Сочетанные операции для профилактики гастроэзофагальных кровотечений у больных с портальной гипертензией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Григорян, Рафаел Самвелович

• Григорян, Рафаел Самвелович
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Григорян, Рафаел Самвелович

ВВЕДЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ГЛАВА 11ОБЗОР ЛИТЕР АТУ РЫ

I Л, Факторы, способствующие возникновению кровотечения нз варикояно расширенны* ми пнидснян желуди.Л О

1.2. Прямые вмешательства на варнкоэио расширенных веках пншеводя н желудка у больных с портальной гнпергеишей

1.3. Портогаилыюе шунтирование у больных с портальной гнпертеизней.,,.

1.3.1. Портокамяыюе шуипфомнне у больных циррозом печени н портальной гипертеюиеА .! А

1.3.2. 1 ]ортокааалы|<>с шунпфомине у больных е виспечеиочной портальной гпаср I еизмей.

М. Рецидивы тестромофагмышх кровотечении а раннем послеоперационном периоде нею.'« Г1КШ.

ГЛАВА 3: ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИИ

2Л. Характеристика кллшгческого мвтераида

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3: РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГКПЕРТЕНЗИЕК

3.1. Непосредственные результаты нортоклвлльного шунтирования и сочетанного хирургического вмешательства.

3.2. Сравнительный анализ отдаленных результатов портоковольного шунтирования и сочстанного выполнения этой оперши» с прошиванием варнкозно расширенных вен пищевода н кардмальмого отдела желудка

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сочетанные операции для профилактики гастроэзофагальных кровотечений у больных с портальной гипертензией»

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ;

Рецидивы гастроэзофагальных кровотечений (ГЭК) У больных с портальной гилеримписй (ПГ) являются одной из наиболее сложных проблем современной медицины (35.50.72.7S. 94.97)

По данным некоторых afrropoa первое кровотечение из варикошо расширенных вен пищевою и желудю) (ВРВП и Ж) приводит к детальному исход}' у 50 % больных циррозом печени (ЦП), а рбЦМЩШ кровотечения в течение I года до 30% также заканчивается смертью. (15. N6.150).

Количество больных ЦП неуклонно растет в связи с увеличением количества вирусных гепатитов н (дюшит Однако избавление больных от репнцнМ) ГЭК, адекватная противовирусная терапия II прмшнй режим поведения позволяет значительно продлить жизнь больных Ц11 к улучшить се качество, а больных с внепеченочной портальной пшертензнен (ВПГ) иногда полностью реабилитировать (33.34, 5t, 52,100).

Существуют 2 основных хирургических метода профилактики ГЭК у больных с ПГ портокавальиое шунтирование (ПКШ), позволяющее снизить портальное давление и, таким образом, ликвидировать или уменьшить портальную ГИПфКШИЮ, а также прямые вмешательства на ВРВП н Ж. среди которых в нашей стране наибольшее распространение подучила гастротоыня с прошиванием ВРВП и Ж, предложенная н успешно внедренная М Я Пашгора в 1959 году.

Оба метода имеют свои достоинства, недостатки и характерные осложнения, которые иногда значительно осложняют послеоперационный период, а подчас, приводят к легальному исходу Так. прн ПКШ в раннем послеоперационном периоде довольно часто вошикает рецидив ГЭК, несмотря на значительное снижение ПГ Гсиш tioro осложнения да копии остается мс ясным (20, 23, 76). Данное осложнение ЯПЧйттно ухудшает послеоперационным период и иногда требует повторных хирургических или эндоскопических вмешательств

В то же время операция Пацпори, как правило, дает хороший непосредственный гсмоетатический эффект, однако в отдаленном периоде у большинства ш&ЯЮДаеыых больных (3?) вновь возжигают рецидивы кровотечений in BPBÍ1 и Ж. лечить которые становится все сложнее.

Естественно возникла идея сочетанного выполнения обоих рассматриваемых хирургических вмешательств В доступной ним литературе онолнн иного опыт ми не обнаружили, что делает данное научное исследование безусловно актуальным

Цель работы

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с портальной гипертонией

Для достижения укатанной цели были поставлены следующие иддчи

1) Изучить результаты сочетании* хирургических вмешательств в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

2) Провеет сравнительный анализ результатов портокавлльного шунтирования н сочетание«» выполнения тгой шуитируюшей операции и прошивания варикозио расширенных jil»h пищевода и желудка

3) Определить показания к выполнению сочетаиных хирургических вмешательств у больных циррозом печени и при яиспсчсночной портальной гипсртензней и выявить наиболее важные факторы риска возникновенил ранних рс-цн.чшши гасгрозэофаталькых кровотечений

4) На основании проделанной работы определить до- н нитраоиераииониые исследования. псию.июихле выбрать оптимальный объем хирургического вмешательства ли профи;нцстнкн гветротзофагольных кровотечений у больных с портальной лшертензней

Научная иапмэнп

Впервые в России на большом клиническом материале изучены результаты сочстанных хирургических вмешательств у больных с портальной гипертензней а банжайшем н отдаленном послеоперационном периоде

Проведена ермыютедьюи оценка лортокавальною шунтирования и сочетимого выполнения уюммнй «крирш с лршниннен нрпщм расширенных вен пншевояя и желудка. Показано преимущество сочетпиного вмешательства над изолированным портожовальиым шунтированием, что проявилось снижением риска разюгтия гастроээофагвльного кровотечении в раннем послеоперационном периоде в 3,7 рам, значительным уменьшением числа послеоперационных осложнений, снижением летальности

На основании данных доонероннонного и интраоперацнонного обследовании определены признаки, прн наличии которых ПКШ целесообразно дополнкть прошиванием аарнкозно расширенных леи пнавскода н желулга у больных циррозом печени н прн внепеченочной портальной гнпертензнн

Практическая значимость рл&смы

Приведенный сравнительный aju.nu 2-х рассматриваемых хирургических вмешвтельсти ■ блютйПСЯ и ОТИикнмы нослсоперпинонноч периоде посиял преимущество сочстаиной операции па сравнению с ПКШ

Доказано, 'по при наличии мцоскотркекмх прншакол угрозы раннего реиИШМ ГЭК у больных с портальной гипертеиэнен необходимо выполнять сочетай»« хирургическое амешетельстм.

Вытекающие ич работ» положит* к иыволы позволяют четко определить показания к выполнению сочетаиного хирургического вмешательства н сущссгненно улучшить результаты хирургического деченил больных с ПГ н угрозой кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Реализация результатов работ

Результаты проведении* исследований нсполыуютс* о практической деятельности отделения экстренной хирургии и портальной гнпертензни (1йв. отделении - проф. Л.Г. Шерцннгер) ГУ РНЦХ им академика Б В. Петровского РАМН {директор - действительный член РАМЕ!, академик БА Коастшгппив) ив бме городской клинической больницы >20 г. Москвы (главный врач - ЛЛ, Туганцев )

Алро&экня работы

Осипни we положения диссертации доложены на;

•Нл XII Международном Конгресс« хирургов - генатологов стран СНГ. Ташкент, Узбекистан, октябрь 200fr

- На ХШ Международном Конгрессе хируртоп- гепатологв СНГ, Алматы, Казахстан. сентябр* 200бг

- Совместной научной конференции отделения »¡стрснной хирургии и портальной гнпергензнл ГУ РНЦХ им. академика Б В. Пстронекого РАМН на базе 20 ГКБ, кафедры гоепштаямюй хирургии УН I лечебного факультета M MA мм. ИМ. Сеченою Москва, 2006т

Публнкицнн

По теме диссертации опубликовано 5 печатных робот, все 5 в центральной печати {2 статьи и 3 тезисов)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 107 страницах маиннюпнсного текста н cocroirr hi ввеления. 3-х пав. заключения, выводои и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 12 рисунками, содержит S таблиц. В список литературы нлнчеш 262 источника, m ни* 104 отечественных и 158 иностранных акторов

Работ выполнена в отделении экстренной хирургии и портальной гипертеизни (руководитель - проф А.Г. Шершшгер) ГУ РНЦХ им. академика К.В Петровского РАМН (директор - дсйет«ггслышй член РАМН, академик Б А Константинов) на базе городской клинической больницы №20 г, Мое кии (главиыЛ врач - Л Л. Tyraime* ),

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Григорян, Рафаел Самвелович

Выводы

1. Сочстаниыс хирургические операции - высокоэффективный метод лечения н профамактикн мстромофагадьиык кронтечеш! у больных С портальной пгпертеизией

1. Сравнительный анализ результатов портокавального шунтирования н сочетаниого выполнения этой операции с гастрогомнеЛ и прошиванием ааршкшю расширенных вен пищевода и желудка показал наилучшие результаты сочетаниого хирургического вмешательства, позволяющего снизить риск развития гастроэзофагалмсого кровотечения в раннем послеоперационном периоде в 3.7 раза и свести летальность н другие осложнения до минимума.

3. Сочстаниыс хирургические вмешательства следует выполнять при наличии эндоскопических признаков высокого риска возникновения рецидива гасгроээофагалыгого кровотечения (III степень варикозного расширения вей пищевода и желудка, васкулопатня, гастропатня, выраженное напряжение варикозио расширенных вей), у всех больных с портальной гипертензией. При киснечсиочиой портальной гипертеизии эту операцию необходимо выполнять также при малом диаметре (<8мм) анастомоз1фуемого сосуда и портокавального анастомоза, разобщенностью гастроэзофагальиого и брыжеечного венозного бассейнов при выполнении меинтерикокавальиого анасюмоза.

