Сложные формы острого парапроктита (клиника, диагностика, лечение) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, доктор медицинских наук Болквадзе, Этери Энверовна

• Болквадзе, Этери Энверовна
• доктор медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Болквадзе, Этери Энверовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ЭВОЛЮЦИЯ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОЗЗРЕНИЙ И

ПРАКТИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ СЛОЖНЫХ ФОРМ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ

ОБСЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследования.ч.

Глава 3. КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ РАЗНОВИДНОСТИ И

КЛАССИФИКАЦИЯ СЛОЖНЫХ ФОРМ ОСТРОГО АЭРОБНОГО ПАРАПРОКТИТА.

3.1. Клинико-анатомические разновидности и особенности сложных форм острого парапроктита.

3.2. Клиническая классификация сложных форм острого парапроктита аэробной этиологии.

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СЛОЖНЫМИ ФОРМАМИ ОСТРОГО АЭРОБНОГО ПАРАПРОКТИТА.

4.1. Обоснование двухэтапного метода лечения.

4.2. Основные принципы вскрытия параректальных гнойников различной локализации (первый этап лечения).

4.3. Клинико-морфологические условия для выполнения радикальных вмешательств (второй этап).

4.4. Техническое выполнение отсроченных радикальных операций.

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ СЛОЖНЫМИ ФОРМАМИ АЭРОБНОГО ПАРАПРОКТИТА.

5.1. Течение послеоперационного периода первого этапа лечения.

5.2. Характеристика послеоперационных осложнений радикального этапа лечения.

5.3. Выбор хирургической тактики при различных формах сложного парапроктита.

Глава 6. АНАЭРОБНЫЙ ПАРАПРОКТИТ.

6.1. Причины тяжести течения анаэробных форм парапроктита.

6.2. Патогенетические особенности анаэробного парапроктита.

6.3. Клиническая картина и методы диагностики.

6.4. Клиническая классификация анаэробного парапроктита.

6.5. Особенности хирургического лечения анаэробного парапроктита.

6.6. Комплексное послеоперационное лечение.

6.7. Анализ результатов лечения анаэробного парапроктита.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сложные формы острого парапроктита (клиника, диагностика, лечение)»

Актуальность проблемы.

Острый паралроктит является самым распространенным заболеванием в практике неотложной хирургической проктологии.

Достаточно сказать, что пациенты с этим заболеванием составляют около 1% всех госпитализированных в различные стационары хирургического профиля [146]. Их число достигает 5% всех больных, страдающих болезнями толстой кишки, вместе взятых [50]. Частота вмешательств, выполняемых по поводу различных острых гнойных проктологических заболеваний, составляет 44,8% [3].

ОП распространён повсеместно и на протяжении многих десятилетий является предметом оживленных дискуссий на страницах отечественной и зарубежной литературы.

К настоящему времени стихли споры лишь по двум принципиальным положениям. Во-первых, многочисленными исследованиями, было установлено, что «истинный» острый парапроктит — это «особое» гнойное воспаление околопрямокшпечной клетчатки, неразрывно связанное с самого его начала с просветом прямой кишки [4, 28, 124, 167, 175, 186, 220]. Во-вторых, для большинства проктологов стало очевидным, что стойкого излечения можно добиться только ликвидацией причины заболевания (дефекта в стенке прямой кишки в области крипт) и только хирургическим путем.

Существенных разногласий, способных создать проблему, не существует и в вопросах ликвидации «простых» подслизистых и подкожно-подслизистых гнойников, так как их диагностика и хирургическое лечение не представляют затруднений.

В результате, современные интересы проктологов сконцентрировались, в основном, на тактических и технических вопросах лечения так называемых сложных форм острого парапрокгита. В целом, само понимание сложности процесса, судя по работам разных исследователей, отличаются значительным разнообразием.

Например, В.К. Ан (2001) включает в это понятие девять клинико-анатомических разновидностей заболевания, объединив в эту группу и часто встречающиеся в практической деятельности формы (шпиоректальные, пельвиоректальные, подковообразные), и эксклюзивные наблюдения, такие как ретроуретро-везикальные, панректальные, забрюшинные гнойные очаги [10].

Большинство же авторов, в рамках сложного течения острого аэробного парапроктита, анализируют 2-3 формы заболевания, к которым относят ишиоректальные (14,4 - 57,7%), пельвиоректальные (6,4 - 19,1%), ретроректальные (1,2%-4,7%) и подковообразные гнойники (2,6% - 8%) [42, 47, 84, 90, 94,121,135,136].

Анализ большинства профильных публикаций приводит к выводу, что работы в основном посвящены топографо-анатомическим обоснованиям выполнения неотложных радикальных операций при любых, в том числе, и сложных формах острого аэробного парапроктита. Приводимые данные свидетельствуют, что большинством авторов, за исключением немногих из них практически игнорируется такой важнейший аспект, как топографические взаимоотношения гнойного хода с анальным сфинктером [67, 71, 143, 147, 150,].

Поэтому неудивительно, что за рамками показаний к выбору операций, направленных на неотложную ликвидацию внутреннего свищевого отверстия, вообще остается ряд важных клинических и анатомических критериев, присущих любой разновидности заболевания; Основная полемика развернулась между сторонниками различных технических усовершенствований радикальных вмешательств и преимуществ тех или иных химических реагентов, или физических методов воздействия в послеоперационном периоде. Между тем, при невозможности выполнения неотложных радикальных операций, предпочтение все-таки отдается лигатурному методу, явная неудовлетворенность которым привела к разработке ряда его технических модификаций [48, 50, 81, 101,]

При анализе литературы нетрудно заметить, что большинство исследователей по различным причинам не включают в разряд сложных, анаэробные формы парапроктита, хотя, Г.А. Султанов (2002) и А.С. Акопян (2002) совершенно верно считают острый аэробный и анаэробный парапроктит едиными по существу, но различно протекающими клинически, заболеваниями [3,143].

Как бы то ни было, несмотря на постоянное совершенствование методов хирургического лечения сложных форм острого парапроктита, уровень послеоперационных осложнений, даже при аэробных формах, остается высоким. Так, рецидивы заболевания и возникновение свищей прямой кишки, в среднем, отмечаются в 8-12% наблюдений, а послеоперационная недостаточность анального сфинктера - в 7,8%. По данным Г.А. Султанова (1995), Э.Б. Акопяна (1996), В.Е. Смирнова (1999), Н.К. Назамбекова с соавт. (1999), S. Athanasiadis et al. (1990) частота хирургических неудач в лечении сложных форм острого аэробного парапроктита колеблется от 10% до 47% [3, 102, 138, 143, 166]. При анаэробном, парапроктите летальность сохраняется на уровне 15-40%, а при генерализации процесса с переходом в сепсис может достигать 80% [39, 147]

Если говорить об аэробном парапроктите, не существует хирургической тактики, которая была бы признана наиболее рациональной на сегодняшний день. Проктологи, по разным причинам, выбирают один из нескольких путей: неотложное радикальное одномоментное вмешательство с. ликвидацией причины^ заболевания; вскрытие гнойника с последующим выполнением ранних отсроченных операций, направленных на ликвидацию внутреннего отверстия разными способами; плановое иссечение сформировавшегося прямокишечного свища в отдаленном периоде, либо обычное широкое вскрытие и дренирование гнойника, без каких-либо воздействий на причину заболевания, сохраняя достаточно призрачные надежды на самопроизвольное излечение.

В настоящее время общепризнаны нить хирургические действия при анаэробных формах заболевания — они заключаются в неотложной тотальной некрэктомии в пределах здоровых тканей. До сих пор, несмотря на неоднократные попытки, не создана получившая какое-либо распространение классификация сложных форм острого парапроктита.

Повсеместно отмечается поздняя госпитализация больных, которые либо занимаются самолечением, либо, при трудностях амбулаторной диагностики глубоко расположенных абсцессов, в течение нескольких дней получают догоспитальную «помощь» по поводу самых различных заболеваний — от ОРЗ до радикулита, нередко поступая в стационар уже в состоянии той или иной степени интоксикации. Кроме того, удлинение дооперационных сроков может привести к распространению гнойного процесса по тканевым пространствам и вовлечению в процесс сопредельных анатомических образований, а при анаэробной природе заболевания - к развитию сепсиса.

Большинство исследователей отмечают, что более 60% пациентов страдают сопутствующими заболеваниями прямой кишки (геморрой, анальная трещина, воспалительные заболевания различной этиологии), а при анаэробных формах — еще и выраженными соматическими нарушениями (так как большинство из них находятся в возрасте старше 50 лет), что, несомненно, оказывает негативное влияние на исходы лечения.

Если добавить к сказанному, что острым аэробным парапроктитом болеют в, основном люди самого трудоспособного возраста, средние сроки лечения, достигают 30-45 дней, а в случаях осложненного послеоперационного течения, вызывающих необходимость выполнения восстановительных операций или отсроченных вмешательств в отдаленном периоде - и того выше, все сказанное приобретает и социальную окраску [25, 147, 162, 231].

Таким образом, несмотря на многолетние и достаточно многочисленные исследования, задачи лечения самого распространенного ургентного проктологического заболевания, особенно его сложных форм, еще далеки от своего разрешения и представляют собой, несомненно, актуальную проблему.

Цель и задачи исследования.

Целью проведенного исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных сложными формами острого парапроктита.

