Влияние технических особенностей выполнения операции коронарного шунтирования на проходимость анастомозов по данным интраоперационной шунтографии. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат наук Шерипова, Эльмира Кадирбергеновна

• Шерипова, Эльмира Кадирбергеновна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Шерипова, Эльмира Кадирбергеновна

Оглавление

Список сокращений

Введение

Глава I. Влияние технических особенностей выполнения операции коронарного шунтирования на проходимость анастомозов по данным интраоперационной

шунтографии (обзор литературы)

1.1 История вопроса

1.2 Технические аспекты выполнения коронарных анастомозов

1.3 Проходимость шунтов и факторы их определяющие

1.4 Методы оценки проходимости аортокоронарных шунтов 24 Глава И. Материал и методы исследования

2.1 Клинический материал

2.2 Методы исследования 45 Глава III. Результаты собственных исследований

3.1 Частота технических ошибок при наложении

коронарных анастомозов

3.2 Сравнительный анализ результатов формирования коронарного анастомоза

3.3 Технические ошибки в зависимости от диаметра коронарных артерий

3.4 Технические ошибки в зависимости от размера

шовного материала

3.5 Технические ошибки в зависимости от вида трансплантата

3.6 Классификация состояния коронарных шунтов по данным интраоперационной шунтографии

3.7 Клиническая иллюстрация успешного выполнения интраоперационной шунтографии и реоперации

коронарного шунтирования

Глава IV. Обсуждение полученных результатов

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список сокращений

АКШ аортокоронарное шунтирование

ВГА внутренняя грудная артерия

ВСУЗ внутрисосудистый ультразвук

ВСУЗИ внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

КА коронарная артерия

КТ компьютерная томография

КШ коронарный шунт

ЛА лучевая артерия

лж левый желудочек

ЖА левая коронарная артерия

МКШ маммарокоронарное шунтирование

МРТ магнитно-резонансная томография

окт оптическая когерентная томография

ОФЭКТ однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПКА правая коронарная артерия

ПМЖВ передняя межжелудочковая ветвь

РФП радиофарм препарат

УЗДГ ультразвуковая допплерография

УЗИ ультразвуковое исследование

шг шунтография

ЭКГ Электрокардиография

ЭМФ электромагнитная флоуметрия

ЭХО-КГ эхокардиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние технических особенностей выполнения операции коронарного шунтирования на проходимость анастомозов по данным интраоперационной шунтографии.»

Введение

Актуальность проблемы

Проблема проходимости аортокоронариых шунтов возникла с момента выполнения первых операций прямой реваскуляризации миокарда и обусловлена тем, что именно от проходимости трансплантатов зависит эффективность коронарного шунтирования [1,6,9,10,14,16,17,34,43,45,49,59].

За истекший период применения коронарного шунтирования проведен ряд исследований, в которых дана объективная оценка непосредственной и отдаленной проходимости шунтов, установлены основные факторы, влияющие на их функцию, сделаны попытки прогнозирования вероятности тромбоза шунта в зависимости от его вида и клинических проявлений ряда сопутствующих факторов, таких как сахарный диабет, дислипидемия и пол больного [15,33,36,37,58,74].

По данным Loop F. [68,69], через три года после операции коронарного шунтирования частота окклюзии маммарных шунтов составляет около 0,6%, при этом через год и 10 лет проходимыми остаются 95% шунтов. В то же время проходимость аутовенозных шунтов равняется к первому году наблюдения 80%, а к 10-му году - 45% [72,78].

Установлено, что 15-25% выполненных коронарных шунтов окклюзируются или имеют стенозы в первый год после операции, при этом основной причиной этого являются технические сложности и ошибки при выполнении коронарных анастомозов [10,12,16,34,41,60,61]. Этого можно было бы избежать, или же значительно уменьшить при наличии объективной информации о возможной дисфункции коронарного шунта.

Попытками к этому стали исследования, в которых на основании данных флоуметрии были выявлены основные причины и диагностические критерии возможной дисфункции шунтов, а именно: низкая величина кровотока по шунту, отсутствие увеличения кровотока на введении сосудорасширяющих препаратов, характер изменения кривой кровотока [15,20,33,46,50].

Помимо функциональных методов и проб прогнозирующих возможную дисфункцию шунта, важнейшее значение в последние годы принадлежит интраоперационной коронаро-шунтографии. Она позволяет дать объективную оценку состояния коронарных шунтов и дистального русла шунтируемой артерии.

Необходимо отметить, что в настоящее время не существует единой стандартизированной методики выполнения анастомозов при операции АКШ [7,13]. Выбор техники формирования соустья, шовного материала, последовательности наложения анастомозов обычно является прерогативой конкретного хирурга. Дело в том, что объективная оценка качества анастомоза представляет собой чрезвычайно сложную задачу. Внешние признаки, такие как вид анастомоза ("голова кобры"), гидродинамический тест, пульсация шунта, "сцеживание" крови в дистальном направлении дают, как выясняется, недостаточно адекватную информацию. Даже интраоперационная флоуметрия не всегда является достоверным критерием анатомической и функциональной состоятельности наложенного аортокоронарного шунта. Одним из самых оптимальных и объективных методик является интраоперационная шунтография. Методика

интраоперационной шунтрографии выполняемая в рутинном порядке в НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН по инициативе академика Л.А.Бокерия может способствовать улучшению непосредственных результатов операции. При этом анализ накопленного материала позволит оценить влияние методики формирования анастомоза на его качество. На основании этого станет возможна разработка оптимальной стандартизированной техники операции коронарного шунтирования.

Цель исследования: на основании сравнительного анализа результатов интраоперационной коронаро-шунтографии у больных с различными способами формирования дистальных и проксимальных анастомозов коронарных шунтов разработать оптимальную технику выполнения коронарного шунтирования.

