Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Ключников, Олег Юрьевич

• Ключников, Олег Юрьевич
• кандидат медицинских наук
• 0

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ключников, Олег Юрьевич

Список используемых сокращений.

Введение (общая характеристика работы).

Глава 1. Методы хирургического лечения кровотечений из варикознорасширенных вен пищевода и желудка (обзор литературы).

Глава 2. Общая характеристика оперированных больных и специальных методов исследования

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1 .Общеклинические методы .,.

2.2.2.Оценка функционального состояния печени.

2.2.3.Эндоскопическое исследование

2.2.4.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

2.2.5.Рентгенологическое исследование пищевода и желудка.

2.2.6.Внутрипищеводная суточная рН-метрия.

2.2.7.Оценка качества жизни пациентов.

2.2.8. Статистическая обработка данных.

Глава 3. Новые способы хирургического лечения и предупреждения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

Глава 4. Показания к операции и предоперационная подготовка больных.

Глава 5. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения и предупреждения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка методами азигопортального разобщения.

5.1. Результаты хирургического лечения варикозных гастроэзофагеальных вен методами, предложенными в клинике.

5.1.1. Клиническая характеристика больных.

5.1.2. Эндоскопическая оценка состояния вен пищевода и желудка и созданной арефлюксной кардии.

5.1.3. Рентгенологическая оценка функционального состояния сформированной арефлюксной кардии.

5.1.4. рН-метрическая оценка арефлюксных свойств созданной кардии.

5.1.5. Оценка показателей качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.

5.1.6. Общая оценка результатов применения новых технологий азиго-портального разобщения.

5.2. Результаты хирургического лечения варикозных гастроэзофагеальных вен методом Таннера-Пациоры.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка»

Актуальность исследования. Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) относятся к частым причинам кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Частота обнаружения ВРВП у больных циррозом печени (ЦП) колеблется от 25 до 80%. Летальность при кровотечениях из ВРВП достигает 40%, обуславливая половину всех смертей больных ЦП [А.К.Ерамишанцев, 2001; Н.Н.Крылов, 2001; A.Depolo et al., 2001; D.Ruiz et al., 2001; C.Villanueva et al., 2001].

В литературе продолжается дискуссия об эффективности и преимуществах консервативных и оперативных методов остановки и предупреждения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии, поэтому вопрос о выборе способа лечения и профилактики пищеводно-желудочного кровотечения при синдроме портальной гипертензии по-прежнему остается актуальным.

Высокая летальность при первичных кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, ранние рецидивы и малая выживаемость при консервативном ведении этих больных, говорит о необходимости хирургического лечения, как на высоте кровотечения, так и с целью предупреждения развития этого грозного осложнения.

Анализ литературы последних лет показал стремление специалистов ведущих клиник, занимающихся лечением синдрома портальной гипертензии, к разработке и совершенствованию операций азигопортального разобщения [Н.Я.Калита, О.Г.Котенко, 1998; Ф.Г.Назыров и соавт.,1999; К.А.Цыбырнэ, И.В.Мишин, 2000; Г.К.Жерлов и соавт., 2002].

Цель работы: разработка и клинико-функциональная оценка новых хирургических технологий остановки и предупреждения кровотечений из

I i варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных с синдромом портальной гипертензии.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1) Изучить особенности функционального состояния зоны пищеводно-желудочного перехода у больных с варикозно-расширенными венами пищевода и желудка.

2) Разработать новые виды хирургических вмешательств на варикозно-расширенных венах пищевода и желудка для предупреждения и остановки кровотечений из них.

3) Разработать показания к предложенным операциям азигопортального разобщения, тактику ведения больных в предоперационном и послеоперационном периоде.

4) Изучить частоту и характер послеоперационных осложнений после выполнения предложенных операций и операции Таннера-Пациоры.

5) Провести ретроспективный анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных прооперированных по предложенным методикам и в контрольной группе.

6) Изучить качество жизни больных, оперированных предложенными методами азигопортального разобщения.

Новизна результатов исследования

1) Предложены новые виды хирургических вмешательств при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, обеспечивающие устойчивый гемостаз в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, снижающие количество ранних и отдаленных послеоперационных осложнений.

2) Обоснованы принципиальные отличия предложенных методов оперативного лечения от ранее выполняемых операций.

3) Проведен сравнительный анализ результатов оперативного лечения традиционными методиками и вновь предложенными методами.

4) Выработаны показания и противопоказания к выполнению предложенных оригинальных методов операций азигопортального разобщения у больных с варикозно-расширенными венами пищевода и желудка.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1) Предложенные способы оперативного лечения обеспечивают надежный гемостаз, сохраняют стволы и основные ветви блуждающих нервов, не нарушая тем самым, парасимпатическую иннервацию органов брюшной полости и уменьшая вероятность гастростаза в послеоперационном периоде.

2) Создание арефлюксного эзофаго-кардио-гастрального клапана с восстановлением всех компонентов физиологической кардии, предотвращает рефлюкс кислого желудочного содержимого в пищевод и связанные с этим эрозивно-язвенные повреждения эзофагальной слизистой, приводящие к кровотечению из расширенных вен пищевода.

3) Полноценная предоперационная подготовка позволяет снизить класс цирроза печени по классификации Child-Pugh, перевести его в неактивную фазу и, по возможности, добиться прекращения репликации вирусов, а так же скорригировать гематологические нарушения, обусловленные синдромом гиперспленизма.

4) Эффективность операций азигопортального разобщения выше, при выполнении плановой операции.

Теоретическая значимость исследования Полученные факты углубляют представления о механизмах возникновения кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии, а также объясняют причины развития рецидивов кровотечений после хирургического лечения этих больным.

Практическая значимость исследования

Разработаны новые технологии проведения разобщающих операций при синдроме портальной гипертензии. Углубленное изучение топографо-анатомических особенностей пищеводно-желудочного перехода позволило обосновать следующие принципиальные отличия от ранее выполняемых операций: 1) сохранение стволов и основных ветвей блуждающих нервов (по типу суперселективной проксимальной ваготомии), не нарушая тем самым, парасимпатическую иннервацию органов брюшной полости и уменьшая вероятность гастростаза в послеоперационном периоде; 2) создание арефлюксного эзофаго-кардио-гастрального клапана с восстановлением всех компонентов физиологической кардии, с целью предотвращения рефлюкса кислого желудочного содержимого в пищевод и связанных с этим эрозивно-язвенных повреждений эзофагальной слизистой, приводящих к кровотечению из расширенных вен пищевода.

Предлагаемые оперативные способы лечения и предупреждения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, при использовании позволяют добиться устойчивого гемостаза, тем самым спасти жизнь больному, сократить время пребывания его в стационаре и значительно снизить возможность рецидива кровотечения.

Доказано, что выполнение плановых операций азигопортального разобщения позволяет уменьшить летальность и повысить качество жизни данного контингента больных.

Сведения о практическом использовании результатов исследования

Предлагаемые способы хирургического лечения и предупреждения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка применяются в клинике Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ), Кубанского государственного медицинского университета (КГМУ). Хирурги края теоретически и

I к практически осваивают данные методики в клинике Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии.

По результатам исследования опубликовано 15 печатных работ, включая 2 патента РФ на изобретения (см. приложение 1). Выпущены методические рекомендации по применению предлагаемых способов хирургического лечения и предупреждения кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка.

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему учителю - доктору медицинских наук Владимиру Моисеевичу Дурлештеру за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллектив Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Ключников, Олег Юрьевич

ВЫВОДЫ

1. У больных с варикозным расширением вен пищеводно-желудочного перехода нарушается замыкательная функция кардии, кислый гастроэзофагеальный рефлюкс вызывает эрозивные изменения варикозных узлов, что способствует возникновению кровотечения .

2. Разработанные технологии азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии и сохранением парасимпатической иннервации желудка обеспечивают надежный гемостаз, существенно снижают вероятность рецидивов кровотечений и препятствуют желудочно-пищеводному рефлюксу.