Для достижения поставленной цели мы сочли необходимым решить следующие задачи:

1. определить критерии сложных разновидностей острого парапроктита;

2. провести ретроспективный анализ групп пациентов со сложными вариантами заболевания за последние 10 лет;

3. разработать классификацию сложных форм острого парапроктита аэробной этиологии;

4. выявить диагностическую ценность ультразвуковых способов и метода лазерной доплеровской флоуметрии при сложном течении острого парапроктита; изучить состояние запирательного аппарата до и после отсроченных радикалышх вмешательств для выбора способа коррекции возможной инконтиненции;

5. усовершенствовать двухэтапную хирургическую тактику лечения сложных видов аэробного поражения параректальной клетчатки;

6. определить аслинические и топографо-анатомические условия для выполнения ранних отсроченных рздитсалъттътх операций, ттосятцих органосберегающий характер;

7. разработать и внедрить п практику новые сфинктеросохраняющие методы вмешательств при сложных формах острого парапроктита;

8. изучить непосредственные и отдаленные результаты в зависимости от разновидностей аэробных форм заболевания и различных методов их хирургического лечения;

9. систематизировать причины тяжести течения анаэробного парапроктита и выявить его патогенетические варианты;

10.разработать клиническую классификацию анаэробного парапроктита;

11. вы делить тактические и технические особенности хирургического лечения анаэробных параректальных гнойников; усовершенствовать принципы ведения послеоперационного периода у больных анаэробными формами парапроктита; 13.провести анализ результатов лечения и причин летальности при анаэробных поражениях параректальной клетчатки.

Научная новизна исследования.

Как показал ретроспективный анализ диагностических и лечебных мер у разных групп больных острым парапроктитом за последние 10 лет, анаэробные и некоторые аэробные разновидности заболевания, безусловно, относились к разряду сложных. У пациентов с анаэробным парапроктитом сложность определялась стадиями воспалительного процесса, о чем основная речь пойдет в специальном разделе работы. При аэробной природе гнойных очагов выделены другие критерии, главными из которых явились клинико-топографические особенности заболевания. По этим признакам к сложным формам заболевания были отнесены тазово-прямокишечные, позадипрямокишечные и подковообразные гнойники. Кроме того, в их число включена и впервые клинически описана воспалительно-инфильтративная форма, "имеющая определенное влияние-" на" тактические" вопросы хирургического лечения. Однако, топические признаки характеризуют сложность воспалительного процесса не сами по себе, а в тесной взаимосвязи с другими неблагоприятными факторами. Важным из них является трудность своевременного обнаружения гнойных очагов при пельвио- и ретроректальной локализациях, приводя к увеличению продолжительности догоспитального периода, что определяет еще один критерий сложного течения - интоксикацию и ухудшение соматического состояния больных, особенно при гнилостном характере инициирующей микробной флоры. Усугубление интоксикации могут вызвать и запоздалые сроки операций при подковообразных формах заболевания, приводящие к распространению гнойного экссудата в седалищные ямки, с дополнительным распространением воспалительного процесса на обширную ипшоректальную клетчатку. При изучении местных клинико-морфологических особенностей у пациентов со сложными формами парапроктита аэробной природы установлено, что у 92,4% из них гнойный ход располагался экстрасфинктерно, а у 7,6% он перфорировал глубокую порцию жома. Оценка состояния слизистой прямой кишки после стихания острых воспалительных проявлений показала, что почти- у половины больных ее рубцовое поражение носило распространенный характер, вплоть до анального сфинктера. Последние два признака сложности процесса были уже иного рода, и создавали трудности при выборе метода хирургического лечения.

Выявленные параметры послужили основанием при создании оригинальной классификации сложных форм острого парапроктита аэробной этиологии, так как общепринятая систематика до настоящего времени еще не разработана. г

При дальнейшем анализе выделены три важные ситуации, требующие своего разрешения. Во-первых - уже отмеченные затруднения при установлении достоверной локализации, некоторых форм заболевания аэробной природы; во-вторых - возможность возникновения послеоперационной инконтиненции, требующей конкретизации ее природы и выбора способа коррекции в отдаленном периоде; в-третьих — не столь уж редкая вероятность того, что, казалось бы, тотальная некрэктомия при ликвидации анаэробных флегмон может, оказаться не полностью радикальной из-за отсутствия метода определения истинных границ поражения мягких тканей, которые всегда распространеннее видимых.

Эти задачи были достаточно успешно разрешены в результате изучения эффективности диагностических технологий, впервые примененных при остром парапроктите. Они включают: а) способ эндоскопической ультрасонографии с ректальным датчиком, обладающий высокой разрешающей способностью при затруднениях обнаружения глубоко расположенных гнойных очагов; б) комплекс электромиографических и манометрических методик для более полной, чем просто клиническая, оценки состояния залирательного аппарата прямой кишки и, следовательно, степени анального недержания; в) метод маркировки истинных границ анаэробного поражения мягких тканей с помощью лазерной допплеровской флоуметрии, что позволяет выполнить радикальную операцию в полном объеме и в ранние сроки определить формирование гнойных затеков в послеоперационном периоде.

Выделение группы больных со сложным течением заболевания повлекло за собой усовершенствование двухэтапной тактики хирургического лечения. При сложных разновидностях парапроктита аэробной природы были определены клинико-морфологические условия для выполнения радикальных операций в раннем отсроченном периоде. Проведенное изучение показало, что оптимальные сроки их формирования приходятся на 5-7 дни после неотложного вскрытия гнойного очага. Исключения составили воспалительно-инфильтрашвные формы заболевания, при которых этот период возрастал вдвое из-за расширения объема лечебных, мер, определенного на основании анализа клинических наблюдений.

В любом случае, радикальные вмешательства носили характер ранних отсроченных операций, что имело свои преимущества. В первую очередь -это полное стихание острых явлений в тканях, что позволило разработать показания к новым сфинктеросохраняющим или пластическим операциям, основанным на перемещениях лоскутов стенки прямой кишки, и определить наиболее важные моменты их технического исполнения, поскольку, в условиях воспалительных проявлений, приживление перемещенных аутотрансплантатов не происходит, и выполнение подобных операций не имеет смысла. Для ликвидации внутреннего отверстия на фоне минимального рубцевания предложена оригинальная методика низведения слизисто-подслизистого слоев прямой кишки, а в условиях умеренно выраженных рубцовых изменений - операция подслизистого пересечения гнойного хода с раздельным ушиванием свищевых отверстий. Для радикального лечения больных с распространенными поражениями, захватывающими и анальный сфинктер, разработана операция бокового смещения кожно-слизисто-подслизистого слоев, которая в значительной части случаев послужила хирургической альтернативой проведению лигатуры. Таким образом, при определенных клинико-топографических условиях, уже появилась возможность индивидуализации метода сфинктеросохраняющих операций. Проведенный в сравнительном аспекте анализ показал достоверное улучшение ближайших и отдаленных послеоперационных результатов лечения больных аэробными формами.

Анаэробные разновидности обоснованно отнесены к сложным формам острого парапроктита, но сложное течение воспалительного процесса определялось иными критериями, определяющими чрезвычайную опасность заболевания.

Поэтому, в первую очередь, были выделены и сгруппированы факторы прогноза при анаэробном парапроктите, взаимосвязанные с его этиологическими отличиями, трудностями диагностики и патогенетическими особенностями анаэробного поражения параректальной клетчатки. При этом конкретизировано, что основными параметрами исходов лечения служат, в первую очередь, продолжительность заболевания, затем, степень компенсации сопутствующих соматических заболеваний и, в определенной мере, возраст больных. Дана клиническая характеристика различных вариантов течения анаэробных форм заболевания. На основании полученных сведений создана классификация анаэробного парапроктита.

Систематизированы основные тактические и технические моменты его хирургического лечения, обеспечивающие необходимую радикальность операций, и выделены причины повторных вмешательств. Усовершенствованы характер и объем лечебных мероприятий при различном течении и на разных этапах послеоперационного периода, основанные на проведенном анализе результатов лечения и причин летальности больных анаэробным парапрокгитом. При этом, пересмотрены принципы инфузионных мероприятий, антибиотикотерапии, лечения и профилактики органных нарушений, что позволило заметно снизить уровень фатальных исходов. - -

Практическая ценность.

Разработаны признаки сложного течения острого парапроктита, которые позволяют отнести пельвиоректальные, ретроректальные, подковообразные, воспалительно-инфильтративные и анаэробные формы к разряду сложных, что, в свою очередь, предопределяет хирургические особенности их лечения. Введенная в практику оригинальная классификация сложных форм заболевания аэробной природы оказывает существенную помощь в выборе оптимального способа оперативного вмешательства. Внедренные новые медицинские технологии играют заметную роль в диагностическом процессе, как в остром, так и в отдаленном послеоперационном периодах: эндоректальная ультрасонография обеспечивает обнаружение труднодоступных гнойных очагов; лазерная допплеровская флуометрия позволяет маркировать истинные границы анаэробного поражения, что необходимо для выполнения полноценной некрэкгомии и своевременного выявления новых гнойных затеков; комплекс современных манометрических и электромиографических методик дает возможность объективно оценить степень нарушений запирательного аппарата прямой кишки и выбрать характер реабилитационных мероприятий. Применяемая двухэтапвая тактика хирургического лечения создает благоприятный клинико-топографический фон для производства радикальных операций, образующийся после полного стихания воспалительных явлений. Сформулированные клинико-ан атомические условия для выполнения ранних отсроченных радикальных вмешательств определяют возможность выбора оптимальных, в первую очередь, сфинкгеросохраняюпщх, методов. Важным для выбора способа операции стала разработка новых пластических операций, приведшая к возможности их дифференциального использования. Оригинальная методика низведения слизисто-подслизистого лоскута прямой кишки выполнялась при лечении больных с минимальными Рубцовыми изменениями слизистой кишки. При Рубцовых поражениях средней степени предпочтение отдавалось операции подслизистого пересечения гнойного хода с раздельным ушиванием свищевых отверстий. При распространенном рубцевании с вовлечением сфинктера, наиболее приемлемой оказалась операция криптэктомии с боковым смещением кожного, слизистого и подслизистого слоев, которая во многих случаях успешно заменяла лигатурный метод. Проведенный анализ показал, что при подобном подходе отмечалось достоверное снижение уровня послеоперационных осложнений и неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных сложными-формами острого парапроктита аэробной этиологии.