Задачи исследования:

1) исходя из результатов интраоперационной шунтографии, изучить влияние различных вариантов «парашютной» техники формирования коронарного анастомоза на частоту технических ошибок при выполнении дистальных анастомозов

2) выявить особенности выполнения коронарных анастомозов у больных ИБС с малым (менее 1,5 мм.) диаметром коронарных артерий, с проведением сравнительной оценки результатов в зависимости от размеров шовного материала

3) разработать классификацию проксимальных и дистальных анастомозов коронарных шунтов, основанную на результатах интраоперационной шунтографии, с целью создания единой стандартизированной методики формирования коронарных анастомозов.

Научная новизна: информации о подобных исследованиях в литературе нет. Впервые на основе результатов интраоперационной шунтографии дана объективная оценка основных причин дисфункций коронарных анастомозов, частоты и значимости их в аутоартериальных и аутовенозных шунтах. Проведён сравнительный анализ основных технических аспектов выполнения коронарных анастомозов. Сделан вывод о целесообразности применения аутоартериальных шунтов и шовного материала малого размера (пролен 8-0) при шунтировании коронарных артерий диаметром менее 1,5 мм.. Разработана классификация основных причин дисфункции анастомозов по данным интраоперационной шунтографии с обоснованием выполнения реопераций.

Практическая значимость работы. Показано, что выбор техники формирования коронарного анастомоза, шовного материала, последовательности наложения анастомозов, как правило, являются прерогативой конкретного хирурга. Использование внутренней грудной артерии и шовного материала пролен 8-0 позволяет снизить частоту

технических ошибок при выполнении коронарных анастомозов. При этом вопрос о реоперации коронарного анастомоза необходимо решать с учётом технических возможностей выполнения повторной операции, а также клинического состояния больного на данный момент.

Положения выносимые на защиту.

1. Частота и значимость основных причин дисфункции коронарных анастомозов в аутоартериальных и аутовенозных шунтах.

2. Сравнительная оценка технических аспектов выполнения коронарных анастомозов.

3. Значение шовного материала малого размера (пролен 8-0) в улучшении результатов коронарного шунтирования артерий диаметром менее 1,5 мм..

4. Роль классификации основных причин технических ошибок в выборе тактики реоперации коронарных шунтов.

Структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 97 страницах машинописного текста, проиллюстрированы 10 таблицами и 26 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список насчитывает 42 российских и 49 иностранных источников.

Диссертация выполнена в отделении хирургического лечения ишемической болезни сердца (руководитель отделения - профессор М.М.Алшибая) и в лаборатории РХЭФМИЛИАНТ (руководитель лаборатории - к.м.н. Н.А.Чигогидзе ) ФГБУ «Научного Центра Сердечно-

сосудистой Хирургии им.А.Н.Бакулева» РАМН (директор - академик РАН и РАМН Л.А.Бокерия).

Глава I. Влияние технических особенностей выполнения операции коронарного шунтирования на проходимость анастомозов по данным интраоперационной шунтографии (обзор литературы).

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одна из ведущих причин смертности и инвалидизации населения. Так как причиной ИБС являются значительные нарушения коронарного кровообращения, то основными принципами современного лечения больных становится восстановление кровоснабжения по коронарным артериям и улучшение функции ишемизированного миокарда [6,7,8,29].

В мире ежегодно выполняется более 800 ООО операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) и 850 ООО ангиопластик, при этом наилучший показатель обеспеченности кардиохирургической помощью достигнут в США, где он в 4 раза превосходит среднеевропейский [43,48,73].

Надо отметить, что внедрение операций коронарного шунтирования явилось революционной процедурой, как в кардиохирургии, так и в истории медицины в целом. Учитывая распространенность ишемической болезни сердца, никакое другое оперативное вмешательство не способствовало сохранению столь большого количества жизней больных и не сочеталось с характерными для данной процедуры хорошими непосредственными и долгосрочными результатами [7,19,64]. Операции коронарного шунтирования на сегодняшний день составляют основу хирургии сердца у взрослых пациентов. Техника операций коронарного шунтирования постоянно совершенствуется и именно данный вид вмешательства обеспечивает беспрецедентные, превосходные долгосрочные результаты в силу качества имплантируемых венозных и артериальных кондуитов [4,19,21,38,78,84].

Одним из наиболее эффективных методов лечения больных ИБС остается коронарное шунтирование и основная тенденция в современной коронарной хирургии - стремление к полной артериальной реваскуляризации, у

пациентов с множественным поражением коронарных артерий. Проведенные крупные клинические исследования показали хорошие ближайшие и отдаленные результаты коронарного шунтирования шунтирования (КШ) с использованием как аутовенозных, так и аутоартериальных трансплантанов, а применение ВГА стало «золотым стандартом» современной коронарной хирургии [7,36,54,73,80,82].

1.1. История вопроса. Хирургическое лечение ИБС имеет более чем столетнюю историю, основные этапы эволюции которой приведены в таблице 1.

Основные исторические этапы становления лечения ИБС

1910г. A.Carrel: первым внедрил технику сосудистого анастомоза, предложил ее использование в коронарной хирургии, выполнил коронарное шунтирование в эксперименте

1950г. A.Vineberg: первый клинический эксперимент на человеке с имплантацией ЛВГА в миокард

1953г. В.П.Демихов: анастомоз ЛВГА с ПМЖА в эксперименте на собаке

1957г. O.C.Julian: экспериментальное коронарное шунтирование с использованием ЛВГА и других артериальных кондуитов с использованием аппарата искусственного кровообращения.

1958г. A.Senning: экспериментальная открытая коронарная эндартерэктомия с использованием лоскута из расщепленной ЛВГА для ангиопластики ПМЖА

1960г. R.Goetz: первое использование ВГА (ПВГА к ПКА) с применением бесшовной техники и танталового кольца

1961г. A.Senning: коронарная эндартерэктомия, ангиопластика с лоскутом из БПВ при гипотермии у первого прооперированного пациента после коронарографии.

