Микрохирургическое лечение разорвавшихся аневризм головного мозга при массивном базальном субарахноидальном кровоизлиянии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.18, кандидат наук Шатохин, Тарас Андреевич

• Шатохин, Тарас Андреевич
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Шатохин, Тарас Андреевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СРОКИ ОТКРЫТОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗОРВАВШИХСЯ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика больных

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинико-неврологическое исследование

2.2.2. Компьютерная томография головного мозга

2.2.3. Церебральная ангиография (селективная церебральная субтракционная ангиография и КТ-ангиография)

2.2.4. Транскраниальная допплерография

2.2.5. Электроэнцефалография

2.3. Сроки хирургического вмешательства

2.4. Методика операции

2.5. Статистический анализ полученных данных 48 ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ У БОЛЬНЫХ С МАССИВНЫМ БАЗАЛЬНЫМ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫМ КРОВОИЗЛИЯНИЕМ

3.1. Клиническая картина при разрыве аневризм с массивным базальным субарахноидальным кровоизлиянием

3.2. Тяжесть состояния в зависимости от выраженности базального субарахноидального кровоизлияния

3.3. Зависимость тяжести состояния от наличия острой гидроцефалии

3.4. Тяжесть состояния пациентов с массивным базальным субарахноидальным кровоизлиянием в сочетании с ангиоспазмом

3.5. Изменения электрической активности мозга при массивном

базальном субарахноидальном кровоизлиянии

Заключение к главе 3

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РАЗРЫВОМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ ПРИ МАССИВНОМ БАЗАЛЬНОМ СУБАРАХНОИДАЛЬНОМ КРОВОИЗЛИЯНИЕМ

4.1. Зависимость исходов хирургического лечения от тяжести состояния и уровня бодрствования больных

4.2. Зависимость результатов хирургического лечения от возраста

4.3. Зависимость исходов хирургического лечения от локализации церебральной аневризмы, выраженности базального субарахноидального кровоизлияния

4.4. Зависимость результатов хирургического лечения от данных электроэнцефалографии

4.5. Зависимость исходов хирургического лечения от наличия ангиоспазма до и после операции

4.6. Влияние интраоперационных факторов на результаты хирургического лечения пациентов с массивным базальным субарахноидальным кровоизлиянием

4.7. Зависимость результатов хирургического лечения от срока хирургического вмешательства

Заключение к главе 4

ГЛАВА 5. МОНИТОРИРОВАНИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С МАССИВНЫМ БАЗАЛЬНЫМ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫМ КРОВОИЗЛИЯНИЕМ

ГЛАВА 6. ПРОГНОЗ ИСХОДОВ ОТКРЫТОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МАССИВНЫМ БАЗАЛЬНЫМ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫМ КРОВОИЗЛИЯНИЕМ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Микрохирургическое лечение разорвавшихся аневризм головного мозга при массивном базальном субарахноидальном кровоизлиянии»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Частота церебральных аневризм (ЦА) в общей популяции варьирует от 1 до 8% [5]. По данным В.В. Крылова (1991), в Москве ежегодно регистрируется до 1400 случаев САК, вызванных разрывом ЦА, что составляет 14 человек на 100 тыс. населения в год [19]. Средняя частота летальных исходов у перенесших САК составляет 44%, при этом 1/3 выживших нуждаются в пожизненном уходе [54, 56, 80, 105, 130]. При естественном течении заболевания более 30% пациентов умирают в первые 24 часа после кровоизлияния, другие 25-30% умирают в течение последующих 4 недель [53, 90, 142, 148].

Выбор тактики хирургического лечения зависит от выраженности патологических состояний, возникающих при разрыве ЦА, таких как ангиоспазм (наблюдающийся в 20-50%), гидроцефалия (25-27%) и повторное кровотечение (7%) [23, 38].

Споры о наиболее оптимальных сроках хирургического лечения разорвавшихся ЦА длятся более четырех десятилетий [53, 95, 100, 102, 138, 145]. Сторонники операций в первые 72 часа, то есть до того времени, когда в большинстве случаев развивается АС, влекущий за собой ишемическое поражение мозга, а также возникают повторные кровоизлияния и гидроцефалия, считают их более физиологически обоснованными. Ранние операции позволяют эвакуировать из субарахноидального пространства кровь и продукты ее распада, которые являются активным спазмогенным фактором, и выключить из кровотока церебральную аневризму, тем самым предотвратить повторное кровотечение [4, 14, 43, 51, 63, 79, 83, 93, 104, 142]. P.C. Whitfield и соавт. (1996) полагают, что прооперированные в ранние сроки пациенты склонны к лучшим исходам лечения [49].

По мнению других нейрохирургов, проведение операций в позднем периоде кровоизлияния является более благоприятным, так как за истекшее время происходит общая стабилизация состояния больного, регрессирует ангиоспазм, что способствует уменьшению послеоперационной инвалидизации и летальности [57, 66]. Третья группа авторов утверждают, что сроки хирургического лечения не оказывают статистически значимого влияния на исходы у перенесших раннюю или позднюю операцию. По их мнению, решение о сроках хирургического лечения должно быть основано на клиническом состоянии, возрасте, размере и локализации аневризмы у каждого пациента отдельно [87, 99, 101, 140].

На протяжении нескольких десятилетий проводятся исследования, направленные на поиск оптимальных решений в отношении тактики хирургического и консервативного лечения больных в острой стадии САК. Несмотря на значительное развитие реанимационной и анестезиологической службы, современную оснащенность операционных, дальнейшее совершенствование микрохирургической техники, адъювантных инструментальных методов, позволяющих прогнозировать развитие АС и сразу же корректировать терапию, казалось бы, изученность состояния проблемы, до настоящего времени послеоперационная летальность при открытых операциях на аневризмах в остром периоде САК остается высокой, составляя, по разным данным, от 6% до 50%, что существенно превышает летальность при хирургических вмешательствах в отдаленные сроки после САК. У больных с массивным базальным САК уровень летальности наиболее высокий. Обусловлено это тем, что у больных с плотными сгустками крови в базальных цистернах, согласно данным С.М. Fisher и соавт. (1980), в 96% развивается ангиоспазм [78]. В связи с этим проблемы лечения больных с разорвавшимися аневризмами при массивном базальном САК продолжают оставаться в центре внимания. Продолжается выявление и анализ факторов, наиболее существенно влияющих на результаты хирургических вмешательств [106, 126, 148].

Цель исследования

Усовершенствовать тактику микрохирургического лечения больных с разрывом ЦА при массивном базальном САК.

Задачи исследования

1. Определить факторы, влияющие на тяжесть состояния больных с массивным аневризматическим САК.

2. Определить сроки открытого хирургического лечения больных с разрывом ЦА.

3. Уточнить тактику хирургического лечения в остром периоде у больных с аневризматическим массивным базальным САК.

4. Установить факторы риска лечения пациентов массивным базальным САК, в результате разрыва ЦА.

Научная новизна

1. Установлены факторы, послужившие причиной неблагоприятных исходов хирургических вмешательств у больных с массивным базальным САК;

2. Уточнены оптимальные сроки для открытого хирургического лечения больных с разрывом ЦА, при массивном базальном САК;

3. Усовершенствована и внедрена в клиническую практику тактика хирургического лечения разорвавшихся ЦА с массивным базальным САК.

Практическая значимость

1. Разработана тактика открытого хирургического лечения ЦА, при массивном базальном САК.

2. Разработан способ прогнозирования результатов открытого хирургического лечения при аневризмах с массивным базальным САК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Больные с аневризматическим массивным базальным кровоизлиянием (III тип по Fisher), по характеру течения заболевания и результатам лечения относятся к наиболее тяжелой группе среди пациентов с разрывом ЦА в целом. Послеоперационная летальность у больного с САК III типа по Fisher составляет 39%, с другими типами кровоизлияний - 12%.

2. У пациентов с массивным базальным САК (III тип по Fisher) наиболее высокий риск развития ангиоспазма и повторного кровоизлияния.

3. Пациентов с уровнем бодрствования >12 баллов по ШКГ, c кровоизлиянием III типа по Fisher, необходимо оперировать как можно раньше, несмотря на имеющиеся признаки АС до операции.