4, Всем больным с портальной гнпертстиеЛ кеобшнмо проводить эзофагогастродуодеиоскапню перед операций с указанием наличия вышеперечисленных признаков угрозы раннего рецидива гастроэзофагального кровотечения. До операции целесообразно проведение ангно-графнческого исследования портальной системы с медью уточнении аигмоархнтсктоиики и определения возможности адекватной декомпрессии гасгромофагалыюго бассейна при выполнении нортокаваль-него шунтирования,

Практи ческ не ре ко мси да ц и и

1. Необходимо более широкое внедрение сочетонных хирургических »мешательст. позволяющих улучшить непосредственные и отдаленные результаты профилактики гостромофагальных кровотечении у больных с портальной гннертеитней

2. При наличии эндоскопических признаков угрозы раннего рспидиво га-строэзофагальиых кровотечений н невозможности наложения анастомозов адекватного диаметра необходимо следовать принципу - чем более Выражены эдвооптавк признаки, меньше диаметр анастомо-зируемого сосуда н анастомо». заметнее разобщенность брыжеечного и гастроэзофагштьного бассейнов. тем более целесообразно выполнение сочетанного хирургического вмешательства.

3. При выполнении геортоюшальных анастомозов на фоне явлении тромбофлебита сосудов портаямюй системы, и связи с высокой вероятностью нх тромбоза следует дополнительно прошивать варнкоию расширенные вены пишевода и желудка

4.До операции целесообразно проведение возвратной мезентерикопорто-графии дли уточнения аигноархнтягтоннкн. Во время операции необходимо определять размеры и расположение шунтруинцих сосудон, диаметр портокавадьного анастомоза и степейI. снижения портального давления е целью оценки адекватности вероятного снижения портального данлених в гастроэзофагольной зоне.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рецидивы гастроэзофаглльных кровотечений у больных с портальной тикер ген tuet« и алию гея одной из наиболее сложных проблем соя ременной медицины (Пациор* М Д. )954. Цашнщш К.Н. 1971. Пашюра М.Д, 1979, Шалимов АА. 1984, Грамншпнисп А К, 1998),

По данным некоторых авторов, первое кровотечение из влрнкозно расширенных вен пищевода и желудка приводит к летальному исходу у 50% больных циррозом печени, а рецидив кровотечения в течение 1 года до J0 % также заканчивается ечергмо. (Вахидот В,В,. 1985; Gouge Т.Н. J986,CauUer F., 1989).

Количество больных ЦП неуклонно растет в связи с увеличением количества вирусных гсштгтов и алкоголизма. Однако избавление больных от рецидивов ГЭК, адекватная противовирусная к-рапня и правильный режим поведения позводает значительно продлить жизнь больных Uli и улучшить ее качество, я больных с вненеченочиой портальной гнпертси-зией иногда полностью реабилитировать ( Шсрпингер А.Г. 1984, Лебсзсв В.М. 1994, Ерами шанцев Л.К., 1995, Лебезся В.М. идр, 1995).

Существуют 2 основных хирургических метода ирофшиктикн ГЭК у болышх с lit' портокавальное туширование, позволяющее снизить портальное давление и, таким образом, ликвидировать или учеиышгть портальную гнпертензию, а также прямые вмешательства на ВРВП и Ж, среди которых в нашей стране наибольшее распространение получила гаетрото-чия с прошиванием ВРВП и Ж, предложенная и успешно внедренная М.Д. Пяннора в 1959 году,

Оба метода имеют свои достоинства, недостатки и характерные ос-ложнення, которые иногда значительно осложняют послеоперационный период, а подчас, приводят к легальному исходу. Так, при ПКШ в раннем послеоперационном периоде довольно часто возникает рецидив ГЭК. нссмотря на значительное ammt ПГ Гены этого осложнения до конца остается ik ясным {Долидзе м.а . 1992. Гуизынов Г.Д, 2004.). Данное ос-ложиеннс значительно ухудшает послеоперационный период н иногда требует говториых хирургических или эндоскопических вмешательств.

В то же прем* операции Пациоры, как правило, дает хороший непосредственный гсмостатнческнн лффект, однако в отдаленном периоде у большинства наблюдаемых больных (Жигалова С Б,. 1993) вновь возникают рецидивы кровотечений из ВРВП и Ж. лечить которые становится все сложнее

Естественно. возникла идея сочетанного выполнения обоих рассматриваемых хирургических вмешательств. В доступной нам литературе анализа такого опыта мы не обнаружили, что делает данное научное исследование безусловно актуальным.

Цель работы: улучшение непосредственных и отдаленных результа-гоахнрургнческого лечения больных с портальной ЛЮфнюнеЯ

Задачи исследовании:

1) Изучить результаты со чета иных хирургических вмешательств в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде

2) Провести сравнительный анализ результатов портокавалыюго шунтирования и сочетанного выполнения этой шунтирующей операции и прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка

3) Определить показания к выполнению сочетании х хнрурпгческнх вмешательств у болышх циррозом печени и при внепеченочиой норталь-1ЮЙ типсртсизией и вымшгть наиболее важные факторы риска возникновения ранних реШЛМ« гастромофагальных кровотечений

4) На основании проделанной работы определить до- н иктраоперашюн-ные исследования, позволяющие выбрать оптимальный объем хирургического вмешательства для профилактики гасгроззофагалышх кровотечении у больных с портальной гнлертензней,

Впервые а Россия ил большом клиническом материале изучены результаты сочетанных хирургических вмешательств у больных с порталь-иой пшертенздей в ближайшем и отдаленном оослеооермнммом периодах

Проведена сравнительная оценка нортокавлльното шузгтировання и сочетаиншо выполнения укаюнноП операции с прошиванием варнкозио расширенных вен пищевода н желудки,

На основании данных ло - и интраопераниоиного обследования определены признаки, при наличии которых Г1КШ целесообразно дополнять прошиванием варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печам и при пиепечеяочкой портальной гипертекжи

Работа основана на сравнительном анализе хирургического лечения 315 больных с портальной гппсртензнсн. оперированных с 1985 по 2006 годы. У 214 из них изучены отдаленные результаты а сроки от I до 20 лет.

Больные были представлены 2 группами Основную изучаемую грушу (I группа) составили 56 больных с ПГ. у 23 пациентов был ЦП. у 33 ВПГ. У всех них больных ПКШ дополнялось прошиванием ВРВП и Ж в связи с высокой вероятностью развития раннего рецидива ГЭК и послеоперационном периоде На основании ранее проведенных работ в нашем отделении (Шсрцингер А.Г , 19Б4,Гунэынов Г.Д., 2004 ; Кнненко Е.А , 2004. и др.) были определены следующие признаки угрозы данного осложнения: эндоскопические данные {ВРВ Шст-. ввекуяопати* нитевода, особенно при наличии суперварнксов. тяжелая гастропатия, лнпатаиия пищевода и отсутствие спадания вен после ннсуфляшш воздухом).

-малыЛ диаметр {<8мм) анастомознрусмого сосуда портальнон системы и. соответственно. размера ПКА у больных с ВПГ

-разобщенность брыжеечного и пютроэзофагального бассейнов по данным аигмофвфии, предполагающая невозможность осуществления быстро« декомпрессии ВРВП и Ж при выполнении МКА у больных с ВПГ

Результаты сочствиных хирургических вмети ателье гв »о основным показателям сравнивались с результатами юшшдмто выполненного ПКШ у 259 больны* (II фуппа). При этом у больных ЦП во вторую группу включены 129 пациентов только с парциальным видом ПКШ. т.к. при сочетанием хирургическом вмешательстве выполнялся именно этот пил ПКШ.

При ВПГ (130 болмшх) во II группе выполнялись различные виды ПКА с использованием любых сосудов портальной системы с наибольшим диаметром, доступных для выделения и мобилизации. Также как и в I группе им выполнялся максимально возможный диаметр анастомоза для осуществления тотммюго ПКШ

При сравнении двух групп нами изучались, послеоперационная летальность. число тромбозов ПКА. количество ранних рецидивов ГОК (до момента выписки из стационара), число больных, потребовавших повторных хирургических или эндоскопических вмешательств в свяли с неэффективностью консервативных гемостатических мероприятий в послеопе-рашюмном периоде

Эти показатели нас интересовали прежде всего, т.к. сочетанные хирургические вмешательства выполнялись именно с целью нредотврашеиня ранних рсиидтгвов гэстроэзофагальных кровптечен ни

В отдаленном послеоперационном периоде аналогичным образом проведен сравнительный анализ результатов лечения в двух сформированных группах. При «ом изучалось количество рецидивов ГЭК или угрозы их возникновения па основании эндоскопических данных, т.е. труппа больных, требующих повторного хирургического или зидоскомнческого лечении. количество »тих икштсп, смертность и отдаленном периоде м, в том числе, от рецидива кровотечения из ВРВП и Ж

Помимо этого, в отдаленном периоде оценивалась динамика степени ВРВ но сравнению с исходными данными н качество жизни на основании изучения надн'нш и тяжести ХГПЭ и дншмнкн трудоспособности я обеих группах также по сравнению с исходными данными.

Не было статистически достоверных различий (Р>0,05) при сравнении половых и возрастных показателей я 2-х сравниваемых группах

Также не было статистически достоверного различи* (Р>0,05) при сравнении тяжести исходного состояния больных ЦП. оцененных по критериям Чайлда-Пыо в 1 и I! группах.

