Секвенциальное коронарное шунтирование при прямой реваскуляризации миокарда тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Семченко, Андрей Николаевич

• Семченко, Андрей Николаевич
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Семченко, Андрей Николаевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.......................................................... 5 стр.

ВВЕДЕНИЕ............................................................................. 6 стр.

ГЛАВА 1. СЕКВЕНЦИАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ В КОРОНАРНОЙ ХИРУРГИИ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)........................................................................ 12 стр.

1.1 Понятие о секвенциальном коронарном шунтировании, история вопроса.................................................................................. 12 стр.

1.2. Особенности гемодинамики шунтов при секвенциальной реваскуляризации коронарных артерий.......................................... 14 стр.

1.3. Особенности хирургической техники и геометрия анастомозов «бок

вбок»..................................................................................... 18 стр.

1.4. Преимущества и недостатки секвенциального коронарного шунтирования.......................................................................... 20 стр.

1.5. Стратегия и тактика секвенциального коронарного шунтирования... 22 стр.

1.6. Проходимость секвенциальных коронарных шунтов в различные

сроки после операции................................................................ 25 стр.

1.7. Клинические результаты и прогноз после операции................... 29 стр.

1.8. Заключение...................................................................... 30 стр.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.................. 32 стр.

2.1. Дизайн и методы исследования............................................... 32 стр.

2.2. Методика статистического анализа полученных данных............... 41 стр.

2.3. Характеристика пациентов........................................................................41 стр.

2.4. Методы обеспечения операций.............................................. 50 стр.

2.5.Стратегия и технические особенности линейного и секвенциального

коронарного шунтирования........................................................ 55 стр.

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА В ГРУППАХ ИССЛЕДОВАНИЯ..................................................................... 59 стр.

3.1. Сравнительная оценка операционного периода........................... 59 стр.

3.2. Непосредственные результаты операций прямой реваскуляризации

в зависимости от техники ее выполнения....................................... 65 стр.

3.3. Динамика сократительной функции миокарда по данным трансторакальной ЭХО-КГ на госпитальном этапе........................... 69 стр.

3.4. Оценка нарушений ритма сердца в раннем послеоперационном периоде................................................................................. 70 стр.

3.5. Клинические примеры......................................................... 71 стр.

3.6. Результаты прямой реваскуляризации миокарда в группах исследования через один год после операции................................. 77 стр.

3.7. Динамика сократительной функции миокарда по данным трансторакальной ЭХО-КГ через один год после операции................ 83 стр.

3.8. Сравнительная оценка динамики качества жизни пациентов в зависимости от выбранной тактики хирургического лечения............... 85 стр.

3.9. Клинические примеры.......................................................... 88 стр.

ГЛАВА 4. АНГИОГРАФИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СЕКВЕНЦИАЛЬНЫХ И ЛИНЕЙНЫХ КОРОНАРНЫХ ШУНТОВ......................................................... 94 стр.

4.1. Сравнительная оценка проходимости коронарных шунтов: непосредственные и годичные послеоперационные результаты............ 94 стр.

4.1.1. Проходимость секвенциальных аутовенозных шунтов............... 94 стр.

4.1.2. Проходимость секвенциальных аутоартериальных (ЛВГА) шунтов................................................................................. 97 стр.

4.2. Анастомоз «бок в бок»: результаты рентгенконтрастной и МСКТ-шунтографии.......................................................................... 99 стр.

4.2.1. Проходимость анастомозов «бок в бок» секвенциальных аутовенозных шунтов............................................................... 99 стр.

4.2.2. Проходимость анастомозов «бок в бок» секвенциальных маммарокоронарных (ЛВГА) шунтов........................................... 102 стр.

4.3. Результаты оценки кровотока по МКШ по данным трансторакальной УЗДГ в раннем периоде и через один год после операции................................................................................ 105 стр.

4.4. Факторы риска окклюзий и причины неудовлетворительного функционирования секвенциальных коронарных шунтов................... 109 стр.

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ СЕКВЕНЦИАЛЬНОГО КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ: ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.................................................. 121 стр.

ВЫВОДЫ............................................................................... 131 стр.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ........................................... 133 стр.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ........................................................... 135 стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БПВ большая подкожная вена нижней конечности

ВТК ветвь тупого края

ДА диагональная артерия

ЗМЖВ задняя межжелудочковая артерия

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИК искусственное кровообращение

ИМ инфаркт миокарда

КА коронарные артерии

КДО ЛЖ конечно-диастолическое отношение левого желудочка КДР ЛЖ конечно-диастолический размер левого желудочка КСО ЛЖ конечно-систолическое отношение левого желудочка КСР ЛЖ конечно-систолический размер левого желудочка КШ коронарное шунтирование

Л (П) ВГА левая (правая) внутренняя грудная артерия

ЛЖ левый желудочек

ЛКА левая коронарная артерия

МКШ маммарокоронарное шунтирование; маммарокоронарный шунт МСКТ мультиспиральная компьютерная томография ОА огибающая артерия

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

ПКА правая коронарная артерия

ПНА передняя нисходящая артерия

УО ударный объем

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЧКВ чрескожные коронарные вмешательства

ЭКГ электрокардиография

ЭХО КГ эхокардиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Секвенциальное коронарное шунтирование при прямой реваскуляризации миокарда»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается актуальной медико-социальной проблемой здравоохранения, занимая одно из ведущих мест в причинах заболеваемости и смертности во всем мире и в России в частности (Чазов Е.И. 2009; Бокерия Л.А., 2012).

Одним из наиболее эффективных и распространенных методов хирургического лечения ИБС является коронарное шунтирование (КШ). «Золотым стандартом» коронарной хирургии на сегодняшний день является применение левой внутренней грудной артерии (ЛВГА), поскольку ее проходимость по результатам 10-летнего периода наблюдений достигает 95 - 99% (Шабалкин Б.В., 1984; Акчурин P.C., 2010; Lytle B.W., 1985). Однако, несмотря на популяризацию в связи с этим принципов аутоартериальной реваскуляризации миокарда, основу ежедневной практики коронарной хирургии по-прежнему составляет применение аутовенозных трансплантатов.

По данным ряда авторов, через 10 лет после операции продолжают удовлетворительно функционировать около 50% из всех сформированных аутовенозных шунтов. При этом наиболее критичным в отношении окклюзий аутовенозных трансплантатов является первый год после КШ, в течение которого их частота достигает 15-25%. В последующие 6-7 лет прирост частоты окклюзий составляет не более 1-2% в год (Шабалкин Б.В., 1984; Campeau L., 1984; Fitzgibbon, G.M., 1996).

Собранный многолетний опыт зарубежных исследователей свидетельствует о том, что длительность функционирования сосудистых трансплантатов может до некоторой степени контролироваться дизайном шунтирования (Rittgers S.E., 1978; Pietrabissa R., 1996). Установлено, что выраженность таких патологических процессов, как гиперплазия интимы и развитие атероматоза коронарных шунтов, влияющих на их проходимость, зависит от состояния кровотока по ним (Faulkner S.L., 1975; Motwani J.G., 1998). Исследования последних лет показали, что

условия для высокого объемного кровотока в сосудистых трансплантатах всех типов при хороших отдаленных ангиографических показателях их проходимости создаются при секвенциальном КШ (СУNeil M.J., 1981; Nordgaard Н., 2009; Kim

H.J., 2011). Такой вариант реваскуляризации миокарда предполагает восстановление кровотока в двух и более коронарных артериях (КА) одним шунтом путем формирования промежуточных анастомозов по типу «бок в бок».

