н. А. Шамалов [и др.] ; под ред. В. И. Скворцовой. — М., 2007. — 28 с.

9. Верещагин, Н. В. Гетерогенность инсульта в клинической практике / Н. В. Верещагин // Атмосфера. Нервные болезни. — 2004. — № 1. -С. 19—20.

10. Вилков, В. Г. Суточное мониторирование артериального давления в диагностике скрытой артериальной гипертензии / В. Г. Вилков ; под ред. С. А. Шальновой. — Н. Новгород : ДЕКОМ, 2005. — 44 с.

11. Вторичная профилактика инсульта / JI. В. Стаховская [и др.] // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. — М., 2006. — 486 с.

12. Геморрагический инсульт : практ. рук-во / под. ред. В. И. Скворцовой, В. В. Крылова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 160 с.

13. Герасимова, М. М. Клинико-иммунологические аспекты влияния фено-тропила на последствия церебрального инсульта / М. М. Герасимова, JI.

B. Чичановская, JI. А. Слезкина // Журн. неврологии и психиатрии им.

C.С. Корсакова. — 2005. — № 5. — С. 63—64.

14. Горбунов, В. М. Использование СМАД для оценки эффективности ан-тигипертензивной терапии / В. М. Горбунов. — Н. Новгород : ДЕКОМ, 2006. —48 с.

15. Госпитальный регистр инсульта : метод, рекомендации / В. И. Сквор-цова [и др.]. — М. : Минздравсоцразвития России, 2006. — 24 с.

16. Гусев, Е. И. Ишемия головного мозга / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова. — М. : Медицина, 2001. — 328 с.

17. Гусев, Е. И. Проблема инсульта в России / Е. И. Гусев // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2003. — № 9. — С. 3—5.

18. Гусев, Е. И. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова, JI. В. Стаховская // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2007. — № 8. —С. 4—10.

19. Гусев, Е. И. Эпидемиология инсульта в России / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова, Л. В. Стаховская // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. — 2003. — № 8, прил. — С. 4—9.

20. Дамулин, И. В. Постинсультные двигательные расстройства / И. В. Да-мулин // Consilium Medicum. — 2003. — Т. 5, № 2. — С. 64-70.

21. Демографический ежегодник России, 2002. — М. : Госкомстат России, 2002. — 396 с.

22. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза : Рос. рекомендации. — М., 2007.

— 20 с.

23. Диагностика и лечение артериальной гипертензии : Рос. рекомендации (четвертый пересмотр). — М., 2010. — 32 с.

24. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности : Рос. рекомендации. — М., 2010. — 92 с.

25. Заноздра, Н. С. Гипертонические кризы / Н. С. Заноздра, А. А. Крищук.

— Киев. : Здоровье, 1987. - 168 с.

26. Изменения сердечно-сосудистой системы и мозговые инсульты / А. А. Скоромец [и др.] // Санкт-Петербургские врачебные ведомости. — 1997. — № 16. — С. 45—48.

27. Индивидуализированная вторичная профилактика ишемического инсульта : метод, рекомендации / В. И. Скворцова [и др.]. — М. : Мин-здравсоцразвития России, 2006. — 16 с.

28. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики : краткое рук-во для врачей / под ред. Н. В. Верещагина, М. А. Пирадова, 3. А. Суслиной. — М. : Интермедика, 2002.

29. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / под ред. 3. А. Суслиной, М. А. Пирадова. — М. : МЕДпресс-информ, 2008. — 288 с.

30. Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки : клин, рекомендации // Неврология и нейрохирургия / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С. 129—175.

31. Кадыков, А. С. Профилактика повторного ишемического инсульта / А. С. Кадыков, Н. В. Шахпаронова // Consilium Medicum. — 2006. — Т 8 (2).

32. Кардиоваскулярная профилактика : нац. рекомендации. — М., 2001. — 96 с.

33. Кобалава, Ж. Д. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению / Ж. Д. Кобалава, Ю. В. Котовская. — М., 2007. — 432 с.

34. Кобалава, Ж. Д. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике / Ж. Д. Кобалава, Ю. В. Котовская, В. Н. Хирманов. — М. : Реафарм, 2004. — 40 с.

35. Кузнецов, А. Н. Коррекция артериального давления в остром периоде инсульта. / А. Н. Кузнецов // Consilium Medicum. Болезни сердца и сосудов. — 2006. — Т. 1, № 3. — С. 14-16.

36. Левин, О. С. Контроль артериального давления в остром периоде ише-мического инсульта / О. С. Левин, Н. И. Усольцева, М. А. Дударова // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. — 2010. — № 1. — С. 28—34.

37. Лелюк, В. Г. Ультразвуковая ангиология / В. Г. Лелюк, С.Э. Лелюк. — М., 2003. —320 с.

38. Лечение ишемического инсульта / В. И. Скворцова [и др.] // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. — 2006. — Т. 1, № 1. — С. 49—53.

39. Метаболическая терапия в остром периоде ишемического инсульта / Е. И. Гусев [и др.] // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1997. — № ю. — С. 24—28.

40. Метаболическая терапия ишемического инсульта: применение ноотро-пила / Е. И. Гусев [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1997. — Т. 97, № 5. — С. 24-29.

41. Мозговое кровообращение и когнитивные функции у больных цереб-роваскулярной патологией при лечении Теветеном / 3. А. Суслина [и др.] // Атмосфера. Нервные болезни. — 2005. — № 1. — С. 32—36.

42. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге / И. В. Даму-лин [и др.] // Болезни нервной системы : рук-во для врачей / под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Шульмана. — М., 2003. — С. 231—302.

43. Национальные рекомендации по диагностике и лечению метаболического синдрома. — М., 2007. — 24 с.

44. Новые технологии диагностики, лечения и профилактики инсульта : обучающая программа / под ред. В. И. Скворцовой. — М. : Минздрав-соцразвития России, 2006. — 20 с.

45. Одинак, М. М. Новое в терапии острой и хронической патологии мозга : метод, рекомендации для врачей / М. М. Одинак, И. А. Вознюк. — СПб., 1999, —С. 24.

46. Одинак, М. М. Современные средства лечения ишемического инсульта / М. М. Одинак, И. А. Вознюк // Терра-Медика. — 1999. — № 2. — С. 28—36.

47. Оказание медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения в Ивановской области (факторы риска, диагностика, лечение, реабилитация, первичная и вторичная профилактика) : клин.-орг. рук-во. — Иваново, 2009. — 132 с.

48. Опыт применения фенотропила при лечении больных в остром периоде инфаркта головного мозга / Г. Н. Вельская [и др.] // Атмосфера. Нервные болезни. — 2005. — № 1. — С. 25—28.

49. Основы ранней реабилитации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения», метод, рекомендации / В. И. Скворцова [и др.]. — М. : Минздравсоцразвития России, 2006. — 24 с.

50. Особенности лечения больных с цереброваскулярными заболеваниями на фоне метаболического синдрома / М. М. Танашян [и др.] // Атмосфера. Нервные болезни. — 2006. — № 1. — С. 12-16.

51. Парфенов, В. А. Вторичная профилактика ишемического инсульта / В. А. Парфенов//РМЖ. —2005. —Т. 13, №25. —С. 819—823.

52. Парфенов, В. А. Метаболическая терапия ишемического инсульта / В. А. Парфенов // РМЖ. — 2002. — Т. 10, № 25. — С. 21—30.

53. Парфенов, В. А. Повышение артериального давления и гипотензивная терапия при инсульте / В. А. Парфенов // Consilium Medicum. Неврология. — 2004. — Т. 6,№ 1.

