Седация и лечение боли у пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием в интенсивной терапии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат наук Ганеева Ирина Радиковна

• Ганеева Ирина Радиковна
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Ганеева Ирина Радиковна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние в структуре острых нарушений мозгового кровообращения

1.2 Характеристика головной боли при нетравматическом

субарахноидальном кровоизлиянии

1.3 Патофизиологические основы головной боли при нетравматическом субарахноидальном кровоизлиянии

1.4 Методы оценки болевого синдрома

1.5 Фармакотерапия головной боли у пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием

1.6 Церебральный вазоспазм при нетравматическом субарахноидальном кровоизлиянии и его диагностика

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика работы

2.2 Характеристика исследованных групп

2.3 Клиническая характеристика пациентов

2.4 Оценка исходного состояния пациентов

2.5 Оценка интенсивности головной боли до и после хирургического вмешательства

2.6 Оценка уровня сознания и степени седации

2.7 Диагностика и оценка тяжести церебрального вазоспазма

2.8 Методика анестезиологического пособия

2.8.1 Комбинированная общая анестезия

2.8.2 Местная анестезия

2.9 Методы статистического анализа

ГЛАВА 3. ИНТЕНСИВНОСТЬ ГОЛОВНОЙ БОЛИ ПРИ НСАК И СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ АНГИОСПАЗМА

3.1 Интенсивность головной боли в предоперационном периоде у обследованных групп

3.2 Определение интенсивности головной боли у пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием в

послеоперационном периоде

3.2.1 Анализ распространенности и интенсивности головной боли в

группе пациентов после клипирования аневризмы (1 группа)

3.2.2 Анализ распространенности и интенсивности головной боли в группе пациентов после рентгенэндоваскулярной окклюзии аневризмы (2 группа)

3.3 Распространенность церебрального вазоспазма среди пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием в

послеоперационном периоде

3.3.1 Анализ распространенности и тяжести церебрального вазоспазма

среди пациентов после клипирования аневризмы (1 группа)

3.3.2 Анализ распространенности и тяжести церебрального вазоспазма среди пациентов после рентгенэндоваскулярной окклюзии аневризмы (2

группа)

3.4 Выявление взаимосвязи между распространенностью, тяжестью вазоспазма и интенсивностью головной боли

3.4.1 Анализ взаимосвязи между между распространенностью, тяжестью вазоспазма и интенсивностью головной боли среди пациентов 1 группы (клипирование аневризмы)

3.4.2 Анализ взаимосвязи между между распространенностью, тяжестью вазоспазма и интенсивностью головной боли среди пациентов 2 группы (рентгенэндоваскулярная окклюзия)

ГЛАВА 4. ОПТИМАЛЬНЫЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ И СЕДАЦИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ НЕТРАВМАТИЧЕСКОМ СУБАРАХНОИДАЛЬНОМ КРОВОИЗЛИЯНИИ

4.1 Анализ уровня сознания и распространенности седации на фоне лечения головной боли в группе пациентов после клипирования аневризмы (1 группа)

4.2 Анализ уровня сознания и распространенности седации на фоне лечения головной боли в группе пациентов после

рентгенэндоваскулярной окклюзии (2 группа)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

ПРИЛОЖЕНИЯ

123

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Седация и лечение боли у пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием в интенсивной терапии»

Актуальность темы исследования

Важной целью лечения пациентов, не только нейрохирургических, но и остальных областей (травматологических, гинекологических, урологических и других) является, бесспорно, хорошее качество жизни после выписки из больницы. Для достижения успеха в лечении пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием, недостаточно не дать умереть больному от осложнений данной патологии, таких как повторное кровоизлияние, церебральный вазоспазм, ишемия и инфаркт головного мозга и многих других. Но также важно сделать так, чтобы пациент смог вернуться к полноценному образу жизни, выполнять трудовую деятельность, общаться с близкими людьми, да и просто обходиться без постоянной посторонней помощи в повседневной жизни.

Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние - это сосудистая катастрофа головного мозга, связанная с серьезным причинением вреда здоровью, вплоть до инвалидизации и смерти.

По результатам регистров инсульта в разных странах, нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние составляет 2 - 5% от всех форм острых нарушений мозгового кровообращения в год [21, 58, 59]. По данным Национальной Ассоциации по Борьбе с Инсультом, в России эта цифра составляет 3,4% при общем количестве инсультов, приближающемся к 500 тысяч человек в год [2]. Эти цифры позволяют считать, что нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние в России развивается примерно у 15 тысяч человек в год. До данным Крылова В.В., в течение года субарахноидальное кровоизлияние нетравматической природы переносят примерно 14 человек из 100000 населения [4]. Несмотря на то, что распространенность патологии относительно невысокая, нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние занимает особое место по социальной значимости. Это связано прежде всего с тем, что основная часть пациентов относительно молодые, трудоспособного возраста (40-60 лет). При этом среди выживших после субарахноидального

кровоизлияния, а это примерно 40-45% заболевших, 20-30% становятся инвалидами.

На сегодняшний день оснащение многих нейрохирургических операционных и нейрореанимаций позволяет активно проводить операции при разрывах аневризм сосудов головного мозга различной локализации и внутричерепных кровоизлияниях, применяя методы микрохирургии (краниотомия с клипированием аневризмы) и эндоваскулярные вмешательства (рентгенэндоваскулярная окклюзия аневризмы), возможно сочетание обеих методик.

Выбор тактики хирургического лечения зависит от многих факторов. К таковым относятся: локализация аневризмы, его размеры, общее состояние пациента и тяжесть неврологических нарушений, возраст, сопутствующая патология, сроки после кровоизлияния, наличие внутримозговых и внутрижелудочковых гематом, наличие и интенсивность церебрального ангиоспазма [4]. Относительно сроков проведения операций рекомендуется выключение аневризмы не позже первых трех суток с момента кровотечения, т.е. в острейшем периоде субарахноидального кровоизлияния. Данный подход оправдан целью профилактики повторного кровотечения из аневризмы, которое чаще всего происходит в течение двух недель после первого эпизода, а также после выключения аневризмы облегчается проведение профилактики и интенсивной терапии ишемии головного мозга.

Подходы интенсивной терапии субарахноидального кровоизлияния со временем претерпевают изменения. Так, например, на сегодняшний день отсутствие пользы от использования гиперволемической терапии (3-Н терапии) уже не ставится под сомнение и данный метод преимуществ перед нормоволемией не имеет [12]. Выявлены наиболее значимые факторы риска развития летального исхода в острейшем периоде внутричерепных кровоизлияний, которые являются ориентиром при реализации интенсивной терапии данной патологии. К таким факторам относятся: уровень внутричерепного давления более 19 мм рт. ст., уровень гликемии более 7,6

ммоль/л, отношение лактат/пируват в веществе головного мозга более 25, концентрация глюкозы в поврежденном веществе мозга менее 1,1 ммоль/л и концентрация пирувата в условно «интактном» веществе мозга менее 37,2 мкмоль/л [10]. В результате многочисленных исследований, проведенных в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова с конца 80-х годов ХХ века, был сделан вывод, что наиболее перспективным направлением защиты мозга является нейровегетативная стабилизация. В основе данного метода лежит гипотеза о том, что влияние на опиоидную и адренергическую антиноцицептивные системы головного мозга, которые являются основным звеном в обеспечении пассивных и неспецифических защитных реакций при повреждении центральной нервной системы способно сформировать лечебную доминанту, близкую к естественным приспособительным реакциям [3].

В настоящее время отмечается некоторая положительная тенденция в лечении субарахноидального кровоизлияния нетравматического характера, в особенности у тех пациентов, у которых в момент поступления состояние оценивалось как легкой и средней тяжести (по шкале Всемирной ассоциации нейрохирургов по субарахноидальному кровоизлиянию (WFNS) 1-3 степени). Это связано с тем, что накоплен немалый опыт лечения данной патологии, больше знаний об интракраниальной патофизиологии, кроме того открываются региональные сосудистые центры, оснащенные современными аппаратами нейровизуализации, с возможностью проведения малоинвазивных эндоваскулярных вмешательств, совершенствуются микрохирургические техники вмешательства при сосудистых патологиях головного мозга, методы нейроанестезиологии и нейрореаниматологии. Однако у многих пациентов после выписки из больницы выявляется низкое качество жизни, такие пациенты не могут вернуться к прежней работе и вести привычный образ жизни.

По некоторым оценкам, у 10% пациентов после инсульта, сопровождавшейся головной болью, развивается хроническая головная боль в последующем. У пациентов с хроническим болевым синдромом отмечается более низкое качество жизни, снижение когнитивных функций и физической

активности, повышенная утомляемость и депрессия. Есть данные, что постинсультная головная боль является прогностическим фактором суицидальных попыток.

Наряду с инсультом, сепсисом и гидроцефалией, головная боль является одной из основных причин повторной госпитализации пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием в течение 30 и 90 дней после выписки по данными исследований Singh M. и Rumalla K. [135, 142].

О подходах лечения головной боли у пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием в отечественной литературе нет информации и очень мало в зарубежной. Этой проблемой заинтересовались относительно недавно за рубежом и интерес растет. Вероятно это связано с тем, что в настоящее время достигаются более лучшие результаты лечения субарахноидального кровоизлияния, очевидным становится важность не только своевременной диагностики субарахноидального кровоизлияния и профилактика осложнений этой патологии, но и улучшение качества жизни пациентов, посредством адекватного купирования острой головной боли.