Результаты многофакторного изучения анаэробных форм заболевания позволили выделить наличие различных вариантов их клинического течения. При этом; доказана и общая закономерность — степень интоксикации напрямую зависела от сроков существования гнойного очага. Поэтому, обоснована тактика, согласно которой хирургическое лечение носило неотложный и радикальный характер, и выполнялось на любой стадии анаэробного процесса, не взирая на тяжесть состояния больных. Его исходы, как правило, определялись в первые дни, а зачастую, и часы послеоперационного периода, в течение которых выполнялись разработанные оптимальные медикаментозные воздействия, направленные, в первую очередь, на нормализацию деятельности сердечно-сосудистой системы и транспорта кислорода. Дальнейший объем применяемых мер включал приведенные в работе рациональную антибиотикотерапию и лечение органных дисфункций с постоянной контролем эффективности лечения и оценкой общего состояния пациентов с помощью балльных систем SAPS и SOFA.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Параметрами сложности форм острого аэробного парапроктита являются: локализация гнойного очага, экстрасфинкгерное расположение гнойного хода, распространенность рубцового поражения слизистой оболочки прямой кишки, . инициирующая микробная флора, продолжительность заболевания и степень выраженности интоксикации.

2. Созданная в результате исследований классификация сложных форм заболевания аэробной этиологии полностью отражает их клинико-анатомические критерии и позволяет индивидуализировать выбор метода хирургического лечения.

3. Оптимальная хирургическая тактика при парапроктитах аэробной этиологии заключается в двухэтапном лечении, предусматривающем выполнение ранних отсроченных радикальных операций только при; полном купировании острых воспалительных явлений после неотложного вскрытия параректального гнойника.

4. Разработанные и внедренные в. практику новые методы пластических операций являются эффективными, в значительной части случаев служат хирургической альтернативой лигатурному способу, приводят к достоверному снижению уровня послеоперационных осложнений и неудовлетворительных отдаленных результатов лечения.

5. Анаэробный парапроктит выделяется своими клиническими и патофизиологическими особенностями, обусловленными выраженной агрессивностью микробной флоры, наличием и степенью компенсации сопутствующих заболеваний, продолжительностью воспалительного процесса.

6. На исходы лечения больных анаэробными вариантами острого парапроктита основное влияние оказывают не только хирургическая ликвидация гнойного очага на любой стадии процесса, но и его своевременность и радикальность.

7. Основами послеоперационных лечебных мер при анаэробном парапроктите являются: нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы и транспорта кислорода, особенно в первые дни, - на фоне антибиотикотерапии препаратами групп карбопенемов или пенициллинов последних генераций в предельно допустимых дозировках, лечение органных дисфункций и постоянный контроль регенеративных процессов в обширных ранах, образующихся в результате радикальных операций.

Выражаю сердечную признательность научному консультанту работы Лауреату Государственной премии РФ, директору Государственного Научного Центра колопрокгологии, академику РАМН Г.И. Воробьеву за постоянное внимание, помощь и поддержку.

Приношу глубокую благодарность за постоянно оказываемую благожелательную помощь в работе Лауреату Государственной премии РФ, научному руководителю хирургического отделения общей проктологии профессору А.М. Коплатадзе.

Считаю необходимым сердечно поблагодарить доктора медицинских наук В.М. Проценко за постоянную помощь в выполнении и оформлении работы.

Искренне благодарю заведующих лабораториями УЗИ ГНЦК профессора Л.П. Орлову и патофизиологических исследований доктора медицинских наук Л.Ф. Подмаренкову и их сотрудников за помощь в освоении и внедрении в повседневную практику новых технологий.

Обязана сердечно поблагодарить главного врача ГКБ N 15 имени О.М. Филатова Э.И. Николаеву за предоставленную возможность проведения работы, и в ее лице — всех сотрудников больницы, причастных к выполнению исследований и лечению больных.

Считаю приятным долгом: выразить, глубокую признательность коллегам, работающим в хирургическом отделении неотложной проктологии ГКБ N 15 и ГНЦ колопрокгологии за постоянную помощь, ценные критические замечания и благосклонное внимание.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Болквадзе, Этери Энверовна

выводы

1. Клиническое течение острого парапроктита и выбор лечебной тактики определяется разнообразием локализаций гнойных очагов, вариантами расположения гнойного хода, степенью рубцового поражения слизистой оболочки прямой кишки и характером инфекции. По этим признакам к сложным формам острого парапроктита мы относим: пельвиоректальные, ретроректальные, подковообразные и воспалительно-инфильтративные формы.

2. Ведущими звеньями в патогенезе сложных форм острого парапроктита являются топографо-анатомические особенности прямой кишки и параректальной клетчатки: морганиевые крипты, открывающиеся в них анальные железы, наличие гнойного хода и щелей между фасциями мышечных слоев межсфинктерного пространства. Формирование сложных форм острого парапроктита в различных клетчаточных пространствах определяется отграничительными способностями стенки прямой кишки, мышцы поднимающей задний проход, ано-копчиковой связкой и костных образований таза, а также характером микрофлоры и состоянием иммунной системы организма.

3. Разработанная клиническая, классификация сложных форм острого парапроктита позволяет определить особенности течения заболевания, выбрать необходимый диагностический объем и адекватный метод хирургического лечения у каждого конкретного больного.

4. Сложные формы острого парапроктита чаще наблюдаются у пациентов^ со снижением местного и гуморального иммунитета, вызванного1 острыми или хроническими-общесоматическими заболеваниями, такими как:, сахарный диабет, воспалительные заболевания соседних органов (предстательная железа, мочеиспускательный канал, матка, кости таза), заболевания прямой кишки и заднепроходного канала (криптит, проктит, геморрой, трещина).

5. Клинические проявления острого парапроктита и степень выраженности симптомов зависят от локализации процесса, вида микроорганизмов или их ассоциаций и реактивности организма. С целью выявления особенности течения острого парапроктита необходимо использование ультрасонографии с ректальным датчиком для определения глубоко расположенных гнойников. Для определения истинных границ поражения мягких тканей при анаэробном парапроктите необходимо применение метода лазерной допплеровской флоуметрии.

6. Хирургическое лечение больных сложными формами аэробного парапроктита следует осуществлять двухэтапно. На первом этапе выполняется вскрытие параректального гнойника, на втором (5-7 суток), после полного стихания острых воспалительных явлений, производятся радикальные операции.

7. Необходимыми условиями при выборе метода радикального вмешательства на втором этапе лечения, являются четкое определение локализации пораженной крипты, ее несомненной связи с гнойным ходом, отношения гнойного хода к анальному сфинктеру, а также клинико-анатомический тип рубцового поражения слизистой прямой кишки.

8. Согласно предложенной нами классификации сложных форм острого парапроктита по клинико-анатомическим типам, после стихания острых явлений, при I типе (узкое внутреннее отверстие гнойного хода без воспалительного инфильтрата в подслизистом слое прямой кишки и отсутствием рубцового1 процесса в окружающих тканях) выполняются операции: низведение' слизисто-подслизистого лоскута, прямой кишки и операция подслизистого пересечения' гнойного хода с раздельным ушиванием свищевых отверстий. При 1Г типе (широкое, более 2 мм в диаметре, внутреннее отверстие гнойного хода без воспалительных изменений в подслизистом слое, но с Рубцовым процессом вокруг пораженной крипты) выполняются операции: подслизистое пересечение гнойного хода с раздельным ушиванием свищевых отверстий и операция криптэктомия, боковое перемещение кожно-слизисто-подслизистого слоя прямой кишки. При III типе (внутреннее отверстие любого размера, с Рубцовым процессом распространяющимся на любую площадь вокруг пораженной крипты и анальный сфинктер) выполняются операции: криптэктомия, с боковым пермещением кожно-слизисто-подслизистого слоя прямой кишки и лигатурный метод ликвидации внутреннего отверстия (латексная лигатура). При IV типе (наличие сопутствующего параректальному гнойнику внутристеночного инфильтрата с абсцедированием или без него) - используется проведение шелковой лигатуры.

9. Разработанная хирургическая тактика привела к снижению послеоперационных осложнений с 7,4% до 1,7%. При изучении отдаленных результатов установлено, что частота рецидивов острого парапроктита уменьшилась с 2,7% до 1,4%, формирование свищей прямой кишки - с 4,5 % до 2,1%, а недостаточности анального сфинктера - с 4,8% до 0,6%.

10. Тяжесть течения анаэробного парапроктита определяется, в первую очередь, высокой степенью инвазивности и токсичности микробной флоры, вызывающей быстрый распад гомеостатической системы. Прогноз заболевания зависит от продолжительности заболевания и сроков госпитализации.

11. Разработанная клиническая классификация анаэробного парапроктита полностью, отражает его патогенетические особенности и разнообразие клинических проявлений.

