Санаторный этап реабилитации больных ладонно-подошвенным кератозом в комплексной системе их восстановительного лечения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.11, кандидат медицинских наук Наатыж, Жанна Юрьевна

• Наатыж, Жанна Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Наатыж, Жанна Юрьевна

Оглавление. стр. 2

Введение. стр. 4

Глава 1. Собственный критический анализ современной российской и зарубежной практики восстановительного лечения в поликлинических и санаторных условиях больных ладонно-подошвенным кератозом (обзор отечественных и иностранных литературных источников). стр. 18-

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения. стр. 51

2.1. Предмет и объект исследования. стр.

2.2. Базы исследования и единицы наблюдения. стр. 55

2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования. стр. 56

2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр. 70-

Глава 3. Инновации восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья больных с различными нозологическими формами ладонно-подошвенного кератоза и других эпидермальных утолщений. стр. 73

3.1. Научные принципы синергизма наружных и внутренних процедур бальнеотерапии для больных ладонно-подошвенным кератозом с использованием общих сероводородных ванн Мацестинского месторождения и природной питьевой галогенсодержащей минеральной воды «Лазаревская». стр. 80

3.2. Научное обоснование сочетанного использования ла-зеротерапевтического комплекса нового поколения АЛТ «Мустанг» (оборудованного многоцветовым лазерно-матричным излучателем МЛС-1 «Эффект», Россия) и аппаратно-программного компьютерного комплекса КАПфс-БОС - «Биосвязь» в системном восстановительном лечении больных ладонно-подошвенным кератозом. стр.91-95 3.3. Существенность отличий (от результатов, полученных другими исследователями) авторских инноваций пелоидотерапии вкупе с назначением талассопроцедур (как природных иммуномодуляторов) в рамках санаторной реабилитации больных с эпидермальными ладонно-подошвенными утолщениями. стр. 95-

Глава 4. Терапевтическая конгрегация динамики ведущих клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных ладонно-подошвенным кератозом на санаторном этапе их восстановительного лечения. стр. 103-

Глава 5. Критериальность эпикризных (при выписке из санаториев - баз исследования) и катамнестических результатов восстановительного лечения в здравницах и лечебно-профилактических учреждениях Краснодарского края пациентов с различными нозологическими формами ладонно-подошвенного кератоза. стр. 112-113 Заключение. стр. 114-124 Выводы. стр. 125-127 Рекомендации. стр. 128 Список литературы. стр. 129

Введение.

Актуальность поднятой проблемы соотносится с современной трактовкой этиологии, патогенеза, уровня распространенности приобретенного ладонно-подошвенного кератоза, что в настоящий период рассматривается (Ю.К. Скрипкин, 2002; О.В. Терлецкий, 2007; Л.И. Тихонова, 2009; A.A. Кубанова, 2010; G.W. Orecchia, U.C. Belvetere, M J. Martinetti et al., 2009; A.M. Peluso, C.B. Misciali, C.G. Vincenzi, 2010) как полиморфное мультифакторное заболевание, относящееся к различным нозологическим формам эпидермальных утолщений, классифицированных в подразделе L85 XII Класса болезней по МКБ-Х. В этой связи O.JI. Иванов и А.Н. Львова (2011) отмечают, что в структуре современных обращений в российские профильные учреждения здравоохранения за медицинской помощью по поводу ладонно-подошвенного кератоза, уровень первичной обращаемости за последние пять лет вырос на 8%, причем наблюдается прогрессирование следующих симптомов точечного ладонно-подошвенного кератоза: ороговение волосяных фолликулов, болезненное утолщение кожи на ладонях и подошвах, мешающее производственной функции или ограничивающее степень подвижности индивида. Одновременно, В.Г. Акимов (2011) называет признаки эпидермо-литического гиперкератоза как фактора развития различных нозологических форм кератодермий, которые при самолечении сопровождаются образованием фиброзных перетяжек, приводящих даже к последующей ампутации пальцев. Вместе с тем, A.B. Самцов и В.В. Барбинов (2009) указывают, что обилие современных фармакологических средств, поступающих на отечественный сектор фармацевтического рынка, не только не позволяет потребителю самостоятельно приобретаемых гелей, жидкостей и эмульсий (являющихся предметом массовой рекламы при лечении омозолелостей) выстроить линию собственного поведения в части своевременной обращаемости к врачу за медицинской помощью при кератозах, но и приводит почти в 50% случаев подобного самолечения к затянувшимся процессам патологии эпидермиса. По свидетельству С.Н. Котельницкой (2011) актуализация лечения приобретенного ладон-но-подошвенного кератоза обусловливается появлением у женщин в климактерическом периоде на ладонях и подошвах множественных мозолей в виде стойких проявлений грубого ороговения кожи. Подтверждая подобный тезис, Г.М. Цветкова (2002) приводит статистически достоверные данные о появлении плотных утолщений на подошвах стоп не только у 46-48% женщин, перешагнувших период детородного возраста, но и у 37% мужчин, достигших 65-летнего возрастного рубежа. К тому же, Е.В. Бухарина (2006) считает целесообразным выделение в обособленную нозологическую группу больных климактерической ке-ратодермией, предлагая собственные схемы лечения подобных пациентов эстрагенами. Вместе с тем, М.Г. Карталов (2010), дифференцируя клинические проявления приобретенных кератозов, приводит достоверные сведения о том, что 26% лиц трудоспособного возраста, обратившихся с опозданием за медицинской помощью по поводу кератодермий, в итоге приобретают из-за глубоких нарушений, связанных с ороговева-нием кожи, деформацию стоп с последующим развитием той или иной степени плоскостопия или функционального уплощения поперечного свода стопы. По мнению Л.П. Синтовской (2010), подобная патология требует дифференциации сразу с несколькими формами наследственного кератоза (С) 82.8 по МКБ X), в т.ч. с кератодермией Меледа, т.е. наследственной формой диффузной кератодермии, отличающейся переходом (почти в 50% случаев) кератоза с ладонно-подошвенных поверхностей на тыл кистей, стоп, области локтевых и коленных суставов. Рассматривая различные методические и методологические подходы к процессу восстановительного лечения больных с ладонно-подошвенными кератодермиями, ряд известных российских и зарубежных специалистов, работающих в сфере дерматокурортологии (В.П. Сивак, 2007; H.A. Болецкая, 2008; В.П. Адаскевич, 2010; К. Gyurcsovics, L. Bertok, 2009; О. Hagermark, C.F. Wahlgren, 2011), указывают на отсутствие действующих рекомендаций по санаторно-курортному лечению больных с названной патологией, поскольку ранее функционировавшие на федеральных и местных курортах России специализированные дерматологические санатории, практически самоликвидировались, во-первых, из-за смены собственника (бывшего ВЦСПС), а во-вторых, из-за низкой конкурентоспособности с иностранными здравницами, в т.ч. расположенными на грязевых лиманах знаменитого Мертвого моря. Вышеизложенное актуализировало социальную востребованность в разработке инновационных научных подходов к разрешению проблемы восстановительного лечения на отечественных курортах больных с различными нозологическим формами приобретенного ладонно-подошвенного кератоза.

Степень разработанности проблемы. Открытые отечественные и зарубежные статистические данные о распространенности различных форм ладонно-подошвенных кератодермий свидетельствуют (B.C. Дмитрук, 2011) о том, что данные формы эпидермальных утолщений встречаются в России с периодичностью 3,4 случая на 100 тыс.населения, тогда как в Северной Ирландии эти формы кератодермий регистрируются с частотой 2,5 случая на 100 тыс.населения, а в Словении - 8,4 случая на 100 тыс.населения. При этом, Е.А. Баклыкова (2004), исследуя витаминный фактор как одну из причин приобретенных ладонно-подошвенных кератодермий , связывает названную патологию с геоклиматическими особенностями развития данной патологии кожи. Названный исследователь приводит достоверные сведения, позволяющие считать приобретенный ладонно-подошвенный кератоз патологией этиопатогенетически зависимой не только от недостатка потребляемых в пищу витаминов в зимний период, но и прямым проявлением хронобиологических особенностей лиц, проживающих в северных территориях России (Якутия, Чукотка, Ямал, Салехард и т.д.), где наблюдается дефицит естественного солнечного света, например, из-за продолжительности полярной ночи. Одновременно, имеются разработки азиатских исследователей (J. Lee, 2010; A. Hatamochi, 2010; et al.), указывающих, что избыток солнечной радиации как на морском тропическом побережье Индонезии (о. Суматра), так и в условиях высокогорья (Кот-манду, Непал), вызывает резкое уплотнение поверхностного слоя кожи на ладонях или открытых поверхностных слоев стоп (особенно, у тех групп населения, которые предпочитают передвигаться босиком). К тому же, имеются системные исследования (И.И. Потоцкий, 2007; А.И. Карпищенко, 2009; Т.В. Романенко, 2010; В.М. Солятова, 2011) взаимозависимости снижения уровня эстрадиола, прогестерона, тестостерона с развитием различных нозологических форм приобретенных ладонно-подошвенных кератодермий с участками ороговения на предплечьях, голенях (реже на плечах и бедрах), трудно поддающихся комплексной медикаментозной терапии и сопровождающихся очаговым характером шелушения, поверхностными трещинами кожи с их болезненностью или зудом. В этом плане ладонно-подошвенный кератоз не так безопасен, как считают обыватели, поскольку имеются статистические сведения (А.И. Козырев, 2009; С.И. Кодряну, 2011) о том, что приобретенные нарушения ороговения кожи (в случае длительного неправильного использования ряда сильнодействующих фармакологических средств) могут идти по пути злокачественного перерождения.

Цель исследования: научное обоснование и реализация индивидуальных схем немедикаментозного восстановительного лечения (с включением талассопроцедур и особых режимов назначения вод из минеральных природных источников курорта Сочи) для достижения позитивной динамики клинико-функциональных, биохимических и иммунных показателей объективного состояния здоровья больных с различными нозологии-ческими формами ладонно-подошвенного кератоза (Ь 85 по МКБ-Х).

Гипотеза исследования: представленные нами инновации комплексной восстановительной терапии ладонно-подошвенного кератоза в российских здравницах могут использоваться как перспективный методологический инструментарий, если будут учтены наши методы немедикаментозной реабилитации больных с названной патологией, а именно: 1) научные принципы синергизма наружных и внутренних процедур бальнеотерапии для больных ладонно-подошвенным кератозом с использованием общих сероводородных ванн Мацестинского месторождения и природной питьевой галогенсодержащей минеральной воды «Лазаревская»; 2) научное обоснование сочетанного использования ла-зеротерапевтического комплекса нового поколения АЛТ «Мустанг» (оборудованного многоцветовым лазерно-матричным излучателем МЛС-1 «Эффект», Россия) и аппаратно-программного компьютерного комплекса КАПфс-БОС - «Биосвязь» в системном восстановительном лечении больных ладонно-подошвенным кератозом; 3) критериальность эпикризных (при выписке из санаториев - баз исследования) и катамне-стических результатов восстановительного лечения в здравницах и лечебно-профилактических учреждениях Краснодарского края пациентов с различными нозологическими формами ладонно-подошвенного кератоза. Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

- представить собственный критический анализ в виде обзора отечественных и иностранных источников, касающихся современной практики восстановительного лечения в поликлинических и санаторных условиях больных ладонно-подошвенным кератозом;

- сформировать научные принципы синергизма наружных и внутренних процедур бальнеотерапии для больных ладонно-подошвенным кератозом с использованием общих сероводородных ванн Мацестинского месторождения и природной питьевой галоген-содержащей минеральной воды «Лазаревская»;

- дать научное обоснование сочетанного использования лазеротера-певтического комплекса нового поколения АЛТ «Мустанг» (оборудованного многоцветовым лазерно-матричным излучателем МЛС-1 «Эффект», Россия) и аппаратно-программного компьютерного комплекса КАПфс-БОС - «Биосвязь» в системном восстановительном лечении больных ладонно-подошвенным кератозом;

- выделить существенность отличий (от результатов, полученных другими исследователями) авторских инноваций пелоидотерапии вкупе с назначением талассопроцедур (как природных иммуномоду-ляторов) в рамках санаторной реабилитации больных с эпидермаль-ными ладонно-подошвенными утолщениями;

- определить степень терапевтической конгрегации динамики ведущих клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных ладонно-подошвенным кератозом на санаторном этапе их восстановительного лечения;

- идентифицировать критериальность эпикризных (при выписке из санаториев - баз исследования) и катамнестических (через 1 год после курортной терапии) результатов восстановительного лечения в здравницах и ЛПУ Краснодарского края пациентов с различными нозологическими формами ладонно-подошвенного кератоза.

Теоретической и методологической основой выступала существующая совокупность научных приемов, используемых такими известными исследовательскими учреждениями РФ, как Российский научный Центр реабилитации и курортологии, Пятигорский государственный НИИ курортологии, Сочинский НИЦ курортологии и реабилитации, Томский НИИ курортологии и физиотерапии для идентификации сущностного научного наполнения санаторного этапа реабилитации больных различными нозологическими формами ладонно-подошвенного кератоза. При этом использовались методологические выкладки, представленные в трудах ведущих российских специалистов по восстановительной медицине - В.И. Артемьева, Л.И. Баклыкова, И.А. Балабановой, Ю.Д. Канищевой, Е.Ф. Левицкого, С.Н. Мамишева, Е.Д. Марьясиса, В.Д. Остапишина, В.П. Утехиной, Д.Б. Щербакова.

Научной новизной представленного исследования являются следующие результаты, полученные лично автором за период эксперимента (2009-2012 годы):

1. Впервые представлено целостное научное обоснование этапа санаторной коррекции проявлений ладонно-подошвенного кератоза (Ь 85.1 по МКБ-Х) в здравницах Сочи.

2. Впервые сформировано собственное научное обоснование соче-танного использования лазеротерапевтического комплекса нового поколения АЛТ «Мустанг» (оборудованного многоцветовым лазерно-матричным излучателем МЛС-1 «Эффект», Россия) и аппаратно-программного компьютерного комплекса КАПфс-БОС - «Биосвязь» в системном восстановительном лечении больных ладонно-подошвенным кератозом.

3. Впервые определены научные принципы синергизма наружных и внутренних процедур бальнеотерапии для больных ладонно-подошвенным кератозом с использованием общих сероводородных ванн Мацестинского месторождения и природной питьевой галогенсодержа-шей минеральной воды «Лазаревская».

Выделенная в рамках работы существенность отличий (от результатов, полученных другими исследователями) авторских инноваций базировалась, в т.ч. на эксклюзивном режиме врачебных назначений пелоидотерапии вкупе с ранее не встречавшимся в открытых литературных источниках щадящим режимом талассопроцедур (как природных иммуномодуляторов) в рамках санаторной реабилитации больных с грубыми эпидермальными ладонно-подошвенными утолщениями.

Теоретическая значимость представленного исследования для специальности 14.03.11 заключается во впервые идентифицированной автором сравнительной критериальности эпикризных (при выписке из санаториев -баз исследования) и катамнестических (через 1 год после курортной терапии) результатов восстановительного лечения в здравницах и лечебно-профилактических учреждениях Краснодарского края пациентов с различными нозологическими формами ладонно-подошвенного кератоза.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям Паспорта специальностей

ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.03.11 базируется на полученной за период с 2009 по 2012 годы достоверной (р<0,05) степени терапевтической конгрегации динамики ведущих клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных ладонно-подошвенным кератозом на санаторном этапе их восстановительного лечения. Это положение диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, утвержденного ВАК в формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2009-2012 годов: в Сочинском Центральном военном санатории (354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 98; акт внедрения № 79 от 17.01.2012); в санаторно-курортном комплексе «Знание» (354341, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул.

Просвещения, д. 139; акт внедрения № 26 от 19.01.2012); в санатории «Морская звезда» (354200, Россия, г. Сочи, ул. Победы, д. 15; акт внедрения № 82 от 16.01.2012). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов и обучения студентов на кафедре дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» (350012, Россия, г. Краснодар, ул. Красная, д. 4; акт внедрения № 63 от 20.01.2012).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (115 отечественных и 48 зарубежных источников). Основной текст диссертации изложен на 142 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлен собственный критический анализ современной российской и зарубежной практики восстановительного лечения в поликлинических и санаторных условиях больных ладон-но-подошвенным кератозом. Вторая

глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Инновации восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья больных с различными нозологическими формами ладонно-подошвенного кератоза и других эпидермальных утолщений» подробно представлены: а) научные принципы синергизма наружных и внутренних процедур бальнеотерапии для больных ладон-но-подошвенным кератозом с использованием общих сероводородных ванн Мацестинского месторождения и природной питьевой галогенсо-держащей минеральной воды «Лазаревская»; б) научное обоснование сочетанного использования лазеротерапевтического комплекса нового поколения АЛТ «Мустанг» (оборудованного многоцветовым лазерно-матричным излучателем МЛС-1 «Эффект», Россия) и аппаратно-программного компьютерного комплекса КАПфс-БОС - «Биосвязь» в системном восстановительном лечении больных ладонно-подошвенным кератозом; в) существенность отличий (от результатов, полученных другими исследователями) авторских инноваций пелоидотерапии вкупе с назначением талассопроцедур (как природных иммуномодуляторов) в рамках санаторной реабилитации больных с эпидермальными ладонно-подошвенными утолщениями. В четвертой главе на статистически достоверном уровне наблюдения приводится терапевтическая конгрегация динамики ведущих клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных ладонно-подошвенным кератозом на санаторном этапе их восстановительного лечения. В пятой главе подробно описывается кри-териальность эпикризных (при выписке из санаториев - баз исследования) и катамнестических результатов восстановительного лечения в здравницах и лечебно-профилактических учреждениях Краснодарского края пациентов с различными нозологическими формами ладонно-подошвенного кератоза. В заключении представлены идеи и выводы диссертации, рекомендации, список литературных источников.

