Селективная адсорбция эндотоксина при гнойно-септических осложнениях у пациентов с урологическими заболеваниями до и после трансплантации почки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.23, кандидат медицинских наук Крстич, Миролюб

• Крстич, Миролюб
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Крстич, Миролюб

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С УРОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ДО И ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Эпидемиология гнойно-септических осложнений у пациентов с урологическими заболеваниями до и после трансплантации почки.:.

1.2. Современное представление о патогенезе гнойно-септических ' осложнений у пациентов с урологическими заболеваниями терминальной стадии хронической почечной недостаточностью.

1.3. Патогенез гнойно-септических осложнений у пациентов с урологическими заболеваниями после трансплантации почки.

1.4. Современные методы лечения гнойно-септических осложнений у пациентов с урологическими заболеваниями до- и после трансплантации почки.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Селективная адсорбция эндотоксина при гнойно-септических осложнениях у пациентов с урологическими заболеваниями до и после трансплантации почки»

Актуальность проблемы.

В начале XXI столетия гнойно-септические осложнения л уросепсис по-прежнему остаётся одной из самых актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту заболеваемости'и стабильнр высокой летальности, которая - достигает 90 %. Эволюция взглядов на природу сепсиса в ходе десятилетий во многом являлась отражением развития фундаментальных общебиологических представлений реакции организма на данное повреждение. По мере изучения аспектов- и расшифровки механизмов антиинфекционной защиты и накопления новых данных о взаимодействии инфекта и макроорганизма происходила постепенная трансформация понимания этого патологического процесса: от ведущей и единственной роли инфекционного начала к признанию определяющего значения реактивности организма человека [37,48,49,50]. ходе многоцентрового эпидемиологического когортного проспективного исследования, охватившего 14 364 пациента, 28 отделений реанимации и интенсивной терапии Европы, Израиля и Канады, установлено, что на пациентов с сепсисом приходится 17,4% случаев от всех пациентов, прошедших через интенсивный этап лечения; при этом в 63,2% случаев он стал осложнением госпитальных инфекций [49,50]. Гнойно-септические осложнения, уросепсис у пациентов с урологическими заболеваниями страдающих терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН), являются весьма сложной и многопрофильной проблемой. Это вр многом обусловлено не только необходимостью проведения адекватной заместительной почечной терапйи, но и трудностями дифференциальной диагностики с сопутствующими заболеваниями и их осложнениями [20,22,26].

В общей структуре этиологических причин ХПН урологические заболевания составляют от 29% до 44,5%. [57, 65]. Наиболее частой причиной, приводящей к ХПН у пациентов с урологическими заболеваниями, является пиелонефрит. На втором месте стоит мочекаменная болезнь. Не редкими причинами ХПН являются врождённые изменения в почках, мочевых путях, инфравезикальная обструкция [46, 57,65,]. Любое из этих заболеваний может стать причиной развития уросепсиса, летальность при котором колеблется от 20 до 60% [43,130,141]. т

При этом отмечается как рост количества пациентов, так и стоимости лечения. [42,48,49,50].

Огромную роль в подготовке пациентов к трансплантации почки (ТП) играет ликвидация всех очагов возможной инфекции, так как в посттрансплантационном периоде применяются большие дозы иммунодепрес сайтов, снижающих реактивность организма и увеличивающих риск развития гнойно-септических осложнений даже при наличии небольших дремлющих очагов инфекции [36,76,89].

Самым специфичным и грозным осложнением иммуносупрессивной терапии после ТП является сепсис, летальность при котором достигает 7076% [11,12,27,40,45,58,66,67]. Сепсис оказывает непосредственное влияние на функцию почечного трансплантата [13,14,26,108].

При назначении иммуносупрессивной терапии любой гнойный очаг в организме реципиента, особенно собственные почки больного, поражённые пиелонефритом, являются потенциальным источником бактериемии и развития гематогенного пиелонефрита трансплантированной почки [28,34,53,58,101,113,128,114,164].

