Скрытая артериальная гипертония на рабочем месте и скрытая неэффективность лечения у работников крупного промышленного предприятия: частота, маркеры и структурно-функциональные особенности миокарда тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Платонова Елена Михайловна

• Платонова Елена Михайловна
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Платонова Елена Михайловна

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 АГ как один из важнейших факторов риска ССО

1.2 Прогностическое значение клинического и амбулаторного методов измерения АД

1.3 Скрытая (маскированная) АГ

1.4 Скрытая неэффективность лечения АГ

1.5 Гипертоническая болезнь сердца

1.6 Типы ремоделирования левого желудочка при АГ

1.7 Диагностика ГЛЖ методом эхокардиографии

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Общая характеристика обследованных лиц

2.2 Методы обследования

2.3 Формирование групп пациентов

2.4 Методы расчета и статистической обработки результатов исследования

Глава 3. Результаты исследования

3.1 Общая характеристика обследованных лиц

3.2 Распределение обследованных лиц по группам в зависимости от соотношения клинического и амбулаторного АД, частота скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте у работников предприятия

3.2.1. Анализ результатов измерения клинического АД в группах обследованных лиц

3.2.2 Анализ результатов СМАД в группах участников исследования

3.3 Анализ маркеров скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте

3.3.1 Маркеры скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте, связанные с основными характеристиками обследованных лиц

3.3.2 Маркеры скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте, связанные с профессиональной деятельностью

3.3.3 Маркеры скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте, связанные с уровнем клинического АД

3.4 Структурно-функциональные изменения миокарда при скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте по данным ЭхоКГ

3.4.1 Частота видов ремоделирования ЛЖ при скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте

ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

24 - средний показатель за сутки

Р-АБ - Р-адреноблокаторы

АГ - артериальная гипертония,

АГП - антигипертензивные препараты

АГТ - антигипертензивная терапия

АГЭ - антигипертензивный эффект

АД - артериальное давление

АК - антагонисты кальция

амб - амбулаторный

АО - абдоминальное ожирение

АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II

ВИР , IVRT - время изоволюмического расслабления

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ГБ - гипертоническая болезнь

ГБС - гипертоническая болезнь сердца

ГБХ - гипертония белого халата

ГЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка

ГНИЦ ПМ - Государственный научно-исследовательский центр

профилактической медицины

Д - диуретики

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДД - диастолическая дисфункция

ДИ - доверительный интервал

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ - индекс массы тела

к - клинический

КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка

КДД - конечное диастолическое давление

КДР - конечный диастолический размер

КДО - конечный диастолический объем

КРЛЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

макс - максимальный

МЖП - межжелудочковая перегородка

МИ - мозговой инсульт

мин - минимальный

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка н - ночной период времени

ОПС - общее периферическое сопротивление сосудов ОР - отношение рисков ОТ - объем талии

ОТС - относительная толщина стенок

ОХС - общий холестерин

ПОМ - поражение органов - мишеней

ППТ - площадь поверхности тела

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

раб - рабочий период времени

с АД - среднее артериальное давление

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СИ - суточный индекс

СКАД - самоконтроль артериального давления

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СНЛ - скрытая неэффективность лечения

СНС - степень ночного снижения

СП - суточный профиль

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ст. - степень

Т - толщина

ТГ - триглицериды

у - утренний период времени

ФВ - фракция выброса

ФР - факторы риска

ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧСС - частота сердечных сокращений, ЭБХ - эффект белого халата

ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка ЭКГ - электрокардиограмма ЭСГ - эффект скрытой гипертонии ЭхоКГ - эхокардиография

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Скрытая артериальная гипертония на рабочем месте и скрытая неэффективность лечения у работников крупного промышленного предприятия: частота, маркеры и структурно-функциональные особенности миокарда»

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Артериальная гипертония (АГ) в нашей стране характеризуется широкой распространенностью - более 40% среди взрослого населения. Значительную часть лиц с повышенным артериальным давлением (АД) составляют люди трудоспособного возраста [59]. Хорошо известные осложнения АГ (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, сердечная, почечная недостаточность и другие) приводят к временной и стойкой утрате трудоспособности, увеличению смертности. В условиях роста высоких промышленных технологий все большее значение среди факторов риска развития АГ приобретает хронический психоэмоциональный и/или физический стресс у работников предприятий, особенно, занятых на работах с вредными и опасными условиями труда. Приоритетной задачей профилактики АГ и сердечно-сосудистых осложнений в трудовых коллективах является своевременное выявление лиц с повышенным АД. При этом особую проблему составляет изолированное повышение амбулаторного АД -скрытая АГ. Под амбулаторным АД принято понимать уровни, полученные в процессе суточного его мониторирования или другого измерения вне медицинского учреждения.

Для выявления скрытой АГ и СНЛ АГ необходим поиск маркеров (предикторов) - факторов, статистически достоверно связанных с характерным для этих состояний соотношением клинического (офисного) и амбулаторного АД, с целью дифференцированного назначения СМАД [25].

Данные крупных исследований свидетельствуют о весьма высоком риске ССО у больных с изолированным повышением амбулаторного АД, который сопоставим с риском при устойчивой АГ (повышено клиническое и амбулаторное АД) [77, 80, 96, 155].

Стратификация дополнительного риска ССО у больных АГ учитывает наличие у пациента факторов риска, поражения органов-мишеней, сахарного диабета, метаболического синдрома и ассоциированных клинических состояний.

Выявление ПОМ (сердца, мозга, сосудов, почек) позволяет оценить состояние больного в динамике и эффективность АГТ [16, 48, 58, 68].

Морфофункциональные изменения сердца (гипертрофия, систолическая и/или диастолическая дисфункция левого желудочка) у больных АГ многие авторы объединяют термином «гипертоническая болезнь сердца» [20, 102]. Общая смертность пациентов с ГЛЖ существенно превосходит таковую среди лиц с нормальной геометрией левого желудочка [5, 89, 180]. ГЛЖ является самостоятельным фактором риска ССО, и этот риск пропорционален увеличению ИММЛЖ [106]. Наиболее распространенной классификацией типов ремоделирования левого желудочка при АГ является классификация A. Ganau (1992), которая основана на определении ИММЛЖ и относительной толщины стенок этого желудочка [100]. Самый высокий уровень риска ССО у пациентов с концентрической ГЛЖ [48, 68, 136]. Нарушение диастолической функции ЛЖ при АГ обнаруживается уже на ранней стадии заболевания и предшествует снижению его насосной функции. Распространенность ДД среди больных АГ велика и, по разным данным, составляет от 40 до 70%. ДД играет важную роль в патогенезе хронической сердечной недостаточности у больных с сохраненной фракцией выброса [13, 73].

Изолированная АГ на рабочем месте, возникающая при повышенной физической и/или психоэмоциональной нагрузке во время работы, является одним из вариантов скрытой АГ [175] и может быть как у лиц, получающих АГТ, так и не принимающих гипотензивные препараты. По данным зарубежных авторов, распространенность скрытой АГ на рабочем месте составляет 15-24% [108,120,177]. Частота и прогностическое значение АГ на рабочем месте определяется характером обследуемой когорты и видом профессиональной деятельности. До настоящего времени в программы профилактических осмотров, в том числе работников предприятий, для определения уровня АД входит лишь офисное (клиническое) измерение, считающееся «золотым стандартом» диагностики АГ и контроля эффективности антигипертензивной терапии, осуществляемое врачом в медицинском учреждении. Однако, при нормальных

показателях клинического АД (< 140 и 90 мм рт. ст.) использование только данного метода измерения не позволяет учесть пациентов с изолированным повышением амбулаторного АД, в том числе в рабочий период времени. Таким образом, из поля зрения врачей, возможно, выпадает большая группа больных АГ, не диагностируемой с помощью обычных измерений АД (скрытая АГ), а так же пациенты, имеющие неудовлетворительный результат АГТ в отношении уровня амбулаторного АД (скрытая неэффективность лечения АГ). Определение частоты, маркеров и структурно-функциональных изменений миокарда при скрытой АГ на рабочем месте и скрытой неэффективности лечения АГ у работников промышленного предприятия, поможет установить важность проблемы и возможности выявления данной патологии в рамках ежегодного профилактического медицинского осмотра.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить частоту, маркеры и особенности структурно-функциональных изменений миокарда по данным эхокардиографии при скрытой АГ и скрытой неэффективности лечения АГ на рабочем месте у работников крупного промышленного предприятия.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить частоту скрытой АГ на рабочем месте у работников крупного промышленного предприятия, имеющих факторы риска ССЗ.

2. Оценить частоту СНЛ АГ у работников предприятия, получающих АГТ.

3. Определить факторы, являющиеся маркерами скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте.

4. Изучить структурно-функциональные изменения сердца методом эхокардиографии у больных скрытой АГ на рабочем месте и СНЛ АГ.

5. Сравнить структурно-функциональные изменения миокарда при различных фенотипах АД.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые дано комплексное описание скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте у работников крупного промышленного предприятия, занятых на работах с вредными и/или опасными условиями труда. Продемонстрирована возможность выявления скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте у работников предприятия при прохождении периодического медицинского осмотра в условиях медико-санитарной части. Изучена частота данного варианта АГ среди работников, имеющих факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Выявлены маркеры скрытой АГ рабочего дня. Показано, что для работников со скрытой АГ данного трудового коллектива характерно повышенная масса тела, ГЛЖ, особенно, увеличенная толщина межжелудочковой перегородки, а также признаки диастолической дисфункции левого желудочка. Для работников со СНЛ АГ на рабочем месте типичны ожирение, более высокий уровень триглицеридов и мочевой кислоты сыворотки крови, ГЛЖ с большей гипертрофией миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка сердца, монотерапия, в том числе ингибиторами АПФ.

Впервые описаны структурно-функциональные изменения сердца работников со скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте, включая типы ремоделирования миокарда и параметры систолической и диастолической функций. Выявлено достоверное увеличение толщины МЖП и ОТС у больных скрытой АГ рабочего дня. Показано, что частота типов ремоделирования миокарда ЛЖ при скрытой АГ сопоставима с частотой при устойчивой АГ, а самый частый вид ремоделирования миокарда при скрытой АГ на рабочем месте - концентрическая ГЛЖ. Продемонстрировано, что показатели трансмитрального диастолического потока, характеризующие состояние диастолической функции ЛЖ, у больных скрытой АГ существенно не отличаются от аналогичных показателей больных устойчивой АГ. Зарегистрирована гипертрофия стенок ЛЖ у больных СНЛ АГ, степень которой сопоставима с таковой у пациентов при неэффективном лечении.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Рекомендации, сформулированные автором, позволят цеховым врачам медико-санитарной части в процессе периодических медицинских осмотров работников предприятия, занятых на работах с вредными и/или опасными условиями труда и имеющих факторы риска ССЗ, активно выявлять больных скрытой АГ на рабочем месте, а также повысить эффективность диспансерного наблюдения больных АГ и своевременно диагностировать СНЛ АГ путем рационального применения СМАД, а в случае выявления СНЛ АГ переводить пациентов на комбинированную терапию.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Скрытая АГ на рабочем месте и СНЛ АГ широко распространены (50% и 44% соответственно) среди работников промышленных предприятий с нормальным уровнем клинического АД, но имеющих факторы риска ССЗ.

2. Маркерами скрытой АГ на рабочем месте являются повышенная масса тела, признаки гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка. Маркерами СНЛ АГ служат: ожирение, относительно высокий уровень ТГ и мочевой кислоты в сыворотке крови, монотерапия, в том числе ингибиторами АПФ.

3. Скрытая АГ на рабочем месте ассоциирована с повышенным риском поражения миокарда, практически в той же мере, как и стабильная АГ. Частота типов ремоделирования миокарда ЛЖ при скрытой АГ сопоставима с частотой при устойчивой АГ. Структурно-функциональные изменения миокарда ЛЖ при СНЛ АГ и неэффективном лечении АГ сопоставимы.

4. При проведении профилактических осмотров лиц с факторами риска ССЗ целесообразно использовать СМАД и ЭхоКГ с целью своевременного назначения или коррекции АГТ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Результаты исследования доложены на Всероссийских и Международных конгрессах и конференциях: 4 апреля 2014 года в г. Казани на 6-ой Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке, посвященной 200-летию со дня основания Казанского медицинского университета»; 14 ноября 2014 года в Москве на IX Национальном конгрессе терапевтов; 15 декабря 2014 года в Москве на XXII конгрессе «Человек и лекарство»; 12-15 июня 2015 года на XXV Европейском конгрессе по артериальной гипертонии и кардио-васкулярной профилактике в г. Милане (Италия); 25 сентября 2015 года в г. Москве на Российском национальном конгрессе кардиологов; 16 октября 2015 года на XIV Европейском конгрессе терапевтов в г. Москве.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 в изданиях, входящих в перечень изданий, рекомендованных экспертным советом ВАК.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 АГ как один из важнейших факторов риска ССО

Гипертоническая болезнь - одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Артериальной гипертонией (АГ), по разным источникам, после 40 лет страдает 30-45 % всего населения, а после 60 лет -более 70% [46, 145]. Распространенность гипертонии в нашей стране составляет около 40,8% [59]. Актуальность проблемы обусловлена снижением качества жизни, тяжелыми осложнениями АГ (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, нарушения ритма и проводимости, сердечная и почечная недостаточность), приводящими к временной и стойкой утрате трудоспособности, инвалидизации, высокой летальности, что отражается на социально-экономических показателях жизни общества. Растут расходы населения и государственных структур на проведение диагностических и лечебно - профилактических мероприятий. Экономический ущерб от болезней системы кровообращения по данным Оганова Р.Г., Концевой А.В. и Калининой А.М. в 2008-2009 годах составил 3% от ВВП страны [44]. Болезни системы кровообращения преобладают в общей структуре заболеваний (составляя 18,8%) и выходят на первое место среди причин смертности населения в России (среди которых основными остаются ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная и гипертоническая болезни) [60]. Большое число исследований убедительно доказало наличие связи повышенного АД с поражением органов-мишеней (мозг, сердце, почки) и связанных с этим сердечно-сосудистыми осложнениями во всех возрастных группах [83, 127, 188, 189].

Управление уровнем АД эффективно снижает осложнения гипертонической болезни, но контроль АД на целевых значениях выполняется не всегда. Согласно данным, полученным по Федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» в 2003-2010 гг., 69,5% больных АГ принимают антигипертензивные препараты, из них эффективно лечатся 27,3% пациентов, контролируют АД на целевом уровне

23,2% [59]. Надо отметить, что и в случаях достижения целевых цифр (по данным клинических измерений АД) из поля зрения врачей выпадает часть больных со скрытой неэффективностью лечения АГ.