1962г. D.Sabiston: первое коронарное шунтирование с использованием БПВ; впервые было опубликовано в 1974г.

1963г. В.И.Колесов: создание первого анастомоза ЛВГА - ПМЖА с помощью шовного материала

1964г. H.Garrett: КШ с помощью БПВ при отключении от АИК впервые опубликовано в 1973г.

1964г. D.Effler: эндартерэктомия, ангиопластика с использованием заплаты из аутоперикарда в условиях гипотермии и АИК.

1967г. К.Рауа1ого: обширные экспериментальные и клинические работы с БПВ с их интерпозицией в коронарные артерии, использование в качестве коронарных кондуитов при КШ и и операции Вайнберга (одновременно с ХУЛоИпвоп)

1968г. С.Сгееп: шовный анастомоз ЛВГА к ПМЖА при КШ

1970г. К.Гауа1ого: КШ с БПВ и ВГА изолированно или с заменой клапана, а также с аневризмэктомией

Таблица №1. Основные этапы становления хирургии коронарных артерий (ИБС - ишемическая болезнь сердца, ЛВГА - левая внутренняя грудная артерия, ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия, АИК— аппарат искусственного кровообращения, КШ- коронарное шунтирование, БПВ -большая подкожная вена, ПКА - правая коронарная артерия, ПГА - правая внутренняя грудная артерия, ВГА — внутренняя грудная артерия).

Одним из направлений в поисках было стремление хирургов использовать эндартерэктомии (ЭАЭ). Проведя ЭАЭ из КА в экспериментах на собаках, А. May (1957) стала первым хирургом проведшим такую операцию, но результаты не были удовлетворительными и даже сочетание ЭАЭ с вшиванием венозной заплаты не изменило положения.

В 30-50-х гг. большое внимание привлекли операции усиливающие коллатеральное кровоснабжение сердца. Итальянский хирург D. Fieschi (1939) предложил перевязку ВГА с двух сторон, считая что тем самым увеличит кровоток в артерии pericordiaco phrenica ( одной из ветви ВГА) к перикарду и сердцу. Отечественный рентгенолог Г.А. Рейнберг (1953), предложил операцию, которую осуществил хирург Ю.Е. Березов (1956), суть которой заключалась в "абдоминализации" сердца. В сухожильной части диафрагмы создавалось своеобразное "окно" с целью освобождения сердца от затраты энергии на преодоление отрицательного давления в перикардиальной полости [9].

В нашей стране немало важную роль в развитии подходов хирургического лечения ИБС сыграл А.Н. Бакулев и его ученики. Именно А.Н. Бакулев (1961), настаивающий на применении хирургических методов

лечения пациентов с хронической ИБС и острым инфарктом миокарда, предложил комбинированную операцию - перевязку ВГА для увеличения коронарного кровообращения в ближайший послеоперационный период и затем выполнять кардиоперикардиопексию. Операции выполняли внеплеврально. Стоит отметить, что первая реконструктивная операция на КА - ЭАЭ из передней межжелудочковой артерии с успешным отдаленным результатом, была выполнена в 1963 г А.Н. Бакулевым и его сотрудниками [16].

J. Griffith и W. Bates в 1938 г. первыми сообщили о прямой имплантации сосудов в миокард. Они перевязали часть грудной мышцы вместе с ветвями ВГА и подшили ее к дефекту в левом желудочке для его закрытия, предвосхитив этим самым операцию Вайнберга [8].

По данным D. Sabiston, в 1945 г. канадский хирург A. Vineberg в Монреале описал имплантацию кровоточащего конца ВГА в толщу миокарда левого желудочка, что приводило сначала к образованию интрамиокардиальной гематомы, а потом уже развивались коммуникации с ветвями КА и увеличивался коллатеральный кровоток [16].

Полученные клинический данные показали отсутствие немедленного эффекта операций пересадки мобилизованной ВГА в толщу миокарда, оментокардиопексии, перикардиокардиопексии, пульмонокардиопексии, диафрагмокардиопексии и др. Все эти методики были рассчитаны на увеличение дополнительного притока крови и снижение недостаточности кровоснабжения миокарда [17].

Очень важный шаг был предпринят в нашей стране ленинградским хирургом В.И. Колесовым, который после серии экспериментов в 1964 г. впервые в мире выполнил оригинальную операцию - наложение маммарно-коронарного анастомоза на работающем сердце, за что американский хирург D. Eggeer назвал его «пионером коронарной хирургии». Операция выполнялась с использованием сшивающего аппарата для наложения анастомоза и сочеталась с имплантацией ВГА в миокард, таким образом,

создавая два источника кровоснабжения - коронаро-грудной анастомоз и коллатерали интрамиокардиального тоннеля регенерирующих мелких ветвей ВГА [38].

Таким образом, методика В.И. Колесова явилась не только первой в мире успешной операцией обходного сосудистого шунтирования, но и прообразом современных миниинвазивных операций на коронарных артериях. Затем в 1968 г. В.И. Колесов так же впервые в мире наложил маммаро-коронарный анастомоз больным с острым инфарктом миокарда и тяжелобольным, операции прошли успешно. Но, хирурги других клиник продолжали выполнять комбинированные операции и только в начале 70-х годов обходное шунтирование постепенно стало занимать все большее место [9].

В конце 60-х гг. все большее внедрение в разных странах получила операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) с помощью аутовенозного трансплантата: возможность подобной операции показал еще канадский хирург G. Murray (1940, 1952). Позднее L. Sauvage (1963) и его коллеги в опытах на животных создали аутовенозный шунт между огибающей ветвью левой КА и восходящей либо нисходящей частью аорты [8].

С 60-х годов началось активное применение аутовенозного коронарного шунтирования в клинике. По мнению некоторых авторов, первую такую операцию произвел в Кливленде (США) работавший там аргентинский хирург R. Favaloro (1967), который в качестве свободного трансплантата использовал v.saphena magna [68].