При выполнении ПКА 1 и II группах также был одинаковый подход, а обеих группа.* у больных ЦП осуществлялось парциальное Г1КШ с помов цыо сплснорсиадьных или меинтерикокавалышх анастомозов, а при ВПГ преимущественно осуществлялось МКА бок в бок или Н-тииа, максимально возможного диаметра.

Как было отмечено, сочетанием хирургически вмешательство выполнялось при наличии признаков угрозы раннего рецидива ГЭК, тто подтверждают данные доопераииоииого обследования больных с ИГ.

По основным учитываемым признакам угрозы развития раннего рецидива ГЭК Е группа была наиболее опасной

В этой группе III степень ВРВ встречалась чаше (95%), чем в другой группе, намного чаше (90%) при эндоскопии отмечались явления влску-лопатин - признак угрозы скорого рецидива ГЭК При выполнении ПКШ у больных с ВПГ диаметр анастомознруемого портального сосуда и диаметр ПКА были статистически достоверно (Р<0.05) меньше, чем в сравниваемой группе, В группе ЦП различие по диаметру анастомоза статистически достоверным не было (Р>0.05). однако отмечалось явное уменьшение диаметр» анастомоза и достоверное уменьшение диаметра сосуда в I группе.

При изучении до - и интраоперацпонных аигимрамм у больных е ВПГ в I группе также отмечалось большее количество рентгенологических Примаков разобщен ИХ между брыжеечным и гастроззофагальном бассейнами По ангиографичеекому признаку I группа была более опасной в отношении угрозы раннего рецидива Т ЭК. так как. как показали работы нашего отделения (Ерамншаииев Л К. 199!. . Лебезев В М , 1994 ., Лебезев В. М- 1995. Гунзыно» ГД, 2004.) в этих наблюдениях при выполнении МКЛ нельзя ояпыдть быстрой декомнресснн ВРВП н Ж

Таким образом, следует признать, что сравниваемые две группы были репрезентативными по возрасту, полу, тяжести исходного состоаина по критериям ЧаЛлда-Пью при ЦП, и видам выполняемых ИКА, 8 to же время сравнительный анализ показал что по эндоскопическим, ангногра-фнческим н ннтраоперлинонным данным a i группе имелся значительно больший риек возникновения раннего рецидива ГЭК.

Полученные нами результаты были подвергнуты статистической обработке но Фншеру-Стыоденгу. Результаты статистической обработки признавались достоверными, если уровень значимости удовлетворил условию р<0.05,

Как было отмечено во II главе, идея одновременного выполнения ПКШ и прошивания ВРВП н Ж возникла в связи с достаточно частыми рецидивами ГЭК в раннем послеоперационном периоде. Это осложнение знзчнтслъно осложняло послеоперационный период, у больных ЦП провоцировало развитие печеночной недостаточности, острой ППЭ. лепит перитонита и других осложнений. Как показали ранее проведенные исследования в нашем отделении (Ервмивнвчев АХ, 1991.; Лебе-зев В.М , t *КМ } у некоторых из этих пациентов консервативные мероприятия оказались неэффективными, и пришлось с целью темоста.и выполнить поте вториые хирургические iliii эндоскопические вмешательства. Отмечены летальные исходы, непосредственно связанные с рецидивами ГЭК в послеоперационном периоде

Поскольку принципиально сочеттшные хирургические вмешательства выполнялись с целью профилактики раним* рецидивов 1~ЭК в послеоперационном периоде, мы изучили непосредственные результаты Двух видов хирургического лечения, применяющихся в нашей клинике. При этом акцент был сделан ид частоту рецидивов ГЭК, необходимость повторных гемоетатпческих вмешательств, частоту тромбонов ПКА и. естественно, послеоперационную летальность

Наилучшие непосредственные результаты получены в группе сочетай -них вмешательств труппа №1

Ранний реакция ГЭК наблюдался только у 2-х ю 56 больных (3,6%), причем в обоих лих наблюдениях кровотечения не носили профузного характера н были быстро остановлены консервативными мероприятиями Данное осложнение не привело к серьезным последствиям и летальным неходим

В [ группе в послеоперационном периоде умер только один бальной (послеоперационная летальность t.S%), причем этот пациент умер от печеночной недостаточности на фоне декомпенсации сахарного диабета Рецидивов ГЭК в послеоперационном периоде у него отмечено ие было

При сравнении частоты рецидивов ГЭК в раннем послеоперационном периоде наихудшие ре*удьтаты получены у больных ЦП после ПКШ (16,3%), причем эти кровотечения часто были профузнымн, требовали повторных хирургических или эндоскопических гемостатических вмешательств. Несмотря на интенсивные гемостатнческне мероприятия почти половина из этих бальных (10 из 21) умерли от продолжающегося ГЭК, При общей летальности в этой группе парциального ПКШ 9,3%, летально««. непосредственно от рецидивов ГЭК составила 7,75%. т,е. данное осложнение явилось основной причиной послеоперационной летальности

Частота рецидивов ГЭК в послеоперационном периода после ПКШ у больных, с ВПГ (]| группа} также была достаточно высокой < 10.7%), н консервативное лечение не веегд» приводило к гемостапггесхому эффекту, 6 больных пришлось повторно оперировать или проводить эндоскопический гемостаз. Несмотря на это 2 бальных умерли от рецидивов ГЭК, что составило половину всех умерших больных с ВПГ после ПКШ, Данный факт безусловно свидетельствует о важности и еерьснюсти этого послеоперационного осложнения, во многом определяющего неблагополучные результаты ПКШ у больных с ВПГ.

Следует отмстить, что рецнднвы кровотечении в послеоперационном периоде у больных с ПКШ наблюдались как При тромбозе ЛКА, так н при нормально функционирующем анастомозе. Если в первом случае рецидив ГЭК понятен и объясним, особенно при распространении тромбоза на портальную систему, то» во втором, при значительном снижении портального давления - причина рецидива ГЭК остается загадкой. Можно предположить, что (итерационный стресс приводит к ухудшению имеющихся трофических нарушений слизистой оболочки над венами в гастро-уюфагдльной зоне н провоцирует их перфорацию.

Наиболее часто '•беспричинные» рецидивы ГЭК (но данным Шитова В П. 2004г.) наблюдались у больных ЦП На 16,3% ранних рецидивов 9,3% быдн у пяшктгтов с нормально функционирующим ПКА. При ВПГ чаше рецидивы кровотечений возникали при нарушении проходимости шутгтов, и лишь в 3** причину реинднва ГЭК в послеоперационном периоде нельзя было связать с плохой функцией анастомоза.

Как показал сравнительный анализ 2-х групп, выполняя одновременного шуитирумнпую операцию и прошивание ВР13Г1 и Ж, удалось значительно снизить риск возникновения рассматриваемого осложнения, незавнснмо oí проходимости анастомоза, и полностью ликвидировать его угрозу при хорошей функции ПКА

Несмотря на отбор больных с повышенным риском развили раннего рецидива ГЭК в I группу {но данным, приведенным во I] главе) отмечено почта 4-х кратное уменьшение разжггия данного осложнения среди всех больных и полное отсутствие ранних рецидивов ГЭК при хорошей функции шунта.

Таким обрезом, оценивая в целом непосредственные результаты хирургических вмешательств п 2-х рассматриваемых группах можно придти к заключению о безусловном преимуществе сочетанного хирургическою вмешательства ни изолировано выполненным Г1КШ При i том следует УЧИТЫВПЬ то обстоятельство, что первая груш» формировалась в связи с yipolo« рецидива ГЭК в раннем i í ослео п ера ш со и и ом периоде на основании критериев, приведенных во II главе. Несмотря на зто, при одновременном выполнении декомпрсссншюй операции и непосредственного прошивания ВРВП и Ж удастся минимизировать риск возникновения и интенсивность ГЭК в послеоперационном периоде и, тем самым, предотвратить летальные исходы от данного осложнения

8 отдаленном периоде от t года до 20 лет изучены результаты 2-х рассматриваемых хирургических вмешательств у 96 больных ЦП и у 118 с ВПГ. Отдаленные результаты рассматриваемых 2-х групп оценивались прежде вссго по количеству рецидивов ГЭК imii наличию эндоскопических пршнаков угрозы их возникновения, количеству повторных хирургических и эндоскопических вмешательств, направленных на ликвидацию данного осложнения, по выживаемости данных больных,

Кроме этого, изучалось динамика степени ВРВ. степень и тяжесть Xl IJ3, а также качество жизни на основании показателя трудоспособности

В отдаленном периоде количество рецидивов кровотечений из ВРВП н Ж или угроза их возникновения по данным контрольной ЭГДС было относительно невелико, у больных ЦП в изучаемой t группе данное ос-ложиеиие нлн его угроза отмечены у 3-х ич наблюдаемых папистов (16.6%), 2-м из них пришлось выполнить дополнительный эндоскопический гемостаз Один пациент умер от шрушення мозгового кровообращения. У 2-х из пациентов (11.1%) на основании эндоскопических и УЗИ данных в отдаленном периоде выявлены признаки тромбом ГПСА,

Следует отметить, что относительно более частое наруикнне проходимости ПКА в 1 группе по сравнению с II группой (6 из 78 (7,7%)) у больных ЦП вероятно было связано с тем. что в последние годы мы стремились выполнить «супер» парциальные анастомозы, иснедму* нижнюю брыжеечную вену дагаметром й-7>,щ С этой же причиной. вероятно см-зли несколько большой процент (16,6"*) рецидивов ГЭК нлн угрозы их »онигм4оsewjи в отдаленном периоде Однако мм олин из этих нацистов от рецидивов кровотечений из ВРВ не умер

Во II группе у больных ЦП наблюдался меньший процент рецидивов ГЭК и угрозы их возникновения. Потребовалось 5 хирургических и эндоскопических гемостлтичсских вмешательств 25 Из этих паштентов (32,05%) умерли в отдаленном периоде в основном от прогрессировали« печеночной недостаточности. От рсиидивов ГЭК в этой группе умерло 4 больных (5,1%).