54. Патогенетические факторы риска различных типов мозгового инсульта и их влияние на прогноз / А. А. Скоромец [и др.] // Медицинский академический журн. — 2008. — Т. 8, № 2. — С. 55—61.

55. Применение эпросартана мезилата для контроля уровня артериального давления у больных с ишемическим инсультом / М. Ю. Мартынов [и др.] // Журн. невролопатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2002. —№4. —С. 26-30.

56. Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения : метод, рекомендации. — М., 2000. — 16 с.

57. Программа эпидемиологического мониторирования «Регистр инсульта» для апробации в территориях Российской Федерации : метод, рекомендации / В. И. Скворцова [и др.]. — М. : Минздравсоцразвития России, 2005. —28 с.

58. Ранняя реабилитация больных с инсультом : метод, рекомендации № 44 / В. И. Скворцова [и др.]. — М. : РУДН, 2004. — 40 с.

59. Регистр инсульта : инструкт. матер, по проведению исследования / Е. И. Гусев [и др.]. — М. : НАБИ, 2001. — 28 с.

60. Ремоделирование и диастолическая функция левого желудочка в зависимости от вариабельности артериального давления у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца / А. А. Козина [и др.] // Артериальная гипертензия. — 2003. — Т. 9, № 4.

61. Рогоза, А. Н. Суточное мониторирование артериального давления / А. Н. Рогоза // Сердце. — 2002. — № 5. — С. 240—242.

62. Российские клинические рекомендации по проведению пассивной верти-кализации с помощью поворотного стола : проект. — М., 2012. — С. 24.

63. Скворцова В. И. Эпидемиология инсульта в Российской Федерации / В. И. Скворцова, Л. В. Стаховская, Н. Ю. Айриян // Consilium Medicum. Инсульт. — 2005. — № 1. — С. 10—12.

64. Скворцова, В. И. Вторичная профилактика инсульта / В. И Скворцова, И. Е. Чазова, Л. В. Стаховская. — М. : ПАГРИ, 2002. — 120 с.

65. Скворцова, В. И. Ишемический инсульт / В. И. Скворцова, М. А. Ев-зельман. — Орел, 2006. — 404 с.

66. Скворцова, В. И. Медицинская и социальная значимость проблемы инсульта / В. И Скворцова // Качество жизни. Медицина. — 2004. — № 4. — С. 10—12.

67. Скоромец, А. А. Медикаментозная реабилитация пациентов после инсульта / А. А. Скоромец, В. В. Ковальчук // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2007. — № 2. — С. 21—24.

68. Смертность населения Российской Федерации, 1998 г. : стат. матер. — М. : Минздрав России, 2006. — 36 с.

69. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации : сб. метод, рекомендаций, программ, алгоритмов / под. ред. В. И. Скворцовой. — М. : Литерра, 2007. — 192 с.

70. Сорокоумов, В. А. Особенности антигипертензивной терапии у пациентов с высоким риском нарушений мозгового кровообращения / В. А. Сорокоумов, А. А. Тимофеева, Ю. Д. Богатенкова // Consilium Medicum. Артериальная гипертония. — 2003. — Т. 9, № 5.

71. Суслина, 3. А. Анализ состояния и перспективы развития в РФ службы реабилитации больных, перенесших инсульт / 3. А. Суслина, Е. В. Ощепкова, В.М. Пивоварова // Атмосфера. Кардиология. — 2005. — №3. —С. 47—48.

72. Суслина, 3. А. Антитромботическая терапия в ангионеврологии / 3. А. Суслина, М. М. Танашян. — М. : Мед. книга, 2004.

73. Суслина, 3. А. Артериальная гипертония, сосудистая патология мозга и антигипертензивное лечение / 3. А. Суслина, Л. А. Гераскина, А. В. Фонякин. — М., 2006. — 200 с.

74. Суслина, 3. А. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия / 3. А. Суслина, М. М. Танашян, В. Г. Ионова.

— М. : Мед. книга, 2005.

75. Суслина, 3. А. Концепция дизрегуляции гемостаза как универсального фактора патогенеза ишемического инсульта / 3. А. Суслина, М. М. Танашян, В. Г. Ионова : Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. — М., 2006. — 486 с.

76. Суслина, 3. А. Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение / 3. А. Суслина, Н. В. Верещагин, М. А. Пирадов // Consilium Medicum. — 2001. — № 5. — С. 284—289.

77. Суслина, 3. А. Профилактика повторного инсульта. Практические рекомендации / 3. А. Суслина, А. В. Фонякин, Л. А. Гераскина. — М. : НЦ неврологии РАМН, 2007. — 48 с.

78. Суслина, 3. А. Сосудистые заболевания головного мозга. Эпидемиология. Основы профилактики / 3. А. Суслина, Ю. Я. Варакин, Н. В. Верещагин. — М. : МЕДпресс-информ, 2006. — 256 с.

79. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии / А. Н. Рогоза [и др.]. — Н. Новгород : ДЕКОМ, 2005. — 64 с.

80. Танашян, М. М. Применение курантила при хронических цереброва-скулярных заболеваниях / М. М. Танашян, М.А. Домашенко // Атмосфера. Нервные болезни. — 2005. — № 3. — С. 8-11.

81. Фонякин, А. В. Профилактика ишемического инсульта : практ. рекомендации / А. В. Фонякин, Л. А. Гераскина ; под ред. 3. А. Суслиной.

— 2-е изд. — М. : Спецкнига, 2012. — 40 с.

82. Чазова, И. Е. Предотвращение повторного инсульта возможно (результаты исследования PROGRESS) / И. Е. Чазова, В. В. Дмитриев // Consilium Medicum. Артериальная гипертония. — 2001. —Т. 1, № 10.

83. Чазова, И. Е. ФЛЕЙТА - российская рандомизированная открытая многоцентровая сравнительная программа по оценке эффективности и безопасности ЛЕчения пациентов с артериальной гиперТонией и когнитивными нАрушениями фиксированным комбинированным препаратом Тарка («Abbott Laboratories», США) по сравнению с произвольными антигипертензивными препаратами длительного действия («пошаговая» стратегия) / И. Е. Чазова, О. Д. Остроумова // Системные ги-пертензии. — 2009. — № 4. — С. 34—38.

84. Шевчик, А. Г. Особенности церебральной гемодинамики больных по-лушарным ишемическим инсультом по данным транскраниальной доп-плерографии: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.13 / Шевчик Анна Геннадьевна. - Иваново, 2007. - 19 с.

85. Эпидемиология инсульта в России / Е. И. Гусев [и др.] // Consilium Medicum. — 2003. — Т. 5, № 5.

86. Яхно, Н. Н. Инсульт как медико-социальная проблема / Н. Н. Яхно, Б. С. Виленский // РМЖ. — 2005. — Т. 13, № 12. — С. 807—815.

87. «AICLA» controlled trial of aspirin and dipyridamole in the secondary prevention of athero-thrombotic cerebral ischemia / M. G. Bousser [et al.] // Stroke. — 1983. — Vol. 14. — P. 5—14.

88. A randomized trial comparing ticlopidine hydrochloride with aspirin for the prevention of stroke in high-risk patients: Ticlopidine Aspirin Stroke Study Group / W. K. Hass [et al.] // N. Engl. J. Med. — 1989. — Vol. 321. — P. 501—507.

89. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of the efficacy and safety of tolperisone in spasticity following cerebral stroke / P. Stamenova [et al.] //Eur. J. of Neurology. — 2005. — Vol. 12. — P. 453—461.