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертантка (как клинический ординатор, а впоследствии ассистент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет») участвовала в процессе целевого отбора на восстановительное лечение в здравницы сочинской рекреационной зоны больных с различными нозологическими формами ладонно-подошвенного кератоза, а также лично проводила научное обоснование этапа санаторной коррекции названной патологии (Ь 85.1 по МКБ-Х). Для этой цели диссертантка осуществляла научное обоснование соче-танного использования лазеротерапевтического комплекса нового поколения АЛТ «Мустанг» (оборудованного многоцветовым лазерно-матричным излучателем МЛС-1 «Эффект», Россия) и аппаратно-программного компьютерного комплекса КАПфс-БОС - «Биосвязь» в системном восстановительном лечении больных ладонно-подошвенным кератозом. Кроме этого, автор лично идентифицировала существенность отличий (от результатов, полученных другими исследователями) предложенных ею инноваций пелоидотерапии вкупе с назначением талассо-процедур (как природных иммуномодуляторов) в рамках санаторной реабилитации больных с грубыми эпидермальными ладонно-подошвенными утолщениями (Ь 85.1 по МКБ-Х).

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 работ, в т.ч. 1 монография (5,7 п.л.) и 3 статьи в рецензируемых журналах, определенных Высшей Аттестационной Комиссией («Вестник новых медицинских технологий», «Гуманизация образования»).

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались на XII ежегодной конференции профессорско-преподавательского состава НПО «ЗАО «Курсы» (Сочи, 2009) по тематике «Актуальные вопросы талассолечения»; на IV традиционной научной конференции «Природные и преформированные физические лечебные факторы Кубани» (Геленджик, 2010); на II региональной научно-практической конференции здравниц Анапы «Перспективы пелоидотерапии в дерматокурортоло-гии» (Анапа, 2011). Работа апробирована на заседании кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» (Краснодар, 2012).

Положения и результаты диссертационного исследования, выносимые на защиту:

1. Представленный критический анализ в виде целевого обзора отечественных и зарубежных источников позволяет констатировать недостаточную преемственность в практике восстановительного лечения на поликлиническом и санаторном этапах реабилитации больных различными нозологическими формами ладонно-подошвенного кератоза.

2. Сформированные научные принципы синергизма наружных и внутренних процедур бальнеотерапии эффективны для больных ладон-но-подошвенным кератозом в рамках использования впервые предложенных нами методик взаимосочетания общих сероводородных ванн Мацестинского месторождения (50-100-150 мг/л, 36-37°С, 8-10-12 мин. по нарастающей, №8-10 ч/день) и природной питьевой галогенсодержа-щей гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием Mg и фтора) минеральной воды «Лазаревская» скв. №84-М Волконского месторождения (по 200 мл., t°=23-25°C, 4 раза в день за 20-30 мин. до еды, в течение 25-30 дней, нативная).

3. Разработанное в рамках исследования научное обоснование применения инновационных физиотерапевтических технологий в системном восстановительном лечении больных ладонно-подошвенным кератозом базировалось на сочетанном использовании лазеротерапевтиче-ского комплекса нового поколения АЛТ «Мустанг» (оборудованного многоцветовым лазерно-матричным излучателем МЛС-1 «Эффект», совмещающим импульсный лазерный поток длиной волны 0,63 и 0,89 мкм со светодиодами синего, зеленого и ИК диапазонов) и аппаратно-программного компьютерного комплекса КАПфс-БОС - «Биосвязь» (для системной десенсибилизации по методике Дж. Вольпе, основанной на принципе реципрокного коркового торможения реакции тревоги).

4. Выделенная существенность отличий (от результатов, полученных другими исследователями) авторских инноваций использования природных иммуномодуляторов базировалась на впервые предложенных схемах сочетанного назначения больным с грубыми эпидермаль-ными ладонно-подошвенными утолщениями процедур пелоидотерапии (тонкослойные аппликации Адлерской лечебной иловой грязи Имери-тинской низменности при ^ = 40-42°С продолжительностью до 25-30-40 мин по нарастающей на пораженные участки кожи) вкупе с назначением талассопроцедур в виде: а) теплых (при ЭЭТ от 23° и выше), индифферентных (при ЭЭТ=21-22°) и прохладных (при ЭЭТ= 17-20°) воздушных ванн не только аэростатических и слабодинамичных (при скорости ветра до 1м/сек), но и среднединамичных (при скорости ветра до 4 м/сек); б) гелиопроцедур при поступательном медленном наращивании ежедневно по 5 калорий/см" в течение 15-18 дней после периода адаптации в здравнице; в) достижения второго (позитивного) типа кожной реакции на умеренно-теплые морские купания, когда (через 30-40 сек. пребывания в морской воде при 1°=21-24°С) наступало расширение поверхностных сосудов на пораженных участках кожных покровов.

5. Последовательное исполнение рекомендуемых нами немедикаментозных инноваций продуцировало высокую степень терапевтической конгрегации динамики ведущих клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных ладонно-подошвенным кератозом на санаторном этапе их восстановительного лечения.

6. Разработанные эпикризные (при выписке из баз исследования) и катамнестические (спустя 1 год после лечения) критерии эффективности санаторного и поликлинического этапов позволили систематизировать полученные достоверные доказательства (р<0,05) терапевтической обязательности наших немедикаментозных инноваций, поскольку их применение подтверждалось значительным улучшением объективных показателей здоровья более, почти у 14% пациентов из санаторной группы наблюдения (в контексте достижения аналогичных результатов лечения не более, чем у 7% пациентов из контрольной группы, получавших стандартную медикаментозную терапию на поликлиническом этапе восстановительного лечения).

Глава 1. Собственный критический анализ современной российской и зарубежной практики восстановительного лечения в поликлинических и санаторных условиях больных ладонно-подошвенным кератозом (обзор отечественных и иностранных литературных источников).

Действующая сегодня Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра (МКБ-Х) предусматривает среди XII Класса болезней кожи и подкожной клетчатки (Ь 00- Ь 99) существование самостоятельного подраздела, объединенного под трехзначной рубрикой Ь 85 «Эпидермальные утолщения». При этом (в отличие от существовавшей до 1989 года МКБ-1Х), в Десятом пересмотре из этого подраздела исключены гипертрофические состояния кожи, которые автоматически перешли в специальный подраздел Ь-91. Среди сохранившихся четырехзначных рубрик подраздела Ь 85 ведущее место занимают подразделы Ь 85.1 «Приобретенный кератоз ладонно-подошвенный (кератодермия)» и подраздел Ь 85.2 «Кератоз точечный (ладонно-подошвенный)». Указанная патология жестко дифференцируется с наследственным ладонно-подошвенным кератозом, для которого эксперты ВОЗ, классифицировавшие болезни кожи и подкожной клетчатки для Сорок третьей сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения, утвердившей Десятый пересмотр МКБ (^Я. Вгатег, К.Б. Кирка, Ь.Р. ЬеошБк1, АтзсЬ, Я.Н. 8еетап), предусмотрели собственный подраздел 82.8 «Наследственный кератоз ладонно-подошвенный». Кроме этого, в XII Классе болезней отдельно выделены (в подразделе Ь 86) кератодермии при болезнях, классифицированных в других рубриках. Сюда относятся, так называемые, опосредованные кератодермии, например, обусловленные недостаточностью витамина А. К таким кератодермиям по МКБ-Х относят фолликулярный кератоз и ксеродермии. Возвращаясь к вопросу этиологии и патогенеза (в контексте сложившейся современной российской и зарубежной практики восстановительного лечения больных) различных нозологических форм эпи-дермальных утолщений, необходимо указать, что приобретенные ла-донно-подошвенные кератодермии - большая группа заболеваний, очень разных по своей морфологии. Как указывает Ю.К. Скрипкин (2002), «ладонно-подошвенные кератодермии являются самостоятельным заболеванием. Вместе с тем, их многочисленные симптомы нередко путают с проявлениями диффузных кератозов. В этой связи гистогенетически все многообразие клинических проявлений ладонно-подошвенных кератозов можно свести к нескольким гисгоморфологическим типам. При этом, большинство нозологических форм ладонно-подошвенных кера-тодермий имеют общие гистологические признаки: в разной степени выраженный акантоз, гиперкератоз, иногда очаговый паракератоз, когда изменения в базальном слое эпидермиса и базальной мембране отсутствуют». Как указывает О.В. Терлецкий (2007), «при большинстве нозологических форм ладонно-подошвенных кератодермий острой воспалительной реакции в дерме, как правило, нет, а лишь иногда встречаются небольшие периваскулярные инфильтраты в верхней ее части. К клиническим особенностям, позволяющим разделять ладонно-подошвенные кератодермии на различные типы, относятся изменения структуры зернистого и шиповатого слоев эпидермиса: а) гиперкератоз с увеличением количества слоев зернистого слоя (гранулез); б) эпидермолитический гиперкератоз; в) атрофия или отсутствие зернистого слоя. При этом, гиперкератоз и гранулез отмечаются при подавляющем большинстве ла-донно-подошвенных кератодермий (как при диффузных, так и при ограниченных формах). К диффузным формам кератодермии относят такую нозологическую единицу, как ладонно-подошвенная кератодермия Тоста-Унны, которая наследуется по аутосомно-доминантному типу и характеризуется диффузным поражением ладоней и подошв. При этой патологии описаны (в.XV. ОгессЫа, М.С. Ве1уе1еге, МЛ. МагПпейл е1 а1., 2009) также изменения в области межфаланговых суставов кистей. Ла-донно-подошвенная кератодермия Тоста-Унны, как правило, существует с рождения или развивается в течение 1-го года жизни, редко - в более позднем возрасте. Клинически эта патология проявляется в виде диффузного кератоза ладоней и подошв с полоской застойной эритемы по его краю. Подобные проявления часто сопровождают болезненные трещины. Говоря о патоморфологии названной ладонно-подошвенной ке-ратодермии, необходимо подчеркнуть, что для нее характерен выраженный гиперкератоз, гранулез, гипертрофия потовых желез, иногда картина эпидермолитического гиперкератоза, что обязывает в таких случаях дифференцировать названную патологию с ограниченной формой бул-лезной ихтиозиноформной эритродермии. При электронно-микроскопическом исследовании выявляются атипичные кератогиалиновые гранулы двух типов: а) менее электронно-плотные гранулярного строения; б) более электронно-плотные, прикрепленные к первым». Одновременно, Л.И. Тихонова (2009) указывает на существенный процент среди первично обратившихся в профильные учреждения здравоохранения больных, с так называемой, ладонно-подошвенной кератодермией Вернера, которая также наследуется по аутосомно-доминантному типу. Названный исследователь пишет, что « в генезе ладонно-подошвенной керато-дермии Вернера выявлена мутация гена, кодирующего кератин 9, расположенного в локусе 17ц12-я21. Названное заболевание развивается в первые недели жизни. Клиническая картина сходна с ладонно-подошвенной кератодермией Тоста-Унны, когда отмечаются гипергидроз и утолщение ногтевых пластинок. Описана самопроизвольная отслойка роговых масс, происходящая 1 -2 раза в год. При этом, патомор-фология кератодермии Вернера сходна с таковой при врожденной бул-лезной ихтиозиноформной эритродермии, что подтверждено методом электронной микроскопии. Можно предполагать, что в основе гистогенеза этого заболевания лежат нарушения образования тонофибрилл. Биохимический анализ выявляет в эпидермисе появление низкомолекулярных кератинов, свидетельствующих о нарушении дифференцировки эпителиоцитов». Известные западно-европейские дерматологи A.M. Peluso, C.B. Misciali, С.G. Vincenzi (2010) называют «одной из ведущих проблем классификации энидермальных утолщений кожи, так называемую, мутилируюшую кератодермию, которая наследуется по аутосом-но-доминантному типу, и характеризуется наличием кератоза с сотовидной поверхностью на ладонях и подошвах, кератотическими очагами в звездчатых очертаниях на тыле кистей и стоп, внутренней поверхности лучезапястных суставов, кольцевидными перетяжками пальцев (псевло-айнгумами). Часто встречаются ониходистрофии, описана диффузная алопеция. Сотовидный кератоз, но без перетяжек, наблюдается также при ладонно-подошвенной кератодермии, ассоциированной с глухотой, при которой, как и при мутилирующей ладонно-подошвенной кератодермии, на тыле кистей и стоп имеются кератотические очаги с переходом на внутреннюю поверхность лучезапястных суставов». Ведущий российский дерматолог A.A. Кубанова (2010) указывает, что «почти в 20% случаев диффузная ладонно-подошвенная кератодермия с аутосом-но-доминантным типом наследования (генный докус - 17q23-ater) может сочетаться с раком пищевода (синдром Howel-Evans). Этот кератоз развивается обычно в возрасте 5-15 лет, а рак пищевода - после 30 лет. Одновременно могут наблюдаться множественные базалиомы. Среди типичных нозологических форм эпидермальных утолщений особое место занимает, так называемая, кератодермия острова Мел еда, которая наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Клинически эта форма кератодермии характеризуется диффузным кератозом ладоней и подошв, выраженной воспалительной реакцией в виде эритематозного венчика вокруг кератотических очагов с выходом поражения на тыльную поверхность кистей и стоп, области коленных и локтевых суставов, нижней трети предплечий и голеней (в виде "перчаток и носков"). Часты контрактуры и сращения пальцев. Описано сочетание с псевдоайнгумом. Заболевание сопровождается гипергидрозом и изменениями ногтевых пластинок, возможны и лейкокератозы. При электронной микроскопии выявляют кератогиалиновые гранулы сложного строения, состоящие из менее плотной гранулярной сердцевины и более плотной периферической зоны, связанной с тонофиламентами. Подобные гранулы чаще располагаются в эпителиоцитах, расположенных в области устьев потовых желез». Близка по клиническим проявлениям к болезни острова Меледа кератодермия, описанная А. СгекИег (1952). Однако эта форма наследуется по аутосомно-доминантному типу, отличается менее выраженным гиперкератозом, наличием на других участках кожного покрова изменений, сходных с наблюдаемыми при эритрокератодермиях, менее тяжелым течением, улучшением с возрастом. Кератодермия Папийона-Лефевра наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Клиническая картина сходна с кератодермией острова Меледа. Поражение кожи сочетается с пародонтозом, воспалением десен и сосочков языка и подверженностью различным инфекционным заболеваниям. Иногда наблюдаются отставание в росте, гипотрихоз. кальцификация мозговых оболочек, сочетание с врожденными бронхоэктазами. По патоморфологиче-ской картине при названной кератодермии наблюдается массивный гиперкератоз и гипергранулез. Причем, в эритематозно-сквамозных очагах в области крупных суставов и тыльной поверхности кистей и стоп гистологическая картина напоминает красный отрубевидный волосяной лишай (болезнь Девержи), когда наблюдается гиперкератоз с чередованием участков орто- и паракератоза, неравномерный акантоз, незначительная периваскулярная воспалительная инфильтрация в сосочковом слое дермы. Как отмечают отечественные дерматологи О.Л. Иванов и А.Н. Львова (2011) «еще одна нозологическая форма эпидермальных утолщений именуется синдромом Олмстеда и представляет собой сочетание диффузной ладонно-подошвенной кератодермии с четкими краями, ониходистрофии, констрикции пальцев и периорифициального кератоза. В дополнение к перечисленным признакам описаны универсальная алопеция, лейкокератоз, аномалии зубов. Отдельно следует указать, что ограниченные ладонно-подошвенные кератозы - это собирательный термин, использующийся для всех ограниченных (очаговых, линейных) форм кератодермии. Клинические проявления этих заболеваний могут появиться в юношеском возрасте или у взрослых. При крупноочаговых формах кератодермии на ладонях и подошвах обнаруживают монето-видные округлые кератотические очаги, наиболее выраженные на местах давления, а также крупные (изолированные или сочетающиеся с линейными кератозами) очаги в области сгибательных поверхностей пальцев. Может наблюдаться сочетание со спиралевидными курчавыми волосами. При электронно-микроскопическом исследовании нередко обнаруживаются: отечность эпителиоцитов, повышение плотности тоно-филаментов в супрабазальной области, вакуолизация шиповатых клеток, изменения в строении кератогиалиновых гранул и липидные капли в роговом слое». Как указывает В.Г. Акимов (2011) «папулезные ладонно-подошвенные кератодермии отличаются рассеянным характером и меньшими размерами кератотических очагов. Эта патология обычно развивается в первые годы жизни (кератодермия Брауэра) или в 15-30-летнем возрасте (кератодермия Бушке-Фишера). Обе формы кератодермии клинически характеризуются множественными плоскими, полушаровидными или веррукозными очажками ороговения (округлых или овальных очертаний), располагающимися обычно изолированно по всей поверхности ладоней и подошв, а не только в местах давления. После удаления роговых масс остается кратеро- или блюдцеобразное углубление». Один из основоположников учения о ладонно-подошвенных кера-тодермиях, А. Greither (1998) указывал, что «точечная врожденная акро-кератодермия (синоним «точечный кератоз ладоней и подошв») характеризуется появлением на ладонях и тыле кистей мелких кератотиче-ских папул цвета нормальной кожи с гладкой блестящей поверхностью. Гистологически F.C. Brown (1991) выявил паракератотические столбики, сходные с наблюдаемыми при паракератозе Мибелли, а D.G. Robestria и соавт. (1990) обнаружили при электронной микроскопии внутриядерные нарушения в виде множественных гипертрофированных ядрышек в клетках базального и шиповатого слоев, которые, по мнению авторов, способствовали развитию гиперкератоза. Описано сочетание этого заболевания с раком внутренних органов, хотя M.J. Costello и R.C. Gibbs (1997) рассматривали папулезные и точечные кератодермии как синонимы». Как отмечают A.B. Самцов и В.В. Барбинов (2009) «керато-дермия с просвечивающими папулами представляет собой, возможно, разновидность точечной врожденной акрокератодермии, которая наследуется также по аутосомно-доминантному типу и характеризуется желтовато-белыми, просвечивающими папулами с гладкой поверхностью, иногда с точечными углублениями в центре, сливающимися в бляшки. Эта форма эпидермальных утолщений в 30% наблюдаемых случаев сочетается с тонкими волосами на голове и атопией. Точечный кератоз ладонных линий характеризуется наличием на ладонях и подошвах мелких гиперкератотических пробок, располагающихся в углублениях кожных линий, болезненных при надавливании. Ладонно-подошвенная керато-дермия с перекрученными волосами - аутосомно-доминантно наследуемое заболевание, характеризующется наличием на ладонях и подошвах округлых очагов кератоза. В волосах гистохимически обнаружен дефицит цистеина. Синдром Рехнера-Ханхарта (синоним «кожно-глазной тирозиноз», «тирозинемия II типа») характеризуется болезненными ладон-но-подошвенными кератотическими очагами, герпетиформной дистрофией роговицы и умственной отсталостью. Без лечения с возрастом развивается диффузная кератодермия с сопутствующими крупными кожными пузырями. Тип наследования классифицируется как аутосомно-рецессивный, когда поражается генный локус 16ц22.1^22. Гистологически (помимо общих для этой группы кератодермии признаков) выявляют эозинофильные включения в клетках шиповатого слоя, а при электронно-микроскопическом исследовании находят увеличение количества тонофиламентов в шиповатых эпителиоцитах на фоне тубулярных каналов в пучках тонофиламентов. В основе гистогенеза лежит дефицит фермента тирозина аминотрансферазы, что приводит к накоплению тирозина в крови и тканях. Предполагается, что молекулы Ь-тирозина могут способствовать образованию дополнительных поперечных связей, что приводит к сгущению тонофибрилл в эпителиоцитах». По свидетельству С.Н. Котельницкой (2011) «ладонно-подошвенная нумулярная кератодермия (так называемые, болезненные омозолелости) наследуется по аутосомно-доминантному типу и развивается в детском или молодом возрасте. Эта нозологическая форма эпидермальных утолщений характеризуется наличием ограниченных крупных гиперкератотических очагов, локализующихся в местах давления: на подошвах, у основания и на боковых поверхностях пальцев ног, на кончиках пальцев рук, болезненных при надавливании. Описаны пузыри по краям очагов, подногтевой или околоногтевой гиперкератоз, утолщение ногтевых пластинок и очаги гиперкератоза на голенях. Гистологически наблюдается эпидермоли-тический гиперкератоз. Акрокератоэластоилоз Коста развивается в детском возрасте. Клинически проявляется мелкими, иногда сливающимися папулами плотноватой консистенции, сероватого цвета, просвечивающими (с блестящей поверхностью) и располагающимися на ладонях и подошвах, а иногда - по краям пальцев, или в области пяточного сухожилия. Гистохимически в очагах поражения выявляются утолщения и фрагментация пластических волокон, а электронно-микроскопически наблюдаются в 50% случаев изменения аморфной части этих волокон и нарушение расположения микрофибрилл. Изменения в зернистом слое отсутствуют». Следует отметить, что большая группа ладонно-подошвенных кератодермий до сих пор не классифицирована ни клинически, ни гистологически. В литературе имеются морфологические описания только отдельных случаев этих патологических эпидермаль-ных утолщений кожи. В связи с этим, диагностика (особенно дифференциальная) указанных заболеваний представляет большие трудности. Различия в клинической характеристике высыпаний и типе наследования, особенности течения заболеваний внутри вышеописанных групп позволяют предположить неодинаковый их патогенез при сходной гистологической картине. По мнению H.A. Болецкой (2008) «кератодермии часто сочетаются с дистрофией ногтей (койлонихия, подногтевой гиперкератоз, поперечная и продольная исчерченность, вдавления, онихогри-фез), а у ряда больных с умственным и физическим недоразвитием. Волосы и зубы обычно нормальные, хотя присутствует лейкоплакия полости рта, а также может развиться дерматогенная контрактура. С возрастом интенсивность клинических проявлений иногда становится меньше, особенно в случаях более позднего развития заболевания. Улучшение может наблюдаться во время беременности». По мнению Salomon и соавт. (1992) «болезнь острова Меледа является не керато-дермией, а эритрокератодермией с акральной локализацией. Изменения кожи при синдроме Папиллона-Лефевра сходны с болезнью острова Меледа, по мнению Ohkawara (2000) настолько, что эти состояния очень трудно дифференцировать, пока не развился пародонтоз. При названных обеих патологиях наблюдается преимущественно диффузное эритематосквамозное утолщение кожи ладоней и подошв, сочетающееся с гипергидрозом, аномалиями зубов, кариесом, гингивитами, пародонтозом, выпадением зубов. Отмечаются гиперкератотические изменения в области ахилловых сухожилий, коленных и локтевых суставов, которые могут иметь псориазиформный вид. На лице эритемато-гиперкератотические изменения могут располагаться в виде бабочки. Повышена склонность к инфекциям, может быть отставание в умственном и физическом развитии. Волосы обычно нормальные, но может быть гипотрихоз, ногти дистрофичны. Отмечена кальцификация мозговых оболочек, сочетание с врожденными бронхоэктазами. Названная патология обычно развивается в первые 4 года жизни, кожные и зубные изменения чаще возникают почти одновременно, но иногда зубные аномалии развиваются значительно раньше кератодермии или наоборот. Молочные зубы прорезываются в обычные сроки, но как только появляется последний молочный зуб, развивается гингивит, десны становятся отечными, кровоточащими, могут изъязвляться, происходит разрушение круговой связки зубов с образованием абсцессов, деструктивные изменения альвеолярных отростков челюстей, что приводит к расшатыванию и выпадению зубов. Степень гиперкератотических изменений совпадает по тяжести с наиболее выраженным поражением пародонта. Молочные зубы обычно выпадают к 5 годам жизни, в этот же период стихают воспалительные изменения, десны приобретают внешне нормальный вид, уменьшается гиперкератоз. Рецидив (нередко в более интенсивной форме) возникает после замены молочных зубов постоянными. Обычно к 16 годам все зубы, за исключением троих моляров, выпадают, и патологический процесс начинает ослабевать. Из других признаков у больных наблюдаются замедление физического развития, формирования скелета, остеопороз, внутричерепная кальцификация, гипертония, гипергликемия, увеличение щитовидной железы, микрофтальмия». Как отмечает

