Патогенетическое обоснование новых подходов к профилактике и коррекции нарушений функции аутоартериальных коронарных шунтов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.16, доктор медицинских наук Мамчур, Сергей Евгеньевич

• Мамчур, Сергей Евгеньевич
• доктор медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Мамчур, Сергей Евгеньевич

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ЭФФЕКТИВНОЙ, БЕЗОПАСНОЙ, ЭКОНОМИЧЕСКИ РАЦИОНАЛЬНОЙ КОРОНАРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ В ОПТИМИЗАЦИИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС.

1.1. Антиишемическая эффективность коронарного шунтирования, медикаментозной терапии и эндоваскулярных методов лечения ИБС.

1.1.1. Сравнение эффективности КШ и вторичной медикаментозной профилактики ИБС.

1.1.2. Сравнение антиишемической эффективности реваскуляризации посредством КШ, коронарной ангиопластики и стентирования.

1.2. Современные представления о концепции минимально инвазивного коронарного шунтирования на работающем сердце.

1.2.1. Перспективы коронарного шунтирования на работающем сердце у больных ИБС тяжелых функциональных классов.

1.2.2. Использование аутоартериальных трансплантатов для коронарного шунтирования.

1.3. Качество жизни после операции минимально инвазивного коронарного шунтирования.

1.4. Возможности неинвазивной количественной оценки кровотока в коронарных артериях и шунтах.

1.4.1. Диагностическая значимость внутрисосудистого ультразвукового исследования коронарных артерий и шунтов.

1.4.2. Возможности компьютерной и магнитно-резонансной томографии в оценке состояния коронарного русла при коронарном шунтировании.

1.4.3. Пути усовершенствования неинвазивной ультразвуковой диагностики состояния кровотока в коронарных артериях и шунтах.

1.5. Проблема научно обоснованного восстановительного лечения больных ИБС, перенесших минимально инвазивное КШ на работающем сердце.

1.5.1. Возможности применения медикаментозных средств для устранения и профилактики спазма аутоартериальных коронарных шунтов.

1.5.2. Перспективы использования высокой эпидуральной анестезии для предотвращения спазма аутоартерий в интра- и послеоперационном периоде.

1.5.3. Обратимая ишемическая дисфункция миокарда и возможности ее коррекции миокардиальными цитопротекторами.

1.5.4. Возможности вторичной медикаментозной профилактики прогрессирования коронарной недостаточности у больных ИБС, подвергшихся коронарному шунтированию.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Общие методы исследования.

2.2.1.1. Электрокардиография.

2.2.1.2. Велоэргометрия.

2.2.1.3. Эхокардиография.

2.2.1.4. Изучение перфузии миокарда.

2.2.1.5. Ангиография и зондирование сердца.

2.2.2. Специальные методы исследования.

2.2.2.1. Ультразвуковое исследование внутренней грудной артерии и маммарокоронарных шунтов.

2.2.2.2. Чреспищеводное ультразвуковое дуплексное сканирование коронарных артерий и аортокоронарных шунтов.

2.2.2.3. Интраоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование коронарных шунтов.

2.2.2.4. Прямая и допплеровская флоуметрия.

2.2.2.5. Исследование перфузии и остеобластической активности костной ткани грудины.

2.2.3. Изучение контрактильных свойств и микроморфологии аутоартерий.

2.3. Статистическая обработка результатов.

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КОНТРАКТИЛЬНЫХ СВОЙСТВ АУТОАРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИБС, ПЕРЕНЕСШИХ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ, ПО ДАННЫМ ИССЛЕДОВАНИЯ IN VITRO.

3.1. Структурно-морфологические особенности аутотрансплантатов из внутренней грудной и лучевой артерий у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию.

3.2. Изучение контрактильных свойств внутренней грудной артерии у больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование.

ГЛАВА 4. ИЗУЧЕНИЕ КРОВОТОКА ПО ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ ИБС И РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА ЕГО КАЧЕСТВЕННОЙ И КОЛИЧЕСТВЕННОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ОЦЕНКИ.

4.1. Кровоток по внутренней грудной артерии и диагностика ее спазма у больных ИБС.

4.2. Новые данные об анатомии внутренней грудной артерии и физиологии ее кровотока у больных ИБС по результатам трансторакального ультразвукового триплексного сканирования.

4.3. Диагностика аномалий развития внутренней грудной артерии по данным трансторакального ультразвукового сканирования у больных ИБС.

4.3.1. Удвоение ВГА и синдром сочетанного удвоения ВГА и почки.

4.3.2. Патологическая извитость (кинкинг) ВГА и ее гемодинамическая оценка.

4.3.3. Гиперплазия и гипоплазия ВГА.

4.3.4. Диагностика стенозирующего атеросклероза подключичных и внутренних грудных артерий.

4.3.5. Аневризмы ВГА.

4.4. Возможности бесконтрастной спиральной компьютерной томографии для оценки топографии внутренних грудных сосудов.

ГЛАВА 5. ИЗУЧЕНИЕ КРОВОТОКА ПО ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ ИБС И РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА ЕГО КАЧЕСТВЕННОЙ И КОЛИЧЕСТВЕННОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ОЦЕНКИ.

5.1. Физиология кровотока в лучевой артерии у больных ИБС по данным ультразвукового сканирования.

5.2. Анатомические типы кровоснабжения кисти и их влияние на кровоток по артериям глубокой ладонной дуги.

5.2.1. Разработка ультразвукового компрессионного теста для диагностики анатомического типа кровоснабжения кисти.

5.2.2. Пульсоксиметрический компрессионный тест.