3. Разработанные показанния, отбор больных и предоперационная подготовка позволяют выполнять новые высокотехнологичные операции по профилактике кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода у традиционно сложной категории больных с циррозом печени.

4. Новые операции азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии позволили снизить развитие ранних послеоперационных осложнений (4,8%), летальность (7,1%), частоту рецидивов кровотечений (7,1%), в сравнении с ранее применяемыми методиками.

5. Предложенные операции азигопортального разобщения с созданием арефлюксной кардии, обеспечивая профилактику наиболее грозного осложнения - кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии, улучшают качество жизни и увеличивают тем самым период нормальной социально-активной жизни больного.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Кровотечение, обусловленное портальной гипертензией, является одной из наиболее сложных проблем неотложной медицины и требует совместных действий врачей нескольких специальностей: хирурга, реаниматолога, эндоскописта, гепатолога. Единой программы лечения до сих пор не выработано.

Относительно причины развития кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода существуют две основные гипотезы. Первая основана на предположении, что кислый гастроэзофагеальный рефлюкс вызывает эрозивные изменения варикозных узлов. Если эрозии становятся достаточно глубокими, наступает разрыв. По мнению некоторых авторов, в настоящее время не получено убедительных данных в пользу этой гипотезы: у больных с кровотечением из ВРВП отсутствуют признаки эзофагита, давление в нижнем пищеводном сфинктере не уменьшено, а превентивное лечение Н2-6локаторами рецепторов гистамина неэффективно [В.Т.Ивашкин, М.Ю.Надинская, 2001]. В ходе нашего исследования, напротив, получены достаточно весомые аргументы в поддержку этой гипотезы. Во-первых, среди больных, включенных в исследование, отмечена четкая взаимосвязь между частотой кровотечений из ВРВП и степенью выраженности рефлюкс-эзофагита. Кровотечения в анамнезе имели 67,6% больных, а проявления рефлюкс-эзофагита - 68,9% участников исследования. У всех пациентов с эрозивным рефлюкс-эзофагитом в анамнезе были неоднократные кровотечения из ВРВП. Подтверждена и обратная закономерность: 80,5% лиц с неоднократными эпизодами кровотечений из ВРВП имели эрозивный рефлюкс-эзофагит.

Во-вторых, восстановление арефлюксности кардии в послеоперационном периоде способствовало существенному снижению риска рецидива кровотечений из ВРВП. Так, по данным литературы, частота рецидивов кровотечений в течение первого года составляет при эндоскопической склеротерапии и при эндоскопическом лигировании 3050%, при TIPS 10-27%, при шунтирующих операциях 24-45%. При выполнении оригинальных операций с формированием арефлюксной кардии, рассматриваемых в данной работе, частота рецидивов кровотечений в течение первого года после операции составила 0%, а в течение 5 лет - 7,1%. В то же время, операции Таннера-Пациоры, выполненные в нашей же клинике, но не предполагающие создания арефлюксного клапана в области кардии, сопровождались существенно большей частотой рецидивов - 18,8% в течение первого года.

Вторая гипотеза причины развития кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода предполагает спонтанный разрыв варикозных узлов. В этом случае варикозный узел рассматривается как эластичная w м 1 и структура, а напряжение стенки узла - важнеишии фактор, определяющий наступление разрыва. Напряжение стенки варикса прямо пропорционально интрамуральному давлению и радиусу варикса и обратно пропорционально толщине стенки. В соответствии с этим степень повышения портального давления рассматривается как одна из причин разрыва ВРВП. Эта гипотеза также получила косвенное подтверждение в результатах нашего исследования. Так, после выполнения операции Таннера-Пациоры, в большинстве случаев оставались неперевязанные варикозные вены, на которые в последующем ложилась основная нагрузка, приводящая к разрушению стенки вены, с последующим возникновением кровотечения. Поэтому, как уже отмечалось выше, частота рецидивов кровотечений из ВРВП после операции Таннера-Пациоры была выше, чем после оригинальных технологий азигопортального разобщения, при которых удавалось перевязать максимально возможное количество вариксов пищевода.

Таким образом, рассмотренные технологии азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии являются предпочтительными в плане профилактики рецидивов кровотечений из ВРВП, исходя из обеих вышеуказанных гипотез причин их возникновения.

Высокая смертность (30-50%) от первого эпизода геморрагии определяет актуальность первичной профилактики кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка. Она проводится у больных циррозом печени класса А и В по Child-Pugh с крупными ВРВП или при тяжелой портальной гипертензионной гастропатии. Используются неселективные бета-адреноблокаторы (пропранолол, надолол, тимолол), которые позволяют снизить риск первого кровотечения приблизительно на 30-40%. Препарат назначается в дозе, снижающей частоту пульса в покое на 25% либо до 55 ударов в минуту (при исходно низком пульсе). Однако |3-блокаторы необходимо применять с осторожностью, так как около трети больных имеют противопоказания к их применению, а у четверти больных, получающих данные препараты, не происходит снижение портального давления, несмотря на системное действие этих препаратов. Учитывая также нередкое возникновение побочных эффектов и низкую комплаентность (приверженность к лечению) отдельных категорий больных ЦП, медикаментозная профилактика может быть неосуществимой или малоэффективной. Поэтому зачастую возникает необходимость хирургической профилактики. Попытки использования эндоскопических методов для решения этой проблемы (в частности, метода эндоскопического склерозирования варикозных вен пищевода) не дали ожидаемых результатов, учитывая высокую вероятность возможных осложнений, часть из которых несет реальную угрозу для жизни больного. Профилактическое эндоскопическое лечение в литературе не рекомендуется. Портосистемное шунтирование значительно уменьшает риск первого кровотечения. Однако при циррозе печени увеличивается частота развития печеночной энцефалопатии и печеночной недостаточности, также уменьшается выживаемость. Поэтому профилактическое шунтирование не нашло широкого применения для предотвращения первого кровотечения. Операции азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии являются, по нашему мнению, разумной альтернативой медикаментозной первичной профилактике кровотечений из ВРВП. Доказанное отсутствие прогрессирования энцефалопатии и хорошо корригируемые проявления печеночно-клеточной недостаточности в послеоперационном периоде, наряду с высокой эффективностью предупреждения кровотечений, позволяют в целом рекомендовать оригинальные операции азигопортального разобщения как метод первичной профилактики кровотечений из ВРВП у больных ЦП.

Согласно данным зарубежных исследователей, обобщенных в международном консенсусе по лечению портальной гипертензии BAVENO IV, при остром кровотечении из ВРВП в первую очередь проводятся медикаментозные мероприятия: введение октреотида (или соматостатина, или терлипрессина) + эндоскопическая склеротерапия или эндоскопическое лигирование вен пищевода. При отсутствии эффекта выполняется баллонная тампонада пищевода (при отсутствии проведения эндоскопической склеротерапии), а при ее неэффективности - оперативное лечение: портокавальное шунтирование, разобщающие операции или трансплантация печени. Если кровотечение остановлено консервативными мероприятиями, для вторичной профилактики используют эндоскопические методы (лигирование и склеротерапию) и постоянный прием неселективных р-адреноблокаторов.