Также недавно только считалось, что операции на головном мозге малоболезненны, однако сейчас уже никто не сомневается в обратном и не отрицает необходимости в своевременном лечении болевого синдрома после краниотомии. Есть работы, авторы которых показывают, что до 80% пациентов после краниотомии в течение 48 часов испытывают умеренную и сильную головную боль (более 4 баллов по Визуально-аналоговой шкале). Таким образом, опять же неадекватно пролеченная острая послеоперационная боль может стать в дальнейшем хронической [104].

В связи с многочисленными побочными явлениями опиоидов (чрезмерная седация, угнетение функции внешнего дыхания, гиперкапния и, как следствие, отек головного мозга и внутричерепная гипертензия, гипералгезия, парез кишечника, тошнота и рвота), которые до сих пор остаются препаратами выбора при интенсивном болевом синдроме в различных областях медицины, побуждают анестезиологов-реаниматологов искать альтернативы. В последнее время

габапентин вызывает повышенный интерес как препарат для лечения послеоперационной боли. Есть много работ, где доказано, что габапентин снижает интенсивность болевого синдрома и потребность в опиоидах (в разных источниках от 35% до 80%) при лечении острой послеоперационной боли. Данная тема хорошо развернута в обзоре А.М. Овечкина в журнале «Регионарная анестезия и лечение острой боли» [8]. Крайне мало работ по исследованию обезболивания габапентином у пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием. Нам удалось найти только одну [47], где авторы пишут, что габапентин является безопасным в отношении пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием и может рассматриваться в качестве альтернативы опиоидам.

Есть данные, что использование трансдермальных терапевтических систем с фентанилом в дозировке 25 мкг/ч позволяет эффективно контролировать боль в раннем послеоперационном периоде и не приводит к угнетению дыхания у нейрохирургических пациентов [7].

Несмотря на огромный интерес и понимание важности качественного лечения болевого синдрома, на сегодняшний день уровень удовлетворенности пациентами от обезболивающей терапии остается достаточно низкой. Результаты исследования Morad A.H. et al., опубликованного в журнале Headache в 2016 году свидетельствуют о том, что примерно 90% пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием испытывают сильнейшую головную боль (710 баллов по Визуально-аналоговой шкале), 2/3 из которых оценили боль в 10 баллов в течение некоторого времени. При этом болевой синдром сохранялся без ослабления, несмотря на непрерывную анальгетическую терапию опиоидами и парацетамолом в течение продолжительного времени [113].

Степень разработанности темы исследования

Обезболивание при операциях в нейрохирургии достаточно актуальная тема, и особенно в области современной неотложной нейроанестезиологии-нейрореаниматологии. Хорошо изучены и освещены рекомендации по

интенсивной терапии пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием. Однако в доступной нам отечественной и зарубежной литературе мы не смогли найти официальных рекомендаций по послеоперационной тактике обезболивания пациентов данной категории. Очень много работ, посвященных изучению частоты возникновения головной боли, характере и интенсивности. Но при этом, касательно механизмов развития выражаются только предположения. Исходя из непонимания причин возникновения головной боли, страха маскировать ухудшение неврологического статуса при чрезмерной седации на фоне обезболивающей терапии, уделяется неоправданно сниженное внимание к анальгезии у пациентов нейрохирургического профиля.

Цель исследования

Улучшение результатов седации и лечения головной боли при субарахноидальных кровоизлияниях в интенсивной терапии.

Задачи исследования

1. Выявить наличие и выраженность головной боли у пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием при поступлении в стационар и в первые сутки после хирургического лечения.

2. Провести анализ распространенности ангиоспазма и выраженности головной боли при открытом нейрохирургическом вмешательстве и эндоваскулярном методе лечения.

3. Определить эффективность габапентина и трансдермального фентанила при лечении головной боли у пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием и выявить потребность в применении резервного препарата при возникновении острой головной боли.

4. Оценить уровень седации по Ричмондской шкале ажитации и седации на фоне терапии боли габапентином и трансдермальным фентанилом.

Научная новизна

Впервые выполнено исследование эффективности лечения головной боли у пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием, перенесших хирургическое вмешательство в виде трепанации и клипирования либо рентгенэндоваскулярной окклюзии интракраниальной аневризмы. А также проводилось исследование по выявлению связи между развитием и степенью выраженности церебрального вазоспазма и интенсивностью головной боли. В исследовании проводилось сравнение трех разных методов обезболивания: традиционный метод, состоящий из нестероидных противовоспалительных средств или парацетамола; мультимодальная анальгезия габапентином и нестероидными противовоспалительными средствами либо парацетамолом; мультимодальная анальгезия трансдермальной терапевтической системой с фентанилом плюс нестероидные противовоспалительные средства либо парацетамол. В данном исследовании метод анальгезии считался эффективным и приемлемым для данной категории пациентов, если у большинства пациентов достигался адекватный уровень обезболивания (по Визуально-аналоговой шкале не более 4 баллов), отсутствовало чрезмерное влияние на уровень сознания и бодрствования (по Ричмондской шкале седации и ажитации оптимальный диапазон от 0 до -1 балл), а также не утрачивалась возможность проведения своевременного неврологического осмотра.

Выявлено, что в ходе интенсивной терапии субарахноидального кровоизлияния, в том числе и противоболевой, достоверной разницы в частоте возникновения и тяжести ангиоспазма не выявили ни в одной подгруппе пациентов. Однако у пациентов с сохраняющимся ангиоспазмом в течение времени регистрировались более высокие баллы Визуально-аналоговой шкалы. Пациенты с более выраженным церебральным вазоспазмом чаще всего нуждались в использовании резервного препарата, а также суточная доза препарата была выше, чем у тех, у кого наблюдался менее выраженный ангиоспазм.

По результатам исследования установлено, что обезболивание методом мультимодальной анальгезии с применением габапентина или трансдермального

фентанила в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами либо парацетамолом является наиболее эффективным, как в отношении купирования болевого синдрома, так и обеспечения адекватного уровня седации, с сохранением возможности проведения неврологического осмотра.

Теоритическая и практическая значимость работы

Результаты исследования дают основания для расширения арсенала средств, используемых для лечения послеоперационной головной боли у пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием.

Выполненные исследования позволили улучшить подходы к лечению головной боли у пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием, что дает возможность обеспечивать адекватное обезболивание в послеоперационном периоде.

Выявлено, что мультимодальная анальгезия с габапентином или трансдермальным фентанилом и нестероидными противовоспалительными средствами или парацетамолом может эффективно использоваться как после открытых операций (краниотомия), так и после малоинвазивных вмешательств (рентгенэндоваскулярных).

Установлено, что использование мультимодальных схем обезболивания на основе трансдермального фентанила или габапентина в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами или парацетамолом при тщательном контроле и подборе дозы индивидуально для каждого пациента не препятствует проведению рутинного неврологического осмотра в послеоперационном периоде.

Сформулированы практические рекомендации по применению разработанных методов обезболивания послеоперационной головной боли у нейрохирургических больных с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием.

Методика лечения головной боли пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием в послеоперационном периоде внедрена в практику отделения анестезиологии и реанимации №3 ГАУЗ «МКДЦ». Данная

методика также внедрена в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет».

Практические рекомендации могут быть использованы в клинической практике других отделений анестезиологии и реанимации при лечении пациентов нейрохирургического профиля.

Методология и методы исследования

Методология диссертационной работы основывается на изучении данных отечественных и зарубежных специалистов в области проблемы послеоперационного обезболивания при операциях в сосудистой нейрохирургии и, в целом, лечения головной боли при нетравматическом субарахноидальном кровоизлиянии. Для реализации целей диссертационной работы был разработан план проведения этапов исследования, разработаны методы и объекты исследования. В работе использованы клинико-статистические, инструментальные методы исследования, оценочные методы выявления интенсивности болевого синдрома, уровня сознания и степени седации. Расчеты статистических данных проводились с использованием компьютерных программ. На основе статистической обработки данных сформулированы выводы исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При субарахноидальном кровоизлиянии в периоперационном периоде большинство пациентов испытывают сильную головную боль.

2. На фоне интенсивной терапии субарахноидального кровоизлияния, в том числе и противоболевой, частота возникновения и тяжесть ангиоспазма одинакова во всех исследованных подгруппах пациентов. При эндоваскулярных вмешательствах ангиоспазм регистрируется реже, чем после открытых операций. Чем сильнее выражен в послеоперационном периоде ангиоспазм, тем интенсивнее головная боль.

3. Мультимодальная анальгезия с использованием габапентина или трансдермального фентанила в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами или парацетамолом эффективно купирует головную боль, как после открытых операций, так и после малоинвазивных вмешательств.

4. При использовании габапентина и трансдермального фентанила уровень седации по шкале RASS составил -1 балл. Умеренное угнетение сознания пациентов (-1 балл) не препятствует проведению рутинной неврологической оценки.

Степень достоверности и апробации результатов

Достоверность полученных научных результатов определяется использованием достаточного объема современных методов исследования с применением критериев доказательной медицины и наглядностью клинических данных. Комиссия по проверке первичной документации заключила, что материалы диссертационной работы достоверны и собраны самим автором, принимавшим активное и непосредственное участие на всех этапах проведенного исследования; текст диссертации написан лично автором. Апробация работы состоялась на научной проблемной комиссии по хирургии, акушерству и гинекологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол от 21 марта 2018 г.).

Результаты диссертационного исследования были доложены и обсуждены на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф 1.03.2018 г.; на Всероссийской конференции «VI Балтийский форум: Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии», г. Светлогорск, 2016 г.