В мировой литературе широко представлен опыт подобных вмешательств, но результаты их достаточно противоречивы, а данные отечественных многоцентровых рандомизированных исследований, касающихся рутинного использования секвенциального шунтирования, отсутствуют (Kieser Т.М., 1986; Christenson J.T., 1998; Dion R., 2001; Vural K.M., 2001; Farsak В., 2003; Schwann T.A., 2009; Silva R.R., 2009; Kim H.J., 2011). В настоящее время сформировалась точка зрения, что секвенциальное шунтирование является процедурой вынужденной, а иногда даже сомнительной, во многом из-за высокого риска коронарных событий в случае полной окклюзии шунтов этого типа (Sewell W.H., 1978; Kieser Т. М., 1986; Christenson J.T., 1996). Именно поэтому на практике секвенциальное шунтирование применяется не так часто, как того может требовать ситуация.

Учитывая вышеуказанные обстоятельства, анализ эффективности операций прямой реваскуляризации миокарда с применением секвенциального КШ в сравнении с классическими операциями КШ, а также выявление причин их неудовлетворительных результатов представляются весьма актуальными.

Цель исследования

Оценка эффективности операций прямой реваскуляризации миокарда с применением секвенциального КШ у пациентов с ИБС.

Задачи исследования

I. Изучить непосредственные клинические результаты и динамику клинического состояния, а также качество жизни пациентов через один год после операций прямой реваскуляризации миокарда с применением секвенциального КШ в сравнении с результатами стандартных операций КШ.

2. Провести анализ проходимости аутовенозных и маммарокоронарных секвенциальных коронарных шунтов в течение первого года после операции по результатам ангиографического исследования.

3. Изучить особенности кровотока по секвенциальным маммарокоронарным шунтам в сравнении с линейными маммарокоронарными шунтами.

4. Определить факторы риска окклюзий и выявить причины дисфункции секвенциальных коронарных шунтов в течение первого года после операции прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС.

Научная новизна результатов исследования

В ходе выполнения работы впервые проведена оценка эффективности операций прямой реваскуляризации миокарда, выполненных с применением метода секвенциального КШ по таким параметрам, как свобода от стенокардии напряжения и сердечно-сосудистых событий (смерть, ИМ, ОНМК, рецидив стенокардии, повторные реваскуляризации) в раннем послеоперационном периоде и через один год после операции. Впервые в отечественной литературе изучено качество жизни пациентов, перенесших операцию прямой реваскуляризации с применением секвенциального КШ через один год после нее. Проведен анализ проходимости секвенциальных коронарных шунтов, подготовленных из различных по биологическим свойствам сосудистых трансплантатов на основе данных шунтографии в течение первого года после операции. Проанализированы показатели кровотока по секвенциальным маммарокоронарным шунтам (МКШ), и установлена способность к увеличению объемного кровотока по шунтам этого типа в ответ на рост периферического коронарного сопротивления. Определены факторы риска окклюзий секвенциальных шунтов и доказано влияние величины стеноза целевых КА на раннюю и годичную проходимость секвенциальных аутовенозных и маммарокоронарных шунтов.

Практическая значимость В ходе исследования определены ожидаемые прогностические значения таких показателей эффективности операций прямой реваскуляризации с применением секвенциального КШ, как свобода от стенокардии напряжения и

сердечно-сосудистых событий (смерть, ИМ, ОНМК, рецидив стенокардии, повторные реваскуляризации) в раннем послеоперационном периоде и через один год после операции. Установлены ожидаемые показатели проходимости секвенциальных аутовенозных и маммарокоронарных шунтов через один год после операции. Выявлены предикторы окклюзий секвенциальных аутовенозных шунтов в сроки до одного года после операции и причины нарушения проходимости секвенциальных МКШ в ранние сроки после операции. Результаты данного исследования могут учитываться при разработке тактики прямой реваскуляризации миокарда с применением секвенциального КШ у пациентов с многососудистым поражением КА при недостатке сосудистых трансплантатов, выраженном атеросклеротическом поражении аорты для достижения полной реваскуляризации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с множественным поражением коронарного русла, оперированных с применением секвенциального КШ, показатели полноты достигнутой реваскуляризации (р=0,03) и свободы от стенокардии напряжения через год после операции (р=0,01) достоверно выше, чем у пациентов с менее тяжелым поражением КА, оперированных по стандартной схеме.

2. Результаты прямой реваскуляризации миокарда с применением секвенциального КШ характеризуются высокой частотой свободы от неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в раннем послеоперационном периоде (свобода от летального исхода - 100%, ОНМК - 100%, ИМ - 100%, рецидива стенокардии - 98,2%, повторных реваскуляризаций - 98,2%) и через один год после операции (свобода от летального исхода - 97,9%, ОНМК - 95,8%, ИМ - 91,7%, рецидива стенокардии - 89,6%, повторных реваскуляризаций -91,7%).

3. Через год после операции общая кумулятивная проходимость аутовенозных и маммарокоронарных секвенциальных шунтов достигает 72,7% и 95,2% соответственно, являясь сопоставимой с показателями проходимости стандартных

аутовенозных (87,8% - 89,3%) и маммарокоронарных линейных шунтов (87,1% -89,5%) в те же сроки (р>0,05).

4. Секвенциальные МКШ в сравнении с линейными МКШ характеризуются большими резервными возможностями кровотока, заключающимися в его адаптации в виде увеличения объёмного кровотока в ответ на рост коронарного сопротивления.

5. Стеноз менее 75% по крайней мере одной из целевых КА является предиктором окклюзии секвенциальных аутовенозных шунтов в сроки до одного года после операции и причиной дисфункции секвенциальных МКШ в ранние сроки после операции.

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику кардиохирургического отделения №1 ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Хабаровск).

Личный вклад автора

Автор лично проводил клинический осмотр пациентов для научного исследования, принимал участие в оперативных вмешательствах и самостоятельно выполнил часть из них; вел медицинскую документацию; координировал обследование больных в контрольные сроки после операции; производил сбор, статистический анализ и научную интерпретацию полученных результатов; опубликовал положения, выводы диссертации и практические рекомендации.

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число клинических наблюдений, научный анализ результатов с применением современных методов статистики свидетельствуют о высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Апробация

Основные положения диссертационной работы были доложены на:

IV региональной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы диагностики, лечения, профилактики сердечно-сосудистых заболеваний», г. Хабаровск, 2011.

• XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва, 2011.

• XVIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва, 2012.

• Научно-практической конференции с международным участием «Проблемы развития кардиохирургии в Дальневосточном федеральном округе: пути решения», г. Хабаровск, 2012.

• XVII Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, г. Москва, 2013.

• XIX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва, 2013. Апробация диссертации состоялась на межкафедральной конференции в

ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Хабаровск 12.12.13г.; межотделенческой конференции по апробации кандидатских диссертаций НИИ кардиологии им. A.JI. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ, г. Москва 17.12.13г.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 статьи в журналах перечня ВАК.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинического материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, главы с обсуждением полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 30 отечественных и 130 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 41 рисунком.

ГЛАВА 1. СЕКВЕНЦИАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ В КОРОНАРНОЙ ХИРУРГИИ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Понятие о секвенциальном коронарном шунтировании,

история вопроса

Под секвенциальным, или последовательным КШ понимается метод прямой реваскуляризации миокарда, при котором посредством одного кондуита путем формирования промежуточных анастомозов по типу «бок в бок» кровоток может быть восстановлен в двух и более КА. В литературе для обозначения секвенциальных коронарных шунтов наиболее часто используются такие термины, как «змеевидные» («snake-graft»), «прыгающие» («jump-graft»), «мостовидные» («bridge-graft»), реже - «циркулярные» («circular-grafts»), «объединенные» («combination-grafts») [23,48,49,99,100,147].

Секвенциальное КШ успешно используется с увеличивающейся частотой, начиная с 1970-ых годов. Впервые аутовенозное секвенциальное КШ было выполнено в апреле 1970г. бригадой хирургов во главе с D. Johnson и описано в статье, опубликованной в 1971 г., первым автором которой значился R. Flemma [79]. Годом позже T.D. Bartley и соавт. также представили результаты выполнения 130 процедур «множественного последовательного анастомозирования» при использовании венозных кондуитов [20,48,99].