4. Во время хирургического вмешательства по поводу ЦА, при массивном базальном САК у больных с наличием факторов риска, необходимо производить широкую диссекцию базальных арахноидальных цистерн, удаление сгустков крови, а в послеоперационном периоде проводить мониторирование ВЧД.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены:

- на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2013, 2014, 2015 гг.;

- на V съезде нейрохирургов Украины с международным участием, Ужгород, 2013;

- на III Российском Международном Конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт», г. Казань, 2014;

- на XV Европейском конгрессе нейрохирургов EANS 2014, г. Прага, Чешская республика, 2014;

- на VII Всероссийском съезде нейрохирургов, г. Казань, 2015;

- на Сибирском Нейрохирургическом Конгрессе, г. Новосибирск, 2016;

- на XVI Европейском конгрессе нейрохирургов БАКБ 2016, г. Афины, Греция.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертационного исследования опубликовано 15 печатных работ в виде статей и тезисов в журналах, сборниках материалов съездов и конференций, в том числе 2 публикации в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение работы

Разработанный алгоритм лечения пациентов с разрывом ЦА при массивном базальном САК внедрен в работу отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 43 отечественных и 105 зарубежных источников, 6 приложений. Диссертация изложена на 143 страницах, включает 29 таблиц и 49 рисунков.

ГЛАВА 1

СРОКИ ОТКРЫТОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗОРВАВШИХСЯ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Субарахноидальное кровоизлияние сопровождается высоким уровнем смертности и инвалидности [135, 146]. В Москве ежегодно регистрируется до 1400 случаев САК, что составляет 14 человек на 100 тыс. населения в год [38]. Частота аневризм головного мозга в общей популяции в России варьирует от 1 до 8% [5].Частота САК в Азии и Европе составляет от 2,0 до 22,5 случаев на 100 000 жителей [45]. По подсчетам American Heart Association в США, среди всех случаев инсульта на долю САК, вследствие разрыва ЦА, приходится от 5 до 15% и составляет около 15 000-30 000 в год [72, 122].

При возникновении САК летальность составляет 44%, при этом 1/3 выживших нуждаются в пожизненном уходе [54, 56, 80, 105, 131]. Без хирургического вмешательства более 30% пациентов умирают в первые 24 часа после кровоизлияния, еще 25-30% - в течение последующих 4 недель [53, 74, 90, 127].

Излившаяся в субарахноидальное пространство кровь вызывает асептическую воспалительную реакцию сосудистой мозговой оболочки, отек, сосудистый спазм и ишемию головного мозга [34].

Самые частые патологические состояния, возникающие при разрыве ЦА -ангиоспазм (20-50%), гидроцефалия (25-27%) и повторное кровотечение (4-50%) [23, 47, 50, 51, 55, 69, 70, 102].

Церебральный АС это обратимое сужение интрадуральных субарахноидальных артерий, которое начинается примерно на 3-е сутки после САК, достигает максимального на 7-8-е и затем к 14-м суткам разрешается [98].

Различают ангиографический и симптоматический АС [75, 86]. Ангиоспазм, выявленный при ангиографии, называют ангиографическим и если он проявляется неврологическим дефицитом, то такой АС называют симптоматическим или клиническим (отсроченной церебральной ишемией, отсроченным неврологическим дефицитом) [98]. Церебральный АС обычно протекает в виде двух отдельных волн. Первая волна возникает непосредственно после разрыва ЦА. Затем следует период релаксации артерий, за которым идет вторая волна - собственно констриктивно-стенотическая артериопатия, возникающая между 4 и 12 сутками после САК [24, 32, 137]. Седьмые сутки, в большинстве случаев, период наибольшего риска развития АС [71, 94].

Сосудистый спазм, развивающийся при разрыве ЦА, многие авторы считают основной причиной, определяющей тяжесть состояния больного и неблагоприятные послеоперационные исходы [7, 14, 15, 72, 82, 84, 117, 121].

Большинство исследователей утверждают, что выраженность АС зависит от количества крови, излившейся в субарахноидальные пространства [38, 46, 67, 68, 70, 77, 78, 86, 111, 113].

Прямая зависимость выраженности АС от количества крови, излившейся в субарахноидальные пространства, впервые описана Т. Takemae и соавт. в 1978 году [60]. Наиболее известный анализ взаимосвязи между локализацией и количеством крови в субарахноидальных цистернах (САЦ) и развитием ангиоспазма, был проведен С.М. Fisher и соавт [78]. В 1980 г. авторы обнаружили, что у больных с массивным базальным САК в 96% развивается АС. Согласно данным американских ученых, опубликовавших результаты данного ретроспективного исследования, у 23 из 24 пациентов была выявлена высокая корреляция между выраженным ангиографическим, симптоматическим ангиоспазмом и наличием (по данным КТ) в субарахноидальных цистернах и щелях сгустков крови более, чем 5 мм в диаметре, измеренных в горизонтальной плоскости, или более чем 1 мм толщиной - в вертикальной плоскости [78]. Симптоматический ангиоспазм не развился у 23 пациентов с диффузным распространением САК (тонким слоем) или отсутствием крови в САЦ, по данным

КТ [147]. ХР. К1в1!ег и соавт. (1983) продолжили анализ, проведя проспективное исследование, включившее 41 пациента и подтвердившее предшествующие выводы [134]. В этом исследовании 20 из 22 пациентов с массивным базальным САК перенесли выраженный АС, в то время как у 14 из 19 пациентов, с тонким слоем или отсутствием крови в базальных цистернах, либо с наличием крови вне базальных САЦ выраженный АС не развился. Авторы проанализировали каждый ошибочно позитивный (два) и ошибочно негативный (пять) результаты и предположили, что все ошибочные случаи могут быть объяснены ограниченными возможностями используемого ими томографа для оценки распространения и локализации крови.

Классификация Е1вЬег-К1в11ег очень быстро стала и продолжает оставаться одной из наиболее часто используемых шкал для оценки аневризматического САК по данным КТ. Удобство этой шкалы в простоте ее использования и очевидной высокой предиктивной способности [46, 147]. В последующем множество ученых подтвердили высокую частоту развития АС у больных с массивным базальным САК. Зависимость между интенсивностью интравентрикулярного кровоизлияния и развитием АС не столь достоверна, и одни исследователи подтверждают данную зависимость [70, 111], другие нет [48, 112, 147].

Приводя к вторичному ишемическому повреждению головного мозга, АС существенно влияет на выбор тактики хирургического лечения [16, 22, 24, 40, 74].

Острая гидроцефалия (увеличение желудочков в течение 72 часов) является частым осложнением у пациентов, перенесших САК [143]. Основными причинами, возникающей острой гидроцефалии, у больных с массивным базальным САК являются нарушение ликвороотока (из-за тампонады кровью САЦ) и увеличение секреции цереброспинальной жидкости [61, 143].

В острой стадии САК повышение фибринолитической активности цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) способствует уменьшению и лизису сгустка крови вокруг разорвавшейся ЦА, что предрасполагает к повторному кровотечению [32, 39]. Главным фактором, заставляющим проводить

хирургическое вмешательство у больных с разрывом ЦА в возможно более ранний период после субарахноидального кровоизлияния, является профилактика повторного кровоизлияния [6, 17, 22, 27, 79, 82, 101]. Повторное кровоизлияние из аневризмы является одной из основных причин высокой летальности и инвалидности [17, 22, 27, 52, 71, 72, 81, 92, 133]. В 4% наблюдений оно возникает в течение первых суток, на протяжении последующих четырех недель его частота становится стабильной - по 1-2% в сутки [16, 38, 52]. В первые 6 месяцев после разрыва ЦА повторные кровотечения развиваются у 50% больных с летальностью до 60%. В последующем риск повторного кровотечения составляет 3% в год с летальностью 2% в год [31].

Успешно выполненная операция спасает жизнь больного и может обеспечить полную бытовую и трудовую адаптацию [10]. В то же время, операции в остром периоде САК, в отличие от операций в холодном периоде, сопряжены с высоким риском летального исхода и инвалидизации, так как выполняются на фоне различных осложнений САК (ишемии мозга, внутрижелудочкового кровоизлияния, гидроцефалии), среди которых АС занимает ведущее место.