В отечественной хирургии портальной гипертензии сложилась несколько иная тактика. По мнению А.К.Ерамишанцева, в условиях лечебных учреждений РФ рекомендуется начинать мероприятия по остановке кровотечения с установки зонда Блэкмора, а при неэффективности этого способа, рассматривать вопрос о хирургическом лечении. Учитывая низкую приверженность российских больных к постоянному приему лекарственных препаратов, отсутствие национальных программ по трансплантации печени, относительную малодоступность малоинвазивных технологий (эндоскопическое лигирование, склеротерапия, TIPS, эндоваскулярная эмболизация вен желудка и селезеночной артерии и т.д.), в РФ традиционные хирургические вмешательства сохраняют свою значимость и как мероприятия вторичной профилактики кровотечений из ВРВП. Выражая согласие с отечественным алгоритмом лечения кровотечений из ВРВП в целом, нами продемонстрировано преимущество собственных технологий азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии как способа остановки острых кровотечений (хирургия спасения), так и метода вторичной профилактики кровотечений из ВРВП. Это преимущество убедительно раскрывается в сопоставительном анализе результатов операции Таннера-Пациоры (наиболее повсеместно принятом способе разобщающих операций) и операций по собственным оригинальным технологиям азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии. Преимущество касается как общей послеоперационной летальности (7,1% против 40,6%, р=0,0005), так и общей частоты рецидивов кровотечений (7,1% против 71,9%, р<0,0001). Наибольшее предпочтение обнаруживается у больных циррозом печени: частота рецидивов кровотечений после операции по В.И. Оноприеву 16,7% против 85,7% после операции Таннера-Пациоры (р<0,0001); общая послеоперационная летальность 16,7% против 47,6% (р=0,04). Это обусловлено щадящим характером вмешательства, прецизионностью хирургической технологии, выполнением ССПВ с отсутствием моторно-эвакуаторных нарушений верхних отделов ЖКТ в послеоперационном периоде, и в то же время, предельно радикальным разобщением варикозно-расширенных вен пищеводно-желудочного перехода и формированием арефлюксной кардии, предотвращающей развитие эрозивного эзофагита в послеоперационном периоде. У больных подпеченочной портальной гипертензией разработанные технологии азигопортального разобщения сохраняли свои преимущества в виде более низкой частоты рецидивов: 0% против 45,4% (р=0,0003) и послеоперационной летальности: 0% против 27,3% (р=0,007). Отсутствие летальности и рецидивов кровотечений в течение 5 лет наблюдения позволяют рекомендовать данные технологии операций как операции выбора при подпеченочной портальной гипертензии (в настоящее время в РФ операцией выбора принято порто-кавальное шунтирование в различных модификациях). Для подтверждения этого в перспективе возможно проведение сравнительного исследования шунтирующих операций и операций азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии при подпеченочной портальной гипертензии.

Предложенные технологии азигопортального разобщения сохраняют свои преимущества в ургентных ситуациях. Летальность после ургентных операций составила 66,7% после операции Таннера-Пациоры и 25,0% после предложенных оригинальных операций азигопортального разобщения (р=0,0002). Аналогичные данные получены относительно частоты рецидивов кровотечений из ВРВП после ургентных операций: 66,7% после операции Таннера-Пациоры и 25,0% после операций по предложенным технологиям (р=0,0002). Таким образом, азигопортальное разобщение с формированием арефлюксной кардии в ургентных ситуациях является не более травматичным, но более эффективным вмешательством, чем операция Таннера-Пациоры, и может быть признано операцией выбора при продолжающемся кровотечении из ВРВП.

В последние годы основным направлением эволюции хирургии портальной гипертензии стала миниагрессивность, преобладание малоинвазивных вмешательств. Однако, по данным литературы, выполнение малоинвазивных вмешательств, особенно в ургентных ситуациях, нередко сопровождается развитием осложнений, а иногда и летальных исходов. Известно, что летальность составляет от 5-7%, если TIPS производится в плановом порядке, и соответственно 25-30% в случае применения этого метода в экстренных ситуациях. При эндоскопическом лигировании ВРВП летальные исходы отмечены у 2-35% пациентов. При эндоваскулярной эмболизации желудочных вен из трансъюгулярного доступа летальность колеблется от 1% до 57%. Полученные данные о летальности после операций азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии (25% после экстренных операций, 5,3% после плановых, 7,1% в целом) не превышают таковые после малоинвазивных операций. А по своей эффективности (частота рецидивов кровотечений после плановых вмешательств - 5,3%, после экстренных — 25%, в целом - 7,1%) предложенные операции азигопортального разобщения превосходят малоинвазивные технологии, поскольку частота рецидивов кровотечений после эндоскопического лигирования составляет 20-30%, после эндоскопической склеротерапии 30-50%, после TIPS 1027%, после эндоваскулярной эмболизации вен желудка 0-68%. К относительно отрицательным сторонам малоинвазивных технологий (особенно эндоваскулярных методов) также следует отнести низкую доступность, достаточно высокую стоимость, необходимость наличия специального оборудования и соответствующей высокой квалификации специалиста. С учетом всего вышеизложенного, относительно экономичные и доступные технологии азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии могут составлять альтернативу малоинвазивным методам, как средствам остановки острых кровотечений и вторичной профилактики рецидивов кровотечений из ВРВП.

При анализе результатов хирургического лечения больных ЦП с ВРВП всегда следует учитывать функциональный класс цирроза печени по классификации Child-Pugh (А - компенсированный, В -субкомпенсированный, С - декомпенсированный). В литературе неоднократно освещалось, что наилучшие результаты любых хирургических пособий отмечены у больных компенсированным циррозом печени (класс А по Child-Pugh), а наихудшие - при декомпенсированном циррозе (класс С по Child-Pugh). Не стало исключением и данное исследование. Среди больных, подвергнувшихся плановым оперативным вмешательствам, не было пациентов с декомпенсированным ЦП, поскольку все они проходили предоперационную подготовку в условиях инфекционной больницы или терапевтического гастроэнтерологического стационара. Целью предоперационной подготовки была компенсация функционального состояния печени и, по возможности, снижение степени активности гепатита. После проведенной предоперационной подготовки, 3 больных с исходно субкомпенсированным ЦП были переведены в класс А по Child-Pugh. В то же время, среди больных ЦП, которым операция была выполнена по экстренным показаниям, большинство составляли пациенты класса С по Child-Pugh (5 из 7 человек, 71,4%). Среди 3 больных с декомпенсированным ЦП, которым была выполнена операция Таннера-Пациоры, летальность достигла 100%. Из 2 больных с ЦП класса С по Ghild-Pugh, которые были оперированы по предлагаемым оригинальным технологиям, умерла только 1 больная с сопутствующей хромосомной патологией (летальность 50%). Ввиду малого количества больных, эти отличия в летальности среди больных с декомпенсированным ЦП статистически недостоверны, однако прослеживается определенная тенденция, позволяющая предполагать, что предложенные хирургические технологии возможны к применению в ургентных ситуациях у самых тяжелых декомпенсированных больных ЦП как «хирургия спасения». Традиционно рекомендуемые к применению в данной ситуации малоинвазивные технологии (в основном эндоскопические), как указывалось выше, не имеют значимых преимуществ, по сравнению с рассматриваемыми оригинальными технологиями азигопортального разобщения. Трансплантация печени, рекомендуемая в большинстве зарубежных и международных соглашений, в настоящее время остается недоступной в большинстве медицинских учреждений РФ. Поэтому, с нашей точки зрения, в ситуациях, когда у больных декомпенсированным циррозом печени не удается остановить кровотечение из ВРВП консервативными мероприятиями (в т.ч. установкой зонда Блэйкмора), возможно хирургическое лечение с использованием рассматриваемых технологий азигопортального разобщения как «операции спасения». В то же время, следует активно стремиться к уменьшению подобного контингента больных, путем проведения мероприятий первичной и вторичной профилактики кровотечений из ВРВП у больных ЦП, в том числе, проводя плановые операции азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии у хорошо подготовленных больных, заблаговременно переведенных в классы А-В по Child-Pugh, у которых риск летального исхода во время плановой операции минимальный.

При оценке эффективности хирургического лечения, обосновании выбора того или иного метода операции, как правило, анализируют такие показатели, как летальность, частота рецидивов, т.е. основное внимание уделяют "количеству жизни". Помимо собственно хирургических результатов оперативного лечения, всегда следует оценивать качество жизни больных после операции. В рекомендациях группы экспертов ВОЗ под КЖ понимают способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни. КЖ - субъективная оценка больным своего физического, психического и социального благополучия, поэтому при его оценке целесообразно учитывать, прежде всего, мнение самого пациента. В данном исследовании для оценки КЖ использован наиболее универсальный опросник SF-36.

