Повторные операции при злокачественных опухолях печени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Иванов, Антон Александрович

• Иванов, Антон Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Иванов, Антон Александрович

Список сокращений и аббревиатур.

Введение.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

1.1. Повторные операции при ГЦР.

1.2. Повторные резекции печени при хирургическом лечении метастазов колорекального рака.

1.3. Повторные операции при метастазах неколоректального рака.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Повторные операции при злокачественных опухолях печени»

Актуальность проблемы

В настоящее время одной из актуальных проблем современной онкологии является лечение злокачественных новообразований печени. Хирургическая гепатология - быстроразвивающееся направление в онкологии. Еще в 70-80-е годы XX века резекции печени по поводу злокачественных опухолей производились крайне редко, а послеоперационная летальность приближалась к 50% [6, 8, 30, 31, 37, 110]. Операции сопровождались большой крово-потерей. На рубеже веков представления о возможностях лечения первичных и метастатических опухолей печени коренным образом изменились.

Среди злокачественных новообразований печени, метастатическое поражение ее встречается в клинической практике достаточно часто. Установлено, что примерно у каждого третьего онкологического больного, независимо от локализации первичной опухоли встречаются метастазы в печени, а при локализации опухоли в зонах, дренируемых воротной веной, частота ме-тастазирования возрастает до 50% [1, 5, 22, 27]. Гепатоцеллюлярный рак занимает пятое место у мужчин и восьмое место у женщин среди всех злокачественных новообразований в мире [42, 60].

Среди больных, которые подверглись резекции печени по поводу метастазов и первичного опухолевого поражения, в отдаленные сроки нередко возникают новые очаги в печени, а также внепеченочные метастазы. Часть из этих больных может быть повторно подвергнута оперативному лечению, т.к. печень может оставаться единственным проявлением заболевания [40, 58, 80].

Важным прогностическим моментом является количество метастатических узлов в печени. Солитарные метастазы диагностируются у 25% больных, множественные — у 25% пациентов и единичные у 50% [3, 10].

Диагностика рецидивного злокачественного опухолевого поражения печени у ранее оперированных больных может представлять большие трудности в связи с нарушением нормальной топографической анатомии вследствие ранее перенесенного оперативного лечения [17, 18, 24, 90], со скудными клиническими проявлениями, малыми размерами опухолевых узлов и их внутрипаренхиматозным расположением.

Лечение больных рецидивным злокачественным поражением печени является трудной задачей. Оно включает хирургическое лечение, лучевую терапию, химиотерапию, иммунотерапию [40, 58, 62]. Метод лечения выбирается в зависимости от общего состояния больного, возраста, гистологической характеристики первичной опухоли, размеров, анатомической локализации и соотношения с соседними органами, количества опухолевых узлов в паренхиме, от состояния паренхимы в целом, наличия цирроза, вирусного гепатита В, С и др.

В последние годы все более широкое применение в лечение пациентов с рецидивом злокачественных опухолей печени находят криодеструкция и высокочастотная термоаблация, как в качестве самостоятельного метода лечения, так и в сочетании с традиционным хирургическим лечением [40].

Однако лидирующим методом лечения рецидивного опухолевого поражения печени остается хирургическое удаление образований [10, 40, 67].

Оценивая прогноз в лечении рецидивов опухолевого поражения печени у ранее оперированных больных, многие авторы выделяют перечень следующих факторов, влияющих на продолжительность жизни: пол, стадия пер-\ вичной опухоли, количество печеночных метастазов, интервал между временем удаления первичной опухоли, появлением метастазов и возникновением рецидива после хирургического лечения, количество метастатических узлов, типы резекций, расстояние от края резекции до опухоли, стадия метастатического поражения печени [10, 54, 57, 90].

Средняя продолжительность жизни у ранее оперированных больных при возникновении рецидива в печени и отсутствии дальнейшего лечения составляет в среднем один год [15, 36], пятилетняя выживаемость равна нулю. У пациентов после повторного оперативного удаления опухоли этот показатель достигает 30%.

В отличие от впервые возникшего первичного и метастатического поражения печени, когда известна тактика лечения, выполнено большое количество исследований на достаточном клиническом материале, при лечении рецидивов опухолевого поражения печени у ранее оперированных больных нет общепринятой концепции [37, 54, 68, 87, 89, 105]. Достаточно сказать, что в отечественной литературе мы не встретили ни одного сообщения, посвященного данной проблеме. Имеющиеся публикации иностранных авторов разрознены, малочисленны и, зачастую, противоречивы. Не разработаны подходы в должной степени к лечению рецидивного злокачественного поражения печени, какие из данной группы больных подлежат оперативному лечению, оперативному лечению в плане комбинированной терапии, не подлежат хирургическому лечению. Важным вопросом остается изучение не только продолжительности безрецидивного периода после первой операции, но и его влияние на прогноз после повторной операции [76, 102, 107]. Анализ локализации рецидива заболевания поможет четко определить стратегию при резекции печени и выбрать рекомендации для определения объема вмешательства, локализации и срока ожидаемого прогрессирования заболевания.

Цель исследования - улучшить выживаемость больных первичным и метастатическим раком печени путем выполнения повторных вмешательств на печени при возникновении рецидива заболевания.

Для достижения указанной цели сформированы нижеследующие

Задачи исследования:

1. Изучить закономерности и частоту возникновения рецидива злокачественного опухолевого поражения печени после ранее выполненной резекции печени.

2. Дать сравнительную оценку непосредственным результатам повторного хирургического лечения больных с рецидивным опухолевым поражением печени.

3. Изучить и дать сравнительную оценку отдаленным результатам хирургического и комбинированного лечения больных с рецидивом злокачественных опухолей печени.

4. Определить основные прогностические факторы в лечении больных с рецидивом злокачественных опухолей печени после хирургического лечения.