В.П. Адаскевич (2010) «из диффузных кератодермий следует отметить ладонно-подошвенную кератодермию, сочетающуюся с карциномой пищевода. Развивается этот кератоз обычно в 5-15 лет, рак - в 50-летнем возрасте. Наследование аутосомно-доминантное». Одни из основоположников существующей теории дифференциации ладонно-подошвенных кератодермий Voigtlander и Schnyder (1990) полагают, что «термин keratosis palmo-plantaris varians (Wachters) является наиболее подходящим для обозначения ранее изолированно рассматриваемых полосовидных и очаговых кератодермий. Считается вероятным (в следствие данных, полученных Schnyder и Kjunker), что такие формы как ке-ратодермия Briinauer - Fuchs и очаговый кератоз ладоней и подошв Siemens являются только различными фенотипами указанного выше врожденного нарушения ороговения кожи. Клинически они занимают промежуточное положение между диффузными и точечными керато-дермиями. Имеются различные сочетания ограниченных бородавчатых или мозолеподобных с глубокими трещинами очагов ороговения и полосовидных кератозов (чаще в области пальцев), иногда сочетающихся с гиперкератотическими изменениями на тыле кистей и стоп, коленных и локтевых суставах. Свод стопы, как правило, свободен от поражения. Гипергидроза нет, хмогут быть дистрофические изменения ногтей, под-ногтевой гиперкератоз, иногда пузыри, сходные с наблюдающимися при буллезном эпидермолизе. Поражение, как правило, симметричное, но может быть унилатеральным. Развивается обычно в первые годы жизни, наследуется аутосомно-доминантно». Латиноамериканские дерматологи (Ortega et al., 2003) описали аутосомно-доминантную форму полосовид-ной кератодермии с поздним началом. Названные исследователи отмечают, что «у подобных кератодермий могут быть значительные меж- и внутрисемейные различия - от единичных очажков гиперкератоза до диффузных кератодермий. Из других проявлений наблюдаются папилломатоз в полости рта и помутнение роговицы; гипергидроз, расщепление ногтей, геликотрихия; умственная отсталость, скелетные аномалии, гипертрихоз голеней». В конце 90-х годов XX века Der Kaloustian и Kinban (1999) представили описание ограниченной ладонно-подошвенной кератодермии в области наибольшего давления на стопах, а также на кончиках пальцев, ассоциированной с умственной отсталостью, лейкоплакией в полости рта, дистрофией ногтей, роговицы. По мнению В.П. Сивака (2007) «из точечных кератодермий наиболее частыми являются keratodermia maculosa symmetrica disseminata palmaris et plantaris Buschke - Fischer и keratoma dissipatum palmare et plantare Brauer. При кератодермии Buschke - Fischer, развивающейся обычно в 15-30-летнем возрасте, имеются множественные плоские очажки ороговения, округлые или овальные, величиной 2-10 мм, с центральным вдав-лением, чаще равномерно рассеянные на ладонях и подошвах, редко группирующиеся, обычно не сливающиеся». В наблюдении Cole (1996), помимо точечного кератоза, у больных в трех поколениях имелись генерализованные изолированные гипопигментные пятна, занимающие почти все тело. Dupre и соавт. (2000) проанализировали 6 случаев (один -собственное наблюдение) точечного гиперкератоза ладонных линий и предполагают, что это, видимо, новый тип точечной кератодермии. Названные исследователи пишут, что «при этой вновь открытой кератодермии клинически имелись мелкие роговые пробки, как бы вдавленные в складках ладонной поверхности пальцев. Гистологически обнаруживалось сходство с болезнью Кирле, но базальный слой оставался ин-тактным. Подобная форма точечной кератодермии может быть составной частью синдрома Aigner вместе с остеопойкилозом». W. Powell и соавт. (1993) описали точечную кератодермию и спастические параличи в трех поколениях. Названные исследователи указывают, что «наряду с больными, имевшими и ту и другую патологию эмидермальных утолщений, отмечалась диссоциация клинических признаков. Так, например, при синдроме Richner - Hanhart наблюдались ограниченные болезненные при надавливании кератозы, умеренное ороговение в области кончиков пальцев с пониженной чувствительностью, олигофрения, дистрофия роговицы. Обнаруживались также аномалии пальцев, дистрофия ногтей, гиперкератозы в области коленных и локтевых суставов, ночное недержание мочи». По мнению К. Gyurcsovics, L. Bertok (2009) «дифференцировать наследственную кератодермию ладоней и подошв следует от кератодермий дисменорейных, климактерических, псориатических, травматических, профессиональных, а также от ладонно-подошвенных сифилидов, кератозов при болезни Дарье, ихтиозе, гонорее, диабете, ти-лотической экземе. При этом, в качестве эффективных компонентов лечения данной патологии кожи рекомендуется: 1) длительный прием витамина А в больших дозах, аевит; 2) отшелушивающие мази и пластыри; 3) лазеротерапия».

Рассматривая различные медикаментозные инновации при восстановительном лечении больных с различными нозологическими формами ладонно-подошвенных кератодермий, следует обратиться к опыту сотрудников кафедры дерматовенерологии Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск), где успешно использовали мазь «Карталин» при названной патологии кожи. Описывая этот эксперимент один из ведущих сотрудников названной кафедры B.C. Дмитрук (2011) указывает, что «отечественные статистические данные о распространенности различных форм ладонно-подошвенных кератодермии мало доступны, так как данная нозология не входит в отчетные формы, утвержденные Минздравсоцразвития. По данным некоторых авторов, керато-дермия Унны -Тоста является наиболее частой формой наследственных ладонно-подошвенных кератодермий (Е.В. Бухарина, 2005). В Северной Ирландии она регистрируется с частотой 2,5 случая на 100 тыс. населения, в Словении - 8,4 на 100 тыс. (Е.А. Баклыкова, 2004). В ходе изучения данного вопроса выяснилось, что в практике врача дерматовенеролога довольно часто имеет место обращение пациентов с приобретенными формами ладонно-подошвенных кератодермий и рассмотрение их в плане дифференциальной диагностики представляет собой довольно сложную задачу. По данным литературы (О. Hagermark, C.F. Wahlgren, 2011), у 30% больных они ошибочно рассматриваются как микотиче-ские. Однако, лечение антимикотиками как местного, так и системного действия оказывается нерезультативным. Этот факт обусловливает рецидивирующее течение данной патологии. Также при некоторых дерматозах основным проявлением заболевания является повышенное ороговение кожи ладоней и подошв, протекающее в виде диффузного или очагового гиперкератоза. Все ладонно-подошвенных кератодермии, несмотря на многообразие клинических форм, имеют общие гистологические признаки: гиперкератоз, иногда очаговый паракератоз, в разной степени выраженный акантоз (A.A. Каламкарян и соавт., 2009). Ладон-но-подошвенные кератодермии могут быть изолированными или являться частью синдромов, характерных для других дерматологических заболеваний. Специалистам чаще приходится сталкиваться с симптоматическими кератодермиями, возникающими на фоне предшествующего основного заболевания или вследствие внешних причин. Ладонно-подошвенные кератодермии в виде симптома наблюдаются при канцерогенных кератозах, красном волосяном лишае Девержи, красном плоском лишае, гиперкератотической экземе, ладонно-подошвенном псориазе, ихтиозе, а также при профессиональных кератозах, омозолелости. Кератодермии встречаются также и при инфекционных заболеваниях -микозах, вторичном сифилисе, гонорейном кератозе, бленнорейной кератодермии при синдроме Рейтера (И.И. Потоцкий, 2007). В ходе изучения литературы по данному вопросу выяснилось, что критериям приобретенных кератодермий соответствуют такие формы, как климактерическая кератодермия Хакстхаузена, симметричная эритематозная керато-дермия Бенье, синдром Валавсека (A.A. Студницин, 1993). По свидетельству В.Н. Мордовцева и соав. (2000) «кератодермию Хакстхаузена рассматривают как часть климактерического синдрома, встречающегося у 10-15% женщин. В его основе лежит гипофункция яичников, щитовидной железы и др. У больных климактерической кератодермией в крови отмечается снижение уровня эстрадиола, прогестерона, тестостерона. Эта форма приобретенной ладонно-подошвенной кератодермии наиболее известна и подробно описана в отечественной и зарубежной литературе. Клинически заболевание проявляется симметричным диффузным или очаговым утолщением рогового слоя ладоней и подошв (обычно в сочетании с различными соматогенными расстройствами, когда кожа становится сухой и возникают болезненные трещины). При этом, везикуляция, мокнутие и другие проявления экземы отсутствуют. Гиперкератоз особенно выражен в местах давления и трения, по краю подошв. У многих больных имеет место зуд, нарастающий в ночное время. Отмечается рецидивирующее течение заболевания. Данную патологию необходимо тщательно дифференцировать от микоза ладоней и стоп, хотя возможно и сочетанное поражение». Как отмечает Е.В. Бухарина (2006) «патологические изменения, обусловленные грибковой инфекцией, клинически могут копировать или создавать фенокопию кератодермии Хакстхаузена, что в ряде случаев ведет к ошибочной диагностике. При синдроме Валавсека диффузная кератодермия с ониходист-рофией и изменением формы пальцев по типу барабанных палочек возникает на фоне сирингомиелии. Эта патология развивается в любом возрасте. К группе приобретенных форм относится симметричная эритематозная кератодермия Бенье. Эта форма кератодермии была описана Besnier еще в 1893 году. Клиническая картина представлена очагами ороговения на несколько покрасневшей коже ладоней и подошв. На коже появляются плотно прилегающие беловатого цвета крупнопластинчатые чешуйки. Иногда на предплечьях, голенях, реже на плечах и бедрах возникают сухость кожи, легкое шелушение. Зуда и болей не отмечается. Термин «симметричная эритематозная кератодермия Бенье» широко не используется специалистами, редко встречается в научных публикациях, поэтому более понятным является определение диагноза как приобретенная ладонно-подошвенная кератодермия». Как указывает B.C. Дмитрук (2011) «комплексная терапия приобретенных и симптоматических кератодермий должна обязательно включать применение витаминов А или группы В, препаратов кальция, а также в качестве наружного лечения - использование кератолитических мазей». Исходя из этих рекомендаций и из собственного клинического опыта, названный исследователь использовал в терапии ладонно-подошвенных кератодермий различного генеза наружное средство «Карталин». Как пишет сам B.C. Дмитрук «мазь «Карталин» была разработана в конце 1990-х годов на основе биологически активных веществ (БАВ), содержащихся в сырье череды, ромашки, эвкалипта, лаванды, меда и других природных источников. На состав и технологию мази «Карталин» были разработаны и утверждены технические условия, что в конечном итоге позволило получить в 1999 году гигиеническое заключение на продукцию и в 2000 году - российский сертификат соответствия. Широкое применение указанное наружное средство получило при комплексном лечении больных с хроническими дерматозами, протекающими с явлениями гипер- и па-ракератоза. На кафедре дерматовенерологии Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск) было проведено изучение эффективности мази «Карталин» при лечении ладонно-подошвенных кератодермий различного генеза. Под наблюдением находились 26 пациентов с различными ладонно-подошвенными кератодермиями. Критериями включения в исследование являлись: а) информированное согласие пациента на проведение исследований; б) клинически подтвержденный диагноз «ладонно-подошвенная кератодермия»; в) возраст от 20 до 70 лет. Критериями исключения из исследования были: а) наличие аутоиммунных заболеваний и микозов кожи; б) прием иммуномодулирую-щих препаратов других групп; в) применение глюкокортикоидных препаратов; г) беременность, лактация; д) возраст младше 20 и старше 70 лет. При лечении ладонно-подошвенных кератодермий в качестве местного лечения использовалось средство «Карталин», которое наносилось 2 раза в сутки (утром и вечером) на область патологически измененных участков кожи тонким слоем, слегка втирая, не используя повязку. При таких видах эпидермальных утолщений как ихтиоз встречались диффузные и очаговые (у 2 пациентов) кератодермии. На коже ладоней и (или) подошв определялись гиперкератотические очаги, шелушение, трещины, сопровождающиеся болезненностью или зудом. Псо-риатическое поражение характеризовалось везикулезьыми и пустулезными элементами на эритематозном фоне, как правило, с массивным гиперкератозом (у 7 пациентов). У пациентов с приобретенными ладон-но-подошвенными кератодермиями также отмечался диффузный и очаговый характер процесса. Степень выраженности гиперкератоза была различной - от незначительного до массивного, тотального. При климактерической кератодермии у 4 пациенток имело место диффузное поражение, у 1 — очаговое. Больные были разделены на две группы в зависимости от клинической формы заболевания — симптоматические и приобретенные ладонно-подошвенные кератодермии (таблица 1). Симптоматические кератодермиии составили 77%. При этом, принимался к сведению тот факт, что обычно симптоматические ладонно-подошвенные кератодермии возникают на фоне основного дерматологического заболевания. Это считается важным аргументом в клинической диагностике. Симптоматические кератодермии могут развиться в любом возрасте, их клинические признаки различны, но (как правило) имеются проявления дерматоза в других местах кожного покрова».