12. Успешность хирургического лечения* больных анаэробным парапроктитом определяется его радикальностью и своевременностью. Радикальное хирургическое лечение анаэробного парапроктита единственный способ прерывания воспалительного процесса. Неотложная операция должна выполняться на любой стадии заболевания, вне зависимости от тяжести состояния больных и ее объема. Операция заключается в тотальной некрэктомии, невзирая на площадь и конфигурацию образующейся раны, вскрытии и адекватном дренировании гнойных затеков.

13. Приоритетами послеоперационного лечения больных анаэробным парапроктитом являются восстановление и поддержание нормальных параметров гемодинамики и транспорта кислорода, коррекции органных нарушений, антибактериальная терапия на фоне постоянного контроля за ведением послеоперационной раны.

Разработанная лечебная тактика позволила излечить 84,3% больных анаэробным парапроктитом и снизить уровень летальности с 24,6% в 1997 году до 15,7% в настоящее время.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Критериями сложности форм острого парапрокотита должны служить: локализация воспалительного очага, экстрасфинктерное расположение гнойного хода и степень интоксикации, вызванной видовыми особенностями микробной флоры и, особенно, продолжительностью заболевания.

2. При аэробной этиологии, основным фактором сложности, определяющим диагностические и лечебные действия, следует считать топографический, выделяя при этом тазово — и позадипрямокишечные, подковообразные и воспалительно-инфильтративные разновидности основного процесса.

3. Наиболее целесообразной хирургической тактикой лечения больных этими формами является двухэтапная. На первом из них производится неотложное вскрытие гнойника, на втором - ранние отсроченные радикальные операции, осуществляемые 5-7 дней спустя, после полного стихания воспалительных явлений.

4. Выполнение отсроченных радикальных вмешательств при аэробном остром парапроктите требует учета ряда условий, к которым, в первую очередь, относятся четкие клинико-топографические характеристики пораженной крипты, гнойного хода и степени рубцовых изменений слизистой оболочки прямой кишки.

5. По возможности, следует стремиться к сфинктеросберегающим вмешательствам и индивидуальному выбору их способа, и только при отсутствии необходимой клинико-топографической ситуации, прибегать к применению лигатурного метода.

6. Обязательными условиями хирургического лечения анаэробного парапроктита должны быть: неотложное выполнение оперативного вмешательства на любой стадии септического процесса, невзирая на тяжесть общего состояния пациентов, и его радикальность, заключающаяся в тотальном удалении всех некротических тканей, без ограничения хирургических действий размерами образующейся раневой поверхности.

7. В послеоперационном периоде первостепенное значение следует уделить профилактике и лечению острых нарушений деятельности сердечнососудистой системы и транспорта кислорода, особенно в течение первых двух дней.

8. Важнейшее внимание необходимо обратить на постоянный контроль за состоянием послеоперационной раны для своевременной ликвидации возможных рецидивов очагов некроза в ней и вновь образующихся на 3-4 дни гнойных затеков.

9. В дальнейшем комплексном послеоперационном лечении особое место должны занимать рациональная антибиотикотерапия и лечение органных нарушений, а в оценке эффективности лечебных мер — использование балльных систем SAPS и SOFA. щ

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Болквадзе, Этери Энверовна, 2009 год

1. Абдулаев Ш.А. Магнитофорез в комплексном лечении острого парапроктита // Сб. Актуальные проблемы колопроктологии. М., 2005. -Вып. 8. - С. 72-73.

2. Абдулаев, Ш.А. Использование магнитофореза в комплексном лечении острого парапроктита: Клиническое исследование: автореф.дис. . канд. мед.наук. Махачкала, 2006.

3. Акопян А.С. и др. Улучшение результатов лечения больных острым парапроктитом // Сб. Проблемы колопроктологии. М., 2002. - Вып. 7. - С. 24-28.

4. Аминев А.М. Парапроктиты. — М.: Медгиз, 1958.

5. Аминев А.М., Блинничев Н.М., Сагдеев М.А. Спорные вопросы лечения парапроктигов // Клинич.хирургия. —1975. — № 11. С. 67-70.

6. Аминев А.М. Руководство по проктологии. Куйбышев, 1965-1969. -Т.1-4. -1200 с.

7. Аминев А.М. Руководство по проктологии. Куйбышев, 1973. - Т.З. -С. 208-213.

8. Аминева В.А. Патология анальных крипт // Хирургия. 1974. - № 11. -С. 95-99.

9. Ан В. К. Неотложная проктология. М., 2003.

10. АнВ.К. Опыт радикального хирургического лечения сложных форм острого парапроктита // Междунар. мед. журнал. 2001. -№5. - С. 458-459.

11. Ан. В.К., Борисов Е.Ю., Полукаров В.А. Опыт хиругического лечениясложных форм острого парапроктита. Актуальные проблемы колопроктологии. Всероссийская конференция с международным участием. — Росгов-на-Дону, 2001. -108 с.

12. Апсатаров Э.А., Оспанов А. Новые технологии в клинической хирургии // Сб. Актуальные проблемы клинической медицины. Алматы, 1977.-С. 3-6.

13. Баландин К.Н., Мкртумян В.Г., Шакиров М.Х. Хирургическое лечение острого парапроктита в свете отдаленных результатов // Медицинский журнал Узбекистана. -1981. № 9. - С. 43-45.

14. Бебезов Х.С., Байзаков У.Б., Мадаминов А.М. Принципы лечения острого парапроктита. Мат. конф. «Ранения толстой кишки в мирное и военное время». — Красногорск, 1997. — С. 92-93.

15. Бегишев О. Б., Система экстренных мероприятий при неклостридиальной анаэробной инфекции в хирургии. Актуальные вопросы организации неотложной помощи в хирургии и травматологии. 1989. — С. 74-75.

16. Бегишев О. Б., Лечение острого парапроктита в отделении неотложной проктологии. // Веста, хирургии им. И. И. Грекова. — 1991. — Т.146. №5-6. -С. 29-31.

17. Бегишев О.Б., Боровикова О Л. Особенности разных форм острых парапроктитов. // Сб. Актуальные вопросы колопроктологии. — Материалы П съезда колопрокт. — Уфа, 2007.

18. Белов С.Г., Тамм Т.И., Даценко А.Б. Анаэробная инфекция ран: Особенности клинического течения и принципы лечения. В кн. «Теория и практика местного лечения гнойных ран», Киев «Здоров'я», 1995, с.351-378

19. Белоцкий С.М. Факторы естественной резистентности при инфекции. // Рук. Иммунология инфекционного процесса. -М.,1994. С. 72-81.

20. Белобородов В.Б. Сепсис. Метод, рекомендации РМАПО. — М., 2000. -24 с.

21. Белобородов В.Б Выбор антибактериальной терапии при нозокомиальных инфекциях, вызванных продуцентами бета-лактамаз расширенного спектра. И Журнал: Антибиотики и химиотерапия. 2001. -Т.46, № 12. - С. 3-10.

22. Блинничев Н.М. Острый и хронический парапроктиты. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, новое в оперативном лечении.: автореф. дис. . докт.мед.наук. — Куйбышев, 1972.

23. Блинничев Н.М., Бутаев Р.М., Федотов И.Л. Анаэробный парапроктит// Вестник хирургии. 1977. -№ 11. - С. 85-88.

24. Боброва АГ. Острый парапроктит с описанием нового метода лечения.: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1959.

25. Борисов В.К.,.Полукаров ЕЖ)., Николина В. А. и др. Опыт хирургического лечения сложных форм острого парапроктита // Актуальные проблемы колопрокгологии. Тез. докл. V Всеросс. конфер. с междунар. участием. Ростов-на-Дону, 2001. — С.8-10.

26. Боровикова О. П., Особенности течения и оперативного лечения разных форм глубоких парапроктитов в зависимости от пола больного: автореф. дис. . канд. мед. наук. — Воронеж, 2007.

27. Бородинец АЛ., Русинович В.М, Кирковский В.В. Современная тактика лечения острого парапроктита // Проблемы колопрокгологии. Сб. научн. тр. ГНЦ колопрокгологии. —М., 1998. -Вып.16 С. 31-36.

28. Брайцев B.P. Заболевания прямой кишки. М.Медгиз. 1952.- 152 с.

29. Васильев С.В. Опыт терапии иммуномодулятором больных с ишиоректальным парапрокштом // Сб. Актуальные проблемы колопрокгологии. М., 2005. - Вып. 8. - 47 с.

30. Витгенберг А.Г., Цибульская НА., Иоффе Б.В. Газохроматографический парофазный анализ летучих жирных кислот в клиническом материале для экспресс-диагностики анаэробных инфекций // Лабораторное дело. — 1985. -№3. — С.151-154. — Библиогр.: с.154 (9ист.).

31. Васюков С.М. Радикальное хирургическое лечение острого парапроктита: автореф. дис. канд. мед. наук. — М,1985.

32. Воробьёв Г.И., Зайцев BP. Динамика заболеваемости по обращаемости при болезнях толстой кишки и анокопчиковой области за истекшие 25 лет // Сб. Актуальные проблемы колопрокгологии. — М. 2005. — Вып. 8. С. 51-53.

33. Габуния Р.И., Колесникова Е.К.Компьготерная томография в клинической диагностике. — М.: Медицина, 1995. —135 с.

34. Гайнутдинов Ф.М. и др. Результаты лечения острого рецид ивирующего парапроктита. Сб. Актуальные проблемы колопрокгологии. М., 2005. -Вып. 8.-С. 57-59.

35. Георгадзе AJC., Васюков С.М. Хирургическое лечение острого парапроктита // Вестник хирургии. — 1986. — № 8. — С. 69-72.

36. Глянцев С.П. О патогенезе сепсиса. Раны раневая инфекция. Инстит.хир. им. А.В. Вишневского. Международная конференция. — М.Д998. 218 с.