В исследовании, проводимом в ФГБУ ГНИЦ ПМ, более 20 лет наблюдалась динамика АД, статус АГ и ее влияние на смертность в когорте москвичей. Было отмечено драматическое увеличение АГ с возрастом в сочетании с прогрессированием процесса старения населения. Наибольший риск общей смертности зафиксирован среди лиц, страдающих АГ, но неэффективно лечащихся (ОР 1,728; 95% ДИ 0,790-7,780) [4].

Ведущую роль в формировании АГ и ее осложнений играют факторы риска: неблагоприятная наследственность, нездоровый образ жизни (низкая физическая активность, нарушения питания, вредные привычки, неадекватное реагирование на эмоциональный стресс). В условиях современного промышленного производства все большее значение приобретают социальные факторы и нервно-психические стрессы. По своей сути АГ - это болезнь нарушенной адаптации. В ответ на стрессовые влияния, организм отвечает, в том числе преходящим повышением артериального давления. При рецидивирующих стрессах с нарастанием концентрации в крови адреналина и его метаболитов, повышением сердечного выброса, активацией ренин-ангиотензин-

альдостероновой системы, происходит стабилизация повышенного уровня АД. Рост высоких промышленных технологий, в основе которых лежат автоматизированные системы контроля и управления сложными процессами, приводит к возникновению хронического психоэмоционального стресса у работников предприятий, который может быть фактором риска развития АГ на рабочем месте [46]. Под АГ на рабочем месте мы понимаем повышение АД в рабочее время, связанное с физическим и/или психоэмоциональным напряжением в процессе трудовой деятельности. По-видимому, именно в этот период формируются связанные с АГ органные поражения, в первую очередь гипертрофия миокарда левого желудочка сердца. Бессимптомное поражение органов-мишеней значительно повышает риск ССО [56, 166, 183].

В 2012 г. Giridhara R., Babu, et al. провели всеобъемлющее исследование по теме: связана ли АГ со стрессом, который человек испытывает на работе [103]. По базам Ovid MEDLINE, EMBASE, PsychoINFO из 894 работ, посвященных этой проблеме, 9 исследований соответствовали избранным критериям и были включены в мета-анализ. Напряжение (стресс) на работе по мнению авторов проистекает из комбинации высокой рабочей нагрузки и необходимости принятия решений на рабочем месте. Суммарная оценка всех исследований показала статистически значимую связь между стрессом на работе и артериальной гипертонией (1,3; 95% ДИ 1,14 - 1,48; p<0.001). Суммарная оценка трех исследований случай-контроль показал положительную связь между артериальной гипертензией и напряженной работой ( 3.17; 95% ДИ 1,79 - 5,60; p<0.001), в когортных исследованиях (1,24; 95% ДИ 1.09 - 1.41; p<0.001). Исследования также показали связь между напряжением вследствие рабочего задания и некоторых биомаркеров, таких как IgA, амилазы и кортизола в слюне, и С-реактивного белка в крови.

Результат мета-анализа усиливает доказательства того, что напряженная работа является важным фактором риска развития артериальной гипертензии. Широкие массы работающего населения и относительно высокая распространенность профессионального стресса поддерживают необходимость изучения профилей здоровья работающих специалистов, чтобы получить четкое научное руководство для улучшения состояния здоровья среди профессиональных групп [103].

Профилактические осмотры населения, в том числе и в рабочих коллективах на крупных промышленных предприятиях, играют важную роль в раннем выявлении лиц, подверженных развитию АГ и ее осложнений [4].

1.2 Прогностическое значение клинического и амбулаторного методов измерения АД

Существуют два основных метода измерения АД: клинический (или офисный) и амбулаторный, включающий суточное (или амбулаторное) мониторирование АД и самоконтроль АД (или домашнее измерение АД самим пациентом). Все методы измерения АД имеют самостоятельное значение в диагностике АГ и успешно дополняют друг друга. Диагноз АГ может быть установлен на основании каждого из этих методов [26].

Критерии повышенного АД различны для отдельных видов измерения АД и в значительной мере являются условными, так как прямая связь между уровнем АД и риском ССО начинается с относительно низких значений - 110-115 мм рт. ст. для САД и 70-75 мм рт. ст. для ДАД [48, 68].

На основании сопоставления уровней клинического и амбулаторного АД многие авторы выделяют четыре фенотипа АД: нормотония, устойчивая АГ, «гипертония белого халата» (изолированная клиническая АГ, офисная АГ), скрытая АГ (изолированная амбулаторная АГ, «маскированная» АГ) [25, 54].

Независимое прогностическое значение клинического измерения АД доказано в ходе многих исследований для всех возрастных и этнических групп [48, 68, 71, 83, 133, 150]. Однако в использовании данного метода существует ряд ограничений: систематические ошибки при несоблюдении правил измерения АД или использовании неисправного оборудования, произвольное округление результата и субъективизм исследователя, тревожная реакция пациента на измерение АД [26, 159]. У некоторых пациентов расхождения между результатами клинического АД и амбулаторного измерения АД значительны [74, 132].

Главное преимущество амбулаторного измерения АД заключается в том, что оно дает большое число измерений АД в условиях «повседневной» дневной активности и в ночное время, что более надежно отражает реальное АД, чем офисные измерения. Предоставляется информация о вариабельности, суточном профиле АД, эффективности АГТ [48, 50, 68,104]. Показатели амбулаторного АД

более тесно коррелируют с риском ССО и поражением органов-мишеней [146, 147, 169].

В исследовании Bobrie G., Chatellier G., Genes N. показано преимущество домашнего измерения АД в сравнении с офисным измерением в отношении прогноза риска ССО [78]. Наблюдение проводилось в течение 3,2±0,5 лет в когорте пожилых пациентов (средний возраст 70,0±6,5 года), страдающих АГ (48,9% мужчин). Первичной конечной точкой была сердечно-сосудистая смертность. Вторичные конечные точки были: общая смертность и комбинация сердечно-сосудистой смертности, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, транзиторная ишемическая атака, госпитализация по поводу стенокардии или сердечной недостаточности, коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование. Выявлено увеличение риска сердечно-сосудистых событий на 17,2% (95% ДИ 11,0% -23,8%) при повышении домашнего САД на каждые 10 мм рт.ст. и на 11,7% (95% ДИ 5,7% -18,1%) при повышении домашнего ДАД на каждые 5 мм рт.ст. При этом с повышением клинического АД, не было выявлено никакого существенного увеличения риска сердечно-сосудистых событий.

Обзор Pierdomenico S.D., Cuccurullo F. суммировал преимущества 24-х часового СМАД по сравнению с офисными измерениями АД [155]. Ряд работ убедительно доказали прогностическую ценность амбулаторного мониторирования АД в отношении риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий [107, 142, 172]. В сравнении с домашними измерениями АД СМАД дает представление об уровне АД на работе и во время сна. Амбулаторное мониторирование АД позволяет выявить пациентов с гипертонией «белого халата» и предотвратить гипердиагностику АГ, а также скорректировать лечение у больных с «эффектом белого халата». Диагностика скрытой АГ возможна исключительно с использованием амбулаторных методов измерения АД. Данные, полученные от 24-х часового СМАД, могут быть полезны для диагностики причины обмороков. Это необходимо для документирования колебаний АД у пациентов с ортостатической гипотензией,

вегетативной недостаточностью или бессимптомной постпрандиальной гипотензией. Особенно необходимо контролировать амбулаторное АД у больных с сахарным диабетом, так как у них чаще бывает недостаточное снижение АД во время сна (non dipping) и скрытая АГ. В анализе Lovibond K., Jowett S., Barton P. СМАД было наиболее экономически эффективной стратегией для диагностики АГ у мужчин и женщин всех возрастов [129]. Было показано, что дополнительные расходы на суточное мониторирование АД уравновешиваются за счет экономии средств более целенаправленного лечения АГ. Таким образом, предложено изменить традиционную практику диагностики и лечения АГ по данным офисных измерений АД и более широко использовать 24-часовое СМАД, особенно оптимизировать контроль АД у больных сахарным диабетом.

1.3 Скрытая (маскированная, изолированная амбулаторная) АГ

Широкое применение методов клинического и амбулаторного измерения АД позволило выявить ситуации, при которых полученные результаты принципиально различаются. По соотношению уровней АД на приеме у врача и измеренного вне медицинского учреждения выделяют следующие состояния (фенотипы АД), отображенные на рисунке 1: нормотония (нормальное АД по данным обоих методов), устойчивая АГ (повышенное АД по данным обоих методов), «гипертония белого халата» (повышенное клиническое при нормальном амбулаторном АД) и скрытая АГ (нормальное клиническое и повышенное амбулаторное АД) [26, 80, 104, 148, 149, 151].

Горбунов В.М. подчеркивает важность отличия ГБХ от эффекта белого халата. По мнению автора ЭБХ - это повышение клинического АД вследствие тревожной реакции и может наблюдаться при ГБХ, стабильной АГ и лиц с нормальным АД. Для скрытой АГ характерен эффект скрытой гипертонии. Под

ЭСГ мы понимаем состояние, при котором уровень амбулаторного АД превышает уровень клинического АД [25]. ЭСГ может также наблюдаться у нормотоников.

é \

Клиническое АД 140/90 мм рт. ст.

ГИПЕРТОНИЯ БЕЛОГО ХАЛАТА White-coat hypertension УСТОЙЧИВАЯ АГ Sustained hypertension

НОРМОТОНИЯ Normotension СКРЫТАЯ АГ Masked hypertension

Амбулаторное АД 135/85 мм рт. ст.

Рисунок 1. Варианты соотношения уровней клинического и амбулаторного

АД (по T.Pickering) [24, 25]

Синонимы скрытой АГ - «маскированная» или «изолированная амбулаторная». Скрытую АГ («masked» hypertension) подробно в 1999 году описали T.Pickering et al. Впервые в Международных Рекомендациях скрытая АГ упоминается в 2003 году. В Российских Рекомендациях 2010 и 2013 годов и Рекомендациях ESH/ESC 2013 выделены специальные разделы, посвященные этой теме [48, 57, 68]. Основными определениями скрытой АГ в настоящее время являются: дневное амбулаторное АД > 135/85 мм рт. ст. и/или среднесуточное амбулаторное АД > 130/80 мм рт. ст. при нормальном уровне клинического АД [26, 148]. Для диагностики вариантов скрытой АГ (рисунок 2) используются

специальные интервалы суточного профиля АД. Показатели утреннего и ночного АД могут отражать риск мозгового инсульта и инфаркта миокарда. Выделен феномен скрытой ночной АГ, развивающейся вероятно вследствие синдрома ночного апноэ [126]. Другим вариантом скрытой АГ является изолированная АГ на рабочем месте (masked workplace hypertension), возникающая при повышенной физической и/или психоэмоциональной нагрузке во время работы [25, 116, 175]. Для определения АГ на рабочем месте СМАД проводится в режиме «рабочего дня» с точным указанием больным часов работы. Факторы, связанные с работой на конкретном промышленном предприятии, вероятно, могут вносить свой вклад в частоту и характеристики скрытой АГ.

Распространенность скрытой АГ в популяции составляет примерно 13 % [68]. По разным данным она может колебаться от 9 до 23% в зависимости от особенностей обследуемой выборки и характера исследования [96, 148] и существенно увеличивает распространенность АГ в популяции выше 40%, что свидетельствует о значимости изолированной амбулаторной АГ для

практического здравоохранения [77, 78, 95, 110, 128, 143, 165, 167]. Описаны случаи скрытой АГ у детей, где её распространенность колебалась от 7,6% до 9,4% [130, 170].

В России распространенность скрытой АГ изучалась в ходе исследования «Стресс и здоровье» и составляла около 15%, применялся метод самоконтроля АД [25, 156].

Вероятные причины скрытой АГ можно объединить в три группы.

I. К причинам относительно низкого уровня клинического АД можно отнести малую тревожную реакцию у больного на измерение АД и некоторые социально-психологические особенности пациентов этой группы (высокая работоспособность и высокие психологические способности) [3, 26, 113].

II. Для избирательного повышения амбулаторного АД выделяют следующие факторы. Курение способствует повышению АД в активное время суток и возникновению скрытой АГ (в медицинских учреждениях пациенты, как правило, не курят) [26, 134, 148, 187]. Употребление алкоголя связано с подъемом АД в дневное время, в рабочий период, а также в утренние часы [26, 111, 148, 164]. Большая физическая нагрузка (тяжелый труд или чрезмерные занятия некоторыми видами спорта) обуславливает относительно более высокое АД в период бодрствования. Достаточно хорошо известна роль стресса в развитии АГ [28, 36, 40]. В крупных городах повышенные нервно-психические нагрузки становятся повседневными для большей части трудоспособного населения, особенно в рабочий период времени, когда воздействие психоэмоционального напряжения наиболее выражено и может достигать уровня стресса [26].

В проспективном исследовании ОшшоП С., Впббоп С., Ва§епа1в О.Я., е! а1. изучалось воздействие психологического стресса во время работы на АД в когорте служащих, так называемых «белых воротничков» (п=8395). Наблюдение проводилось в течение 7,5 лет. Отмечено статистически значимое приращение САД на 1,8 мм рт.ст. (95% ДИ = 0,1- 3,5), среди мужчин, испытывающих на работе стресс, по сравнению с работниками, не подверженным психоэмоциональным воздействиям 1,5 мм рт.ст. (95% ДИ = 0,2- 2,8). Среди

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Платонова Елена Михайловна, 2016 год

А. Б.

Рисунок 13. Эхокардиограмма пациента Л. А - парастернальная позиция по длинной оси ЛЖ М-модальное исследование; Б - апикальная 4-х камерная позиция трансмитральный поток в режиме постоянно-волновой допплерографии

Таким образом, при нормальном уровне клинического АД и на основании повышенных показателей амбулаторного АД преимущественно в рабочий период времени у пациента установлен диагноз скрытой АГ на рабочем месте. У

больного выявлены признаки ПОМ - сердца: умеренная концентрическая гипертрофия левого желудочка, сопровождающаяся признаками диастолической дисфункции с нарушением релаксации. Пациенту показана диета с ограничением потребления соли, сахара и животных жиров. С учетом ПОМ необходимо назначить АГТ, эффективность которой необходимо контролировать с помощью СМАД.