Таблица 1. Распределение пациентов с ладонно-подошвенными кератодермиями по нозологической форме заболевания (B.C. Дмитрук, 2011)

Вид ЛПК Форма ЛПК Группа

Исследуемая (26 человек) Контрольная (18 человек)

Абс. % Абс. %

Симптоматические (п = 20) Ихтиоз 2 7,6 1 5,

Псориаз ладоней и подошв 7 27,0 6 л "> л J

Красный плоский лишай 4 15.4 2 11,

Тилотическая экзема 7 27,0 6 1 •-> "У

Приобретенные (п = 6) Кератодермия Хакстхаузе-на 5 19.2 j 16,

Приобретенные кератодермии 1 3,

Обсуждая данные таблицы 1, ее автор пишет «приобретенные ладонно-подошвенные кератодермии обладают специфическими отличительными признаками заболевания. Характерным симптомом является повышенное ороговение, гиперкератоз кожи. Процесс локализуется преимущественно на коже ладоней и подошв, иногда изолированно - только на ладонях или на подошвах. Патологические изменения никогда не выходят на тыльную поверхность. Отсутствуют признаки экзематизации и везикулизации. Поражение ногтей не характерно, встречается только при сочетании с онихомикозом. Для исключения грибкового поражения кожи и ногтей всем обследуемым пациентам проводилась диагностика на патогенные грибы методом микроскопии нативного препарата. Для подтверждения клинической эффективности проводимого лечения проведен ретроспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт, где была определена контрольная группа (18 человек), в которую входили пациенты с аналогичными клиническими признаками и диагнозами, получавшие традиционные кератолитические мази при проявлениях различных клинических вариантов ладонно-подошвенных кератодер-мий. Исследуемые группы были репрезентативны по возрасту, полу, длительности заболевания. В клинике кожных болезней Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск) было проведено исследование морфофункционального состояния кожи после наружного применения мази «Карталин» с помощью гистометрических критериев. Исследование проводилось до и через месяц после наружной терапии в группе из 26 больных различными вариантами кератодермий. Для характеристики эпидермиса определяли его толщину и толщину рогового слоя. Отмечали наличие и выраженность дистрофических и воспалительных изменений. В дерме обращали внимание на наличие признаков расстройства кровообращения, отек, кровоизлияния. Клеточный состав сосочкового и сетчатого слоев оценивали, рассчитывая количество ней-трофильных и эозинофильных лейкоцитов, лимфоцитов, гистиоцитов, макрофагов, плазматических клеток на 1 мм 2 площади дермы. На границе сетчатого слоя дермы и подкожной клетчатки определяли количество тучных клеток. Определяли наличие признаков воспалительных изменений до и после лечения. Анализ индивидуальной морфологической характеристики кожи после месячного применения мази «Карталин» позволяет заключить, что применение данного средства не вызывает дистрофических изменений в эпидермисе. Отсутствуют признаки расстройства кровообращения и воспалительные изменения, имеющие место при гистологическом исследовании до лечения. Вместе с тем, в участках кожи, подвергнутых месячному воздействию мази, отмечается утончение эпидермиса за счет клеток шиповатого слоя. При этом, уменьшается толщина рогового слоя и митотическая активность клеток базального слоя. В собственном слое дермы отмечается изменение состава диффузно располагающихся в сосочковом и сетчатом слоях клеточных элементов. После применения изучаемой мази уменьшается количество нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов. Отмечается тенденция к уменьшению числа плазматических и тучных клеток. Выявлено, что мазь «Карталнн» устраняет воспалительные изменения в коже в местах применения, уменьшая накопление в ней лейкоцитов. Для оценки клинической эффективности предложенных местных мероприятий проводился подсчет количества койко-дней, проведенных в стационаре при лечении ладонно-подошвенных кератодермий в исследуемой и контрольной группах. Данный показатель составлял в исследуемой группе 23 койко-дня, в контрольной группе положительная клиническая динамика (уменьшение инфильтрации, шелушения, отсутствие зуда) наблюдалась в среднем с 33,7 койко-дня. Таким образом, по завершении клинических испытаний мазь «Карталин» получила положительную оценку как исследователей, так и пациентов и, следовательно, может быть рекомендована к использованию в терапии ладонно-подошвенных кератодермий различного генеза».

Обилие современных фармакологических средств, поступающих на отечественный сектор фармрынка, не позволяет потребителю правильно выстроить собственное поведение в плане не только своевременной обращаемости к врачу за медицинской помощью при кератозах, но и приводит почти в 50% случаев самолечения к затянувшимся процессам патологии эпидермиса. В этом плане ладонно-подошвенный кератоз не так безопасен, поскольку имеются сведения, что приобретенные нарушения ороговения кожи могут являться одним из симптомов рака кожи. Однако современные средства массовой информации зачастую дезориентируют пациента с клиническими проявлениями приобретенного ладонно-подошвенного кератоза, заставляя его необоснованно часто менять мази, гели и другие препараты для, якобы, мгновенного исчезновения толстого слоя ороговевшей кожи. Вместе с тем, ведущие отечественные и зарубежные дерматологи (Ю.К.Скрипкин, 2002; В.А.Самсонов, 2004; A.B.Самцов, В.В.Барбинов, 2006; О.В.Терлецкий, 2007; Л.И.Тихонова, 2009; A.A. Кубанова, 2010; G.W. Orecchia,

M.C.Belvetere, M.J.Martinetti et al., 2009; A.M.Peluso, C.B.Misciali, C.G. Vincenzi, 2010) ориентируют подобных пациентов на следующий обучающий подход: при потемнении и болезненности кожи на местах её ороговения необходимо срочно обратиться за специализированной медицинской помощью, дабы избежать случаев злокачественного перерождения ороговевшего эпителия. По свидетельству O.JI. Иванова и А.Н. Львовой (2009) «существуют различные нарушения ороговения наружного слоя кожи. Например, кератоз - утолщение рогового слоя (ороговение) кожи, характерное для ряда невоспалительных заболеваний. Чаще встречается гиперкерагоз (гр. hyper - над, сверх; keras (keratos) - рог) -чрезмерное развитие или недостаточное отшелушивание рогового слоя кожи. Имеется отдельная группа заболеваний рогового слоя кожи - ихтиозы - кожная болезнь большей частью врожденная, заключающаяся в чрезмерном образовании и скоплении на коже роговых чешуек, напоминающих рыбью чешую. Нормальным считается возникновение гиперкератоза, например, при посттравматическом заживлении. При этом временно усиливается функция слоя кожи, обеспечивающая образование новой кожи для скорейшей замены недостающей части кожи. Крайне неприятное, однако, неопасное, нарушение ороговения кожи - это перхоть, появляющаяся на волосистой части головы и волосистых частях тела. При заболевании чешуйчатым лишаем происходит нарушение ороговения кожи, напоминающее чешуйки, появляются они не только на стопах и ладонях, но и на других частях тела. Длительное (неконтролируемое врачебными назначениями) облучение солнечными лучами также вызывает при передозировке гелиопроцедур кератоз: кожа покрывается морщинами, расширяются кровеносные сосуды, уплотняется поверхностный слой».

В этой связи в Международной статистической классификации болезней выделяются следующие симптомы кератоза: ороговение волосяных фолликулов; толстый слой ороговевшей кожи; болезненное утолщение кожи на ладонях и подошвах; шелушение кожи; бугристость кожи. При этом, специальный подраздел XII класса болезней кожи и подкожной клетчатки (Ь85.1 по МКБ-Х) следующим образом классифицирует приобретенный ладонно-подошвенный кератоз: образование мозолей на подошвах и ладонях при физической работе является естественным и защищает кожу от избыточного давления. В местах, подвергающихся трению и давлению, в результате усиленного деления клеток кожи в ростковом слое эпидермиса образуется особенно толстый и плотный роговой слой. Однако мозоли часто являются следствием воспаления кожи. У женщин в климактерическом периоде на ладонях и подошвах могут появляться мозоли, напоминающие нарушения ороговения кожи. Особенно часто образуются очень плотные утолщения на подошвах стоп, возникает болезненность из-за их давления на нижерасположенные ткани. От такого нарушения страдают многие люди. Мозоли на подошве и нарушения ороговения кожи стоп могут являться важным симптомом деформации стоп, напр., плоскостопия, уплощения поперечного свода стопы. Как свидетельствует М.Г. Карталов (2010) «ведущими формами приобретенных кератодермий считаются следующие: 1) кера-тодермия краевая ладоней Рамос-и-Сильвы - форма приобретенной ограниченной кератодермии, проявляющейся роговыми наслоениями по краю ладонных поверхностей. Развивается у больных со злокачественными новообразованиями внутренних органов, артритами, а также при нарушениях функции половых желез; 2) кератодермия климактерическая (Хакстхаусена синдром) - форма приобретенной диффузной кератодермии, развивающаяся у женщин в климактерическом периоде. Первые симптомы болезни появляются на 5-м десятилетии жизни в виде эритемы на коже подошв, покрывающейся роговыми наслоениями, количество которых постепенно нарастает. Затем роговые наслоения появляются в центральных зонах ладоней. Состояние особенно ухудшается в зимнее время.

В силу различных нарушений ороговения кожи, кожа на пораженных участках становится похожей на наждачную бумагу. Часто такая шероховатость появляется на волосистых частях тела. Здесь клетки рогового слоя образуют наросты, напоминающие бородавки. Вместе с тем, сегодняшние методы обследования больных с кератозами позволяют говорить об эпидемическом характере некоторых из них. В первую очередь, это относится к такому кератозу, как болезнь Баслера. Это нарушение ороговения кожи эпидемического характера проявляется у детей. Чаще всего на коже лица образуются угри или папулы (небольшой плотный слегка возвышающийся над кожей узелок). Существуют и различные формы лишаев (Lichen), при которых очаги ороговения, могут возникать почти по всему телу. Часто в местах расположения узелков возникает сильный зуд. Плоский лишай (Lichen planus) - хроническое заболевание неизвестной этиологии, может развиваться при приеме некоторых лекарств и хроническом течении заболевания. Очаги поражения плоские, полигональной формы, фиолетового цвета, зудящие. В отношение методов лечения ороговения кожи в настоящий период не существует единых мировых стандартизированных методик, так как дерматологам часто удается точно описать симптомы болезни, однако истинные причины заболевания остаются неизвестными. Поэтому нередко лечат только симптомы, само же заболевание очень часто вылечить невозможно. В некоторых случаях симптомы болезни проходят самостоятельно. Для лечения болезненных мозолей используются средства ухода за подошвами стоп или делают специальный лечебный педикюр. Со временем мозоли уменьшаются настолько, что не причиняют человеку боли. Избыток рогового слоя кожи можно удалять предназначенными для этого специальными пилками. Кроме того, имеются эффективные мази, которые легко удаляют ороговевший слой кожи, или лекарства, вызывающие шелушение или отслоение ороговевшей кожи и мозолей. Эффективны ванночки с солью, которые можно приготовить и дома».

Как свидетельствует Л.П. Синтовская (2010) «стандартное лечение кератодермий включает в себя следующие медикаментозные компоненты: ретиноиды (тигазон, неотигазон и др.) - по 0,5 мг/кг в сутки; аевит; наружно: кератолитические мази; крем «Скинорен»; солевые ванны; 20% димексид; лазеротерапия. При климактерической кератодермии чаще всего рекомендуют - 0,05% эстрадиоловый крем. При кератодермии Папийона-Лефевра лечение начинают с санации полости рта».

В противовес медикаментозным схемам лечения вышеназванных форм кератодермий в течение последних трех лет (с личным участием автора настоящего исследования) разрабатывались и внедрялись в здравницах российского Причерноморья (в частности, в Сочинском Центральном военном санатории (354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 98; акт внедрения № 79 от 17.01.2012); в санаторно-курортном комплексе «Знание» (354341, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Просвещения, д. 139; акт внедрения № 26 от 19.01.2012); в санатории «Морская звезда» (354200, Россия, г. Сочи, ул. Победы, д. 15; акт внедрения № 82 от 16.01.2012) немедикаментозные схемы восстановительного лечения больных с ладонно-подошвенным кератозом (Ь85.1 по МКБ-Х). В этой связи лечебно-профилактическая востребованность предложенных нами технологий восстановительного лечения во многом была обусловлена инновационным режимом взаимосочетания ранее не применявшихся (в такой последовательности и дозировании) этим пациентам талассо-, бальнеопроцедур и эксклюзивных форм аппаратной физиотерапии. При этом, следует подчеркнуть, что авторские технологии санаторной реабилитации этих больных из основной группы наблюдения включали, прежде всего, градацию режимов бальнеотерапии. Так, например, наружная бальнеотерапия применялась в виде общих ванн из природных йодобромных минеральных источников (скважина 84-М Волконское месторождение) Лазаревского района при температуре 37-38°С, продолжительностью 6-8-10-12-15-20 минут с нарастающим итогом, через день, 10-12 ванн на курс лечения. Лечебный эффект потенцировала питьевая гидрокарбонатно-хлоридная натриевая

Таблица 2. Минеральные воды Краснодарского края. *

Место нахождения №№ скважин, названия источников

К\рорт Сочи №№ 6.7 Чвижепсе; № 11-М Солоники; № 84-М Волконка; №№ 1-РЭ; 3-РЭ; 2Т-2000; V; VII Мацеста; № 1-ТХ Хоста; № 2- РМ Сергей Поле; № 48-Э Пластунка; №№ 3-РЭ; 14-РЭ Кудепста *

Курорт Геленджик №№ 94; 106-М; 117-М; 110; 2-Р; 262-Д; 275-Д;01-02-К.

Курорт Анапа №№ 11,15. 3-РЭ. 4-РЭ, 3-Э. 5-Э. 12-Э, 5 бис, 29, 1-ЗП,2-ЗП;

Курорт Горячий Юпоч №№ Ю4. 21/2. 58+58/2, 1-Р, 1-Кбис, 102-Э. 112;

К\ рорт Ейск №№20,21;

Лабинск №№ 1-Л-бис, 2-Л;

Хадыженск №№ 730-бис, 503;

Апшеронск №4; ст. Нефтяная б/№;

Краснодар №2;

Сан. -проф. Лаго-Наки № 1-РЭ-82; ст. Динская № 1-02 К;

Новороссийск Широкая Батка № 124-Д; сан. "Лесная Сказка" № 2-Т; водолечебница пос. Привольное Две скважины б/№; п. Удобное б/№ "Медуница":

Водолечебница Великовечное №7;

Глбская №3063; село Отрадное № 1604; Примечание: по материалам монографии Б.Л. Винокурова «Природные физические лечебные к>рортные факторы Краснодарского края».- Сочи: Изд-во «Ритм».2010,- 216 щелочная борно-фтористая природная минеральная вода "Лазаревская" или другие галогенсодержащие питьевые воды Кубани (Семигорская-6,

Пластунская», «Геленджикская»), которые назначались в установочный период (3-5 дней) по 150-170 мл 3 раза в день за 1-1,5 часа до еды (таблицы 2-5). Анализируя терапевтический эффект от названных бальнеофакторов, следует отметить, что на территории Краснодарского края прошли государственную экспертизу 45 месторождений лечебных и лечебно-столовых природных минеральных вод (таблица 2). Комментируя данные таблицы 2, известные курортологи Южного федерального округа РФ (В.П. Утехина, Н.И. Рыжков и соавт., 2011) отмечают, что «минеральные воды Краснодарского края характеризуются большим разнообразием и, естественно, весьма широким спектром лечебных возможностей как для внутреннего, питьевого применения, так для наружного, бальнеологического вариантов использования. Многолетними исследованиями установлено, что главные ионы относительно стабильны. Колебания по этим компонентам (при высокой минерализации - порой значительные) не приводят к принципиальному изменению в формуле химического состава. Достаточная стабильность прослеживается и в ультрамикроэлементном составе, что, предположительно, относится за счет существующего геохимического равновесия при формировании минеральных вод и достаточной стабильности режимов эксплуатации месторождений.