В 1973 г. D. Johnson впервые использовал трансплантат ЛВГА с последовательными анастомозами к диагональной (ДА) и передней нисходящей артерии (ПНА). Однако безопасность применения ЛВГА в качестве секвенциального шунта для реваскуляризации системы ПНА показана L.R. Мс Bride (1983) и A.J. Tector (1984) [20,102,128,151].

Е.Е. Weinschelbaum и соавт. в 1997 г. одними из первых представили опыт секвенциального КШ лучевой артерией, показав превосходные результаты

проходимости шунтов. С. Мипегейо и соавт. (2003) применяли секвенциальное КШ лучевой артерией в составе композитного шунта с ЛВГА. Однако Е. Акта (2006) выявил лучшую проходимость свободных секвенциальных шунтов лучевой артерии при сравнении с композитными кондуитами ЛВГА-лучевая аретрия [124,130,131,154].

Правая желудочно-сальниковая артерия в качестве кондуита для последовательного шунтирования стала применяться относительно недавно. При этом возможность ее использования определяется длиной и, в большей степени, диаметром внутреннего просвета, которые, в отличие от ВГА, могут варьировать в различных пределах. Секвенциальное КШ с помощью правой желудочно-сальниковой артерии является сложной процедурой, особенно после ранее выполненных абдоминальных операций, а также противопоказано у больных с поражением нисходящей аорты и при правом типе коронарного кровотока с некритическим поражением правой коронарной артерии (ПКА). Кроме того, правая желудочно-сальниковая артерия является третьей ветвью абдоминальной аорты, и диастолическое давление в ней меньше, чем в ВГА - второй ветви дуги аорты, что может сказываться на адекватности перфузии. При некритическом поражении КА и малом диаметре секвенциального шунта правой желудочно-сальниковой артерии возможно возникновение конкуренции кровотока [88,126].

В последние годы секвенциальное КШ успешно применяется при выполнении операций без искусственного кровообращения (ПК). Современные эффективные способы стабилизации миокарда сводят к минимуму риск технических ошибок при выполнении дистальных анастомозов секвенциальных шунтов на работающем сердце [14,16,109,111,118,125,141,144].

Техника секвенциального КШ оказалась востребованной при разработке операций полностью эндоскопического коронарного шунтирования (ТЕСАВ), выполняемых с помощью роботизированных систем. Впервые опыт подобных вмешательств был продемонстрирован Б. Бо§ап и соавт., представившими в 2001г. результаты последовательного маммарокоронарного шунтирования ПНА и ДА у 2-х больных, выполненного методом ТЕСАВ на остановленном сердце с

использованием системы Port-Access и роботизированной системы DaVinchi (Intuitive Surgical Inc.) [61]. Применение секвенциальных шунтов ВГА и аутовенозных секвенциальных подмышечно-коронарных шунтов при подобных вмешательствах позволяет решить проблему технически сложной процедуры формирования проксимальных анастомозов с аортой и расширяет возможности ТЕСАВ [47,122].

1.2. Особенности гемодинамики шунтов при секвенциальной реваскуляризации коронарных артерий

При секвенциальном шунтировании достигается уменьшение отрицательного влияния коронарного сопротивления на кровоток по шунту. Выполняя прямые измерения M.J. СУNeil и соавт. (1981) показали, что при включении в шунт только одного анастомоза «бок в бок» гидродинамическое сопротивление целевого коронарного русла кровотоку сокращается вдвое. По закону Ома (Ü=AP/Ro) снижение общего сопротивления в секвенциальном шунте и связанных с ним КА (Ro) сопровождается увеличением объемной скорости кровотока по шунту (О) [36].

Это согласуется с результатами непрямой доплерометрической оценки сосудистого сопротивления путем измерения индекса пульсации (PI), отражающего состояние периферических сегментов коронарного русла, уровень периферического сопротивления в потоке, и определяющегося как отношение разницы между максимальной и минимальной объемной скоростью кровотока к величине средней объемной скорости (Qmax-Qmin)/Qmean) [21]. Используя флоуметрию M. Aleksic с коллегами (2004) продемонстрировали соответствие между индексом пульсации и величиной сосудистого сопротивления, а Е.О. Ofili и соавт. (1995) описали обратную криволинейную взаимосвязь между объемным кровотоком и сосудистым сопротивлением в коронарном русле [71,116]. H.J. Kim и соавт. (2011) показали, что при секвенциальном КШ с увеличением числа

промежуточных анастомозов линейно возрастает объемный кровоток по шунту, тогда как величина индекса пульсации уменьшается обратно пропорционально этому увеличению [148].

Величина гидродинамического сопротивления в большей степени зависит от диаметра сосуда. Так, по формуле Пуазейля (11=81г|/л;г4) сопротивление сосуда (Я) прямо пропорционально его длине (1) и вязкости крови (т^) и обратно пропорционально его радиусу в четвертой степени. В исследовании МЛ. О'МеП и соавт. (1981) в ходе сравнительных измерений линейных и секвенциальных шунтов их диаметры были найдены эквивалентными и не объясняли существенные различия в величине объемного кровотока через них. Таким образом, кровоток по шунтам зависит в основном от состояния целевого коронарного русла и его вазомоторного тонуса. При этом дилатационный или констрикторный ответы КА, следовательно, и изменение сосудистого сопротивления, определяются целым рядом гуморальных и нейрональных механизмов [36,57,83].

Кроме того, сосудистое коронарное сопротивление повышается вследствие экстравазальной компрессии во время систолы ЛЖ. Так, после подавления вазомоторного тонуса коронарного русла за счет максимальной фармакологической вазодилатации увеличение ЧСС будет сопровождаться повышением коронарного сопротивления. Повышение конечно-диастолического давления в ЛЖ также усиливает роль внешнего влияния на коронарное сопротивление. Согласно данным, приведенным в различных источниках, давление в ЛЖ является медиатором коронарной компрессии из-за очевидного его влияния на коронарный кровоток в течение систолы. Экстравазальная коронарная компрессия может быть приравнена к давлению в ЛЖ или, по крайней мере, коррелирует с ним [31].

По данным Н. ]Могс^аагс1 и соавт. (2009), увеличение объемного кровотока в шунтах согласуется с числом дистальных анастомозов: от небольшой величины кровотока в линейных шунтах до более высоких его показателей в секвенциальных шунтах с двумя дистальными анастомозами, и максимальной

скорости в секвенциальных шунтах - с тремя дистальными анастомозами. Так, согласно выполненным авторами измерениям времени транзита крови в последовательных шунтах с тремя анастомозами среди пациентов одного возраста, пола и сходной фракции выброса ЛЖ, объемная скорость кровотока была достоверно выше в среднем на 13 и 39 мл/мин, чем в секвенциальных шунтах с двумя дистальными анастомозами и линейных шунтах, соответственно [90].

Как показали интраоперационные измерения, объемная скорость кровотока в секвенциальных шунтах меняется неравномерно. Наибольшая ее величина наблюдается в его проксимальном сегменте. После анастомоза «бок в бок» скорость кровотока снижается, достигая наименьших значений у дистального анастомоза по типу «конец в бок». Однако наличие анастомоза «бок в бок» не оказывает отрицательного влияния на гемодинамические характеристики кровотока в дистальном сегменте секвенциального шунта. Так, по данным М. Gwozdziewicz и соавт. (2006), не отмечено значимых изменений средней объемной скорости кровотока через дистальный анастомоз линейного шунта и этого же шунта, трансформированного в секвенциальный [41,90,125,148].

Т. Fujiwara и соавт. (1988), используя специально разработанный 20 МГц восьмиканальный постоянно-волновой доплеровский измеритель скорости кровотока, показали, что профиль скорости кровотока в зоне промежуточного анастомоза секвенциального шунта носит ассиметричный характер со смещением его в сторону соустья с КА, особенно во время диастолы. По мнению авторов, это свидетельствует о высокой скорости кровотока через анастомоз «бок в бок». Однако диапазон максимальных значений скорости кровотока оказался узким, а конфигурация профиля - гладкой. Также было отмечено наличие в начале систолы в этой области ретроградного кровотока [57].