Споры о наиболее оптимальных сроках хирургического лечения разорвавшихся ЦА длятся более четырех десятилетий [53, 95, 100, 129, 138, 145]. На протяжении этого времени проводятся исследования, направленные на поиск решений в отношении тактики ведения, хирургического и консервативного лечения больных в остром периоде САК [95, 145]. Выполнено большое количество исследований, в том числе кооперативных, касающихся изучения патофизиологии, биохимии, фармакотерапии АС [14, 103, 106, 115]. Проанализированы особенности прямых операций в ближайшие сроки после САК, методы анестезиологического обеспечения и принципы послеоперационного ведения больных [8, 22, 26, 28, 41, 62, 65, 133]. Тем не менее, до настоящего времени послеоперационная летальность, как при прямых, так и при эндоваскулярных вмешательствах на аневризмах в остром периоде САК остается высокой. По разным данным у больных с массивным базальным САК

она колеблется от 6% до 50% и обусловлена тяжелым течением заболевания, частым развитием АС и ишемии головного мозга. Летальность при хирургических вмешательствах в отдаленные сроки после САК у этих больных значительно меньше. В связи с этим проблема лечения больных с разорвавшимися аневризмами продолжает оставаться в центре внимания.

Существуют различные классификации сроков хирургического лечения [56, 58, 73, 85, 95, 96, 102, 108, 130, 133, 138, 139, 141, 145].

Согласно отечественному рекомендательному протоколу по ведению больных с САК, сроки хирургического лечения больных с разорвавшимися ЦА в остром периоде кровоизлияния разделены на ранние - операция в течение первых 72 часов после САК и отсроченные - операции, выполненные позже 72 часов [31]. Группа зарубежных авторов выделяет: ранние (в первые 3-е суток после САК), промежуточные (4-10 сутки), поздние (позже 10-х суток) [56, 95, 96, 102, 133, 141, 145].

T.J. Phillips и соавт. (2011) рассматривают все операции, выполненные позже 24 часов после САК, как поздние [64].

Характер САК по данным КТ головного мозга, выполненной сразу же после разрыва ЦА, является одним из самых значимых факторов прогноза развития церебрального АС [86]. Сроки хирургического лечения у пациентов с гипертензионно-дислокационным синдромом, обусловленным внутричерепной гематомой или окклюзионной гидроцефалией, вследствие ВЖК, у больных с неизмененным уровнем бодрствования (Hunt-Hess I-II) и невыраженным САК определены - хирургическое вмешательство нужно проводить как можно раньше [6, 7, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 31, 124]. Однако, тактика в отношении пациентов, поступающих в состоянии средней степени тяжести, без признаков церебрального АС, но с массивным базальным САК и с высоким риском последующего развития АС не определена. Несмотря на, казалось бы, компенсированное состояние при поступлении, через несколько суток-недель, часто уже после операции, из-за развившегося АС и ишемии головного мозга состояние больных может ухудшиться вплоть до летального исхода.

Сторонники операций в первые 72 часа, то есть до того времени, когда в большинстве случаев развивается АС, влекущий за собой ишемическое поражение мозга, а также возникают повторные кровоизлияния и гидроцефалия, считают их более физиологически обоснованными, т. к. ранние операции позволяют, кроме выключения ЦА, еще эвакуировать из субарахноидального пространства часть крови и продукты ее распада, которые являются активным спазмогенным фактором [4, 14, 43, 51, 63, 79, 83, 93, 104, 116, 132, 142].

По мнению других нейрохирургов, проведение операций в позднем периоде кровоизлияния является более благоприятным, так как за истекшее время с момента разрыва ЦА происходит общая стабилизация состояния больного, регрессирует ангиоспазм, что способствует уменьшению послеоперационной летальности [57, 66]. Третья группа авторов утверждают, что сроки хирургического лечения не оказывают статистически значимого влияния на исходы у перенесших раннюю или позднюю операцию. По их мнению, решение о сроках хирургического лечения должно быть основано на тяжести состояния больного, его возрасте, размере и локализации аневризмы, характере кровоизлияния [87, 99, 101, 140] (Таблица. 1).

Результаты хирургического лечения больных с разрывом ЦА в зависимости

от сроков вмешательства

Таблица 1

Авторы Предпочтительные сроки вмешательства Результаты лечения в зависимости от сроков вмешательства

Острый период Отсроченный период

Крылов В.В., 1988. [15] Раннее хирургическое лечение. Летальность: 0-3 сутки -51,7%; 4-7 - 44,1%; 8-11 -28,5%; 12-14 - 22,7%. —

Лебедев В.В. и соавт., 1995. [37] Раннее хирургическое лечение. ШИГ V-IV - 47%. ШИГ V-IV - 62%.

Osawa M. et al., 2001 [123] Дифференцированный подход III-IV тип по Fisher, ШИГ V-IV - 62%, ШИГ III -13%, ШИГ II - 9%, ШИГ I - 16%

Laidlaw J.D. et al., 2003. [95] Ультра-ранний период (первые 24 часа). У пациентов с тяжелым течением САК (Ш-У по WFNS): ШИГ У - 17%; IV - 23%; III - 11%; II - 4%; I - 45%. —

McLaughlin N., Bojanowski M. W., 2006. [101] 3-12 сутки. Первые 72 ч: ШИГ У-ГУ -75%; ШИГ ЫП - 25%. 312 сутки: ШИГ У4У -100%. Позже 12 суток: ШИГ V-IV - 100%.

Nakgomi T. et al., 2008. [59] Первые трое суток. ШИГ У - 51.9%, IV -17.6%, III - 7.4%, II - 7.3% и I - 15.5%. —

Крылов В. В. и соавт., 2009. [13] Дифференцированный подход. ШИГ У4У - 47%; I -24%. ШИГ V-IV - 83%; I -6%.

Белоусова О Б., 2009. [1] Дифференцированный подход. Первые 3 суток: ШИГ I-16,2%, ШИГ II - 4,0%; 4 - 7 сутки: ШИГ I - 12,4%, ШИГ II - 3,9%; 8 - 14 сутки; ШИГ I -11,8%, ШИГ II - 3,4%. Позже 15 суток: ШИГ I - 3,7%, ШИГ II - 0,9%.

Phillips T.J. et al., 2011. [64] Первые 24 часа. Первые 24 часа: шЯЗ 0-2 - 88,5%; шБ^ 3-6 -11,5%. После 24 часов: mRS 02 -86,4%; mRS 3-6 - 13,6%.

Simard J.M. et al., 2013. [97] Первые 48 часов. ШИГ У4У - 40% ; ШИГ ЫП - 60%. —

Примечание: САК - субарахноидальное кровоизлияние; ШИГ - шкала исходов Глазго; мЯБ

- modified Rankin Scale; WFNS - World Federation of Neurological Societies.

Концепция ультра-раннего хирургического лечения ЦА у пациентов с тяжелым течением геморрагического периода (IV, V по "^РКБ) остается спорной [56, 95, 96, 145]. Согласно М.К. ВаБкауа (2001), хирургическое вмешательство, выполненное в течение 12 часов после кровоизлияния, позволило достигнуть хороших результатов у 70% пациентов [124]. Так как риск повторного кровотечения в первые 12-24 часа составляет от 4% до 20% и сопровождается значительной летальностью, то это является главным фактором, определяющим необходимость проведения операций выключения аневризмы из кровотока в первые сутки после кровоизлияния [38, 64, 73, 95, 96, 114, 128, 136,144, 148]. В то же время более 17% повторных кровоизлияний возникают в первые 6 часов и происходят, в основном, до операции, даже если придерживаться тактики ультрараннего хирургического лечения [95].

Laid1aw и соавт. (2002) полагают, что приверженность у пациентов с тяжелым течением САК агрессивной хирургической тактики приводит к увеличению числа выживших инвалидов [96].

В.В. Крылов (2011), М.К. ВаБкауа и соавт. (2001), I. Bederson и соавт. (2009) и др. отмечают ряд особенностей хирургии в остром и острейшем периодах САК [38, 81, 114, 124, 141]. Ранняя операция позволяет удалять сгустки крови, содержащие потенциально спазмогенные вещества из базальных цистерн и использовать в послеоперационном периоде фибринолитики [59, 104]. После раннего выключения ЦА из кровотока можно немедленно начинать агрессивное медикаментозное лечение АС [81, 110]. У больных, оперированных в раннем периоде САК, наблюдается более полное восстановление когнитивных функций, но нередко наблюдается и усугубление неврологического дефицита [25, 95].