90. A Spontaneous Decrease of Blood Pressure Occurs in Acute Ischemic Stroke with Favourable Neurological Course / P. Rossi [et al.] // Open Neurol. J. — 2011. — Vol. 5. — P. 48—54.

91. A validation of the Mobil O Graph (version 12) ambulatory blood pressure monitor / C. R. Jones [et al.] // Blood Pressure Monitoring. — 2000. — Vol. 5.—P. 233—238.

92. Abnormalities at different levels of the hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis early after stroke /T. Olsson [et al.] // Stroke. — 1992.

— Vol. 23. —P. 1573—1576,

93. Acute Blood Pressure Levels and Neurological Deterioration in Different Subtypes of Ischemic Stroke / K. Toyoda [et al.] // Stroke. — 2009. — Vol. 40 (7). —P. 2585-8.

94. Age determines the effects of blood pressure lowering during the acute phase of ischemic stroke: the TICA Study / R. Leira [et al.] // Hypertension.

— 2009. — Vol. 54. — P. 769—774.

95. Ahmed N., High initial blood pressure after acute stroke is associated with poor functional outcome / N. Ahmed, G. Wahlgren // J. Intern. Med. — 2001. — Vol. 249. — P. 467—473.

96. Ahmed, N. Effect of intravenous nimodipine on blood pressure and outcome after acute stroke / N. Ahmed, P. Nasman, N. G. Wahlgren // Stroke. — 2000. — Vol. 31. — P. 1250—1255.

97. Aiyagari V. Management of blood pressure for acute and recurrent stroke / V. Aiyagari, P. B. Gorelick // Stroke. — 2009. — Vol. 40. — P. 2251—2256.

98. ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: the antihypertensive and lipid lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT) // JAMA. — 2000. — Vol. 283 (15). — P. 1967—1975.

99. American Diabetes Association. ADA clinical practice recommendations // Diabetes Care. — 2004. — Vol. 27. — 144 p.

100. Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin in patients with diabetes mel-litus / D. L. Bhatt [et al.] // Am. J. Cardiol. — 2002. — Vol. 90. — P. 625628.

101. Antithrombotic Triallists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients // BMJ. — 2002. — Vol. 324. — P. 71—86.

102. Arterial Hypertension // The Merck Manual of Diagnosis and Therapy / ed. by M. H. Beers, R. Berkow. — 17 ed. — Whitehouse Station, New Jersey: Merck Research Laboratories, 1999.— P. 1629—1648.

103. ASCOT-BPLA and MRC Trial Investigators. Effects of beta-blockers and calcium-channel blockers on within individual variability in blood pressure and risk of stroke / P. M. Rothwell [et al.] // Lancet Neurology. — 2010. — Vol. 9.—P. 469—480.

104. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent is-chaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial / H. C. Diener [et al.] // Lancet. — 2004. — Vol. 364. — P. 331—337.

105. Association between 24-h blood pressure monitoring variables and brain oedema in patients with hyperacute stroke / K. Vemmos [et al.] // J. Hypertension. — 2003. — Vol. 21. — P. 2167—2173.

106. Association between diabetes and stroke subtype on survival and functional outcome 3 months after stroke: data from the European BIOMED Stroke Project / S. E. Megherbi [et al.] // Stroke. — 2003. — Vol. 34. — P. 688—694.

107. Association between short-term exposure to ultrafine particles and hospital admissions for stroke in Copenhagen, Denmark / Z. J. Andersen [et al.] // Eur. Heart J. — 2010. — Vol. 31. — P. 2034-2040.

108. Association of average heart rate on 24-hour ambulatory electrocardiograms with incidence of new coronary events at 48-month follow-up in 1311 pa-

tients (mean age 81 years) with heart disease and sinus rythm / W. Aronow [et al.] // Am. J. Cardiol. —4996. — Vol. 78. — P. 1175—1176.

109. Association of pretreatment blood pressure with tissue plasminogen activator-induced arterial recanalization in acute ischemic stroke / G. Tsivgoulis [et al.] // Stroke. — 2007. — Vol. 38 (3). — P. 961—966.

110. Asymmetric dynamic cerebral autoregulatory response to cyclic stimuli / R. Aaslid [et al.] // Stroke. — 2007. — Vol. 38. — P. 1465—1469.

111. Autoregulation after ischaemic stroke / W. J. Powers [et al.] // J. Hypertens. — 2009. — Vol. 27. — P. 2218—2222.

112. Bath, F. J. What is the correct management of blood pressure in acute stroke? The blood pressure in acute stroke collaboration / F. J. Bath, P. M. W. Bath // Cerebrovascular Diseases. — 1997. — Vol. 7. — P. 205—213.

113. Bath, P. M. Major ongoing stroke trials. Efficacy of Nitric Oxide in Stroke (ENOS) trial / P. M. Bath // Stroke. — 2001. — Vol. 32. — P. 2450—2451.

114. Benefit of clopidogrel over aspirin is amplified in patients with a history of ischemic events / P. A. Ringleb [et al.] // Stroke. — 2004. — Vol. 35. — P. 528—532.

115. Blood pressure and clinical outcome among patients with acute stroke in Inner Mongolia, China / Y. Zhang [et al.] // J. Hypertens. — 2008. — Vol. 26 (7). —P. 1446—1452.

116. Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial / J. Leonardi-Bee [et al.] // Stroke. — 2002. — Vol. 33. — P. 1315—1320.

117. Blood pressure and risk of dementia: results from the Rotterdam study and the Gothenburg H70 Study / A. Ruitenberg [et al.] // Dement Geriatr Cogn Disord. —2001. —Vol. 12(1). —P. 339.

118. Blood pressure and vessel recanalization in the first hours after ischemic stroke / H. P. Mattle [et al.] // Stroke. — 2005. — Vol. 36. — P. 264—268.

119. Blood pressure as a prognostic factor after acute stroke / V. Tikhonoff [et al.] // Lancet Neurol. — 2009. — Vol. 8. — P. 938-48.

120. Blood pressure as an independent prognostic factor in acute ischemic stroke / M. B. Jensen [et al.] // Can. J. Neurol. Sci. —2006. — Vol. 33 (1). — P. 34—38.

121. Blood pressure in acute ischemic stroke and mortality: a study with noninvasive blood pressure monitoring / M. Sartori [et al.] // Blood Pressure Monitoring. — 2006. — Vol. 11. — P. 99—205.

122. Blood pressure management in acute ischemic stroke / Lakshminarayan K. [et al.] // J. Clin. Hypertens. 2007. - Vol. 9 (6). - P. 444—453.

123. Blood pressure reduction during the acute phase of stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome / J. Castillo [et al.] // Stroke. — 2004.

— Vol. 35.—P. 520—527.

124. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1: prolonged dffer-ences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias / S. McMahon [et al.] // Lancet. — 1990. — Vol. 335,—P. 765—774.

125. Blood pressure variability in acute ischemic stroke depends on hemispheric stroke location / D. Dicker [et al.] // Blood Press. — 2006. — Vol. 15. (3).

— P. 151—156.

126. Bogousslavsky, J. The global stroke initiative, setting the context with the International Stroke Society 7 J. Bogousslavsky // J. Neurol. Sciences. — 2005. —Vol. 238, suppl. 1. —P. 166.

127. Britton, M. Blood pressure course in patients with acute stroke and matched controls /M. Britton, A. Carlsson, U. de Faire // Stroke. — 1986. — Vol. 17, —P. 861—864.

128. CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded, trial of Clopidogrel Versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events (CAPRIE): CAPRIE Steering Committee // Lancet. — 1996. — Vol. 348. — P. 1329—1339.

129. Cardiac safety in the European Stroke Prevention Study 2 (ESPS2) / H. C. Diener [et al.] // Int. J. Clin. Pract. — 2001. — Vol. 55. — P. 162—163.

130. CarlbergB. Factors influencing admission blood pressure levels in patients with acute stroke / B. Carlberg, K. Asplund, E. Hagg // Stroke. — 1991. — Vol. 22.—P. 527—530.

131. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. CAST: Randomized placebo-controlled trial of early aspirin use in 20000 patients with acute ischaemic stroke // Lancet. — 1997. — Vol. 349. — P. 1641-1649.

132. Catecholamines, infection, and death in acute ischemic stroke / A. Chamorro [et al.] // J. Neurol. Sci. — 2007. — Vol. 252. — P. 29—35.

133. Cause of stroke recurrence is multifactorial: patterns, risk factors, and outcomes of stroke recurrence in the South London Stroke Register / T. Hillen [et al.] // Stroke. — 2003. — Vol. 34. — P. 1457—1463.

134. Cerebral autoregulation: an overview of current concepts and methodology with special focus on the elderly / A. H. Van Beek [et al.] // J. Cereb. Blood. Flow Metab. — 2008. — Vol. 28. — P. 1071—1085.

135. Cerebral blood flow velocity during postural changes on tilt table in stroke patients /1. Treger [et al.] // Eura Medicophys. — 2005. — Vol. 41 (4). — P. 293—6.

136. Cerebral metabolism of patients with stenosis or occlusion of the internal carotid artery. A 1H-MR spectroscopic imaging study / J. Van der Grond [et al.] // Stroke. — 1995. — Vol. 26. — P. 822—828.

137. Classification and natural history of clinical subtypes of cerebral infarction / J. Bamford [et al.] //Lancet. — 1991. — Vol. 337. — P. 1521—1526.

138. Classification of subtype of acute ischemic stroke: definitions for use in a multicenter clinical trial: TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment / H. P. Jr. Adams [et al.] // Stroke. — 1993. — Vol. 24. — P. 35—41.

139. Cognitive decline in individuals with high blood pressure: a longitudinal study in the elderly. EVA Study Group. Epidemiology of Vascular Aging / Tzourio C. [et al.] //Neurology. — 1999. — Vol. 53 (9). — P. 194852.

140. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy, I: prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients: Antiplatelet Trialists' Collaboration //BMJ. — 1994. —Vol.308. —P. 81—106.

141. Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke (CHHIPS): a randomised, placebo-controlled, double-blind pilot trial / J. F. Potter [et al.] // Lancet Neurol. — 2009. — Vol. 8. — P. 48—56.

142. Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke (CHHIPS) trial / T. G. Robinson [et al.] // Stroke. — 2004. — Vol. 35. — P. 46.

143. Course of blood pressure after cerebral infarction and transient ischemic attack / P. A. F. Jansen [et al.] // Clin. Neurol. Neurosurg. — 1987. — Vol. 89.

— P. 243—246.

144. Current and future concepts in stroke prevention / F. O'Rourke [et al.] // CMAJ. — 2004. — Vol. 170 (7).—P. 1123—1133.

145. Dawson, S. L. Serial changes in static and dynamic cerebral autoregulation after acute ischaemic stroke / S. L. Dawson, R. B. Panerai, J. F. Potter // Cerebrovasc Dis. — 2003. — Vol. 16. — P. 69—75.

146. Detrimental effect of blood pressure reduction in the first 24 hours of acute stroke onset / J. Oliveira-Filho [et al.] // Neurology. — 2003. — Vol. 61. — P. 1047—1051.

147. Devereux, R. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man: anatomic validation of the method / R. Devereux, N. Reicheck // Circulation. — 1977. — № 55. — P. 613—618.

148. Diabetes and cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association / S. M. Grundy [et al.] // Circulation.

— 1999.—Vol. 100. —P. 1134—1146.

149. Diabetes mellitus, a predictor of morbidity and mortality in the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) Trials and Registry / D. M. Shindler [et al.] // Am. J. Cardiol. — 1996. — Vol. 77. — P. 1017—1020.

150. Diabetes, other risk factors, and 12-r cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial / J. Stamler [et al.] // Diabet Care. — 1993. — Vol. 16. — P. 434—444.

151. Dolan, E. Blood pressure variability: clarity for clinical practice / E. Dolan, E. O'Brien // Hypertension. — 2010. — Vol. 56. — P. 179—181.

152. Dyker, A. G. Perindopril reduces blood pressure but not cerebral blood flow in patients with recent cerebral ischemic stroke / A. G. Dyker, D. G. Grosser, K. Lees // Stroke. — 1997. — Vol. 28. — P. 580—583.

153. Dynamic but not static cerebral autoregulation is impaired in acute ischae-mic stroke / S. L. Dawson [et al.] // Cerebrovasc. Dis. — 2000. — Vol. 10. — Vol. 126—132.

154. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension: Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group // J. D. Curb [et al.] // JAMA. — 1996. — Vol. 276. — P. 1886—1892.

155. Effect of intravenous Tirofiban and aspirin in reducing short-term and long-term neurological deficit in patients with ischaemic stroke. A double-blind randomized trial. Study of Efficacy of Tirofiban in acute Ischaemic Stroke (SETIS) / G. Torgano [et al.] // Cerebrovasc. Dis. — 2010. — Vol. 29. — P. 275—281.

156. Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria, retinopathy and strokes / R. W. Schrier [et al.] // Kidney Int. — 2002. — Vol. 61. — P. 1086—1097.

157. Effects of cholesterol-lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20536 people with cerebrovascular disease or other high-

risk conditions / R. Collins [et al.] // Lancet. — 2004. — Vol. 363. — P. 757—767.

158. Effects of Clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST—segment elevation / S. Yusuf [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 345. — P. 494—502.

159. Effects of dipiridamole and aspirin on shear-induced platelet aggregation in whole blood and platelet-rich plasma / T. Nakamura [et al.] // Cerebrovascular Disorders. — 2002. — Vol. 14 (3). — P. 234—238.

160. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial: HOT Study Group / L. Hansson [et al.] // Lancet.

— 1998. —Vol. 351. —P. 1755—1762.

161. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy: Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators // Lancet. — 2000. — Vol. 355. — P. 253—259.

162. Elijovich, F. Acute stroke: lower blood pressure looks better and better / F. Elijovich, L. C. Laffer // Hypertension. — 2010. — Vol. 56. — P. 808—810.

163. ESH-ESC Guidelines Committee. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. — 2007. — Vol. 25. — P. 1105—1187.

164. European Stroke Prevention Study, 2: dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke / H. C. Diener [et al.] // J. Neurol. Sei.

— 1996. — Vol. 143. — P. 3—13.

165. Feher, M. Effect of Mydocalm in the rehabilitation of hemiparesis / M. Feher, P. Juvancz, M. Szontagh // Balneologia Rehailitdcio Gyogyfurdougy. — 1985. — Vol. 6. — P. 201—205.

166. Forlander, D. A. Rivermead Mobility Index: a brief review of research to date / D. A. Forlander, R. W. Bohannon // Clin. Rehabil. — 1999. — Vol. 13, —P. 97—100.

167. Frackowiak, R. S. J. The pathophysiology of human cerebral ischaemia: a new perspective obtained with positron emission tomography / R. S. J. Frackowiak // Quarterly J. Med. — 1985. — Vol. 57. — P. 713—727.