В Краснодарском крае весьма активизировалась деятельность департамента курортов и туризма: в Геленджике проведено Всероссийское совещание с участием представителей министерств, профсоюзов, бизнеса, проведены расширенные совещания в ряде курортов (Сочи, Анапа), формируется целевая инвестиционная программа развития рекреационной сферы на перспективу и т.д. При этом, в Краснодарском крае отдельные курорты местного значения (станица Нефтяная, Великовечная, пос. Соленый) имеют водолечебницы, площади для размещения больных, минеральные воды (большей частью йодобромные); расположены в живописной местности. Кроме этого, перспективы существования и развития территорий как курортов местного значения имеют г. Темрюк, г. Туапсе, г. Апшеронск, г. Хадыженск, станица Нефтяная (Апшерон-ский район); село Великовечное (Белореченский район); станица Дол-жанская (Ейский район); станица Привольная (Каневской район); г. Ла-бинск; рабочий поселок Мостовской, рабочий поселок Псебай; станица Отрадная; г. Приморско-Ахтарск; г. Славянск-на-Кубани; станица Тамань, поселок Янтарь, мыс Тузла. Именно эти курорты могут быть активно использованы для санаторной реабилитации граждан, имеющих право на получение полного набора социальных услуг (включая санаторно-курортные) за счет бюджетного финансирования.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Санаторный этап реабилитации больных ладонно-подошвенным кератозом в комплексной системе их восстановительного лечения»

Оживление рекреационной отрасли не в последнюю очередь связано с ее экономической эффективностью. Природные ресурсы, используемые в курортных и рекреационных целях, непосредственно определяют функциональную специфику и возможности, в том числе перспективные, курортов и рекреационных территорий, не явно, но очевидно характеризуют экологическое состояние региона.

Бальнеотерапия [лат. balneum - ванна, купание+терапия] - лечение, профилактика и восстановление нарушенных функций организма природными и искусственно приготовленными (только для наружного применения) минеральными водами на курортах и во внек/рортных учреждениях как научный раздел относится к бальнеологии. Основу бальнеотерапии составляет наружное применение минеральных вод (общие и местные ванны, купание в лечебных бассейнах и другие). К ней относятся также использование нативных природных минеральных вод для питья, промывания-орошения кишечника, ингаляций и т.п. На бальнеологических курортах бальнеотерапия является основным методом лечения». Инициативный поиск более продуктивных форм восстановительной терапии заставил дать авторское научное обоснование принципа конъюнкционности (от лат. со^ипсио - союз) различных видов бальнеологических процедур при восстановительном лечении больных с приобретенными ладонно-подошвенными кератодермиями, что особенно наглядно проявилось в виде позитивного терапевтического эффекта при следующих одномоментных схемах взаимосочетания: 1) на курорте Сочи - общих сероводородных ванн Мацестинского месторождения и питьевых режимов нативной минеральной воды «Пластунская»; 2) на курорте Архипо-Осиповка - общих «жемчужно-пузырьковых» ванн на

Таблица 3. Ионный состав природной минеральной воды «Семигорская-6». скв. товарный знак Формула ионного состава Спецчфи- ка. мг/дм3 ДЕБИТ, м3/сут. использование

12-Э Семигорская "Семигорская-6" М104С140(НСОТ+С05-)60 Na98 Йод 13,2 НзВОз 1254,2 17 завод розлива г. Анапа основе природной минеральной воды «Геленджикская» и питьевых режимов анапской минеральной воды «Семигорская-6». Комментируя данные таблицы 3, следует подчеркнуть, что анапская питьевая минеральная вода «Семогрская-6» во многом несет свои лечебные свойства, в т.ч. для больных, страдающих ладонно-подошвенными кератодермиями, как природный физический фактор, в избытке содержащий одновалентный галоген, т.е. йод. По сведениям O.A. Катхановой (2007) именно одновалентные галогены (йод, бром, фтор) обеспечивают союзный терапевтический эффект для больных, лечащихся (в т.ч. по поводу приобретенных ладонно-подошвенными кератодермий) в здравницах Анапы, Геленджика и Сочи. Как отмечает группа известных сочинских бальнеологов (С.Н. Мамишев, Л.А. Сарян и др., 2005) «Сочи - достойный соперник знаменитых курортов Франции, Бельгии, Чехии, Италии. Сочетание уникальных природно-климатических условий, современной лечебной базы комфортабельных санаториев и пансионатов, развитой инфраструктуры отдыха и развлечений, соседство первозданной природы и цивилизации - все это позволяет не только провести высокоэффективное курортное лечение с диагностикой заболеваний на доклиническом уровне, но и удовлетворить другие, самые разнообразные, запросы гостей курорта. Курорт сегодня предлагает все виды курортного лечения от СПА-туров (комплекс мягких процедур при нежестком режиме лечения) до курортного лечения клинического уровня. Последнее, в отличие от западного СПА-комплекса, и по составу медицинского персонала, и по техническим возможностям, намного превосходит западные аналоги, в т.ч. и в организации семейного отдыха». Не менее перспективным для бальнеолечения больных, страдающих различными нозологическими формами ладонно-подошвенных кератодермий, является курорт Геленджик, где культивируется промышленный розлив природной минеральной воды «Пластунская» (таблица 4).

Таблица 4. Ионный состав Геленджикской природной питьевой минеральной воды. СКВ. товарный знак Формула ионного состава Специфика, мг/дм'5 ДЕБИТ. м3/сут. использование

2Р. №117 -М «Геленджик-ская» , . С1ЩНСО; + СО:~ )13 .\/9.3---^-—— рНТ.6 М/98 Н3В0385,4 I 14.7 Р 7.2 28 местный завод розлива

Комментируя данные таблицы 4, необходимо подчеркнуть, что проведенный сравнительный анализ научно-прикладных преимуществ лечебнопрофилактического использования содержащих активные одновалентные галогены (фтор, йод) названных природных минеральных вод Кубани (вместо стандартных медикаментозных схем лечения больных приобретенными ладонно-подошвенными кератодермиями), позволил теоретически моделировать и практически внедрить на базах исследования следующий алгоритм питьевых бальнеопроцедур: а) питьевая природная гидрокарбонатная натриевая, щелочная, борная (с повышенным содержанием фтора) минеральная вода «Пластунская» скважины 48-Э курорта Сочи (200 мл 4 раза в день, t°=22-25° С, за 20-30 мин. до еды мелкими глотками, нативная); б) питьевая природная минеральная вода «Геленджикская» скважины №2-Р или №117-М, т.е. средней минерализации, хлоридно-гидрокарбонатная натриевая, слабощелочная, йодная, борная с повышенным содержанием фтора или природная лечебная вода «Семигорская-6» скважины №12-Э курорта Анапа, т.е. средней минерализации, хлоридно-гидрокарбонатная натриевая, слабощелочная, борная, йодная по 6 раз т.е. 3 раза по 300 мл при t°=23-25° С (подогретой на водяной бане) за 30 мин. до еды и 3 раза по 150-180 мл через 2-3 часа после еды в течение 21 дня пребывания в здравнице.

Оценивая позитивный эффект применения воды «Геленджикская», следует подчеркнуть, что в настоящее время оценены эксплуатационные запасы вышеназванной лечебно-столовой щелочной воды хлоридно-гидрокарбонатного натриевого состава с минерализацией 0,9 —1,1 г/дмЗ Таблица 5. Характеристики природной минеральной питьевой лечебной воды

Пластунская». СКВ. товарный знак Формула ионного состава Специфика. мг/дм3 ДЕБИТ, м3/сут. использование

48- Э Плас-т\'нка «Пластунская». «Жемчужина Сочи» и др. ацнсо1+со\гуи Na99 Н3В0345.0 F 5.3 370 заводы розлива без специфических компонентов и свойств, которые в 1979 г. были утверждены в количестве 28 мЗ/сутки по категории В. По существующим нормативным требованиям данная вода относится к столовым минеральным водам, для которых не предполагается ограничений в суточной и курсовых дозах потребления. Скважина №2-Р: минеральная вода средней минерализации, хлоридная натриевая, слабощелочная, йодная, борная. По ГОСТ 13273-88 может быть отнесена к XXVII-a группе, Ти-лицкому типу питьевых лечебных минеральных вод. Персоналистиче-ская психотерапия по методу Б.Д. Карвасарского проводилась по назначению автора исследования врачами-психотерапевтами баз исследования в форме групповых и индивидуальных бесед с помощью разъяснения, убеждения, внушения. Курс лечения 10-12 занятий продолжительностью от 30 мин до 1 часа. Из физиотерапевтических методов лечения пациентам основной группы наблюдения использовался литий-электрофорез (отечественный аппарат «Поток-1») при площади анодного (+) электрода (накладываемого между лопатками) до 300 см со стандартной прокладкой, пропитанной 1% раствором лития, и двумя пассивными катодными (-) электродами (с прокладками, смоченными водопроводной водой) площадью 150 см2 каждый, накладываемых на икроножные мышцы больного. Общее количество подобных процедур достигало 10-12 на курс лечения. Упражнения ЛФК проводились по методикам Н.Г. Старосельцевой (2000). В процессе лечения применялись следующие модификации биологической обратной связи (БОС-тренинг) на аппаратно-программном комплексе «Биосвязь» (сертификат соответствия РОСС RU. МЕ20/В025 31 от 24.06.02): выработка диафрагмально-релаксационного типа дыхания (ДАС-БОС); релаксация скелетной мускулатуры, сопровождающаяся психоэмоциональной релаксацией, с использованием БОС по электромиограмме (ЭМГ-БОС); методика ЭМГ-БОС по Джекобсону, формула которой сводится к расслаблению различных групп мышц, после их максимального сокращения; перестройка ритмической структуры электроэнцефалограммы (ЭЭГ-БОС). Для пациентов основной группы наблюдения существующие базовые методики приёма талассопроцедур (О.Ш. Куртаев, В.П. Утехина и др., 2001) в ходе работы модифицировались, поскольку изучаемый контингент больных требовал индивидуального применения теплых, индифферентных или прохладных (сухих, влажных, сырых) воздушных ванн при проведении восстановительного лечения в разные периоды года. Этим же была продиктована модифицированная экспозиция этапных морских процедур (обливания, обтирания морской водой, окунания, дозированное и свободное плавание в акватории лечебных пляжей). Модифицированный подход к режиму дозирования солнечных ванн наблюдаемых больных базировался на индивидуальном определении у них эритемной дозы при помощи биодозиметра Далфельда-Горбачева с параллельной регистрацией напряжения солнечной радиации (по пиранометру) и ее интенсивности (по автоматическому УФ-дозиметру на основе серийного спектрофотометра ОФД-1). На основании полученных результатов для медицинских сестер лечебных пляжей были разработаны специальные памятки с указанием рекомендуемых часов приема (в различные месяцы) процедур гелиотерапии для этих больных, а сами режимы назначения вносились лечащим врачом в санаторно-курортную книжку конкретного пациента, исходя из наличия у него различных типов реакции сосудов кожи (гипо-, нормо-, гиперреакции) на гелиопроцедуры. Пациентам контрольной группы наблюдения (проходившим вместо санаторно-курортного этапа обычное поликлиническое долечивание в местных ЛПУ) назначались симптоматическая медикаментозная терапия (по показаниям) или ординарные физиопроцедуры, например, Вг-электрофорез по Вермелю или гальванический воротник по А.Е. Щербаку). Подобная схема восстановительной терапии применялась при ежегодном восстановительном лечении наблюдаемых пациентов (п=280, р<0,05). Данный алгоритм санаторного лечения позволял добиться позитивного терапевтического эффекта (с полным или частичным исчезновением клинических признаков приобретенного ладонио-подошвенного кератоза) в 72%-76% случаев. Наследственные нозологические формы кератоза ладонно-подошвенной локализации протекали более упорно, а процент выписанных из здравниц больных с объективными показателями санации кожи был меньше и составлял до 39%-43%.

Завершая в рамках главы 1 обзор открытых отечественных и иностранных профильных источников, следует указать на недостаточную, на наш взгляд, преемственность в практике восстановительного лечения на поликлиническом и санаторном этапах реабилитации больных различными нозологическими формами ладонно-подошвенного кератоза. В этой связи, наш собственный критический анализ тематических источников указывает не только на невостребованность прогрессивных технологий санаторной реабилитации больных ладонно-подошвенным кератозом, но и подчеркивает тот факт, что ординарные медикаментозные схемы поликлинического лечения названной патологии почти в 15% наблюдаемых случаев не приводят к сколько-нибудь значимым улучшениям объективных показателей здоровья у названного контингента пациентов. Последнее потребовало дополнительного проведения собственных научных исследований, этапность и содержательность которых представлены во второй главе настоящей научной работы.

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения.

Цель и задачи исследования определили комплекс методических подходов, используемых в настоящей работе. Основными из них стали следующие научные приемы исследования: -метод монографического описания; -метод концептуального моделирования;

-метод вариационно-статистической обработки полученных данных и оценки материалов исследования, включая статистический анализ достоверных величин; -метод социологического опроса;

-аналитический метод, включая сравнительный анализ комбинационных группировок сходных характеристик и разнородных факторов; -метод экспертных оценок, включая оценку региональной асимметрии разнородных характеристик;

-традиционные и специализированные клинические методы обследования пациентов в здравницах и поликлиниках (согласно действующего Стандарта обследования изучаемого контингента больных); -лабораторные (клинические, биохимические и иммунологические) методы исследования больных из подгрупп наблюдения (Ь 85 по МКБ-Х). Вышеперечисленные научные приемы исследования обусловили осуществление следующего алгоритма организации исследования: -1 компонент. Разработка и тиражирование специальной карты социологического опроса названного контингента больных для определения коэффициента социальной востребованности их санаторно-курортной и поликлинической реабилитации по поводу приобретенного ладонно-подошвенного кератоза. В рамках настоящего исследования этот коэффициент был обозначен соответствующей аббревиатурой (ко эффициент Б) и вычислялся по формуле: Б = с! / у, где:

Схема 1. Алгоритмы организации настоящего исследования.

1 компонент. Разработка карты социологического опроса пациентов здравниц для определения социальной востребованности сана-торно-к>рортной и поликлинической реабилитации больных приобретенным ладош ю-подошвенным кератозом. V

2 компонент. Непосредственное проведение социологического опроса пациентов баз исследо-х г ,, вания. V

3 компонент.

Непосредственный отбор больных для проведения их восстановительного лечения при взаимосочетании природных лечебных факторов курорта Сочи, инновационных приемов аппаратной физиотерапии, БОС-тренинга и т.д.

6 компонент. Разработка и реализация критериев лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности предложенной авторской системы санаторно-курортного лечения указанного контингента больных (с учетом данных катамнеза).

5 компонент. Анализ динамики клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса изучаемых больных под влиянием авторских схем восстановительного лечения на курорте Сочи.

4 компонент. Кластерифи-кация. ранжирование причин и факторов, определяющих необходимость научного поиска новых схем и ингредиентов восстановительного лечения в здравницах и поликлиниках больных с приобретенным ладонно-подошвенным кератозом с1 - количество больных с приобретенным ладонно-подошвенным кератозом (Ь 85.1 по МКБ-Х), проходивших восстановительное лечение в конкретной базе исследования; у - общее ежегодное количество пациентов с названной патологией в изучаемой конкретной базе исследования.

Цифровое выражение данного коэффициента определялось по следующей методике: если коэффициент 8 составлял 0,1-0,3% (например, из 100 опрошенных пациентов конкретной здравницы 10-30 составляли больные с патологией Ь 85.1 по МКБ-Х, это можно было расценить как низкую социальную потребность в санаторно-курортной реабилитации названного контингента пациентов; если коэффициент Б составлял значение 0,4-0,5, это свидетельствовало о среднем уровне названного показателя; если коэффициент 8 принимал значение от 0,6 и выше, это следовало расценивать как высокую социальную потребность в организации санаторно-курортной реабилитации названного контингента больных;

-2 компонент. Реализация автором исследования непосредственного процесса социологического опроса пациентов здравниц и поликлиник -баз исследования на курорте Сочи;

- 3 компонент. Непосредственный отбор больных для проведения системных мероприятий их восстановительного лечения на базе взаимосочетания талассопоцедур, бальнеотерапии, физиотерапии и иных компонентов в индивидуальных схемах санаторно-курортной реабилитации наблюдаемого контингента больных;

- 4 компонент. Кластерный и ранговый анализ факторов и причин, определяющих научный поиск новых схем санаторно-курортного лечения больных, страдающих приобретенным ладонно-подошвенным кератозом (Ь 85.1 по МКБ-Х), а также выделение (по результатам указанной кластерификации и ранжирования) основных ингредиентов комплекса системных мероприятий современного восстановительного лечения в здравницах - базах исследования названного контингента больных;

- 5 компонент. Анализ динамики основных клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса страдающих патологией Ь 85.1 по МКБ-Х пациентов здравниц при включении им в индивидуальные схемы комплексного восстановительного лечения бальнео-, талассо-, физиопроцедур и других указанных лечебных факторов;

6 компонент. Разработка и реализация критериев лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности, а также анализ результатов внедрения предложенной системы взаимосочетания талассотерапии, бальнеопроцедур, методик физиотерапии, БОС-тренинга и других указанных ингредиентов в современной системе восстановительного лечения названного контингента больных. Составление, тиражирование и рассылка специальных карт катамнестического опроса (обменные карты, заполняемые врачами медицинских учреждений по месту жительства пациентов здравниц - баз исследования по истечению 1 года с момента их лечения на изучаемом черноморском курорте), а также анализ отдаленных результатов лечения на основании полученных этих катамнестических данных.