5. На основании проведенного анализа выработать оптимальную тактику выбора метода лечения больных с рецидивным опухолевым поражением печени.

Научная новизна работы:

Впервые в отечественной практике проведен анализ уникального клинического материала, включающего 75 больных, подвергшихся повторным резекциям печени в связи с ее опухолевым поражением.

Впервые представлен ряд технических особенностей и новшеств при выполнении повторных резекций печени, в частности использование приставки Habib Sealer для безопасного рассечения паренхимы печени.

Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения больных с опухолевым поражением печени после первичных и повторных резекций и показано отсутствие увеличения числа осложнений и летальности после повторных вмешательств, что явилось одним из аргументов в пользу расширения показаний к выполнению подобных операций.

Показана относительная безопасность выполнения повторных обширных резекций печени, а также комбинированных вмешательств.

Впервые проведен тщательный анализ отдаленных результатов лечения повторно оперированных больных в зависимости от целого ряда факторов. Показано статистически достоверное влияние на выживаемость таких факторов, как размер опухоли и количество опухолевых узлов при первой резекции печени, интервал между первой и второй резекцией, размер и количество узлов о время второй операции и ряда других. Доказана эффективность повторных вмешательств: 5-летний срок прожили 34,6-40,3% больных; что сравнимо с результатами первичных резекций.

Впервые представлены данные о результатах повторных резекций при метастазах неколоректального рака. 5-летняя выживаемость в этой группе достигла 56,9%.

Научно-практическая значимость работы:

Определение оптимальной тактики лечения больных с рецидивом опухолевого поражения культи печени способствует повышению эффективности лечения этого тяжелого контингента больных, до сих пор, в большинстве случаев, получающих лишь симптоматическую терапию.

Проведено изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных. На основании полученных данных в зависимости от морфологического строения опухоли, количества опухолевых узлов, их размеров и топического расположения в печени, сроков безрецидивной выживаемости, уровня опухолевых маркеров и прочих факторов сформированы группы, определяющие тактику лечения больных:

1. Группа больных, которым показано выполнение повторной резекции по поводу возникновения рецидива в остающейся культе печени.

2. Группа больных, которым показано выполнение повторной резекции по поводу возникновения рецидива в остающейся культе печени в плане комбинированного лечения.

3. Группа больных, которым выполнение повторной резекции по поводу возникновения рецидива в остающейся культе печени нецелесообразно.

Подобная классификация поможет в выработке правильного подхода к лечению больных, имеющих наличие резерва после резекции печени.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Иванов, Антон Александрович

выводы

1. Среди больных, подвергшихся повторным резекциям печени, первое место по частоте заняли больные с метастазами колоректально-го рака (52%), причем у подавляющего числа больных (86,4%) первичная опухоль локализовалась в левых отделах толстой кишки. Затем следовали первичный рак печени (28%) и метастазы неколорек-тального рака (20%). Критическими, с точки зрения возникновения рецидивов, является период в течение года после первой резекции печени (66,7%). В эти сроки больные заслуживают особого внимания в плане профилактического обследования печени.

2. Выполнение повторных операций в объеме обширных резекций печени сопровождалось достоверным увеличением частоты послеоперационных осложнений по сравнению с резекциями меньшего объема. Осложнения после обширных резекций возникли у. 60,7% больных, осложнения после экономных резекций печени — у 28,9%.

3. Выполнение повторных резекций печени не сопровождалось достоверным увеличением частоты послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с первичными операциями на печени. Осложнения после повторных резекций возникли у 42,6% больных, осложнения после первичной резекции печени в 40% случаев. Летальность при повторных резекциях составила 1,3%, после первичных резекций - 2,9%.

4. 5-летняя выживаемость больных после повторных резекций печени составила 40,3% при первичном гепатоцеллюлярном раке печени, 34,6% при метастазах колоректального рака и 56,9% при метастазах неколоректального рака. Эти цифры сопоставимы с результатами первичной резекции печени.

5. Интервал между операциями во всех группах оказал существенное влияние на прогноз - если вторая операция была произведена в срок больше чем 1 год после первой резекции печени, то 5-летняя выживаемость в среднем составила 46,4%, медиана 48 мес. При выполнении повторной операции меньше чем через полгода после первичной резекции эти показатели составили в среднем 14,2% и 19 мес.

6. Повторная резекция печени показана всем больным, где она технически выполнима при условии полного удаления всех опухолевых очагов, локализующихся как в самой печени, так и вне ее.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Среди злокачественных новообразований печени, метастатическое поражение ее встречается в клинической практике достаточно часто. Установлено, что у каждого третьего онкологического больного, независимо от локализации первичной опухоли встречаются метастазы в печени, а при локализации опухоли в зонах, дренируемых воротной веной, частота метастазиро-вания возрастает до 50%. Гепатоцеллюлярный рак занимает пятое место у мужчин и восьмое место у женщин среди всех злокачественных новообразований в мире.

Среди больных, которые подверглись резекции печени по поводу метастазов и первичного опухолевого поражения, в отдаленные сроки нередко возникают новые очаги в печени, а также внепеченочные метастазы. Часть из этих больных может быть повторно подвергнута оперативному лечению, т.к. печень может оставаться единственным проявлением заболевания

По мнению ряда исследователей, сочетание резекции печени с химиотерапией при вторичном опухолевом поражении дают лучшие отдаленные результаты, чем просто химиотерапия. Само по себе хирургическое лечение, при большинстве метастатических опухолей, дает шанс на длительную ремиссию. Однако, как при первичном, так и при метастатическом поражении печени примерно в 25% случаях возникает изолированный рецидив в остающейся части печени. Данный факт зачастую ставит врачей перед выбором тактики дальнейшего лечения этого непростого контингента больных.