Личный вклад автора в работу

Автором лично проведено проспективное исследование - отбор пациентов

с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием, поступивших в нейрореанимацию для проведения экстренной операции, направленной на выключение аневризм сосудов головного мозга из кровотока; выполнение тестов для оценки интенсивности болевого синдрома в пред- и послеоперационном периоде; теста для выявления изменений уровня сознания пациентов, степени седации или ажитации; проведены выкопировка и интерпретация результатов инструментальных исследований с целью выявления церебрального вазоспазма и его тяжести. Выполнен анализ литературных данных, сбор, обработка, статистический анализ материала, написание статей, диссертации и автореферата.

По материалам работ опубликовано 12 работ, из них 6 в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 133 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы, списка литературы, иллюстративного материала и приложения. Во второй главе приведена характеристика клинического материала и методов исследования; в третьей и четвертой главах описаны полученные результаты проведенного исследования. Список литературы содержит работы 12 отечественных и 142 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 6 рисунками.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние в структуре острых нарушений мозгового кровообращения

Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние до настоящего времени остается одной из значимых причин смертности и инвалидизации среди людей трудоспособного возраста во всем мире и представляет для общества высокую экономическую и социальную значимость. Распространенность субарахноидального кровоизлияния значительно отличается в разных странах. Исследование, проведенное Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), показало, что в европейских и азиатских странах разброс в ежегодной заболеваемости, скорректированной по возрасту, варьирует от 2,0 случаев на 100 000 населения в Китае до 22,5 случаев на 100 000 в Финляндии [86]. В более позднем систематическом обзоре Feigin й а1. распространенность САК варьировала от 2 до 16 случаев на 100 000 населения [60]. Средняя частота встречаемости составляет 9,1 на 100 000 населения. Хотя в ряде исследований было отмечено, что заболеваемость НСАК остается относительно стабильной в течение последних четырех десятилетий [79, 87], недавний обзор, который был скорректирован с учетом возраста и пола, показал небольшое снижение заболеваемости в период с 1950 до 2005 года для многих регионов, кроме Японии, Южной и Центральной Америки и Финляндии [45]. Поскольку смерть при САК нередко наступает до госпитализации (10-15% случаев) [139], истинная заболеваемость может быть выше.

По результатам регистров инсульта в разных странах, НСАК составляет 2 -5% от всех форм острых нарушений мозгового кровообращения в год [21, 58, 59]. По данным Национальной Ассоциации по Борьбе с Инсультом (НАБИ), в России эта цифра составляет 3,4% при общем количестве инсультов, приближающемся к 500 тыс. человек в год [2]. Эти цифры позволяют считать, что НСАК в России развивается примерно у 15 тыс. человек в год. До данным Крылова В.В., в

течение года НСАК переносят примерно 14 человек из 100 000 населения. Т.е. в городе (республике и т.д.) с населением в 1 млн. человек САК нетравматической природы наблюдается в среднем у 140 человек [4].

Наиболее распространенной причиной нетравматического субарахноидального кровоизлияния является разрыв аневризмы головного мозга (от 50 до 70% случаев), артериовенозные мальформации головного и спинного мозга (5%), васкулиты и васкулопатии, коагулопатии, нейроглиальные опухоли, тромбоз синусов мозговой оболочки, разрыв воронки гипофиза, экзогенные отравления, болезнь Моя-Моя. Примерно в 14-22% случаев причина САК остается неизвестной [40].

САК относительно редко встречается в педиатрии. Заболеваемость увеличивается по мере взросления детей, причем заболеваемость колеблется от 0,18 до 2,0 на 100 000 детей [90]. Данные исследований показывают, что распространенность САК увеличивается с возрастом, начиная с 50 лет и выше [105, 141]. Большинство исследований также указывают на более высокую распространенность патологии среди женщин, чем мужчин [96]. Так соотношение женщин и мужчин равно 1,6:1. При исследовании взаимосвязи возраста с распространенностью САК, выявили что более высокая заболеваемость отмечается у молодых мужчин (25-45 лет), а также у женщин в возрасте от 55 до 85 лет и у мужчин больше 85 лет [45].

Факторами риска субарахноидального кровоизлияния являются:

• Курение

• Злоупотребление алкоголем

• Артериальная гипертензия

• Прием наркотических средств

Риск субарахноидального кровоизлияния увеличивается при выявлении данной патологии у родственников или в совокупности с определенными генетическими заболеваниями, такими как аутосомно-доминантный поликистоз почек, синдром Элерса-Данлоса 4 типа [29, 32].

Хорошо известно, что 10-15% пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием умирают до оказания им медицинской помощи; до 50% умирают в течение одного месяца. А также среди тех, кто выживает 20-30% остаются инвалидами [11].

Основными причинами смерти и инвалидизации пациентов являются осложнения, которые могут сопровождать САК: повторное кровоизлияние, церебральный вазоспазм, отек головного мозга, острая гидроцефалия, судороги, электролитные нарушения, стресс-индуцированная кардиомиопатия и нейрогенный отек легких. Частота повторных кровоизлияний в головной мозг максимальна в первые 3-4 недели после первичного кровоизлияния и достигает 40 - 50% [93]. Летальность от повторного САК очень высокая и составляет 68-70% [11]. Эти данные легли в основу концепции необходимости максимально ранних хирургических вмешательств в случае, если причиной САК стал разрыв аневризмы сосудов головного мозга. Важнейшим условием проведения ранних операций является своевременная доставка больных в специализированные нейрохирургические учреждения, где есть все условия для оказания необходимой помощи данным пациентам. Операции на аневризме, выполненные в течение первых 72 ч после САК, считаются ранними, операции, выполненные в более поздние сроки — отсроченными.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ганеева Ирина Радиковна, 2019 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бахтадзе, М.А. Лингвистическая адаптация второй сокращенной формы Мак-Гилловского болевого опросника / М.А. Бахтадзе // Рос. журнал боли. - 2015. -№2. - С. 26-29.

2. Гусев, Е.И. Эпидемиология инсульта в России / Е.И. Гусев // Consilium Medicum. Спец. вып. - 2003. - № 5. - С. 5-7.

3. Кондратьев, А.Н. Нейровегетативная стабилизация как патогенетическая терапия повреждения головного мозга / А.Н. Кондратьев // Анестезиология и реаниматология. - 2014. - №1. - С. 82-84.

4. Крылов, В.В. Организация хирургического лечения больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями в многомиллионном городе / В.В. Крылов, А.А. Скороход, В.В. Ткачев // Мед. журнал. - 2006. - №1. -С. 60-62.

5. Лелюк, В.Г. Ультразвуковая ангиология: практическое пособие. / В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк. - 2-е изд., доп. и перераб. - М.: Реальное время, 2003. - 322 с.

6. Лиманский, Ю.П. Рефлексы ствола головного мозга / Ю.П. Лиманский.- Киев: Наукова думка, 1987. - 239 с.

7. Лубнин, А.Ю. Применение трансдермальной терапевтической системы Дюрогезик для терапии острой послеоперационной боли у пациентов после краниотомии / А.Ю. Лубнин [и др.] // Регионар. анестезия и лечение острой боли. - 2015. - Т. 9, №4. - С. 32-38.

8. Овечкин, А.М. Габапентин: есть ли место антиконвульсантам в схемах лечения острой послеоперационной боли? (аналитический обзор) / А.М. Овечкин, И.В. Ефременко // Регионар. анестезия и лечение острой боли. - 2010. - Т. 4, №2. -С. 5-12.

9. Овечкин, А.М. Послеоперационная боль: состояние проблемы и современные тенденции послеоперационного обезболивания / А.М. Овечкин // Регионар. анестезия и лечение острой боли. - 2015. - Т. 9, №2. - С. 29-39.

10. Петриков, С.С. Коррекция вторичных повреждений головного мозга у

больных с внутричерепными кровоизлияниями: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук / С.С. Петриков - М., 2009. - 46 с.

11. Хирургия аневризм головного мозга: в 3 т. / под ред. В.В. Крылова. - Москва, 2011. - Т. 1. - 432 с.

12. Щеголев, А.В. Влияние гипер- и нормоволемической инфузионной терапии на системную гемодинамику и мозговой кровоток при лечении констриктивно-стенотической ангиопатии / А.В. Щеголев, В.И. Шаталов // Сборник докладов X съезда анестезиологов и реаниматологов. С-Пб. - 2006. - С. 480-481.

13. Abdel-Salam, O.M. Study of the analgesic, anti- inflammatory, and gastric effects of gabapentin / O.M. Abdel-Salam, A.A. Sleem // Drug. Discov. Ther. - 2009. - Vol. 3.

- P. 18-26.

14. Ajori, L. Effects of gabapentin on postoperative pain, nausea and vomiting after abdominal hysterectomy: a double blind randomized clinical trial / L. Ajori [et al.] // Archives of Gynecology and Obstetrics. - 2012. - Vol. 285. - P. 677- 682.

15. Albanese, J. Sufentanil, fentanyl, and alfentanil in head trauma patients: a study on cerebral hemodynamics / J. Albanese [et al.] // Crit. Care Med. - 1999. - Vol. 27. -P. 407-411.

16. Al-Tamimi, Y.Z. Lumbar drainage of cerebrospinal fluid after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a prospective, randomized, controlled trial (LUMAS) / Al-Tamimi, Y.Z. [et al.] // Stroke. - 2012. - Vol. 43, Iss. 3. - P. 677-682.

17. Amin-Hanjani, S. Does intracisternal thrombolysis prevent vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage? A meta-analysis / S. Amin-Hanjani [et al.] // Neurosurgery. - 2004. - Vol. 54, Iss. 2. - P. 326-335.