168. Francis, C. K. Pathogenesis of coronary artery disease // Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure / C. K. Francis ; ed. by J. L. Jr. Izzo, H. R. Black. — 2th ed. — Dallas, Texas : American Heart Association, 1999. —P. 175—176.

169. GAIN international steering committee and investigators. Effect of blood pressure during the acute period of ischemic stroke on stroke outcome: a tertiary analysis of the GAIN international trial / S. Aslanyan [et al.] // Stroke. — 2003. — Vol. 34. — P. 2420—2425.

170. Gallichio, J. E. Pharmacologic management of spasticity following stroke / J. E. Gallichio // Phys. Ther. — 2004. — Vol. 84. — P. 973—981.

171. Geeganage, C. M. Relationship between therapeutic changes in blood pressure and outcomes in acute stroke: a metaregression / C. M. Geeganage, P. M. W. Bath // Hypertension. — 2009. — Vol. 54. — P. 775—781.

172. Geeganage, C. Vasoactive drugs for acute stroke / C. Geeganage, P. M. Bath // Cochrane Database Syst. Rev. — 2010. — Vol. 7.

173. Gillum, R. Pulse rate, coronary heart disease, and death: the NHANES I epidemiologic follow-up study / R. Gillum, D. Makus, J. Feldman // Am. Heart J. — 1991. —Vol. 121. —P. 172—177.

174. Gilmore, R. M. Severe hypertension in the emergency department patient / R. M. Gilmore, S. J. Miller, L. G. Stead // Emerg. Med. Clin. N. Am. — 2005. —Vol. 23. —P. 1141—1158.

175. Ginsberg, M. D. New strategies to prevent neural damage from ischemic stroke / M. D. Ginsberg. — New York, 1994. — 36 p.

176. Goldberg, R. Factors associated with survival to 75 years of age in middle-aged men and women: the Framingam study / R. Goldberg, M. Larson, D. Levy // Arch. Intern. Med. — 1996. — Vol. 156. — P. 505—509.

177. Goldstein, L. B. Reliability of the National Institutes of Health Stroke Scale / L. B. Goldstein, G. P. Samsa / Stroke. — 1997. — Vol. 28. — P. 307—310.

178. Guidelines for early management of patients with ischemic stroke / H. P. Adams [et al.] // Stroke. — 2003. — Vol. 34. — P. 1056—1083.

179. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack // Stroke. — 2006. — Vol. 37. — P. 577—617.

180. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke / H. P. Jr. Adams [et al.] // Stroke. — 2007. — Vol. 38. — P. 1655—1711.

181. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. — 2013. — Vol. 44. — P. 870—947.

182. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association / L. B. [et al.] Morgenstern // Stroke. — 2010. — Vol. 41. —P. 2108—2129.

183. Gullim, R. The epidemiology of resting heart rate in a national sample of men and women: associations with hypertension, coronary heart disease, blood pressure, and other cardiovascular risk factors / R. Gullim // Am. Heart J. — 1988.—Vol. 116. —P. 163—174.

184. Hachinski, V. Proclamation: World Stroke Day. Stroke: a preventable and treatable catastrophe / V. Hachinski // Materials of the World Stroke Congress. — Vancouver, 2005 — P. 6.

185. Hadjiev D. I., Mineva P. P. Elevated blood pressure management in acute ischemic stroke remains controversial: Could this issue be resolved? Medical Hypotheses. - 2013. -Vol. 80.-Issue l.P. 50—52.

186. Hankey, G. J. Lowering blood pressure in acute stroke: the SCAST trial / G. J. Hankey // Lancet. — 2011. — Vol. 377. — P. 696—698.

187. Harper, G. Factors affecting changes in blood pressure after acute stroke /

G. Harper, C. M. Castleden, J. F. Potter // Stroke. — 1994. — Vol. 25. — P. 1726—1729.

188. Heart rate and cardiovascular mortality: the Framingam study / W. B. Kannel [et al.] // Am. Heart J. — 1987. — Vol. 113. — P. 1489—1494.

189. Heart rate as a prognostic factor for coronary heart disease and mortality: findings in three Chicago epidemiologic studies / A. R. Dyer [et al.] // Am. J. Epidemiol. — 1980. — Vol. 112. — P. 736—749.

190. Heart rate increase and maximal heart rate during exercise as predictors of cardiovascular mortality: a 16-year follow-up study of 1960 healthy men / L. Sandvik [et al.] // Cor. Art. Dis. — 1995. — Vol. 6. — P. 667—679.

191. Heart rate, ischaemic heart disease, and sudden cardiac death in middle-aged British men / A. G. Shaper [et al.] // Br. Heart J. — 1993. — Vol. 70. — P. 49—55.

192. Hershey, L. A. Pathogenesis of vascular disease and mixed dementia / L. A. Hershey // Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure / ed.

tVi

by J. L. Jr. Izzo, H. R. Black. — 2 ed. — Dallas, Texas : American Heart Association, 1999 —P. 188—189.

193. High blood pressure in early acute stroke: a sign of a poor outcome? /

H. Abboud [et al.] // J. Hypertens. — 2006. — Vol. 24 (2). — P. 381—386.

194. Horn, J. Calcium antagonists for ischemic stroke: a systematic review / J. Horn, M. Limburg // Stroke. — 2001 — Vol. 32. — P. 570—576.

195. Hypercortisolism revealed by the dexamethasone suppression test in patients [corrected] with acute ischemic stroke / T. Olsson [et al.] // Stroke. — 1989. — Vol. 20. — P. 1685—1690.

196. Hypertension and its treatment in the NINDS rt-PA stroke trial / T. Brott [et al.] // Stroke. — 1998. — Vol. 29. — P. 1504—1509.

197. Hypertension in acute ischemic stroke / A. Semplicini [et al.] // Arch. Intern. Med. —2003.—Vol. 163.—P. 211—216.

198. Hypertension in acute stroke: what to do? / P. Bath [et al.] // Stroke. — 2001. —Vol. 32.—P. 1697—1698.

199. Impact of Acute Blood Pressure Variability on Ischemic Stroke Outcome / L. G. Stead [et al.] //Neurology. — 2006. — Vol. 66 (12). — P. 1878—1881.

200. Impaired blood pressure increase in acute cardioembolic stroke / S. Marche-selii [et al.] // J. Hypertens. — 2006. — Vol. 24 (9). — P. 1849—1856.

201. Impaired neurogenic cerebrovascular control and dysautoregulation after stroke / J. S. Meyer [et al.] // Stroke. — 1973. — Vol. 4 (2). — P. 169—186.

202. Importance of hemodynamic factors in the prognosis of symptomatic carotid occlusion / R. L. Grubb [et al.] // JAMA. — 1998. — Vol. 280. — P. 1055—1060.

203. Improved reliability of the NIH stroke scale using video training. Ninds tpa stroke study group / P. Lyden [et al.] // Stroke. — 1994. — Vol. 25. — P. 2220—2226.

204. Improving the assessment of outcomes in stroke: Use of structured interview to assign grades on the Modified Rankin Scale / J. T. L. Wilson [et al.] // Stroke. — 2002. — Vol. 33. — P. 2243—2246.

205. Incidence rates of first-ever ischemic stroke subtypes among blacks: a population-based study / D. Woo [et al.] // Stroke. — 1999. — Vol. 30. — P. 2517—2522.

206. Influence of heart rate on mortality after acute myocardial infarction / A. Hjalmarson [et al.] // Am. J. Cardiol. — 1990. — Vol. 65. — P. 547—553.