Клиническое наблюдение 2

Пациент О. 1948 года рождения, 64 лет. Имеет высшее образование, по профессии инженер. Занимает должность ведущего инженера. Курил в прошлом с 14 лет в течение 37 лет. Умеренно употребляет алкоголь. На работе преимущественно сидит (примерно 6 часов вдень). На физическую активность тратит до 25 часов в неделю. В анамнезе - мочекаменная болезнь. О наличии у себя артериальной гипертонии не знал. Антигипертензивные препараты не принимал. На момент осмотра предъявлял жалобы на одышку при значительной физической нагрузке. Рост 185 см. Вес 108 кг. Окружность талии 114 см. Пульс 70 уд/мин. Клиническое АД 130/87,5 мм рт.ст.

При проведении пробы с 6-минутной ходьбой выявлены признаки ХСН 1 функционального класса.

В биохимическом анализе крови отмечается повышенный уровень общего холестерина (6,7 ммоль/л), холестерина ЛПНП (4,26 ммоль/л).

Электрокардиография: ЧСС 74 уд/мин. Интервал PQ=0,18 сек. Интервал QRS=0,09 сек. Продолжительность систолы QRSTс= 0,42 сек. Ритм синусовый. Горизонтальное направление электрической оси сердца. Признаки гипертрофии левого предсердия. Умеренные диффузные изменения миокарда левого желудочка.

По данным СМАД (рисунок 14): среднесуточное АД 142/87 мм рт.ст. Среднедневное АД 146/90 мм рт.ст. Среднее АД в рабочий период времени 148/93

мм рт.ст. Максимальное САД 166 мм рт.ст. в 8:45. Максимальное ДАД 120 мм рт.ст. в 11:51. Нормальный тип ночной реакции САД и ДАД (СИ для САД 10% -dipper, СИ для ДАД 12% dipper). Средняя ЧСС за сутки 69 уд/мин., ЧСС среднедневная 72 уд/мин., ЧСС средняя ночная 63 уд/мин.

Рисунок 14. Суточный профиль артериального давления пациента О.

Траснторакальная эхокардиография представлена на рисунке 15.

Отмечается умеренное расширение корня аорты (4,3 см), стенки ее уплотнены. Аортальный клапан трехстворчатый, створки уплотнены с мелкими кальцинатами в основании, открытие достаточное (1,8 см), максимальный систолический градиент 6,2 мм рт.ст, регургитации нет. Левый желудочек: КДР 4,9 см, КСР 3,0 см, Т МЖП 1,4 см, Т ЗСЛЖ 1,3 см, ОТС 0,54. ММЛЖ 267,8 г.

л

ИММЛЖ 127,4 г/м . ФВ 69% (по Симпсону). Локальная сократимость не нарушена. Переднезадний размер левого предсердия 4,7 см. Правый желудочек 2,4 см, Т ПСПЖ 0,4 см. Максимальный объем правого предсердия 46 мл. Створки митрального клапана уплотнены, показатели диастолического кровотока: Е макс.= 0,66 м/с, А макс.=1,04 м/с, Е/А=0,64, ВИР 104 мс, время замедления раннего диастолического потока 244 мс. Регургитация 1 степени. Створки трикуспидального клапана не уплотнены, максимальная скорость

диастолического потока 0,9 м/с, максимальный систолический градиент 15 мм рт.ст., регургитация 1 степени. Створки клапана легочной артерии не уплотнены, максимальный систолический градиент 5,1 мм рт.ст., регургитация 1 степени. Расчетное СДЛА 20 мм рт.ст. Диаметр НПВ 1,8 см, коллабирует на вдохе более 50%.

Заключение. Атеросклеротические изменения стенок аорты с умеренным расширением ее корня, створок аортального и митрального клапанов. Умеренная дилатация левого предсердия. Умеренная концентрическая гипертрофия левого желудочка. Глобальная и локальная систолическая функция левого желудочка не нарушена. Признаки диастолической дисфункции с нарушением релаксации.

А. Б.

Рисунок 15. Эхокардиограмма пациента О.

А - парастернальная позиция по длинной оси ЛЖ В-режим; Б - апикальная 4-х камерная позиция трансмитральный поток в режиме импульсно-волновой

допплерографии

Таким образом, на основании (высокого) нормального клинического АД и повышенного амбулаторного АД по данным СМАД у пациента выявлена скрытая АГ рабочего дня. У больного имеются признаки ПОМ - сердца: умеренная

концентрическая ГЛЖ, дилатация левого предсердия, признаки диастолической дисфункции с нарушением релаксации; а также атеросклероз аорты и признаки ХСН (при сохраненной ФВ левого желудочка). Пациенту показана диета с ограничением потребления соли и животных жиров, нормализация массы тела, гиполипидемическая и антигипертензивная терапия. Контроль эффективности АГТ с помощью СМАД.

Клиническое наблюдение 3

Пациентка К. 1958 года рождения, 53 лет. Имеет среднее образование. Работает кладовщицей в соответствии с полученной профессией. Курит в течение 27 лет по 10 сигарет в день. Умеренно употребляет алкоголь. На работе в основном сидит, в свободное время до 10 часов в неделю тратит на ходьбу. В анамнезе - хронический пиелонефрит. Раньше отмечались периодические подъемы АД больше 140/90 мм рт.ст. на приеме у врача. Антигипертензивные препараты не принимала. При осмотре предъявляла жалобы на периодические головные боли в височных а затылочных областях. Рост 163 см. Вес 83 кг. Окружность талии 95 см. Пульс 80 уд/мин. Клиническое АД 135/87,5 мм рт.ст.

В биохимическом анализе крови патологические изменения не выявлены.

Электрокардиография: ЧСС 88 уд/мин. Интервал PQ=0,14 сек. Интервал QRS=0,08 сек. Продолжительность систолы QRS^ 0,39 сек. Ритм синусовый. Горизонтальное направление электрической оси сердца. Умеренные диффузные изменения миокарда левого желудочка.

По данным СМАД (рисунок 16): среднесуточное АД 137/93 мм рт.ст. Среднедневное АД 142/96 мм рт.ст. Среднее АД в рабочий период времени 147/98 мм рт.ст. Максимальное САД 159 мм рт.ст. в 10:00. Максимальное ДАД 108 мм рт.с. в 14:30 . Нормальный тип ночной реакции САД и патологический ДАД (СИ для САД 18 % - dipper, СИ для ДАД 22% over -dipper). Средняя ЧСС

за сутки 75 уд/мин., ЧСС среднедневная 78 уд/мин., ЧСС средняя ночная 58 уд/мин.

Рисунок 16. Суточный профиль артериального давления пациентки К.

Траснторакальная эхокардиография представлена на рисунке 17.

Показано, что аорта не расширена (диаметр на уровне синусов Вальсальвы 3,1 см), стенки ее незначительно уплотнены. Аортальный клапан трехстворчатый, створки незначительно уплотнены, открытие достаточное (1,9 см), максимальный систолический градиент 4,9 мм рт.ст, регургитации нет. Левый желудочек: КДР 4,6 см, КСР 2,3 см, Т МЖП 1,0 см, Т ЗСЛЖ 1,1 см, ОТС 0,48. ММЛЖ 163,5 г.

л

ИММЛЖ 81,5 г/м . ФВ 68% (по Симпсону). Локальная сократимость не нарушена. Переднезадний размер левого предсердия 3,0 см. Правый желудочек 2,4 см, Т ПСПЖ 0,4 см. Максимальный объем правого предсердия 35 мл. Створки митрального клапана не уплотнены, показатели диастолического кровотока: Е макс.=0,88 м/с, А макс. =0,72 м/с, Е/А=1,2, ВИР 89 мс, время замедления раннего диастолического потока 192 мс. Регургитация 0-1 степени. Створки трикуспидального клапана не уплотнены, максимальная скорость диастолического потока 0,7 м/с, максимальный систолический градиент 16 мм рт.ст., регургитация 1 степени. Створки клапана легочной артерии не уплотнены, максимальный систолический градиент 2,4 мм рт.ст., регургитация 1 степени.

Расчетное СДЛА 21 мм рт.ст. Диаметр НПВ 1,8 см, коллабирует на вдохе более 50%.

Заключение. Незначительное уплотнение стенок аорты и створок аортального клапана. Признаки концентрического ремоделирования левого желудочка. Глобальная и локальная систолическая функция левого желудочка не нарушена.

А. Б.

Рисунок 17. Эхокардиограмма пациентки К.

А - парастернальная позиция по длинной оси ЛЖ В-режим; Б- апикальная 4-х камерная позиция трансмитральный поток в режиме постоянно-волновой

допплерографии

Таким образом, на основании (высокого) нормального клинического АД и повышенного амбулаторного АД по данным СМАД у пациентки диагностирована скрытая АГ в рабочее время, имеются признаки начального ПОМ: концентрическое ремоделирование ЛЖ. Больной рекомендована диета ограничением потребления соли, нормализация массы тела, отказ от курения, регулярные динамические физические нагрузки и АГТ с контролем ее эффективности с помощью СМАД.

Клинические наблюдения 4-5 демонстрируют примеры СНЛ АГ на рабочем месте, выявленные в процессе медицинского осмотра, дополненного СМАД.

Клиническое наблюдение 4

Пациент С. 1952 года рождения на момент осмотра 52 года. Образование среднее, по профессии кузнец. Курит с 15 лет по 20 сигарет в день. Умеренно употребляет алкоголь. По роду деятельности на работе преобладают физические нагрузки, в свободное время до 10 часов тратит на ходьбу. Осведомлен о наличии у себя АГ. Принимает комбинированный АГП - «Тарка». Жалуется на одышку и дискомфорт в грудной клетке при интенсивной физической нагрузке. Рост 180 см. Вес 100 кг. Окружность талии 112 см. Пульс 90 уд/мин. Клиническое АД 117,5/80 мм рт.ст. При проведении пробы с 6-минутной ходьбой выявлены признаки ХСН 1 функционального класса.

В биохимическом анализе крови отмечается повышенный уровень общего холестерина (6,1 ммоль/л), холестерина ЛПНП (3,97 ммоль/л), глюкозы (6,3 ммоль/л) и мочевой кислоты (470 ммоль/л).

Электрокардиография: ЧСС 89 уд/мин. Интервал PQ=0,15 сек. Интервал QRS=0,09 сек. Продолжительность систолы QRS^ =0,40 сек. Ритм синусовый. Отклонение электрической оси сердца влево. Гипертрофия левого предсердия. Умеренные диффузные изменения миокарда левого желудочка с признаками гипертрофии.

По данным СМАД (рисунок 18): среднесуточное АД 139/84 мм рт.ст. Среднедневное АД 142/87 мм рт.ст. Среднее АД в рабочий период времени 147/91 мм рт.ст. Максимальное САД 170 мм рт.ст. в 8:30. Максимальное ДАД 114 мм рт.с. в 9:30 . Нормальный тип ночной реакции САД и ДАД (СИ для САД 10 % - dipper, СИ для ДАД 17 % - dipper). Средняя ЧСС за сутки 88 уд/мин., ЧСС среднедневная 89 уд/мин., ЧСС средняя ночная 84 уд/мин.

Рисунок 18. Суточный профиль артериального давления пациента С.

Траснторакальная эхокардиография представлена на рисунке 19. Отмечено умеренное расширение корня (4,1см) и восходящего отдела (3,9 см) аорты, стенки ее умеренно кальцинированы. Аортальный клапан трехстворчатый, створки уплотнены и кальцинрованы по краям, открытие достаточное (2,0 см), максимальный систолический градиент 7,4 мм рт.ст, недостаточность 1 степени. Левый желудочек: КДР 5,9 см, КСР 3,3 см, Т МЖП 1,3 см, Т ЗСЛЖ 1,1 см, ОТС 0,37. ММЛЖ 305,5 г. ИММЛЖ 145,5 г/м2. ФВ 68% (по Симпсону). Локальная сократимость не нарушена. Переднезадний размер левого предсердия 4,8 см. Правый желудочек 2,5 см, Т ПСПЖ 0,4 см. Максимальный объем правого предсердия 48 мл. Створки митрального клапана уплотнены, показатели диастолического кровотока: Е макс.= 0,63 м/с, А макс.=0,96 м/с, Е/А=0,65, ВИР 117 мс, время замедления раннего диастолического потока 183 мс. Регургитация 1 степени. Створки трикуспидального клапана не уплотнены, максимальная скорость диастолического потока 0,7 м/с, максимальный систолический градиент 18 мм рт.ст., регургитация 1 степени. Створки клапана легочной артерии не уплотнены, максимальный систолический градиент 5,0 мм рт.ст., регургитация 1 степени. Расчетное СДЛА 23 мм рт.ст. Диаметр НПВ 1,9 см, коллабирует на вдохе более 50%.

Заключение. Атеросклеротические изменения стенок аорты с умеренным расширением ее корня и восходящего отдела, створок аортального и митрального клапанов. Аортальная недостаточность 1 степени. Умеренная дилатация левого

предсердия. Эксцентрическая гипертрофия левого желудочка. Глобальная и локальная систолическая функция левого желудочка не нарушена. Признаки диастолической дисфункции с нарушением релаксации.

А. Б.

Рисунок 19. Эхокардиограмма пациента С.

А - парастернальная позиция по длинной оси ЛЖ В-режим; Б - апикальная 4-х камерная позиция трансмитральный поток в режиме постоянно-волновой

допплерографии

В результате лечения достигнута нормализация клинического АД, однако амбулаторное АД превышают целевые значения главным образом в рабочее время. У пациента выявлена СНЛ АГ и показана диета с ограничением потребления соли, сахара и животных жиров, отказ от курения, а также коррекция АГТ под контролем СМАД.

Клиническое наблюдение 5

Пациентка Б. 1951 года рождения на момент осмотра 60 лет. Имеет высшее образование, занимает должность ведущего инженера-конструктора. На работе преимущественно сидит. Никогда не курила. Умеренно употребляет алкоголь. В анамнезе - атеросклероз сонных артерий. Принимает ренитек, лозап и эгилок. Жалуется на периодическое головокружение, ноющие боли в области сердца без

четкой связи с физической нагрузкой, одышку при быстрой ходьбе. Рост 154 см. Вес 92 кг. Окружность талии 97 см. Пульс 88 уд/мин. Клиническое АД 130/80 мм рт.ст.

При проведении пробы с 6-минутной ходьбой выявлены признаки ХСН 1 функционального класса.

В биохимическом анализе крови отмечается повышенный уровень общего холестерина (5,6 ммоль/л), холестерина ЛПНП (3,63 ммоль/л), глюкозы (6,6 ммоль/л).