По мнению других авторов (J1.A. Бокерия и соавт., 2001), первым в мире 4 апреля 1962 г. D. Sabiston из Дюкского университета в госпитале Джона Хопкинса (Балтимор, США), выполнил АКШ с использованием аутовены, наложив кондуит между восходящей аортой и правой КА у мужчины 41 года с тяжелой формой стенокардии, которому ранее была произведена ЭАЭ из К А с временным успехом: спустя год после операции стенокардия вернулась, а при контрольной коронарографии (КГ) была вновь обнаружена окклюзия

оперированного участка артерии. Анастомоз с коронарной артерией был наложен по типу конец в конец, а с аортой конец в бок. К сожалению, в раннем послеоперационном периоде у больного развились острые нарушения мозгового кровообращения и он погиб через 3 суток. Д. Сабистон был очень огорчен такой неудачей и до 1968 г. не пытался проводить операции наложения венозного анастомоза. Но, когда в в 1974 г наметился подъем коронарной хирургии он описал свой случай.

В начале для аутовенозного АКШ использовали большую подкожную вену, впоследствии глубокую артерию бедра и операции производили в условиях искусственного кровообращения с целью снижения развития сложных нарушений ритмов сердца. Однако В.И. Колесов (1971) применил резецированный сегмент поверхностной бедренной артерии в качестве сосудистого трансплантата [9].

1.2. Технические аспекты выполнения коронарных анастомозов.

За прошедший период времени было предложено множество методик операций коронарного шунтирования. Одним из самых важных моментов, от которого напрямую зависит исход оперативного вмешательства и дальнейшая долгосрочность функционирования наложенных шунтов является техника и как следствие качество наложения коронарных шунтов. С момента разработки и внедрения в широкую хирургическую практику операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) техника формирования дистальных и проксимальных анастомозов претерпела значительную эволюцию [4,5,19,51,65].

Оригинальная методика формирования дистальных анастомозов, разработанная Р. Фавалоро, заключалась в использовании отдельных узловых швов проленовыми нитями. Такую технику в Кливлендской клинике продолжали использовать вплоть до середины 80-х годов XX века, в то время как большинство хирургов с самого начала применяли для формирования дистальных и проксимальных анастомозов непрерывный

обвивной шов [55,56]. В последующем, по мере накопления хирургического опыта, в ряде публикаций, монографий и кардиохирургических атласов были опубликованы различные методики для формирования дистальных и проксимальных анастомозов. Необходимо отметить, что к моменту разработки операций АКШ во всем мире уже был накоплен большой опыт операций бедренно-подколенного шунтирования, которые и явились в какой-то мере прототипом АКШ. Однако между операциями на периферических сосудах и на коронарных артериях есть одно существенное различие, а именно - калибр шунтируемого артериального сосуда. Техническая сложность выполнения коронарных анастомозов связана прежде всего с этим фактом. С целью улучшения качества анастомозов еще на ранних этапах становления операции АКШ многие хирурги стали применять увеличительную технику в виде хирургических луп и даже микроскопа, как это сделал впервые американский хирург G. Green при формировании маммарокоронарного анастомоза [58]. В середине 80-х годов широкое распространение получила техника формирования дистальных анастомозов, названная "парашютной". Ее особенность заключается в том, что первые несколько стежков (от 4-х до 7-ми) непрерывного обвивного ша накладывают на некотором расстоянии не приближая кондуит вплотную к коронарной артерии (Рисунок 1 - А, Б, В).

Рисунок №1. "Парашютная " техника наложения анастомоза с пятки артериотомного разреза (техника наложения шва с использованием лишь одной иглы). Перепечатано из Khonsari S. Cardiac Surgery: Safeguards and Pitfalls in Operative Technique 4th Edition 2008. P - 142.

При этом стенка кондуита в области соустья распластывается над атриотомией подобно парашюту, абсолютно гладкая проленовая нить (леска, "monofilament") позволяет после наложения нескольких стежков сблизить разрез кондуита с артериотомией путем осторожного потягивания за оба конца нити, снабженных иглами (Рисунок № 1 - Г). Окончание формирования анастомоза проводят при сближенных отверстиях кондуита и коронарной артерии (Рисунок № 1 - Д). Такая техника позволяет более прецизионно осуществить соустье между кондуитом и артерией имеющей обычно диаметр 1,5-2,0 мм. Следует отметить, что некоторыми отечественными хирургами [4,9,38] формирование данного анастомоза производится с использованием лишь одной из двух игл проленовой нити (Рисунок № 1 - Е). Подавляющее большинство хирургов начинают формирование дистального анастомоза с "пятки" артериотомного отверстия (рисунок №2).

Рисунок №2. Формирование дистального анастомоза с "носка " артериотомного разреза. Перепечатано из Khonsari S. Cardiac Surgery: Safeguards and Pitfalls in Operative Technique 4th Edition 2008. P - 143.

В результате сформированный анастомоз приобретает гемодинамически оптимальную конфигурацию, получившую название "голова кобры" -cobra's head. По мере приближения к "носку" поле операционного действия неминуемо суживается, угол операционного действия становится более острым, все это усложняет наложение швов и снижает их прецизионность. При этом идеальная проходимость именно дистального угла анастомоза в области его носка является ключевым моментом всей процедуры. Поэтому отдельные хирурги начинают формирование парашютного анастомоза не с пятки, а с носка дистального анастомоза, хотя эта техника распространена в гораздо меньшей степени (рисунок №2) [57].

По данным Г.П.Власова [16], при формировании проксимального и дистального анастомозов следует стремиться выполнять оптимальные гемо-гидродинамические условия, обеспечивающие высокую линейную и объемную скорость кровотока по шунтам. К ним относятся: оптимальное соотношение диаметра шунта и коронарной артерии, которое составляет 1,26: 1, острый угол анастомозирования трансплантата (аутовенозного) с

аортой и коронарной артерией. При этом соотношение величины отверстия в аорте и диаметра коронарной артерии составляет 2:1. Адекватное формирование дистального анастомоза осуществляется использованием обвивного шва при диаметре просвета артерии более 2 мм. и комбинированного шва, включающего отдельные узловые швы на «носке» анастомоза и обвивной - на остальной его части при артериях меньшего диаметра. При этом частота шва не должна превышать 1 мм. на 2 мм. с использованием монолитной синтетической нити из пролена 6-0 для дистального и 5-0 для проксимального анастомозов.