207. Influence of heart rate on mortality among persons with hypertension: The Framingam study / M. Gillman [et al.] // Am. Heart J. — 1993. — Vol. 125. — P. 1148—1154.

208. Initial emergency department as a predictor of survival after acute ischemic stroke / L. G. Stead [et al.] // Neurology. — 2005. — Vol. 65 (8). — P. 1179—1183.

209. Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT): a randomised pilot trial / C. S. Anderson [et al.] // Lancet Neurol. — 2008. — Vol. 7. — P. 391—399.

210. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mel-litus: a randomized prospective 6-year study / Y. Ohkubo [et al.] // Diabetes Res ClinPract. — 1995. — Vol. 28. — P. 103—117.

211. International Society of Hypertension (ISH): statement on blood pressure lowering and stroke prevention / J. Chalmers [et al.] // J. Hypertens. — 2003. — Vol. 21 (4). — P. 651—663.

212. International Society of Hypertension (ISH): statement on the management of blood pressure in acute stroke / P. Bath [et al.] // J. Hypertens. — 2003.

— Vol.21.—P. 665—672.

213. International Stroke Trial Collaborative Group. A randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke // Lancet. — 1997. — Vol. 349. — P. 1569—1581.

214. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients / J. C. Van Swieten [et al.] // Stroke. — 1988. — Vol. 19. — P. 604—607.

215. Is carotid intima-media thickness useful for individual prediction of cardiovascular risk? Ten-year results from the Carotid Atherosclerosis Progression Study (CAPS) / M. W. Lorenz [et al.] // Eur. Heart J. — 2010. — Vol. 31.

— P. 2041—2048.

216. Is lowering blood pressure hazardous in patients with significant ipsilateral carotid stenosis and acute ischaemic stroke? Interim assessment in the 'Efficacy of Nitric Oxide in Stroke' trial / G. M. Sare [et al.] // Blood Pressure Monitoring. — 2009. — Vol. 14 (1). — P. 20—25.

217. Ito A., Acute changes in blood pressure following vascular diseases in the brain stem / A. Ito, T. Omae, S. Katsuki // Stroke. — 1973. — Vol. 4. — P. 80-84.

218. Jain, A. R. Treatment of hypertension in acute ischemic stroke / A. R. Jain, M. F. Bellolio, L. G. Stead // Curr. Treat. Options Neurol. — 2009. — Vol. 11 (2). —P. 120—125.

219. Johnston, K. C. Blood pressure reduction in ischemic stroke / K. C. Johnston, S. A. Mayer // Neurology. — 2003. — Vol. 61. — P. 1030—1031.

220. Kanji, S. Blood pressure management in acute stroke: Comparison of current guidelines with prescribing patterns / S. Kanji, C. Corman, A. G. Douen // Can. J. Neurol. Sci. — 2002. — Vol. 29. — P. 125—131.

221. Kannel, W. B. Diabetes and cardiovascular disease: the Framingham study / W. B. Kannel, D. L. McGee // JAMA. — 1979. — Vol. 241. — P. 2035—2038.

222. Kannel, W. Epidemiologic assessment of the role of physical activity and fitness in development of cardiovascular disease / W. Kannel, P. Wilson, S. Blaire // Am. Heart J. — 1985. — Vol. 109. — P. 876—885.

223. Kim, H. J. Induced hypertensive therapy in an acute ischemic stroke patient with early neurological deterioration / H. J. Kim, D. W. Kang // J. of Clinical Neurology. — 2007. — Vol. 3. —P. 187—191.

224. Klijn, C. J., American Stroke Association and European Stroke Initiative. Management of acute ischaemic stroke: new guidelines from the American Stroke Association and European Stroke Initiative / C. J. Klijn, G. J. Hankey // Lancet Neurol. — 2003. — Vol. 2 (11). — P. 698—701.

225. Krieger, D. The intensive care of the stroke patient / D. Krieger, W. Hacke. // Stroke Pathophysiology, Diagnosis, and Management / ed. by H. J. M. Barnet [et al.]. — New York : Churchill Livingstone, 1998. — P. 1133—1154.

226. Laffel, L. M. The beneficial effect of angiotensin-converting enzyme inhibition with captopril on diabetic nephropathy in normotensive IDDM patients with microalbuminuria: North American Microalbuminuria Study Group / L. M. Laffel, J. B. McGill, D. J. Gans // Am. J. Med. — 1995. — Vol. 99. — P. 497—504.

227. Law, M., Lowering blood pressure to prevent myocardial infarction and stroke: a new preventive strategy / M. Law, N. J. Wald, J. K. Morris // Health Technology Assessment. — 2003. — Vol. 7. P. 1-106.

228. Lower treatment blood pressure is associated with greatest reduction in hematoma growth after acute intracerebral hemorrhage / H. Arima [et al.] // Hypertension. — 2010. — Vol. 56. — P. 852—858.

229. MacMahon, S. The epidemiological association between blood pressure and stroke: implications for primary and secondary prevention / S. MacMahon, A. Rogers // Hypertension Research. — 1994. — P. 17, suppl. I. — P. 23—32.

230. Madureira, S. Dementia and cognitive impairment three months alter stroke / S. Madureira, M. Guerreim, J. M. Ferro // Eur. J. Neurol. — 2001. — Vol. 8 (6). —P. 621—627.

231. Major ongoing stroke trials. Continue Or Stop post-Stroke Antihypertensive Collaborative Study (COSSACS) // Stroke. — 2003. — Vol. 34 (2). — P. 1—12.

232. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale / T. Brott [et al.] // Stroke. — 1989. — Vol. 20. — P. 864—870.

233. Morbidity and Mortality after Stroke-Eprosartan Compared With Nitrendipine for Secondary Prevention (MOSES) / J. Schräder [et al.] // Stroke. — 2005. —Vol. 36. —P. 1218—1226.

234. Multinational comparisons of stroke epidemiology: evaluation of case ascertainment in the WHO MONICA stroke study / K. Asplund [et al.] // Stroke.

— 1995. — Vol. 26 (3). — P. 355—360.

235. NICE Guidelines 2011. Hypertension: management of hypertension in adults in primary care. — Режим доступа: www.nice.org.uk/CG127.

236. Ntaios, G. Blood pressure change and outcome in acute ischemic stroke: the impact of baseline values, previous hypertensive disease and previous antihypertensive treatment / G. Ntaios, D. Lambrou, P. Michel // J. Hypertens.

— 2011. —Vol. 29. —P. 1583—1589.

237. Oczkowski, W. J. What's new in stroke? The top 10 studies of 2009-2011. Part I / W. J. Oczkowski, R. G. Hart // Polskie Archiwum Medycyny. — 2011. —Vol. 121 (6).—P. 193—198.

238. Oparil, S. New challenges in blood pressure goals and assessment / S. Oparil // Nat. Rev. Cardiol. — 2011. — Vol. 8. — P. 74—75.

239. Orthostatic hypotension and cerebral blood flow velocity in the rehabilitation of stroke patients /1. Treger [et al.] // Int. J. Rehabil. Res. — 2006. — Vol. 29 (4). P. 339—42.

240. Outcome of carotid artery occlusion is predicted by cerebrovascular reactivity / F. Vernieri [et al.] // Stroke. — 1999. — Vol. 30. — P. 593—598.

241. Pasquier, F. Risk factors and mechanisms of post-stroke demen tia / F. Pas-quier, H. Henon, D. Leys //Rev. Neurol. — 1999. — Vol. 155 (9). — P. 749—753.