Хирургия в раннем периоде имеет и ряд недостатков. Один из них - отек головного мозга, который часто затрудняет доступ к ЦА [133]. Более часто, по сравнению с хирургией в отсроченном периоде, возникают ретракционные изменения или ранний послеоперационный инфаркт мозга [22, 133]. Чаще, чем в отсроченном периоде, возникает ИОРА, а следовательно и необходимость в более широком применении временного клипирования несущего сосуда, нередко

длящегося более 5 мин [13, 95]. Экстренно собранная операционная бригада, зачастую, включает в себя уставшего нейрохирурга, неопытный вспомогательный хирургический персонал (операционная сестра, анестезиолог, ассистент), чего можно избежать, оперируя после подготовки больного и медицинского персонала в течение нескольких часов-суток [95]. Плотные сгустки крови, не имевшие достаточно времени, чтобы подвергнуться лизису, затрудняют проведение диссекции арахноидальных цистерн, и их удаление может сопровождаться повреждением перфорирующих артерий или усугублением сосудистого спазма в связи с механической травмой сосудов [31].

После четырнадцати суток, в отсроченном или холодном периоде, происходит общая стабилизация состояния больного, регрессирует ангиоспазм, что способствует уменьшению послеоперационной летальности. Объем операции в холодном периоде предполагает клипирование аневризмы, при развитии дизрезорбтивной гидроцефалии выполнение шунтирующей операции.

В исследовании Z. Ragonovic и G. Pavlicevic (2002) установлено, что операции, произведенные в среднем на 16-е сутки, практически не осложняются ИОРА [118].

Согласно О.Б. Белоусовой (2009), анализ результатов лечения больных в отсроченном периоде позволяет заключить, что откладывание операции по причине выраженного спазма у больных с III-IV степенью тяжести по Нunt-Нess приводит к снижению послеоперационной летальности. Так, летальность после операции в первые трое суток составляла 16,2%, позже 15 суток - 3,7%, что делает данную тактику оправданной [1].

По данным В.В. Лебедева (1995), хороший функциональный исход после операций в остром периоде отмечен у 47% больных, а после отсроченных операций - у 62% [37].

P.J. Hutchinson и соавт. (2000) практикуют установку вентрикулярного дренажа у пациентов с тяжелым течением САК и проведение симптоматической терапии в течение 12-24 часов. В последующем повторно оценивают состояние

больного и в том случае, если оно улучшилось, рассматривают вопрос о хирургическом лечении [109].

E. Brilstra c соавт. (2002) основными критериями для выполнения ранней операции на аневризме (<3 дней после эпизода САК) считают:

1) I—II степени тяжести по Нunt-Hess независимо от формы кровоизлияния;

2) III степень тяжести по ^nt-Hess при систолической скорости кровотока по СМА менее 200 см/с, невыраженном и нераспространенном спазме, по данным ангиографии;

3) IV степень тяжести по ^nt-Hess, обусловленная ВМГ с развитием дислокационного синдрома или ВЖК с острой гидроцефалией [72].

Пациентов, которых не избрали для ранней хирургии, были запланированы для хирургического лечения после 10 суток. Если пациенты находились в очень тяжелом состоянии и не ожидалось преимуществ от хирургического лечения, операция не проводилась даже спустя 10 суток [72].

A.M. Naidech и соавт. (2005) указывают следующие причины для откладывания хирургического лечения больных с ЦА: глубокая кома (<5 баллов по ШКГ), нестабильность гемодинамики, тяжелая сопутствующая патология, анатомические особенности аневризмы, которые препятствуют проведению безопасного хирургического доступа в острую фазу заболевания, выраженный АС и отказ от операции пациента или родственников [114].

Откладывание операции у больных с массивным базальным САК на 2-3 недели до регресса АС, казалось бы, оправдано, поскольку сопровождается меньшей послеоперационной летальностью и лучшими функциональными исходами. Однако частота повторных кровоизлияний и гибели больных наиболее высока именно в первые 2 недели. Вопрос - отложить операцию и ждать улучшения состояния больного, рискуя при этом потерять пациента от повторного кровотечения, или оперировать в остром периоде кровоизлияния перед самым развитием АС или уже на его фоне, рискуя усугубить ишемию мозга, требует исследования.

ГЛАВА 2

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В отделении неотложной нейрохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского принята тактика максимально раннего хирургического лечения пациентов с разрывом церебральных аневризм, с гипертензионно-дислокационным синдромом, обусловленным внутричерепной гематомой или окклюзионной гидроцефалией, вследствие внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК), а также больных с неизмененным уровнем бодрствования (Hunt-Hess I-II) и без массивного базального САК (Fisher I, II, IV). У больных, находившихся в сопоре или коме, обусловленных массивным САК, ВЖК или ангиоспазмом (АС), операцию откладывают до стабилизации состояния. Тяжесть состояния этих больных обусловлена развитием ишемии головного мозга, операция, выполненная в остром периоде, при этом является дополнительной травмой мозга, а послеоперационная летальность в этой группе превышала 70% [33].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Шатохин, Тарас Андреевич, 2017 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Белоусова, О.Б. Обоснование дифференцированной тактики ведения больных с артериальными аневризмами в острой стадии кровоизлияния с учетом ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения [Текст]: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / О.Б. Белоусова. - М., 2009. - 47 с.

2. Боровиков, В.П. 81айв11са: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов [Текст] / В.П. Боровиков.- СПб.: Питер, 2001. - 656с.:ил.

3. Васильев, С.А. Внутрижелудочковые кровоизлияния аневризматического генеза [Текст] / С.А. Васильев, В.В. Крылов // Нейрохирургия. - 2003. - №4. - С. 12-18.

4. Виленский, Б.С. Причины смерти вследствие инсульта и возможные меры для снижения летальности [Текст] / Б.С. Виленский // Неврологический журнал. -2000.- №1. - С. 10-13.

5. Данилов, В.И. Внутричерепные нетравматические кровоизлияния: диагностика и показания к хирургическому лечению [Текст] / В.И. Данилов // Неврологический вестник. - 2005. - №.1-2. - С.77-84.

6. Дашьян, В.Г. Раннее хирургическое лечение артериальных аневризм головного мозга, сопровождающихся внутричерепной гематомой [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.Г. Дашьян. - М., 2001. -27 с.

7. Зубков, Ю.Н. Внутричерепные кровоизлияния [Текст] / Ю.Н. Зубков, Б.М. Никифоров, Г.В. Фрадкова. - М., 1982. - С. 99-105.

8. Зубков, Ю.Н. Лечение больных с внутричерепными артериальными аневризмами в геморрагический период [Текст]: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Ю.Н. Зубков. - Л., 1987. - 50 с.

9. Информативность ЭЭГ в остром периоде субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва внутричерепных артериальных аневризм / В.В. Лебедев, Н.С

Куксова, В.В. Крылов [и др.] // Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 1989.- №5.- С.44-49.

10.Киселев, В.С. Открытые и внутрисосудистые операции у больных с аневризмами головного мозга [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.С. Киселев. - СПБ., 2010. - 23 с.

11.Компьютерная томография мозга [Текст] / Н.В. Верещагин, Л.К. Брагина, С.Б. Вавилов [и др.].- М., Медицина, 1986. - 208 с.

12. Крылов, В.В. Диагностика и хирургическое лечение церебральных аневризм у пациентов пожилого возраста в остром периоде субарахноидального кровоизлияния [Текст] / В.В. Крылов, В. А. Лукьянчиков // Нейрохирургия. - 2009. - №3. - С. 37-44.

13.Крылов, В.В. Интраоперационные факторы риска в хирургии церебральных аневризм [Текст] / В.В. Крылов, И.М. Годков, П.Г. Генов // Нейрохирургия. -2009. -№2. - С. 24-33.

14. Крылов, В.В. Отдаленные результаты хирургического лечения аневризм головного мозга в остром периоде кровоизлияния [Техт] / В.В. Крылов, С.А. Буров // Нейрохирургия. - 2000. - №4. - С. 61-66.

15. Крылов, В.В. Прогноз исхода ранних операций при разрыве аневризм головного мозга [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук. / В.В. Крылов. - М., 1988. - 28 с.

16.Крылов, В.В. Сосудистый спазм при субарахноидальном кровоизлиянии [Текст] / В.В. Крылов, С.А. Гусев, Г.П. Титова. - М., Медицина, 2001. - 208 с.