Еще один технический аспект формирования анастомоза состоит в выборе адекватного шовного материала. В.И. Ко лесов, впервые в мире выполнивший операцию маммарокоронарного анастомоза (1963 г.) ввиду отсутствия пролена использовал "плетеные" нити (braided) с атравматическими иглами

[9].

В начале 80-х годов при выполнении АКШ во всем мире широко использовали только монофиламентные полипропиленовые нити (обычно фирмы "Этикон" - пролен), применяя калибр 6/0 для дистальных и 5/0 для проксимальных анастомозов. Постепенно, по мере накопления материала и расширения круга оперируемых больных за счет пациентов с более тяжелым поражением коронарного русла, хирурги использовали все более тонкие проленовые нити с меньшим размером игл. Большинство хирургов сегодня используют для дистального анастомоза аутовенозного кондуита с коронарными артериями нить 7/0, для проксимального анастомоза - 6/0, для маммарокоронарного анастомоза - 8/0 и даже 9/0 - для дистальных анастомозов аутовенозных шунтов [8,77].

Существует ряд способов формирования проксимального анастомоза аутовенозных (или аутоартериальных) кондуитов с восходящей аортой, также различающихся деталями техники и направлениями движения иглы. Наболее часто используется техника наложения шва от аортотомного разреза к кондуиту парашютным способом (рисунок 3,4).

Рисунок №3. Формирование дистального анастомоза швом направленным от коронарной артерии к кондуиту. Перепечатано из Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. С -281. 2000г.

Помимо "линейных" шунтов в коронарной хирургии широко используются "секвенциальные" шунты - последовательные анастомозы (их также называют "змеевидные")[8,80,84,88]. В зависимости от анатомического расположения коронарных артерий боковые и дистальные анастомозы могут иметь различную конфигурацию: либо перпендикулярные (diamond-shape) или параллельные (рисунок 5).

Рисунок №4. Техника наложения проксимального анастомоза. Перепечатано из Khonsari S. Cardiac Surgery: Safeguards and Pitfalls in Operative Technique 4th Edition 2008. P- 144.

Рисунок №5. Секвенциальные шунты: A - общий вид, Б - перпендикулярный анастомоз и С — параллельный анастомоз. Перепечатано из Cohn L.H. Cardiac Surgery in the adult. ~ 604 c.

Нередко используются и так называемые "композитные" шунты в виде сложных включающих аутовенозные и аутоартериальные графты, соединенные между собой [84,88].

С момента получения научно обоснованных данных о доминировании ВГА, в качестве кондуита для коронарного шунтирования (КШ), из-за более высокой отдаленности проходимости по сравнению с аутовенозными шунатми, все большее число хирургов стали использовать левую ВГА для шунтирования ПМЖА ЛКА в сочетании с аутовенозным шунтированием остальных коронарных артерий. Несколько позже была реализована множественная аутоартериальная реваскуляризация с использованием обеих внутренних грудных артерий. Применение графтов из лучевой артерии, предложенных для АКШ А. Карпантье ещё в 1972-м году, значительно расширило возможности хирургов и позволило ряду пациентов выполнять полную аутоартериальную реваскуляризацию [8,21,60]. Тем не менее, как отмечают многие следователи, полностью уйти от использования венозных шунтов в коронарной хирургии вряд ли когда-то удастся. 1.3. Проходимость шунтов и факторы их определяющие.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Шерипова, Эльмира Кадирбергеновна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Азовцев P.A. Проходимость коронарных шунтов и сократительная функция миокарда после операции прямой реваскуляризации миокарда, денервации сердца и частичного илеошунтирования / дис. канд. мед. наук. - М., 1988.-86с.

2. Азовцев P.A. Сократительная функция миокарда у больных с ишемической болезнью сердца после маммаро-коронарного шунтирования /Вестник хирургии. - 1988. - № 12. - С.6-9.

3. Беленков Ю.Н. Кардиология/ М.: Астрель, 1996.- №14. -11с.

4. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники //М.: ДеНово, 2000. - 281 С.

5. Белов Ю.В. Искусство коронарной хирургии. Для целеустремленных //Медицинское информационное агентство, 2000. - 48 С.

6. Бокерия Л. А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Современные тенденции и перспективы развития коронарной хирургии / Анналы хирургии. -1997. -№ 4.-С. 31-45.

7. Бокерия Л.А. Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся подходы и пути развития //Грудная и сердечнососудистая хирургия .- 1999 -Т-6. с. 102.

8. Бокерия Л.А. Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Минимально инвазивная реваскуляризация миокарда / М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001.- 9-17с.

9. Бокерия Л.А., Работников B.C., Алшибая М.Д., Глянцев С.П. Очерки истории коронарной хирургии // Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. М. 2002. 244 С.

10.Бокерия Л. А. Сигаев И.Ю., Кация Г.В. Результаты госпитальной шунтографии у больных ишемической болезнью сердца с аутоартериальной и аутовенозной реваскуляризацией миокарда // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. - №2. - С. 32.

П.Бокерия Jl.А., Алекян Б.Г., Руководство по рентгено-эндоваскулярной хирургии сердца и сосудов // НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. М. 2008. Том 3. С. 25-45.

12.Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Закарян Н.В. и др. Интраоперационная шунтография как метод контроля непосредственных результатов операции коронарного шунтирования // Грудная и сердечно-сосудистая хиругия. 2010. №2. С. 4-8.