ГЛАВА 6. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА КРОВОТОКА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВАЗОДИЛАТАЦИОННОГО РЕЗЕРВА В АУТОАРТЕРИАЛЬНЫХ КОРОНАРНЫХ ШУНТАХ.

6.1. Физиология кровотока по нормально функционирующим маммарокоронарным шунтам.

6.2. Особенности кровотока по аутоартериальным аортокоронарным шунтам по данным чреспищеводного ультразвукового сканирования.

6.3. Расстройства кровообращения по маммарокоронарным шунтам при их стенозировании.

ГЛАВА 7. МЕТОДЫ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО УЛУЧШЕНИЯ

КРОВОТОКА ПО АУТОАРТЕРИАЛЬНЫМ КОРОНАРНЫМ ШУНТАМ.

7.1. Свободный кровоток во внутренней грудной артерии в зависимости от способа ее выделения.

7.2. Изменения кровотока по маммарокоронарным шунтам в зависимости от способа выделения внутренней грудной артерии.

7.3. Влияние маммарокоронарного шунтирования на остеобластическую активность и перфузию грудины.

7.3.1. Исследование остеобластической активности костной ткани грудины по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

7.3.1.1. Исследование поглощения фосфатов тканью грудины у здоровых лиц.

7.3.1.2. Исследование поглощения фосфатов тканью грудины у пациентов после маммарокоронарного шунтирования.

7.3.2. Исследование перфузии грудины по данным трехфазной динамической остеосцинтиграфии с 99шТс-метилен дифосфонатом.

7.4. Влияние эпидуральной анестезии на кровоток по маммарокоронарным шунтам.

ГЛАВА 8. АНТИИШЕМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АУТОАРТЕРИАЛЬНОГО КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ В БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ.

8.1. Эволюция коронарной недостаточности и толерантности к физической нагрузке по данным 5-летнего проспективного клинического наблюдения.

8.2 Влияние хирургической реваскуляризации на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения на динамику сократительной функции и перфузии миокарда левого желудочка.

8.3. Отдаленные результаты минимально инвазивного КШ по данным рентгеноконтрастной селективной коронарошунтографии.

8.4. Изменения кровотока по коронарным шунтам в отдаленные сроки по данным ультразвукового триплексного сканирования.

ГЛАВА 9. ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ АУТОАРТЕРИАЛЬНОГО КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ.

9.1. Профилактика спазма маммарокоронарных шунтов с использованием антиангинальных препаратов с преимущественно вазодилатирующим эффектом: изосорбида-5-мононитрата, антагониста кальция нифедипина и пролонгированного антагониста кальция III поколения амлодипина.

9.2. Антиишемическая эффективность и безопасность пролонгированного антагониста кальция III поколения амлодипина при низком объемном кровотоке по маммарокоронарным шунтам.

9.3. Влияние на кровоток по маммарокоронарным шунтам и сократительную функцию миокарда в ближайшем периоде после минимально инвазивного коронарного шунтирования антиангинальных препаратов с преимущественно отрицательным инотропным эффектом: антагониста кальция верапамила, селективного ß-адреноблокатора атенолола и суперселективного ß-адреноблокатора III поколения небиволола.

9.4. Влияние терапии антиишемическим цитокардиопротектором триметазидином на непосредственные результаты аутоартериального КШ.

9.5. Возможности улучшения отдаленных результатов аутоартериального КШ путем гиполипидемической терапии ингибиторами ОМГ-КоАредуктазы симвастатином и аторвастатином.

ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Патогенетическое обоснование новых подходов к профилактике и коррекции нарушений функции аутоартериальных коронарных шунтов»

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца по-прежнему занимает одно из ведущих мест среди различных заболеваний по своей медицинской и социальной значимости [27, 66]. Достижения в диагностике и лечении больных сте-нозирующим атеросклерозом коронарных артерий, разработка и внедрение в клиническую практику эффективных методов восстановительной терапии больных тяжелых функциональных классов, успехи в разработке методов вторичной профилактики осложнений ИБС обусловили в последнее десятилетие высокий и устойчивый интерес к этой проблеме.

Однако современные возможности консервативной терапии ИБС и ее осложнений в 20-25% случаях оказываются неэффективными, в связи с чем возникает необходимость коррекции коронарной недостаточности путем хирургической рева-скуляризации миокарда, прежде всего у пациентов с тяжелым многососудистым поражением коронарного русла [98, 107, 108, 115].

Во всем мире ежегодно выполняется более 800 тыс. операций аортокоронар-ного шунтирования и 850 тыс. ангиопластик. В России обеспеченность операциями на открытом сердце составляет не более 40 на 1 млн. населения и далека от необходимого уровня, что делает научные исследования в этой области медицины исключительно важными [25].

Коронарная хирургия, зародившаяся как хирургия на работающем сердце (Де-михов В.П., 1960; Колесов В.И., 1967), впоследствии получила распространение в виде аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. Дальнейшая эволюция метода привела к развитию минимально инвазивных операций на работающем сердце [25, 359]. Аргументами в пользу возврата к операциям на работающем сердце (ОРСАВ = off-pump coronary artery bypass) стало возросшее количество пациентов пожилого возраста с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, понимание механизмов неблагоприятных эффектов кардиоплегии и искусственного кровообращения, а также широкое использование для реваскуляризации артериальных кондуитов и современных методов стабилизации миокарда [145, 253].