Анализируя схему 1, следует подчеркнуть, что реализация этого алгоритма действий потребовала от автора:

- осуществлять непосредственный отбор, ведение и консультирование пациентов с указанной патологией в здравницах - базах исследования;

- проводить обобщение и статистический анализ результатов этой плановой научной работы;

- производить математический расчет критериев лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности предложенной обновленной системы восстановительного лечения в здравницах и полиг клиниках больных с приобретенным ладонно-подошвенным кератозом (Ь 85.1 по МКБ-Х).

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия», Наатыж, Жанна Юрьевна

Выводы.

1. Собственный критический анализ тематических источников указывает не только на невостребованность прогрессивных технологий санаторной реабилитации больных ладонно-подошвенного кератозом, но и подчеркивает тот факт, что ординарные медикаментозные схемы поликлинического лечения названной патологии почти в 15% наблюдаемых случаев не приводят к сколько-нибудь значимым улучшениям объективных показателей здоровья у названного контингента пациентов.

2. Итоговым результатом авторской схемы синергизма общих сероводородных ванн Мацестинского месторождения и природной питьевой галогенсодержащей минеральной воды «Лазаревская» являлось то, что у 80% больных на санаторном этапе реабилитации нормализовались показатели кислородной сатурации крови при пробах на ишемию ткани, а у этого же количества пациентов из контрольной группы, принимавших стандартное медикаментозное лечение по поводу приобретенного ладонно-подошвенного кератоза, данный показатель был в 1,8-1,9 раза хуже.

3. Сформированное нами научное обоснование сочетанного использования лазеротерапевтического комплекса нового поколения АЛТ «Мустанг» и аппаратно-программного комплекса КАПфс-БОС - «Биосвязь» в восстановительном лечении больных ладонно-подошвенным кератозом позволило констатировать: изначально сниженный уровень каталазы сыворотки крови до уровня 16,2±0,4 мкмоль/мл/сек (при поступлении в здравницы) по завершению курса предписанных санаторных процедур повысился до 18,8±0,3 мкмоль/мл/сек, т.е. нормализовался. Последнее сочеталось с купированием проявлений реактивной тревожности, когда названный показатель (повышенный в обеих группах наблюдения до уровня 68-69 усл.ед. при N=26-28 усл.ед.) стабилизировался в санаторной группе наблюдения до уровня 27,05±0,06 усл.ед., а в контрольной группе (где названное физиотерапевтическое лечение не использовалось) лишь приблизился к верхнему порогу нормы, оставшись на уровне 30,18±0,11 усл.ед.

4. Существенность отличий (от результатов, полученных другими исследователями) динамики выраженности визуальных признаков приобретенного ладонно-подошвенного кератоза по итогам внедрения авторских инноваций пелоидотерапии вкупе с талассопроцедурами подтверждается следующим: под влиянием тонкослойных аппликаций лечебной Адлерской иловой грязи (по нашим методикам) наблюдалось купирование трещин на кератотических участках кожи, а также исчезновение (практически, у 50% больных санаторной группы) сине-багровой или эритематозной каймы по окружности пораженного участка дермы. Процедуры талассотерапии инициировали также исчезновение признаков гиперкератоза со слизистой оболочки языка и десен у 76,4% (п=214, р<0,05) пациентов из основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе процент подобных позитивных клинико - функциональных проявлений не регистрировался выше 30,3%.

5. Высокая степень терапевтической конгрегации динамики показателей иммунного и биохимического статуса больных ладонно-подошвенным кератозом подтверждалась следующим: предложенные схемы санаторной реабилитации способствовали повышению активности

Са, \^-АТФаз с изначального уровня 520±13 мкмоль

1 ^

Фн/10 "эритроцитов/ч до уровня (после санаторного лечения) 682±12 1 ^ мкмоль Фн/10 "эритроцитов/ч. Одновременно эта же схема санаторно-курортной реабилитации (с обязательным использованием таких иммуно-модуляторов как талассопроцедуры и природные минеральные воды курорта Сочи) позволяла стабилизировать динамику характеристик иммуно-фенотипирования мононуклеаров периферической крови, когда по завершению санаторного этапа параметры иммунного статуса (лимфоцитов СО 3~, 4", 8", 16", 22~, 95^, и НЬЛ-ОИГ) больных основной группы наблюдения оказались близкими к норме на фоне стабилизации показателей иммуноглобулинов (1§М, ^А, 1§Е), а у пациентов из контрольной группы эти же иммунохарактеристики имели лишь тенденцию к улучшению.

6. Сравнительность идентифицированных нами критериев эпи-кризных (при выписке из баз исследования) и катамнестических (через 1 год после реабилитации) результатов восстановительного лечения больных ладонно-подошвенным кератозом позволяет констатировать: 1) количество пациентов из санаторной группы наблюдения, выписанных из здравниц со значительным улучшением объективных показателей здоровья после курса восстановительного лечения по авторским технологиям, в 2 раза превышало число пациентов с такой градацией объективного состояния (проходивших на поликлиническом этапе лечение по ординарным медикаментозным схемам); 2) катамнестические сведения, полученные из опросных карт, рассылаемых через 1 год после выписки из баз исследования больным обеих групп наблюдения, свидетельствуют, что число пациентов без улучшения показателей здоровья в контрольной группе наблюдения осталось на уровне 20%, тогда как аналогичный показатель среди больных из санаторной группы оказался на уровне 1,43%о через год после выписки.

Рекомендации.

Методическим обоснованием рекомендации повсеместного внедрения авторских научных приемов восстановительного лечения больных приобретенным ладонно-подошвенным кератозом является доказанная (р<0,05) в рамках исследования синергетическая способность таких ингредиентов как талассолечение, наружные и питьевые процедуры бальнеотерапии, физиотерапевтические инновации сочетанного использования лазеров нового поколения с многоцветовым матричным излучателем и аппаратно-программных компьютерных комплексов биологической обратной связи (БОС) системно нормализовать ведущие клинико-функциональные характеристики, а также показатели биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных ладонно-подошвенным кератозом на санаторном этапе их восстановительного лечения. Названная система авторских научных приемов проста для освоения медицинским персоналом здравниц и может быть рекомендована для расширенного внедрения в сферу санаторно-курортных услуг любой рекреационной зоны Российской Федерации.

Заключение.

Актуальность поднятой проблемы соотносится с тем, что в структуре современных обращений в российские профильные учреждения здравоохранения за медицинской помощью по поводу ладонно-подошвенного кератоза, уровень первичной обращаемости за последние пять лет вырос на 8%. Одновременно обилие современных фармакологических средств, поступающих на отечественный сектор фармацевтического рынка, не только не позволяет потребителю самостоятельно приобретаемых гелей, жидкостей и эмульсий (являющихся предметом массовой рекламы при лечении омозолелостей) выстроить линию собственного поведения в части своевременной обращаемости к врачу за медицинской помощью при кератозах, но и приводит почти в 50% случаев подобного самолечения к затянувшимся процессам патологии эпидермиса. Имеются достоверные сведения о том, что 26% лиц трудоспособного возраста, обратившихся с опозданием за медицинской помощью по поводу кератодермий, в итоге приобретают из-за глубоких нарушений, связанных с ороговеванием кожи, деформацию стоп с последующим развитием той или иной степени плоскостопия или функционального уплощения поперечного свода стопы.

Целью настоящего исследования было научное обоснование и реализация индивидуальных схем немедикаментозного восстановительного лечения (с включением талассопроцедур и особых режимов назначения вод из минеральных природных источников курорта Сочи) для достижения позитивной динамики клинико-функциональных, биохимических и иммунных показателей объективного состояния здоровья больных с различными нозологическими формами ладонно - подошвенного кератоза. Это потребовало решения следующих основных задач:

- сформировать научные принципы синергизма наружных и внутренних процедур бальнеотерапии для больных ладонноподошвенным кератозом с использованием общих сероводородных ванн Мацестинского месторождения и природной питьевой галогенсодержа-щей минеральной воды «Лазаревская»;

- дать научное обоснование сочетанного использования лазероте-рапевтического комплекса нового поколения АЛТ «Мустанг» (оборудованного многоцветовым лазерно-матричным излучателем МЛС-1 «Эффект», Россия) и аппаратно-программного компьютерного комплекса КАПфс-БОС - «Биосвязь» в системном восстановительном лечении больных ладонно-подошвенным кератозом;

- выделить существенность отличий (от результатов, полученных другими исследователями) авторских инноваций пелоидотерапии вкупе с назначением талассопроцедур (как природных иммуномодуляторов) в рамках санаторной реабилитации больных с эпидермальными ладонно-подошвенными утолщениями.

Эмпирическая база исследования строилась на динамике (под влиянием избранных методов лечения) клинических проявлений приобретенного ладонно - подошвенного кератоза у единиц наблюдения, т.е. у сформированных в 2009-2012 годах методом непреднамеренного отбора двух рандомизированных групп больных с названной патологией кожи. Это было представлено: основной группой единиц наблюдения (п=280, р<0,05), получавшей на санаторных базах (140 мужчин + 140 женщин от 20 до 40 лет) терапию по авторским схемам (изложенным в подразделе «Методы лечения»); контрольной группой (той же численности и возрастного состава) единиц наблюдения (п=280, р<0,05), которой в поликлиниках назначалась медикаментозная терапия, рекомендованная действующим Стандартом лечения приобретенного ладонно-подошвенного кератоза.