В структуре причин возникновения гнойно-септических осложнений и уросепсиса у данной категории пациентов особое значение имею/т повышение вирулентности условно-патогенных возбудителей, активизация эндогенной микрофлоры, вирусных и микст-инфекций [27,40,52,57,107].

Попытки расширения спектра применяемых антибиотиков не дают ожидаемых результатов. Это обусловлено с одной стороны сформированной у пациентов ХПН урологической этиологии за долгие годы болезни толерантностью ко многим классам антибактериальных препаратов, с другой г высокой частотой устойчивости внебольничных штаммов микроорганизмов, вызывающих инфекционно-воспалительные заболевания мочевых путей, к широко применяемым препаратам, например, аминогликозидам, аминопенициллинам, цефалоспоринам (в том числе III и IV поколения) [41,42,99].

Резистентность грамотрицательных бактерий является значительной проблемой во всем мире, особенно это касается энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия. В настоящее время в России распространенность фактора резистентности бета-лактамазы расширенного спектра составляет от 52% до 71%; что в несколько раз больше, чем в Европе [99, 101].

Надежда на «. появление в ближайшем будущем новых антибиотиков, удовлетворяющим всем требованиям, является маловероятной.» [2] .

В последние годы появились сообщения об успешном применении селективной адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий. Имеющиеся в литературе публикации позволяют констатировать высокую эффективность и отсутствие побочных нежелательных явлений при использовании селективной адсорбции при сепсисет [10, 47, 52, 56,124,140,150].

Анализ современной отечественной и зарубежной литературы, свидетельствует, что применение в комплекс лечебных мероприятий селективной адсорбции эндотоксина, позволяет не только успешно бороться с возникающими септическими осложнениями, но и достоверно повышать показатели ранней и поздней выживаемости. [10,55,81,150,167,168,169]. г

Вместе с тем вопросам применения селективной адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий у пациентов, страдающих ХПН с урологическими заболеваниями, до - и после ТП посвящены единичные исследования, что и явилось основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения гнойносептических осложнений (в частности, уросепсиса) до- и * после трансплантации почки.

Задачи исследования:

1) разработать показания к применению селективной адсорбции эндотоксина при гнойно-септических осложнениях у пациентов с урологическими заболеваниями до- и после трансплантации почки;

2) выработать рациональную методику проведения селективной адсорбции при развитии системной воспалительной реакции до - и посл'е трансплантации почки;

3) разработать клинические и лабораторные критерии эффективности селективной асорбции эндотоксина/ а также их прогностическую значимость при гнойно-септических осложнениях и уросепсисе у пациентов на диализе и перенесших трансплантацию почки;

4) оценить эффективность применения селективной адсорбции в комплексе лечебных мероприятий при гнойно-септичёских осложнениях до- и после трансплантации почки.

Научная новизна. г

Впервые в отечественной практике проведен анализ патогенетической обоснованности и эффективности применения селективной адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий при гноино-септических осложнениях у пациентов с урологическими заболеваниями, страдающих ТХПН, до- и после трансплантации почки.

Проведена аналитическая оценка результатов применения общепринятых методов комплексного лечения гнойно-септических осложнении и уросепсиса, а также уросепсиса, осложненного полиорганной недостаточностью и септическим шоком. г

Впервые оптимизирован метод проведения адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий при гнойно-септических осложнениях и уросепсисе до- и после трансплантации почки. т

Путем многофакторного анализа комплекса лабораторных и клинических показателей определены наиболее значимые критерии эффективности адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий при гнойно-септических осложнениях у пациентов ХПН с 'урологическими заболеваниями.

Впервые на основе разработанных клинико-лабораторных критериев эффективности адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий изучена роль метода в комплексе лечебных мероприятий гнойно-септических осложненях, уросепсиса и его влияние на патогенез септического шока при уросепсисе до-и после ТП. '

Научно-практическая значимость.