18. Arboix, A. Headache in acute cerebrovascular disease: a prospective clinical study in 240 patients / A. Arboix [et al.] // Cephalalgia. - 1994. - Vol. 14. - P. 37-40.

19. Armstrong, F.S. Segmental cerebral arterial constriction associated with pheochromocytoma / F.S. Armstrong, G.J. Hayes // J. Neurosurg. - 1961. - Vol. 18.

- P. 843-846.

20. Bair, M.J. Depression and pain comorbidity: a literature review / M.J. Bair [et al.] // Arch. Intern. Med. - 2014. - Vol. 163. - P. 2433-2445.

21. Bamford, J. The frequency, causes and timing of death within 30 days of a first stroke: the Oxfordshire Community Stroke Project / J. Bamford [et al.] // J. Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. - 1990. - Vol. 53. - P. 824-829.

22. Barr, J. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit / J. Barr [et al.] // Crit. Care Med.

- 2013. - Vol. 41. - P. 263-306.

23. Baron, E.P. Headache following intracranial neuroendovascular procedures / E.P. Baron [et al.] // Headache. - 2012. - Vol. 52. - P. 739-748.

24. Basali, A. Relation between perioperative hypertension and intracranial hemorrhage after craniotomy / A. Basali [et al.] // Anesthesiology. - 2000. - Vol. 93, Iss. 1. - P. 48-54.

25. Beekman, R. Migraine with aura after intracranial endovascular procedures / R. Beekman [et al.] // Headache. - 2001. - Vol. 41. - Vol. 410-413.

26. Bertin, P. Acetaminophen as symptomatic treatment of pain from osteoarthritis / P. Bertin, K. Keddad, I. Jolivet-Landreau // Joint Bone Spine. - 2004. - Vol.71, Iss. 4.

- P. 266-274.

27. Binhas, M. Pain management in subarachnoid haemorrhage: a survey of French analgesic practices / M. Binhas [et al.] // Ann. Fr. Anesth. Reanim. - 2006. - Vol. 25, Iss. 9. - P. 935-939.

28. Bolcal, C. Comparison of magnesium sulfate with opioid and NSAIDs on postoperative pain management after coronary artery bypass surgery / C. Bolcal [et al.] // J. Cardiothorac Vasc. Anesth. - 2005. - Vol. 19, Iss. 6. - P. 714-718.

29. Bor, A.S. Optimal screening strategy for familial intracranial aneurysms: a cost-effectiveness analysis / A.S. Bor [et al.] // Neurology. - 2010. - Vol. 74. - P. 16711679.

30. Bourbonnais, F.F. Introduction of a pain and symptom assessment tool in the clinical setting: lessons learned / F.F. Bourbonnais, A. Perreault, M. Bouvette // J. Nurs. Manag. - 2004. - Vol. 12, Iss. 3. - P. 194-200.

31. Breivik, H. Assessment of pain / H. Breivik // Br. J. Anaesth. - 2008. - Vol. 101. -P. 17-24.

32. Broderick, J.P. Greater rupture risk for familial as compared to sporadic unruptured intracranial aneurysms // J.P. Broderick [et al.] // Stroke. - 2009. - Vol. 40. - P. 1952-1957.

33. Byun, M.Y. The clinical outcome of abdominoplasty performed under conscious sedation: increased use of fentanyl correlated with longer stay in outpatient unit / M.Y. Byun [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. - 1999. - Vol. 103. - P. 1260-1266.

34. Cammarano, W.B. Acute withdrawal syndrome related to the administration of analgesic and sedative medications in adult intensive care unit patients / W.B. Cammarano [et al.] // Crit. Care Med. - 1998. - Vol. 26. - P. 676-684.

35. Canhao, P. Perimesencephalic and nonperimesencephalic subarachnoid hemorrhages with negative angiograms / P. Canhao [et al.] // Acta Neurochir. -1995. - Vol. 132, Iss. 1-3. - P. 14-19.

36. Chang, C.Y. Gabapentin in acute postoperative pain management / C.Y. Chang [et al.] // Biomed Res Int. - 2014. - Article ID 631756: http://dx.doi.org/10.1155/2014/631756.

37. Cheng, D.C. The efficacy and resource utilization of remifentanil and fentanyl in fast-track coronary artery bypass graft surgery: a prospective randomized, double-blinded controlled, multi-center trial / D.C. Cheng [et al.] // Anesth. Analg. - 2001. -Vol. 92. - P. 1094-1102.

38. Cheng, J.K. Mechanisms of the antinociceptive action of gabapentin / J.K. Cheng, L.C. Chiou // J. Pharmacol. Sci. - 2006. - Vol. 100. - P. 471-486.

39. Choi, K.S. Incidence and risk factors of postoperative headache after endovascular coil embolization of unruptured intracranial aneurysms / K.S. Choi [et al.] // Acta Neurochir. - 2014. - Vol. 156. - P. 1281-1287.

40. Cioffi, F. Subarachnoid hemorrhage of unknown origin: Clinical and tomographical aspects / F. Cioffi [et al.] // Acta Neurochir. - 1989. - Vol. 97. - P. 31-39.

41. Connolly, E.S. Jr. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association / E.S. Jr. Connolly [et al.] // Stroke. -

2012. - Vol. 43, Iss. 6. - P. 1711-1737.

42. Day, J.W. Thunderclap headache: symptom of unruptured cerebral aneurysm / J.W. Day, N.H. Raskin // Lancet. - 1986. - Vol. 2. - P. 1247-1248.

43. De Benedittis, G. Postoperative pain in neurosurgery: a pilot study in brain surgery / G. De Benedittis [et al.] // Neurosurgery. - 1996. - Vol. 38, Iss. 3. - P. 466-469.

44. De Gray, L.C. Acute and chronic pain following craniotomy: a review / L.C. de Gray, B.F. Matta // Anaesthesia. - 2005. - Vol. 60, Iss. 7. - P. 693-704.

45. De Rooij, N.K. Incidence of subarachnoid haemorrhage: a systematic review with emphasis on region, age, gender and time trends / N.K. de Rooij [et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2007. - Vol. 78, Iss. 12. - P. 1365-1372.

46. Dhakal, L.P. Headache and Its Approach in Today's NeuroIntensive Care Unit / L.P. Dhakal [et al.] // Neurocritical Care. - 2016. - Vol. 25, Iss. 2. - P. 1-15.

47. Dhakal, L.P. Safety and Tolerability of Gabapentin for Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage (SAH) Headache and Meningismus / L.P. Dhakal [et al.] // Neurocrit. Care. - 2014. - Vol. 22, Iss. 3. - P. 414-421.

48. Diener, H.C. European stroke prevention study. 2. Dipyridamole and acetyl-salicylic acid in the secondary prevention of stroke / H.C. Diener [et al.] // J. Neurol. Sci. - 1996. - Vol. 143, Iss. 1-2. - P. 1-13.

49. Dodick, D.W. Thunderclap headache / D.W. Dodick // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2002. - Vol. 72. - P. 6-11.

50. Dorhout Mees, S.M. Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage / S.M. Dorhout Mees [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. - 2007. -Vol. 18, Iss. 3. :CD000277.

51. Dorhout Mees, S.M. Magnesium and headache after aneurysmal subarachnoid haemorrhage / S.M. Dorhout Mees [et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. -2010. - Vol. 81. - P. 490-493.

52. Dorhout Mees, S.M. Magnesium in aneurysmal subarachnoid hemorrhage (MASH II) phase III clinical trial / S.M. Dorhout Mees // International J. Stroke. - 2008. -Vol. 3, Iss. 1. - P. 63-65.

53. Ducros, A. Thunderclap headache / A. Ducros, M.G. Bousser // BMJ. - 2013. - Vol.

346: e8557.

54. Dumont, A.S. Endovascular treatment or neurosurgical clipping of ruptured intracranial aneurysm: Effect on angiographic vasospasm, delayed ischemic neurological deficit, cerebral infarction and clinical outcome / A.S. Dumont [et al.] // Stroke. - 2010. - Vol. 41. - P. 2159-2524.

55. Dunbar, P.J. Craniotomy procedures are associated with less analgesic requirements than other surgical procedures / P.J. Dunbar, E. Visco, A.M. Lam // Anesth. Analg. -1999. - Vol. 88, Iss 2. - P. 335-340.

56. Edvinsson, L. Innervation of the human middle meningeal artery: immunohistochemistry, ultrastructure, and role of endothelium for vasomotility / L. Edvinsson [et al.] // Peptides. - 1998. - Vol. 19. - P. 1213-1225.

57. Elia, N. Does multimodal analgesia with acetaminophen, nonsteroidal antiinflammatory drugs, or selective cyclooxygenase-2 inhibitors and patient-controlled analgesia morphine offer advantages over morphine alone? Metaanalyses of randomized trials / N. Elia, C. Lysakowski, M.R. // Tramer Anesthesiology. - 2005. - Vol. 103, Iss. 6. - P. 1296-1304.

58. Ellekjaer, H. Epidemiology of Stroke in Innherred, Norway, 1994 to 1996 Incidence and 30-Day Case-Fatality Rate / H. Ellekjaer [et al.] // Stroke. - 1997. - Vol. 28. - P. 2180-2184.

59. Feigin, V.L. Stroke epidemiology in Novosibirsk, Russia: a population-based study / V.L. Feigin [et al.] // Mayo Clin. Proc. - 1995. - Vol. 70, Iss. 9. - P. 847-852.

60. Feigin, V.L. Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-based studies: a systematic review / V.L. Feigin [et al.] // Lancet Neuro. - 2009. - Vol. 8, Iss. 4. - P. 355-369.