Значительно расширились за последние 10-15 лет показания, как к первичным, так и к повторным резекциям печени по поводу опухолевого поражения. Ререзекции печени во всем мире в последнее время стали выполняться гораздо чаще. Количество печатных работ по этой проблематике год от года увеличивается с геометрической прогрессией.

Тем не менее, до настоящего времени оценка результатов этих операций неоднозначна, а показания к повторным резекциям недостаточно унифицированы. Не до конца решен вопрос о рациональной тактике лечения больных с рецидивным опухолевым поражением печени, после ранее выполненной резекции. Именно это и определило наш подход к проведению исследования.

Целью настоящей работы является определить показания и оценить результаты хирургического лечения больных с рецидивным опухолевым поражением печени. На основании проведенного анализа выбрать оптимальную тактику лечения этих больных.

В хирургическом отделении ОППЖ с 1990 по 2007 гг. произведено 890 операций на печени различного объема в связи с ее опухолевым поражением. Из этого числа 75 больному произведены повторные резекции печени, что составило 8,4%. Данные пациенты составили основную группу нашего исследования. Для выявления особенностей послеоперационного течения и осложнений у этих пациентов, а также отдаленных результатов и сравнения их с аналогичными результатами при первичных резекциях печени, была сформирована контрольная группа больных из 104 человек. В нее вошли пациенты, оперированные в нашем отделении в 2001-2003 гг. Этот период выбран в связи с возможностью получения результатов 5-летней выживаемости у лиц, оперированных в указанный срок. Таким образом, общая группа больных, вошедших в анализ, составила 179 человек.

Помимо этих данных для выявления частоты рецидивов опухоли в оперированной печени мы провели дополнительный анализ в группе больных перенесших резекцию печени, у кого удалось точно установить характер прогрессирования заболевания. При первичном раке печени среди 98 больных, оперированных до 2006 г., рецидив заболевания возник у 42,7%, изолированное поражение печени имело место у 19,8%, повторно оперировано 15,6% (средний срок проележенности составил 32,5 мес.).

При метастазах колоректального рака в печень, после ее резекции удалось точно установить локализацию возникшего рецидива у 69 больных. При этом оказалось, что поражение печени наблюдалось у 59,4% больных, оно носило изолированный характер у 33,3%, удалось выполнить повторную резекцию у 23,2% больных. Все представленные показатели близки к литературным, что свидетельствует об объективности наших данных.

В основной группе отмечено некоторое преобладание лиц женского пола, а в контрольной - наоборот, однако это явление носит скорее случайный характер. 54,7% в основной и 76,8% в контрольной группе были больные, старше 50 лет (разница статистически не достоверна, р > 0,05).

Пациенты, объединенные в подгруппу «метастазы неколоректального рака» имели самую разную первичную локализацию опухоли в основной подгруппе: карциноид поджелудочной железы, тонкой кишки или желудка -5, рак коры надпочечника — 3, рак желчного пузыря — 2 и по одному больному - рак пищевода, желудка, почки, полового тяжа, ГИСТ желудка. В контрольной группе спектр опухолей аналогичный.

В обеих группах преобладают больные, оперированные по поводу метастазов колоректального рака. Они составили более половины всех оперированных. ПРП и метастазы НКРР имели равный удельный вес в обеих группах.

Поскольку в литературе есть сведения о влиянии на выживаемость некоторых характеристик первичной опухоли, мы также изучили этот вопрос и включили в анализ ряд параметров, относящихся к первичной опухоли и к первой резекции печени. У подавляющего числа больных в группе метастазов КРР (86,4% и 82,5%) первоначальная опухоль локализовалась в левых отделах толстой кишки.

В обеих группах синхронные операции имели меньший удельный вес. Важным моментом в клинической характеристике опухоли является ее локализация в печени. В контрольной группе больных преобладающей подгруппой лиц были пациенты, у которых резекция печени производилась на правой ее половине, причем эта особенность была характерна для метастатического рака. При ПРП это преобладание составило 2,2 раза, при метастазах КРР - 4,2 раза, а при метастазах НКРР - даже 6,0 раз. В основной группе это преобладание либо отсутствует (ПРП), либо выражено в гораздо меньшей степени (метастазы КРР —1,8 раза, метастазы НКРР - 3.3 раза). Частота би-лобарного поражения в контрольной группе несколько выше. Разница в локализации опухоли в 2-х группах может иметь двойное объяснение. Первое -после левосторонней резекции печени выполнение повторной операции сопряжено с меньшими техническими трудностями, и поэтому делаются чаще. Второе — после операции на правой половине печени рецидив в ней возникает реже, чем после левосторонней резекции в силу анатомических особенностей кровоснабжения печени. Мы склонны считать более вероятной вторую точку зрения.

Как при первичных, так и при метастатических опухолях в обеих группах больных преобладающее большинство пациентов оперированы при соли-тарных очагах в печени. Несколько больший их удельный вес в основной группе косвенно свидетельствует о том, что эта когорта имеет относительно лучший прогноз, поэтому вновь возникший рецидив опухоли чаще удается подвергнуть оперативному лечению. Тем не менее, даже если первая операция произведена при билобарном поражении у сравнительно небольшого числа пациентов остается шанс для повторного вмешательства.

Одним из определяющих моментов для решения вопроса о выборе метода лечения, а также выбора объема операции является размер опухоли. При множественных очагах в печени нами измерялся наибольший очаг. По этому признаку больные распределены на 3 группы: 1) размер опухоли менее или равен 5 см; 2) опухоли размером 6-10 см; 3) опухоли > 10 см в максимальном размере. Очаги относительно небольшого размера (5 см и менее) в основной группе при всех видах опухоли имели значительно больший удельный вес, чем в контрольной. Это обстоятельство наряду с данными, полученными при сравнении операций по количеству метастазов в сравниваемых группах свидетельствует о том, что при меньшей распространенности опухолевого процесса шанс выполнения повторной операции на печени при возникновении рецидива значительно возрастает.