Между тем, оценка качественных и количественных характеристик кровотока по коронарным шунтам во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде является одним из главных критериев успеха коронарного шунтирования. В последние годы потребность во внедрении неинвазивных методов оценки состояния коронарных шунтов, основанных на изучении механизмов их функционирования, значительно возросла в связи с увеличением объемов минимально инвазивного шунтирования с использованием аутоартериальных трансплантатов и внедрения техники ОРСАВ для этих вмешательств [34]. В настоящее время в США до 20% всех операций коронарного шунтирования проводятся без искусственного кровообращения. В ряде клиник эти операции становятся альтернативным традиционному коронарному шунтированию, особенно у больных с тяжелой ишемической или постинфарктной дисфункцией миокарда, сахарным диабетом и у пожилых [25, 156, 345].

Однако следует отметить, что коронарное шунтирование является только частью восстановительного лечения больных ИБС, поскольку не устраняет причину заболевания. Известно, что любая фаза восстановительного лечения предусматривает использование фармакологических средств терапии. Среди ряда серьезных причин, способствующих развитию проблемы интервенционного и хирургического лечения ИБС, безусловно, немаловажную роль играет вооруженность врачей современными знаниями патогенеза, диагностики, показаний и результатов такого лечения, отдаленной выживаемости и качества жизни пациентов [107, 111]. Современная медикаментозная терапия у больных, подвергшихся коронарному шунтированию, может применяться в качестве самостоятельного патогенетического метода воздействия и в качестве средства, способного потенцировать эффект хирургической реваскуляризации миокарда [5, 9, 75].

Решение проблемы научно обоснованного восстановительного лечения больных ИБС, перенесших минимально инвазивное коронарное шунтирование, имеет важное теоретическое и практическое значение [2, 5, 42, 61, 66, 334]. Многоцентровые исследования демонстрируют значительно более высокую выживаемость и лучшее качество жизни в группе больных, после коронарного шунтирования, получавших адекватную патогенетически обоснованную медикаментозную терапию [9, 61, 82, 111].

С широким внедрением аутоартериальных трансплантатов в коронарную хирургию возникла серьезная проблема вторичной профилактики вазоспазма, описаны фатальные последствия спазма внутренней грудной и лучевой артерий [124, 311, 386]. Поэтому работы, посвященные применению фармакологических препаратов, способных предотвращать расстройства гемодинамики в коронарных шунтах в послеоперационном периоде постоянно привлекают внимание, как исследователей-патофизиологов, так и практикующих кардиологов и хирургов.

Другой серьезной проблемой использования аутоартериальных кондуитов для реваскуляризации ишемизированного миокарда являются местные осложнения, в частности послеоперационный остеомиелит грудины при использовании внутренней грудной артерии [35] и ишемия кисти при использовании лучевой артерии [101], частота развития которых, по различным сообщениям, колеблется между 1,9 и 15% [192]. Такая ситуация вызывает скептическое отношение многих клиницистов к потенциальным гемодинамическим преимуществам при использовании аутоартерий для реваскуляризации миокарда.

Таким образом, анализ текущих результатов восстановительного лечения больных ИБС, подвергшихся минимально инвазивному коронарному шунтированию, свидетельствует о том, что многие аспекты послеоперационного реабилитационного процесса требует дальнейшего изучения и развития. При очевидности преимуществ минимально инвазивной реваскуляризации миокарда до сих пор не определена единая лечебная тактика, которая позволяла бы достигнуть наилучших результатов оперативного лечения и эффективной вторичной профилактики ИБС на различных этапах восстановительного лечения после коронарного шунтирования. Отсутствие систематизированных данных об изменениях кровотока в аутоартериальных шунтах после операции, а также отсутствие единства взглядов о влиянии таковых на эффективность реваскуляризации и возникающих в связи с этим особенностях ведения больных в до- и послеоперационном периодах, влиянии фармакологических агентов на гемодинамику - препятствуют широкому распространению данной, безусловно, передовой технологии. Очевидно, что решение многочисленных вопросов, касающихся оптимизации медикаментозной коррекции нарушений коронарного кровообращения после реваскуляризации возможно лишь при тщательном и глубоком изучении этой теоретически актуальной и практически важной проблемы на основе современных фундаментальных достижений медицинской науки.

Цель исследования - изучить механизмы нарушений функции артериальных аутотрансплантатов у больных ИБС тяжелых функциональных классов, перенесших аутоартериальное коронарное шунтирование, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде и на основе этого разработать и внедрить новые методы их медикаментозной и немедикаментозной вторичной профилактики.

Задачи исследования

1. В исследовании in vitro вскрыть механизмы морфофункциональной дизрегуляции внутренней грудной и лучевой артерий у больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование, разработать для клинической практики рекомендации по антиише-мической цитопротекции посредством прекондиционирования аутоартериальных коронарных шунтов.

2. На основании анализа функциональных показателей гемодинамики в маммароко-ронарных шунтах посредством трансторакального ультразвукового триплексного сканирования установить особенности кровотока по маммарокоронарным шунтам и механизмы его нарушения у больных ИБС, разработать диагностические стандарты нормального и патологического кровотока в них.

3. Установить влияние способов выделения внутренней грудной артерии и безопасность двухстороннего ее использования на кровоснабжение и остеобластическую активность костной ткани грудины у пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

4. Установить влияние продленной «высокой» грудной эпидуральной анестезии (Th3-Th4) на кровоток по маммарокоронарным шунтам у больных ИБС в интраопераци-онном и ближайшем послеоперационном периоде.

5. Выявить значение трансторакального ультразвукового триплексного сканирования и бесконтрастной мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике дисфункции артериальных аутотрансплантатов у больных ИБС с учетом особенностей клинического течения ИБС и функции миокарда.