Т.о., для оценки КЖ больных в до- и послеоперационном периодах важна не только динамика клинических симптомов и других биомедицинских показателей, сколько улучшение самочувствия и чувства удовлетворенности жизнью в психоэмоциональном и социальном аспектах, которые поддаются количественному измерению (Н.Н.Крылов, 1996).

Данные литературы, посвященные оценке качества жизни методом SF-36 после хирургической коррекции ВРВП, немногочисленны. По данным Zhuang Z.W. et al. (2001), установка TIPS сопровождается повышением показателей качества жизни больных по сравнению с дооперационными значениями. В работе Mercado М.А. et al. (2001) отмечено повышение показателей КЖ после операции Сугиуры. В то же время, после шунтирующих операций (парциальной мезентерико-кавальное шунтирование) только у 63% больных показатели КЖ превышали дооперационные значения [Mercado М.А. et al., 2000]. Teran J.С. et al. (1997) выявили более высокие показатели КЖ у больных, получавших пропранолол как средство первичной и вторичной профилактики кровотечений из ВРВП по сравнению с эндоскопической склеротерапией. Выполнение предложенных операций азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии приводило к устойчивому повышению показателей качества жизни в послеоперационном периоде по данным опросника SF-36. У больных циррозом печени в более отдаленные сроки (свыше 2 лет после операции) наблюдалось постепенное снижение большинства показателей качества жизни, вероятно, связанное с прогрессированием основного заболевания, однако даже через 3-4 года после операции параметры качества жизни по всем шкалам опросника SF-36 превышали дооперационные значения. У больных с подпеченочной портальной гипертензией отмечено повышение качества жизни уже в течение первого года после операции со стабильным сохранением этого эффекта в течение всего периода наблюдения.

Основным инвалидизирующим осложнением при многих способах хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии является появление и прогрессирование печеночной энцефалопатии. Печеночная энцефалопатия отмечена у больных, перенесших операции порто-кавального шунтирования (в т.ч. селективные и парциальные методики), при наложении TIPS, что заставляет с крайней осторожностью относиться к возможности выполнения шунтирующих операций у больных циррозом печени, даже при классе А по Child-Pugh. Напротив, предложенные технологии азигопортального разобщения не вызывают появления и прогрессирования печеночной энцефалопатии в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с циррозом печени, даже класса В-С по Child-Pugh.

В условиях, когда для большинства россиян трансплантация печени остается практически недоступной, новые технологии операций азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии могут быть альтернативным методом хирургического лечения больных циррозом печени. Обеспечивая профилактику наиболее грозного осложнения - кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии и коррекцию гиперспленизма, эти операции создают возможность для более эффективного медикаментозного лечения самого цирроза печени, в частности для проведения противовирусной терапии нуждающимся в ней больным. У пациентов с циррозом печени операции азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии, по-видимому, предпочтительнее, чем шунтирующие операции, поскольку, как демонстрируют данные нашего исследования, могут быть выполнены не только в плановых, но и в ургентных ситуациях; не только при компенсированном, но и при субкомпенсированном (а в экстренных ситуациях даже при декомпенсированном) циррозе печени; не вызывают прогрессирования печеночной энцефалопатии и повышают качество жизни больных.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ключников, Олег Юрьевич, 0 год

1. Адылова Г.С., Салимов Ш.Т., Боровский С.П. и др. Эмболизация селезеночной артерии при портальной гипертензии у детей // Хирургия. -2000.-№6.-С. 15-17.

2. Акопян В.Г., Пшеничников В.Н., Клейменова И.И. и др. Особенности хирургического лечения портальной гипертензии у детей // Портальная гипертензия. Москва. - 1974. - С. 133-138.

3. Ахуджанов Б.А., Ким И.П. Спорные вопросы хирургического лечения портальной гипертензии у больных циррозом печени. Ташкент: Медицина УзССР 1988. 173 с.

4. Бебуришвили А.Г., Михин С.В., Овчаров А.Н. Эндоскопическая склеротерапия варикозно-расширенных вен пищевода при портальной гипертензии // Хирургия. 2006. - № 1. - С. 44-48.

5. Бобров Л.Л., Смирнова Е.В., Дударенко С.В. и др. Обследование больного // Пропедевтика и частная патология внутренних болезней / Под ред. Л.Л. Боброва. СПб.: ВМедА, 1998. - 292 с.

6. Борисов А.Е., Кащенко В.А., Васюкова Е.Л. и др. Эндоскопические методы профилактики и лечения кровотечений портального генеза // Анналы хир. гепатол. 2000. - Т. 5, № 2. - С. 213-214.

7. Борисов А.Е., Кащенко В.А., Васюкова Е.Л., Распереза Д.В. Эндоскопическая склеротерапия и лигирование варикозно-расширенных вен из пищевода и кардии // Хирургия. 2002. - № 8. - С. 36-38.

8. Боур А.В. Энтеральная детоксикация в лечении печеночной недостаточности у больных циррозом печени и кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии: Автореф. Дис. . канд. мед. наук. М, 1992.

9. Бюрроуз Э. Портальная гипертензия//Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопро1стол. 2001. - № 4. - С. 74-75.

10. Гайворонский И.В., Чепур СВ. Портальная гипертензия: морфофункциональные исследования. СПб.: Сезар, 1997. - 130 с.

11. Григорьев П.Я., Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И. и др. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения. М.: Мин-во здравоохранения РФ, 1998. - 47 с.

12. Ерамишанцев А.К. Первичная внепеченочная портальная гипертензия и её хирургическое лечение: Автореф. Дис. д-ра мед. наук. -М., 1983.-27 с.

13. Ерамишанцев А.К. Прошлое и настоящее хирургии портальной гипертензии: взгляд на проблему // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. - № 5. - С. 20-26.

14. Ерамишанцев А.К. Хирургическое лечение портальной гипертензии//Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997. -№ 3.-С. 72-75.

15. Ерамишанцев А.К. Хирургическое лечение синдрома портальной гипертензии в России // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2001.- №4.-С. 75-77.

16. Ерамишанцев А.К., Манукьян Г.В. "Сегодня" и "завтра" хирургии портальной гипертензии // Анналы хир. гепатол. 1998. - Т. 3, №2. - С. 111-114.

17. Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г. Тактика консервативного лечения острых пищеводно-желудочных кровотечений у больных портальной гипертензией. Анналы РНЦХ РАМН. 1991; стр. 113-9.

18. Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г., Боур А.В. и др. Эндоскопическое склерозирование варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией // Анналы хир. гепатол. -1998. Т. 3, № 2. - С. 33-38.

19. Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г., Киценко Е.А. и др. Консервативная терапия острых пищеводно-желудочных кровотечений у больных портальной гипертензией // Клин. мед. 1998. - № 7. - С. 33-37.

20. Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г., Лебезев В.М. и др. Результаты лечения больных с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка // Рос. гастроэнтерол. журн. 1995. - № 2. - С. 11-17.

21. Ершов Ю.А., Харазов Ф.В., Буторин А.Г. и др. Вариант операции на расширенных венах пищевода и кардии у больных с синдромом портальной гипертензии//Хирургия. -1991.-№9.-С. 46-49.

22. Жерлов Г.К., Кошевой А.П., Зыков Д.В. и др. Операция азигопортального разобщения при варикозном расширении вен пищевода и желудка // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2002. - № 2. - С. 38-39.

23. Жерлов Г.К., Кошевой А.П., Зыков Д.В. и др. Предупреждение повторных кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени с портальной гипертензией // Анналы хир. гепатол.: Матер. Пленума правления Ассоциации хирургов-гепатологов

24. России и стран СНГ, Пермь, 11-12 октября 2001 г. Пермь: ПМТА, 2001. -С.101-102.

25. Зарипов Ш.А., Мингазов Р.С., Зарипов Т.Ш. Применение эндолигатур в профилактике кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода // Анналы хир. гепатол. 2000. - Т. 5, № 2. - С. 227.