Похожие результаты были получены К.С. Watts и соавт. (1986), изучавших изменения скорости кровотока через различные анастомозы на модели эластичных трубок. Ими было установлено, что кровоток в области

«целующихся» анастомозов («бок в бок») был менее взволнованным, чем в области анастомозов «конец в бок» [137].

Профиль скорости на участке между двух дистальных анастомозов секвенциального шунта может носить как симметричный, так и асимметричный характер. По мнению Т. Риц\уага и соавт. (1988), такие противоположные различия в характере кровотока могут негативно влиять на проходимость анастомозов «конец в бок». Максимальные значения скорости кровотока здесь, как и в участке шунта проксимальнее промежуточного анастомоза, находились в узком диапазоне. Авторы выявили, что скорость кровотока во время диастолы на участке шунта проксимальнее промежуточного анастомоза намного выше, чем на участке между анастомозами «бок в бок» и «конец в бок» (46,6±12,3 см/сек. и 25,4±5,8 см/сек., соответственно). При этом они не нашли значимых различий в диаметре шунта до и после анастомоза «бок в бок» [57].

Используя метод математического моделирования К. Б!. Яаттоз и соавт. (1998) показали, что при секвенциальном КШ в проксимальном анастомозе по типу «бок в бок» полностью восстанавливается давление в систолу, но диастолическое давление значительно снижается, при сравнении с нормальными показателями в этой области. Это сопровождается значительным приростом (около 28%) диастолического кровотока (19 мл/мин на 100 гр.) в сравнении с нормой (15,5 мл/мин на 100 гр.). Кровоток приобретает черты преимущественно диастолического в противоположность преобладавшему до операции систолическому. Наличие анастомоза «бок в бок» приводит к значительному увеличению кровотока в проксимальной части шунта (45 мл/мин на 100 гр. в сравнении с 20 мл/мин на 100 гр. в линейном шунте к тому же сосуду) [22,31]. Это соответствуют сведениям о высоких уровнях проходимости проксимальных промежуточных анастомозов секвенциальных шунтов [40,50,54,95,96,98,111,131, 148,149,158]. Дистально в области анастомоза «конец в бок» давление крови повышается примерно на 8-10% как в систолу, так и в диастолу. Результирующий кровоток возвращается к его нормальному диастолическому профилю, превышая нормальные значения на 8-10% в диастолу и на 2-3% в систолу [31].

Изменение линейной скорости кровотока в секвенциальных шунтах согласуется с фазами сердечного цикла. Так J.M. Hartman с коллегами (2001) показали, что в сравнении с линейными ЛВГА-шунтами более высокая скорость кровотока в последовательных МКШ отмечается только во время диастолы при максимальном гиперемическом ответе во время инфузии аденозина (63,3±22,7 см/сек и 76,9±22,1 см/сек, соответственно, Р<0,05). Авторы не наблюдали различий в скоростных характеристиках кровотока в состоянии покоя при обоих типах шунтирования не зависимо от фаз сердечного цикла. Вместе с тем, J.M. Hartman и коллеги подтвердили способность к увеличению линейной скорости кровотока в секвенциальных МКШ в отдаленном периоде, свидетельствующую об их больших резервных возможностях [69,86].

1.3. Особенности хирургической техники и геометрия анастомозов

«бок в бок»

Особое значение для геометрии кровотока и функции шунта представляет угол пересечения осей кондуита и целевой КА в промежуточном соустье. Обычно его величина определяется конкретной интраоперационной ситуацией с целью предотвращения деформаций шунта. При этом если КА в месте предполагаемого анастомоза всегда вскрывается продольно, то направление разреза кондуита может меняться [48,70,99].

Поперечный разрез является сложным для выполнения и при коротком дистальном сегменте шунта может иметь неблагоприятные последствия. Такой разрез не должен превышать 1/3 окружности кондуита во избежание его перегиба и деформации спинки шунта по типу «морской чайки» [9,48,83,134].

Идеальным является разрез кондуита, выполняемый параллельно по отношению к его длинной оси. При небольшом диаметре трансплантата продольный разрез позволяет выполнить анастомоз достаточной длины, не сужая просвет кондуита [83,138].

Оправдан разрез шунта в строгом соответствии с предполагаемым углом его пересечения с КА, длиной, не превышающей 50% от диаметра кондуита. При этом формируют не типичные продольные или поперечные анастомозы, а косые, соответствующие функциональным осям сосудов. В таком случае значения угла, под которым пересекаются оси кондуита и КА, чаще всего находятся в пределах 15-45 градусов [3,9].

В 1975г. описана техника создания прямоугольных сосудистых соустий по типу «бок в бок», получивших за свою конфигурацию название ромбовидных, или анастомозов по типу «бриллиантовой грани» (diamond shape). С позиций гидродинамики поперечные секвенциальные анастомозы можно рассматривать как наименее удачную модель сосудистого соустья вследствие разнонаправленности потоков крови в шунте и КА при взаимно перпендикулярном расположении сосудов, тогда как при этом они демонстрируют сравнительно высокую функциональную надежность [6,83,84].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Семченко, Андрей Николаевич, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авалиани, В. М. Коронарная хирургия при мультифокальном атеросклерозе : Руководство для врачей / В. М. Авалиани, И. И. Чернов, А. Н. Шонбин. - Москва: Универсум Паблишинг, 2005. - 384 с. - ISBN 5-7736-0054-4.

2. Агаджанян, Р. С. Хирургическая тактика и результаты операций реваскуляризации миокарда у больных ИБС с мультифокальным атеросклерозом и атеросклеротическим поражением восходящей аорты: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.44 / Агаджанян Регина Сергеевна. - Москва, 2008. - с. 4 - 22.

3. Акчурин, Р. С. Актуальные проблемы коронарной хирургии : К 20-летию отдела сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. A.JI. Мясникова РКНПК МЗ РФ / Р. С. Акчурин, А. А. Ширяев. - Москва : ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 108 с. - (Серия: Высокие технологии в медицине). - ISBN 5-9231-0440-7.

4. Акчурин, Р. С. Микрохирургия коронарных артерий : рук. / Р. С. Акчурин, А. А. Ширяев. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 144 с. - (Библиотека врача-специалиста. Кардиология. Хирургия). - ISBN 978-5-9704-2332-5.

5. Алпенидзе, В.А. Ультразвуковая оценка состояния внутренней грудной артерии и маммарно-коронарных шунтов у больных ишемической болезнью сердца: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.06, 14.00.44 / Алпенидзе Виктория Анатольевна. - Москва, 2008. - с. 3 - 23.

6. Анализ причин возврата стенокардии после операций коронарного шунтирования по результатам коронарной ангиографии и шунтографии / В.Е. Залесов [и др.] // Кардиология и серд.- сосуд, хирургия. - 2008. - № 4. - С. 29-33.

7. Бокерия, Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия - 2011 : Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова ; Научный центр Сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева. - Москва : НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2012. - 196 с. - ISBN 978-5-7982-0308-6.

8. Бощенко, А. А. Трансторакальное ультразвуковое исследование резерва коронарного кровотока: патофизиологические, методические и клинические аспекты / A.A. Бощенко, A.B. Врублевский, P.C. Карпов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - N 5. - С. 36-56.

9. Бранд, Я. Б. Хирургическое лечение острых расстройств коронарного кровообращения. Хирургическое лечение острых расстройств коронарного кровообращения / Я. Б. Бранд, И. М. Долгов. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2007. -224 с. - ISBN 978-5-9704-0477-5.

10. Вечерский, Ю. Ю. Сравнительное исследование функционирования различных аутоартериальных и венозных графтов по данным шунтографии после изолированного коронарного шунтирования / Ю.Ю. Вечерский, C.JI. Андреев, В.В. Затолокин // Сиб. мед. журн. (Томск). - 2010. - № 4. - С. 43-49.