6. Установить у пациентов, перенесших аутоартериальное коронарное шунтирование, эффективность и безопасность послеоперационной терапии изосорбида-5-мононитратом, нифедипином, амлодипином, верапамилом, атенололом, небиволо-лом и их комбинациями на внутрисердечную гемодинамику и маммарокоронар-ный кровоток, на основе полученных данных разработать и внедрить новые методы вторичной профилактики их нарушений при реабилитации больных, перенесших аутоартериальное коронарное шунтирование.

7. Оценить антиатерогенное и плейотропное влияние гиполипидемической терапии ингибиторами ОМГ-КоА-редуктазы симвастатином и аторвастатином на течение ИБС у больных, подвергшихся аутоартериальному коронарному шунтированию на работающем сердце.

8. Оценить влияние минимально инвазивной реваскуляризации ишемизированного миокарда на эволюцию коронарной и мокардиальной недостаточности, выживаемость и структуру осложнений у пациентов по данным длительного (до 5 лет) проспективного наблюдения.

Научная новизна

Впервые применение комплексного анализа результатов ангиологических (ко-ронарошунтография, левая вентрикулография) и функциональных исследований (эхокардиография, нагрузочные тесты, ультразвуковое сканирование коронарных шунтов), а также клинических данных позволило определить высокую антиишемиче-скую эффективность, влияние на качество жизни и выживаемость аутоартериального коронарного шунтирования у больных ИБС тяжелых функциональных классов при длительном (5 лет) проспективном наблюдении.

Методика ультразвукового триплексного сканирования позволяет эффективно производить неинвазивную количественную оценку гемодинамики в лучевой и внутренней грудной артериях, а также аутоартериальных КШ. На ее основе разработаны современные безопасные и надежные способы бескровной предоперационной функциональной диагностики пригодности аутоартерий для коронарного шунтирования, а также интра- и послеоперационного контроля за функциональным состоянием аутоартериальных коронарных шунтов у больных ИБС.

При помощи инвазивных и неинвазивных методов оценки кровотока в коронарных артерий и шунтов показано, что в основе механизмов нарушений внутрисер-дечной и коронарной гемодинамики у пациентов, подвергшихся тотальной аутоарте-риальной реваскуляризации миокарда, лежат спазм аутоартериальных коронарных шунтов и ассоциированные с ним миокардиальная дисфункция, в первую очередь диастолическая.

Продемонстрировано положительное влияние скелетирования внутренней грудной артерии и футлярного способа выделения лучевой артерии, а также применения композитных и секвенциальных аутоартериальных коронарных шунтов, и медикаментозной терапии вазодилататорами на системную, внутрисердечную и коронарную гемодинамику. На основании полученных результатов дано клинико-анатомическое и патофизиологическое обоснование этих методик как наиболее предпочтительных при выполнении коронарного шунтирования.

Впервые Показано положительное влияние на характеристики кровотока по ау-тоартериальным коронарным шунтам, центральную, коронарную и внутрисердечную гемодинамику у больных ИБС, подвергшихся аутоартериальному коронарному шунтированию, медикаментозной тереапии изосорбида-5-мононитратом, нифедипином, амлодипином и верапамилом, селективными Р^адреноблокаторами атенололом, не-бивололом и их комбинациями. Обоснована целесообразность использования у пациентов данной категории этих классов фармакологических средств для эффективной вторичной профилактики дисфункции аутоартериальных коронарных шунтов и ассоциированных с ней нарушений коронарной, центральной и системной гемодинамики.

Получены новые данные по эффективному и безопасному профилактическому применению блокатора Р-окисления свободных жирных кислот триметазидина в пе-риоперационном периоде минимально инвазивного КШ, а именно снижение тяжести клинических проявлений коронарной недостаточности, улучшение сократительной функции миокарда, его перфузии, улучшение физической толерантности и качества жизни пациентов.

Доказана эффективность длительной профилактической холестеринкорриги-рующей терапии ингибиторами ОМГ-КоА-редуктазы симвастатином и аторвастати-ном с целью предотвращения прогрессирования ИБС у больных после минимально инвазивного КШ.

Установлена прямая взаимосвязь потентности аутоартериальных коронарных шунтов в отдаленном периоде с объемом дистального коронарного русла, в отдаленные сроки (5 лет) после реваскуляризации что продемострировано по результатам ко-ронарошунтографии и ультразвуковго сканирования.

Практическая значимость

Разработаны методики ультразвукового триплексного сканирования с применением функциональных проб с нифедипином и нитроглицерином в до-, интра- и послеоперационном периодах для динамической оценки кровотока по ВГА, лучевой артерии и аутоартериальным коронарным шунтам. Обоснованы и предложены для клинического использования нормативы скоростных показателей кровотока и структурных изменений аутоартерий для определения адекватности их функционирования в качестве коронарных шунтов, а также показания, противопоказания, материально-техническое обеспечение этих методов.

Разработана методика оценки кровоснабжения и остеобластической активности костной ткани грудины посредством комбинации ОЭКТ и планарной динамической остеосцинтиграфии грудной клетки с 99шТс-метилен дифосфонатом у пациентов, перенесших маммарокоронарное шунтирование, а также обоснованы показания, противопоказания, материально-техническое обеспечение метода и оценена эффективность его использования в клинике. На основании полученных данных определена роль скелетирования как предпочтительного метода выделения ВГА, уменьшающего операционную травму, что позволило повысить эффективность восстановительного лечения, улучшить качество жизни и выживаемость больных ИБС, подвергшихся мам-марокоронарному шунтированию."

Предложены эффективные способы коррекции гемодинамики в маммарокоро-нарных шунтах во время операции при помощи локального применения папаверина и нитроглицерина.