П.Бокерия Л.А., Магомедов A.A., Алшибая М.М., Мусин Д.Е., Мусалов А.Ю., Титов Д.В.,Чигогидзе H.A., Терешина Ю.С. Сравнительная оценка результатов применения координационно-навигационной системы для определения качества коронарных анастомозов // Анналы хирургии. 2012. №1. С. 29-34.

М.Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия 2011. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения //Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. М. 2012. С. 41

15.Вищипанов С.А. Состояние миокардиального кровотока у больных ишемической болезнью сердца и значение его оценки для операции аорто-коронарного шунтирования и резекции аневризмы левого желудочка/канд. дисс. М., 1978

16.Власов Г.П. Аорто-коронарное шунтирование у больных ИБС с множественным атеросклеротическим поражением венечных артерий // Автореф. докт. дисс. М. 1987.

17.Волкалаков Я. В. Лацис Р.Я. Оценка проходимости аортокоронарных шунтов после реваскуляризации миокарда // Грудная хирургия.- 1987. -№ 1. - с. 15-19.

18.Галяутдинов М. Румхижа A.M., Ширяев A.A., Акчурин P.C. Возможности ультразвуковой флоуметрии при реваскуляризации миокарда с использованием аутоартериальных трансплантатов // Методология флоуметрии.- 1997. с. 15-22.

19.Жбанов, И. В. Повторная реваскуляризация миокарда при рецидиве стенокардии после аортокоронарного шунтирования/ И. В. Жбанов : дис.... д-ра мед. наук. - М., 1999. - 218 с.

20.Казаков Э. Н. Аортокоронарное шунтирование у больных с множественными поражениями венечных артерий // Грудная хирургия.- 1980.- № 1.- с. 7-11.

21.Кация Т.В. Сопоставление результатов аутовепозной и аутоартериальной реваскуляризации миокарда у больных ИБС на госпитальном этапе/ Т.В. Кация: Дис. ... к-та мед. наук. - М. 2000.-85с.

22.Козлова И.И., Жбанов И.В. Влияние объема операции и проходимости шунта на динамику клинико-функциональных показателей у больных с прямой реваскуляризацией миокарда. -Грудная хирургия. -1987. - N5.-с.15-19.

23.Крамер A.A. Радионуклеидные методы исследования миокарда. - М.: ВНИИМИД983. -98с.

24.Маарос Я.А., Т.А.Сулинг Функциональное состояние сердечнососудистой системы у больных с хронической коронарной недостаточностью через 12 месяцев после прямой реваскуляризации миокарда в зависимости от проходимости шунтов. - Кардиология.-1984.-N2.-c. 18-20.

25.Марцинкявичюс А. Яблонскене Д.Л., Палющинская Н.И. Оценка отдаленных результатов аортокоронарного шунтирования у больных ИБС в зависимости от функционального состояния шунтов //Грудная и сердечнососудистая хирургия.-1990.-№ З.-с. 17-20.

26.Палющинская Н. Динамика клинических и функциональных показателей у больных ИБС, подвергшихся аортокоронарному шунтированию. - Кардиология.- 1989. -N 12. -с. 18-22.

27.Рабкин И.Х., А.Л.Юрин Компьютерная томография в оценке функции аортокоронарных шунтов/ Кардиология. -1980. -№ 3.- с. 24-29.

28.Рабкин И. X. Компьютерная томография в оценке аортокоронарных шунтов//Кардиология.- 1989. -N 8. -с. 12-15.

29.Работников В. С., Петросян Ю.С., Власов Г.П. Основные причины тромбоза аутовенозных аортокоронарных шунтов// Грудная хирургия. -1985.- №3.- с. 27-34.

30.Рахумаа Н.Э. Клинико- функциональное исследование сердечнососудистой системы больных ишемической болезнью сердца после прямой реваскуляризации миокарда/ Тезисы доклада IV республ. конф.кардиологов ЭССР. Таллин. -1983.- с. 158-159.

31.Рябцева E.H. Флоуметры фирмы «Transonic Systems Inc.» / Методология флоуметрии. - 1998г. -с.7-18.

32.Самойленко JI.E. Изучение состояния перфузии миокарда у больных ишемической болезнью сердца под влиянием некоторых антиангинальных препаратов. - Автореферат к-та мед.наук. -М. -1981.

33.Сандриков В. А., Липатова Ю.С., Жбанов И.В. Регистрация и интерпретация коронарного кровотока после реваскуляризации миокарда//Кардиология. 2010. №3. С. 12.

34.Суллинг Т.А., Мельдер В.Ю., Тамм К.К., Паапстел A.B. Роль аорто-коронарного шунтирования как метода лечения острых расстройств коронарного кровообращения // Тезисы докладов III Всес. науч. конф. Кровообращение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях. Ереван. 1984. С. 215-216.

35.Тепляков А.Т. Клиническая диагностика ишемической дисфункции при минимально инвазивной реваскуляризации миокарда. -Томск, 2003. -234 с.

36.Шабалкин Б.В. Современные аспекты аорто-коронарного шунтирования //Кардиология. 1987. №6. С. 5-9.

37.Шабалкин Б.В. Жбанов И.В., Минкина С.М., Абугов С.А. «Болезнь» аутовенозных трансплантатов - основная причина рецидива

стенокардии после аортокоронарного шунтирования// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1999. - № 5. - С.20.

38.Шнейдер Ю.А., Толкачев В.В., Шорин С.П. Аутоартериальное коронарное шунтирование без искусственного кровообращения. Современные технологии хирургии ишемической болезни сердца // Издательство РНЦХ РАМН. М. 2001. С. 89-90.

39.Хундадзе M.JI. Изменение коронарного русла и сократительной способности миокарда ЛЖ после операции аортокоронарного шунтирования/ Дис. ... к-тамед. наук. -М., 1989.

40.Эвентов А.З., М.В.Ярофеев Сцинтиграфия миокарда с хлоридом /Мед. радиология. -1980. -№ 7.- с. 11-15.