37. Гончаров Ю.И:, Созиев Б.Х. Хирургическая тактика при анаэробном парапроктите. В сб. «Актуальные вопросы проктологии. Тез. докл. II Всесоюзн. конф.», Киев-Москва, 1989, с.70-72.

38. Гошицкий Л.Г., Мозель ЮЛ., Михлин Б.А. Гнойные заболевания промежности и крестцово-копчиковой области // Сб. Проблемы проктологии. -М., 1994. — Вып. 14. С. 15-18.

39. Глотова Н.П. Хирургическая инфекция. —М.: Мослит, 1935г, с.1-234.

40. Грабовецкий Д.Е., Лечение острого парапроктита// Здравоохранение Казахстана. 1982. - № 6. - С. 70-71.

41. Даценко Б.М., Кристаллов Г.И. Хирургическое лечение острого парапроктита// Вестник хирургии. 1988. - № 11. — С. 35-39.

42. Додонов Е.А. и др. Характеристика микрофлоры толстой кишки и её влияние на особенности клинического течения острого парапроктита // Сб. Проблемы колопроктологии. М., 1998. - Вып. 9. - С. 44-46.

43. Дрыга А.В. Лечение сложных форм острого и хронического парапроктита лигатурным методом: автореф. дис. . канд.мед.наук. -Челябинск, 1993.

44. Дудка В. Т., Морфология иммунопатологических реакций при гнойно-септических процессах в клинике и эксперименте: автореф.дне. . канд.мед. наук-1999.

45. Дульцев Ю.В., Саламов КН. Паралроктит. М.: Медицина, 1981. -208 с.

46. Ерюхин И. А., Светухин А.М., Шляпников, С. А. Сепсис в хирургической клинике. Инфекции и антимикробная терапия. — 2002. — Т.4 -№ 1. С. 10-13.

47. Жакипбаев К.А., Макшпев А.К., Мун Н.В. Особенности диагностики и лечения сложных форм острого парапроктита // Сб. Проблемы колопроктологии. 1998. - Вып. 16. - С.46-49.

48. Жакиев Б.С., Ескараев Б.Ш., Кузбаков М.Х. и др. Использование озона в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей // Сб.:Актуальные проблемы клинической медицины. Алматы, 1977. - С. 16-18.

49. Жуков Б.Н., Исаев В.Р., Савинков А.И. и др. Неотложная помощь при остром парапроктите. Актуальные проблемы колопроктологии. Тез. докл. V Всеросс. конфер. с междунар. участием. — Ростов-на-Дону, 2001. С. 24-25.

50. Заремба А.А. Клиническая проктология. — Рига, Звайгзне, 1988. 359 с.

51. Захаров А.Ю. Анаэробный парапроктит, осложнённый флегмоной Фурнье // Сб. Актуальные вопросы колпрокгологии. I съезд колопроктолгов России. Самара, 2003. - С. 45-46.

52. Захарова ГЛ., Аккерман Г.Л., Анисимов А.К. Рентгенодиагностика гнойников брюшной полости // Вестник хирургии. — 1985. — № 3. С. 124128.

53. Зиневич В.П., Иванова Р.М., Бабкин В Л. и др. Ошибки при лечении больных с острым парапроктитом // Вестник хирургии. — 1984: — № 1. С. 137-139.

54. Игнатьев В.Ф. Оценка течений послеоперационного периода хирургических вмешательств с применением СО2 лазера у больныххроническим парапроктитом и геморроем: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1988.

55. Канделис Б.Л., Неотложная проктология. — Л.: Медицина, 1980. 272 с.

56. Кардасевич И.А., Терентьев Г.В. Применение противогангренозной сыворотки в лечении острого парапроктита И Клин.хирургия 1978. - № 4. -С. 34-36.

57. Карлов В.А., Белоцкий С.М, Иммунокоррекция в интенсивной терапии хирургического сепсиса. Раны раневая инфекция. Инстит.хир. им. А.В. Вишневского. Международная конференция. М., 1998. —163 с.

58. Кахаров АН., Ибрагимов О.О. Диагностика и лечение анаэробной неклостридиальной инфекции парарекгальной клетчатки. Актуальные вопросы колопроктологии. I съезд колопроктолгов России. — Самара, 2003. — С. 72-73.

59. Коган Л.В. Выбор метода операции при остром парапроктите: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1978.-24 с.

60. Козлов И.З., Альф ИМ., Ан В 1С Хирургическое лечение острого парапроктита // Вестник хирургии —1975. — № 1. — С. 54-58.

61. Карапинский И.Г. Руководство к изучению и лечению прямой кишки и заднего прохода. М.1870, С.114-121,198-213.

62. Коплатадзе AM., Бондарев ЮА. Способ лечения экстрасфинктерного парапроктита // Сб. Проблемы колопроктологии. М., 1994: - Вып. 14 - С. 21-23:

63. Коплатадзе AM., Болквадзе Э.Э., Кожин ДХ. Профилактика и хирургическое лечение острого рецидивирующего парапроктита //

64. Российский журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -1996. № 4. - С. 129-131.

65. Коплатадзе А.М., Ким С.Д., Болквадзе Э.Э., Кожин Д.Г. Тактика и методы радикального хирургического лечения острого рецидивирующего парапроктита // Сб. Актуальные проблемы колопроктологии. Волгоград, 1997.-С. 67-69.

66. Коплатадзе А.М., Ким С.Д., Болквадзе Э.Э., Шмаков В.А. Латексный лигатурный метод в лечении острого парапроктита. Актуальные проблемы колопроктологии. Тез. докл. У Всеросс. конфер. с междунар. участием. -Ростов-на-Дону, 2001. С. 36-37.

67. Коплатадзе А.М., Ким Д.Д. Латексный лигатурный метод в лечение острого парапроктита. Актуальные проблемы колопроктологии V Всероссийская конференция с международным участием. — Ростов-на-Дону, 2001.-36 с.

68. Костюченко А. Л., Нарушения системы гемостаза при травматической (раневой) болезни и методы их коррекции: автореф.дис. . канд. мед. наук. СПб., 2004.

69. Кристалов Г.А. Активное хирургическое лечение острого парапроктита: автореф. дис. канд. . мед. наук. — Харьков, 1988.

70. Кузнецов Н.Ю. Профилактика осложнений после радикальных операций по поводу острого парапроктита: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2001.

71. Кулешов С.Е. Анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей. -М., 1989.

72. Кулешов С.Е. Диагностика анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1991. - Т.146, № 5-6. -С. 112-116.

73. Кулешов С.Е. Сравнительная активность in vitro ампициллина, цефоперазона, их комбинаций с сульбактамом, а также других антибиотиков в отношении аэробных грамотрицательных микроорганизмов. Антибиотики и химиотерапия. 1994. - Т.39, № 11. - С. 10-20.

74. Кулешов Е. В., Принципы лечения хирургических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих сахарным диабетом // Хирургия. 2001. - № 7. - С. 34-38.

75. Курбанов К.М., Мухаббатов Д.К. Ректовагинальный парапроктит. Сб. Актуальные вопросы колопроктологии. — Уфа, 2007. С. 13-15.

76. Кушаева Д.Н. Анаэробный парапроктит. Клинико-бактериол. характеристика и результаты лечения при местном применении мази Стрептонитол: автореф. дис. . канд. мед. наук. — Харьков, 1989.

77. Лаврешин П.М. Лечение острого парапроктита. Мат. ХП Всеевроп.конгр.колопроктологов. — М., 2008.

78. Лаврешин П.М. Диагностика и лечение острого парапроктита: автореф. дис. . кандмед. наук. -М., 1984. — 25 с.

79. Лаврешин П.М. К диагностике и лечению острого парапроктита // Вестник хирургии. М., 1987. - № 9. - С. 67-69.

80. Лаврешин П.М. Комплексный подход к лечению острого парапроктита. Актуальные проблемы колопрокгологии. V Всероссийская конференция с международным участием. — Ростов-на-Дону, 2001. С.44.

81. Липманн И. Оперативная хирургия. Будапешт, 1981. — 484 с.

82. Ляпис М. А, Диагностика и лечение гнойных заболеваний мягких тканей при сахарном диабете: дис. докт. мед. наук. — Тернополь, 1990.

83. Мадаминов AM. Оптимизация хирургического лечения острого парапроктита с применением сорбционных и лимфогенных технологий: дис. . докт. мед. наук. Бишкек, 2002.

84. Мадаминов AJVL Результаты радикального хирургического лечения острого парапроктита // Сб. Актуальные проблемы колопрокгологии. -Волгоград, 1997. С. 77-79.

85. Мамамтавришвили Д.Т. Анаэробные парапроктиты. Клин. Хир., 1975, №2, С.39-40.

86. Макаров О.Г. Опыт лечения острого парапроктита в условиях специализированного колопроктологического отделения // Сб. Актуальные вопросы колоцроктолии. Мат. П съезда колопротологии Рос. — Уфа, 2007. -С. 70-71.

87. Малышев Б.Н:, Скобелкин 0:К., Брехов EJHL и др. Лазеры в хтрургии.-М.:. Медицина, 1989. 256 с.

88. Мандзюк В.Д., Масляк В.М. К вопросу о хирургическом лечении сложных свищей прямой кишки // Клинич.хирургия. — 1978. № 6. - С. 5860.

89. Масляк В.М., Павловский М.П., Лозинский Ю.С., Варивода И.М. Практическая колопрокгология. — Львов: Свит., 1990. — 183 с.