Электрокардиография: ЧСС 84 уд/мин. Интервал PQ=0,14 сек. Интервал QRS=0,09 сек. Продолжительность систолы QRS^ = 0,38 сек. Ритм синусовый. Горизонтальное направление электрической оси сердца. Умеренные диффузные изменения миокарда левого желудочка.

По данным СМАД (рисунок 20): среднесуточное АД 140/87 мм рт.ст. Среднедневное АД 145/90 мм рт.ст. Среднее АД в рабочий период времени 149/94 мм рт.ст. Максимальное САД 167 мм рт.ст. в 11:30. Максимальное ДАД 128 мм рт.с. в 10:30 . Нормальный тип ночной реакции САД и ДАД (СИ для САД 13 % - dipper, СИ для ДАД 18 % - dipper). Средняя ЧСС за сутки 87 уд/мин., ЧСС среднедневная 90 уд/мин., ЧСС средняя ночная 74 уд/мин.

Рисунок 20. Суточный профиль артериального давления пациентки Б.

Аорта: корень (3,3 см) и восходящий отдел (3,0 см) не расширены, стенки уплотнены. Аортальный клапан: трехстворчатый, створки уплотнены с мелкими кальцинатами, открытие достаточное (2,0 см), максимальный систолический градиент 6,1 мм рт.ст, регургитации нет. Левый желудочек: КДР 3,8 см, КСР 2,4 см, Т МЖП 1,4 см, Т ЗСЛЖ 1,3 см, ОТС 0,68. ММЛЖ 219,7 г. ИММЛЖ 104,6 г/м2. ФВ 68% (по Симпсону). Локальная сократимость не нарушена. Переднезадний размер левого предсердия 4,2 см. Правый желудочек 2,3 см, Т ПСПЖ 0,3 см. Максимальный объем правого предсердия 40 мл. Створки митрального клапана уплотнены, показатели диастолического кровотока: Е макс.=0,62 м/с, А макс.=0,89 м/с, Е/А=0,69, ВИР 111 мс, время замедления раннего диастолического потока 214 мс. Регургитация 1 степени. Створки трикуспидального клапана не уплотнены, максимальная скорость диастолического потока 0,6 м/с, максимальный систолический градиент 13 мм рт.ст., регургитация 1 степени. Створки клапана легочной артерии не уплотнены, максимальный систолический градиент 5,0 мм рт.ст., регургитация 1 степени. Расчетное СДЛА 18 мм рт.ст. Диаметр НПВ 1,8 см, коллабирует на вдохе более 50%.

Заключение. Атеросклеротические изменения стенок аорты, створок аортального и митрального клапанов. Умеренная дилатация левого предсердия. Умеренная концентрическая гипертрофия левого желудочка. Глобальная и локальная систолическая функция левого желудочка не нарушена. Признаки диастолической дисфункции с нарушением релаксации.

А. Б.

Рисунок 21. Эхокардиограмма пациентки Б.

А - парастернальная позиция по длинной оси ЛЖ В-режим; Б- апикальная 4-х камерная позиция трансмитральный поток в режиме импульсно-волновой

допплерографии

Таким образом, на фоне лечения клиническое АД достигло целевого уровня, а амбулаторное АД остается повышенным, следовательно, у больной СНЛ АГ. Пациентке показана диета с ограничением потребления соли, сахара и животных жиров, снижение массы тела, лечебная гимнастика, также коррекция АГТ под контролем СМАД.

Данные клинического примера 6 представляют пациента с устойчивой (стабильной) АГ, диагностированной на медицинском осмотре и подтвержденной результатами СМАД.

Клиническое наблюдение 6

Пациент С. 1963 года рождения 48 лет. Имеет среднее образование, работает слесарем. Никогда не курил, алкоголь не употребляет. До 7 часов в неделю тратит

на ходьбу и еще 2 часа на занятия спортом. О том, что у него артериальная гипертония не знает. Жалуется на периодические головные боли по вечерам, учащенное сердцебиение при физической нагрузке. Гипотензивные препараты не принимает. Рост 180 см. Вес 93 кг. Окружность талии 100 см. Пульс 66 уд/мин. Клиническое АД 160/100 мм рт.ст.

В биохимическом анализе крови отмечается повышенный уровень общего холестерина (5,8 ммоль/л), триглицеридов (2,9 ммоль/л), мочевой кислоты (495 ммоль/л).

Электрокардиография: ЧСС 84 уд/мин. Интервал PQ=0,18 сек. Интервал QRS=0,09 сек. Продолжительность систолы QRS^ 0,40 сек. Ритм синусовый. Горизонтальное направление электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.

По данным СМАД (рисунок 22): среднесуточное АД 151/91 мм рт.ст. Среднедневное АД 154/93 мм рт.ст. Среднее АД в рабочий период времени 155/94 мм рт.ст. Максимальное САД 173 мм рт.ст. в 08:58. Максимальное ДАД 105 мм рт.с. в 06:10 . Нормальный тип ночной реакции САД и ДАД (СИ для САД 10 % - dipper, CH для ДАД 10 % - dipper). Средняя ЧСС за сутки 89 уд/мин., ЧСС среднедневная 91 уд/мин., ЧСС средняя ночная 83 уд/мин.

Рисунок 22. Суточный профиль артериального давления пациента С.

Аорта: корень (3,7см) и восходящий отдел (3,4 см) не расширены, стенки умеренно уплотнены. Аортальный клапан: трехстворчатый, створки уплотнены, открытие достаточное (2,0 см), максимальный систолический градиент 5,6 мм рт.ст, регургитация 1 степени. Левый желудочек: КДР 5,3 см, КСР 3,6 см, Т МЖП 1,5 см, Т ЗСЛЖ 1,6 см, ОТС 0,60. ММЛЖ 369,8 г. ИММЛЖ 170,4 г/м2. ФВ 66% (по Симпсону). Локальная сократимость не нарушена. Переднезадний размер левого предсердия 4,6 см. Правый желудочек 2,3 см, Т ПСПЖ 0,3 см. Максимальный объем правого предсердия 35 мл. Створки митрального клапана незначительно уплотнены, показатели диастолического кровотока: Е макс. = 0,56 м/с, А макс.=0,81 м/с, Е/А=0,69, ВИР 114 мс, время замедления раннего диастолического потока 215 мс. Регургитация 1 степени. Створки трикуспидального клапана не уплотнены, максимальная скорость диастолического потока 0,8 м/с, максимальный систолический градиент 13 мм рт.ст., регургитация 1 степени. Створки клапана легочной артерии не уплотнены, максимальный систолический градиент 4,1 мм рт.ст., регургитация 1 степени. Расчетное СДЛА 18 мм рт.ст. Диаметр НПВ 1,8 см, коллабирует на вдохе более 50%.

Заключение. Атеросклеротические изменения стенок аорты, створок аортального и митрального клапанов. Незначительная аортальная недостаточность. Умеренная дилатация левого предсердия. Умеренная концентрическая гипертрофия левого желудочка. Глобальная и локальная систолическая функция левого желудочка не нарушена. Признаки диастолической дисфункции с нарушением релаксации.

А. Б.

Рисунок 23. Эхокардиограмма пациента С.:

А - парастернальная позиция по длинной оси ЛЖ М-модальное исследование, Б- парастернальная позиция по длинной оси ЛЖ режим ЦДК

Таким образом, на основании повышенного уровня клинического и амбулаторного АД у пациента диагностирована стабильная (устойчивая) АГ с преимущественным поражением сердца. Пациенту показана диета с ограничением потребления соли и животных жиров, нормализация массы тела, гиполипидемическая и антигипертензивная терапия.

Данные клинического наблюдения 7 иллюстрируют пример неэффективного лечения АГ, заподозренного в процессе медицинского осмотра на основании повышенного уровня клинического АД и подтвержденного результатами СМАД.

Клиническое наблюдение 7

Пациентка З. 1961 года рождения 50 лет. Имеет среднее образование. По профессии радиоэлектротехник. Работает прессовщицей. Никогда не курила, алкоголь не употребляет. До 14 часов в неделю тратит на ходьбу и физическую

работу. Жалуется на периоды дискомфорта в области сердца без четкой связи с физической нагрузкой. Принимает рениприл и конкор. Рост 170 см. Вес 103 кг. Окружность талии 110 см. Пульс 68 уд/мин. Клиническое АД 152/86 мм рт.ст.

В биохимическом анализе крови зафиксирован повышенный уровень общего холестерина (6,9 ммоль/л), холестерина ЛПНП (5,01 ммоль/л), триглицеридов (2,07 ммоль/л), мочевой кислоты (587 ммоль/л). В анализе мочи выявлена МАУ.

Электрокардиография: ЧСС 74 уд/мин. Интервал PQ=0,19 сек. Интервал QRS=0,09 сек. Продолжительность систолы QRS^ =0,42 сек. Ритм синусовый. Отклонение электрической оси сердца влево. Гипертрофия левого желудочка.

По данным СМАД (рисунок 24): среднесуточное АД 155/90 мм рт.ст. Среднедневное АД 156/93 мм рт.ст. Среднее АД в рабочий период времени 159/96 мм рт.ст. Максимальное САД 185 мм рт.ст. в 08:08. Максимальное ДАД 127 мм рт.с. в 10:49. Патологический тип ночной реакции САД и ДАД (СИ для САД 2 % - non-dipper, ОТ для ДАД 9 % - non-dipper). Средняя ЧСС за сутки 72 уд/мин., ЧСС среднедневная 75 уд/мин., ЧСС средняя ночная 61 уд/мин.

mmHg-bpm АВР data

ММ......................... I 1 I I I I I I I I I I I I I i I

10 11 12 13 11 15 16 17 18 19 20 21 22 23 0 1 2 3 А 5 6 7 8 9

Time

Рисунок 24. Суточный профиль артериального давления пациентки З.

Аорта не расширена (диаметр на уровне синусов Вальсальвы 3,5 см), стенки ее уплотнены. Аортальный клапан трехстворчатый, створки уплотнены, открытие достаточное (1,9 см), максимальный систолический градиент 6,4 мм рт.ст, регургитации нет. Левый желудочек: КДР 5,0 см, КСР 2,9 см, Т МЖП 1,2 см, Т ЗСЛЖ 1,3 см, ОТС 0,52. ММЛЖ 330,2 г. ИММЛЖ 152,9 г/м2. ФВ 70% (по Симпсону). Локальная сократимость не нарушена. Переднезадний размер левого предсердия 4,1 см. Правый желудочек 2,1 см, Т ПСПЖ 0,3 см. Максимальный объем правого предсердия 50 мл. Створки митрального клапана уплотнены, показатели диастолического кровотока: Е макс.=0,73 м/с, А макс.=0,98 м/с, Е/А=0,74, ВИР 104 мс, время замедления раннего диастолического потока 251 мс. Регургитация 1 степени. Створки трикуспидального клапана не уплотнены, максимальная скорость диастолического потока 0,7 м/с, максимальный систолический градиент 18 мм рт.ст., регургитация 1 степени. Створки клапана легочной артерии не уплотнены, максимальный систолический градиент 4,1 мм рт.ст., регургитация 1 степени. Расчетное СДЛА 23 мм рт.ст. Диаметр НПВ 1,9 см, коллабирует на вдохе более 50%.

Заключение. Умеренное уплотнение стенок аорты, створок аортального и митрального клапанов. Незначительная дилатация левого предсердия. Концентрическая гипертрофия левого желудочка. Глобальная и локальная систолическая функция левого желудочка не нарушена. Признаки диастолической дисфункции с нарушением релаксации.

А. Б.

Рисунок 25. Эхокардиограмма пациентки К.

А - парастернальная позиция по длинной оси ЛЖ В-режим; Б- апикальная 4-х камерная позиция трансмитральный поток в режиме импульсно-волновой

допплерографии

В результате проводимого лечения уровни клинического и амбулаторного АД существенно превышают целевые значения, следовательно, приходится констатировать неэффективную АГТ. Больной рекомендована диета с ограничением потребления соли и животных жиров, нормализация массы тела, гиполипидемическая терапия и коррекция АГТ.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Приоритетной задачей современного здравоохранения по профилактике АГ и сердечно-сосудистых осложнений в трудовых коллективах является раннее выявление лиц с повышенным АД. При этом особую проблему составляет изолированное повышение амбулаторного АД - скрытая АГ, в том числе и в рабочий период времени.

До настоящего времени в программы профилактических осмотров, например работников предприятий, для определения уровня АД входит лишь офисное (клиническое) измерение, считающееся «золотым стандартом» диагностики АГ и контроля эффективности антигипертензивной терапии, проводимое медицинским персоналом. Однако, при нормальных показателях клинического АД (< 140 и 90 мм рт. ст.) использование только данного метода измерения не позволяет выявить пациентов с изолированным повышением амбулаторного АД, в том числе в рабочий период времени. Следовательно, из поля зрения врачей выпадает большая группа больных АГ, не диагностируемой с помощью офисных измерений АД (скрытая АГ), а так же пациенты, имеющие неудовлетворительный результат АГТ в отношении уровня амбулаторного АД (скрытая неэффективность лечения АГ). АГ на рабочем месте является одним из вариантов скрытой АГ и может присутствовать как у лиц, получающих АГТ, так и не принимающих гипотензивные препараты.

Рекомендации по АГ и СМАД ESH/ESC 2013 года [68, 104] указывают, что пациенты со скрытой АГ нуждаются не только в немедикаментозных методах профилактики ССО, но ив назначении АГТ, эффективность которой должна оцениваться с помощью амбулаторного измерения АД (суточное мониторирование и самоконтроль АД). Безусловно, лица со скрытой АГ присутствуют в трудовых коллективах. Для избирательного назначения амбулаторных измерений АД важен поиск маркеров, ассоциированных со скрытой АГ, но маркеров «простых», доступных для определения в рутинной практике и не связанных со сложными диагностическими процедурами.

Наше исследование выявило среди работников предприятия, не принимающих антигипертензивные препараты и имеющих факторы риска ССЗ, 12,7% лиц со скрытой АГ на рабочем месте. Это 50% от количества работников предприятия, работающих во вредных условиях, с нормальным клиническим АД, но имеющих хотя бы один фактор риска развития ССЗ. В исследовании PAMELA по результатам СМАД скрытая АГ выявлена у 15% лиц с нормальным клиническим АД [133]. В исследовании когорты 70-летних мужчин К. Bjorklund и соавторы зафиксировали скрытую АГ у 42,4% участников с нормальным клиническим АД [77]. По данным работы J. Liu и соавторов частота скрытой АГ составила 23% в группе здоровых добровольцев с нормальным клиническим АД [128].