Что касается ВПГ, то здеа. наилучшие результаты получены при выполнении сочсганных хнрурппкекнх вмешательств. Только у 2-х пациентов (8%) в отдалением! периоде отмечены эндоскопические признаки нарушения проходимости ПКА и в 1-ом из этих наблюдений потребовался дополнительный эндоскопический гемостаз Пи одни из наблюдаемых больных этой группы в отдаленном периоде не умер.

При выполнении только ПКШ у больных с ВПГ (II группа) отдаленные результаты были несколько хуже; у 15 (16.13%) пациентов были рецидивы ГЭК ил" выявлены эндоскопические признаки угрозы нх возникновения, в связи с этим потребовалось 9 дополнительных хирургических или эндоскопических вмешательств, Умерли 2 in 93 тблюдаемых пациентов (2.15%) h I из них (1.07%} от ренндивов ГЭК Эта двиные свидетельствуют о высоком профилактическом эффекте ПКШ. особенно в сочетании с прошиванием ВРВП и Ж

Несмотря на довольно высокий процент (4%) тромбоза ПКА у больных с ВПГ сочетаниое хирургическое вмешательство обеспечивает у многих етн.ч больных отсутствие рецидивов кровотечений в отдаленном периоде В »руине сочетанных хирургических вмешательств на основании ЭГДС и УЗИ данных не всегда удается точно определить проходимость ПКА. т к прошивание ВРВП н Ж 'исто нивелирует эндоскопические признаки отсутствия декоыпреееннюго эффекта шунта, а УЗИ после ПКШ у больных с ВПГ малокнформативно

Поскольку в изучаемой I группе в отдан с ином периоде умер только один больной, мы сочли не корректным проведенне сравнения кумулятивной выживаемости 2-х рассматриваемых групп

При сравнении степени ВРВП и Ж в отдаленном периоде, очевидно, что выполнение ПКШ в обеих группах обеспечивало значительную положительную динамику. Ш степень наблюдалась только при тромбозе изолированно выполненного ПКА (II труппа), а при сочетанных вмешательствах, благодаря дополнительному прошиванию ВРВП и Ж, лишь в 5-и наблюдениях отмечалась II степень варнкоза и в 2'Х случаях III степень.

То ecu., сравнивая с исходными данными (глава 2) отмечена значительная положительная динамика Так если в I группе до операции у

95%- отмечены ВРВ 111 ст. то после выполнения ПКА и сочетанного вмешательства в отдаленном периоде (Р < 0,05) отмечено значительное достоверное уменьшение II и III ст. ВРВП н Ж

Сравнивая результат» I и II групп можно отметить, что несмотря на то, что в обеих ттмх группах больным ЦП выполнялись парциальные анастомозы, ХГПЭ при сочстаниых вмешательствах наблюдалась реже и в более легкой форме

Очевидно вследствие меньшего диаметра ПКА у больных 1 груплы мы не иаблюдалзг явлений ХГПЭ тяжелой III степени, требующей серьезного ограничения диеты и проведения специального лечения.

Изучая качество жизни, мы опирались иа такие критерии, как физическая активность и трудоспособность. Основными причинами инвалидности больных после ПКШ были рецидивы кровотечения н ХГГ1Э Коан-чество нетрудоспособных больных ЦП в отдаленно« периоде достоверно увеличилось во II группе. вероятно в связи с прогрессировать основного заболевания. В 1 группе отмечалась лишь незначительная отрицательная динамика на I „6%

При ВПГ во обеих группах отмечено достоверное уменьшение числа нетрудоспособных, очевидно, а счет прекращения рецидивов ГЭК.

Изучение отдаленных результатов выполнения сочстанного хнрур-пгческого вмешательства показало вполне удоолетвор1ттельныс результаты. по некоторым показателям превосходящие аналогичные данные ПКШ.

Первые успешные результаты сочстанных хирургических вмешательств, которые мы начади выполнять с I9S5 года позволили бо.тее внимательно отнестись к этому новому комбинированному методу лечения и. начиная с 2000 года, более активно внедрять его в клиническую практику

В первые 13 лет{1985-2000гг.) гг последующ]« 5 (2001-2006гг.) выполнено одинаковое колггчество сочетании* хирургических вмешатсльств по 2Я, что свидетельствует о более 'истом выполнении этого вмешательств а последние годы

Таким образом, первый опыт применяй« сочетнюто хирургического лечения больных с портальной гипертензией дал обилдеживаюшн н результат. Удалось объединить достоинства обоих методов профилактики ГЗК, получивших наибольшее распространен не в нашел стране и. тем самым, улучшить результаты лечения данной тяжелой категории больных В 3,7 раза снизилась угроза ранних решшнвоп 1~ЭК после выполнения ПКШ. что позволило более широко применить парциальные ПК.А у больных ЦП, нивелируя отрицательные моменты шунтирующих опера-циП, и увеличить число шунтирующих операции при ВПГ. используя более узкие сосуды портальной системы, практически ликвидируя п.''о летальность, При этом получен* хорошие результаты выживаемости и качество жизни пациентов. V больных ЦТ! реже и в более легких формах отмечались явления ХГПЭ, а при ВПГ вдвое увеличилось количество трудоспособных пациентов после выполнения сочетаиных оперший.

Проведенный анализ результатов выполнения сочеганиого хирургического ННВШПСГН позволяет рекомендовать более широкое внедришь его в клиническую практику.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Григорян, Рафаел Самвелович, 2007 год

1. Абдурахмаиов A.A. Оценка эффективности хирургического лечения (шрроза печени по данным ферментативного спектра крови Л Автореферат дисс канл мед. наук. Ташкент- 1987 -16с.

2. Актов Х.А., Хашнмов Iii X . Девятов А В. Роли отдельных факторов в патогенезе варикозного расширения пси пищевода н кровотечений id ннх у больных циррозом печени. 'Анналы хирургической гепатологни. 1998 -Том 3 163 стр.130.

3. Акопян В.Г, Пшеничников В Н., Клейменова II И, и лр, Особенности хирургического .течения портальной гиоергеннш у детей //В кн Портальная гипертенэня, M.I974.C-133-138.

4. Андреев Г-Н, Апстартов Э.А-, Ибиишши A.C. н др. Диагностика и лечение осложнений портальной гнпертензии '/Алматы 1994.320с.

5. Барский A B , Столяров Е.А. Некоторые показатели иммунологической реактивности организма у больных с хроническими заболеваниями печени до и после операции.1'/ Вестник хирургии 1984.- № 4-е97"98

6. Бпбурншвилн АХ., Михнн C.B., Овчаров А Н Эндоскопическое соерознроваиие варикомю расширенных иен пищевод» н желудка при портальной пгпертенэней '' 'Хирургия 200бг, .Vfl ст. 44-49//.

7. Блюгер АФ, Ковиижий H.H. Практическая гепатологня I/ Рита. 1984 -405 С.

8. К: Богораз НА. О пересадке верхней брыжссчиоП bl-hij и нижнюю полую при циррозе печени/.'Русский врач. 1913, - Т12.-.*й2,-С,48,7

9. Бондарь З А Клнштчесхая гепатолопм,!1.' Москва. Медицина 1970 - 407е,

10. П, Борисов Л,Е„ Кузмин-Крутецкнй Mil Кашеико В. Л, и др Кровотечения портального генеза ЛСПБ.,2001,149,

11. Бохян Т.С Пврпиапьное портокавадьное агаетомоэы у больных циррозом печени и портальной гнпсртенлиеЙ/Уднос Док Мед наук Москва 2000.

12. Булано» КМ., Калита И Я , Фурман емко ЕД. и др. Изменения регионарной гемодинамики при декомпенсации цирроза пенсии ff СПБ., 1995,-С. 166-167

13. Вахндов ВВ., Пазыров Ф.Г Портоснстсмиые анстостомозы в хирургическом лечении цнррота печени с портальной гипертонией. •'/ В книге "Хирургическое лечение портальной гнпертензини, заболеваний н травм печени" Харьков 1986.-е. 13^14

14. Вахндов В В, Хамнлов П.К, Назыров Ф.Г. Хирургическое леченш: цнрром печени с синдромом нортальноЛ гипертензин а В кн; "Актуальные вопросы реконструктивной хирургии" Ташкент, 19К5, С, IS-26.

15. Гальпсрнин Э.И. Арзуманов В С Резекпни кардии и нижней трети мшемд» как »»игорная операция при внепеченочиой форме портал ьной пнкртеизш! /В. кн портальная шпертегаия. Сб. научны* трудоп J 979 С54-55.

16. Гальперин Э.И. Проблема портальной ппЮртензин ff Хирургия. 1967, -№ 10.-С- 128-135.

17. Гроздоа В.М. Паниора М Д Хируртм заболеваний системы крови. U М. Медицина, 1962г. 257 с

18. Губсклй J. В Клпнико эдягтрозииефалнчеекив шюсашени при гепитопорпьтыюй эюкфалогатш.// Автореферат лисе. кайл мел пук Москва -1974.