Проведенное исследование позволило оптимизировать методику проведения адсорбции эндотоксина при гнойно-септических осложнениях и уросепсисе до- и после ТП, включая показания и противопоказания, а также технические параметры.

Комплекс разработанных клинико-диагностических критериев эффективности адсорбции эндотоксина способствовал определению конкретных показаний и противопоказаний к применению метода при гнойно-септических осложнений, уросепсисе до и после ТП. При эток разработанные критерии эффективности адсорбции эндотоксина позволяют своевременно оценивают адекватность проводимого лечения и прогнозировать тактику комплексной терапии.

Внедрение селективной адсорбции эндотоксина в клиническую практику позволило повысить выживаемость пациентов при гнойно-септических осложнений, развившемся до ТП, на 14%, при после трансплантации почки - на 13,5%.

Положения, выносимые на защиту.

• • Адсорбция эндотоксина грамотрицательных бактерии является эффективной и патогенетической обоснованной процедурой при гнойно-септических осложнениях у пациентов хронической почечной недостаточностью с урологическими заболеваниями до ti после ТП.

• Концентрация эндотоксина, прокальцитонина, провоспатилительных цитокинов, а также динамика баллов по шкале APACHE II являются достоверным клинико-лабораторными критериями эффективности адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий при гнойно-септических осложнениях, уросепсисе до- и после ТП.

• Своевременное применение адсорбции эндотоксина позволяет улучшить результаты лечения пациентов ХПН с урологическими заболеваниями при гнойно-септических осложнениях, уросепсисе до- и после ТП.

Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отдела трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, в ряде лечебно-профилактических учреждений Московской области: в отделении анестезиологии и реанимации МУЗ « Люберецкая районная больница № 1 », МУЗ « Люберецкая районная больница № 2 >>, а так же в учебном процессе кафедры трансплантологии нефрологии и искусственных органов ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Апробация диссертации. Основные положения • и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на:

• научно-практической конференции Центрального Федерального округа РФ «Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа» - Москва, 2009 год.

• VII международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» <г. Москва, 2010 год.

• научно-практической конференции Центрального Федерального округа i

РФ «Актуальные вопросы заместительной почечной терапии, гемафереза и трансплантационной координации - г. Москва, 2010 год. ,

• VIII международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» -г. Москва, 2012 год.

• XII Съезде Российского общества урологов - г , Москва, 2012 год.

• VI Всероссийском съезде трансплантологов - г . Москва, 2012 год.

• Совместной научно-практической конференции отделения урологии, отдела трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции ГБУЗ МО МОНИКИ им.М.Ф. Владимирского, кафедры урологии и кафедры трансплантологии нефрологии и искусственных органов • ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им.М.Ф.' Владимирского - 14.12.2012, г. Москва.

Работа выполнена в отделе трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского (руководитель - Заслуженный деятель науки РФ, профессор АЗ. Ватазин) и на кафедре трансплантологии нефрологии и искусственных органов ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им.М.Ф. Владимирского. (

Публикации. По теме диссертации опубликована 35 печатная работа, из них - 5 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.' Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 рисунками, и -19 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 176 ссылок, из них - 65 отечественные и 111 иностранные источники.

Заключение диссертации по теме «Урология», Крстич, Миролюб

$ ВКЛЮЧЕНИЕ

Необходимость совершенствования терапии - инфекционных бактериальных осложнений у пациенюв с урологическими заболеваниями терминальной стадией хронической почечной недостаточностии путем внедрения новых мою юв экстракорпоральной гемокоррекции и детоксикации и оптимизации алюршма их применения при гнойно-септических осложнений, сепсисе урологической этиологии, септической полиортанпой недостаточности и септическом шоке, не вызывает сомнений. Летальноеп, при данных осложнений среди данной категории пациентов остается стабильно чрезвычайно высокой в течение последних десятилетий во многом благодаря наличию стойкого комплексного иммунодефицита. Прогрессировать гнойно-септических осложнений зачастую приводи! к развитию синдрома полиорганной недостаточности, при котором летальное! !> прпб тижается к абсочюпюй.