Экономные резекции печени значительно преобладали перед обширными (соотношение 2,1:1). В контрольной группе мы имели обратное соотношение (1:4,7). Данное обстоятельство свидетельствует о том, что после экономной резекции возможность произвести повторное вмешательство по целому ряду причин значительно выше.

Кроме перечисленных клинических характеристик, имевших место в момент первой операции на печени, нами изучены при ПРП еще такие параметры, как, степень дифференцировки опухоли и характер ее роста. При этом оказалось, что высокодифференцированные опухоли имели место у 7 больных, умеренно-дифференцированные - у 6, низко дифференцированные - у 8. В контрольной группе отмечен больший удельный вес умеренно и особенно низкодифференцированных опухолей. По характеру роста трабекулярный тип наблюдался у 56,2%, псевдожелезистый - у 12,5%, плеоморфный у 25% и фиброламелярный — у 6,3%. В контрольной группе выявлено такое же соотношение.

При метастатическом колоректальном раке печени дополнительно нами изучены: стадия первичной опухоли кишки и интервал между операцией на первичном очаге и резекцией печени. У 18,4% больных была II стадия, у 23,7% — III стадия и у 57,9% — IV стадия заболевания. В контрольной группе распределение по стадиям было аналогичным. Интервал между операцией на толстой кишке и резекцией печени выглядел следующим образом: синхронно оперировано 14 больных (35,9%), в интервал до 6 мес. - 5 (12,8%), от 6 до 12 мес. - 9 (23%), >12 мес. - 11 (28,2%) пациентов. В контрольной группе эти цифры составили 6 больных (8,01%), 20 (26,6%), 14 (18,7%) и 35 больных (46,6%) соответственно.

У целого ряда больных операция на печени сопровождалась резекцией соседних органов, т.е. носила комбинированный характер.

При метастатическом раке печени повторные операции производились чаще в интервале 6-12 мес., а при первичном раке печени — в интервале более 1 года. В целом же в срок позже 1 года после первой операции на печени оперировано сравнительно немного больных - 33,5%.

У 56,7% больных рецидивная опухоль локализовалась в правой доле, в то время как левая доля была поражена у 20,2% пациентов. Раньше мы показали (табл.2.5), что у этих больных при первой операции также преобладали опухоли правой половины печени (49,2% против 35,2%). Следовательно, рецидив заболевания после первичной резекции печени чаще возникает вновь на той же половине печени, которая подверглась хирургическому вмешательству. Эти данные свидетельствуют в пользу обширных резекций во время первой операции — при условии удаления всей правой доли возможность появления в ней рецидивной опухоли просто исключается.

Довольно значительную группу (6 наблюдений) составили больные, у которых повторная операция была произведена по поводу выявления конгломерата лимфатических узлов в воротах печени. Во всех случаях первая операция произведена в связи с наличием ГЦР, причем опухоль локализовалась в левой половине печени. Поскольку технические особенности выполнения лимфдиссекции ворот близки к повторным резекциям печени, мы включили данных больных в анализируемую группу.

При всех видах опухоли повторная операция производилась при наличии солитарных или единичных узлов. Множественные узлы имели место у 14,3-26,6% больных. Наивысший показатель отмечен при метастазах неколо-ректального рака, ибо при этой ситуации чаще всего не имеется возможности проведения достаточно эффективной химиотерапии. Основной вывод, который вытекает из анализа представленных данных, состоит в том, что наличие множественных очагов в печени не является абсолютным противопоказанием для проведения повторного вмешательства.

Выяснить переносимость повторных резекций печени явилось одной из главных задач нашей работы. Плохие непосредственные результаты при сложных и травматичных оперативных вмешательствах всегда являлись существенным тормозом в их широком внедрении в клиническую практику. Поэтому мы уделили существенное внимание этой проблеме, попытались достаточно полно изучить различные параметры, касающиеся влияния целого ряда факторов на непосредственные результаты операций.

В основной группе у 32 больных возникло 35 осложнений, что составило 42,7% по отношению ко всем оперированным. В контрольной группе мы получили абсолютно идентичный показатель — 40,4%. Уже одно это обстоятельство свидетельствует в пользу выполнения повторных операций.

При анализе спектра послеоперационных осложнений обращает на себя внимание тот факт, что удельный вес в обеих группах одинаков (разница в пределах статистического колебания показателей). Только количество желчных свищей в основной группе оказалось выше, чем в контрольной - 14% по сравнению с 5,8% (р=0,04). Данное обстоятельство можно объяснить большей травматичностью повторных вмешательств, и наличием у них более значительной поверхностью резецированного участка печени, требующей особенно тщательного ее ушивания.

Удельный вес осложнений после экономных резекций печени оказался одинаковым в обеих группах - 28,9% и 29,4% соответственно. После обширных резекций в основной группе больных несколько выше, чем в контрольной - 60,7% по сравнению с 41,3%. Хотя разница статистически недостоверна ^ = 1,7, р > 0,05) это связано скорее всего с небольшим числом обширных резекций в основной группе. Следовательно, повторные вмешательства в объеме гемигепатэктомии протекают значительно тяжелее, чем подобный вид вмешательств у неоперированных ранее больных.

Во всей основной группе среди 75 оперированных больных летальный исход имел место в 1 наблюдении, что составило 1,3%. В контрольной группе этот показатель оказался равным 2,9%, т.е. аналогичным (разница статистически недостоверна, р > 0,05). Полученные нами данные являются серьезным достижением, ибо, как показано в литературном обзоре только в 2-х исследованиях [101, 97] имели лучшие показатели. У других авторов даже в последние годы показатель летальности при повторных резекциях печени достигает 3,0-7,0%).