19. Гунэынов Г Д. Портокавильное шунтирование у больных с анспсчсночной портальной гипертеи икй И лисе. док. мед наук Москва 2004 //

20. Гунэынов Г,Д, Шершшгср А.Г., Лебегка В М, Шитов В.П. Эндоскопическая опенка эффективности ПКШ у больных е вне печеночной портальной пепертензней V Ли налы хирургической гслатодогин 2003г. S №1 ст. 29-2///

21. Девятое A B . Рахимов К.С., Хаджиев Д Ш К оценке степени шктиауитовой зицефиикгатми у больных циррозом иечеин .'Анналы х1грур1нческой геплтологни 199S. Том 3, №3 стр. Е 39.

22. Дедерер ЮМ. Суховоеева ЕЯ Диагностическое значение исследования свертывания крови при желудочно-кишечных кровотечениях Н Хирургия ■ 1963г.-№8-с. 82-88.

23. Дениса« A.A. Эндоскопическая склеротераяия и комплексном лечении внетжченочной формы портальной гнкртеизш у летейл'Сю-Петербург гос. педиатр мед акад, СПб.2000, с. 18.

24. Долядзс М.А Результаты сосудистых портокавальных анастомозов у больных с портальной гипертсизней// Дисс. канд. мед. наук Москва -1992,- 113 с.

25. Ерамншанцсв А.К. Первичная виепеченочная портальная пгпертензия и ее хирургическое лечение /I Автореф. дне докт мед. паук. Москва, 1983г , 325е,

26. Ерлмшщишся Л.К, Кицеико Е Л^ Ничленко А.М., Григорян P.C. Тактика и ведения больных с внепсчеиочной портальной гинертензнен после прошивания варнкозио расширенных вен пншевода и желудка. //Анналы хирургической «патологии 2005r 10 № I ст. 27-32''

27. Крамншаицси Л.К . Лебсзел В М„ Бохян Т.С, Мусин P.A. Парциальные портокавальиое шунтирования у больных циррозом печени мЛниалы хирургической генатодопш. 2000г. 5 St2 ст. 224-225/'.

28. Ерамишаицсв Л К. Лебсзсв В.М., Бохян Т.С, Мусин P.A. Результаты парциальных портокавальных анастомозов у больных циррозом печени и портальной гннертензией. .'.'Хирургия Узбекистана 1999г. ст. 46-51//.

29. Ерамшиаицев А.К. Лебсзея ВМ. Плеханов АН Лорто-кавалыюе шунтирование у больных с портальной пгпертсишсй ff Труяы Международного симпозиума. Минск, Беларусь, 1995, * С,29.

30. Крамишанцев А.К , Лсбезев В.М , Шсрншсгср А.Г и лр. Порто-кавштыюс шунт нроваине у больных с инсиеченочной портальной гнпертензией Росс, ж гастрознтерол, гепато-з 1995. - № 2. - С 60-64.

31. Ерамншвлися АК, Лебезев В.М., Шсршгигер А Г и соавт Переоценка взглядов на сосудистые портокавальные анастомозы в хирургии портальной пшертетни/. Хирургия 1991 -St б,- с.78-82.

32. Ерамишанцев А К., Шерщнггер А Г. Боур А.В Современные подходы к тактике лечения острых нишеводно-желудочиых кровотечений у больных е портальной гмпертензией //Анналы хирургической гепатолопгн 1998 -Том 3 - Ä3 - с. 142.

33. Жсрлое Г-К., Рудая не. Зыпов Д.В. Чирков Д.Н. Карпович А.В. Жерлом Т.Г., Бутухаиол С-К. Оптимизация прогноза хирургической профилактики кровотечении из варикозно расширенных вел пищевода и желудка /Хирургия 2006г., №7 ст. 27-347/.

34. Жигалова СБ Эндоскопическое склерозирование и эндоваскулярная змболизация в комплексном лечении кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у больных с портальной гинертензией // Дисе,. .канд. мед наук. -М. 1993,-19& С.

35. Зубарев П Н . Котив Б.Н. Днденко и др Дифференцированная тактика и лечении шицеводно-желудочных кровотечений при портальной пикртекям /Анналы хирургической «патологии, 1998. Том 3, №3 стр.145.

36. Зубов Д.С. Опыт хирургического лечения больных портальной nine рте излей У/ Клиническая медицина 1974.- Nt 9-- с.35-40.

37. Калига Н Я. Котенка О.Г. Разобщающие операции в лечении кровотечения ю варикозных вен нитевода ц желудка при циррозе печени, 'Анналы хирургической гепатологни. 1998.Том 3, Ns3 стр. 147,

38. Конн ПО. Либерии М-М, Синдром печеночной комы и лакгулем.'/ Москва 1933,

39. Короткий В Н. Патогенетическое обоснование хирургического лечения синдрома портальной гипертекст // Авторсф. дне. докт. мед. наук, Киев, 1982г., 48 с.

40. Лебезев В.M Порто-канальное шунтирование у больных е портальной гнпертензией // Днсс .докт. мед наук. М-, 1994. 213 С

41. Лебезев ВМ. Губский /1.В., Тачмурадова Г-Т., Долндзс M А Печеночная энцефалопатия при хирургическом лечении больных с порталыюй птиертензией H Клин. мед. 1995. - Si 2. - е. 37 - 39

42. Лебезев В.М. Ерамишвнцсв А К, Григорян P.C. Сочетанные операиин в профилактике гастроззофагальньпс кровотечений у больных с портальнойгзшсртснзией '/Анналы кирурлпсской гспатологин 200бг. 11 №2 ст. 1620//,

43. Лсбеии В.М., Шеринигср А.Г., Плеханов А Н Порто-кавздыгое шунтирование у больных е анепеченочиоЛ портальной пшертенэисЛ // В км : Новые направления и ангиологии н сосудистой хирургии. Тезисы докладов Международной конференции 20-22 нким 1995. С-184.

44. Леонтьев А.Ф., Сенякович В М. Результаты созданий порто-кавальных анастомозов у детей с Внепечсночной блокадой портального кровообращения у детей //Хирургия 1990 И9 с 79-83.

45. Леонтьев А.Ф., Сеяякович В.М Орнантаев А.К способ лечения портальной гипертензин у детей с помощью формирования аркаднокавальиого анастомоза бок в бок,1'/ Клин Хирурги* 1990г И9, с 65.

46. Леонтьев А.Ф., Сенякович В.М, Лек манок А У. лечение виснеченочной блокады портального кровообращения у детей Н Здравоохранении Туркменеспна 1984 И5 с 10-12.

47. Лыткин М.И., Ерюхин Н А. Возможности использования внутренней яремной иены » качестве аутовенозиого трансплантата в Х1фургмческом лечении портальной пшертензин." Вестник Хирургия 1976 - № 6 - с.37-40.

48. ЛЫПИН М И . Ерюхин П А. Отдаленные результаты салено рснальиою шунтирования при портальной гипертеитнн !> Хирургия - 1972 - Si 1 ■ с. 109-115.

49. Любивый ЕД Сравнительная опенка результатов порто-навальных анастомозов и прошивания взрикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени и портальной гипертензией. //Дни канд. Мед наук Москва 2004

50. Манукяи Г.В Патогенез, лечение и профилактика осложнений п хкрургнн портальной гипертонии у бальных циррозом печени. // Днсс. докт мед наук, М, ■ 2003 г,

51. НаЭыроа Ф.Г Хирургическое лечение осложнений портальной гипертонии у больных цирроюм печени.I' Автореферат лисе докг мел наук. Москва- 1989г.-41с.

52. Назыроа ФХ-. Акилоа ХА„ Мансуров А А., Тактика лечения кровотечения ir» варикозных вен гастроиофагального коллектора у больных с циррозом печени, осложненным портальной гипертенhiicii "Вестник хирургии им. (t. II. Грекова. 2Q02, 161, №3, C81-8.V

53. Орммгтаев А.К. Портокаиалыюе шунтирование у детей с виспсченочной портальной гниеркюией .'V Автореферат лисе канд мел наук. Москва -1988,- 142 е.

54. Пациора M Д Сплеиоренальыый сосудистый анастомоз ирн циррозе печени и тромбофлсбитической сплеиомегални с портальной птертеннкйЛ Вестник хирургии 1954,- Jfe Г- с. 149-153

55. Пациора M Д Хирургия портальной гипертензнн " Изд . 2-е, дополненное Ташкент, 1984. • 319 С.

56. Пациора M Д Хирургия портальной гнпертензни И'Шанне 2-ое дополненное. Ташкент Медицина 1984300 с.

57. Пациора M Д, Цаилиндн К H Повторные операции при портальной гнпсртсн'ШК U Актуальные вопросы современной хирургии Петрозаводск. 1974г., С- 85-87.

58. Пацнора М Д. Цацанндн КН., Ерамишашда А.К. Выбор метода операции при рецидивах кровотечения у ранее оперированных больных с портальной пшергензней И Хирургия -1979, Л 1, ■ С, 4149

59. Паннора МЛ. Цацанкдн КН., Ериюв Ю.Л. Повторные операции при рецидивах кровотечений Ю не« пищевода И Хирургия. 19б7г.г № 9. с , 69 -75,

60. Паннора М.Д, Шериингер Л.Г. Кнпенко Е,А Фаггори риска возникновения кровотечении ил варнкозно расширенных вен пищевода и желудка у больных портальной шпертензней Н Клин хнр. 1984г, Л'г 9. с23.26,

61. Подымова Болезни печени, Рухоаодсгоо дм врачей.Москва1. Медицина 1984.-с.46-55

62. ПолеевЛ В Эндоскопическое склерозирование вен пищевода при синдроме портальной гнпертензин у детей1V Здравоохр. Еашкартостаил Спея. вып.2«Ю.Де21 с 120-122.