61. Fink, K. Inhibition of neuronal Ca (2+) influx by gabapentin and pregabalin in the human neocortex / K. Fink [et al.] // Neuropharmacology. - 2002. - Vol. 42. - P. 229-236.

62. Fink, K. Inhibition of neuronal Ca2+ influx by gabapentin and subsequent reduction of neurotransmitter release from rat neocortical slices / K. Fink [et al.] // Br. J. Pharmacology. - 2000. - Vol. 130, Iss. 4. - P. 900-906.

63. Friedman, B.W. Headache emergencies: diagnosis and management / B.W. Friedman, R.B. Lipton // Neurol. Clin. - 2012. - Vol. 30. - P. 43-59.

64. Futier, E. Influence of opioid choice on mechanical ventilation duration and ICU length of stay / E. Futier [et al.] // Minerva Anestesiol. - 2012. - Vol. 78. - P. 46-53.

65. Gerbeshagen, H. Pain intensity on the first day after surgery / H. Gerbeshagen [et al.] // Anesthesiology. - 2013. - Vol. 118. - P. 934-944.

66. Gil-Gouveia, R.S. Headaches during angiography and endovascular procedures / R.S. Gil-Gouveia [et al.] // J. Neurol. - 2007. - Vol. 254, Iss. 5. - P. 591-596.

67. Glisic, E.K. Inadequacy of headache management after subarachnoid hemorrhage / E.K. Glisic // American J. Critical Care. - 2016. - Vol. 25, Iss. 2. - P. 136-143.

68. Goddard, A.J. Does the method of treatment of acutely ruptured intracranial aneurysms influence the incidence and duration of cerebral vasospasm and clinical outcome? / A.J. Goddard, P.P. Raju, A. Gholkar // J. Neurol. Neurosurg. Psych. -2004. - Vol. 75. - P. 868-872.

69. Gottschalk, A. Prospective evaluation of pain and analgesic use following major elective intracranial surgery / A. Gottschalk [et al.] // J. Neurosurg. - 2007. - Vol. 106, Iss. 2. - P. 210-216.

70. Greebe, P. Life expectancy after perimesencephalic subarachnoid hemorrhage / P. Greebe, G.J. Rinkel // Stroke.- 2007. - Vol. 38, Iss. 4. - P. 1222-1224.

71. Gross, B.A. Treatment Modality and Vasospasm After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage / B.A. Gross [et al.] // World Neurosurgery. - 2014. - Vol. 82, Iss. 6. -P. 725-730.

72. Grossman, S.A. Correlation of patient and caregiver ratings of cancer pain / S.A. Grossman [et al.] // J. Pain Symptom Manage. - 1991. - Vol. 6, Iss. 2. - P. 53-57.

73. Gupta, K. The role of magnesium as an adjuvant during general anaesthesia / K. Gupta, V. Vohra, J. Sood // Anaesthesia. - 2006. - Vol. 61. - P. 1058-1063.

74. Hader, C.F. Your hand in pain management / C.F. Hader, J. Guy // Nurs. Manage. -2004. - Vol. 35, Iss. 11. - P. 21-27.

75. Hanafy, K.A. Relationship between brain interstitial fluid tumor necrosis factor-a and cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage / K.A. Hanafy

[et al.] // J. Clin. Neurosci. - 2010. - Vol. 17. - P. 853-856.

76. Hansen, A.P. Pain following stroke: a prospective study / A.P. Hansen [et al.] // Eur. J. Pain. - 2012. - Vol. 16. - P. 1128-1136.

77. Hansen, M.S. Pain treatment after craniotomy: where is the (procedure-specific) evidence? A qualitative systematic review / M.S. Hansen [et al.] // Eur. J. Anaesthesiol. - 2011. - Vol. 28, Iss. 12. - P. 821-829.

78. Hansen-Schwartz, J. Cerebral vasospasm a consideration of the various cellular mechanisms involved in the pathophysiology / J. Hansen-Schwartz // Neurocrit. Care. - 2004. - Vol. 1, Iss. 2. - P. 235-246.

79. Harmsen, P. Stroke incidence rates were unchanged, while fatality rates declined, during 1971-1987 in Go '' teborg, Sweden / P. Harmsen, A. Tsipogianni, L. Wilhelmsen // Stroke. - 1992. - Vol. 23. - P. 1410-1415.

80. Harrison, R.A. Post stroke pain: identification, assessment, and therapy / R.A. Harrison, T.S. Field // Cerebrovasc. Dis. - 2015. - Vol. 39. - P. 190-201.

81. Hoang, C.L. Physical factors associated with fatigue after stroke: an exploratory study / C.L. Hoang [et al.] // Top Stroke Rehabil. - 2012. - Vol. 19. - P. 369-376.

82. Hoh, B.L. Effect of clipping, craniotomy, or intravascular coiling on cerebral vasospasm and patient outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage / B.L. Hoh [et al.] // Neurosurgery. - 2004. - Vol. 55. - P. 779-786.

83. Hohlrieder, M. Cerebral vasospasm and ischaemic infarction in clipped and coiled intracranial aneurysm patients / M. Hohlrieder [et al.] // Eur. J. Neurol. - 2002. -Vol. 9. - P. 389-399.

84. Hwang, G. The characteristics and risk factors of headache development after the coil embolization of an unruptured aneurysm / G. Hwang [et al.] // AJNR. - 2012. -Vol. 33, Iss. 9. - P. 1676-1678.

85. IASP. Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Recommended by the IASP Subcommittee on Taxonomy / IASP // Pain. - 1979. - Vol. 6, Iss. 3. - P. 249.

86. Ingall, T.A. Multinational comparison of subarachnoid hemorrhage epidemiology in the WHO MONICA stroke study / T. Ingall [et al.] // Stroke. - 2000. - Vol. 31, Iss. 5. - P. 1054-1061.

87. Ingall, T.J. Has there been a decline in subarachnoid hemorrhage mortality? / T.J. Ingall [et al.] // Stroke. - 1989. - Vol. 20. - P. 718 -724.

88. Jakobsson, K.E. Warning leak and management outcome in aneurysmal subarachnoid hemorrhage / K.E. Jakobsson [et al.] // J. Neurosurg. - 1996. - Vol. 85. - P. 995-999.

89. Jonsson, A.C. Prevalence and intensity of pain after stroke: a population based study focusing on patients' perspectives / A.C. Jonsson [et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2006. - Vol. 77. - P. 590-595.

90. Jordan, L.C. The importance of cerebral aneurysms in childhood hemorrhagic stroke: a population-based study / L.C. Jordan [et al.] // Stroke. - 2009. - Vol. 40. -P. 400-405.

91. Ju, Y.E. Abrupt-onset severe headaches / Y.E. Ju, T.J. Schwedt // Semin. Neurol. -2010. - Vol. 30. - P. 192-200.

92. Juhl, I.U. Postoperative pain relief, from the patients' and the nurses' point of view / I.U. Juhl [et al.] // Acta Anaesthesiol. Scand. - 1993. - Vol. 37, Iss. 4. - P. 404-409.

93. Kassell, N.F. Aneurysmal rebleeding: a preliminary report from the Cooperative Aneurysm Study / N.F. Kassell, J.C. Torner // Neurosurgery. - 1983. - Vol. 13. - P. 479-481.

94. Kassell, N.F. The International Cooperative Study on timing of aneurysm surgery -an update / N.F. Kassell, J.C. Torner // Stroke. - 1984. - Vol. 15, Iss. 3. - P. 560570.

95. Klimek, M. Pain in neurosurgically treated patients: a prospective observational study / M. Klimek // J. Neurosurg. - 2006. - Vol. 104, Iss. 3. - P. 350-359.

96. Koffijberg, H. Subarachnoid haemorrhage in Sweden 1987-2002: regional incidence and case fatality rates / H. Koffijberg [et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2008. - Vol. 79. - P. 294-299.

97. Landtblom, A.M. Sudden onset headache: A prospective study of features, incidence and causes / A.M. Landtblom [et al.] // Cephalalgia. - 2002. - Vol. 22. -P. 354-360.

98. Leith, B. Pharmacological management of pain after intracranial surgery / B. Leith

// J. Neurosci. Nurs. - 1998. - Vol. 30, Iss. 4. - P. 220-224.

99. Linn, F.H. Headache characteristics in subarachnoid haemorrhage and benign thunderclap headache / F.H. Linn [et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1998. -Vol. 65. - P. 791-793.

100. Linn, F.H. Prospective study of sentinel headache in aneurysmal subarachnoid haemorrhage / F.H. Linn [et al.] // Lancet. - 1994. - Vol. 344. - P. 590-593.

101. Liu, G.J. Meta-analysis of the effectiveness and safety of prophylactic use of nimodipine in patients with an aneurysmal subarachnoid haemorrhage / G.J. Liu [et al.] // CNS Neurol. Disord. Drug Targets. - 2011. - Vol. 10. - P. 834-844.

102. Lundström, E. Risk factors for stroke-related pain 1 year after first-ever stroke / E. Lundström [et al.] // Eur. J. Neurol. - 2009. - Vol. 16. - P. 188-193.

103. Ma, X.D. Effects of morphine on cerebral blood flow autoregulation CO2-reactivity in experimental subarachnoid hemorrhage / X.D. Ma [et al.] // J. Neurosurg. Anesthesiol. - 1999. - Vol. 11. - P. 264-272.