Наиболее частой причиной гнойно-септических осложнений у пациентов с уроло1 ическими забо 1еваниями является грамотрицательная флора. Известно, чю одним из осно131п>1х начальных медиаторов воспаления при грамотрипателыюм и смешанном сепсисе является эндотоксин, который обладает крайне широким спектром биологического действия. В настоящее время эндотоксин рассматривается как фактор, необходимый для физиологичного развития и становления иммунной системы, а татЬке последующего адекватного иммунного ответа. Однако при развитии сепсиса эндотоксин прямо или опосредованно приводит к необратимым и часто несовместимым с жизнью повреждениям органов и систем. Существуют физиологические системы инактивации эндотоксина. Вместе с тем при развтпии тяжелою т нойно-сеп т ичеекою заболевания физиологические системы инактивации эндотоксина быстро теряют свой потенциал. Возникает необходимость в ею экстракорпоральной элиминации. В связи с эТим на сегодняшний день применение методик экстракорпоральной детоксикации при сепсисе яBj^e i ся n:\Toi ene i ически обоснованным и весьма востребованным.

Эволюция представлений о naioienese сепсиса привела к тому, что сегодня основные перспективы в улучшении результатов лечения связаны с комбинированным и комплексным применением различных методик, которые должны одновременно воздействовать на разные звенья патогенеза сепсиса.

Безусловным чос жжением медицинской пауки последних лет стала разработка выеокоеелекжвных сорбенюв, что вновь сделало применение сорбционных м с ¡ о и i к при течении сепсиса актуальным. По сравнению с фильтрационными способами' жстракорпоральной детоксикации высокоселективные сорбционные методики имеют ряд »преимуществ, а именно: воздействие на пусковое звено патогенеза сепсиса в отличие* от фильтрационных методик, кот да возможна лишь коррекция уже развившихся изменений томеостаза; i емодштамическая толерантность - селективная адсорбция проводи гея па бо iee низкой скорости . поток« крови в экстракорпоральном копире, чем, скажем, гемофильтрация, что делает процедуру менее зависимо!! 1)1 системного артериального давления; постоянство гомеостаза во вр£мя процедуры не меняется электролитный состав крови, не выводятся лекарственные вещества; меньшее время процедуры, следовательно использование меньших количеств антикоагулянтов; возможность за короткое время провести коррекцию конкретных нарушения гомеостаза.

В последние i оды все чаще в зарубежной 'литературе появляются сообщения о клиническом применении селективной адсорбции ондотоксина на картриджах «loraymyxin PMV20R» при сепсисе. Колонка «Toraymyxin PMX-20R» представляет собой селективный сорбент на основе полис гериновых волокон с ковалентно связанным полимиксином-Б* Полимиксин-Б швее ген своей способностью нейтрализовать биологическую активность эндотоксина путем связывания его структурной части- липида А, юз который одинаков \ всеч i рамоiрпцательных бактерий. '

Однако в настоящее время oicvrcTByioi адекватные критерии эффективности процедуры селективной адсорбции эндотоксина, а также не достаточно изучена роль метода в комплексе лечебных мероприятий при уросепсттсе. Это требует более глубокого исследования клинических аспектов применения сорбции эндотоксина, что побудили нас к настоящему исследованию.

Всею проапали ;ироианы рез}дыаты лечения '184 пГациентов с ур0Л01 ическттмп заболеваниями. иа\о тившихся на лечении в клиниках хирургическою профи 1я 1БУ-! МО МОИИКИ им. М.Ф.Владимирского,'а также в лечебно-профилактических учреждений Московской области в период с 2008 по 2012 т.г. У всех пациентов с урологическими заболеваниями был диагностированы гнойно-септические осложнения и сепсис урологической ЭГИ0Л01 ии па основании общепринятых критериев диагностики сепсиса, предложенных ACCP/SCCM в 1992 году.