Разработаны рекомендации по оптимизации оперативной техники, анестезиологического пособия и консервативной терапии в периоперационном периоде аутоар-териального КШ с учетом отдаленных результатов оперативного лечения ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Механизмы состоятельности аутоартериальных коронарных шунтов в отдаленном (5 лет) послеоперационном периоде определяются объемом дистального русла шунтированных коронарных артерий. Наилучшие гемодинамические результаты аутоартериальной реваскуляризации установлены при аутоартериальном шунтировании коронарных артерий с наибольшим объемом дистального русла - передней межжелудочковой ветви и правой коронарной артерии - либо при секвециаль-ном и композитном шунтировании передней межжелудочковой и диагональной ветвей.

2. В механизмах предупреждения синдрома гемодинамической несостоятельности маммарокоронарных шунтов вследствие их спазма и низкой объемной скорости кровотока по внутренним грудным артериям в ближайшем послеоперационном периоде играет роль блокада кальциевых каналов дигидропиридиновыми антагонистами кальция и МО-опосредованная вазодилатация при помощи двухнедельного курсового назначения пролонгированной формы изосорбида-5-мононитрата, амлодипина и их комбинации.

3. В ближайшем периоде у больных ИБС, перенесших мамарокоронарное шунтирование, происходят стетеотипные нарушения гемодинамики: систолическая и особенно диастолическая дисфункция сердца, снижение объемной скорости кровотока по маммарокоронарным шунтам. Коррекция данных патологических механизмов и их эффективная профилактика выполнима при помощи курсового назначения в ближайшем послеоперационном периоде пролонгированной формы верапа-мила, атенолола или небиволола в подобранных эффективных терапевтических дозировках.

4. Основным механизмом развития ишемии грудины после маммарокоронарного шунтирования является травма или пересечение ветвей внутренней грудной артерии, кровоснабжающих грудину. Установлено, что сохранение нормальной анатомии этих ветвей и адекватного кровоснабжения грудины, а также общее снижение операционной травмы грудной клетки и улучшение ее послеоперационной репарации возможно при использовании техники скелетирования внутренней грудной артерии.

5. Обратимая ишемическая дисфункция миокарда, вызванная его станнингом и ги-бернацией в ближайшем периоде после прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце, эффективно устраняется путем фармакологической блокады Р-окисления свободных жирных кислот триметазидином. Его шестинедельное курсовое назначение за 2 недели до реваскуляризации обеспечивает достоверное снижение тяжести клинических проявлений коронарной недостаточности.

6. Дооперационная диагностика структурного и функционального состояния ВГА -необходимое мероприятие у всех пациентов, которым предстоит маммарокоро-нарное шунтирование. Она позволяет in vivo проводить изучение особенностей анатомии и механизмов расстройств кровотока в ВГА, которые во многих случаях' ограничивают или полностью исключают возможность ее использования в качестве аутотрансплантата дли коронарного шунтирования. Применение для этих целей неинвазивного метода ультразвукового дуплексного сканирования позволяет выбрать научно обоснованную лечебную тактику предоперационной подготовки пациентов.

7. Состоятельность сосудистого русла кисти после коронарного шунтирования с использованием лучевой артерии зависит от скоростных показателей кровотока в первой ладонной запястной артерии, определенных по данным ультразвукового компрессионного теста.

8. Выполнение интраоперационной допплерографической оценки КШ позволяет повысить качество диагностики нарушений коронарного кровообращения и тем самым улучшить исходы аутоартериальной реваскуляризации ишемизированного миокарда. Послеоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование КШ с использованием сублингвальных тестов с нифедипином и нитроглицерином является доступным и эффективным методом неинвазивного контроля гемодинамики в КШ на любом этапе послеоперационного проспективного наблюдения.

Публикации

По теме диссертации опубликовано более 100 работ, среди которых - 14 статей в центральных периодических изданиях, 4 статьи в сборниках, 2 монографии - «Клиническая диагностика ишемической дисфункции при минимально инвазивной реваскуляризации миокарда» и «Коронарное шунтирование. Оптимизация восстановительного лечения» - а также раздел «Атеросклероз коронарных артерий» в коллективных изданиях «Справочник-путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я» и «Российский терапевтический справочник».

Внедрение

Результаты работы внедрены в работу клиник Сибирского государственного медицинского университета и НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, кардиологического отделения ОКБ г. Томска и медико-санитарной части №42 при ФУ медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ г. Зеленогорска Красноярского края.

Получены патенты РФ на изобретения №2199273 «Способ оценки кровоснабжения грудины после операций на грудной клетке», №2219846 «Способ диагностики спазма маммарокоронарных шунтов», №2236179 «Способ интраоперационной диагностики проходимости маммарокоронарных и аортокоронарных шунтов», №2255657 «Способ дифференциальной диагностики обструкции аортокоронарных шунтов», №2255740 «Способ подбора дозы дилтиазема для лечения больных постинфарктным кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения 2 функционального класса», №2261658 «Способ диагностики анатомического типа кровоснабжения кисти».

Получена приоритетная справка на изобретение №2004114961 «Способ шунтирования задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии».

Получены удостоверения на рационализаторские предложения № 287/2-2002 «Метод интраоперационного ультразвукового сканирования коронарных шунтов» и №283/3-2002 «Модифицированный тест Аллена».