90. Махмудбеков Б.М., Султанов Г.А. Острый парапроктит и его хирургическое лечение // Ученые записки Азербайджанского медицинского института. 1976. - Т.42. - С. 34-36.

91. Мошуров И.П., Сорокалетов Ю.М. Озонотерапия гнойных ран. Сб.: Озон в биологии и медицине. Материалы П Всероссийской международной научно-практической конференции. — Нижний Новгород, 1995. С. 35-36.

92. Мун Н. В. К вопросу о лечении диабетической гангрены // Актуальные вопросы хирургической инфекции. — Астана, 1991. — С. 93-94.

93. Мун Н.В., Таигулов Е.А., Борсова Ф.З и др. Клинико-морфологические аспекты использования озона при лечении острого парапроктита. Сб.: Проблемы колопроктологии. М., 2000. -Вып. 17. - С. 141-144.

94. Мун В.В., Жакипбаев К.А. Сб.: Актуальные проблемы колопроктологии. М., 2005. - Вып. 8. - С. 111-112.

95. Назаров Л.У. Свищи прямой кишки. М.: Медгиз. - 1966. - 128 с.

96. Назаров Л.У., Оргусян Р.В. Сочетание анальной трещины и других заболеваний // Труды Всес. конф.по проктологии. М., 1978. - С. 98-99.

97. Назаров Л.У., Акопян Э.Б., Эфенджян Р.А. Лечение парапроктитов // Журнал экспериментальной и клинической медицины. 1982. - № 5. - С. 243-247.

98. Назаров Л.У., Акопян Э.Б., Эфенджян Р.А., Оргусян Р.В. Лечение рецидивных форм острого парапроктита // Хирургия. 1984. - № 4. - С. 4549.

99. Назаров Л.У., Эфенджян А.К., Саакян А.Б. и др. Биохимическая характеристика эндогенной интоксикации у больных с острым парапроктитом. Сб.: Проблемы проктологии. М., 1990. - Вып. 11. - С. 3439.

100. Назаров Л.У., Акопян Э.Б., Геворкян Г.М. Тактика и лечение острого и хронического парапроктита. Сб.: Проблемы колопроктологии. М., 1994. -Вып. 14.-С. 19-21.

101. Намазбеков Б.К., Алиев Г.К. Новый метод профилактики недержания анального жома при лечении острого парапроктита // Актуальные проблемы колопроктологии. Матер. IV Всеросс. конф. Иркутск, 1999. - С. 126-127.

102. Нестеров М.Е., Петров И.И. Возможность синхронных операций в анальном канале при остром парапроктите. Сб. Актуальные вопросы колопроктологии. I съезд колопрокт. России. — Самара, 2003. С. 43-44

103. Оношко М.В. и др. Анальные кожные фибробласты в лечении острого парапроктита. М., 2008. -101 с.

104. Ордабеков С., Константинова ЕЛ. Парапроктиты и их хирургическое лечение // Здравоохранение Казахстана. —1981. — № 8. С. 61-63.

105. Орлова Л.П. Ультрасонография в диагностике заболеваний прямой кишки и параректальной области: автореф. дис. . докт. мед наук. М., 1992.

106. Орлова Л.П., Филиппов Д.Ю., Турутин А.Д., Ан В.К. Первый опфт применения ультрасонографии в диагностике острого парапроктита // Ультразвуковая диагностика. — 1998. -№ 2. — С. 39-43.

107. Орлова JUL, Коплатадзе A.M., Филиппов Д.Ю. Новые подходы к диагностике острого парапроктита. В сб.: Актуальные вопросы колопроктологии. Иркутск, 1999. — 99 с.

108. Орлова Л.П., Капулер ЛЛ., Маркова Е.В. Эндорекутальная ультрасонография в оценке состояния запирательного аппарата прямой кишки. Актуальные проблемы колопроктологии. Тез. докл. V Всеросс. конфер. с междунар. участием. — Ростов-на-Дону, 2001. — 52 с.

109. Осмоловский С.В., Затачаев А.В.Ю Кирьянова И.В., Завадский В.Н. Опыт лечения больных с острой гнойной патологией перианальной области. Сб.: Проблемы колопроктологии. -М., 1998. Вып. 16. - С. 87-88.

110. Пархисенко Ю.А., Попов Р.В. Новое в диагностике и лечении острого парапроктита. Сб.: Проблемы колопроктологии. 2000. - Вып. 17.-С. 171172.

111. Переходов С.П. и др. Опыт комплексного лечения гнойных заболеваний аноректальной и крестцово-копчиковой области иммунокоррекционным препаратом «Тамерит». XII Всеевроп.конгресс колопроктологов. -М., 2008. —105 с.

112. Покровский В.И., Рубцов И.В. Инфекционный процесс. Рук. Иммунология инфекционного процесса. — М., 1994. С. 10-16.

113. Попов Р.В. Комплексное лечение острого шпиоректального и пельвиоректального парапроктита с использованием гидропрессивного озонового воздействия: автореф;дис. . канд.мед. наук. — Воронеж, 2002.

114. Рогалин Я: Ф:, Острый парапроктит и анаэробная инфекция // Обзор: — Сов .медицина, 1991. № 3. - С. 36-391

115. Родионов А.А., Рязанцев Е.В. Результаты хирургического лечения острых форм острого парапроктита // Актуальные вопросы колопроктологии. I Съезд колопр. России. — Самара, 2003. С. 29-30

116. Рудик А.А., Баглай В.Г. Опыт лечения анаэробных клостридиальных парапроктитов. Актуальные вопросы колопроктологии. Мат. П съезда колопроктологов Рос. Уфа, 2008. - С.41-42

117. Руднов В.А. Клиническая значимость и возможные пути коррекции гипергликемии при критических состояниях // Журн. Consilium Medicum -2006. Т.8, № 7. - С. 39-45

118. Руднов В.А. Инфузионно-трансфузионная терапия как компонент интенсивной терапии сепсиса // Хирургия. — 2005. -Прил.№ 1. — С. 19-25

119. Руднов В.А Сравнительная фармакоэкономическая оценка некоторых подходов к антибактериальной терапии вентилятор-ассоциированной пневмонии // Антибиотики и химиотерапия. — 2001. Т.46, № 12. - С. 22-26.

120. Рутковский Е.А. и др. Сорбционно-лимфогенные методы лечения острого парапроктита // Сб. Проблемы колопроктологии. М., 2000. - Вып. 14.-202 с.

121. Русинович В.М. Грам-отрицательные неспророобразующие анаэробы в этиологии острого парапроктита. ХП Всеевроп.конгр.колопроктологов М., 2008.-115 с.

122. Рыжих А.Н., Боброва А.Г.06 оперативном лочении по новой методике больных острым парапроктитом // Сов: Мед. —1955. № 6. — С. 8-15.

123. Рыжих А.Н. Хирургия прямой кишки. М.: Медгиз, 1956. - 420 с.

124. Рыжих А.Н., Баркан М.Б. Парапроктит: Абсцессы и свищи прямой кишки и окружающей ее клетчатки. — М.: Медгиз, 1951. — 191 с.

125. Рыжих A.H., Боброва А.Г. О радикальном лечении острого парапроктита // Хирургия. — 1957. № 2. - С. 72-79.

126. Саакян А.Б Хирургическое лечение анаэробного парапроктита: дис. . канд.мед.наук. Ереван, 1996.

127. Сахаутдинов В.Г., Тимербулатов В.М., Шенбергер И.Л. Комплексное лечение больных острыми парапроктитами // Вестник хирургии. 1985. - № 2.-С. 52-55.

128. Сахаутдинов В.Г. , Тимербулатов В.М., Смакаев Р.У., Ишмаев М.С. Хирургическая тактика при рецидивирующем парапроктите // Казанский мед. журнал. 1985. - № 3. - С. 215-218.

129. Сахаутдинов В.Г., Тимербулатов В.М., Шенбергер И.Л. Выбор метода лечения острого парапроктита // Сб.: Проблемы проктологии. М., 1987. Вып. 8 - С. 14-17.

130. Сахаутдинов В.Г., Тимербулатов В.М. Анаэробный парапроктит // Клиническая хирургия. — 1988. 2. С. 45-48.

131. Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В., Интимов М.А. Оптимизация хирургического лечения острого парапроктита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1997. — № 5.-110 с.

132. Светухин А.М., Матасов В.М. Анаэробная инфекция. Избранный курс лекций по гнойной хирургии. — М., 2007.

133. Светухин А.М., Жуков А.О., Ганжа П.Ф. Хирургический сепсис. Обзор литературы. М:, 1995. — 62 с.

134. Скребец Ю. Н. Дифференцированный и комплексный подход к лечению острого парапроктита: дис. . канд. мед. наук. — Ставрополь, 2000.

135. Слесаренко С.С., Фёдоров В.Э. Результаты хирургического лечения острого парапроктита. Сб.: Актуальные проблемы колопрокгологии. М., 2005. - Вып. 8. - С. 125-126.

136. Смирнов С.Г. Тактика хирургического лечения больных со сложными формами острого парапроктита. Сб. Проблемы проктологии. М., 1989. -Вып. 10. - С. 15-18.

137. Смирнов В.Е., Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.К. Дифференцированный подход к лечению острого парапроктита. Актуальные проблемы колопрокгологии. Матер. IV Всеросс. конф. Иркутск, 1999.

138. Султанов Г.А. Классификация и лечение острого парапроктита // Хирургия. 1984. -№2. - С. 91-93.

139. Султанов Г.А. Радикальные методы хирургического лечения острого парапроктита // Азербайджанский медицинский журнал. 1985. - № 3. - С. 76-79.