104. Macrae, W.A. Chronic pain after surgery / W.A. Macrae // Br. J. Anaesth. - 2001. - Vol. 87, Iss. 1. - P. 88—98.

105. Mahindu, A. Similarities and differences in aneurysmal subarachnoid haemorrhage between eastern Finland and northern Sydney / A. Mahindu [et al.] // J. Clin. Neurosci. - 2008. - Vol. 15. - P. 617- 621.

106. Mahon, P. Effective headache management in the aneurysmal subarachnoid patient: a literature review / P. Mahon [et al.] // Br. J. Neurosci. Nurs. - 2012. - Vol. 8, Iss. 2. - P. 89-93.

107. Margolis, M.T. Methamphetamine ("speed") arteritis / M.T. Margolis, T.H. Newton // Neuroradiology. - 1971. - Vol. 2. - P. 179-182.

108. Marquardt, G. Long term follow up after perimsencephalic subarachnoid haemorrhage / G. Marquardt [et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2000. -Vol. 69, Iss. 1. - P. 127-130.

109. Martins, I.P. Headaches during intracranial endovascular procedures: a possible model for vascular headache / I.P. Martins [et al.] // Headache. - 1993. Vol. 23. - P. 227-233.

110. Maund, E. Paracetamol and selective and non-selective non-steroidal antiinflammatory drugs for the reduction in morphine-related side-effects after major surgery: a systematic review / E. Maund [et al.] // Br. J. Anaesth. - 2011. - Vol. 106, Iss. 3. - P. 292-297.

111. McLafferty, E. Assessing pain in patients / E. McLafferty, A. Farley // Nurs. Stand. - 2008. - Vol. 22, Iss. 25. - P. 42-46.

112. Memis, D. Intravenous paracetamol reduced the use of opioids, extubation time, and opioid- related adverse effects after major surgery in intensive care unit / D. J. Memis [et al.] // Crit. Care. - 2010. - Vol.25, Iss. 3. - P. 458-462.

113. Morad, A.H. The Longitudinal Course of Pain and Analgesic Therapy Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Cohort Study / A.H. Morad, R.J. Tamargo, A. Gottschalk // Headache. - 2016. - Vol. 56, Iss. 10. - P. 1617-1625.

114. Moriarty, O. The effect of pain on cognitive function: a review of clinical and preclinical research / O. Moriarty, B.E. McGuire, D.P. Finn // Prog. Neurobiol. -2011. - Vol. 93. - P. 385-404.

115. Muroi, C. The impact of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on inflammatory response after aneurysmal subarachnoid hemorrhage / C. Muroi [et al.] // Neurocrit. Care. - 2014. - Vol. 20, Iss. 2. - P. 240-246.

116. Murphy, D.B. Opioid- induced delay in gastric emptying: a peripheral mechanism in humans / D.B. Murphy [et al.] // Anesthesiology. - 1997. - Vol. 87. - P. 765-770.

117. Naess, H. The effects of fatigue, pain, and depression on quality of life in ischemic stroke patients: the bergen stroke study / H. Naess, L. Lunde, J. Brogger // Vasc. Health Risk Manag. - 2012. - Vol. 8. - P. 407-413.

118. Naganuma, M. Clinical characteristics of subarachnoid hemorrhage with or without headache / M. Naganuma [et al.] // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. - 2008. -Vol. 17. - P. 334-339.

119. Nair, S. Evaluation of pain following supratentorial craniotomy / S. Nair, V. Rajshekhar // Br. J. Neurosurg. - 2011. - Vol. 25, Iss. 1. - P. 100-103.

120. Niemi, T. Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on hemostasis in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage / T. Niemi [et al.] // J.

Neurosurg. Anesthesiol. - 1999. - Vol. 11, Iss. 3. - P. 188-194.

121. O'Donnell, M.J. Chronic pain syndromes after ischemic stroke: PRoFESS trial / M.J. O'Donnell [et al.] // Stroke. - 2013. - Vol. 44. - P. 1238-1243.

122. Ozcan, P.E. Role of magnesium sulfate in postoperative pain management for patients undergoing thoracotomy / P.E. Ozcan [et al.] // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2007. - Vol. 21. - P. 827-831.

123. Park, S. The effectiveness of lumbar cerebrospinal fluid drainage to reduce the cerebral vasospasm after surgical clipping for aneurysmal subarachnoid hemorrhage / S. Park, N. Yang, E. Seo // J. Korean Neurosurg. Soc. - 2015. - Vol. 57, Iss. 3. - P. 167-173.

124. Peng, P.W. A review of the use of fentanyl analgesia in the management of acute pain in adults / P.W. Peng, A.N. Sandler // Anesthesiology. - 1999. - Vol. 90. - P. 576-599.

125. Polmear, A. Sentinel headaches in aneurysmal subarachnoid haemorrhage: what is the true incidence? A systematic review / A. Polmear // Cephalalgia. - 2003. -Vol. 23. - P. 935-941.

126. Quiney, N. Pain after craniotomy. A time for reappraisal? / N. Quiney [et al.] // Br. J. Neurosurg. - 1996. - Vol. 10, Iss. 3. - P. 295-299.

127. Rabinstein, A.A. Multidisciplinary management and emerging therapeutic strategies in aneurysmal subarachnoid haemorrhage / A.A. Rabinstein, G. Lanzino, E.F. Wijdicks // Lancet Neurol. - 2010. - Vol. 9, Iss. 5. - P. 504-519.

128. Randell, T. Principles of neuroanesthesia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: The Helsinki experience / T. Randell [et al.] // Surg. Neurol. - 2006. -Vol. 66, Iss. 4. - P. 382-388.

129. Rao, T.L. Convulsions: an unusual response to intravenous fentanyl administration / T.L. Rao, N. Mummaneni, A.A. El-Etr // Anesth. Analg. - 1982. -

Vol. 61. - P. 1020-1021.

130. Reaven, N.L. Brain injury and fever: hospital length of stay and cost outcomes / N.L. Reaven, J.E. Lovett, S.E. Funk // J. Intensive Care Med. - 2009. - Vol. 24. - P. 131-139.

131. Remy C. Effects of acetaminophen on morphine side-effects and consumption after major surgery: meta- analysis of randomized controlled trials / C. Remy, E. Marret, F. Bonnet // Br. J. Anaesth. - 2005. - Vol. 94, Iss. 4. - P. 505-513.

132. Rinkel, G.J. Prevention and treatment of medical and neurological complications in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage / G.J. Rinkel, C.J. Klijn // Pract. Neurol. - 2009. - Vol. 9, Iss. 4. - P. 195-209.

133. Roberts, G. A review of the efficacy and safety of opioid analgesics post-craniotomy / G. Roberts // Nurs. Crit. Care. - 2004. - Vol. 9, Iss. 6. - P. 277-283.

134. Rozen, T.D. Elevation of CSF Tumor Necrosis Factor Alpha Levels In New Daily Persistent Headache and Treatment Refractory Chronic Daily Migraine / T.D. Rozen, S. Swidan // Headache. - 2007. - Vol. 47. - P. 1050-1055.

135. Rumalla, K. Subarachnoid Hemorrhage and Readmissions: National Rates, Causes, Risk Factors, and Outcomes in 16,001 Hospitalized Patients / K. Rumalla [et al.] // World Neurosurg. - 2018. - Vol. 110. - P. 100-111.

136. Ryu, J.H. Effects of magnesium sulphate on intraoperative anaesthetic requirements and postoperative analgesia in gynaecology patients receiving total intravenous anaesthesia / J.H. Ryu [et al.] // Br. J. Anaesth. - 2008. - Vol. 100. - P. 397-403.

137. Saito, K. Functional interaction between serotonin and other neuronal systems: focus on in vivo microdialysis studies / K. Saito [et al.] // Jpn. J. Pharmacol. - 1996.

- Vol. 70. - P. 203-205.

138. Schievink, W.I. Intracranial aneurysms / W.I. Schievink [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 336. - P. 28-40.

139. Schievink, W.I. Sudden death from aneurysmal subarachnoid hemorrhage / W.I. Schievink [et al.] // Neurology. - 1995. - Vol. 45, Iss. 5. - P. 871-874.

140. Schwedt, T.J. Thunderclap headache / T.J. Schwedt, M.S. Matharu, D.W. Dodick // Lancet Neurol. - 2006. - Vol. 5. - P. 621-31.

141. Shea, A.M. Characteristics of nontraumatic subarachnoid hemorrhage in the United States in 2003 / A.M. Shea [et al.] // Neurosurgery. - 2007. - Vol. 61, Iss. 6.

- P. 1131-1137.

142. Singh, M. Predictors of 30-day readmission after subarachnoid hemorrhage / M. Singh [et al.] //Neurocrit. Care. -2013. - Vol. 19, Iss. 3. - P. 306-310.

143. Sommerfeld, D.K. Pain following stroke, initially and at 3 and 18 months after stroke, and its association with other disabilities / D.K. Sommerfeld, A.K. Welmer // Eur. J. Neurol. - 2012. - Vol. 19. - P. 1325-1330.

144. Steiner, T. European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage / T. Steiner [et al.] // Cerebrovasc. Dis. - 2013. - Vol. 35. - P. 93-112.

145. Stites, M. Observational pain scales in critically ill adults / M. Stites // Crit. Care Nurse. - 2013. - Vol. 33. - P. 68-78.

146. Svensson, I. Influence of expectations and actual pain experiences on satisfaction with postoperative pain management / I. Svensson, B. Sjostrom, H. Haljamae // Eur. J. Pain. - 2001. - Vol. 5, Iss. 2. - P. 125-133.

147. Talke, P.O. Postcraniotomy pain remains a real headache / P.O. Talke, A.W. Gelb // Eur. J. Anaesthesiol. - 2005. - Vol. 22. - P. 324-326.