Выживаемость после повторных резекций печени при первичном раке абсолютно идентичная показателям при первичной резекции печени. Этот факт является веским аргументом в пользу расширения показаний для повторных операций на печени во всех случаях, когда это технически возможно. Мы не выявили разницы в выживаемости в зависимости от пола ни в основной (5-летняя выживаемость у мужчин составила 44,5%±12,9, медиана 44 мес.; у женщин 38,0±14,5% и 39 мес. соответственно), ни в контрольной (5-летняя выживаемость у мужчин 45,1±10,4, медиана 48 мес.; у женщин — 39,6±9,6% и 41 мес.) группах. (р=0,19). Не получено разницы в выживаемости в зависимости от возраста больных. Интервал между операциями оказал существенное (р=0,007) влияние на прогноз - если вторая операция была произведена в срок больше чем 1 год после первой резекции печени, то 5-летняя выживаемость составила 48,4%, медиана 49 мес. При выполнении повторной операции меньше чем через полгода после первичной резекции эти показатели составили 21,2% и 20 мес.

При метастазах колоректального рака повторно оперировано 39 больных и все они были прослежены в отдаленные сроки. В контрольной группе больных (75 человек) прослеженность составила 86,7 %. Отдаленные результаты повторных резекций печени абсолютно идентичны таковым при первичной резекции печени. Разумеется, что в группу больных для повторных операций вошли тщательно отобранные пациенты, те у кого размеры опухоли и число опухолевых узлов позволяло выполнить повторную операцию. Тем не менее, полученные цифры убедительно показывают, что в определенной группе больных при повторных вмешательствах можно получить вполне удовлетворительные результаты. Выявлена достоверная разница в 5-летней выживаемости и в медиане выживаемости в зависимости от количества опухолевых узлов при первой резекции печени (р=0,039). Этот факт следует иметь в виду при решении вопроса целесообразности повторной операции на печени.

Степень радикальности операции явилась одним из важнейших критериев, влияющих на прогноз. По важности ни один из изученных ранее факторов не оказал столь значимого влияния на выживаемость с высокой степенью достоверности (р=0,024). Полученные данные наводят на мысли о нецелесообразности выполнения повторных операций при невозможности добиться Ио степени радикальности, ибо полученную продолжительность жизни (16,9% 3-х летней выживаемости при медиане равной 19 мес.) можно получить, применяя современные схемы химиотерапии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Иванов, Антон Александрович, 2009 год

1. Александров H.H. Некоторые проблемы метастазирования злокачественных опухолей // Вопросы онкологии. 1976. - №.11. -С. 55-62.

2. Альперович Б. И. Хирургия печени: избранные главы // Томск. -Издательство Томского университета. 1983. - 350 с.

3. Альперович Б.И. Резекция печени // Хирургия. 1989. — № 8. — С. 119-120.

4. Альперович Б.И. Роль техники резекции печени при очаговых поражениях // Хирургия печени, матер, симпоз. с участием иностр. Специалистов М., 1990.- С. 59-60.

5. Блохин H.H., Комов Д.В., Клименков A.A. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения первичных опухолей печени // Хирургия. 1981.- № 11. - С. 3-6.

6. Вагнер Е.А., Журавлев В.А., Корепанов В.И. Инструментальная диагностика очаговых заболеваний печени//Пермь. 1980.- 182 с.

7. Веронский Г.И. Анатомо-физиологические аспекты резекций печени//Издательство «Наука». Новосибирск.- 1983- 185 с.

8. Вишневский В.А. Совершенствование методов хирургического лечения очаговых поражений печени // Автореферат Дис. д-ра мед. наук. М., 1990.-36 с.

9. Вишневский В.А., Помелов B.C., Икрамов Р.З., Гаврилин A.B. Ультразвуковой хирургический аспиратор при резекциях печени // Сб. «Актуальные проблемы хирургии органов брюшной полости». — Москва, 1988-С. 78-81.

10. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао A.B., Икрамов Р.З. Операции на печени // М., 2003. С. 21-84.

11. Гальперин Э.И., Карагюлян С.Р., Насиров Ф.Н. Способы снижения травматичности резекции печени // В кн.: Хирургия печени, материалы симпозиума с участием иностр. спец-тов. М., 1990. -С. 62-63.

12. Гальперин Э. И. Актуальные вопросы резекций печени // Хирургия. 1980- № 1,- С. 49-57.

13. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях // Москва. 1987. - 235 с.

14. Гальперин Э.И., Семендяева М.И., Неклюдова Е.А. Недостаточность печени//М., 1978.- С. 24-84.

15. Гарин A.M., Базин И.С., Злокачественные опухоли пищеварительной системы // М., 2003. - С. 18-19.

16. Дарьялова СЛ., Бойко A.B., Черниченко A.B. Наш взгляд на комбинированное лечение злокачественных опухолей // Росс, онкол. ж. -1998.- №3 С. 76-79.

17. Долгушин Б.И. Диагностические возможности артериографии при вторичных опухолях печени // Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1980.- 17 с.

18. Долгушин В.И., Кучинский Г.А., Шатихин В.А., Калашников П.А. Химиоэмболизация при карциноиде поджелудочной железы с метастазами в печень // Сов. мед. 1991. - № 4. - С. 90-91.

19. Журавлев В.А. Большие и предельно большие резекции печени // Саратов.- 1986.- 214с.

20. Журавлев В.А. Опыт хирургического лечения очаговых заболеваний печени. // В кн.: Физиология и хирургия печени. Томск. -1982.- С. 52-53.