41.Эфрос Л.А., Самородская И.В. Госпитальная летальность и отдаленная выживаемость после коронарного шунтирования в зависимости от использования разных типов шунтов за период с 2000 по 2009 г. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2012. №4. С. 34-40.

42.Яблонскене Д.Л. Отдаленные результаты операции аортокоронарного шунтирования у больных с ишемической болезнью сердца в зависимости от характера поражения коронарных артерий/ Дис. ... к-та мед.наук .-Вильнюс., 1987.

43.Alexander J. Н. Early patency of coronary grafts performed on the beating heart. Prevent IV trial // JAMA. - 2005. - Vol. 294, № 19.- P. 2446-2454.

44.Aurigemma G.P., Reichek N., Axel L.et.al. Noninvasive determination of coronary artery bypass graft patency by cine magnetic resonance imaging.//Circulation. 1989. V 80 № 6. P 1595-1602.

45.Barner H.B. Conduits for coronary bypass: internal thoracic artery./ Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2012. Vol.45(6). P.351-367

46.Beldi G. Bosshard A., Hess O.M., Althaus U., Walpoth B.H. Transit time flow measurement: experimental validation and comparison of three different systems // Ann. Thorac. Surg.- 2000,- Vol. 70.- P. 212-239.

47.Bomow R. O., Dilzian V., Cuocola A. et.al. Identification of myocardium in patients with chronic coronary frtery and left ventricular dysfunction. Comparison of thaiiium scintigraphy with reinjection and PET imaging with 18-F — Fluorodeoxyglucose //Circulation.-1991.-Vol. 83.-P.26-37.

48.D'Ancona G. Karamanoukian H.L., Ricci M., Schmid S., Bergsland J., Salerno T.A. Graft revision after transit time flow measurement in off-pump coronary artery bypass grafting //Euro Journ. Cardio-Thorac. Surg. -2000.-Vol.17. - P.98-111.

49.D'Ancona G. Karamanoukian H.L., Ricci M., Schmid S. Intraoperative craft patency verification: Should you trust your fingertips? // The Heart Surgery Forum.-2000.- Vol.3. - P. 99-102.

50.Cerqueira Neto F.M., Guedes M.A., Soares L.E., Almeida G.S., Guimaráes A.R., Barreto M.A., Porto E.C., Rabelo Júnior A. Flowmetry of left internal thoracic artery graft to left anterior descending artery: comparison between on-pump and off-pump surgery / Rev Bras Cir Cardiovasc. 2012. Vol.27(2). P.283-289.

51.Cohn L.H. Cardiac Surgery in the adult // The McGraw-Hill Companies, Inc. 3 EDITION 2008. 604 P.

52.Cooley D. Hallmann G. et al. Orthopic cardiac prosthesis for two-stages cardiac replacement // Amer. J. Cardiol. 1969. Vol. 24. P.723-777.

53.Elbery J.R. Intraoperative MIDCAB arteriography via the left radial artery: a comparison with Doppler ultrasound for assessment of graft patency //Ann. Thorac. Surg.- 1998. -Vol. 66. -P. 51-55.

54.Falk V., Walther T., Philippi A. et al. Thermal coronary angiography for intraoperative patency control of arterial and saphenous vein coronary artery bepass grafts results in 370 patients // J. Cardiol. Surg. 1995. Vol. 10. P. 147-160.

55.Favaloro R.C. Saphenous vein graft in the surgical treatment of coronary artery disease: operative technique // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1969. Vol. 58. P.466-478.

56.Favaloro R.C. Direct myocardial revascularization: a ten year journey. Miths and realities //Am. J. Cardiol. 1979. Vol. 43. P. 109-130.

57.Fernando M. Electron team coronary angiography to assess patency in the off-pump coronary bypass graft /Ann. Thorac. Surg.- 2002.-Vol. 74. -P.1395-1397.

58.Green G.E., Stertzen S.H., Reppert E.H. Coronary artery bypass graft // Ann. Thorac. Surg. 1968. Vol. 38. P.86.

59.Gokai S., Cicek D. Saphenous vein graft disease: causes, prevention, and contemporary treatment strategies / Turk Kardiyol Dern Ars 2012. Vol.40(8). P.736-743

60.Harahsheh B. Transit Time Flowmetry in Coronary Artery Bypass Grafting-experience at Queen Alia Heart Institute, Jordan // Oman Med. J. 2012. Vol. 27(6). P. 475 -477.

61. Hay ward P. A., Zhu Y.Y., Nguyen T.T., Hare D.L., Buxton B.F. Should all moderate coronary lesions be grafted during primary coronary bypass surgery? An analysis of progression of native vessel disease during a randomized trial of conduits / J Thorac Cardiovasc Surg. 2013 Vol. 145(1). Vol.140-148

62.Hoi P.K., Fosse E., Mork B.E. et al. Graft control by transit time flow measurement and intraoperative angiography in coronary bypass surgery // Heart Surg. Forum. 2001. Vol. 4. P. 254-258.

63.Jaber S.F. Role of graft flow measurement technique in anastomotic quality assessment in minimally invasive CABG // Ann. Thorac. Surg.- 1998.-Vol. 66.-P. 1087-1092.

64.Jong Hyun Baek, Sung Sae Han et al. Native Coronary Artery and Grafted Artery Spasm Just after Coronary Bypass Grafting: A case report // J. Korean. Med. Sci. 2010. Vol. 25(4). P. 641-643.

65.Kaiser L.R. Irving L.R., Thomas L. S. Mastery of Cardiothoracic Surgery, 2nd Edition // Lippincott Williams & Wilkins 2007. P.438

66.Khuri S.F. M. Josa First report of intramyocardial pH in man. Assessment of adequacy of myocardial preservation /J. Thorac Cardiovasc. Surg.- 1983.-Vol. 86.-P.667-678.

67.Kuroyanagi S., Asai T., Suzuki T. Intraoperative fluorescence imaging after transit-time flow measurement during coronary artery bypass grafting /Innovations (Phila). 2012 Vol.7(6). P.435-440.