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на:

• IV ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 14-16 мая 2000 г.);

• Научной конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Томск, 14-15 сентября 2000 г.);

• V Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии (Красноярск, 14-16 ноября 2000 г.);

• VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 5-8 декабря

2000 г.);

• II ежегодном семинаре «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2001 г.);

• Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической кардиологии» (Новокузнецк, 26-27 апреля 2001 г.);

• V ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 13-15 мая 2001 г.);

• IV Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Новосибирск, 28-29 мая

2001 г.);

• VI Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии (Красноярск, 14-16 ноября 2001 г.);

• VII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 27-30 ноября

2001 г.);

• Научно-практической конференции «Кардиология и кардиохирургия сегодня» (Зе-леногорск, 31 мая 2002 г.);

• III Научных чтениях памяти Е.Н. Мешалкина (Новосибирск, 7-8 июня 2002 г.);

• Региональной научно-практической конференции «Современные методы лучевой и радиоизотопной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Томск, 17-18 сентября 2002 г.);

• VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 18-22 ноября

2002 г.);

• VII Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии (Красноярск, 4-6 ноября 2002 г.);

• V российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 13-15 мая 2003 г.);

• IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 18-21 ноября

2003 г.);

• X научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 27-28 ноября 2003 г.);

• VI Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 5-7 февраля 2004 г.);

• Симпозиуме с международны участием «Мембранные и молекулярные механизмы регуляции функций гладких мышц» (Томск, 27-28 мая 2004 г.);

• Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 12-14 октября 2004 г.);

• X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 10-13 ноября

2004 г.);

• XI ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 24-26 ноября 2004 г.);

• III Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине (Паттайя, Тайланд, 4-11 февраля 2005 г.);

• I съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 8-9 июня 2005 г.);

• I Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 16-18 июня 2005 г.);

• VII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 9-11 февраля 2006 г.);

• XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 28-31 октября 2006 г.);

• II Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 14-16 июня 2007 г.);

• Седьмом Европейском съезде по артериальной гипертензии (Милан, 15-19 июня 2007 г.);

• VIII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 14-16 февраля 2008 г.);

Заключение диссертации по теме «Патологическая физиология», Мамчур, Сергей Евгеньевич

ВЫВОДЫ

1. Возникновение синдрома острого закрытия коронарных шунтов определяется морфофункциональными особенностями дистальных сегментов внутренней грудной и лучевой артерий, а именно: более выраженным максимальным мышечным напряжением и скоростью его достижения, в 2,3 раза более развитой мышечной оболочкой по сравнению с проксимальными и в 1,7 раза - по сравнению со средними сегментами, косым направлением основной массы мышечных волокон, высокой частотой встречаемости дегенеративных изменений внутренней грудной (50%) и лучевой (40%) артерий в популяци кандидатов на коронарное шунтирование.

2. Изменение состояния мышечного напряжения гладких миоцитов внутренней грудной артерии прямо зависит от их мембранного потенциала. При неизменном мембранном потенциале миорелаксация достигается локальным применением донатора оксида азота нитроглицерина. При повышенном мембранном потенциале нитроглицерин может вызывать расслабление гладких миоцитов лишь в токсических концентрациях. Коррекция повышенного тонуса аутоартерий у кандидатов на коронарное шунтирование достигается сублингвальным приемом 10 мг нифеди-пина, что подтверждается увеличением диаметра просвета внутренней грудной и лучевой артерий у этих пациентов по сравнению с исходными величинами на 11,1 и 12,5%, соответственно, и возрастанием объемной скорости кровотока в на 95 и 83,3%, соответственно.

3. Интраоперационный спазм внутренней грудной артерии при ее скелетировании выражен в большей степени, чем при лоскутном выделении. Однако методика ее экспозиции в 0,2% растворе папаверина способна обеспечить значимое улучшение показателей кровотока в скелетированных маммарокоронарных шунтах по сравнению с выделенными лоскутом. По данным трансторакальной допплерографии возможна ранняя диагностика в послеоперационном периоде спазма маммарокоронарных шунтов и шунтированных коронарных артерий, который удавалось устранять назначениием 0,5 мг нитроглицерина или 10 мг нифедепина.

4. Фактором, способствующим улучшению кровоснабжения костной ткани грудины и ее репарации в ближайшем послеоперационном периоде у больных ИБС, перенесших маммарокоронарное шунтирование, является сохранение ветвей внутренней грудной артерии, осуществляющих кровоснабжение грудины. Это достигается применением техники скелетирования внутренней грудной артерии, в том числе с обеих сторон.

5. В течение двух недель после маммарокоронарного шунтирования наблюдаются стереотипные изменения внутрисердечной гемодинамики и кровотока в аутоарте-риальных коронарных шунтах: снижение конечных объемов и фракции выброса ЛЖ, увеличение времени изоволюмической релаксации и изменение структуры трансмитрального кровотока в сторону преобладания позднего диастолического наполнения ЛЖ, снижение пиковой диастолической, средней линейной и объемной скоростей кровотока в коронарных шунтах, уменьшение диаметра их просвета и снижение пульсаторного индекса. Эти изменения свидетельствуют о спазме коронарных артерий и шунтов, нарушении глобальной сократительной функции миокарда ЛЖ и диастолической функции сердца.

6. Назначение в ближайшем послеоперационном периоде нифедипина, амлодипина или изосорбида-5-мононитрата в средних терапевтических дозировках позволяет успешно устранять спазм коронарных артерий и аутоартериальных коронарных шунтов. При этом наилучшей эффективностью обладает комбинация амлодипина с изосорбида-5-мононитратом, а наилучшей переносимостью - монотерапия амло-дипином. Использование внутренних грудных артерий с исходно низкой объемной скоростью кровотока (менее 20 мл/мин) не ухудшало непосредственных результатов коронарного шунтирования и скоростных характеристик кровотока в шунтах в ближайшем послеоперационном периоде при условии двухнедельного курсового профилактического перорального назначения амлодипина в дозе 5 мг/сут.