В рамках формирования научного обоснования этапа санаторной коррекции клинических проявлений приобретенного ладонно-подошвенного кератоза (L85.1 по МКБ-Х) использовались принципы синергизма наружного применения общих сероводородных ванн Маце-стинского месторождения (50-100-150 мг/л, 36-37°С, 8-10-12 мин. по нарастающей, №8-10 ч/день) и природной питьевой галогенсодержащей гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием и фтора) минеральной воды «Лазаревская» скв. №84-М Волконского месторождения (по 200 мл., 1°=23-25°С, 4 раза в день за 20-30 мин. до еды, в течение 25-30 дней, нативная). Пелоидотерапия назначалась, преимущественно, на пораженные участки кожи при ^ грязи 40-42°, продолжительностью процедуры до 25-30-40 мин., ч/день, N 12 на курс лечения. При этом, по методике Г.Д. Ибадовой и соавт. (2006), процедуры тонкослойной пелоидотерапии выполняли, нанося пациенту мягкой кисточкой на пораженные участки кожи 2-3 слоя (по 0,2-0,4 см каждый) природной Адлерской иловой лечебной грязи, прошедшей промышленную расфасовку в пакеты «Голдпелоид». Названные процедуры сочетались с эксклюзивными схемами (ранее не применявшимися названному контингенту больных на курортах российского Причерноморья) талассотерапии в виде: а) теплых (при ЭЭТ от 23° и выше), индифферентных (при ЭЭТ=21-22°) и прохладных (при ЭЭТ= 17-20") воздушных ванн не только аэростатических и слабодинамичных (при скорости ветра до 1м/сек), но и среднединамичных (при скорости ветра до 4 м/сек); б) гелиопроцедур при поступательном медленном наращивании ежедневно по 5 калорий/см2 в течение 15-18 дней после периода адаптации в здравнице; в) достижения второго (позитивного) типа кожной реакции на умеренно-теплые морские купания, когда (через 30-40 сек. пребывания в морской воде при 1°=21-24°С) наступало расширение поверхностных сосудов на пораженных участках кожных покровов. Высокая степень терапевтической конгрегации динамики ведущих показателей объективного состояния здоровья больных ладонно-подошвенным кератозом на санаторном этапе их восстановительного лечения достигалась, в том числе, процедурами высокоинтенсивной лазеротерапии при бесконтактной методике (Ю.Г. Перламутров и соавт., 2003) использования АЛТ «Мустанг - 2000», оборудованного многоцветовым лазерно-матричным излучателем МЛС-1 «Эффект» (Россия), совмещающим импульсный лазерный поток длиной волны 0,63 и 0,89 мкм со светодиодами синего, зеленого и ПК диапазонов. Последнее сочеталось с использованием аппаратно-программного компьютерного комплекса КАПфс-БОС - «Биосвязь» (для системной десенсибилизации по методике Дж. Вольпе, основанной на принципе реципрокного коркового торможения реакции тревоги). В предлагаемой методике активно использовались разновидности конкурентных корковых реакций, включая реакции нервно-мышечной релаксации и спазмолитической дыхательной реакции, эффект от компенсации которых достигается методом биологически обратной связи (БОС). Пациентам контрольной группы наблюдения (п=280, р<0,05) предлагались в учреждениях здравоохранения (базах исследования по месту жительства) ординарные схемы, утвержденные действующими Стандартами лечения, включая тривиальные схемы искусственного УФО в физиотерапевтических кабинетах поликлиник и традиционные (базисные) ретиноиды, кортикостероиды, ин-терфероны, мазь «Карталин» для наружного лечения и т.д. Комплексное применение природных иммуномодуляторов российского Причерноморья благотворно сказывалось на динамике клинико-функциональных характеристик приобретенного ладонно-подошвенного кератоза, что отражено в таблице 25. Комментируя данные этой таблицы, надлежит указать, что под влиянием авторских инноваций пелоидотерапии вкупе со щадящим режимом назначения талассопроцедур существенно снижалась выраженность пролиферации рогового слоя кожи. При этом, поли-морфность клинической картины у больных основной группы наблюдения объективизировалось уменьшением площади кератотических участков желтоватого или коричневого цвета, располагавшихся до лечения симметрично на ладонях и подошвах наблюдаемых пациентов. Причем, под влиянием тонкослойных аппликаций лечебной Адлерской иловой грязи месторождения Имеретинской низменности (по нашим методикам) наблюдалось купирование трешин на этих участках, а также исчезновение (практически, у 50% больных) сине-багровой или эритематоз-ной каймы по окружности пораженного участка дермы. Более того, вышеуказанные процедуры курортной терапии инициировали исчезновение признаков гиперкератоза со слизистой оболочки языка и десен у 76,4% (п=214, р<0,05) пациентов из основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе процент подобных позитивных клинико -функциональных проявлений не регистрировался выше 30,3%. Таким образом, наши вышеописанные инновации позволили снизить на санаторно-курортном этапе итоговый индекс степени тяжести клинического течения приобретенных ладонно-подошвенных кератозов с тяжелой степени выраженности до легкой, тогда как на поликлиническом этапе курс традиционных медикаментозных схем позволял добиться лишь средней степени выраженности вышеуказанных полиморфных клинических признаков изучаемого заболевания кожи. Вышеуказанное достоверно коррелировало с выявленными нами показателями оптической тканевой оксиметрии, что представлено в таблице 26. Обсуждая данные таблицы 26, надлежит акцентировать внимание на высокой способности природной питьевой галогенсодержащей гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием и фтора) минеральной воды «Лазаревская» скважины №84-М Волконского месторождения оптимизировать не только сниженный уровень кислородной сатурации крови в микроциркуляторном звене кровообращения больных приобретенным ладонно-подошвенным кератозом, но и позитивно влиять на разницу оптических свойств фракций гемоглобина, содержащихся в тестируемом объеме крови (1 мл) указанных пациентов. При этом, зондирование дермы лазерным источником анализатора ЛАКК-02 (при длине волн излучения зеленой части спектра 0,53 мкм и красной части спектра 0,65 мкм) в рамках метода оптической тканевой оксиметрии (ОТО) выявило нормализацию индекса удельной кислородной сатурации крови в мелких венулах, артериолах и капиллярах кожи изучаемого контингента пациентов из основной группы наблюдения (с 1,71±0,12 усл.ед. при поступлении в здравницы до 2,42±0,05 усл.ед. при выписке из этих же санаториев). Следует учесть, что норма этого показателя колеблется у здоровых лиц в пределах 2,3-2,5 усл. ед., но пациенты из контрольной группы наблюдения смогли по завершению поликлинического этапа реабилитации (где им предлагались традиционные медикаментозные схемы восстановительной терапии) достичь значений аналогичного показателя до уровня 1,92±0,02 усл.ед., что составило лишь 83,4% от уровня нормального кислородного насыщения микро-циркуляторного звена кровообращения. Аналогично позиционировалось при оптической тканевой оксиметрии соотношение оксигенированных (НЮ2) и дезоксигенированных (НЬ) фракций гемоглобина в тестируемом (1 мл) объеме крови, когда у изучаемых больных до восстановительного лечения этот показатель составлял 27,9-28,0% (при N=45-48%)), а по завершению санаторного этапа пациентами основной группы наблюдения разница оптических свойств указанных фракций гемоглобина консолидировалась на уровне 47,1%, а у больных контрольной группы наблюдения достигла лишь 40,2%. Подобное коррелировало с показателями кислородной сатурации крови при пробах на ишемию ткани, когда зависимость между потоком крови (перфузией) в микроциркуляторном русле находилась в обратной пропорции к уровню тканевого потребления кислорода, который, будучи изначально сниженным в обеих группах наблюдаемых пациентов, нормализовался у больных, проходивших комплексное восстановительное лечение при использовании названных природных минеральных вод Краснодарского края, а у пациентов из контрольной группы, принимавших стандартное медикаментозное лечение, данный показатель составил менее, чем 89% от уровня нормы. Кроме этого, предложенные инновации восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья позволили (как природные им-муномодуляторы) осуществить коррекцию характеристик иммунофено-типирования мононуклеаров периферической крови и показателей фагоцитарно - клеточной защиты организма у наблюдаемого контингента больных, что отражено в таблице 27. По свидетельству данных этой таблицы, предложенная нами схема санаторно-курортной реабилитации больных ладонно-подошвенным кератозом позволяла стабилизировать динамику характеристик иммунофенотипирования мононуклеаров периферической крови, когда по завершению санаторного этапа параметры иммунного статуса (лимфоцитов СБ У, 4+, 8+, 16+, 22+, 95+, и НЬА-больных основной группы наблюдения оказались близкими к норме на фоне стабилизации показателей иммуноглобулинов (^М, 1§0, 1§А, 1§Е), а у пациентов из контрольной группы эти же иммунохаракте-ристики имели лишь тенденцию к улучшению. Одновременно эта же схема санаторно-курортной реабилитации (с обязательным использованием таких иммуномодуляторов как талассопроцедуры и природные минеральные воды курорта Сочи) позволяла стабилизировать динамику показателей фагоцитарно-клеточной защиты организма, когда значения фагоцитарного индекса (при выписке из здравниц) оказывались в 1,5-1,6 раза выше у больных из основной группы наблюдения, чем у пациентов из контрольной. Идентифицированная нами высокая степень терапевтической конгрегации показателей иммунного статуса изучаемых больных взаимосочеталась с оптимизацией ряда характеристик биохимического статуса этих пациентов с приобретенным ладонно-подошвенным кератозом (Ь 85.1 по МКБ X), что рассматривается в таблице 28. Комментируя данные этой таблицы, следует указать, что лабораторные характеристики биохимического статуса больных приобретенным ладонно-подошвенным кератозом находились в прямой корреляционной зависимости с интенсивностью применения наших немедикаментозных инноваций на санаторно-курортном этапе их восстановительного лечения. В частности, синергизм наружного применения общих сероводородных ванн Мацестинского месторождения и природной питьевой галогенсо-держащей минеральной воды «Лазаревская» позитивно сказывался (на фоне ранее описанных эксклюзивных методик аэро-, гелиотерапии и умеренно-теплых морских процедур) на динамике показателей гормонального профиля плазмы крови, когда изначально сниженные уровни тестостерона и фолликулостимулирующего гормона (1,37±0,02 нмоль/л и 1,44±0,6 МЕ\л соответственно) после вышеописанных санаторных процедур повысились до 4,05±0,03 и 5,96±0,16 МЕ\л, что соответствует нормальным значениям этих показателей. Одновременно, повышенные при поступлении в санатории - базы исследования уровни лютеинизи-рующего гормона и пролактина (17,03±0,10 МЕ/л и 14,21±0,18 нмоль/л соответственно) снизились под влиянием рекомендованных схем санаторной реабилитации (изложенных ранее в подразделе «Методы лечения») до уровня 11,25±0,11 МЕ/л и 10,13±0,08 нмоль/л. Последние значения надлежит признать нормальными, так как Стандарт этих показателей гормонального профиля плазмы крови утвержден в границах 2,5812,1 МЕ/л для лютеинизирующего гормона и 2,44-11,75 нмоль/л для пролактина. К тому же, предложенные схемы санаторной реабилитации способствовали повышению активности Са, Mg-ATФaз с изначального уровня 520±13 мкмоль Фн/1012эритроцитов/ч до уровня (после санаторного лечения) 682±12 мкмоль Фн/1012эритроцитов/ч. При этом, динамика общей АТФазы (характеризующаяся качественным приростом в эритроцитах крови неорганического фосфата до уровня 172±6 усл.ед.) также достоверно (р<0,05) указывала на нормализацию среди пациентов из санаторной группы наблюдения содержания магния, не связанного с белками, поскольку последний показатель признавался нормой, если находился на уровне 150-200 усл.ед у больных приобретенным ладонно-подошвенным кератозом. Это коррелировало с динамикой продуктов ПОЛ и ферментов антиоксидантной защиты у больных санаторной группы наблюдения, что представлено в таблице 29. Комментируя данные названной таблицы, следует отметить, что предложенный комплекс восстановительного лечения больных приобретенным ладонно-подошвенным кератозом демонстрировал явные позитивные терапевтические отличия включения в общую систему реабилитации на санаторном этапе компьютерных физиоаппаратов нового поколения, таких как АЛТ «Мустанг», оборудованный многоцветовым лазерно-матричным излучателем МЛС-1 «Эффект», Россия. Названный излучатель совмещал импульсный лазерный поток длиной волны 0,63 и 0,89 мкм со све-тодиодами синего, зеленого и ПК диапазонов. Это позволяло не только затормозить пролиферацию рогового слоя кожи, но и частично восстановить на микроциркуляторном уровне кровоснабжение в кератотиче-ских участках кожи желтоватого или коричневого цвета с купированием трещин на них. Названный лазеротерапевтический комплекс способствовал позитивной коррекции процесса перекисного окисление липидов, что выражалось следующим: изначально сниженный уровень каталазы сыворотки крови до уровня 16,2±0,4 мкмоль/мл/сек (при поступлении в здравницы) по завершению курса предписанных санаторных процедур повысился до 18,8±0,3 мкмоль/мл/сек, т.е. нормализовался. Аналогичная картина наблюдалась с показателями малонового диальдегида, когда изначально повышенный уровень этого продукта ПОЛ составлял у больных санаторной группы 14,8±0,3 мкмоль/л, а при выписке из здравниц оказался на уровне 12,0±0,2 (при N=11-13 мкмоль/л). Вместе с тем, у пациентов контрольной группы наблюдения стандартное медикаментозное лечение не позволило на этапе поликлинического лечения нормализовать вышеозначенные ферменты антиоксидантной защиты и продукты перекисного окисление липидов. Рассматривая эффективность предложенных инноваций физиотерапевтического лечения следует остановиться на положительном опыте использования аппаратно-программного компьютерного комплекса КАПфс-БОС - «Биосвязь» для системной десенсибилизации по методике Дж. Вольпе, основанной на принципе ре-ципрокного коркового торможения реакции тревоги. Последнее объективизировалось купированием проявлений реактивной тревожности, когда названный показатель (повышенный в обеих группах наблюдения до уровня 68-69 усл.ед. при N=26-28 усл.ед.) стабилизировался в санаторной группе наблюдения до уровня 27,05±0,06 усл.ед., а в контрольной группе (где названное физиотерапевтическое лечение не использовалось) лишь приблизился к верхнему порогу нормы, оставшись на уровне 30,18±0,11 усл.ед. Вышеизложенное коррелировало не только с показателями личностной тревожности, но и с позитивизацией результатов тестирования наблюдаемых пациентов санаторной группы по методике САН. Общая критериальность произведенной в рамках данного исследования оценки результатов восстановительного лечения наблюдаемого контингента пациентов представлена в таблице 30. Обсуждая данные этой таблицы, следует указать, что идентифицированная нами критериальность эпикризных (при выписке из санаториев - баз исследования) результатов восстановительного лечения в здравницах Сочи пациентов с приобретенным ладонно-подошвенным кератозом (Ь85.1. по МКБ X) состояла в следующем: а) завершили со значительным улучшением объективных показателей здоровья полный курс восстановительного лечения по авторским технологиям 13,92% пациентов из основной группы наблюдения и 6,79% из контрольной; б) без улучшения объективных показателей здоровья были выписаны на санаторном этапе лечения 1,79% больных, а на поликлиническом - 14,64% наблюдаемых пациентов; с улучшением объективных и субъективных показателей здоровья были выписаны на поликлиническом этапе наблюдения 78,57%) (п=220, р<0,05) и 84,29% (п-236, р<0,05) на санаторном этапе. Катамнестиче-ские сведения, почерпнутые нами из специально рассылаемых автором опросных карт по месту постоянного жительства больных (через 1 год после выписки из баз исследования) позволили констатировать следующее: в основной группе наблюдения уменьшился процент больных (с 1,79% до 1,43%>), ранее не чувствовавших улучшения объективных показателей здоровья, но процент пациентов со значительным улучшением также сократился на 1%, тогда как в контрольной группе процент пациентов, не почувствовавших через год улучшения состояния здоровья, увеличился и составил катамнестически 20% от общего числа наблюдений в контрольной группе.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Наатыж, Жанна Юрьевна, 2012 год

1. Адаскевич В.П. Диффузные кератодермии. // Вестник академии наук республики Беларусь.-2010.- №8.- С.29-33.

2. Акимов В.Г. Признаки эмидермолитического гиперкератоза. // Лечащий врач.-2011 .-№1 .-С.31-34.

3. Артемьев В.И. Методологические выкладки реабилитационных схем для дерматологических больных на курорте Сочи. Методические реко-мендации.-Сочи: НИИКиФ, 1982.-12 с.

4. Бабаянц P.C., Ракчеев А.П. и др. К применению лазеров с малой мощностью излучения при некоторых дерматозах. //Вестн. дерматологии и венерологии. 2004. -№ 4. - С. 7-13.

5. Бабаянц P.C., Шибанов В.А., Шпилевая Л.И. О перспективах использования препаратов адаптогенов в дерматологии. //Вестн. дерматологии и венерологии. -2005. -№ 5. С. 4-10.

6. Баклыков В.И. и соавт. Лечебные грязи Анапы и их практическое применение-Анапа: Терр. совет по упр. кур. профсоюзов. 1989. -42 с.

7. Баклыкова Е.А. Витаминный фактор как причина ладонно-подошвенных кератодермий.-Новосибирск: Наука, 2004.-154 с.

8. Белинский A.B., Момот В.А. Роль психодиагностики и психотерапии в восстановительной медицине.// Совр. технол. восст. медицины:

9. Труды IV междунар. конф. Сочи, 2001.- С.79-80.

10. Бережнов Е.С., Николаева А.Н. О переходе на международную классификацию болезней. //Вопр. курорт., физиотер. и ЛФК. — 1998. — № 3.-С. 54-55.

11. Беренбейн Б.А., Кряжева С.С., Шуман Н.И. Фототерапия в дерматологии. М., 1992. - С. 2-13.

12. Бобровницкий И.П. Организационно-методические аспекты оздоровления на курортах//Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии.- М., 2001.-С. 35.

13. Боголюбов В. М. Питьевые минеральные воды. // Медицинская реабилитация. -М., 1998.-т. 1.-С. 148-165.

14. Богутский Б.В., Бокша В.Г. Климатические факторы в лечении болезней кожи. // Вестник дерматологии.-2002.-№7.-С. 12-14.

15. Болецкая H.A. Обучение медицинского персонала здравниц принципам лечения эпидермальных утолщений. // Вестник постдипломного образования.- 2008.-№ 2.-С. 27-29.

16. Бухарина Е.В. Динамика изменений клинических и морфологических показателей у больных климакетерической кератодермией. // Вестник дерматолога.-2006.-№2.-С. 12-16.

17. Быкова Т.В. и соавт. Морские процедуры в лечении эпидермальных утолщений. // Дерматокурортология.-2006.-№6.-С.22-28.

18. Винокуров Б.Л. Природные физические лечебные курортные факторы Краснодарского края. Сочи.: Изд-во «Ритм», 2010. - 216 с.

19. Вялков А.И. Современные проблемы состояния здоровья населения Российской Федерации. //Пробл. управ. здравоохр.-2002.-№ 1-2. С. 10-13.

20. Гавриков H.A. Талассолечение кожных заболеваний // Dermatol. Clinic.-1990.-№ 5.-С.75-79.

21. Гасич H.A. Изменение иммунного статуса и оптимизация терапии больных с заболеваниями кожи.- Красноярск: Издательство «Мысль», 1996.- 89с.

22. Главинская Т.А., Иванова O.A., Павлова JI.T. Озонотерапия в комплексном лечении заболеваний кожи. // Озон и методы эффективной терапии: Тезисы докл. на XI Всерос. научн.-практ. конф. Н. Новгород, 2008. - С. 130-131.

23. Горчаков Н.В. Современная рыночная конъюнктура российских минеральных вод.// Рынок столицы.-2009.-№2.-С.24-28.

24. Горчакова Г.А. Пелоидотерапия. //Медицинская реабилитация под ред. В.М. Боголюбова. -М., 1998.-Т. 1.-С. 166-193.

25. Градинаров A.M., Синявская O.A., Торопова Н.П. Тяжелые (инвалиди-зирующие) формы кератодермий. // Лечащий врач.-2007.-№2.-С.34-39.

26. Гриневич М.А. Информационный поиск перспективных лекарственных растений. Опыт изучения традиционной медицины стран Восточной Азии с помощью ЭВМ. Ленинград: Наука, 1990. - 200 с.

27. Гусев A.B., Вшивков Л.А. Сульфидные воды курорта Ключи в лечении кожных больных. //Вопросы дермакурортотологии: Материалы Всерос. конф. Пятигорск, 1983. - С. 52-54.

28. Густов A.B., Котов С.А. и др. Озонотерапия в дерматологии и неврологии. Н. Новгород, 1999. - 317 с.

29. Гущин И. С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль М.: Фармарус Принт, 1998. - 256 с.

30. Гущин И.С. Индукция и регуляция синтеза иммуноглобулина Е.-М.: ФармарусПринт, 2005.-282 с.

31. Данилова А.А, Шеклакова М.Н. Кератозы.// Русский медицинский журнал.-2008.-№6.-С. 82-87.

32. Даниэльян Л.Г., Чалая E.H. Итоги совместных научных исследований по детской курортологии. // Акт. вопр. орган, сан.-кур. помощи: Матер. научн.-практ. конф. МЗ РФ. Железноводск, 2003. - С. 114-115.

33. Дмитрук B.C. Опыт применения мази «Карталин» при ладонно-подошвенной форме кератодермий. // Бюллетень сибирской медицины.-2011.-№1.-С.62-67.

34. Добронравов A.B. Правильное питание при кератозах. СПб.: Дилл, 2003.-58 с.

35. Дранник Г.М. и еоавт. Современная классификация иммунотропных средств.// Научный вестник НГМУ.-2004-№6.-С.29-33.

36. Дьячкова С.Я. Местная терапия аллергодерматозов.// Вестник ВГУ.-2005.-№2.-С. 162-166.

37. Дюба В.М., Мостовников В.А. Клиническое применение сочетан-ного воздействия синим и красным светом низкоэнергетических газовых лазеров в дерматологии. //Патогенез и терапия кож. и венер. заболеваний. Мн., 1994. - Вып. 27. - С. 50-53.

38. Елизарова В.М., Дроботько Л.Н., Страхова С.Ю. Лечение ладонно-подошвенных кератозов. // Чаша здоровья.-2003.-№1.-С.62-65.

39. Закачурина И.В., Хан М.А., Корюшкина И.П. Гидрокарбонатно-хлоридная натриевая минеральная вода в реабилитации детей, страдающих кератозами. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2002. - №1. - С. 42.

40. Закс Л.С. Статистическое оценивание. М.: Изд-во «Статистика и финансы», 1976. -228 с.

41. Захарченко М.П., Маймулов В.Г., Шабров A.B. Диагностика в профилактической медицине. СПб.: Изд-во МФИН, 1997. - 516 с.

42. Иванов О.Л., Львова А.Н. Ладонно-подошвенные кератозы. Владивосток: Дальнаука, 2011. - 115 с.

43. Иосифова Е.В., Головин Ф.И. Минеральные воды и лечебные грязи курорта Сочи: Информационное методическое письмо Сочинского НИИ КиФ. Сочи, 1984.-20 с.1l JJ

44. Каламкарян A.A. и соавт. Современные технологии реабилитации детей с кератодермиями. Новосибирск, 2009. - 196 с.

45. Камалов A.A. и соавт. Характеристики гормонального профиля плазмы крови у больных кератозами. // Лабораторная диагностика.-2003.-№5.-С.42-46.

46. Канищева Ю.Д. Контамитантный инструментарий реабилитации в здравницах больных дерматозами. // Профилактика заболеваний (реги-он.вып.).-2008.-№3.-С.64-65

47. Капкаев P.A., Селисский Г.Д., Адо В.А. Диспансеризация при кожных и венерических заболеваниях.- Ташкент, 1989.- С.3-5.

48. Кармейн Р.Х., Асгар С.С. Иммунология и болезни кожи. М.: Мир. - 1983.- 126 с.

49. Карпищенко А.И. Продукты ПОЛ и ферменты антиоксидантной защиты у больных кератодермиями. // Лабораторная диагностика.-2009.-№6.-С.50-54.

50. Карталов М.Г. Приобретенные кератозы у лиц трудоспособного возраста. //Российский физиологический журнал.-2010.-№11.-С.28-31.

51. Катханова O.A. Перспективы использования пептидных биорегуляторов (цитомединов) в клинической медицине. // Пептидные биорегуляторы: материалы VI симпозиума СПб., 2007.-С.53-54.

52. Кодряну С.И. Сильнодействующие фармакологические средства в восстановительном лечении кератозов. // Фармация.-2011.-№5.-С.43-46.

53. Козарев А.И. Восстановление здоровья больных с ладонно-подошвенными кератодермиями. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2009. - №4. - С. 35-39.

54. Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., Бреус Т.К. и др. К проблеме воздействия солнечной активности на клинически важные виды патологии. Клин, мед.- 1995.-№ 73 (4). С. 8-13.

55. Константиновская Г.И., Седько В.Н., Хончагов Б.П. Стратегия щадящих процедур физиотерапии на курорте. //Акт. вопр. орган, сан.-кур. помощи: Матер, научн.-практ. конф. МЗ РФ. Железноводск, 2003. - С. 130.