140. Султанов Г.А. Хирургическое лечение обострения парапроктита при функционирующем свище прямой кишки // Хирургия. — 1986. № 3. — С. 6163.

141. Султанов Г.А Профилактика и хирургическое лечение острого парапроктита у жителей сельских районов (с учетом 1фаевых особенностей южных регионов): автореф. дис. докт. мед. наук. — Пермь, 1986.

142. Султанов Г.А, Алиев С.А Острый папрокшт как проблема неотложной проктологии. Сб. Актуальные проблемы колопрокгологии. — М., 2002. Вып. 18. - С. 226-232.

143. Табатадзе Т.А., Бердзенишвили Г.Н. Абсцессография при острых парапроктитах. Материалы I конференции проктологов Грузии. — Тбилиси, 1977.-С. 68-69.

144. Тимербулатов В.М., Биганяков Р.Я. Диагностика и лечения острого парапроктита. Актуальные вопр.колопрбктолии. П съезд колопроктологов Рос. Уфа, 2007. - С. 71-72.

145. Тимербулатов В.М., Саламов К.Н., Каланов Р.Г., Ишимов М.С. Парапроктит. Уфа, 1998. —206 с.

146. Тимербулатов В.М. Оптимизация методов диагностики, комплексного лечения и медицинской реабилитации больных острым парапроктитом: автореф. дис. . докт. мед. наук. — М., 1989.

147. Тимербулатов В. М. Анаэробный парапроктит Уфа, 1988.

148. Тихонов И. А, Басуров Д.В. Тактика лечения больных с острым гнойным парапроктитом // Актуальные проблемы колопроктологии V Всероссийская конференция с международным участием. Ростов-на-Дону, 2001. - 71 с.

149. Тихонов И.А., Басуров Д.В. Тактика лечения больных с острым гнойным парапроктитом // Актуальные проблемы, колопроктологии. Тез. докл. V Всеросс. конфер. с междунар. участием. Ростов-на-Дону, 2001. - С. 71-72.

150. Трухачева Т.В., Гаврилов В .Б., Малама Г.А., Астахов В.А. Кинетические закономерности гибели микроорганизмов под действием озона // Микробиология. Т.61, Вып. 4. - С. 660-666.

151. Улановский И.Н. Обоснование рациональных методов лечения парапроктитов: автореф. дис. . докт. мед. наук. — Киев, 1973.

152. Усачев В.Е., Мкртычев Г.Г., Мищенко С.Ф., Коноплев А.Э. Многолетний опыт лечения острого парапроктита. Сб.: Проблемы колопроктологии. М., 1998. - Вып. 16. - С. 112-113.

153. Филиппов Д-Ю. Ультрасонография в диагностике острого парапроктита: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1999.

154. Хотинян В.Ф. Лечение обширных гнойных ран мягких тканей в управляемой абактериальной среде// Автореф. дисс. .канд.мед.наук. —М., 1983. -27с.

155. Шляпников С.А., Ефимова И.С. Вторичный и третичный перитонит: Роль антибактериальной терапии в комплексном лечении // Журнал: Антибиотики и химиотерапия. — 2001. Т.46, №12. - С. 35-39.

156. Яшвили Р.Н., Абуладзе Т.В., Шотадзе П.Д. Диагностика и лечение некоторых форм острого парапроктита с проявлением общей гнойной инфекции // Сепсис. Тезисы республиканской конференции по сепсису. Тбилиси, 1984. С. 271-273.

157. Яковлев C.B. Рекомендации по классификации, диагностике, профилактике и лечению сепсиса // Хирургия Consilium Medicum (приложение №1). 2002. - С. 10-13.

158. Ятттвили Р.Н., Абуладзе Т.В., Коркелия ГА. Лечение свищей прямой кишки // Вестник хирургии. —1988. — № 1. — С. 66-68.

159. Abcarian Н, Eftaiha М Floating free-standing anus: a complication of massive anorectal infection // Dis Colon Rectum. 1983. - P. 516-521.

160. Abdulla A., Yee L. The clinical spectrum of Clostridium sordellii bacteraemia: two case reports and a review of the literature // J Clin Pathol. 2000. -P. 709-712.

161. Aleali M, Gottesman L. Anorectal disease in HIV-positive patients // Clin Colon Rectal Surg. -2001. -P. 265-273.

162. Ani A.N. Radiological classification of anal fistulae. Am J Proctol Gastroenterol // Colon Rectal Surg. 1983. - Vol. 34. - № 10. - P. 28-32.

163. Athanasiadis S., Fischbach N., Heumuller L. Abscess excision and primary fistulectomy as initial therapy of peri-proctal abscess. A prospective analysis of 122 patients // Chirurg. -1990. Vol. 61. -№ 1. - P. 53-58.

164. Bacon H.E. Anus, rectum, sigmoid colon. Diagnosis and treatment: -Philadelphia, 1945. 643 p:

165. Barker P.G., Lunniss P.J., Armstrong P. Magnetic resonance imaging of fistula-in-ano: technique, interpretation and accuracy // Clin Radiol. 1994. - P. 713. .

166. Barker P.B., Gillard J.Hi, van ZijI P.C. Acute stroke: evaluation with serial proton MR spectroscopic imaging // Radiology. -1994. P. 723-732.

167. Bates J.A. Abdominal Ultrasound. How, Wby and Wben. 2004. - 297 p.

168. Bode W.E., Ramos R., Page C.P. Invasive necrotizing infection secondary to anorectal abscess //Dis Colon Rectum. -1982. — P. 416-419.

169. Brightmore T. Perianal gas-producing infection of non-clostridial origin. Br J Surg. 1972, Feb; 59(2):109-116.

170. Brook I. The role of anaerobic bacteria in cutaneous and soft tissue abscesses and infected cysts // Anaerobe. — 2007. P. 171-177.

171. Buchanan G.N., Owen H.A., Torkington J. Longterm outcome following loose-seton technique for external sphincter preservation in complex anal fistula // Br J Surg. 2004. - P. 476-480.

172. Cantor A.J. Ambulatory Proctology. N.Y.-London, 1948. - 157 p.

173. Cataldo P, Senagore J, Luchtefeld MA, et al. Intrarectal ultrasound in the evaluation of perirectal abscesses // Dis Colon Rectum. —1993. P. 554-558.

174. Chabot C.V., Prasad M.L., Abcarian H. Recurrent anorectal abscesses // Dis Colon Rectum. 1983. - Vol 26. 2. -P. 105-108.

175. Chew S.S., Yang J.L., Newstead G.L. Anal Fistula: levovist enhanced endoanal ultrasound: a pilot study // Dis colon Rectum. 2003. - P. 377-384.

176. Cohen J.S., Paz 13., O'Donnell Ml, EUenhorn J.O.I. Treatment of perianal infection following bone marrow transplantation // Dis Colon Rectum. 19%. P. 381-385 p.

177. Consten E.C.J., Slors J.F.M., Daimer S.A. Severe complications of perianal sepsis in patients with human immunodeficiency virus // Br J Surg. 1996. - P. 778-780.

178. Coremans G., Margaritis V., Van Poppel H.P., et al. Actinomycosis, a rare and unsuspected cause of anol fistulous abscess: report of three cases and review of the literature // Dis Colon Rectum. 2005. - P. 575-581 p.

179. Corman M.L. Colon and rectal surgery. Philadtlfia, 1994. - 800 p.

180. Corman M.L. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. 2005. - 762 p.

181. Dorstewitz H. Ozone in Medicine: Proceeding of the nine Ozone World Congress. -N.Y., 1999.

182. Eke N. Founder's gangrene: a review of 1726 cases // Br J Surg. 2000. -P. 718-728.

183. Ellis M. Recurrence of infection following treatment of anorectal abscess by primary suture // Proc Roy Soc Med. 1962. - Vol. 55. - P. 757-758.

184. Engel W., Parks A.G. Reinterventionen im analbereich // Chirurg. 1976. -Bd.47.-№1.-S. 28-32.

185. Fielding M.A., Berry AR. Management of perianal sepsis in a district general hospital // J R Coll Surg Edinb. 1992. - P. 232-234.

186. Gingold B.C. Reducing the recurrence risk of fistulo in ano // Surg Gynec Obstetr. 1983. - Vol. 156. - № 5. -P. 661-662.

187. Gordon P.H. Anorectal abscess and fistula-in-ano. In: Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 1999. - P. 241-286.

188. Gordon P.H. Principles and practice of surgery for the colon, rectum, and anus. 3rd ed. N.Y., 2007. -1354 p.

189. Grace R.H. The management of acute anorectal sepsis // Annals of the Royal College of Surgeons of England. 1990. - Vol. 72. - P. 160-162.

190. Hamilton C.H. Anorectal problem: the deep postanal space surgical significans in horsechoe fistula and abscess // Dis Colon Rectum. - 1975. - Vol. 18. -№ 8. - P. 642-645.

191. Halligan S. Imaging fistula-in-ano // Clin Radiol. -1998. P. 85-95.

192. Halligan S., Bartram C. Proctography diagnosis of anismus // Dis Colon Rectum. 1998. - P. 1070-1071.

193. Halligan S., Bartram C.I. MR imaging of fistula in ano: are endoanal coils the gold standard? // Am J Roentgenol. -1998. P. 407-412.

194. Halligan S., Bartram C. Comparison of endoanal magnetic resonance imaging with surgical findings in perirectal sepsis // Br J Surg. 1998. — 717 p.

195. Halligan S., Healy J.C., Bartram C.I. Magnetic resonance imaging of fistula-in-ano: STIR or SPIR? // Br J Radiol. -1998. P. 141-145.