242. Pasquier, F. Why are stroke patients prone to develop dementia / F. Pasquier, D. Leys // J. Neurol. — 1997. — Vol. 244 (3). — P. 135—142.

tVi

243. Pickering, G. High Blood Pressure. — 2 ed. / G. Pickering. — London, United Kingdom : J&A Churchill Ltd, 1968 — 428 p.

244. Plasma norepinephrine in stroke / M. G. Myers [et al.] // Stroke. — 1981. — Vol. 12. —P. 200—204.

245. Powers, W. J. Acute hypertension after stroke: the scientific basis for treatment decisions [review] / W. J. Powers // Neurology. — 1993. — Vol. 43. — P. 461—467.

246. Prevalence of electrocardiographic abnormalities in patients with ischemic stroke, intracerebral hemorrhage, and subarachnoid hemorrhage / P. Lleva [et al.] // Arch. Med. Sci. — 2008. — Vol. 4. — P. 259—262.

247. Prevalence of elevated blood pressure in 563,704 adult patients with stroke presenting to the ED in the United States / A. I. Qureshi [et al.] // Am. J. Emerg. Med. — 2007. — Vol. 25. — P. 32—38.

248. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels: the Long-Term Intervention With Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group // N. Engl. J. Med. — 1998. — Vol. 339. — P. 1349—1357.

249. Prevention of recurrences of cerebral ischemic vascular accidents by platelet antiaggregants: results of a 3-year controlled therapeutic trial [in French] / B. Guiraud-Chaumeil [et al.] // Re. Neurol. (Paris). — 1982. — Vol. 138. — P. 367—385.

250. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative Research Group. // JAMA. —1991. — June, Vol. 265 (24). — P. 3255—3264.

251. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension / P. M. Rothwell [et al.] // Lancet. — 2010. — Vol. 375. — P. 895—905.

252. Prognostic value of 24-hour blood pressure variability / A. Frattola [et al.] // J. Hypertens. — 1993. — Vol. 11. —P. 1133—1137.

253. Prognostic value of hemodynamic findings from impedance cardiography in hypertensive stroke / M. F. Ramirez [et al.] // Am. J. Hypertens. — 2005. — Vol. 18.—P. 65—72.

254. PROGRESS Collaborative Group. Randomized trial of a Perindopril-based blood pressure lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack // Lancet. — 2001. — Vol. 358. — P. 1033—1041.

255. Progression of cognitive impairment after stroke: one year results from a longitudinal study of Singaporean stroke patients / W. Tham [et al.] // J. Neurol. Sci. — 2002. — Vol. 203—204. — P. 49—52.

256. Qureshi, A. I. Acute hypertensive response in patients with stroke: pathophysiology and management / A. I. Qureshi // Circulation. — 2008. — Vol. 118.—P. 176—187.

257. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial investigators / J. A. Staessen [et al.] // Lancet. — 1997. — Vol. 350. — P. 757—764.

258. Rankin, J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60 II: prognosis / J. Rankin // Scott Med. J. — 1957. — Vol. 2. — P. 200—215.

259. Rashid, P. Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events: a systematic review / P. Rashid, J. Leonardi-Bee, P. Bath // Stroke. — 2003. — Vol. 34. — P. 2741—2748.

260. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document / G. Mancia [et al.] // J. Hypertens. — 2009. — Vol. 27. — P. 2121—2158.

261. Regional cerebral blood flow in acute apoplexy: The luxury perfusion syndrome of brain tissue / K. Hoedt-Rasmussen [et al.] // Arch. Neurol. — 1967. —Vol. 17. —P. 271—281.

262. Reichard, P. The effect of long-term intensified insulin treatment on the development of microvascular complications of diabetes mellitus / P. Reichard, B. Y. Nilsson, U. Rosenqvist // N. Engl. J. Med. — 1993. — Vol. 329. — P. 304—309.

263. Relationship between baseline blood pressure parameters (including mean pressure, pulse pressure, and variability) and early outcome after stroke / C. Geeganage [et al.] // J. of Am. Heart Ass. — 2011. — № 1.

264. Relationship between hyperacute blood pressure and outcome after ischemic stroke: data from the VISTA collaboration / G. M. Sare [et al.] // Stroke. — 2009. — Vol. 40. — P. 2098—2103.

265. Relationship between outcome and baseline blood pressure and other haemodynamic measures in acute ischaemic stroke: data from the TAIST trial / N. Sprigg [et al.] // J. Hypertens. — 2006. — Vol. 24 (7). — P. 1413— 1417.

266. Relationship of 24-hour blood pressure mean and variability to severity of target-organ damage in hypertension / G. Parati [et al.] // J. Hypertens. — 1987. —Vol. 5. —P. 93—98.

267. Right ventromedial prefrontal lesions result in paradoxical cardiovascular activation with emotional stimuli / M. J. Hilz [et al.] // Brain. — 2006 — Vol. 129.—P. 3343—3355.

268. Risk factors for sudden cardiac death in middle-aged British men / G. Wan-namethee [et al.] // Circulation. — 1995. — Vol. 91. — P. 1749—1756.

269. Robinson, T. Cardiopulmonary and arterial baroreflex-mediated control of forearm vasomotor tone is impaired after acute stroke / T. Robinson, J. Potter // Stroke. — 1997. — Vol. 28 (12). — P. 2357—2362.

270. Robinson, T. G. Blood pressure in acute stroke / T. G. Robinson, J. F. Potter // Age and Ageing. — Vol. 33, №1. — P. 6—12.

271. Rothwell, P. Does blood pressure variability modulate cardiovascular risk? / P. Rothwell // Curr. Hypertens. Rep. — 2011. — Vol. 13. — P. 177—186.

272. Rothwell, P. M. Carotid endarterectomy trialists' collaboration. Relationship between blood pressure and stroke risk in patients with symptomatic carotid occlusive disease / P. M. Rothwell, S. C. Howard // Stroke. — 2003. — Vol. 34. —P. 2583—2590.

273. Sare, G. M. Effect of antihypertensive agents on cerebral blood flow and flow velocity in acute ischaemic stroke: systematic review of controlled studies / G. M. Sare, L. J. Gray, P. M. W. Bath // J. Hypertens. — 2008. — Vol. 26. —P. 1058—1064.

274. SCAST Study Group. Angiotensin receptor blockade in acute stroke. The Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial: rationale, methods and design

of a multicentre, randomized- and placebo-controlled clinical trial (NCTOO120003) / E. C. Sandset [et al.] // Int. J. Stroke. — 2010. — Vol. 5.

— P. 423—427.

275. Semplicini, A. Administring antihypertensive drugs after acute ischemic stroke: timing is everything / A. Semplicini, L. Calo // Canadian Med. Association J.—2005.—Mar. 1, Vol. 172 (5). —P. 625—626.

276. Should hypertension be treated after acute stroke? A randomized controlled trial using single photon emission computed tomography / D. R. Lisk [et al.] // Arch Neurol. — 1993. — Vol. 50. — P. 855—862.

277. Siebert, J. Stroke volume variability — cardiovascular response to orthostatic maneuver in patients with coronary artery disease / J. Siebert, J. Wtorek, P. Rogowski // J. Ann N. Y. Acad Sci. — 1999. — Vol. 873. — P. 182—189.

278. Simplifying cardiovascular risk estimation using resting heart rate / M. T. Cooney [et al.] // Eur. Heart J. — 2010. — Vol. 31. — P. 2141-2147.

279. Spence J. D. Hypertension in acute ischemic strokes treat / J. D. Spence, R. F. Del Maestro // Arch Neurol. — 1985. — Vol. 42. —P. 1000—1002.