17.Крылов, В.В. Факторы риска хирургического лечения аневризм средней мозговой артерии в остром периоде кровоизлияния [Текст] / В.В. Крылов, А.В. Природов // Нейрохирургия. - 2011. - №1. - С. 31-41.

18.Крылов, В.В. Хирургическое лечение артериальных аневризм головного мозга, осложненных внутричерепной гематомой [Текст] / В.В. Крылов, В.Г. Дашьян // Нейрохирургия. - 2002. - №2. - С. 9-15.

19.Крылов, В.В. Компьютерная томография головного мозга при разрыве внутричерепных артериальных аневризм [Текст] / В.В. Крылов, В.В. Лебедев, А. И. Ишмухаметов // Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 1991. -

№4. - С. 25-29.

20.Куксова, Н.С. Значение оценки нарушений функционального состояния головного мозга при спонтанном субарахноидальном кровоизлиянии для прогноза исхода оперативного лечения в остром периоде заболевания [Текст] / Н.С. Куксова, Л.И. Сумский // Функциональная диагностика. -2008. - № 1. - С. 33-38.

21.Куксова, Н.С. Оценка функционального состояния головного мозга при нетравматическом субрахноидальном кровоизлиянии. Часть 1. Сосудистый спазм, ишемия мозга и электрическая активность [Текст] / Н.С. Куксова, Л.Т. Хамидова, Е.Ю. Трофимова // Нейрохирургия. - 2011. - №3. - С. 34-42.

22. Лебедев, В.В. Клиника, диагностика и лечение внутричерепных артериальных аневризм в остром периоде кровоизлияниия [Текст] / В.В. Лебедев, В.В. Крылов,

B.Н. Шелковский. - М.: Антидор, 1996. - 217 с.

23.Лебедев, В.В. Неотложная нейрохирургия: руководство для врачей [Текст] / В.В. Лебедев, В.В. Крылов. - М.: Медицина, 2000. - 568 с.

24.Медведев, Ю.А. Постгеморрагическая констриктивно-стенотическая артериопатия как составная часть церебрального ангиоспазма [Текст] / Ю.А. Медведев, Ю.Н. Зубков, Ж. Закарявичюс // Нейрохирургия. - 1998. - №1. - С. 2227.

25. Мельникова, Е.А. Нейропсихологические исходы после раннего хирургического лечения аневризм сосудов головного мозга [Текст] / Е.А. Мельникова, В.В. Крылов // Нейрохирургия. - 2008. - №4. - С. 21-29.

26.Никифоров, Б.М. Особенности хирургического лечения ближайшего послеоперационного периода у больных в остром периоде разрыва артериальных аневризм мозговых сосудов [Текст] / Б.М. Никифоров, Ю.Н. Зубков, В.Б. Семенютин // Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 1985. - №2. -

C. 7-13.

27. Определение риска повторного кровоизлияния у больных с разрывами аневризм мозговой артерии с целью оптимизации сроков хирургического вмешательства [Текст] / А.В. Природов, В.Г. Дашьян, Р.А. Карамышев [и др.] // Неотложная и

специализированная хирургическая помощь: тез. докл. II конгр. Моск. хирургов, 17-18 мая 2007 г.-М., 2007.-С.64.

28.Платонов, Д.Н. Церебральный метаболизм и обмен биогенных аминов в головном мозге при оперативном лечении артериальных аневризм в остром и холодном периодах субарахноидального кровоизлияния [Текст] / Д.Н. Платонов, В.Х. Тимербаев, Н.А. Давыдова // Материалы III съезда нейрохирургов России, г. Санкт-Петербург, 4-8 июня 2002 г. - СПБ, 2002. - С. 352.

29. Проблемы организации хирургического лечения больных с цереброваскулярной патологией в Российской Федерации [Текст] / В.В. Крылов, В.В. Ярцев, Е.Н. Кондаков [и др.] // Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.. - 2005. -№2. - С. 38 40.

30.Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA [Текст] / О.Ю. Реброва.- М.: Медиасфера, 2002. - 312с.: ил.

31. Рекомендательный протокол ведения больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга [Текст] / А.Н. Коновалов, В.В. Крылов, Ю.М. Филатов [и др.] // Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2006. - № 3. - С. 3-10.

32. Самойлов, В.И. Субарахноидальное кровоизлияние [Текст] / В.И. Самойлов. -Л.: Медицина, 1990. - 232 с.

33.Сенько, И.В. Микрохирургия аневризм комплекса передней мозговой и передней соединительной артерий в остром периоде кровоизлияния [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук / И.В. Сенько. - М., 2012. - 28 с.

34.Скворцова, В.И. Геморрагический инсульт: практ. рук-во [Текст] / В.И. Скворцова, В.В. Крылов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 160 с.

35. Транскраниальная допплерография в нейрохирургии [Текст] / Б.В. Гайдар, В.Б. Семенютин, В.Е. Парфенов, Д.В. Свистов.- СПб.,2008. - 281с.

36.Хамидова, Л.Т. Допплерографическая оценка церебральной гемодинамики у больных с разрывами артериальных аневризм головного мозга [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л.Т. Хамидова. - М., 2012. - 25 с.

37. Хирургическое лечение артериальных аневризм в остром периоде субарахноидального кровоизлияния [Текст] / В.В. Лебедев, В.В. Крылов, А.С. Сарибекян [и др.] // Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 1995. -№2. - С. 3-9.

38.Хирургия аневризм головного мозга: рук-во в 3-х т. [Текст] / под ред. В.В. Крылова.- М.: Изд-во Т. А. Алексеева, 2011.- T.I.-432 с.: ил.

39.Холодов, С.А. Прогнозирование и профилактика повторных кровотечений из артериальных аневризм сосудов головного мозга в остром периоде их разрыва [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук / С.А. Холодов. - М., 1987. - 26 с.

40.Хрущ, А.В. Особенности острого периода разрыва артериальных аневризм у больных с артериальной гипертензией [Текст] / А.В. Хрущ, В.Я. Гуменюк, А.С. Сон // Материалы III съезда нейрохирургов России, г. Санкт-Петербург, 4-8 июня 2002 г. - СПБ., 2002. - С. 383-384.

41.Царенко, С.В. Интенсивная терапия при внутричерепных кровоизлияниях [Текст]: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / С.В. Царенко. - М., 2000. - 42 с.

42.Цимейко, О.А. Внутрижелудочковые кровоизлияния в результате разрыва аневризм переднего полукольца артериального круга головного мозга [Текст] / О.А. Цимейко, Э.З. Аббасзаде, В.В. Мороз // 1нтегративна Антрополопя. - 2011. -№ 1. - С. 55-58.

43.Цимейко, О.А. Тактика оперативного лечения разрывов артериальных аневризм в остром периоде кровоизлияния [Текст] / О.А. Цимейко, В.В. Мороз, И.И. Скорохода // Материалы III съезда нейрохирургов России, г. Санкт-Петербург, 4-8 июня 2002 г. - СПБ., 2002. - С. 385-386.

44.Aaslid, R. A transcranial Doppler method in the evalution of cerebrovascular spasm [Text] / R. Aaslid, P. Huber, H. Nornes // Neuroradiology.- 1986.- Vol.28, N.1. - P.11-16.

45.A multinational comparison of subarachnoid hemorrhage epidemiology in the WHO MONICA stroke study [Text] / T. Ingall, K. Asplund, M. Mahonen [et al.] // Stroke. -2000. - Vol. 31. - P. 1054 -1061.

46.A simple and quantitative method to predict symptomatic vasospasm after subarachnoid hemorrhage based on computed tomography: beyond the Fisher scale [Text] / D.A. Wilson, P. Nakaji, A.A. Abla [et al.] // Neurosurgery. - 2012. - Vol. 71. - P. 869-676.

47.Acute hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage [Text] / J. van Gijn, A. Hijdra, E.F. Wijdicks [et al.] // J. Neurosurg. - 1985. - Vol. 63. - P. 355-362.

48.Amount of blood on computed tomography as an independent predictor after aneurysm rupture [Text] / P.J. Brouwers, D.W. Dippel, M. Vermeulen [et al.] // Stroke. - 1993. -Vol. 24. - P. 809-814.