Мы применили селекшвиую сорбцию эндотоксина у 104 пациентов с урологическими забо юванпями терминальной стадией хронической почечной недостаточности. )hi нацисты составили основную группу. Больные были разделены на две клинические подгруппы в зависимости с/т вида заместительной почечной терапии. В 1 подгруппу включено 50 пациентов, находящихся на протраммном диализе: 34 мужчины и 20 женщин, средний возраст составил 40,5 (35,5; 55)1. Средний срок" пребывания на заместитель}той почечной терапии, основным видом которой в данной подгруппе также был гемодиализ, составил 10,5 (8; 44)1 месяцев.Во вторую подгрупп} включено 54 пациентов с урологическими заболеваниями после трансплантации почки: 32 мужчины и 18 женщин, среднйй возраст составил 49,5 (34.5; 60 )' .ici. Больные включались в исследование на разных сроках послеоперационной) периода, в среднем - 5 (3;25)' месяца. До ТП

1 Мечиапа и пптеркпарппып.т ратах большинство паштетов находились на программной гемодиализе в течение, I в среднем, о 1 1 о 1а ю полу юра лек

Для комплексной оценки сорбции эндотоксина ретроспективно была сформирована группа сравнения, общей численностью 80 человек, в которой аналогичным обраюм выделены 2 подгруппы. В первую подгруппу включено 40 пациентов с урологическими заболеваниями с гнойно-септическими осложнениями, которые, в основной массе, находились на программном гемодиализе. Средний срок пребывания на диализе составил год. Средний возраст нацистов во ¡порой подгруппе составил 44 (36; 58)1. Во 2 подгруппу включено -10 нацистов с урологическими заболеваниями после ТП. Средний возраст составил пациентов составил 42,5 (30; 54)' лет, основную массу которых составили мужчины. Средний срок после операции составил 7 (4;29) 1 месяцев. Основной вид предшествующей заместительной почечной терапии программных гемодиализ.

У всех пациентов с урологическими заболеваниями обеих групп был диагностирован грамнег а г ивный сепсис, причем грамотрицательные бактерии 13 посевах крови были обнаружены' у 30% (28) пациентов с урологическими заболеваниями, по гу чающих программный диализ и у 38% (34) паштетов с урологическими заболеваниями' после ТП. При" этом I бактерии, ставшие причиной I нойно-сспгических осложнении, уросепсиса обладали выраженной поливалентной резистентностью к антибактериальным препаратам.

Основной причиной развития гнойно-септических осложнений у пациентов с урологическими заболеваниями, находящихся на программном гемодиализе, сбыла мочекаменная болезнь, хронический калькулезный пиелонефрит. Несколько реже различные аномалии мочевой системы и поликисюз ночек, а также хронический необструктивный пиелонефрит.

1 Мешана н шперкпарппып.ш рл',ма\

Основной причиной ыпныч ос.южнений у данной'категории больных после 'III 61.и осфый пие юнсфриi iрансплантата необструктивной и обструктивной природы. Несколько реже причинами развития септического состояния были уро I01 ичсские осложнениями, сопровождающиеся экстравазацией мочи. У ряда пациентов с урологическими заболеваниями причиной развития гнойно-сепiического осложнения и уросепсиса стал инфекционных процесс в забрюшинной клетчатке при поликистозе собственных почек.

Нами установлено, чю сре m пациентов, находящихся на программном диализе. 01мечае1ся poci кошчеспза случаев гнойно-септических осложнений, уросепсиса вязы с увеличением 'срока нахрждения на замес1игег1ыюй почечной icpaiiini. При пом у реципиентов почечного трансплантат наоборот, количество инфекционных осложнений значительно снижается с гретьему месяцу после трансплантации, вновь отмечается рост в третьем квартале послеоперационного периода. В более поздние сроки число случаев гнойно-септические осложнения у реципиентов почечното транспланiaia остается невысоким и стабильным.

Мы также установили, чю у пациентов с урологическими заболеваниями на протраммном шалпзе что не имеется характерные сроки возникновения воспали i ельиыч \ роло1 пческих заболеваний, тогда как? что у i реципиентов точечно! о iраенплан гата (акая характерные связь имеются.