68.Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M. et al. Chamberlein memorial paper: sternal wound complications after isolated coronary artery bypass grafting: early and late mortality, morbidity and cost of care //Ann. Thorac. Surg. 1990. Vol. 49. P. 179-186.

69.Loop F.D. You are in charge of cost / F.D. Loop // J. Ann. Thorac. Surg.-1995,- Vol. 60,- P. 1509-1512

70.Louagie Y.G. Haxhe J.P., Buche M., Schoevaerdts J.C. Intraoperative electromagnetic flowmetr measurements in coronary artery bypass grafts //J. Ann. Thorac. Surg.- 1994,- Vol. 57. -P. 357-364.

71.Louagie Y.G. Haxhe J.P., Jamart J., Buche M., Schoevaerdts J.C. Intraoperative assessment of coronary artery bypass grafts using a pulsed Doppler flowmetr //J.Ann. Thorac. Surg. -1994,- Vol. 58. -P. 742-749.

72.Magee M.J. Sablonski K.A., Stamon S.C. et al.// Elimination of cardiopulmonary bypass improves early survival for multivessel coronary artery bypass patients Ann. Thorac. Surg. 2002. Vol.73. P. 1196-1203.

73.Manabe S, Fukui T, Shimokawa T, Tabata M, Katayama Y, Morita S, et al. Increased graft occlusion or string sign in composite arterial grafting for mildly stenosed target vessels //Ann. Thorac. Surg. 2010. Vol.89(3). P. 683687.

74.Nakano J, Okabayashi H, Noma H, Sato T, Sakata R. Early angiographic evaluation after off-pump coronary artery bypass grafting / J Thorac Cardiovasc Surg. 2012. Vol.12. P.222-223

75,Opolski M.P., Kepka C., Achenbach S., Juraszynski Z., Pregowski J., Kruk M., Niewada M., Jakubczyk M., Coronary computed tomographic

angiography for prediction of procedural and intermediate outcome of bypass grafting to left anterior descending artery occlusion with failed visualization on conventional angiography / Am J Cardiol. 2012. Vol.109(12). P.1722-1728

76.Payen D. Comparison of perioperative and postoperative phasic blood flow in aortocoronary venous bypass by means of pulsed Doppler echocardiography with implantable microprobes / Circulation. -1986.- Vol. 74.№ 5,-P. 61-67.

77.Parv A., Anchidin O., Ober C., Bindea D., Radulescu D., Duncea C., Capalneanu R. Left internal mammary artery graft dysfunction diagnosed by transthoracic Doppler echocardiography. A report of two cases / Med Ultrason. 2012. Vol. 14(4). P.348-351.

78.Schwann T.A., Engoren M., Bonnell M. et al. Comparison of late coronary artery bypass graft survival effects of radial artery versus saphenous vein grafting in male and female patients // Ann. Thorac. Surg. 2012. Vol. 94(5). P. 1485-1491.

79.Sones F.M., W.L. Proudfit et al. Cine coronary arteriography / Circulation. -1959.-Vol. 20.-P. 773.

80.Spezial G. Ruvolo G., Coppola R., Marino B. Flow measurement in composite V arterial graf//European J. of Cardio-Thoracic Surgery. -2000. -Vol. 17. -P. 505-508.

81.Standford W. et al. Sensitivity and specificity of assessing bypass graft patency with ultrafast computed tomography: results of a multicenter study /Circulation. -1986. - Vol. 74.-P. 152-162.

82.Strecker T., Bittner D., et al. Long-Term Patency 36 Years After Coronary Artery Bypass Grafting / Ann. Thorac. Surg. 2012. Vol. 94, P.296

83.Succi J.E., Gerola L.R., Succi G.M., Kim H.C., Paredes J.E., Bufollo E. Intraoperative coronary grafts flow measurement using the TTFM flowmeter: results from a domestic sample / Rev Bras Cir Cardiovasc. 2012. Vol. 27(3). P.401-404

84.Sugimura Y, Toyama M, Katoh M, Kotani M, Kato Y, Hisamoto K. Outcome of composite arterial Y-grafts in off-pump coronary artery bypass // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2011. Vol. 19(2). P. 119-122.

85.Suma I.I. Isomura T., Horii T. Intraoperative coronary artery imaging with infrared camera in off-pump CABG //Ann. Thorac. Surg.- 2000. - Vol.-70. -P. 1741-1742.

86.Tokuda Y, Song M.H., Oshima H., Usui A., Ueda Y. Predicting midterm coronary artery bypass graft failure by intraoperative transit time flow measurement// Ann. Thorac. Surg. 2008. Vol. 86(2). P. 532-536.

87.Truong M.N., Hossein Almassi G. The 33-year patency of a saphenous vein-to-coronary artery bypass graft / Tex Heart Inst J. 2012. Vol.39(3). P.440-441

88.Une D., Deb S., Chikazawa G., Kommaraju K., Tsuneyoshi H., Karkhanis R., Singh S., Vincent J., Tsubota H., Sever J., Moussa F., Cohen G., Christakis G.T., Fremes S.E., Cut-off values for transit time flowmetry: are the revision criteria appropriate? / J Card Surg. 2013. Vol.28(l). P. 3-7

89.Van Caenegem O., Polain de Waroux J.B., de Kerchove L., Coche E. Giant venous aneurysm jeopardising internal mammary arterial graft patency / Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012. Vol. 15(3). P.540-541

90.Walpoth B.H., M.F.Muller et al. Evaluation of coronary bypass flow with color-Doppler and magnetic resonance imaging techniques: comparison with intraoperative flow measurements //Europ. J. Cardiothorac. Surg. -1999. -Vol. 15 -P.795-802.

91.Wolfe J.A., MD. The Coronary artery bypass conduit. Assessment of the quality of the distal anastomosis // J.Ann. Thorac. Surg.- 2001.- Vol.72.-P.2253-2259.