21. Журавлев В.А. Хирургические проблемы при метастатическом раке печени//Вестник хирургии. 1990.- №2.- С. 148-149.

22. Журавлев В.А. Хирургическое лечение очаговых поражений печени //Вестник хирургии. 1982.- №12,- С. 42-46.

23. Земсков В. С., Радзиховский А. П., Панченко С.Н. Хирургия печени //Киев.- 1985.- С. 8-9.

24. Израелашвили М.Ш., Комов Д.В. Опухоли печени // Тбилиси. -1990.- 348 с.

25. Клименков A.A., Вишняков A.A., Комов Д.В. Лечение солитарных злокачественных опухолей в печень // Клинич. Хирургия. 1984. -№5.- С. 14-16.

26. Клименков A.A., Кньш В.И., Комов Д.В., Летягин В.П. Метастатическое поражение печени при опухолях желудочно-кишечного тракта//Хирургия.- 1980.- №4.- С. 47-50.

27. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей / под ред. В.И. Чиссо-ва // М.: Медицина. 1989. - 560 с.

28. Комов Д.В. Метастазирование злокачественных опухолей в печень //Хирургия.- 1986,- №2.-С. 7-11.

29. Комов Д.В. Первичные и метастатические опухоли печени// Авто-реф. дисс. докт. мед. наук. М., 1984. - С.38-41.

30. Комов Д.В., Израелашвили М.Ш. Хирургическое лечение вторичных злокачественных опухолей печени // Хирургия. 1989. — С. 76-79.

31. Лубенский Ю.М., Краковский А.И., Нихинсон P.A. Радикальные операции при очаговых поражениях печени // Хирургия. — 1980. — №1.- С. 57-60.

32. Островерхое Г.Е., Затолкин В.Д. Принцип анатомических долевых резекций печени // М.: Медицина, 1984. С 39 -59.

33. Патютко А.И., Панахов Д.М., Лагошный А.Т., Котельников А.Г. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени // Хирургия.- 1992.- №3.- С. 52-55.

34. Патютко Ю. П., Лагошный А.Т., Котельников А.Г. Сберегательные операции на печени в клинической онкологии // Матер. Всесоюзн. конференции: Органосохраняющие и реконструктивные операции в онкологии. Томск. - 1991.- С.112-114.

35. Патютко Ю.И., Борисов А.П., Котельников А.Г. и др. Диагностические трудности и возможности их решения при опухолях печени и поджелудочной железы // В кн.: Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике. М., 1992. -С. 231-232.

36. Патютко А.И., Панахов Д.М., Лагошный А.Т., Котельников А.Г. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени // Хирургия.- 1992.- №3.- С. 52-55.

37. Патютко Ю. П., Лагошный А.Т., Котельников А.Г. Сберегательные операции на печени в клинической онкологии // Матер. Всесоюзн.конференции: Органосохраняющие и реконструктивные операции в онкологии. Томск, 1991.- С.112-114.

38. Патютко Ю.И., Борисов А.П., Котельников А.Г. и др. Диагностические трудности и возможности их решения при опухолях печени и поджелудочной железы // В кн.: Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике. М., 1992. -С. 231-232.

39. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени// М., 2005. С. 14-44.

40. Петерсон Б.Е. Хирургическое лечение злокачественных опухолей // М.: Медицина, 1981. №2. - С. 42-44.

41. Петровский Б. В., Брегадзе И. Л., Шапкин К С. Опухоли печени // В кн. Хирургическая гепатология. М.: Медицина, 1972. - С. 215242.

42. Рощин Е.М. Разработка и оценка новых комбинаций для лечения первичных и некоторых вторичных опухолей печени // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1983.

43. Трапезников H.H., Шайн A.A. Онкология: Учебник // М.: Медицина, 1992,- 400 с.

44. Тунг Т.Г. Хирургия печени (пер. с франц.). М.: Медицина, 1967. -238 с.

45. Фегерэшану Н., Ионеску-Бужор К., Хирургия печени и внутрипече-ночных желчных путей // Бухарест. 1987. - 176 с.

46. Федоров В.Д., Одарюк Т.О. Одномоментные радикальные операции у больных раком прямой кишки с метастазами в печень // Хирургия. 1990.- №4.- С. 50-53.

47. Черенков В.Г. Клиническая онкология // М., 1999. - 381 с.

48. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник JI.B. Злокачественные новообразования в России накануне XXI века как медицинская и социальная проблема // Росс, онкол. ж. 1998. - № 3. - С. 8-21.

49. Шалимов С.А., Рустамов И.Р., Земсков B.C. Показания к резекции печени и ее техника // Вестник хирургии. 1980. - №5. - С. 48-50.

50. Шапкин В. С. Резекция печени // М.: Медицина, 1967. С. 16-57.

51. Шапкин B.C. Особенности резекций и других операций при очаговых поражениях печени // В кн.: Хирургия печени, материалы симпозиума с участием иностранных специалистов. М., 1990. — 55 с.

52. Adam R., Bismuth Н., Castaing D. Repeat hepatectomy for colorectal liver metastases // Ann. Surg. 1997. Vol. 225(1). - P. 51-61.

53. Adson M. A., van Heerden J. A., Adson M. H., et al. Resection of hepatic metastases from colorectal cancer // Arch. Surg. 1984. - № 119. - 647 p.

54. Ahlman H., Westberg G., Wangberg B. et al. Treatment of liver metastases of carcinoid tumors // World J. Surg. 1996. - Vol. 20. - № 2. - P. 196-202.

55. Aramaki M., Kawano K., Kai T. Postoperative complications of repeat hepatectomy for liver metastasis from colorectal carcinoma// Hepatogas-troenterology. 2000 Mar-Apr. - Vol. 47(32). - P. 478-80.