Тяжесть состояния, выраженная в баллах комплексной шкалы APACHE: II, пациентов после TII в основной группе составила 18,6±4,7; в группе сравнения 19,2±4.5. 1 яжесть состояния пациентов на программном диализе составила в основной группе 20,614,2; в группе сравнения 19,8±4.

Таким образом, сравниваемые труппы пациентов сопоставимы по полу, возрасту, характеру заболеваний, осложнившихся течением уросепсиса, сроку возникновения инфекционпо! о процесса, исходной тяжести состояния.

Проведенные исследования подтердили тзысокую клиническую эффективность селективной адсорбции эндотоксина при гнойно-септических осложнений и уроеепсисе. 1 ак в основной группе мы отметили выраженное снижение ни ickcob по шка le ЛР\('Ш II. У пациентов'с урологическими заболеваниями, находящихся па протраммном диализе, клинически выраженная и ciai иедичеекн значимая динамика но сравнению с исходный уровнем отмечена как на первые, гак и на пятые сутки. Суммарная дщтмика была положительная и составила более 4 баллов.

В группе сравнения динамика была менее выражена: статистически значимая динамика отмечена только на пятые стуки.

При сравнении клинической динамики в группах установлено, что статистически значимые разтичия между группами на исходном этапе отсутствовали. Мри лом. в рел плате включения селективной сорбции эндотоксина и комплекс течебных мероприятий при данных осложнениях у пациентов основной фупны отмечена более выраженная положительна!я динамика, которая с гат ис i и чес к и значимо отличалась от динамики в труппе сравнения как на первые, так и на пятые сутки. Суммарная динамика также в основной группе также была более выражена.

Следует отметить, чго даже у умерших впоследствии пациентов основной т руттпы отмечена положительная динамика на пятые стуки по сравнению с исходным этапом, причем эта динамика сравнима с динамикой у выживших пациен тотз т ру ппы сравнения.

Динамика состояния, выраженная в баллах по шкале APACHE II в группе пациентов с у ролог пчеекимп заболеваниями после ТП в целом напоминала динамику у пациентов с урологическими заболеваниями^ находящихся на программном диализе.

В основной труппе oí мечена статистически значимая динамика как на первые, так и на пятые сутки. В группе сравнения значимая динамика отмечена лишь на пятые сутки. Исходные различия в тяжести состояния между основной группой и труппой сравнения отсутствовали. При этом на пятые с} п:н раиичпя к тиннчееко! о состояния, а также выраженность суммарной динамики меж ту труппами стали статистически .значимыми.

Даже у умерших впоследствии нацистов основной группы зафиксировано улучшение состояния после проведения сеансов сорбции, чего не наблюдалось у пациентов груши.! сравнения, где сорбция не проводилась.

1акой выраженпып по южшельный клинический эффект от

- ~ I проведения сороции )пдоюксина, ое;условно, делает эту процедуру крайне перспективной и воетребованной у реципиентов ренальиого трансплантата, поскольку применение широко распространенных неселективных методик экстракорпоральной гемокоррекции и детоксикации - плазмафереза и, особенно, гемофильтрации сопряжено с выраженными сложностями обеспечения в крови постоянной концентрации компонентов имму 1 юсу п ресс I ш.

В резу шипе анашза кпшпчсскою состояния пациентов мы можем заключить, чю если нос 1С 2-х процедур селективной адсорбции эндотоксина I на первые сутки и на ня1ые су пси наолюдается снижение ттндексов по шкале АРАСПП П. то нрово шмая терапия является адекватной. С высокой долей уверенное1и можно судить о том, что активность основного заболевания снижается. При отсутствии положительной динамики отмечается прогрессирование основного заболевания или имеются его нераспознанные осложнения, 13 связи с чем необходимо в короткие сроки подвергнуть коррекции проводимую терапию.