26. Зубарев П.Н., Котив Б.Н., Диденко В.М. и др. Дифференцированная тактика в лечении пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии // Анналы хирургической гепатологии. 1998. -Т. 3, №3.-С. 145.

27. Ибадильдин А.С., Андреев Г.Н. Малоинвазивные методы гемостаза при кровотечениях из вен пищевода // Анналы хир. гепатол. 2000. - Т. 5, № 2. - С. 229.

28. Ивашкин В. Т., Надинская М.Ю. Лечение кровотечений, обусловленных портальной гипертензией // Consilium medicum. 2001. - Т. 3,№ 11.-С. 23-34.

29. Ильиченко А.А., Селезнева Э.Я. Компьютерная рН-метрия желудка и пищевода. Клиническое значение метода: Методические рекомендации №15.-М.-2001.-40 с.

30. Калита Н.Я., Буланов К.И., Бурый А.Н. Эндоскопические вмешательства у больных с осложнениями декомпенсированного цирроза печени //Анналы хир. гепатол. 2000. - Т. 5, № 2. - С. 231.

31. Калита Н.Я., Котенко О.Г. Разобщающие операции в лечении кровотечения из варикозных вен пищевода при циррозе печени //Анналы хир. гепатол. 1998. - Т. 3, № 3. - С. 147.

32. Караханов К.Я., Велиханова Д.М. Селективный дистальный спленоренальный шунт в лечении портальной гипертензии // Хирургия. -2000.-№7.-С. 37-42.

33. Каримов Ш.И., Моминов А.Т., Магамадов У.А., Джамилов Д.Б. Рентгеноэндоваскулярная хирургия алтернатива спленэктомии в лечении портальной гипертензии. В кн.: Анналы, т.1. Ташкент. - 1994. - 173 с.

34. Катаев С.С., Широкова Е.Н. Лечебная тактика при эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки у больных циррозом печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -1996. -№3.- С. 45-48.

35. Киценко Е.А. Тактика ведения и медикаментозная терапия больных с портальной гипертензией // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997. - № 5. - С. 14-18.

36. Клейнт 3. Хирургическое лечение при кровотечении из варикозных узлов пищевода у взрослых и детей // Хирургия. 1962. - № 6. - С. 71-75.

37. Королев М.П., Федотов Л.Е., Иванова Н.В. и др. Эндоскопия в диагностике и лечении гастродуоденальных кровотечений // Вестн. хир. -1999.-Т. 158, №3,-С. 16-20.

38. Котенко О.Г. Хирургическое лечение осложнений цирроза печени // Журнал практического врача.- 1997. -№3.-С. 14-17.

39. Котив Б.Н. Хирургическая профилактика и лечение пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии: Дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1998. - 232 с.

40. Котив Б.Н., Чалый А. Н., Кочетков А.В., Филин А.В. Эндоскопическая склеротерапия и лигирование варикозных вен при пишеводно-желудочных кровотечениях // Анналы хир. гепатол. 2000. -Т. 5,№2.-С.237-238.

41. Крель П.Е. Противовирусная терапия хронических заболеваний печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997. - № 1. -С. 84-88.

42. Крылов А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А. Неотложная гастроэнтерология: Руководство для врачей. СПб., 1997. - 512 с.

43. Крылов Н.Н. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта: причины, факторы риска, диагностика, лечение // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001. - № 2. - С. 76-87.

44. Кузин Н.М., Артюхина Е.Г. Лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при внутрипеченочной портальной гипертензии // Хирургия. 1998. - № 2. - С. 51-55.

45. Курыгин А. А., Скрябин О.Н. Острые кровотечения пищеварительного тракта: Учебно-метод. пособие. СПб.: ВМедА, 1998. -21 с.

46. Курыгин А. А., Скрябин О.Н., Наумов Е.В. Применение гемостатического препарата "Капрофер" и двухкомпонентных силиконовых композиций в лечебной эндоскопии: Метод, рекомендации для хирургов и эндоскопистов. СПб.: ВМедА, 1998. - 28 с.

47. Лебедев Н.Н. Влияние стволовой ваготомии и перевязки сосудов желудка на портальное давление: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1993.-20 с.

48. Леонтьев А.Ф., Сенякович В.М. Отдаленные результаты паллиативных операций у детей с внепеченочной блокадой портального кровообращения // Хирургия. -1986.-№ 2.-С. 17-21.

49. Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Волжанин В.М. Вирусные гепатиты. -СПб.: ИКФ "Фолиант", 1999. 104 с.

50. Лыткин М.И., Диденко В.М. Хирургическое лечение при синдроме портальной гипертензии, осложненном кровотечением // Вестн. хир. -1989.-№3.-С. 130-136.

51. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита: Практич. рук.: Пер. с нем. / Под ред. А.А. Шептулина. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. - 423 с.

52. Мансуров Х.Х. Портальная гипертензия: патофизиология, классификация, диагностика и тактика ведения больных // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997. - № 3. - С. 69-72.

53. Масевич Ц.Г. Терапия хронических гепатитов и циррозов печени // Новости фармакотерапии. 1997. - № 3-4. - С. 56-60.

54. Мерджанов А., Дамянов Д., Воинов Н. Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода // Хирургия. 1990. - № 5. - С. 111-113.

55. Мишин И.В. Эндоскопическое лигирование в профилактике рецидивов кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода // Анналы хир. гепатол. 2000. - Т. 5, № 2. - С. 243.

56. Мяукина Л.М., Филин А.В., Зубовский Ю.Ю. и др. Особенности методики эндоскопического легирования варикозно-расширенных вен пищевода // Анналы хир. гепатол. 2000. - Т. 5, № 2. - С. 244.

57. Надинская М.Ю., Подымова С.Д., Торопина Г.Г. и др. Лечение латентной печеночной энцефалопатии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. - № 5. - Прил. № 5. - С. 197-198.

58. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Девятое А.В. и др. К проблеме симультанных операций у больных циррозом печени с портальной гипертензией при сочетанной патологии // Анналы хир. 1999. - № 4. - С. 59-61.

59. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Мансуров А.А. Тактика лечения кровотечения из варикозных вен гастроэзофагеального коллектора у больных с циррозом печени, осложненным потальной гипертензией // Вестн. хир. 2002. - № 3. - С. 81-84.

60. Назыров Ф.Г., Девятое А. В., Акилов Х.А. и др. Тактические аспекты и результаты экстренной хирургии кровотечений из вен пищевода и желудка у больных циррозом печени // Анналы хирургической гепа-тологии. 1998. - Т. 3, №3. - С. 155.

61. Напалков П.Н., Алакопова С.А., Ардаматская А.Н. Хирургическое лечение портальной гипертензии // Вестн. хир. 1976. - № 2. - С. 50-55.

62. Наумов Е.В., Скрябин О.Н., Толстой А.Д., Курыгин А.А. Двухкомпонентные силиконовые композиции в неотложной хирургии желудочно-кишечных кровотечений // Вестн. хир. 1998. - Т. 157, № 3. -С. 26-29.

63. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. Санкт-Петербург: ЭЛБИ, 1999. - 140 с.

64. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практ. руководство. М.: Мед. Лит-ра, 1999. - Т. 1. - 560 с.

65. Павленко П.П., Редькин А.Г., Редькин Г.А. Операция воротно-непарного разобщения с использованием эндопротеза у больных с рецидивом варикоза вен пищевода // Анналы хир. гепатол. 1998. - Т.З, № З.-С. 159.

66. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Кузеев Е.А. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. 2000. - № 3. -С. 21-25.

67. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. 2-е изд., доп. -Ташкент: Медицина, 1984-319с.

68. Пациора М.Д., Аруин Л.И., Цацаниди К.Н. Эзофагит у больных с портальной гипертензией // Хирургия. 1988. - № 1. - С. 70-74.

69. Пациора М.Д., Цацаниди К.Н., Ерамишанцев А.К. Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка. М.: Медицина, 1971. - 100 с.