11. Влияние сахарного диабета 2-го типа и мультифокального атеросклероза на ближайшие исходы операции коронарного шунтирования / А.Н. Сумин [и др.] // Кардиология и серд.- сосуд, хирургия. - 2011. - № 2. - С. 13-19.

12. Изменения нативного коронарного русла и аортокоронарных шунтов у больных ишемической болезнью сердца в разные сроки после операции коронарного шунтирования / Ю.Н. Беленков [и др.] // Кардиология. - 2002. - № 12. - С. 29-34.

13. Компьютерная томография в оценке проходимости артериальных и венозных коронарных шунтов в отдаленном послеоперационном периоде / И.А. Меньков [и др.] // Радиология-практика. - 2012. - № 5.- С. 24-30.

14. Лысенко, А. В. Сравнительные результаты множественного и билатерального маммарокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения / A.B. Лысенко, А.Ф. Черноусов, A.B. Стоногин // Кардиология и серд.- сосуд, хирургия. - 2012. - № 3. - С. 8-11.

15. Мершин, К. В. Эффективность операций коронарного шунтирования при ишемической болезни сердца у сахарным диабетом 2 типа : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.44 / Мершин Кирилл Вячеславович. - Москва, 2008. - с. 3 - 23.

16. Множественное коронарное шунтирование без искусственного кровообращения / П.О. Казанчян [и др.] // Вестн. РАМН. - 2010. - № 10. - С. 31-9.

17. Неинвазивная коронарная шунтография с помощью мультиспиральной компьютерной томографии / С.К. Терновой [и др.] // Кардиол. вестн. - 2006. - № 1.

- С. 32-38.

18. Опыт использования природных аутовенозных разветвлений для коронарного шунтирования / P.C. Акчурин [и др.] // Грудная и серд.-сосуд. хирургия. - 2004. - №4. - С. 17-20.

19. Оценка эффективности секвенциального венозного шунтирования при реваскуляризации миокарда / Горбенко В.И. [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2011. - Т. 12. - N 6. -Приложение. - С. 64.

20. Очерки истории коронарной хирургии / JI.A. Бокерия [и др.]. - Москва : Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2002; 244 с. - ISBN 5-7982-0088-4.

21. Сандриков, В. А. Регистрация и интерпретация коронарного кровотока после реваскуляризации миокарда / В.А. Сандриков, Ю.С. Липатова, И.В. Жбанов // Кардиология и серд,- сосуд, хирургия. - 2010. - № 3. - С. 22-25.

22. Свиридова, Н. В. Моделирование параметров кровотока в сосудах сердца, подвергшихся реконсктруктивным операциям [Электронный ресурс] / Н.В. Свиридова // Ученые заметки ТОГУ [электронное периодическое издание]. - 2012.

- Т. 3. - N 1. - С. 66-76. - Режим доступа:

http://ejoumal.khstu.ru/media/2012/TGU_3_07.pdf, свободный. - Загл. с экрана. -Дата обращения: 12.12.2012.

23. Сейдалин, А. О. Композитное и секвенциальное шунтирование при хирургическом лечении больных с диффузным коронароатеросклерозом в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты. Обзор литературы / А.О. Сейдалин, М.А. Жакаев // Вестн. хирургии Казахстана. - 2009. - № 1. - С. 35-39.

24. Секвенциальное аутовенозное и аутоартериальное шунтирование / Цыгельников С.А. [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2008. - Т. 9. - N 6. - Приложение. - С. 82.

25. Современная хирургия коронарных артерий / Р.С. Акчурин [и др.] // Кардиол. вестн. - 2010. - № 1. - С. 45-49.

26. Состояние аортокоронарных шунтов после хирургической реваскуляризации миокарда / Б.В. Шабалкин [и др.] // Грудная хирургия. - 1984. -№ 1.-С. 13-17.

27. Состояние аутоартериальных трансплантатов в ранние сроки после прямой реваскуляризации миокарда / П.О. Казанчян [и др.] // Грудная и серд.-сосуд. хирургия. - 2011. - № 3. - С. 4-8.

28. Ультразвуковое исследование маммаро-коронарных шунтов / Т. В. Балахонова [и др.] // Визуализация в клинике. - 1992. - Вып. 1. - №1. - С. 27-32.

29. Хирургия коронарных артерий - крайности и алгоритмы реваскуляризации / Р.С. Акчурин [и др.] // Грудная и серд.-сосуд. хирургия. - 2001. - №2. - С. 13-17.

30. Чазов, Е. И. Пути снижения сердечно-сосудистой смертности в стране / Е.И. Чазов, С.А. Бойцов // Кардиол. вестн. - 2009. - № 1.-5-10.

31. A computer model for the prediction of left epicardial coronary blood flow in normal, stenotic and bypassed coronary arteries, by single or sequential grafting // K.St. Rammos [et al.] // Cardiovasc. Surg. - 1998. - Vol. 6. - P. 635-648.

32. A lumped parameter model to evaluate the fluid dynamics of different coronary bypasses / R. Pietrabissa [et al.] // Med. Eng. Phys. - 1996. - Vol. 18. - P. 477-484.

33. A new vein holder for side-to-side saphenous-coronary anastomosis / M. Kawasuji [et al.] // Kyobu Geka. - 1992. - Vol. 45. - P. 225-226.

34. A novel coronary artery bypass graft design of sequential anastomoses / F. Kabinejadian [et al.] // Ann. Biomed. Eng. - 2010. - Vol. 38. - P. 3135-3150.

35. A numerical study of blood flow in coronary artery bypass graft side-to-side anastomoses / M. Bonert [et al.] // Ann. Biomed. Eng. - 2002. - Vol. 30. - P. 599-611.

36. A rationale for the use of sequential coronary artery bypass grafts / M.J. O'Neill [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1981. - Vol. 81. - P. 686 -690.

37. Abah, U. Stroke prevention in cardiac surgery / U. Abah, S. Large // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg.-2012. - Vol. 15. - P. 155-157.

38. Aboyans, V. Coronary bypass grafting in patients with concomitant peripheral arterial disease: do not underestimate asymptomatic disease / V. Aboyans, P. Lacroix, M. Laskar// Ann. Thorac. Surg. - 2009. - Vol. 87. - P. 2003-2004.

39. Analysis of blood flow in sequential and individual saphenous vein grafts in offpump coronary artery bypass grafting / Wang M. [et al.] // Zhong. Nan. Da. Xue. Xue. Bao. Yi. Xue. Ban. - 2012. - Vol. 37. - P. 901-905.

40. Angiographic assessment of sequential and individual coronary artery bypass grafting / B. Farsak [et al.] // J. Card. Surg. - 2003. - Vol. 18 - P. 524-529.

41. Angiographic evaluation of flow distribution in sequential and composite arterial grafts for three vessel disease / H. Nakajima [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2012. -Vol.41. - P. 763-769.

42. Angiographic outcomes of right internal thoracic artery grafts in situ or as free grafts in coronary artery bypass grafting / T. Fukui [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2010. - Vol. 139. - P. 868-873.

43. Aorto-coronary artery to coronary vein fistula with the potential of coronary steal as complication of saphenous vein jump bypass graft / K.H. Scholz [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1993. - Vol. 7. - P. 441-442.

44. Arterial conduit shear stress following bypass grafting for intermediate coronary artery stenosis: a comparative study with saphenous vein grafts / T. Shimizu [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2004. - Vol. 25. - P. 578-584.

45. Assessment of internal mammary artery and saphenous vein graft patency and flow reserve using transthoracic Doppler echocardiography / F. Chirillo [et al.] // Heart. - 2001.-Vol. 86.-P. 424-431.

46. Atheroembolism from the ascending aorta. An emerging problem in cardiac surgery / C. I. Blauth [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1992. - Vol. 103. - P. 1104 -1111.

47. Axillary-coronary sequential vein graft for total endoscopic triple coronary artery bypass / E.J. Lehr [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2010. - Vol. 90. - P. e79-81.