Важно!'! задачей пашей рабоп.1 была разработка не только клинических, но и лабораюрных кршериев )ффекливности селективной адсорбции I эндотоксина при т нопно-ееш ических осложнениях у пациентов с урологическими заболеваниями до- и после трансплантации почки.

С этой целью мы изучили динамику концентрации эндотоксина, как основного и начального инициатора системной воспалительной реакции, а также определяли концентрации провоспалительных цитокинов как основных ее )ффекторов.

В качестве обшей оценки течения генерализованного инфекционного процесса мы опречеляли коїтнеіпраниіо основного на сегодняшний день биомаркера бактериально! о сепсиса прокальци юнина.

Данные исс іедования бы ш проведены юлько у пациентов основной группы, поскольку і рунна сравнения сформирована ретроспективно и г данные параметры у ти\ нацистов исследовались не системно, что не позволяет трамоіно сравнить эти труппы по выбранным показателям. *

Поскольку в ряде случаев после проведения изолированной селективной адсорбции эндотоксина мы не отметили выраженного улучшения состояния пациентов. Ото потребовало более глубоко анализа полученных чанных, для чем о каждая ті з групп была разделена на подгруппы выживших и умерших нацистов.

Ачеква і носи, и пнформа і ивносі ь выбранных критериев эффективности была про іемопсірирована при анализе результатов лечения г пациентов с у ро іоі ическими заболеваниями при гнойно-септических осложнениях, іде в качестве метода экстракорпоральной детоксийации , применялась селективная адсорбция эндотоксина

Так, установлено, ИЛ-6 и ФНОа могут служить информативными критериями эффективности сорбции эндоюксина. При этом у пациентов с урологическими заболеваниями после ТП отмечено значимое различие кониешраппи ИЛ-6 у выживших и у умерших пациентов. В связи с этим, концентрация ИЛ-6 може і с іулчить не юлько критерием эффективности сорбции эндотоксина, но и прої носіическим критерием исхода на начальном этапе. Оорбпия эндотоксина оказала значимое влияние на концентрацию ИЛ-8, однако, мы не отметили различий в концентрации ИЛ-8 у выжийших и, умерших ни на одном из этапов лечения. В связи с этим мы не можем рекомендовать ИЛ-8 в качестве критерия эффективности сорбуии эндотоксина. Данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

В целом, сорбция эндотоксина опосредовано приводит к редукции системной воспалительной реакции, что тташло отражение в снижении коттцетп ранни провос пал и тельных ци юкинов.

У всех нацистов с \ ро ют ическими заболеваниями до - и после транспчан тацни ночки бы и развернутая картина т нойно-сетического осложнения и уросенсиса. что отражалось в высокой концентрации прокальциюпина тз крови. Общая тинамттка прокальциюнина у выживших пациенюв была статистически значима. Динамика у умерших пациентов как основной группы, так и труппы сравнения была несколько иной -статистически значимой динамика не отмечено. Таким образом, концентрация прокальциюнина натлядно отражает факт того, что селективная сорбция эн тоюксина приводит в выраженной редукции активности системною ин(])екпио1тою процесса при данных осложнений. При лом отсутствие епи/кеиия концентрации прокальцитонина на пятые сутки Н0С1С СС1еК1НВНОП сорбции является неблагоприятны^! прот ноет ическим нри знаком.

У всех нацией ютз с у ролот ическими заболеваниями отмечено значительное повышение концентрации эндотоксина в крови без значимых различия между выжившими и умершими больными. Динамика концентрации эндотоксина первые сутки была схожая - у всех пациентов отмечено снижение коттцетп рации эндоюксина. У выживших пациентов на пятые су тки эта теп тениия сохрани чась. тогда как на пятые сутки у мерших пациентов оIмечен рост концентрации эндоюксина. Таким образом, мы можем заключит!,, что пшамикл концентрации эндотоксина отражает непосредственный эффект 01 процедуры селективной сорбции. При ЭТОМ ЭТОХ критерий также обладает прогностической ценностью: если на пятые сутки отмечен рост концентрации эндотоксина то следует признать проводимую терапию недостаточно эффективной, проанализировать динамику состояния больного и, возможно, провеет дополнительный сеанс селективной адсорбции