При изучении распространенности скрытой АГ на рабочем месте во многих исследованиях получены данные, сопоставимые с нашими: Harada K. с соавторами выявили этот феномен у 23% государственных должностных лиц [108]. В исследовании Trudel X. и соавторов скрытая АГ на рабочем месте зафиксирована у 15% служащих общественных организаций [177, 178]. Kawabe H. с соавторами среди 558 японских рабочих с нормальным клиническим АД у 7-8% выявили скрытую АГ (применялся СКАД) [116]. Разброс распространенности скрытой АГ на рабочем месте, вероятно, обусловлен особенностями контингента обследуемых (пол, возраст, сопутствующие заболевания, длительность АГ), характером деятельности, видом самих исследований (одномоментное, проспективное, контроль амбулаторного АД с помощью СМАД или СКАД и т.д.).

В нашем исследовании не удалось определить какие-либо «простые» маркеры скрытой АГ на рабочем месте (пол, возраст, и другие) у лиц с нормальным клиническим АД, не получающих АГТ, позволившие бы в дальнейшем выделять работников предприятия, нуждающихся в назначении амбулаторного контроля АД. Однако, наличие у данных работников признаков ГЛЖ и диастолической дисфункции левого желудочка, высокого нормального

кДАД, а также относительно высокой массы тела по сравнению с лицами, имеющими нормальный статус АД, согласуется с основными характеристиками скрытой АГ. Признаки ГЛЖ, диастолической дисфункции левого желудочка, высокое нормальное кДАД и повышенная масса тела должны быть поводом для оценки уровня амбулаторного АД в рабочее время у работников предприятия с целью выявления скрытой АГ на рабочем месте.

В некоторых исследованиях также описана взаимосвязь скрытой АГ на рабочем месте с повышенным индексом массы тела [108, 177, 178] и высоким нормальным клиническим АД [108].

Представляется, что наличие различных маркеров скрытой АГ в разных трудовых коллективах, у лиц разных специальностей не позволяет выделить общие специфические маркеры скрытой АГ на рабочем месте, которые позволили бы определять показания для амбулаторного измерения АД. Однако стоит обратить внимание то, что удалось выявить увеличение вероятности развития скрытой АГ у лиц, профессии которых связаны с повышенным вниманием: контролеры, диспетчеры, водители и др.

Наше исследование, не выявило среди маркеров таких типичных характеристик скрытой АГ как пол (чаще отмечается у мужчин), возраст (чаще встречается у лиц относительно молодого возраста), курение. Это объясняется особенностями изученной когорты: помимо условий работы на закрытом предприятии, связанных не только с различными вредными факторами, актуальными для большинства сотрудников, но и, по-видимому, определенными социально-психологическими характеристиками работников, наша выборка была ограничена только лицами давшими согласие на участие в исследовании. Возможно, изучение статуса АД у всего коллектива, позволило бы связать его с какими-либо иными специфическими производственными факторами или маркерами скрытой АГ.

Проблема адекватного контроля АД при АГ сохраняется, несмотря на широкий выбор антигипертензивных препаратов и их комбинаций. В рабочих коллективах наиболее актуальной является именно проблема скрытой неэффективности лечения АГ, которую можно выявить только при использовании суточного мониторирования или самоконтроля АД. Нормальное офисное АД в такой ситуации может создать впечатление ложного благополучия.

Распространенность скрытой неэффективности лечения АГ в среднем составляет 10-30% [28, 55, 68, 175], но может достигать и более 40%, что может быть связано с особенностями контингента и характером исследований (распространенность СНЛ АГ может увеличиваться при более частом контроле клинического АД) [55, 111, 117]. В нашем исследовании получены сопоставимые данные - скрытая неэффективность лечения АГ среди получающих антигипертензивное лечение больных обнаружена у 20,1%, среди работников с нормальным офисным АД - у 34,6%. Однако, это почти половина работников с нормальным офисным АД, получающих АГТ (44,1%). Сходные данные были получены в исследовании Ben-Dov I.Z. и соавторов: СНЛ была выявлена у 46,2% больных, получающих АГТ с нормальным уровнем клинического АД [75]. А Kato T. и соавторы зафиксировали СНЛ АГ у 19,5% больных, эффективно лечащихся по данным офисных измерений АД [115]. В исследовании Tomiyama M. и соавторов СНЛ АГ выявлена у 59,5% пациентов с нормальным уровнем клинического АД, получающих АГТ [176].

Наше исследование показало, что работники предприятия со скрытой неэффективностью лечения АГ, в отличие от работников, достигших целевых уровней и клинического и амбулаторного АД, имеют некоторые другие характеристики - большую массу тела, абдоминальное ожирение, относительно более высокий уровень триглицеридов и мочевой кислоты сыворотки крови, большую гипертрофию миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. Эти маркеры согласуются как с традиционными факторами риска, так и свидетельствуют о более выраженном поражении миокарда. Эти

факты косвенно подтверждают высокий риск у работников с изолированным повышением амбулаторного АД на фоне АГТ и вновь заставляют уделять более пристальное внимание этой группе. Согласно Рекомендациям ESH/ESC 2013 года [66] при наличии скрытой неэффективности лечения АГ требуется пересмотр как воздействия на модифицируемые факторы риска, так и медикаментозной терапии, а так же осуществление контроля АД с помощью амбулаторных методов.

Однако в нашем исследовании, кроме ожирения, маркеров скрытой неэффективности лечения АГ, не требующих дополнительных методов обследования для их оценки, также не обнаружено, что по-видимому связано с описанными выше особенностями выборки.

Обращает на себя внимание связь СНЛ АГ с оптимальным и нормальным кСАД и кДАД, так как авторы многих работ [144, 148] рекомендуют с целью выявления СНЛ АГ уделять большее внимание прежде всего высокому нормальному кАД. Вероятно данное несоответствие можно было бы объяснить высокой вариабельностью уровней АД именно у лиц со СНЛ АГ в процессе их трудовой деятельности. В работе сотрудников ГНИЦПМ была выявлена повышенная 24-часовая вариабельность АД у пациентов со СНЛ АГ [27].

Скрытая неэффективность лечения АГ, помимо традиционных предикторов скрытой АГ, может быть связана и с приемом определенных антигипертензивных препаратов [27, 28, 55]. Отсутствие регресса или прогрессирование поражения органов-мишеней АГ при нормальном офисном АД всегда вызывает настороженность в отношении скрытой неэффективности лечения АГ и, наряду с наличием маркеров скрытой АГ/скрытой неэффективности лечения АГ, должны быть поводом для оценки амбулаторного АД.

Выявленная в исследовании связь скрытой неэффективности лечения АГ с приемом ингибиторов АПФ настораживает, т.к. ингибиторы АПФ являются одними из широко используемых АГП. При более детальном анализе установлено, что 63% больных со СНЛ АГ получали ингибиторы АПФ в виде

монотерапии. Возможно, имел место неадекватный режим дозирования препаратов. Аналогичные результаты были продемонстрированы и ранее -наибольшая частота скрытой неэффективности лечения АГ наблюдалась при использовании антагонистов кальция и ингибиторов АПФ, однако работа не оценивала трудовые коллективы [28, 55]. Очевидно, что взаимосвязь скрытой неэффективности лечения АГ с приемом антигипертензивных препаратов требует дальнейшего изучения.

Одним из главных органов-мишеней АГ является миокард. Гипертоническая болезнь сердца - это длительный сложный процесс, патогенез которого изучен не до конца. Одним из главных пусковых механизмов его развития, как показали многие исследования, является повышение АД. Однако степень увеличения массы миокарда не всегда коррелирует с уровнем АД [35]. Некоторые авторы наряду с гемодинамическими факторами связывают развитие ГЛЖ с прямым действием нейромедиаторов и гормонов (повышается активность норадреналина, инсулина, ренина плазмы крови, ангиотензина II), некоторых факторов гемокоагуляции [32].

С развитием эхокардиографии исследования показали, что ГЛЖ не единственный морфологический вариант гипертонической болезни сердца. На ранних этапах анатомические изменения левого желудочка не сопровождаются увеличением его массы, изменения геометрических параметров при концентрическом ремоделировании включают утолщение стенок и относительное уменьшение размеров полости левого желудочка. Выделение видов ремоделирования левого желудочка имеет прогностическое и практическое значение и определяет тактику ведения больного. Наиболее неблагоприятный вариант ремоделирования левого желудочка - концентрическая ГЛЖ.

Систолическая и/или диастолическая дисфункция вероятно является следствием процесса ремоделирования в сочетании с активизацией фибротических изменений миокарда. Одной из главных причин нарушения расслабления левого желудочка рассматривается ГЛЖ. Случаи проявления диастолической дисфункции у больных АГ без ГЛЖ связывают с опережающим

развитием фиброза миокарда. Нарушения диастолической функции левого желудочка играют важную роль в патогенезе хронической сердечной недостаточности у больных АГ с сохраненной фракцией выброса.

Информация о гипертонической болезни сердца при скрытой АГ на рабочем месте пока весьма ограничена и требует дополнительного изучения.

Частота развития типов ремоделирования левого желудочка при различных вариантах течения АГ, в том числе при скрытой АГ и скрытой неэффективности лечения АГ в рабочее время, изучена недостаточно.

Эхокардиография позволила выявить в нашем исследовании признаки гипертонической болезни сердца у пациентов со скрытой АГ: толщина МЖП и относительная толщина стенок левого желудочка были достоверно больше в сравнении с работниками, имеющими нормальное клиническое и амбулаторное АД. В то же время, морфологические изменения миокарда у работников с изолированной амбулаторной гипертонией в рабочее время и больных с устойчивой АГ были сопоставимы (достоверные различия касались только толщины задней стенки левого желудочка: р<0,05). Это согласуется с работами, изучавшими изменения миокарда при скрытой АГ, в которых поражения миокарда при скрытой АГ и стабильной АГ были аналогичными, самый частый изучаемый показатель был ИММЛЖ [148, 118, 162, 165, 168, 181]. ИММЛЖ у мужчин и женщин в группе скрытой АГ в нашем исследовании был также выше относительно лиц с нормальным клиническим и амбулаторным АД, но различия по этому признаку не были статистически значимыми. Средние показатели ИММЛЖ у мужчин и женщин со скрытой АГ в рабочее время занимали промежуточное положение между ИММЛЖ у нортмотоников и больных устойчивой АГ. Возможно, это связано с уровнем амбулаторного и клинического АД. Средние показатели клинического АД, САД и ДАД за сутки, дневное и рабочее время у пациентов стабильной АГ были значительно выше, чем у нормотоников (р<0,001), а средний уровень САД за сутки, дневное и рабочее время был существенно выше, чем у больных со скрытой АГ (р<0,05).

Аналогичные данные были получены в работе Bjorklund ^ с соавторами: ИММЛЖ пациентов со скрытой АГ достоверно не отличался от ИММЛЖ лиц с нормальным клиническим и амбулаторным АД, однако относительная толщина стенок ЛЖ была достоверно больше у больных со скрытой АГ в сравнении с нормотензивными лицами [77].

Показатели трансмитрального диастолического потока больных со скрытой АГ указывали на признаки начальной диастолической дисфункции ЛЖ (увеличение максимальной скорости трансмитрального диастолического кровотока во время предсердной систолы - пика А, а также уменьшение соотношения Е/А), достоверно отличались от соответствующих показателей группы нормотоников (р<0,01 и p<0,001) и существенно не отличались от больных с устойчивой АГ. Достоверность различий максимальной величины пика Е нормотензивных лиц с больными устойчивой АГ была больше ф<0,001), чем с группой скрытой АГ (р<0,01) . Время изоволюмического расслабления у пациентов скрытой АГ было пролонгировано в сравнении с группой нормотоников, но различия не достигали статистической значимости. В группе стабильной АГ IVRT было существенно больше, чем у лиц с нормальным клиническим и амбулаторным АД ф<0,001). Все это свидетельствует о том, что степень нарушения диастолической функции ЛЖ у больных устойчивой АГ была выше, чем у пациентов со скрытой АГ и нормотоников. А пациенты с изолированной гипертонией на рабочем месте в отношении выраженности диастолической дисфункции ЛЖ занимали среднее положение между нормотензивными лицами и устойчивыми гипертониками.

Ремоделирование левого желудочка при скрытой АГ выявлено у 80% больных, что, по-видимому, связано не только с особенностями выборки, но и с использованием более «жестких» критериев ГЛЖ, принятых Рекомендациями по АГ 2013 года [68], концентрическая ГЛЖ зафиксирована в 60%, эксцентрическая ГЛЖ у 5%, концентрическое ремоделирование у 15%. При этом частота типов ремоделирования миокарда ЛЖ при скрытой АГ была сопоставима с частотой

при устойчивой АГ. Сопоставимые данные приводятся в исследованиях С. Сшр1& и соавторов: распространенность ГЛЖ при скрытой АГ может достигать 66% [88].

Таким образом, результаты нашего исследования в целом совпадают с данными ранее проведенных исследований: частота поражения органов-мишеней (в данном исследовании - сердца) при скрытой АГ сопоставима с таковой при устойчивой АГ, что косвенно подтверждает высокий риск ССО.

При изучении эхокардиографических показателей выяснилось, что степень поражения миокарда у больных со СНЛ АГ и неэффективным лечением сопоставима и существенно больше, чем у эффективно лечащихся пациентов. Следует отметить, что морфологические изменения миокарда у больных, получающих неадекватную АГТ, были более статистически значимыми (в отношении Т МЖП, ЗСЛЖ и ИММЛЖ у мужчин р<0,01) чем в группе СНЛ АГ по сравнению с больными, лечащимися эффективно. О более серьезном поражении сердца у неэффективно лечащихся пациентов свидетельствует увеличение больше нормы средних размеров ЛП, хотя достоверных различий между группами с АГТ по этому показателю не выявлено. При изучении показателей СМАД прослеживается та же тенденция, что и у работников без медикаментозного фона: средний уровень САД за сутки, дневное и рабочее время был существенно выше в группе неэффективного лечения по сравнению с группой СНЛ АГ.

При рассмотрении амплитудных показателей трансмитральнго диастолического потока, признаки диастолической дисфункции ЛЖ были несколько более выражены в группе неэффективного лечения относительно адекватно лечащихся пациентов, по сравнению с группой СНЛ АГ. 1УЯТ было существенно пролонгировано у больных СНЛ АГ, относительно эффективно лечащихся больных. Временные показатели трансмитрального диастолического потока в группе неадекватного лечения были больше, чем у эффективно лечащихся больных, но различия не достигали статистической значимости.