48. Bartley, T. D. Aortocoronary bypass grafting with multiple sequential anastomosis to a single vein / T. D. Bartley, J. C. Bigelow, U. S. Page // Arch. Surg. -1972.-Vol. 105.-P. 915-917.

49. Bridge saphenous vein graft / C. Cheanvechai [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1975. - Vol. 70. - P. 63-68.

50. CABG late angiographic grafting patency analysis in patients with recurrent symptoms / R.R. Silva [et al.] // Rev. Bras. Cir. Cardiovasc. - 2009. - Vol. 24. - P. 138142.

51. Can late supraclavicular echo Doppler reliably predict angiographical string sign of lima to lad area grafts? / J.M. Hartman [et al.] // Echocardiography. - 2007. - Vol. 24. - P. 689-696.

52. CFD simulation of hemodynamics in sequential and individual coronary bypass grafts based on multislice CT scan datasets / O. Hajati [et al.] // IEEE. Eng. Med. Biol. Soc. -2012. -2012. -P. 641-644.

53. Christenson, J. T. How serious is a proximal occlusion of a posterolateral sequential bypass? / J. T. Christenson, M. Schmuziger //Tex. Heart Inst. J. - 1996. - Vol. 23.-P. 201-206.

54. Christenson, J. T. Sequential vein bypass grafting: tactics and long-term results / J.T. Christenson, F. Simonet, M. Schmuziger // Cardiovasc. Surg. - 1998. - Vol. 6. - P. 389-397.

55. Christenson, J. T. Sequential venous bypass grafts: results 10 years later / J. T. Christenson, M. Schmuziger//Ann. Thorac. Surg. - 1997. - Vol.63. - P. 371-376.

56. Clinical outcome of single versus sequential grafts in coronary bypass operations at ten years' follow-up / K. Meeter [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1991. -Vol.101. - P. 1076-1081.

57. Comparison of blood-flow waveforms in different coronary artery bypass grafts / T. Fujiwara [et al.] // Circulation. - 1988. - Vol. 78. - P. 1210-1217.

58. Comparison of sequential left internal thoracic artery grafting and separate left internal thoracic artery and venous grafting: a 5-year follow-up / D. Wendt [et al.] // Herz. - 2010. - Vol.35. - P. 397-402.

59. Complementary saphenous grafting: long-term follow-up / R. Dion [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2001. - Vol. 122. - P. 296-304.

60. Computer-Aided Patient-Specific Coronary Artery Graft Design Improvements Using CFD Coupled Shape Optimizer. Cardiovasc / O. Dur [et al.] // Eng. Technol. -

2011.-Vol. 2.- P. 35-47.

61. Computer-enhanced totally endoscopic sequential arterial coronary artery bypass / S. Dogan [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - Vol. 72. - P. 610-611.

62. Coronary artery bypass with "snake" grafts: fifteen-year follow-up / R.L. Quigley [et al.] // J. Card. Surg. - 1998. - Vol. 13. - P. 18-23.

63. Coronary bypass graft fate and patient outcome: Angiographic follow-up of 5,065 grafts related to survival and reoperation in 1,388 patients during 25 years / G.M. Fitzgibbon [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 1996. - Vol.28. - P. 616-626.

64. Cunningham, K. S. The role of shear stress in the pathogenesis of atherosclerosis / K. S. Cunningham, A. I. Gotlieb // Lab. Invest. - 2005. - Vol.85. - P. 9-23.

65. Determinants for successful sequential radial artery grafting to the left circumflex and right coronary arteries / H. Nakajima [et al.] // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. -

2012.-Vol. 12. - P. 125-129.

66. Diagnostic accuracy of computed tomography angiography in patients after bypass grafting: comparison with invasive coronary angiography / A.C. Weustink [et al.] // JACC Cardiovasc. Imaging. - 2009. - Vol. 2. - P. 816-824.

67. Diagnostic accuracy of noninvasive coronary angiography in patients after bypass surgery using 64-slice spiral computed tomography with 330-ms gantry rotation / D. Ropers [et al.] // Circulation. - 2006. - Vol. 114. - P. 2334-2341.

68. Diagnostic performance of 320-slice multidetector computed tomography coronary angiography in patients after coronary artery bypass grafting / F. R. de Graaf [et al.] // Eur. Radiol. - 2011. - Vol. 21. - P. 2285-2296.

69. Different behavior of sequential versus single left internal mammary artery to left anterior descending area grafts / J.M. Hartman [et al.] // Cardiovasc. Surg. - 2001. - Vol. 9. - P. 586-694.

70. Different clinical outcome in coronary artery bypass with single and sequential vein grafts: a fifteen-year follow-up study / B.L. van Brüssel [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1996. - Vol. 112. - P. 69-78.

71. Differential characterization of blood flow, velocity, and vascular resistance between proximal and distal normal epicardial human coronary arteries: analysis by intracoronary Doppler spectral flow velocity / E.O. Ofili [et al.] // Am. Heart J. - 1995. -Vol. 130. - P. 37-46.

72. Distal anastomotic intimal hyperplasia: biogenesis and etiology / V.S. Sottiurai [et al.] // Eur. J. Vase. Surg. - 1988. - Vol. 2. - P. 245-256.

73. Does Doppler echography have a diagnostic role in patency assessment of internal thoracic artery grafts? / C.M. Jones [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2005. - Vol. 28. - P. 692-700.

74. Does routine use of aortic ultrasonography decrease the stroke rate in coronary artery bypass surgery? / A.M. Duda [et al.] // J. Vase. Surg. - 1995. - Vol. 21. - P. 98107.

75. Effect of blood flow rate on subendothelial proliferation in venous autografts used as arterial substitutes / S.L. Faulkner [et al.] // Circulation. - 1975. - Vol. 52. - P. 163-172.

76. Effect of sequential coronary artery bypass venous grafting on right ventricular functions assessed by tissue Doppler echocardiography / G. Ozerdem [et al.] // Cardiovasc. J. Afr. - 2012. - Vol. 23. - P. 63-66.

77. Evaluation of flow characteristics of the left internal thoracic artery graft: perioperative color Doppler ultrasonography versus intraoperative free-bleeding technique / K. Cagli [et al.] // Tex. Heart Inst. J. - 2004. - Vol. 31. - P. 376-381.

78. Evaluation of venous and arterial conduit patency by 16-slice spiral computed tomography / E. Martuscelli [et al.] // Circulation. - 2004. - Vol. 110. - P. 3234-3238.

79. Flemma, R. J. Triple aorto-coronary vein bypass as treatment for coronary insufficiency / R.J. Flemma, W.D. Johnson, D.Jr. Lepley // Arch. Surg. - 1971. -Vol.103.-P.: 82-3.

80. Flow and wall shear stress in end-to-side and side-to-side anastomosis of venous coronary artery bypass grafts [Electronic resource] / T. Frauenfelder [et al.] // Biomed. Eng. Online. - 2007. - Vol. 26. - Режим доступа: http://www.biomedical-engineering-online.com/content/6/1/35, свободный. - Загл. с экрана. - Дата обращения: 09.01.2012.

81. Functional angiographic evaluation of individual, sequential, and composite arterial grafts / H. Nakajima [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2006. - Vol. 81. - P. 807814.

82. Glineur, D. Competitive flow in coronary bypass surgery: is it a problem? / Glineur D., Hanet C. // Curr. Opin. Cardiol. - 2012. - Vol. 27. - P. 620-628.

83. Grondin, С. M. Sequential anastomoses in coronary artery grafting: technical aspects and early and late angiographic results / C.M. Grondin, R. Limet // Ann. Thorac. Surg. - 1977.-Vol. 23.-P. 1-8.

84. Grow, J. B. The diamond anastomosis: a technique for creating a right-angle side-to-side vascular anastomosis / J.B. Grow, C.O. Brantigan // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1975. - Vol. 69. - P. 188-189.