56. Коростовцев Д.С., Макарова И.В., Ревякина В.А., Горланов И.А. Индекс SCORAD объективный и стандартизированный метод оценки поражений кожи при кератозах.// Блокнот практического дерматолога.2002.-№3.-С.38-40.

57. Короткий Н.Г. Классификация глюкокортикоидов по биологической активности.// Новый дерматологический журнал.-2001.-№2.-С.52-54.

58. Короткий Н.Г. Куратодермии как следствие включения ß-стрептококков в микробиоценоз кишечника с повышенной проницаемостью (концепция патогенеза).// Вестник дерматологии и венерологии.2003.-№1.-С.9-18.

59. Котельницкая С.Н. Лечение приобретенного ладонно подошвенного кератоза. // Российская косметология.-2011.-№1.-С.69-71.

60. Кубанова A.A. Актуальные вопросы дерматологии в практическом здравоохранении.// Российский журнал кожных и венерических болез-ней.-2000.-№4.-С.12-14.

61. Кубанова A.A. Системный анализ заболеваемости дерматозами.// Рос.журн. кожн. и венер. болезней.-2010.-№7.-С.8-11.

62. Куртаев О.Ш., Утехина В.П. Проблемы талассотерапии у пациентов с заболеваниями кожи //Вестник дерматологии.-2001 .-№9.-С.87-90.

63. Лавренова Г.В., Лавренов В.К., Лавренов Ю.В. Лекарственные травы для вас. Донецк: Донеччина, 1994. - 300 с.

64. Лазарева Д.Н., Плечев В.В., Алехин Е.К. и др. Лекарственная аллергия при кератозах. Уфа: Башк. гос. мед. ун-т, 2000 - 103 с.

65. Лимоник Т.Я. Лечение эпидермальных утолщений. // Дерматокурортология.-2009.-№9.-С.61-64.

66. Jlycc Л.В., Прокопенко В.Д. и др. Истинные и ложные аллергические реакции на пищевые продукты.- М.: Крон-Пресс, 1996-111с.

67. Лучкевич B.C., Маймулов В.Г., Нечаева Е.И. Методологические проблемы изучения причинно-следственных связей в системе «Окружающая среда-здоровье человека». //Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. -2005. № 1. - С. 22-25.

68. Максимов В.А., Чернышов А.Л., Каратаев С.Д. Озонотерапия. М., 1998.-236 с.

69. Марзеева Г.И., Кирсанова М.М. Современные физиотерапевтические методы в лечении больных хроническими кожными заболеваниями. //Вопросы дерматокурортологии: Материалы Всерос. конф. Пятигорск, 1983.-С. 125-129.

70. Марченко Ю.Ю., Трофимов A.B. Влияние климатогеографических условий на магнитореактивность организма. Бюл. Сиб. отд-ния АМН СССР.- 1983. № 4. - С. 63-67.

71. Марьясис Е.Д. Современные вопросы санаторно-курортного отбора дерматологических больных. //Вестн. дерматологии и венерологии. -1994.-№9.-С. 36-39.

72. Масюкова С.А. и соавт. Ретиноиды как базисные препараты для наружного лечения кератозов. // Дерматология.-2010.-№1.-С.56-59.

73. Мордовцев В.Н. Клиническая дерматология. // Лечащий врач.-2000.-№6.-С.66-70.

74. Никитина A.M. Технологии отпуска псаммопроцедур при кератозах.// Инновации в курортной терапии: Материалы IV научн.-практ. конф. сан.

75. Вулан».-Архипо-Осиповка, 2007.-С. 18-19.

76. Обрубова О.Е. Приобретенные ладонно-подошвенные кератозы. // Дерматокурортология.-2007.-№5.-С.44-48.

77. Остапишин В.Д. и др. Природные минеральные воды Сочи.- Сочи: изд-во «Ритм», 2010.-86 с.

78. Перламутров Ю.Г. и соавт. Бесконтактные методики лазеротерапии. // Физиотерапевтические инновации.-2003.-№6.-С.55-59.

79. Пономаренко Г.Н. Санаторное лечение кератозов.// Физиотерапевтическая аппаратура: Материалы IX межд. конгресса.-СПб, 2008.-С.96.

80. Потоцкий И.И. Гиперкератозы. // Украинский дерматологический журнал.-2007.-№3.-С.81-84.

81. Пухлик Б.М., Русанова В.Б. Аллергены Украины. Состояние дел, нерешенные проблемы и перспективы /Лмунол. та алергол. 1999. - №3. - С.3-9.

82. Разумов А.Н., Пономаренко В., Пискунов В. Здоровье здорового человека. Основы восстановительной медицины.-М.: Медицина, 1996.^413 с.

83. Ревякина В.А. Аллергические болезни у детей в Российской Федерации // В сб. тезисов II Всеросс. конгресса по детской аллергологии. — М., 2003. —С. 170.

84. Решетова Г.Г. и др. К вопросу оптимизации лечения естественными природными факторами. //Традиционные методы реабилитации: Материалы II Межд. Симпозиума врачей. Анапа, 1994. - С. 109-111.

85. Романенко Т.В. Гормональная линия у больных с ладонно-подошвенными кератодермиями. // Бюллетень сибирской медицины.-2010.-№5.-С.80-83.

86. Ростиславлев А.Б. О совершенствовании материально-технической базы физиотерапевтических отделений муниципальных учреждений здравоохранения. // Врач.-2010.-№9.-С.70-72.

87. Рукасуева JI.A. Кератозы у детей. Комплексная терапия с использованием ацидофильного лактобактерина. // Лечащий врач.-2006.-№7.-С.39-41.

88. Самсонов В.А. Ретиноиды (тигазон, неолтигазон и др.) как ингредиенты комплексного медикаментозного лечения приобретенных кератозов. // Новый дерматологический вестник.-2004.-№7.-С.59-63.

89. Самсонов В.А., Чистякова И.А. Псоркутан в терапии больных кератозами. // Вестник дерматол. 2009. - № 4. - С. 56-58.

90. Самцов A.B., Барбинов В.В. Новые фармакологические средства при лечении кератодермий. // Российский журнал кожных и венерических болезней.-2009.-№3.-С.62-65.

91. Севрюкова B.C. Новые медицинские технологии и методы санаторно-курортного лечения детей на курорте Анапа. //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы Всерос. форума. «Здравница 2007». - М., 2007. - С. 172.

92. Селисский Г.Д., Федоров С.М., Кулагин В.И. Влияние неблагоприятных факторов на заболеваемость кожи. М., 1997. - С. 91-92.

93. Сивак В.П. Гомеопатические средства при кератозах.// Научная го-меопатия.-2007.-№2.-С.81-84.

94. Синтовская Л.П. Формы наследственных кератозов. // Вестник дер-матологии.-2010.-№6.-С.69-72.

95. Скрипкин Ю.К. Кератодермия Фовинкеля: клиника и лечение. // Наследственные болезни.-2003 .-№8.-С.44-49.

96. Скрипкин Ю.К. Ладонно-подошвенные кератодермии. М.: Наука, 2002.-215 с.

97. Солятова В.М. Исследование микродинамики в коже больных кера-тодермиями на фоне бальнео-курортного лечения. // Дерматокурортология.-2011 .-№ 1 .-С.50-54.

98. Студницин A.A. Дифференциальная диагностика кожных болезней.-М.: Издательство «Медицина», 1993.-412 с.

99. Суворова К.Н., Гомболевская СЛ. К вопросу об использовании термина «ладонно-подошвенный кератоз».// Новый научный вестник дерматологии.-2008.-№7.-С.58-60.

100. Сулейкин Г.А. Эффективность минеральной воды «Сочинская» при кератодермиях у детей. // Дерматокурортология.- 2010.-№10.-С.59-60.

101. Терлецкий О.В. Системная восстановительная терапия для больных с ладонно-подошвенными кератодермиями. // Блокнот дерматолога.-2007.-№4.-С.75-78.

102. Тихонова Л.И. Лечение климактерических кератодермий. // Блокнот практического дерматолога.-2009.-№ 10.-С.65-70.

103. Тихонова Л.И. Общий обзор ситуации распространенности среди населения России заболеваний кожи и ее придатков.//Современные аспекты клиники, диагностики и лечения заболеваний кожи: Тезисы докл. на XX научно-практ. конф. М.: ЦНИКВИ, 2009. - С. 4-10.

104. Тлиш М.М. Коррекция обучающих подходов к врачебной тактике назначения морских процедур больным зудящими дерматозами. // Гуманизация образования.-2010.-№6.-90-95.

105. Торопова Н.П. и соавт. Основные направления обследования и лечения больных ладонно-подошвенным кератозом детей и подростков.// Научный вестник Екатеринбурга.-2007.-№6.-С.51-53.

106. Торопова Н.П., Синявская O.A. Экзема, кератозы и нейродермит у детей. Екатеринбург, 2003. - 447 с.

107. Утехина В.П., Рыжков Н.И. и соавт. Минеральные воды Краснодарского края. // Курортный вестник.-2011 ,-№6.-С.79-84.

108. Цветкова Г.М. О современной методологии первичной профилактики и комплексного лечения кератодермий. //Вестник дерматологии и венерологии- 2002.- №4.- С.91-93.

109. Щербаков Д. Б. Некоторые итоги реабилитации детей с кожными заболеваниями на курорте Анапа.// Актуальные вопросы санаторно-курортной реабилитации детей: Материалы Всерос. научн.-практ. конф. по дерматокурортологии. Анапа, 2010. - С. 98-99.

110. Щербенко Н.Б. Кератозы и нейродермит.// Лечащий врач.-2007,-№3.-С.79-83.

111. Allaker R.P., Greenman G.P., Osborne R.H., Gowers J.L. Atopy and bronchial hyperresponsiveness: Exlusion of linkage to markers on chromosomes 1 lq and Gp //Clin.Exp.Allergy.- 2009.- N22.- P. 1077.

112. Atzori L., Brundu M.A., Orru A., Biggio P. Glycolic acid peeling in treatment of acne J of european academy of dermatology and venerology. 2010.-№2.-P.29-; 12:119-122

113. Asnis L.A., Caspari A.A. Cutaneous reaction to recombinant cytokine therapy //J.Am.Acad.Dermatol.- 2005.- N33.- P.393-410.

114. Bramer J.R., Kupka K.D., Leowski L.P., Anisch W.J., Seeman R.H. Perinatal factors influencing the development of keratoderma. Clin Rev Allergy 2007; 5:339-47.

115. Brown F.C. Keratoderma. J European Academy Dermatol Venereol 1991;7:101-14.

116. Cole M.S. Recent developments in the treatment of keratoderma //J.Am.Acad.Dermatol.- 1996.- Vol.36, N6, Part I.- P.983-998.

117. Costello M.J., Gibbs R.C. 11 ql3 and atopy underlying keratoderma //Lancet.- 1997.- N341.- P. 1121-1122.

118. Der Kaloustian A.R., Kinban L.N. keratoderma and unemployment. Br J Derm 2005.-№11.-P.38-41.

119. Dupre P.U. et all. Bacterial resistance in keratoderma. Dermatology 2000.-№6.-P.59-66.

120. Greither A. Study of immuneresponsiveness to wheat antigen by Ig G, Ig A and Ig E immunoblotting with sera from patients with atopic dermatitis //Acta Dermatol.VeneroL- 1998.- Suppl.176.- P.45-48.

121. Gyurcsovics K., Bertok L. Pathophysiology of psoriasis: coping endotoxins with bile acid therapy, Pathophysiology. 2009 Dec; 10(1):57-61.

122. Hagermark O., Wahlgren C.F. Itch in atopic dermatitis: the role of histamine and other mediators and the faiture of antihistamine therapy //Dermatol.Therapy.- 2011.- N1,- P.75-82.

123. Hatamochi A. Interferon- gamma for treatment of severe keratoderma in two children //Clin.Invest.- 2010.- N72.- P.400-403.

124. Hagermark O., Wahlgren C.F. Genetics of Allergy //Ann.AlIergy.-2011.- Vol.70.- P.347-359.

125. Jacobs D.G., Deutsch N.L., Brewer M. Suicide, depression, and isotretinoin: is there a causal link? J Am Acad Dermatol 2003.-№4.-P.68-75.

126. Jick S.S., Terris B.Z., Jick H. First trimester topical tretinoin and congenital disorders. Lancet 2009.-№4.-P.81-84.

127. Kligman A.M. Keratoderma: a genetic-epidemiologic study in a population-based twin sample. J Am Acad Dermatol 2003;28:719.

128. Lee J. Genetics of keratoderma: What we need to know? //Pediatr.Pulmon.- 2010.- Suppl.-15.- P.3-8.

129. Leyden J.J. The evolving role of Propionibacterium acnes in acne. Semin Cutan Med Surg 2001 .-№ 12.-P. 139-143.

130. Leyden JJ, Shalita AR, Saatjian GD, Sefton J. Erythromycin 2% gel in comparison with clindamycin phosphate 1% solution in acne vulgaris. J Am Acad Derm 2007.-№6.-P.22-27.

131. Luger T.A. Cytokine treatment of mast cell mediated skin diseases //Exp.Dermatol.- 2008.- N4.- P.277-280.

132. Maggi E., Parronchi P., Manetti R. et al. Reciprocal regulatory effects of IFN-? and IL-4 on the in-vitro development of human Th-1 and Th-2 clones //J.Immunol.- 2008.- Vol.148.- P.2142-2147.

133. Matthews D., Powles A.V., Fry L., Williamson. Conformation of genetic heterogeneity in familial psoriais. J Invest Dermatol 2003; 105:3:457 461.

134. Moller G.M., de Jong T.A.W., Van der Kwast T.H. Immunolocalization of interleukin-4 in eosinophils in the bronchial mucosa of atopic asthmatics //Am.J.Respir.Cell.Mol.Biol.- 2009.- N14.- P.439-443.

135. McClane J. Analysis of common side effects of isotretinoin. J Am Acad Dermatol 2001.-№5.-P.82-84.

136. Morton N.E. Statistical considerations for genetic analysis of atopy and asthma //The genetics of asthma /Eds.: D.A.Meyers, S.B.Ligett.- New York: Marcel Dekker, 2009.- P.367-378.

137. Orecchia G.W., Belvetere M.C., Martinetti M.J. et al. Allergen presentation by epidermal Langerhan's cells from patients with atopic dermatitis in mediated by Ig M //Immunol.- 2009.- Vol.69.- N3.- P.478-482.

138. Ortega V. et al Lymphocyte migration: an essential step in understanding of vaccination. Behring Inst Mitt 2003; 8: 56-62. 18.

139. Powell W. et al. Effects of interferon-? on cytokine profile. T-cell receptor repertire and peptide reactivity of human allergen-specific T-cell //Eur.J.Immunol.- 1993.- N26.- P.697-703.

140. Peluso A.M., Misciali C.B., Vincenzi C.G. Melanin pigmentation and skin photoprotection: recent advances and opportunities. Cosmetic Science Conference (Montjiiic-2, Barcelona): Proceedings: 2010; 5-11.

141. Robestria D.G. et al. Inhibition of allergen-induced Ig E and Ig G, production by soluble IL-4 receptor//Int.Arch.Allergy immunol.- 1990.- Vol.106.- P.46-54.

142. Rowden G, Lewis MG, Sullivan AK. la antigen expression on human epidermal Langerhans cell. Nature 1977: 247: 1977-1979.

143. Saeki H, Moore AM, Brown MJ, Hwang ST. SLC and CCR7 participate in the emigration pathway of mature dendritic cells from the skin to regional lymph nodes. J Immunol 1999; 162: 2472-2475.

144. Schlienger R.G., Bircher A.L., Meier C.R. Minocycline-induced lupus. A systematic review. Dermatology 2000.-№12.-P.23-25

145. Schauder S. Sonnenschutzmittel Neue Entwicklungen; Der Deutsche Dermatologie 1998; 184: 72-81.

146. Shaw J.C. Antiandrogen and hormonal treatment of acne. Dermatol clinic. 2009.-№12.-P.81-84.

147. Schropi F. Langsame Gewöhnung an die Sonne ist immer noch die beste Prophylaxe. Forschung und Praxis 1994.

148. Schuler G, Steinman RM. Murine epidermal Langerhans cells mature into potent immunostimulatory dendritic cells in vitro. J ExpMed 1985: 161: 526-532.

149. Trelles M.A., Levy J.L. New treatments and therapeutic strategies for keratoderma. Arch Fam Med 2008.-№9.-P.79-82.

150. Tesaf J. Diffusion von Kohlendioxid durch die Haut bei lokaler Peloidbehandiung //Balneol. bohem. 1984, Bd. 13. -№ 4. - S. 97-105.

151. Viebahn-Hansler R. The Use of Ozone in Medicine. Huegelsheim, 1999.-P. 13-26, 97-103.

152. Voss W. "Sim Protection: dermatological and cosmetical aspects ". Cosmetic Science Conference, Barcelona: Proceedings: 2000. p. 14-25.

153. Waken P., Burns RP., Ramirez F., Zlotnick D., Ferbel B, Haidaris CG., Gaspari AA. Cyclic nucleotide phosphodiesterase activity in human cavernous smooth muscle and the effect of various selective inhibitors. J Invest Dermatol 2003: 115: 984-985.

154. Webster G.F. Wissenschaftliche honwopathische Arzneimittelprufung. Heidelberg: Karl F. Haug Verlag 2010.

155. Williams H.C. On the definition and epidemiology of keratoderma. Dermatol Clinics 2009;13:649-57.

156. Yssel H., Fasker S., Lamb J. et al. Induction of non-responsiveness in human allergen-specific type 2T helper cells //Curr.Opin.Immunol.- 1994.-N6.- P.847-852.