49.An audit of aneurysmal subarachnoid haemorrhage: earlier recuscitation and surgery reduces inpatient stay and deaths from rebleeding [Text] / P.C. Whitfield, H. Moss, D. O'Hare [et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psych. - 1996. - Vol. 60. - P. 301-306.

50.Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Management Strategies and Clinical Outcomes in a Regional Neuroscience Center [Text] / L.M. Flett, C.S. Chandler, D. Giddings [et al.] // AJNR Am. J. Neuroradiol. - 2005. - Vol. 26. - P. 367-372.

51.Auer, L.M. Unfavorable outcome following early surgical repair of ruptured cerebral aneurysms: a critical review of 238 patients [Text] / L.M. Auer // Surg. Neurol. - 1991. - Vol. 35. - P. 152-158.

52.Bambakidis, N.C. Subarachnoid hemorrhage [Text] / N.C. Bambakidis, W.R. Selman // Critical care neurology and neurosurgery / ed. J.I. Suarez. - Humana Press, 2004. -Vol. 77. - 365 p.

53.Broderick, J. Initial and recurrent bleeding are the major causes of death following subarachnoid hemorrhage [Text] / J. Broderick, T. Brott, J. Duldner // Stroke. - 1994. -Vol. 25. - P. 1342-1347.

54.Case-fatality rates and functional outcome after subarachnoid hemorrhage: a systematic review [Text] / J.W. Hop, G.J. Rinkel, A. Algra [et al.] // Stroke. - 1997. - Vol. 28. - P. 660.

55.Causes of morbidity and mortality after ruptured aneurysm surgery in a series of 230 patients. The importance of control angiography [Text] / F. Proust, D. Hannequin, O. Langlois [et al.] // Stroke. - 1995. - Vol. 26. - P. 1553-1557.

56.Changes in case fatality of aneurysmal subarachnoid haemorrhage over time, according to age, sex, and region: a meta-analysis [Text] / D.J. Nieuwkamp, L.E. Setz, A. Algra [et al.] // Lancet Neurol. - 2009. - Vol. 8. - P. 635- 642.

57.Chen, P. Natural history and general management of unruptured intracranial aneurysm [Text] / P. Chen, K. Frerichs, R. Spetzler // Neurosurg. Focus. - 2004. - Vol. 17, N.5. -P. 1-6.

58.Chiatte, D. Early versus late intracranial aneurysm surgery in subarachnoid hemorrhage [Text] / D. Chiatte, N.C. Fode, T.M. Sundt // J. Neurosurg. -1988. - Vol. 69, N.3. - P. 321-331.

59.Cisternal washing therapy for the prevention of cerebral vasospasm following SAH: analysis of 308 consecutive cases with Fisher group 3 SAH [Text] / T. Nakgomi, T.Ishii, K. Furuya [et al.] // Acta Neurochir. Suppl. - 2008. - Vol. 104. - P. 329-331.

60.Computed tomography of ruptured intracranial aneurysms in acute stage—relationship between vasospasm and high density on CT scan [Text] / T. Takemae, M. Mizukami, H. Kin [et al.] // No To Shinkei (Jpn). - 1978. - Vol. 30 - P. 861-866.

61.Continuous postoperative ICPF monitoring in aneurysmal SAH patients using a combined ICP-Laser Doppler fiberoptic probe [Text] / W.D. Johnson, P. Bolognese, J.I. Miller [et al.] // J. Neurosurg. Anesthesiol. - 1996. - Vol. 8. - P. 199-207.

62.Current management of intraventicular hemorrhage [Text] / H. Engelhard, C.O. Andrews, K. Slavin [et al.] // Surg. Neurol. - 2003. - Vol. 60. - P. 15-22.

63.Dalbayrak, S. The effects of timing of aneurysm surgery on vasospasm and mortality in patients with subarachnoid hemorrhage [Text] / S. Dalbayrak, M. Altas, R. Arslan // Acta Neurol. Belg. - 2011. - Vol. 111, N.4. - P. 317-320.

64.Does treatment of ruptured intracranial aneurysms within 24 hours improve clinical outcome? [Text] / T.J. Phillips, R.J. Dowling, B. Yan [et al.] // Stroke. - 2011. - Vol. 42. - P. 1936-1945.

65.Dorsch, N. Perioperative care after an aneurismal subarachnoid hemorrhage [Text] / N. Dorsch, A. Kam, M. Morgan // Operat. Neurosurg. Tech. - 2000. - Vol. 81. - P. 11021115.

66.Drake, C.G. Cerebral aneurysm surgery: an update [Text] / C.G. Drake // Cerebrovascular Diseases: Tenth Princeton Conference / ed. P. Scheinberg. - New York, 1976. - P. 289-310.

67.Early identification of patients at risk for symptomatic vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage [Text] / A.I. Qureshi, G.Y. Sung, A.Y. Razumovsky [et al.] // Crit. Care Med. - 2000. - Vol. 28. - P. 984-990.

68.Early vasospasm on admission angiography in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage is a predictor for in-hospital complications and poor outcome [Text] / M.E. Baldwin, R.L. Macdonald, D. Huo [et al.] // Stroke. - 2004. - Vol. 35. - P. 2506-2511.

69.Edner, G. Total overall management and surgical outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage in a defined population [Text] / G. Edner, E. Kagstrom, L. Wallstedt // Br. J. Neurosurg. - 1992. - Vol. 6. - P. 409-420.

70.Effect of cisternal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage. The Fisher Scale revisited [Text] / J. Claassen, G.L. Bernardini, K. Kreiter [et al.] // Stroke. - 2001. - Vol. 32. - P. 2012-2020.

71.Effect of rebleeding on the course and incidence of vasospasm after subarachnoid hemorrhage [Text] / A.S. Lord, L. Fernandez, J.M. Schmidt [et al.] // Neurology. -2012. - Vol. 78, N. 1. - P. 31-37.

72.Effectiveness of neurosurgical clip application in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage [Text] / E.H. Brilstra, A. Algra, G.J. Rinkel [et al.] // J. Neurosurg. - 2002. - Vol. 97, N.5. - P. 1036-1041.

73.Effects of timing of coil embolization after aneurysmal subarachnoid hemorrhage on procedural morbidity and outcomes [Text] / G.S. Baltsavias, J.V. Byrne, J. Halsey [et al.] //Neurosurgery. - 2000. - Vol. 47. - P. 1320-1329.

74.Epidemiology of aneurismal subarachnoid hemorrhage [Text] / B.E. Zacharia, Z.L. Hickman, B.T. Grobelny [et al.] // Neurosurg. Clin. N. Am. - 2010. - Vol. 21, N.2. - P. 221-233.

75.Evaluating the factors affecting cerebral vasospasm in patients after aneurismal subarachnoid haemorrhage [Text] / M.A. Hatiboglu, K. Bikmaz, A.C. Iplikcioglu [et al.] // Acta Neurochir. Suppl. - 2008. - Vol. 104. - P. 363-365.

76.Factors associated with the development of vasospasm after planned surgical treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage [Text] / R.L. Macdonald, A. Rosengart, D. Huo [et al.] // J. Neurosurg. - 2003. - Vol. 99. - P. 644-652.

77.Fisher, C.M. Cerebral vasospasm with ruptured saccular aneurysm. The clinical manifestations [Text] / C.M. Fisher, G.N. Robertson, R.G. Ojemann // Neurosurgery. -1977. - Vol. 1. - P. 245-248.

78.Fisher, C.M. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computed tomographic scanning [Text] / C.M. Fisher, J.P. Kistler, J.M. Davis // Neurosurgery. - 1980. - Vol. 6. - P. 1-9.

79.Fogelholm, R. Impact of early surgery on outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A population-based study [Text] / R. Fogelholm, J. Hernesniemi, M. Vapalahti // Stroke. - 1993. - Vol. 24, N.11. - P. 1649-54.

80.Gijn, J. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management [Text] / J. Gijn, G.J. Rinkel // Brain. - 2001. - Vol.124, N.2. - P. 249-278.

81.Guidelines for the management of aneurismal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association [Text] / J. Bederson, E. Connolly, H. Batjer [et al.] // Stroke. - 2009.-Vol. 40. P. 994 -1025.

82.Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association. American Stroke Association [Text] / E.S. Connolly, A.A. Rabinstein, R. Carhuapoma [et al.] // Stroke. -2012. - Vol.43 - P. 1711-1737.