85. High risk for vascular events in patients with protruding aortic atheromas: a prospective study / P.A. Tunick [et al.] // J. Am. Coll.Cardiol. - 1994. - Vol. 23. - P. 1085-1090.

86. Hoffman, J. I. Maximal coronary flow and the concept of coronary vascular reserve / J.I.E. Hoffman // Circulation. - 1984. - Vol. 70. - P. 153-159.

87. Hutchins, G. M. Mechanisms of occlusion of saphenous vein-coronary artery "jump" grafts / G.M. Hutchins, B.H. Bulkley // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1977. -Vol. 73. - P. 660-667.

88. Impact of sequential grafting of the internal thoracic or right gastroepiploic arteries on multiple coronary revascularization / M. Ochi [et al.] // Cardiovasc. Surg. -2000. - Vol. 8. - P. 386-392.

89. Impact of competitive flow on hemodynamics in coronary surgery: numerical study of ITA-LAD model [Electronic resource] / J. Ding [et al.] // Comput. Math. Methods. Med. - 2012. Режим доступа: -

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3444941/pdf/CMMM2012-356187.pdf, свободный. - Загл. с экрана. - Дата обращения: 17.11.2012.

90. Impact of competitive flow on wall shear stress in coronary surgery: computational fluid dynamics of a LIMA-LAD model / H. Nordgaard [et al.] // Cardiovasc. Res. - 2010. - Vol. 88. - P. 512-519.

91. Impact of obesity on outcome of patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting using aorta no-touch technique / S.N. Prapas [et al.] // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2010. - Vol. 11. - P. 234-237.

92. Improvement of myocardial perfusion and left ventricular function after coronary artery bypass grafting in patients with unstable angina / A.J. Kolibash [et al.] // Circulation. - 1979. - Vol. 59. - P. 66-74.

93. Intraoperative bypass graft flow in intra-aortic balloon pump-supported patients: differences in arterial and venous sequential conduits / F. Onorati [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2009. - Vol. 138. - P. 54-61.

94. Kabinejadian, F. Compliant model of a coupled sequential coronary arterial bypass graft: effects of vessel wall elasticity and non-Newtonian rheology on blood flow regime and hemodynamic parameters distribution / F. Kabinejadian, D.N. Ghista // Med. Eng. Phys. - 2012. - Vol. 34. - P. 860-672.

95. Kieser, Т. M. Sequential coronary bypass grafts / T.M. Kieser, G.M. FitzGibbon, W.J. Keon // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1986. - Vol. 91. - P. 767-772.

96. Long term follow up results of sequential left internal thoracic artery grafts on severe left anterior descending artery disease [Electronic resource] / M. Mert [et al.] // J. Cardiothorac. Surg. - 2010. - Режим доступа : www.cardiothoracicsurgery.org /content/5/1/87, свободный. - Загл. с экрана. - Дата обращения: 28.12.2011.

97. Long-term (5 to 12 years) serial studies of internal mammary artery and saphenous vein coronary bypass grafts / B.W. Lytle [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1985. - Vol. 89. - P. 248-258.

98. Long-term clinical and angiographic follow-up of sequential internal thoracic artery grafting / R. Dion [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2000. - Vol. 17. - P. 407414.

99. Long-term follow-up of sequential aortocoronary venous grafts / J. C. Bigelow [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 1976. - Vol. 22. - P. 507- 514.

100. Loop, F. D. Sequential coronary artery anastomoses / F.D. Loop // Ann. Thorac. Surg. - 1974. - Vol. 17. - P. 637-638.

101. Marasco, S. A novel method for performing sequential grafts with the radial artery / S. Marasco, D. Esmore // Ann. Thorac. Surg. - 2002. - Vol. 74. - P. 1262-1263.

102. McBride, L. R. The left internal mammary artery as a sequential graft to the left anterior descending system / L.R. McBride, H.B. Barner // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983.-Vol. 86.-P. 703-705.

103. Meena, S. Computational study of blood flow in an aorto-coronary bypass model using single versus sequential grafting technique / S. Meena, C. Xiang // Conf. Proc. IEEE. Eng. Med. Biol. Soc. - 2007. - P. 2701-2704.

104. Motwani, J. G. Aortocoronary saphenous vein graft disease: pathogenesis, predisposition, and prevention / J.G. Motwani, E.J. Topol // Circulation.-1998. - Vol. 97.-P. 916-931.

105. Noninvasive visualization of coronary artery bypass grafts using 16-detector row computed tomography / T. Schlosser [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - Vol. 44. -P. 1224-1229.

106. Nordgaard, H. Transit-time blood flow measurements in sequential saphenous coronary artery bypass grafts / H. Nordgaard, N. Vitale, R. Haaverstad // Ann. Thorac. Surg. - 2009. - Vol. 87. - P. 1409-1415.

107. Noyez, L. Quality of life after cardiac surgery: underresearched research / L. Noyez, de Jager M.J., A.L.P. Markou // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2011. -Vol. 13. - P. 511-514.

108. Numerical investigation of blood flow in a sequential aorto-coronary bypass graft mode / S. Meena [et al.] // Conf. Proc. IEEE. Eng. Med. Biol. Soc. - 2006. - Vol.1. - P. 875-878.

109. Off-pump coronary revascularization of the circumflex system: comparison between sequential and nonsequential arterial grafts / O. Lev-Ran [et al.] // Heart. Surg. Forum. - 2005. - Vol. 8. - P. E201-206.

110. Off-pump sequential bilateral internal mammary artery grafting combined with selective arterialization of the coronary venous system / Y. Yu [et al.] // Chin. Med. J. -2011. - Vol. 124. - P. 3017-3021.

111. Patency of sequential and individual saphenous vein grafts after off-pump coronary artery bypass grafting / C. Gao [et al.] // J. Card. Surg. - 2010. - Vol. 25. - P. 633-637.

112. Patency of sequential versus single vein grafts in coronary bypass surgery / H. Meurala [et al.] // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1982. - Vol. 30. - P. 147-151.

113. Patency rate of the internal thoracic artery to the left anterior descending artery bypass is reduced by competitive flow from the concomitant saphenous vein graft in the left coronary artery / M. Kawamura [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2008. - Vol. 34. - P. 833-838.

114. Pavy, B. Ultrasound measurement of left internal mammary artery grafts. Interest and limits in cardiac rehabilitation / B. Pavy, A. Tisseau // Ann. Cardiol. Angeiol. (Paris). - 2009. - Vol. 58. - P. 258-264.

115. Peripheral vascular disease as a predictor of survival after coronary artery bypass grafting: comparison with a matched general population / A.H.M. van Straten [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2010. - Vol. 89. - P. 414-420.

116. Pulsatility index determination by flowmeter measurement: a new indicator for vascular resistance / Aleksic M. [et al.] // Eur. Surg. Res. - 2004. - Vol. 36. - P. 345349.

117. Quality of life in high-risk patients with stable multivessel coronary artery disease treated either medically or with coronary artery bypass graft surgery - 12-month follow-up / R. Krecki [et al.] // Kardiol. Pol. - 2010. - Vol. 68. - P. 22-30.

118. Quigley, R. L. Sequential bypass on the beating heart can be achieved without compromising patient safety or regional myocardial blood flow / R.L. Quigley // Int. Surg. - 2010. - Vol. 95. - P. 257-260.

119. Reneman, R. S. Wall shear stress - an important determinant of endothelial cell function and structure—in the arterial system in vivo. Discrepancies with theory / R.S. Reneman, T. Arts, A.P. Hoeks // J. Vase. Res. - 2006. - Vol. 43. - P. 251-269.

120. Revascularization of the left anterior descending artery area using a single left internal thoracic artery: auto-Y composite grafting or sequential bypassing / W.C. Cho [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2011. - Vol. 142. - P. 1464-1468.

121. Right coronary system grafts: alone or together with left system grafts -angiographic results / O. Kandemir [et al.] // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2007. -Vol. 13. - P. 27-3172.