63. Разумовский А.Ю Хирургическое лечение портальной ГМиертензни у детей // Дис Докт. Мед. наук. М. 1995г. 189с.

64. Саидыурадовв А, Эндоскопическая характеристика состояния нншевода у больны* с циррозом печени я портальной пшергензней И Днсс канд, мел наук. 1983г., Душанбе, 25 с,

65. Сенякович В.М. Пшцсволно-желудочные кровотечения у детей с внепеченочной формой портальной пшертензнн. Днсс, каш мед. наук -М, 1978-172 с,

66. СеняковнчВ М. Патогенетические основы повышения эффективности портосистемного шунтирования при виспеченочиой портальной гипертекст у детей./.' Автореферат днсс. док. мед, наук. Москва 1992 -278 с,

67. Тлчмурадова Г.Т. Изменения нервной системы при портальной гипсртенши у детей,1'1'Дисс. канд. мед. наук. Москва 1992 - 203 с,

68. SÄ Топчнбашаев M A портальная гинертензня н се хирургическое лечение1. Баку ,1961, 1«с

69. Н9 Туманян Г.Т, Паллиативная хирургия внепеченочиой формы портальной гипертензии у детей/'1 Дисс кайл мед наук. MI 978. IS4c

70. Турсанов KT Сосудистые анастомозы прн виспсчсночной портальной гипертеюии у детей ft дисс. канд мед. иаук. Москва 1981.1Я0 с.

71. Углов ФГ, Корякина Т,0, хирургическое лечение портальной гипертоний.! Медицина,1964 22(te,

72. Ф.Г. Назыров, A.B. Девятое, P.A. Ибадов, А.Х Бабалжанов, Б.С, Рахимов Сравнительный анализ различных вариантов центрального портоснстемиосо шунтирования у больных UfpnoM печени. //Анналы хирургической гепатологии 2005г- 10 Кй ст. 6-13//,

73. Хомерккн С.Г~, Мельникова C.B., Обуховскзсй Б.И., Яковленко Э,П Клнннко-морфолотчсскос проявлении гастропатии у больных с портальной гнпсртензией 'Тепаголоти 2005г. №1 ст. 8-16 У

74. Цоцпнндн К,II, Повторные операции при реиилива* кровотечений го варикозных вен пищеводе ''/Дисс. докт. мел наук, M , 1971-418 С.

75. Шершснгер А,Г. // Тактика при острых кровотечениях ю варикозно расширенных вен пишсвода н желудка. /''Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, кодопроктолопш. «2001г. II №3 ст 4042//.

76. Шершшгер AT. Жигалова С Б., Мусин Р А. Млргнаии ЗШ, Эндоскопическое лигнроввкне варикозио расширенных вен нишеводл и желудка у больных с портальной гипертеизией ''Анналы хирургической гепатолопш 2005г. 10 №1 ст. 62-67/'.

77. Шитов В.П. Осложнения портокавального туширования у больных циррозом печени в послеоперационном периоде// днсс. Кон д. мед. наук Москм 2(КМ//.

78. Abouna GM, Raissony H-, Al-Nakid R.M «.«I- The place of Sugirufa operation for portal hypertension and bleeding esophageal varices f! S-utg. 10191-1987.

79. Adamson R., Butt K., Dennis Ch , Krokhabwala SI Prognostic significance of portal pressure in patient» with bleeding esophageal varices. // Surg., Gynee. Ob««. 1977, V. 145. ,Vs 9 pp 353-35«

80. Adsora MA, Hcerden J.A., Lisstrup DM. Tbe distal spknorenal shunt. ' Arch. Surg, 1984. -pp. U9-1JI; 609-614.

81. S. Alagile D., Carlier J.C., Chiva M Kong-term neuropsychological outcome in children undergoing portaUsytfemic shunt for portal vein obstruction without liver deasees, // Am. J. Gaslroenter 1986. *V5 -ppS61-865.

82. Allman P, Krug J Portal hypertension: Amcncan Academy of pediatrics •Surgical Scciion Survcri 1981-//J. Pedtair. Surg. -1982.- v.17 p.567.

83. AlvaTtz FM Bernard O., Alagile D. Hemorrhagic* digestives par hypertension pórtale a van! I'age de 3 am. // Chir. Pediatr. 23-196-1982.

84. Ancona E et a!. Shory ■ and long-term results of the intervention of csofago-gasiric devwMaliod wilh esophageal transection used in ihe therapy of bleeding esophageal varices. // Minerva Cftir-1989 -v.44, Jfc l-2-pp.l 17-122,

85. Ates O, Hakguder G. Olguncr M, Secil M, Karaca I. Akgur FM Mesentenco left portal bypass for varieeal bleeding owing to cxtrahepatic portal hypcnemion earned by portal vein thrombosis. II J Pediatr Surg 2006 Ju1;41(7): 1259-63,

86. Atla H.M. Selective splenocaval shunt. Report of 26 cases and review of the literature 1/ Surg. -1991, May. v. 126,3 5, p.582-585.

87. Auvcrt I Fargc C. Results eloignis de la chirurgie de I hypertension pórtale. Rev. Intern.Hepatol.-1964,»Vol--P.222-39.

88. Bclgluti J., Grenier P, Nouel O- Long-term Warren shunt activity. Angiographic démonstration. // Arch. Surg-1981, v.l 16, p. 1121-1126,

89. S. Belli L Mann A Intrahepatic portal obstruction // L Cardiovasc. Surg^ -198Û -Vol.21 , №2, P. 439 - 456,(147).

90. Bismnh H , Franco D, Allagilc D. Ponal diversion for portal hypertension in children. The first ninety patients. //Ann. Surg ■ 1980.- vol.92.- p, 18-24

91. Blakemore A.H., Hypertension portal. !! Quatorsienic congres de la société mternaiional de chirurgie. Paris. 23-29.-Sept.-1951.-Bruxelles -I952.-P.1 »7.

92. Blakemore A.H., Lord I.W. Tlic technique of using vitallium nihes in establishing ponocaval. U Ann Surg -1945.-v. l22.№4.-pp.476-89

93. Blakemore AH, Fîwnii«ct D8 „Humphreys E M. H Ann. Surg-1947-v, 126,-pp.397-410.

94. Blakemore AH, Porlocaval shunting for portai hypertension // Surg. Gynetr, -1952.-v.95 -pp,443.

95. Boles E, T. Briken G Extrahepanc portal hypertension in children, (Long-term evaluation), // Chir Pediatr 24-23-1983.

96. Borgonovo G, Manelte D,, Voos C. et. al. Sngiura procedure v> porlocaval shunt; results of prospective randomized study. // HPB surg 1993. v.20. (ftlppl3) pp 279-2S4

97. BosJi J-r Reverter JC THe coagulopathy of cirrhosis: myth or reality? l! Hcpatology 20O5;41 ;434-43S

98. Caps M.T, Helton WS, Johansen К Ltffl-tfpper-quadram de v ase u laruiai i о л far "wistiuntable" ponat hypeiteatfart. H Arch Surg 1996 Au«. 131(8); pp834-838; Discussion 838-839.

99. Cardens A. Busuttil R.W. A comparative analysis of the mesocaval H-graft versus ihe ditfal splenorenal shunt И Curr, Surg- 39-151-1982.

100. Clarworthy H. W. Jr. Big shunt for «nail palien« with pönal hypertension: a bit of history- til, Pextiair. Sor(.-l990-Oci.-25-/I(V.1082-4

101. Coopermann AM- Hermann R.E Ligation procedures in the management of portal hypertension il Surgery. 1977. v.81 • JM pp. 382-385

102. Curry M, Cardenas A., Afdhal NH Effect of maintenance PEG-tntron therapy on portal hypertension and its complications: results from U« copilot study. HI Hepatol. 2003; 42 (suppt, 2); 40

103. D'Amieo O. Luca A Natural history- Chntcal-hernodynamic correlations. Prediction of the nsk of bleeding- II Baillieres Clin Gastroenterol. 1997 Jun, ||(2):243-56.

104. Dermo* W.V., Ра1ала H„ Nardl G.Z, el al Elective portal systemic shunt tn analysis of 237 case*. //New. Eng. J Med I961.-v.264 - p.419.

105. Drapanas Th. Interposition mcsocavat shunt for treatment of portal hypertension. U Ann. Surg- 1972,- v. 176.- №4,- p 43 S-448.

106. El-Banna, Fathy M. Вам О. Segmemal splenectomy and extraperitoneal splenic transposition with gastroesophageal devasculari/auon in treatment of esophageal vanes. A new technique. /I Int. Surge. 1991 Jon-Mar; 76(1): 6-11

107. Emre A , Acarh K., Alper A. c( al Are dcvasculanzation-transscction operations in trcauncnt of bleeding esophageal vanees stilt indicated'' Chirurg. 1993 May; 64(5): 396-9.

108. F.ramuha«t*ev Л.К., Konstantnttv В Д., Gautier S.V., Lcbczcv V.M, Ortholopili iransplantalion In tbe Ircatmrt" of liver diseases finí step m Moscow it IX international Congress of liver diseases Basel, 1991-P I 86

109. Еле В et al Does pönal flow and encephalopathy after 10mm portacaval shunt in man?//1 Surg Re*. 1984, Aug., 37(2): 119-122.

110. FoiKalsrwl В Surgical managment of portal hypertension m children. Long-term retults. //Arch. Swg, 1980,- Vol.Ii. -P.1ÍM2 - 51

111. J 40 Foncalsnid E , Longmtic W. Rcassesmeiu of operative procedures for portal hypertension tn infants and children //Am. J Surg 1969 - v.l 18.- p. 148-153

112. Foncalsnid F,. Long-term results following management of portal hypertension inetûWttft, IS t Kmtktthir Ш2, v.35.-p.57.ftl.