148. Tang, W.K. Is pain associated with suicidality in stroke? / W.K. Tang [et al.] // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 2013. - Vol. 94. - P. 863-866.

149. Togha, M. Warning Signs and Symptoms of Subarachnoid Hemorrhage / M. Togha [et al.] // Southern Medical J. - 2009. - Vol. 102, Iss. 1. - P. 21-24.

150. Trommer, B.L. Cerebral vasospasm and eclampsia / B.L. Trommer, D. Homer, M.A. Mikhael // Stroke. - 1988. - Vol. 19. - P. 326-329.

151. Ucak, A. The effects of gabapentin on acute and chronic postoperative pain after coronary artery bypass graft surgery / A. Ucak [et al.] // J. Cardiothor. Vasc. Anesthesia. - 2011. - Vol. 25, Iss 5. - P. 824- 829.

152. Widar, M. Health-related quality of life in persons with long-term pain after a stroke / M. Widar, G. Ahlström, A.C. Ek // J. Clin. Nurs. - 2004. - Vol. 13. - P. 497-505.

153. Whelan, C.T. Pain and satisfaction with pain control in hospitalized medical patients: no such thing as low risk / C.T. Whelan, L. Jin, D. Meltzer // Arch. Intern Med. - 2004. - Vol. 164, Iss. 2. - P. 175-180.

154. Woolf , C.J. The induction and maintenance of central sensitization is dependent on N-methyl-D-aspartic acid receptor activation; implications for the treatment of post-injury pain hypersensitivity states / C.J. Woolf, S.W. Thompson // Pain. - 1991. - Vol. 44. - P. 293-299.

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

1. Рисунок 1 - Динамика среднесуточных показателей интенсивности боли у пациентов 1 группы.......................................................... 60

2. Рисунок 2 - Частота использования препаратов резерва в 1 группе пациентов.............................................................................. 61

3. Рисунок 3 - Динамика среднесуточных показателей интенсивности боли у пациентов 2 группы......................................................... 64

4. Рисунок 4 - Частота использования препаратов резерва во 2 группе пациентов.............................................................................. 65

5. Рисунок 5 - Частота возникновения вазоспазма по данным ТКДГ среди пациентов 1 группы.................................................................. 70

6. Рисунок 6 - Частота возникновения вазоспазма по данным ТКДГ среди пациентов 2 группы.................................................................. 72

123

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1 Результаты и выводы статистического анализа данных

Таблица 1 - Структура первой группы по шкале ВАШ

Подгруппа Кол-во пациентов ВАШ

1 сутки 2 сутки 3 сутки

1а 39 20,13 ± 2,697 16,26 ± 2,663 12,1 ± 2,36

1б 36 15,58 ± 2,623 13 ± 2,484 10,5 ± 1,675

1в 30 17,36± 2, 488 14 ± 2,617 11,17 ± 2,335

Таблица 2 - Структура второй группы по шкале ВАШ

Подгруппа Кол-во пациентов ВАШ

1 сутки 2 сутки 3 сутки

2а 31 17,68 ± 2,301 14,61 ± 2,404 11,87 ± 1,893

2б 29 14,97 ± 2,096 12,55 ± 1,744 10,55 ± 1.975

2в 28 15,07 ± 2,356 13,11 ± 2,006 10,68 ± 2,074

Таблица 3 - Параметрические данные группа Клипирование

N М о т Мттит Мах1тит

1 сутки 1 156 5,0 1,5 0,1 3 10

2 144 3,9 1,1 0,1 2 8

3 120 4,3 1,4 0,1 3 9

То1а1 420 4,5 1,4 0,1 2 10

2 сутки 1 156 4,1 1,0 0,1 2 7

2 144 3,2 0,9 0,1 2 6

3 120 3,5 1,0 0,1 2 6

То1а1 420 3,6 1,0 0,1 2 7

3 сутки 1 156 3,0 0,9 0,1 2 5

2 144 2,6 0,8 0,1 1 5

3 120 2,8 0,9 0,1 1 5

То1а1 420 2,8 0,9 0,0 1 5

Таблица 4 - Поправка БоПегго ш

1 сутки 1 2 1,136(*) ,000

3 ,697(*) ,000

2 1 -1,136(*) ,000

3 -,439(*) ,027

3 1 -,697(*) ,000

2 ,439(*) ,027

2 сутки 1 2 ,821(*) ,000

3 ,572(*) ,000

2 1 -,821(*) ,000

3 -,249 ,117

3 1 -,572(*) ,000

2 ,249 ,117

3 сутки 1 2 ,388(*) ,000

3 ,229 ,085

2 1 -,388(*) ,000

3 -,158 ,411

3 1 -,229 ,085

2 ,158 ,411

* The mean difference is significant at the .05 level.

Таблица 5 - Параметрические данные группа РЭО

N M о m Minimum Maximum

1 сутки 1 124 4,4 1,1 0,1 3 8

2 116 3,7 1,0 0,1 2 7

3 112 3,8 1,0 0,1 2 7

Total 352 4,0 1,1 0,1 2 8

2 сутки 1 124 3,7 0,9 0,1 2 7

2 116 3,1 0,7 0,1 2 6

3 112 3,3 0,8 0,1 2 6

Total 352 3,4 0,9 0,0 2 7

3 сутки 1 124 3,0 0,8 0,1 2 6

2 116 2,6 0,8 0,1 1 5

3 112 2,7 0,8 0,1 1 5

Total 352 2,8 0,8 0,0 1 6

Таблица 6 - Поправка Bonferro ni

1 сутки 1 2 ,678(*) ,000

3 ,651(*) ,000

2 1 -,678(*) ,000

3 -,026 1,000

3 1 -,651(*) ,000

2 ,026 1,000

2 сутки 1 2 ,515(*) ,000

3 ,376(*) ,002

2 1 -,515(*) ,000

3 -,139 ,639

3 1 -,376(*) ,002

2 ,139 ,639

3 сутки 1 2 ,330(*) ,004

3 ,298(*) ,012

2 1 -,330(*) ,004

3 -,032 1,000

3 1 -,298(*) ,012

2 ,032 1,000

* The mean difference is significant at the .05 level.

Таблица 7 - Структура первой группы по шкале ЯДББ

Подгруппа RASS 0 сутки 1 сутки 2 сутки 3 сутки

1а +1 4 (10,2%) 3 (7,7%) - -

0 29 (74,4%) 29 (73,3%) 33 (84,6%) 33 (84,6%)

-1 6 (15,4%) 7 (18%) 6 (15,4%) 6 (15,4%)

-2 - - - -

1б +1 3 (8,3%) - - -

0 28 (77,8%) 24 (66,7%) 27 (75%) 28 (77,8%)

-1 5 (13,9%) 10 (27,8%) 9 (25%) 8 (22,2%)

-2 - 2 (5,5%) - -

1в +1 3 (10%) - - -

0 23 (76,7%) 19 (63,3%) 23 (76,7%) 25 (83,3%)

-1 4 (13,3%) 8 (26,7%) 7 (23,3%) 5 (16,7%)

-2 - 3 (10%) - -

Таблица 8 - Структура первой группы по шкале КДББ

Подгруппа RASS 0 сутки 1 сутки 2 сутки 3 сутки

2а +1 2 (6,5%) - - -

0 23 (74,2%) 24 (77,4%) 26 (83,9%) 27 (87,1%)

-1 6 (19,3%) 7 (22,6%) 5 (16,1%) 4 (12,9%)

2б +1 3 (10,3%) - - -

0 20 (69%) 21 (72,4%) 23 (79,3%) 24 (82,8%)

-1 6 (20,7%) 8 (27,6%) 6 (20,7%) 5 (17,2%)

2в +1 2 (7,1%) - - -

0 21 (75%) 22 (78,6%) 24 (85,7%) 24 (85,7%)

-1 5 (17,9%) 6 (21,4%) 4 (14,3%) 4 (14,3%)

Согласно задачам исследования, необходимо выявить статистически достоверные различия между подгруппами.