Достоверных различий в частоте видов ремоделирования ЛЖ между группами эффективного лечения, СНЛ АГ и неэффективного лечения выявлено не было, возможно, это объясняется «ужесточением» критериев ГЛЖ, использованных в исследовании, т.к. при рассмотрении отдельных показателей (толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки, а также относительной толщины стенок левого желудочка) достоверные различия имеются в группах с неадекватной коррекцией АД в рабочий период времени и неэффективным лечением по сравнению с группами эффективного лечения и «эффектом белого халата» на лечении.

Информация об особенностях поражения органов-мишеней и конкретно сердца при СНЛ АГ в сравнении с больными, получающими эффективную и неэффективную антигипертензивную терапию относительно ограничена. Однако ряд исследований свидетельствует о том, что риск ССО и степень поражения миокарда у больных со СНЛ АГ существенно выше, чем у пациентов, получающих адекватную антигипертензивную терапию [78, 114, 153], что подтверждается и нашим исследованием.

Исследование имело некоторые ограничения. В исследование вошли не все работники крупного промышленного предприятия. Особенностью обследованной когорты является ее состав из числа лиц, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и/или опасными условиями труда и имеющих факторы риска ССЗ. Это мужчины и женщины трудоспособного возраста, ведущие активный образ жизни и считающие себя здоровыми или относительно здоровыми. По данным предыдущего профессионального медицинского осмотра участники исследования были признаны годными к работе в таких условиях. Согласно критериям включения, в исследование не вошли пожилые люди старше 70 лет, среди которых распространенность АГ значительно возрастает. В этой организованной когорте, естественно не оказалось больных АГ с достаточно тяжелым и осложненным течением заболевания. К сожалению, довольно большая группа работников предприятия, которым было предложено

дополнительное не входившее в профессиональный осмотр обследование, от него отказались (~20%). При оценке морфофункциональных изменений миокарда методом эхокардиографии использовались показатели и расчеты, входящие в стандартное исследование, не применялись дополнительные режимы, измерения и расчеты, т.к. работа проводилась в рамках ежегодного профессионального медицинского осмотра.

Несмотря на перечисленные ограничения исследования, мы считаем полученные результаты по частоте, маркерам скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте, а также морфофункциональным изменениям миокарда, сопровождающие эти состояния, являются достаточно надежными и показательными.

Актуальность проблемы скрытой АГ и СНЛ АГ, в том числе в рабочий период времени, не вызывает сомнений в связи с их большой распространенностью, наличием ПОМ и высоким риском ССО [153]. Распространенность гипертонической болезни сердца в виде ГЛЖ и концентрического ремоделирования у работников предприятия с изолированным повышением амбулаторного АД в рабочее время может достигать более 80%. При проведении профилактических осмотров, особенно лиц с одним и более факторами риска ССЗ, необходимо использовать СМАД и ЭхоКГ с целью своевременного назначения или коррекции АГТ.

1. У работников крупного промышленного предприятия с нормальным клиническим АД, работающих во вредных условиях и имеющих факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, частота скрытой артериальной гипертонии на рабочем месте составляет 50%. Частота скрытой неэффективности лечения артериальной гипертонии у работников предприятия составляет 44%.

2. Согласно результатам однофакторного дисперсионного анализа ANOVA и корреляционного анализа по Пирсону скрытая артериальная гипертония на рабочем месте у лиц, не получающих антигипертензивную терапию, связана с повышенной массой тела (р<0,05), признаками гипертрофии левого желудочка (р<0,05) и диастолической дисфункции левого желудочка (р<0,01) по данным эхокардиографии.

3. Основным маркером скрытой неэффективности лечения артериальной гипертонии согласно результатам корреляционного анализа по Пирсону является ожирение (р<0,05). Выявлена взаимосвязь скрытой неэффективности лечения артериальной гипертонии на рабочем месте с относительно высоким уровнем триглицеридов (р<0,01) и мочевой кислоты (р<0,05) в сыворотке крови. Скрытая неэффективность лечения артериальной гипертонии в обследованной когорте наиболее вероятна при монотерапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (р<0,05).

4. Структурно-функциональные изменения миокарда при скрытой артериальной гипертонии на рабочем месте и устойчивой артериальной гипертонии сопоставимы (исключение составляет большая толщина задней стенки левого желудочка у больных с устойчивой артериальной гипертонией). У этих же пациентов изменения миокарда левого желудочка сопровождаются развитием диастолической дисфункции, выраженность которой достоверно не отличается от таковой при устойчивой артериальной гипертонии.

5. Толщина межжелудочковой перегородки, задней стенки и относительная толщина стенок левого желудочка при скрытой неэффективности лечения артериальной гипертонии на рабочем месте больше, чем при эффективном лечении артериальной гипертонии (р<0,05). Структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка при скрытой неэффективности лечения артериальной гипертонии и при неэффективном лечении артериальной гипертонии сопоставимы. Время изоволюмического расслабления у пациентов со скрытой неэффективностью лечения артериальной гипертонии увеличено по сравнению с лицами, получающими эффективную антигипертензивную терапию Ф<0,05).

6. Частота ремоделирования левого желудочка при скрытой артериальной гипертонии достигает 80% и включает концентрическое ремоделирование (15%), концентрическую гипертрофию левого желудочка (60%) и эксцентрическую гипертрофию левого желудочка (5%). Частота типов ремоделирования миокарда левого желудочка при скрытой артериальной гипертонии сопоставима с частотой при устойчивой артериальной гипертонии.

7. Наиболее частым видом ремоделирования левого желудочка при скрытой неэффективности лечения артериальной гипертонии на рабочем месте является концентрическая гипертрофия левого желудочка (выявлена у 78% больных).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления скрытой артериальной гипертонии на рабочем месте при проведении периодических медицинских осмотров работников предприятий, связанными с вредными и/или опасными производственными факторами, необходимо проводить суточное мониторирование артериального давления с анализом специального интервала суточного профиля - рабочего периода лицам с нормальным клиническим АД в сочетании с повышенной массой тела и/или признаками гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка по данным эхокардиографии.

2. С целью выявления скрытой неэффективности лечения артериальной гипертонии на рабочем месте целесообразно проводить суточное мониторирование артериального давления пациентам с ожирением, при отсутствии регресса признаков гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка по данным эхокардиографии, а также получающим монотерапию ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента.

3. Лечение пациентов из числа работников предприятия, с ранее выявленными скрытой артериальной гипертонией и скрытой неэффективностью лечения артериальной гипертонии на рабочем месте, целесообразно проводить под контролем суточного мониторирования артериального давления в режиме «рабочего дня» и эхокардиографии.

1. Агеев Ф.Т., Фомин В.Ю., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Распространенность артериальной гипертонии в европейской части Российской Федерации. Данные исследования ЭПОХА // Кардиология. - 2004. - №11. - С . 50-54.

2. Алмазов В.А., Шляхто В.А., Соколова В.А. Пограничная артериальная гипертензия/ СПб.- 1992. - С.189.

3. Андреева Г.Ф., Деев А.Д., Горбунов В.М. Факторы, влияющие на выраженность различий между клиническим и амбулаторным артериальным давлением // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009 - № 1. - С. 6773.

4. Баланова Ю.А., Шальнова С.А., Деев А.Д., Константинов В.В., Капустина А.В. Динамика артериальной гипертонии и ее влияние на смертность в российской популяции // Системные гипертензии. - 2014 - №4 -С. 17-21.

5. Барсуков А.В., Зобнина М.П., Таланцева М.С. Гипертрофия левого желудочка и прогноз: данные пятилетнего ретроспективного наблюдения за пациентами с эссенциальной гипертензией // Артериальная гипертензия. -2012. - №5. - С. 385-397.

6. Беленков Ю.Н. Артериальная гипертония и хроническая сердечная недостаточность. В Руководстве по артериальной гипертонии / Под ред. Е.И.Чазова, И.Е.Чазовой М. - 2005. - С. 300-312.

7. Белоусов Ю.Б. Поражение органов-мишеней при артериальной гипертонии // Терапевтический архив. - 1997. - № 69. - С. 17-23.

8. Бойцов С.А. Особенные органопротективные свойства блокаторов рецепторов ангиотензина II //Сердце. - Т. 6, №4. - С. 209-211.

9. Бойцов С.А. Сердце как орган-мишень при артериальной гипертонии / Руководство по артериальной гипертонии / Под ред. Е.И.Чазова, И.Е.Чазовой -М. - 2005. - С. 201-216.

10. Бойцов С.А., Карпенко М.А., Линчак Р.М. Возрастная эволюция патогенетических вариантов пограничной артериальной гипертензии // Труды Военно-медицинской академии. - 2000. - С. 24-34.

11. Бойцов С.А., Турдиалиева С.А., Линчак Р.М. Показатели гемодинамики, метаболического статуса и эффективность антагониста рецепторов 1-го типа ангиотензина II диована при монотерапии аритериальной гипертензии 1 степени у женщин репродуктивного возраста // Артериальная гипертензия. - 2002. - №8 (3). - С. 90-5.

12. Бритов А.Н., Быстрова М.М. Новые рекомендации Объединенного национального комитета по предупреждению, диагностике и лечению АГ (США) от JNC YI к JNC У11У//Кардиология. - 2003. - № 11. - С. 93-97.

13. Васюк Ю.А. Функциональная диагностика в кардиологии. Клиническая интерпретация. Учебное пособие / Практическая медицина. - 2009. - С. 310.

14. Васюк Ю.А., Козина A.A., Ющук E.H. Особенности диастолической функции и ремоделирования левого желудочка у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца // Сердечная недостаточность. -2003. - Т.4, № 4. - С. 190-192.

15. Вебер В. Р., Бритов А.Н. Профилактика и лечение артериальной гипертонии / Великий Новгород -Москва. - 2002. - С. 244.

16. Вебер В.Р., Мазур Л.И. Распространенность артериальной гипертензии среди мужчин и женщин, работающих на предприятиях Великого Новгорода // Медицина труда и промышленная экология. — 2003. - № 7. - С.46 - 48.

17. Вилкенсхоф У., Крук И. Справочник по эхокардиографии / Медицинская литература. - Москва. - 2014. - С.291.

18. Глезер Г.А. Артериальная гипертония. / М.Медицина. - 1979. - С. 216.

19. Глотов М.Н., Мазур Н.А. Диастолическая функция левого желудочка у больных гипертонической болезнью // Кардиология. - 1994. - № 1. - С. 89-93.

20. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь / М.: Известия.- 1997. - С. 399.

21. Голыжников В.А., Шамарин В.М., Бритов А.Н. Возможности эхокардиографии при эпидемиологических исследованиях // Кардиология. -1989. - №5. - С. 94-96.

22. Горбаченков A.A., Поздняков Ю.М. Гипертрофические болезни сердца / 2000. - Москва. - С. 4-11.

23. Горбунов В.М. Использование СМАД для оценки эффективности гипотензивной терапии / Нижний Новгород: ДЕКОМ. - 2006. - С. 48.

24. Горбунов В.М. Некоторые вопросы практического использования суточного мониторирования артериального давления // Клиницист. - 2008. -№3 - С. 30-40.

25. Горбунов В.М. Суточное мониторирование артериального давления: современные аспекты /М.: Логосфера. - 2015. - С.240.

26. Горбунов В.М., Смирнова М.И. Как диагностировать скрытую артериальную гипертонию? / Нижний Новгород. Деком. - 2012. - С. 63.

27. Горбунов В.М., Смирнова М.И. Современные проблемы оценки эффективности антигипертензивной терапии: скрытая неэффективность лечения и «гипертония белого халата» // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2009. - № 3. - С. 76-82.

28. Горбунов В.М., Смирнова М.И., Андреева Г.Ф., Деев А.Д, Шальнова С.А. Распространенность и предикторы скрытой неэффективности лечения артериальной гипертонии при использовании различных антигипертензивных препаратов // Кардиология. - 2009. - № 2(49). - С. 32-37.

29. Грачев А.В., Аляви А.Л., Ниязова Г.У., Мостовщиков С.Б. Масса миокарда левого желудочка, его функциональное состояние и диастолическая функция сердца у больных артериальной гипертонией при различных эхокардиографических типах геометрии левого желудочка сердца // Кардиология. - 2000. - № 3. - С. 31-38.

30. Де Луна А.Б. Руководство по клинической ЭКГ / Москва. Медицина. -1993. - С. 195-211.

31. Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А., Яровая Н.Ф. Патогенез гипертрофии левого желудочка сердца у больных артериальными гипертониями // Кардиология. - 1995. - № 1. - С. 59-63.

32. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В., Вильчинская М.Ю., Добровольский А.Б., Титаева Е.В., Чиквашвили Д.И., Панченко Е.П. Метаболические аспекты развития гипертрофии миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью // Кардиология. - 1995. - №12. - С.27-30.

33. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония 2000 / Под редакцией Моисеева В.С. - М.:Медицина.-2001 .- С.208.

34. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению / Москва. Фортэ. - 2007 - С. 432 .

35. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Сафарова А.Ф., Малая И.П., Мильто А.С., Моисеев В.С. Непропорционально высокая масса миокарда левого желудочка у больных с артериальной гипертонией: клинические ассоциации и особенности ремоделирования // Кардиология. - 2008. - №11. - С. 19-28.

36. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Хирманов В.Н. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике / Под редакцией Моисеева B.C., Карпова Р.С. / Реафарм. Москва. - 2004. - С. 384.

37. Козиолова Н.А., Шатунова И.М., Лазарев И.А. Факторы риска развития гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью при высокой приверженности к лечению // Кардиология. - 2012. - №4. - С. 25-30.

38. Конради А.О. Ремоделирование сердца и крупных сосудов при гипертонической болезни /Автореферат диссертации д-ра мед. наук. - СПб. -2003. - С.38.

39. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) : причины, механизмы, клиника, лечение / М.: Медицина - 1995.-С. 127.

40. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь / М.: Медгиз. - 1950. - С. 495.

41. Мазур Е.С. Взаимосвязь структурно-функциональных особенностей левого желудочка сердца и суточного профиля артериального давления у

больных гипертонической болезнью // Российский кардиологический журнал. -1999. - № 6. - С. 8-12.

42. Меерсон Ф.З. Метаболизм и функция кардиомиоцита / Руководство по кардиологии под ред. Чазова Е.И. - 1982. - Т.1. - С. 112-143.

43. Метелица В.И. Гипертоническое сердце (гипертоническая болезнь сердца) и вторичная медикаментозная профилактика //Терапевтический архив. - 1992. - №4. - С. 112-116.

44. Оганов Р.Г., Концевая А.В., Калинина А.М. Экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации // Кардиоваскулярная профилактика и терапия. - 2011. - Т. 10, №4. - С. 4-9.

45. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии / М. ООО «Медицинское информационное агентство». - 1997. - С. 528.

46. Палкин М.Н. Клинические лекции по практической кардиологии / М.: Миклош. - 2011. - С.608.

47. Потешкина Н.Г. Потребление соли. Сердечно-сосудистая система как орган-мишень. Часть III //Российский кардиологический журнал. - 2012. - Т. 6, № 98. - С. 84-90.

48. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов(четвертый пересмотр). 2010 г.

49. Рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца. Под редакцией Васюка Ю.А. // Российский кардиологический журнал. -2012 - №3 (95). - С. 1-28. //J Echocardiography - 2006. - 7:79. - Р 108.

50. Рогоза А.Н. Современные неинвазивные методы измерения артериального давления для диагностики артериальной гипертонии и оценки эффективности антигипертензивной терапии / М.; Медика. - 2007. - С.72.

51. Руководство по артериальной гипертонии / Под ред. Е.И.Чазова, И.Е.Чазовой М. - 2005. - С. 784.

52. Рязанов A.C., Аракелянц A.A., Юренев А.П. Гипертоническое сердце. Состояние проблемы // Клиническая медицина. - 2003. - № 6. - С. 15-18.

53. Рязанов A.C., Смирнова М.Д., Юренев А.П. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Вопросы патогенеза // Тер.архив. - 2000. - № 2. - С. 72-77.

54. Сафарова А.Ф., Ефимова В.П., Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д. Фенотипы АД и их детерминанты у молодых мужчин с артериальной гипертонией // Функциональная диагностика. - 2012. - №1. - С. 3-8.

55. Смирнова М.И., Оганов Р.Г., Горбунов В.М. и соавт. Скрытая неэффективность лечения артериальной гипертонии: частота и предикторы // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - № 6. - С. 11-17.

56. Чазова И.Е., Дмитриев В.В., Толпыгина С.Н. Структурно-функциональные изменения миокарда при артериальной гипертонии и их прогностическое значение // Тер. Архив. - 2002. - № 9. - С. 50-56.

57. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Жернакова Ю.В. (рабочая группа по подготовке рекомендаций). Диагностика и лечение артериальной гипертонии. 3.2.5. Рекомендации по выявлению субклинического поражения органов мишеней, ССЗ, ЦВБ и ХБП у пациентов с АГ // Кардиологический вестник. -2015. - №1. - С.11.

58. Чихладзе Н.М., Чазова И.Е. Артериальная гипертония и почки // Consilium medicum. - 2015. - Т. 17,№10. - С.8-12.

59. Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2001. - №2. - С.3-7.

60. Шальнова С.А., Конради А.О., Карпов Ю.А., Концевая А.В., Деев А.Д., Капустина А.В., Худяков М.Б., Шляхто Е.В., Бойцов С.А. Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах Российской Федерации, участвующих в исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России» // Российский кардиологический журнал. - 2012. - Т.97, №5. - С. 6-11.

61. Шевченко Ю.Л., Бобров Л.Л., Обрезан А.Г. Диастолическая функция левого желудочка / Москва. - 2002.- С.240.

62. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. 2-е изд. Практика. - 2005. - С. 344.

63. Шляхто Е.В., Конради А.О., Захаров Д.В., Рудоманов О.Г. Структурно-функциональные изменения миокарда у больных ГБ // Кардиология. - 1999. -№ 2. - С. 49-55.

64. Шхвацабая И.К. Сердце и артериальная гипертензия // Кардиология. -1982. - № 3. - С. 5-13.

65. Шхвацабая И.К., Юренев А.П. Гипертоническое сердце // Кардиология. - 1988. - № 12. - С. 5-9.

66. Юренев А.П., Коздоба О.А., Беснева Э.В. и др. Характеристика гипертрофии левого желудочка у больных с различными формами артериальной гипертонии по данным эхокардиографии // Кардиология. - 1985. -Т.25. - С. 60-62.

67. Юренев Л.П., Дубов П.Б., Чарыв Х.Э. Гипертоническое сердце / Ашхабад. - 1994.- С.103.

68. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension // J Hypertension. - 2013. - № 31. - Р.1281-1357.

69. А de la Sierra, Segura J., Banegas J.R., Gorostidi M., de la Cruz JJ, Armario P, Oliveras A, Ruilope LM. Clinical features of 8295 patients with resistant hypertension classified on the basis of ambulatory blood pressure monitoring // Hypertension. - 2011. - 57(5). - Р.898-902.

70. Aksoy I., Deinum J., Lenders J.W., Thien Т. Does masked hypertension exist in healthy volunteers and apparently well-controlled hypertensive patients? // Neth J Med. - 2006. - № 64. - Р.72-77.

71. Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Blood pressure and cardiovascular disease in the Asia Pacific region // J Hypertens. - 2003 - №21. -Р.707-716.

72. Asluvaida A., Parkers R., So J. et al. High prevalence of masked hypertension in treated hypertensive patients with type 2 diabetes mellitus // Saudi J Kidney Dis Transplant. - 2006. - 17(3). - P.326-337.

73. Aurigemma G.P., Gottdiener J.S., Shemanski L., Gardin J., Kitzman D. Predictive value of systolic and diastolic function for incident congestive heart failure in the elderly: the cardiovascular health study // J Am Coll Cardiol. - 2001. - №37. -P.1042-1048.

74. Ayman P., Goldshine A.D. Blood pressure determination by patients with essential hypertension I. The difference between clinic and home readings before treatment // Am J Med Sci. - 1940. - № 200. - P.465-474.

75. Banegas J.R., Segura J., Sobrino J. et al. Effectiveness of blood pressure control outside the medical setting // Hypertension. - 2007. - 49(1). - P.62-8.

76. Ben-Dov I.Z., Ben-Arie L., Mekler J., Bursztyn M. In clinical practice, masked hypertension is as common as isolated clinic hypertension: predominance of younger men //Am J Hypertens. - 2005. - № 18. - P.589-593.

77. Bjorklund K., Lind L., Zethelius B. et al. Isolated ambulatory hypertension predicts cardiovascular morbidity in elderly men // Circulation. - 2003. - № 107. -P.1297-1302.

78. Bobrie G., Chatellier G., Genes N. et al. Cardiovascular prognosis of "masked hypertension" detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients // JAMA. - 2004. - 291(11). - P.1342-9.

79. Bobrie G., Clerson P., Cuchet A., Mahmoudi A. et al. Prevalence and mechanism of masked hypertension: the ol'mesures survey //Arch Mai Coer Vaiss. -2006. - №99. - P.760-763.

80. Bobrie G., Clersonb P., Me'nardc J., Postel-Vinaya N., Chatellierc G and Pierre-Francois Plouina. Masked hypertension: a systematic review // J of Hypertens. - 2008. - № 26. - P. 1715-1725.

81. Bobrie G., Genes N., Vaur L. et al. Is "isolated home" hypertension as oppose to "isolated office" hypertension a sign of greater cardiovascular risk? // Arch Intern Med. - 2001. - № 161. - P.2205-2211.

82. Brown D.W., Giles W.H., Croft J.B. Left ventricular hypertrophy as a predictor of coronary heart disease mortality and the effect of Hypertension // Am Heart J. - 2000. - 140 (6). - P. 848-56.

83. Brown D.W., Giles W.H., Greenlund K.J. Blood pressure parameters and risk of fatal stroke, NHANES II mortality study // Am J Hypertens. - 2007. - №20. -P.338-341.

84. Casale P.N., Devereux R.B., Milner M. Value of echocardiographic measurement of left ventricular mass in predicting cardiovascular morbid events in hypertensive men // Ann. Intern. Med. - 1986. - №105. - P. 173-180.

85. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., Cushman W.C., Green L.A., Izzo J.L. Jr, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure // Hypertension. - Dec 2003. - 42(6). - P. 1206-52.

86. Clement D., De Buyzere M., De Bacquer D. et al. Prognostic value of ambulatory blood-pressure recordings in patients with treated hypertension // N Engl J Med . - 2003. - №348. - P.2407-2415.

87. Codella N.C., Lee H.Y., Fieno D.S., et al. Improved left ventricular mass uantification with partial voxel interpolation: in vivo and necropsy validation of a novel cardiac MRI segmentation algorithm // Circ Cardiovasc Imaging. - 2012. - № 5. - P.137-146.

88. Cuspidi C., Negri F., Sala C., Mancia G. Masked hypertension and echocardiographic left ventricular hypertrophy: an updated overview // Blood Press Monit. - 2012 Feb. - 17(1). - P.8-13.

89. Cuspidi C. Improving cardiovascular risk stratification in essential hypertensive patients by indexing left ventricular mass to height // Hypertension. -2009. - Vol. 27, № 12. - P.2465 - 2471.

90. Dablof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E., et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol // Lancet . - 2002. - № 359. - P. 995-1003.

91. Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas E.M., et al. Echocardiography assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings // Am J Cardiol. - 1986. - № 57. - Р. 450-8.

92. Devereux R.B., Bella J., Boman K. et al. Echocardiographic left ventricular geometry in hypertensive patients with electrocardiographic left ventricular hypertrophy: The LIFE Study // Blood Press. - 2001. - № 10. - Р.74-82.

93. Devereux R.B., Reichek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man. Anatomic validation of the method // Circulation. - 1977. -55(4). - Р.613-8.

94. Eguchi K., Ishikava J., Hoshide S. et al. Masked hypertension in dabetes mellitus: a potential risk // J Clin Hypertens (Greenwich). - 2007 Aug. - 9(8). -Р.601-7.

95. Fagard R., Van Den Broeke C., De Cort P. Prognostic significance of blood pressure measured in the office, at home and during ambulatory monitoring in older patients in general practice // J Hum Hypertens. - 2005. - № 19. - Р.801-807.

96. Fagard R.H., Cornelissen V.A. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension vs. true normotension: a meta-analysis // Am J Hypertens. - 2007. - № 25. - Р.2193-2198.

97. Feigenbaums Echocardiography. 6th edition. - H. Feigenbaum, W.F. Armstrong, T. Ryan / Lippincott Williams&Wilkins - USA. 2004.

98. Frohlich E. D. Risk Mechanisms in Hypertensive Heart Disease // Hypertension. - 1999. - №34. - Р.782-9.

99. Frolich E.D. Pathophysiology of essential hypertension // Hypertension -the Next Decade. Verapamil in Focus. Eds. Fleckenstein A., Laragh J.H. Edinburg: Churchill Livingstone. - 1987. - Vol. 10. - P. 6-15.

100. Ganau A., Devereux R.B., Roman M.J. et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension // J. Amer. Coll. Cadiol. - 1992. - Vol. 19: 1550-1558.

101. Geenen D.L., Malhorta A., Scheuer J. Angiotensin II increases protein synthesis in adult rat heart // Am J Physiol. - 1993. - № 265. - Р. 238-43.

102. Georgiopoulou V.V., Kalogeropoulos A.P., Butler J. Prevention, diagnosis, and treatment of hypertensive heart disease // Cardiol Clin.- 2010. - №28. - P.675-691.

103. Giridhara R. Babu, A.T. Jotheeswaran, Tanmay Mahapatra, et al. Is Hypertension Associated With Job Strain? A Meta-analysis of Observational Studies. // Occup Environ Med. - 2014. - 71(3). - P.220-227.

104. Guidelines European Society of Hypertension Position Paper on Ambulatory Blood Pressure Monitoring // Journal of Hypertension. - 2013. - №31. -P.1731-1768.

105. Guimont C., Brisson C., Dagenais G.R., et al. Effects of job strain on blood pressure: a prospective study of male and female white-collar workers // Am J Public Health. - 2006. - №96. - P.1436-43.

106. Haider A.W., Larson M.G., Benjamin J., Levy D. Increased left ventricular mass and hypertrophy are associated with increased risk for sudden death // J.Am.CollCardiol. - 1998. - №32. - P.1454-1459.

107. Hara A., Tanaka K., Ohkubo T., et al. Ambulatory versus home versus clinic blood pressure: the association with subclinical cerebrovascular diseases: the Ohasama Study // Hypertension. - 2012. - №59. - P.22-28.

108. Harada K., Karube Y., Saruhara H. et al. Workplace hypertension is associated with obesity and family history of hypertension // Hypertens Res. - 2006 Dec. - 29(12). - P.969-76.

109. Imai Y., Ohkubo T., Tsuji I .et al. Prognostic value of ambulatory and home blood pressure measurements in comparison to screening blood pressure measurements: a pilot study in Ohasama // Blood Press Monit . - 1996. - №1 (Suppl 2). - P. S51-S58.

110. Imai Y., Tsuji I., Nagai K., et al. Ambulatory blood pressure monitoring in evaluating the prevalence of hypertension in adults in Ohasama, a rural Japanese community // Hypertens Res. - 1996. - № 19. - P. 207-212.

111. Ishikava J., Kario K., Eguchi K. et al. Regular alcohol drinking is a determinant of masked morning hypertension detected by home blood pressure

monitoring in medicated hypertensive patients with well-controlled clinic blood pressure: the Jichi Morning Hypertension Research (J-MORE) study // Hypertens Res. - 2006. - №29. - P.679-686.

112. Izzo R., de Simone G., Devereux R.B. et al. Initial left ventricular mass predicts probability of uncontrolled blood pressure in arterial hypertension // J Hypertens. - 2011. - № 29. - P.803-808.

113. Jamner L.D., et al. Hostility and differences between clinic, self-determined, and ambulatory blood pressure // Psychosom Med. - 1993. Mar-Apr. - 55(2). -P.203-211.

114. Kario K. Clinician's Manual on Early Morning Risk Management in Hypertension // London: Science Press. - 2004. - P.1-68.

115. Kato T., Horio T., Tomiyama M. et al. Reverse white-coat effect as an independent risk for microalbuminuria in treated hypertensive patients // Nephrol Dial Transplant. - 2007. - № 22. P. 911-916.

116. Kawabe H., Saito I., Saruta T.: Status of home blood pressure measured in morning and evening: evaluation in normotensives and hypertensives in Japanese urban population // Hypertens Res. - 2005. - № 28. - P. 491-498.

117. Kotovskaya Y., Bagmanova N., Kobalava Zh. High prevalence of masked uncontrolled hypertension in treated inpatients //J Hypertens. - 2006. - Vol 25 (suppl 2). - P.300.

118. Kotsis V., Stabouli S., Toumanidis S., Papamichael C., Lekakis J., Germanidis G., Hatzitolios, Rizos Z., Sion M, Zakopoulos H. Target organ damage in "white coat hypertension" and "masked hypertension". //Am J Hypertens. - 2008. -21 (4). - P. 393-9.