113. N2 Foncalsnid E„ Myers N. Robinson M. Management of cstrahepatic portal hypertension in children, ti Ann. Surg -1974,- v. 180,- p.487-493.

114. Foncalsmd E.W. Treatment of variceal liemomigc in children. // Surg. Clin North Am. 1990,70:475-78.

115. Funowtcs J M . Frilsch A., Appel W H et al. Ergebnisse mil dem dilaten-splenorenalot Setal nach Warren. // Langcnbccks Arch. Chir. 1981, 354<2); S1418.

116. Gaulicr K. De-Drenzy, Valayer J. H-type shunt with autologus vertonte graft for treatment of portal hypertension in children. H J. Ped surg-l9S8.-V.24.-p!041-43,

117. Gamier F,, De-Drcnzy, Valayer Í, Mofflupet P.H-typc shunt with autologus graft for treatment of portal hypertension in chi ldren, // J, Pad surg-1989 oct-24710/.-p 1041 -43.

118. Gertsh P. et al. Endoscopic noninvasive manometry of esophageal vanees prognostic significance, // Amer, J, Swg, 1982. - Vol 144. - No 5. - P. 531533,

119. Giwduiii M et al Treatment of bleeding esophageal varices by portoazygos disconnection and esophageal transection, with the button of Boerema and EEA stapler len years experience. U Surgery. 1985 v,97 • Xt 6 - pp. 649-652.

120. Gunberfc RJ. Waters PF. Zeldin RAflnl A modifid Sugjura procedure H Ann, Thome Surg. l982N34.p,25S,

121. Graco L , Lippohs A . Capuli O. e( al. Current nidications for esophageal transaction with gastric de vascularization m the treatment of hemorrhaging esophageal varices- H Minerva Chii. 1997. Bot. V 52. N 11 pp. 1287-1291

122. Hiroshima Т., Нага Т. Так cue lu H Transabdominal esophageal mucosae transection for the control oesophageal vanees, ti Sur& Cynec, Obslete 1980 -v. 151 № 7 - pp. 36-40.

123. Hoffman J. Stapler transection of the oesophagus far s leed lu g oesophageal varices H Seand. J. Gastroenterol. 1983. • Vol. IS. - P. 707-711

124. Idc/uli V. Transection and devascularositia« procedures for bleeding from oesopíiagogastnc vanees, tt Baillieres-Clin-Íinslroentcrol 1992 Sep; 6(3) 54961.

125. Inokucbi К. Improved survival after prophylactic portal iiofidecompression surgery for esophageal vanees a randomized clinical thai //Hepatology ■ 1990. jul. IK.I): 1-6.

126. Jacobs D.L. Licccrs L.E. Indication and results of shunt operation tn the treatment of the patient with recturcnt varietal hemorrhage, Hepatognstroenlerology. 1990, Oct,, 37(6); 571-574.

127. Jtn G. Rikkers L.F. Transabdominal esophagogastnc devasculanzation as treatment for vanccal hemorrhage. /.'Surgery. 1996 Oct; 120(4): 641-7; Discussion 647-9.

128. Jin. O , Rikkers I F TramaMominal esofagogastnc devojcularuation treatment for varietal hemorrhage. // Surgery 1996 Oct, V. U0N4.pp.64t-647, Discussion 647-649,

129. Johansen KH Partial portal decompression for vanceal hcmorragc. /,' Am J. Surg 1989.157(3):479-482.

130. Kamath PS. Winner RH, Mahnchoc M el al. A model 10 predict survival in patiems with efl4-ttge liver disease. H Hepaiology 2001:33:464-470.

131. Karajeh MA. Hurtslone DP, Stephenson TJ. Ray-Chaudhuri D. Gleeson DC Refractory bleeding from ponal hypertensive gastropaihv a further novel role for thalidomide therapy? Eur J Gastroenterol Hepatol 2006 May,l8(S}:545-8.

132. Kutffli F> Pinto EN, Koutchou G, Gaimc-Came N, Tnnchet JC, Bcaugnuid M In Paticnls with curhosis, liver sti fines measurement predicts the presence of oesophageal vanees more accurately then portal gradient. 1/ J Hepatol 2005;42(suppl. 21:82

133. Kelly B E. Oesophageal transsection and oesophagogastnc devosculonKition in pntieni* with thrombophilia and oesophageal vanees, " Br J, Surg. 1991. -Vol. 78. - No3. - P, 212.

134. Kim HB, Pomposclli J., LUlehci CWr Jenkins RL. Jonas MM, Krawczuk 1E, Fishman SJ. Mcsogonadal shunts for e*trahcpatic portal vein thrombosis and variceal hemorrhage II Liver Transpl 2005 Nov;I t(l I):1389-94,

135. Kitano S. Sclerotherapy vs esophageal transection vs distal splenorenal shunt for the clinical management of esophageal varices in patients will) Child class A and B. // Hepaiology. -1992. Vol. 15. - No I - P 63-68.

136. Krahcnbuhl 1. . S tiler C-A,, Buchler MW Varietal hemorrhage in ponal hyperwniion role of surgery m ihe acute and elective situation a Schvriz Medwoclsenschr 1999 Apr 24; 129 (16):631-8.

137. Lacninc F., Lamuiaglû G-, Mal» г Prognostic factors of survhal after portocaval shunts-variabfe analysis II Ann, surg- 1985, Dec., 202(6): 729*734.

138. Laporte E. Sanche« Ortega J.H., Aluutme A. et. al. Le pole de la iranssection oesophaguine dons le traitement des varices saignantes H Lion chir.1980 V.6.N1 PP3-5,

139. Li T. Vang Z. Research propre» of vascu topa thy ïn portai hypertension World J Gastroenterol, 2005 Oct 2l;l I (39):6079-84.

140. Linlon R R. Ellis D.S., GeOrt I.E Critical comparative analysts of early and late results of splenorenal and direct portocaval shunt performed in 169 patients with pönal cirrhosis. // Ann. Surg. I % I.-Vol I54P446

141. S3 Lisman T, Lcebeek FW, Moenier LO ct al Thrombin acuvatnble fibrinolysis inhibitor dtßcieney in cinhosis is not associated with increased plasma fflmnolysis- .''.'Gastroenterology 2001,121:I3M39.

142. Lord J., Rossi G , Dalrana M. Mesocavat shunt modified by use of tefbn prothesis. H, Surg. Ginecol Obstet 1970.-v. 130,-p.525-526.

143. Lynn H В Colon intcrpositjoci in pediatric patterns with csopliagcal varices Ann Surg. 197LV.I73N5.pp.706-7l3.

144. Mnillard J.N. Flament Ш-, Hay J.M. Chandler J.G, SeleciiVUy of the disial splenorenal shunt. У/ Surgery v,W>.- p.663.• 1979

145. Maksoud J.G-, Conceives M.E-, Porta J The endoscopic and surgical management of portal hypertension in children: analyses of 123 case I! J. Pediatr. Surg -1991, Feb., 26(2): 178-1 SI.

146. Maksoud J.G. Mies S. Distal splenorenal *hutn in children. Analysis of the fort 11 cowecwive die, II Arch. Out. p,401.- 1982.

147. Mafikawa S, Kumada R , Fukui К et al Closure of interposition mcsocaval shunt ш в case of idiopathic portal hypertension. .'/ Am. J. Gastroenterol. • 1989.* v.S4.- p.S48-55l.

148. Marion P. Anastomose mcsentenco-cavc- Inter« dU decroisement rnesentraico-panenratke У Rev.lw Hepmologic l96Z-Voll2,N8-P,l 135.

149. Marion P Surgery of portal hypertension (statistics on 265 operation). " At Arch. Ma! Appar. Dig -1964 V{iJ.53.-P. 1048-1055

150. Manon P, Моте С Ressultats de la chirurgie Г hypertension portal Rev Int hepa to logic 1964.-Vol3.-P. 199-219,

151. Mursoli G.P., Gostcncr P, Msalin P ct a!. Portal circulation following the Warren operation years following distal splenorenal anastomosis LangenbccbArch.- 1987,-370(3): 185-196,

152. Marsoh G.P, Vesenlini S., Mangiante G el al Klimsche und hamodynamik Eva Lanton dcr distolen sclectivcn splcnorcnalcn anastomose nach Warren Helv С his Acta 1980.- Bd - 46,-№ 5.- v.6.-p. 808-810.

153. McComuck P A Esophageal stapled transection as a salvage procedure after acute injection sclerotherapy, // Hepatology. -1992, Mai. 15(3): 403-406.

154. McDcrmott W V. The techniques of ponal-systcmic shunt surgery " Surgery 1965. Vol.57,N5-P.778-786.

155. McDcrmott W„ Po1*№¡ LH„ Nardi G.L, et al. Effective portal systemic shunt, an analysis of 237caíe*. H S Engl J. Med -1961 .-Vol.264,N9-P.419-27.