Таблица 9 - Различия между группами 1а ^ и 1б по шкале ВАШ

Сум.ран Сум.ран U Z Р- Z Р- N N 2-х

г 1а г 1б уро уро сто

в. в. р

ВАШ 1 сут 2015,00 835,00 169,00 5,65 0,00 5,67 0,00 39 36 0,0 0

ВАШ 2 сут 1949,00 901,00 235,00 4,95 0,00 4,98 0,00 39 36 0,0 0

ВАШ 3 сут 1838,00 1012,00 346,00 3,77 0,00 3,89 0,00 39 36 0,0 0

Таблица 10 - Различия между группами 1в и 1б по шкале ВАШ

Сум.ран г 1в Сум.ран г 1б и Ъ Рур° в. Ъ Р- уров. N N 2-х сто р

ВАШ 1 сут 1133,50 1077,50 411,50 1,65 0,10 1,67 0,10 30 36 0,1 0

ВАШ 2 сут 1099,00 1112,00 446,00 1,20 0,23 1,23 0,22 30 36 0,2 3

ВАШ 3 сут 1091,50 1119,50 453,50 1,11 0,27 1,16 0,25 30 36 0,2 7

Таблица 11 - Различия между группами 1а и 1в по шкале ВАШ

Сум.ран г 1в Сум.ран г 1а и Ъ Рур° в. Ъ Рур° в. N N 2-х сто р

ВАШ 1 сут 658,50 1756,50 193,50 -4,73 0,00 -4,75 0,00 30 39 0,00

ВАШ 2 сут 737,00 1678,00 272,00 -3,78 0,00 -3,81 0,00 30 39 0,00

ВАШ 3 сут 865,50 1549,50 400,50 -2,23 0,03 -2,28 0,02 30 39 0,02

Таблица 12 - Различия между тремя группами на 1 и 2 сутки по шкале ВАШ

Сум.ранг Сум.ранг и Ъ Р- Ъ Р- N N 2-х

1 сутки 2 сутки уров. уров. стор

1а 2058,00 1023,00 243,00 5,17 0,00 5,19 0,00 39 39 0,00

1б 1702,50 925,50 259,50 4,37 0,00 4,41 0,00 36 36 0,00

1в 1171,50 658,50 193,50 3,78 0,00 3,80 0,00 30 30 0,00

Таблица 13 - Различия между тремя группами на 3 и ^ 2 сутки по шкале ВАШ

Сум.ранг Сум.ранг и Ъ Р- Ъ Р- N N 2-х

3 сутки 2 сутки уров. уров. стор

1а 964,00 2117,00 184,00 -5,76 0,00 -5,79 0,00 39 39 0,00

1б 865,00 1763,00 199,00 -5,05 0,00 -5,12 0,00 36 36 0,00

1в 644,50 1185,50 179,50 -3,99 0,00 -4,02 0,00 30 30 0,00

Таблица 14 - Различия между тремя группами на 1 и 3 сутки по шкале ВАШ

Сум.ранг Сум.ранг и ъ Р- ъ Р- N N 2-х

3 сутки 1 сутки уров. уров. стор

1а 800,00 2281,00 20,00 -7,40 0,00 -7,43 0,00 39 39 0,00

1б 747,00 1881,00 81,00 -6,38 0,00 -6,45 0,00 36 36 0,00

1в 525,00 1305,00 60,00 -5,76 0,00 -5,79 0,00 30 30 0,00

Таблица 15 - Различия между группами 2а и 2б ^ по шкале ВАШ

Сум.ран г 2а Сум.ранг 2б и ъ Р- уров. ъ Рур° в. N N 2-х сто р

ВАШ 1 сут 1213,50 616,50 181,50 3,96 0,00 4,00 0,00 31 29 0,00

ВАШ 2 сут 1170,50 659,50 224,50 3,32 0,00 3,37 0,00 31 29 0,00

ВАШ 3 сут 1115,00 715,00 280,00 2,50 0,01 2,54 0,01 31 29 0,01

Таблица 16 - Различия между группами 2а и 2в ^ по шкале ВАШ

Сум.ранг 2а Сум.ранг 2в и ъ Рур° в. ъ Р- уров. N N 2-х сто р

ВАШ 1 сут 1161,00 609,00 203,00 3,50 0,00 3,53 0,00 31 28 0,0 0

ВАШ 2 сут 1086,00 684,00 278,00 2,36 0,02 2,39 0,02 31 28 0,0 2

ВАШ 3 сут 1085,50 684,50 278,50 2,35 0,02 2,40 0,02 31 28 0,0 2

Таблица 17 - Различия между группами 2б и 2в ^ по шкале ВАШ

Сум.ран г 2б Сум.ран г 2в и ъ Р- уров. ъ Р- уро в. N N 2-х сто р

ВАШ 1 сут 832,50 820,50 397,50 -0,13 0,90 -0,13 0,90 29 28 0,8 9

ВАШ 2 сут 778,50 874,50 343,50 -0,99 0,32 -1,02 0,31 29 28 0,3 2

ВАШ 3 сут 827,00 826,00 392,00 -0,22 0,83 -0,22 0,83 29 28 0,8 3

Таблица ^ 18 - Различия между тремя группами на 1 и 2 сутки по шкале ВАШ

Сум.ранг 1 сутки Сум.ранг 2 сутки и ъ Р- уров. ъ Р- уров. N N 2-х стор

2а 1278,50 674,50 178,50 4,24 0,00 4,27 0,00 31 31 0,00

2б 1111,00 600,00 165,00 3,97 0,00 4,02 0,00 29 29 0,00

2в | 986,00 | 610,00 | 204,00 | 3,07 ^0,00 ]_3,10 Ь0,00 I 28 | 28 | 0,00

Таблица 19 - Различия между тремя группами на 1 и 3 сутки по шкале ВАШ

Сум.ранг Сум.ранг и Ъ Р- Ъ Р- N N 2-х

1 сутки 3 сутки уров. уров. стор

2а 1434,00 519,00 23,00 6,43 0,00 6,47 0,00 31 31 0,00

2б 1218,50 492,50 57,50 5,64 0,00 5,67 0,00 29 29 0,00

2в 1114,00 482,00 76,00 5,17 0,00 5,20 0,00 28 28 0,00

Таблица 20 - Различия между тремя группами на 3 и 2 сутки по шкале ВАШ

Сум.ранг Сум.ранг и Ъ Р- Ъ Р- N N 2-х

2 сутки 3 сутки уров. уров. стор

2а 1277,00 676,00 180,00 4,22 0,00 4,26 0,00 31 31 0,00

2б 1081,50 629,50 194,50 3,51 0,00 3,55 0,00 29 29 0,00

2в 1035,50 560,50 154,50 3,88 0,00 3,92 0,00 28 28 0,00

Таблица 21 - Различия между тремя группами на 0 и (РЭО) 1 сутки по шкале ЯАББ

Сум.ранг Сум.ранг и Ъ Р- Ъ Р- N N 2-х

0 сутки 1 сутки уров. уров. стор

1 группа 1016,00 937,00 441,00 0,55 0,58 0,74 0,46 31 31 0,59

2 группа 916,00 795,00 360,00 0,93 0,35 1,17 0,24 29 29 0,35

3 группа 834,00 762,00 356,00 0,58 0,56 0,79 0,43 28 28 0,56

Таблица 22 - Различия между тремя группами на 0 и 2 сутки по шкале КАББ (РЭО) ........

Сум.ранг Сум.ранг и Ъ Р- Ъ Р- N N 2-х

0 сутки 2 сутки уров. уров. стор

1 группа 987,00 966,00 470,00 0,14 0,89 0,20 0,84 31 31 0,89

2 группа 890,00 821,00 386,00 0,53 0,60 0,69 0,49 29 29 0,60

3 группа 808,00 788,00 382,00 0,16 0,88 0,23 0,82 28 28 0,88

Таблица 23 - Различия между тремя группами на 0 и 3 сутки по шкале ЯАББ (РЭО) ........

Сум.ранг Сум.ранг и Ъ Р- Ъ Р- N N 2-х

0 сутки 2 сутки уров. уров. стор

1 группа 972,50 980,50 476,50 -0,05 0,96 -0,07 0,94 31 31 0,96

2 группа 877,00 834,00 399,00 0,33 0,74 0,44 0,66 29 29 0,75

3 группа 808,00 788,00 382,00 0,16 0,88 0,23 0,82 28 28 0,88

Таблица 24 - Различия между тремя группами на 1 и 3 сутки по шкале ЯАББ (РЭО) ........

Сум.ранг Сум.ранг и Ъ Р- Ъ Р- N N 2-х

1 сутки 3 сутки уров. уров. стор

1 группа 930,00 1023,00 434,00 -0,65 0,52 -0,98 0,33 31 31 0,52

2 группа 812,00 899,00 377,00 -0,67 0,50 -0,93 0,35 29 29 0,51

3 группа 770,00 826,00 364,00 -0,45 0,65 -0,68 0,50 28 28 0,65

Таблица 25 - Различия между тремя группами на 1 и 3 сутки по шкале КАББ

(РЭО)

Сум.ранг Сум.ранг и Ъ Р- Ъ Р- N N 2-х

1 сутки 2 сутки уров. уров. стор

1 группа 945,50 1007,50 449,50 -0,43 0,67 -0,63 0,53 31 31 0,66

2 группа 826,50 884,50 391,50 -0,44 0,66 -0,60 0,55 29 29 0,65

3 группа 770,00 826,00 364,00 -0,45 0,65 -0,68 0,50 28 28 0,65

Таблица 26 - Различия между тремя группами на 2 и 3 сутки по шкале ЯАББ (РЭО) ........

Сум.ран Сум.ран и Ъ Р- Ъ Р- N N 2-х

г 3 г 2 уров уров сто

сутки сутки р

1 группа 992,00 961,00 465,0 0 0,21 0,83 0,35 0,73 31,0 0 31,0 0 0,83

2 группа 870,00 841,00 406,0 0 0,22 0,83 0,32 0,75 29,0 0 29,0 0 0,83

3 группа 798,00 798,00 392,0 0 0,01 0,99 0,01 0,99 28,0 0 28,0 0 1,00

Таблица 27 - Различия между группами 1 и 2 по шкале ЯАББ (РЭО)

Сум.ранг Сум.ранг и Ъ Р- Ъ Р- N N 2-х

группа 1 группа 2 уров. уров. стор

ЯАББ 0 909,00 861,00 413,00 -0,31 0,76 -0,40 0,69 31 28 0,76

ЯАББ 1 с 940,50 829,50 423,50 0,15 0,88 0,21 0,84 31 28 0,87

ЯАББ 2 с 937,50 832,50 426,50 0,11 0,92 0,16 0,87 31 28 0,91

ЯАББ 3 с 936,00 834,00 428,00 0,08 0,93 0,14 0,89 31 28 0,93

Таблица 28 - Различия между группами 1 и 3 по шкале ЯАББ (РЭО)

Сум.ранг Сум.ранг и Ъ Р- Ъ Р- N N 2-х

группа 1 группа 3 уров. уров. стор

ЯАББ 0 921,50 848,50 425,50 -0,12 0,90 -0,16 0,87 31 28 0,90