83.Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association [Text] / M.R. Mayberg, H.H. Batjer, R. Dacey [et al.] // Stroke. - 1994. - Vol. 25. - P. 2315-2328.

84.Haley, E.C. Cooperative randomized study of nicardipine in subarachnoid hemorrhage [Text] / E.C. Haley, J.C. Torner, N.F. Kassell // Cerebral Vasospasm / eds. K. Sano, K. Takakura, N. Kassell, T. Sasaki. - Tokyo: University of Tokyo Press, 1990. - P. 519525.

85.Haley, E.C. The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery. The North American experience [Text] / E.C. Haley, N.F. Kassell, J.C. Torner // Stroke. - 1992. - Vol. 23. - P. 205-214.

86.Harrod, C.G. Prediction of cerebral vasospasm in patients presenting with aneurismal subarachnoid hemorrhage: a review [Text] / C.G. Harrod, B.R. Bendok, H.H. Batjer // Neurosurgery. - 2005. - Vol. 56. - P. 633-654.

87.Hugenholtz, H. Considerations in early surgery on good-risk patients with ruptured intracranial aneurysms [Text] / H. Hugenholtz, R.G. Elgie // J. Neurosurg. - 1982. -Vol. 56. - P. 180-185.

88.Hunt, W.E. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms [Text] / W.E. Hunt, R.M. Hess // J. Neurosurg. - 1968. - Vol. 28. - P. 14-20.

89.Immediate administration of tranexamic acid and reduced incidence of early rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a prospective randomized study [Text] / J. Hillman, S. Fridriksson, O. Nilsson [et al.] // J. Neurosurg. - 2002. - Vol. 97. - P. 771778.

90.Incidence of subarachnoid hemorrhage: role of region, year, and rate of computed tomography— a meta-analysis [Text] / F.H. Linn, G.J. Rinkel, A. Algra [et al.] // Stroke. - 1996. - Vol. 27. - P. 625-629.

91.Intraoperative variables and early outcome after aneurysm surgery [Text] / M. Foroohar, R.L. Macdonald, S. Roth [et al.] // Surg. Neurol. - 2000. - Vol. 54. - P. 304-315.

92.Kassell, N.F. Aneurysmal rebleeding: a preliminary report from the Cooperative Aneurysm Study [Text] / N.F. Kassell, J.C. Torner // Neurosurgery. - 1983. - Vol. 13. -P. 1176-1180.

93.Kelly, D.F. Timing of surgery for ruptured aneurysms and initial critical care [Text] / D.F. Kelly // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. - 1997. - Vol.6, N.4. - P.235-236.

94.Klimo, P. Computed tomography grading schemes used to predict cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a historical review [Text] / P. Klimo, H.R. Schmidt // Neurosurg. Focus. - 2006. - Vol. 23, N. 3. - P. 1-8.

95.Laidlaw, J.D. Poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage: outcome after treatment with urgent surgery [Text] / J.D. Laidlaw, K.H. Siu // Neurosurgery. - 2003. -Vol. 53. - P. 1275-1280.

96.Laidlaw, J.D. Ultra-early surgery for aneurismal subarachnoid hemorrhage: outcomes for a consecutive series of 391 patients not selected by grade or age [Text] / J.D. Laidlaw, K.H. Siu // J. Neurosurg. - 2002. - Vol. 97. - P. 250-258.

97.Low-dose intravenous heparin infusion in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a preliminary assessment [Text] / J.M. Simard, E.F. Aldrich, D. Schreibman [et al.] // J. Neurosurg. - 2013. - Vol. 119, N.6. - P. 1611-1619.

98.Macdonald, R.L. Management of cerebral vasospasm [Text] / R. Loch Macdonald // Neurosurg. Rev. - 2006. - Vol. 29. - P. 179-193.

99.Macdonald, R.L. The effect of surgery on the severity of vasospasm [Text] / R.L. Macdonald, M.C. Wallace, T.J. Coyne // J. Neurosurg. - 1994. - Vol. 80. - P. 433-439.

100. Maurice-Williams, R.S. Delayed surgery for ruptured intracranial aneurysms: a reappraisal [Text] / R.S. Maurice-Williams, J.P. Wadley // Br. J. Neurosurg. - 1997. -Vol. 11. - P. 104-109.

101. McLaughlin, N. Aneurysmal surgery in the presence of angiographic vasospasm: an outcome assessment [Text] / N. McLaughlin, M.W. Bojanowski // Can. J. Neurol. Sci. - 2006. - Vol. 33. - P. 181-188.

102. Medical complications of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a report of the multicenter, cooperative aneurysm study [Text] / N.J. Solenski, E.C. Haley, N.F. Kassell [et al.] // Crit. Care Med. - 1995. - Vol. 23. - P. 1007-1017.

103. Metabolic profiles of patients with subarachnoid hemorrhage treated by early surgery [Text] / H. Kasuya, A. Rawashima, K. Namiki [et al.] // Neurosurgery. - 1998. - Vol. 42. - P. 1268 -1275.

104. Method of aneurysm treatment does not affect clot clearance after aneurismal subarachnoid hemorrhage [Text] / G.M. Ibrahim, S. Vachhrajani, D. Ilodigwe [et al.] // Neurosurgery. - 2012. - Vol. 70. - P. 102-109.

105. Noble, A.J. Which variables help explain the poor health-related quality of life after subarachnoid hemorrhage? A meta-analysis [Text] / A.J. Noble, T. Schenk // Neurosurgery. - 2010. - Vol. 66, N.4. - P. 772-783.

106. Ogilvy, Ch. A proposed comprehensive grading system to predict outcome for surgical management of intracranial aneurysms [Text] / Ch. Ogilvy, B. Carter // Neurosurg. - 1998. - Vol. 42. - P. 959-970.

107. Ohkuma, H. Incidence and significance of early aneurysmal rebleeding before neurosurgical or neurological management [Text] / H. Okhuma, H. Tsurutani, S. Suzuki // Stroke. - 2001. - Vol. 32. - P. 1176-1180.

108. Ohman, J. Timing of operation for ruptured supratentorial aneurysms: a prospective randomized study [Text] / J. Ohman, O. Heiskanen // J. Neurosurg. - 1989. - Vol. 70. - P. 55-60.

109. Outcome from poor grade aneurysmal subarachnoid haemorrhage: Which poor grade subarachnoid haemorrhage patients benefit from aneurysm clipping? [Text] / P.J. Hutchinson, D.M. Power, P. Tripathi [et al.] // Br. J. Neurosurg. - 2000. - Vol. 14. - P. 105-109.

110. Patients in poor neurological condition after subarachnoid hemorrhage: early management and long-term outcome [Text] / G. Rordorf, C.S. Ogilvy, D.R. Gress [et al.] // Acta Neurochir. - 1997. - Vol. 139. - P. 1143-1151.

111. Prediction of delayed cerebral ischemia, rebleeding, and outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage [Text] / A. Hijdra, J. van Gijn, N.J. Nagelkerke [et al.] // Stroke. - 1988. - Vol. 19. - P. 1250-1256.

112. Prediction of delayed neurological deficit after subarachnoid haemorrhage: a CT blood load and Doppler velocity approach [Text] / D.G. Grosset, I. McDonald, M. Cockburn [et al.] // Neuroradiology - 1994. - Vol. 36. - P. 418-421.

113. Prediction of Symptomatic Vasospasm after subarachnoid hemorrhage Modified Fisher [Text] / J. Frontera, J. Claassen, J. Schmidt [et al.] // Neurosurgery. - 2006. -Vol. 59 - P. 21 - 27.

114. Predictors and impact of aneurysm rebleeding after subarachnoid hemorrhage [Text] / A.M. Naidech, N. Janjua, K.T. Kreiter [et al.] // Arch. Neurol. - 2005. - Vol. 62. - P. 410-416.

115. Presence of contractile endothelin -A and dilatory endothelin-B receptors in human cerebral arteries [Text] / T. Nilsson, L. Cantera, M. Adner [et al.] // Neurosurgery. - 1997. - Vol. 40. - P. 346-353.

116. Prevention of vasospasm by early operation with removal of subarachnoid blood [Text] / M. Mizukami, T. Kawase, T. Usami [et al.] // Neurosurgery. - 1982. - Vol. 10. - P. 301-307.