70. Пациора М.Д., Цацаниди К.Н., Ерамишанцев А.К., Кузьмин Г.А. Резекция пищевода и кардии желудка при портальной гипертензии в свете отдаленных результатов // Вестн. хир. 1998. - № 10.

71. Петров Б.А., Гальперин Э.И. Диагностика и лечение неязвенных желудочно-кишечных кровотечений // Вестн. хир. 1961. - № 10. - С. 8791.

72. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. 3-е изд. перераб. и доп. - М.: Медицина, 1998. - 704 с.

73. Подымова С.Д. Гепатогенная энцефалопатия // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997. - № 1. - С. 88-91.

74. Пугачев А.Г., Леонтьев А.Ф., Осипов Ю.Н., Темиркулов А.Т. операция Таннера при внепеченочной форме портальной гипертензии у детей // Хирургия. 1971. - № 4. - С. 53-59.

75. Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В., Трифонов М.М. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / Под ред. академика РАМН Ф.И. Комарова.- М: ИД Медпрактика М. - 2005. - 208 с.

76. Рахимов Б.М., Лескин А.С., Федоров А.П. Хирургическая тактика при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии у больных циррозом печени // Анналы хирургической гепатологии. 1998. -Т.3,№3.-С. 161.

77. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера, 2003. - 312 с.

78. Саенко В.Ф., Кондратенко П.Г., Семенюк Ю.С. и др. Диагностика и лечение острого кровотечения в просвет пищеварительного канала. -Ровно: Б. и., 1997. 384 с.

79. Славин М.Б. Методы системного анализа в медицинских исследованиях. М.: Медицина, 1989. - 304 с.

80. Таразов П.Г. Отдаленные результаты эмболизации селезеночной артерии при циррозе печени // Хирургия. 2000. - № 3. - С. 18-20.

81. Таразов П.Г. Чрезъяремный внутрипеченочный портокавальный анастомоз при лечении портальной гипертензии // Хирургия. 1999. - № 7. -С. 64-69.

82. Ткаченко Е.И., Лисовский В.А. Ошибки в гастроэнтерологии. -СПб.: Невский диалект, 2002. 397 с.

83. Топчибашев М.А. Портальная пшертензия и её хирургическое лечение. Баку: Изд-во АН АзССР, 1961.-329 с.

84. Углов Ф.Г., Корякина Т.О. Хирургическое лечение портальной гипертензии. Д., 1964. - 220с.

85. Федоров Е.Д., Михалев С.Ю., Орлов СЮ. и др. Эндоскопическая диагностика и остановка острых гастродуоденальных кровотечений и прогнозирование риска их рецидива // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002. - № 1. - С. 9-18.

86. Федоров Е.Д., Орлов СЮ., Тимофеев М.Е. и др. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта: заменит ли эндоскопическое клипирование хирургический шов? // Эндоскопическая хирургия. 1998. -№3.-С. 61-62.

87. Филин А.В., Мяукина Л.М., Зубовский К.Ю., Кочетков А.В. Эндоскопическая остановка и профилактика рецидивов кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Актуальные вопросы хирургического лечения синдрома портальной гипертензии: Матер.

88. Междунар. конф., посвящ. 80-летию проф. М.И. Лыткина. СПб.: ВМедА, 1999.-С. 65.

89. Хазаиов А.И. Прогностическое значение функциональных проб печени и систем тестов (на примере больных циррозом печени, перенесших операцию) // Анналы хир. гепатол. 1997. - Т. 2, № 1 - С. 4146.

90. Халметов Б.Т. Хирургия портальной гипертензии в сочетании с гастродуоденальными язвами у больных циррозом печени: Автореф. дис. канд. мед. наук. Ташкент, 1995. - 17 с.

91. Ханевич М.Д., Кошевой А.П. Качество диагностики внутрипеченочной портальной гипертензии у больных с кровотечением из хронических гастродуоденальных язв // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001. - Т. 11, № 1. - С. 23.

92. Ханевич М.Д., Хрупкин В.И., Жерлов Г.К. и др. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв у больных с внутрипеченочной портальной гипертензией. Новосибирск: Наука, 2003. - 198с.

93. Цацаниди К.Н. Повторные операции при рецидивах кровотечений из варикозных вен пищевода у больных с портальной гипертензией: Автореф. Дис. д-ра мед. наук. -М. 1971. -24 с.

94. Цацаниди К.Н., Ерамишанцев А. К. Отдаленные результаты резекции дистального отдела пищевода и кардии желудка у больных с портальной гипертензией // Хирургия. 1978. - № 10. - С. 107-110.

95. Цацаниди К.Н., Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г. Противопоказания к спленэктомии при первичной тотальнойвнепеченочной портальной гипертензии // Хирургия. 1989. - № 1. - С. 88-93.

96. Цыбырнэ К.А., Мишин И.В. Операции азигопортального разобщения при варикозном расширении вен пищевода и желудка // Хирургия. 2000. -№ 5.-С. 58-63.

97. Черкасов В.А. Эндоваскулярные методы лечения осложнений портальной гипертензии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. - № 6. - С. 18-23.

98. Черноусов А.Ф., Шестаков A.JL Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода // Хирургия. 1998. - № 5. -С. 4-8.

99. Шалимов А.А., Береснев А.В., Короткий В.Н., Назаренко П.М. Хирургическое лечение и профилактика осложнений цирроза печени. -Киев: Здоров'я, 1988. 136с.

100. Шалимов А.А., Полупан В.Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. М.: Медицина, 1975. - 304 с.

101. Шалимов А.А., Шалимов С.А, Земсков B.C. и др. Хирургическое лечение кровотечений из флебэктазий пищевода и желудка // Клин. хир. 1980. - № 2.-С. 13-15.

102. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Пер. с англ. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. - С. 186-197.

103. Шерцингер А.Г. Тактика при острых кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001. - № 3. - С. 40-42.

104. Шерцингер А.Г., Ерамишанцев А.К., Лебезев В.М. и др. К вопросу о диагностике и консервативном лечении кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка // Рос. гастроэнтерол. журн. 1995. -№2.-С. 89-92.

105. Эльштейн Н.В. Ошибки в гастроэнтерологической практике: Причины, тенденции, профилактика. -М.: Мед. информ. агентство, 1998. -224 с.

106. Эргашев О.Н. Острые желудочно-кишечные кровотечения у больных с печеночно-почечной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде. Тбилиси: Наука, 1998. - 355 с.

107. Angel-Mercado М., Granados-Garcia J., Barradas F. et al. Small-diameter portosystemic shunts: indications and limitations//Gac. Med. Мех. 1998. -Vol. 134, №2.-P. 135-143.

108. Atta H.M. et al. Selective splenocoval shunt. Report of 26 cases and review of the literature // Surg. 1991. - Vol. 126, № 5. - 582584.

109. Balique J.G., Gangner Y., Porcheron J. et al. Azygo-portal disconnection for hemorrhagic cirrhosis. Results and value of abdominal and thoracic approach apropos 20 cases // Chirurgie. 1992. - Vol. 118, № 4. - P. 244-250.

110. Banares R., Albillos A., Rincon D. et al. Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacological treatment for acute variceal bleeding: a metaanalysis // Hepatology. 2002. - Vol. 35, - P. 609-615.

111. Battaglia G., Ancona E., Patarnello E. et al. Modified Sugiura operation: long-term results // World. J. Surg. 1996. - Vol. 20, № 3. - P. 319-324.

112. Beppu Т., Chashi K., Kojima K. Fukasawa M. Etiology and classification of portal hypertension // Nippon Rinsho. 1990. -Vol. 48, № 4. - P. 659-667.

113. Binmoeller K., Thonke F., Soehendra N. Endoscopic hemoclip treatment for gastrointestinal bleeding // Endoscopy. 1993. - Vol. 25, № 2. - P. 167-170.

114. Boerema J. Affmding van de gehele slokdarn bij bleedende varices // Nederl. T. Geneesk., 1967. Vol. 111, № 1. - P. 1549-1557.