7. Назначение в ближайшем послеоперационном периоде верапамила, атенолола или небиволола средних терапевтических дозировках статистически значимо улучшало показатели глобальной сократимости миокарда и диастолической функции ЛЖ по сравнению с плацебо, приводило к статистически значимому улучшению скоростных характеристик кровотока по маммарокоронарным шунтам с пропорциональным приростом диаметра их просвета. При этом переносимость верапамила, атенолола и небиволола была примерно одинаковой, а характер побочных эффектов не требовал отмены препаратов.

8. Послеоперационное ультразвуковое триплексное сканирование маммарокоронар-ных шунтов оказалось доступным и эффективным методом неинвазивного контроля за качеством их функционирования. Наиболее адекватным показателем функционального состояния кровотока в маммарокоронарных шунтах оказался систоло-диастолический индекс, измеренный на пике нифедипиновой пробы, зависимость которого от степени стеноза шунтов носила экспоненциальный характер. Определены величины систоло-диастолического индекса при различных степенях стенозов маммарокоронарных шунтов: при стенозе от 25 до 50% просвета систоло-диастолический индекс составил 1,3-1,52, при стенозе от 50 до 75% просвета - 1,53-2,2, при стенозе от 75% просвета до субтотального - 2,24-2,9 и при окклюзии МКШ - 3,1-3,9. Нормальная функция шунта диагностировалась при значениях систоло-диастолического индекса от 0,407 до 0,706. Установлены статистически значимые высокие резервы пиковой диастолической скорости в ближайшем (63,8%) и отдаленном (29,9%) послеоперационном периодах, объемной скорости кровотока (86,8% и 44,2%, соответственно), а таюке диаметра просвета маммарокоронарных шунтов (по 14,3%).

9. Применение методики аутоартериального коронарного шунтирования на работающем сердце безопасно, обеспечивает долгосрочную (5 лет) антиишемическую эффективность, снижая частоту и функциональный класс стенокардии на 34,5%, суточную потребность в нитроглицерине - на 71,9%, уменьшая величину преходящих дефектов перфузии миокада (на 67,2 против 38,5%), увеличивая общую выживаемость на 6,1% в отдаленные сроки (5 лет) по сравнению с группой коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, достоверно снижая случаи прогрессирования сердечной недостаточности (3,0 против 24,2%). Шестинедельная курсовая терапия триметазидином, назначаемым за 2 недели до аутоартериальной реваскуляризации миокарда, обеспечивала снижение тяжести коронарной недостаточности, улучшение сократительной функции миокарда, его перфузии, физической толерантности и качества жизни пациентов. Включение симвастатина и аторвастатина в комплексную медикаментозную профилактику у больных, подвергшихся минимально инвазивному коронарному шунтированию, статистически значимо снижало частоту развития повторных инфарктов миокарда и случаев госпитализаций, связанных с обострением ишемической болезни сердца, уменьшало число отдаленных окклюзий коронарных шунтов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для вторичной профилактики спазма коронарных артерий и аутоартериальных коронарных шунтов в ближайшем периоде после маммарокоронарного шунтирования рекомендуется курсовое двухнедельное назначение комбинации амлодипина в дозе 5 мг/сут однократно и пролонгированной формы изосорбида-5-мононитрата в дозе 50 мг/сут однократно. При непереносимости нитратов наиболее целесообразно назначение монотерапии амлодипином в дозе 5 мг/сут однократно.

2. Для вторичной профилактики нарушений внутрисердечной и коронарной гемодинамики в ближайшем периоде после маммарокоронарного шунтирования рекомендуется курсовое двухнедельное назначение пролонгированной формы верапа-мила в дозе 240 мг/сут однократно, атенолола в дозе 50 мг/сут однократно или не-биволола в дозе 5 мг/сут однократно. Это улучшает глобальную сократимость миокарда и диастолическую функцию ЛЖ, а также улучшает скоростные характеристики кровотока по маммарокоронарным шунтам с пропорциональным приростом диаметра их просвета.

3. Вторичная антиишемическая профилактика триметазидином в суточной дозе 60. мг, назначаемая за 2 недели до операции и продолжаемая до 1 месяца после нее обеспечивает снижение тяжести клинических проявлений коронарной недостаточности, улучшение сократительной функции миокарда, его перфузии, улучшение физической толерантности и качества жизни пациентов.

4. Назначение симвастатина в суточной дозе 20 мг или аторвастатина в суточной дозе 10 мг, рекомендуется всем больным, подвергшимся аутоартериальному коронарному шунтированию на работающем сердце, начиная с раннего послеоперационного периода. Это способствует уменьшению частоты развития повторных инфарктов миокарда и госпитализаций за счет улучшения липидного обмена и стабилизации атеросклеротического процесса.

5. В качестве диагностического критерия стенозирования аутоартериальных КШ рекомендовано использовать изменения систоло-диастолического индекса, определенного на пике функциональной пробы с сублингвальным приемом 10 мг нифе-дипина: при значениях 801 1,3-1,52 диагностируют стеноз >25% диаметра просвета МКШ, 1,53-2,2 ->50%, 2,24-2,9 - >75%, 3,1-3,9 - окклюзию МКШ. Нормальная функция шунта диагностировалась при значениях систоло-диастолического индекса от 0,407 до 0,706

6. Для адекватной интраоперационной профилактики синдрома низкого кровотока по аутоартериальным коронарным шунтам рекомендован комплекс мероприятий, направленных снижение повышенного тонуса аутоартериальных сосудистых трансплантатов: выделение ВГА методом скелетирования и экспозиция выделенных ВГА в 0,2% растворе папаверина. По данным трехфазной динамической сцинтиграфии, скелетирование ВГА для маммарокоронарного шунтирования также представляется более предпочтительным, поскольку оно не приводит к статистически значимому уменьшению перфузии грудины. При использовании ВГА и JIA в качестве коронарных шунтов следует преимущественно использовать МКШ на ножке ввиду наилучшей их проходимости по результатам коронарошунтогра-фии в отдаленном периоде. По этой же причине рекомендовано при возможности формировать секвенциальные и композитные конструкции из ВГА и JIA, избегая отсечения ВГА и использования ее в виде свободного лоскута. При аутоартери-альном коронарном шунтировании следует отдавать предпочтение технике offpump.