196. Hancke E., Bach R., Junginger Th. Anorectaie abscesse // Coloproctology. -1992.-Bd.14.-S. 18-23.

197. Heppell J., Benard F. Life-threatening perineal sepsis // Perspect Colon Rectal Surg. 1991. - P. 1-18.

198. Hoogwoud H.M., Rubli F., Tenier F., Hassler H. // Surg Ginecol Obst. -1986. Vol. 162. -P. 539-543.

199. Huber P.J., Kissack AS., Simonton C.T. Necrotizing soft tissue infection from rectal abscess // Dis Colon Rectum. 1983. - P. 507-511.

200. Hussain SM., Stoker J., Zwamborn AW. Endoanal MRI of the anal sphincter complex: correlation with cross-sectional anatomy and histology // J Anat. 1996. - Pt.3. - P. 677-682.

201. Hyman N. Anorectal abscess and fistula 11 Prim Care. 1999. - Vol. 26. -№1.-P. 69-80.

202. Hyman N., Kida M. Adenocarcinoma of the sigmoid colon seeding a chronic anal fistula: report of a case 11 Dis Colon Rectum. 2003. - P. 835-836.

203. Iorianni P., Oliver G.C. Synergistic soft tissue infections of the perineum // Dis Colon Rectum. 1992. - P. 640-644.

204. Isbister WH. A simple method for the management of anorectal abscesses // AustN Z J Surg 1987; 57:771-774.

205. Janicke D.M., Pundt M.R. Anorectal disorders // Emerg Med Clin North Am. 1996. - Vol.14. - № 4. - P. 757-788.

206. Kovalcik P.J., Peniston R.L., Cross GJH. Anorectal abscess // Surg Gynecol Obstet. 1979. - Vol.149. 6. -P. 884-886.

207. Korkut M., Icoz G., Dayangac M., et al. Outcome analysis in patients with Founder's gangrene: report of 45 cases // Dis Colon Rectum 2003; 46:649-652.

208. Lengyel A.J., Hurst N.G., William J.G. Preoperative assessment of anal fistulas using endoanal ultrasound // Colorectal Dis. 2002. - P. 436-440.

209. Smilgin-Humphrey MJVL, Cunningham C. A randomized, controlled trial of fibrin glue vs conventional treatment for anal fistula // Dis Colon Rectum. 2002. -P. 1608-1615.

210. Luchteveld M. Anorectal abscess.Primery care. -1999. P. 69-80

211. Lunniss P.J., Kamm MA., Phillips R.K. Factors affecting continence after surgery for anal fistula // Br J Surg. -1994. P. 1382-1385.

212. Lunniss P.J., Barker P.G., Sultan A.H. Magnetic resonance imaging of fistula-in-ano // Dis Colon Rectum. -1995. 442 p.

213. Lmmiss P.J., Phillips R.K. Surgical assessment of acute anorectal sepsis is a better predictor of fistula than microbiological analysis // Br J Surg. 1994. - P. 368-369.

214. Maier A.G., Funovics M.A., Kreuzer S.H., et al. Evaluation of perianal sepsis: comparison of anal endosonography and magnetic resonance imaging // J Magn Reson Imaging. 2001. - P. 254-260.

215. Maruyama R., Noguchi Т., Takano M., et al. Usefulness of magnetic resonance imaging for diagnosing deep anorectal abscesses// Dis Colon Rectum. -2000. Vol.43. - № 10. - S. 2-5.

216. Maxwell-Armstrong C.A., Phillips R.K.S. Extrasphincteric rectal fistula treated successfully by Soave's procedure despite marked local sepsis // Br J Surg. 2003.-P. 137-138.

217. Milligan C.N., Thompson H.R. Surgical anatomy of the anal canal // Ann Cell Surg. 1956. - Vol. 19. - P. 88-114.

218. Moeller T.B. Normal findings in CT and MRI. Thieme New York. N.Y., 2000. - 276 p.

219. Munoz-Villasmil J. Sands L, Hellinga MI. Management of perianal sepsis in immunosuppressed patients // Am Surg. — 2001. P. 484-486.

220. Nomikos I.N. Anorectal abscesses: need for accurate anatomical localization of the disease II Clin Anat. 1997. - Vol.10. 4. -P. 239-244.

221. Oliver I., Lacueva J., Perez Vicente F., et al. Randomized clinical trial comparing simple drainage of anorectal abscess with* and without fistula, track treatment // Int J Colorectal Dis. 2003. - P. 107-110.

222. Onaca N., Hirshberg A., Adar R. Early reoperation for perirectal abscess: a preventable complication // Dis Colon Rectum. 2001. - P. 1469-1473.

223. Orsoni P., Barthet M., Portier F., et al. Prospective comparison of endosonography, magnetic resonance imaging and surgical findings in anorectal fistula and abscess complicating Crohn's disease // Br J Surg. 1999. - Vol. 86. -№8.-P. 1093-1094.

224. Parker S.J., Dale R.F. Is perianal sepsis adequately managed? The results of a five-year audit at Royal Naval Hospital, Haslar. J R Nav Med Serv. 1994. - P. 148-151.

225. Parks A.G. Section of proctology. Anorectal incontinuens // Proc. R Soc Med. 1975. - Vol. 105. - № 26. - P. 825-827.

226. Prasad M.L., Read D.R., Abcarian H. Supralevator abscess: diagnosis and treatment // Dis Colon Rectum. -1981. P. 456-461.

227. Ramanujam P.S., Prasad M.L., Abcarian H. Perianal abscesses and fistulas // Dis Colon Rectum. 1984. - P. 593-597.

228. Read D.R., Abcarian H. A prospective survey of474 patients with anorectal abscess // Dis Colon Rectum. -1979. Vol. 22. - № 8. - P. 566-568.

229. Ross S.T. Fistula-in-ano // Surg Clin North Am. 1988. - Vol. 68. - P. 1417-1426.

230. Di Falco G. Benign Anorectal Diseases. Diagnosis with Endoanal and Endorectal Ultrasound and New Treatment Options. Springer-Verlag Italia, 2006. - 404 p.

231. Scoma J.A., Salvati E.P., Rubin RJ. Current concepts of rectum and sphincter preservatio in iflamathy bowel disease // Dis Colon Rectum. 1981. -Vol. 24. -№ 5. - P. 370-372.

232. Schouten W.R., van Vroonhoven T.J. Treatment of anorectal abscess with or without primary fistulectomy. Results of a prospective randomized trial // Dis Colon Rectum. 1991. - Vol.34. -P. 60-63.

233. Senatore P J. Jr. Fndovaginal fistulae// Surg Clin North Am. 1994. - Vol. 74. - №. 6.-P. 1361-1375.

234. Seow-Choen F., Ho J. Histoanatomy of anal glands // Dis Colon Rectum. — 1994.-P. 1215-1218.

235. Slutski S., Abramsohn R., Bogokowsky H. Carbone dioxide laser in the treatment of high anal fistula // Am J. Surg. 1981. - Vol. 141. - № 3. - P. 395396.

236. Stewart L.K., McGee J., Wilson S.R. Transperineal and transvaginal sonography of perianal inflammatory disease // Am J Roentgenol. 2001. - Vol. 177.-№3.-P. 627-632.

237. Sultan S., Azria F., Baner P. Anoperianal tuberculosis. Diagnostic and management consideration in severe cases // Dis Colon Rectum. 2002. - P. 407410.

238. Sultan A.H., Thakar R., Fenner D.E. Perineal and Anal Sphincter Trauma // Diagnosis and Clinical Management.242. van Tets W.F., Kuijpers H.C. Seton treatment of perianal fistula with high anal or rectal opening // Br J Surg. 1995. - P. 895-897.

239. Tang C.-L., Chew S.-P., Soew-Choen F. Prospective randomized trial of drainage alone vs drainage and- fistulotomy for acute perianal abscesses with proven internal opening//Dis Colon Rectum. — 1996. P. 1415-1417.

240. Thomas E., Korner W., Proctologic // VEB Gustav Fischer Verlag Jena. -Berlin, 1980. S. 82-87.

241. Tonkin D., Miirphy E., Brooke-Smith M. et al. Perianal abscess: a pilot study comparing packing with nonpacking of the abscess cavity // Dis colon Rectum. 2004. -P. 1510-1514.

242. Vasilevsky C.A., Gordon P.H. The influence of recurrent abscesses Of fistula-in-ano folloving ano-rectal sappuration // Dis Colon Rectum. 1984. - Vol. 27. — № 2. - P. 126-130.

243. Vasilevsky C.A., Gordon P.H. Benign anorectal: abscess and fistula. Textbook of Colon and Rectal Surgery. N. Y., 2007. - 486 p.

244. West R.L., Zimmerman D.D., Dwarkasing S., et al. Prospective comparison of hydrogen peroxide-enhanced three-dimensional endoanal ultrasonography and endoanal magnetic resonance imaging of perianal fistulas // Dis Colon Rectum. -2003.-P. 1407-1415.

245. Wexner S.D., L.Rosen, Roberts P.L. Practice parameters for treatment of fistula-in-ano-supporting documentation // Dis Col. Rect. 1996. - Vol. 39. - № 12.-P. 1363-1372.

246. Winslett M.C., Allan A, Ambrose N.S. Anorectal sepsis as a presentation of occult rectal and systemic disease // Dis Colon Rectum. —1988. P. 597-600.

247. Williamson M., Thomas A., Webster D.J.T. Management of synergistic bacterial gangrene in severely immunocompromised patients // Dis Colon Rectum. -1993.-P. 862-865.

248. Wolff B.G. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 2007. -584 p.