115. Borisov A., Kashchenko V., Vasiukova E. et al. Endoscopic methods of prevention and treatment of hemorrhage of portal genesis // Vestn. Khir. Im. 1.1. Grek. 2001. - № 2. - P. 22-25.

116. Burcharth F., Sorensen Т., Baden H. Transthoracic suturing of bleeding esophageal varices without esophagotomy. Preliminary report // Acta Chir. Scand. 1978. - Vol. 144, № 6. - P. 371-373.

117. Burnett D.A., Rikkers L.F. Nonoperative emergensy treatment of variceal hemorrhage // Surgical Clin, of N.America 1990. - Vol. 70, № 2. - P. 291306.

118. Cales P., Zabotto В., Meskens С et al. Gastroesophageal endoscopic features in cirrhosis. Observer variability, interassociations and relationship to hepatic dysfunction // Gastroenterology. 1990. - Vol. 98. - P. 156.

119. Caps M.T., Helton W.S., Johansen K. Left-upper-quadrant devascularization for unshuntable portal hypertension // Arch. Surg. 1996. -Vol. 131,№8.-P. 834-838.

120. Cayer D., Sohmer M.F. Surgery in patients with cirrhosis // Arch. Surg. -1955.-Vol. 71.-P. 828-838.A

121. Chaib E., Pugliesi V., Capacci M. et al. Portal thrombosis: early complication of azygo-portal disconnection in the treatment of bleeding esophageal varices // Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. Sao. Paulo. 1990. - Vol. 45, №5.-P. 205-207.

122. Child C.G., Turcotte J.F. Surgery and portal hypertension / The liver and portal hypertension / Ed. Child C.G. Phyladelphia: W.B. Saunders, 1964. - P. 50.

123. Conjeevaram H.S., Nagle A., Katz A. et al. Reversal of behavioral changes in rats subjected to portacaval shunt with oral neomycin therapy // Hepatology. 1994. - Vol. 19, № 5. p. 1245-1250.

124. Dagenais M., Langer В., Tailor B. et al. Experiece with radical esophagogastric devascularization procedures (Sugiura) for variceal bleeding outside Japan // World. J. Surg. 1994. - Vol. 18, № 2. - P. 222-228.

125. Depolo A., Dobrila-Dintinjana R., Uravi M. et al. Upper gastrointestinal bleeding Review of our ten years results // Zentralbl. Chir. - 2001. - Vol. 126, № 10.-P. 772-776.

126. Devictor D., Tahiti C, Lanchier C. et al. Flumazenil in the treatment of hepatic encephalopathy in children with fulminant liver failure // Intensive Care Med. 1995. - Vol. 21, № 3. - P. 253-256.

127. Eck N. V. On the question of ligature of the portal vein // Voen. Med. J. -1877. Vol. 130, № 2. - P. 1-2 (Translation in Surg. Gynecol. Obstet. - 1953. - Vol. 96, № 1. - P. 375-376.).

128. Fassio E., Viudez P., Landeira G. et al. Hemorragia digestiva alta en la cirrhosis hepatica: hallazgos clinicos у endoscopicos // Acta. Gastroenterol. Latinoam. 1992. - Vol. 22. № 3. - P. 181-186.

129. Fonkalsrud E.V. Treatment of variceal hemorrhage in children // Surg. Clin. Narth. Am. 1990. - Vol.70, № 2. - P. 475- 487.

130. Guercio L.R.M., Hodgson W.J.B., Morgan J.C. et al. Splenic artery and coronary vein occlusion for bleeding esophageal varices // World J. Surg. -1984. Vol. 8, № 5. - P. 680-687.

131. Hassab M.A., Younis M.T., El-Kilany M.S. Gastroesophageal decongestion and splenectomy in the treatment of esophageal varices secondary to biliarial cirrhosis: anatomical and experimental studies // Surgery. 1968. - Vol. 63, № 7. -P. 731-737.

132. Hazell A.S., Butterworth R.F. Hepatic encephalopathy: An update of pathophysiologic mechanisms // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1999. - Vol. 222, №2.-P. 99-112.

133. Hirata M., Ishihama S., Sanjo K., Idezuki Y. Study of new prognostic factors of esophageal variceal rupture by use of image processing with a video endoscopy // Surgery. 1994. - Vol. 116, № 1. - P. 8-16.

134. Huang M.T. et al. Long term results of esophageal transection and devascularization procedure in treatment of esophagal variceal bleeding // J. Formos Med. Assoc. - 1993. - Vol.92, № 2. - P. 117-121.

135. Jenkins S.A. Somatostatin in acute bleeding esophageal varices // Drugs. 1992. - Vol. 44, № 12. - P. 36-55.

136. Kaye G.L., McCormick P.A., Siringo S. et al. Staple-line erosion: a common source of recurrent bleeding following stapled oesophageal transection // Br. J. Surg. 1991. - Vol. 78, № 11. - P. 1355-1357.

137. Mahl T.C., Groszmann R.J. Pathophysiology of portal hypertension and variceal bleeding // Surg. Clin. North Am. 1990. - Vol. 70, № 2. - P. 251266.

138. Masuzawa M., Okuyama Т., Kato M. Parenteral and enteral nutritional support for patients with liver cirrhosis // Nippon Rinsho. 1994. - Vol. 52, № 1.-P. 203-208.

139. Mathur S.K., Shah S.R., Soonawala Z.F. et al. Transabdominal extensive ©esophagogastric devascularization with gastro-oesophageal stapling in the management of acute variceal bleeding // Br. J. Surg. 1997. - Vol. 84, № 3. -P. 413-417.

140. Mercado M., Gomez-Mendez Т., Morales-Linares J. et al. Reoperations for bleeding portal hypertension. Surgical rescue of surgical failures // HPB Surg. -1999.-Vol. 11,№3.-P.151-155.

141. Mercado M., Orozco H., Guillen-Navarro E. et al. Small-diameter mesocaval shunts: a 10-year evaluation // J. Gastrointest. Surg. 2000. - Vol. 4, № 5. - P. 453-457.

142. Nenhaus P. et al. Surgery of portal hypertension // Hepatogastroenterol.1991. Vol. 38, № 5. - P. 355-359.

143. Ohta S., Yukioka Т., Miyagatani Y. Hemostasis with endoscopic hemoclipping for severe gastrointestinal bleeding in critically ill patients // Am. J. Gastroenterol. 1996. - Vol. 91, № 4. - P. 701-704.

144. Olivero G., Franchelo A., Visetti E. et al. Ipertensone portale distrettuale da thrombosis della vena splenica // Minerva chir. 1990. - Vol. 45, № 1/2. - P. 11-17.

145. Ono J., Katsuki Т., Kodama Y. New approach in the management of oesophageal varices // Br. J. Surg. 1987. - Vol. 74, № 7. - P. 607-609.

146. Orozco H., Mercado M.A., Takahashi T. et al. Elective treatment of bleeding varices with the Sugiura operation over 10 years // Am. J. Surg.1992.-Vol. 163,№6.-P. 585-589. 1

147. Pai C.H., Huang Y.S., Jeng W.C. et al. Treatment of porto-systemic encephalopathy with lactitol verus lactulose: a randomized controlled study // Chung. Hua. I. Hsueh. Tsa. Chih. (Taipei). 1995. - Vol. 55, № 1. - P. 31-36.

148. Paquet K.J., Lazar A. The value collateralization and venous obstruction operations in acute bleeding esophageal varices in patients with cirrhosis of the liver // Chirurg. 1995. - Vol. 66, № 6. - P. 582-587.

149. Petri A, Karacsonyi S., Leindler L. Value and results of esophageal transsection in treatment of bleeding esophageal varices // Chirurg. 1994. -Vol. 65, №2.-P. 132-135.

150. Popovici A., Grigoriu G. Splenectomia. Indicatii medico-chirurgicale. -Bucuresti, 1996. P. 69-98.

151. Pugh R.N., Murray-Lyon I.M., Dawson J.L. et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices // Br. J. Surg. 1973. - Vol. 60, № 8.-P. 646-649.