56. Bismuth H., Adam R., Navarro F. Re-resection for colorectal liver metastasis // Surg. Oncol. Clin. N. Am. 1996. - Vol. 5(2). - P. 353 -64.

57. Benevento A., Boni L., Frediani L. et al. Result of liver resection as treatment for metastases from noncolorectal cancer // J. Surg. Oncol. -2000. Vol. 74. - № 1. - P. 24-29.

58. Bengmark S., Halfstrom L. The natural history of primary and secondary malignant tumors of the liver // Cancer. 1969 - № 23 - P. 198-202.

59. Bennari L., Doci R., Bozzeti F. Proposal for staging liver metastases // Recent. Result Cancer. Res. 1986. - № 100. - P. 80-84.

60. Broelsch C.E., Knoefel W.T., Gundlach M. et al. Chirurgische Therapie primärer und sekundärer Lebertumoren // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 1997. - Vol. 86. - № 4. - P. 91-93.

61. Cadu B., McDermont W. Major hepatic resection for metachronous metastases from colon cancer // Ann. Surg. 1985. - №201. - P. 204-209.

62. Chen H., Hardacre J.M., Uzar A. et al. Isolated liver metastases from neuroendocrine tumors: does resection prolong survival? // J. Am. Coll. Surg.- 1998.-Vol. 187. -№ l.-P. 88-92; discussion P. 92-93.

63. Chi D.S., Fong Y., Yenkatraman E.S., Barakat R.R. Hepatic resection for metastatic gynecologic carcinomas // Gynecol. Oncol. 1997. - Vol. 66.-№ l.-P. 45-51.

64. Cianchi F., Carassale G., Palomba A. et al. A case of primary hepatic carcinoid. A report of its surgical resolution // Minerva Chir.- 1997. -Vol. 52. № 4. - P. 433-437.

65. Chiappa A., Zbar AP., Biella F. Survival after repeat hepatic resection for recurrent colorectal metastases // Hepatogastroenterology. 1999. -Vol. 46(26).-P. 1065-70.

66. Cho QD., Vezeridis MP., Avradopoulos KA. Repeat hepatic resection for recurrent colorectal cancer // World J. Surg. 1997. - Vol. 21(3). P. 292-6.

67. Elias D., Lasser P., Hoang JM. Repeat hepatectomy for cancer. // Br. J. Surg. 1993. Vol. 80 (12). P. 1557-62.

68. Fujii K., Yamamoto J., Shimada K. et al. Resection of liver metastases after pancreatoduodenectomy: report of seven cases // Hepatogastroen-terology. 1999. - Vol. 46. - № 28. - P. 2429-2433.

69. Grage T.B., Shinlgleton W.W. Results of a prospective randomized study of hepatic artery Infusion with 5-Fu intravenous 5-Fu patients with hepatic metastases from colorectal cancer // Front. Gastroenterol. Res. 5. 1979.-P. 116-129.

70. Grazi G.L., Cescon M., Pierangeli F. et al. Highly aggressive policy of hepatic resections for neuroendocrine liver metastases // Hepatogastroen-terology. 2000. - Vol. 47. - № 32. - P. 481-486.

71. Hamano K., Akimoto S., Vuri T. Intraoperative ultrasonography, an aid to hepatectomy for liver metastases from colorectal cancer. // J. Expand. Clin. Cancer Res. 1989. - Vol. 3. - № 2. - P. 143-147.

72. Hamano K., Akimoto S., Vuri T. Intraoperative ultrasonography, an aid to hepatectomy for liver metastases from colorectal cancer // J. Expand. Clin. Cancer Res. 1989. - Vol. 3 - № 2. - P. 143-147.

73. Hanazaki K., Wakabayashi M., Sodeyama H. et al. Hepatic function immediately after hepatectomy as a significant risk factor for early recurrence in hepatocellular carcinoma // Hepatogastroenterology. 1999. -Vol. 46.-№30.-P. 3201-3207.

74. Huquet C., Bona S., Nordlinger B. Repeat hepatic resection for primary and metastatic carcinoma of the liver // Surg. Gynecol. Obstet. 1990. -Vol. 171(5).- P. 398-402.

75. Imaoka S., Sasaki Y., Masutani S., Palliative surgical treatment for recurrent and non-resectable hepatocellular carcinoma// Hepatogastroenterology. 1993. - Vol. 40(4). - P. 342-6.

76. Kakazu T., Makauchi M., Kawasaki S. Repeat hepatic resection for recurrent hepatocellular carcinoma // Hepatogastroenterology. 1993. -Vol. 40(4). P. 337-41.

77. Kin T., Nakajima Y., Kanehiro H. repeat hepatectomy for recurrent colorectal metastases // World J Surg. 2000. - Vol. 24(5). - P. 620-1.

78. Lange JF., Leese T., Castaing D. Repeat Hepatectomy for recurrent malignant tumors of the liver // Surg. Gynecol. Obstet. 1989. — Vol. 169(2). P. 119-26.

79. Meyer W., Bodeker H., Schultheis H. Repeat liver resection in colorectal liver metastases // Langenbecks Arch. Chir. 1995. - Vol. 380 (4).1. P. 229-34.

80. Mondragon Sanchez R., Barrera- Franco JL. Repeat hepatic resection for recurrent metastatic melanoma // Hepatogastroenterology. - 1999. -Vol. 46(25).- P. 459-61.

81. Morise Z., Sugioka A., Fujita J. Does repeated surgery improve the prognosis of colorectal liver metastases // J. Gastrointest. Surg. 2006. -Vol.10(1). - P. 6-11.

82. Moussa ME., Bean AG., Habib NA. Repeat resection for malignant liver tumours // Ann. R. Coll. Engl. 1995. - Vol. 77(5). - P. 364-8.