122. Robotic totally endoscopic multivessel coronary artery bypass grafting: procedure development, challenges, results / J. Bonatti [et al.] // Innovations (Phila). - 2012. - Vol. 7.-P. 3-8.

123. Sabik, J. F. Coronary artery bypass graft patency and competitive flow / J.F. Sabik III, E.H. Blackstone // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. - Vol.51. - P. 126-128.

124. Safety and usefulness of composite grafts for total arterial myocardial revascularization: a prospective randomized evaluation / C. Muneretto [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2003. - Vol. 125. - P. 826-835.

125. Sequential bypass grafting on the beating heart: blood flow characteristics / M. Gwozdziewicz [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2006. - Vol. 82. - P. 620-623.

126. Sequential grafting of the right gastroepiploic artery in coronary artery bypass surgery / M. Ochi [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - Vol. 71. - P. 1205-1209.

127. Sequential in situ left internal thoracic artery grafting to the circumflex and right coronary artery areas / C. Bakay [et al.] // Ann. Thorac. Surg.- 2013. - Vol. 95. - P. 6370.

128. Sequential internal mammary artery (IMA) grafts in coronary artery bypass surgery / P.-T. Harjola [et al.] // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1984. - Vol. 32. - P. 288292.

129. Sequential radial artery for coronary artery bypass grafting: five-year follow-up and evaluation with multi-detector row computed tomography / M. Emir [et al.] // Cardiovasc. Revasc. Med. - 2012. - Vol. 13. - P. 272-276.

130. Sequential radial artery grafting three-vessel coronary artery disease / E. Akinci [et al.] // Asian. Cardiovasc. Thorac. Ann. - 2005. - Vol. 13. - P. 161-166.

131. Sequential radial artery grafts for multivessel coronary artery bypass graft surgery: 10-year survival and angiography results / T.A. Schwann [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2009. - Vol. 88. - P. 31-39.

132. Sequential use of internal thoracic artery in myocardial revascularization: mid -and long-term results of 430 patients / C. Bakay [et al.] // Cardiovasc. Surg. - 2002. -Vol. 10. - P. 481-488.

133. Sewell, W. H. Should we do Y- and sequential grafts for coronary bypass? / W.H. Sewell // Ann. Thorac. Surg. - 1978. - Vol. 27. - P. 397-398.

134. Sewell, W. H. Technique for the coronary snake graft operation / W.H. Sewell, K.V. Sewell // Ann. Thorac. Surg. - 1976. - Vol. 22. - P. 58-65.

135. Shimamura, Y. A novel side graft holder for coronary artery bypass grafting / Y. Shimamura, I. Hayashi // Ann. Thorac. Surg. - 2009. - Vol. 87. - P. 1628-1629.

136. Shimamura, Y. Graft fixation with a side graft holder for sequential and composite graft anastomosis in coronary artery bypass surgery / Y. Shimamura, I. Hayashi // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2009. - Vol. 9. - P. 939-942.

137. Simulation of coronary artery revascularization / K.C. Watts [et al.] // J. Biomech. - 1986.-Vol. 19.-P. 491-499.

138. Song, M. H. Revival of the side-to-side approach for distal coronary anastomosis [Electronic resource] / M.H. Song, Y. Tokuda, T. Ito // J. Cardiothorac. Surg. - 2007. -Режим доступа: http://www.cardiothoracicsurgery.Org/content/2/l/2, свободный. -Загл. с экрана. - Дата обращения: 05.02.2012.

139. Strategy for the reduction of stroke incidence in cardiac surgical patients / Т.Н. Wareing [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 1993. - Vol. 55. - P. 1400-1407.

140. Tandem pedicled internal thoracic artery conduit for sequential grafting of multiple left anterior descending coronary artery lesions / D.G. Nezic [et al.] // Tex. Heart Inst. J. - 2006. - Vol. 33. - P. 469-72.

141. Ten year outcome analysis of off pump sequential grafting: single surgeon, single center experience / S.G. Raja [et al.] // Heart Surg. Forum. - 2012. - Vol. 15 - P. 136142.

142. The comparison of the graft patency after coronary artery bypass grafting using coronary angiography and multi-slice computed tomography / K.J. Yoo [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2003. - Vol. 24. - P. 86-91.

143. The dilemma of skeletonized internal thoracic artery sequential bypass versus proximal pedicled in situ internal thoracic artery plus coronary-coronary free internal thoracic artery bypass for multiple lesions of the left anterior descending coronary artery / D.G. Nezic [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2004. - Vol. 127. - P. 18101812.

144. The early clinical and angiographic outcome of sequential coronary artery bypass grafting with the off-pump technique / S. Al-Ruzzeh [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2002. - Vol. 123. - P. 525-530.

145. The effect of competitive flow on both the flow and the velocity in venous grafts in a bypass model / M. Bah3ivan [et al.] // Anadolu Kardiyoloji Dergisi. - 2009. - Vol. 9. -P. 123-127.

146. The effect of sequential versus single vein aortocoronary bypass surgery on resting left ventricular function / H. Meurala [et al.] // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1982. -Vol. 30. - P. 99-102.

147. The impact of sequential grafting on clinical outcomes following coronary artery bypass grafting / M. Ouzounian [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2010. - Vol. 38. -P. 579-584.

148. The impact of sequential versus single anastomoses on flow characteristics and mid-term patency of saphenous vein grafts in coronary bypass grafting / H.J. Kim [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2011. - Vol. 141. - P. 750-754.

149. The patency of sequential and individual vein coronary bypass grafts: a systematic review / J. Li [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2011. - Vol. 92. - P. 1292-1298.

150. The Relation of Risk Factors to the Development of Atherosclerosis in Saphenous-Vein Bypass Grafts and the Progression of Disease in the Native Circulation — A Study 10 Years after Aortocoronary Bypass Surgery / L. Campeau [et al.] // New Eng. J. Med. - 1984.-Vol. 311.-P. 1329-1332.

151. The role of the sequential internal mammary artery graft in coronary surgery / A.J. Tector [et al.] // Circulation. - 1984. - Vol. 70. - P. 222-225.

152. The significance of coronary topography for operative technique and tactics in multiple myocardial revascularization with jump-grafts / E.M. Eschenbruch [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1981. - Vol. 29. - P. 206-211.

153. Total arterial myocardial revascularization using composite and sequential grafting with the off-pump technique / T. Fukui [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2005. -Vol. 80. - P. 579-585.

154. Total myocardial revascularization with arterial conduits: radial artery combined with internal thoracic arteries / E.E. Weinschelbaum [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1997. - Vol. 114. - P. 911 -916.

155. Totally endoscopic sequential arterial coronary artery bypass grafting on the beating heart / K. Ak [et al.] // Can. J. Cardiol. - 2007. - Vol.23. - P. 391-392.

156. Various clinical scenarios leading to development of the string sign of the internal thoracic artery after coronary bypass surgery: the role of competitive flow, a case series [Electronic resource] / R. Kolozsvari [et al.] // J. Cardiothorac. Surg. - 2012. - Режим доступа: http://www.cardiothoracicsurgery.Org/content/7/l/12, свободный. - Загл. с экрана. - Дата обращения: 21.02.2013.

157. Velocity distribution and intimal proliferation in autologous vein grafts in dogs / S.E. Rittgers [et al.] // Circ. Res. - 1978. - Vol. 42 - P. 792-801.

158. Vural, К. M. Long-term patency of sequential and individual saphenous vein coronary bypass grafts / К. M. Vural, E. Sener, O. Tasdemir // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2001. - Vol. 19. - P. 140-144.

159. Ware, J. E. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection / J.E. Ware, C.D. Sherbourne // Med. Care. - 1992. - Vol. 30. - P. 473-483.

160. Yeh, T. J. Y-grafts and sequential grafts in coronary bypass surgery: a critical evaluation of patency rates / T.J. Yeh, D. Heidary, L. Shelton // Ann. Thorac. Surg. -1979. - Vol. 27. - P. 409-412.