152. Rikkers L.F., Sorrell W.T., Jin G: Which portosystemic shunt is best // Gastroenterol. Clin. North. Amer. 1992. - Vol. 21. - P. 179-196.

153. Rose J., Pimpalwar S., Jackson R. A new stent-graft for transjugular intrahepatic portosystemic shunts // Br. J. Radiol. 2001. - Vol. 74, № 886. - P. 908-912.

154. Rossi P., Bezzi M., Salvatori F.M. et al. Self-expending stents in transjugular intrahepatic portosystemic shunts: Experience winh nitinol Strecker stents // Eur. Radiol. 1996. - Vol. 6, № 5. - P. 741-747.

155. Ruiz D., Farran L., Ramos E. et al. Results of the management of upper gastrointestinal bleeding from gastroesophageal varices //Rev. Esp. Enferm. Dig. 2001. - Vol. 93, № 7. - P. 433^44.

156. Sahagun G., Benner K.G., Saxon R. et al. Outcome of 100 patients after transjugular intrahepatic portosystemic shunt for variceal hemorrhage // Am. J. Gastroenterol. 1997. - Vol. 92, № 9. - P. 1444-1452.

157. Scapa E. Treating gastrointestinal bleeding with endoscopic hemoclips // Surg. Laparosc. Endosc. 1997. - Vol. 7, № 2. - P. 94-96.

158. Selzner M., Tuttle-Newhall J., Dahm F. et al. Current indication of a modified Sugiura procedure in the management of variceal bleeding // J. Am. Coll. Surg. 2001. - Vol. 193, №2.- P. 166-173.

159. Shah S.R., Nagral S.S., Mathur S.K. Results of a modified Sugiura's devascularisation in the management of "unstable" portal hypertension // HPB Surg. 1999. -Vol. № 5. - P. 673-682.

160. Sherlock S. Esophageal varices // Amer. J. Surg. 1990. - Vol. 160, № 1. -P. 9-13.

161. Smart H.L., Triger D.R. Clinical features, patophysiology and relevanse of portal hypertensive gastropathy // Endoscopy. 1991. - Vol. 23. - P. 224228.

162. Spence R.A., Johnston G.W. Results in 100 consecutive patients with stapled esophageal transection for varices // Surg. Gynecol. Obstet. 1985. - Vol. 160, № 4.-P. 323-329.

163. Starlinger M. et al. Upper gastrointestinal bleeding indications and results in surgery // Hepatogastroenterology. 1991. - Vol. 38, № 3. - P. 216-219.

164. Strauss E., Tramote R., Silva E.P. et al. Double-blind randomized clinical trial comparing neomycin and placebo in the treatment of exogenous hepatic encephalopathy // Hepatogastroenterology. 1992. - Vol. 39, № 6. - P. 542545.

165. Sugiura M., Futagawa S. A new technique for treating esophageal varices // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1973. - Vol. 66, № 5. - P. 677-685.

166. Sugiura M., Futagawa S. Esphageal transection with paraesophagastric devascularisation (the Sugiura procedure) in the treatment of esophageal varices // World J. Surg. 1984. - Vol. 8, № 5. - P. 673-679.

167. Takenaka H., Nakao K., Miyata M. et al. Hemodynamic study after devascularization procedure in patients with esophageal varices // Surgery. -1990. Vol. 107, № 1. - P. 55-62.

168. Teran J., Imperiale Т., Mullen K. et al. Primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis: a cost-effectiveness analysis // Gastroenterology. 1997. -Vol. 112, №2.-P. 473-482.

169. Thalhammer A., Jacobi V., Schwarz W. et al. Transjugular portosystemic stent shunt (TIPSS) as intervention in clinical complications of portal hypertension // Radiology. 2001. - Vol. 41, № 10. - P. 877-883.

170. Trovato G.M., Catalano D., Carpinteri G. et al. Effects of lactitol correction of lactilol. on hepatic encephalopathy and plasma amino-acid imbalance // Recenti. Prog. Med. 1995. - Vol. 86, № 7-8. - P. 299-303.

171. Villanueva C., Minana J., Ortiz J. et al. Endoscopic ligation compared with combined treatment with nadolol and isosorbide mononitrate to prevent recurrent variceal bleeding // N. Engl. J. Med. 2001. - Vol. 345, № 9. - P. 647-655.

172. Villanueva C., Ortiz J., Sabat M. et al. Somatostatin alone or combined with emergency sclerotherapy in the treatment of acute esophageal variceal bleeding // Wld J. Surg. 1999. - Vol. 30, № 2. - P. 384-389.

173. Walker R. Esophageal transection for bleeding varices // Surg. Gynec. Obstet. 1964. - Vol. 118, № 2. - P. 323-329.

174. Walker S., Klotz U., Sarem-Aslani A. et al. Effect of omeprazole on nocturnal intragastric pH in cirrhotics with inadequate antisecretory response to ranitidine // Digestion. 1991. - Vol. 48. - P. 179-184.

175. Yamamoto S., Hidemura R., Sarada H. The late results of terminal esophagoproximal gastrectomy (TERG) with exensive devascularization and splenectomy for bleeding esophageal varices in cirrhosis // Surgery. 1976. -Vol. 80, № l.-P. 106-114.

176. Список научных работ Ключникова О.Ю., опубликованных потеме диссертации

177. Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Ключников О.Ю., Усова О.А. Органосохраняющие технологии в хирургическом лечении кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка // Кубанский научный медицинский вестник. 2003. - № 6 (67). -С.42—44.

178. Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Ключников О.Ю. Способ хирургического лечения и предупреждения кровотечений при варикозном расширении вен пищевода и желудка. Патент на изобретение № 2220663 РФ (14 стр.). - Опубл. 10.01.04 .- Бюл. № 1.

179. Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Ключников О.Ю. Способ хирургического лечения и предупреждения кровотечений при варикозном расширении вен пищевода и желудка. Патент на изобретение № 2223696 РФ (18 стр.). - Опубл. 20.02.04 Бюл. № 5.

180. Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Корочанская Н.В., Усова О.А., Зеленский О.А., Ключников О.Ю. Новые технологии хирургической профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии при циррозах печени //

181. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2004- № 1,Т. XIV, прил. № 22. - С. 33.

182. Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Усова О.А., Ключников О.Ю. Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка // Хирургия. 2005. - № 1. - С.38-42.

183. Durleshter V., Onopriev V., Usova О., Kluchnikov О., Zelensky О. Surgical prevention of bleeding from esophageal and gastric varices // Hepato-Gastroenterology Supl. Praha. 2005. - Vol. 52. - P.218.

184. V. Onopriev, V. Durleshter, О. Kluchnikov, О. Usova New ways in azygo-portal esophageal veins separation // Hepato-Gastroenterology Supl. Madrid. 2006. - Vol. 53. - P.228-229.ттшМшАж Фвдшрмрщsg Es as ка1. НА ИЗОБРЕТЕНИЕ2220663

185. А втор (ы): Омоприев Владимир Иванович, Моисеевич, Ключников Олег Юрьевич1. Дурлештер Владимир

186. Заявка №20021Ф89в6 Приоритет изобретения 08 апреля 2002 г, Зарегистрировано н Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 января 2004 г. Срок действия патента истекает 08 апрели 2022 г.

187. Генеральный директор Российского агентства по патентам и товарным знакамжтШт&ш #вддрмрш1. ЙЙЙ11.жашшк1. НА ИЗОБРЕТЕНИЕ2223696

188. СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

189. Лнтор(м): Оноприев Владимир Иванович, Дурлештер Владимир Моисеевич, Ключников Олег Юрьевич1. Заявка №2002124793

190. Приоритет изобретения 17 сентября 2002 г. Зарегистрировано и Государственном peecrj^ изобретений Российской Федерации 20 февраля 2004 г. Ct*>K действия патента истекает 17 сентября 2022 г.

191. Генеральный директор Российского агентства по патентам и товарным знакам1. Л Д. КорчагинК