280. Spence, J. D. Treating hypertension in acute stroke: a better arrow for the quiver / J. D. Spence // Hypertension. — 2006. — Vol. 47. — P. 1051.

281. Standard method for developing stroke registers in low-income and middle-income countries: experiences from a feasibility study of a stepwise approach to stroke surveillance (STEPS Stroke) / T. Truelsen [et al.] // Lancet.

— 2007. — Jan, — Vol. 8. - P. 10.

282. Strandgaard, S. Autoregulation of cerebral circulation in hypertension / S. Strandgaard // Acta Neurol. Scand. Suppl. — 1978. — Vol. 66. — P. 1—82

283. Stroke patterns, etiology, and prognosis in patients with diabetes mellitus / T. Karapanayiotides [et al.] // Neurology. — 2004. — Vol. 62. — P. 1558—1562.

tVi

284. Stroke. A practical guide for management / C. P. Warlow [et al.] — 2 ed. Blackwell Science. - 2001. - P. 664.

285. Survival and recurrence after first cerebral infarction: a population-based study in Rochester, Minnesota, 1975 through 1989 / G. W. Petty [et al.]. // Neurology. — 1998. — Vol. 50. — P. 208—216.

286. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events / S. Yusuf [et al.] //N. Engl. J. Med. — 2008. — Vol. 359. — P. 1225—1237.

287. The ACCESS Study: evaluation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors / J. Schrader [et al.] // Stroke. — 2003. — Vol. 34. — P. 1699—1703.

288. The angiotensin-receptor blocker candesartan for treatment of acute stroke (SCAST): a randomized, placebo-controlled, double-blind trial / E. C. Sandset [et al.] // Lancet. — 2011. — Vol. 377. — P. 741—750.

289. The association between midlife blood pressure level and latelife cognitive function. The HonoluluAsia Aging Study / L. J. Launer [et al.] // JAMA. — 1995.—Vol. 274 (23).—P. 184651.

290. The Canadian American Ticlopidine Study (CATS) in thromboembolic stroke / M. Gent [et al.] // Lancet. — 1989. — Vol. 1. — P. 1215—1220.

291. The clinical meaning of Rankin «handicap» grades after stroke / R. J. De Haan [et al.] // Stroke. — 1995. — Vol. 26. — P. 2027—2030.

292. The course of blood pressure in acute stroke is related to the severity of the neurological deficits / H. Christensen [et al.] // Acta. Neurol. Scand. — 2002. —Vol. 106.—P. 142—147.

293. The Dutch TIA trial: protective effects of low-dose aspirin and atenolol in patients with transient ischemic attacks or nondisabling stroke: the Dutch TIA Study Group // Stroke. — 1988. — Vol. 19. — P. 512—517.

294. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy: the Collaborative Study Group / E. J. Lewis [et al.] // N. Engl. J. Med. — 1993.—Vol. 329. —P. 1456—1462.

295. The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee. EUSI Recommendations for Stroke Management - Update 2003 // Cerebrovasc. Dis. — 2003. — Vol. 16. — P. 311—337.

296. The European Stroke Prevention Study (ESPS): principal end-points: the ESPS Group // Lancet. — 1987. — Vol. 2. — P. 1351—1354.

297. The impact of blood pressure hemodynamics in acute ischemic stroke: a prospective cohort study / L. G. Stead [et al.] // Int. J. Emerg. Med. — 2012. — Vol. 5. —P. 3.

298. The multifactor primary prevention trial in Goteborg, Sweden / L. Wilhelm-sen [et al.] // Eur. Heart J. — 1986. — Vol. 7. — P. 279—288

299. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute stroke // New England J. of Medicine. — 1995. — Vol. 333. — P. 1581—1587.

300. The predictive value of admission heart rate on mortality in patients with acute myocardial unfarction / E. Disegni [et al.] // J. Clin. Epidemiol. — 1995. — Vol. 48. — P. 1197—1205.

301. The Prognostic Factors That Influence Long-Term Survival in Acute Large Cerebral Infarction / S. Y. Cho [et al.] // J. Korean Neurosurg. Soc. — 2011.

— Vol. 49 (2). — P. 92—96.

302. The relationship between visit-to-visit variability in systolic blood pressure and all-cause mortality in the general population: findings from NHANES III, 1988 to 1994 / P. Muntner [et al.] // Hypertension. — 2011. — Vol. 57.

— P. 160—166.

303. The Rivermead Mobility Index: A further development of the Rivermead Motor Assessment. International Disability Studies / Collen F. M., [et al.] // Int. Disabil. Stud. — 1991. — Vol. 13 (2). P. 50—54.

304. The United Kingdom Transient Ischaemic Attack (UK-TIA) aspirin trial: final results / B. Farrell [et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. — 1991. — Vol. 54, —P. 1044—1054.

305. Thrombotic thrombocytopenic purpura associated with clopidogrel / C. L. Bennett [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2000. — Vol. 342. — P. 1773—1777.

306. United Kingdom transient ischaemic attack (UK-TIA) aspirin trial: interim results. UK-TIA Study Group // Br Med J (Clin Res Ed). — 1988. — Jan. 30. — Vol. 296 (6618). — P. 316—320.

307. Untreated blood pressure level is inversely related to cognitive functioning: the Framingham Study / M. F. Elias [et al.] // Am. J. Epidemiol. — 1993. — Vol. 138(6).—P. 35364.

308. Use of antihypertensive agents in the management of patients with acute ischemic stroke / P. K. Lindenauer [et al.] // Neurology. — 2004. — Vol. 63.

— P. 318—323.

309. U-shaped relationship between mortality and admission blood pressure in patients with acute stroke / K. N. Vemmos [et al.] // J. Intern. Med. — 2004.

— Vol. 255. — P. 257—265.

310. Value of single-photon emission-computed tomography in acute stroke therapeutic trials / S. K. Hanson [et al.] // Stroke. — 1993. — Vol. 24. — P. 1322—1329.

311. Ver Hage. The NIH stroke scale: a window into neurological status. Nurse. // Com Nursing Spectrum (Greater Chicago). — 2011. — Sept. 1224 (15). — P. 44—49.

312. Wade, D. T. Measurement in neurological rehabilitation / D. T. Wade. — New York : Oxford University Press, 1992.

313. Wahl M., Schilling L. Regulation of cerebral blood flow-a brief review // ActaNeurochir. Suppl. (Wien). — 1993. — Vol. 59. — P. 3-10.

314. Wallace, J. D. Blood pressure after stroke / J. D. Wallace, L. L. Levy // JAMA. — 1981. — Vol. 246. — P. 2177—2180.

315. Weir M. R., The renin-angiotensin-aldoster-one system: A specific target for hypertension management / M. R. Weir, V. J. Dzau // Am. J. Hypertens. — 1999. —Vol. 12. —P. 205—213.

316. Willmot, M. High blood pressure in stroke and subsequent outcome: a systematic review / M. Willmot, J. Leonardi-Bee, P. M. Bath // Hypertension.

— 2004. — Vol. 43. — P. 18—24.

317. Wityk, R. J. Blood pressure management during acute ischaemic stroke / R. J. Wityk, J. J. Lewin // Expert. Opin Pharmacother. — 2006. — Vol. 7.

— P. 247—258.

318. Yatsu, F. M. Hypertension in acute ischemic stroke. Not to treat / F. M. Yatsu, J. A. Zivin // Arch. Neurol. — 1985. — Vol. 42. — P. 999—1000.