117. Prospection of chronic vasospasm by CT findings [Text] / H. Sano, T. Kanno, Y. Shinomiya [et al.] // Acta Neurochir. - 1982. - Vol. 63. - P. 23-30.

118. Ragonovic, Z. Intraoperative rupture of cerebral aneurysms and use of temporary arterial occlusion [Text] / Z. Ragonovic, G. Pavlicevic // Vojnosanit Pregl. -2002. - Vol. 59, N.2. - P. 125-130.

119. Rangel-Castillo, L. Management of Intracranial Hypertension [Text] / L. Rangel-Castillo, S. Gopinath, C.S. Robertson // Neurol. Clin. - 2008. - Vol. 26, N.2. -P. 521-541.

120. Rebleeding from ruptured intracranial aneurysms in north eastern province of Japan. A cooperative study [Text] / T. Yoshihiro, H. Mari, O. Masahiro [et al.] // J. Neurol. Sci. - 2007. - Vol. 258. - P. 11-16.

121. Rebleeding, secondary ischemia, and timing of operation in patients with subarachnoid hemorrhage [Text] / E. Brilstra, G.J. Rinkel, A. Algra [et al.] // Neurology. - 2000. - Vol. 55. - P. 1656-1660.

122. Recommendations for the management of patients with unruptured intracranial aneurysms: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association [Text] / J.B. Bederson, I.A. Awad, D.O. Wiebers [et al.] // Stroke. - 2000. - Vol. 31. - P. 2742-2750

123. Results of direct surgery for aneurysmal subarachnoid haemorrhage: outcome of 2055 patients who underwent direct aneurysm surgery and profile of ruptured

intracranial aneurysms [Text] / M. Osawa, K. Hongo, Y. Tanaka [et al.] // Acta Neurochir. (Wien). - 2001. - Vol. 143. - P. 655-664.

124. Results of surgical treatment of intracranial hematomas due to ruptures intracranial aneurysms [Text] / M.K. Baskaya, J.A. Menendez, N. Yuceer [et al.] // Clin. Neurol. Neurosurg. - 2001. - Vol. 103. - P. 23-28.

125. Risk factors for rebleeding of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: systemic review and meta analysis [Text] / A.G. Taha, F.C. Li, X.K. Xu [et al.] // Roman. Neurosurg. - 2014. - Vol. 21. - P. 113-123.

126. Rosen, D.S. Grading of subarachnoid hemorrhage: modification of the World Federation of Neurosurgical Societies scale on the basis of data for a large series of patients [Text] / D.S. Rosen, R.L. Macdonald // Neurosurgery. - 2004. - Vol. 54, N.3. -P. 566-575.

127. Roux, A.A. Outcome and cost of aneurysmal subarachnoid hemorrhage [Text] / A.A. le Roux, M.C. Wallace // Neurosurg. Clin. N. Am. - 2010. - Vol. 21, N.2. - P. 235-246.

128. Sentinel headache and the risk of rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage [Text] / J .Beck, A. Raabe, A. Szelenyi [et al.] // Stroke. - 2006. - Vol. 37. - P. 2733-2737.

129. Starke, R.M. The participants in the international multi-disciplinary consensus conference on the critical care management of subarachnoid hemorrhage: rebleeding after aneurismal subarachnoid hemorrhage [Text] / R.M. Starke, E.S. Connolly // Neurocrit. Care. - 2011. - Vol. 15. - P. 241-246.

130. Stein, S. Brief history of surgical timing: surgery for ruptured intracranial aneurysms [Text] / S. Stein // Neurosurg. Focus. - 2001. - Vol. 11. - P. 1-5.

131. Suarez, J.I. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage [Text] / J.I. Suarez, R.W. Tarr, W.R. Selman // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 354, N.4. - P. 387-396.

132. Suzuki, J. Early operation for ruptured intracranial aneurysms: A study of 31 cases operated on within the first four days after ruptured aneurysm [Text] / J. Suzuki, T. Yoshimoto, T. Onuma // Neural. Med. Chir. (Tokyo). - 1978. - Vol. 18. - P. 82-89.

133. The international cooperative study on the timing of aneurysm surgery. Part 1: Overall management results [Text] / N.F. Kassell, J.C. Torner, J.A. Jane [et al.] // J. Neurosurg. - 1990. - Vol. 73. - P. 18-36.

134. The relation of cerebral vasospasm to the extent and location of subarachnoid blood visualized by CT scan: a prospective study [Text] / J.P. Kistler, R.M. Crowell, K.R. Davis [et al.] // Neurology. - 1983. - Vol. 33. - P. 424-436.

135. The relationship between the amount of subarachnoid hemorrhage and long term development of cerebral infarction and cerebral vasospasm, a clinical study [Text] / H.E. Aydin, Z. Zbek, N. Aydin [et al.] // 12th International Conference on Neurovascular Events after Subarachnoid Hemorrhage. - Lucerne, 2013. - P. 156.

136. The risk of rebleeding from ruptured intracranial aneurysms [Text] / J. Rosenorn, V. Eskesen, K. Schmidt [et al.] // J. Neurosurg. - 2009. - Vol. 67. - P. 329-332.

137. Time course of production of hydroxyl free radical after subarachnoid hemorrhage in dogs [Text] / R.L. Macdonald, L.S. Marton, P.K. Andrus [et al.] // Life Sci. - 2004. - Vol. 75, N. 8. - P. 979-989.

138. Timing of aneurysm surgery in subarachnoid hemorrhage: a systematic review of the literature [Text] / K. de Gans, D.J. Nieuwkamp, G.J. Rinkel [et al.] // Neurosurgery. - 2002. - Vol.50, N.2. - P. 336-342.

139. Timing of aneurysm surgery: the international cooperative study revisited in the era of endovascular coiling [Text] / M.F. Lawson, Y-Y. Chi, G.J. Velat [et al.] // J. Neuroint. Surg. - 2010. - Vol. 2. - P. 131-134.

140. Timing of surgery for aneurysmal subarachnoid hemorrhage [Text] / S.M. Hashemi, N. Golchin, E.A. Nejad [et al.] // Acta Med. Iran. - 2011. - Vol.49, N.7. - P. 420-424.

141. Timing of surgery for supratentorial aneurysmal subarachnoid haemorrhage: report of a prospective study [Text] / N. Ross, P. Hutchinson, H. Seeley [et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psych. - 2002. - Vol. 72. - P. 480-484.

142. Timing of surgery in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage: rebleeding is still the major cause of poor outcome in neurosurgical units that aim at

early surgery [Text] / Y. Roos, L. Beenen, R. Groen [et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psych. - 1997. - Vol. 63. - P. 490-493.

143. Toward changing of the pathophysiologic basis of acute hydrocephalus after subarachnoid hemorrhage: a preliminary experimental study [Text] / A. Kanat, O. Turkmenoglu, M. Aydin [et al.] // World Neurosurgery. - 2013. - V.80. - P. 390-395.

144. Ultra-early rebleeding in spontaneous subarachnoid hemorrhage [Text] / Y. Fujii, S. Takeuchi, O. Sasaki [et al.] // J. Neurosurg. - 1996. - Vol. 84. - P. 35-42.

145. Ultra-early surgery for poor-grade aneurysmal subarahnoid hemorrhage: a preliminary study [Text] / J.W. Pan, R.Y. Zhan, L. Wen [et al.] // Yonsei Med. J. -2009. - Vol. 50. - P. 521-524.

146. Valproic acid treatment after experimental subarachnoid hemorrhage [Text] / M.K. Tso, H. Wan, J. D'Abbondanza [et al.] // 12th International Conference on Neurovascular Events after Subarachnoid Hemorrhage. - Lucerne, 2013. - P. 38.

147. Volumetric quantification of Fisher Grade 3 aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a novel method to predict symptomatic vasospasm on admission computerized tomography scans [Text] / J.A. Friedman, S.J. Goerss, F.B. Meyer, D.G. Piepgras [et al.] // J. Neurosurg. - 2002. - Vol. 97. - P. 401-407.

148. Yoshimoto, Y. Angiographic assessment of cerebral circulation time for outcome prediction in patients with subarachnoid hemorrhage [Text] / Y. Yoshimoto, Y. Tanaka, T. Sanada // Surg. Neurol. - 2004. - Vol. 62. - P. 115-120.