119. Kuriyama S., Otsuka Y., Iida R. et al. Morning blood pressure predicts hypertensive organ damage in patients with renal diseases: effect of intensive antihypertensive therapy in patients with diabetic nephropathy // Intern Med. - 2005. - №44. - P.1239-1246.

120. Landsbergis P.A., Travis A., Schnall P.L.. High Blood Press // Cardiovasc Prev. - 2013 Jun. - 20(2). - P. 69-76.

121. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography^ Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Society of Cardiology // J.Am.Soc. Echocardiography.- 2005. - 18(12). - P.1440-63.

122. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B., et al. Recommendations for chamber quantification // Eur J Echocardiogr. - 2006. - № 7. - P.79-108.

123. Levy D., Garrison R.J., Savage D.D., Kannel W.B., Castelli W.P. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study //N Engl J Med. - 1990. - № 322. - P.1561-1566.

124. Levy D., Salomon M., D'Agostino R.B., Belanger A.J., Kannel W.B. Prognostic implications of baseline electrocardiographic features and their serial changes in subjects with left ventricular hypertrophy // Circulation - 1994. - №90. -P.1786-1793.

125. Levy D., Garrison R.L., Savage D.D. et al. Left ventricular mass and incidence of coronary heart disease in an elderly cohort: The Framingham Heart Study // Ann Intern Med. - 1989. - № 110. - P.101-9.

126. Levy P. Baguet J., Tamisier R. Et al. Masked hypertension and obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) // European Sleep Research Society, JSR. - 2006. - № 15 (Suppl.1). - P. 44-45.

127. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N., Peto R., Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a metaanalysis of individual datafor one million adults in 61 prospective studies // Lancet. - 2002. - № 360. -P.1903-1913.

128. Liu J.E., Roman M.J., Pini R., Schwartz J.E., Pickering T.G., Devereux R.B.: Cardiac and arterial target organ damage in adults with elevated ambulatory and normal office blood pressure // Ann Intern Med. - 1999. - № 131. - P. 564-572.

129. Lovibond K., Jowett S., Barton P., et al. Cost-effectiveness of options for the diagnosis of high blood pressure in primary care: a modelling study // Lancet - 2011. - № 378. - P.1219-1230.

130. Lurbe E., Torro I., Alvarez V. et al. Prevalence, persistence, and clinical significance of masked hypertension in youth // Hypertension. - 2005. - №45. -Р.493-498.

131. Mancia G., Sega R., Bravi С. et al. Ambulatory blood pressure normality: results from PAMELA study // J Hypertens. - 1995. - 13(12 Pt 1). - Р. 1377-1390.

132. Mancia G., Bertineri G., Grassi G., Parati G., Pomidossi G., Ferrari A., Gregorini L., Zanchetti A. Effect of blood pressure measurement by the doctor on patient's blood pressure and heart rate // Lancet. - 1983. - № 2. - Р.695-698.

133. Mancia G., Facchetti R., Bombelli M. et al. Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home and ambulatory blood pressure // Hypertension. - 2006. - 47(5). - Р.846-53.

134. Mann S.J., James G.D., Wang R.S., Pickering T.G. Elevation of ambulatory systolic blood pressure in hypertensive smokers. A case-control study // JAMA. -1991. - №265. - Р.2226-2228.

135. Matsui Y., Eguchi K., Ishikawa J. et al. Subclinical arterial damage in untreated masked hypertensive subjects detected by home blood pressure measurement // Am J Hypertens. - 2007. - №20. - Р.385-391.

136. Muiesan M.L., Salvetti M., Monteduro C., Bonzi B., Paini A., Viola S., et al. Left ventricular concentric geometry during treatment adversely affects cardiovascular prognosis in hypertensive patients // Hypertension. - 2004. - №43. -Р.731-738.

137. Muxfeldt E.S., Bloch K.V., Nogueira A.R., Salles G.F. Twenty-four hour ambulatory blood pressure monitoring pattern of resistant hypertension // Blood Press Monit . - 2003. - 8(5). - Р. 181-5.

138. Mos L.,Visentin P., Zaette V. et al. Pre-menopausal women are more prone to develop left ventricular hypertrophy then men in stage I hypertension. A longitudinal analysis from the HARVEST // Eur Heart J. - 2007. - №28. - Р.264-265.

139. Nagueh S.F., Appleton C.P., Gillebert T.C., Marino P.N., Oh J.K., Smiseth O.A., et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography // Eur J Echocardiogr. - 2009. - № 10. - P.165-193.

140. Nieminen M.S., Dahlof B., Devereux R.B. Electrocardiographic characteristics and metabolic risk factors associated with inappropriately high left ventricular mass in patients with electrocardiographic left ventricular hypertrophy: the LIFE Study // J Hypertens. - 2007. May. - 25(5). - P. 1079-85.

141. Obara T., Ohkubo T., Kikuya M., et al: Prevalence of masked uncontrolled and treated white-coat hypertension defined according to the average of morning and evening home blood pressure value: from the Japan Home versus Office Measurement Evaluation Study // Blood Press Monit . - 2005. - № 10. - P. 311-316.

142. Ohkubo T., Hozawa A., Nagai K., et al. Prediction of stroke by ambulatory blood pressure monitoring versus screening blood pressure measurements in a general population: the Ohasama study // J Hypertens. - 2000. - №18. - P.847-854.

143. Ohkubo T., Kikuya M., Metoki H., et al: Prognosis of "masked" hypertension and "white-coat" hypertension detected by 24-h ambulatory blood pressure monitoring 10-year follow-up from the Ohasama study // J Am Coll Cardiol. - 2005. - № 46. - P. 508-515.

144. Palatini P. Masked hypertension : how can the condiotion be detected ?// Blood pressure monitoring. - 2004. - № 9. - P.297-299.

145. Pereira M., Lunet N., Azevedo A., Barros H. Differences in prevalence, awareness, treatment and control of hypertension between developing and developed countries // J Hypertens. - 2009. - № 27. - P.963-975.

146. Perloff D., Sokolow M., Cowan R. The prognostic value of ambulatory blood pressure. JAMA. 1983;249:2792-2798.

147. Perloff D., Sokolow M., Cowan RM, Juster RP. Prognostic value of ambulatory blood pressure measurements: further analyses // J Hypertens. - 1989. -№7(suppl 3). - P.3-S10.

148. Pickerihg T.G., Eguchi K., Kario K. Masked hypertension: a review // Hypertens Res. - 2007. - № 30. - P. 479-488.

149. Pickering T.G., Coats A., Mallion J.M. et al. Blood Pressure Monitoring. Task force V: White-coat hypertension // Blood Press Monit .- 1999. - 4(6). - P. 333-41.

150. Pickering T.G., James G.D. Ambulatory blood pressure and prognosis // J Hypertens. - 1994. - №12(suppl 8). - P.29-S33.

151. Pickering T.G. Ambulatory Monitoring and Blood Pressure Variability // London: Science Press. - 1991. - P.151-173.

152. Pierdomenico S.D., Cuccurillo F., Mezzetti A. Masked hypertension in treated hypertensive patients // Am J Hypertens. - 2006. - №19. - P.873-874.

153. Pierdomenico S.D., Lapenna D., Bucci A. et al. Cardiovascular outcome in treated hypertensive patients with responder, masked, false resistant, and true resistant hypertension // Am J Hypertens. - 2005. - 18(11). - P. 1422-8.

154. Pierdomenico S.D., Lappena D., Tommaso R. Et al. Cardiovascular risk in patients receiving double therapy with false and true nonresponder hypertension // Blood Press Monit. - 2006. - №11. - P.303-307.

155. Pierdomenico S.D., Cuccurullo F. Prognostic value of white-coat and masked hypertension diagnosed by ambulatory monitoring in initially untreated subjects: an updated meta analysis //Am J Hypertens. - 2011. - № 24. - P.52-58.

156. Platonova E.V., Deev A.D., Gorbunov V.M., Alecsandry A.L., Balanova Y.A., Home blood pressure measurements in elderly patients: prevalence and predictors of isolated office and ambulatory hypertension // J Hypertens. - 2009. -№27(Suppl 4). - P.411.

157. Ragot S., Ezzaher A., Meunier A. et al. Comparison of trough effect of telmisartan vs perindopril using self blood pressure measurement: EVERESTE stady. J Hum Hypertens 2002;16:865-873.

158. Rasmussen S.L., Torp-Pedersen C., Borch-Johnsen К. et al. Normal values of ambulatory blood pressure and differences between casual blood pressure and ambulatory blood pressure: results from a Danish population survey // J Hypertens. -1998. - №16. - P.1415-1424.

159. Rose G. Standardisation of observers in blood pressure measurement //Lancet. - 1965. - № 1. - P.673-674.

160. Rostrup M., Kjeldsen S.E., Eide I.K. Awareness of hypertension increases blood pressure and sympathetic responses to cold pressor test // Am J Hypertens. -1990. - 3 (12 Pt 1). - P. 912-917.

161. Schmieder R.E., Messerli F.H., Garavaglia G.E., et al. Does the renin-angiotensin-aldosterone system modify cardiac structure and function in essential hypertension? // Am J Med . - 1988. - № 84 (Suppl. 3 A). - P. 136-9.

162. Schnall P.L., Pieper C., Schwartz J.E., et al. The relationship between 'job strain,' workplace diastolic blood pressure, and left ventricular mass index // JAMA. -1990. - №263. - P.1929-35.

163. Schnall P.L., Schwartz J.E., Landsbergis P.A., Warren K., Pickering T.G. A longitudinal study of job strain and ambulatory blood pressure: results from a three-year follow-up // Psychosom Med . - 1998. - № 60. - P.697-706.

164. Schnall P.L., Schwartz J.E., Landsbergis P.A., Warren K., Pickering T.G.: Relation between job strain, alcohol, and ambulatory blood pressure // Hypertension. - 1992. - № 19. - P. 488-494.

165. Sega R., Trocino G., Lanzarotti A., Carugo S., Cesana G., Schiavina R., et al. Alterations of cardiac structure in patients with isolated office, ambulatory, or home hypertension: Data from the general population (Pressione Arteriose Monitorate E Loro Associazioni [PAMELA] Study) // Circulation. - 2001. - №104. -P.1385-1392.

166. Sehestedt T., Jeppesen J., Hansen T.W., Wachtell K., Ibsen H., Torp-Pedersen C., et al. Risk prediction is improved by adding markers of subclinical organ damage to SCORE // Eur Heart J . - 2010. - № 31. - P.883-891.

167. Selenta C., Hogan B.E., Linden W.: How often do office blood pressure measurements fail to identify true hypertension? An exploration of white-coat normotension // Arch Fam Med. - 2000. - № 9. - P. 533-540.

168. Shimbo D., Newman J.D., Schwartz J.E.. Masked hypertension and prehypertension: diagnostic overlap and interrelationships with left ventricular mass: the masked hypertension study // Am J Hypertens. - 2012. - Jun. 25(6). - P.664-71.

169. Sokoloff M., et al. Relationship between level of blood pressure measured casually and by portable recorders and severity of complications in essential hypertension // Circulation. - 1966. - № 34. - P.279-298.

170. Stabouli S., Kostis V., Toumanidis S. et al. White-coat and masked hypertension in children: association with targed-organ damage // Pediatr Nephro. -2005. - №20. - P.1151-1155.

171. Staessen J. For the Ambulatory blood pressure monitoring and treatment of hypertension investigators. Antihypertensive treatment based on conventional or ambulatory blood pressure measurement. A randomized controlled trial // JAMA. -1997. - №278. - P. 1065-1072.

172. Staessen J.A., Thijs L., Fagard R., et al., Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension // JAMA - 1999. - № 282.

- P. 539-546

173. Stergiou G.S., Asayama K., Thijs L. et al. Prognosis of white-coat and masked hypertension: International Database of HOme blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome // Hypertension - 2014. - Apr;63(4). - P.675-82.

174. Takeda Y., Yoneda T., Demura M., et al. Sodium-induced cardiac aldosterone synthesis causes cardiac hypertrophy // Endocrinology. - 2000. - № 141.

- P.1901-4.

175. The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension (JSH 2009) //Hypertens Res. - 2009. - № 32. - P.3-107.

176. Tomiyama M., Horio T., Yoshii M et al. Masked hypertension and target organ damage in treated hypertensive patients // Am J Hypertens. - 2006. - №19. -P.880-886.

177. Trudel X., Brisson C., Larocque B., Milot A. Masked hypertension: different blood pressure measurement methodology and risk factors in a working population // J Hypertens. - 2009. - Aug;27(8). - P. 1560-7.

178. Trudel X., Brisson C., Milot A. Job strain and masked hypertension // Psychosom Med. - 2010 Oct. - 72(8). - P.786-93.

179. Ungar A., Pepe G., Monami M. et al. Isolated ambulatory hypertension is common in outpatients referred to a hypertension center // J Hum Hypertens. - 2004.

- № 18. - P.897-903.

180. Vakili B., Okin P., Devereux R. Prognostic implications of left ventricular hypertrophy // Am Heart J. - 2001. - Vol.141,№ 3 - P.334-341.

181. Verberk W.J., Kessels A.G.H., de Leeuw P.W. Prevalence, causes and consequences of masked hypertension: a meta-analysis // Am J Hypertens. - 2008. -21(9). - P.969-75.

182. Verberk W.J., Thien T., Leeuw P.W. Masked hypertension, a review of the literature // Blood Pressure Monitoring. - 2007. - № 12. - P.267-273.

183. Volpe M., Battistoni A., Tocci G., Agabiti Rosei E., Catapano A.L., Coppo R., et al. Cardiovascular risk assessment beyond systemic coronary risk estimation: a role for organ damage markers // J Hypertens. - 2012. - № 30. - P.1056-1064.

184. Waeber B. What stands behind masked hypertension? // Journal of Hypertension. - 2008. - № 26. - P.1735-1737.

185. Wang G.-L. et al. Anthropometric and lifestyle factors associated with white-coat, masked and sustained hypertension in Chinese population //J Hypertens.

- 2007. - №25. - P.2398-2405.

186. Weber K.T., Brilla C.G. Myocardial fibrosis and elevations in plasma aldosterone in arterial hypertension // Aldosterone: Fundamental Aspects. - 1991. -№ 215. - P.117-120.

187. Wing L.M., Brown M.A., Beilin L.J., Ryan P., Reid C.M.: 'Reverse white-coat hypertension' in older hypertensives //J Hypertens. -2002. - № 20. - P. 639-644.