7. У больных ИБС - кандидатов на коронарное шунтирование рекомендовано для диагностики функционального состояния ВГА и JIA в дооперационном периоде определять скоростные показатели кровотока и диаметр их просвета. Рекомендованные нормальные показатели кровотока в ВГА: средняя линейная скорость кровотока - 12,4-34,0 см/с, диаметр просвета - 1,8-2,9 мм, объемная скорость кровотока - 24-97 мл/мин, пульсаторный индекс - 0,992-2,881, резистивный индекс -0,803-1,219. Рекомендованные нормальные показатели кровотока в JIA: средняя линейная скорость кровотока - 30,0-55,5 см/с, диаметр просвета - 1,6-2,2 мм, объемная скорость кровотока - 30-56 мл/мин, пульсаторный индекс - 1,31-2,98, резистивный индекс - 0,66-0,93. В качестве диагностического критерия спазма ВГА в дооперационном периоде использовать одновременный прирост на пике пробы с сублингвальным приемом 10 мг нифедипина объемной скорости кровотока по ВГА на 95% или более и диаметра ее просвета на 11,1% или более. При диагностике спазма JIA эти показатели составляют, соответственно, 12,5% или более и 83,3% или более.

8. Для диагностики анатомического типа кровоснабжения кисти рекомендовано проведение ультразвукового компрессионного теста, результаты которого оценивают следующим образом: при снижении на фоне полной компрессии лучевой артерии пиковой систолической скорости кровотока более чем на 40% по сравнению с исходной (докомпрессионной) или появлении ретроградного кровотока в первой ладонной запястной артерии диагностируют лучевой тип кровоснабжения кисти, в противном случае - локтевой. При невозможности проведения ультразвукового компрессионного теста рекомендовано для этой же цели использовать компрессионный пульсоксиметрический тест, результаты которого оценивают следующим образом: при уменьшении на фоне компрессии лучевой артерии насыщения артериальной крови кислородом (Sp02) и степени наполнения пульса на дистальной фаланге I пальца исследуемой кисти более чем в 2 раза по сравнению с исходными (докомпрессионными) диагностируют лучевой тип кровоснабжения кисти, в противном случае - локтевой.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Мамчур, Сергей Евгеньевич, 2008 год

1. Абрикосов А.И. Частная патологическая анатомия. Выпуск И: Сердце и сосуды. -M.-JL: Медгиз, 1947. 574 с.

2. Агапов A.A., Ширяев A.A., Тарасова JI.B. и др. Прогноз коронарного шунтирования больных ИБС с поражением ствола JIKA // Кардиология. 1996. - №8. -С. 4-8.

3. Адамян К.Г., Камалов Г.Г., Сисакян A.C., Татевосян A.A. Использование доп-плеровского теста с нитроглицерином у больных ишемической кардиомиопа-тией // Кардиология. 2000. - №6. - С. 74.

4. Акчурин P.C., Ширяев A.A., Брандт Я.Б. и др. Хирургия коронарных артерий -крайности и алгоритмы реваскуляризации // Грудн. и серд.-сосуд. хирургия. -2001.-№ 2.-С. 13.

5. Акчурин P.C., Ширяев A.A., Лепилин М.Г., Португалов С.А. Современные тенденции развития коронарной хирургии // Грудн. и серд.-сосуд. хирургия.1999.-№6.-С. 3-6.

6. Андреев H.A., Моисеев B.C. Антагонисты кальция в клинической медицине. -М.: Медицина, 1995. 161 с.

7. Аптекарь В.Д. Оценка эффективности восстановительного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся АКШ. Дисс. . канд. мед. наук - Томск. - 1994. - 186 с.

8. Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза. Москва: Триада-Х,2000.-141 с.

9. Аронов Д.М. Современные методы лечения атеросклероза // Тер. архив. 1997. -№11.-С. 75-81.

10. Аронов Д.М. Электрокардиографическая проба с физической нагрузкой в кардиологической практике // Кардиология. 1979. - №4. - С. 5-10.

11. Атьков О.Ю., Балахонова Т.В., Смолянинова Н.Г., Трофимова Е.Ю. Ультразвук и сосуды: диагностическая практика. Электронный учебник. М. - 1999.

12. Ахмедов Ш.Д., Мамчур С.Е., Вечерский Ю.Ю. и др. Клинический случай реваскуляризации миокарда у пациента с раком гортани // Грудн. и серд.-сосуд. хирургия. 2002. - №2. - С. 77-79.

13. Бабунашвили A.M., Рабкин И.Х., Иванов В.А. Коронарная ангиопластика. М.: Изд-во АСВ, 1996. - 352 с.

14. Бащинский С.Е., Осипов М.А. Диагностическая ценность изучения диастоли-ческой функции левого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. 1991. -№ 9. - С. 2832.

15. Бекетов A.A., Грацианский H.A. Оценка фармакоэкономической эффективности аторвастатина (липримара) при вторичной профилактике ИБС // Качественная клиническая практика. 2002. - №1. - С. 62.16.