83. Muratore A., Polastri R., Bouzari R. Repeat hepatectomy for colorectal liver metastases: A worthwhile operation // J. Surg. Oncology. 2001 Feb. - Vol. 76(2). - P. 127-32.

84. Nagakura S., Shirai S., Suda T. Multiple repeat resections of intra- and extrahepatic recurrences in patients undergoing initial hepatectomy for colorectal carcinoma metastases.// World J Surgery. 2002 Feb. -Vol. 26(2).-P. 141-7.

85. Nagasue N., Kohno H., Hayashi T. Repeat hepatectomy for recurrent hepatocellular carcinoma // Br. J. Surg. 1996. - Vol. 83(1). - P. 12731.

86. Nakamura S., Sakaguchi S., Nishiyama R. Aggressive repeat liver resection for hepatic metastases of colorectal carcinoma // Surg. Today. -1992. Vol. 22(3). - P. 260-4.

87. Nordlinger B., Vaillant JC., Guiquet M. Survival benefit of repeat liver resections for recurrent colorectal metastases // J. Clin. Oncol. 1994. -Vol. 12(7).- P. 1491-6.

88. Okazaki M., Yamasaki S., Ono H. Chemoemboloterapy for recurrent hepatocellular carcinoma in the residual liver after hepatectomy // Hepa-togastroenterology. 1993. - Vol. 40(4). - P. 320-3.

89. Pessaux P., Lermite E., Brehant O. Repeat hepatectomy for recurrent colorectal liver metastases // J. Surg. Oncol. 2006. - Vol. 93(1). - P. 17.

90. Pinson CW., Wright JK., Chapman WC. Repeat hepatic surgery for colorectal cancer metastasis to the liver // Ann. Surg. 1996. Vol. 223(6). -P. 765-73.

91. Riesener KP., Kasperk R., Winkeltau G. Repeat resection of recurrent hepatic metastases improvement in prognosis // Eur. J. Surg. - 1996. -Vol. 162(9). P. 709-15.

92. Que FG., Nagorney DM. Resection of recurrent colorectal metastases to the liver // Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81(2). - P. 255-8.132

93. Tashieri AM., Elli M., Virganti GA. Repeat liver resection for recurrent metastases from colorectal cancer // Hepatogastroenterology. 2003 Mar-Apr. - Vol. 50. - P. 472-4.

94. Tuttle TM., Curley SA., Roh MS. Repeat hepatic resection as effective treatment of recurrent colorectal liver metastases // Ann. Surg Oncol.1997. Vol 4(2). - P. 125-30.

95. Sato S., Ohyama S., Kokudo N. The repeated hepatectomy for frequent recurrence of hepatic metastasis from gastrointestinal stromal tumor of the stomach // Hepatogastroenterology. 2004. - Vol. 51(55). - P. 1813.

96. Shen BY., Li HW., Regimbeau JM. Recurrence after resection of hepatocellular carcinoma // Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2002 Aug. -Vol. 1(3).- P. 401-5.

97. Shimada M., Matsumata T., Taketomi A. Repeat hepatectomy for recurrent hepatocellular carcinoma // Surgery. 1994. - Vol. 115(6). - P. 703-6.

98. Shimada M., Takenaka K., Taguchi K. Prognosis factor after repeat hepatectomy for recurrent hepatocellular carcinoma // Ann Surg.1998.- Vol. 227(1).- P. 80-5.

99. Holm A., Aldrete J. Hepatic resection of metastases from colorectal cancer. Morbidity mortality and paltem of from colorectal cancer // Cancer. 1989.-№209.-P. 428-434.

100. Sugarbaker PH. Repeat hepatectomy for colorectal metastases // J Hepatobiliary Pancreat Surg. 1999. Vol. 6(1). - P. 30-8.

101. Sugawara G., Isogai M., Kaneoka Y. Repeat hepatectomy for recurrent colorectal metastases // Surg. Today. 2005. - Vol. 35(4). P. 282-9.

102. Suzuki S., Sakaguchi T., Yokoi Y. Impact of repeat hepatectomy on recurrent colorectal liver metastases // Hepatogastroenterology. 2001. -Vol. 48(39).-P. 828-30.

103. Nakajima Y., Ko S., Kanamura T. Repeat liver resection for hepatocellular carcinoma // J. Am. Coll. Surg. 2001 Mar. - Vol. 192(3). - P. 33944.

104. Tamabe G., Ueno S., Maemura M. Favorable quality of life after repeat hepatic resection for recurrent hepatocellular carcinoma // Hepatogastroenterology. 2001. - Vol. 48(38). - P. 506-10.

105. Vaillant JC, Balladur P., Nordlinger B. Repeat liver resection for recurrent colorectal metastases // Br. J. Surg. 1993. - Vol. 80(3). - P. 3404.

106. Wanebo HJ., Cho QD., Avradopoulos KA. Current perspectives on repeat hepatic resection for colorectal carcinoma: a review // Surgery. -1996.-Vol. 119(4).- P. 361-71.

107. Wood C.B., Gillis C. R., Blumgart L. H. A retrospective study of natural history of patients with liver metastases from colorectal cancer // Clin.Oncol. 1976. - № 2. - P. 285.

108. Yedibela S., Reck T., Ott R. et al. Undifferenziertes, embryonales Sarkom als seltene Ursache einer Leberruptur beim Erwachsenen // Chirurg. -2000.-Vol. 71.-№ l.-P. 101-105.

109. Yamada H., Katoh H., Kondo S. Repeat Hepatectomy for recurrent hepatic metastases from colorectal cancer // Hepatogastroenterology. -2001. Vol. 48(39). - P. 828-30.

110. Yamamoto J., Kosuge T., Shimada K. Repeat liver resection for recurrent colorectal liver metastases // Am J Surg. 1999. - Vol. 178(4). - P. 275-81.