Важнейшими показа ¡елями эффективности методики являются выживаемость и легальность. Легальность среди пациентов ^ с урологическими заболеваниями, получающих программный диализ, в основной группе составила 14%, в группе сравнения - 30%. Таким образом, летальное и, снизилась на 16%. Кривые выживаемости у пациентов на программном шашзе значшелыю отличались ог кривых выживаемости регшпиенюв почечного т рапеплап i а г а - мы отметили статистически г значимг,те различия между основной и группой сравнения на протяжении всего апалп зируемо1 о перио та.

Летальность среди нацистов с урологическими заболеваниями после

ТП в основной группе составила 31,5%, в группе сравнения - 45%. Таким образом, летальность в группе пациентов после ТП снизилась на 13,5%). При сравнении долей выживших и умерших пациентов в основной группе и группе сравнения с учеюв фактора времени, i.e. при анализе выживаемости, мы 01мс1и ти различия, наиболее выраженные и статистически значимые на начальных напах лечения. Не смог ря на статистическую спорность г полученных резу тыаюв. мы склонны рассматривать выявленные различия как клинически значимые.

При анашзе общей летальности и выживаемости мы установили следующее. Общая летальность в основной группе составила 23%, в группе сравнения 37.5%. Таким образом, в результате применения сорбции эндотоксина, лаагьноегь снизилась на 14,5%, что является клинически весьма выраженным и значительным резу штатом. При этом различия между группами были аагисшчесюи значимы: р~0,033. Относительный риск

I + сосгави г: 0.615 (O.V)2; 0.966) Выживаемость в группах также различалась в группе с высокой степенью ста 1 цсшческой значимости.

Течение гнойно-септических осложнений у пациентов с-урологическими заболеваниями TXTIH особенно среди пациентов после ТП имеет более злокачественный характер вследствие постоянной

1 Отношение рис ков и ()S(Vh TorsepiuejiMiun пшервлт иммуносупрессии и множества метаболических нарушений, свойственных. пациентам мой катет ории. г)ю привело к тому, что все больные обеих групп, у которых отмечено развитие полиорганной недостаточности, умерли. Тем не менее в основной группе отмечено статистически значимо меньшее количество пациентов. у которых отмечалось гтрогрессирование сепсиса с дальнейшим формированием иол порт анной недостаточности при том, что исходные различия в тяжести состояния нацистов отсутствовали. Таким образом, (з отличие 01 06111011 поичляции пациентов с урологическими г заболеваниями с гнойно-септических остожниями, при развитии уросепсиса у пациентов на программной диализе, или у реципиентов почечного-трансплантата, снижение летальности при применении сорбции эндотоксина происходит лишь в том случае, когда она была применена до развития полиоргапиой недостаточности. При этом селективная сорбция эндотоксина, за счет непосредственного удаления основного начального фактора патоюнеза т рамофпнате п.нот о сепсиса, препятствует прогрессированию системной воепа ти 1 едыюл реакции с дальнейшим формированием полиорганной недостаточности. Ус танов 1ено, то селективная сорбция снижает риск развития полиоргапиой недостаточности практически в два раза - отношение рисков 0,522 (0.315; 0,864)'.

Таким образом, селективная адсорбция эндотоксина является эффективной процедурой при гнойно-септических осложнениях у пациентов с урологическими заболеваниями терминальной стадией хронической почечной нетосгточности, получающих программный диализ, а также у реципиентов почечною |рапспдаша1а. В случае прогрессировать основною заболевания применение сстекчивной адсорбции способствует улучшению состояния даже тех пациентов, которые впоследствии умерли. Применение метода позволяем продотировать интенсивную терапию и надеяться на успех лечения даже в тех случаях, когда имеются тяжелые-осложнения и прогрессировать основного Заболевания.