156. McDermotl W The double portocaval shunt in treatment of cirrhotic ascitev Surg Cynes Obslet i960 Vol I I0.-P.457-69

157. Menggi F., Fonu E Surgical approach to posthepatitic cirrfwtie palienl today G.Chir 1996 Jun-Jut; 17(6-7): 370-S,

158. Mieheal G-, Sarr M C et al. Long-term palency of die mcsocaval shunt H Am J. Surg. l986.-;nut 151(1); 98-103.

159. Milliean W.J. The Emory Prospective Randomised Tnal Selective Venw» Nonselective Shunt to Control Vanccal bleeding Ten year follow up /.•' Ann, Surg,-1985, Jun, 201(6); 712-722,

160. Mir J., Ponce J , Morena E, et al Esophaigeal tronsscclkn and paracscpttagogasmc dcvasctdnmaaon pcrfomcd as an cmetgency measure for unccnciolcd varietal bleeding, // Swg. Gynec. ObocL 1982 • v. 155 J* 6 - pp. R68-S72.

161. Mitchell H L md, Ignatius J A md Distal splenorenal shunt standart procedure and emergency treatment of bleeding esophageal varices. H Am, j Suig v.l 56,- Sept.- 1988.- p 169-172.

162. Mosiman F. Acute necrottsing pancreatitis after distal splenorenal shum •*.■" World- J- Surg,- 1983. Jul-, 7(4): 552-553.

163. Nabseth D,C.H Wirdkh W.C., O'Hara E.T. et al Flow and pressure characteristics of the portal system before and after splenorenal shunt /1 Surg -v.78l.-Jfc6.-p.739-748,. (975.

164. Nagasue N., Ogawa Y., Yukaya H f Hirosc S. Moificd distal distal splenorenal shunt with expanded polytetrafiuorocthylcnc inteiposition // Sgery -1985-val.98-No5- p.870-878.

165. HQ.NetpoU A. Mam A . Infant M ct nl Assessment of tveufopiychologtc derangement after portacaval ihintt versus asygosportol disconnection in wlectcd cirriwtBs,,'/J, Hepatotogy (suppl) - 1987,-4,-1 -p.38.2flO

166. Ohasht K. Kojima K., Fukazava M, Bcppu T , Futagawa S Long-term prognosis of nonshuot operation for idiopathic portal hypertension ,),' J, Gastroenterol 1998, V,33. N2, pp. 241-246

167. Oranger LW., MoDCtue A C. Tmwhoracqc ligation of bleeding esophageal varices in patients with intrahepatic portal obstruction. // Ann. Surg -1974, V. 179.N I. pp.35-40.

168. Paguet KJ et al. 100 mesocavnl inlerposition-shunts for recurrent vanccal hemorrhage in pönal hypertension. A prospective study. • Rev. Invest. Clin.-1989, Oct-Dec., 4t(4): 309-317.

169. Paguel K.J. Prognosis after mesocaval interposition shunt Experience of eight-stx consecutive cases over a period of tea year*. II Int. Surg- 1987, Oct.-Dec., 72(4): 191-196.

170. Paguet K J . Mereado M A , Klingele H , Klingele R. Investigation of the pönal perfusion luden after low diameter mesoeaval interposition and drstal splenorenal shunt a prospective study. It Surg. Endosc -1991 -VoJ5.-No4.-P,204-208.

171. Pandt G.K., Rcddy V.M., Kar P., Sahni P., Berry M. et al Operation for portal hypertension due exuahepatic obstruction results and 10 years follow-up /.' Br Med. I am. Res -I9S7 -oct-31 .-295JMK№. -1115-7.

172. Poddar U, Thapa BR, Singh K Frequency ofguOopUfay and gastric win* in children wnh exirahcpatic portal venout obstruction treated with scterothcrapy. //J. Gastroenterol. Hepatol -2004 Nov; 19(11); 1253-6.

173. Review S, Stapler transaction of Ihe esophagus for esophageal varices. / Scand J. Gastroenterol. -l983.V.18.pp,707-711(302).

174. Rigan J. Teres V., Visa J. et a! Long-term follow-up of 100 patient» with portal hypertension treated by a modified splenorenal shtml. H Br. J. Surg. -3986,- v,73,- Sept.

175. Ritters L F, Discussion in Sarfeh I.J. Rypiens E.B., Fardt M. el al. Clinical implications of portal hemodynaniKs after smoll-diametcf portocaval H.graft //Surgery- 1984.- v96-2.-P223-229.

176. Rikkers L F MO, Thomas Sorrell W. MD and Gongltang Jin MD Which portosystemic shunt is best? // Gostroent. Cltnics of North America, -v21.- Jfe I .-Mar.- 1992.

177. Rypins E B. Influence of portal hemodynamics on long-term survival alcoholic cirrhotic patient* after small-diameter poftocswl H-grafl H Am. J, Surg -1988,1. Jniu 155(1): 152-158,

178. Rypins E B. Influence of portal hemodynamics on long-term survival alcoholic cirrhotic patients after small-diameter portocaval H-graft <7 Am. J. Surg -1988, Jan. 155(1): 130-145.

179. Rypins E.B., Rosenberg K.M. Sorfeb I.J. et a!. Computer analysis of portal hemodynamics after small-diameter portacaval H-grafts the thcwetical basis For partial shunting. H У Surg. Reí 1987. - Vol, 42 - te 4 P, 354 - 361

180. Sarfcn I ) . Comparative study of poriocaval and mesocaval interposition shunts. // Ann. J. Surg.-i98l.-Vot.l42.-No4-p.511-513,

181. Sarfcn I.J , Rypins E.B., Conroy R.M. et al Ponocava. il-graft relationships of shunt diameter, portal (low paHems and encephalopathy U Ann, Sufg. -1983,197,- 422-426,

182. Sarfcn J.J. Rypins E.B., Ferdiirt С el al. Clinical implications of portal hemodynamic* after small-dtamete-r portocaval ll-grart II Surg- 1984,- v96-p,223-229,

183. Sarfcn I J. Rypins EB, Panial versus total portacaval shunt in alcoholic cinhosis Results of a prospective, randomized clinical mal. .'Ano Surg. -1994. Vol. 219,-N04-P 353-361

184. Sarin SK, Agirwal SR. ExtrohepiUic portal vein obstruction. Semin Liver Dis 2002 Feb^2<l):43-58.

185. Shah D M ct al Comparison between selective distal splenorenal shunt mid small-diomcler H-graft portosystemic shunt.;,' Cardio vase Surg 1989.- May-JuL,30(3): 459-461

186. Shcrtoek S, NoiKinholic, extrabepotic and rnlraliepatic portal hypertension Smin Liver. Dis.-J982-V.2.-P.202-210.

187. Spcns RAI. Sloan I.H., Johnson G.W. Oesophagitis m patients undcrgoing-oesophageal transaction for varices a histological sludy >'.' Ur J Surg. 1983 V70.pp332-338.

188. Spina G.P et al. Emergency portosystemic shunt in patient with variccal bleeding // Surg. Gynecol. Obstet. -1990, Dec.171(6): 456-464,

189. Sieegmuller K.W. et al. The portoeaval shunt in the treatment of p<wt*l hypertension, II Br. J, Clin- Pract -1984, May. -38(t.).- 171-175.

190. Sugiura M., Faiagawa S, Results of 636 esophageal transaction with pdracsophagogastrogastric dcvascularizatu.wi in the ireoimem of esophageal vane«. //J. Vase. Surg. -1984 -Jfr 1, -PP, 254-260.

191. Supcrina RA. Alonso EM Medical and surgical management of portal hypertension in cluldrcn. U Curr Treat Options Gastroenterol 2006 Sep,9(5):432-443.

192. Terpstra OT et al, Lute results of mesocaval intetposit: on shunting for bleeding oesophageal varices. li Brit. J. Surg. -1987, Sept, 74(9)pp.787-790.

193. Tsukada K., Hatekeyama K. Kurosaki I. ct al, Translhoraco-pliTenie esopliageal transaction using a stapler. II Surg. Ther. V.68 pp.l 103-1108,

194. Tsui;&da K , Yoshida K., Hatekeyama K. ei al Transthornco-phremc esophageal transaction w ith paracsophagogastne devuseularisjmon and splenectomy using a Mapler II Hcpaiogastrocnterology. l997.May-Jun v -44. >fe-15,pp 716-723.

195. Wang Y. Et al Réévaluation of limited side-1o-iide portoeaval shunt // Chif. Med. y. -1990. Dec, 103(12): 986-988.

196. Warren WD, Miliikan WJ. Henderson J.M. « al. Ten years portal hypertension sorgery al etnory. II Ann. Surg. -1982 -195(5); 530-543

197. Warren W,D, Zcpfa R, Hormon 11 Further evaluation of selective decompression of varices by distal splenorenal shunt • Ann, Surg -1969, v.-169-P652

198. Weese J,L„ Starling J-R-. Yale CE- Control of bleeding esophageal varices by transabdominal esophageal transaction, goslnc dcvasculanzation and splenectomy '/ Surg. Gastroenterol. J9S4V.3.pp31-35

199. Wolff M, Himer A- Current slate of portosystemic shunt surgery Langenbeks Arch Sorg 2003 Ju.;3&8(3):S41-9. ЕрцЬ ^ Mai 29,

200. Zcppa R , Hutson D G . Levi J,W, el al Factors influencing survival after distal splenorenal shunt. I/ World I. Surg. -19в4.- 8.- p.733-737.

201. Zhang D C Hassub't procedure wtlli or without lower esophageal transsectwn in the treatment of portal hypertension. A prospective controlled study /I CTvung-Hua-Wni-Ko-Tsa-Ctnh 1991 Sep, 29(9): íó 1-563,5S9-590.

202. Zm¡a К., Urbanck T ,2amewski M . Biolik G , Ludyga T. Surgical uanssection of the oesophageal ui the hemorrhagic. Complication of the portal hypertension oum experiencesA'Mcd. Science. 1999. V. 58. uppl. I pp 147-149.